Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Система медицинской реабилитации пациентов с аниридией

На правах рукописи

ПОЗДЕЕВА НАДЕЖДА АЛЕКСАНДРОВНА

СИСТЕМА МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С АНИРИДИЁЙ

14.01.07 — глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

17 ДПР 2014

005547166

Москва - 2014

005547166

Работа выполнена в Чебоксарском филиале ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант: Паштаев Николай Петрович

доктор медицинских наук, профессор, директор Чебоксарского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России

Официальные оппоненты: Бойко Эрнест Витальевич

доктор медицинских наук, профессор, начальник кафедры офтальмологии Санкт-Петербургской Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова

Столяренко Георгий Евгеньевич

доктор медицинских наук, профессор, генеральный директор «Центра диагностики и хирургии заднего отдела глаза»

Ченцова Екатерина Валериановна

доктор медицинских наук, профессор, и.о. руководителя отдела травматологии, реконструктивной, пластической хирургии и глазного протезирования Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца

Ведущая организация: ФГБУ «Научно-исследовательский институт

глазных болезней» РАМН

Защита диссертации состоится 26 мая 2014 г. в 14 часов на заседании Диссертационного совета Д.208.014.01 при ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России по адресу: 127486, Москва, Бескудниковский бульвар, дом 59 А.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России по адресу: 127486, Москва, Бескудниковский бульвар, дом 59 А. Автореферат разослан «_» _2014 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук И.А. Мушкова

Список сокращений

АГО - антиглаукомная операция АС — аутологичная сыворотка ВГД - внутриглазное давление ВГЖ - внутриглазная жидкость ВСГ - вторичный «сухой глаз»

ИХД - искусственная иридохрусталиковая диафрагма

КМ - конфокальная микроскопия

КОЗ - корригированная острота зрения

НГСЭ - непроникающая глубокая склерэктомия

НКОЗ - некорригированная острота зрения

ОЭ - опорные элементы

СКП - сквозная кератопластика

ЦБ - цилиарная борозда

ЦХО - цилиохориоидальная отслойка

SE - сферический эквивалент рефракции

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Частичная или полная аниридия в сочетании с поражением хрусталика является одним из наиболее тяжелых последствий перенесенной травмы органа зрения либо носит врожденный характер. Травматические повреждения органа зрения служат причиной инвалидизации лиц трудоспособного возраста в 19-30% случаев (Балашова П.М., 2012; Либман Е.С., 2003, 2005, 2006; Южаков A.M., 2003). В 75% случаев механическая травма глаза — это полиморфная сочетанная патология с комплексным поражением различных структур глазного яблока, прежде всего его переднего сегмента, что обусловливает тяжелое течение посттравматического периода и влияет на прогноз лечения (Гундорова P.A. с соавт., 2007, 2009). Частота нарушений целости наружной оболочки глаза при проникающих ранениях с повреждением радужки колеблется от 33,3 до 84,77% (Егорова Э.В., 1979; Краснов М.Л. с соавт., 1951; Кун Ф„ 2011; Хватова A.B., 1968). По данным Бобровой Н.Ф. (1992, 2003), для 80,1-92% травмированных пациентов характерно одномоментное сочетанное повреждение нескольких структур переднего отдела глаза. Наиболее часто (46,2%) имеет место сочетанное повреждение трех основных структур - роговицы, радужки и хрусталика.

Повреждения радужки значительно отягощают течение посттравматического процесса в глазу, ухудшают зрительные функции (вызывая монокулярную диплопию, снижение остроты зрения из-за светорассеяния), способствуют развитию дистрофии роговицы, вторичной глаукомы, отслойки сетчатки и других осложнений (Венгер Г.Е., 1984, 1987; Федоров С.Н. с соавт., 1992; Anderson J. Е., 2010; Asia S.A., 2008; Brandt J.D., 2004; Brown M.J., 2005; Chen Y.J., 2003).

Развитие вторичной глаукомы является одним из тяжелых и трудно поддающихся лечению последствий травм глазного яблока, проявляющихся в нарушении анатомии угла передней камеры, склерозе и облитерации путей оттока продуктами распада, гониосинехиями, швартами. Травматическая глаукома может развиваться как непосредственно после травмы, так и в отдаленном периоде. Особую

актуальность эта проблема приобретает при сочетании травматического повреждения хрусталика и радужной оболочки. Аниридию и большие дефекты радужной оболочки почти в 60% случаев сопровождают нарушения гидродинамики, при этом вторичная глаукома у больных с аниридией диагностируется в 35,7% случаев (Боброва Н.Ф., 1978; Венгер Г.Е., 1987; Степанов A.B., 1988). Для лечения посттравматической рефрактерной глаукомы предложено множество различных вариантов антиглаукомных операций (Азовский A.C., 2000; Бессмертный а'.М., Еричев В.П., 2000, 2005; Бойко Э.В., 2012; Волков В.В., 1993, 1996; Горбунова Н.Ю., 2008; Иванов Д.И., 2003,2010; Кроль Д.С., 1996; Стренев Н.В., 2006; Федоров С.Н., Чеглаков Ю.А., 1989; Friedman D.S., Holbrook J.T., Ansari H., 2013). Однако последние достижения офтальмологии дают возможность разработки тактики дифференцированного подхода к лечению вторичной глаукомы в зависимости от патогенетических механизмов ее развития при аниридии, от протяженности диализа, тяжести и характера повреждения дренажной зоны.

Тяжелые травмы глаза, сочетанные с выпадением радужной оболочки, нередко приводят к развитию гемофтальма, отслойки сетчатки (Венгер Г.Е., 2001; Dong X., 2003; Hermann M. M., 2012; Moghimi S., 2007; Ozbek Z„ 2007; Prosdocimo G., 2005). По данным Гундоровой P.A. (2007), травматический гемофтальм сопровождается повреждением иридохрусталиковой диафрагмы при проникающих ранениях в 46,6, при контузии - в 57,2% случаев. Все это диктует необходимость разработки тактики хирургических вмешательств по восстановлению полноценной диафрагмы глаза, определения показаний к одномоментной или поэтапной хирургии, а также исследования безопасности применения силиконовых масел на глазах с аниридией.

Врожденная аниридия - двустороннее редкое генетическое заболевание, частота которого находится, по данным разных авторов, в пределах 1 на 40-100 тысяч новорожденных (Edén U., 2008; Nelson L.B., Spaeth G.L., Nowinski T.S., 1984). Она всегда ассоциируется с другой офтальмопатологией: кератопатией, катарактой, глаукомой, врожденным вывихом хрусталика (ectopia lentis), гипоплазией макулярной ямки и зрительного нерва (Harenda de Silva D.G., 1992; López-García J.S., 2006; McCulley T.J., 2005). Глаукома сопровождает врожденную аниридию в 6-75% случаев, в большинстве из которых последняя развивается в предшкольном или подростковом возрасте (Хватова A.B., 2011; Al-Torbak А. А., 2004; Banitt M., 2011).

У этих пациентов имеется врожденная, генетически обусловленная, недостаточность лимбальных стволовых клеток, развивается кератопатия различной степени выраженности (Baudouin С., 2007; Brandt J.D., 2004; Chen Y.T., 2013; Holland E.J., 2003; Jastaneiah S., 2005; Kremer I., 1993; Ramaesh T., 2003). Неравномерное утолщение периферии эпителия, помутнение с поверхностной неоваскуляризацией, прогрессирующей к центру и поражающей всю поверхность роговицы, приводят к нестабильности слезной пленки, покрывающей аномально измененную глазную поверхность. Пациенты страдают рецидивирующими эрозиями,- язвами и

4

хронической болью. Нестабильность глазной поверхности, вызванная недостаточной регенерацией эпителия роговицы, обусловливает появление вторичного синдрома «сухого глаза» (ВСГ) и потерю барьерной функции эпителия роговицы. Поэтому требуется выработка тактики лечения данного тяжелого осложнения.

Патология глазной поверхности может возникать и у пациентов при постгравматической аниридии. Происходит нарушение прероговичной слезной пленки и конгруэнтности глазной поверхности и век вследствие самой травмы с ее Рубцовыми изменениями роговицы и конъюнктивы, а также из-за следующих за полученной травмой операций, вновь неблагоприятно сказывающихся на целостности глазной поверхности. Кроме того, после травм, как и после хирургических вмешательств, пациенты используют множество инсталляционных, пероральных и парентеральных препаратов, количество и продолжительность применения которых растут с увеличением тяжести перенесенной травмы и количеством осложнений. Эти изменения также могут являться причиной возникновения ВСГ различной степени тяжести.

Для компенсации значительных дефектов радужки с 90-х годов прошлого столетия применяют протезы радужной оболочки или искусственные иридохрусталиковые диафрагмы - ИХД (Венгер Г.Э., 2006, 2012; Иошин И.Э., 2001, 2002; Паштаев Н.П., 1998, 2000; Саакян C.B., 2009; Сахнов С.Н., 2000; Сметанкин И.Г., 2009; Соболев Н.П., 2001, 2003; Степанов A.B., 2011, 2012; Струсова H.A., 1999, 2000, 2001; Фечин О.Б., 2009, 2010, 2012; Ченцова Е.В., 2010; Anderson J. Е„ 2010; Bao Y., 2001; Beltrame G., 2003; Esquenazi S., Hoguet A., 2012; Hull S., 2010; Jonsson N. J„ 2001; 2002; Kumar D.A., 2010; Li J.J., 2010, 2013; Osher R.H., 1999). Все известные в мире ИХД имеют преимущества и недостатки, которые в основном либо сводятся к жесткости или громоздкости конструкции, не позволяющей проводить имплантацию через малый разрез, либо имеют недостаточный экранирующий или косметический эффект. Достижения современной физики и химии полимеров позволяют уменьшить толщину, вес ИХД, оптимизировать конструкцию без ущерба для имплантабельности, больше индивидуализировать ее, значительно улучшить косметический эффект.

Вопросы реабилитации таких пациентов до конца не решены. Зачастую у офтальмохирургов нет единого мнения о выборе метода хирургического лечения, конструкции и вариантах фиксации ИОЛ, а также о способе создания диафрагмы при комбинированном повреждении хрусталика и радужки. Конструкция ИХД должна быть легкой и удобной для имплантации при минимальной интраоперационной травматизации тканей глаза.

Для дальнейшего использования ИХД в клинической практике важно определить: имеется ли зависимость клинико-функциональных результатов лечения от модели применяемой ИХД и от того, каким образом происходит ее фиксация в глазу; какова вероятность развития специфических для данной патологии и данной

5

модели ИХД или для данного вида хирургического вмешательства осложнений; как достичь максимально возможных клинико-функциональных результатов у данной категории больных; какова тактика ведения пациентов с сопутствующей патологией. Немногочисленность работ отечественных и зарубежных исследователей, посвященных изучению проблемы вторичной глаукомы, выбору наиболее эффективных видов антиглаукомных вмешательств, хирургической тактике при аниридии, сочетанной с витреоретинальной патологией, отсутствие единых подходов к срокам хирургического вмешательства при врожденной аниридии, скудная информация о ведении больных с тяжелыми стадиями кератопатии при врожденной аниридии позволили нам определить цель и задачи настоящего исследования.

Целью исследования является разработка комплексной системы медицинской реабилитации пациентов с аниридией с учетом этиологии заболевания, площади дефекта радужной оболочки, сопутствующей глазной патологии.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Разработать анатомо-топографически адаптированный набор моделей искусственной иридохрусталиковой диафрагмы с учетом степени сохранности анатомических структур переднего отрезка глаза и площади дефекта радужной оболочки.

2. Разработать косметический дизайн иридохрусталиковой диафрагмы с учетом цветовой гаммы и имитации объемной рельефности радужной оболочки. Стандартизировать подбор искусственной диафрагмы на основе печатного каталога-веера.

3. Разработать технологию имплантации моделей иридохрусталиковой диафрагмы с замкнутыми (А) и разомкнутыми (С) опорными элементами, дисковидной формы (Р), а также сегментов (Б) в зависимости от степени сохранности анатомических структур переднего и заднего отрезков глаза.

4. Провести сравнительный анализ клинико-функциональных результатов имплантации разработанных моделей диафрагмы.

5. Проанализировать структуру интра- и послеоперационных осложнений в группах пациентов с различными моделями иридохрусталиковой диафрагмы и способами их фиксации.

6. Разработать оптимальный подход к медикаментозному и хирургическому лечению вторичной глаукомы при аниридии в зависимости от патогенетических механизмов ее развития и оценить его эффективность.

7. Определить тактику лечения пациентов при сочетании аниридии с патологией роговицы и слезного функционального комплекса и оценить ее эффективность.

8. Разработать тактику лечения пациентов при сочетании аниридии с витреоретинальной патологией и оценить ее эффективность.

9. Определить показания к различным видам рефракционных лазерных операций для коррекции остаточной аметропии после имплантации иридохрусталиковой диафрагмы.

10. Систематизировать показания и противопоказания к имплантации разработанных моделей иридохрусталиковой диафрагмы.

Научная новизна исследования

1. Впервые на основании систематизации характера анатомо-морфологических повреждений и функциональных изменений у пациентов с врожденной и посттравматической аниридией и обширными дефектами радужки разработан модельный ряд ИХД, обеспечивающих оптимальные анатомо-топографические взаимоотношения в глазу и функциональную реабилитацию.

2. На основании расчетных, стендовых экспериментальных исследований научно обоснован выбор моделей ИХД для каждой клинической ситуации. Впервые с учетом комплексного анализа прогностических факторов риска развития осложнений определен алгоритм ведения пациентов с аниридией при сочетании с отслойкой сетчатки, гемофтальмом, рубцами роговицы, вторичной глаукомой, определяющий последовательность этапов хирургического лечения и обеспечивающий оптимальные клинико-функциональные результаты.

3. Впервые на основании экспериментального исследования доказано уменьшение роли увеосклеральной составляющей в оттоке внутриглазной жидкости при полной аниридии. Выполненная первым этапом до имплантации ИХД антиглаукомная операция снижает риск вторичной декомпенсации гидродинамических показателей в 7 раз, а при сочетании СКП и ИХД - в 4,4 раза (как и риск болезни трасплантата). На основании сравнительного анализа результатов антиглаукомных хирургических вмешательств при аниридии обоснована наибольшая эффективность циклодеструктивных антиглаукомных операций и с применением клапанных дренажных устройств.

4. Впервые установлено, что предложенная последовательность комплексного подхода к лечению вторичного «сухого глаза», включающая медикаментозную коррекцию, блокирование слезоотведения, применение аутологичной сыворотки, имплантацию аллолимбальных трансплантатов, прошедших этап органотипической консервации, кровавую блефарорафию, лазерную коагуляцию новобразованных сосудов роговицы, сквозную кератопластику и кератопротезирование, позволяет добиться излечения в 100% случаев у пациентов с посттравматической аниридией и улучшения состояния эпителия роговицы в 79,1% случаев при врожденной аниридии.

5. Впервые доказано, что наличие у пациентов с аниридией витреоретинальной патологии, такой как отслойка сетчатки, грубая деструкция стекловидного тела, тракции, гемофтальм, требует приоритетного хирургического лечения до этапа реконструкции иридохрусталиковой диафрагмы, которая возможна лишь через 6-12

7

месяцев после стабилизации проницаемости гематоофтальмического барьера. Доказана возможность краткосрочной (до 3 месяцев) безопасной тампонады витреальной полости силиконовыми маслами, эффективность дополнительного использования эписклеральной хирургии при посттравматической аниридии.

6. Впервые выявлены характерные для врожденной аниридии микроструктурные изменения роговицы в виде дезорганизации коллагеновых волокон, значительного уплотения боуменовой мембраны, субэпителиального фиброза при конфокальной микроскопии, появления бокаловидных клеток в эпителии роговицы при импрессионной цитологии и показана их диагностическая ценность в динамическом наблюдении таких пациентов.

7. Впервые изучена субъективная оценка пациентами послеоперационного качества зрения после имплантации ИХД в сравнении с дооперационным. Средняя общая оценка удовлетворенности по шкале ЫПТ \Ф(3-25 составляет 65,47 балла, оценка остроты зрения улучшилась в 2,5 раза, светобоязнь с 69 баллов снизилась до 28,4 у 16,2% опрошенных, у остальных эта жалоба после операции исчезла.

Практическая значимость работы

1. Разработаны модели ИХД с опорными элементами, дисковидные и в виде сегментов, с оптической частью и без нее, компенсирующие различные по площади дефекты радужной оболочки и учитывающие степень сохранности анатомических структур переднего отрезка глаза, с улучшенными адаптивными свойствами к индивидуальным анатомическим размерам глазного яблока.

