Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Система мероприятий по контролю над распространением инфекций, передаваемых половым путем, на территории Российской Федерации

На правах рукописи

48531)42

ЛЕСНАЯ ИРИНА НИКОЛАЕВНА

СИСТЕМА МЕРОПРИЯТИЙ ПО КОНТРОЛЮ НАД РАСПРОСТРАНЕНИЕМ ИНФЕКЦИЙ, ПЕРЕДАВАЕМЫХ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ, НА ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

14.01Л0 - кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 5 СЕН 2011

Екатеринбург, 2011 г.

4853032

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный консультант:

доктор медицинских наук,

профессор Алексей Алексеевич Кубанов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Елена Валерьевна Липова

доктор медицинских наук,

профессор Виталий Александрович Охлопков

доктор медицинских наук,

профессор Евгений Владиславович Соколовский

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Санкт-Петербург.

Защита диссертации состоится 2011 г. в 11 часов 00 минут на

заседании Диссертационного совета Д.208.129.01. при Федеральном государственном учреждении «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (620023, г.Екатеринбург, ул.Щербакова, 8, www.urniidvi.ru)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан_июля 2011 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Игорь Александрович Куклин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Высокая социальная значимость инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), определяется их существенным влиянием на качество жизни пациентов, неблагоприятным воздействием на общественное здоровье населения, в том числе репродуктивное.

Результаты научных исследований отечественных ученых (Аковбян В.А., 1998, Максимова И.П., 2000, Захарова М.А., 2005, Игликов В.А., 2005; Тарасова М.А., 2005, Тоскин И.А., 2006, Ротанов C.B., 2009) наглядно демонстрируют необходимость разработки новых методологических подходов к контролю над распространением возбудителей ИППП и организации оказания специализированной дерматовенерологической помощи больным ИППП в новых социально-экономических условиях. Вопросы создания эффективной системы функционирования специализированных медицинских организаций дерматовенерологического профиля в части оказания медицинской помощи больным ИППП отражены в работах Смирновой Т.С., 2000, Гречко A.B., 2004, Перцевой И.В., 2007, Зильберберг Н.В., 2008.

По мнению ряда авторов (Сырнева Т.А. 2002, Тихонова Л.И., 2004, Кубанова A.A., 2005, Фриго Н.В., 2007, Рахматулина М.А., 2009) решение проблемы предупреждения ИППП в современных условиях возможно только на основе системного комплексного подхода с использованием принципов целенаправленности мероприятий и учета социально-эпидемиологических особенностей распространения заболеваний. В качестве наиболее оптимального механизма реализации соответствующих мероприятий в условиях существующей нехватки бюджетного финансирования здравоохранения рассматриваются целевые комплексные программы профилактики ИППП.

Однако до последнего времени проведенные исследования носили разобщенный характер, отсутствовал системный комплексный подход к изучению возможных причин эпидемиологического неблагополучия по ИППП, методы лечения заболеваний разрабатывались без учета развития резистентности возбудителей ИППП к антимикробным препаратам, что существенным образом влияло на качество и эффективность оказания медицинской помощи больным с данными заболеваниями.

Продолжение научного поиска в изучении основных факторов, определяющих эпидемиологический процесс распространения ИППП, определено основными мероприятиями подпрограммы «Инфекции, передаваемые половым путем» Федеральной целевой программы «Борьба с заболеваниями социального характера (2002-2006 годы)». Одним из таких факторов является резистентность возбудителей ИППП к антимикробным препаратам, способствующая хроническому течению заболеваний и развитию осложнений со стороны репродуктивной системы человека. В Российской Федерации до 2002 года не проводилось системных исследований по оценке резистентности возбудителей ИППП к антимикробным препаратам, не учитывались региональные различия в ее формировании, а антимикробная терапия пациентам нередко назначалась эмпирически, без учета чувствительности штаммов возбудителей к антимикробным препаратам (Кубанова A.A., 2006).

Создание на территории Российской Федерации системы мониторинга и контроля над распространением инфекций, передаваемых половым путём, на основе изучения показателей антибиотикорезистентности возбудителей ИППП, и разработки рекомендаций по лечению ИППП с учетом чувствительности возбудителей ИППП к антибактериальным препаратам, явилось объектом настоящего исследования.

Одним из значимых факторов, влияющих на качество оказания медицинской помощи больным ИППП, является стандартизация проводимых диагностических исследований (Савичева A.M., 2002, Кишкун A.A., 2004, Криворучко А.Б., 2008, Фриго Н.В., 2008). Вместе с тем, до настоящего времени не были разработаны единые стандартные требования к организации деятельности лабораторий, осуществляющих бактериологическую диагностику возбудителей ИППП, в формате стандартных операционных процедур с учетом особенностей каждого этапа аналитического исследования.

Решение актуальных вопросов управления заболеваемостью ИППП невозможно без создания современных технологий учета регистрации случаев ИППП, основанных на

внедрении информационных технологий в деятельность медицинских организаций дерматовенерологического профиля (Клюваев В.В., 1995, Какорина Е.П., 2002, Поступайло В.Б., 2008). Однако до настоящего момента не разработаны информационно-аналитические системы, позволяющие оценивать ресурсы и деятельность организаций дерматовенерологического профиля, направленные на контроль над распространением инфекций, передаваемых половым путем, а также позволяющие осуществлять автоматическую регистрацию случаев заболеваний ИППП.

Высокая социальная, клиническая и научная значимость проблемы обусловливает необходимость настоящего исследования.

Цель исследования: Разработка научно-обоснованной системы мероприятий по контролю за распространением инфекций, передаваемых половым путем, на территории Российской Федерации.

Задачи исследования:

1. Провести анализ показателей заболеваемости сифилитической и гонококковой инфекциями в Российской Федерации в целом и в отдельных Федеральных округах с различным уровнем заболеваемости за период 1999-2009 годы.

2. На основании анализа медико-социальной характеристики больных, обращающихся в медицинские организации дерматовенерологического профиля федеральных округов Российской Федерации и показателей антибиотикорезистентности штаммов N. gonorrhoeae изучить современные медико-социальные особенности больных гонококковой инфекцией, факторы риска развития антибиотикорезистентности и множественной устойчивости N. gonorrhoeae к антимикробным препаратам.

3. Разработать и внедрить в практическое здравоохранение организационные основы мониторинга антибиотикорезистентности возбудителя гонококковой инфекции на территории Российской Федерации.

4. Оптимизировать терапию гонококковой инфекции в Федеральных округах Российской Федерации на основании анализа результатов фенотипических исследований по определению чувствительности N. gonorrhoeae к антимикробным препаратам в 2005-2009 году.

5. Разработать аналитическую систему по учету заболеваемости ИППП на территории Российской Федерации с использованием современных информационных технологий.

6. Оценить эффективность внедрения системы мероприятий, направленных на предупреждение распространения инфекций, передаваемых половым путем, в субъектах Российской Федерации.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Заболеваемость гонококковой и сифилитической инфекциями за период 1999-2009 гг. характеризуется устойчивой тенденцией к снижению, затрагивая все группы населения (взрослые, подростки 15 - 17 лет и дети от 0 до 14 лет). С 2006 года снижение заболеваемости гонококковой инфекции идет более интенсивно, чем сифилитической, а средний уровень заболеваемости гонореей подростков не превышает уровень заболеваемости взрослого населения. Региональный профиль заболеваемости высокого уровня носит мозаичный характер, очень высокий уровень заболеваемости имеет четкую географическую локализацию - Сибирский и Дальневосточный федеральные округа.

2. Наиболее высокий уровень резистентности N.gonorrhoeae к пенициллину и ципрофлоксацину, сопровождавшийся высокими значениями минимальных подавляющих концентраций антибиотиков, выявлен у пациентов азиатской этнической группы. Частота выявления антибиотикорезистентных штаммов N.gonorrhoeae у больных гонококковой инфекцией нижних отделов мочеполового тракта является наиболее высокой у пациентов репродуктивного возраста, не состоящих в браке и имеющих одновременно 4 и более половых партнеров.

У штаммов N. gonorrhoeae, резистентных к пенициллину, достоверно чаще развивается множественная резистентность к антимикробным препаратам группы тетрациклина и макролидам. Резистентность штаммов N.gonorrhoeae к ципрофлоксацину и спектиномицину

достоверно коррелирует с антимикробной резистентностью N.gonorrhoeae к пенициллину, тетрациклину и азитромицину.

3. Мониторинг антибиотикорезистентности N. gonorrhoeae с последующим представлением ежегодных рекомендацийпо лечению больных гонококковой инфекцией для каждого федерального округа Российской Федерации, а также внедрение в деятельность медицинских организаций дерматовенерологического профиля стандартных операционных процедур по выполнению всех этапов клинических и лабораторных исследований повышает качество диагностики гонококковой инфекции и позволяет осуществлять обоснованный выбор этиотропной терапии.

4. Использование единой информационно-аналитической системы учета случаев заболеваемости ИППП и медицинской информационной системы, позволяющей осуществлять анализ ресурсов и деятельности медицинских организаций дерматовенерологического профиля, способствует повышению эффективности оказания медицинской помощи больным ИППП.

Научная новизна результатов исследования:

- проведено изучение заболеваемости сифилитической и гонококковой инфекциями в отдельных федеральных округах Российской Федерации за 10-летний период в различных возрастных группах, выявлены особенности формирования эпидемической ситуации по сифилитической и гонококковой инфекциям отдельных субъектов Российской Федерации и составлена типология регионов по уровню заболеваемости;

- выявлены характерные медико-социальные особенности больных гонококковой инфекцией в зависимости от уровня резистентности N. gonorrhoeae к антимикробным препаратам;

доказана необходимость внедрения научно-обоснованной системы мероприятий, направленных на повышение качества и эффективности специализированной медицинской помощи больным инфекциями, передаваемыми половым путём, с учетом мониторинга резистентности возбудителей ИППП к применяемым антимикробным препаратам;

определены единые методологические принципы осуществления мониторинга за распространением инфекций, передаваемых половым путем, на федеральном и региональном уровнях;

- разработаны клинические рекомендации по применению рациональных схем лечения ИППП с учетом чувствительности возбудителей ИППП к антимикробным препаратам в отдельных федеральных округах Российской Федерации.

- для качественного оказания специализированной помощи больным ИППП разработана модель электронной программы по учету заболеваний и индикаторы оценки ресурсных возможностей медицинских организаций дерматовенерологического профиля. Практическая значимость

В результате проведенного исследования разработана и внедрена на федеральном уровне научно-обоснованная система контроля за распространением ИППП, действующая более чем в 40 субъектах Российской Федерации. На основе оценки эпидемической ситуации по заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем (сифилисом и гонореей), предложены методологические подходы к построению информационно-аналитической системы мониторинга мероприятий по контролю за распространением ИППП на территории Российской Федерации.

Впервые на территории Российской Федерации сформирована система микробиологического мониторинга и контроля за распространением инфекций, передаваемых половым путём, разработанная на основе изучения показателей антибиотикорезистентности возбудителя гонококковой инфекции, разработки методов адекватной терапии и проведения первичной профилактики ИППП.

Впервые на основе ежегодного мониторинга проведена оценка устойчивости штаммов возбудителей N. gonorrhoeae к применяемым антибактериальным препаратам во всех федеральных округах Российской Федерации на основе ежегодного мониторинга, что позволило обновлять рекомендации по лечению больных гонококковой инфекцией с учетом региональных особенностей возбудителей. На основании получаемых результатов ежегодно

готовятся Информационные бюллетени, включающие рекомендации по лечению больных гонококковой инфекцией, в том числе детей и подростков, для каждого федерального округа Российской Федерации.

Для совершенствования оказания специализированной медицинской помощи пациентам с гонококковой инфекцией были разработаны стандартные операционные процедуры (СОП) по выполнению всех этапов клинических и лабораторных исследований на преаналитическом, аналитическом и постаналитическом этапе.

В результате проведенных исследований сформулированы современные подходы к осуществлению эпидемиологического надзора за инфекциями, передаваемыми половым путем, на основании разработанных новых информационных технологий по учету заболеваний.

Создание системного методологического подхода реализации мероприятий по контролю над распространением ИППП позволило обеспечить:

- снижение уровня заболеваемости ИППП на территории Российской Федерации, что значительно улучшит показатели общественного здоровья населения Российской Федерации;

- разработку рациональных схем лечения ИППП с учетом чувствительности возбудителей ИППП к антимикробным препаратам в отдельных Федеральных округах Российской Федерации;

- получение оперативной информации о числе зарегистрированных случаев заболеваний инфекциями, передаваемыми половым путём, из субъектов Российской Федерации на основе единой компьютерной программы в режиме реального времени.

Внедрение результатов исследования

Разработанные в ходе выполнения этапов диссертационного исследования рекомендации были использованы при подготовке нормативных правовых актов и методических документов Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по вопросам организации оказания специализированной медицинской помощи по профилю дерматовенерология, в том числе:

приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 16 марта 2010 г. N 151н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным дерматовенерологического профиля и больным лепрой»;

паспорта Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2002-2006 гг.), подпрограммы «О мерах по предупреждению дальнейшего распространения заболеваний, передаваемых половым путем», утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 13 ноября 2001 года № 790; и подпрограммы «Инфекции, передаваемые половым путём», утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 10 мая 2007 года № 280.

Результаты исследования были использованы при подготовке следующих методических материалов:

- информационное письмо «Опыт организации центров профилактики и контроля инфекций, передаваемых половым путём, для социально-уязвимых групп населения-детей и подростков в субъектах Российской Федерации» (Утверждено Ученым советом ФГУ ЦНИКВИ Росмедтехнологий, 2007г.);

- сборники стандартных операционных процедур по организации деятельности лабораторий, осуществляющих диагностику ИППП и проведению видовой идентификации возбудителя гонореи (Утверждено Ученым советом ФГУ ЦНИКВИ Росмедтехнологий 2006, 2008 гг.).

- руководство по обучению стандартизированным методам верификации гонококка (учебно-практический семинар, 2006 г.).

- Информационные бюллетени по состоянию резистентности гонококка к антибактериальным препаратам за 2005-2009 годы.

На основании разработанных индикаторов, отражающих ресурсы и деятельность медицинских организаций дерматовенерологического профиля создан Интернет-сайт www.monitoring-ippp.ru. с помощью которого осуществляется мониторинг выполнения мероприятий по контролю над распространением инфекций, передаваемых половым путем, в

40 медицинских организаций дерматовенерологического профиля субъектов Российской Федерации.

