Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Медико-социальные последствия инфекций, передаваемых половым путем, диагностические и профилактические аспекты

На правах рукописи

ТРЕТЬЯКОВ ИГОРЬ ЮРЬЕВИЧ

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ИНФЕКЦИЙ, ПЕРЕДАВАЕМЫХ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ, ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

14.00.11 - Кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский

государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Шакуров Ильдар Гомерович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кафедры кожных и венерических болезней Уральской государственной медицинской академии Глазкова Лариса Константиновна

доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник Уральского научно-исследовательского института дерматологии и иммунопатологии Сырнева Татьяна Анатольевна

Ведущая организация - Челябинская государственная медицинская академия Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится « 2004 г. в /^часовна

заседании Диссертационного совета К208.102.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 620028, г.Екатеринбург, ул. Репина, 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: ул. Ключевского, 17.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Г.М. Насыбуллина

Y

1

3

¿9ШЗ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Одной из приоритетных задач здравоохранения Российской Федерации является управление и контроль за такой группой социально обусловленных болезней, как инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), в связи с резким подъемом заболеваемости. Аналогичные тенденции прослеживаются и в других странах (Громыко А.И. 1996,1999; Скрипкин Ю.К. и соавт., 1997; Щепин О.П. с соавт., 1997,1998; Торопова Н.П. с со-авт.,1998,2000; Кунгуров Н.В. с соавт.,2002; Brunham R.C., Piummer FA, 1990; Cates W., Meheus A., 1990; Schriver A, Meheus A., 1990; Rothenberg R., Narra-rome J., 1996; Renton A. et al. 1996; Gerbase A.C. et al., 1998). Важность и актуальность этой проблемы определяется негативными последствиями для репродуктивного и генетического здоровья нации (Бочарова с соавт.,2001).

В настоящее время в областях и р хпубликах приняты целевые программы, направленные на совершенствование форм лечения и профилактики заболеваний, передаваемых половым путем, основными задачами которых являются: разработка системы законодательных и правовых актов, внедрение многоуровневых лечебно-диагностических технологий, укрепление материально-технической, кадровой базы службы, внедрение системы широкого скрининга населения для раннего выявления заболеваний, разработка новой концепции в системе первичной профилактики (Тарнуева С.Д., Монголонова Т.Д.,1994, 1997; Торбин О.Н.,1998; Шакуров И.Г. с соавт., 1998,2002).

Важнейшей медико-социальной проблемой является широкое распространение инфекций, передаваемых половым путем, среди детей и подростков наряду с наркоманией, токсикоманией, алкоголизмом, которые напрямую связаны с такими социально-значимыми инфекционными заболеваниями, как ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты, туберкулез (Усовецкий ИАД998; Довжанский С.И.,1998; Щепин О.П., 1998; Ноек А., 1997; Wilson Т. Е. et al, 1998). Сведения в литературе об эпидемиологическом значении ротовой жидкости в распро-

странении инфекций ограничены

Согласно приказу МЗ России №291 от 30.07.2001 г. "О мерах по предупреждению распространения инфекций, передаваемых, половым путем", профилактическая работа по снижению заболеваемости данными инфекциями входит в круг профессиональных обязанностей врачей дерматовенерологов, гинекологов, урологов. Для реализации государственных программ, направленных на снижение заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, необходимы научно обоснованные организационные технологии в системе управления дерматовенерологической службой, методы анализа и контроля заболеваемости, новые методы диагностики и лечения (Скрипкин Ю.К. с соав., 1997; Воронин ЮА и соавт., 1998; Вялков А.И. и соавт. 1997; Дилекторский А.И.С соавт., 1990,1991; Мавров И.И.1990; Мавров Г.И.,1991, 1995). В современных условиях негативное влияние инфекций, передаваемых половым путем на репродуктивное здоровье населения усугубляется либерализацией половых связей, ранним вступлением в половую жизнь юношей и девушек, частой сменой половых партнеров, увеличением частоты орогенитальных контактов. Вместе с тем сведения в литературе об эпидемиологическом значении ротовой жидкости в распространении инфекций и данные о степени влияния различных инфекций, передаваемых половым путем, на репродуктивную функцию ограничены единичными работами, что явилось поводом для проведения исследования по данной проблеме.

Цель исследования - оценить влияние воспалительного процесса, обусловленного возбудителями инфекции, передаваемых половым путем, на репродуктивную функцию мужчин и эпидемиологическую значимость экстраге-нитальной локализации возбудителей для повышения эффективности профилактики.

Задачи исследования: 1. Изучить уровень и динамику заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, в группах населения наиболее значимых в репродуктивном отношении. Оценить социально-личностные особенности больных детей и подростков.

2. Изучить частоту встречаемости возбудителей инфекций, передаваемых половым путем, в крови, ротовой полости (задняя стенка, ротовая жидкость) с применением ПЦР, ИФА, РИФ, культурального метода.

3. Исследовать спермограммы юношей с признаками воспалительного процесса в урогенитальной системе, инфертильных мужчин с подтвержденным диагнозом инфекций, передаваемых половым путем.

4. На основании сравнительного анализа спермограмм пациентов с хлами-диозом, уреаплазмозом, микоплазмозом, гонореей и сочетанной инфекцией, определить характер и степень нарушения фертильности в зависимости от этиологических факторов.

5. Оценить морфологические и кинетические характеристики сперматозоидов и физико-химические свойства спермоплазмы пациентов с признаками воспаления в урогенитальной системе. .

Научная новизна

На примере г.Самары выявлены следующие тенденции заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем: заболеваемость среди наиболее значимой в фертильном отношении группы населения в возрасте от 15 до 39 лет в течение ряда лет в 2,3 раза превышает уровень заболеваемости этими инфекциями всего населения; характерно преобладание герпетической, хлами-диозной и сочетанной микоплазменно-уреаплазменной инфекции.

Впервые молекулярно-генетическими методами выявлено у практически здоровых лиц наличие возбудителей инфекций, передаваемых половым путем в слизистой оболочке задней стенки глотки: Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum. Установлен ранее неизвестный факт присутствия микоплазм в эпителиальном слое задней стенки глотки и ротовой жидкости. Выявлено наличие хламидий, уреаплазм в соскобе с задней стенки глотки даже при отсутствии патогена в материале из гениталий, что подтверждает эпидемиологическую значимость ротовой жидкости в распространении ИППП.

Новыми являются результаты исследования спермограммы при уретрите, ассоциированном с гонококками, трихомонадами, хламидиями, уреаплаз-мами, микоплазмами и сочетанной инфекцией. Не выявлены отличительные особенности спермограммы, связанные с определенным видом возбудителя инфекций и остротой воспалительных процессов. Удельный вес дегенеративных форм сперматозоидов со сниженной подвижностью при остром и хроническом воспалительном процессе в урогенитальной системе одинаков. У инфертильных мужчин впервые охарактеризованы качественные и количественные признаки сперматозоидов, физико-химические свойства спермоплаз-мы при различных инфекциях, передаваемых половым путем. Выявлено, что независимо от характера возбудителя доля дегенеративных сперматозоидов с патологией головки и шейки преобладает, объем эякулята уменьшен, снижен процент подвижных сперматозоидов. Показано, что общепринятые методы этиологического лечения инфекций, передаваемых половым путем, не приводят к нормализации спермограмм, что свидетельствует о существенной роли инфекций, передаваемых половым путем в нарушении репродуктивной функции мужчин.