2. Созданный каталог-веер обеспечивает индивидуализированный подход к подбору ИХД в соответствии с цветом и рисунком парного глаза и позволяет улучшить косметический эффект имплантации.

3. Разработана хирургическая технология лечения аниридии или больших дефектов радужной оболочки с использованием разработанных моделей ИХД, представляющая последовательность узловых этапов, обеспечивающих эффективную и безопасную имплантацию диафрагмы.

4. Обоснован алгоритм поэтапного ведения пациентов при сочетании аниридии со вторичной декомпенсацией внутриглазного давления или с грубой витреоретиналыюй патологией, предусматривающий выполнение первым этапом антиглаукомной операции или витреоретинальной хирургии до основного этапа имплантации ИХД, в том числе в сочетании с кератопластикой, и обеспечивающий лучшие клинико-функциональные результаты лечения.

5. Определена тактика последовательного ведения пациентов с патологией глазной поверхности при аниридии с учетом тяжести симптомов вторичного «сухого глаза» и осложнений, включающая медикаментозное лечение, блокирование слезных каналов, использование аутологичной сыворотки, применение органотипически культивированных аллолимбальных трансплантатов, лазерную коагуляцию

8

новообразованных сосудов роговицы, блефарорафию, кератопластику и кератопротезирование.

6. Определены показания и установлена клиническая эффективность кераторефракционных вмешательств для коррекции остаточных аметропий в отдаленном послеоперационном периоде после имплантации ИХД.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработанная комплексная система медицинской реабилитации пациентов с посттравматической и врожденной аниридией обеспечивает качественную реабилитацию за счет оптимальной анатомо-топографической адаптации, создающей условия для функциональной стабильности в послеоперационном периоде.

2. Разработанный модельный ряд искусственных иридохрусталиковых диафрагм обеспечивает анатомо-функциональное замещение дефектов радужной оболочки любой протяженности с учетом исходных посттравматических изменений, а созданный каталог-веер повышает качество косметической реабилитации пациентов.

3. Обоснованная и разработанная хирургическая тактика на основе дифференцированного подхода к шовной, бесшовной, инжекторной технологиям имплантации минимизирует операционную травму.

4. Модель С с разомкнутыми опорными элементами искусственной иридохрусталиковой диафрагмы за счет меньшего механического давления на реактивную цилиарную зону глаза, лучшей адаптации к размерам зоны цилиарной борозды и благодаря конструктивным особенностям (наличию в ребрах гаптической части в основании опорных элементов пазов, являющихся своеобразными базальными колобомами) обеспечивает высокие клинико-функциональные результаты, уменьшение риска декомпенсации ВГД в 7 раз, снижение риска послеоперационных осложнений в 2,7 раза по сравнению с моделью А с замкнутыми опорными элементами.

5. Поэтапный подход к решению сочетанных с аниридией хирургических проблем, заключающийся в приоритетном выполнении витреоретинапьной, антиглаукомной хирургии, обтурации слезных канальцев, использовании аутологичной сыворотки, применении органотипически культивированных аллолимбальных трансплантатов, позволяет существенно повысить клинико-функциональные результаты имплантации ИХД, снизить количество интра- и послеоперационных осложнений.

Внедрение в практику

Разработанные хирургическая технология и алгоритмы ведения пациентов с аниридией и сопутствующей ей глазной патологией внедрены в практику Чебоксарского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, головной клиники ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Новосибирского, Оренбургского, Санкт-Петербургского, Хабаровского, Иркутского, Тамбовского, Волгоградского филиалов ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, Екатеринбургского центра «Микрохирургия глаза», глазного отделения Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова (Москва), глазного отделения Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, глазного отделения Военного госпиталя им. Вишневского (Красногорск), Областной офтальмологической больницы им. H.A. Семашко (H. Новгород) и др.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на следующих конференциях и съездах: VII Международном симпозиуме глазной травмы (Рим, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии микрохирургии глаза» (Оренбург, 2007); на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 20-летию Чебоксарского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» (Чебоксары, 2007), на Международном офтальмологическом конгрессе МЕАСО (Бахрейн, 2009); на Евро-Азиатской международной конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2006, 2009); Всероссийских научных конференцях с международным участием «Федоровские чтения» (Москва, 2007, 2008, 2009, 2011, 2012); на 9-м Съезде офтальмологов России (Москва, 2010); на Международных конгрессах офтальмологов Причерноморских стран «Инновации в офтальмологии» (Варна, Болгария, 2008; Анапа, 2010); на Научно-практической конференции «Современные достижения в офтальмохирургии» (Киев, 2010); на Joint Congress of SOE/AAO 2011 (Женева, Швейцария, 2011), на Международной научно-практической конференции по офтальмологии «Вьетнам 2011» (Вунгтау, Вьетнам, 2011); на 12-й и 13-й Международных научно-практических конференциях «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва, 2011, 2012); на всемирном офтальмологическом конгрессе World Ophthalmology Congress (Абу-Даби, ОАЭ, 2012); на Всероссийском конгрессе с международным участием «Глаукома на рубеже веков» (Казань, 2013); на всероссийской конференции, посвященной 195-летнему юбилею основания кафедры офтальмологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова и 30-летнему юбилею научно-исследовательской лаборатории «Контактной коррекции зрения и микрохирургии глаза» (Санкт-Петербург, 2013).

Публикации

Всего по теме диссертации опубликовано 65 работ (с 2005 г. - 51), из них 20 (с 2005 г. — 16) в журналах, рекомендованных ВАК РФ для опубликования основных научных результатов по теме диссертации, и 9 в иностранных изданиях. Издана одна монография, 2 практических руководства для врачей. Получено 18 (с 2005 г. - 5) Патентов РФ на изобретение и полезные модели.

Структура и объём работы

Диссертация изложена на 429 листах текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам, 8 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 137 рисунками и 51 таблицей. Библиографический указатель содержит 525 источников, из них 210 публикаций отечественных и 315 - зарубежных авторов.

Включенные в главы 2 и 3 экспериментальные физико-химические и стендовые исследования адаптационных свойств ИХД проводились совместно с НПП «Репер-НН» (Н. Новгород, Треушников В.М.), санитарно-химические - совместно с испытательной лабораторией биологической безопасности медицинских изделий ГУ «НИИ трансплантологии и искусственных органов» Минздрава России (д.м.н. Перова Н.В.).

Морфологическая оценка экспериментальной хирургии на глазах кроликов проводилась по данным гистологических исследований совместно с кафедрой патанатомии Чувашского госуниверситета им. И.Н. Ульянова (к.м.н. Карышев П.Б.) и электронно-микроскопических исследований совместно с лабораторией патанатомии и гистологии глаза МНТК «Микрохирургия глаза» (с.н.с. Васин В.И.).

Гистологические исследования путей оттока внутриглазной жидкости при аниридии, включенные в главы 2 и 6, выполнялись совместно с патогистологической лабораторией Клинической офтальмологической больницы имени Т.И. Брошевского (Самара).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Работа базируется на проведении экспериментальных и клинических исследований. Экспериментальные методы использовали при физико-химической (изучение физико-механических свойств, санитарно-химические исследования) и медико-биологической (имплантация фрагмента ИХД в глаз кролика с последующей биомикроскопией, электронной микроскопией и гистологическими исследованиями) оценке материала, самого изделия ИХД и пигментов, служащих для изготовления окрашенной гаптической части диафрагмы.

Для определения адаптационных свойств разрабатываемых моделей проводили также стендовое экспериментальное моделирование соответствия размеров ИХД

11

области цилиариой борозды, в ходе которого ИХД различных конструкций располагали в специально изготовленных кольцах диаметром от 10,5 до 13 мм с шагом в 0,5 мм. Это наглядно демонстрировало, могла ли та или иная модель ИХД свободно разместиться в кольцах диаметром 10,5-12,5 мм с учетом среднестатистического диаметра цилиарной борозды (ЦБ). Если ИХД выгибалась вперед или назад, то это свидетельствовало о том, что ее диаметр не позволит занять в глазу правильное фронтальное положение при определенных размерах ЦБ и приведет к рефракционным ошибкам, а также при несоответствии диаметров может оказывать излишнее давление опорными элементами на окружающие реактивные структуры глазного яблока.

На изолированных кадаверных глазах нами выполнено экспериментальное исследование состояния путей оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) при полной аниридии, которая моделировалась отрывом от корня и полным удалением радужной оболочки из глазного яблока при помощи пинцета. Затем проводили гистологическое изучение состояния увеосклерального пути оттока.

Основу клинической части работы составили результаты исследования 205 глаз 196 пациентов с врожденной (30 глаз 21 пациента) и посттравматической (175 глаз 175 пациентов) аниридией, которым была имплантирована ИХД производства «Репер-НН» (Н. Новгород). Мужчин было 142 (72,4%) и женщин - 54 (27,6%). Средний возраст к моменту имплантации ИХД составил 38,6 года (от 5 до 82), из них детей и подростков до 18 лет было 15. Давность травмы к моменту имплантации ИХД в среднем составляла 5 лет (от 3 месяцев до 32 лет). Причиной посттравматической аниридии в 76 случаях (43,4%) явилось проникающее ранение, в 99 (56,6%) - тупая травма. В 82 случаях имелись посттравматические рубцы роговицы, в 44 - произошел разрыв посткератотомических рубцов; в 40 случаях были корнеосклеральные, в 9 - склеральные ранения. Разрывы посткератотомических рубцов составили 44,4% от всех контузий, или 65,7% от контузий с роговичной локализацией раны, или 25,1% от всех случаев травмы с обширным повреждением радужной оболочки.

Врожденная аниридия была у 21 человека (30 глаз): 9 пациентов прооперированы на оба глаза, 12 - на один. Средний возраст больных с врожденной аниридией составлял 34,3 года и соответствовал времени прогрессирования катаракты и значительного снижения зрения менее 0,1.

Почти в половине наблюдений (102 глаза) у пациентов была полная аниридия, в трети (70 глаз) - частичная, посправматический мидриаз имелся в 33 случаях.

Наряду с основным заболеванием у пациентов была выявлена сопутствующая глазная патология (миопия средней и высокой степеней — в 36,6%, отслойка сетчатки - в 16,1%, ПВХРД - в 23,4%, частичная атрофия зрительного нерва - в 52,7% случаев). Все пациенты до имплантации ИХД в различных клиниках перенесли от 2 до 6 операций: ПХО, экстракцию катаракты, витрэктомию, сквозную кератопластику

12

(СКП), антиглаукомные операции, круговое вдавление склеры, тампонаду витреальной полости тяжелыми жидкостями, газом.

С учетом площади сохранности радужной оболочки, наличия или отсутствия капсулы хрусталика, степени повреждения структур переднего отрезка глаза, в том числе локализации рубцов роговицы, наличия синехий, повреждения хрусталика, а также ранее выполненных хирургических вмешательств, имплантация ИХД осуществлялась в хрусталиковую сумку, на капсулу или ее остатки, либо в зону иридоцилиарной борозды с транссклеральным подшиванием. Для проведения сравнительного анализа все пациенты были разделены на три группы в зависимости от модели имплантированной ИХД (табл. 1).

Таблица 1

Распределение глаз по группам исследования, п (%)

Группа Модель ИХД Место фиксации Кол-во глаз (% от общего кол-ва) Из них при врожденной аниридии

I с 1-я подгруппа на капсулу 30(14,6%) 5 (2,4%)

2-я подгруппа в цилиарную борозду с т/с подшиванием 36(17,6%) 0%

II А 1-я подгруппа на капсулу 40 (19,4%) 11 (5,4%)

2-я подгруппа в цилиарную борозду с т/с подшиванием 53 (25,9%) 0%

III F интракапсулярно 46 (22,4%) 14 (6,8%)

Всего 205 (100%) 30(14,6%)

В I группу вошли 66 глаз, которым была имплантирована модель С с тремя разомкнутыми опорными элементами. II группу составили 93 глаза с моделью А с пятью замкнутыми опорными элементами. К III группе были отнесены 46 глаз, в которые дисковидная ИХД модели Р была имплантирована интракапсулярно. Пациенты первой и второй групп были разделены на две подгруппы в зависимости от места имплантации ИХД - на капсулу без шовной фиксации (1-я подгруппа) или с транссклеральной шовной фиксацией в область цилиарной борозды (2-я подгруппа). Эти модели ИХД, вошедшие в группы исследования, нашли наиболее широкое применение в клинической практике.

Анализ зависимости частоты возникновения вторичной глаукомы от стабильности гидродинамических показателей до имплантации ИХД, от площади дефекта радужной оболочки, от модели имплантируемой диафрагмы и способа ее фиксации проводили на основании изучения 33 глаз с дооперационной и 26 глаз с послеоперационной декомпенсацией внутриглазного давления (ВГД). Указанные 59 случаев были отобраны из общего количества глаз — 205.

Анализ результатов лечения вторичного «сухого глаза» у пациентов с имплантированными ИХД выполнен на основе обследования 36 глаз с симптомами патологии слезного функционального комплекса (24 глаза с врожденной и 12 - с посттравматической аниридией), также выделенных из общей группы больных.

Изучены результаты 44 сочетанных операций сквозной кератопластики с одномоментной имплантацией ИХД на 44 из 175 глаз с аниридией после травмы.

Проанализированы 130 глаз 175 пациентов с посттравматической аниридией, которым потребовались различные витреоретинальные вмешательства до имплантации ИХД первым этапом или одновременно с ней.

Проведен анализ результатов кераторефракционных операций, выполненных для коррекции остаточной аметропии на 28 глазах после имплантации ИХД.

Помимо стандартных офтальмологических методов исследования применяли гониоскопию, тонографию, оптическую когерентную томографию переднего и заднего отрезков глаза, ультразвуковую биомикроскопию, исследование биомеханических свойств роговицы. Для выявления вторичного «сухого глаза» проводили биомикроскопию с витальным окрашиванием, пробы Ширмера, Джонеса, Норна, тест на арборизацию слезы, определение осмолярности слезы, менискометрию. Выполняли конфокальную микроскопию, импрессионную цитологию. Для выявления уровня воспалительной реакции на хирургическое вмешательство проводили лазерную тиндалеметрию во влаге передней камеры и определяли интерлейкины ИЛ-ip и ИЛ-4 в слезной жидкости. Субъективное качество зрения после имплантации ИХД оценивали по опроснику качества жизни VFQ-25, дополненному вопросами об общей удовлетворенности пациентов результатами перенесенной операции и отдельно ее косметической составляющей, динамике проявлений светобоязни и различных световых явлений.

Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием статистической программы Statistica 6.1. В связи с асимметричным распределением совокупности значений показателей в группах использовали число наблюдений (п), медиану (Me), границы варьирования изучаемой совокупности определяли от нижнего до верхнего квартилей (Р25-Р75). Достоверность различий оценивали по непараметрическим критериям Манна-Уитни (pm_u) для независимых группировок и Вилкоксона (pw) для сопряженных групп. Различия между выборками считали достоверными при pm-u, pw<0,05.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработка ИХД из полимера на основе олигомеров метакрилового ряда

Благодаря новым технологическим возможностям фотополимеризации автором совместно с НПП «Репер-НН» (Н. Новгород) в 2001 году была разработана принципиально новая конструкция ИХД с дополнительными опорными элементами на гаптической дисковидной части, позволяющими удерживать диафрагму в

14

проекции цилиариой борозды без шовной фиксации с ограниченным точечным контактом с реактивной цилиарной зоной. Также была разработана технология, позволившая улучшить косметический результат имплантации и получить окрашенную гаптическую ирис-часть ИХД. В дальнейшем были улучшены адаптационные свойства ИХД к любому размеру цилиарной борозды за счет оптимальной подвижности опорных элементов во фронтальной плоскости, расширен диаметр ее дисковидной ирис-части для предотвращения периферических засветов без ущерба адаптационным свойствам, исключено токсическое влияние постепенно вымываемого с поверхности ИХД ранее используемого для окрашивания карбина за счет изменения технологии получения цветной ирис-части, получена возможность качественной фиксации ИХД. Автором был разработан целый модельный ряд ИХД, позволяющий учитывать сохранность анатомических структур глазного яблока, площадь дефекта радужной оболочки и необходимость одновременной оптической коррекции в каждом конкретном клиническом случае.

ИХД выполнялась монолитной из эластичного материала на основе олигомеров метакрилового ряда. Диафрагмы производились методом фронтальной полимеризации фотополимеризующейся композиции. Полученный после фотополимеризации материал являлся гидрофобным.

В качестве красителей для гаптической части ИХД в соответствии с цветом радужной оболочки парного глаза применялись неорганические пигменты колоранта универсального М1хо1® (Германия) коричневого, синего, зеленого и серого цветов с размером частиц 5,0 мкм, устойчивые к свету (7 баллов), температурному воздействию (до 150-300 °С), воде (5 баллов), кислотам (4 балла), щелочам (5 баллов).

