Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Разработка лазерных методов оптикореконструктивной хирургии "иноперабельной" посттравматической патологии

На правах рукописи

/

•ИНАГИН

Андрей Аркадьевич

РАЗРАБОТКА ЛАЗЕРНЫХ МЕТОДОВ ОПТИКОРЕКОНСТРУКТИВНОЙ ХИРУРГИИ "ИНОПЕРАБЕЛЬНОЙ" ПОСТТРАВНАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

( 14.00.08 - глазные болезни )

Москва - 1996

Работа выполнена а Московском научно-исследовательском институте глазных болезней им.Гельмгольца.

Научный руководитель - доктор медицинских наук

А.В.Степанов.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Хватова А.В.

доктор медицинских наук Вольшунов А.В.

Ведущее учреждение: Российская медицинская академия последипломного образования Защита диссертации состоится ..................

диссертационного совета Д.084.40.01 при Московском НИИ глазных болезней им. Гельмгольца по адресу: 103064, г.Москва, ул.Садовая-Черногрязская, д.14/19.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского НИИ глазных болезней им.Гельмгольца.

. лшр*... У.??/у,

на заседании

Автореферат

1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

М.В.Кодзов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В мире насчитывается более 5 млн. человек, ослепших в результате травмы. Частота глазного травматизма в нашей стране достигает 114.5 человек на 100 ООО населения., вызывая в пределах СНГ первичную инвалидизацию 13 тыс. человек е год (Г'ундорова P.A. с соавт., 1987 i. В настоящее время в связи с возросшей социальной нестабильностью, ухудшением криминогенной ситуации, травмы глаз стали главней причиной инвалидности по зрению е России - £2,87. первичных инвалидов (Травкин А.Г. с соавт., 1991).

Реабилитация этих пациентов требует сложных реконструктивных операций, которые связаны с риском возникновения ряда тяжелых осложнений, вплоть до гибели глаза. А у 57. больных при прозрачной роговице и сохранном зрительно-нервном анализаторе хирургическое вмешательство, позволяющее восстановить зрение,невозможно из-за комплекса патологических изменений глубоких оптических сред, делающего неблагоприятным прогноз любой операции (Гундорова P.A. с соавт.).Авторы БМЗ определяют "иноперабельность'' как состояние больного, исключающее возможность радикального оперативного лечения, но не исключает других методов лечения. "Иноперабельность" - понятие относительное, зависит от анатомической локализации и распространенности патологического процесса, состояния больного и характера оперативного вмешательства . Вопросы реабилитации этого контингента больных недостаточно изучены.

Вместе г тем. р последние lrj-'¿ü лет широкое рас.п-оострлнение получил.» лазеонля офтольмохш:усгия. осно-

ванная на использовании Nd:YAG лазероЕ (Aron-Rosa, 1980-1985: Fankhauser.. 1983-1985; Klapper, 1985: Семенов А.Д., 1984-1994: Иванов А.Н., 1986-1989: Степанов A.B., 1986-1995 и др.). Имеются сведения о благоприятных результатах лазерных операций при иноперабельной для инструментальной хирургии посттравматической патологии (Иванов А.Н., 1989). Проблема рациональной лазерной офтальмохирургии при травмах глаз и их последствиях является одним из приоритетных направлений научных разработок отдела травматологии и реконструктивной хирургии МНИИГЕ им.Гельмгольца (Степанов A.B., 1991). Однако, несмотря на публикацию ряда интересных работ по вопросам лазерной хирургии посттравматической патологии, в проблеме реабилитации иноперабельной для инструментальной хирургии патологии с помощью лазерных методов остается много нерешенных вопросов:

- не изучен контингент больных, которым отказано в оптикореконстр.уктивных операциях при нарушении прозрачности внутриглазных оптических сред на глазах с посттравматической патологией;

- нуждаются в четком разграничении критерии противопоказаний для оптикореконструктивных операций в связи с повреждением нервно-реиепторного аппарата глаза и травматичностью операции при сохранности последнего;

- не определены показания к лазерной хирургии у больных с иноперабельной для инструментальных метопов патологией и не разработаны щадяшие методики лазерных операций для подобного контингента больных:

- нет четких критериев оценки возможности лазерной оптикореконструктиБной хирупгии при наличии единственного глаза с остаточными зрительными функциями;

- вне внимания офтальмологов остались вопросы изучения возможностей одномоментных комбинированных лазерных операций при посттравматичег.кой патологии;

- практически не изучены вопросы оптикореконструк-тивной Еитреальной лазерной хирургии при повреждениях стекловидного тела.

