Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Интракорпоральный спондилодез костным расклинивающим самостабилизирующимся аутотрансплантатом при позвоночно-спинномозговой травме

РОССИЙСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им. проф. АЛ. ПОЛЕНОВА

На правах рукописи

КАЛАЙТАНОВ АЛЕКСАНДР ВАСИЛЬЕВИЧ

ИНТРАКОРПОРАЛЬНЫЙ СПОНДИЛОДЕЗ КОСТНЫМ РАСКЛИНИВАЮЩИМ САМОСТАБИЛИЗИРУЮЩИМСЯ АУТОТРАНСПЛАНТАТОМ ПРИ ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОВОЙ ТРАВМЕ

14.00.28. - нейрохирургия 14.00.15. - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2005

Работа выполнена в Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А.Л. Поленова на базе нейрохирургического отделения городской клинической больницы № 4 г. Ставрополя.

Научные руководители:

— доктор медицинских наук Давыдов Евгений Александрович

— доктор медицинских наук, профессор Мацко Дмитрий Евгеньевич

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук Воронов Виктор Григорьевич

— доктор медицинских наук, профессор Повзун Сергей Андреевич

Ведущая организация:

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится

2005 года в

час. на

заседании диссертационного совета Д 208.077.01 при Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А.Л. Поленова (191104, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института.

Автореферат разослан « Я ° » 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Яцук Сергей Лукич

ZOOb-y

\5ЪТ2

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Повреждения позвоночника и спинного мозга относятся к категории тяжелых травм, большинство из которых приводят к летальному исходу. В 1866 году Н.И. Пирогов писал, что «немногие из раненных в позвоночник переживают первые две-три недели».

Известно, что травма позвоночника и спинного мозга остается той патологией, которая дает высокий процент стойкой утраты трудоспособности.

В течение последних десятилетий отмечается увеличение числа повреждений позвоночника и спинного мозга, что обусловлено возрастанием случаев производственного, дорожно-транспортного, бытового травматизма. Число травм позвоночника, спинного мозга и корешков конского хвоста составляет в мирное время от 0,7% до 5% всех травм и 6,3% травм скелета. По данным ряда авторов (Угрюмов В.М., 1961; Арсени К., Симионеску М., 1973; Луцик A.A., 1989; Гусев E.H., Коновалов А.Н., Бурд А.Н., 2000; Можаев C.B., Скоромец A.A., Скоромец Т.А., 2001), поражение шейного отдела позвоночника происходит в 5—9% случаев, частота грудного — 40—50%, поясничного —

Патология позвоночника и спинного мозга занимает особое место в общей патологии человека. Это связано с топографическим и функциональным положением спинного мозга, который находится между головным мозгом и другими органами, осуществляет регуляторные функции и вместе с тем влияет практически на весь организм человека. Сложность взаимоотношений внутриспинномозговых и внеспинномоз-говых процессов обусловливает не только органические, функциональные, но и патологические состояния, такие, как спинномозговой шок, болевой и спастический синдромы, нарушения спинномозгового кровообращения и миелопатию.

В подавляющем большинстве случаев спинной мозг сдавливается спереди в 94—98% от всех форм сдавления (Базилевская З.В., 1957; Ци-вьян Я.Л., 1966; Morgan, 1971; Корж A.A., 1979).

Современная диагностика любых патологических состояний, основанная на знании анатомии, физиологии позвоночника и спинного мозга, на понимании процессов, происходящих в тканях и клетках, позволяет произвести те или иные лечебные мероприятия. Весьма важно решить вопрос о проведении наиболее радикального вида лечения — хирургического вмешательства. Решив оперировать, надо определить доступ, объем операции и способ фиксации и стабилизации позвоночника.

42-53%.

РОС НАЦИОНАЛЬНА*

Проблема позвоночно-спинномозговой травмы обусловлена большой распространенностью, инвалидизацией пострадавших и большой смертностью, если выполнена полноценная декомпрессия спинного мозга.

Актуальность хирургической декомпрессии спинного мозга обусловлена неудовлетворенностью результатами лечения, требующего вынужденного положения больного, а иногда гипсовой иммобилизации, сложностью диагностики, длительностью медицинской и трудовой реабилитации таких больных. ;

Необходимость внедрения в медицинскую практику новых методов хирургического лечения позвоночно-спинномозговой травмы подтверждают данные, приведенные в табл. 1.

Таблица 1

Летальность больных при не устраненной компрессии спинного мозга

Кол-во больных

с не устранённой Летальность

Год передней Характер осложнений (кол-во б-ных)

компрессиси

спинного мозга

1989 6 Отторжение про1акрилового имплантата, обширные пролежни, септическое состояние больных 4

1990 9 5

1991 9 5

1992 6 4

1993 11 7

1994 4 1

Всего 45 26

Из табл. 1. видно, что сохраняющаяся компрессия спинного мозга в большинстве случаев приводит к летальному исходу.

Известно, что при выполнении передних спондилодезов (по Чак-лину, Кловарду, Бейли-Бедгли, Цивьяну, Юмашеву-Виноградову, Смит-Робинсону, Юмашеву-Фурман-Горфинкелю и др.) различные по форме аутотрансплантаты вводятся в специальные пазы, при формировании которых нарушается целостность передних отделов тел позвонков. Требуется мобилизация на большом протяжении магистральных сосудов, выделение нескольких позвоночно-двигательных сегментов, расположенных выше и ниже от поврежденного тела. При этом требуется длительная внешняя иммобилизация, вынужденное положение больных с целью создания оптимальных условий для формирования полноценной костной мозоли, что недопустимо у пациентов с неврологическими нарушениями, а также невозможно проведение реабилитационных мероприятий в раннем послеоперационном периоде. 4

Кроме того, все множество операций в виде переднего спондилодеза было разработано для лечения больных с различными заболеваниями (туберкулез, опухоли, сколиоз и др.), сопровождающимися поражением тел позвонков, но не с позвоночно-спинномозговой травмой.

Цель исследования

Улучшить результаты хирургического лечения больных с тяжелой позвоночно-спинномозговой травмой, требующей стабилизации тел позвонков.

Задачи исследования

1. Изучить в эксперименте особенности морфогенеза при использовании аутотрансплантата из метафизарной части большеберцовой кости.

2. Разработать методику забора кости для изготовления расклинивающего самостабилизирующегося имплантата из метафизарной части большеберцовой кости с целью проведения интракорпорального спондилодеза.

3. Определить оптимальную форму аутотрансплантата, способ его установки и фиксации.

4. Разработать технику операции для переднего интракорпорального спондилодеза с использованием расклинивающего самостабилизирующегося имплантата из метафизарной части большеберцовой кости.

5. Оценить результаты лечения больных с тяжелой позвоночно-спинномозговой травмой после операции переднего корпородеза с использованием самостабилизирующегося расклинивающего аутотрансплантата из метафизарной части большеберцовой кости.

Научная новизна

Впервые в эксперименте изучен остеоморфогенез аутотрансплантата из метафизарной части большеберцовой кости при применении переднего спондилодеза в случаях тяжелой позвоночно-спинномозговой травмы, выявивший факторы, способствующие образованию в губчатой структуре трансплантата обширных островков остеоидного вещества, что в дальнейшем приводит к образованию устойчивой опоры в месте поврежденного позвонка.

