Медицинская реабилитация больных с позвоночно-спинномозговой травмой

Сахабутдинова, Алия Рахимяновна

Диссертации по медицине → Травматология и ортопедия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Медицинская реабилитация больных с позвоночно-спинномозговой травмой

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Сахабутдинова, Алия Рахимяновна Уфа 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.15

Автореферат диссертации по медицине на тему Медицинская реабилитация больных с позвоночно-спинномозговой травмой

00461111? На правах р кописи

САХАБУТДИНОВА Алия Рахимянозна

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТ ЩИЯ БОЛЬНЫХ С ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМО^ГОВОЙ ТРАВМОЙ

14.01.15.-травматология л ортопедия 14.03.11. - восстановительная медицина, сгортивная медицина, лече 'ная физкультура, курортология н физиотерапия

АВТОРЕФЕР/ Г диссертации на соискание \ юной степени кандидата медицине) ах наук

2 1 О НI г? -г п

Уфа 2010

004611119

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Минасов Булат Шамильевич доктор медицинских наук, профессор Гнльмутдинова Лира Талгатовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Аскаров Аскар Фатович доктор медицинских наук, профессор Новиков Юрий Олегович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится ж /я 2010 г. в -У часов на заседании диссертационного совета Д 208.006.06 при ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (450000, Уфа, ул. Ленина, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан 2010 г.

Ученый секретарь диссертационногбср] доктор медицинских наук

Валеев М.М

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Повреждения позвоночника и спинного мозга занимают одно из ведущих мест в структуре травматизма мирного и военного времени и составляют 17% всех повреждений опорно-двигательной системы. Техногенные аварии, дорожно-транспортные происшествия, бытовой травматизм и кататравмы неизбежно приводят к увеличению числа пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой (Качесов В.А., 2002; Басков A.B., 2008; Миронов С.П., 2008; Джумабеков СЛ., 2009; Афаунов A.A., 2010). Если в 50-е годы повреждения позвоночника и спинного мозга составляли 0,2-0,3% общего числа случаев травм опорно-двигательного аппарата, а в 60-е годы их количество достигало 4,1%, то в 80-е годы - уже 6-7%. Каждый пятый пострадавший при травмах скелета становится инвалидом вследствие повреждения позвоночника и спинного мозга, причем инвалидами I и II групп становятся 86,9% пострадавших, 88,5% больных остаются инвалидами в течение трех и более лет (Фомичев Н.Г., 2004; Коган В.П., 2006; Миронов С.П., 2008; Копыток A.B., 2009; Дулаев А.К., 2010; Krause J.S., 2008).

Современная медицина достигла значительного прогресса в диагностике и лечении пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой. Хирургическое лечение доказывает свою высокую эффективность даже при самых тяжелых нестабильных повреждениях позвоночника, позволяющего у части больных добиться полной медицинской и профессиональной реабилитации, у другой части - оптимальной адаптации, а у самой тяжелой группы — существенного повышения качества жизни (Дулаев А.К., 2002; Костив Е.П., 2004; Усиков В.В., 2006; Басков A.B., 2008; Жирнов В.А., 2008; Морозов И.Н., 2008; Минасов Б.Ш., 2009; A.N. McGregor, 2010).

В то же время реабилитация больных с повреждением позвоночного столба и спинного мозга остается сложной проблемой (Белова А.Н., 2003; Коган О.Г., 2006; Морозов И.Н. 2008). Не решены вопросы бытовой, социальной и профессиональной реинтеграции пострадавших, а социальная

невостребованность и неадаптированность у этих людей сокращает продолжительность и снижает качество жизни (Аганесов А.Г., 2003; Фомичев Н.Г., 2004; Миронов Е.М., 2005; Кельмаков В.П. 2006, Миронов С.П., 2007; Карибаев Б.М., 2009; -Гопбоп К, 2009).

Мотивация больных со спинальной травмой к скорейшему возвращению в социум приводит к приданию особого внимания повышению эффективности проводимой реабилитации и ранней двигательной активизации данной категории пациентов.

Цель исследования

Повышение эффективности медицинской реабилитации больных с позвоночно - спинномозговой травмой на основе раннего оптимального восстановления двигательного статуса с использованием современных хирургических и реабилитационных технологий.

Задачи исследования

1. Изучить структурно-функциональные нарушения у больных с позвоноч-но-спинномозговой травмой в зависимости от периода травматической болезни.

2. Оценить эффективность применения хирургических технологий, качество жизни и функциональные возможности у больных в различные периоды позво-ночно-спинномозговой травмы.

3. Разработать и научно обосновать новые комплексы реабилитации больных с повреждениями позвоночника и спинного мозга на основе ранней стабилизации позвоночника, кинезотерапии и стрессорной гипоксии.

4. Оценить в сравнительном аспекте влияние разработанных комплексов реабилитации на клинико-функциональные показатели и качество жизни пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой.

5. Изучить эффективность и отдаленные результаты применения разработанных реабилитационных комплексов у больных с травмой позвоночника и спинного мозга.

Основные положения, выносимые на защиту

¡.Структурно-функциональные нарушения у больных с позвоночно-спинномозговой травмой, осложненные нестабильностью и компрессией нев-ральных структур характеризуются выраженным неврологическим дефицитом, нарушением двигательного стереотипа и сопровождаются сложным волнообразным комплексом психоэмоциональных нарушений во все периоды травматической болезни. Структурно-функциональные нарушения при позвоночно-спинномозговой травме коррелируют с выраженностью болевого синдрома, показателями качества жизни и степенью неврологического дефицита.

2. Эффективная стабилизация позвоночно-двигательного сегмента в минимально необходимом объеме предопределяет раннее восстановление двигательного статуса и оптимальную реабилитацию больных с позвоночно-спинномозговой травмой.

3. Разработанные лечебные комплексы способствуют ранней вертикализа-ции, двигательной активизации, регрессу неврологических нарушений, улучшают функциональное состояние, качество жизни пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой и имеют отдаленную эффективность.

Научная новизна

Изучены особенности клинико-функциональных нарушений у больных с повреждениями позвоночника и спинного мозга.

Впервые оценены функциональное состояние и качество жизни больных в различные периоды позвоночно-спинномозговой травмы при использовании современных хирургических и реабилитационных технологий.

Проведена сравнительная характеристика функциональных возможностей пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой при консервативном и оперативном лечении.

Впервые разработаны и научно обоснованы комплексы восстановительного лечения больных с позвоночно — спинномозговой травмой

на основе применения кинезотерапии с использованием эспандеров и стрессорной гипобаротерапии.

Показано, что применение разработанных комплексов реабилитации способствует улучшению функциональных показателей и качества жизни у больных с повреждениями позвоночника и спинного мозга. Установлено, что использование разработанных реабилитационных комплексов способствует восстановлению двигательного стереотипа и ранней всесторонней реинтеграции с регрессом неврологического дефицита, двигательных нарушений как у больных перенесших оперативное лечение, так и при консервативном лечении.

Практическая значимость

На основе проведенного исследования разработаны практические рекомендации по оценке клинико-функциональных особенностей больных с травмой позвоночника и спинного мозга в различные периоды и эффективности проводимой реабилитации.

На основе научного анализа качества оказания специализированной стационарной и реабилитационной помощи пациентам с позвоночно-спинномозговой травмой разработаны и внедрены в клиническую практику комплексы восстановительного лечения, которые позволили унифицировать реабилитационные подходы и прогнозировать медицинскую, социальную и бытовую реинтеграцию пациентов.

Разработанные комплексы реабилитации способствуют ранней вертикализации, скорейшему восстановлению двигательного стереотипа, улучшению функционального состояния и качества жизни данной категории больных.

Внедрение в практику

Разработанные комплексы восстановительного лечения больных с оценкой функционального состояния и исходов травм позвоночника и спинного мозга внедрены в ежедневную практику клиники травматологии и

ортопедии с курсом института последипломного образования Башкирского государственного медицинского университета, санатория «Зеленая Роща», а так же, ортопедических, травматологических и реабилитационных отделений Республики Башкортостан.

Материалы диссертации включены в учебную программу на кафедрах травматологии и ортопедии с курсом ИПО, восстановительной медицины и курортологии института последипломного образования Башкирского государственного медицинского университета (для студентов 5 и 6 курсов, врачей-интернов, клинических ординаторов и курсантов института последипломного образования).

Разработка и реализация темы диссертации Работа выполнена на кафедрах травматологии и ортопедии с курсом ИПО, восстановительной медицины и курортологии ИПО Башкирского государственного медицинского университета.

Апробация работы Основные положения диссертационной работы доложены на заседаниях ассоциации травматологов, ортопедов и протезистов РБ (2004, 2005, 2006, 2008), ассоциации врачей восстановительной медицины, физиотерапевтов и курортологов РБ (2008, 2009), конференции и симпозиуме травматологов-ортопедов МЗ РБ (2005, 2006, 2008), Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2005), конференции молодых ученых БГМУ (2007), Всероссийской конференции «Вреденовские чтения» (Санкт-Петербург, 2008), VI, VII съездах ассоциации травматологов, ортопедов и протезистов РБ (2007, 2008), I съезде травматологов-ортопедов республики Казахстан (2009), IX съезде травматологов-ортопедов России (Саратов, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 12 научных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Получен патент РФ на полезную модель № 66195 от 10.09.2007 г., патент РФ на изобретение №2332976 от 09.03.2007 г.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 179 страницах машинописного текста, иллюстрированного 49 рисунками и 34 таблицами, содержит 5 глав, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, который включает 100 отечественных и 44 иностранных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В ретроспективное исследование включен 981 пациент с различными по тяжести повреждениями позвоночника и спинного мозга, мужчин - 660 (67,28%), женщин - 319 (32,52%), средний возраст больных составил 37,09±0,5лет.

По социальному составу преобладали рабочие - 250 (47,60%) и служащие -217 (22,12%). Инвалиды 1 группы - 66 (6,72%), 2 группы - 49 (4,99%), 3 группы - 22 (2,24%) человек.