Практическая значимость

Полученные данные о распространенности инфекций, передаваемых половым путем, в отдельных группах населения послужили. базой для формирования групп "риска", нуждающихся в специальных профилактических мероприятиях.

Проведенные исследования показали, что Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum локализуются не только в области гениталий, но и в эпителиальном слое задней стенки глотки и ротовой жидкости. Научное обоснование эпидемиологического значения оральных контактов в распространении данных заболеваний позволяет совершенствовать программу первичной профилактики ИППП.

Для предупреждения негативных последствий на репродуктивную функцию целесообразно проведение мониторинга спермы у подростков и юношей с

оценкой инфицированное™ эякулята, морфологических и кинетических характеристик сперматозоидов, физико-химических свойств спермоплазмы. Полученные нами данные относительно негативного влияния инфекций, передаваемых половым путем, на сперматогенез позволяют научно обоснованно расширить профилактические мероприятия, как медицинского, так и не медицинского характера для сохранения репродуктивного здоровья населения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Колонизация Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urea-lyticum эпителия полости рта обнаруживается у больных с заболеваниями урогенитального тракта, а также встречается у практически здоровых лиц, что имеет важное эпидемиологическое значение в распространении инфекций, передаваемых половым путем.

2. Инфекции, передаваемые половым путем, оказывают негативное влияние на репродуктивную функцию мужчин, нарушая сперматогенез, с чем связано их медико-социальное значение.

3. Система профилактических мероприятий, направленных на снижение ИППП среди учащихся 7-11 классов, требует совершенствования и разработки мер адресной профилактики среди учащихся, начиная с 5-6 классов.

Внедрение результатов в практику Результаты диссертационного исследования внедрены в работу Областного кожно-венерологического диспансера (ОКВД), городского кожно-венерологического диспансера г.Тольятти (КВД ), Центральной клинико-диагностической лаборатории Клиник Самарского государственного медицинского университета.

Результаты диссертационной работы используются в лекционном курсе на циклах профессиональной переподготовки и повышения квалификации, клинической ординатуры и интернатуры по специальности клиническая лабораторная диагностика.

Апробация работы

Основные результаты исследований были представлены на Первом Российском конгрессе дерматовенерологов (г.Санкт-Петербург,2003), на научно-практической конференции «Современные аспекты дерматовенерологии» (Самара, 2003); на Всероссийской конференции дерматовенерологов (г.Нижний Новгород, 2004), совместном заседании кафедры кожных и венерических болезней Самарского государственного медицинского университета и областного кожно-венерологического диспансера (Самара,2003).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной объектам и методам исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций и списка литературы, приложения. Работа изложена на 152 страницах машинописного текста, иллюстрирована 4 рисунками и содержит 35 таблиц. Библиография включает 296 источников, из которых 192 отечественных и 104 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа включает два основных блока:

1. Эпидемиологическое исследование заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем в г. Самаре. Использованы материалы областного Комитета государственной статистики Самарской области, а также данные КВД №1 за 1987 - 2002 годы, представленные в отчетных формах №34 и №9 "Сведения о больных заболеваниями, передаваемыми преимущественно половым путем, грибковыми, кожными болезнями и чесоткой", а также в форме №1 "Статистический отчет учреждения", в форме №30 "Сведения о лечебно-профилактическом учреждении", в форме №12 "Отчет о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения", в форме №025у "Медицинская карта амбулаторного больного".

2. Клиниколабораторное обследование пациентов Областного кожно-венерологического диспашера и КВД №1, оказывающего медицинскую помощь жителям Кировско. I и Промышленного районов г.Самары.

Обследовано 328 человек, в том числе 200 детей и подростков в возрасте от 6 до 17 лет, проживающих в Кировском и Промышленном районах г. Самары, лечившихся в КВД №1 по поводу различных заболеваний, передаваемых половым путем. У 128 пациентов проведено комплексное клинико-лабораторное обследование, в том числе:

1) юношей в возрасте 15-17 лет с клинической симптоматикой острого уретрита, обусловленного инфекциями, передаваемых половым путем, у них после завершения курса лечения и стихания острых воспалительных явлений дополнительно исследована спермограмма (12 больных);

2) мужчин с жалобами на бесплодий в браке и верифицированным диагнозом заболеваний, передаваемых половым путем, у которых спермограмма изучена в динамике лечения (22 больных);

3) 20 соматически здоровых мужчин в возрасте 18 - 20 лет с доказанной фер-тильностью, сперма которых использована как контрольная;

4) 52 пациентов областного кожно-венерологического диспансера (больные и контактные по ИППП), у которых поиск возбудителей хламидиоза, герпеса, цитомегаловирусной инфекции, микоплазмоза, уреаплазмоза осуществлен молекулярно-генетическими, иммунологическими, культуральными методами и методом прямой иммунофлюоресценции одновременно в нескольких биосредах: в сыворотке крови, в соскобе из уретры и цервикального канала у женщин. Помимо этого, выявление возбудителя осуществляли в соскобе с задней стенки глотки и ротовой жидкости.

5) 22 практически здоровых пациентов (группа сравнения), которые проходили медицинский осмотр, поиск возбудителей инфекций передаваемых половым путем, осуществляли в соскобе с задней стенки глотки.

Опрос обследованных проводился по специально разработанной анкете, в которой учитывался возраст, место постоянного жительства, социальное поло-

жение, профессиональные вредности, вредные привычки, эпидемиологический анамнез, соматический статус, сексуальные контакты.

Получение биологического материала (эякулят, сыворотка крови, соскоб из уретры и из цервикального канала у женщин) для исследований проводили в соответствии с методическими рекомендациями, действующими на территории РФ. Соскоб с задней стенки глотки брали с помощью стерильного ватного тампона. Ротовую жидкость собирали в химически чистую стерильную пробирку. Лабораторное исследование эякулята включало определение физико-химических свойств спермоплазмы и изучение клеточного состава согласно рекомендациям Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ, 1992).

Методы диагностики инфекций,передаваемыхполовымпутем Диагностикухламидиоза осуществляли:

- в сыворотке крови, определяя методом иммуноферментного анализа титр ан-тителлМи Ig G к возбудителю;

- в ротовой жидкости, в соскобе с задней стенки глотки, из уретры, цервикаль-ного канала, проводя обнаружение возбудителя методами полимеразной цепной реакции и прямой иммунофлюоресценции.