На основе особенностей остеогистогенеза в трансплантате впервые разработана методика новой операции в виде переднего спондилодеза (корпородеза) при позвоночно-спинномозговой травме на двух позво-ночно-двигательных сегментах с применением расклинивающего и самостабилизирующегося аутотрансплантата из метафизарной части большеберцовой кости, которая обеспечивает максимально благоприятные

5

условия для стабилизации тел позвонков и выполнения ранних приемов успешной реабилитации больных (патент №2195220 — 19.04.1999).

Разработан оптимальный доступ для интракорпорального спонди-лодеза с возможностью одновременного выполнения спондилодеза и других реконструктивных нейрохирургических операций, позволяющий повысить эффективность лечения, снизить материальные затраты и ускорить социально-бытовую реабилитацию пострадавших.

Впервые после выполнения переднего спондилодеза ауготрансп-лантатом появилась возможность активного ведения больного без дополнительных методов фиксации поврежденного позвоночно-дпигатель-ного сегмента.

Практическая значимость исследования

Использование аутотрансплантата из метафизарной части больше-берцовой кости в экспериментальных условиях показало прочную стабилизацию поврежденного сегмента позвоночника без внешней иммобилизации и вынужденных положений больных в послеоперационном периоде. Такая усовершенствованная методика не требует дополнительного оборудования, выполнима как в специализированных отделениях, так и в неспециализированных и представляет оригинальный вариант оказания эффективной помощи больным с тяжелой позвоночно-спинномозговой травмой.

Предложенный метод стабилизации позвоночника при позвоночно-спинномозговой травме позволяет создать пострадавшим наиболее оптимальные условия для ранней реабилитации и улучшить их бытовое и социальное положение. Полученные результаты проведенного исследования служат основанием обоснованно рекомендовать данную методику оперативного вмешательства для практического здравоохранения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Особенности морфогенеза аутотрансплантата из метафизарной части большеберцовой кости (филогенетически большеберцовая кость несет большие нагрузки по оси), выявленные при тщательно проведенном гистологическом исследовании, свидетельствуют, что перестройка и формирование новой губчатой кости в трансплантате происходит только в губчатой части имплантата, а кортикальный слой этого же трансплантата остается интактным в процессе резорбции и формирования новой губчатой кости. Именно такие структурные перестройки обеспечивают опорную функцию имплантата, прочность его при вертикальных нагрузках.

2. Форма аутотрансплантата представляет собой параллелепипед из метафизарной части большеберцовой кости, на концах централь-6

ной части выполнены выступы пирамидальной формы. Благодаря такой оригинальной форме, трансплантат, после устранения рек-линационного положения позвоночника, по углублениям от «на-кернивания» формирует ложе внутри тел позвонков, расположенных выше и ниже от удаленного тела позвонка. При данной форме концов трансплантата, его углов не требуется создавать пазы в телах позвонков, что позволяет стабилизировать имплантат внутри тел позвонков и тем самым обеспечить прочную фиксацию позвоночника.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования по методике интракорпорального спон-дилодеза внедрены в работу нейрохирургического отделения городской клинической больницы № 4 г. Ставрополя.

Апробация работы

Материалы работы доложены на Всероссийской научно-практической конференции хирургов (Пятигорск, 1999), Республиканской научно-пра10гической конференции хирургов (Ставрополь, 2000), III Международном конгрессе по интегративной антропологии (Белгород, 2000), практической конференции нейрохирургов РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, (Санкт-Петербург, 2000), IV конгрессе Международной ассоциации морфологов (АГЭ) (Уфа, 2002).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в которых изложены особенности гистогенеза трансплантата из метафизарной части большеберцовой кости при переднем спондилодезе; описан способ стабилизации позвоночника при спинномозговой травме; изложены преимущества предлагаемого оригинального спондилодеза при осложненной позвоночно-спинномозговой травме; получено 2 патента на изобретение.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложения. Работа изложена на 186 страницах машинописного текста, содержит 47 рисунков и 12 таблиц. Библиографический указатель содержит 272 источников, из которых 197 отечественных и 75 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы экспериментальных исследований

Исследовано 30 собак в остром эксперименте с дозированной травмой позвоночника и спинного мозга. Была разработана оптимальная форма, линейные размеры и углы наклона концов трансплантата. После устранения положения реклинации позвоночника аутотрансплантат стабильно ущемлялся в формирующемся имплантатом канале. Гистологическое исследование материала производили на 7, 14, 30, 60 дни i после имплантации аутотрансплантата.

Гибель пациента (через год после операции — автокатастрофа), оперированного на шейном отделе позвоночника, позволила провести гистологическое исследование на материале пострадавшего.

Материал для гистологического исследования в эксперименте брали у собак преимущественно на границе тканей позвонка и вживляемого трансплантата. Препараты фиксировали в нейтральном формалине, декальцинировали в 10% растворах HCl и HN03, заливали в целлоидин с последующим приготовлением срезов, толщиной 5—6 мкм и окраской гематоксилином и эозином Результаты гистологического исследования фиксировали системой визуализации с компьютерной обработкой и цифровой фотокамерой «Olympus».

Основные исследования проводили, как было сказано выше, в остром эксперименте на собаках. Экспериментальные операции выполнялись под эндотрахеальным наркозом, с применением ИВЛ, крово-потерю замещали кристаллоидными, коллоидными растворами в соотношении 2:1. Филогенетически как у человека, так и у животного, мстафизарная часть большеберцовой кости постоянно выдерживает нагрузки, поэтому остановили выбор на данном виде материала. Забор аутотрансплантата производили при помощи электрофрезы с частыми остановками и охлаждением физиологическим раствором с целью предотвращения термического повреждения аутотрансплантата.

Первая группа состояла из 9 собак. Операцию производили на позвоночнике, на грудном отделе и в области грудопоясничного отдела. Забор аутотрансплантата осуществляли из метафизарной части большеберцовой кости. Центральная часть аутотрансплантата соответствовала высоте удаленного тела позвонка, углы наклона боковых поверхностей пирамид были меньше 14° и без гребня на их передней поверхности. Режущего эффекта этих поверхностей в телах позвонков мы не наблюдали. Кроме того, на аутопсиях в этой группе животных наблюдалось 9 случаев «вывихивания» аутотрансплантата из материнского ложа, внедрение в спинномозговой канал с последующим сдавленней спинного мозга. В результате этого мы наблюдали компрессию спинного мозга и развитие неврологического дефицита вплоть до появления нижней параплегии с нарушением функций органов малого таза и раз-

витием тяжелых пролежней. В дальнейшем разворачивание клиники восходящего уросепсиса, септического состояния и в конечном итоге — гибель животного.

Вторая группа включала 12 животных. Экспериментальную операцию проводили на том же уровне, который был объектом исследования у собак, входящих в первую группу. По количеству уровней позвоночника данная группа была разделена на две подгруппы - по 6 животных в каждой. Центральная часть аутотрансплантата была в 2 раза больше удаленного тела позвонка. Угол наклона боковых поверхностей пирамид составил 30-35°.