По виду травм преобладали бытовые - 258 (26,29%), уличные - 192 (19,57%) случаи. Травмы позвоночника и спинного мозга при дорожно-транспортных происшествиях встречались в 195 (19,88%) случаях, при кататравме - в 327 случаях (33,33%).

Деление переломов мы проводили на «большие» - 566 (57,69%) и «малые» - 295 (30,07%) по классификации F.Denis (1982). В структуре «больших» повреждений преобладали компрессионные (35,57%) и оскольчатые (16,71%) переломы. Среди «малых» повреждений - переломы дуги позвонка - 27,42%, поперечного отростка - 11,11%, остистого отростка - 29,56%, краевые переломы позвонков -19,67%.

С учетом критериев включения и исключения в проспективное исследование вошло 170 больных с позвоночно-спинномозговой травмой.

Критерии включения в основную группу: больные с повреждением грудного и/или поясничного отдела позвоночника, подтвержденного лучевыми методами обследования; пациенты без анатомического перерыва спинного мозга, подтвержденного данными МРТ или интраоперационно; наличие

полного клинического и параклинического обследования; добровольное информированное согласие пациента на участие в научном исследовании.

Критерии исключения: наличие грубого неврологического дефицита, анатомический перерыв спинного мозга, невозможность контакта с пациентом, отказ от участия в исследовании.

В зависимости от проводимой реабилитации больные были разделены на группы: пациенты I группы получали консервативное лечение, которые в свою очередь включали 2 подгруппы: у пациентов 1а (основной) подгруппы (41 пациент) реабилитация включала лечебную гимнастику с применением кинезотерапевтического эспандерного комплекса и курс адаптации к стрессорной гипоксии; пациенты 16 (контрольной) подгруппы (32 пациента) получали общепринятый комплекс консервативного лечения и реабилитации.

Больным II группы был проведен стабильно-функциональный остеосинтез в минимально необходимом объеме, которые были распределены на 2 подгруппы: пациентам IIa (основной) подгруппы (55 больных), проведенное оперативное лечение было дополнено ранним восстановлением двигательной активности с применением кинезотерапевтического эспандерного комплекса и курсом адаптации к стрессорной гипоксии; пациентам 116 (контрольной) подгруппы (42 человека) было проведено оперативное лечение и общепринятый комплекс реабилитации.

Всем пациентам проводилось обследование в остром, восстановительном и отдаленном периодах позвоночно-спинномозговой травмы: оценка ортопедического статуса на основе принципов, предложенных С. Ryf и А. Weymann (1999); оценка неврологического дефицита с помощью шкалы Н. Frankel (1969); лучевые методы исследования (рентгенография, KT- и МРТ -исследования, миелография) на аппаратах РУМ-20; Medicor Röntgen KFT «Emerix Tel», TCT-500S «TOSHIBA», Somatom AR.SHP «Siemens», General Electric Yokogawa Medical Systems «HiSpeed NX\i», Magnetom Open «Siemens», General Electric Medical Systems "Signa Infinity"; электронейромиография с

помощью компьютерного диагностического комплекса «МБН-Нейромиограф»; исследование качества жизни с помощью опросника качества жизни SF-36 (Ware J.E., 1993) и психоэмоционального состояния с использованием шкалы депрессии Зунга (W.Zung, 1980), сокращенного варианта личностного опросника MMPI-SMOL (Козюля В.Г., 1994); теста тревожности Спилберга-Ханина (C.Spielberger и соавт., 1970; Ханин, 1976); исследование интенсивности болевого синдрома с использованием визуально-аналоговой шкалы боли (ВАШ), (Akhras K.S., 1998).

Комплекс реабилитации больных с позвоночно-спинномозговой

травмой

Реабилитация начиналась с первого дня поступления пациента в стационар и заключалась в ранней активизации и реадаптации пострадавшего.

При оперативном лечении нами использовались транспедикулярная фиксация, технологии передней и передне-боковой декомпрессии с накостным межтеловым остеосинтезом, протезирование тел и межпозвонковых дисков.

Значительно активизировать спинальных больных позволяет проведение современного стабильно-функционального остеосинтеза в минимально необходимом объеме. При этом шунтирующая функция внутренних фиксаторов позволяет сохранить основные структурно-функциональные стереотипы опорно-двигательной системы.

В связи со всем этим первый период восстановления больного может быть значительно сокращен. При выполнении одноэтапного лечения, транспедикулярной стабилизации или межтелового остеосинтеза с накостной фиксацией, активные и пассивные повороты больному разрешались на вторые сутки. Это важный реабилитационный и психоэмоциональный фактор: больной обретает уверенность в движении и благодаря этому охотно выполняет весь комплекс лечебной гимнастики. Свобода от вынужденной позы позволяет больному самостоятельно и активно менять положение туловища, находить ему наиболее комфортное положение. На третий день больной, как правило,

свободно поворачивался на любую сторону и ложился на живот. Через три дня ему рекомендовалось вставать на четвереньки и ходить в таком положении по кровати. На шестой-седьмой день после операции разрешалось вставание на пол с опорой на подставки, к десятому-двенадцатому дню - ходьба на костылях с фиксацией полужестким съемным корсетом. Второй период лечения продолжался до 14 - 15 послеоперационного дня. Основная реабилитация осуществлялась в третьем периоде: комплекс мероприятий включал в себя активно-пассивные движения, изометрическую гимнастику, магнито- и лазеротерапию, иглорефлексотерапию. Фиксация позвоночника полужестким корсетом сохранялась до 12 месяцев.

В случае проведения двухэтапного лечения первый период соответствовал срокам и схеме реабилитации при одноэтапном лечении. Через 3-4 недели выполнялся второй этап - межтеловой замещающий спондилодез с передней декомпрессией спинного мозга. Начиная со второго дня после операции разрешались повороты на бок, лечебная гимнастика для конечностей. После рентгенологического контроля больной с полужестким корсетом адаптировался к ходьбе на костылях. Щадящий режим сохранялся еще два-три месяца и, как правило, проводился амбулаторно. Дальнейшее лечение соответствовало лечебной схеме больных, получавших одноэтапное оперативное лечение.

Разработанный комплекс медицинской реабилитации включал методику функциональной реабилитации больных, основанную на восстановлении и формировании стереотипов двигательных реакций. Используемый комплекс упражнений направлен на профилактику формирования контрактур, патологической установки конечностей, атрофии и фиброза мышц, восстановления нарушенной нервно-мышечной проводимости путем реализации стереотипов двигательных реакций с первых часов нахождения в стационаре до амбулаторного долечивания.

Занятия на эспандерном кинезотерапевтическом комплексе проводились ежедневно после стабилизации поврежденного позвоночно-двигательного сегмента при оперативном лечении и в первые дни после получения травмы при консервативном лечении под наблюдением инструктора-методиста. Занятия проводились курсами по 10-15 дней продолжительностью 60 минут до достижения результата (восстановление функции, передвижению в коляске, ходьбе на четвереньках, либо свободной ходьбе). При проведении курса кинезотерапии пациент обучался самостоятельным занятиям и занимался ежедневно до достижения и закрепления результата. Для повышения эффективности реабилитации пациенту рекомендовалось проводить комплекс кинезотерапии 2 раза в день ежедневно до восстановления функции и оптимального двигательного стереотипа. Использовались исходные положения лежа на спине, на животе, на боку, стоя на четвереньках. При занятиях использовалась открытая и закрытая кинематическая цепь.

При консервативном лечении пациент находился на реклинационном щите в течение 20 дней, в течение этого времени проводилась пассивно-активная кинезотерапия на эспандерном комплексе с целью укрепления мышечного корсета и подготовки пациента к вертикализации. После вертикализации больному накладывался жесткий корсет сроком до 3 месяцев, а далее полужесткий корсет для постоянного ношения до 1 года после получения травмы.

Повторный курс кинезотерапии под наблюдением инструктора при необходимости рекомендовался через 1 месяц. Коррекция методики проведения лечебной гимнастики и двигательного режима проводилась врачом лечебной физкультуры каждые 3 месяца.

Через 1 год после травмы в позднем периоде травматической болезни нами применялся метод адаптации к периодическому действию гипоксии в гипобарической барокамере. Адаптация пациентов к гипоксии проводилась с помощью гипобарического комплекса «Таганай-2» (Патент РФ на полезную

модель № 66195 от 10.09.2007 г.). Принцип работы основан на создании в салоне, с находящимися в нем пациентами, пониженного давления с одновременной подачей вентилируемого воздуха и сохранении такого режима в течение всего времени лечебного сеанса.

Курс адаптации к гипоксии начинался со «ступенчатых» подъемов на 1500, 2000,3000 и 3500 метров над уровнем моря и включал 12-24 сеансов. С шестого сеанса «рабочей» высотой является 3500 метров, на которой пациенты находятся 60 минут. «Подъем» и «спуск» осуществлялся со скоростью 2-3 м/с. Давление в камере на высоте 3500м - 65,7 кПа (103 мм рт.ст.). Поступающий в камеру воздух проходил этапную подготовку: ионизацию, фильтрацию, обеззараживание и увлажнение.

Помимо разработанного комплекса реабилитации больные получали базовое лечение в зависимости от периода травмы. В остром периоде позвоночно-спинномозговой травмы все мероприятия направлены на спасение жизни и на предупреждение неврологических осложнений. В промежуточном и позднем периодах лечение было направлено на восстановление двигательных функций, ликвидацию болевого синдрома, предупреждение вегетативной дисрегуляции и гетеротопической оссификации, восстановление функции тазовых органов и социальную реадаптацию больного.

Статистическая обработка материала исследования Статистическая обработка материала проводилась с использованием методов описательной статистики: среднее значение, стандартное отклонение, стандартная ошибка средней, медиана, максимальное и минимальное значение, 95%-ый доверительный интервал. Достоверность различий результатов между группами для двух независимых выборок устанавливалась с помощью I-критерия Стьюдента для параметрических данных, и с использованием и-критерия Манна-Уитни для непараметрических данных. Для сравнения более двух независимых выборок использовался однофакторный дисперсионный анализ Р и Н-тест Крускала-Уоллиса. Для выявления динамики

неврологических нарушений по шкале Н. Frankel использовался знаковый тест. Корреляция рассчитывалась с помощью критерия Спирмена. Для сравнения качественных независимых данных между группами использовался критерий хи-квадрат Пирсона.

