Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Система лечения и реабилитации больных ишемической болезнью сердца в многопрофильном лечебном учреждении

На правах рукописи

Р Г Б ОД

Клюжев Вячеслав Михайлович

\

Система лечения и реабилитации больных ишемической болезнью сердца в многопрофильном лечебном учреждении

14.00.06- кардиология

14.00.51 — восстановительная медицина

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1999

Работа выполнена в Главном поенном клиническом госпитале им. академика H.H. Бурденко

НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ:

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор ИВАШКИН В.Т. Доктор медицинских наук, профессор АРДАШЕВ В.Н.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор палеев и.р. Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Оганов р.г. Доктор медицинских наук, профессор раков АЛ.

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Военно-меднципская академия

Защита состоится " 22 " икни 1999 г. в 14.00 ч на заседании диссертационного совета (Д 106. Об. 01) в Государственном институте усовершенствования врачей МО РФ по адресу: г. Москва, ул. Малая Черкизовская,

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ

Автореферат разослан " 19 " мая 1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Д. 7

Белков С.А.

■ Aid-уальность темы

Сердечно-сосудистые заболевания, обусловленные атеросклерозом и, в первую очередь, ишемической болезнью сердца (ИБС), остаются наиболее частой причиной смерти лиц трудоспособного возраста во многих странах, в том числе в России (Чазов Е.И., 1990; Евдаков В А. с соавт., 1995; Armstrong D.L. et al., 1995). Более того, в нашей стране не наблюдается тенденции к снижению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, в частности от ИБС (Оганов Р.Г., 1994), как это происходит в странах Запада, где интенсивно проводятся мероприятия по профилактике заболеваний, связанных с атеросклерозом. Поэтому борьба с этой массовой патологией является не только медицинской, но и важной общегосударственной задачей (Оганов Р.Г., 1992; Ивашкин В.Т. с соавт., 1991; Раков A.JL, 1998).

Одним из наиболее частых проявлений ИБС и в то же время одной из наиболее частых причин смерти в развитых странах является острый коронарный синдром, включающий в себя инфаркт миокарда (ИМ) с наличием и/или отсутствием патологического зубца Q и все клинические формы нестабильной стенокардии.

В основе патогенеза тяжелых форм ИБС и ИМ, главным образом, лежит прогрессирующее атероматозное сужение венечных артерий, или спазм пораженного сегмента сосудистой стенки, или тромбоз артерии в области атеросклеротической бляшки, что подтверждается данными селективной коронарографии и патологоана-томическими исследованиями (Жданов B.C., 1987; Розенберг В.Д., Непомнящих Л.М., 1987; Голиков А.П. с соавт., 1992; Мартынов А.И. с соавт., 1998; Kawai С. et al., 1994). Выраженность тромбоза преимущественно зависит от степени дисбаланса между свертывающей и противосвертывающей системой крови, а также от степени повреждения сосудистой стенки и атеросклеротической бляшки.

Принимая во внимание то, что согласно данным современных исследований тромбоз склерозированной венечной артерии обнаруживается более чем у 90% больных с трансмуральным ИМ (Horie Т. et al., 1977; De Wood et al., 1984), своевременное применение фибринолитических средств является единственным патогенетически обосновашшм медикаментозным методом лечения этих пациентов (Чазов Е.И. с соавт., 1976; Rentrop К. et al., 1979). Поэтому тромболитическим средствам в последние годы отводится ведущее место в перечне неотложных терапевтических мероприятий у больных ИМ (Чазов Е.И. с соавт., 1987; Бокарев И.Н.,

1992; Сыркин А.Л., 1997; Yuzuf S. et al., 1985; Pell A.C. et al., 1992; Muller D. et.al., 1994).

Благодаря успехам лечебной стратегии в 80-90 гг. во многих странах Запада отмечена тенденция к снижению общей летальности и частоты осложнений, улучшению прогноза при ИБС и ИМ. Относительно влияния тромболюиса на отдаленные исходы у больных ИМ в литературе существуют противоречивые мнения и это связано не только с особенностями выборки больных, но и с частотой использования современных мер вторичной профилактики ИБС, которые оказывают существенное влияние как на выживаемость, так и на качество жизни (Александров A.A. с соавт. 1987, 1995; Brown G. et al., 1990).

Среди больных ИБС особую группу составляют пациенты с ранней постинфарктной стенокардией, поражением ствола левой коронарной артерии (СЛКА), постинфарктной аневризмой (ПА) левого желудочка сердца (ЛЖС) и лица с множественными стенозами венечных артерий (Шабалкин Б.В., 1987; Иосилиани Д.Г. с соавт., 1992; Соловьев Г.М. с соавт., 1992; Михеев A.A. с соавт., 1996, 1998; Naun-haim K.S. et al., 1988; GUSTO, 1993; Gersh B.J., 1995). Единственным эффективным методом лечения этих больных, улучшающим качество их жизни и уменьшающим вероятность развития повторного ИМ, является хирургическое вмешательство.

Хирургия ИБС представлена широким спектром операций - от транслюми-нальной баллонной дилатации (ангиопластики) стенозированных коронарных артерий до прямой реваскуляризации миокарда и сложных пластических реконструктивных операций. В связи с быстрым развитием сердечно-сосудистой и, особенно, коронарной хирургии с каждым годом прогрессивно увеличивается число больных, перенесших оперативные вмешательства.

Тем не менее, тромболитическая терапия (ТЛТ) при ИМ и хирургическая ре-васкуляризация миокарда при различных формах ИБС являются лишь этапом в комплексной терапии этих больных, так как они не устраняют основных причин заболевания (Николаева Л.Ф., Аронов Д.М., 1988; Ардашев В.Н. с соавт., 1998; Раков А.Л., 1998; Lavie C.J. et al., 1995). Для реализации эффекта указанных методов лечения необходима организация различных аспектов реабилитационных мероприятий, направленных на дальнейшее восстановление основных функций орга-

низма, вторичную профилактику ИБС и подготовку больного к возобновлению социально-трудовой деятельности.

Остаются не до конца раскрытыми основные механизмы, на которых должна базироваться оптимизация отдельных этапов процесса реабилитации больных ишемической болезнью сердца. До настоящего времени нет системы реабилитации при различных клинических вариантах ИБС. Это выражается в отсутствии единстве и преемственности методических путей и способов наиболее оптимального решения задачи восстановления здоровья больного ИБС и повышения его качества жизни.