Глубина имплантации в тела позвонков 0,5—1,2 см. Гребень на передней поверхности пирамид по высоте равнялся 0,2—0,4 см. Данные параметры зависели от индивидуального размера позвонков. При данном наклоне боковых поверхностей пирамид в 6 случаях произошло разрушение тел позвонков за счет внутреннего распирания, которое возникало на концах аутотрансплантата. Большая глубина погружения трансплантата привела к внедрению его концов в соседние тела позвонков, выше и ниже лежащих от имплантируемых тел. Данная глубина имплантации была в 2 раза больше, чем вертикальный размер позвонка, что привело к выключению 4 сегментов в оперируемом отделе позвоночника. Кроме того, у этой группы животных наблюдали описанные выше неврологические осложнения за счет перерастяжения сосудов, корешков спинного мозга и самого спинного мозга. Ротационных смещений аутотрансплантата в этой группе животных не отмечали. Процессов резорбции трансплантата при аутопсиях не наблюдали.

Третья группа состояла из 8 собак. Уровни позвоночника остались прежними. Вывод из эксперимента собак осуществляли на 7, 14, 30 и 60 день после операции.

Угол наклона боковых поверхностей пирамид составил 25-30°. Центральная часть трансплантата по размерам была на 1,5 см больше удаленного тела позвонка, высота гребня на передней поверхности пирамид составляла не менее 0,2—0,4 см. Глубина имплантации концов трансплантата была от 0,2 до 0,6 см. Данные параметры также зависели or индивидуального размера тела позвонков. В этой группе собак не отмечали ни одного случая смещения трансплантата, сохранилось рекли-национное положение позвоночника, имплантат во всех случаях был интактен по отношению к сосудам, корешкам спинного мозга и самому спинному мозгу.

Морфогенез приживления аутотрансплантата с учетом его специфики изучался поэтапно, в процессе формирования тканей сочленения на 8 беспородных собаках через 7, 14, 30 и 60 дней. Кроме того, гистологическую картину отдаленного результата наблюдали на материале человека (история болезни 8907), погибшего в автокатастрофе через год после операции интракорпорального спондилодеза на шейном отделе позвоночника.

Результаты экспериментальных исследований

Производили изучение процессов перестройки в аутотранспланта-те, обусловливающих опороспособность составных компонентов кости. Процессы образования остеогснной ткани и ее созревания отчетливо проявляются и динамично усиливаются от периферии к центру зоны губчатого вещества трансплантата (рис. 1).

Рис. 1. Зона активной перестройки аутотрансплантата на 7 день после операции: 1 — участок лизиса костной ткани; 2 — скопление остеобластов в зоне лизиса; 3 — кортикальный слой трансплантата. Окраска гематоксилином и эозином, х 100.

Результаты изучения гистологических препаратов из материала, взятого через 7 дней после оперативного вмешательства в различных местах на границе внедрения трансплантата в костную ткань, показали, что в таких местах наблюдаются достаточно сложные изменения резорбтивно-регенеративного характера.

На 14 день после операции процессы регенерации характеризовались активизацией остеобластической пролиферации с образованием в губчатой структуре трансплантата довольно обширных островков ос-теоидного вещества. Клеточные пролифераты представлены преимущественно скоплениями остеобластов, расположенных ближе центру донорского участка. В местах уцелевшей надкостницы в периферической зоне контакта трансплантата и позвонка и в прилегающем к ней губчатом веществе отмечалось увеличение числа остеобластов и появление остеоцитов. При этом остеобласты, остеокласты и остеоциты располагались хаотично (рис. 2).

Направление роста костной ткани, то есть вектор остеогенеза, четко прослеживается в сторону центра трансплантата. Постепенное расширение зон остеоида и внедрение их в зону резорбируемых костных структур трансплантата сопровождается сужением участков лизиса и отторжением костной ткани с перемещением их ближе к центральной части донорского участка (рис. 3).

Рис. 2. Активизация остеобластической пролиферации на 14 день после имплантации аутотрансплантата: I — участки остеоида в губчатом веществе трансплантата и хаотичное расположение остеобластов, осте-оцитов и остеокластов. Окраска гематоксилином и эозином, х 100.

Рис. 3. Распространенная активизация остеобластической пролиферации на 14 день после имплантации аутотрансплантата: 1 - внедрение остеоида и клеточных элементов в глубь лизирующихся участков трансплантата; 2 — зона лизиса; 3 — кортикальный слой трансплантата. Окраска гематоксилином и эозином, х 100.

Через 30 дней после операции на месте рассосавшегося фрагмента трансплантата видны уже не только обширные клеточные поля, состоящие преимущественно из остеобластов и остеоцигов, но и отмечается образование костных пластин и прорастание мелких сосудов от периферии трансплантата в зону вновь формирующейся костной гкапи.

Через 60 дней после операции, с одной стороны, отмечается формирование костных пластин, а с другой, имеет место дальнейшее усиление

И

рсзор&гивно-пролифсративпых процессов в центре трансплантированного участка метафизарной части большеберцовой кости. Сформированная из губчатого вещества трансплантата кость приближается по строению к компактной. Ближе к телу позвонка вновь образованная костная ткань является более зрелой, с пронизывающими сосудами среднего и малого диаметра, с незначительным количеством клеточных элементов и более или менее четко сформированными структурами пластин.

В целом через 1 год после спондилодеза специфика регенерационпых процессов имплантированной аутокости обусловливает формирование на месте удаленного тела позвонка и замещенного трансплантатом достаточно типичного губчатого вещества и одинакового по структуре на всем протяжении трансплантата. Отдаленные результаты операции в гистологическом аспекте подтверждены на гистопрепаратах человека через 1 год после операции. При этом установлено, что практически на всем протяжении трансплантированного участка сформировались костные пластины зрелой губчатой кости, полностью заменившие резорбированные ткани метафизарной части большеберцовой кости. Образовавшаяся кость идентична по строению с костной тканью позвонка, что обеспечивает достаточную его прочность при осевой нагрузке (рис. 5).

Сформированная губчатая кость, неравномерно, но интенсивно эозинофильпо окрашенная, состояла из плотно прилегающих костных пластин (что свидетельствует о достаточно плотном пропитывании основным веществом) (рис. 4).

Рис. 4. Формирование типичного губчатого вещества на веем протяжении трансплантата через 1 юд после операцию. Центральная часть трансплантата по осевой линии. Сформированная губчатая кость. Окраска гематоксилином и эозином, х 100. 12

Рис. 5. Зрелая, хорошо минерализированная губчатая кость в проксимальной части трансплантата через 1 год после операции. Окраска гематоксилином и эозином, х 100.

Клинические наблюдения. Материалы и методы исследорация

Мужчин в наших наблюдениях было 36 (72%), женщин - 14 (28%). Возраст больных варьировал от 13 до 56 лет, но в преобладающем большинстве случаев больные были в возрасте от 25 до 45 лет.

По периодам течения травматической болезни больные распределялись следующим образом: 36 пациентов поступили в течение 1 часа после травмы, 9 — в раннем периоде (до 1 месяца), 3 — в промежуточном периоде травматической болезни позвоночника и спинного мозга (свыше 3 месяцев). Наиболее часто травмы позвоночника и спинного мозга носили бытовой характер.