Основные результаты исследований

Из 170 пациентов с различными по тяжести повреждениями позвоночника и спинного мозга оперативное лечение было проведено 97, консервативное - 73 пациентам.

Медиана возраста составила 32,4 у пациентов получавших консервативное лечение и 37,6 у оперированных больных. Среди пациентов преобладали пациенты мужского пола, трудоспособного возраста, работающие на момент травмы, выявлено преобладание уличного и бытового травматизма. Нарушение функции тазовых органов у оперированных больных в остром периоде травмы наблюдалось в 57,1% случаев, наличие параплегии нижних конечностей в 47,6%. В группе пациентов, находившихся на консервативном лечении данных осложнений не отмечалось.

Болевой синдром был выражен в остром периоде травмы у всех больных, и по визуально-аналоговой шкале составил 4,34±2,51 балла у пациентов, которые находились на консервативном лечении и 3,6±2,17 баллов у оперированных больных, что вероятнее всего обусловлено адекватным обезболиванием данной группы.

На фоне применения разработанных реабилитационных комплексов наблюдается достоверное снижение интенсивности болевого синдрома в позднем периоде ПСМТ относительно острого (р=0,005), что не наблюдалось в контрольной подгруппе (р=0,693) при консервативном и оперативном лечении (рис. 1,2).

О.......

16 подгруппа

а подгруппа

- М

I ±ОМ

острый восстановительный ПОЗДНИЙ период период период

ОСТрЫЙ восстановительны]! ПОЗДНИЙ

период период период

Рис.1. Изменения уровня боли по Рис. 2. Изменения уровня боли по ВАШ в подгруппах при ВАШ в подгруппах при оперативном консервативном лечении лечении

При исследовании динамики неврологических нарушений по шкале H.Frankel наблюдается достоверный регресс неврологической симптоматики при применении разработанного комплекса реабилитации как при оперативном, так и при консервативном лечении в позднем периоде позвоночно-спинномозговой травмы (р<0,05) (табл. 1,2).

Таблица 1. Динамика неврологических нарушений по шкале H.Frankel при консервативном лечении у больных с ПСМТ

Больные с ПСМТ (абс. показатели)

Степень Острый период ПСМТ (через месяц после травмы) Восстановительный период (через 6 месяцев после травмы) Поздний период (через 3 года после травмы)

дефицита 1а 16 группа п=32 1а 16 1а 16

подгруппа п=41 подгруппа п=41 подгруппа п=32 подгруппа п=41 подгруппа п=32

А - - - - -

В - - - - - -

С - - - - - -

D 8(19,52%) 12(37,5%) 8(19,51%) 11 (34,38%) 5(12,19%) 10 (31,25%)

Е 33 20 33 (80,49) 21 36(84,81) 22

(80,48%) (62,5%) (65,62%) (68,75%)

Таблица 2. Динамика неврологических нарушений по шкале Н.Ргапке1 у оперированных больных с ПСМТ на фоне применения разработанных

реабилитационных комплексов

Степень дефицита Пациенты с ПСМТ (11 группа)

Острый период ПСМТ (через месяц после травмы) В осстановительный период (через 6 месяцев после травмы) Поздний период (через 3 года после травмы)

На группа п=55 Пб группа п=42 На группа п=55 Пб группа п=42 На группа п=55 Нб группа п=42

А 1 (1,18%) 3 (7,14%) - 1 (2,3%) - 1 (2,3%)

В 4 (7,27%) 5(11,90%) 1 (1,18%) 3 (7,14%) - 1 (2,3%)

С 8 (14,54%) 7(16,67%) 4 (7,27%) 7 (16,67%) - 6 (14,29%)

О 42 (77,01%) 27 (64,29%) 38 (69,09%) 25 (59,52%) 41 (74,54%) 28 (66,74%)

Е - - 12 (22,46%) 6 (14,37%) 14 (25,45%) 6 (14,37%)

В результате сравнения полученных показателей качества жизни в остром

и позднем периоде ПСМТ при консервативном лечении выявлено статистически значимое повышение показателей по шкалам физического, социального функционирования и интенсивности боли (р<0,05) в основной (1а) подгруппе больных, в контрольной подгруппе без динамики показателей

(рис.3).

Физическое Интенсивность боли, Социальное

функционирование, РР ВР функционирование, БР

Рис.3. Параметры качества жизни в подгруппах пациентов, получавших консервативное лечение

При анализе параметров качества жизни в группе оперированных пациентов на фоне применения разработанных реабилитационных комплексов отмечается статистически значимое улучшение показателей в основной подгруппе (Па) по шкалам ролевого функционирования, интенсивности боли, жизнеспособности, социальному, эмоционально-ролевому функционированию и психического здоровья по сравнению с контрольной подгруппой (р<0,05) (рис.4).

—□

116 подгруппа

период период период

Ролевое

функционирование, ЯР

Интенсивность боли, Эмоционально-ролевое ВР функционирование, ЯЕ

Рис.4. Параметры качества жизни в подгруппах оперированных пациентов

Показатели ММР1 значимо не отличались в основной и контрольной группах в остром и позднем периоде, но они значимо снизились по шкале гипомании у больных основной группы при консервативном лечении (р=0,057). При сравнении показателей в динамике по опроснику ММР1-8то1 в подгруппах оперированных пациентов выявлено статистически значимое повышение баллов по шкалам 3- истерии с 46,7 (ДИ 44,9-52,4) до 59,5 (ДИ 54,8-64,1), 4-психопатии с 45,4 (ДИ 41,3-55,9) до 60,7 (ДИ 53,5-64,9) и 9- гипомании с 43,0 (ДИ 37,9-50,9) до 54,8 (ДИ 47,7-63,3) в контрольной группе по сравнению с основной, что говорит о развитии таких изменений как социальная дезадаптация, склонности к неврологическим защитным реакциям. В тоже время в основной группе показатели оставались стабильными, ниже 60 баллов,

что говорит об отсутствии личностных изменений на фоне применения разработанных реабилитационных комплексов.

Таким образом, реабилитация с применением эспандерного комплекса и стрессорной гипоксии приводит к улучшению показателей психоэмоционального состояния по шкалам ММР1.

При корреляционном анализе связи болевого синдрома и параметров качества жизни наиболее сильная взаимосвязь выявлена с физическим здоровьем, общим здоровьем, реактивной и личностной тревожностью (г=+0,56, р<0,05).

Наблюдается значимая корреляционная связь уровня неврологического дефицита с качеством жизни по шкалам физического (г=+0,414, р=0,028), ролевого функционирования (г=+0,484, р=0,009) и общего здоровья (г=+0,379, р=0,047). Чем мене выражен неврологический дефицит, тем выше качество жизни по этим шкалам.

Таблица 3. Показатели электронейромиографии у больных с позвоночно-

спинномозговой травмой через 3 года после травмы позвоночника (М±ш)

Показатель Точки стимуляции I группа II группа

1а подгруппа 16 подгруппа Пб подгруппа На подгруппа

Амплитуда М-ответа, мВ Большебер-цовый нерв 4,17±0,18* 3,24±0,31 3,27±0,5 4,41±0,54*

Малоберцовый нерв 3,63±0,42* 2,41±0,52 2,46±0,74 3,68±1,4*

Латентность Р-волны, мс Большебер-цовый нерв 34,42±5,43* 45,12±2,74 45,17±3,47 44,29±4,67

Малоберцовый нерв 35,49±2,67* 45,13±2,58 43,54±4,1 40,81±5,3

СПИ по двигательным волокнам, м/с Болыиебер-цовый нерв 34,2±2,8* 29,6±3,4 29,3±4,7 31,7±5,1*

Малоберцовый нерв 35,9±3,6* 30,3±3,7 30,0±4,3 35,17±3,4*

Примечание. Достоверные различия между показателями в основной и

контрольной группах* (р<0,05).

Применение разработанных реабилитационных комплексов способствовало улучшению показателей электронейромиографии с увеличением амплитуды М-ответа и уменьшением латентности Р-волны,

отмечалось возрастание скорости проведения импульса по двигательным волокнам, что свидетельствует о возможном частичном или полном восстановлении аксонального транспорта, ускорении ремиелинизации нервных волокон и следовательно об улучшении и активации нервно - мышечной проводимости скелетных мышц. Этим можно объяснить регресс неврологической симптоматики в основной группе (табл. 3).

В основной группе наблюдалось значимое восстановление полного объема движений в позвоночнике, как при консервативном, так и при оперативном лечении по сравнению с контрольной. Так в основной подгруппе больных, получающих консервативное лечение полный объем сгибания был у 90,2% больных, разгибания - 83,0%, ротации - в 87,8% случаев, после оперативного лечения в основной подгруппе полный объем сгибания в поясничном отделе позвоночника был в 87,27%, разгибания в 83,36% и ротации в 83,36% случаев (табл. 4). Таблица 4. Объем движений в поясничном отделе позвоночника у больных через 3 года после травмы позвоночника

Пациенты с ПСМТ (абс.показатели)

Движения 1а подгруппа п=41 16 подгрупп а п-32 Сравнение между группами На подгруппа п=55 Пб подгрупп а п=42 Сравнение между группами

и резко ограниченное - 2 (6,3%) - 1 (2,38%)

X СЗ ю 5 ограниченное 4 (9,8%) 7(21,9%) СЫ=24,77 7(12,73%) 14 (33,33%) СЫ= 17,31 р<0,001

и полное 37 (90,2%) 23 (71,8%) р<0,001 48 (87,27%) 27 (64,29%)

« 0-10 1 (2,4%) 3 (9,38%) 1 (1,81%) 3(11,9%) СЫ=36,84 р<0,001

= 2 л ° 1 & 10-20 6 (14,6%) 8 (25%) СЫ=25,88 8 (14,83%) 10 (26,19%)

5 * си 20-30 34 (83,0%) 21 (65,62%) р<0,001 46 (83,36%) 29 (69,91%)

0-30 1 (2,4%) 1 (3,13%) - 4 (9,52%)

5 О Я 30-60 4 (9,8%) 9 (28,13%) СЫ=43,58 р<0,001 9 (16,64%) 14 (33,33%) СЫ=24,24 р<0,001

<£ Б- 60-90 36 (87,8%) 22 (68,74%) 46 (83,36%) 24 (57,15%)

Одним из критериев определяющих качество жизни пациентов с этой тяжелой патологией является двигательная активность, которая определяет возможность социальной реинтеграции. При проведении анализа степени восстановления двигательной способности больных с повреждениями позвоночника и спинного мозга в зависимости от примененного комплекса реабилитации было установлено, что в позднем периоде могли свободно ходить 81,81% больных в основной группе прооперированных пациентов и 97,76% в основной группе больных, находившихся на консервативном лечении.