Диагностику микотазмоза проводили следующим образом:

- в сыворотке крови, определяя методом иммуноферментного анализа титр антител Ig G к возбудителю;

- в ротовой жидкости, в соскобе из уретры, цервикального канала и задней стенки глотки, проводя обнаружение возбудителя методами полимеразной цепной реакции и прямой иммунофлюоресценции;

- культуральным методом с количественным определением возбудителя, проводя посев биологического материала на специальные и универсальные среды для Mycoplasma hominis.

Диагностикууреаплазмоза выполняли:

- в сыворотке крови, определяя методом иммуноферментного анализа титр антител Ig G к возбудителю;

- в ротовой жидкости, в соскобе из уретры, цервикального канала и задней стенки глотки, проводя обнаружение возбудителя методами полимеразной цепной реакции и прямой иммунофлюоресценции;

- культуральным методом проводили количественное определение возбудителя, осуществляли посев биологического материала на селективные среды для Ureaplasma urealyticum.

Диагностику герпеса, цитомегаловирусной инфекции осуществляли:

- в сыворотке крови, определяя методом иммуноферментного анализа титр антител Ig G к возбудителю.

Диагностику гонореи и трихомониаза проводили микроскопическим и куль-туральным методомами.

Прямая иммунофлюоресценция выполнялась на люминисцентном микроскопе «Leica».

Иммуноферментный анализ выполнялся на анализаторе Lp 400, инкубаторе IPS, вошере Lp 35 фирмы «Diagnostics Pasteur»

Для ПЦР - диагностики использовался четырехканальный амплификатор ДНК ТП-4ПЦР-01 «Тергщю> фирмы «ДНК-технология».

Статистическая обработка результатов включала определение средни арифметической (М), стандартной ошибки от средней арифметической (т), медианы (Me), верхней и нижней квартили. В зависимости от формы распределения совокупностей применяется два вида статистических критериев: параметрические (t - критерий Стьюдента) и непараметрические (U - критерий Уил-коксояа). Для выявления сопряженности между различными показателями, был проведен корреляционный анализ с расчетом коэффициентов корреляции Пирсона и Кендалла (Лакин Г.Ф., 1990; Платонов А.Е., 2000). Все производимые нами вычисления проводились с использованием персонального компьютера с применением программ MS Office 2000, MS Excel 2000, S-Plus 2000, Sta-tistica2000.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Проведенные исследования свидетельствуют о том, что заболеваемость инфекциями передаваемыми половым путем в г. Самаре по ряду нозологии выше, чем в среднем по Российской Федерации: сифилисом - на 37,5 %, гонореей - на 14,2 %, хламидиозом- на 64,7 %.

На примере г. Самары показано, что заболеваемость всеми ИППП среди наиболее значимой в фертильном отношении группы населения в возрасте от 15 до 39 лет в течение ряда лет в 2,3 раза превышает уровень заболеваемости всего населения. В 2003 году заболеваемость гонореей в этой возрастной группе составила 188,9 на 100 000 населения этого возраста, сифилисом - 256,1; трихомониазом - 514,9; хламидиозом - 355,4; урогенитальным герпесом - 92,7; аногенитальными бородавками - 48,7 на 100 000 соответствующего населения. Заболеваемость всеми инфекциями, передаваемыми половым путем, в данной возрастной группе составила 1456,8 на 100 000 населения, в то время как среди всего населения этот показатель составил 624,1 на 100 000 населения.

Из 9 административных районов города наиболее высокий уровень заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, регистрировался в неблагополучных в социальном отношении районах, где расположено много высших и средних учебных заведений, общежитий, ночных увеселительных заведений, а также проживает большое число безработных, лиц, злоупотребляющих алкоголем и наркотиками. Заболеваемость сифилисом в таких районах превысила средний показатель по городу на 21,1 %, гонореей - на 49,7 % (рис.1). Необходимо отметить, что после некоторого снижения уровня заболеваемости данными инфекциями в последние годы вновь наметился рост показателя заболеваемости, что свидетельствует о снижении эффективности традиционных профилактических мероприятий.

За последние 5 лет в КВД №1 по поводу различных заболеваний, передаваемых половым путем, находились на обследовании и лечении, последующем диспансерном наблюдении 200 детей и подростков. Проведенный анализ их амбулаторных карт показал, что основным путем заражения был половой, 75 % из обследованных подростков заразились в период алкогольного опьянения. Среди них большую часть составили учащиеся школ (45 %): ученики 9-10 классов - 23 %, 7-8 классов - 21%, 5-6 классов - 1 %. Учащиеся средних учебных заведений составили 25 %, студенты -12 %, 18 % подростков нигде не учились (рис. 2). Обращает внимание рост заболеваемости среди учащихся 7-8 классов на 11,3 % за последние 5 лет, каждый пятый из обследованных подростков к моменту заражения учился в 7 - 8 классах общеобразовательных школ, они были мало информированы о венерических заболеваниях. Очевидна необходи-

мость усиления профилактических мероприятий среди школьников, начиная с 5-6 класса. Необходимо особое внимание уделить тем последствиям, которые влекут за собой инфекции, передаваемые половым путем, способам их передачи, их негативному влиянию на репродуктивную функцию.

Рис. 2. Социальное положение детей и подростков с ИППП в социально

неблагополучных районах г. Самары Данные анализа 200 амбулаторных карт детей и подростков на базе КВД №1 учтены при разработке организационных форм профилактики инфекций, передаваемых половым путем, среди детей и подростков. Воспитание культуры сексуального поведения в г. Самаре осуществлялось через образовательные, культурные, спортивные структуры с привлечением средств массовой информации. В работе кожно-венерологического диспансера используются следующие методы профилактики:

-лекции для учащихся 5-10 классов, ПТУ, первых курсов ВУЗов;

- беседы среди декретированных групп при периодических медицинских осмотрах;

- осуществлялось психолого-педагогическое сопровождение лечебного процесса, направленное на изменение привычных опасных стереотипов поведения, на

воспитание чувства ответственности за свои поступки, здоровье, личную жизнь;

- проводится социально-психологическая работа с родителями с целью укрепления внутрисемейных и родительских связей;

- организован центр по оказанию помощи подросткам, страдающим заболеваниями, передающимися половым путем;

- создан телефона доверия, по которому подростки могут получить консультацию, совет по вопросам сексуального поведения, методам контрацепции.

Проведенные исследования внесли определенный вклад в оценку эпидемиологического значения ротовой жидкости, оральных контактов в распространении инфекций, передаваемых половым путем, что дополняет информацию об этих заболеваниях, путях их передачи. Высокоспецифичными методами молекулярно-генетических исследований, показано, что слизистая оболочка задней стенки глотки может быть колонизирована возбудителями инфекций, передаваемых половым путем, даже у практически здоровых людей, которых можно рассматривать как бессимптомных носителей данных инфекций. Среди лиц, проходивших плановый медицинский осмотр, обнаружены Clamidia trachomatis в 16,8 % случаев; Micoplasma Hominis - у 7,8 %; Ureaplasma urealiti-cum - у 4,0 %; сочетанная инфекция - у 13,0 %. Полученные результаты, сопоставимые с данными других авторов, показывают важность включения в диагностические программы исследований материалов из ротовой полости для выявления инфицированныхлиц.