Работа основана на изучении морфогенеза перестройки аутотранс-плантата в эксперименте на 30 беспородных собаках, проведенном на базе ветеринарной клиники Ставропольского аграрного университета, и на основе данных лечения 50 больных с позвоночно-спинномоз-говой травмой в нейрохирургическом отделении Ставропольской клинической больницы № 4 с 1995 по 2000 г.

Обследование 50 пострадавших с позвоночно-спинномозговой травмой на дооперационном этапе проводили в соответствии с общепринятым в нейрохирургии комплексным обследованием больных с данной патологией. Для проведения запланированных исследований, дополнительного обследования, а также набора собственного материала использовали оборудование ГКБ № 4 г. Ставрополя, в виде MPT, KT на базе Ставропольского краевого диагностического центра. При решении поставленных в работе задач использовали клинический, рент-геноложческий, анатомо-гистологический методы исследования, а также метод компьютерной и магпитно-резонапеной томографии.

По уровню повреждения сегментов позвоночника с компрессией спинного мозга больные были разделены на пять групп.

I группа' С, — С7 — 10 пациентов; II группа: Т4 — Т7 — 8; III группа L2-L4-29; IV группа: Г(2— L, — 2; V ipyuna: L,-l.

Степень оценки певроло!ичсских функций осуществляли по классификации ASIF/IMSOP и Frankel (1969), по которым больные разделились на 5 следующих групп:

А - полное повреждение: отсутствие двигательных и чувствительных функций ниже уровня повреждения (17 человек);

В — неполное: двигательные функции отсутствуют ниже уровня повреждения, но сохранены элементы чувствительности (13);

С - неполное: двигательные функции сохранены ниже уровня повреждения, но сила в конечностях меньше 3 баллов (15);

D - неполное: двигательные функции сохранены ниже уровня повреждения и сила в конечностях больше или равна 3 баллам (5);

Е — норма: двигательные, чувствительные функции не нарушены (не было).

По отделам сегментов позвоночника и доступам операции выполнены:

1) шейный уровень, передний доступ — 10 пациентов;

2) грудной уровень, передний доступ трансторакальный в сочетании с гемиламинэктомией — 8;

3) нижнегрудной и верхнепоясничный уровень, чресторакальный, чрездиафрагмальный переднебоковой подход в сочетании с гемиламинэктомией, доступ и стабилизация по Босворту в нашей модификации - 29;

4) поясничный уровень, забрюшинный доступ - 3.

По видам повреждения позвоночника больные распределились следующим образом:

1) шейный отдел позвоночника, ротационный вариант — 4 пострадавших, компрессионный — 6;

2) верхнегрудной отдел позвоночника, компрессионный - 4;

3) нижнегрудной отдел позвоночника, компрессионный - 28;

4) поясничный отдел позвоночника, дистракционный -- 8.

На основании обнаруженных конкретных морфологических структур тканевых образований, обеспечивающих прочность сочленения по сравнению со структурами, формирующимися при других трансплантируемых композитах, можно отдать предпочтение именно предложенной нами методике спондилодеза. Гистологические исследования показали, что перестройка и формирование новой губчатой кости в трансплантате происходит в губчатой зоне имплантата из метафизар-ной части большеберцовой кости, а кортикальный слой этого же трансплантата остается интактным в процессе резорбции и формирования полноцепной новой губчатой кости, в что свою очередь обеспечивает опорную функцию трансплантата, прочность его при вертикальных нагрузках. Эта особенность перестройки трансплантата обусловливает возможность более ранней активизации больных с неврологическим дефицитом и позволяет в раннем послеоперационном периоде начать комплекс реабилитационных мероприятий. Кроме того, после такого спондилодеза не требуется внешней иммобилизации, а также вынужденного положения больного после операции.

Забор аутотрансплантата проводили следующим образом. По пере-дневнутреннему краю большеберцовой кости производили разрез длиной до 10-15 см и препаровку мягких тканей на уровне кожно-под-кожных образований. Лоскут соответствует длине разреза. Края раны разводили при помощи ранорасширителей Егорова Это намного удобней и менее травматично, чем подшивать и отворачивать его кнаружи Открывается широкий доступ к метафизарпой части большеберцовой кости Разрез в метафизарпой части должен заканчиваться, не доходя до места прикрепления собственной связки надколенника 2 см, с целью предотвращения вскрытия заворотов синовиальной оболочки ко-14

ленного сустава (рис. 6). По переднемедиальной поверхности больше-берцовой кости производили рассечение надкостницы на всю длину разреза и поперечно на его концах. Образуются как бы две створки надкостницы над местом забора аутотрансплантата. Надкостницу отслаивали распатором в сторону, в результате чего открывался широкий доступ к planum tibea, причем надкостница разделялась на два листка над метафизарной частью большеберцовой кости, один из которых отворачивался в медиальную сторону. Оставшийся второй листок надкостницы покрывал имплантированную'часть взятой кости с помощью прямых остеотомов. Производили два параллельных разреза до-

Рис. 6. Операция по забору аутотрансплантата

А — место забора аутотрансплантата из метафизарной части больше-берцовой кости.

Б — метафизарная часть большеберцовой кости после забора аутотрансплантата.

Благодаря наклону боковых поверхностей пирамид под углом 2030°, после устранения реклинационного положения позвоночника и без дополнительных пазов имплантат удавалось стабильно фиксировать в образованных материнских ложах в телах позвонков, лежащих выше и ниже от места оперативного вмешательства.

Стабильность интракорпорального аутотрансплантата после имплантации наглядно демонстрирует компьютерная томограмма, представленная ниже (рис. 7).

Рис. 7. Стабильность интракорпорального аутотрансплантата представлена на компьютерной томограмме. КТ конца трансплантата через 5 недель после операции. Видно, как края имплантата и тела по архитектонике взаимно повторяют друг друга: 1 - тело позвонка; 2 - аутот-рансплантат; 3 - зона взаимного соприкосновения.

Повторение по архитектонике конца имплантата и самого тела позвонка обеспечивает более прочную стабилизацию аутотрансплантата в своем ложе, а также создаются оптимальные условия для перестройки и формирования полноценной костной ткани. Полностью исключается смещение трансплантата в сагитальной и фронтальной плоскостях.

Для выполнения задней стабилизации позвоночника усовершенствовали операцию по Босворту следующим образом. Забор аутотрансплантата производили из метафизарной части большеберцовой кости, длина имплантата больше костного дефекта после выполненной ламинэкто-мии на 2,5 см с целыо придания реклинационного положения позвоночника для предупреждения компрессии сосудов и корешков спинного мозга В остистых отростках накладывали П-образные пазы для более * жесткой стабилизации Н-образного имплантата. В центральной части Н-образного трансплантата образовывали два дополнительных отверстия для предупреждения возможного перелома в несущей части имплантата 4 за счет «усталости» костной ткани. Если происходит перелом, то только на уровне наложенных отверстий, которые позволяют снизить нагрузку на трансплантат, линия перелома не распространяется дальше на центральную часть имплантата. В свою очередь, остистые отростки после внедрения в отверстия дополнительно ущемляются в них, что создает еще более стабильную фиксацию имплантата (рис. 8). 16

/ 1 1 / /1 I ) /

1 / о 1/1

1 1

1 1 к г > 1

1 1 1_ _ / 4 1 1 Л ____ 3 7 /

Рис. 8. Усовершенствованный аутотрансплантат по Босворту: 1 - Н-об-разный паз; 2 г длина; 3 - толщина; 4 - отверстия в Н-образной части.