В результате сравнения функциональных возможностей больных с позвоночно-спинномозговой травмой в различные периоды при различных лечебных подходах выявлено улучшение физического и ролевого функционирования у больных на фоне применения разработанных комплексов реабилитации, что связано с их ранней двигательной активацией и предотвращением нарушений кинематики движений. На качество жизни влияет наличие болевого синдрома и неврологических нарушений.

На фоне применения адаптации к стрессорной гипоксии в позднем периоде позвоночно-спинномозговой травмы наблюдается улучшение общего самочувствия, уменьшается выраженность вегетативных реакций, психоэмоционального напряжения, купируются болевые синдромы.

Анализ полученных данных показал, что восстановительное лечение больных с позвоночно-спинномозговой травмой, основанное на сохранении двигательных стереотипов и ранней активизации с применением кинезотерапевтического эспандерного комплекса начиная с острого периода травмы, стрессорной гипоксии в позднем периоде оказалось более эффективным по сравнению с группой пациентов, где проводилось традиционное лечение и выражалось в регрессе неврологической симптоматики, улучшении двигательной активности, повышении качества жизни и психо-эмоционального состояния.

Выводы

1. Изучение структурно-функциональных показателей у больных с позво-ночно-спинномозговой травмой показало преимущественное повреждение области грудо-поясничного отдела позвоночника с наличием неврологического дефицита в 32,57%, нарушением функции тазовых органов в 21,29% случаев, синдром боли в спине был выражен у всех больных и составил 4,34±2,51 баллов. Нестабильность позвоночно-двигательного сегмента приводит к формированию болевого синдрома, сохранению неврологического дефицита, при этом стабилизирующие оперативные вмешательства обеспечивают регресс неврологической симптоматики, купирование болевого синдрома, раннее восстановление двигательного стереотипа и реинтеграцию пациента.

2. Оценка функциональных возможностей больных с позвоночно-спинномозговой травмой после консервативного и оперативного лечения позволила установить, что при консервативном лечении в позднем периоде на первом плане страданий становится боль, после оперативного лечения при условии регресса неврологической картины улучшается физическое и ролевое функционирование, снижается болевой синдром. Стабильно-функциональный остеосинтез в минимально необходимом объеме с использованием разработанного кинезотерапевтического комплекса позволяет в более ранние сроки активизировать пациента и улучшить отдаленные результаты реабилитации, чем при консервативном лечении.

3. Исследование качества жизни и функциональных возможностей пациентов в различные периоды позвоночно-спинномозговой травмы показало, что в остром и восстановительном периодах снижается физическое, социально-ролевое функционирование, повышается уровень тревожности, на первое место выдвигается боль, обусловленная нестабильностью позвоночника, отмечается социальная, двигательная дезадаптация, в позднем периоде наблюдается восстановление физического функционирования, неврологического статуса, снижение интенсивности болевого синдрома. Степень ухудшения параметров ка-

чества жизни коррелируют с выраженностью болевого синдрома и степенью неврологического дефицита (р<0,01).

4. Разработанные комплексы реабилитации больных с повреждениями позвоночника и спинного мозга на основе применения эспандерной кинезотера-пии и стрессорной гипоксии способствуют ранней активизации и вертикализа-ции больных, повышению качества жизни и физического функционирования.

5. Разработанные комплексы реабилитации с применением кинезотерапии и стрессорной гипоксии на основе стабилизации позвоночного столба позволяют на всех этапах улучшить функциональные результаты за счет ранней активизации, восстановления оптимального двигательного стереотипа и снижения интенсивности болевого синдрома до 1,3±2,6 баллов. Установлено достоверное восстановление полного объема движений в поясничном отделе позвоночника в основной группе у 90,2% при консервативном лечении и у 87,27% больных после оперативного лечения. Выявлено, что разработанные комплексы реабилитации способствуют возрастанию доли пациентов, способных к свободной ходьбе в отдаленном периоде травмы (85,36% пациентов могли ходить свободно при консервативном и 74,54% при оперативном лечении) в сравнении с пациентами, получавших стандартную реабилитацию и лечение.

Практические рекомендации

1.Учет клинико-функциональных особенностей больных в различные периоды позвоночно-спинномозговой травмы целесообразно использовать в качестве оценки тяжести пациентов, подбора дифференцированной реабилитации и для оценки эффективности проводимых восстановительных мероприятий.

2. Для ранней двигательной активизации больных с позвоночно-спинномозговой травмой как при консервативном лечении, так и при стабильно-функциональном остеосинтезе в минимально-необходимом объеме рекомендуется включение в комплекс реабилитации метода эспандерной кинезотерапии и стрессорной гипоксии.

3. Кинезотерапию на эспандерном комплексе целесообразно проводить ежедневно после стабилизации поврежденного позвоночно-двигательного сегмента при оперативном лечении и в первые дни после получения травмы при консервативном лечении под наблюдением инструктора-методиста, курсами по 10-15 дней продолжительностью 60 минут до достижения результата (восстановление функции, передвижению в коляске, ходьбе на четвереньках, либо свободной ходьбе). При проведении курса кинезотерапии рекомендуется обучать пациента самостоятельным занятиям ежедневно до достижения и закрепления результата. Повторный курс кинезотерапии под наблюдением инструктора рекомендуется через 1 месяц. Коррекция методики проведения лечебной гимнастики и двигательного режима рекомендуется проводить врачом лечебной физкультуры каждые 3 месяца в течение года. Через 1 год после травмы в позднем периоде травматической болезни целесообразно применять метод адаптации к периодическому действию гипоксии в гипобарической барокамере с помощью гипобарического комплекса «Таганай-2», на курс 12-24 сеансов 2 раза в год.

4. Разработанный комплекс реабилитации больных с повреждением позвоночника и спинного мозга на основе эспандерной кинезотерапии и стрессорной гипоксии хорошо переносится пациентами, имеет ограниченный круг противопоказаний, что дает основание рекомендовать их для внедрения в практику отделений ортопедии и травматологии стационаров, а также центров восстановительной медицины и санаторно-курортных учреждений.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1.Минасов, Б.Ш. Анализ статистических показателей по позвоночно-спинномозговой травме по данным клиники травматологии и ортопедии за 1998-2003 год / Б.Ш. Минасов, Е.И. Кулова, А.Р. Сахабутдинова, А.Р. [и др] // Здравоохранение Башкортостана Материалы IV съезда ассоциации травматологов, ортопедов и протезистов Республики Башкортостан. № 6. 2004. С.99-100.

2. Минасов, Б.Ш. Оценка качества жизни пациентов с травмами позвоночника при использовании современных хирургических и реабилитационных технологий / Б.Ш. Минасов, А.Р. Сахабутдинова, А.Р. Билялов, А.А. Абдрахманов // Тезисы докладов X юбилейного национального конгресса «Человек и его здоровье». Санкт-Петербург -2005. С.73.

3. Минасов, Б.Ш. Социальная, бытовая, профессиональная реабилитация больных с позвоночно-спинномозговой травмой на основе оригинальных методов реконструкции / Б.Ш. Минасов, А.Р. Сахабутдинова // Сборник тезисов докладов VIII съезда травматологов-ортопедов России. Самара. - 2006. том II. С. 716-717.

4. Минасов, Б.Ш. Психоэмоциональный статус и качество жизни больных с позвоночно-спинномозговой травмой / Б.Ш. Минасов, А.Р. Билялова (Сахабутдинова), Аит-Шауи Хамид // Вестник восстановительной медицины №2 (20) 2007 С.72-74.

5. Минасов, Б.Ш. Исследование качества жизни больных с хронической болью в спине при дегенеративно-дистрофических заболеваниях поясничного отдела позвоночника / Б.Ш. Минасов, Г.З. Гильманов, А.Р. Билялова (Сахабутдинова) // Неврологический вестник - 2008 - T.XL, вып. 1 -С.49-54.

6. Минасов, Б.Ш. Оценка качества жизни пациентов с повреждениями позвоночника и спинного мозга после хирургического лечения / Б.Ш. Минасов, А.Р. Билялова (Сахабутдинова) // Медицинский вестник Башкортостана. Сборник научных трудов VII съезда Ассоциации травматологов, ортопедов и протезистов Республики Башкортостан «Современная ортопедическая теория и практика»-№6 ТОМЗ/ 2008. - С.101-104.

7. Гильмутдинова, JI.T. Оценка качества жизни пациентов получивших позвоночно-спинномозговую травму / J1.T. Гильмутдинова, А.Р. Сахабутдинова // Медицинский вестник Башкортостана. №3 том 4.2009. С. 175-176.

8. Сахабутдинова, А.Р. Качество жизни больных в отдаленном периоде позвоночно-спинномозговой травмы / А.Р. Сахабутдинова // Медицинский вестник

Башкортостана. №3 том 4.2009 г. С. 176.

