Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Система оценки результатов оперативного лечения медиальных переломов шейки бедра

На правах рукописи

ВОЛЧЕНКО Денис Вячеславович

СИСТЕМА ОЦЕНКИ РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ МЕДИАЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ ШЕЙКИ БЕДРА (качество жизни, клинико-функциональные результаты)

14.00.22 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2005

Работа выполнена в Волгоградском государственном медицинском

университете.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Ломтатидзе Евгений Шалвович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Скороглядов Александр Васильевич

доктор медицинских наук, профессор Голубев Георгий Шотавич

Ведущая организация: Российский университет дружбы народов

<л л

Защита состоится « ь » ^ 2005 г. в ^о_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.082.04 в Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, переулок Нахичеванский, 29)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан « 1 » 2005г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук,

доцент СТАВСКАЯ Е. А.

too

Ъ Ь В ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Но данным литературы и статистическим отчетам количеств больных с переломами шейки бедра во всём мире в 1990 г"ду составило 1,3 ми.шиона человек К 2025 год> прогнозируется удвоение этого числа, а к 2050 году эта цифра предположительно составш 4,5 миллиона пациентов в год (Parker, 2000, Lynette et al., 1999; Cummings S.R . 1990). Увеличивается частота переломов шейки бедренной кости и в России (Михайлов ЕЕ. и др., 1998). По данным Ершовой О.Б (1998) частота переломов шейки бедра в Ярославской области в период с 1990 по 1994 годы увеличилась практически в 3 раза (Ершова О.Б., 1998).

Больные с переломами проксимального отдела бедра занимают 20% ортопедических коек в Германии и в Великобритании, а стоимость лечения пациентов с переломами шейки бедра в Великобритании в 1987-1988 ir. составила 160 млн фунтов стерлингов в год (Krall et al, 1989). В США в 1999 году затраты на лечение данных пациентов составили от 10 до 15 миллиардов долларов (Hoerger T.J. et al., 1999).

Известно, что наиболее эффективной тактикой в отношении медиальных переломов шейки бедра является хирургическое лечение (Войювич АВ, Парфеев С.Г. и др., 1996, Войтович А В, Шубняков И.И. и др., 1996, Сергеев СВ., 1996, Шестерня Н.А., 1992; Parker M.J, 1992). Несмотря на большое количество различных хирургических методов, широкий выбор имплантатов, частота неудовлетворительных результатов остается достаточно высокой (от 10 до 45%)

Высокая частота неудовлетворительных функциональных результатов связана с отсутствием критериев выбора опт имального метода лечения, наличием большого количества различных металлоконструкций, применением в практике недостоверных способов оценки результатов, отсутствием преемственности между медицинскими учреждениями. Этим объясняется растущий интерес к исследованиям функциональных результате xnpypi ического лечения переломов шейки бедра (Мицкевич В .А. и др., 1999, Egol К.А. et al., 1997. Tidermark J., 2002; Van Balen, 2003)

В сложившихся условиях, возникает необходимость создания системы, позволяющей вести динамическое наблюдение пациентов, и на основании анализа полученных данных определять наиболее эффективный метод лечения и производить выбор имплантата Данная система должна включать в себя как объективные, так и субъект ^ные способы оценки, для чего, в дополнение к общепринятым методикам обследования (рентгенологическая оценка, функциональное состояние, клиническая оценка и тд), необходима оценка качества жизни (Bowling, 1997; Wright et al 1997; Rorabeck et al, 1994, Bellamy et a!., 1988) Кроме этого, повышение качества жизни граждан является одной ш основных и самых сложных социально-экономических задач современного государства и общества (доклад министерства здравоохранения РФ на 2002-2004 г.г.).

Согласно определению ВОЯ (1993) качество жизни трактуется как «осознание человеком своего положения в жизни, в сисгеме куаьтурных и материальных ценностей, в которых он существует, исходя из представлений о собственном предназначении, связанных с этим его планов на будущее, требовании к уровню своей жизни и своей значимосш для окружающих» Исходя из этого определения, изучение качества жизни позволяет исследовать и оценить эффективность медицинской и социальной реабилитации человека, и в Для общества (Fortinsky R Н . 2002, Eastwood Е.А. et al, 200fojief|fgf&4 et al, 2000; Hall S. et al.. 2000; Borgquist L., et al., 1992). j СПмч^т^^ j

Одной из важнейших социальных групп пациентов являклся больные с внутрисуставными переломами шейки бедра, количество которых возрастает и, соответственно, увеличиваются материальные и финансовые затраты на их лечение Для планирования оптимальных расходов на эту группу пациентов необходимы сведения о частоте осложнений того или иного метода лечения, что пево ;можно без соответствующей с[атистической базы, элементом которой должна стать объективная система оиепки результатов лечебных мероприятий (Анкин Н Л., 1997; Rogmark, 2002. Dawson J , 2001; Dorey et al, 2002; Koval K.J et a!., 1998).