Линза являлась составной в части материалов с различными механическими свойствами, которые обладали хорошей адгезией друг к другу, обеспечивали монолитность конструкции и имели хорошие релаксационные свойства при разворачивании в глазу.

Экспериментальные исследования

В ходе физико-химической оценки изучались физико-химические, механические свойства материала и самой ИХД, проводились санитарно-химические исследования. Было показано, что ИХД на основе олигомеров метакрилового ряда сочетает в себе высокие оптические показатели с упругостью, эластичностью и «памятью формы». Упругоэластичные свойства ИХД и относительно высокая прочность позволяют имплантировать ее через малый операционный разрез и затем устойчиво занимать центральное положение в глазу. Санитарно-химические исследования продемонстрировали отсутствие токсичности, местно-раздражающего, сенсибилизирующего действия, соответствие требованиям, предъявляемым к изделиям, постоянно контактирующим с внутренней средой глаза.

15

Результаты экспериментально-морфологических исследований глаз 10 кроликов с имплантированными в переднюю камеру фрагментами ИХД со смесью всех используемых для придания цвета гаптической радужной части пигментов показали, что во всех случаях оперативное вмешательство вызвало слабые реактивно-воспалительные изменения в переднем сегменте глазного яблока, идентичные контрольной группе. Клинически воспалительная реакция купировалась к 5-му дню. Морфологически через 2 недели отмечались незначительная эктазия и увеличение количества сосудов радужной оболочки и ее отростков, а также единичные макрофаги на поверхности фрагмента. Со стороны других структур глаза патологии выявлено не было. К концу 3-го месяца сохранялась остаточная эктазия сосудов радужной оболочки, на поверхности имплантата макрофаги единичные. Через полгода и 1 год все структуры соответствовали исходной гистологической норме. Электронно-микроскопические исследования подтвердили хорошее состояние эндотелия роговой оболочки - вся внутренняя поверхность роговицы была покрыта нормальными неповрежденными жизнеспособными клетками ее заднего эпителия.

Результаты экспериментальных исследований полимера и всех пигментов, применяемых для создания и окраски гаптической части ИХД, доказавшие их медико-биологическую безопасность, явились основой для дальнейшей разработки линейки моделей диафрагмы.

Разработка и теоретическое обоснование конструкции ИХД (модель А)

Отличием от всех существующих в мире эластичных искусственных иридохрусталиковых диафрагм на момент создания нами оригинальной конструкции явилось наличие опорных элементов (ОЭ), расположенных по окружности дисковидной гаптической части. Диафрагма была названна нами моделью А. Гаптическая часть ИХД имела вид окрашенного кольца, внутренним - 3,8 и внешним диаметром 10,0 мм, с расположенными на периферии равноудаленными друг от друга опорными дугообразными замкнутыми элементами в виде окончаний фигуры «пятиконечной звезды», асимметричной относительно оси вращения, с вершинами в пределах окружности диаметром 13,5 мм (рис. 1).

Рис. 1. ИХД модели А: а - схема: 1 - гаптическая часть, 2 - оптическая часть, 3 - опорный элемент, 4 - диаметр кольцевидной части гаптики 10,0 мм, 5 - диаметр оптической части ИХД

3,8 мм; б - общий вид модели

Основным назначением ОЭ являлось обеспечение бесшовной имплантации на капсулу хрусталика или ее остатки, облегчение шовной фиксации через отверстие, образуемое замкнутыми ОЭ. Они также обеспечивали «подвешивающий» эффект и надежное крепление ИХД в области цилиарной борозды даже при минимальной шовной фиксации или в некоторых случаях вообще без нее. Наличие пяти ОЭ позволяло моделировать точки подшивания так, чтобы избежать мест локализации Рубцовых деформаций глазного яблока. Небольшая жесткость конструкции возникала за счет замкнутости опорных элементов, но имеющийся угол наклона ОЭ ограничивал ее и давал возможность ротации ИХД в сторону, противоположную их наклону. Окончания ОЭ имели шарообразные кончики, которые в ходе имплантации позволяли раскрываться эластичной ИХД внутри глаза без повреждения капсулы. Полученные более 45 различных цветовых оттенков позволяли индивидуально подбирать ИХД под цвет парного глаза.

Несомненными преимуществами модели явились: эластичность, хорошая косметическая составляющая, возможность имплантации через относительно небольшой разрез 5,5 мм, а также во многих случаях за счет наличия ОЭ - бесшовная фиксация. Однако ИХД сохраняла некоторую излишнюю жесткость конструкции из-за замкнутости опорных элементов гаптики и ее значительной толщины (400 мкм), что не позволяло им полностью поджиматься во фронтальном направлении для адаптации к различным диаметрам ЦБ. При несоответствии размера ИХД диаметру ЦБ оптическая часть могла располагаться в сагиттальном направлении кзади. Это могло привести к неравномерности глубины передней камеры и увеличивало ее почти до 4,5-5,0 мм, а также вело к рефракционным ошибкам до внесения необходимых поправок в А-константу изделия.

Экспериментальное моделирование адаптационных свойств модели А при расположении в кольцах определенного диаметра продемонстрировало, что данная модель могла свободно разместиться лишь в кольцах диаметром от 12,0 мм.

Разработка ИХД модели С

Разработанная автором в 2007-2008 годах ИХД модели С является на сегодняшний день самой применяемой в России (рис. 2). Она принципиально отличается от всех ранее разработанных нами моделей дизайном опорных элементов. Они незамкнуты в целях их свободного подгибания во фронтальной плоскости для адаптации под индивидуальный диаметр ЦБ в пределах окружности диаметром 10,513,5 мм. На краю диска в проекции ОЭ от его основания выполнены пазы, в которые опорные элементы входят в максимально согнутом состоянии, а также создается дополнительное пространство для свободного тока ВГЖ. В данной модели предусмотрены: увеличенный до 10,5 мм внешний диаметр окрашенной дисковидной гаптической части, создание рисунка внутри объема диафрагмальной части,

17

имитирующего по форме и цвету сетчато-радиальный рисунок радужной оболочки парного глаза человека. На периферии окрашенного кольца в основании ОЭ сделаны отверстия для подшивания. Толщина гаптики ИХД - 200-300 мкм.

Рис. 2. ИХД модели С: а - схема конструкции: 1 - оптическая часть ИХД диаметром 3,2-3,5 мм, 2 - диафрагмальная часть в виде окрашенного кольца диаметром ] 0,5 мм, 3 - дугообразный разомкнутый опорный элемент, 4 — паз, в который входит опорный элемент в максимально согнутом состоянии, 5 - отверстие для подшивания, 6 - рисунки, выполненные внутри объема гаптической части, имитирующие сетчато-радиальный рисунок радужной оболочки парного глаза человека, различных цветов и формы, 7 - воображаемая окружность диаметром 13,0 мм, в которую упираются опорные элементы в статическом состоянии; б - внешний вид ИХД

Для проверки достоверности нашего утверждения об адаптации размера ИХД модели С к диаметру ЦБ в соответствии с условиями эксперимента диафрагма устанавливалась в кольца различного диаметра, при этом свободно располагаясь в кольцах диаметром свыше 10,5 мм. ОЭ подгибались к пазам по краю гаптики во фронтальной плоскости.

Таким образом, в модели С удалось решить ряд прежде не решенных основополагающих проблем: максимально адаптировать ИХД к размерам ЦБ при сохранении опорных элементов, при уменьшении их механического давления на окружающие ткани и при увеличении общего диаметра от 10,0 до 10,5 мм, а также создать имитацию объемного рисунка радужной оболочки парного глаза.

Разработка ИХД моделей В, Б, Ж, 8

Для глаз с большими диаметрами роговицы и цилиарной борозды более 12 мм разработана модель В с увеличенной дисковидной гаптической частью до 10,5-11,0 мм. При наличии травматической катаракты возможна интракапсулярная имплантация дисковидной модели Б без каких бы то ни было опорных элементов и меньшего диаметра 9,0-10,0 мм. Также нами создана ИХД модели Э - для шовной фиксации при ее имплантации в случаях афакии с отсутствием капсулы хрусталика,

когда необходимо исключить контакт ОЭ с цилиарной зоной, например, при обширных рубцовых изменениях по окружности цилиарной борозды (рис. 3).

а Ь

Рис. 3. Модели ИХД: а — фото модели В; б — фото модели Е; в

В

— схема модели О

В случаях обширных дефектов радужной оболочки - более 1/3 объема, травматическом мидриазе более 7-8 мм, полной аниридии оптимально использование ИХД с полным 360° кольцом ирис-гаптики. Но иногда требуется закрыть лишь ограниченный дефект радужной оболочки. В этих случаях возможно применение сегментов ИХД модели в, компенсирующих различные по площади дефекты (рис. 4). Возможны сегменты радужной оболочки без оптической части для имплантации на поверхность интраокулярной линзы, а возможны и с оптической частью в случаях афакии.

^ ^ € <1 ^

240 ООП' 240 ,80 120*

810

820

830

840

850

860

870

8910

8961

8941

Рис. 4. Сегменты ИХД модели в: а - для шовной фиксации. Если в маркировке цифра заканчивается «0» - без оптики, если «1» - с оптикой; б - с опорными элементами для бесшовной фиксации. К маркировке впереди добавляется цифра «9»: 8910 - без оптической части; 8961, 8941 - с

оптической частью

Технология изготовления ИХД с гаптикой в соответствии с рисунком радужной оболочки парного глаза

Разработанная технология заключается в поэтапном послойном создании объемного сетчато-радиального рельефного рисунка радужной оболочки, имитирующего цвет и рисунок парного глаза. Она предусматривает применение фотополимеризующейся композиции, содержащей пигменты, по цвету совпадающие

с основным цветом радужки глаза пациента, который подбирается по созданному нами печатному каталогу образцов ИХД.

РАЗРАБОТКА ТЕХНОЛОГИИ ИМПЛАНТАЦИИ РАЗЛИЧНЫХ МОДЕЛЕЙ ИХД В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ СОХРАННОСТИ АНАТОМИЧЕСКИХ СТРУКТУР ПЕРЕДНЕГО И ЗАДНЕГО ОТРЕЗКОВ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА

Критериями выбора метода и объема хирургического лечения аниридии являются:

• обширность дефекта радужной оболочки;

• сохранность капсульного мешка хрусталика;

• обширность и локализация рубцовых деформаций переднего отрезка глаза;

• сопутствующая патология переднего и заднего отрезков глаза.

В соответствии с указанными критериями нами разработаны различные методы имплантации ИХД (Патент К и 2275174 С2):

• при наличии катарактального хрусталика - имплантация в капсульный мешок ИХД дисковидной модели Б;

• при наличии в глазу капсулы хрусталика — в цилиарную борозду непосредственно на нее без шовной фиксации с одномоментной дисцизией капсулы хрусталика ИХД моделей А или С с опорными элементами;

• в случае полного отсутствия капсульной поддержки или наличия только незначительных остатков капсулы - транссклеральная фиксация ИХД моделей А или С нерассасывающимися швами к склере в 1-3 точках в зависимости от протяженности остатков капсулы;

• в случае частичной аниридии - шовная фиксация к склере и при необходимости к остаткам радужки ИХД модели 8 в виде сегментов протяженностью на 1 квадрант больше, чем протяженность дефекта радужной оболочки, а также на капсулу без шовной фиксации.

В случаях сочетания патологии радужной оболочки с грубыми рубцовыми изменениями роговицы, с незначительными изменениями стекловидного тела и др. были разработаны технологии комбинированных вмешательств: одномоментная кератопластика либо одномоментная витрэктомия с имплантацией ИХД.

При сочетании патологии радужной оболочки с тяжелой отслойкой сетчатки с разрывами и фиброзным перерождением при ранее безуспешной попытке хирургии с продолжительной, более 2-3 месяцев, тампонадой витреальной полости силиконовым маслом, когда необходимо продолжение тампонады и требуется создание искусственного разграничителя сред между передней и задней камерами глаза из-за риска декомпенсации роговицы при длительном контакте эндотелия с силиконом, разработана комбинированная методика одномоментного выполнения витрэктомии, послабляющей или круговой ретинотомии, удаления эпиретинальных мембран,

расправления сетчатки на жидком перфторорганическом соединении с последующей заменой его на силиконовое масло с имплантацией ИХД как разграничителя сред.

В случае субкомпенсации вторичной глаукомы с умеренно повышенным давлением без гипотензивных препаратов и при компенсации ВГД с их использованием рекомендуется выполнение эндоскопической лазерной коагуляции цилиарных отростков одномоментно с имплантацией ИХД.

Для предоперационного расчета оптической силы имплантируемой ИХД нами была рассчитана константа А для внутрикапсульной фиксации - 119,8 дптр, для фиксации в цилиарной борозде - 119,4. Однако вследствие клинической неоднородности представленных случаев прогнозирование рефракционного результата в данной ситуации крайне сложно.

Модель ИХД определяется в зависимости от площади дефекта радужной оболочки и наличия или отсутствия капсулы хрусталика, а также необходимости в оптической части. ИХД с оптической частью кодируются дополнительной цифрой 1: A1,B1,C1,D1,F1,S1. Искусственные радужки без оптики обозначаются как АО, ВО, СО, DO, FO, SO. Диафрагма нужного цвета, рисунка и модели с кодовым обозначением согласно каталожной нумерации и рефракции заказывается в фирме-производителе НПП «Репер-НН».

Хирургическая технология имплантации ИХД

Разработанная технология имплантации ИХД учитывает степень сохранности анатомических структур переднего и заднего отрезков глазного яблока, сопутствующую глазную патологию и может применяться в разнообразных клинических ситуациях.

Оптимальной является инжекторная имплантация ИХД через 3,0-3,2 мм тоннель на капсулу хрусталика через катридж Monarch А и В при оптической силе до 23 дптр, через катридж С - при оптической силе менее 19 дптр и всех моделей без оптической части. Аналогичен подход при интракапсулярной имплантации, но при этом ИХД вначале вводят в переднюю камеру, а затем заправляют в капсульный мешок. Пинцетную технику используют для любой модели диафрагмы. При транссклеральной фиксации более простым в техническом исполнении является способ имплантации ИХД с формированием для шовной фиксации опорных элементов роговично-склеральных тоннелей с обратным профилем (Патент RU 2366390 С1). Это позволяет значительно уменьшить хирургическую травму, снизить явления дискомфорта у пациентов в послеоперационном периоде, надежно фиксировать ИХД. Разработаны технологии имплантации ИХД симультанно с экстракцией катаракты, с витреоретинальным вмешательством, эндоскопической коагуляцией цилиарных отростков, со сквозной кератопластикой.

Интраоперационные осложнения

Из интраоперационных осложнений нами зафиксированы: геморрагические в виде незначительных кровотечений из цилиарных отростков в ходе шовной транссклеральной фиксации ИХД и коллапс глазного яблока, возникавший в момент пинцетной имплантации ИХД через относительно большой разрез 4,5 мм, на авитреальных глазах, при неиспользовании в ходе операции pars plana инфузии сбалансированного физиологического раствора. На этом фоне развилась передняя ишемическая нейропатия (табл. 2).

Таблица 2

Интраоперационные осложнения, п (% от количества глаз в группе)

Интраоперационные осложнения I группа II группа III группа

модель С п — 66 модель А п = 93 модель F п = 46

Геморрагические (частичный гемофтальм) 1 (1,5%) 4 (4,3%) 0

Коллапс глазного яблока, передняя ишемическая нейропатия 1 (1,5%) 5 (5,4%) 0

ЦХО 1 (1,5%) 1 (1,1%) 0

Всего в группе 3 (4,54%) 10 (10,75%) 0

При возникновении гемофтальма интраоперационно повышали ВГД, в переднюю и заднюю камеры глаза вводили раствор аминокапроновой кислоты с 0,9% физиологическим раствором в разведении 1:1, внутривенно использовали дицинон и аминокапроновую кислоту. Кровотечение обычно было незначительным и довольно быстро останавливалось. В послеоперационном периоде таким пациентам дополнительно назначали консервативную рассасывающую терапию (парабульбарно 1 % эмоксипин и со 2-го дня — гемазу, субконъюнктивально - гистохром, внутрь со 23-го дня при сохраняющемся гемофтальме или гифеме - тромбовазим по 800 Ед 2 раза в день).