Также остаются не четко или не полностью сформулированными принципиальные методические подходы к организации системы этапной реабилитации различных по профилю больных и выбору адаптированной программы восстановительного лечения.

Все указанное выше определяет актуальность выбранной темы и своевре-мспность ее разработки.

Цель исследования

Повысить эффективность терапии ишемической болезни сердца путем рациональной организации лечебно-диагностического процесса, формирования и распределения внутригоспитальных потоков больных, оптимального сочетания современных возможностей консервативного, эндоваскулярного и оперативного методов лечения. На базе многофакторного клинико-лабораторного анализа репрезентативных и катамнестических данных разработать научно-обоснованную концепцию лечения и реабилитации больных ишемической болезнтло сердца в многопрофильном лечебном учреждении.

Задачи

1. На основе интеграции специалистов хирургического, терапевтического и функционально-диагностического профиля разработать систему специализированной медицинской помощи, лечения и реабилитации больных ИБС в условиях многопрофильного лечебного учреждения.

2. Оценить эффективность реперфузии и различных методов реваскуляри-зации мышцы сердца у больных инфарктом миокарда и выработать наиболее рациональные схемы их использования.

3. Исследовать эффективность хирургических методов лечения и исходы заболевания у больных ИБС с множественными поражениями венечных артерий и/или гемодинамически значимым стенозом ствола левой коронарной артерии, и/или постинфарктной аневризмой левого желудочка сердца для создания системы лечения и реабилитации этой категории больных.

4. Создать программу реабилитационных мероприятий для больных инфарктом миокарда и другими формами ИБС с учетом их клинико-функционального состояния.

5. Изучить эффективность отечественного актопротектора бемитила у больных ИБС после аортокоронарного шунтирования и определить его место в системе медикаментозной реабилитации больных после аортокоронарного шунтирования.

6. Разработать методические подходы к оценке психофизиологического статуса больных с различными формами ИБС для успешной психофизиологической реабилитации.

Научная новизна

Впервые для условий многопрофильного лечебного учреждения разработана система специализированной помощи, лечения и реабилитации больных с различными формами ИБС. В основу системы положена интеграция специализированных отделений и центров, принимающих активное участие в диагностике, лечении и реабилитации больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, в функционально и административно обособленное кардиологическое объединение.

Тромболитическая терапия является эффективным современным методом лечения инфаркта миокарда. Своевременно проводимая тромболитическая терапия при ИМ позволяет снизить летальность больных в течение первого года болезни. Альтернативным методом реперфузионной терапии является раннее проведение коронароангиопластики и реваскуляризующие миокард операции.

Оптимальный комплекс мероприятий по лечению больных с различными формами ИБС достигается сочетанным применением по разработанным показаниям и алгоритмам современных фармакотерапевтических, интервенционных, хирургических и реабилитационных методик.

Клинико-функциональное состояние больных инфарктом миокарда и другими формами ИБС, определяемое комплексом клинических, инструментальных и

лабораторных признаков (основу которой составляют данные функциональных нагрузочных проб), является исходным положением для распределения больных по степени тяжести и выбора программ их реабилитации.

Впервые изучена эффективность отечественного актопротектора бемитила у больных ИБС после аортокоронарного шунтирования.

Доказано, что больные ИБС после аортокоронарного шунтирования (АКШ) в большинстве случаев не способны самостоятельно изменить неадекватный новым функциональным возможностям организма тип психической адаптации и поведенческий стереотип, что создает повышенный риск возникновения повторных рецидивов сосудистых катастроф.

Практическая значимость

В целях снижения летальности от острого ИМ на стационарном этапе реабилитации и обеспечения успешного хирургического пособия больным с различными формами ишемической болезни сердца разработана система оказания специализированной кардиологической помощи в условиях многопрофильного лечебного учреждения.

Выявлено, что тромболитическая терапия при ИМ дает выигрыш лишь во времени. При развитии у этих больных постинфарктной стенокардии показаны хирургические методы реваскуляризации миокарда, позволяющие повысить выживаемость и улучшить качество жизни. При гемодинамически значимом поражении СЛКА и хронических постинфарктных аневризмах со сниженной инотропной функцией миокарда единственным патогенетически обоснованным методом лечения являются хирургическая реваскуляризация миокарда и различные методы резекции постинфарктной аневризмы ЛЖС.

Повышению эффективности ТЛТ у больных ИМ и хирургических вмешательств по поводу осложненных форм ИБС способствует клинико-функциональный подход реабилитации, позволяющий индивидуализировать программу реабилитации.

Использование на стационарном этапе в комплексном восстановительном лечении кардиопротектора бемитила у больных после АКШ позволяет перевести их на следующий этап реабилитации в новом качественном состоянии, с более высоким уровнем функциональной готовности.

Компьютерные технологии контроля, прогнозирования и управления психофизиологическим состоянием человека являются перспективными методами при обеспечении психофизиологической подготовки больных ИБС к проведению операции АКШ и послеоперационной реабилитации.

Положения диссертации, выносимые на защиту

Функциональная и административная структура для специализированной медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями в условиях многопрофильного лечебного учреждения, названная нами "внутригоспитальное кардиологическое объединение", в котором объединены усилия врачей - специалистов различного профиля, позволяет повысить эффективность лечения больных ИБС.

В комплексной терапии больных ИМ наибольшей эффективностью обладает ранняя реперфузионная терапия в сочетании с ранними эндоваскулярными и хирургическими реваскуляризующими операциями. Изолированная реперфузионная терапия с использованием только тромболитических средств позволяет в 5 раз уменьшить число неблагополучных исходов в раннем госпитальном периоде, однако в отдаленном периоде ее положительное влияние прослеживается лишь в течение первого года после перенесенного инфаркта.

Наиболее эффективными методами лечения больных с ранней постинфарктной стенокардией, гемодинамически значимым поражением СЛКА и хронической постинфаркгной аневризмой ЛЖС со сниженной инотропной функцией миокарда являются оперативные вмешательства по разработанным методикам.

Реабилитационные мероприятия больным ИМ и после хирургических рева-скуляризаций миокарда должны проводиться с учетом их клинико-функционального состояния, что дает возможность индивидуализировать программу восстановительного лечения.

При применении бемитила в комплексном восстановительном лечении повышается сократительная способность миокарда и индекс хронотропного резерва, что позволяет повысить уровень пороговой физической нагрузки при более экономной работе сердца.