Оценка качества жизни может использоваться для проведения сравнительного анализа и повышения эффективности медицинской и социальной реабилитации больного. Что позяотат улучшить функциональные результаты, увеличив продолжительность жизни и снизить стоимость лечения для государства и обшества (Tidermark, 2002; Van Balen, 2001)

Комплексная оценка результатов лечения (клиническая, качество жизни, частое осложнений) также может использоваться в системе медицинскою страхования для определения качества выполненной медицинской услуги, с точки зрения её медицинской и экономической эффективности, а также соответствие выбранной медицинской технологии патологическому процессу, его тяжести и течению (Van Balen, 2003; Black N, 1996). Органы управления здравоохранением, при этом получают метод оценки качества работы медицинских служб, упрощающий принятие решений, оптимизирующий использование сил и средств

Таким образом, актуальность данной темы обусловлена увеличением количества пациентов с медиальными переломами шейки бедра, высокой частотой неудовлетворительных результатов хирургического лечения, трудностью выбора метода и имплантата, отсутствием данных о качестве жизни после применения различных методов хирургического лечения в литературе (Цыпин И.С. и др., 2002; Лирцман В.М., 1997; Анкин Л.Н., 1997)

Цель исследования - создание системы динамическою наблюдения, с целыо опенки результатов хирургического лечения внутрисуставных переломов шейки бедренной кости, которая позволит улучшить результаты лечения, снизить частоту осложнений и повторных операций у данной группы пациентов

Задачи исследования

1. Выбор оптимальных оценочных шкал функционального состояния тазобедренного сустава и качества жизни у пациентов с медиальными переломами шейки бедра.

2 Сопоставление функциональных результате после остеосинтеза и тотального зндопротезирования тазобедренного сустава при медиальных переломах шейки бедренной кости с использованием достоверных оценочных шкал

3 Выполнить сравнение результатов оценки качества жизни в группах пациентов после остсосинтеза и после тотального эндопротезирования.

4 На основании полученных данных разработать систему оценки результатов хирургическою лечения медиальных переломов шейки бедра с ) чётом оценки функциональных результатов и оценки качества жизни.

5 Описать динамику изменения показа!елей функционального состояния и качества жизни в ранний и отдаленный послеоперационный периоды

6 Исследовав зависимость частоты осложнений, функциональных резулыаюв,

качества жизни о г метода хирургического лечения, типа имплантата, анатомо-функциональных особенностей перелома.

Научная новизна исследования

1. В исследовании впервые проведена сравнительная динамическая оценка клини-ко-функциональных результатов и значений качества жизни у пациентов при различных методах хирургического лечения внутрисуставных переломов шейки бедренной кости с использованием общепринятых, достоверных оценочных шкал.

2 На основании полученных результатов и с использованием различных оценочных шкал разработана система оценки результатов лечения, являющаяся основным компонентом книги учета - регистра пациентов Волгоградского региона (заявка на патент № 2003502167/49(030454) от 22.09.2003). 3. Разработана компьютерная программа системы оценки функционального состояния, оценки качества жизни с первичной обрабо1кой данных. Программа позволяет упростить процесс обработки результате, кроме этого, кооперирует пациента и лечащего врача благодаря наглядности получаемых оценок. 4 Впервые для оценки качества жизни пациенте с медиальными переломами шейки бедра использован опросник 8Р-36у2 совместно с оценкой функционального состояния по шкалам Харриса и Чанли.

Практическая значимость работы

1 Практическому зтравоохранению предложена система оценки результатов лечения, позволяющая производить анализ и сопоставление различных аспектов среднесрочных и отдаленных результатов операций при медиальных переломах шейки бедра различными типами имплантатов, с целью оптимишши тактики лечения и снижения финансовых затрат.

2 Внедрена в практику регионального здравоохранения система оценки результатов хирургического лечения медиальных переломов шейки бедра с использованием функциональной оценки и оценки качества жизни

3 Обосновано применение первичного эндопротезирования при переломах шейки бедра на основании полученных клинико-функционатьных оценок и значений качества жизни

4 Выполнение флюороскопического исследования (рентгенографического исследования) в различных укладках с целью установления развития асептического некроза и несращения позволит выполнить эндогтротезирование в оптимальные сроки.

Реализация результатов исследований

Разработанная система оценки результатов лечения внедрена в клиническую работу травматологических отделений МУЗ КБ №4, МУЗ КБ № 25 г. Волгограда Результаты работы применяются в работе областного комитета по здравоохранению Волгоградского региона. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре травматологии и ортопедии с к>рсом ВПХ Волгоградского государственного медицинского университета, в том числе при обучении интернов, клинических ординаторов и слушателей факультета усовершенствования врачей.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на:

- VIII-й региональной конференции молодых исследователей Волгоградской области, 2003, 11 - 14 ноября

- Всероссийской юбилейной научно-прак1ической конференции «Лечение сочез энных травм и заболеваний конечностей», Москва, 2003, 30 сентября 1 октября

- 62-ой открытой и юговой научной конференции студентов и молодых ученых ВолГМУ. «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины», 2004, 19-23 апреля

- 1Х-Й Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине». Казань. 2004, 20-21 апреля

- заседании обшества травматологов и ортопедов Волюградского региона - Волгоград, 2004, 20 февраля.