В связи с изложенным была поставлена ЦЕЛЬ РАБОТЫ: разработка комплекса щадящих методов лазерной хирургии нарушений прозрачности внутриглазных оптических сред на глазах с тяжелой с.очетанной посттравматической патологией и сохранностью зрительно-нервного аппарата глаза при наличии противопоказаний для инструментальных опти-кореконструктивных операций.

Достижение указанной цели было определено решением следующих ЗАДАЧ:

1.Изучить противопоказания для инструментальных оптикореконструктивных операций при посттравматической патологии глаза.

2. Изучить структуру современной лазерной микрохирургии глаза и определить показания к лазерным операциям в случаях непоказанности инструментальных вмешательств.

3. Разработать оптимальную щадящую методику лазерной хирургии травматических катаракт при наличии противопоказаний для инструментальных оптикореконструктивных операций.

4.Разработать атравматичную методику лазерной ко-репракс.ии при тяжелой с.очетанной посттравматической патологии глаза. определяющей противопоказания для обычной инструментальной хирургии.

5.Изучить возможности Еитреальных лазерный оптикореконструктивных операций при тяжелой сс-четанной

- б -

пос.ттравматической патологии и сохранности зрительно-нервного аппарата глаза.

6. Определить эффективность комплекса предложенных лазерных методик в случаях иноперабельной для инструментальной хирургии посттравматической патологии. и возможность ик применения при анофтальме или остаточных зрительных Функциях парного глаза.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.

В работе впервые изучены противопоказания для инструментальных оптикореконструктивных операций при посттравматической патологии глаза; установлены причины иноперабельнос.ти посттравматической патологии глазного яблока при сохранности зрительно-нервного анализатора; изучена структура современной лазерной микрохирургии глаза; определены показания к лазерным операциям в случаях невозможности инструментальной хирургии.

В результате проведенных клинических исследований разработан комплекс щадящих методов лазерной хирургии нарушений прозрачности внутриглазных оптических сред на глазах с тяжелой с.очетанной посттравматической патологией и сохранностью нервно-рецепторного аппарата глаза при наличии противопоказаний для инструментальных оптикореконструктивных операций.

Доказана возможность восстановления предметного зрения у больных этой категории с помощью разработанных технологий лазерной хирургии травматических катаракт, атравматичной методики лазерной корепраксии, лазерной витреальной мембранотомии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Разработаны оптимальные методики лазерной хирургии иноперабельной для инструментальных методов посттравматической патологии и показания к ним. Обоснована необходимость использования умеренных энергетических режимов лазерной деструкции при травматических катарактах и заращении зрачка в этих случаях и высоких энергорежимов при витреальной мембранотомии. Доказана необходимость этапной лазерной хирургии с увеличением интервалов между сеансами в зависимости от тяжести посттравматической патологии.

Использование разработанных технологических решений значительно расширяет возможности лазерной реконструктивной офтальмохир.ургии. Предложенные методики позволяют обеспечить реабилитацию больных, обреченных на пожизненную слепоту с восстановлением предметного зрения.

Разработанные способы представлены в методических рекомендациях №_95/1.74.

ВНЕДРЕНИЕ.

Разработанные методики внедрены в практику работы отдела травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования МНИИ глазных болезней им.Гельмголь-ца.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения диссертации доложены и обс.ужде-ны на республиканских научно-практических конференциях по траЕме глаз: ''Клиника и лечение повреждений глаз при

экстремальных и криминальных ситуациях" в г.Суздаль (1993 г.); "Клиника, диагностика и лечение проникающих и осколочных ранений глаза, осложненных инфекцией" в г.Сочи (1994 г.); "Повреждения глаз при экстремальных ситуациях" в- г.Москва (1995 г.), а также на межотделенческой конференции в МНИИГБ им. Гельмгольца (Москва, 1996 г. ) .

ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Основные положения диссертации отражены в 8 опубликованных научных работах.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Работа выполнена на 133 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 рисунками и 22 таблицами. Указатель литературы включает 367 источников.

Диссертация состоит из введения, 4 глав (обзор литературы и данные клинических исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАИ]ИТУ.

1. Актуальность проблемы иноперабельной для опти-кореконструктивной хирургии посттравматической патологии определена ее удельным весом в структуре ойтальмот-равматологических больных: до 35,7% случаев. У 5,3/1 этих больных выявляется сохранность зрительно-реиептор-ного аппарата глаза при непрозрачности оптических сред.