9. Гильмутдинова, Л.Т. Оценка восстановительного лечения больных с повреждениями позвоночника / Л.Т. Гильмутдинова, А.Р. Сахабутдинова // Материалы VI Международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация 2009», I Научного съезда Российского общества врачей восстановительной медицины. 28-29 сентября. Москва, 2009.- С.52.

10. Минасов, Б.Ш. Медицинская реабилитация больных с позвоночно-спинномозговой травмой / Б.Ш. Минасов, Л.Т. Гильмутдинова, А.Р. Сахабутдинова, З.Р. Хайбуллина, Аит Шауи Хамид // Медицинский вестник Башкортостана. Актуальные вопросы восстановительной медицины и курортологии. - 2009.-Т.4, №5,- С.133-135.

11. Минасов, Б.Ш. Изучение результатов оперативного лечения больных, получивших позвоночно-спинномозговую травму / Б.Ш. Минасов, А.Р. Сахабутдинова, М.Ю. Ханин // Травматология и ортопедия России. - 2010, №2. - С.64-67.

12. Минасов, Б.Ш. Лечение болевого синдрома в позднем периоде позвоночно-спинномозговой травмы / Б.Ш. Минасов, А.Р. Сахабутдинова // Сборник тезисов IX съезда травматологов-ортопедов, Саратов -2010. Том-3, с. 650-561.

13. Патент РФ на полезную модель № 66195 от 10.09.2007 г. Гипобарическая система для лечения методом адаптации к периодической гипоксии / Гильманов Г.З., Минасов Б.Ш., Билялова (Сахабутдинова) А.Р., Аит-Шауи Хамид. - Заявка № 2007115843. - Приоритет от 17.04.2007. - Опубликовано 10.09.2007.

14. Патент РФ на изобретение №2332976 от 10.09.2008г. Способ лечения хронической боли в спине при деструктивно-дистрофических поражениях поясничного отдела позвоночника путем применения метода адаптации к стре-сорной гипоксии / Гильманов Г.З., Минасов Б.Ш., Билялова (Сахабутдинова)

А.Р. - заявка №2007110618. Приоритет от 09.03.2007 г.; зарегистрировано 10.09.2008 г. Опубликовано 10.09.2008. бюллетень №25.

САХАБУТДИНОВА АЛИЯ РАХИМЯНОВНА

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кавдвдата

Подписано в печать 22.09,10 г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать на принтере. Тираж 100 экз. Заказ 421. Гарнитура «TimesNewRoman». Отпечатано в типографии «АЗ» ИП НАЗМЕТДИНОВ. Объем 1,03 пл. Уфа, Ленина, 16, т/ф: 293-16-44, 8-917-80-888-99

медицинских наук

Оглавление диссертации Сахабутдинова, Алия Рахимяновна :: 2010 :: Уфа

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

Актуальность проблемы.

1.1. Современные аспекты лечения больных с позвоночно-спинномозговой травмой.

1.2. Реабилитация больных, получивших позвоночно-спинномозговую травму

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Характеристика клинического материала.

2.2. Дизайн исследования и методы обследования больных.

2.3. Методы статистического анализа.

Глава 3. КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ БОЛЬНЫХ,

ПЕРЕНЕСШИХ ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОВУЮ ТРАВМУ.

Глава 4. КОМПЛЕКС РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЕМ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА.

4.1. Общие принципы медицинской реабилитации.

4.2. Хирургическое лечение больных перенесших позвоночно-спинномозговую травму.

4.3. Физическая реабилитация с применением кинезотерапевтического эспандерного комплекса.

4.4. Применение адаптации к стрессорной гипоксии в комплексной реабилитации больных, получивших позвоночно-спинномозговую травму .'.

Глава 5. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ.

5.1. Оценка эффективности реабилитации больных с травмой позвоночника, получавших консервативное лечение на основе применения кинезотерапевтического эспандерного комплекса и стрессорной гипоксии

5.2. Оценка эффективности реабилитации больных с травмой позвоночника после оперативного лечения на основе применения кинезотерапевтического эспандерного комплекса и стрессорной гипоксии

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Сахабутдинова, Алия Рахимяновна, автореферат

Повреждения позвоночника и спинного мозга занимают одно из ведущих мест в структуре травматизма мирного и военного времени и составляют 17% всех повреждений опорно-двигательной системы. Увеличение числа пострадавших в результате террористических актов, локальных военных конфликтов, автокатастроф, авиакатастроф, техногенных аварий, землетрясений неизбежно приводит к увеличению числа пациентов с позвоночно-спинальной травмой (Качесов В. А., 2002; Басков A.B., 2008; Миронов С.П., 2008; Джумабеков С.А., 2009; Афаунов A.A., 2010). Если в 50-е годы повреждения позвоночника и спинного мозга составляли 0,2-0,3% общего числа случаев травм опорно-двигательного аппарата, а в 60-е годы их количество достигало 4,1 %, то в 80-е годы - уже 6-7 %. В последнее десятилетие увеличился удельный вес нестабильных повреждений позвоночника среди представителей молодого трудоспособного возраста. Пострадавшие преимущественно в возрасте 20-50 лет, среди которых 80% - мужчины в молодом и трудоспособном возрасте, около 20% травм позвоночника сопровождаются параплегией. По данным ряда авторов (Фомичев Н.Г., 2004; Коган В.П., 2006; Миронов С.П., 2008; Копыток A.B., 2009; Дулаев А.К., 2010; Krause J.S., 2008) каждый пятый пострадавший при травмах скелета становится инвалидом вследствие повреждения позвоночника и спинного мозга, причем инвалидами I и II групп становятся 86,9 % пострадавших, 88,5 % больных остаются инвалидами в течение трех и более лет. Первичная инвалидность при повреждениях позвоночника составляет 30%. По мнению В.М. Боголюбова (2007) инвалидность от травм позвоночника обуславливается тремя факторами: тяжестью повреждения, дефектами лечения и неправильной оценкой состояния здоровья пострадавшего медико-социальными экспертными комиссиями. Недостатки в организации реабилитации обуславливают инвалидность у 20 - 59,5% больных. Величина экономического ущерба от последствий травмы спинного мозга огромна во всех странах мира.

Всего несколько десятилетий назад летальность при полной параплегии, как следствие повреждения позвоночника и спинного мозга, колебалась в пределах 40-60%, достигая почти 100% при тетраплегии (Котельников Г.П., 2005; Епифанов В.А., 2008). В 50% случаев летальность при травме позвоночника связана не с исходной тяжестью повреждения, а с ее несвоевременной диагностикой и неадекватным ведением на догоспитальном и госпитальных этапах (Боголюбов В.М., 2007). Большая часть больных погибают от развивающихся осложнений, таких как гнойно-трофические осложнения, уроинфекция, гнойные кокситы. В позднем периоде развиваются оссифици-рующие периартриты и патологические переломы (Костив Е.П., 2004; Агане-сов А.Г., 2004; Минасов Б.Ш., 2007; Миронов С.П., 2007; Млявых С.Г., 2008; C.William, 2010).

Современная медицина достигла значительного прогресса в диагностике и лечении пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой. Хирургическое лечение доказывает свою высокую эффективность даже при самых тяжелых нестабильных повреждениях позвоночника, позволяющего у части больных добиться полной медицинской и профессиональной реабилитации, у другой части - оптимальной адаптации, у самой тяжелой группы - существенного повышения качества жизни (Дулаев А.К., 2002; Костив Е.П. 2004; Басков A.B. 2008; Жирнов В.А., 2008; Морозов И.Н., 2008; Минасов Б.Ш., 2009; Усиков В.Д. 2010; A.N. McGregor, 2010).

В то же время реабилитация больных с повреждением позвоночного столба и спинного мозга остается сложной проблемой (Белова А.Н., 2003; Коган О.Г., 2006; Морозов И.Н., 2008). Не решены вопросы бытовой, социальной и профессиональной реинтеграции пострадавших, а социальная невостребованность и неадаптированность у этих людей сокращает продолжительность и снижает качество жизни (Аганесов А.Г., 2003; Фомичев Н.Г., 2004; Миронов Е.М., 2005; Кельмаков В.П., 2006; Миронов С.П., 2007; Дав-латов Б.Н., 2009; Карибаев Б.М., 2009; Jonson К., 2009).

Несмотря на большое количество работ, посвященных позвоночно-спинномозговой травме, вопрос о поиске оптимального комплекса медицинской реабилитации до сих пор не нашел своего решения, что и послужило поводом для написания нашей работы.

Цель исследования

1. Изучить структурно-функциональные нарушения у больных с позво-ночно-спинномозговой травмой в зависимости от периода травматической болезни.

2. Оценить эффективность применения хирургических технологий, качество жизни и функциональные возможности у больных в различные периоды позвоночно-спинномозговой травмы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Структурно-функциональные нарушения у больных с позвоночно-спинномозговой травмой, осложненные нестабильностью и компрессией невральных структур характеризуются выраженным неврологическим дефицитом, нарушением двигательного стереотипа и сопровождаются сложным волнообразным комплексом психоэмоциональных нарушений во все периоды травматической болезни. Структурно-функциональные нарушения при позвоночно-спинномозговой травме коррелируют с выраженностью болевого синдрома, показателями качества жизни и степенью неврологического дефицита.

3. Разработанные лечебные комплексы способствуют ранней вертикали-зации, двигательной активизации, регрессу неврологических нарушений, улучшают функциональное состояние, качество жизни пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой и имеют отдаленную эффективность.

Научная новизна Изучены особенности клинико-функциональных нарушений у больных с повреждениями позвоночника и спинного мозга.

Впервые разработаны и научно обоснованы комплексы восстановительного лечения больных с позвоночно - спинномозговой травмой на основе применения кинезотерапии с использованием эспандеров и стрессорной гипобаротерапии.

Практическая значимость

Разработанные комплексы реабилитации способствуют ранней верти-кализации, скорейшему восстановлению двигательного стереотипа, улучшению функционального состояния и качества жизни данной категории больных.