Публикации

По теме диссертации опубликована 31 печатная работа, из них 3 — в центральной печати Получено уведомление о положительном результате формальной экспертизы заявки на пагент РФ № 2003502167/49(030454) oi 22 09 2003

Объём и структура работы Диссертация изложена на 155 страницах и состот из введения, обзора литературы. 4 !лав. отражающих результаты собственных исследований с описанием материала и методов исследования, заключения, выводов, списка литературы Работа иллюстрирована 13 рисунками, 18 графиками и 18 таблицами Указатель литературы включает 275 источников, в том числе 66 отечественных и 209 зарубежных авторов.

Основные положения, выносимые на защиту

1 Тотальное эндопротезирование имнлантатами отечественного производства является наиболее рациональным способом лечения медиальных переломов шейки бедра с точки зрения функциональных результатов и уроиня качества жизни у лиц пожилого и старческого возраста.

2. Применение системы оценки функциональных результатов и исследования качества жизни у пациентов с медиальными переломами шейки бедра позволит производить выбор наиболее эффективного меюда лечения и р^абилтацион-ных мероприятий выбор ошимального имплатата, рационально расходовать средства для лечения данной группы пациентов

3. Сотрудничество с отечественными производителями металлоконструкций наиболее целесообразно с точки зрения материальных затрат, предоперационного планирования и послеоперационной оценки состояния имплантата

4. При медиальных переломах шейки бедра со смещением, оскольчатого характера на фоне сопутствующих заболеваний выполнение тотально! о эндопротежирования является методом выбора.

5 Консолидация медиальных переломов шейки бедра не является показателем достижения оптимального функционального результата и, что не менее важно, уровня качества жизни, удовлетворяющего пациента. 6. Контролируемое внедрение имплантатов отечественною производства, с использованием предлагаемой системы оценки, экономически и тктически наиболее оправдано.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика клинических наблюдений

В работе использованы данные ироспективно1 о исследования результатов лечения 152 пациентов с медиальными переломами шейки бедра, которым выполнялось хирургическое течение на клинических базах МУЗ КБ № 4, 12, 25 г. Волгограда

В исследование было включено 76 пациентов, которым выполнялся остеосинтез шейки бедра спонгиозпыми винтами (группа I) и 76 пациентов после тотаньпого цементного зндопротешрования (группа II) тазобедренного сустава эндопротезом отечественного производства (сС'ФЕН», г Москва)

В группе I из 76 пациентов коли 1ество женщин составляло 55 (72,4%). мужчин - 21 (27,6%). В группе Н женщин было 52 (68,4 %), мужчин - 24 (31,6%) (табл. 1).

Таблица 1.

Распределение обследованных пациентов по полу__

Пол Группы пациентов

Группа 1 (остеосинтез) Группа II (эндопротезирование)

Женщины 55 (72,4%) 52 (68,4 %)

Мужчины 21 (27,6%) 24 (31,6%)

Средний возраст на момент оперативного вмешательства составлял в группе I

— 66.2 лет (СО=12,8), в группе II - 67,5 лет (ССМ0,3) В обеих группах преобладали пациенты в возрасте от 60 до 74 лет В группе I количество пациентов младше 45 составило 6 человек (7,9%), от 45 до 59 лет - 10 чел. (13,2%). от 60 до 74 лет - 36 чел. (47,6%), от 75 до 89 лет - 24 чел (31,6%). В группе II пациентов младше 45 лет

- 4 чел. (5,3%),от 45 до 59 лет - 10 чел (13,2%), ог 60 до 74 лет - 44 чел. (57,9%), от 75 до 89 лег - 18 чел. (23,7%) (рис I) Суммарное количество пациентов старше 60 лет в группе I составило 60 чел (78,9%), в труппе II - 62 чел (81,6%)

Группа I

Группа II

Рис 1 Распределение пациентов в т руппах по возрасту Значительное влияние на исход лечения пациентов пожилого и старческого возраста имеют сроки поступления в стационар. Многие больные и их родственники

принимали перелом, возникший при случайном падении и при минимальной травме, за ушиб и несвоевременно обращались за медицинской помощью

Осмотр пациентов па дому врачами скорой помощи или учас1ковым терапевтом, зачастую проводимый без рентгенологического обследования, не всегда позволял правильно поставить диагноз, что задерживало поступление в стационар на значительный срок после травмы Чю, в свою очередь, ограничивает показания к применению остеосинтеза у данной группы пациентов, так как увеличивает срок предоперационного периода

У б пациентов (7.9%) оетеосинтез с внутрисуставными переломами шейки бедра был выполнен в первые сутки после травмы, в сроки от 1 до 3-х суток у 25 чел (32,9%), от 3-х до п суток — у 34 чел. (44,7%). а свыше 7-и суток у 11 чел (14,5%) (табл 2).

I аблица 2.