При невозможности полностью устранить угловую деформацию позвоночника расширили традиционные доступы к позвоночнику, что было продиктовано необходимостью резекции позвоночного канала и транспозицией спинного мозга в функционально более выгодное положение. Так при доступе к верхнегрудному отделу позвоночника делали разрез мягких тканей от среднелопаточной линии до среднесосковой При доступе к среднему и нижнепоясничному отделам позвоночника производили разрез мягких тканей от среднесосковой линии до паравертебраль-ной области и остистого отростка поврежденного сегмента. При вне-брюшинном доступе по Чаклину продлевали разрез в верхней части клюшкообразно до мечевидного отростка. Рассечение передней продольной связки в виде буквы П, на любом отделе позвоночника, позволяло ^ сократить время операции на данном этапе и облегчить восстановление

непрерывности данной связки. Мобилизация магистральных сосудов на нижнем поясничном отделе позвоночника вместе с кортикальной час-^ тью удаляемого позвонка позволяла свести к минимуму небезопасные

манипуляции на магистральных сосудах, сократить операционное время на данном этапе оперативного вмешательства.

С целыо предотвращения сдагшения спинного мозга остеофитами, которые могут появиться из губчатой части имплантата в процессе перестройки, аутотрансплантат устанавливали в свое ложе кортикальной поверхностью к спинному мозгу на расстоянии не менее 0,5 см, тем самым создавая дополнительное резервное пространство для спинногр мозга (рис. 9).

Рис. 9. Заключительный этап операции: 1 - трансплантат по Босворту в нашей модификации; 2 — аутотрансплантат; 3 — сохраненные дужки позвонков.

Таблица 2

Динамика неврологической симптоматики после выполнения интракорпорального спондилодеза

До операции После операции

А В С О В

А = 19 2 2 2 12 -

В = 13 - 1 1 9 2

С = 15 - - 1 5 9

0 = 4 - - - 1 3

Е- нет - - - - -

Всего: 50 2 3 4 27 14

Из 36 больных с параплегиями у 34 практически восстановились движения в конечностях, и двигательные нарушения проявлялись в виде парапареза с мышечной силой до 3-4 баллов, наблюдался регресс нарушения функции органов малого таза. Своевременное устранение сдавления и надежная стабилизация позвоночника в ранние сроки после получения травмы привели к быстрому восстановлению утраченных функций спинного мозга. В одном случае параплегия регрессировала до нижнего парапареза с силой до 0,5 балла. В одном наблюдении тетраплегия осталась без регресса с нарушениями функции органов малого таза, но наблюдалось улучшение чувствительности. Следует обратить внимание, что этим больным оперативное лечение 18

было проведено в первые часы с момента поступления в интервале от 5 часов до 11 часов после травмы.

У 4 больных, поступивших в раннем периоде позвоночно-спинномоз-говой травмы (до 1 месяца), нижний парапарез с силой до 1 балла регрессировал до 4 баллов с восстановлением функции органов малого таза.

Среди пациентов, поступивших в промежуточном периоде с нижним парапарезом до 1,5 балла, после оперативного лечения регресс наблюдали с восстановлением силы в нижних конечностях до 3,5 балла, у этого контингента больных нарушений функции органов малого таза не было.

У 6 пострадавших, поступивших в позднем периоде травмы, была ликвидирована нестабильность позвоночника в зоне переломо-выви-хов позвонков, восстановлена опороспособность позвоночника. Неврологически у трех из них наблюдали следующую картину. Так, в одном наблюдении полностью регрессировал нижний парапарез, у 2 имелась положительная неврологическая динамика, но больные были обучены ходить при помощи костылей, перекидывая туловище. У этой категории пациентов был и оставался нижний парапарез с силой до 0,5 балла, положительная динамика складывалась из легкого уменьшения восстановления чувствительных расстройств в конечностях и восстановления опороспособности позвоночника, что позволяло больному принимать вертикальное положение.

Отрицательную динамику ни в одном случае не наблюдали. Практически во всех случаях удалось скорректировать ось позвоночника и надежно стабилизировать поврежденные сегменты позвоночника, что позволило через 3—6—10 дней перевести больных в вертикальное положение и начать реабилитационную терапию.

Из осложнений, связанных с операцией, следует отметить 2 случая формирования поверхностных лигатурных свищей. После удаления капроновых нитей на уровне подкожно-жирового слоя удалось купировать данное осложнение. Ни в одном случае не было асептического некроза или остеолиза аутотрансплантатов, что в свою очередь свидетельствует о прочной фиксации имплантатов по нашему методу.

Следует подчеркнуть, что адекватное предоперационное обследование больных, проведенное с помощью спондилографии, пневмо-миелографии, миелографии, КТ с предварительным контрастированием спинного мозга и МРТ, позволило выбрать оптимальный оперативный доступ к телам позвонков, провести полноценную декомпрессию спинного мозга и корешков конского хвоста, устранить или выполнить коррекцию угловой деформации. Проведение этих манипуляций позволило добиться хороших результатов. Больных после операции переводили в вертикальное положение, им активно смогли проводить реабилитационное лечение. В результате такого активного ведения заметно ускорялся процесс восстановления утраченных функций и уменьшалось количество осложнений, связанных с повреждением спинного мозга. После взятия аутотрансплантата образовав-

шуюся костную рану засыпали двумя граммами цефазолина с целью профилактики инфекции. Накладывали адаптирующие кетгутовые швы на надкостницу. Ввиду несовпадения кожного разреза и разреза надкостницы костная рана находится вне зоны кожных швов по центру кож-но-подкожного лоскута, что также способствует более тщательному гемостазу костной раны и профилактике дополнительного инфицирования через швы.

Основное условие, которым руководствовались и старались соблюсти - спондилодез должен быть, во-первых, щадящим, не превышать объем операции, необходимой для декомпрессии содержимого позвоночного канала. Во-вторых, стремились разработать вид спондилодеза, отличающийся от известных видов простотой забора имплантата, изготовлением необходимой формы трансплантата и способом его установки на месте удаленного тела позвонка. Третья задача, которую необходимо было соблюсти: спондилодез должен обеспечивать устойчивую первичную ин-траоперационную стабильность. В ходе проведенной нами экспериментальной работы была разработана такая форма трансплантата.

Забранный из метафизарной части большеберцовой кости аутот-ранс-плантат представляет в центральной части параллелепипед длиной 3—5 см, шириной 2,5—3 см, а его высота на 2—3 см больше удаленного тела позвонка с целью придания ему расклинивающего эффекта.

Концы трансплантата представляют собой пирамиды, в основании которых лежат прямоугольники, боковые грани пирамид наклонены к вершине под углом 20—30° и равны, а на передней поверхности пирамид по центру имеется гребень высотой 1—3 мм. Обработка концов аутотрапепланта-та производилась при помощи костного ножа и кусачек Листона (рис. 10).

Рис. 10. Общий вид трансплантата, применяемого на основе экспериментальных разработок: 1 — центральная часть имплантата; 2 - верхняя часть пирамиды; 3 - гребень; 4 - толщина трансплантата.