Внедрение в практику

Разработанные комплексы восстановительного лечения больных с оценкой функционального состояния и исходов травм позвоночника и спинного мозга внедрен в ежедневную практику клиники травматологии и ортопедии с курсом института последипломного образования Башкирского государственного медицинского университета, санатория «Зеленая Роща», а так же, ортопедических, травматологических и реабилитационных отделений Республики Башкортостан.

Материалы диссертации включены в учебную программу на кафедрах травматологии и ортопедии с курсом ИПО, восстановительной медицины и курортологии института последипломного образования Башкирского государственного медицинского университета (для студентов 5 и б курсов, врачей-интернов, клинических ординаторов и курсантов института последипломного образования).

Апробация работы Основные положения диссертационной работы доложены на заседаниях ассоциации травматологов, ортопедов и протезистов РБ (Уфа, 2004, 2005, 2006, 2008), ассоциации врачей восстановительной медицины, физиотерапевтов и курортологов РБ (2008, 2009), конференции и симпозиуме травматологов-ортопедов МЗ РБ (2005, 2006, 2008), Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (2005), конференции молодых ученых БГМУ (2007), Всероссийской конференции «Вреденовские чтения» (2008), VI, VII съездах ассоциации травматологов, ортопедов и протезистов РБ (2007, 2008), I съезде травматологов-ортопедов республики Казахстан (2009).

Публикации

По теме диссертации опубликована 12 научных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Получен патент РФ на полезную модель № 66195 от 10.09.2007 г., патент РФ на изобретение №2332976 от 09.03.2007 г.

Объем и структура диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Медицинская реабилитация больных с позвоночно-спинномозговой травмой"

ВЫВОДЫ

1. Изучение структурно-функциональных показателей у больных с позвоночно-спиниомозговой травмой показало преимущественное повреждение области грудо-поясничного отдела позвоночника с наличием неврологического дефицита в 32,5%. нарушением функции тазовых органов в 21,3% случаев и болевым синдромом. Нестабильность позвоночно-двигательного сегмента приводит к формированию болевого синдрома, сохранению неврологического дефицита, при этом стабилизирующие оперативные вмешательства обеспечивают регресс неврологической симптоматики, купирование болевого синдрома, раннее восстановление двигательного стереотипа и реинтеграцию пациента.

2. Оценка функциональных возможностей больных с позвоночно-спинномозговой травмой после консервативного и оперативного лечения позволила установить, что при консервативном лечении в позднем периоде на первом плане страданий становится боль, после оперативного лечения при условии регресса неврологической картины улучшается физическое и ролевое функционирование, снижается болевой синдром. Стабильно-функциональный остеосинтез в минимально необходимом объеме с использованием разработанного кинезотерапевтиче-ского комплекса позволяет в более ранние сроки активизировать пациента и улучшить отдаленные результаты реабилитации, чем при консервативном лечении.

4. Разработанные комплексы реабилитации больных с повреждениями позвоночника и спинного мозга на основе применения эспандерной кинезотерапии и стрессорной гипоксии способствуют ранней активизации и вертикализации больных, повышению качества жизни и физического функционирования. 5. Разработанные комплексы реабилитации с применением кинезотерапии и стрессорной гипоксии на основе стабилизации позвоночного столба позволяют на всех этапах улучшить функциональные результаты за счет ранней активизации, восстановления оптимального двигательного стереотипа и снижения интенсивности болевого синдрома на 70-80%. Установлено достоверное восстановление полного объема движений в поясничном отделе позвоночника в основной группе у 90,2% при консервативном лечении и у 87,2% больных после оперативного лечения. Выявлено, что разработанные комплексы реабилитации способствуют возрастанию доли пациентов, способных к свободной ходьбе в отдаленном периоде травмы в 85,4 и 74,5% случаев при консервативном и оперативном лечении соответственно в сравнении с пациентами, получавших стандартную реабилитацию и лечение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учет клинико-функциональных особенностей больных в различные периоды позвоночно-спинномозговой травмы целесообразно использовать в качестве оценки тяжести пациентов, подбора дифференцированной реабилитации и для оценки эффективности проводимых восстановительных мероприятий.

2. Для ранней двигательной активизации больных с позвоночно-спинномозговой травмой как при консервативном лечении, так и при стабильно-функциональном остеосинтезе в минимально-необходимом объеме рекомендуется включение в комплекс реабилитации метода эспандерной ки-незотерапии и стрессорной гипоксии.

3. Кинезотерапию на эспандерном комплексе целесообразно проводить ежедневно после стабилизации поврежденного позвоночно-двигательного сегмента при оперативном лечении, и в первые дни после получения травмы при консервативном лечении под наблюдением инструктора-методиста, курсами по 10-15 дней продолжительностью 60 минут до достижения результата (восстановление функции, передвижению в коляске, ходьбе на четвереньках, либо свободной ходьбе). При проведении курса кинезотерапии пациент рекомендуется обучать пациента самостоятельным занятиям ежедневно до достижения и закрепления результата. Повторный курс кинезотерапии под наблюдением инструктора при необходимости рекомендуется через 1 месяц. Коррекция методики проведения лечебной гимнастики и двигательного режима рекомендуется проводить врачом лечебной физкультуры каждые 3 месяца в течение года.

Через 1 год после травмы в позднем периоде травматической болезни нами целесообразно применять метод адаптации к периодическому действию гипоксии в гипобарической барокамере с помощью гипобарического комплекса «Таганай-2», на курс 12-24 сеансов 2 раза в год.

4. Применение разработанного комплекса реабилитации на основе применения эспандерной кинезотерапии и стрессорной гипоксии у больных с повреждением позвоночника и спинного мозга хорошо переносится больными, имеет ограниченный круг противопоказаний. Это дает основание рекомендовать для внедрения в практику отделений ортопедии и травматологии, восстановительного лечения стационаров, а также центров восстановительной медицины и санаторно-курортных учреждений.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Сахабутдинова, Алия Рахимяновна

1. Аганесов, А. Г. Реконструктивная хирургия позвоночника / А. Г. Ага-несов, К. Т. Месхи // Анналы: Ежегодное научное издание / Российский научный центр хирургии РАМН (М.). 2004. - N 13 . - С. 114-123.

2. Амелина, O.A. Травма спинного мозга / O.A. Амелина // Клиническая неврология с основами медико-социальной экспертизы / под ред. А.Ю. Макарова. СПб.: Золотой век, 1998t - С. 232-248.

3. Бабиченко, Е.И. Классификация позвоночно-спинномозговой травмы / Е.И. Бабиченко // Нейротравматология под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, A.A. Потапова. М.: Вазар-Ферро, 1994. - С. 252-253.

4. Басков, A.B., Борщенко И.А. Техника и принципы хирургического лечения заболеваний и повреждений позвоночника: Практическое руководство. ГЭОТАР-Медиа, 2008. - С. 131.

5. Басков, A.B. Основы реабилитации больных с повреждением спинного мозга / A.B. Басков // Материалы III съезда нейрохирургов России. Санкт-Петербург, 2002. С. 186.

6. Белова, А.Н. Нейрореабилитация: руководство для врачей. 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Антидор, 2002. - С. 736.

7. Боголюбов, В.М. Медицинская реабилитация: в 3 т. М., 2007. - Т.2. -С. 66-112.

8. Бойко, С.Ю. Особенности двигательной-реабилитации нейрохирургических больных / С.Ю. Бойко // Материалы V съезда нейрохирургов России Уфа: Изд-во «Здравоохранение Башкортостана», 2009. —С. 423.

9. Бююль, A. SPSS: искусство обработки информации. Анализ статистических данных и восстановление скрытых закономерностей: пер. с нем. / А. Бююль, П. Цефель. СПб.: ДиаСофтЮП, 2005. - 608 с.

10. Ветрилэ, С.Т. Итоги десятилетнего применения современных технологий в хирурги позвоночника / С.Т. Ветрилэ // Тезисы докладов VII съезда травматологов ортопедов России. Новосибирск, 2002. - С. 67.

11. Возможности транспедикулярного остеосинтеза позвоночника с позиции биомеханического моделирования / А. А. Афаунов, В. Д. Усиков, А. И. Афаунов, И. М. Дунаев // Хирургия позвоночника: научно-практический журнал. 2005. - N2.-C. 13-19.

12. Гайдар, Б.В. Практическая нейрохирургия. СПб.: Гиппократ, 2002. -648 с.

13. Гуща, А.О. Портальные эндоскопические операции при патологии позвоночника (сравнительный анализ) / А.О. Гуща, С.О. Арестов // Материалы V съезда нейрохирургов России Уфа: Изд-во «Здравоохранение Башкортостана», 2009. - С. 100.

14. Гэлли, Р. Л., Спайт Д.У., Симон P.P. Неотложная ортопедия. Позвоночник М.: Медицина, 1995. - 432 с.

15. Давлатов, Б.Н. К вопросу оценки тяжести травмы позвоночника / Б.Н. Давлатов, Ф.О. Набиев, Ф. Ханапияев // Материалы V съезда нейрохирургов России Уфа: Изд-во «Здравоохранение Башкортостана», 2009. -С.101.

16. Данилова, С.Г. Особенности реабилитации больных с позвоночно-спинномозговой травмой / С.Г. Данилова, В.В. Ступак, М.Ю. Сизюков

17. Тезисы докладов VII съезда травматологов ортопедов России. — Новосибирск, 2002. С. 72.

18. Джуманов, К.Н. Отдаленные результаты лечения травмы позвоночника грудопоясничной локализации / К.Н. Джуманов, P.M. Юлдашев // Материалы V съезда нейрохирургов России Уфа: Изд-во «Здравоохранение Башкортостана», 2009. - С. 103.

19. Драгун, В.М. Повреждения грудо-поясничного отдела позвоночника. Тактика хирургического лечения / В.М. Драгун, В.П. Берснев, В.Н. Му-сихин и др. // Материалы V съезда нейрохирургов России Уфа: Изд-во «Здравоохранение Башкортостана», 2009. - С. 105.