Длительность предоперационного периода Прооперировано пациентов %

1-е сутки б 7,9%.

1-3-и сутки 25 32.9%

3-7-е сутки 34 44,7%

>7-и суток 11 14,5%

Всего 76 100%

Таким образом, более половины пациентов (45 чел. - 59,2%) было прооперировано в сроки свыше 3-х суток. Увеличение периода предоперационной подготовки, несомненно, отрицательно Елияет на конечные результаты остеосинтеза медиальных переломов шейки бедра (Анкин Л Н., 2002; Войтович А В., 1994).

Опшчительной особеннос1Ью травмы в пожилом возраст является наличие у пациентов сопутствующих заболеваний. Среди исследуемых нами пациентов различные сопутствующие заболевания наблюдались у 140 чел. (92,1%), причем у большинс1ва пациентов одновременно отмечалось несколько заболеваний Количественных различий в |руппах по данному признаку выявлено не было.

Основными сопу 1ствующими заболеваниями у наблюдаемых нацченюв были ботезни сердечно-сосудистой системы 91 чел. (59,9%), желудочно-кишечного 1ракта — 23 чел (15,1%), органов дыхания 9 чел. (5,9%), мочеполовой системы — 7 чел (4,6%), эндокринной системы 5 чел (3,3%). заболевания нервной системы — 5 чел (3,3%) (рис 2) За период исследования процентные соотношения сопутствующих заболеваний оставались в тех же пределах

■ ССС § Эндокринной системы

□ Органов дыхания ЕЗЖКТ

11 Мочеполовой системы □ Нервной ситемы

Рис 2 Распределение сопутствующих заболеваний у исследуемых пациешов (п-152)

Проспективно, с помошью классификации Gaider) (1961), пациенты в группе остеосишеза распределялись на 2 подгруппы в зависимости от характера перелома-Подгруппа 1: пациенты с переломами без смещения (тип I и II); Подгруппа 2; переломы со смещением (тип III и IV)

Оскольчагыс переломы шейки, не включенные в классификацию Carden, были отнесены в подгруппу II.

В группе остеосинтеза у 21 (27 6%) пациета выявлен перелом бе i смещения (Garden I. II), а у 55 (72,4%) — перелом со смещением (тип III, IV). Данное разделение пациентов производилось с целью дальнейшей оценки влияния чипа перелома на результаты функциональной оценки, качества жизни, частоты осложнений

Оценка показателей качества жизни осущес i влялась при помощи русифицированной версии опросника SF-36v2. 36 пунктов опросника сгруппированы в восемь шкал физическое функционирование, ролевая деятельное г, интенсивность боли, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье Результаты представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленных таким образом, что более высокая оценка указывает на более высокий уровень качес!ва жизни.

Результаты исследований. В обеих группах пациентов проводился контроль частоты осложнений, частоты повторных операций в течение двух лет За период наблюдения глубокой раневой инфекции и тромбоэмболических осложнений в обеих группах пациентов выявлено не было.

В группе остеосинтеза были выявлены следующие осложнения: у 2 пациентов (2.6%) - поверхностная раневая инфекция, успешно купированная консервативными методами лечения, у 16 пациентов (21,1%) — ложный сустав шейки бедренной кости, у 1 пациента (1,3%) — неправильно консолидированный перелом, у 6 (7,9%) -

аваскулярный некроз головки бедра, у 8 (10,5%) — в раннем послеоперационном периоде наступила миграция металлоконструкций, у 8 (10,5%) — посттравматический деформирующий артроз поврежденною тазобедренного сустава. Таким образом, различные осложнения в данной группе выявлены у 41 пациеша, что составляет 53,9% от числа оперированных пациентов (п-76)

В i руппе II (эндопротезирование) в течение двухлетнего периода наблюдения выявлены следующие осложнения у 2 пациентов (2.6%) — поверхностная раневая инфекция, у 1 пациента (1 3%) — нестабильноегь бедренного компонента эндопро-Tcja Осложнения в данной i руппе выявлены у 3 пациентов, что составило 3.9% (п=76)

1То поводу возникших в ходе лечения осложнений в группе I выполнены следующие виды операций- у 8 пациентов в связи с миграцией металлоконструкций выполнен реостсосинтез перелома у 18 пациентов (23 7%) — эндопротезирование тазобедренного сустава, в том числе по поводу ложного сустава — у 14 пациентов (18.4%), в связи с аваскулярным некрозом — у 3 пациентов (3,9%), у 1 пациента (1.3%) — в связи с посттравматическим артрозом с выраженным болевым синдромом, резко ограничивающим активность. Кроме того, была выполнена 1 (1,3%) корригирующая остеотомия по Dickson у пациента с несросшимся переломом бедра. Таким образом, в группе остеосинтеза выполнено 27 повторных операций, что составляет 35,5% по отношению к обшему количеств) пациентов (п~76)

В группе пациентов после эндопротезирования тазобедренного сустава и течение пвухлетнего периода наблюдения выполнены следующие повторные операции у 1 пациента (1.3%) по поводу нестабильности бедренного компонента эндо-нротеза произведено ревизионное эндопротезирование, у 1 пациента (1.3%) удаление riHraiyp в области свищевого ходя при поверхностной раневой инфекции Таким образом, в течение периода наблюдения выполнено 2 повторные операции что составляет 2,6% (п-76).