Одним из самых опасных по последствиям является интраоперационный коллапс глазного яблока. Это может привести к сосудистой катастрофе и резкому снижению ожидаемой остроты зрения, что и произошло в послеоперационном периоде в 4 из 6 случаев, но на 2 глазах удалось сохранить остроту зрения более 0,2. В 5 случаях из 6 передняя ишемическая нейропатия развилась на авитреальных глазах на фоне интраоперационной гипотонии в результате быстрой потери жидкой части содержимого глаза. В 1 случае сосудистая катастрофа произошла на фоне неосложненного течения оперативного вмешательства у пациента, испытывавшего сильное психоэмоциональное напряжение в ходе операции при низком пороге болевой чувствительности.

Быстрая декомпрессия глазного яблока в момент формирования разреза приводит к резкой разгерметизации глаза и способствует повышению перфузионного

22

давления в увеальных сосудах. При этом возможно возникновение отслойки сосудистой оболочки особенно в отсутствии диафрагмирующего влияния радужки и хрусталика, разделяющих передние и задние отрезки глаза, а также при отсутствии стекловидного тела. В нашем случае мы наблюдали цилиохориондальную отслойку (ЦХО) на 2 глазах (0,97%).

Для профилактики таких явлений в ходе имплантации нами разработана специальная схема подготовки пациентов к данным хирургическим вмешательствам, включающая до-, интра- и послеоперационные мероприятия. К дооперационным относятся седация и профилактика вазоспазма: пероральное применение накануне операции на ночь фенозепама и блокатора Са-каналов длительного действия амлодипина 5-10 мг в зависимости от артериального давления, в день операции утром и непосредственно перед тем, как пойти в операционную, - по 2 таблетки глицина сублингвально. К интраоперационным мероприятиям также относятся профилактика вазоспазма, седация, качественное обезболивание и профилактика коллапса глазного яблока: обязательное использование интраокулярной ирригации BSS-раствора при работе на авитреальных глазах, которая должна производиться с давлением около 25 мм рт. ст. или высота бутыли с ирригационной жидкостью не должна превышать 70-90 см; местная анестезия с нейролептаналгезией, пациентам с лабильной психикой — общий наркоз севофлураном с ларингеальной маской. В ходе послеоперационных мероприятий необходима адекватная терапия в случае имевшегося интраоперационно перепада ВГД (в конце операции - ретробульбарная инъекция сосудорасширяющих препаратов (0,5% - 0,5 мл новокаина с 2% - 0,5 мл папаверина, либо 2% - 1,0 мл никотиновой кислоты), внутривенно капельно - 2,4% раствор эуфиллина, в нос - 0,1% семакс, сублингвально - нитроглицерин и т.д.). Обязательный контроль зрительных функций в день операции с принятием экстренных мер или корректировкой лечения в случае необходимости.

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИМПЛАНТАЦИИ РАЗРАБОТАННЫХ МОДЕЛЕЙ ИХД

При необходимости перед имплантацией ИХД или как подготовительный этап проводили ряд хирургических вмешательств (ПХО, экстракция катаракты, лазерная коагуляция сетчатки, антиглаукомные операции (АГО), дисцизия задней капсулы (ДЗК), витрэктомия, СКП, эписклеральное пломбирование, исправление косоглазия). В некоторых случаях требовалось выполнение на одном глазу 2-3 операций. В 187 случаях симультанно с имплантацией ИХД проводились: 40 СКП, 4 СКП с факоэмульсификацией катаракты, 47 факоэмульсификаций (из них в 38 случаях - с ДЗК, в 1 - ФЭ поднятого на ПФОС с глазного дна вывихнутого хрусталика), 12 факоэмульсификаций с витрэктомией и ДЗК, 2 ленсвитрэктомии, 52 витрэктомии, 5 витрэктомий с силиконом, 19 ДЗК, 4 антиглаукомных операции, 2 удаления мембраны.

Клинико-функциональные данные пациентов до имплантации ИХД

Основными характерными жалобами пациентов с аниридией были жалобы на слабое зрение, светобоязнь, дискомфорт при работе двумя глазами^ психологические проблемы, связанные с косметикой.

При биомикроскопии обращали внимание на наличие остатков каких-либо поддерживающих структур переднего отрезка, площадь сохранившейся радужной оболочки и ее сфинктера, состояние дренажной зоны, обширность рубцовых и пролиферативных изменений. В зависимости от выявленных изменений планировали вид хирургического вмешательства, модель ИХД и способ ее фиксации.

Изучение эпителиального слоя роговицы при помощи конфокальной микроскопии (КМ) выявляло признаки дисфункции слезной системы глаза, при наличии которых вначале проводилась коррекция симптомов ВСГ и лишь затем -основной этап операции имплантации ИХД. При врожденной аниридии также выявлялись признаки кератопатии и ВСГ, которые требовали немедленного лечения для предотвращения тяжелых осложнений.

При импрессионной цитологии обнаруживали уменьшенное количество в эпителии конъюнктивы бокаловидных клеток, отвечающих за продукцию муцина, а следовательно, за адгезию слезной пленки к эпителию роговицы. При врожденной аниридии бокаловидные клетки появлялись в эпителии роговицы, что свидетельствовало об отсутствии лимбального барьера для врастания конъюнктивального эпителия в роговицу, в связи с чем в продвинутых стадиях врожденной кератопатии наблюдали конъюнктивизацию роговицы с развитием сосудистого паннуса.

Эндотелиальная микроскопия показала, что у большинства пациентов с посттравматической аниридией ввиду обширности и тяжести травмы ПЭК не превышла 1700-1900 клеток/мм2, отмечались значительный полимегатизм (более 4050%) и плеоморфизм.

Пахиметрия центральной толщины роговицы выявила статистически значимые различия у пациентов с врожденной аниридией и после травмы. При врожденной аниридии средний показатель толщины роговицы соответствовал 650±49 мкм, в то время как после травмы - 521±27.

Клиническое течение послеоперационного периода

Пациенты всех групп в послеоперационном периоде имели воспалительную реакцию 0-1 степени выраженности, при шовной фиксации преобладала реакция I степени. Гониоскопически в группах с моделями С и А отмечались ограниченный контакт опорных элементов с цилиарной зоной и наличие достаточного пространства между краем гаптики ИХД и цилиарной зоной для свободного тока ВГЖ после имплантации диафрагмы.

Исследование остроты зрения и клинической рефракции

Оценивая результаты исследования остроты зрения, можно отметить высокую достоверность до- и послеоперационных различий (pw<0,05). Острота зрения в группах по моделям (А, С, F) после операции достоверно не отличается (табл. 3).

Анализ рефракционных данных показал, что в послеоперационном периоде существенно умёньшились сферический компонент рефракции, сфероэквивалент. Статистически значимой разницы между остротой зрения и рефракционными показателями в послеоперационном периоде в группах и подгруппах не выявлено. Однако прослеживалась тенденция к меньшим значениям цилиндрического компонента рефракции по данным рефрактометра и разнице значений кератометрии при имплантации ИХД на капсулу в 1-й подгруппе I и II групп в сравнении с транссклеральной фиксацией во 2-й подгруппе тех же двух групп. Мы объяснили это меньшим хирургическим доступом при имплантации через инжекторную систему на капсулу в 1-й подгруппе, которая чаще использовалась в таких случаях. В III группе также цилиндрический компонент рефракции меньше, чем во 2-й подгруппе I и II групп.

Таблица 3

Рефракционные данные пациентов до и после имплантации ИХД в группах в зависимости от модели ИХД (Ме {Р25-Р75}), п = 205

Группа Параметр

модели ИХД НКОЗ КОЗ Shp (D) Cyl(D) SE (D) Defocus

группа I до ИХД 0,001 0,06 11,25 -1,12 11,46 12,25

{0,001;0,01} {0,04;0,2} {10,0;13,1} {-2,0; 0,75} {8,75;12,94} {11,0:13,93}

с после 0,02 0,15 1,37 -2,0 2,25 2,49

{0,001;0,1} {0,05;0,3} {-0,75;2,0} {-4,5; -1,75} {0,06;-4,62} {2,68; 4,0}

р» 0,0000 0,0041 0,001474 0,013104 0,001474 0,001474

группа II ДО ИХД 0,01 0,1 10,93 -1,0 11,84 12,25

{0,001;0,02} {0,01;0,3} {9,5:13,06} {-2,25;0,81} {10,37;13,9} {10,87:13,9}

А после 0,1 0,2 0,87 -2,75 2,81 3,37

{0,04;0,2} {0,05;0,4} {-1,75;2,3} {-5,0;-1,75} {-0,25;4,25} {2,75; 4,62}

р„ 0,00000 0,0123 0,000233 0,008608 0,000000 0,000000

группа III до ИХД 0,01 0,03 0,25 -0,75 0 5

{0,01;0,05) {0,001 ;0,1} {-2,75;9,5} {-4,25; -0,5} {-3,37;8,62} {3,0;9,87}

17 после 0,1 0,3 0,5 1,75 -0,87 2,0

{0,05;0,4} {0,05;0,5} Н,0;2,0) {-3,0;1,25} {-2,12;0,87} {1,62; 3,5}

р» 0,000001 0,000006 NS NS NS NS

Примечания: р>» _ критерий Вилкоксона, N8 - различие статистически не достоверно

В дооперационном периоде только 3,9% пациентов имели некорригированную остроту зрения (НКОЗ) больше 1 строки, 96,1% - менее 0,09. После имплантации ИХД это соотношение изменилось до 49,76 и 50,24% соответственно. Корригированная острота зрения (КОЗ) до имплантации ИХД более 1 строки была у 44,88% пациентов и менее 0,09 - у 55,12%, в послеоперационном периоде это соотношение составило 65,38 и 34,62% соответственно. Таким образом, НКОЗ более 1 строки увеличилась с 3,9% глаз практически до половины от всего количества, т.е.

25

до 49,76%. Почти в трети случаев (31,22%) КОЗ после имплантации ИХД составила более 4 строчек, необходимых для восстановления бинокулярного зрения.

Анализируя данные гидродинамических показателей в до- и послеоперационном периодах во всех сравниваемых группах и данные достоверности различий по Манну-Уитни в зависимости от моделей (С, А, F), можно констатировать, что наблюдались достоверные различия между истинным ВГД (Ро), продукцией ВГЖ (F) во II и III группах (А с фиксацией на капсуле и F интракапсулярно), т.е. данные Ро и F во II группе превышали таковые в III группе. Послеоперационное значение роговично-компенсированного давления ЮРсс при имплантации модели С на капсулу превышало таковое при транссклеральной шовной фиксации модели С и интракапсулярной имплантации модели F. Кроме того, достоверна разница в давлении по Гольдману IOPg во 2-й подгруппе I и II групп при шовной фиксации, во 2-й подгруппе II группы и III, в 1 -й подгруппе на капсулу I и III группе, в 1-й подгруппе на капсулу I группы и 2-й шовной подгруппе I группы. Таким образом, тонометрические и тонографические данные свидетельствуют о тенденции превышения этих показателей в I и II группах при фиксации ИХД на капсулу.

В то же время при сравнении уровня ВГД по Маклакову в исследуемых группах до и после операции не было обнаружено статистически значимой разницы в зависимости от модели или метода фиксации ИХД, хотя прослеживалась тенденция к зависимости частоты декомпенсации ВГД и развития вторичной глаукомы от площади повреждения радужной оболочки и способа фиксации ИХД.

I

Результаты исследования уровня местного воспалительного ответа

После имплантации ИХД в первые дни обнаружено достоверное повышение концентрации основного провоспалительного цитокина ИЛ-lß (более чем в 5,5 раза) и ИЛ-4 (в 3,2 раза) относительно значений нормы (табл. 4), а по данным лазерной тиндалеметрии выявлено повышение значений потока белка и клеток во влаге передней камеры. Полученные данные доказывали активность воспалительного процесса, связанного с операционной травмой.

Таблица 4

Изменение концентраций исследуемых цитокинов в слезной жидкости пациентов

в зависимости от сроков проведения операции, М±ш

Сроки после операции, мес ИЛ-lß, пг/мл ИЛ-4, пг/мл

Средние общие данные до имплантации 14,1±1,6 15,6±1,4

До 1 месяца 79,4±7,1* 41,5±5,1*,**

От 1 до 5 месяцев 12,3±0,8 21,2±1,4*

Более 1 года 11,8±1,28 21,6±1,9*

Норма 14,3±2,6 12,9±2,7

* Достоверно превышает значения показателя в норме, р<0,05

**Достоверно отличаются значения показателя в группе, более 1-5 месяцев и до 1 месяца после оперативного лечения р<0,05

Повышение концентраций ИЛ-4 можно рассматривать как компенсаторную реакцию, направленную на снижение выраженности воспалительных и активацию репаративных процессов, а также активацию гуморального звена местного иммунного реагирования. Повышение ИЛ-4 на фоне нормативных значений ИЛ-1(3 в группе пациентов, у которых забор слезы проводился более чем через 1 месяц после оперативного вмешательства, можно трактовать как купирование выраженности местного воспалительного процесса и развитие у пациентов активации процессов фиброзирования.

По данным лазерной тиндалеметрии, во всех группах наблюдения количество клеток после операции увеличивалось в 1,3-3,4 раза, поток белка - в 1,3-2,3 раза. Однако различия полученных данных в группах не носили статистически значимого характера.

Конфокальная сканирующая микроскопия при врожденной аниридии демонстрировала характерные микроструктурные изменения роговицы: отечность поверхностного эпителия, повышенную десквамацию, нарушение архитектоники, увеличение количества клеток Лангерганса и активных кератоцитов, уплотнение Боуменовой мембраны с весьма характерной «шагреневостью», извитой ход нервов, микродепозиты, вертикальные микрострии, появление бокаловидных клеток в эпителии роговицы.

Данные субъективной оценки качества зрения N£1 УР(}-25

Анкетирование было проведено у 49 пациентов, последовательно явившихся на плановый осмотр и перенесших в разное время имплантацию ИХД. Среди них было 4 человека с врожденной аниридией, остальные - с посттравматической. Вначале было предъявлено 25 вопросов, затем факультативно еще 26 (из опросника с 51 пунктом).

Средняя оценка удовлетворенности состоянием своего зрения по шкале ЫЕ1 УРС>-25 составила 65,47 балла из 100. Мы связываем такой показатель с тем, что многие пациенты не могли иметь высоких зрительных функций из-за катастрофических последствий травмы для сетчатки, зрительного нерва, грубых Рубцовых изменений роговицы. Кроме того, на снижение общей средней оценки качества зрения большое влияние оказали результаты пациентов с врожденной аниридией, средний балл которых составлял 15,9. Пациенты в целом отмечали субъективное улучшение остроты зрения в 2,5 раза по сравнению с дооперационным уровнем.

Светобоязнь до операции сильно беспокоила 51,4% респондентов, уровень беспокойства они оценили в 69 баллов из 100. После операции имплантации ИХД уровень такого беспокойства понизился до 28,4 баллов из 100 у 16,2% опрошенных, остальные отметили отсутствие таких жалоб.

Функциональным результатом операции абсолютно довольны 55% пациентов, вполне довольны - 30, не довольны - 15%. При этом косметическим результатом удовлетворены все 100% прооперированных больных.

Ранние и поздние послеоперационные осложнения имплантации ИХД

В раннем послеоперационном периоде из осложнений во II группе нами отмечено 5 случаев развития воспалительной реакции глаза, в I и III группах — по два случая, что мы связываем с уменьшением давления опорных элементов ИХД модели С на реактивную цилиарную зону и оптимальным интракапсулярным положением ИХД модели Б благодаря их конструкции (табл. 5).

Об этом же можно судить и по степени нарушения проницаемости гематоофтальмического барьера по данным лазерной тиндалеметрии, показатели которой, закономерно увеличиваясь после операции, постепенно в течение 3-12 месяцев в зависимости от клинической ситуации возвращались к норме. При этом кривая потока белка во влаге передней камеры в 1-й и в Ш-й группах быстрее приближалась к нормальным значениям.

Таблица 5

Послеоперационные осложнения в группах, п (% в группе)_

Группы I II III

Модель ИХД с п = бб А п = 93 Г п = 46

Ранние послеоперационные осложнения

Иридоциклит 2 (3%) 5 (5,4%) 2 (4,3%)

Кистозный макулярный отек 1 (1,5%) 1 (1,1%) -

Транзиторные пигментные преципитаты на ИХД 3 (4,5%) 3 (3,2%) 2 (4,3%)

Офтальмогипертензия 2 (3%) 4 (4,3%) -

Всего 8(12,1%) 13 (13,9%) 4 (8,7%)

Поздние послеоперационные осложнения

Фиброз задней капсулы - - 8(17,4%)

Болезнь трансплантата 4(6,1%) 9 (9,7%) 2 (4,3%)

Ретрокорнеальная мембрана, фибропластический увеит 2 (3%) 6 (6,5%) -

Вторичная глаукома 2 (3%) 18(19,4%) 6(13%)

Рецидив ранее оперированной отслойки сетчатки 1 (1,5%) 2 (2,2%) -

Всего 9(13,6%) 35 (37,6%) 16 (34,8%)

Отложение пигментных преципитатов на эндотелии роговицы и на самой ИХД отмечалось при врожденной аниридии при нистагме и при мидриазах, когда из-за соприкосновения ИХД с пигментным листком радужной оболочки происходило вымывание ее пигмента. Для уменьшения влияния данного факта нами разработана сегментарная модель Б, которая значительно уменьшила контакт ИХД с остатками радужки.