.4

г

В результате тщательного проведения диагностическо-лечебной тактики с учетом особенностей позвоночно-спинномозговой травмы во всех случаях была устранена компрессия спинного мозга и его корешков. В связи с этим у большинства больных наблюдали регресс неврологической симптоматики в виде улучшения движений и восстановления чувствительности в верхних и нижних конечностях и восстановления функции тазовых органов у анализируемых больных.

ВЫВОДЫ

1. В эксперименте (беспородные собаки) поэтапная гистологическая оценка (от 7 до 60 дней) изменений резорбтивного характера после дозированной травмы позвоночника и спинного мозга (нижний грудной и верхний поясничный отделы) и выполненной в остром периоде частичной гемиламинэктомии с корпоротомией на том же уровне в сочетании с последующим спондилодезом с помощью аутотрансплан-тата позволяет рассматривать данный вариант оперативного вмешательства в условиях тяжелой позвоночно-спинномозговой травмы как наиболее оптимальный.

2. Морфологическое исследование интракорпорального аутотранс-плантата из метафизарной части большеберцовой кости, имеющего форму параллелепипеда с усеченной пирамидой в верхнем и нижнем своем отделе и размещаемого на уровне поврежденного позвонка, сопровождается заметной активностью остеобластической пролиферации с образованием в губчатой структуре трансплантата довольно обширных островков остеоидного вещества. При этом направление роста костной ткани (вектор остеогенеза) четко прослеживается в сторону центра трансплантата.

3. Разработанный с учетом данных проведенного экспериментального исследования и выявленного остеогенеза, применяемый у больных с тяжелой позвоночно-спинномозговой травмой и компремиро-ванным позвонком спондилодез из метафизарной части большеберцовой кости представляет оптимальный вариант вмешательства у такой категории больных, так как в данных условиях не требуется выделять прилегающие части тела выше и ниже расположенного позвонка, появляется возможность произвести щадящую мобилизацию рядом находящихся сосудов и наряду с этим уменьшить интраоперационную тракцию соседних позвонков.

4. Проведенные анатомо-морфологические сопоставления свидетельствуют, что подобрана оптимальная модель конструкции аутотрансп-лантата из метафизарной части большеберцовой кости, отличающаяся легкостью изготовления, заведения и стабилизации. В таких случаях не требуется отдельно придаваемого положения и дополнительной внешней иммобилизации. При этом сокращается время операции, повышается устойчивость к физиологическим нагрузкам и создаются

условия для обеспечения образования остеогенной ткани с достаточной прочностью трансплантата.

5. Применение аутотрансплантата из метафизарной части больше-берцовой кости при интракорпоральном спондилодезе дает возможность переводить больного в вертикальное положение уже на третьи сутки после операции, не используя вынужденного положения и внешней фиксации, что значительно сокращает время пребывания в стационаре и позволяет в более ранние сроки проводить медицинскую и трудовую реабилитацию. Данная операция выполнима в условиях центральных районных больниц, так как не требуется дополнительного оборудования в операционных и дорогостоящих материалов для выполнения спондилодеза и фиксации трансплантата.

Практические рекомендации

Для определения показаний к хирургическому лечению больных как в остром периоде, так и в отдаленном периоде позвоночно-спинномоз-говой травмы, необходима верификация видов компрессии спинного мозга и его корешков, которая может быть достигнута при помощи обзорной спондилографии, восходящей позитивной миелографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, также при сочетании вышеуказанных методик обследования. Неоценимую помощь дает трехмерное изображение позвоночника и спинного мозга при проведении компьютерной томографии. За 40 минут до исследования интратекально вводится контрастное вещество (омнипак) в количестве 15 мл.

При планировании реконструктивно-воссгановительной операции интракорпорального спондилодеза следует предусмотреть различные этапы операции по доступам (передний, переднебоковой, переднебоковой-зад-ний доступы) в позвоночно-спипномозговой канал для решения вопроса о проведении реконструктивных этапов операции, таких, как восстановление оси позвоночника, ревизии спинного мозга с выполнением пластики твердой мозговой оболочки местными тканями и последующим выполнением интракорпорального спондилодеза. При выполнении гемиламинэктомии нет необходимости задней фиксации позвоночника.

При выполнении интракорпорального спондилодеза меняются сроки возобновления осевой нагрузки на позвоночник. Независимо от сроков позвоночно-спинномозговой травмы больных можно переводить в вертикальное положение на 3 сутки после операции, при восстановлении навыков движения достаточно использовать подмышечные костыли. Корсет Ленинградского типа или другие жесткие корсеты необходимо носить до восстановления нормального мышечного корсета, который может удерживать в правильном положении позвоночник. Нет необходимости укладывать больного в вынужденные положения в кровати после операции, что обеспечивает проведение реабилитационных мероприятий в ранние сроки, практически сразу после выполнения операции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Калайтанов A.B. Оперативное лечение тяжелой спинномозговой травмы у собаки / A.B. Калайтанов, Л.Д. Тимченко // Актуальные проблемы ветеринарной хирургии: Материалы Международной научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения доктора ветеринарных наук, профессора В.Н. Авророва. — Воронеж, 1997. - 119 с.

2. Калайтанов A.B. Один из способов фиксации позвоночника при спинномозговой травме / A.B. Калайтанов, Л.Д. Тимченко //Актуальные вопросы ветеринарной хирургии: Материалы Международной научно-практической конференции. - Воронеж, 1999. - С. 101-102.

3. Калайтанов A.B. Способ стабилизации позвоночника при спинномозговой травме / A.B. Калайтанов // Материалы Всероссийской конференции нейрохирургов. - Пятигорск, 1999. - С. 207-208.

4. Калайтанов A.B. Опыт лечения больных с тяжелой спинномозговой травмой / A.B. Калайтанов, О.В. Парахин // Материалы Всероссийской конференции нейрохирургов. - Пятигорск, 1999. - С. 208-209.

5. Калайтанов A.B. Преимущество поплавковообразного спондило-деза при осложненной позвоночно-спинномозговой травме / A.B. Калайтанов // Здоровье и болезнь как состояние человека: Сб. науч. тр. — Ставрополь, 2000. - С. 649-651.

6. Калайтанов A.B. Особенности межтелового поплавковообразного спондилодеза в зависимости от анатомо-топографического взаимоотношения бифуркации аорты / A.B. Калайтанов, О.В. Парахин, А.Н. Жур-бенко // Научные ведомости. - 2000. — №2. - Т. 2. — 63 с.

7. Калайтанов A.B. Особенности гистогенеза трансплантата из мета-физарной части большеберцовой кости при переднем спондилодезе / А.В Калайтанов, Л.Д. Тимченко // Морфология. — Санкт-Петербург, 2002. - №2-3. - Т. 121. - 62 с.

Изобретения по теме диссертации

1. Калайтанов A.B., Парахин О.В. Способ стабилизации позвоночника при спиннопозвоночной травме // Государственный реестр изобретений РФ. - Патент № 2195220. - 19.04.1999.

2. Калайтанов A.B., Парахин О.В. Костный трансплантат // Государственный реестр изобретений РФ. Свидетельство на полезную модель N9 23755. - 22.11.2001.

Автор диссертации выражает искреннюю благодарность за помощь в проведении экспериментальной работы и гистологических исследований профессору Ставропольского государственного аграрного университета Тимченко Людмиле Дмитриевне.