За весь период наблюдения, в «i руине остеоеишеза» выполнено 27 повторных операций (35,5%) в «i руппе эндопротезирования^; - 2 операции (2,6%) Входе динамическою исследования установлено чю пациентам, перенесшим ос геосинтез юраздо чаще выполнялись повторные операции С течением времени количество этих операций увеличивалось (рис. 3).

¡с и/О "Г—-1-■ <" \ " ' ' I V " 1 I ....."I

О 1 3 6 8 12 14 24

_Время, месяцев_

"""Остеосинтез Эндопротезирование

Рис 3 Динамика процента пациентов, которым не были выполнены повторные операции, операции в группах эндопротезирования и внутренней фиксации

Всем пациентам после выполненной внутренней фиксации в раннем послеоперационном периоде проводилось флюороскопическое исследование (ЭОП) поврежденного тазобедренного сустава. Было выявлено, что у 27 (35,5%) пациентов в заднем отделе шейки бедренной кости имеются фрагменты (рис. 4)

Рис. 4. Рентгенограмма пациентки К , 68 лет. а) прямая проекция и б) латеральная проекция, фрагмеш в заднем отделе шейки

У данных больных на более длительный период исключалась нагрузка, дольше использовалась ходьба с дополнительными средствами опоры. Появление признаков нестабильности, нарушения репозиции костных отломков расценивалось как показание к выполнению вторичного тндопротезирования тазобедренного сустава

Результаты оценки функционального состояния и качества жизни

Сравнительная динамическая опенка функционального состояния пациентов проводилась при помощи опросника Харриса и шкалы С"Ьагп1еу в сроки 3, 6, 12 24 месяцев после оперативного вмешательства.

Динамика изменения функционального состояния газобедренного сустава и пациента характеризовалась снижением суммарной оценки, в особенности в первые месяцы после оперативно!о вмешательства Сопасно показателям функционального состояния по системе Харриса и шкале СЬагп1еу у пациентов в группе эндопротези-рорания. уровень функционального состояния был достоверно выше в 3 мес Гр<-0,001), 6 мес. (р<0,001), 12 мес. (р<0,001), 24 мес. (р<0,001) (рис.5)

3 мес. 6 мес. 12 мес. 24 мес.

-Н^—Остеосинтез —О-Эндопротезирование

Рис. 5. Результаты функционального состояния пациентов в динамике по системе

Харриса в группах остеосинтеза и эндопротезирования

Одновременно проводилась оценка показателей качества жизни с использованием русифицированной версии опросника $Р-36у2 в 3, 6, 12, 24 месяца. Оценка производилась по 8 шкалам, результаты шкал сгруппированы в цва показателя: физический и психический компонент здоровья.

Результаш оценки качества жизни были значительно лучше в группе эндопротезирования во всех компонентах опросника 8Р-36у2 Наиболее значимые различия выявлены в 3 мес. и 6 мес. в шкапах физическое функционирование, социальное функционирование и ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием Минимальные различил результатов получены в 24 мес. по шкалам общее здоровье и ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (рис 6).

3 мес. 6 мес. 12 мес. 24 мес.

|—О— ОСТЕОСИНТЕЗ —О— ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ|

Рис. б Динамика результатов компонента физическое здоровье (Physical health -РН) опросника SF-36 v2 в группах остеосинтеза и эндопротезирования

Также было проведено сравнение функциональных результатов и качества жизни между группой пациенюв после остеосинтеза без осложнений (п=35) и общей группой эндопротезирования (п-=76).

Полученные результаты по шкалам Charnley и Харриса были значительно выше в группе эндопротезирования в срок 3 и 6 месяцев, в срок 12 и 24 мес различия значений между группами в шкале Charnley были незначительными, а в шкале Харриса в 24 месяца различий выявлено не было.

Сравнение результатов физического и психического компонентов здоровья — качества жизни выявило достоверно значимые различия в каждый из сроков обследования Таким образом, даже при консолидации перелома и отсутствии осложнений результаты субъективной оценки качества жизни после остеосинтеза были хуже, чем в группе эндопротезирования. Следует отметить, что результаты объективной функциональной опенки состояния пациентов практически не отличались

Сравнение результатов остеосинтеза переломои шейки бедра со смещением и без смещения свидетельствуют о том, что характер перелома (без смещения — 1 под1руппа и со смещением — II подгруппа) влияет па количество, возникающих осложнений (1 — 23,8%, II - 65,5%).

Функциональные результаты были хуже в под1 руппе переломов со смешением, что, несомненно, связано с ббльшим количеством осложнений и повторных оперативных вмешательств, чем при переломах без смещения (рис. 7) Кроме этого, в подгруппе пациенюв с переломами без смещения оценка качества жизни по всем шкалам опросника SF-36v2 также была выше.