Разработанные в результате проведённого исследования методические подходы к организации специализированной медицинской помощи больным ИППП используются в педагогическом процессе для клинических ординаторов, слушателей циклов повышения квалификации Государственного научного центра дерматовенерологии и косметологии, Омской государственной медицинской академии, Нижегородского научно-исследовательского кожно-венерологического института, Уральского научно-исследовательского института дерматовенерологии и иммунопатологии, Ставропольской государственной медицинской академии.

Апробация работы.

Материалы диссертации представлены и обсуждены в ходе проведения:

- IX Всероссийский съезд дерматовенерологов (г. Москва, 7-10 июня 2005 г.);

- научно-практическая конференция «Дерматовенерология: наука и практика» (г. Новосибирск, 16-17 марта 2006 г.);

X Всероссийской научно-практической конференции «Организация оказания дерматовенерологической помощи в современных условиях» (г. Москва, 23-24 ноября 2006 г.);

- II Всероссийский конгресс дерматовенерологов (г. Санкт-Петербург, 25-28 сентября 2007 г.);

- X Всероссийский съезд дерматовенерологов (г. Москва, 7-10 октября 2008 г.);

- III Всероссийский конгресса дерматовенерологов (г.Казань, 2009)

- XI Всероссийского съезда дерматовенерологов (г. Екатеринбург, 9-12 ноября 2010 г.);

научно-практическая конференция «Актуальные вопросы дерматовенерологии и косметологии» (г.Томск, 9-10 сентября 2010 г.);

научно-практическая конференция «Актуальные вопросы оказания дерматовенерологической помощи в Архангельской области» (г.Архангельск, 3-4 июня 2010 г.);

- конференции дерматовенерологов Северо-Кавказского федерального округа (г. Ставрополь, 7-8 апреля 2010 г.);

Работа апробирована на расширенной конференции отделов инфекций, передаваемых половым путем и отдела лабораторной диагностики инфекций, передаваемых половым путем и болезней кожи ФГУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации 15 июня 2011г. и предложена к защите.

Публикации, Основные положения диссертации изложены в 35 печатных работах, 18 из которых размещены в ведущих рецензируемых научных журналах, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором подготовлен аналитический обзор зарубежных и отечественных источников по теме исследования, разработан дизайн исследования, осуществлен отбор методов и статистического инструментария для проведения исследования, проведен анализ данных государственной статистической отчетности, данных медицинских карт амбулаторных и стационарных больных. С помощью прикладных программ осуществлена статистическая обработка полученных материалов. Проведены анализ и интерпретация данных, сформулированы выводы и практические рекомендации

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 324 страницах текста, состоит из введения, глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 81 отечественных и 174 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 48 таблицами, 55 рисунками, включает 3 приложения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1. Дизайн, материалы и методы исследования

В соответствии с поставленной целью и задачами, исследование проведено в несколько этапов с использованием комплекса методических приемов и методов анализа.

На первом этапе был проведен ретроспективный эпидемиологический анализ уровня, структуры, и динамики заболеваемости ИППП в 6 Федеральных округах Российской Федерации за период 1999-2009 годы. С использованием кластерного анализа были выделены территории с различным уровнем заболеваемости ИППП.

Проведен анализ существующей системы организации контроля над распространением инфекций, передаваемых половым путем, в том числе анализ ресурсов специализированных лечебно-профилактических учреждений дерматовенерологического профиля. Полученные данные позволили выделить субъекты Российской Федерации по уровню развитости системы мероприятий, направленных на предупреждение социально-значимых заболеваний -инфекций, передаваемых половым путем.

Полученные данные послужили основой для внедрения новых научно-обоснованных методологических подходов организации контроля над распространением инфекций, передаваемых половым путем, на территории Российской Федерации, в том числе мониторинга резистентности возбудителя гонококковой инфекции к антимикробным препаратам.

На втором этапе была разработаны организационные основы мониторинга антибиотикорезистентности возбудителя гонококковой инфекции и создана информационно-аналитическая система по учету ИППП на территории Российской Федерации.

На третьем этапе осуществлено внедрение мероприятий по обеспечению оказания качественной специализированной медицинской помощи больным инфекциями, передаваемыми половым путем, в деятельность специализированных медицинских учреждений дерматовенерологического профиля с оценкой их эффективности.

Апробированы и оценены индикаторы мониторинга реализации подпрограммы «Инфекции, передаваемые половым путем» ФЦП «Борьба с заболеваниями социального характера (2002-2006 годы)» и «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007-2011 годы)». Исследование проводилось сплошным методом на большом фактическом материале.

В работе были использованы следующие методы исследования: клинический, микробиологический, статистический, экспертных оценок, непосредственного наблюдения, сравнительного и кластерного анализа.

2. Анализ показателей заболеваемости сифилитической и гонококковой инфекцией населения отдельных федеральных округов Российской Федерации в 1999-2009 годах. Обобщающая типология регионов по уровню заболеваемости гонококковой инфекцией.

Анализ статистических материалов деятельности медицинских организаций дерматовенерологического профиля за 1999-2009 гг. показал, что за последнее десятилетие произошли значительные изменения в тенденциях заболеваемости ИППП, характеризующиеся не только стабилизацией эпидемиологического процесса, но и значительным снижением уровня заболеваемости. В соответствии с задачами исследования, эпидемиологическую ситуацию по сифилису и гонококковой инфекции оценивали по показателям общей заболеваемости и распространенности в отдельных возрастных группах населения.

В результате анализа заболеваемости за период 1999-2009 годов установлена устойчивая тенденция к снижению заболеваемости сифилитической и гонококковой инфекциями в Российской Федерации в целом и в отдельных Федеральных округах, затрагивающая все группы населения (взрослые, подростки 15-17 лет и дети от 0 до 14 лет). С 1999 по 2009 годы отмечено снижение общего показателя заболеваемости сифмисом с 113 280 до 75 685 новых случаев (с 79,4 до 59,9 на 100 тыс. населения соответственно).

Установлено, что за анализируемый период тенденция снижения заболеваемости сифилисом детей аналогична наблюдавшейся тенденции снижения заболеваемости сифилисом среди взрослого населения. В среднем заболеваемость сифилисом детей в целом по Российской Федерации снижалась на 9,7 + 3,2% ежегодно.

За период с 1999 года по 2009 год выявлено: снижение показателя заболеваемости сифилисом детей в возрасте 0-14 лет на 68,8% (1999 г. - 9,6, 2009 г. - 3,0 на 100 тыс. соотв. населения), подростков 15-17 лет - на 79,9% (1999 г. - 195,8, в 2009 г. -39,4 на 100 тыс. соотв. населения), рисунок 1.

Отмечено влияние заболеваемости врожденным сифилисом на общий показатель заболеваемости сифилитической инфекцией детей от 0 до 14 лет. В неблагоприятные по эпидемиологической ситуации годы (1996, 1997, 1998 гг.) удельный вес врожденного сифилиса составлял 30% от всех вновь зарегистрированных случаев сифилиса детей 0-14 лет. Начиная с 2002 года по 2007 год, эпидемиологическая ситуация начала стабилизироваться, доля врожденного сифилиса несколько снизилась и стала составлять в среднем 27-28%. В 2008 году доля врожденного сифилиса вновь увеличилась и составляла 32,5% процентов, а в 2009 году составила 30% процентов. Таким образом, в результате проведённого исследования выявлено, что при улучшении эпидемиологической ситуации в целом по заболеваемости сифилисом у детей на протяжении последних десяти лет, доля врожденного сифилиса остается на уровне 30% процентов от общего числа всех вновь зарегистрированных больных сифилисом детей.

Рис.1. Динамика заболеваемости сифилитической инфекцией [1999-2009 гг.] (на 100 тыс.нас.)

Мониторинг эпидемиологической ситуации по сифилису по федеральным округам Российской Федерации в динамике за последние 10 лет показал, что уровни заболеваемости сифилисом за анализируемый период значительно отличались. Заболеваемость сифилисом в РФ в 1999 году находилась на уровне 187,2 на 100 тыс. населения, что в 25,6 раза выше уровня заболеваемости сифилисом 1986 года. В Уральском, Приволжском, Сибирском и Дальневосточном федеральных округах заболеваемость сифилисом в 1999 по сравнению с 1986 годом увеличилась в среднем в 80-85 раз.

В 2009 году эпидемиологическая ситуация по заболеваемости сифилисом значительно улучшилась по сравнению с 1999 годом. Снижение ее показателей произошло в среднем по Российской Федерации на 71,5%, однако этот показатель еще превышал аналогичный показатель 1986 года в 6,3 раза. Наибольшее снижение заболеваемости отмечалось в Южном и Уральском федеральных округах и составило соответственно 78,3 и 75,5%.

В период распространения эпидемии сифилитической инфекции (1991-1997 годы) в Российской Федерации резко изменялось соотношение клинических форм сифилиса. Это

свидетельствовало о дальнейшем ухудшении эпидемиологической ситуации: увеличивалась регистрация числа случаев (число вновь выявленных больных) свежими формами сифилиса, а ранними скрытыми и поздними формами - снижалась. В самые неблагоприятные в эпидемиологическом отношении годы (1992-1996 годы), когда происходил беспрецедентный рост заболеваемости, отмечалось значительное снижение регистрации числа случаев поздними формами сифилиса и ранним скрытым сифилисом, что говорило о высокой интенсивности эпидемического процесса (рисунок 2)._

Рис. 2. Удельный вес клинических форм сифилиса (1986, 1990-1999, 2009 гг.) (в %)

Удельный вес свежих форм сифилиса в 2009 году снизился по сравнению с аналогичным показателем 1986 года: первичный - в 1,8 раза, вторичный - в 1,2 раза, доля поздних форм увеличились на 0,2%; по сравнению с 1994 годом доля первичного сифилиса снизилась в 2,7 раза, вторичного - в 1,8 раза, доля поздних форм возросла в 3,6 раза, что свидетельствовало о стабилизации эпидемиологического процесса, наблюдаемой в настоящее время, и благоприятной тенденции к дальнейшему снижению заболеваемости сифилисом.

Заболеваемость гонококковой инфекцией в течение изучаемого периода имела тенденцию к ежегодному снижению, начиная с 2000 года, при этом периодом наибольшего эпидемиологического неблагополучия были 1999-2000 годы, когда заболеваемость составляла 120,1-121,5 на 100 тыс. населения. В последующие годы (2001-2009 гг.) заболеваемость гонококковой инфекцией снижалась в среднем на 5,7 +1,6% в год. С 1999 по 2009 годы отмечено снижение общего показателя заболеваемости гонореей - с 112 980 до 68 248 новых случаев (с 79,2 до 48,1 на 100 тыс. населения соответственно).

Уровень заболеваемости гонококковой инфекцией у подростков практически не отличался от такового у взрослого населения, а в некоторых федеральных округах превосходил его. Уровень заболеваемости гонококковой инфекцией у подростков в целом по Российской Федерации в 1999 году составил 163,3 на 100 тыс. соответствующего населения, что на 11,5% выше, чем среди взрослого населения (144,4 на 100 тыс.); в 2000 г. - 150,3 на 100 тыс. населения, что на 2,9% выше, чем у взрослых (145,9 на 100 тыс. населения); в 2001 г. - 130,2 на 100 тыс. населения, что на 17,5% выше, чем у взрослого населения (107,4 на 100 тыс. населения). В 2002 году показатель заболеваемости гонореей у подростков не отличался от такового у взрослых лиц и составлял - 111,2 и 111,1 на 100 тыс. населения соответственно (рисунок 3). Начиная с 2003 года, у подростков регистрировалась более низкая заболеваемость, чем у взрослых, что свидетельствовало об эффективности разработанных мероприятий по профилактике гонореи в рамках целевых программ, направленных на контроль за распространения ИППП на территории Российской Федерации. В целом по Российской Федерации выявлено: снижение показателя заболеваемости гонореей детей в возрасте 0-14 лет на 70,7% (1999 г. - 4,1, 2009 г. - 1,2 на 100 тыс. соотв. населения), подростков 15-17 лет - на 75,7% (1999 г. - 163,3; 2009 г. - 39,7 на 100 тыс. соотв. населения).

10

Рис.3. Динамика заболеваемости гонококковой инфекцией в различных возрастных группах [1999-2009 гг.] (на 100 тыс.нас.)

С 2006 года уровень заболеваемости гонококковой инфекции регистрировался на более низких показателях, чем сифилитической инфекцией. Сравнительный прогноз заболеваемости гонококковой и сифилитической инфекциями построенный с помощью метода линейного тренда и экспонциального сглаживания показал, что с 2006 года снижение заболеваемости гонококковой инфекции происходит более интенсивно, чем сифилитической, а кривые, характеризующие заболеваемость гонококковой инфекцией и сифилисом в Российской Федерации начиная с 2001 года, отличаются постоянной регрессией.

Установлен мозаичный характер и различия показателей уровня, структуры и динамики заболеваемости гонококковой инфекцией в регионах Российской Федерации.

На основании группировки субъектов Российской Федерации по уровню заболеваемости гонореей с использованием метода Стерджесса установлено, что определяемый в целом по Российской Федерации уровень заболеваемости гонококковой инфекцией поддерживается за счет 28 территорий с высоким и очень высоким показателями заболеваемости гонореей. В Центральном Федеральном округе к ним отнесены Курская (показатель заболеваемости - 67,4 на 100 тыс. населения) и Липецкая (74,3 на 100 тыс.населения) области; Республики Коми (107,6 на 100 тыс.населения) и Карелия (107,0 на 100 тыс.населения), Вологодская (91,4 на 100 тыс.населения) и Архангельская (111,9 на 100 тыс. населения) области Северо-западного федерального округа; Республика Северная Осетия - Алания (121,9 на 100 тыс. населения), Калмыкия (73, на 100 тыс.населения) и Астраханская область (67,4 на 100 тыс.населения) Южного (Северо-Кавказского) Федерального округа.

Проведенный анализ позволил выделить субъекты с очень высоким уровнем заболеваемости, имеющим четкую географическую локализацию - Дальневосточный и Сибирский федеральные округа.