2. Критериями возможности лазерной оптикореконструк-

тиеной хирургии "иноперабельной" посттравматической патологии являются:

1) функциональная сохранность зрительно-нервного анализатора:

2) оперируемая патология - пленчатая травматическая катаракта,заращение зрачка и единичные пленчатые помутнения центральных отделов стекловидного тела:

3) тяжелые сочетанные повреждения на единственном функциональноперспективном глазу : сращенные рубцы роговицы.. множественные инородные тела ( как внутриглазные, так и роговичные), неоваскуляриза-ция пленчатой катаракты или радужки , аниридия, паралитический мидриаз, заращение зрачка и т.п.

3. Новая методика оптикореконструктивных лазерных операций при травматической катаракте и посттравматическом заращении зрачка. отличающаяся использованием умеренных энергетических режимов (в пределах 1.2-5,0 мДж), малого числа импульсов за сеанс (в пределах 10-60), увеличением числа сеансов (до 6) и продолжительности интервала между ними, а при лазерной кореп-ракс.ии - технология спаренными сеансами с интервалом между сеансами пэры 2-3 дня.а между парами-2-4 недели.

4. Технология оптикореконструьстпЕного лазерного вмешательства при единичных пленчатых помутнениях в средних слоях стекловидного тела, характеризующаяся использованием высокознергетических (.4,0-7,8 мДж) режимов дробной Еитреоцеструкпии.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

По своему характеру работа является клиническим исследованием и основывается на материале отдела травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования Московского научно-исследовательского института глазных болезней им.Гельмгольца.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Выполненные исследования включают клиническое изучение 2200 больных. Все больные обследованы общепринятыми офтальмологическими и специальными методами. 1900 больных подвергнуты различным лазерным операциям, включая группу из 86 больных с "иноперабельной" посттравматической патологией. оперированных по разработанным технологиям. Сроки наблюдения после лазерной операции от 1 года до 3 лет.

Лазерные вмешательства производили с использованием лазерного комбайна Агдоп/УАС Фирмы "ОрЬоп" (Германия), а также специальных контактных линз для лазерной хирургии: трехзеркальная линза Гольдмана. линзы Абрахама и Пеймана.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Выполненные исследования включают два основных раздела:

1)изучение критериев операбельности для инструментальных и лазерных методов оптикореконстр.уктивной хирургии при посттравматической патологии, что позволяет выделить контингент больных, нуждающийся в более детальном исследовании:

2) разработка комплекса новый щадящих технологий лазерных оптикореконструктивных операций при иноперабельной для инструментальной хирургии посттравматической патологии оптических сред глаза (выделенный для детального изучения контингент больных).

Изучение причин иноперабельности при последствиях травм глазного яблока.

С целью изучения причин иноперабельности для опти-кореконструктивной инструментальной хирургии нами произведен анализ 300 амбулаторных карт больных с различной посттравматической патологией, отобранных методом слепой выборки. Среди этих больных лидирующей причиной травмы были проникающие ранения глазного яблока - 7371 больных.

В связи с бесперспективным оптическим прогнозом 35,17. больных было отказано в оптикореконструктивном вмешательстве. При этом, основной причиной отказа были повреждения сетчатки у 49,57. больных (включая данные электрофизиологических исследований при непрозрачности оптических сред) и субатрофия глазного яблока - 34,6Х отказов.

Вместе с тем, у 115 больных 1.3в, 77, больных исследованного контингента; при обследовании выявлена сохранность сетчатки и зрительного нерва и причиной отсутствия предметного зрения была пог.ттравматическая патология оптических сред. В этой группе обнаружено 6 больных. которые тлкже бмли пригнаны иноперабельными. Причинами иноперабельности было наличие тяжелой гоче-танной посттравматичег.кпй патологии глазного яблока,

обуславливающей высокую травматичность возможной операции: при травматической катаракте и заражении зрачка -множественные внутриглазные инородные тела. сращенные корнеосклеральные рубцы. неоваскуляризация катаракты, отслойка сетчатки, рубцы в оптической зоне роговицы, -отягощенной в 4 случаях из 6 анофтальмом парного глаза.

Таким образом, нами выявлены основные причины ино-перабельности при последствиях травм глазного яблока -необратимые изменения сетчатки и субатрофия глазного яблока, а при непрозрачности оптических сред глаз в результате травмы и функциональной сохранности зрительно-нервного анализатора - наличие тяжелых сочетанных посттравматических изменений различных структур на единственном функциональноперспективном глазу.