Отмеченные случаи болезни трансплантата после сочетанных с СКП операций потребовали повторных кератопластик в 15 случаях.

Помутнения задней капсулы хрусталика встречались только в начальный период освоения данной технологии, когда не выполнялась дисцизия задней капсулы одномоментно с имплантацией ИХД.

Увеальные фибропластические реакции с развитием ретрокорнеальной мембраны отмечены нами только в I и II группах в случаях контакта опорных элементов с рубцами цилиарной и корнеосклеральной зон с активной неоваскуляризацией.

Наиболее частым осложнением послеоперационного периода являлась вторичная глаукома.

ПРОБЛЕМА ВТОРИЧНОЙ ГЛАУКОМЫ ПРИ АНИРИДИИ

Экспериментальное исследование с моделированием аниридии на изолированных кадаверных глазах выполнялось нами для определения степени сохранности и возможности функционирования путей оттока ВГЖ при полной аниридии. При этом наши данные сравнивались с полученными ранее в аналогичном эксперименте, проведенном в Клинической офтальмологической больнице имени Т.П. Брошевского (Самара) на нормальных глазах без удаления радужной оболочки.

В результате эксперимента было выявлено, что в обычном глазу тушь из передней камеры глаза под давлением проникала сквозь трабекулярную сеть в Шлеммов канал, окрашивала его стенки и затем проникала в межмышечные щели, т.е. частично уходила по увеосклеральному пути. В случае отсутствия радужной оболочки тушь в межмышечные пространства не проникала, уходя только через Шлеммов канал.

Это позволило предположить, что из-за отсутствия насосной функции радужной оболочки межмышечные щели спались и увеосклеральный путь оттока ВГЖ перестал функционировать в должной мере. Если к этой ситуации добавить спадение стенок самого Шлеммова канала или его органическое перерождение, склероз и облитерацию путей оттока продуктами распада, гониосинехиями, швартами, блокаду трабекулярной зоны цилиарными отростками, рубцовую деформацию зоны угла передней камеры, то в результате мы имеем довольно высокий процент вторичных глауком при полной аниридии, который напрямую зависит от степени сохранности анатомических структур переднего отрезка глаза.

Анализ частоты развития вторичной глаукомы при аниридии и больших дефектах радужной оболочки

При первичном обращении всего было выявлено 33 случая (16,1% от всех изучаемых глаз) нарушения гидродинамических показателей различной степени выраженности. В 16 случаях, когда ВГД на гипотензивных препаратах превышало 26

29

мм рт. ст., за 6 месяцев до основной операции имплантации ИХД первым этапом нами была выполнена антиглаукомная операция. Из них декомпенсация ВГД после имплантации ИХД возникла лишь у 2 больных (12,5% от первично прооперированных по поводу декомпенсации ВГД перед имплантацией ИХД), в 14 случаях (87,5%) сохранялась компенсация в течение всего периода наблюдения до 310 лет.

После имплантации ИХД вторичная глаукома зафиксирована на 26 глазах, что составило 12,7% от всех наблюдаемых глаз и 61,9% от всех случаев глаукомы. Среди них у 8 человек из 17 с дооперационной субкомпенсацией ВГД возникла вторичная глаукома (табл. 6).

Таблица 6

Декомпенсация ВГД до и после имплантации ИХД, п_

Декомпенсация ВГД Количество декомпенсаций

до имплантации ИХД после имплантации ИХД

Всего 33 26

Из них Вторичная глаукома -выполнена АГО 16 2 (12,5% от прооперированных до ИХД глаз)

Гипотензивная медикаментозная терапия при флюктуации ВГД 17 8 (47,1% от глаз с гипотензивной терапией до ИХД)

Впервые возникшая вторичная глаукома 16

Прослежена четкая зависимость частоты возникновения глаукомы в зависимости от площади дефекта радужной оболочки (табл. 7). Из таблицы видно, что более половины всех случаев декомпенсации ВГД приходилось на глаза с полным отсутствием радужной оболочки.

Однако если посмотреть на количество глаз с декомпенсацией ВГД в процентном отношении ко всем глазам в каждой группе с различной площадью дефекта радужной оболочки, то становится очевидно, что в группе с посттравматическим мидриазом более 8 мм, как и в группе с полной аниридией, почти в четверти случаев развивается вторичная глаукома.

Таблица 7

Частота возникновения глаукомы в зависимости от площади дефекта радужной

оболочки, п (%) от случаев декомпенсации

Дефект радужки Глаукома до имплантации ИХД, п (%) Вторичная глаукома после имплантации ИХД Всего декомпенсаций ВГД, п(%)

Частичная аниридия 3 (18,75%) 5(19,23%) 8(19,05%)

Полная аниридия 8 (50%) 18 (69,23%) 26 (61,9%)

Мидриаз более 8 мм 5(31,25) 3(11,54%) 8(19,05%)

Всего 16(100%) 26(100%) 42 (100%)

Вторичную глаукому при полной аниридии можно объяснить отсутствием насосной функции радужки и органической блокадой дренажной зоны, а декомпенсацию глаукомы при мидриазе - отсутствием натяжения трабекулы, функциональной, а затем и органической блокадой Шлеммова канала и других путей оттока ВГЖ.

Сам процесс имплантации довольно большой по диаметру ИХД, ее транссклеральная фиксация через реактивные структуры глаза, вызывали дополнительную хирургическую травму и могли привести к срыву компенсаторных механизмов, соответственно, к декомпенсации ранее оперированной, к прогрессированию имевшейся или к развитию вторичной глаукомы.

Кроме того, при мидриазе и значительных остатках радужной оболочки из-за тесного контакта импланта с пигментным листком радужки после имплантации ИХД возможно значительное распыление пигмента на поверхности диафрагмы и эндотелии роговицы, а также в области трабекулы, что создает дополнительные трудности для оттока ВГЖ. Использование Б-модели ИХД в виде сегментов уменьшило эти явления. Если сохранилась эластичность остатков радужной оболочки и ее зрачковая кайма, то выбор должен быть за пластикой радужки с имплантацией зрачковых моделей ИОЛ (ЯБР-З, Т-19).

Частота возникновения глаукомы зависит и от места имплантации ИХД: интракапсулярно, на капсулу без шовной фиксации, в область цилиарной борозды с транссклеральной шовной фиксацией. Из данных, представленных в табл. 8, видно, что частота глаукомы в группе с ИХД на капсуле хрусталика в 1,4 раза больше, чем в группе с ИХД, имплантированной в цилиарную зону с транссклеральным подшиванием и при интракапсулярной имплантации. Мы объяснили это особенностями расположения гаптических элементов относительно цилиарной зоны. Контакт и некоторое механическое давление опорных элементов на уже поврежденную цилиарную зону приводил к хронической ирритации, к дисфункции трабекулярной сети при усилении нарушения проницаемости гематоофтальмического барьера. Этот факт, вероятно, объясняет и отсроченное время возникновения вторичной гипертензии, в основном это срок 6-12 месяцев (до 2-3 лет).

Таблица 8

Частота возникновения глаукомы в зависимости от места имплантации ИХД

Место имплантации ИХД в ходе операции Количество глаз с таким положением ИХД, п Декомпенсация ВГД на глазах с ИХД, п (% от кол-ва глаз в группе) Из них с СКП АГО, п Компенсация на доп.гипотензивн ых препаратах, п

Интракапсулярно 46 5(10,9%) 1 11 2

На капсулу хрусталика 70 11 (15,7%) 4 27 4

В цилиарную борозду с транссклер, шовной фиксацией 89 10(11,2%) 1 21 2

Всего 205 26 (12,7%) 6 59 8

При врожденной аниридии до имплантации ИХД инсталляции гипотензивных средств получали 3 пациента, 4 имели нестабильные цифры от нормы до умеренно высоких, что мы объясняли трудностями измерения ВГД при нистагме. После имплантации ИХД декомпенсация произошла на 3 глазах, в которых и до операции было повышенное давление, в 2 из этих случаев пациенты получали гипотензивное лечение. В сроки 7-9 месяцев после имплантации ИХД им потребовалась имплантация клапана Ахмеда. Еще у троих ВГД стабилизировано на гипотензивных препаратах.

Нарушение гидродинамики в послеоперационном периоде произошло на глазах с моделями Б - в 6, А - в 18, С - в 2 случаях.

Патогенетически обоснованное хирургическое лечение вторичной глаукомы

при аниридии

В зависимости от анатомических особенностей и степени посттравматического разрушения дренажной зоны, цилиарного тела и его отростков выполнялись различные виды хирургических вмешательств, направленные либо на усиление оттока ВГЖ, либо на уменьшение ее продукции. Всего на 42 глазах (16 до имплантации ИХД и 26 - после) было выполнено 59 антиглаукомных операций, поскольку у 13 человек стабилизации ВГД удалось добиться лишь после 2-3 хирургических вмешательств (табл. 9).

Таблица 9

Виды антиглаукомных операций, выполненных пациентам с аниридией

Виды АГО Кол-во случаев, п Продолжитель ность эффекта АГО ВГД сразу после АГО, мм рт. ст. Осложнения, п Кол-во деком пенсаций, п

Глубокая склерэктомия (ГСЭ) 3 3-6 мес 14±1,1 1 цхо 3

НГСЭ 1 5 мес 16 - 1

ГСЭ с дренажем Репегель 7 6-24 мес 13±1,2 1 ЦХО, 1 гифема 2

Имплантация клапана Ахмеда 14 Более 2-3 лет 13±2,2 2 ЦХО, 1 протрузия трубочки, 2 закупорки трубочки остатками эмульгированного силикона 1

НГСЭ с дренажем Репегель с трансцилиарным дренированием 13 Более 2-5 лет 12±3,1 1 ЦХО, 1 частичный гемофтальм 3

ТЛЦФК в непрерывном режиме 12 Более 3-5 лет 23±3,8 1 иридоциклит -

ТЛЦФК в микроимпульсном режиме 3 От 1 мес до 3 лет 25±2,6 - 1

Лазеркоагуляция цилиарных отростков через линзу Гольдмана 2 3-12 мес 23±2,1 1

Эндоскопическая коагуляция цилиарных отростков 4 От 1 до 12 мес 21±4,2 1 иридоциклит 2

Компенсация ВГД в раннем послеоперационном периоде была достигнута в 92% случаев, в позднем - после однократного хирургического вмешательства - у 29 пациентов (69%), после 2 гипотензивных операций - у 8 (19%), после 3 - у 5 человек (12%).

В раннем послеоперационном периоде было получено 9 осложнений (15,3%) в виде 5 случаев ЦХО, пролеченных хирургически на 3 и консервативно - на 2 глазах, 1 гифемы и 1 частичного гемофтальма, рассосавшихся самостоятельно, 2 случаев иридоциклита, пролеченных консервативно, 1 случая окклюзии силиконовой трубочки дренажа Ахмеда сгустком крови, рассосавшегося в результате консервативной терапии.

В позднем послеоперационном периоде было 3 осложнения. Среди них 2 случая окклюзии силиконовых трубочек дренажа Ахмеда капельками эмульгированного силиконового масла, пролеченных хирургически, и 1 случай протрузии трубочки в области «колена» при имплантации ее в заднюю камеру глаза.

Высокий гипотензивный эффект традиционных хирургических вмешательств на глазах с посттравматической аниридией, как и после других травм, непосредственно после операции редко сохраняется в отдаленном периоде длительное время. Из-за того, что передний отрезок глаз с посттравматической аниридией зачастую имеет катастрофические изменения в зоне угла передней камеры, а дренажная зона практически полностью блокирована подлипшими и развернутыми вперед цилиарными отростками, синехиями, рубцами или пролиферативными разрастаниями, хирургически формируемые пути оттока ВГЖ из передней камеры могут быть не эффективными. Более оправдано в таких ситуациях проведение трансцилиарного дренирования для создания оттока из задней камеры глаза. Такое вмешательство выполнялось нами с использованием сетчатого дренажа «Репегель». В отличие от классической техники операции, предложенной автором (Горбунова Н.Ю., 2008), после отсепаровки поверхностного склерального лоскута и формирования интрасклерального кармана, лазером или диатермокоагулятором в плоской части цилиарного тела формировали сквозное отверстие, в которое затем опускали выкроенную тонкую ножку дренажа шириной около 0,5 мм, при этом тело самого дренажа располагали в интрасклеральном кармане. Одной из наиболее эффективных операций с 92,9% сохранением гипотензивного результата в отдаленном периоде являлась имплантация дренажного устройства клапан Ахмеда. Данный вид вмешательства проводился нами в 6 случаях до имплантации ИХД и у 8 пациентов с ранее имплантированной диафрагмой.

Вторичная глаукома у пациентов с полной аниридией и посттравматическим мидриазом развивается более чем в 2 раза чаще, чем при частичной аниридии. Декомпенсация офтальмотонуса происходит в 1,6 раза чаще после контузий, чем после проникающих ранений, почти в 2 раза чаще при ранении в I зоне, чем во И. Вторичная глаукома развивается чаще при корнеальной локализации раны,

33

сопровождающей разрывы кератотомических рубцов (40,5% всех случаев). Гипотензивная операция, выполненная до имплантации ИХД, обеспечивает стабилизацию офтальмотонуса в послеоперационном периоде у 87,5% пациентов. Имплантация ИХД в капсульный мешок является оптимальной и имеет наименьший (10,9%) риск повышения офтальмотонуса. Шовная транссклеральная фиксация ИХД сопровождается декомпенсацией гидродинамических показателей в 11,2% случаев, имплантация на капсулу — почти в 15,7%.

При наличии по данным УБМ отечного цилиарного тела и его отростков в сочетании или без рубцовых изменений в дренажной зоне эффективны циклодеструктивные АГО: транссклеральная лазерная циклофотокоагуляция (ТЛЦФК) в микроимпульсном и в непрерывном режиме; эндоскопическая коагуляция цилиарных отростков; коагуляция цилиарных отростков через роговицу.

При наличии рубцовых изменений в дренажной зоне по данным УБМ при субатрофичном цилиарном теле, но без грубых склеро-конъюнктивальных сращений в зоне операции - эффективна НГСЭ с трансцилиарным дренированием задней камеры глаза. При наличии склеро-конъюнктивальных сращений в зоне операции, отечного или субатрофичного цилиарного тела в сочетании или без рубцовых изменений в дренажной зоне - наиболее эффективна дренажная хирургия с имплантацией дренажного устройства Ahmed™ Glaucoma Valve.

ПАТОЛОГИЯ ГЛАЗНОЙ ПОВЕРХНОСТИ ПРИ АНИРИДИИ

Признаки вторичного «сухого глаза» (ВСГ) мы наблюдали на 36 (17,56%) из 205 исследуемых глаз. В основном это были пациенты с врожденной аниридией (24 глаза, 66,67%). В зависимости от симптомов ВСГ и их тяжести применяли медикаментозную терапию (на всех 36 глазах), обтурацию слезных канальцев (первоначально на 14 глазах, затем еще на 3), инсталляции аутологичной сыворотки (на 33 глазах), коагуляцию новообразованных сосудов роговицы (на 7 глазах), имплантацию аллолимбальных трансплантатов после этапа органотипической консервации (на 8 глазах), блефарорафию (на 3 глазах), СКП (на 2 глазах).

В 80% случаев с врожденной аниридией к моменту появления катаракты и необходимости ее экстракции с имплантацией диафрагмы уже имелась кератопатия III стадии и присущие синдрому «сухого глаза» жалобы. В развитой стадии кератопатии центральная толщина роговицы была увеличена, часто с поверхностной, а позже и со стромальной неоваскуляризацией, субэпителиальным фиброзом, прогрессирующим помутнением, высокой степенью нестабильности и нерегулярности глазной поверхности, которая на клиническом уровне транслировалась в рецидивирующие дефекты эпителия, конъюнктивизацию роговицы, изменения в Боуменовой оболочке, гиперплазию лимбального эпителия, хроническое воспаление, гиперемию конъюнктивы и кератинизацию.