В Сибирском федеральном округе к административным образованиям с очень высоким уровнем заболеваемости гонореей относятся Республики Бурятия и Тыва, где средний показатель заболеваемости составил 227,8 случаев на 100 тыс. населения; в Дальневосточном федеральном округе - Республика Саха и Чукотский Автономный округ (средний показатель заболеваемости - 217,1 на ЮО.тыс. населения).

Показано, что мероприятия федеральной целевой программы выполнялись только в 17% (5 из 28) территорий и, соответственно, не выполнялись в 83% территорий с высоким и очень высоким показателями заболеваемости гонококковой инфекцией, что не могло не отразиться на уровне заболеваемости гонореей в данных регионах.

3. Факторы риска развития антибиотикорезистентиости у пациентов с гонококковой инфекцией.

На основании анализа анамнестических данных 1579 больных с диагнозом «Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта» и установленным уровнем резистентности к различным антимикробным препаратам из 29 субъектов Российской Федерации установлены медико-социальные особенности больных гонореей, являвшихся объектом мониторинга антибиотикорезистентиости гонококка в 2007 - 2009 годах.

Анализ половозрастного и социального состава, этнической принадлежности, уровня образования, сексуальной ориентации показал, что большинством пациентов с гонококковой инфекцией, обратившихся в медицинские организации дерматовенерологического профиля в 2008-2009 гг. явились лица, имеющие Российское гражданство (98,0%), в возрасте 20 до 26 лет (средний возраст 24 - 26 лет), не состоявшие в браке (85,4%), преимущественно мужчины (90%). Большинство пациентов имели полное или неполное среднее или среднее специальное образование (85,9%), отрицали миграцию в течение последних 6 месяцев до обследования за пределы региона проживания (92,0%). Среди обследованных пациентов 63,5% не имели постоянных половых партнеров, 82,2% указывали на половые контакты в течение последнего года с двумя и более половыми партнерами, при этом средства барьерной контрацепции использовали эпизодически (64,5%), что повышало риск заражения ИППП. Число пациентов, зараженных в результате случайной связи, составило большую часть обследованных (78%), остальные 22% были заражены от постоянного полового партнера. У 23,4% пациентов выявлены сопутствующие инфекции, передаваемые половым путем, 22,8% из обследованных лиц указали на наличие в анамнезе ИППП.

Для лечения ИППП, по данным анамнеза, наиболее часто использовались препараты из группы пенициллинов, макролидов и цефалоспоринов, назначаемых дерматовенерологами (97,5%). Установлено, что для лечения ИППП пациенты самостоятельно наиболее часто использовали антибактериальные препараты: пенициллин и его производные - 56 (25,5%) пациентов, фторхинолоны - 56 (25,5%), цефалоспорины - 44 (20,0%) пациентов. Принимая во внимание то, что препаратом выбора для лечения гонококковой инфекции является цефтриаксон, частота его использования была незначительной (14,0%). Популярной группой препаратов для самолечения остаются аминогликозиды, (11,4%) не рекомендуемые для лечения гонококковой инфекции на территории Российской Федерации из-за высокого риска резистентности возбудителя гонореи к данной группе препаратов. Среди данной группы 23,7% пациентов самостоятельно прерывали курсы антимикробной терапии, что могло явиться одной из причин развития антибиотикорезистентиости N,gonorrhoeae.

В результате корреляционного анализа анамнестических данных и показателей антибиотикорезистентиости N.gonorrhoeae среди больных гонококковой инфекцией установлены группы риска по формированию антибиотикорезистентиости штаммов N.gonorrhoeae.

Анализ корреляционных связей развития антибиотикорезистентиости штаммов N.gonorrhoeae и семейного положения пациентов выявил прямую зависимость формирования резистентности к пенициллину (р<0,001), тетрациклину (р<0,001), ципрфлоксацину (р<0,01) и азитромицину (р<0,001) у пациентов разведенных или не состоявших в браке (рисунок 7.) и имеющих 4 и более половых партнеров в течение последнего года, предшествующего обследованию (рисунок 4).

Q Чувствительны Ж — женатые

| | Умеренно резистентны Н/Ж - неженатые .. р^ 0 р^

[ ! Резистентны — р^ 0,001

Рис.4. Зависимость чувствительности штаммов N.gonorrhoeae к антибиотикам от семейного положения пациентов

Резистентность штаммов N.gonorrhoeae к пенициллину и ципрофлоксацину, ассоциированная с высокими значениями минимальных подавляющих концентраций антибиотиков, чаще определялась у пациентов азиатской этнической группы, что может свидетельствовать о склонности к развитию высокого уровня резистентности штаммов N.gonorrhoeae у пациентов данной этнической группы.

В соответствие с программой исследования был проведен анализ частоты и возможных причин возникновения множественной устойчивости штаммов N. gonorrhoeae к антимикробным препаратам.

Как показал корреляционный анализ (таблица I), у штаммов N.gonorrhoeae, имевших резистентность к пенициллину, достоверно чаще выявлялась множественная резистентность и к другим антимикробным препаратам: тетрациклину, ципрофлоксацину, спектиномицину и азитромицину (р<0,05).

Таблица 1.

Ранговые корреляции перекрестной резистентности штаммов N.gonorrhoeae к антимикробным препаратам

Антибиотики PEN TCY CIP SPT CRO AZM

PEN 1,000000 0,554055 0.494707 0.326642 0,060959 0.403746

TCY 0,554055 1,000000 0.378868 0.409244 0,030126 0,362941

СГР 0,494707 0,378868 1,000000 0,020657 0,011716 0,239016

SPT 0,326642 0,409244 -0,020657 1,000000 0,029310 0,396294

CRO 0,060959 0,030126 0,011716 0,029310 1,000000 0,060059

AZM 0,403746 0,362941 0.239016 0,396294 0,060059 1,000000

Примечание: курсивом выделены корреляции, значимые на уровне р <0,05

Резистентность штаммов N.gonorrhoeae к ципрофлоксацину и спектиномицину достоверно (р<0,05) коррелировала с антимикробной резистентностью N.gonorrhoeae к пенициллину, тетрациклину и азитромицину.

Проведенный корреляционный анализ и полученные результаты оценки влияния социального состава больных на предрасположенность к развитию антибиотикорезистентности штаммов N.gonorrhoeae к антимикробным препаратам подтвердили необходимость углубленного сбора анамнеза пациентов и учета полученных сведений при назначении этиотропной терапии больным гонококковой инфекцией.

4.Разработка и результаты функционирования системы мониторинга резистентности возбудителей инфекций, передаваемых половым путем, к применяемым антимикробным препаратам на территории Российской Федерации в период 2002-2009 годов.

4.1.0рганизацпонные мероприятия по созданию Системы мониторинга резистентности возбудителей инфекций, передаваемых половым путем, к применяемым антимикробным препаратам.

В период 2002-2009 годов в рамках исследования был проведен ряд организационных .мероприятий, направленных на создание на территории Российской Федерации Системы мониторинга резистентности возбудителей инфекций, передаваемых половым путем, к применяемым антимикробным препаратам. Первой инфекцией, на модели которой была разработана Система мониторинга, явилась гонококковая инфекция, что было обусловлено возможностью получения и относительной простотой транспортировки чистой культуры возбудителя (N.gonorrhoeae), но, вместе с тем, требовало стандартизации проведения исследования и выполнения его в рамках единой методологии.

Необходимым условием создания Системы мониторинга явилось формирование научно-методической основы, обеспечивающей проведение микробиологических и молекулярных исследований возбудителей, подготовку методической документации, регламентирующей стандартность проведения всех этапов исследований и обучение персонала лабораторий специализированных лечебно-профилактических учреждений субъектов Российской Федерации, а также разработку рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике гонококковой инфекции.

На основании анализа результатов анкетного опроса руководителей 86 (37,9%) бактериологических лабораторий специализированных медицинских учреждений дерматовенерологического профиля Российской Федерации были установлены существенные недостатки работы лабораторий, касавшиеся их материально- технического оснащения, кадровых ресурсов и методов, используемых для идентификации возбудителей ИППП. Данное обстоятельство послужило основанием для разработки рекомендаций по улучшению качества работы лабораторий, осуществляющих диагностику гонококковой инфекции. Рекомендации включали предложения по оптимизации: организационной структуры лабораторий; наборе производственных помещений или выделенных участков для адекватной работы лабораторий; укомплектованности кадрами и уровне подготовки специалистов бактериологических лабораторий; материально-техническом оснащении лабораторий; организации работы лабораторий в части стерилизации расходного материала и утилизации патологических агентов; использовании в практической работе культурального метода исследования гонококка; использовании контрольных штаммов гонококка при проведении культурального исследования и бактериоскопии; участие лабораторий в программах внешнего контроля качества лабораторной диагностики гонореи.

Результаты исследования послужили основой для разработки Сборника стандартных требований к организации деятельности лабораторий, осуществляющих диагностику /Я7ОТ7, который был разослан для использования в практической работе диагностических лабораторий медицинских организаций дерматовенерологического профиля.

С целью обеспечения диагностики гонококковой инфекции в рамках единой методологии были разработаны единые стандартные требования к выполнению всех этапов

лабораторных исследований. Наиболее информативной формой представления стандартизованного описания любого диагностического метода исследования явились стандартные операционные npoijedypbi (СОП), представлявшие подробные инструкции для проведения процедуры приема, регистрации, последующего хранения биологических материалов, поступающих для исследования на гонококковую инфекцию в бактериологическую лабораторию (мазки, отделяемое из очагов инфекции, чистая культура гонококка), осуществления выделения и видовой идентификации чистых культур N. gonorrhoeae и их транспортировки в ГНЦДК..

В рамках выполнения мероприятий Подпрограммы, направленных на стабилизацию и снижение заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, в период 2006-2009 годов в ГНЦДК был разработан комплекс из типовых СОП по всем этапам лабораторных исследований, применяемых при диагностике гонококковой инфекции (серия ГОН),

Подготовленные сборники документов в виде брошюр направлялись в кожно-венерологические диспансеры субъектов Российской Федерации, включенных в систему мониторинга антибиотикирезистентности N.gonorhoeae. Кроме того, все разработанные типовые СОП были размещены на сайте ГНЦЦ в свободном для использования доступе по электронному адресу http://www.cnikvi.ru. Разработка стандартных операционных процедур и их внедрение в работу лабораторий обеспечила проведение мероприятий мониторинга с использованием единой, стандартизованной методологии.

Разработка и внедрение Системы мониторинга антибиотикорезистентности N.gonorrhoeae включали несколько этапов, в том числе формирование сети учреждений, участвующих в мониторинге антибиотикорезистентности N. gonorrhoeae.

Для включения специализированных медицинских учреждений дерматовенерологического профиля в Систему мониторинга было проведено анкетирование 120 кожно-венерологических диспансеров в субъектах Российской Федерации. Анализ данных, полученных в результате анкетирования, позволил выбрать учреждения, имеющие в своем составе бактериологические лаборатории, материально-техническое оснащение которых позволяло выполнять работы по формированию системы мониторинга. При отборе учреждений для участия в работе учитывался также кадровый состав и уровень профессиональной подготовки сотрудников. В отобранные путем анкетирования кожно-венерологические диспансеры субъектов Российской Федерации были осуществлены командировки, в ходе которых проводилась оценка состояния профессиональной подготовки специалистов; обучение сотрудников лабораторий и врачей-дерматовенерологов стандартным методам выделения, идентификации, консервации и транспортировки N. gonorrhoeae.

В 2002 году для участия в мероприятиях мониторинга антибиотикорезистентности гонококка были определены три научно-исследовательских института, располагавшие достаточной материально-технической базой и кадровым составом сотрудников, позволявшим обеспечить выполнение работ в рамках Подпрограммы: ГНЦДК, ФГУ «ННИКВИ Росздрава» и ФГУ «УрНИИДВиИ Росздрава». По результатам анкетирования в 2003 году для участия в системе мониторинга антибиотикорезистентности гонококка были выбраны 6 лечебно-профилактических учреждений субъектов Российской Федерации, подтвердившие готовность выделить необходимые кадры для работы и финансировать часть работ (из бюджета субъекта федерации или внебюджетного источника). В 2005 году в мониторинге антибиотикорезистентности возбудителей ИППП участвовали уже более 20 учреждений субъектов Российской Федерации, а к 2009 году - 40 медицинских организаций дерматовенерологического профиля.

Для проведения работ по мониторингу изменчивости N. gonorrhoeae и резистентности к применяемым антимикробным препаратам лечебные учреждения, участвующие в работе, были обеспечены стандартизованными расходными материалами и методической документацией, регламентирующей стандарты проведения процедур по получению биологического материала от больных с подозрением на гонорею, выделение и идентификацию возбудителя, подготовку выделенных микроорганизмов для длительного хранения и их транспортировку в центральную лабораторию мониторинга.

Для четкого выполнения разработанных рекомендаций лаборатории специализированных лечебно-профилактических и научных учреждений дерматовенерологического профиля, участвующие в мониторинге были разделены на три уровня. Для каждого уровня определены основные задачи и функции, а также необходимый табель оснащенности оборудованием и расходными материалами.

Лаборатория 1-го уровня (ГНЦЦК) является ведущим учреждением, определяющим и реализующим научно-практические, организационно-методические и информационные направления деятельности. В лаборатории 1 уровня выполняется весь комплекс исследований по микробиологическому и молекулярно-эпидемиологическому мониторингу за распространением, изменчивостью и резистентностью возбудителей инфекций, передаваемых половым путем, к антимикробным препаратам. Для хранения охарактеризованных штаммов возбудителей ИППП на базе ГНЦДК создана коллекция штаммов, генетического материала и клинических образцов возбудителей ИППП, где возбудители сохраняются в условиях строго контролируемой низкой температуры (-80°С).

Лаборатория 2-го уровня организуется в составе крупных клинико-диагностических лабораторий (либо централизованных бактериологических лабораторий для диагностики гонореи в составе республиканских, краевых, областных, городских кожно-венерологических диспансеров) кожно-венерологических диспансеров и обеспечивает возможность проведения полного комплекса исследований диагностического материала, поступающего от больных ИППП (в том числе из лабораторий 3-го уровня), выделению и идентификации чистых культур возбудителя и их транспортировке в референс-лабораторию 1-ого уровня.