Операция АКШ снижает общую напряженность психофизиологического состояния больных ИБС, однако не устраняет исходную личностную характеристику,

связанную с ригидностью аффективных реакций, что сохраняет риск развития сосудистых катастроф и требует активных психокорригирующих вмешательств.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и одобрены на совместном заседании научно-методического совета ГВКГ им. академика H.H. Бурденко, кафедр терапии и кардиологии Государствешгого института усовершенствования врачей (ГИУВ) МО РФ. Материалы диссертации доложены на заседаниях Московского научного общества терапевтов (1998, 1999 гг.), ежегодных научно-практических конференциях ГВКГ им. академика Н.Н.Бурденко (1995-1998 гг.).

Публикации и реализация результатов работы

По теме диссертации опубликовано 38 печатных работ в центральных медицинских журналах и сборниках научно-практических конференций, в том числе 3 методические рекомендации и 2 монографии.

Результаты научной работы внедрены в практическую деятельность ГВКГ им. H.H. академика Бурденко, 6 ЦВКГ, ЦВКС "Архангельское" и используются в учебном процессе и научной работе на кафедрах терапии, кардиологии, медицинской реабилитации и физических методов лечения ГИУВ МО РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из «ведения, обзора литературы, восьми глав собственных исследований, заключения, выводов и приложения.

Текст диссертации изложен на 281 с. машинописного текста, включает 48 таблиц, 26 рисунков. Список использованной литературы содержит 412 работ, из них 198 - на русском, 214 - на иностранных языках.

Материалы и методы исследования

За период с 1995 по 1998 г. нами изучена клиническая картина, данные инструментальных и лабораторных исследований, ближайшие и отдаленные исходы у 2301 больного ИБС, который лечился во внутригоспитальном кардиологическом объединении. Основу кардиологического объединения составляет интеграция специализированных отделений хирургического, терапевтического и диагностического профилей для успешного лечения больных с заболеваниями сердечнососудистой системы (рис. 6). Совокупность разработанных нами тактических принципов ведения больных и организационных аспектов, изложетпгых ниже, со-

ставляет суть созданной системы лечения и реабилитации больных ИБС в многопрофильном лечебном учреждении.

Из 2301 больного ИБС у 1813 чел. диагностирован ИМ, а остальным 488 больным выполнены кардиохирургические операции. Из 1813 чел.- 275 (15,2%) обследованным с крупноочаговым инфарктом миокарда, поступившим в отделение интенсивной терапии и реанимации ГВКГ им. академика H.H. Бурденко в первые 6 ч от начала заболевания, проведена TJIT. 99 (20,3%) пациентам из 488 чел. помимо АКШ выполнены оперативные вмешательства по поводу хронической ПА ЛЖС . У 36 (7,4%) обследованных выявлен гемодинамически значимый стеноз СЛКА.

Диагноз заболевания устанавливался на основании анализа жалоб, анамнеза заболевания, данных объективного осмотра, а также лабораторно-инструментальных методов исследования. Последние включали ЭКГ, холтеров-ское мониторирование (ХМ) ЭКГ, различные эргометрические пробы, эхокардио-графию (Эхо КГ), рентгенографию органов грудной полости, селективную корона-ровентрикулографию и радионуклидные методы.

Критериями проведения ТЛТ больным ИМ (275 чел.) были клинико-ЭКГ-признаки развивающегося крупноочагового ИМ: ангинозный ириступ не менее 30 мин, элевации сегмента ST не менее чем на 0,1 мм от изоэлектрической линии в двух стандартных и/или грудных отведениях. У всех больных диагноз ИМ в последующем был верифицирован на основании клинической картины заболевания, данных ЭКГ и повышения активности кардиоспецифических ферментов (креатин-фосфокиназы, аспарагиновой аминоферазы, лактатдегидрогеназы).

Все больные были мужчины в возрасте от 41 года до 83 лет (средний возраст 63,03±0,61 года). По возрастным группам они распределились следующим образом: 40 (14,5 %) пациентов было в возрасте от 41 года до 50 лет, 62 (22,6 %) - в возрасте от 51 года до 60 лет, 104 (37,8 %) - от 61 года до 70 лет и 69 (25,1 %) больных - старше 70 лет. Таким образом, более половины пациентов, получавших ТЛТ, были лица пожилого и старческого возраста. В среднем, длительность ИБС составила 4,3±0,14 года.

В зависимости от эффективности ТЛТ все больные были разделены на две группы. В первую группу вошел 171 (62,2%) больной, у которого наблюдались клинические и лабораторно-инструментальные признаки реперфузионного син-

дрома. У остальных 104 (37,8%) пациентов клинико-инструментальные признаки реканализавдга инфарктзависимой коронарной артерии (КА) не выявлялись, они составили вторую группу.

Тромболитическую терапию проводили препаратами стрептокиназы (СК) и тканевьм активатором плазминогена (ТАП). Системная ТЛТ осуществлена у 246 (89,5 %) больных. Из них у 208 (84,6 %) пациентов использовались препараты СК в дозе 1,5 млн. ЕД за 30-60 мин, остальным 38 (15,4%) обследованным - ТАП в дозе 100 мг по схеме: в первые 5 мин 10 мг внутривенно, затем в течение 60 мин и на протяжении 2 ч соответственно по 50 и 40 мг. Интракоронарный тромболизис проведен у 29 (10,5 %) пациентов. СК (у 20 болыгых) вводили со скоростью 4 тыс. ЕД/мин с максимальной дозой до 250 тыс. ЕД; ТАП (у 9 больных) - из расчета 0,7 мг/кг/мин.