У пациентов ОКВД проведено изучение различных биологических сред на присутствие в них возбудителей инфекций, передаваемых половым путем. Из обследованных было 32 % женщин в возрасте от 18 до 46 лет, в среднем 29,1± 3,5 года, и 68 % мужчин в возрасте от 19 до 40 лет, в среднем 25,6 ± 5,1 года.

Согласно результатам лабораторного обследования, среди больных с уро-генитальной патологией наиболее часто в биологических жидкостях выявлялись антитела к вирусу герпеса. У женщин они встречались в 75 % случаев,

наиболее часто встречающимся титром был 1:1600 (50 %), более низкий титр -1: 800 и более высокий - 1: 3200 встречались одинаково часто - в 25 % случаев. У мужнин антитела к герпесу обнаружены в 81,2 % случаев, наиболее частым титром антител был 1 : 800 (61,5 %), более низкий (1: 400) и более высокий титры (1 : 1600) встречались в одинаковом проценте случаев - 15,3 %. Интересен факт обнаружения хламидий в материале слизистой задней стенки глотки при отсутствии его в соскобе из урогенитального тракта.

Среди обследованных пациентов ОКВД микоплазмоз диагностирован у женщин в 37,5% случаев и у 23,5 % мужчин. Этот возбудитель обнаружен не только в соскобах из урогенитальных локализаций, но и в материале из полости рта. У женщин с подтвержденным диагнозом микоплазмоза возбудитель определялся в ротовой жидкости в 75 % случаев, у мужчин реже - у каждого четвертого.

Согласно полученным результатам клинико-лабораторного обследования пациентов с симптомами заболеваний мочеполовых органов показано, что в преобладающем большинстве случаев имела место смешанная инфекция: у женщин - в 75 % случаев, у мужчин - в 82,4 % случаев. Наличие 2-3 патогенных микроорганизмов требует комплексного подхода к лечению. В связи с отсутствием надежных клинических критериев этих инфекций необходимо проведение всего спектра лабораторных исследований для выявления возбудителей. Особого внимания заслуживают дети и подростки. Для населения в целом, особенно в детородном возрасте, важно знать о негативных последствиях, которые оказывают специфические инфекции на репродуктивную функцию.

В связи с этим мы провели оценку спермограмм у пациентов с признаками уретрита, инфертилъных мужчин с верифицированным диагнозом заболевания, передаваемого половым путем, а также у 20 практически здоровых мужчин в возрасте 18-20 лет с доказанной фертильностью лиц (контрольная группа). В контрольную группу были включены лица, основные параметры спермограммы которых не выходили за пределы референтных значений согласно требованиям ВОЗ.

Объем эякулята в контрольной группе составил в среднем 3,41 ± 0,9 мл, концентрация сперматозоидов была равной 97,7 ± 10,8 млн/мл. Важной характеристикой для оценки оплодотворяющей способности спермы является подвижность мужских половых гамет, в норме подвижных клеток должно быть более 50 %. В группе здоровых юношей данный показатель был равен в среднем 52,3 ± 6,2 %. Обращает внимание, что у 7,7 % молодых фертильных мужчин число подвижных сперматозоидов было низким, достигая в ряде случаев 34 %. Морфологическое исследование мужских половых гамет показало, что доля сперматозоидов с патологией головки составила в среднем 14,7 ± 1,3 % с колебаниями от 5 % до 22 %, с патологией шейки и хвоста - 8,66 ± 0,9 % с отклонениями от 4 % до 13 %, что соответствовало норме.

У мужчин с нарушенной репродуктивной функцией наличие воспалительного процесса в урогенитальной системе отражается на качественных и количественных характеристиках спермограммы (табл.2). При наличии признаков воспаления в виде лейкоцитоза в эякуляте были снижены концентрация сперматозоидов на 50 % (р < 0,05), их общее количество - на 42,9 % (р < 0,05), доля подвижных сперматозоидов - на 53,3 % (р < 0,05). Процент малоподвижных мужских половых гамет был увеличен на 55,5 % (р < 0,05). Необходимо отметить, что количество сперматозоидов с измененной головкой в образцах спермы с повышенным содержанием лейкоцитов было выше на 75 % (р<0,05), чем в сперме с нормальным содержанием лейкоцитов.

У пациентов с более вязкой спермой отмечено достоверно более низкое общее количество подвижных сперматозоидов в эякуляте (- 45 %, р < 0,05), поскольку вязкая среда затрудняет продвижение мужских половых гамет. У 16,8% обследованных инфертильных мужчин выявлено сочетание сниженной концентрации и подвижности сперматозоидов с увеличением доли морфологически измененных форм, что свидетельствует о нарушении сперматогенеза под влиянием воспалительного процесса в урогенитальной системе.

Таблица 2

Показатели эякулятов инфертильных мужчин с нормальным

и повышенным уровнем лейкоцитов

Показатель Нормальное содержание лейкоци-тов(медиана) Повышенное содержание лейкоци-тов(медиана)

Концентрация сперматозоидов (млн/мл) 65,0 38,5*

Общее количество сперматозоидов в эякуляте (млн) 184,0 105,0*

Общее количество подвижных сперматозоидов в эякуляте (млн) 74,0 34,5*

Малоподвижные сперматозоиды (%) 9,0 14,0*

Патология головки (%) 4,0 7,0*

Эпителиальные клетки (в поле зрения) 5,0 10,5*

* р < 0,05 по сравнению с данными спермограмм без лейкоцитоза

В таблице 3 представлены результаты исследования спермограммы подростков 15 - 17 лет (средний возраст 16,33 ± 0,33 года), которые прошли курс лечения в кожно- венерологическом диспансере по поводу острого уретрита. У 66 % из них диагностирована гонорейная инфекция мочеполового тракта, у 17 % - трихомониаз, у остальных - сочетанная инфекция (хламидии, микоплазмы).

У всех обследованных в эякуляте имел место лейкоцитоз, агглютинация сперматозоидов. Объем эякулята был на нижней границы нормы: от 2,0 мл до 3 мл (медиана 2,5 мл.)

Концентрация сперматозоидов в 1 мл была высокой, значение медианы соответствовало 142 млн/мл, процент живых сперматозоидов соответствовал норме, медиана равна 79,0 %. Однако был снижен процент морфологически нормальных сперматозоидов: значение медианы составило 27,0, при норме более 50 %. Снижение подвижных ферм сперматозоидов с прогрессирующим линейным движением до 16,5 % и с медленным прогрессирующим движением до 26,0 % можно объяснить повышенной вязкостью эякулята, аггрегацией сперма-

тозоидов в большинстве наблюдений. При этом значительно возросло число неподвижных сперматозоидов - до 46 %.