Лаборатория 3-го уровня организуется в составе медицинских учреждений, осуществляющих микробиологическую диагностику ИППП, обеспечивает возможность проведения комплекса исследований диагностического материала, поступающего от больных ИППП и его передачу в курирующую лабораторию 2-ого уровня. К числу лабораторий 3 уровня, включенных в систему мониторинга, были отнесены бактериологические лаборатории областных, краевых и республиканских кожно-венерологических диспансеров.

4.2.Результаты микробиологических исследований по определению чувствительности N. gonorrhoeae к антимикробным препаратам в федеральных округах Российской Федерации.

В соответствие с задачами исследования проведён анализ показателей антибактериальной чувствительности штаммов N. gonorrhoeae во всех федеральных округах Российской Федерации в динамике по годам за период 2005 - 2009 годы.

Определение чувствительности N.gonorrhoeae к антимикробным препаратам проводилось методом серийных разведений в агаре. Метод предполагает определение минимальной концентрации антибиотика, подавляющей рост микроорганизма (МПК), с подразделением всех штаммов на 3 основные категории, которые, в соответствии с существующими критериями, в зависимости от величины определяемой МПК, подразделялись на чувствительные, умеренно-резистентные и резистентные штаммы.

Определение чувствительности N.gonorrhoeae проводилось к пенициллину, тетрациклину, ципрофлоксацину, цефтриаксону, с 2005 года - также к спектиномицину, с 2008 года - также к цефиксиму и азитромицину. Выбор спектра антимикробных препаратов (АМП), к которым определялась чувствительность N.gonorrhoeae, был обусловлен высокой частотой их использования для лечения гонококковой инфекции в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации, а также принятыми Национальными программами по изучению антибиотикорезистентносги гонококка, проводимыми США и Европейскими странами.

При изучении чувствительности к пенициллину, тетрациклину, ципрофлоксацину и цефтриаксону 83 штаммов гонококка, полученных из 5-и регионов России в 2003 году, было установлено, что наименьшей активностью в отношении гонококков обладал пенициллин (90% нечувствительных штаммов); 77% изученных штаммов N.gonorrhoeae оказались не чувствительными к тетрациклину. Высокий процент нечувствительных штаммов был выявлен к ципрофлоксацину - у 60% штаммов. По результатам изучения антибиотикорезистентности

N.gonorrhoeae в 2003 году наибольшей активностью в отношении штаммов N.gonorrhoeae обладал цефтриаксон (98% чувствительных штаммов).

В 2004 году чувствительность к тем же антимикробным препаратам определялась у 171 штамма гонококка. Было установлено, что доля нечувствительных штаммов составила: к пенициллину - 88,9%, тетрациклину - 49,7%, ципрофлоксацину - 62,2%. Абсолютное большинство штаммов N.gonorrhoeae (99,6%) было чувствительно к цефтриаксону. В 2004 году было впервые отмечено появление штаммов N.gonorrhoeae с мультирезистентностью (62% от общего числа изученных штаммов).

За счет увеличения числа учреждений - участников мониторинга в 2005 - 2009 годах стало возможным проводить изучение и сравнительный анализ результатов определения чувствительности N.gonorrhoeae к АМП на уровне Федеральных округов России. При этом в 2005 году чувствительность N.gonorrhoeae к пенициллину, тетрациклину, ципрофлоксацину, цефтриаксону и спектиномицину была определена у 509 штаммов N.gonorrhoeae, полученных из 24 регионов Российской Федерации, в 2006 и 2007 годах - соответственно у 521 и 660 штаммов, полученного из 36 регионов, в 2008 году у 900 штаммов, полученных из 30 субъектов РФ и в 2009 году - у 1200 штаммов, полученных из 40 регионов.

Динамика распространения устойчивости N.gonorrhoeae к антимикробным препаратам в целом по Российской Федерации и отдельным федеральным округам Российской Федерации в 2005 - 2009 годы представлена в таблицах 2, 2, 4 .

Таблица 2.

Динамика распространения штаммов N.gonorrhoeae, не чувствительных к антимикробным препаратам, в Российской Федерации за период 2005-2009 гг. (в %)

Антимикробные препараты 2005 г. 2006 г. 2007г. 2008г. 2009г.

Пенициллин 78,4 74,8 72,4 80,4 56,9

Тетрациклин 65,2 74,5 67,2 85,1 76,4

Ципрофлоксацин 49,4 51,5 55,1 53,9 45,7

Спектиномицин 1,4 7,9 4,5 8,5 14,5

Цефтриаксон 0 0 0 0 0

Азитромицин - - 1.3 5,5 13,2

Как следует из приведенных данных, на протяжении всех лет мониторинга в Российской Федерации отмечается стабильно высокий уровень устойчивости N.gonorrhoeae к пенициллину (в 2005 году - 78,4%, в 2006 году- 74,8%, в 2007 году - 72,4%, в 2008 году - 80,4%, в 2009 году -58,9%). При этом в период с 2005 по 2007 г.г. отмечалась слабо выраженная тенденция к снижению процента штаммов, не чувствительных к пенициллину (с 78,4%, в 2005 году до 72,4%, в 2007 году); в 2008 году число штаммов, не чувствительных к пенициллину, увеличилось до 80,4%; в 2009 году - уменьшилось до 58,9%. Наблюдаемая вариабельность показателей, отражающих процент не чувствительных к пенициллину штаммов N.gonorrhoeae, может бьпъ обусловлена включением в Программу мониторинга новых регионов Российской Федерации с отличающейся практикой применения препаратов пенициллина для лечения инфекций, передаваемых половым путем, в том числе гонококковой инфекции. Часть из этих регионов продолжает использовать пенициллин для лечения гонореи, что способствует сохранению высокого уровня устойчивости N.gonorrhoeae к пенициллину; другие регионы, в

соответствии с рекомендациями ФГУ «ГНЦЦК Минздравсоцразвития России», прекратили применение данного препарата для лечения гонококковой инфекции, что является фактором, способствующим снижению резистентности N.gonorrhoeae к пенициллину.

На протяжении всего времени мониторинга антибиотикорезистентности N.gonorrhoeae в субъектах Российской Федерации регистрируется стабильно высокий уровень устойчивости N.gonorrhoeae к тетрациклину (в 2005 году - 65,2%, в 2006 году - 74,5%, в 2007 году - 67,2% , в 2008 году - 85,1%, в 2009 году -76,4%) и ципрофлоксацину (в 2005 году - 49, 4%, в 2006 году -51,5%, в 2007 году - 55,1%, в 2008 году - 53,9%, в 2009 году -45,7%).

Наличие высокого процента штаммов N. gonorrhoeae, не чувствительных к пенициллину, тетрациклину и ципрофлоксацину, является основанием для рекомендаций о нецелесообразности применения данных препаратов для лечения гонококковой инфекции в Российской Федерации, т.к. уровень чувствительности к ним N. gonorrhoeae существенно (в десятки раз) ниже рекомендуемого ВОЗ для тератш гонококковой инфекции.

Результаты мониторинга антибиотикорезистентности N.gonorrhoeae, проведенного в 2005 - 2009 годах, показали, что в последние годы отмечается значительный рост процента штаммов N.gonorrhoeae, не чувствительных к спектиномицину. Так, если в 2005 году процент не чувствительных к спектиномицину штаммов N.gonorrhoeae составил всего 1,4%, то в 2006 году не чувствительными к спектиномицину были уже 7,9% штаммов N.gonorrhoeae. В 2007 году процент не чувствительных к спектиномицину штаммов N.gonorrhoeae составил 4,5%; в 2008 году - 8,5%, в 2009 году -14,5%.

Полученные данные позволяют сделать заключение о том, что спектиномицин не может быть рекомендован для эмпирической тератш гонореи на всей территории Российской Федерации, т.к. уровень устойчивости к нему N.gonorrhoeae (14,5%) значительно превышает уровень, рекомендуемый Всемирной Организацией Здравоохранения для назначения лечения гонококковой инфекции антимикробными препаратом. В соответствии с результатами мониторинга 2009 года, спектиномицин может быть рекомендован для лечения гонококковой инфекции только в двух Федеральных округах - Уральском и Дальневосточном, в которых все (100%) штаммы N.gonorrhoeae оказались чувствительными к данному препарату.

Изучение чувствительности гонококка к азитромицину в рамках мониторинга антибиотикорезистентности N.gonorrhoeae проводится с 2008 года. В 2008 году процент не чувствительных к азитромицину штаммов в среднем по Российской Федерации составил 5,5%.

Нечувствительные к антимикробным препаратам штаммы N. gonorrhoeae, полученные в 2005 - 2008 годах из Федеральных округов Российской

Федерации

\\нтимикробн \ ые препараты

Пенициллин Тетрациклин Ципрофлоксацин Спекгиномицин Азитромицин

Федеральное округа \ (%) т (%)

годы 2005 2006 2007 2008 2005 2006 2007 2008 2005 2006 2007 2008 2005 2006 2007 2008 2005 2006 2007 2008

ЦФО 70,8 75,5 79,7 83,2 63,4 73,7 72,9 89,9 61,5 47,4 52,5 58,8 0 5,3 5,1 6,0 - - 0 10,1

СЗФО 76,0 70,2 59,2 74,0 56,9 70,9 56,3 83,7 40,6 48,4 51,5 53,8 3,1 7,3 7,9 12,1 - - 0 9,6

ЮФО 74,4 95,1 72,0 80,4 84,6 90,2 64,0 76,8 51,3 63,4 24,0 34,0 2,6 4,6 4,0 8,7 - - 0 5,4

ПрФО 71,7 69,9 76,0 81,4 61,7 69,9 65,7 85,5 46,5 45,7 60,3 50,7 0 8,1 2,7 9,6 - - 0 3,6

УрФО 100 100 60,0 91,6 73,1 100 70,0 87,5 61,5 100 40,0 83,3 0 0 10,0 6,5 - - 0 0

СибФО 80,7 78,6 86,9 78,6 75,0 78,7 94,7 85,7 53,8 58,3 73,7 71.4 0 7,8 13,2 5,1 - - 10,2 0

ДВФО 100 98 97,7 - 82,3 80,9 81,1 - 71,4 70,7 71,1 - 0 2,9 1,2 - - - 0 -

Всего по Российской Федерации 78,4 74,8 72,4 80,4 65,2 74,5 67,2 85,1 49,2 51,5 55,1 53,9 1,4 7.9 4,5 8,5 - 1,3 5,5

Штаммы N.gonorrhoeae, не чувствительные к антимикробным препаратам, в Федеральных округах России (2009 год)

АМП Федеральный^ Округа Пенициллин Тетрациклин Ципрофлоксацин Спектиномицин Цефриаксон Азитромицин

ЦФО 60,0 64,3 30,0 6,0 0 10,4

СЗФО 57,7 76,9 36,5 19,2 0 17,3

ЮФО 70,3 81,1 45,9 5,4 0 18,9

ПрФО 52,1 74,6 56,3 16,9 0 16,9

УрФО 84,6 92,3 53,8 0 0 0

СибФО 55,4 85,7 57,1 17,9 0 17,9

ДВФО 33,3 100,0 66,7 0 0 33,3

Всего по РФ 58,9 76,4 45,7 14,5 0 13,2

Полученные данные позволили сделать заключение, что азитромицин не может быть рекомендован для эмпирической терапии гонореи на всей территории Российской Федерации, т.к. уровень устойчивости к нему N.gonorrhoeae превышает уровень, рекомендуемый Всемирной Организацией Здравоохранения для назначения лечения гонококковой инфекции антимикробным препаратом. Данные мониторинга антибиотикорезистентности 2009 года показали значительный рост числа штаммов, не чувствительных к азитромицину (13,2%; в сравнении с 2008 годом - рост на 7,7%). Полученные данные позволили сделать вывод о том, что азитромицин не может быть рекомендован для эмпирической терапии гонореи на всей территории Российской Федерации, т.к. уровень устойчивости к нему N.gonorrhoeae (13,2%) значительно превышает уровень, рекомендуемый Всемирной Организацией Здравоохранения для назначения лечения гонококковой инфекции антимикробным препаратом. В соответствии с результатами мониторинга 2009 года, применение азитромгщина для лечения гонококковой инфекции рекомендовано для лечения гонококковой инфекции только в двух Федеральных округах - в Уральском и Центральном, в которых отмечена высокая чувствительность N.gonorrhoeae к азитромицину (в Уральском - 100%, в Центральном - 99,6%).

На протяжение всего периода наблюдения среди изученных штаммов N.gonorrhoeae не было выявлено штаммов, не чувствительных к препарату группы цефалоспоринов -цефтриаксону. Уровень чувствительности N.gonorrhoeae к цефтриаксону как в целом по России, так и в отдельных Федеральных округах составил 100%. Отмеченные наблюдения показали, что на настоящий момент препаратом выбора гонококковой инфекции в Российской Федерации является цефтриаксон, к которому сохраняли чувствительность 100% штаммов гонококка, полученных из всех Федеральных округов.

Следует обратить внимание на наблюдаемую в течение ряда последних лет тенденцию к формированию устойчивости N.gonorrhoeae к цефтриаксону среди гонококков, циркулирующих на территории Российской Федерации. В соответствии с полученными результатами мониторинга, в 2007 г у 6,4%, в 2008 г. - у 6,0%, в 2009 году - у 41% штаммов N.gonorrhoeae МПК цефтриаксона превосходила значение 0.032 мкг/мл. Это может свидетельствовать о начале формирования микробиологической устойчивости N.gonorrhoeae к цефтриаксону.

Рекомендации по применению антимикробных препаратов для лечения гонококковой инфекции по итогам мониторинга антибиотикорезистентности гонококка в Российской Федерации 2009 года представлены в таблице 5.

Таблица 5.