Все 488 пациентов ИБС, которым выполнялись хирургическая реваскуляри-зация миокарда и резекции ПА ЛЖС, были мужчинами в возрасте от 31 до 70 лет. Средний возраст обследованных больных составил 52,8 ± 5,8 года. На основании интегрального показателя, включавшего анализ функционального класса (ФК) согласно классификации Ныо-Йоркской ассоциации кардиологов (ЫУНА), толерантности к физической нагрузке (ТФН), фракции выброса (ФВ) больные нами были распределены на 4 клинические группы (КГ) (табл. 1)

Таблица I

Распределение больных ИБС до оперативного вмешательства (п=488)

Количество больных ФК ТФН ФВ

ЫУНА кгм/мин %

Первая группа, п = 9 ФК I >750 >55

Вторая группа, п= 153 ФК и 450-600 50-55

Третья группа, п = 231 ФК III 300 40-50

Четвертая группа, п = 95 ФК IV 150 <40

Первую 1С" составили 9 (1,8 %) пациентов, у которых приступы "грудной жабы" возникали крайне редко и лишь под влиянием значительного физического или нервно-психического напряжения и проходили в покое. Загрудинные боли но-

сили сжимающий, жгучий характер, с иррадиацией в левую руку и лопатку. Продолжительность болевого эпизода не превышала 3-5 мин. ЭКГ в покое не отличалась какими-либо существенными изменениями. Анамнез ИБС колебался в пределах 2,6 ± 0,1 года. У всех больных этой группы отмечалась высокая толерантность к физической нагрузке (более 750 кгм/мин) с достоверными ЭКГ-критериями коронарной недостаточности. ФВ при Эхо КГ была выше 55%.

Во вторую КГ вошли 153 (31,4 %) больных, у которых приступы стенокардии напряжения возникали при умеренных физических нагрузках. У 95 (61,8 %) пациентов боли за грудиной не были длительными, их продолжительность в среднем составила 4 ± 1,6 мин. В остальных случаях - 58 чел. (38,2 %) - приступы стенокардии продолжались в среднем от 1 до 2 мин, эпизодически проходили самостоятельно, но, как правило, для их купирования применялся нитроглицерин. Изменения конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ обнаружены у 90 (58,8 %) больных. Среди пациентов без приступов стенокардии ЭКГ-изменения наблюдались у 95 (62,1 %) чел. При эргометрических исследованиях толерантность к физическим нагрузкам была достаточно высокой (450 - 600 кгм/мин). У 104 (67,9 %) пациентов проба была прекращена по клиническим критериям (появление приступа стенокардии, удушья, выраженной одышки); у 47 (30,7 %) зарегистрированы ЭКГ-признаки ишемии миокарда (косонисходящая депрессия сегмента БТ до более 1,5 мм от исходного уровня) и индуцирован типичный для больного приступ стенокардии; у 2 (1,3 %) больных на фоне индуцированного приступа "грудной жабы" на ЭКГ отмечена вся гамма критериев коронарной недостаточности, желудочковая экстрасистолия высокой градации, элевация сегмента БТ вверх более 2 мм, сопровождавшиеся резкой слабостью. ФВ в этой группе больных была не меньше 50%.

Особенностью третьей (231 чел.) и в большей степени четвертой (95 чел.) КГ - всего 326 (66,8 %) пациентов- было: длительно существующая стенокардия 15,6 ± 1,3 года - в третьей и 8,9 ± 1,6 года - в четвертой группе; один или несколько ИМ в анамнезе; исходно нарушенная сократительная функция миокарда (у всех больных четвертой группы ФВ была меньше 40 %); пожилой возраст (50 - 70 лет); наличие различных сопутствующих заболеваний. Приступы стенокардии у 312 чел. (95,7 %) возникали при незначительной физической нагрузке. До момента поступления в госпиталь у 109 (33,4 %) больных боли за грудиной в покое возникали по-

вторно после купирования их нитроглицерином. Суточное "потребление" нитроглицерина достигало в ряде случаев до 15 - 20 таблеток. У 14 (4,3 %) чел. наблюдалось бессимптомное течете заболевания, что проявлялось в виде общего недомогания, немотивированной слабости, адинамии.

При обследовании больных использованы следующие лабораторно-инструментальные методы исследования.

1. Во всех случаях до начала TJIT и в последующем через б, 12, 24 ч на 3-й и 5-е сутки заболевания определяли уровень КФК и ее MB- фракции, а также концентрацию аспарагиновой аминотрансферазы, общей лактатдегидрогеназы. Фибриноген определяли сульфитным методом, концентрацию продуктов деградации ФГ и фибрина - по методике Nanniige-Juest, а уровень плазминогена - по методу В.В. Крашутского. Кроме этого изучали динамику холестеринового обмена.

2. ЭКГ - исследование проводилось всем больным до начала TJIT в 12 общепринятых отведениях, в последующем - через 2 ч от начала лечения, в конце первых суток, на третьи и пятые сутки заболевания с определением средней величины суммарного смещения сегмента ST. Пациентам, которым выполнялись хирур-пгческие и интервенционные методы лечения, ЭКГ-исследование выполнялось до операции и в послеоперационном периоде.

3. Суточное мониторирование ЭКГ проводили во время нахождения больных в отделениях реанимации и интенсивной терапии с помощью мониторной системы S1RECUST-358 («SIEMENS», Германия) с компьютерной обработкой данных, в последующем в функционально-восстановительном периоде заболевания с помощью мониторного комплекса "Del Mar Avionics" (США).

4. С помощью рентгенологических методов исследования (рентгеноскопия, рентгенография и рентгенокимография) изучали состояние ЛЖС и других его отделов, парадоксальные движения стенок ЛЖС при его аневризме; наличие кальци-ноза восходящей части аорты, ее расширение; оценивали состояние малого круга кровообращения; выявляли сопутствующие пороки клапанов сердца.

5. Сократительную способность миокарда изучали с помощью Эхо КГ. Данное исследование проводили на аппаратах SIM-5000 (Биомедика, Италия) и Toshiba (Япония). Эхо КГ выполняли в одномерном и двухмерном режиме в реальном масштабе времени по методике Комитета по стандартизации и номенклатуре

двухмерной эхографии Американского общества кардиологов (1981). При изучении функции ЛЖС методом секторального двухмерного сканирования по общепринятой методике Н. Feigenbaum (1986) исследовали структуры сердца, функциональную способность ЛЖС и внутрисердечную гемодинамику: рассчитывали объемы полостей сердца, конечный диастолический и конечный систолический объемы ЛЖС, ФВ, ударный объем, сердечный индекс (СИ). Определяли толщину передней и задней стенок ЛЖС, кинетику задней стенки, движение межжелудочковой перегородки, выявляли локальные нарушения кинетики стенок ЛЖС. При оценке кинетики стенок ЛЖС определяли участки акинезии, дискинезии, гипокинезии и гиперкинезии. Контрактильность миокарда ЛЖС, индекс асинергии оценивали по баллам (Hamilton, 1972) в пяти сегментах: переднебазальном, переднелатеральном, апикальном, диафрагмальном и заднебазальном. Эхо КГ выполнена у 243 (88,4%) из 275 больных ИМ в первые сутки заболевания, в функционально-восстановительном периоде - у 182 (66,2%). Данный метод исследования выполнен всем 488 больным перед кардиохирургичеекими операциями, затем- на госпитальном этапе реабилитации (15-20 сут) и в последующем- в условиях отделений восстановительного лечения (50-60 сут).