Группы исследования пациентов с ВСГ. Блокирование слезных канальцев

Все пациенты после имплантации ИХД помимо противовоспалительных препаратов получали корнеопротекторы (Корнерегель 3-4 раза в течение 3-6 месяцев). В 36 случаях с признаками ВСГ также назначали лубриканты без консервантов (Хило-Комод, Хилозар-Комод). При выраженных проявлениях ВСГ применяли препарат циклоспорина А для местного применения Рестасис. Также во всех 36 случаях ВСГ пациентам рекомендовали тепловые компрессы на веки для стимуляции секреции мейбомиевых желез и проводили зондирование протоков этих желез при помощи тонкого электрода от радиохирургического прибора Surgitron (Elman International, США).

При высоком риске развития или прогрессирования имевшихся в дооперационном периоде признаков ВСГ части пациентов (14 глаз) одновременно с имплантацией ИХД выполняли обтурацию слезных канальцев. Показанием к симультанной обтурации слезных канальцев считали врожденную аниридию, осмолярность слезной жидкости более 305 мОсм/л или снижение высоты слезного мениска по сравнению с парным глазом ниже 460 мкм, или уменьшение времени разрыва слезной пленки менее 10 с, или наличие признаков ВСГ по данным конфокальной микроскопии или импрессионной цитологии, или наличие дефектов эпителия роговицы при ее окрашивании витальными красителями, или неэффективность медикаментозной терапии ВСГ.

При необходимости долгосрочной блокады слезных канальцев в случаях прогрессирования ВСГ выполняли радиочастотную коагуляцию слезных канальцев. Нежную коагуляцию, склеивание тканей канальцев без излишнего ожога и обугливания осуществляли при помощи радиохирургического прибора Surgitron.

Для анализа эффективности такой профилактической меры было обследовано 36 глаз с признаками ВСГ в двух группах: 1-я - 22 глаза (13 глаз с врожденной и 9 - с посттравматической аниридией), которым ИХД имплантирована без блокирования слезных канальцев, 2-я - 14 глаз, которым одномоментно с имплантацией ИХД производили блокирование слезных канальцев (11 глаз с врожденной и 3 - с посттравматической аниридией).

Через 1-3 месяца в 1-й группе у пациентов с врожденной аниридией, несмотря на проводимое медикаментозное лечение, на 2 глазах имелись рецидивирующие эрозии, на 1 - язва роговицы, на 5 глазах при окрашивании флюоресцеином сохранялись дефекты эпителия роговицы, на 3 - прогрессировала дистрофия роговицы с периферической неоваскуляризацией; у пациентов с посттравматической аниридией на 3 глазах имелись участки патологического прокрашивания эпителиальных дефектов. Во 2-й группе с обтурированными слезными канальцами на фоне медикаментозного лечения только на 6 глазах с ВСГ при врожденной аниридии эпителий роговицы вдоль лимба прокрашивался флюоресцеином, на глазах с

посттравматической аниридией признаки ВСГ не определялись, все показатели при обследовании соответствовали нормативным.

При излечении ВСГ во 2-й группе с обтурированными слезными канальцами у всех пациентов в подгруппе посттравматической аниридии и на 5 глазах с врожденной аниридией картина высушенной слезы при арборизации значительно улучшалась: прослеживался четкий «феномен папоротника», исчезали детритные включения, появлялась выраженная краевая белковая зона.

Показатели теста Джонеса после операции в 1-й группе на всех сроках наблюдения снижались, при врожденной аниридии очень значительно - до 1-2 мм, в группе с обтураторами - повышались и оставались на высоком уровне (в среднем 19 мм) весь период наблюдения.

Показатели пробы Норна после операции в 1-й группе на всех сроках наблюдения были снижены, при врожденной аниридии до 1-2 с, в группе с обтураторами снижались незначительно и оставались в среднем на уровне 9 с.

Осмолярность слезной жидкости в 1-й группе, где не использовались обтураторы, после операции увеличилась до 321 мОсм/л, в группе с обтураторами осталась в пределах нормы на всех сроках наблюдения.

При менискометрии показатели высоты слезного мениска после операции в 1 -й группе на всех сроках наблюдения снижались до 202 мкм, в группе с обтураторами повышались и оставались на высоком уровне - в среднем 900 мкм.

Таким образом, при сравнении двух групп обнаружены достоверные различия по всем параметрам, кроме площади слезного мениска и угла смачивания слезной жидкости. Эффект от предпринятого лечения был получен в 1-й группе в 2 случаях из 13 при врожденной аниридии и на 6 глазах из 9 - при посттравматической. Во 2-й группе с блокированием слезных канальцев обтураторами - почти в половине случаев при врожденной аниридии (на 5 глазах из 11) состояние улучшилось, а также во всех 3 случаях при посттравматической. Поскольку оставалась часть пациентов, у которых сохранялись рецидивирующие точечные дефекты эпителия, эрозии, язвы роговицы или имело место прогрессирование врожденной кератопатии, был использован метод лечения ВСГ с применением аутосыворотки.

Применение аутологичной сыворотки в лечении ВСГ

Патогенетически обоснованным в случаях тяжелой кератопатии является применение инстилляций аутологичной сыворотки (АС) пациента. Она, как и слеза, содержит компоненты, участвующие в пролиферации, миграции и дифференцировке эпителиальных клеток глазной поверхности. Многие компоненты сыворотки имеют трофические эффекты на эпителиальные клетки, регулируют их пролиферацию в роговице и лимбе. При применении АС усиливается выработка муцина бокаловидными клетками, которая регулируется эпителиальным фактором роста.

В послеоперационном периоде мы применяли лечение с использованием АС пациентам с выраженными проявлениями ВСГ при врожденной аниридии при кератопатии, при посттравматической аниридии - при осмолярности слезы более 305 мОсм/л, прокрашивании дефектов эпителия витальными красителями, сопровождающейся рецидивирующими дефектами эпителия, болями в глазу. Был разработан алгоритм и налажено приготовление 20% АС в условиях клиники. Затем пациенты хранили ее у себя в морозильной камере при -20°С в глазных одноразовых флаконах в объеме по 2-3 мл и доставали по 1 флакону по мере необходимости, затем сохраняя при I = +4°С.

Инсталляции 20% АС производили до 10 раз в сутки. Контрольная группа в данном исследовании не понадобилась, т.к. все эти пациенты до назначения им АС довольно продолжительное время уже применяли корнеопротекторы и лубриканты и продолжали их использовать параллельно с сывороткой. Использование данного метода продемонстрировало эффективность и безопасность и способствовало ускорению процессов реэпителизации, сокращению числа рецидивов эрозии роговицы, увеличению стабильности слезной пленки, субъективному улучшению состояния пациентов. Полного излечения ВСГ удалось добиться у всех пациентов с посттравматической аниридией (3 глаза из 3 в 1 -й группе), однако при ее врожденной этиологии улучшить ситуацию смогли лишь на 2 из 8 глаз в 1-й группе и на 4 из 6 глаз - во 2-й. Для лечения ВСГ у оставшейся группы пациентов с врожденной аниридией был применен метод субконъюнктивальной имплантации аллолимбальных трансплантатов, предварительно подвергнутых органотипическому культивированию.

Имплантация аллогенных культивированных лимбальных трансплантатов при кератопатии у пациентов с врожденной аниридией

С учетом этиологии (недостаточность лимбальных стволовых клеток) и патогенеза ВСГ при врожденной аниридии с прогрессированием симптомов синдрома «сухого глаза» на 8 глазах нами были имплантированы аллолимбальные трансплантаты, прошедшие предварительную стадию органотипической консервации. В ходе консервации в глубоких слоях лимба активируются ММСК-подобные клетки (мультипотентные мезенхимальные стромальные клетки), обеспечивающие процессы физиологической и репаративной регенерации роговицы и обладающие иммуносупрессивными свойствами.

В результате удалось сохранить относительную прозрачность роговицы, добиться формирования более полноценного эпителия роговицы без центрально расположенных новообразованных сосудов. В 2 случаях у пациентов с врожденной аниридией после СКП была рецидивирующая незаживающая корнеальная язва. Им была произведена деэпителизация роговицы с одномоментной имплантацией аллолимбальных трансплантатов, что привело к хорошей реэпителизации и

37

сохранению полупрозрачности трансплантата роговицы. Еще в трех случаях с рецидивирующими эрозиями роговицы также удалось добиться ускорения реэпителизации. Было отмечено, что аллолимбальная трансплантация во всех случаях способствовала снижению сосудистой активности, прекращению агрессивного роста сосудов на роговицу. Однако в 4 из 8 случаев через 8-12 месяцев после имплантации аллолимбальных трансплантатов вновь обострились симптомы ВСГ с появлением эпителиальных дефектов, стали более активными новообразованные сосуды. Это 2 случая из 6 в 1-й группе пациентов и 1 случай из 2 -во 2-й группе пациентов с врожденной аниридией.

Таким образом, проблема ВСГ при посттравматической и врожденной аниридии занимает существенное место в ряду проблем, оказывающих влияние на окончательный результат имплантации ИХД. Своевременная поэтапная коррекция симптомов ВСГ играет важную роль в профилактике развития и прогрессирования его осложнений.

ОДНОМОМЕНТНАЯ СКВОЗНАЯ КЕРАТОПЛАСТИКА С ИМПЛАНТАЦИЕЙ ИХД

Сочетанная сквозная кератопластика с одномоментной имплантацией ИХД была выполнена на 44 из 175 глаз с посттравматической аниридией: на 10 глазах - с помощью фемтосекундного лазера (фемтоСКП), на 34 глазах - традиционным способом с использованием трепана Barron. В 27 случаях до СКП с ИХД проблем с гидродинамикой не было. На 17 глазах ВГД было нестабильно и периодически повышалось, из них на 9 глазах оно было компенсировано медикаментозно, на 8 -проводилась АГО, в результате которой было достигнуто целевое давление. В 5 случаях предварительно были выполнены операции по поводу отслойки сетчатки, в 8 - субтотальная витрэктомия по поводу гемофтальма.

Средняя НКОЗ (M±SD) до операции СКП с ИХД соответствовала 0,03±0,04, КОЗ - 0,04±0,07, роговичный астигматизм составлял 8,3±5,8 дптр. Через 1 год после операции средняя НКОЗ после традиционной СКП равна 0,08±0,09, КОЗ - 0,2±0,19, после фемтоСКП: НКОЗ - 0,1±0,12, КОЗ - 0,3±0,28. Цилиндрический компонент рефракции составил в группе после фемтоСКП - 3,9±3,1 дптр, после традиционной СКП при помощи трепана Barron - 4,7±3,9 дптр.

Из 8 случаев с предварительно выполненной АГО до проведения сочетанной операции лишь у 1 оперированного повысилось ВГД через 1 месяц после имплантации ИХД с СКП, по поводу чего затем дважды выполнялась АГО с имплантацией дренажа. В остальных 7 случаях все время послеоперационного наблюдения сохранялась компенсация гидродинамических показателей. Из 9 случаев, когда перед имплантацией ИХД не выполнялась АГО, а применялась гипотензивная медикаментозная терапия, вторичная глаукома возникла впервые в раннем послеоперационном периоде у 1 пациента, в позднем (в сроки от 9 месяцев до 2 лет) - у 4.

38

Повторная СКП по поводу болезни трансплантата в сроки через 1-3 года после СКП с ИХД проведена 6 пациентам из группы с медикаментозной компенсацией ВГД (из них 5 - со вторичной глаукомой) и 2 пациентам из группы СКП после АГО (из них 1 - со вторичной глаукомой).

Таким образом, при декомпенсации ВГД увеличивается риск развития болезни трансплантата. Выполненная первым этапом до операции СКП с ИХД антиглаукомная операция снижает риск развития вторичной глаукомы. Сочетанное выполнение СКП с имплантацией ИХД оптимизирует возможности одномоментной хирургической реконструкции передней камеры.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СОЧЕТАННОЙ С АНИРИДИЕЙ ВИТРЕОРЕТИНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ

Всего из 175 случаев с посттравматической аниридией витреоретинальная хирургия потребовалась 130 больным. Из них патология сетчатки и стекловидного тела была следствием проникающих ранений в 61 случае, контузий - в 69 случаях.

Все пациенты разделены на три группы по тяжести исходного состояния глаз, повлиявшего на выбор метода хирургии, в зависимости от которого были выделены подгруппы (табл. 10).

Первую группу составили 33 глаза (33 пациента) с отслойкой сетчатки, разделенные на подгруппы:

• 1-я — 4 глаза (4 пациента), на которых для прилегания сетчатки проводилось эписклеральное пломбирование. Имплантация ИХД выполнялась не ранее полугода после прилегания сетчатки;

• 2-я - 15 глаз (15 пациентов), на которых было проведено круговое эписклеральное пломбирование совместно с субтотальной витрэктомией, удалением эпиретинальных мембран, эндолазеркоагуляцией сетчатки, временной интраоперационной тампонадой ПФОС, с последующей заменой на силиконовое масло. В 9 случаях с ПВР СА с передней контракцией различной протяженности (по классификации ПВР 1991 г.) использовалось силиконовое масло плотностью 5700 сСт, а в 6 случаях с преимущественной ПВР СР с задней контракцией и большими разрывами нижней локализации - плотностью НО. В данной подгруппе в 4 случаях была выполнена круговая, в 3 — послабляющая ретинотомия. Силиконовую тампонаду завершали через 1-3 месяца. Имплантация ИХД данной категории больных производилась не ранее 1 года после витреоретинальной хирургии;

• 3-я - 9 глаз (9 пациентов), на которых проведена субтотальная витрэктомия, швартотомия, удаление эпиретинальных мембран, эндолазеркоагуляция с последующей тампонадой газо-воздушной смесью. Имплантация ИХД проводилась не ранее 6-8 месяцев после прилегания сетчатки;

• 4-я - 5 глаз (5 пациентов), на которых оперативное лечение отслойки сетчатки - субтотальная витрэктомия, эндолазеркоагуляция сетчатки, временная

39

интраоперационная тампонада ПФОС, с последующей заменой на силиконовое масло 5700 сСт - проводилось совместно с реконструкцией передней камеры и имплантацией ИХД.

Интервал между последней витреальной операцией и имплантацией ИХД в среднем по I группе составил 12 мес. (от 6 до 27 мес.).

Таблица 10

Распределение по группам в зависимости от тяжести исходного состояния глаз и

хирургической тактики лечения пациентов

Группы Подгруппы Хирургическая тактика, этапность лечения Анатомический результат в отдаленном периоде

I группа (33 глаза) отслойка сетчатки 1-я подгруппа 4 глаза 1 этап - эписклеральное пломбирование; 2 этап — ИХД через 6-12 мес сетчатка прилежит

2-я подгруппа 15 глаз 1 этап - эписклеральное пломбирование + витреальная хирургия с ретинотомией и силиконом; 2 этап - ИХД через 12 мес сетчатка прилежит

3-я подгруппа 9 глаз 1 этап - витрэктомия; 2 этап - ИХД через 6-8 мес сетчатка прилежит

4-я подгруппа 5 глаз Одномоментно ИХД +витреальная хирургия с силиконом 4 глаза - сетчатка не прилежит; 1 глаз - сетчатка прилежит

II группа (3 глаза) деструкция стекловидного тела и дислокация хрусталика 1-я подгруппа 2 глаза Лэнсвитрэктомия + одномоментно ИХД сетчатка прилежит

2-я подгруппа 1 глаз Факоэмульсификация поднятого на ПФОС хрусталика + одномоментно ИХД сетчатка прилежит

III группа (94 глаза) деструкция стекловидного тела, гемофтальм 1-я подгруппа 63 глаза Витрэктомия с одноментной имплантацией ИХД сетчатка прилежит

2-я подгруппа 31 глаз 1 этап — витрэктомия в ранние сроки после травмы; 2 этап - имплантация ИХД сетчатка прилежит

Вторую группу составили больные с аниридией, деструкцией стекловидного тела и дислокацией хрусталика: это 2 глаза (2 пациента) с подвывихом хрусталика III ст. и 1 глаз (1 пациента) — с вывихом хрусталика в полость стекловидного тела. У всех пациентов операция заканчивалась имплантацией ИХД с транссклеральной шовной фиксацией.

Третью группу составили 94 глаза 94 пациентов, которым была выполнена витрэктомия по поводу деструкции стекловидного тела или гемофтальма (после безуспешно проведенного рассасывающего лечения в течение 3-4 нед.), из них на 63 глазах 63 больных с давностью травмы более 10-12 месяцев витрэктомия по поводу незначительной деструкции стекловидного тела или частичного гемофтальма одномоментно сочеталась с имплантацией ИХД (1-я подгруппа); на 31 глазу 31 пациента с грубыми изменениями стекловидного тела и при угрозе тракций операция

проводилась в два этапа (2-я подгруппа): первым - в ранние сроки после травмы выполнялась витрэктомия по стандартной трехпортовой методике, в основном с применением системы 254С, вторым этапом, в среднем через 8,5 месяца (от 3 до 15 мес.), на фоне клинического успокоения глаза, подтвержденного данными лазерной тиндалеметрии, имплантировалась ИХД.