Змее. 6 мес. 12мес. 24 мес.

—О—Переломы без смещения —О—Переломы со смещением

Рис. 7 Результаты функционального состояния пациентов в подгруппах пациентов с переломами без смещения (п=21) и переломами со смещением (п=55) в динамике по системе Харриса (3 6, 12, 24 мес. р<0.05)

В течение двух лет нами проведена оценка результатов хирургического лечения 152 пациентов после операций остеосинтеза спонгиозными вингами и тотального цементного эндопрогезирования имплантатом отечественною производства Как показал анализ, в группе эндопрогезирования частота осложнений и повторных операций была значительно ниже, чем в группе остеосинтеза.

Для получения достоверных данных нами использоватась комплексная оценка функционального состояния (опросник Харриса и Чанли) и качества жизни пациентов (8Р-36у2) На основании анализа полученных результатов было выявлено, что даже при одинаковых показателях функциональной оценки, отсутствии осложнений и консолидации перелома субъективная оценка качества жизни была в группе внутренней фиксации хуже, чем при аргропластике Это доказывает необходимость применения совокупности объективной и субъективной методик оценки результатов, поэтому в созданную нами систему динамического набтюдепия был и включены опросники Харриса, Чанли и ЬР-36у2

Предложенная система оценки является основным компонентом системы учета и регистрации пациентов с медиальными переломами шейки бедра, направленной на у 1учшения качества лечения и планирования расходов здравоохранения. Данная система использована в книге учета - регистре пациентов Волгоградскою региона (заявка па патент № 2003502167/49(030454) от 22.09 2003)

Назначением регистра явтяе1ся проведение динамического контроля объективных и субъективных результатов оперативного лечения при медиальных переломах шейки бедра во взаимосвязи с кон гролем качества жизни пациента

Данные регистра позволяют производить анализ и сопоставление различных аспектов среднесрочных и отдаленных результатов операций при травмах тазобедренного сустава различными типами имплантатов с целью выявления наибольшей длительности их использования и получения лучших резулыатов

выводы

1. Система учета пациентов с внутрисуставными переломами шейки бедра позволяет проводить динамический контроль объективных и субъективных результатов лечения с учетом состояния функции тазобедренного сустава и качества жизни.

2 Система динамической оценки результатов лечения обеспечивает контролируемое внедрение новых методов чечения и типов имплантатов в клиническую практику.

3. Показатель качества жизни является важным и необходимым критерием оценки результатов лечения пациентов с внутрисуставными переломами шейки бедра

4 Консолидация перелома у пациентов после остеосиитеза шейки бедра не является абсолютным показателем оптимального функционального результата и качества жизни, удовлетворяющего пациента.

5. Риск неточной репозиции при внутрисуставных переломах шейки бедра всегда высок, поэтому в раннем и отдаленном послеоперационном периоде необходимо выполнять флюороскопическое исследование ООП) для установления наличия асептического некроза, деформации шейки бедра и несращения с целью решения вопроса о выполнении эндопротезирования в оптимальные сроки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанная система динамически о наблюдения пациентов может быть более широко использована при выборе метода лечения медиальных переломов шейки бедра, внедрения новых типов имплантатов, контро;тя краткосрочных и отдаленных результатов.

2 С целью улучшения ближайших и отдаленных функциональных результатов и качества жизни пациентов с медиальными переломами шейки бедренной кости старше 60 лет предлагается применение тотального эндопротезирования тазобедренного сустава имплантатами отечественного производства.

3. Использование флюороско.тического обследования в послеоперационном периоде с целыо уточнения характера перелома шейки бедра необходимо для уменьшения частоты ослолснений после внутренней фиксации и определении последующей тактики печения

4 Тотальное эндопроте;ирование тазобедренного сустава при внутрисуставных переломах шейки бедра должно рассматриваться как метод выбора с целью полного восстановления функции и качества жизни у пациентов пожилого и старческого возраста

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ломтатидзе Е Ш., Ломтатидзе В Е., Поцелуйко С В , Ким H И, Волченко Д В. и др. Результаты тотальною эндопротезирования тазобедренного сустава имплаи-татами «СФЕН» // Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей' материалы Всероссийск. юбилейной научно-практической конф. - М., 2003. - С.203-204.

2. Ломтатидзе Е Ш., Волченко Д.В , I рошев Ю В., Круглов M И. Функциональные результаты хирургического лечения медиальных переломов шейки бедра у пациентов старше 65 лет // Новые технологии в травматолот ии и ортопедии: материалы VI съезда травматол.-ортоп. Узбекистана - Ташкент, 2003. С.317-318

3. Ломтатидзе Е.Ш., Грошев Ю.В. Поцелуйко C.B., Волченко ДВ., Круизов М.И. Взаимосвязь уровня гемоглобина и результатов оперативного лечения переломов проксимального отдела бедра у пациентов старше 65 лет // Человек и его здоровье: материалы Восьмо! о Росс, национ. конгр. - СПб, 2003. - С 154

4. Ким Н.И., Поцелуйко C.B., Волченко Д.В., Попов Д.П Регистрационная система пациентов после эндопротезирования тазобедренного сустава Л Молодые ученые в медицине: материалы IX Всеросс научно-практич. конф - Казань, 2004. - С. 156

5 Ломтатидзе В.Е., Волченко Д.В., Круглов М.И , Попов ДП. Сравнительная оценка качества жизни и функционального сосюяния после эндопротезирования тазобедренного сустава // Молодые ученые в медицине: материалы IX Всеросс научно-практич. конф - Казань, 2004 - С.160-161.