6. Эргометрические нагрузочные пробы выполнены у 182 (66,2%) больных ИМ в функционально-восстановительном периоде( 15-25 сут). Функциональные нагрузочные пробы проводили всем 488 больным ИБС перед оперативным вмешательством, 399 (81,7%)- в раннем послеоперационном (15-25 сут) и в отдаленном периодах. Мощность нагрузки и темпы ее увеличения определяли по протоколу R.A. Bruce (1969). При выполнении проб проводили постоянное наблюдение за ЭКГ, ЧСС по монитору, за внешним видом, самочувствием пациента, а также регистрировали ЭКГ- параметры в 12 общепринятых отведениях, АД- перед началом пробы, в конце каждой минуты выполнения физической нагрузки и на 1, 2, 3, 6 и 9-й минутах восстановительного периода, при необходимости до 16 мин.

Определение физической работоспособности больных, перенесших ИМ и операцию АКШ, в раннем функционально-восстановительном периоде с помощью объективных эргометрических методов имело первостепенное значение в объективизации статуса коронарного кровообращения и на этой основе проводили индивидуализированные программы восстановителыюго лечения.

7. Селективную полипозиционную коронарную ангиографию проводили по методике ЛсИапэ. При оценке степени атеросклеротического поражения КА использовали классификацию Ю.С. Петросяна, Л.С. Зннгермана (1974). Гемодинами-чески значимыми считали сужение просвета КА на 75%, а СЛКА на 50%. Коллате-рали оценивали по состоянию их артерии - "донора". В случае ее стеноза более 50% коллатералей считались "компрометированными" (ВапкаУ.Б., 1974).

Левую вентрикулографию производили в правой косой проекции введением в полость ЛЖС 40-60 мл 75% уротраста (или омнипака) через специальный катетер с несколькими боковыми отверстиями. На основании получешгых вентрикуло-грамм оценивали подвижность стенок ЛЖС (степень асинергии), рассчитывали объемные параметры, состояние контрактильной способности миокарда ЛЖС.

8. С использованием современных технологий метода автоматизированного психофизиологического контроля проводили экспресс-оценку психофизиологического состояния человека. Обследование проводилось по четырем автономным методикам:

а) экспресс-оценка сердечно-сосудистой системы (ССС) по параметрам хро-нокардиограммы. Вычислялся уровень функциональных возможностей ССС и вегетативный гомеостаз. Регистрировались максимальная, минимальная и средняя величины временных интервалов, а также мода, амплитуда моды, среднеквадратичное отклонение и размах Л - К интервалов;

б) экспресс-оценка центральной нервной системы по параметрам простой зрительно-моторной реакции. Вычислялся уровень функциональных возможностей центральной нервной системы и церебральный гомеостаз. Регистрировались максимальная, минимальная и средняя величины интервалов времени между предъявлением светового раздражителя и реакцией обследуемого, а также мода, амплитуда моды, среднеквадратичное отклонение и размах временных интервалов;

в) экспресс-оценка актуального психического состояния человека (тест Спилбергера). Вычислялось значение личностной и реактивной тревожности, проводилась классификация обследуемого по уровню функциональных возможностей психической адаптации (Б - критерий), а также классификация по уровню напряжения механизмов психической адаптации (Я - критерий);

г) экспресс-оценка свойств личности (сокращенный вариант теста MMPI). Вычислялись значения 11 шкал: L- измеряет искренность испытуемого, F- степень достоверности результатов тестирования, К- величину коррекции, вносимую чрезмерной осторожностью, 1- астено-невротический тип, 2-склонность к социопатиче-ским вариантам развития личности, 3- истерии, 4- психопатии, 6- склонность к аффективным реакциям, 7- тревожно-мнительный тип, 8- степень эмоциональной отчужденности, 9- активность и возбудимость. Строился профиль личности по содержанию ответов и по временным задержкам на ответные реакции.

9. Статистическая обработка результатов исследования выполнена на компьютере IBM PS AT - 586 с пакетами стандартных статистических программ (STAT, EXEL). Проведен анализ 156 признаков, характеризующих клиническое течение заболевания на разных этапах лечения и реабилитации больных.

Результаты собственных исследований

Современные принципы реабилитации больных инфарктом миокарда после тромболитической терапии

В период с 1995 по 1998 г. в госпитале лечилось 1813 больных ИМ. Общая летальность за этот период составила 10,4%. Из табл. 2 видно, что в последние два года она не превышает 10%.

Таблица 2

Больные инфарктом миокарда, поступившие на лечснне в госпиталь

Годы Число поступивших больных Число умерших больных Летальность, %

1995 476 54 11,3

1996 479 55 11,5

1997 489 44 9

1998 369 36 9,6

Итого 1813 189 10,4

Проведенный нами анализ организации догоспитальной помощи больным ИБС выявил ряд существенных факторов, оказывающих прямое влияние на эффективность всей системы оказания медицинской помощи этой категории больных, в том числе и на госпитальном этапе. В первую очередь, это поздняя госпитализация больных с острым инфарктом миокарда: всего 15% из них поступают в период до 6

ч после ангинозного приступа, еще 12% - до 12 ч после приступа, т.е. 73% больным проведите наиболее эффективного лечения - реперфузионной терапии - практически не имеет смысла.

Число поступивших больных ИМ в первые сутки заболевания за последние 5 лет имеет явную тенденцию к снижению и в 1998 г. составило всего 33% (рис. 1).

%

60 50 40 30 20 10

1995

1996

1997

1998

Рис. 1. Поступление больных инфарктом миокарда, %, в первые сутки заболевания в 1995-1998 гг.

Основной причиной поздней госпитализации (более 80% случаев) является поздняя обращаемость. Причины поздней обращаемости: а) незнание или недооценка больным и его родственниками последствий позднего обращения (86%); б) отсутствие четких представлений о сердечном приступе (71%); в) незнание методов само- и взаимопомощи (84%), а также несвоевременный вызов скорой помощи (82%); г) стертая малосимптомная клиническая картина сердечного приступа (19%).