Большинство пациентов (74,3%) с посттравматической аниридией и афакией имеют серьезные витреоретинальные проблемы, требующие хирургического вмешательства. У всех пациентов с отслойкой сетчатки после проведенного лечения удалось достичь полного прилегания сетчатки, кроме 4 пациентов 4-й подгруппы I группы. В этой группе в 4 случаях из пяти развилась прогрессирующая ПВР, которая постепенно в течение нескольких лет привела к субатрофии глазного яблока с измельчением передней камеры и образованием ретрокорнеальной мембраны. В других группах ИХД была хорошо центрирована, передняя камера имела среднюю глубину.

Наиболее низкие функциональные результаты остроты зрения в послеоперационном периоде были получены в I группе с изначально более тяжелым состоянием травмированных глаз, связанным с отслойкой сетчатки и развитием ПВР. Однако и здесь количество глаз со зрением более 1 строки поднялось в результате лечения с 6,06 до 57,57%. В других группах низкая острота зрения также связана с имеющимися у пациентов центральной и периферической хориоретинопатией, рубцами и фиброзными изменениями сетчатки, атрофией зрительного нерва. Ожидаемо наилучшие показатели остроты зрения (81,93% больных имеют зрение выше 0,1, а 30,12% - видят от 0,4 до 1,0) - у больных III группы без грубых витреоретинальных изменений.

Был разработан алгоритм действий при сочетании аниридии с витреоретинальной патологией:

1. При периферических хорошо визуализируемых разрывах сетчатки или небольших отрывах от зубчатой линии, но без грубой витреальной патологии в виде фиксированных к сетчатке шварт, выраженной деструкции стекловидного тела или гемофтальма возможно изолированное проведение кругового эписклерального пломбирования максимально близко к прямым мышцам глаза. Имплантация ИХД в этом случае возможна вторым этапом через 6-12 месяцев.

2. При наличии ПВР степеней В и С с передней или задней контракцией, с большими разрывами и ригидностью сетчатки предпочтительна витреоретинальная хирургия с отграничительной и круговой вдоль зубчатой линии сетчатки эндолазер-коагуляцией, применением кратковременной (не более 3 месяцев) тампонады заместителями стекловидного тела, в том числе силиконовым маслом. При этом желательно дополнение хирургии эписклеральным пломбированием при наличии периферических разрывов или отрывов сетчатки. Имплантация ИХД в этом случае целесообразна вторым этапом не ранее 12 мес. после удаления силиконового масла.

41

3. Только при хирургии тяжелых отслоек сетчатки степеней С и О на глазах с аниридией, когда заведомо известно, что понадобится длительная силиконовая тампонада, при уже скомпрометированной роговице на единственном глазу у пациента с тяжелым соматическим статусом, затрудняющим проведение повторных операций, возможно выполнение сочетанного хирургического вмешательства с одномоментной имплантацией ИХД в качестве барьера между передней и задней камерами, препятствующего развитию вторичной глаукомы и прогрессированию эпителиально-эндотелиальной дистрофии роговицы. При этом требуется формирование ножницами в ИХД дополнительной периферической «колобомы» на 6 часах.

4. Одномоментное выполнение микроинвазивной (25+0, 27в) субтотальной витрэктомии с имплантацией ИХД возможно только при отсутствии отслойки сетчатки и лишь при незначительных деструкциях стекловидного тела и небольших гемофтальмах, когда до операции хорошо визуализируется сетчатка и есть уверенность в отсутствии необходимости обширной витреоретинальной хирургии. В этом случае целесообразно вначале имплантировать ИХД с предварительной установкой портов, а затем выполнить витрэктомию.

КОРРЕКЦИЯ ОСТАТОЧНЫХ АМЕТРОПИЙ НА ГЛАЗАХ С ИРИДОАРТИФАКИЕЙ

Всего прооперировано 28 глаз с остаточными аметропиями. При выборе способа хирургической коррекции остаточных аметропий на перенесших тяжелую травму с выпадением оболочек, многократно оперированных глазах учитывались возраст пациента, показатели плотности эндотелиальных клеток, толщина роговицы, показатели ее биомеханических свойств, локализация корнеальных рубцов и помутнений, наличие признаков «сухого глаза», степень астигматизма, его регулярность, значение сферического компонента рефракции роговицы, кератотопографические данные.

Метод ЛАЗИК был применен в 5 случаях на глазах с миопическим и смешанным астигматизмом у молодых до 45 лет пациентов с отсутствием признаков синдрома «сухого глаза». Метод применим при толщине роговицы не менее 520 мкм, отсутствии ВСГ (либо после лечения), при сферическом компоненте рефракции от -10 до +6 диоптрий и цилиндрического компонента не более 3 дптр, при нормальных значениях биомеханических свойств роговицы. В случаях Рубцовых изменений или помутнений роговицы, создающих препятствие для работы фемтосекундного лазера, выбор также остается за ЛАЗИК.

ФемтоЛАЗИК применяли у 10 пациентов при миопическом, гиперметропическом и смешанном астигматизме. Метод применим у пациентов с толщиной роговицы не менее 470 мкм без грубых рубцовых изменений и помутнений в оптической зоне, при отсутствии ВСГ (либо после лечения), при сферическом компоненте рефракции от -14 до +6 дптр и цилиндрическом компоненте до 6

диоптрий. Метод предпочтителен ввиду большей безопасности и предсказуемости результатов, меньшей степени снижения биомеханических свойств роговицы, показателей пространственной контрастной чувствительности в различных условиях освещенности и индуцирования аберраций высших порядков, что особенно важно для пациентов с иридоартифакией при нахождении в течение длительного времени в условиях пониженного освещения, при воздействии слепящих засветов, особенно в ночное время.

Небольшие степени гиперметропического или смешанного астигматизма не более 2,5 дптр при отсутствии или незначительном отклонении в сферическом компоненте рефракции на тонкой роговице в 6 случаях являлись показанием для выполнения лазерной термокератопластики (ЛТК). ЛТК можно применять как второй этап докоррекции незначительных остаточных аметропий, особенно цилиндрического компонента, после предыдущих рефракционных лазерных операций (ФемтоЛАЗИК, ЛАЗИК), при роговичных рубцах, номутнениях, при имеющихся незначительных нарушениях слезного функционального комплекса, т.к. ЛТК является весьма щадящим вмешательством с минимальной площадью воздействия на периферии роговицы и быстрым формированием эпителиальных пробок в местах коагулятов.

Для коррекции миопического или смешанного иррегулярного астигматизма, даже при наличии рубцов или локальных помутнений роговицы, а также при снижении ее биомеханических свойств в 7 случаях применяли имплантацию интрастромальных роговичных сегментов. Показанием к имплантации ИРС для докоррекции аметропий на глазах с иридоартифакией являются случаи с иррегулярным астигматизмом до 6 диоптрий, с низкой ПЭК (меньше 1500 клеток/мм2), с критической толщиной роговицы (менее 470 для ФемтоЛАЗИК и 500 мкм для ЛАЗИК), со сниженными показателями ее биомеханических свойств (СНи CRF менее 9 мм рт. ст.), с признаками умеренно и значительно выраженного ВСГ (только после лечения).

Во всех случаях удалось добиться повышения НКОЗ и КОЗ, уменьшить значения сферического и цилиндрического компонентов рефракции. Продемонстрирована возможность коррекции индуцированных аметропий, обеспечивающая эффективность, безопасность и получение высоких клинико-функциональных результатов у пациентов с иридоартифакией, перенесших тяжелейшую травму глазного яблока.

Таким образом, проведенные нами исследования убедительно свидетельствуют об эффективности каждого из разработанных подходов в достижении максимальных клинико-функциональных результатов у пациентов с аниридией, в том числе при сочетании с сопутствующей глазной патологией, и дают основания рекомендовать его для широкого внедрения в клиническую практику.

выводы

1. На основании экспериментально-клинических исследований доказано, что разработанный модельный ряд иридохрусталиковых диафрагм с замкнутыми А и разомкнутыми С опорными элементами, дисковидной формы Б и сегменты Б компенсирует различные по площади дефекты радужной оболочки, позволяет учитывать степень сохранности анатомических структур переднего отрезка глаза и адаптирован к различным размерам цилиарной борозды с возможностью оптической коррекции.

2. Разработанная технология поэтапной фотополимеризации колорированной пигментами композиции для получения объемного рисунка радужной оболочки на моделях иридохрусталиковых диафрагм обеспечивает качественную косметическую имитацию цвета и рисунка парного глаза при подборе по созданному каталогу-вееру.

3. Разработанные технологии имплантации созданных искусственных иридохрусталиковых диафрагм, основанные на фиксации в обратных корнео-склеральных тоннелях при транссклеральной шовной фиксации, инжекторной имплантации (при оптической силе не более 23 диоптрий) при расположении на капсуле, пинцетной технике через малые разрезы при использовании любых моделей, а также последовательности узловых этапов при комбинированной операции с экстракцией катаракты, со сквозной кератопластикой, витреоретинальными вмешательствами, обеспечивают их эффективную и безопасную имплантацию в различных клинических ситуациях.

4. На основании проведенных клинико-функциональных сравнительных исследований установлено, что разработанные модели иридохрусталиковых диафрагм вызывают минимальную воспалительную реакцию (С и Б); конструкция и способ их фиксации не влияют на остроту зрения; наибольшее значение цилиндрического компонента рефракции отмечено при транссклеральной шовной фиксации моделей А и С с опорными элементами, наименьшее - при инжекторной имплантации этих же моделей на капсулу хрусталика; способ фиксации диафрагм влияет на уровень ВГД: при расположении на капсуле хрусталика декомпенсация происходит в 1,4 раза чаще, чем при интракапсулярной и транссклеральной фиксации.

5. Доказано, что риск интраоперационного коллапса глазного яблока с последующим развитием сосудистых осложнений возрастает при применении пинцетной техники имплантации иридохрусталиковых диафрагм на авитреальных глазах без использования интраокулярной инфузии сбалансированного физиологического раствора; риск повышения ВГД увеличивается в 2,1-2,2 раза на глазах с полной аниридией и мидриазом в сравнении с частичной аниридией; риск развития фибропластических реакций возникает при имплантации на фиброзную аниридическую мембрану, при расположении опорных элементов диафрагмы в проекции и в непосредственном контакте с васкуляризированными рубцами

44

корнеосклеральной и цилиарной зон, при длительном сохранении воспалительной реакции при врожденной аниридии.

6. Экспериментально доказано, что при полной аниридии уменьшается роль увеосклерального оттока внутриглазной жидкости в связи с отсутствием насосной функции радужки, соответственно обоснована нецелесообразность медикаментозной активации увеосклерального оттока. Доказана эффективность операций циклодеструктивного характера и антиглаукомных хирургических вмешательств с формированием путей оттока для наружной фильтрации водянистой влаги с использованием дренажных устройств.

7. Доказано, что оптимальными условиями для достижения максимальной эффективности разработанной технологии имплантации иридохрусталиковых диафрагм с одномоментным выполнением микроинвазивной субтотальной витрэктомии являются отсутствие отслойки сетчатки, незначительная деструкция стекловидного тела и небольшие гемофтальмы. В остальных случаях необходимо первым этапом провести витреоретинальную хирургию, а основной этап имплантации ИХД выполнить через 6-12 месяцев.

8. На основе достигнутой стабилизации состояния слезного функционального комплекса у больных с сочетанием аниридии со вторичным «сухим глазом» доказана эффективность разработанной тактики лечебных мероприятий, включающей медикаментозную терапию, блокирование слезоотведения, использование инсталляций аутологичной сыворотки, лазерную коагуляцию новообразованных сосудов роговицы, применение органотипически культивированных аллолимбальных трансплантатов, блефарорафию, кератопластику.

9. Доказано, что приоритетное выполнение антиглаукомной операции до сочетанной операции кератопластики с имплантацией ИХД уменьшает риск декомпенсации ВГД и развития болезни трансплантата в 4,4 раза.

10. Доказана эффективность и безопасность коррекции остаточных после имплантации ИХД аметропий на основе кераторефракционных операций Лазик, ФемтоЛазик, лазерной термокератопластики и имплантации интрароговичных сегментов.

11. Разработанная система показаний и противопоказаний к имплантации созданных моделей иридохрусталиковых диафрагм позволяет осуществлять патогенетически обоснованный выбор соответствующей конструкции в каждом конкретном случае, что обеспечивает качественный реабилитационный эффект проводимого лечения.

Практические рекомендации

1. Хирургическое лечение катаракты при врожденной аниридии рекомендуется проводить лишь при значительном снижении зрения и расположении помутнений в оптической зоне как можно в более позднем возрасте из-за высокого

45

риска декомпенсации роговицы в послеоперационном периоде. Оптимальна имплантация через корнеосклеральный тоннель ИХД модели Б (интракапсулярно), однако при крупноразмашистом нистагме рекомендуется имплантация модели С на капсулу ввиду риска дислокации ИХД из капсульного мешка в результате толчкообразных движений глаза.

2. Имплантацию ИХД следует проводить не ранее 8-12 месяцев после травмы, за исключением нескольких вариантов исходного состояния травмированных глаз. Первая и основная причина - наличие набухающей посттравматической катаракты, когда необходимость в ее экстракции дополняется одномоментной интракапсулярной имплантацией ИХД. Вторая - когда аниридия с афакией сопровождается тяжелой отслойкой сетчатки, после безуспешной попытки хирургии с продолжительной, более 2-3 месяцев, тампонадой витреальной полости силиконовым маслом и необходимостью продолжения тампонады, для чего требуется создание искусственного разграничителя сред между передней и задней камерами глаза из-за риска декомпенсации роговицы при длительном контакте эндотелия с силиконом. Третья причина ранней имплантации ИХД - необходимость срочного выполнения сквозной пересадки роговицы на глазах с аниридией и афакией, когда появляется возможность облегченной и безопасной имплантации через трепанационное отверстие в роговице при операциях типа «тройной процедуры».

3. Учитывая высокий риск развития вторичной глаукомы при аниридии следует тщательно отбирать все случаи повышения ВГД и нарушения гидродинамических показателей в дооперационном периоде. Таким пациентам первым этапом целесообразно предварительно выполнять антиглаукомные операции, а основной этап операции имплантации ИХД производить не ранее 6-12 месяцев при условии стабилизации показателей гидродинамики глаза. Лишь в редких случаях умеренно повышенного ВГД при полной компенсации на гипотензивных препаратах сочетают имплантацию ИХД с эндоскопической лазерной коагуляцией цилиарных отростков.

4. Пациенты с периферической хориоретинальной дистрофией по типу решетчатой обязательно подвергаются предварительной процедуре периферической профилактической и ограничительной лазеркоагуляции сетчатки.

5. Основным условием для проведения реконструктивной операции является полное прилегание сетчатки минимум в течение 6-12 месяцев после витреоретинальной хирургии. При наличии регматогенной отслойки сетчатки, даже при локальных периферических отслойках без видимой угрозы распространения, проводят ее хирургическое лечение. При наличии пролиферативной витреоретинопатии выполняют витрэктомию 25С с особенно тщательным очищением базиса стекловидного тела. Одномоментно с имплантацией ИХД возможна витрэктомия только при незначительной деструкции стекловидного тела.

46

6. При выявлении признаков вторичного «сухого глаза» необходимо провести его лечение до имплантации ИХД. При врожденной аниридии в ходе имплантации ИХД целесообразна одномоментная обтурация слезных канальцев и использование инсталляций аутологичной сыворотки. После имплантации ИХД применение лубрикантов необходимо продолжать до 1 года после операции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Поздеева Н.А., Паштаев Н.П., Треушников В.М., Викторова Е.А., Волков Д.В., Старостина О.В. Искусственная иридо-хрусталиковая диафрагма для реконструктивной хирургии сочетанной патологии хрусталика и радужной оболочки // Визит к офтальмологу. -2005,-№5.-С. 5-9.

2.Поздеева Н.А., Паштаев Н.П. Реконструкция переднего сегмента глаза при сочетанной патологии радужки и хрусталика // Конф. офтальмологов в Республике Молдова, 7-я: Кишинев,

2005.-С. 30-31.