Удельный вес иноперабельных больных с сохранным зрительно-нервным анализатором составил: 27. среди обследованных больных с посттравматической патологией; 5, 177. среди больных с сохранным зрительно-нервным аппаратом; 5,3% случаев от общего числа иноперабельных больных (6 глаз из 113).

Исследование критериев допустимости лазерной оптикореконструктивной хирургии.

С целью определения критериев допустимости лазерной оптикореконструктивной хирургии нами проведено изучение 1814 лазерных операций, произведенных в кабинете лазерной хирургии отдела травматологии и реконструктивной хирургии института.

Установлено, что оптикореконструктивные операции составляют 50,3% от общего объема лазерных операций. На

больных с оптикореконструктивной лазерной хирургией посттравматической патологии приходится всего 27,57. операций. У этой категории больных основными операциями являются вмешательства по поводу травматической катаракты (56,27. операций) и заражения или эктопии зрачка (33, 17. операций).

В 10,81 случаев больные с последствиями травм глаза, которым произведены лазерные оптикореконструктивные операции (27 глаз из 251), могут быть отнесены к неоперабельным для инструментальной хирургии случаям. В общей структуре лазерной хирургии удельный вес. этих больных составил всего 1,5Х.

У этих больных выявлена следующая патология оптических сред: травматическая катаракта - 10 глаз; заражение зрачка - 14 глаз; помутнения стекловидного тела -3 глаза.

Детальный клинический анализ этих больных позволил установить, что причинами выбора метода оптикореконструктивной хирургии в пользу лазерной операции было наличие тяжелых сочетанных повреждений глаз: множественные внутриглазные инородные тела - 18 глаз; сращенные рубцы роговицы - 21 глаз; неоваскуляризация разрушаемых структур - 5 глаз; множественные инородные тела роговицы - 3 глаза: аниридия - 2 глаза; паралитический мидри-аз - 1 глаз; отслойка сетчатки - 1 глаз; анофтальм парного глаза - 19 глаз.

Сопоставление выявленных причин иноперабельности для инструментальной хирургии при посттравматической патологии оптических сред глаза и сохранности зрительно-нервного анализатора с критериями отбора больных для лазерной хирургии при названной патологии позволяет вы-

явить их идентичность в обеих группах больных.

Таким образом, показаниями для лазерной оптикоре-конструктивной хирургии "иноперабельной" посттравматической патологии являются нарушения прозрачности основных оптических сред в виде пленчатых внутриглазных структур в случаях функциональной сохранности зрительно-нервного анализатора при тяжелых сочетанных повреждениях: сращенные рубцы роговицы, множественные инородные тела, как внутриглазные, так и роговичные, неовас-куляризацию пленчатой катаракты или радужки, аниридию, паралитический мидриаз или заражение зрачка, - особенно, если эти изменения имеются на единственном глазу.

Разработка технологии лазерных оптикореконструктивных вмешательств при наличии противопоказаний для инструментальной хирургии.

Второй раздел работы, посвященный разработке новых технологий лазерных операций , включал клиническое пред- и послеоперационное исследование 86 больных, которым по причине наличия тяжелых сочетанных изменений различных структур глаз инструментальное вмешательство не показано. В 29 случаях (33,7% больных) с противоположной стороны был анофтальм и в 50 случаях (58, 1% больных) второй глаз был практически слепым или слабовидящим (острота зрения ниже 0,1).

В исследуемой группе преобладали лица наиболее трудоспособного возраста от 20 до 59 лет-91,8% больных.

У всех больных иноперабельная патология возникла в результате проникающего ранения, причем, в 64% случаев с внедрением множественных внутриглазных инородных тел

(55 глаз). Преобладали роговичные ранения. По характеру травматизма лидировали военные (45,3% случаев) и криминальные (24,4% случаев) травмы. а среди них взрывная травма (23 глаза) и ранения из огнестрельного оружия (17 глаз).

По патологии оптических сред больных можно было распределить следующим образом: 1-я группа - больные с травматической катарактой - 35 глаз (40,7% больных): 2-я группа - больные с посттравматическим заражением зрачка - 43 глаза (50,0% больных); 3-я группа - больные с пленчатыми помутнениями средних отделов стекловидного тела (оптическая патология стекловидного тела) - 8 глаз (9,3% больных).