РНБ Русский фонд

2006-4 15378

/

Подписано в печать 11.10.2005. Формат 60х84'/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Гарнитура «Тайме». Усл. печ. л 1,4. Тираж 125 экз. Заказ № 642.

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии издательско-полиграфического комплекса СтГАУ «АГРУС», 355017 г. Ставрополь, ул. Мира, 302

Актуальность темы

Повреждения позвоночника и спинного мозга относятся к категории тяжелых травм, большинство из которых приводят к летальному исходу или стойкой утрате трудоспособности. Н.И. Пирогов в 1866 году писал, что «немногие из раненных в позвоночник переживают первые две - три недели».

Если раньше было относительно немного работ, касающихся травмы позвоночника (Hoffa,1898; Тихов П.И.,1909; Трегубов С.Л., 1934; Корнев A.A., 1935; Половцева J1.B., 1953 и др.), то в настоящее время убеждение в бесполезности лечения этой категории больных уходит в прошлое, благодаря постоянным поискам специальных оперативных методик. Травма позвоночника и спинного мозга является важнейшей проблемой современной медицины.

В течение последних десятилетий отмечается увеличение числа повреждений позвоночника и спинного мозга, что обусловлено возрастанием случаев производственного, дорожно-транспортного, бытового травматизма. Число травм позвоночника, спинного мозга и корешков конского хвоста составляет в мирное время от 0,7% до 5% всех травм и 6,3% травм скелета. По данным ряда авторов (Угрюмов В.М., 1961; Арсени К., Симионеску М., 1973; Луцик A.A., 1989; Гусев E.H., Коновалов А.Н., Бурд А.Н., 2000; Можаев C.B., Скоромец A.A., Скоромец Т.А., 2001), поражение шейного отдела позвоночника происходит в 5-9% случаев, грудного - 40-50%, поясничного - 42-53%.

Патология позвоночника и спинного мозга занимает особое место в общей патологии человека. Это обусловлено топографическим и функциональным положением спинного мозга, находящегося между головным мозгом и другими органами, осуществляющего регуляторные процессы и вместе с тем влияющего практически на весь организм человека. Многие патологические процессы, возникающие в самом спинном мозге (опухоли, врожденные мальформации, травмы и т.д.), их течение и развитие, клинические проявления зависят не только от состояния самого спинного мозга, но и от супраспинальных эфферентных влияний головного мозга, работающих по принципу прямых и обратных, связей, а также от реакции локомоторного аппарата. Сложность взаимоотношений внутриспинномозговых и внеспинномозговых процессов обусловливает не только органические, функциональные, но и патологические состояния, такие как спинномозговой шок, болевой и спастические синдромы, нарушение спинномозгового кровообращения, миелопатия.

В подавляющем большинстве случаев спинной мозг сдавливается спереди - 94-98% от всех форм сдавления (Базилевская З.В., 1957; Цивьян Я.Л., 1956; Morgan, 1971; Корж A.A., 1979).

Современная диагностика разных отклонений от нормы (патологических состояний) основана на знании анатомии, физиологии позвоночника, спинного мозга и понимании процессов, происходящих в тканях и клетках. Это позволяет принять решение о целесообразности проведения тех или иных лечебных мероприятий. Весьма важно решить вопрос о проведении наиболее радикального способа лечения — хирургического вмешательства.

Актуальность проблемы позвоночно-спинномозговой травмы обусловлена большой распространенностью, инвалидизацией пострадавших и большой смертностью, если не выполнена полноценная декомпрессия спинного мозга. А также неудовлетворенностью результатами такого лечения, как передняя стабилизация позвоночника, сложностью диагностики и длительностью медицинской и трудовой реабилитации больных.

Из истории операций передних спондилодезов позвоночника видно, что все виды и формы аутотрансплантата вводятся в специальные пазы, при формировании которых нарушается целостность отделов тел позвонков, что требует длительной внешней иммобилизации с целью создания оптимальных условий для формирования полноценной костной мозоли. В нейрохирургических клиниках России применялись и применяются следующие виды передней фиксации тел позвонков (спондилодезы): по Чаклину (1935), по Кловарду (1958), по Бейли-Бедгли (1964), по Цивьяну (1966), по Юмашеву-Виноградову (1975), по Смит-Робинсону (1977), по Юмашеву-Фурман-Горфинкелю (1978) и многие другие. Все множество операций по передним спондилодезам было разработано для лечения больных с различным^ заболеваниями позвоночника, с поражением тел позвонков, но не с поз-воночно-спинномозговой травмой.

Цель исследования

Улучшить результаты хирургического лечения больных с тяжелой позвоночно-спинномозговой травмой, требующей стабилизации тел позвонков.

Задачи исследования

1. Изучить в эксперименте особенности морфогенеза при использовании аутотрансплантата из метафизарной части болыпеберцо-вой кости.

2. Разработать методику забора кости для изготовления расклинивающего самостабилизирующегося имплантата из метафизарной части болыпеберцовой кости с целью проведения интракорпо-рального спондилодеза.

3. Определить оптимальную форму аутотрансплантата, способ его установки и фиксации.

4. Разработать технику операции для переднего интракорпорального спондилодеза с использованием расклинивающего самостабилизирующегося имплантата из метафизарной части болыпеберцовой кости.

5. Оценить результаты лечения больных с тяжелой позвоночно-спинномозговой травмой после операции переднего корпородеза с использованием самостабилизирующегося расклинивающего ауто-трансплантата из метафизарной части большеберцовой кости.

Научная новизна исследования

1. Впервые в эксперименте изучен остеоморфогенез аутотранс-плантата из метафизарной части большеберцовой кости при применении переднего спондилодеза в случаях тяжелой позвоночно-спинномозговой травмы, выявивший факторы, способствующие образованию в губчатой структуре трансплантата обширных островков остеоидного вещества, что в дальнейшем приводит к образованию устойчивой опоры в месте поврежденного позвонка.

2. На основе особенностей остеогистогенеза в трансплантате впервые разработана методика новой операции в виде переднего спондилодеза (корпородеза) при позвоночно-спинномозговой травме на двух позвоночно-двигательных сегментах с применением расклинивающего и самостабилизирующегося аутотрансплантата из метафизарной части большеберцовой кости, которая обеспечивает максимально благоприятные условия для стабилизации тел позвонков и выполнения ранних приемов успешной реабилитации больных (патент № 2195220 - 19.04.1999).

3. Разработан оптимальный доступ для интракорпорального спондилодеза с возможностью одновременного выполнения спондилодеза и других реконструктивных нейрохирургических операций, позволяющий повысить эффективность лечения, снизить материальные затраты и ускорить социально-бытовую реабилитацию пострадавших.

4. Впервые после выполнения переднего сподилодеза аутотранс-плантатом появилась возможность активного ведения больного без дополнительных методов фиксации поврежденного позвоночно-двигательного сегмента.

Практическая значимость

Использование аутотрансплантата из метафизарной части больше-берцовой кости в экспериментальных условиях показало прочную стабилизацию поврежденного сегмента без внешней иммобилизации и вынужденных положений больных в послеоперационном периоде. Такая усовершенствованная методика не требует дополнительного оборудования, выполнима как в специализированных отделениях, так и в неспециализированных и представляет оригинальный вариант оказания эффективной помощи больным с тяжелой позвоночно-спинномозговой травмой.