Рекомендации по выбору антибактериальных препаратов для лечения гонококковой инфекции в федеральных округах Российской Федерации

Рекомендации Антимикробные препараты Число чувствительных штаммов, %

Центральный Федеральный Округ

Рекомендовано для лечения гонококковой инфекции: цефтриаксон цефиксим азитромицин 100 98,6

Не рекомендовано для лечения гонококковой инфекции: пенициллин тетрациклин ципрофлоксацин спектиномицин 40,0 35,7 70,0 94,0

Северо-Западный Федеральный Округ

Рекомендовано для лечения гонококковой инфекции: цефтриаксон цефиксим 100

Не рекомендовано для лечения гонококковой инфекции: тетрациклин пенициллин ципрофлоксацин спектиномицин 23,1 42,3 63,5 80,8

Южный Федеральный Округ

Рекомендовано для лечения гонококковой инфекции: цефтриаксон цефиксим 100

Не рекомендовано для лечения гонококковой инфекции: пенициллин тетрациклин ципрофлоксацин спектиномицин азитромицин 29,7 18,9 54,1 94,6 81,1

Приволжский Федеральный Округ

Рекомендованно для лечения гонококковой инфекции цефтриаксон цефиксим 100

Не рекомендованно для лечения гонококковой инфекции пенициллин тетрациклин ципрофлоксацин спектиномицин азитромицин 47,9 25,4 43,7 83,1 83,1

Уральский Федеральный Округ

Рекомендовано для лечения гонококковой инфекции: цефтриаксон цефиксим азитромицин спектиномицин 100 100 100

Не рекомендовано для лечения гонококковой инфекции: пенициллин тетрациклин ципрофлоксацин 15.4 7,7 46,2

Сибирский Федеральный Округ

Рекомендовано для лечения гонококковой инфекции: цефтриаксон цефиксим 100

Не рекомендовано для лечения гонококковой инфекции: тетрациклин пенициллин ципрофлоксацин спектиномицин азитромицин 14,3 44,6 42,9 82,1 82,1

Дальневосточный Федеральный округ

Рекомендовано для лечения гонококковой инфекции: цефтриаксон цефиксим спектиномицин 100 100

Не рекомендовано для лечения гонококковой инфекции

пенициллин тетрациклин ципрофлоксацин

66,7

О 33,3

Примечание: применение спектиномицина в Центральном, Северо-Западном, Южном, Приволжском и Сибирском Федеральном округе и азитромицина в Северо-Западном, Южном, Приволжском, Сибирском и Дальневосточном Федеральном округе допускается только под контролем определения чувствительности N.gonorrhoeae

5. Современные подходы к оценке эффективности выполнения мероприятий по предупреждению распространения инфекций, передаваемых половым путем, на территории Российской Федерации.

5.1.Создание информационно-аналитической системы оценки эффективности выполнения мероприятий по предупреждению распространения инфекций, передаваемых половым путем, па территории Российской Федерации.

Создание и развитие информационно-аналитических систем и их широкомасштабное внедрение в деятельность медицинских организаций является одним из основных направлений информатизации системы российского здравоохранения, позволяющим повысить ее эффективность и качество.

В соответствие с задачами исследования для оценки эффективности мероприятий, реализуемых в рамках Подпрограммы, были разработаны принцип и алгоритмы построения электронной версии информационно-аналитической системы, позволяющей осуществлять регистрацию случаев заболеваний инфекциями, передаваемыми половым путем, а также проводить сбор и анализ информации по деятельности медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь населению по профилю дерматовенерология.

Созданная компьютерная программа состоит из двух основных блоков, которые для удобства пользователей и быстроты передачи информации располагаются в Интернете: 1 блок - «Электронная версия учетных форм регистрации и анализа заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем» на сайте http:// www.cnikvi.ru.. 2-й блок - «Мониторинг выполнения мероприятий» на сайте http://www.monitoring-ippp.ru., (рисунок 5,6).

; * http:.«! S.2l9.243.57:8S8S.fctLr««.eP jrfiiac«Ä50i>Jam.lK

I I

ИНФЕКЦИЯМИ. ПЕРЕДЛВЛЕМЬШН ПОЛОВЫМ ПУШИ

глхьилг. сстдшшл

! ИкФррмацод с учрвяаении атаигадазироеэнной помощ»

а&опэеаш як, яеоедзеаёыы* пр-йимуц§ественко поповым:

грибкозых кожиье* згбсяезздаях и чесогкой (вывод по формам *! 039>'у-богесня'-'« Ц чесоткой (еыеод по гфетуцдастаенно шюзыад путем грибковых. кожкьк забопевалж и чесоткой (вызол по шоркам N 9)

i Форш N 9. Сведения о заболеваниях.. передавай 1 Суммарный отчет по формам М 9 | Суммарный отчет го формам N 34

| Справочная информация по медищ-социап&ной и демографической характеристике засегжтрнсовалы>: ошьаых | Инструкция I Выход

Рис.5. Главная страница блока 1 на сайте http://www.monitoring-ippp.ru.

: ■ ■ ■ ■ Ж ...... . • . ■ . . ' ' ■ ■ ■

'1 Г лавная страница - Microsoft Internet Explorer

fite gtft Чим Fgvorites jodi Heip

-ioixf

ЕДИНАЯ ИНФОРМАЦИОННО-АНАЛИТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА МОНИТОРИНГА ВЫПОЛНЕНИЯ МЕРОПРИЯТ ПО ПРЕДУПРЕЖДЕНИЮ РАСПРОСТРАНЕНИЯ НА ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ИНФЕКЦИЙ, ПЕРЕДАВАЕМЫХ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ

ГЛАВНАЯ СТРАНИЦА

Пользователи системы мониторинга

Лечебно профигятчеоме учрвщения ащдаапйзираваккои помощи

Выходная форма 'Индикаторы мониторинга выполнения мероприятий по предупреждению распространения на территории Российской Федерации заболеваний передающихся половым путем'

Вькоднзя форма по федеральной целевой программе 'Предупреждение я борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 годы)' подпрограмма 'Инфекции, передаваемые поповым путем' уточненные целевые индигаторы

Иистру»ч«<

Выход

<t> Internet

Рис.6. Главная страница блока 2 на сайте http:// www.cnikvi.ru.

Созданная электронная версия учетных форм регистрации и анализа заболеваемости ИППП обеспечивает унифицированный сбор информации по ИППП и заразными кожными болезнями на основании ввода учетного документа - формы №089/у-кв: «Извещение о больном с вновь установленным диагнозом сифилиса, гонореи, трихомоноза, хламидиоза,

герпеса урогенитального, аногенитальными бородавками, микроспории, фавуса, трихофитии, микоза стоп, чесотки», утвержденной приказом Минздрава России №403 от 12.08.2003 года.

К настоящему моменту компьютерная программа используется в деятельности медицинских организаций дерматовенерологического профиля 46 субъектов Российской Федерации и позволяет получать данные о числе зарегистрированных случаев заболеваний ИП1111 конце каждого квартала текущего года.

Таким образом, единая компьютерная программа по учету заболеваемости ИППП позволяет получать качественную, достоверную статистическую информацию в оперативном режиме. Полученные статистические данные позволяют: оценивать эпидемиологическую ситуацию и своевременно принимать эффективные управленческие решения по контролю над распространением ИППП на территории Российской Федерации; проводить ежеквартальный эпидемиологический анализ заболеваемости населения на основании выходных показателей компьютерной программы по учету заболеваемости ИППП.

Для осуществления мониторинга деятельности специализированных медицинских учреждений дерматовенерологического профиля субъектов Российской Федерации по реализации мероприятий, направленных на предупреждение распространения ИППП, был разработан ряд индикаторов, отражающих эффективность их выполнения. Первоначально мониторинг осуществлялся только по целевьм индикаторам Подпрограммы:

1. показатель заболеваемости сифилисом всего населения - (число зарегистрированных случаев в расчете на 100 тыс. населения);

2. показатель заболеваемости детей сифилисом - (число случаев на 100 тыс. детского населения);

3. показатель заболеваемости детей гонореей - (число случаев на 100 тыс. детского населения);

4. доля специализированных медицинских учреждений, осуществляющих мониторинг изменчивости возбудителей инфекций, передаваемых половым путем, в общем числе учреждений дерматовенерологического профиля - (в процентах);

5. количество подростковых специализированных центров профилактики и лечения инфекций, передаваемых половым путем.

Затем в компьютерную программу были добавлены 27 индикаторов, отражающих ресурсы и деятельность кожно-венерологических учреждений, направленные на выполнения мероприятий по предупреждению распространения на территории Российской Федерации инфекций, передаваемых половым путем.

Анализ полученных данных позволил установить число специализированных учреждений, в которых оказывалась дерматовенерологическая помощь населению Российской Федерации в 2009 году (22 федеральных государственных учреждения, 226 кожно-венерологических диспансеров), число лабораторий в структуре дерматовенерологических учреждений (964 лаборатории, в том числе 347 клинико-диагностических, 283 бактериологических, 334 серологических централизованных), число развернутых коек (16476), среднюю занятость койки (300 дней). По сравнению с 2000 годом работа койки улучшилась на 2,5%. Средняя длительность пребывания больного на койке сократилась с 18,8 дней в 2000 году до 16,4 - в 2009 году.

Было установлено общее число врачей, работавших в 2009 г. в медицинских организациях дерматовенерологического профиля (10291 человек), обеспеченность населения врачами-дерматовенерологами в расчете на 10 тысяч населения (0,7), процент укомплектованности учреждений дерматовенерологического профиля врачами-дерматовенерологами (89%) и врачами клинико-лабораторной диагностики (62%), количество врачей, имеющих медицинские категории (88%), средний стаж работы по специальности у врачей дерматовенерологов (16±3,2 лет). Был установлен преобладающий возраст среди врачей - дерматовенерологов (40 - 60 лет - 46,7%), дифференцированно по округам Российской Федерации; число врачей, имеющих ученые степени (292),. Были проанализированы также другие индикаторы, по реализации мероприятий, направленных на предупреждение распространения ИППП.

Анализ связи показателей ресурсов и деятельности медицинских организаций дерматовенерологического профиля с эпидемиологическими показателями позволил выявить особенности условий распространения ИППП и их контроля на территориях разных Федеральных округов.

С целью объективного отражения качественных факторов с помощью количественных показателей был дополнительно проанализирован ряд интенсивных показателей, отражавших распределение дерматовенерологической помощи по территории или расселение населения (соответствующие показатели пересчитывались на единицу площади) и демографические характеристики территорий, (таблица 6).

Таблица 6.

Кластерный анализ показателей ресурсов п деятельности медицинских организаций

дерматовенерологического профиля в федеральных округах Российской Федерации

Показатели Группы территорий

1 2 3 4 5 6 7

Численность дерматовенерологов на 10 тыс. населения 0,8 0,6 0,6 0,7 0,7 0,7 0,8

Число врачей-дерматовенерологов на км. кв. 0,000086 0,00027 0,00047 0,00067 0,0019 0,0025 0,0045

Число медицинских организаций дерматовенерологического профиля 13 34 20 26 30 38 65

Средняя плотность населения1 2,52 4,28 6,24 8,9 13,6 33,6 41,6

Площадь федерального" округа 6 215900 5114800 1788900 1677900 1035900 589200 652800

Примечание: и Российский статистический ежегодник. 2009: Стат.сб./Росстат. - Р76 М., 2009. -795 с.'

Для возможности использования показателей с разной размерностью в одном расчете была проведена нормализация значений показателей. Для этого федеральные округа Российской Федерации ранжировались по значению каждого из показателей. Ранжирование осуществлялось в порядке возрастания условий распространению ИППП. Например, ранжирование значения численность врачей-дерматовенерологов на км2 площади территории осуществлялось по убыванию показателя, а ранжирование числа медицинских организаций дерматовенерологического профиля в субъекте - по возрастанию показателя. Оцененные факторные нагрузки соответсовали вкладу каждого показателя в единый фактор эпидемиологического неблагополучия по распространению ИППП.

В результате проведенного анализа на территории Российской Федерации были выделены 8 территорий со статистически значимыми одинаковыми условиями для распространения ИППП - низкой плотностью населения, низкой численностью врачей-дерматовенерологов на км2 площади, отсутствием или частичным финансированием целевых программ, направленных на контроль над распространением возбудителей ИППП-. Республика Хакасия, Иркутская область, Томская область, Республика Бурятия, Республика Тыва, Амурская область, Республика Саха, Чукотский Автономный округ (рисунок 7). Распределение ресурсов здравоохранения отражало особенности условий для распространения ИППП на выделенных территориях.

ТОМСКАЯ область Республика ХАКАСИЯ

И Территории эпидемиологического неблагополучия по распространению ИППП Плотность населения на территории

Рис.7. Ранжирование территории Российской Федерации по эпидемиологическому неблагополучию распространения ИППП

Таким образом, в рамках реализации Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007 - 2011 годы)», в Государственном научном центре дерматовенерологии на базе современных компьютерных технологий была создана информационно-аналитическая система, позволяющая осуществлять регистрацию случаев заболеваний инфекциями, передаваемыми половым путем, а также оценивать эффективность мероприятий, реализуемых в рамках Программы. Функционирующая информационно-аналитическая система мониторинга позволяет оперативно выявлять регионы, нуждающиеся в специальной проверке качества оказания медицинской помощи при инфекциях, передаваемых половым путем, в том числе в форме усиления государственной поддержки реализации мероприятий за счет средств федерального бюджета.

6. Оценка эффективности выполнения мероприятий по предупреждению распространения ннфекций, передаваемых половым путём, на территории Российской Федерации.

Для оценки эффективности выполнения мероприятий по предупреждению распространения инфекций, передаваемых половым путём, на территории Российской Федерации был проведен анализ выполнения целевых индикаторов, предусмотренных Подпрограммой (таблица 7).

Таблица 7.

Результаты выполнения целевых индикаторов Подпрограммы «Инфекции, передаваемые половым путем» за период 2007-2009 годы

Напменованпе индикатора Динамика целевых показателен по годам

Ед. измере ния Базовые значения Базовые значения/ выполнение

2005 г. 2007 2008 2009

Уровень заболеваемости детей сифилисом на 100 тыс. детск. населения чел. 21,2 17,4/6,0 13,6/10,5 10,1/8,5

Уровень заболеваемости детей гонореей на 100 тыс. детск. населения чел. 23,4 22/13,4 20,4/10,9 12,6/7,9

Уровень заболеваемости сифилисом на 100 тыс. населения чел. 72,0 63,0/67,3 60,0/59,9 55,3/53,3

Уровень заболеваемости гонореей на 100 тыс. населения чел. 78,0 74,0/60,8 72,0/56,4 70,0/48,1

Доля специализированных медицинских учреждений, осуществляющих мониторинг изменчивости возбудителей ИППП % 15 25/28 35/33,6 50/50

Количество открытых специализированных центров профилактики и лечения инфекций, передаваемых половым путём, для детей и подростков единиц 12 24/24 35/35 45/45

Число обследованных детей и подростков с ИППП в специализированных центрах для детей и подростков чел. 10000 20000 /18 809 30000/ 37500

Эффективность выполнения Подпрограммы оценивали как степень достижения запланированных результатов (сопоставление плановых и фактических значений индикаторов) при условии соблюдения обоснованного объема расходов.