При сопоставлении сроков обращения в институт выявлена общая закономерность для больных всех вышеназванных групп - основная масса больных обратилась в сроки от 4 до 6 месяцев после травмы. Однако, больные с травматической катарактой обращались, в основном, в более ранние сроки, в сравнении с другими группами: 77,1% больных обратилось в первые 6 месяцев. В то время как, больные с заращением зрачка и пленчатыми помутнениями стекловидного тела обращались, в основной своей массе, в более поздние сроки - от 4 месяцев до 1 года (67,4% больных с посттравматическим заращением зрачка и все больные с оптической патологией стекловидного тела). Причиной этого были более длительные сроки предшествующего консервативного лечения у этих категорий больных, связанные с более тяжелым характером ранения.

В 84,9% случаев-(73 больных) на оперированных глазах с иноперабельной посттравматической патологией имелась травматическая катаракта. В это число включены

глаза с заражением зрачка, где- она была обнаружена в коде лазерной операции (88,4% больных этой группы).

Во всех группах лидировали посттравматические рубцы роговицы: от 76, 7% до 100% исследуемых, в среднем, 80,2% глаз с иноперабельной патологией. В основном, у 58,1% больных, рубцы были сращены с радужной оболочкой: 65,7% больных, 44,2% больных и 100% больных, соответственно каждой группе. Частичная или полная облитерация передней камеры отмечена в 29,1% случаев: у 34,3% больных с травматической катарактой, у 18,6% больных с посттравматическим заращением зрачка и у 62,5% больных (5 глаз из 8) с оптической патологией стекловидного тела.

Наряду с этим, посттравматические изменения радужной оболочки имелись у 80,2% больных (69 глаз). Это за-ращение зрачка в 43 случаях, составивших вторую группу исследуемого контингента больных. Кроме того, различные посттравматические изменения радужки при травматической катаракте выявлены на 18 глазах (51,4% больных этой группы), а при оптической патологии стекловидного тела - у всех больных (8 глаз). При этом, в 13,9% случаев имелась частичная или полная аниридия: 11 глаз с травматической катарактой (31,4% больных этой группы) и 1 из 8 больных с помутнениями стекловидного тела.

Высок удельный вес больных с внутриглазными инородными телами, выявленными в 66,3% случаев: у 62,9% больных с травматическими катарактами, у 65, 1% больных с посттравматическим заращением зрачка и у 87,5% больных (7 глаз из 8) с помутнениями стекловидного тела. Во всех случаях инородные тела были множественные: от 2 до 6 осколков различной локализации внутри глаза. В 15

случаях (17.47. больных) имелись множественные инородные тела роговицы: у 22,97: больных (8 глаз) с травматической катарактой и у 16,37. больных (.7 глаз I с посттравматическим заращением зрачка.

При этом следует напомнить, что у 91,87. больных исследованный глаз был фактически единственным глазом: предметное зрение на парном глазу было сохранено только у 7 больных 18,1/1 оперированных); остаточное, в пределах до 0,1 - у 31 больного (.36,07. оперированных) ; анофтальм парного глаза зафиксирован в 29 случаях (33. 77. больных) и полная слепота парного глаза у оставшихся больных (22,17. случаев).

Острота зрения составила: светоощущение с правильной светопроекцией - 62 глаза; в пределах 0,01 - 0,04 -20 глаз; 0,05 - 0,09 - 4 глаза.

Однако, по данным электрофизиологических исследований у этих больных отмечена относительная функциональная сохранность сетчатки и зрительного нерва.

Таким образом, анализ сопутствующих изменений свидетельствовал о высоком риске гибели единственного перспективного, в плане возможного восстановления зрительных функций, глаза при обычной оптикореконстр.уктив-ной операции. Это обусловило выбор альтернативного, лазерного, метода хирургии, как менее травматичного и рискованного.

Учитывая тяжесть патологии и высокий риск тяжелых геморрагических осложнений даже при лазерной операции, к оптикореконструктивному лечению подобных больных требовался особый подход, который заключался в использовании принципа поэтапной лазерной_деструкции, впервые

поепложенного Р'апкпаизег. В отпичие от методик лазерной

Факодеструкции и лазерной корепраксии, предложенных ранее а.н.Ивановым и А.В.Степановым и заключающихся в проведении лаз-ерной операции за несколько сеансов с использованием высоких энергорежимов (.4-8 мДж) и максимально возможным числом импульсов за сеанс (в пределах 50-100), нами разработана более щадящая методика опти-кореконструктивных лазерных операций при травматической катаракте и посттравматическом заращении зрачка. Суть ее заключается в использовании умеренных энергетических режимов (в пределах 1,2-5,0 мДж) с меньшим числом импульсов за сеанс (как правило, в пределах 10-60), увеличенным числом сеансов (до 5) и продолжительностью интервала между сеансами.