20. Дулаев, А.К. Закрытые повреждения позвоночника грудной и поясничной локализации / А.К. Дулаев, В.М. Шапошников, Б.В. Гайдар. -СПб.: МОРСАР АВ, 2000. С. 144.

21. Дулаев, А.К. Хирургическое лечение больных с неблагоприятными последствиями позвоночно-спинномозговой травмы / А.К. Дулаев, В.Д. Усиков, Д.А. Пташников, Е.М. Фадеев и др. // Травматология и ортопедия России.- 2010. №2. - С. 51-54.

22. Дулаев, А.К. Хирургическое лечение пациентов с неблагоприятными последствиями и послеоперационными осложнениями позвоночно-спинномозговых травм грудной и поясничной локализации / А.К. Дулаев, И.Ш. Хан, Н.М. Дулаева // Материалы V съезда нейрохирургов

23. России Уфа: Изд-во «Здравоохранение Башкортостана», 2009. — С. 107.

24. Епифанов, В.А., Епифанов A.B. Восстановительное лечение при заболеваниях и повреждениях позвоночника. М.: МЕДпрес-информ,2008.-384 с.

25. Иванова, Н.Е. Система реабилитационного лечения нейрохирургических больных / Н.Е. Иванова, E.H. Жарова, Ф.М. Соколова, Я.Н. Маш-ковская // Материалы V съезда нейрохирургов России Уфа: Изд-во «Здравоохранение Башкортостана», 2009. - С. 424.

26. Кайков, И.К. Ошибки диагностики, лечения и осложнения у больных с травмой позвоночника и спинного мозга / А.К. Кайков, A.A. Гринь // Материалы V съезда нейрохирургов России Уфа: Изд-во «Здравоохранение Башкортостана», 2009. - С. 119.

27. Качесов, В.А. Основы интенсивной реабилитации. М.: 2002. - Кн. 1: Травма позвоночника и спинного мозга. - 126 с.

28. Климов, B.C. Сравнительная оценка результатов лечения больных с позвоночно-спинномозговой травмой / B.C. Климов, Ю.А. Шулев, В.В. Степаненко // Материалы V съезда нейрохирургов России Уфа: Изд-во «Здравоохранение Башкортостана», 2009. - С. 125.

29. Козюля, В.Г. Применение психологического теста СМОЛ (краткое руководство).- М.,1994. 64 с.

30. Косичкин, М.М. Инвалидность вследствие травматического поражения спинного мозга, медико-социальная экспертиза и реабилитация / М.М. Косичкин // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 1999. -№ 1. - С. 9-15.

31. Костив, Е.П. Хирургические аспекты лечения повреждений и их осложнений при травмах грудного и поясничного отделов позвоночника: автореф. дис. . д-ра мед. наук. Уфа, 2004. - 47 с.

32. Котельников, Г.П. Нарушения нервно-мышечного аппарата при травматической болезни спинного мозга / Г.П. Котельников, JI. П. Богданова // Казанский медицинский журнал. 2005. Т. 86. - № 5. - С. 393-396.

33. Кочиш, А.Ю. Современные подходы к фармакологической профилактике повторных компрессионных переломов позвонков у пациентов с остеопорозом / А.Ю. Кочиш, P.M. Тихилов, А.Н. Мироненко, С.Н.

34. Иванов // Травматология и ортопедия России. Материалы II всероссийской научно-практической конференции «Вреденовские чтения».-2008.-№3.-С.-113-114.

35. Литвинов, С.А. Методы стабилизации поясничного отдела позвоночника / С.А. Литвинов, А.П. Мирошниченко, М.А. Толмачев// Материалы республиканской научно-практической конференции «Развитие вертебрологии на современном этапе». Минск, 2009. - С. 36-38.

36. Луппова, И. Нейрореабилитация пациентов в раннем периоде сочетан-ной позвоночно-спинальной травмы / И. Луппова, Г. Пахомов, Е. Беркутов // Материалы V съезда нейрохирургов России Уфа: Изд-во «Здравоохранение Башкортостана», 2009. - С. 426.

37. Луцик, A.A. Повреждения и заболевания позвоночника и спинного мозга. Хирургия позвоночника и спинного мозга. Новокузнецк, 1995. -С. 3-10.

38. Лытаев, С.А., Шанин Ю.Н., Шевченко С.Б. Адаптивные механизмы системы движения. Патогенетическое обоснование раннего восстановительного лечения ортопедотравматологических больных. -СПб.: ЭЛБИ, 2001.-270 с.

39. Минасов, Б.Ш. Психоэмоциональный статус и качество жизни больных с позвоночно-спинномозговой травмой / Б.Ш. Минасов, А.Р. Билялова, Г.З. Гильманов, Аит-Шауи Хамид // Вестник восстановительной медицины. 2007. - №2 (20). - С. 72-74.

40. Минасов, Б.Ш. Изучение результатов оперативного лечения больных, получивших позвоночно-спинномозговую травму / Б.Ш. Минасов, А.Р. Сахабутдинова, М.Ю. Ханин // Травматология и ортопедия России.-2010. №2.-С. 64-67.

41. Миронов, С.П. Состояние травматолого-ортопедической помощи населению Российской Федерации / С.П. Миронов, Е.П. Какорина, Т.М. Андреева, Е.В. Огрызко // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. 2007. - №3. - С. 3-10.

42. Нигматуллин, Р.Г. Урологическая помощь больным с позвоночно-спинномозговой травмой / Р.Г. Нигматуллин, Б.Ш. Минасов, А.Ш. Ва-леев // Здравоохранение Башкортостана. 2005. - № 7. - С. 121-124.

43. Охотский, В.П. Ранняя активизация при лечении неосложненных переломов тел позвонков в нижнегрудном и поясничном отделах / В.П. Охотский, C.B. Сергеев // Травматология, ортопедия и протезирование. 1989. -№ 1.-С. 36.

44. Оценка качества жизни в медицине / A.A. Новик, CA. Матвеев, Т.И. Ионова и др. // Клин, медицина. 2000. -№ 2. - С. 10-14.

45. Перльмуттер, O.A. Травма позвоночника и спинного мозга / O.A. Перльмуттер; под ред. А.П. Фраермана. Н. Новгород, 2000. - 142 с.

46. Петри, А. Наглядная статистика в медицине / А. Петри, К. Сэбин. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. - 144 с.

47. Раздольский, И.Я. Общие вопросы диагностики травматических повреждений и заболеваний спинного мозга и позвоночника. Руководство по хирургии. М., 1963. - Т. 4. - С. 181.

48. Рамих, Э. А. Эволюция хирургии повреждений позвоночника в комплексе восстановительного лечения / Э. А. Рамих // Хирургия позвоночника: Научно-практический журнал. 2004. - № 1. - С. 85-92.

49. Ренкер, К. Основы реабилитации: научный обзор: пер. с немец. — М., 1980. -№ 3.-116 с.

50. Смеянович, А.Ф. Полисегментарные повреждения спинного мозга / А.Ф. Смеянович, О.И. Дулуб, H.A. Ильясевич, A.B. Бабкин // Материалы республиканской научно-практической конференции «Развитие вертебрологии на современном этапе». Минск, 2009. С. 67-71.

51. Сяпуков, Э.Т. Мультифакторное лечение спинно-мозговой травмы + (экспериментальное исследование) / Э.Т. Сяпуков, А.Н. Сергеев, А.К.

52. Арефьева с соавт. // Материалы V съезда нейрохирургов России Уфа: Изд-во «Здравоохранение Башкортостана», 2009. - С. 169.

53. Тиходеев С.А. Мини-инвазивная хирургия в лечении травмы позвоночника / С.А. Тиходеев // Травматология и ортопедия России. Материалы II всероссийской научно-практической конференции «Вреденовские чтения» . 2008. - №3. - С. -115.

54. Тома, А.И. Возможности электростимуляции у пострадавших с позво-ночно-спинномозговыми повреждениями / А.И. Тома, В.Г. Нинель, И.А. Пташников // Травматология и ортопедия Россиц.- 2010. №2. - С. 72-75.

55. Травматология: краткое руководство для практ. врачей / Н.В. Корнилов, Э.Г. Грязнухин, В.И. Осташко, К.Г. Редько. СПб.: Гиппократ, 1999.- 237с.

56. Угрюмов, В.М. Закрытые повреждения позвоночника и спинного мозга / В.Н. Угрюмов, Д.И. Бабиченко. М.: Медицина, 1973.-239 с.

57. Угрюмов, В.Н. Хирургия закрытых повреждений позвоночника и спинного мозга / В.Н. Угрюмов, Д.И. Бабиченко // Травматология и ортопедия России. 1996. - № 3. - С. 108.

58. Усиков, В.Д. Тактика хирургического лечения больных с застарелыми повреждениями позвоночника и спинного мозга / В.Д. Усиков, Е.М. Фадеев, Д.А. Пташников и др. // Травматология и ортопедия России.-2010.-№2.-С. 76-78.

59. Фомичев, Н. Г. Вертебрология Российской Федерации: проблемы и пути улучшения организации специализированной помощи / Н. Г. Фомичев, М. А. Садовой // Хирургия позвоночника: Научно-практический журнал. 2004. - N 1 . - С. 25-32.

60. Халиков, В.А. Диагностика и оперативное лечение осложненных нестабильных повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника: автореф. д-ра мед. наук. 1998. - 31 с.

61. Худяев, А.Т. Выбор тактики лечения больных с травматическими деформациями позвоночника / А.Т. Худяев, П.И. Коваленко, О.Г. Прудникова // Материалы V съезда нейрохирургов России Уфа: Изд-во «Здравоохранение Башкортостана», 2009. - С. 176.

62. Цивьян, Я.Л. Хирургия позвоночника.- Новосибирск, 1993. 363 с.

63. Шапиро, К.И. Организация медицинской помощи при травмах опорно-двигательной системы: методические рекомендации / К.И. Шапиро, М.А. Максимова. СПб., 1999. -№ 98/61. - 16 с.