6. Волченко ДВ., Ломтатидзе В.Е , Круглов М.И., Попов Д.П. Сравнительная оценка уровня качества жизни после оперативного лечения медиальных переломов шейки бедра // Молодые ученые в медицине- материалы IX Всеросс научно-практич. конф. - Казань, 2004. С 149.

7. Волченко ДВ., Круглов МИ., Попов ДП , Торопов Е.А. Результаты лечения медиальных переломов шейки бедра методом остеосинтеза // Молодые ученые в медицине материалы IX Всеросс. научно-практич. конф - Казань, 2004. - С. 148149.

8 Калинкин A M , Поцелуйко С.В . Ломтатидзе В.Е., Волченко Д В. Оперативное лечение медиальных перетомов шейки бедра !> Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины материалы 62-ой 01крьп. июгов. научн конф. студентов и мол ученых ВолГМУ. - Волгоград, 2004. С.39.

9. Ким Н.И., Ломтатидзе В.Е., Поцелуйко С.В , Волченко Д.В. Система регистрации пациентов после эндопротезирования крупных суставов // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины материалы 62-ой открыт итогов научп конф. студентов и мол. ученых ВолГМУ. - Волгоград, 2004. -С.40.

10. Ломтатидзе E.III, Волченко Д В., Поцелуйко C.B. и др. Опенка качества жизни у пациентов с травмами и заболеваниями тазобедренного сустав пос-ле эндопротезирования // Актуальные проблемы современной ревматологии: Сб научн. раб., XXI вып. - Волгоград, 2004 - С.62-63.

11 Ломтатидзе Е Ш., Поцелуйко C.B., Ким Н.И , Ломтатидзе В.Е., Волченко Д.В и др. Способ контроля результатов лечения пациентов с травмами и заболеваниями тазобедренного сустава // Актуальные проблемы современной ревматологии- Сб научи раб., XXI вып. Волгоград, 2004. - С 63-64

12 Ломтатидзе Е Ш , Ломтатидзе В.Е , Ким II И., Поцелуйко С В., Волченко Д.В. и др Результаты лечения у пациентов после эндопротсзирования газобедренного сустава с использованием оценки качества жизни // Современные технологии в травматологии ортопедии' ошибки и осложнения - профилактика, лечение' Международный конгресс - М., 2004 - С 90

13 Ломтатидзе E.LLL, Ким Н.И., Поцелуйко С В , Ломштидзе В.Е., Волченко Д.В. и др Опыт лечения ипсилатеральных переломов диафиза бедра при подготовке пациентов к эндопротезированию // Современные технологии в травматологии, ортопедии' ошибки и осложнения - профилактика, лечение Международный конгресс - M , 2004. - С.90.

M Ломтатидзе E.IJ1, Ким ЧИ., Поцелуйко СВ, Ломпаидзе В.Е., Грошев Ю.В., Волченко Д В. и др Использование динамической системы наблюдения пациентов после ондопротезирования тазобедренного сустава // Современные технологии в травматологии, ортопедии" ошибки и осложнения - профилактика, лечение Международный конгресс - М.. 2004. - С 91.

15 Volchenko D.V , Lomtatidze E.Sh , Potceluiko S V et al Results of internal fixation of femoral neck fractures // Современные технологи в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика, леченче Международный конгресс - M , 2004.-С.214.

16 Lomtatidze V Е , Lomtatudze E.Sh., Kim N.I., Volchenko D.V., Potseluiko S V. et al. Results of treatment at patients after total hip replacement with use of an estimation of quality of life // Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика, лечение: Международный конгресс M , 2004 -С.213-214.

17 Ломтатидзе Е.Ш , Поцелуйко СВ., Ломтатидзе В.Е, Ким Н.И. Грошев Ю.В., Волченко Д В и др Результаты тотального эндолротезирования тазобедренных суставов имплантатами "СФЕН" // Повреждения позвоночника и таза материалы регион, научно-нрактич. конф. - Геленджик, 2004 - С 78-81.

18 Е III Ломтатидзе. В Е Ломтатидзе, С В.Поцелуйко, Д В Волченко и др Анализ результатов остеосинтеза внутрисуставных переломов шейки бедра у пациентов старше 65 лет//Вестн Волгоградом» о мед универс 2004 -№10 - С 71-74

19. Ломтатидзе Е III, Ломтатидзе В.Е., Волченко Д В.. Поцелуйко С В. и др. Оценка функционального состояния и качества жизни у пациентов после то;ального лндоиротезирования тазобедренного сустава // Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении: материалы VI конгр. с междунар. участием - Турция, 2004. - С.90.