Таблица 3

Показатели спермограмм юношей с признаками уретрита

№ Показатель М±м Медиана <}з

1. Объем, мл 2,4 ±0,15 2,5 2,0 2,5

2. РН 7,3 ±0,04 7,4 12 7,4

3. Содержание сперматозоидов, млн/мл 196,8 ±96,0 142,5 120 300

4. Живые, % 81,17 ±2,87 79,0 78 88

5. Подвижные с линейным прогрессирующим движением, % 16,0 ±2,17 16,5 12,0 21,0

6. Медленные с линейным прогрессирующим движением, % 27,5 ±4,02 26,0 21,0 34,0

7. Без прогрессирующего движения, % 12,00 ±1,63 П,5 9,0 13,0

8. Неподвижные, % 44,5 ±2,23 46 40 49

9. Нормальные, % 30,33 ± 3,4 27,0 26,0 31,0

10. Дегенеративные, % 73,3±5,3 71,0 55,0 83,0

11. Лейкоциты, млн/мл 37,66 ±20,46 10,25 1,0 102

Анализ данных спермограмм юношей с острым уретритом в анамнезе сви-

детельствует о том, что острый воспалительный процесс специфической природы нарушает сперматогенез, в результате чего образуется до 73 % дегенеративных мужских половых гамет, при этом нарушается их подвижность, являющаяся определяющим фактором фертильности. В литературе приводятся факты, свидетельствующие о повреждающем действии на сперматозоиды активных форм кислорода, вырабатываемых лейкоцитами (81кка ^ а1., 1995). Возможно, таким образом организм освобождается от сперматозоидов с измененной морфологией.

Необходимо отметить, что в спермограмме инфергилышх мужчин, средний возраст которых составил 26,0 ± 4,26 лет, с верифицированным диагнозом инфекций, передаваемых половым путем, определен близкий процент (61 %) дегенеративных сперматозоидов с измененной головкой и шейкой, из них 42 % сперматозоидов с патологией головки и 21 % с патологией шейки (табл.4). Каких-либо особенностей, связанных со спецификой возбудителя, не обнаружено, в связи с чем в таблице 3 приводятся средние данные.

У больных независимо от характера возбудителя прослеживается тенденция к уменьшению объема эякулята, (медиана - 2,75 мл), рН - находился в пределах референтных значений, вязкость у 50 % была увеличенной, после лечения в большинстве случаев этот показатель нормализовался. Общее количество сперматозоидов было ниже нормы (медиана - 120 млн.), тогда как в норме должна быть 150 млн. У больных была несколько снижена концентрация живых сперматозоидов до 74,5 % (в норме 80 - 90 %), Доля подвижных сперматозоидов с прогрессирующим движением составила 61 % (в норме 70 - 90 %). Обращает внимание значительный процент дегенеративных сперматозоидов - 64 % (в норме менее 20 %), чаще обнаруживалась патология головки, патология шейки встречалась реже, смешанная патология выявлена у 10 %, патология хвоста была зарегистрирована в единичных случаях - 0,1 %.

В результате лечения у пациентов увеличились объем эякулята - на 63,6 %, общее количество сперматозоидов - 44,2 %. После проведенных курсов лечения как в ранние сроки (через 1 месяц), так и в отдаленный период (через 6 месяцев) качественные характеристики сперматозоидов существенно не улучшились, напротив, возросло количество дегенеративных форм мужских половых гамет, особенно с патологией хвоста. В связи с этим увеличилось число неподвижных сперматозоидов и, соответственно, уменьшилась доля подвижных мужских половых гамет с прямолинейным движением. Становится очевидным, что современные курсы лечения инфекций, передаваемых половым путем, не всегда приводят к полному восстановлению фертильной способности мужчин.

Таблица 4

Спермограммы инфертильных больных с инфекциями, передающимися _половым путем, в динамике лечения _

№ Показатель М±м (до лечения) Медиана (до лечения) М±м (после лечения Медиана (после лечения)

1. Объем, мл 2,97 ±0,42 2,75 4,25 ±0,37 4,50

2. рн 7,12 ±0,068 7,0 7,07 ± 0,068 7,0

3. Вязкость, см 1,37 ±0,56 0,50 1,27 ±0,37 1Д5

4. Содержание сперматозоидов, млн/мл 67,50 ±20,48 43,5 46,12 ± 12,80 36,5

5. Общее количество сперматозоидов, млн 156,77± 49,24 120,0 162,25± 22,7 173,00

6. Живые, % 76,62 ±5,01 74,50 75,57 ± 2,87 74,50

7. Мертвые, % 24,62 ±4,44 25,50 24,42 ± 2,87 22,00

8. Подвижные с линейным прогрессирующим движением, % 59,00 ±8,17 61,00 38,12 ±7,67 39,00

9. Медленные с линейным прогрессирующим движением, % 5,0 ±1,02 6,0 41,87 ± 7,66 39,00

10. Неподвижные, % 40,44 ±75,15 33,00 26,62 ± 5,38 22,00

11. Нормальные, % 26,00 ±6,15 24,00 73,37± 5,38 78,00

12. Дегенеративные, % 61,44±9,55 64,0 54,6 ±4,74 54,0

13. Патология головки, % 42,43 ±5,80* 40,0 11,5 ±4,26 16,5

14. Патология шейки, % 21,14 ±6,39* 14,0 7,5 ±2,15 10,5

15. Патология хвоста, % 3,28 ±2,18 0,1 12,7 ±4,27 13,0

16. Смешанная патология, % 7,14±1,11 10,0 12,1± 3,6 14,0

*- р< 0,05 по сравнению с контрольной группой

Спектр возбудителей инфекций, передаваемых половым путем, у мужчин с нарушенной репродуктивной функцией был представлен следующими патогенами: хламидии - в 60 % случаев, трихомонады - у 10 % больных, неспецифическая кокковая флора - у 20 %, сочетанная инфекция - в 10 % случаев. Изменений спермограммы, специфичных для определенного вида возбудителя, не выявлено.

Наличие возбудителей инфекций в урогенитальной системе мужчины несет риск инфицирования половому партнеру, кроме того, высок риск инфицирования плода, а вирусные инфекции, поразившие мужские половые гаметы, передаются всем последующим поколениям. Возбудители инфекций, передаваемых половым путем, а также применяемые средства для их лечения, оказывают негативное влияние на сперматогенез, в результате чего развивается мужское бесплодие. Очевидно, у юношей в группах риска необходимо шире проводить лабораторный контроль для раннего выявления инфекций, передаваемых половым путем, а также оценку качественных и количественных характеристик эякулята. Необходимо информировать подростков о том, что заражение данными инфекциями может проходить те только при генитальных, но и при оральных контактах, а при ряде инфекций - через зараженные слюной пищу и предметы обихода.