Интервал между сеансами необходим для восстановления целостности пласта эндотелия, повреждаемого при ИАГ-лазерном вмешательстве, прозрачности камерной влаги и купирования проявлений реактивного синдрома. Во время этого интервала мы проводили лечение по схемам, предложенным А.В.Степановым и включающим кортикостероиды (в виде глазных капель, мазей или с.убконъюнктиЕальных инъекций), антиоксиданты, бетта-адреноблокаторы, диуретики и иммунодепрессанты внутрь и т. д.

Нами .установлено, что для каждой группы инопера-бельной посттравматической патологии глаза методика ла-зердеструкции должна иметь свои особенности.

Лазерная деструкция травматической катаракты заключалась в Формировании оптического отверстия в ней с постепенным углублением кратера разрушения. После сквозного пробоя пленки отверстие расширяли до диаметра 1-2 мм путем постепенной деструкции его краев. Учитывая большую энергоемкость операции, для предупреждения ре-

активного синдрома. операцию выполняли за 2-3 сеанса. Только в 7 случаях (207. больных этой группы) удалось завершить факодеструкцию за один сеанс.

Энергия импульса подбиралась индивидуально. начиная с 1.2 мДж, и обычно не превышала 5.0 мДж. Число импульсов за сеанс находилось в пределах от 20 до 100 (последнее при односеансной операции) , а суммарное количество импульсов в пределах 40-160.

При выполнении факодеструкции обеспечение принципа атравматичности операции достигалось увеличением количества сеансов при более плотной катаракте и более тяжелой сопутствующей патологии с использованием более низких энергорежимов и меньшего числа импульсов за сеанс. При факодеструкции за 1 сеанс средняя энергия импульса составила 4.28+0,83 мДж при среднем числе импульсов за сеанс. 78+12,7; за 2 сеанса - 3,76+1,19 мДж при 54+9,4 импульсах; за 3 сеанса - 3,41+1,36 мДж при 39+^18,3 импульсах.

Продолжительность сеанса (число залпов-импульсов) зависела также от возможности проведения прицельной факодеструкции. Снижение прозрачности камерной влаги из-за геморрагии и насыщения ее продуктами лазерной деструкции затрудняло прииельнос.ть лазерного луча и служило показанием для прекращения сеанса.

Методика лазерной корепраксии при иноперабельной пос.ттравматической патологии отличалась использованием меньшего, в сравнении с факояеструкцией, числа импульсов за сеанс (10-60), большим числом сеансов (до 5-6), и увеличенной продолжительностью интервала между сеансами при примерно такой же мощности (1,2-4,8 мДж) . С целью уменьшения Еыраженности реактивного постлазерного

воспаления нами предложено проводить лазерное вмешательство в виде двух - трех пар сеансов. При этом интервал внутри пары 2-3 дня, а между парами 2-4 недели. Это время между парами используют для активной противовоспалительной терапии.

При выполнении корепраксии сохраняется положение об уменьшении энергонагрузок на сеанс с увеличением числа сеансов в случаях более тяжелой патологии. При проведении одной пары сеансов (2 сеанса) средняя энергия импульса составляла 4,17+0,32 мДж при среднем числе импульсов за сеанс 54+9,3. С увеличением тяжести патологии число сеансов увеличивалось вплоть до 6 сеансов (3 пары). Энергорежимы соответственно .уменьшались до 2,39М,48 мДж при 27+9,6 импульсах за сеанс.

Проведение витреальных лазерных вмешательств в глубине стекловидного тела (средние слои) требовало принципиально другого подхода. Для разрушения витреальных мембран были необходимы более высокие энергорежимы: энергия 4,0-7,8 мДж, при возможно малом числе импульсов за сеанс - 20-40, и числе сеансов 2-3. Обязательным условием успеха было использование контактных линз для лазерной хирургии стекловидного тела (Г= 12 мм и Г= 18 мм).