20. Ломтатидзе Е.Ш., Ким Н.И., Поцелуйко C.B., Ломтатидзе В.Е., Волченко Д.В. и др. Региональный регистр пациентов после эндопротезирования тазобедренного сустава // Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении материалы VI конгр. с междунар. участием. — Турция, 2004. - С.90.

21. Ломтатидзе Е.Ш, Kpyi лов М.И , Попов Д П , Ломтатидзе В.Е., Волченко Д В и др. Результаты хирургического лечения переломов проксимального отдела бедренной кости //Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении' материалы VI конгр. с междунар. участием - Турция, 2004. - С.90-91

22 Ломтатидзе Е.Ш., Поцелуйко C.B., Ломтатидзе В Е., Волченко Д В и др Оценка качества жизни у пациентов после хирургического лечения медиальных переломов шейки бедра // Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохране-

нии. материалы VI конгр с междунар. участием. — Турция. 2004 - С 91

23 Ломтатидзе Е.Ш. Ломтатидзе В Е , Волченко Д.В , Поцелуйко С.В и др Использование компьютерных технологий в регистрации и контроле результатов лечения пациентов после эндопротезирования // Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении, материалы VI конгр. с междунар участием. — Турция, 2004.-С.91.

24 Ломтатидзе Е Ш , Круглов M И , Ломтатидзе В Е , Волченко Д В. и др Анализ результатов осгеосинтеза медиальных переломов шейки бедра // Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении материалы Vf конгр. с междунар участием. — Турция, 2004. - С 91-92.

25. Волчеш.о ДВ, Ким НИ. Ломтатидзе ВЕ, Поцелуйко C.B. Грошев Ю.В., Круглов М.И., Клименко А.М. Регистрация и контроль результатов лечения пациентов после эндопротезирования с использованием компьютерной базы данных // Человек и его здоровье материалы IX Рос национ конгр - СПб, 2004 С 21.

26 Волченко Д.В , Ломтатидзе Е.Ш . Поцелуйко С В., Ломтатидзе В Е. и др Оценка результатов остеосинтеза медиальных переломов шейки бедра // Человек и его здоровье: материалы IX Рос национ. kohi р - СПб, 2004,- С.21-22.

27. Ломтатидзе В Е, Ким H И , Поцелуйко C.B.. Волченко Д.В., Грошев Ю.В , Круглов МИ. Регистр резулыатов лечения пациентов с травмами и заболеваниями тазобедренного сустава // Человек и его здоровье: материалы IX Рос национ. конгр. — СПб, 2004 С 62-63

28 Ломтатидзе Е Ш., Ломтатидзе В.Е, Ким Н.И., Поцелуйко C.B., Волченко Д.В. и др Качество жизни пациентов после эндопротезирования тазобедренного сустава // Чеповск и его здоровье: материалы IX Рос национ конгр - СПб, 2004. -С 63.

29. Ломтатидзе Е Ш., Ломташдзе В.Е., Поцелуйко C.B., Грошев Ю.В, Ким НИ., Волченко Д В , Попов Д П Оценка результатов эндопротезирования хазобедрен-ного сустава имплантагом «СФЕН-Ц» (предварительное сообщение) // Вестник гравматол. и ортопед, им H H Приорова. - 2004. — № 4. - С 35-41

30 Ломтатидзе Е.Ш . Ломтатидзе В Е , Поцелуйко С.В , Волченко Д.В и др Анализ гтинико-функциональных ре?ультатов оперативного лечения переломов проксимального отдела бедренной кости // Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН и Администрации Волгоградской области 2004 — № 2. — С.47-50.

31 Ломтатидзе ЕШ, Ломтатидзе В.Е. Поцелуйко C.B., Грошев ЮВ, Ким Н.И . Волченко Д.В., Попов Д П., Круглов M И. Рентгеноло1 ические и клинико-функоионатьные ре ¡ультаты тотального цементного эндопротезирования тазобедренного сустава имплантатами «СФЕН» // Вестник Волгоградского мед. университета 2004. —№ 12. - С.71-74

32 Положительный результат формальной экспертизы на заявку о выдаче патента № 2003502167/49(030454) от 22 09.2003 на книгу учета-регистр пациентов, перенесших операцию первичного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.

B0JT4EHK0 Денис Вячеславович

7

СИСТЕМА ОЦЕНКИ РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ МЕДИАЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ ШЕЙКИ БЕДРА (качество жизни, клинико-функциональные результаты)

Автореферат

Подписано к печати 21.03.05. Формат 60x84/16. Печать офс. Бум офс. Гарншура Times. Усл. печ. .г 1,4. Уч.-изд л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ 179.

ВГПУ. Издательство «Перемена» Типография издательства «Перемена» 400131, Волгоград, пр.им. В.И. Ленина, 27

р-576 0

РНБ Русский фонд

2006-4 3315