Проведенный поиск возбудителей инфекций, передаваемых половым путем, в различных биологических жидкостях (сыворотка крови, ротовая жидкость) одновременно с исследованием материала из уретры, задней стенки глотки подтвердили эпидемиологическое наблюдение, что эти заболевания (микоплазмоз, хламидиоз) могут передаваться посредством оральных контактов и с инфицированной слюной.

Итак, значительное распространение инфекций, передаваемых половым путем, среди населения, в том числе детей и подростков, медико-социальная значимость проблемы, а также большой экономический ущерб, наносимый этими заболеваниями, диктуют необходимость изменений в организации системы профилактики и управления этими инфекциями, совершенствования стра-

тегии и тактики противоэпидемической работы. При этом очевидна необходимость интеграции дерматовенерологической, урологической и акушерско-гинекологической служб по сохранению репродуктивного здоровья населения.

ВЫВОДЫ

1. На примере г. Самары показана неравномерность распределения заболеваемости ИППП по районам города: заболеваемость сифилисом в социально неблагополучных районах города превысила средний показатель по городу на 21,1 %, гонореей - на 49,7 %. За последние пять лет рост заболеваемости среди учащихся 7-8 классов составил 11,3 %. Выявлено, что заболеваемость ИППП в возрастной группе 15-39 лет в 2,3 раза превышает общий уровень заболеваемости и составляет: гонореей - 188,9 на 100 000 населения, сифилисом -256,1; трихомониазом - 514,9; хламидиозом - 355,4; урогенитальным герпесом - 92,7; аногенитальными бородавками - 48,7 на 100 000 населения, заболеваемость всеми ИППП - 1456,8 на 100 000 населения при среднегородском 624,1 на 100 000 населения.

2. Установлено наличие возбудителей ИППП (герпес, микоплазма, уреаплазма, хламидии) в ротовой жидкости, в соскобе с задней стенки глотки и в регламентируемом материале как у больных с патологией урогенитального тракта, так и у практически здоровых лиц. В ротовой полости у практически здоровых лиц выявлены Clamidia trachomatis - 16,8 %; Micoplasma Hominis - у 7,8 %; Ureaplasma urealiticum - у 4,0 %; сочетанная инфекция -13,0 %.

3. Воспалительный процесс гонорейной, трихомонадной и хламидийно-микоплазменной этиологии в урогенитальном тракте приводит к нарушению репродуктивной функции у мужчин. Для спермограммы характерен лейкоцитоз, отмечается уменьшение объема эякулята до 2,4 ±0,15 мл, доля дегенеративных сперматозоидов достигает 73 %, с нарушенной подвижностью - 57,5 %.

4. Спектр возбудителей инфекций, передаваемых половым путем, у мужчин с нарушенной репродуктивной функцией представлен следующими патоге-

нами: хламидиями - в 60 % случаев, трихомонадами - в 10 %, неспецифической кокковой флорой - в 20 %, сочетанной инфекцией - в 10 % случаев.

5. В спермограмме инфертильных мужчин, больных заболеваниями, передаваемыми половым путем, увеличена доля дегенеративных сперматозоидов до 61 %, в том числе с патологией головки - у 42 %, шейки - у 21 %. Не выявлено изменений спермограммы, специфичных для определенного вида возбудителя, степени и остроты воспалительного процесса. Качественные характеристики сперматозоидов не улучшаются после этиотропного лечения в течение 6-12 месяцев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В программу лабораторного обследования для диагностики возбудителей инфекций, передаваемых половым путем, целесообразно включить исследование материала в соскобах с задней стенки глотки, ротовой жидкости моле-кулярно-генетическими, культуральными и ммунологическими методами.

2. У пациентов с инфекциями, передаваемыми половым путем, необходимо проводить исследование спермограммы для оценки состояния репродуктивной функции.

3. Блок полученных данных об инфицированности эпителиальной оболочки ротовой полости и ротовой жидкости микоплазмами, уреаплазмами, хлами-диями является существенным доказательством эпидемиологической значимости оральных контактов в распространении инфекций, передаваемых половым путем, что необходимо учитывать в разработке программ первичной и вторичной профилактики ЙППП

4. С учетом негативного влияния на репродуктивную функцию и здоровье последующих поколений инфекций, передаваемых половым путем, необходимо усиление первичной профилактики образовательного характера среди учащихся начиная с 5-6 классов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Третьяков И.Ю. К вопросу о профилактике инфекций, передающихся половым путем на территории Самарской области / А.Ю Титугина, И.Ю. Третьяков, Л.Н Житинева// Первый Российский конгресс дерматовенерологов. -С.Петербург. 2003. - С.210-211.

2. Третьяков И.Ю. Отдельные вопросы профилактики ИГОШ в современных условиях /Е.В.Орлов, И.Г. Шакуров, И.Ю.Третьяков // Сборник статей.- Самара. 2003.- СМ 87.

3. Третьяков И.Ю. К вопросу о профилактике инфекций передаваемых половым путем, у детей и подростков / Третьяков И.Ю. // Материалы научно-практической конференции "Современные акспекты дерматовенерологии". -Самара. 2003.-С.93-95.

4. Третьяков И.Ю. Результаты исследования спермограмм подростков лечившихся по поводу ИППП в кожно-венерологическом диспансере № 1 г. Самары АГретьяков И.Ю. // Материалы научно-практической конференции "Современные акспекты дерматовенерологии". - Самара. 2003. - С.95 - 96.

5. Третьяков И.Ю. Профилактика инфекций, передаваемых половым путем у несовершеннолетних/ Третьяков И.Ю. // Материалы Всероссийской конференции дерматовенерологов «Современные направления диагностики, лечения и профилактики ИППП и дерматозов». - Нижний Новгород. 2004. - С. 107.

6. Третьяков И.Ю. Вопросы профилактики ИППП и репродуктивного здоровья /Шакуров И.Г., Третьяков И.Ю. // Сибирский журнал дерматологии и венерологии. № 5. - Новосибирск. 2004. - С. 89- 91.

7. Третьяков И.Ю. Состояние сперматогенеза у подростков, лечившихся по поводу ИППП / Третьяков И.Ю. // Материалы Всероссийской конференции дерматовенерологов «Современные направления диагностики, лечения и профилактики ИППП и дерматозов». - Нижний Новгород. 2004. - С.83.

8. Третьяков И.Ю. Вопросы профилактики ИППП и репродуктивного здоровья подростков/И.Г. Шакуров, И.Ю. Третьяков // Сборник научных трудов. - Самара. 2004. - С. 33 - 37.

9. Третьяков И.Ю. Профилактика инфекций, передаваемых половым путем у детей и подростков в условиях муниципального образования / Третьяков И.Ю.// Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы дерматовенерологии». - Самара. 2004. - С. 100 - 102.