При этом, хотя в этих случаях и сохраняется принцип РапкЬаизег о поэтапной деструкции витреальных мембран, но наблюдается противоположная предыдущим группам зависимость энергорежима от тяжести изменений. Более обширные пленки требовали увеличения числа сеансов (до 3) с одновременным .увеличением энергонагрузки. При выполнении витреальной мембранотомии за 2 сеанса была необходима средняя энергия импульса 4,80^0,70 мДж при

среднем числе импульсов за сеанс 26+7.2, а при операции в 3 сеанса - 5,54+_2,07 мДж при 33+11.4 импульсах за сеанс.

Такие различия в энергорежимах обусловлены особенностями стекловидного тела и образующихся в нем пленчатых помутнений, обуславливающими уменьшение разрушающего эффекта при использовании высоких энергонагрузок: большой объем и вязкость стекловидного тела, подвижность и эластичность пленчатых помутнений, отмечаемые некоторыми авторами.

В ходе выполнения лазерной витреальной мембраното-мии каких-либо осложнений не отмечено. Факодеструкция и корепраксия, несмотря на щадящие энергорежимы операции, сопровождались геморрагическими осложнениями: при фако-деструкции в 16 случаях (45, 17. больных) , а пои кореп-раксии во всех случаях.

При факодеструкции гифема в 15 случаях была в виде локальной капельной геморрагии, которая не требовала специального лечения и никак не сказывалась на результатах операции. Лишь в одном случае отмечалась настоящая гифема с. уровнем до 1 мм, потребовавшая дополнительного лечения.

В этом плане геморрагии при лазерной корепраксии отличались тем, что они являлись обязательны?.! компонентом операции, вызванным рассечением ткани радужной оболочки. Однако, обширные сгустки в зоне формируемого зрачка, блокирующие ее, отмечены только в 18 случаях (41,9% больных). Еще в 2 случаях отмечалась гифема с уровнем. Таким образом, истинные геморрагические осложнения наблюдались в 46,5% случаев. По-видимому, они являются неизбежными при данной операции, как и локальная

капельная геморрагия.

Каких-либо других осложнений, как в ходе операций, так и в послеоперационном периоде не отмечено.

В результате операции острота зрения повысилась у 78 больных (90,77. оперированных), причем, у 37 больных (43,07. оперированных) выше 0,2.

При анализе по группам процент улучшения зрения примерно одинаков: 91,47. больных при травматической катаракте (32 глаза), 88,47. больных (38 глаз) при посттравматическом заражении зрачка и все больные с пленчатыми помутнениями стекловидного тела.

Однако, качественные результаты заметно разнятся в зависимости от тяжести исходной патологии. Визуальный результат выше 0,2 получен при травматической катаракте у 57,IX оперированных (20 глаз) и в 5 случаях из 8 при помутнениях стекловидного тела (62,571 больных данной группы). В то же время в группе с посттравматическим заражением зрачка, характеризующейся, в целом, более тяжелой исходной патологией, подобный результат достигнут лишь у 27,97. больных (12 глаз).

Причинами отсутствия оптического результата лазерной хирургии в 8 случаях были шварты стекловидного тела и тракционная отслойка сетчатки.

В отдаленные сроки после операции у больных с оперированной посттравматической патологией иридохр.устали-ковой диафрагмы сохраняются полученные результаты, в то время как, у больных с витреальной оптической патологией эти результаты сравнительно нестабильны: в 3 случаях из 8 наблюдалось постепенное снижение зрения. Причем, в двух случаях наблюдали развитие тракционной отслойки сетчатки. Сроки наблюдения от 1 года до 3 лет.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности разработанных методик лазерной хирургии больных с тяжелыми посттравматическими изменениями, иноперабельными для инструментальных вмешательств.

ВЫВОДЫ.

1. Подтверждено. что основной причиной инопера-бельности при последствиях травм глазного яблока является бесперспективность оптического прогноза операции (35,77. обращающихся больных), а при функциональной сохранности зрительно-нервного анализатора - непрозрачность глубоких оптических сред в сочетании с тяжелыми сочетанными изменениями внутриглазных структур на единственном глазу с остаточными зрительными функциями [27. больных). Основной причиной подобных травм являются проникающие ранения глазного яблока - 737. больных.

2. Установлено, что в структуре современной лазерной микрохирургии глаза в условиях специализированного центра оптикореконс.труктивные вмешательства при инопе-рабельной посттравматической патологии составляют 1,57. операций, а среди больных с последствиями травм глазного яблока - 10.8% случаев.