Уровень летальности у больных ИМ в остром периоде находился в прямой зависимости от сроков поступления больных в стационар и своевременного проведения реваскуляризующей терапии тромболитиками. Так, если общая летальность в остром периоде ИМ в 1995-1998 гг. составила от 9 до 11,5%, то летальность больных после ТЛТ составила всего от 7,2 до 8,2 % (р<0,001) (рис. 2).

—• - ■ Общая

летальность

—■—Летальность после ТЛТ

1998

Рис. 2. Летальность больных ИМ в зависимости от проведения ТЛТ

Таким образом, активность использования реваскуляризующей терапии (тромболизис, экстренная баллонная ангиопластика с имплантацией внутрикоро-нарного стента) достаточно низка, что главным образом связано с поздними сроками госпитализации больных ИМ.

Мы провели анализ эффективности ТЛТ у 275 больных ИМ. Первую группу составил 171 (62,2 %) больной, у которого выявлены клинические, инструментальные и лабораторные признаки реперфузии (РП) миокарда. Во вторую группу вошли остальные 104 (37,8 %) пациента без признаков реперфузионного синдрома.

Среди больных в двух группах достоверные различия отмечались в возрасте пациентов и времени поступления в стационар от начала ИМ. Так,если средний возраст пациентов первой группы составил 71,2±0,8 года, то во второй группе -66±0,9 года (р<0,001). Больные первой группы поступали в стационар достоверно раньше, чем пациенты второй группы - соответственно через 3±0,1 и 3,5±0,1 ч (р<0,001).

Наличие признаков РП миокарда теснейшим образом связано с временем начала ТЛТ. Так, среди больных, у которых лечение было начато в первые 2 ч, РП наблюдалась у 30 (71,43 %) из 42 пациентов. Частота РП в сроки поступления от 2 до 4 ч составила 69,3 % (у 124 из 179 чел.), что достоверно (р<0,001) больше, чем

%

14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0

0,0

1995

1996

1997

среди больных, поступивших от 4 до 6 ч, где РП отмечена у 17 (53, %) из 54 больных.

У больных с признаками РП частота трансмурального ИМ была достоверно (р<0,01) ниже и выявлена у 95 (55,6 %) больных против 73 (70 %) - во второй группе.

Нарушения сократительной функции миокарда являются наиболее существенным прогностическим показателем как в ближайшем, так и в отдаленном периоде у больных ИМ. Инотропную функцию миокарда при помощи Эхо КГ исследовали в остром периоде у 243 (88,4%) чел. (у 156 чел. первой группы и у 87 чел. второй). Средний уровень ФВ был достоверно выше среди больных с признаками РП и составил 42,2±0,4 %, тогда как во второй группе он был 36,13±0,6 % (р<0,01). Более значительные нарушения сократительной функции миокарда и кинетики стенок ЛЖС по результатам ЭхоКГ выявлены у больных второй группы, т.е. без признаков РП. Так, акинезия выявлена у 28 (18 %) больных из 156 чел. в первой группе и у 55 (63,22 %) из 87 обследованных во второй группе (р < 0,001). Одновременно с этим достоверные различия были выявлены и в частоте регистрации гиперкинеза, который наблюдался чаще у больных в первой, чем во второй группе, - у 42 (27 %) и у 4 (4,6 %) больных соответственно (р<0,01). Дискинезия и гипокинезия при Эхо КГ приблизительно одинаково часто зарегистрированы в обеих исследуемых группах.

Осложнения в остром периоде ИМ после тромболитнческой терапии

Современное лечение больных ИМ изменило характер и частоту осложнений. Из табл. 3 видно, что в первой группе больных при сравнении с больными второй группы высоко достоверно уменьшились проявления острой сердечной недостаточности (ОСН) - соответственно 25,7 и 66,3% (р<0,001), острой аневризмы сердца - соответственно 11,1 и 32,7% ((р<0,001), перикардита - соответственно 10 и 21,2% (р<0,001) и тяжелых нарушений ритма. Анализ частоты развития ОСН показал, что важными параметрами, определяющими развитие этого грозного осложнения, был возраст и повторность инфарцироватм сердечной мышцы. Высокодостоверное уменьшение частоты осложнений у больных первой группы свидетельствует об ограничении размеров поражения и уменьшении процессов ремоделиро-

вания полости ЛЖС, обусловленных восстановлением кровотока в инфарктсвязан-ной КА.

Таблица 3

Частота осложнений в остром периоде у больных инфарктом миокарда, получавших тромболитическую терапию

Осложнения Всего, п=275 Первая группа, п= 171 Вторая группа, п =104

Острая сердечная недостаточность (более 2 класса по Киллип) 113(41,1) 44(25,7) 69 (66,3)***

Постинфарктная стенокардия 61(22,18) 38 (22,22) 23(22,12)

Рецидив ИМ 15 (5,5) 8 (4,69) 7 (6,73)

Острая аневризма 53 (19,27) 19(11,1) 34(32,7)***

Перикардит 32(11,64) 10 (5,9) 22 (21,2)***

Желудочковая экстрасис- ТОПИЯ 1.65 (60) 92 (53,8) 73 (70,2)**

Желудочковая тахикардия 37 (13,46) 12(7) 25 (24)***

Фибрилляция (включая вторичную) 26 (9,45) 11 (6,43) 15 (14,4)*

Пароксизмы мерцательной аритмии 21 (7,64) 9(5,3) 12(11,5)

Атриовентрикулярная блокада 2-3 степени 7 (2,55) 3 (1,8) 4(3,8)

*р<0,05; **р<0,01; ***р<0,001 в сравнении с больными первой группы

Ранняя постинфарктная стенокардия у больных в анализируемых группах наблюдалась одинаково часто (по 22% в каждой из них), что было связано с незавершенностью коронарного инцидента, наличием резидуалыюго стеноза и мульти-сосудистым поражением коронарного русла (а также постинфарктным ремодели-рованием ЛЖС с расширением его полости). Наличие прединфарктной стенокардии имело достоверную связь с возникновением постинфарктной стенокардии (г=0,43; р<0,05).

Хирургическая реваскулпризация миокарда в остром периоде ИМ

Наличие ранней постинфарктной стенокардии потребовало в ряде случаев хирургического лечения в остром периоде заболевания. Хирургические методы лечения выполнены у 34 больных, что составляет 12,46 % от общего количества больных ИМ. Из них баллонная ангиопластика выполнена у 12 (35,3%) больных ИМ, АКШ - у 22 (64,7%).