3.Поздеева Н.А., Паштаев Н.П., Треушников В.М., Викторова Е.А., Волков Д.В., Старостина О.В. Реконструкция переднего отрезка глаза при сочетанной патологии хрусталика с обширными дефектами радужной оболочки на основе имплантации искусственной иридо-хрусталиковой диафрагмы // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии: Междунар. научно-практ. конф., 6-я: Сб. науч. ст. - М., 2005. - С. 228-235.

4. Pozdeyeva N. A., Pashtaev N.P., Lukin V.P., Batkov Y.N. Artificial iris-lens diaphragm in reconstructive surgery for aniridia and aphakia // Journal of Cataract & Refractive surgery. - 2005. -Vol. 31.-No. 9.-C. 1750-1759.

5.Pashtaev N.P., Pozdeyeva N.A. Reconstructive surgery of combined pathology of iris and lens // Ophtalmology Forum of the Friendship Year of China-Russia in Harbin. - Китай, 2006. - С. 9.

6.Горбунова Н.Ю., Паштаев Н.П., Скворцов В.В., Поздеева Н.А. Поэтапная реконструкция переднего отрезка глаза у больных с рефрактерной глаукомой // Евро-Азиатская конф. по офтальмохирургии, 4-я: Материалы .-Екатеринбург, 2006. - С. 54.

7.Поздеева Н.А., Батьков Е.Н. Врожденная сочетанная патология радужной оболочки и хрусталика // Новое в офтальмологии. - 2006. - № 1. - С. 45-49.

8.Пантелеев Е.Н., Бессарабов А.Н., Поздеева Н.А. Расчет константы А для искусственной иридохрусталиковой диафрагмы // Офтальмохирургия. - 2006. - № 1. - С. 42-44.

9.Поздеева Н.А., Паштаев Н.П., Треушников В.М., Викторова Е.А., Волков Д.В., Старостина О.В. Экспериментальное обоснование применения новой модели искусственной иридохрусталиковой диафрагмы для реконструктивной хирургии // Вестник офтальмологии. -

2006.-№3,-С. 30-33.

10. Горбунова Н.Ю., Паштаев Н.П., Поздеева Н.А. Хирургическая реабилитация больных с рефрактерной глаукомой // Здравоохранение Чувашии. - Чебоксары, 2006. - № 2. - С. 5-8.

11. Fedorova М., Pozdeyeva N. Iris-lens diaphragm (ILD) implantation for reconstructive surgery of aniridia and aphakia // International symposium on ocular trauma. From "Pole to Pole" surgery and beyond, Innovations and controversies, 7 -th: Abstract notebook. - Italy, 2006.

12. Pozdeyeva N., Pashtayev N., Batkov Y. Artificial iris-lens diaphragm (ILD) implantation as a means of surgical correction of aniridia and aphakia // Congress of the ESCRS, 26th: Book of abstracts. - London, 2006. - P. 327.

13. Горбунова Н.Ю., Паштаев Н.П., Поздеева Н.А. Двухэтапная хирургическая реабилитация больных с рефрактерной глаукомой // Глаукома. - 2006. - № 3. - С. 29-33.

14. Поздеева Н.А., Батьков Е.Н. Сочетанные травматические повреждения хрусталика с обширными дефектами радужной оболочки. Способы коррекции // Новое в офтальмологии. -2006.-№3,-С. 36-49.

15. Поздеева Н.А., Паштаев Н.П. Реконструктивная хирургия сочетанной патологии радужки и хрусталика на основе имплантации искусственной иридохрусталиковой диафрагмы:

Практ. руководство для врачей / Сост.: H.A. Поздеева, Н.П. Паштаев; Институт усовершенствования врачей. - Чебоксары, 2006. - 29 с.

16. Kulikova I., Pozdeeva N., Pashtaev N., Batkov Y.N. Comprehensive visual rehabilitation of patients with severe eye trauma // Congress of the ESCRS, 25-th: Book of abstracts. -Stockholm, 2007. - C. 248-249.

17. Горбунова Н.Ю., Паштаев Н.П., Поздеева H.A. Применение оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза для диагностики и лечения глаукомы // Новые технологии в офтальмологии: Всерос. научо-практ. конф., поев. 20-летию Чебоксарского филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова: Сб. науч. ст. -Чебоксары: Чувашия, 2007. - С. 65-72.

18. Поздеева H.A., Куликова И.Л., Паштаев Н.П. Комплексная зрительная реабилитация пациентов с тяжелыми травмами глаза // Новые технологии в офтальмологии: Всерос.научно-практ.конф.,посв.20-летию Чебоксарского филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова: Сб. науч. ст. - Чебоксары: Чувашия, 2007. - С. 232-234.

19. Руссков К.Н., Поздеева H.A., Елаков Ю.Н. Применение препарата Авастин для профилактики болезни трансплантата после сквозной кератопластики (предварительное сообщение) // Год семьи. Механизмы реализации приоритетного национального проекта и демографической политики в системе здравоохранения: Научно-практ. межрегон. конф. врачей Ульяновской обл., 4-я: Материалы. - Ульяновск: Артишок, 2008. - С. 144-146.

20. Катмакова М.А., Егорова Э.В., Поздеева H.A. Информативность ультразвуковой биомикроскопии в диагностике травматических повреждений переднего сегмента глаза при определении тактики лечения // Федоровские чтения - 2008: Всерос. научно-практ. конф. с междунар. участием, 7-я: Сб. науч. ст. - М., 2008. - С. 288-289.

21. Руссков К.Н., Поздеева H.A., Елаков Ю.Н. Наш опыт применения препарата бевацизумаб в лечении неоваскулиризации роговицы (предварительное сообщение) // Актуальные проблемы офтальмологии: Всерос. науч. конф. молодых ученых, 3-я: Сб. науч. работ. - М., 2008. - С. 35-37.

22. Поздеева H.A., Паштаев Н.П., Горбунова Н.Ю. Лечение вторичной глаукомы у пациентов с аниридией // Федоровские чтения - 2009: Всерос. научно-практ. конф. с междунар. участием, 8-я: Сб. тез. - М„ 2009. - С. 261-262.

23. Паштаев Н.П., Поздеева H.A., Маркова A.A. Транссклеральная и эндоскопическая циклофотокоагуляция в лечении больных глаукомой. Опыт применения // Лазеры в офтальмологии: вчера, сегодня, завтра: Сб. науч. ст. / Научно-исследовательский институт глазных болезней РАМН. - М., 2009. - С. 419-423.

24. Поздеева H.A., Паштаев Н.П. Искусственная иридохрусталиковая диафрагма при постгравматической аниридии и афакии // Сучасш досягнення в офтальмох1рургп: Научно-практ. конф. с междунар. участием: Тез. - Киев, 2010. - С. 57-58.

25. Pozdeyeva N.A., Pashtayev N.P., Viktorova Е.А., Treushnikov V.M., Starostina O.V. Artificial iris-lens diaphragm design modifications for surgical correction of iris defects combined with aphakia // Joint Congress of SOE AAO-Geneva, 2011. - P. 50.

26. Поздеева H.A., Паштаев Н.П., Треушников B.M., Викторова Е.А., Старостина O.B. Новая модель искусственной иридохрусталиковой диафрагмы для коррекции больших дефектов радужной оболочки // Федоровские чтения - 2011: Всерос. научно-практ. конф. с междунар. участием, 9-я: Сб. тез. - М., 2011. - С. 200-201.

27. Поздеева H.A., Горбунова Н.Ю. Клапанные дренажные устройства Ahmed™ Glaucoma Valve при вторичной глаукоме у пациентов с искусственной иридо-хрусталиковой диафрагмой // Федоровские чтения - 2011: Всерос. научно-практ. конф. с междунар. участием, 9-я: Сб. тез. - М., 2011. - С. 336-337.

28. Паштаев Н.П., Лебедь Л.В., Поздеева H.A. Первые результаты использования фемтосекундного лазера при сквозной кератопластике // Кубанский научный медицинский вестник.-2011,-№ 1.-С. 104-110.

29. Pozdeeva N., Gorbunova N., Batkov Y., Pashtayev N. Ahmed glaucoma valve in cases of post-traumatic aniridia and aphakia //World glaucoma congress: Abstract book-Paris,2011.-P. 240.

30. Поздеева H.A., Горбунова Н.Ю., Паштаев Н.П. Эффективность клапанных дренажных устройств при вторичной глаукоме у пациентов с искусственной иридохрусталиковой диафрагмой // Вестник офтальмологии. - 2011. - № 4. - С. 41-45.

31. Pozdeeva N.A. Artificial iris - lens diaphragm for reconstructive surgery in combined lens and iris pathology //Вьетнамский офтальмол. конгресс: Сб. тез. - Ханой, 2011. - С. 121-123.

32. Поздеева H.A., Воскресенская A.A. Острые сосудистые нарушения при имплантации искусственной иридохрусталиковой диафрагмы // Вестник Оренбургского государственного университета. -2011. -№ 14. - С. 298-301.

33. Поздеева H.A., Куликова И.Л., Зотов В.В. Опыт лечения дистрофии роговицы при врожденной аниридии // Казанский медицинский журнал. - 2011,- Т. 92, № 6. - С. 868-872.

34. Поздеева H.A., Воскресенская A.A., Катмакова М.А., Жогаль A.B. Влияние эписклерального пломбирования на диаметр цилиарной борозды (предварительное сообщение) // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2012: Сб. тез. - М., 2012. -С. 140-142.

35. Pozdeyeva N., Pashtaev N., Treushnikov V., Victorova E., Starostina O. A New Model of Artificial Iris-Lens Diaphragm for Extensive Iris Defects // World Ophthalmology Congress: Abstract book. - Abu Dhabi, 2012. - P. 63.

36. Школьник Г.С., Поздеева H.A., Лукин В.П., Григорьева И.Н. Показания к применению кровавой блефарорафии // Евро-Азиатская конф. по офтальмохирургии: В год 85-летия со дня рожд. С.Н. Федорова, 6-я: Материалы. - Екатеринбург, 2012. - С. 242-243.

37. Поздеева H.A., Паштаев Н.П. Искусственная иридохрусталиковая диафрагма в хирургическом лечении аниридии. - Чебоксары, 2012. - 160 с.

38. Паштаев Н.П., Поздеева H.A., Маркова A.A. Хирургическое лечение посттравматической глаукомы на основе эндоскопической циклофотокоагуляции (ЭЦФК) // Федоровские чтения - 2012: Всерос. научно-практ. конф. с междунар. участием, 10-я: Сб.тез. -М., 2012.-С. 190-191.

39. Поздеева H.A., Маркова A.A. Хирургическое лечение рефрактерной постгравматической глаукомы на основе эндоскопической циклофотокоагуляции // Практическая медицина. - 2012. - Т. 1, № 4. - С. 233-236, 338.

40. Поздеева H.A., Воскресенская A.A., Катмакова М.А., Жогаль A.B. Влияние эписклерального пломбирования на диаметр цилиарной борозды // Практическая медицина. -

2012.-Т. 2, №4.-С. 131-135,279.

41. Поздеева H.A., Фролычев И.А., Паштаев Н.П. Витреоретинальная хирургия у пациентов с посттравматической аниридией // Офтальмохирургия. - 2012. - № 3. - С. 42-47.

42. Поздеева H.A., Маслова H.A. Коррекция индуцированной аметропии на глазу с аниридией после имплантации искусственной иридохрусталиковой диафрагмы // Вестник Оренбургского государственного университета.-2012.-Т. 148,№ 12.-С. 158-161.

43. Паштаев Н.П., Поздеева H.A., Жогаль A.B., Абрамова Г.Д. Амлодипин в офтальмологической практике // Роль и место фармакотерапии в современной офтальмологической практике: Всерос. науч. конф. с междунар. участием, 3-я: Тез. докл. -СПб., 2012.-С. 28-37.

44. Поздеева H.A., Фролычев И.А. Применение эндоскопии в хирургическом лечении проникающих ранений глаза (клинический случай) // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии-2013: Сб. тез. -М., 2013. - С. 145-148.

45. Поздеева H.A., Шленская О.В. Синдром «сухого глаза» после хирургических вмешательств у пациентов с врожденной аниридией // Кубанский научный медицинский вестник. - 2013. - № 2. - С. 39-42.

46. Поздеева H.A., Паштаев Н.П., Треушников В.М., Викторова Е.А., Старостина О.В. Новая модель искусственной иридохрусталиковой диафрагмы для коррекции больших дефектов радужной оболочки (экспериментальное обоснование) // Вестник офтальмологии. -

2013.-№3.-С. 48-53.

47. Маркова A.A., Паштаев Н.П., Поздеева H.A. Хирургическое лечение рефрактерной постгравматической глаукомы на основе эндоскопической циклофотокоагуляции

// Актуальные проблемы офтальмологии: Всерос. науч. конф. молодых ученых, 8-я: Сб. науч. работ. - М., 2013. - С. 166-168.

48. Поздеева H.A., Трунов А.Н., Горбенко О.М., Шваюк А.П., Доментьева Л.Н., Фролычев И.А., Куликов И.В. Оценка воспалительной реакции на имплантацию искусственной иридохрусталиковой диафрагмы по содержанию цитокинов в слезной жидкости и по данным лазерной тиндалеметрии // Практическая медицина. - 2013. - № 7. - С.152-158.

49. Поздеева H.A. Новая модель искусственной иридохрусталиковой диафрагмы для коррекции больших дефектов радужной оболочки (клинико-функциональные результаты имплантации) // Вестник офтальмологии. - 2013. - № 6. - С. 38-44.

50. Маркова A.A., Поздеева H.A. Эндоскопическая лазерная циклофотокоагуляция в лечении различных форм глаукомы. Обзор литературы // Вестник ВолгГМУ. - 2013. - № 4. -С. 125-129.

51. Паштаев Н.П., Поздеева H.A., Васильева А.Ю., Доментьева Л.Н., Овчинникова В.Н. Применение аутологической сыворотки при заболеваниях глазной поверхности: Практ. руководство для врачей. - Чебоксары: АУ Чувашии «ИУВ», 2013. - 24 с.

Список патентов по теме диссертации:

1. Поздеева H.A., Матвеев Е.А. Игла атравматическая офтальмологическая с шовной нитью. Патент на полезную модель № 50820, приоритет от 05.04.2005; опубл. 01.27.2006, Бюл. № 3 — 4 е.: ил.

2. Паштаев Н.П., Егорова Э.В., Поздеева H.A., Катмакова М.А. Способ определения дифференциальных показаний к фиксации иридохрусталиковой диафрагмы и расположения ее опорных элементов гаптической части на глазах с постгравматической аниридией и посттравматической афакией. Патент на изобретение РФ № 2317044, приоритет от 12.07.2006; опубл. 20.02.2008, Бюл. №5.-4 с.

3. Поздеева H.A. Хирургический способ транссклеральной фиксации искусственной иридохрусталиковой диафрагмы. Патент на изобретение РФ № 2366390, приоритет от 29.04.2008; опубл. 10.09.2009, Бюл. № 25. — 7 е.: ил.

4. Поздеева H.A., Елаков Ю.Н., Руссков К.Н. Хирургический способ лечения неоваскулиризации. Патент на изобретение РФ № 2369364, приоритет от 17.06.2008; опубл. 10.10.2009, Бюл. № 28. — 4 с.

5. Паштаев Н. П., Лебедь Л. В., Поздеева Н. А. Способ формирования роговичного диска при сквозной кератопластике Патент на изобретение РФ № 2424786, приоритет от 04.03.2010; опубл. 27.07.2011, Бюл. № 21. — 7 е.: ил.

6. Паштаев Н.П., Поздеева H.A., Треушников В.М., Викторова Е.А., Старостина О.В., Морозова В.Н. Иридохрусталиковая диафрагма и способ ее изготовления. Заявка на изобретение № 2013109529 от 05.03.2013.

Биографические данные

Поздеева Надежда Александровна в 1988 году окончила медицинский факультет Чувашского государственного университета им. И.Н. Ульянова. В 1988-1989 гг. проходила интернатуру, а в 1989 г. была принята на работу в Чебоксарский филиал МНТК «Микрохирургия глаза». В 1993-1995 гг. обучалась в клинической ординатуре МНТК «Микрохирургия глаза» (г. Москва), по окончании которой продолжила работу в Чебоксарском филиале МНТК «Микрохирургия глаза». В 2005 г. защитила кандидатскую диссертацию на тему «Реконструктивная хирургия сочетанной патологии радужки и хрусталика на основе имплантации искусственной иридохрусталиковой диафрагмы». В 2006 г. назначена заместителем директора по научной работе Чебоксарского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.

Подписано в печать: 25.02.2014 Тираж: 150 экз. Заказ № 357 Отпечатано в 000«Типография«Радуга» г.Чебоксары, проспект Мира д.9 (8352) 22-68-68 \ллл/1л/.21радуга.рф