Предложенный метод стабилизации позвоночника при позвоночно-спинномозговой травме позволяет создать пострадавшим наиболее оптимальные условия для ранней реабилитации и улучшить их бытовое и социальное положение. Полученные результаты проведенного исследования служат основанием обоснованно рекомендовать данную методику оперативного вмешательства для практического здравоохранения.

Внедрение в практику

Результаты исследования по методике интракорпорального спонди-лодеза внедрены в работу нейрохирургического отделения городской клинической больницы № 4 г. Ставрополя.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Особенности морфогенеза аутотрансплантата из метафизарной части большеберцовой кости (филогенетически большеберцовая кость несёт большие нагрузки по оси), выявленные при тщательно проведенном гистологическом исследовании, свидетельствуют, что перестройка и формирование новой губчатой кости в трансплантате происходит только в губчатой части имплантата, а кортикальный слой этого же трансплантата остается интактным в процессе резорбции и формировании новой губчатой кости. Именно такие структурные перестройки обеспечивают опорную функцию имплантата, прочность его при вертикальных нагрузках. 2. Форма аутотрансплантата представляет собой параллелепипед из метафизарной части болыпеберцовой кости, на концах центральной части выполнены выступы пирамидальной формы. Благодаря оригинальной форме, трансплантат, после устранения реклина-ционного положения позвоночника, по углублениям от «накерни-вания» формирует ложе внутри тел позвонков, расположенных выше и ниже от удаленного тела позвонка. При такой форме концов трансплантата, его углов не требуется создавать пазы в телах позвонков, что позволяет стабилизировать имплантат внутри тел позвонков и тем самым обеспечить прочную фиксацию позвоночника.

Апробация работы

Материалы работы доложены на Всероссийской научно-практической конференции хирургов (Пятигорск, 1999), Республиканской научно-практической конференции хирургов (Ставрополь, 2000), III Международном конгрессе по интегративной антропологии (Белгород, 2000), Научно-практической конференции нейрохирургов РНХИ им. проф. А.Л. Поленова (Санкт-Петербург, 2000), IV конгрессе Международной ассоциации морфологов (АГЭ) (Уфа, 2002).

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Изобретения по теме диссертации

1. Калайтанов A.B., Парахин О.В. Способ стабилизации позвоночника при спинно-позвоночной травме //Государственный реестр изобретений РФ.- Патент № 2195220.- 19.04.1999.

2. Калайтанов A.B., Парахин О.В. Костный трансплантат. //Государственный реестр изобретений РФ. Свидетельство на полезную модель № 23755. - 22.11.2001.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов, заключения, выводов, прктических рекомендаций, списка использованной литературы, приложения. Работа изложена на 186 страницах машинописного текста, содержит 47 рисунков и 12 таблиц. Библиографический указатель содержит 272 источников, из которых 197 отечественных и 75 зарубежных.

Выводы

1. В эксперименте (беспородные собаки) поэтапная гистологическая оценка (от 7 до 60 дней) изменений резорбтивного характера после дозированной травмы позвоночника и спинного мозга (нижний грудной и верхний поясничный отделы) и выполненной в остром периоде частичной гемиламинэктомии с корпоротомией на том же уровне в сочетании с последующим спондилодезом с помощью аутотрансплантата позволяет рассматривать данный вариант оперативного вмешательства в условиях тяжелой позвоночно-спинномозговой травмы как наиболее оптимальным

2. Морфологическое исследование интракорпорального аутотрансплантата из метафизарной части болылеберцовой кости, имеющего форму параллелепипеда с усеченной пирамидой в верхнем и нижнем своем отделе и размещаемого на уровне поврежденного позвонка, сопровождается заметной активностью остеобластической пролиферации с образованием в губчатой структуре трансплантата довольно обширных островков остеоидного вещества. При этом направление роста костной ткани (вектор остегенеза) четко прослеживается в сторону центра трансплантата.

3. Разработанный с учетом данных проведенного экспериментального исследования и выявленного остогенеза, применяемый у больных с тяжелой позвоночно-спинномозговой травмой и компремированным позвонком спондилодез из метафизарной части болылеберцовой кости представляет оптимальный вариант вмешательства у такой категории больных, так как в данных условиях не требуется выделять прилегающие части тела выше и ниже расположенного позвонка, появляется возможность произвести щадящую мобилизацию рядом находящихся сосудов и наряду с этим уменьшить интраоперационную тракцию соседних позвонков.

4. Проведенные анатомо-морфологические сопоставления свидетельствуют, что подобрана оптимальная модель конструкции аутотрансплантата из метафизарной части болылеберцовой кости, отличающаяся легкостью изготовления, заведения и стабилизации. В таких случаях не требуется отдельно придаваемого положения и дополнительной внешней иммобилизации. При этом сокращается время операции, повышается устойчивость к физиологическим нагрузкам и создаются условия для обеспечения образования остеогенной ткани с достаточной прочностью трансплантата.

5. Применение аутотрансплантата из метафизарной части больше-берцовой кости при интракорпоральном спондилодезе дает возможность переводить больного в вертикальное положение уже на третьи сутки после операции, не используя вынужденного положения и внешней фиксации, что значительно сокращает время пребывания в стационаре и позволяет в более ранние сроки проводить медицинскую и трудовую реабилитацию. Данная операция выполнима в условиях центральных районных больниц, так как не требуется дополнительного оборудования в операционных и дорогостоящих материалов для выполнения спондилодеза и фиксации трансплантата.

Практические рекомендации

Для определения показаний к хирургическому лечению больных как в остром, так и в отдаленном периоде позвоночно-спинномозговой травмы, необходима верификация видов компрессии спинного мозга и его корешков, которая может быть достигнута при помощи обзорной спондилографии, восходящей позитивной миелографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, также при сочетании выше указанных методик обследования. Неоценимую помощь дает трехмерное изображение позвоночника и спинного мозга при проведении компьютерной томографии. За 40 минут до исследования интратекально вводится контрастное вещество (омнипак) в количестве 15 мл.

При планировании реконструктивно-восстановительной операции интра-корпорального спондилодеза следует предусмотреть различные этапы операции по доступам (передний, переднебоковой, переднебоковой-задний доступы) в позвоночно-спинномозговой канал для решения вопроса о проведении реконструктивных этапов операции, таких как восстановление оси позвоночника, ревизии спинного мозга с выполнением пластики твердой мозговой оболочки местными тканями и последующим выполнением интракорпорального спондилодеза. При выполнении гемиламинэктомии нет необходимости задней фиксации позвоночника.

При данном виде интракорпорального спондилодеза меняются сроки возобновления осевой нагрузки на позвоночник. Независимо от сроков позвоночно-спинномозговой травмы больных можно переводить в вертикальное положение на 3 сутки после операции, при восстановлении навыков движения достаточно использовать подмышечные костыли. Корсет Ленинградского типа или другие жесткие корсеты необходимо носить до восстановления нормального мышечного корсета, который может удерживать в правильном положении позвоночник. Нет необходимости больного укладывать в вынужденные положения в кровати после операции, что обеспечивает проведение реабилитационных мероприятий в ранние сроки, практически сразу после выполнения операции.