64. Шухов, B.C. Психолого-альгологические характеристики пациентов с посттравматическими заболеваниями позвоночника и спинного мозга / B.C. Шухов, Н.А. Шаров // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1993. - Т. 93. - № 2. - С. 47-50.

65. Щедренок, В.В. Нестабильность при застарелых повреждениях позвоночника и спинного мозга /В.В. Щедренок, С.В. Орлов, О.В. Могучая // Травматология и ортопедия России.- 2010. №2. - С. 79-81.

66. Юлдашев, С. М. Профилактика урологических осложнений у больных с позвоночно-спинальной травмой / С. М. Юлдашев, А. Г. Хасанов, Р. Г. Нигматуллин // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2007. - Т. 166. № 3. - С. 39-42.

67. Юмашев, Г.С. Реконструктивные операции при осложненной травме грудопоясничного отдела позвоночника / Г.С. Юмашев, А.Г. Аганесов // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1989. - № 11. - С. 61-64.

68. Abeyta N, Freeman Е, Primack D, et al. SCIRehab Project Series: the social work/case management taxonomy. J Spinal Cord Med. 2009. 32(3):336-342.

69. Bridwell K.H., Anderson P.A., Boden S.D., et al. What's new in spine surgery // J. Bone Joint Surg. Am. 2007. Vol. 89. N 7. P. 1654-1663.

70. Cahow C, Slcolnick S, Joyce J, Jug J, Dragon C, Gassaway J. SCIRehab Project Series: the therapeutic recreation taxonomy. J Spinal Cord Med. 2009; 32(3):298-306.

71. Comparison of functional results in non-traumatic and traumatic spinal cord injury / K. Ones, E. Yilmaz, A. Beydogan et al. // Disabil. Rehabil. 2007. -Vol. 29, № 15.-P. 1185-91.

72. Complex regional pain syndrome in a patient with spinal cord injury: management with pulsed radiofrequency lumbar sympatholysis / Y. Akkoc, M. Uyar, J. Oncu et al. // Spinal Cord. 2007. - Jul. 31.

73. Cooper, R.A. Quality-of-life technology for people with spinal cord injuries / RA. Cooper,R. Cooper R. // Phys Med Rehabil Clin N Am. 2010 Feb; 21(1):1-13.

74. Decision for reconstructive interventions of the upper limb in individuals with tetraplegia: the effect of treatment characteristics / G.J. Snoek, J.A. van Til, P.F. Krabbe, M.J. Ijzerman // Spinal Cord. 2007. - Aug. 7.

75. Defino H.L.A., Canto F.R.T. Low thoracic and lumbar burst fractures: radiographic and functional outcomes // Eur. Spine J. 2007. Vol. 16. N 11. - P. 1934-1943.

76. Denis, F. Spinal stability as defined by three column concept in acute spinal trauma / F. Denis // Clin. Orthop. - 1984. - Vol. 189. - P. 65.

77. Dick, W. Internal fixation of thoracic and lumbar spine fractures. -Switzerland, Bern: Hans Huber Publishers, 1989. P. 140.

78. Effect of axial loading on bone mineral density in patients with traumatic spinal cord injury / A. Can, M.S. Dosoglu, I. Karacan, S. Karamehmetoglu // Ulus. Travma Acil Cerrahi Derg. 2007. - Vol. 13, №2.-P. 101-105.

79. Effects of functional electrical stimulation cycling exercise on bone mineral density loss in the early stages of spinal cord injury / CH Lai, WH Chang, WP Chan et al. // J Rehabil Med. 2010 Feb; 42(2):150-154.

80. Ferguson, R.L. A mechanistic classification of thoraco-lumbar spine fractures / R.L. Ferguson, B.N. Allen // Clin. Ortop. 1984! - Vol. 139. - P. 76.

81. Function after spinal treatment, exercise and rehabilitation (FASTER): improving the functional outcome of spinal surgery / AH McGregor , CJ Dore , TP Morris et al. // BMC Musculoskelet Disord. 2010 Jan 26; 11(1):17.

82. Gassaway J, Whiteneck G, Dijkers M. Clinical taxonomy development and application in spinal cord injury research: The SCIRehab Project. J Spinal Cord Med. 2009; 32(3): 260-269.

83. Gontkovsky, S.T. Perceived information needs of community-dwelling persons with chronic spinal cord injury: findings of a survey and impact of race / S.T. Gontkovsky, P. Russum, D.S. Stokic // Disabil. Rehabil. 2007. -Vol. 29, № 16.-P. 1305-12.

84. Gordan W, Spivak-David D, Adornato V, et al. SCIRehab Project Series: the speech language pathology taxonomy. J Spinal Cord Med. 2009; 32(3): 307318.

85. Hammeil K.W. Experience of rehabilitation following spinal cord injury: a ^ meta-synthesis of qualitative findings // Spinal Cord. 2007. Vol. 45. P. 260274.

86. Harrington, K.D. Anterior cord decompression and spinal stabilisation for patients with metastatic lesions of the' spine / K.D. Harrington // J. Neurosurgery. 1984. - Vol. 61, № 1. - P. 107-117.

87. Heterotopic ossification following traumatic brain injury and spinal cord injury / CA Cipriano , SG Pill, MA Keenan // The journal of the American academy of Orthopaedic Surgeons. 2009. Nov; 17(11): 689-97.

88. Hunt, S.M. The problem of quality of life / S.M. Hunt // Quality of Life research. 1997. - Vol. 6. - P. 205-210.

89. Incidence and outcomes of spinal cord injury clinical syndromes / W. McKinley, K. Santos, M. Meade, K. Brooke // J. Spinal. Cord Med. 2007. -Vol. 30, №3. p. 215-24.

90. Jette, A. Functional Disability Assessement / A. Jette, P. Clearly // Phys. Therapy. 1987. - Vol. 67. - P. 1854-1859.

91. Johnson K, Bailey J, Rundquist J, et al. SCIRehab Project Series: the supplemental nursing taxonomy. J Spinal Cord Med. 2009; 32(3): 329-335.

92. Johnstone, B. Religion and disability: clinical, research and training considerations for rehabilitation professionals / B. Johnstone, B.A. Glass, R.E. Oliver//Disabil. Rehabil. 2007. - Vol. 29, № 15.-P. 1153-63.

93. Kennedy P, Sherlock O, Sandu N. Rehabilitation outcomes in people with pre-morbid mental health disorders following spinal cord injury //Spinal Cord. 2008 Sep. 16.

94. Knapik, H. The modern rehabilitation of patients with spinal cord injuries / H. Knapik // Ortop. Traumatol. Rehabil. 2004. - Vol. 6, № 4. - P. 509-22.

95. Krause JS, A prospective study of health and risk of mortality after spinal cord injury / RE Carter , EE. Pickelsimer , D. Wilson // Arch Phys Med Rehabil. 2008 Aug; 89(8): 1482-91.

96. Magerl, F. A new divice for internal fixation of thoracolumbar and lumbar fractures: the "Fixateur interne" / F. Magerl, O. Worsdorfer, G. Zach // Development in biomechanic. Niijhof. - The Hague, 1985. - Vol. 2. - P. 501-506.

97. McLeod, R.S. Gastrointestinal surgery / R.S. McLeod // Quality of life assessments in clinical trials / ed. B. Spilker. N. Y., 1990. - P. 323-331.

98. Neurophysiological approaches to chronic pain following spinal cord injury / W. Donovan, M. Dimitrijevic, L. Dahm et al. // Paraplegia. 1982. - Vol. 20. - P. 135-146.

99. New, P.W. Tnfluence of age and gender on rehabilitation outcomes in nontraumatic spinal cord injury / P.W. New, M.C. Epi // J. Spinal Cord Med. -2007. Vol. 30, № 3. - P. 225-37.

100. Ozelie R, Sipple C, Foy T, et al. SCIRehab Project Series: the occupational therapy taxonomy. J Spinal Cord Med. 2009; 32(3):283-297.

101. Pain after spinal cord injury: a review of classification, treatment approaches, and treatment assessment / DD Cardenas, ER Felix. // PM&R: the journal of injury, function and rehabilitation. 2009 Dec; 1(12): 1077-90.

102. Pain symptom profiles in persons with spinal cord injury / Y Cruz-Almeida, ER Felix , A Martinez-Arizala, EG Widerström-Noga // Pain Medicine. 2009 Oct; 10(7):1246-59.

103. Prehabilitation and early rehabilitation after spinal surgery: randomized clinical trial / PR Nielsen , LD J0rgensen , B Dahl et al. // Clin Rehabil. 2010 Feb; 24(2): 137-48.

104. Psychological well-being after spinal cord injury: perception of loss and meaning making / TA deRoon-Cassini, E de St Aubin, A Valvano et al. // Rehabilitation Psyhology. 2009 Aug; 54(3): 306-14.

105. Quality of life instruments and definitions in individuals with spinal cord injury: a systematic review / MR Hill , VK Noonan , BM Sakakibara, WC Miller // Spinal Cord advance online publication, 22 December 2009; doi: 10.103 8/sc.2009.164.

106. Rehabilitation of locomotion after spinal cord injury / HJ van Hedel, V Dietz // Restor Neurol Neurosci. 2010; 28(l):123-34.

107. The burden of prevalent fractures on health-related quality of life in postmenopausal women with osteoporosis: the IMOF study / F. Salaffi, M.A. Cimmino, N. Malavolta et al. // J. Rheumatol. 2007. - Vol. 34, № 7.-P. 1551-60.

108. Wade, D.T. Measurement in neurological rehabilitation. Oxford university press, 1992. - 112 p.

109. Wilson C, Huston T, Koval J, Gordon S, Schwebel A, Gassaway J. SCIRe-hab Project Series: the psychology taxonomy. J Spinal Cord Med. 2009; 32(3):319-328.

110. William C. de Groat and Naoki Yoshimura. Changes in Afferent Activity After Spinal Cord Injury. Neurourol Urodyn. 2010; 29(1): 63-76.

111. Zung W.W.K. How normal is anxiety? (Current concepts)- Upjohn Company, 1980.