Средний возраст пациентов, которым выполнена коронарная ангиопластика, составил 61,3±5,6 года. В результате коронарографии у всех исследуемых больных выявлены признаки стенозирующего атеросклероза венечных артерий с гемодина-мически значимым стенозом КА, ответственной за развитие ИМ. У 8 больных зарегистрировано однососудистое поражение коронарного русла, у 4 чел. наблюдалось стенозирование двух коронарных артерий.

Двум больным после баллонной ангиопластики были установлены коронарные стенты ("Palmaz - Shatz" фирмы "Johnson & Jonson"). В ближайшем послеоперационном периоде приступы стенокардии прекратились у 8 чел. (66,7 %). У 4 больных приступы стенокардии сохранялись, однако потребность в использовании нитратов была существенно меньше, чем до проведения данной процедуры.

Аортокоронарное шунтирование выполнено у 22 (8 %) чел. Средний возраст больных составил 55,36±0,72 года и был достоверно меньше в сравнении с не-оперированными пациентами - 63,7±1год (р< 0,01). В среднем от момента ИМ до оперативного лечения прошло 27,64±1,85 (от 15 до 40) дней.

Главной причиной оперативного вмешательства, как и при баллонной ангиопластике, была постинфарктная стенокардия, которая диагностирована у 16 (72,73 %) чел. Системный тромболизис был проведен у 15 чел. Признаки РП отмечены у 12 больных. При селективном (интракоронарном) тромболизисе во всех случаях (7 больных) выявлено восстановление кровотока в инфарктзависимой КА.

В ближайшем периоде после прямой реваскуляризации миокарда приступы стенокардии прекратились у 13 чел. (66,7 %). У 3 больных приступы стенокардии сохранялись, однако потребность в использовании антиангинальных средств была существешго меньше, чем до операции. Шунтирование одной КА проведено у 4 (18,2 %) больных, двух -у 5 (22,7 %), трех -у 12 (54,5 %), четырех - у 1 (4,6 %) больного. В среднем произведено шунтирование 2,45±0,18 артерий. ОСН в бли-

ясайшем послеоперационном периоде наблюдалась у 16 (72,73 %) больных, в 1 случае развился интраоперационный ИМ. Летального исхода как в ближайшем, так и в отдаленном периоде не было.

Физическая реабилитация больных ИМ

С целью определения толерантности к физическим нагрузкам и сократительной способности миокарда у 182 (66,2%) больных в функционально-восстановительном периоде заболевания проведен ранний функциональный нагрузочный тест (РФТ) на тредмиле либо велоэргометре и Эхо КГ. Среди больных первой группы эргометрические пробы выполнены у 141 (77,5%) чел., во второй группе - у 41 (22,5%) больного. Средняя мощность выполненной физической нагрузки была достоверно выше у больных первой группы и составила 76,4±2,5 Вт, а во второй группе этот же показатель был достоверно ниже и был равен 58,8±2,3 Вт (р<0,005) (табл.2).

Эхо КГ в функционально-восстановительном периоде в первой группе выполнена у 118 (42,9%) больных, в среднем, на 19,45±0,61-й день, во второй - у 64 чел., в среднем, на 21,3±:0,82-й день от начала заболевания. При сопоставлении с данными в остром периоде заболевания отмечено достоверное повышение ФВ в функционально-восстановительном периоде в обеих группах. При этом выявлено, что общая ФВ у больных с признаками РП составила 44,86±0,57 %, тогда как у больных во второй группе она была 37,3±0,97 % (р<0,01). В то же время необходимо отметить, что среди больных первой группы прирост ФВ был наиболее значимым - с 42,19±0,39 до 44,86±0,57 %, по сравнению с больными во второй группе - с 36,12±0,59 до 37,3±0,97 % (табл. 4).

Таблица 4

Толерантность к физической нагрузке и динамика показателей сократительной функции левого желудочка сердца у больных инфарктом миокарда

Группы Средняя мощность выполненной физической нагрузки, Вт Общая ФВ, %

ДоТЛТ После ТЛТ

Первая 76,4±2,5 42,2±0,4 44,86±0,57

Вторая 58,8 ±2,3 36,13±0,6 37,3±0,97

Суточное мониторироваиие ЭКГ в функционально-восстановительном периоде проведено у 54 больных. В первой группе оно выполнено у 42 чел., во вто-

рой - у 12 больных. Среди больных первой группы желудочковая экстрасистолия выявлена у 22 (52,4 %), во второй - у 9 (75 %) пациентов (р<0,05). Депрессия сегмента 5Т наблюдалась у 16 (38 %) чел. в первой группе и у 2 (17 %) чел. во второй группе (р<0,05).

На основе комплексной оценки тяжести состояния больных ИМ в остром периоде заболевания, анализа результатов клшшко-функциональных исследований все больные были подразделены на четыре КГ. Реабилитационные мероприятия проводились по специальной программе применительно к конкретной КГ.

Первая КГ представлена больными с легким неосложненным течением первого мелкоочагового или нетрансмурального ИМ, ограниченного поражением одной стенки ЛЖС. Признаков постинфарктной стенокардии и сердечной недостаточности у них не было. Первую клиническую группу составили 23 (8,4 %) больных из 275 обследованных, средний возраст которых -48,3±5,3 года.

Во вторую КГ вошли 29 (10,5 %) больных в возрасте 52,1±5,4 года со сред-нетяжелым течением первого нетрансмурального ИМ, а также больные с трансму-ральным ИМ, ограниченным одной стенкой ЛЖС. Признаков постинфарктной стенокардии и сердечной недостаточности у них также не было. У большинства больных (82,8 %) при мониторном наблюдении на ЭКГ отмечалась экстрасистолическая аритмия. Пароксизмы мерцания предсердий выявлены у 6 (20,7 %) больных и эпистенокардитический перикардит - у 11 (37,9 %).