10. Третьяков И.Ю. Исследование спермограмм подростков, лечившихся по поводу инфекций, передаваемых половым путем в муниципальном диспансере. /Третьяков И.Ю.// Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы дерматовенерологии». - Самара. 2004. - С. 103 -105.

11. Третьяков И.Ю. Принципы терапии кожных болезней и инфекций, передающихся половым путем /ЕБ.Орлов, Б.М.Аронов, Т.Б.Меркулова, И.Г.Шакуров, И.Ю.Третьяков// Учебно-методическое пособие. - Самара. -2004. - С. 1-65.

ТРЕТЬЯКОВ ИГОРЬ ЮРЬЕВИЧ

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ последствия ИНФЕКЦИЙ, ПЕРЕДАВАЕМЫХ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ, ДИАШОСТИЧЕСКИЕ И ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ аспекты

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

»18254

РНБ Русский фонд

2005-4 16512

Подписано в печать 17.09.2004г. Бумага офсетная. Оперативная печать. Формат 60 х 84 1/16. Объем 1,4 п. л. Тираж 100 экз. Заказ N 81. Отпечатано в 000"РПЦ Ника* г. Самара, Костромской пер., 10

Актуальность. Одной из приоритетных задач здравоохранения Российской Федерации является управление и контроль за такой группой социально обусловленных болезней, как инфекции, передаваемые половым путем, в связи с резким подъемом заболеваемости. Аналогичные тенденции прослеживаются и в других странах (Громыко А.И. 1996, 1999; Скрипкин Ю.К. и соавт., 1997; Щепин О.П. с соавт., 1997,1998; Торопова Н.П. с соавт., 1998,2000; Кунгуров Н.В. с соавт.,2002; Brunham R.C., Plummer F.A., 1990; Cates W., Meheus A., 1990; Schriver A, Meheus A., 1990; Rothenberg R., Narrarome J., 1996; Renton A. et al. 1996; Gerbase A.C. et al., 1998). Важность и актуальность этой проблемы определяется негативными последствиями для репродуктивного и генетического здоровья нации (Бочарова с соавт.,2001).

В настоящее время в областях и республиках приняты целевые программы, направленные на совершенствование форм лечения и профилактики заболеваний, передаваемых половым путем, основными задачами которых являются: разработка системы законодательных и правовых актов, внедрение многоуровневых лечебно-диагностических технологий, укрепление материально-технической, кадровой базы службы, внедрение системы широкого скрининга населения для раннего выявления заболеваний, разработка новой концепции в системе первичной профилактики (Тарнуева С.Д., Монголонова Т.Д., 1994, 1997; Торбин О.Н.,1998; Шакуров И.Г. с соавт., 1998,2002).

Важнейшей медико-социальной проблемой является широкое распространение инфекций, передаваемых половым путем, среди детей и подростков наряду с наркоманией, токсикоманией, алкоголизмом, которые напрямую связаны с такими социально-значимыми инфекционными заболеваниями, как ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты, туберкулез (Усовецкий И.А.,1998; Довжанский С.И.,1998; Щепин О.П., 1998; Ноек А., 1997; Wilson Т. Е. et al, 1998). Сведения в литературе об эпидемиологическом значении ротовой жидкости в распространении инфекций ограничены единичными работами.

Согласно приказу МЗ России №291 от 30.07.2001 г. "О мерах по предупреждению распространения инфекций, передаваемых, половым путем", профилактическая работа по снижению заболеваемости данными инфекциями входит в круг профессиональных обязанностей врачей дерматовенерологов, гинекологов, урологов. Для реализации государственных программ, направленных на снижение заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, необходимы научно обоснованные организационные технологии- в системе управления дерматовенерологической службой, методы анализа и контроля заболеваемости, новые методы диагностики и лечения (Скрипкин Ю.К. с соав., 1997; Воронин Ю.А. и соавт., 1998; Вялков А.И. и соавт. 1997; Дилекторский А.И.с соавт., 1990,1991; Мавров И.И.1990; Мавров Г.И., 1991, 1995). В современных условиях негативное влияние инфекций, передаваемых половым путем на репродуктивное здоровье населения усугубляется либерализацией половых связей, ранним вступлением в половую жизнь юношей и девушек, частой сменой половых партнеров, увеличением частоты орогенитальных контактов. Вместе с тем сведения в литературе об эпидемиологическом значении ротовой жидкости в распространении инфекций и данные о степени влияния различных инфекций, передаваемых половым путем, на репродуктивную функцию ограничены единичными работами, что явилось поводом для проведения исследования по данной проблеме.

Цель исследования - оценить влияние воспалительного процесса, обусловленного возбудителями инфекций, передаваемых половым путем, на репродуктивную функцию мужчин и эпидемиологическую значимость экстраге-нитальной локализации возбудителей для повышения эффективности профилактики.

Задачи исследования: 1. Изучить уровень и динамику заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, в группах населения наиболее значимых в репродуктивном отношении. Оценить социально-личностные особенности больных детей и подростков.

2. Изучить частоту встречаемости возбудителей инфекций, передаваемых половым путем, в крови, ротовой полости (задняя стенка, ротовая жидкость) с применением ПЦР, ИФА, РИФ, культурального метода.

3. Исследовать спермограммы юношей с признаками воспалительного процесса в урогенитальной системе, инфертильных мужчин с подтвержденным диагнозом инфекций, передаваемых половым путем.

4. На основании сравнительного анализа спермограмм пациентов с хлами-диозом, уреаплазмозом, микоплазмозом, гонореей и сочетанной инфекцией, определить характер и степень нарушения фертильности в зависимости от этиологических факторов.

5. Оценить морфологические и кинетические характеристики сперматозоидов и физико-химические свойства спермоплазмы пациентов с признаками воспаления в урогенитальной системе.

Научная новизна

На примере г.Самары выявлены следующие тенденции заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем: заболеваемость среди наиболее значимой в фертильном отношении группы населения в возрасте от 15 до 39 лет в течение ряда лет в 2,3 раза превышает уровень заболеваемости этими инфекциями всего населения; характерно преобладание герпетической, хлами-диозной и сочетанной микоплазменно-уреаплазменной инфекции.

Впервые молекулярно-генетическими методами выявлено у практически здоровых лиц наличие возбудителей инфекций, передаваемых половым путем в слизистой оболочке задней стенки глотки: Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum. Установлен ранее неизвестный факт присутствия микоплазм в эпителиальном слое задней стенки глотки и ротовой жидкости. Выявлено наличие хламидий, уреаплазм в соскобе с задней стенки глотки даже при отсутствии патогена в материале из гениталий, что подтверждает эпидемиологическую значимость ротовой жидкости в распространении ИППП.