Основной целью и достигнутым результатом Подпрограммы являлось снижение заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, на территории Российской Федерации на 35,3% и стабилизация эпидемиологического процесса.

Исследованием показано, что выполнение мероприятий по контролю над распространением ИППП привело к снижению заболеваемости сифилисом всего населения Российской Федерации на 55,0%; в возрастной популяции детей 0-17 лет на 60,0%, в том числе в возрастной группе 0-14 лет заболеваемость снизилась на 50,0%, в группе детей 15-17 лет -на 51,7%. Заболеваемость гонококковой инфекцией в Российской Федерации снизилась на 58,0 %.

Результатом выполнения исследования явилось определение основных составляющих эффективной научно-обоснованной системы контроля над распространением ИППП, к которым отнесены:

- мониторинг биологических свойств возбудителей ИППП, на основе изучения резистентности возбудителей ИППП к антимикробным препаратам на территории Российской Федерации и разработки методов лечения с учетом полученных результатов;

информационно-аналитическая система учета числа случаев ИППП и ресурсов деятельности медицинских организаций дерматовенерологического профиля, направленных на контроль над распространением ИППП в Российской Федерации.

- внедрение стандартизованных методов лабораторной диагностики возбудителей ИППП в деятельность бактериологических лабораторий медицинских организаций дерматовенерологического профиля субъектов Российской Федерации.

ВЫВОДЫ

1. Анализ заболеваемости сифилитической и гонококковой инфекциями показал, что за период 1999-2009 годов достигнута стабилизация эпидемиологического процесса и произошло снижение заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, в целом по Российской Федерации на 52,3 %, в том числе сифилитической инфекцией на 71,5 %, гонококковой инфекцией на 59,9 %. Выявлены различия показателей уровня, структуры и динамики заболеваемости гонококковой и сифилитической инфекциями в субъектах Российской Федерации. Установлено, что определяемый в настоящее время уровень заболеваемости гонококковой инфекцией в Российской Федерации поддерживается за счет высоких и очень высоких показателей в 28 субъектах, расположенных, в основном, в Сибирском и Дальневосточном федеральных округах.

2. Анализ медико-социальной характеристики больных гонококковой инфекцией, обращающихся в медицинские учреждения дерматовенерологического профиля показал, что основными медико-социальными особенностями пациентов являются: средний возраст 24-26 лет, преобладание лиц, не состоящих в браке, отсутствие постоянных половых партнеров, склонность к промискуитету и случайным половым связям, пренебрежение средствами барьерной контрацепции. Определены факторы риска развития антибиотикорезистентности у пациентов гонококковой инфекцией: бесконтрольный прием антибактериальных препаратов; отсутствие семьи и моногамных отношений в браке; наличие одновременно 4-х и более половых партнеров.

3. Разработана и внедрена система мониторинга антибиотикорезистентности возбудителя гонококковой инфекции, основанная на стандартизации методов сбора клинического материала, выделении культур гонококка, их видовой идентификации, транспортировки штаммов N. gonorrhoeae из различных Федеральных округов Российской Федерации в референс-лабораторию с последующим изучением культуральных свойств возбудителя гонореи и его чувствительности к антибактериальным препаратам, а также обучении персонала лабораторий и оснащении учреждений - участников системы мониторинга — стандартным оборудованием.

4. Мониторинг чувствительности N. gonorrhoeae к антимикробным препаратам позволил разработать клинические рекомендации по лечению гонококковой инфекции путем научно обоснованного выбора лекарственных препаратов для каждого отдельного Федерального округа Российской Федерации. Из схем лечения гонококковой инфекции предложено исключить антибактериальные препараты: пенициллин, тетрациклин и ципрофлоксацин, уровень резистентности N. gonorrhoeae к которым значительно превышает уровень, рекомендованный ВОЗ.

5. На основе современных Интернет-технологий разработана электронная аналитическая система, позволяющая в режиме on-line осуществлять на территории Российской Федерации учет новых случаев ИППП по формам государственной статистической

29

отчетности. С использованием разработанной электронной аналитической системы, кластерного анализа, а также расчета факторов эпидемиологического неблагополучия по распространению ИППП на территории Российской Федерации определены 8 территорий Сибирского и Дальневосточного федеральных округов с однотипными неблагоприятными условиями, способствующими распространению ИППП: труднодоступность медицинской помощи для населения, отсутствие целевых программ по контролю над распространением возбудителей ИППП и/или их недостаточное финансирование.

6. Эффективность мероприятий, направленных на предупреждение распространения ИППП на территории Российской Федерации, заключается в снижении на 35,3% распространенности ИППП, увеличении количества медицинских организации дерматовенерологического профиля субъектов Российской Федерации, осуществляющих мониторинг изменчивости возбудителей ИППП с 15% до 50%, повышении качества лабораторной диагностики возбудителей ИППП на 30%, за счет внедрения в практическую деятельность лабораторий стандартизации всех этапов лабораторных исследований и стандартизированного оборудования. Экономический эффект от реализации мероприятий составил 2246 млн. рублей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Концептуальные основы новой стратегии борьбы с распространением инфекций, передаваемых половым путем, на уровне субъекта Российской Федерации должны строиться на единых подходах к формированию региональных программ в этой сфере, а также системы мониторинга и контроля качества их реализации.

2. Разработанные и апробированные принципы и методы проведения мониторинга эпидемической ситуации и оценки качества оказания медицинской помощи больным ИППП могут быть внедрены на всей территории Российской Федерации.

3. Установленные в ходе исследования медико-социальные факторы, влияющие на формирование резистентности N. gonorrhoeae у пациентов с гонококковой инфекцией целесообразно использовать для оптимизации подходов к назначению этиотропной терапии определенньм контингентам больных.

4. В современных условиях, при оказании медицинской помощи больным с гонококковой инфекцией, особое внимание должно бьпъ направлено на повсеместное внедрение высокоинформативных методов диагностики N. gonorrhoeae: культуралъного и методов амплификации нуклеиновых кислот (ПЦР).

5. Назначение этиотропной терапии пациентам с гонококковой инфекции всеми антибактериальными препаратами кроме цефтриаксона необходимо осуществлять с учетом чувствительности к ним N. gonorrhoeae на всей территории Российской Федерации.

6. Повышение доступности и качества специализированной медицинской помощи, предусматривает интенсивное развитие и внедрение в деятельность медицинских учреждений современных информационных технологий статистического наблюдения, что позволит изучать факторы, способствующие формированию высокого уровня заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем.

7. Разработанная единая компьютерная программа по учету заболеваний инфекциями, передаваемыми половым путем, и анализа ресурсов и деятельности медицинских организаций дерматовенерологического профиля может быть использована организаторами здравоохранения при создании программ социально-экономического развития территорий и разработке медико-профилактических мероприятий. Проведенное с использованием данной программы ранжирование территорий по эпидемиологическому неблагополучию распространения ИППП позволяет рекомендовать принятие мер по обеспеченности врачебного кадрового потенциала выделенных территорий, а также проведение дополнительных санитарно-противоэпидемических и лечебно-профилактических мероприятий, направленных на повышение эффективности специализированной медицинской помощи больным ИППП.

Список работ соискателя, опубликованных по теме диссертации

1. Фриго Н.В. Реализация мероприятий федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2002-2006 годы» в 2004 году/Фриго Н.В., Кубанов A.A., Лесная И.Н., Ротанов C.B., Вахнина Т.Е., Припутневич Т.В.//Тезисы научных работ IX Всероссийского съезда дерматовенерологов. - Москва, 2005. - Т.1. -С.93-94.

2. Фриго Н.В. Молекулярная эпидемиология - новое научное направление в изучении гонококковой инфекции/ Фриго Н.В., Лесная H.H., Припутневич Т.В.//Тезисы научных работ V съезда дерматологов и венерологов. - Республики Беларусь, 2006. - Т.1. - СЛ01-103.

3. Кубанова A.A. Мониторинг антибиотикорезистентности N. gonorrhoeae и молекулярных механизмов ее развития в Российской Федерации/ Кубанова A.A., Лесная И.Н., Говорун В.М., Фриго Н.В., Кубанов A.A., Припутневич Т.В. //Вестник дерматологии и венерологии. -2006.-№5.-С. 17-24.

4. Кубанова A.A. Организация дерматовенерологической помощи: достижения и перспективы / Кубанова A.A., Мартынов A.A., Лесная И.Н., Кубанов A.A., Мелехина JI.E. // Вестник дерматологии и венерологии. - 2008. - № 1. - С.4-22.

5. Кубанова A.A. Новые биомедицинские технологии в контроле над распространением инфекций, передаваемых половым путём, на территории Российской Федерации/Кубанова

A.A., Сидоренко C.B., Фриго Н.В., Лесная И.Н., Кубанов A.A., Соломка В.С.//Вестник дерматологии и венерологии. - 2008. - № 2. - С. 4-14.

6. Фриго Н.В. Лабораторная диагностика ИППП в Российской Федерации. Результаты национального исследования/Фриго Н.В., Ротанов C.B., Лесная И.Н., Полетаева O.A., Полевщикова C.A.II Вестник дерматологии и венерологии. - 2008. -№5.- С. 33-41.

7. Лесная И.Н. Разработка стандартных операционных процедур исследований, применяемых при диагностике сифилитической инфекции/ Лесная И.Н., Фриго Н.В. Ротанов С.В.//Проблемы стандартизации в здравоохранении. -2008. -№10. - С.4-8.

8. Фриго Н.В. Результаты мониторинга антибиотикорезистентности N. gonorrhoeae в Российской Федерации в 2007 году/Фриго Н.В., Сидоренко C.B., Лесная И.Н., Соломка

B.C., Полевщикова С.А., Буканов Н.А.//Тезисы научных работ X Всероссийского съезда дерматовенерологов - Москва, 2008. - С.80-81.

9. Фриго Н.В. Состояние лабораторной диагностики сифилиса в кожно-венерологических диспансерах Российской Федерации/Фриго Н.В. Ротанов C.B., Лесная И.Н., Полетаева О.А.//Тезисы научных работ X Всероссийского съезда дерматовенерологов - Москва, 2008. - С.81-82.

10. Фриго Н.В. Состояние лабораторной диагностики сифилиса в дерматовенерологических учреждениях Российской Федерации/Фриго Н.В. Ротанов C.B., Лесная И.Н., Полетаева О.А.//Тезисы научных работ VIII Всероссийской научно-практической конференции -Санкт-Петербург, 2008. - С.81-82.

11. Лесная И.Н. Компьютерное моделирование и прогнозирование эпидемического процесса гонореи/Лесная И.Н., Салман Э.Р., Боев Б.В., Фриго Н.В., // Тезисы научных работ VIII Всероссийской научно-практической конференции - Санкт-Петербург, 2008. - С.71-74.

12. Фриго Н.В. Ресурсное обеспечение и качество серодиагностики сифилиса в дерматовенерологических учреждениях Российской Федерации / Фриго Н.В., Ротанов C.B., Лесная И.Н.// Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2009. - №5. - С.44-49.

13. Кубанова A.A. Разработка новой стратегии контроля над распространением инфекций, передаваемых половым путем, на территории Российской Федерации/ Кубанова A.A., Лесная И.Н., Кубанов A.A., Фриго Н.В., Ротанов C.B., Рахматулина М.Р.// Вестник дерматологии и венерологии. - 2009. - №3. - С.4-12.

14. Kubanova A. Quality control system of syphilis serological diagnostics in Russian Federation/ Kubanova A., Rotanov S., Frigo N., Kubanov A. Lesnaya I // Тезисы научных работ 18th

ISSTDR International Society for STD Research in conjunction with BASHH (British Assotiation for Sexual Health). - London, 2009. - P.56.

15. Ротанов C.B. О разработке стандартных требований к организации деятельности лабораторий, осуществляющих диагностику инфекций, передаваемых половым путем (ИППП) в РФ/ Ротанов C.B., Лесная И.Н., Соломка B.C., Полевщикова С.А., Полетаева С.А., Фриго Н.В.// Тезисы научных работ научно-практической конференции, Москва, 2009. - С.256-257.

16. Кубанова A.A. Опыт организации системы контроля качества серологической диагностики сифилиса в Российской Федерации /Кубанова A.A., Фриго Н.В., Ротанов C.B., Кубанов A.A., Лесная И.Н. // Вестник дерматологии и венерологии. - С.27-34.

17. Кубанова A.A. Нормативно-правовое регулирование государственной политики в сфере здравоохранения в вопросах оказания специализированной помощи населению Российской Федерации / Кубанова A.A., Кубанов A.A., Лесная И.Н., Мартынов A.A. // Вестник дерматологии и венерологии. - 2009. - №5. - С.4-14.

18. Кубанова A.A. Эпидемиологический анализ заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, и дерматозами в Российской Федерации в 2008 году / Кубанова A.A., Кубанов A.A., Лесная И.Н., Мартынов А.А.//Тезисы научных работ III Всероссийский конгресс дерматовенерологов. - Казань, 2009. - С.11.

19. Кубанова A.A. Результаты мониторинга антибиотикорезистентности N. gonorrhoeae в Российской Федерации (2007 - 2008)/ Кубанова A.A., Лесная И.Н., Соломка B.C., Полевщикова С.А., Фриго Н.В.// Тезисы научных работ III Всероссийский конгресс дерматовенерологов. - Казань, 2009. - С. 18.

20. Ротанов C.B. Стандартизация требований к организации работы лабораторий дерматовенерологических учреждений субъектов РФ/ Ротанов C.B., Соломка B.C., Полевщикова С.А., Фриго Н.В., Лесная И.Н.//Тезисы научных работ 1П Всероссийский конгресс дерматовенерологов. - Казань, 2009. - С.25.

21. Кубанова A.A. Нормативно-правовое регулирование государственной политики в сфере здравоохранения в вопросах организации оказания специализированной дерматовенерологической помощи населению Российской Федерации/ Кубанова A.A., Кубанов A.A., Лесная И.Н., Мартынов A.A.// Тезисы научных работ III Всероссийский конгресс дерматовенерологов. - Казань, 2009. — С.4-11.