3. Определены показания для лазерной оптикореконс-труктивной хирургии "иноперабельной" посттравматической патологии: нарушения прозрачности внутриглазных оптических срея б виде пленчатых структур в сочетании с множественными тяжелыми повреждениями: сращенные рубцы роговицы, множественные инородные тела (внутриглазные и роговичные), интраокулярная неоваскупяризация, анири-

дия, паралитический мидриаз или заращение зрачка. на единственном глазу с остаточными зрительными функциями и сомнительным прогнозом улучшения зрения.

4. Разработана новая щадящая методика оптикоре-конструктивных лазерных операций при травматической катаракте и посттравматическом заращении зрачка, отличающаяся использованием умеренных энергетических режимов, увеличением числа сеансов и продолжительности интервала между ними.

5. Разработана технология оптикореконструктивного лазерного вмешательства при единичных пленчатых помутнениях в средних слоях стекловидного тела, характеризующаяся использованием высокоэнергетических режимов и дробной витреодеструкции.

6. Доказана высокая эффективность предлагаемого комплекса лазерных оптикореконстр.уктивных операций при иноперабельной для инструментальной хирургии посттравматической патологии: улучшение зрительных функций у 90,1У. оперированных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для клинического применения рекомендуется комплекс лазерных оптикореконструктивных операций в случаях анофтальма или остаточных зрительных функций парного глаза при тяжелых сочетанных повреждениях: сращенные рубцы роговицы, множественные инородные тела, неоваску-ляризация, аниридия, паралитический мидриаз или заращение зрачка.

Для лечения иноперабельных случаев травматической катаракты и заращения зрачка рекомендуется новая щадящая методика оптикореконструктивных лазерных операций.

отличающаяся использованием умеренных энергетических режимов (. в пределах 1,2 - 5,0 мДж) , малого числа импульсов за сеанс ( в пределах 10 - 60 ), увеличением числа сеансов (до 6) и продолжительности интервала между ними, а при лазерной корепраксии - технология спаренными сеансами с интервалом между сеансами пары 2-3 дня, а между парами - 2 - 4 недели.

При единичных пленчатых помутнениях в средних слоях стекловидного тела рекомендуется новая технология оптикореконструктивного лазерного вмешательства, характеризующаяся использованием высокоэнергетических (4,0 -7,8 мДж) режимов дробной витреодеструкции.

СПИСОК. НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Лазердес.трукция остаточных хрус.таликовых масс после экс.тракапсулярной экстракции катаракты//.- Травмы глаз: Сб. науч. трудов,- М., 1993.- С.67-68 (соавт. А.В.Степанов).

2. Лазерные реконструктивные операции при грубой рубцовой патологии переднего отдела глазного яблока//.-Там же.- С.68 70 (созет. А.Н.ИваноЕ).

3.Корректирующая лазерная передняя капсулотомия после интракапсулярной имплантации ИОЛ//.- Клиника и лечение повреждений глаз при экстремальных и криминальных ситуациях.: Материалы научно-прзкт. конф.- 13-17 лек. 1993г.- !.'..- 1993.- С. 55-66 (соавт. А.Б.Степанов, А.Н.Иванов:.

4..Лазерная хирургия р. системе реабилитационного лечения посттравматической инфекции//. Клиника, диаг-

ностика и лечение проникающих и осколочных ранений глаза, осложненных инфекцией.: Материалы научно-практической конференции 28 ноября - 2 декабря 1994 г., Дагомыс. - М., 1994. - С.30-31 (соавт. А.В.Степанов, А.Н.Иванов) .

5. Лазердис-цизия вторичных катаракт после сквозной кератопластики//.- Повреждения глаз при экстремальных ситуациях,- И.. 1995. - С.98-99 (соавт. А.В.Степанов).

6.Методические рекомендации N. 95/174 "Лазерная оп-тикореконструктивная хирургия переднего сегмента глаза". - М; 1995. - 12 с. (Соавт. Степанов А.В.,Иванов А.Н..Бахтадзе Н.Р.)

7. Реконструктивная лазерная пластика структур передней камеры глаза//. - Пластическая хирургия придаточного аппарата глаза и орбиты.- М. , 1996.- с.122 (соавт. A.B.Степанов).

8. Реконструктивные ИАГ - лазерные операции при посттравматической патологии переднего отрезка глазного яблока. //.-Актуальные проблемы современной офтальмологии. : Материалы Поволжской научно-практической конференции офтальмологов.-Изд-во Саратовского гос.мед.университета. - 1996. - с.78-80.