Новыми являются результаты исследования спермограммы при уретрите, ассоциированном с гонококками, трихомонадами, хламидиями, уреаплаз-мами, микоплазмами и сочетанной инфекцией. Не выявлены отличительные особенности спермограммы, связанные с определенным видом возбудителя инфекций и остротой воспалительных процессов. Удельный вес дегенеративных форм сперматозоидов со сниженной подвижностью при остром и хроническом воспалительном процессе в урогенитальной системе одинаков. У инфертильных мужчин впервые охарактеризованы качественные и количественные признаки сперматозоидов, физико-химические свойства спермоплаз-мы при различных инфекциях, передаваемых половым путем. Выявлено, что независимо от характера возбудителя доля дегенеративных сперматозоидов с патологией головки и шейки преобладает, объем эякулята уменьшен, снижен процент подвижных сперматозоидов. Показано, что общепринятые методы этиологического лечения инфекций, передаваемых половым путем, не приводят к нормализации спермограмм, что свидетельствует о существенной роли инфекций, передаваемых половым путем в нарушении репродуктивной функции мужчин.

Практическая значимость

Полученные данные о распространенности инфекций, передаваемых половым путем, в отдельных группах населения послужили базой для формирования групп "риска", нуждающихся в специальных профилактических мероприятиях.

Проведенные исследования показали, что Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum локализуются не только в области гениталий, но и в эпителиальном слое задней стенки глотки и ротовой жидкости. Научное обоснование эпидемиологического значения оральных контактов в распространении данных заболеваний позволяет совершенствовать программу первичной профилактики ИППП.

Для предупреждения негативных последствий на репродуктивную функцию целесообразно проведение мониторинга спермы у подростков и юношей с оценкой инфицированности эякулята, морфологических и кинетических характеристик сперматозоидов, физико-химических свойств спермоплазмы. Полученные нами данные относительно негативного влияния инфекций, передаваемых половым путем, на сперматогенез позволяют научно обоснованно расширить профилактические мероприятия, как медицинского, так и не медицинского характера для сохранения репродуктивного здоровья населения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Колонизация Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urea-lyticum эпителия полости рта обнаруживается у больных с заболеваниями урогенитального тракта, а также встречается у практически здоровых лиц, что имеет важное эпидемиологическое значение в распространении инфекций, передаваемых половым путем.

2. Инфекции, передаваемые половым путем, оказывают негативное влияние на репродуктивную функцию мужчин, нарушая сперматогенез, с чем связано их медико-социальное значение.

3. Система профилактических мероприятий, направленных на снижение ИППП среди учащихся 7-11 классов, требует совершенствования и разработки мер адресной профилактики среди учащихся, начиная с 5-6 классов.

Внедрение результатов в практику

Результаты диссертационного исследования внедрены в работу Областного кожно-венерологического диспансера, городского кожно-венерологического диспансера №1, Центральной клинико-диагностической лаборатории Клиник Самарского государственного медицинского университета.

Результаты диссертационной работы используются в лекционном курсе на циклах профессиональной переподготовки и повышения квалификации, клинической ординатуры и интернатуры по специальности клиническая лабораторная диагностика.

Апробация работы

Основные результаты исследований были представлены на Первом Российском конгрессе дерматовенерологов (г.Санкт-Петербург,2003), на научно-практической конференции «Современные аспекты дерматовенерологии» (Самара, 2003); на Всероссийской конференции дерматовенерологов (г.Нижний Новгород, 2004), совместном заседании кафедры кожных и венерических болезней Самарского государственного медицинского университета и областного кожно-венерологического диспансера (Самара,2003).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной объектам и методам исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций и списка литературы, приложения. Работа изложена на 151 страницах машинописного текста, иллюстрирована 4 рисунками и содержит 35 таблиц. Библиография включает 296 источников, из которых 192 отечественных и 104 зарубежных авторов.

выводы

1. На примере г. Самары показана неравномерность распределения заболеваемости ИППП по районам города: заболеваемость сифилисом в социально неблагополучных районах города превысила средний показатель по городу на 21,1 % , гонореей - на 49,7 %. За последние пять лет рост заболеваемости среди учащихся 7-8 классов составил 11,3 %. Выявлено, что заболеваемость ИППП в возрастной группе 15-39 лет в 2,3 раза превышает общий уровень заболеваемости и составляет: гонореей - 188,9 на 100 ООО населения, сифилисом - 256,1; трихомониазом - 514,9; хламидиозом - 355,4; урогенитальным герпесом - 92,7; аногенитальными бородавками -48,7 на 100 ООО населения, заболеваемость всеми ИППП - 1456,8 на 100 000 населения при среднегородском 624,1 на 100 000 населения.

2. Установлено наличие возбудителей ИППП (герпес, цитомегаловирусная инфекция, микоплазма, уреаплазма, хламидии) в ротовой жидкости, в соскобе с задней стенки глотки и в регламентируемом материале как у больных с патологией урогенитального тракта, так и у практически здоровых лиц. В ротовой полости у практически здоровых лиц выявлены Clamidia trachomatis - 16,8 %; Micoplasma Hominis - у 7,8 %; Ureaplasma urealiticum - у 4,0 %; сочетанная инфекция - 13,0 %.

3. Острый уретрит гонорейной, трихомонадной и хламидийно-микоплазменной этиологии приводит к нарушению репродуктивной функции мужчин. Для спермограммы характерен лейкоцитоз, отмечается уменьшение объема эякулята до 2,4 ±0,15 мл, доля дегенеративных сперматозоидов достигает 73 %, с нарушенной подвижностью - 57,5 %.

4. Спектр возбудителей инфекций, передаваемых половым путем, у мужчин с нарушенной репродуктивной функцией представлен следующими патогенами: хламидиями - в 60 % случаев, трихомонадами - в 10 %, неспецифической кокковой флорой - в 20 %, сочетанной инфекцией - в 10 % случаев.

5. В спермограмме инфертильных мужчин, больных заболеваниями, передаваемыми половым путем, увеличена доля дегенеративных сперматозоидов до 61 %, в том числе с патологией головки - у 42 %, шейки - у 21 %. Не выявлено изменений спермограммы, специфичных для определенного вида возбудителя, степени и остроты воспалительного процесса. Качественные характеристики сперматозоидов не улучшаются после этиотропного лечения в течение 6-12 месяцев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В программу лабораторного обследования для диагностики возбудителей инфекций, передаваемых половым путем, целесообразно включить исследование материала в соскобах с задней стенки глотки, ротовой жидкости молекулярно-генетическими, культуральными и ммунологическими методами.

2. У пациентов с инфекциями, передаваемыми половым путем, необходимо проводить исследование спермограммы для оценки состояния репродуктивной функции.

3. Блок полученных данных об инфицированности эпителиальной оболочки ротовой полости и ротовой жидкости микоплазмами, уреаплазмами, хламидиями является существенным доказательством эпидемиологической значимости оральных контактов в распространении инфекций, передаваемых половым путем, что необходимо учитывать в разработке программ первичной и вторичной профилактики ШИШ.

4. С учетом негативного влияния на репродуктивную функцию и здоровье последующих поколений инфекций, передаваемых половым путем, необходимо усиление первичной профилактики образовательного характера среди учащихся 5-6 классов.