22. Кубанова A.A. Современные информационные технологии в деятельности специализированных дерматовенерологических учреждений / Кубанова A.A., Мартынов A.A., Лесная И.Н., Кубанов A.A., Пирогова Е.В. // Вестник дерматологии и венерологии. -

2009,- №6.-С. 4-15.

23. Кубанова A.A. Анализ эпидемиологической ситуации и динамика заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, и дерматозами на территории Российской Федерации//Кубанова A.A., Лесная И.Н., Кубанов A.A., Мелехина Л.Е., Касперович М.А.//Вестник дерматологии и венерологии - 2010. - №5. - С.4-21.

24. Кубанова A.A. К вопросу о новом в специальности: организационные и практические аспекты/Кубанова A.A., Лесная И.Н., Чуб С.Г.//Вестник дерматологии и венерологии. -

2010. - №5. - С.29-34.

25. Кубанова A.A. Телекоммуникационные технологии на службе дерматовенерологии/Кубанова A.A., Мартынов A.A., Лесная И.Н., Кубанов A.A., Пирогова Е.В.//Вестник дерматологии и венерологии. - 2010. - №5. - С.55-58.

26. A Kubanova. Russian gonococcal antimicrobial susceptibility programme (RU-GASP) resistance levels in 2009 and trends during 2005-2009./A Kubanova, N Frigo, A Kubanov, S Sidorenko, I Lesnaya, S Polevshikova, V Solomka, M. Domcika, M Unemo// Eurosurvellance. -2010. № 15. Vol. 16.-P. 28.

27. Фриго Н.В. Основные направления развития диагностических технологий в дерматовенерологии/ Фриго Н.В., Лесная И.Н., Кубанов A.A., Ротанов C.B., Знаменская Л.Ф., Соломка B.C.// Вестник дерматологии и венерологии - 2010. - №5. - С.35-44.

28. Лесная И.Н. Использование современных информационных систем в мониторинге ресурсного обеспечения медицинских организаций дерматовенерологического профиля и контроле за заболеваемостью социально значимыми инфекциями/Лесная И.Н.// Вестник дерматологии и венерологии - 2010. - №5. - С. 59-64.

29. Лесная И.Н. Выбор препаратов для лечения гонококковой инфекции на основании результатов мониторинга антибиотико-резистентности N.gonorrhoeae! Лесная И.Н., Соломка B.C., Фриго Н.В., Кубанов A.A., Полевщикова С.А., Сидоренко C.B.// Вестник дерматологии и венерологии - 2010. - №5. - С. 65-74.

30. A Kubanova. Russian gonococcal antimicrobial susceptibility programme (RU-GASP) resistance levels in 2009 and trends during 2005-2009/A Kubanova, N Frigo, A Kubanov, S Sidorenko, S Polevshikova, I Lesnaya, V Solomka, M. Domeika, M Unemo //25-th. Iusti-europe conference, Tbilisi, Georgia; Programme&Abstracts book; 2010: № 1(8) 2010. - P. 72.

31. Фриго H.B. Лабораторное обеспечение стандартов оказания медицинской помощи больным сифилисом в Российской Федерации/Фриго Н.В., Лесная И.Н., Ротанов C.B., Китаева Н.В., Кубанов A.A., Симонова И.А.//Тезисы научных работ XV научно-практическая конференция "Лабораторное обеспечение стандартов медицинской помощи" - Москва, 2010. № 2. - С. 25-26.

32. Катунин Г.Л. Состояние заболеваемости нейросифилисом в Российской Федерации/ Катунин Г.Л., Мелехина Л.Е., Фриго Н.В., Ротанов C.B., Китаева Н.В., Лесная И.Н., //Тезисы научных работ XI Всероссийского съезда дерматовенерологов и косметологов. -Екатеринбург,-2010.-С. 21-22.

33. Васильева Е.Л. Социально-эпидемиологическая характеристика больных гонореей и сифилисом - участников мониторинга антибиотикорезистентности возбудителей ИППП/ Васильева Е.Л., Нестерова Т.В., Полевщикова С.А., Соломка B.C., Китаева Н.В., Лесная И.Н.//Тезисы научных работ. XI Всероссийского съезда дерматовенерологов и косметологов. - Екатеринбург. 2010. - С. 16.

34. Катунин Г.Л. Анализ заболеваемости и качества лабораторной диагностики нейросифилиса в Российской Федерации/Катунин Г.Л. Фриго Н.В., Лесная И.Н., Ротанов C.B., Мелехина Л.Е., Китаева Н.В.//Вестник дерматологии и венерологии - 2011. - №3. - С. 14-22.

35. Фриго Н.В. Цефалоспорины третьего поколения в лечении гонореи/Фриго Н.В., Лесная И.Н., Гучев И.А., Сидоренко C.B., Соломка B.C.// Вестник дерматологии и венерологии -2011. - №3. - С. 30-40.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

антимикробного препарата,

АМП - антимикробные препараты ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения ИППП - инфекции, передаваемые половым путем ЛПУ - лечебно-профилактические учреждения МПК - минимальная подавляющая концентрация подавляющая видимый рост микроорганизма РФ - Российская Федерация

Подпрограмма - подпрограмма «Инфекции, передаваемые половым путем» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с заболеваниями социально значимого характера (2007-2011 годы)»

ФО - Федеральные округа российской Федерации ЦФО - Центральный федеральный округ СЗФО - Северо-Западный федеральный округ ЮФО — Южный федеральный округ ПФО - Приволжский федеральный округ УрФО- Уральский федеральный округ СФО - Сибирский федеральный округ ДВФО - Дальневосточный федеральный округ

ФЦП - Федеральная целевая программа «Предупреждение и борьба с заболеваниями социально значимого характера (2007-2011 годы)», подпрограмма «Инфекции, передаваемые половым путем» N. gonorrhoeae - Neisseria gonorrhoeae, возбудитель гонококковой инфекции

Усл.п.л. - 2.0 Заказ №05389 Тираж: 100 экз.

Копицентр «ЧЕРТЕЖ.ру» ИНН 7701723201 107023, Москва, ул.Б.Семеновская 11, стр.12 (495) 542-7389 www.chertez.ru

Актуальность исследования

Высокая социальная значимость инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), определяет актуальность разработки новых организационно-методических форм и методов контроля над заболеваемостью и повышения качества оказания специализированной помощи больным с ИППП на территории Российской Федерации; (Гречко A.B.,. 2004; Кубанова A.A., 2006, Перцевая И.В., 2007).

Всемирная организация здравоохранения в «Глобальной стратегии профилактики и борьбы с. инфекциями, передаваемыми половым« путем» определила.основные направления работы по снижению заболеваемости ИППП и улучшению репродуктивного здоровья населения на 2006-2015 годы. На основании? этого документа Эксперты; ВОЗ; выделили;, основные мероприятия, способствующие решению поставленных задач: совершенствование эпидемиологического надзора? за ИППП (сбор полноценной информации о распространенности, структуре, особенностях эпидемического процесса) и разработку программ мониторинга и профилактики (ВОЗ, ЮНЭЙДС, 2006).

В настоящее время Министерством здравоохранения и- социального развития Российской Федерации принимаются новые нормативно-правовые акты и совершенствуются организационные формы работы, направленные на контроль над распространением ИППП, а также разрабатываются и внедряются новые методы диагностики и лечения данных инфекций (Фриго Н.В;, 2008).

В то же время, остаются не решенными вопросы^ касающиеся внедрения единого стандартизированного подхода, к: оказанию лечебно-диагностической и профилактической; помощи больным ИППП на; всей" территории Российской Федерации.

Для оценки влияния на уровень , эпидемического процесса ранее принятых организационных моделей управления и контроля над заболеваемостью ИППП, наиболее важным является изучение причин подъемов заболеваемости, а также анализ эффективности проводимых ранее мероприятий, направленных на снижение уровня заболеваемости и предупреждение распространения ИППП (Иванова М.А., 2008).

В современной научной литературе имеются публикации, посвященные исследованиям резистентности возбудителей ИППП к антимикробным препаратам, где авторами подчеркивается возрастающая роль резистентных штаммов возбудителей в распространении инфекций, передаваемых половым путем (Л.С. Страчунский, 1998, Ropp РА., 2002, Wang SA, 2003, Workowski* КА., 2004, Tapsall JW, 2008).

В Российской Федерации до 2002 года не проводилось, системных исследований по оценке резистентности возбудителей ИППП к антимикробным препаратам, не учитывались региональные различия в ее формировании, а антимикробная терапия пациентам нередко назначалась эмпирически, без учета чувствительности штаммов- возбудителей к антимикробным препаратам (Кубанова A.A., 2006).

Сложившаяся ситуация могла быть изменена только при проведении адекватных эпидемиологических мероприятий, базирующихся на применении современных микробиологических и молекулярно-генетических методов в изучении возбудителей ИППП и разработке стандартных протоколов лабораторного обследования и терапии пациентов (Савичева A.M., 2002, Кишкун A.A., 2004, Криворучко А.Б., 2008, Фриго Н.В., 2008).

На сегодняшний день лишь небольшая часть специализированных медицинских организаций дерматовенерологического профиля использует программы, предусматривающие автоматизированный учет больных ИППП. Разобщенность функционирования отдельных программных средств, отсутствие унификации их информационной структуры, невозможность объединения данных не позволяют в полной мере получать достоверную информацию для оценки уровня заболеваемости, структуры, динамики и тенденций распространения ИППП (A.A. Кубанов, 2007, Н.В. Зильберберг, 2008, Н.В. Кунгуров, 2009).

Внедрение в деятельность медицинских организаций дерматовенерологического профиля новых методов статистического наблюдения с использованием современных компьютерных технологий создаст методологическую основу для изучения и анализа заболеваемости ИППП, что позволит определять факторы, способствующие формированию высокого уровня заболеваемости данными инфекциями, реально оценивать эпидемиологическую ситуацию и своевременно принимать эффективные управленческие решения по контролю над распространением ИППП на территории Российской Федерации.

Необходимость проведения исследований в области контроля над распространением инфекций, передаваемых половым путём и повышения качества оказания специализированной помощи подтверждает анализ опубликованных работ, который показал разноречивость методологических подходов- к организации эпидемиологического контроля, разработке межведомственных мероприятий и профилактических программ по предупреждению распространения ИППП в отдельных территориях Российской Федерации: Сырнева Т.А. (Екатеринбург 2002), Абабкова Т.В. (Архангельская область 2006), Вислобоков A.B. (Орловская область, 2006), Терзян В.А. (Ставропольский край, 2007), Захарова М.А., (Челябинская область, 2005), Заславский Д.В. (Ленинградская область, 2008).

В то же время для эффективной реализации стратегии,в области контроля над распространением инфекций, передаваемых половым путем, повышения качества и эффективности специализированной медицинской помощи больным инфекциями, передаваемыми половым путём, необходимо научное обоснование разработки мероприятий по предупреждению распространения ИППП, учитывающее современные достижения науки в изучении глобальной резистентности возбудителей ИППП к антимикробным препаратам, новые организационные и информационные технологии.

Высокая социальная значимость проблемы распространения инфекций, передаваемых половым путём, обусловливает необходимость настоящего исследования.

Цель исследования: Разработка научно-обоснованной системы мероприятий по контролю над распространением инфекций, передаваемых половым путем, на территории Российской Федерации Задачи исследования:

1. Провести анализ показателей заболеваемости сифилитической и гонококковой инфекцией в Российской Федерации в целом и в отдельных Федеральных округах с различным уровнем заболеваемости за период 19992009 годы.

2. На основании медико-социальной характеристики больных, обращающихся в медицинские организации дерматовенерологического профиля Федеральных округов Российской Федерации и анализа показателей антибиотикорезистентности штаммов- N. gonorrhoeae изучить современные эпидемиологические особенности больных гонококковой инфекцией, факторы риска развития антибиотикорезистентности и< множественной устойчивости N. gonorrhoeae

3. Разработать и внедрить в практическое здравоохранение организационные основы мониторинга антибиотикорезистентности возбудителя гонококковой инфекции на территории Российской Федерации.

4. Оптимизировать терапию гонококковой инфекции в Федеральных округах Российской Федерации на основании анализа результатов фенотипических и исследований по определению чувствительности N. gonorrhoeae к антимикробным препаратам в 2005-2009 году.

5. Разработать модель аналитической системы по учету заболеваемости ИППП на территории Российской Федерации с использованием современных информационных систем.

6. Оценить эффективность внедрения системы мероприятий, направленных на предупреждение распространения инфекций, передаваемых половым- путем, в субъектах Российской Федерации.*

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые:

- изучена заболеваемость сифилитической и гонококковой» инфекциями в отдельных федеральных округах Российской Федерации за 10-летний период в различных возрастных группах, выявлены особенности формирования эпидемической ситуации по сифилитической и гонококковой инфекциям отдельных субъектов Российской Федерации и составлена типология регионов по уровню заболеваемости; выявлены характерные медико-социальные особенности больных гонококковой инфекцией в зависимости от уровня резистентности N. gonorrhoeae к антимикробным препаратам; доказана необходимость внедрения научно-обоснованной системы мероприятий, направленных на повышение качества и- эффективности специализированной медицинской помощи больным инфекциями, передаваемыми половым путём, с учетом мониторинга резистентности возбудителей ИППП к применяемым антимикробным препаратам; определены единые методологические принципы осуществления мониторинга за распространением инфекций, передаваемых половым путем, на федеральном и региональном уровнях;

- разработаны клинические рекомендации по применению рациональных схем лечения ИППП с учетом чувствительности возбудителей ИППП к антимикробным препаратам в отдельных федеральных округах Российской Федерации.

- для качественного оказания специализированной помощи больным ШИШ разработана модель электронной црограммы по учету заболеваний и индикаторы оценки ресурсных возможностей медицинских организаций дерматовенерологического профиля. Практическая значимость

В результате проведенного исследования разработана и внедрена на федеральном уровне научно-обоснованная система контроля за распространением ИППП, действующая более чем в 40 субъектах Российской Федерации. На основе оценки эпидемической ситуации по заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем (сифилисом и гонореей), предложены методологические подходы к построению информационно-аналитической системы мониторинга мероприятий по контролю над распространением ИППП на территории Российской Федерации.

Впервые на территории Российской Федерации сформирована система микробиологического мониторинга и контроля над распространением инфекций, передаваемых половым путём, разработанная на основе изучения показателей антибиотикорезистентности возбудителя гонококковой инфекции, разработки методов адекватной терапии и проведения первичной.профилактики ИППП.

Впервые на основе ежегодного мониторинга проведена оценка устойчивости штаммов возбудителей N. gonorrhoeae к применяемым антибактериальным препаратам во всех федеральных округах Российской Федерации на' основе ежегодного мониторинга, что позволило обновлять рекомендации по лечению больных гонококковой инфекцией с учетом региональных особенностей возбудителей. На основании получаемых результатов ежегодно готовятся Информационные бюллетени, включающие рекомендации по лечению больных гонококковой инфекцией, в том числе детей и подростков, для каждого федерального округа Российской Федерации.

Для совершенствования оказания специализированной медицинской помощи пациентам с гонококковой инфекцией были разработаны стандартные операционные процедуры (СОП) по выполнению всех этапов клинических и лабораторных исследований на, преаналитическом, аналитическом и постаналитическом этапе.

В результате проведенных исследований сформулированы современные подходы к осуществлению эпидемиологического надзора за инфекциями, передаваемыми половым путем, на основании разработанных новых информационных технологий по учету заболеваний.

Создание системного методологического подхода реализации мероприятий по контролю над распространением ИППП позволило обеспечить:

- снижение уровня заболеваемости ИППП на территории Российской Федерации, что значительно улучшит показатели общественного здоровья населения Российской Федерации;

- разработку рациональных схем лечения ИППП с учетом чувствительности возбудителей ИППП к антимикробным препаратам в отдельных Федеральных округах Российской Федерации;

- получение оперативной информации о числе зарегистрированных случаев заболеваний инфекциями, передаваемыми половым путём, из субъектов Российской Федерации на основе единой компьютерной программы в режиме реального времени.

Внедрение результатов исследования

Разработанные в ходе выполнения этапов диссертационного исследования рекомендации были использованы при подготовке нормативных правовых актов и методических документов Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по вопросам организации оказания специализированной медицинской помощи по профилю дерматовенерология, в том числе: приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 16 марта 2010 г. 1Ч151н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным дерматовенерологического профиля и больным лепрой»; паспорта Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2002-2006 гг.), подпрограммы «О мерах по предупреждению дальнейшего распространения заболеваний, передаваемых половым путем», утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 13 ноября 2001 года № 790; и подпрограммы «Инфекции, передаваемые половым путём», утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 10 мая 2007 года № 280.

Результаты исследования были использованы при подготовке следующих методических материалов:

- методические рекомендации «Опыт организации центров профилактики и контроля, инфекций, передаваемых половым путём, для социально-уязвимых групп населения-детей и подростков в субъектах Российской Федерации» (Утверждено Ученым советом ФГУ ЦНИКВИРосмедтехнологий, 2007г.);

- сборники стандартных операционных процедур по организации деятельности лабораторий, осуществляющих диагностику ИППП и проведению видовой идентификации возбудителя гонореи (Утверждено Ученым советом ФГУ ЦНИКВИ Росмедтехнологий 2006, 2008 гг.).

- руководство по обучению стандартизированным методам верификации гонококка (2006 г.).

- информационные бюллетени по состоянию резистентности гонококка к антибактериальным препаратам за 2005-2009 годы;

- клинические рекомендации Российского общества дерматовенерологов по терапии гонококковой инфекции, 2008г.

На основании разработанных индикаторов, отражающих ресурсы и деятельность медицинских организаций дерматовенерологического профиля создан Интернет-сайт WWW.MONITQRING-IPPP.RU, с помощью которого осуществляется мониторинг выполнения мероприятий по контролю над распространением инфекций, передаваемых половым путем в 40 медицинских организаций дерматовенерологического профиля* субъектов Российской Федерации.

Разработанные в результате проведённого исследования методические подходы к организации специализированной медицинской помощи больным ИППП используются в педагогическом процессе для клинических ординаторов, слушателей циклов повышения квалификации Государственного научного центра дерматовенерологии и косметологии, Омской государственной медицинской академии, Нижегородского научно-исследовательского кожно-венерологического института, Уральского научно-исследовательского института дерматовенерологии и иммунопатологии, Ставропольской государственной медицинской академии. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Заболеваемость гонококковой и сифилитической инфекциями за период 1999-2009 гт. характеризуется устойчивой тенденцией к снижению, затрагивая все группы населения (взрослые, подростки 15 — 17 лет и дети от 0 до 14 лет). С 2006 года снижение заболеваемости гонококковой инфекции идет более интенсивно, чем сифилитической, а средний уровень заболеваемости гонореей подростков не превышает уровень заболеваемости взрослого населения. Региональный профиль заболеваемости высокого уровня носит мозаичный характер, очень высокий уровень заболеваемости имеет четкую географическую локализацию - Сибирский и Дальневосточный федеральные округа.

2. Наиболее высокий уровень резистентности АТ^опоггкоеае к пенициллину и ципрофлоксацину, сопровождавшийся высокими значениями минимальных подавляющих концентраций антибиотиков выявлен у пациентов азиатской этнической группы. Частота выявления антибиотикорезистентных штаммов N.gonorrhoeae у больных гонококковой инфекцией нижних отделов мочеполового тракта увеличивается у пациентов репродуктивного возраста, не состоящих в браке и имеющих одновременно более 4 половых партнеров.

У штаммов N. gonorrhoeae, резистентных к пенициллину, достоверно чаще развивается множественная резистентность к антимикробным- препаратам группы тетрациклина и макролидам. Резистентность штаммов> N.gonorrhoeae к ципрофлоксацину и спектиномицину достоверно коррелирует с антимикробной резистентностью N.gonorrhoeae к пенициллину, тетрациклину и азитромицину.

3. Мониторинг антибиотикорезистентности N. gonorrhoeae с последующим представлением ежегодных рекомендации* по лечению- больных гонококковой инфекцией для каждого федерального округа Российской Федерации, а также внедрение в деятельность медицинских организаций дерматовенерологического профиля стандартных операционных процедур по выполнению всех этапов клинических и лабораторных исследований, повышает качество диагностики гонококковой инфекции и позволяет осуществлять обоснованный выбор этиотропной терапии.

4. Использование единой информационно-аналитической системы учета случаев заболеваемости ИППП и медицинской информационной системы, позволяющей осуществлять анализ ресурсов и деятельности медицинских организаций дерматовенерологического профиля, способствует повышению эффективности оказания медицинской помощи больным ИППП. Апробация работы*

Материалы диссертационного исследования представлены и обсуждены в рамках научно-практических российских и зарубежных мероприятий: — IX Всероссийский съезд дерматовенерологов (г. Москва, 7-10 июня 2005 г.);

- научно-практическая конференция «Дерматовенерология: наука и практика» (г. Новосибирск, 16-17 марта 2006 г.);

- X Всероссийской научно-практической конференции «Организация оказания дерматовенерологической помощи в современных условиях» (г. Москва, 23-24 ноября 2006 г.);

- II Всероссийский конгресс дерматовенерологов (г. Санкт-Петербург, 25-28 сентября 2007 г.);

- X Всероссийский съезд дерматовенерологов (г. Москва, 7-10 октября 2008 г.);

- III Всероссийский конгресс дерматовенерологов (г.Казань, 2009)

- XI Всероссийский съезд дерматовенерологов (г. Екатеринбург, 9-12 ноября • 2010 г.);

- научно-практическая конференция «Актуальные вопросы дерматовенерологии и косметологии» (г.Томск, 9-10 сентября 2010 г.);

- научно-практическая конференция «Актуальные вопросы оказания дерматовенерологической помощи в Архангельской области» (г.Архангельск, 3-4 июня 2010 г.);

- конференция дерматовенерологов Северо-Кавказского федерального округа (г. Ставрополь, 7-8 апреля 2010 г.);

- 25th IUSTI-Europe Conference (Тбилиси, Грузия, 23-25 сентября 2010 г.).

Работа апробирована на расширенной конференции отделов инфекций, передаваемых половым путем, отдела дерматологии и отдела лабораторной диагностики инфекций, передаваемых половым путем и болезней кожи ФГУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Минздравсоцразвития» 15 июня 2011г. и предложена к защите.

Публикации

Основные положения диссертации изложены в 35 печатных работах, 18 из которых размещены в ведущих рецензируемых научных журналах, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, приложения. Список использованной литературы, включает 254 отечественных и иностранных источников.

выводы

1. Анализ заболеваемости сифилитической и гонококковой инфекциями показал, что за период 1999-2009 годов достигнута стабилизация эпидемиологического процесса и произошло снижение заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, в целом по Российской Федерации на 52,3 %, в том числе сифилитической инфекцией на 71,5 %, гонококковой инфекцией на 59,9 %. Выявлены различия показателей уровня, структуры и динамики заболеваемости гонококковой и сифилитической инфекциями в субъектах Российской Федерации. Установлено, что определяемый в настоящее время уровень заболеваемости гонококковой инфекцией в Российской Федерации поддерживается за счет высоких и очень высоких показателей в. 28 субъектах, расположенных, в основном, в Сибирском и Дальневосточном федеральных округах.

2. Анализ медико-социальной характеристики больных гонококковой инфекцией, обращающихся в медицинские учреждения t дерматовенерологического профиля показал, что основными медико-социальными особенностями пациентов являются: средний возраст 24-26 лет, преобладание лиц, не состоящих в браке, отсутствие постоянных половых партнеров, склонность к промискуитету и случайным половым связям, пренебрежение средствами барьерной- контрацепции. Определены факторы риска развития антибиотикорезистентности у пациентов гонококковой инфекцией: бесконтрольный прием антибактериальных препаратов; отсутствие семьи и моногамных отношений в браке; наличие одновременно 4-х и более половых партнеров.

3; Разработана и внедрена система' мониторинга антибиотикорезистентности возбудителя^ гонококковой инфекции, основанная на стандартизации методов* сбора клинического материала, выделении культур гонококка, их видовой идентификации, транспортировки штаммов N. gonorrhoeae из различных Федеральных округов Российской Федерации в референс-лабораторию с последующим изучением культуральных свойств возбудителя гонореи и его чувствительности к антибактериальным препаратам, а также обучении персонала лабораторий и оснащении учреждений; - участников системы мониторинга - стандартным оборудованием:

4. Мониторинг чувствительности N. gonorrhoeae к антимикробным; препаратам позволил разработать клинические рекомендации по лечению гонококковой; инфекции путем- научно обоснованного выбора?лекарственных препаратов, для« каждого отдельного Федерального округа Российской Федерации. Из схем лечения гонококковой инфекции предложено исключить -антибактериальные препараты: пенициллин, тетрациклин и; ципрофлоксацин, . уровень резистентности N. gonorrhoeae к которым значительно» превьтшает уровень, рекомендованный. ВОЗ: Препаратом выбора/ для«: лечения гонококковой инфекции на территории Российской Федерации является цсфтриаксон. ■ .7:' 7'7-' '■■■•"•• ■■■'"•/'

5. .На основе- современных, интернет-технологий; разработана ; электронная: аналитическая? система, позволяющая в режиме on-line осуществлять на территории Российской Федерации' учет новых: случаев ИППП по формам; государственной статистической отчетности: G использованием разработанной электронной аналитической системы, кластерного анализа, а. также расчета факторов эпидемиологического неблагополучия по1 распространению ИППП на; территории« Российской Федерации определены: 8 территорий Сибирского и Дальневосточного федеральных . округов . с однотипными, неблагоприятными' условиями, способствующими; распространению ИППП: труднодосту m i ость медицинской' помощи для; населения»,./отсутствие':.--целевыхпрограмм* по контролю над распространением возбудителей ИППП и/или их недостаточное финансирование.

6. Эффективность мероприятий, направленных на предупреждение распространения ИППП на.территории Российской Федерации, заключается в снижении на 35,3% распространенности ИППП, увеличении: количества 287 ■. ■ ' ■. - ;■.■" ■ 'г . "; медицинских организации дерматовенерологического профиля субъектов Российской Федерации, осуществляющих мониторинг изменчивости возбудителей ИППП с 15% до 50%, повышении качества лабораторной диагностики возбудителей ИППП на 30%, за счет внедрения в практическую деятельность лабораторий стандартизации всех этапов лабораторных исследований и стандартизированного оборудования. Экономический эффект от реализации мероприятий составил 2246 млн. рублей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Концептуальные основы новой стратегии борьбы с распространением инфекций, передаваемых половым путем, на уровне субъекта Российской Федерации должны строиться на единых подходах к формированию региональных программ в этой сфере, а также системы мониторинга и контроля качества их реализации.

2. Разработанные и апробированные принципы и методы проведения мониторинга биологических свойств возбудителей Ш11111 на основе изучения резистентности возбудителей ИППП к антимикробным препаратам могут быть внедрены на всей территории Российской Федерации.

3. Установленные в ходе исследования медико-социальные факторы, влияющие на формирование резистентности N. gonorrhoeae у пациентов с гонококковой инфекцией целесообразно использовать для оптимизации подходов к назначению этиотропной терапии определенным контингентам больных.

4. В современных условиях, при оказании медицинской помощи больным с гонококковой инфекцией, особое внимание должно быть направлено на повсеместное внедрение высокоинформативных методов диагностики N. gonorrhoeae: культурального и методов амплификации нуклеиновых кислот (ПЦР).

5. Назначение этиотропной терапии пациентам с гонококковой инфекции всеми антибактериальными препаратами кроме цефтриаксона необходимо осуществлять с учетом чувствительности к ним N. gonorrhoeae на всей территории Российской Федерации.

6. Повышение доступности и качества специализированной медицинской помощи, предусматривает интенсивное развитие и внедрение в деятельность медицинских учреждений современных информационных технологий статистического наблюдения, что позволит изучать факторы, способствующие формированию высокого уровня заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем.

7. Разработанная единая компьютерная программа по учету заболеваний инфекциями, передаваемыми половым путем, и анализа ресурсов и деятельности медицинских организаций дерматовенерологического профиля может быть использована организаторами здравоохранения при создании программ социально-экономического развития территорий и разработке медико-профилактических мероприятий. Проведенное с использованием данной программы ранжирование территорий по эпидемиологическому неблагополучию распространения ИППП позволяет рекомендовать принятие мер по обеспеченности врачебного кадрового потенциала выделенных территорий, а также проведение дополнительных санитарно-противоэпидемических и лечебно-профилактических мероприятий, направленных на повышение эффективности специализированной медицинской помощи больным ИППП. л