Из 275 обследованных 138 (50,2 %) чел. вошли в третью КГ, их средний возраст составил 64,3±5,9 года. У всех этих больных имело место тяжелое течение трансмуралыюго или мелкоочагового ИМ. Желудочковая экстрасистолия высоких градаций выявлена у 99 (71,7 %) больных, проявления сердечной недостаточности на уровне Киллип 2 и выше- у 53 (38,4 %), приступы постинфарктной стенокардии с умеренно частой стенокардией (2-5 раз в сутки) без отрицательной динамики ЭКГ и повышения активности кардиоспецифических ферментов - у 20 (14,5 %) больных, эпистенокардитический перикардит - у 10 (7,3 %) больных, пароксизмы наджелудочковой тахикардии - у 15 (10,8 %) больных. Кроме того, эти лица были отягощены сопутствующими заболеваниями внутренних органов с умеришым нарушением функции (гипертоническая болезнь с резкими перепадами артериального давления, особенно во время приступов стенокардии, сахарный диабет, требующий

медикаментозной коррекции, хронические заболевания легких с дыхательной недостаточностью и др.), затрудняющими проведение физической реабилитации.

Четвертая КГ состояла из 85 (30,9 %) чел., средний возраст которых составил 68,3±6,5 года. Это были больные ИМ с тяжелым течением. Осложнения в виде рецидива ИМ проявлялись у 15 (17,6 %) больных, острой аневризмы - у 53 (62,3 %), острой и прогрессирующей сердечной недостаточности - у 60 (70,6 %), желудочковой тахикардии - у 37 (43,5 %), фибрилляции желудочков - у 26 (30,6 %), ат-риовентрикулярной блокады II-III степени - у 7 (8,2 %), ранней постинфарктной стенокардии -у 41 (48,2 %) больных. Необходимо отметить, что у всех больных этой КГ имелись сочетания нескольких осложнений. Кроме того, они имели тяжелые сопутствующие заболевания внутренних органов, затрудняющие проведение реабилитационных мероприятий.

Подобное распределение больных по клиническим группам обеспечило нам возможность подойти дифференцированно к проведению реабилитационных мероприятий.

Всем больным первой и второй КГ с первого дня болезни разрешались повороты на бок, движения конечностями, пребывание в положении с приподнятым головным концом, продолжительность которого определяется самочувствием больного. Со 2-3-го дня (иногда и с первого дня) больной с помощью медперсонала присаживался на постели с опущенными ногами, осуществлял дефекацию на прикроватном стульчаке, выполнял правила личной гигиены, принимал пищу. Плохая переносимость любого расширения режима влекла за собой его отмену минимум на 2—3 дня. Комплекс лечебных упражнений, как правило, назначался со 2—3-го дня болезни.

Основные трудности возникали на более поздних этапах больничной реабилитации, когда часть больных бесконтрольно самостоятельно старались увеличивать интенсивность и продолжительность физических нагрузок. В этом плане были наиболее опасными первые дни после перевода из блока реанимации и интенсивной терапии в кардиореабилитационные отделения госпиталя.

Примерно на 4-10-й день больным первой и второй КГ разрешалась ходьба по палате, пользование для дефекации припалатныы туалетом, выход в коридор и первая прогулка по нему - на 7-15-й день, ходьба без существенных ограничений -

на 11-20-й день пребывания в стационаре. К концу второй-третьей недели пребывания в стационаре больным первой-третьей КГ проводили РФТ, ХМ ЭКГ, Эхо КГ. Эргометрические пробы выполнены 182 (66,2%) обследованным. У 93 (33,8 %) больных из 275 обследованных РФТ из-за наличия осложненного течения ИМ не проводился. Программа реабилитации у них продолжалась в режиме четвертой КГ.

Таким образом, обязательными критериями распределения больных по клиническим группам явились: обширность ИМ, выраженность постинфарктной стенокардии, недостаточности кровообращения, нарушений сердечного ритма и проводимости, а также мощность выполненной физической нагрузки при РФТ.

Программа стационарного этапа реабилитации для больных первой и второй КГ была рассчитана в среднем на 20-25 сут. В течение этого времени они полностью осваивали лечебно-тренировочные занятия, позволившие осуществить перевод их на санаторный этап реабилитации. Больным с осложненным инфарктом миокарда (третья и четвертая КГ) реабилитационные мероприятия назначали на 3-7 дней позже, чем больным первой и второй групп, и стационарный этап реабилитации для них в среднем составил 25-30 сут и более.

Ближайшие и отдаленные результаты лечения больных ИМ

Среди обследованных 275 больных ИМ в ближайшем периоде умер 21 (7,64 %) больной. В первой группе умерли 7 (4,1 %) больных, а во второй группе - 14 (13,5%).

На рис. 3 и 4 представлены актуарные кривые выживаемости больных ИМ на стационарном этапе реабилитации и в отдаленном периоде заболевания. Как видно из рис. 3, выживаемость больных за первые 30 сут в первой группе достоверно выше - 94,6%, чем среди больных во второй группе - 77,05% (р<0,01). В то же время в отдаленном периоде заболевания (рис. 4) достоверных различий в выживаемости между больными с признаками РП и без признаков РП не выявлено.

Среди всех причин смерти на стационарном этапе реабилитации сердечная недостаточность составила 4,36 %, разрыв сердечной мышцы - 2,5 % и рецидив ИМ - 0,73 %. Причем данные причины смерти достоверно преобладали среди больных во второй группе в сравнении с пациентами, у которых наблюдались признаки ре-перфузионного синдрома.

Сох'в £ р<0,01

1,00

СП

с

0,95

■г| >

Й Р

м 0,90

С

0

•н

4-1

я 0,85

1

* 0,80

О) >

■гН

Д 0,75

2

О

0,70

о ?

0-

е»

ОI

! "■ - I I

о - -

¿4-

I

О- -

О-

О

первая группа вторая группа

6 6

44 + +• -+44 + *+-+-+4

О 5 10 15 20 25 30 35

Рис. 3. Актуарные кривые выживаемости больных ИМ на стационарном этапе реабилитации

При аутопсии тромбоз инфарктзависимой КА выявлен у 12 (57,14 %) из 21 умерших. Чаще всего тромботическая окклюзия наблюдалась среди умерших во второй группе. Так, из 12 умерших тромбоз КА отмечен только в двух (28,6 %) случаях среди умерших в первой группе и у 10 (71,43) из числа умерших во второй группе (р<0,05).

Следовательно, основными причинами смерти больных ИМ на стационарном этапе реабилитации были сердечная недостаточность и разрыв сердечной мышцы с гемотампонадой. Наиболее достоверными предикторами летального исхода были артериальная гипотония, тахикардия и выраженность клинических проявлений ОСН. Почти в половине случаев смерть наступала в первые часы и сутки после поступления в стационар.

Из 232 опрошенных в отдаленном периоде ИМ умерли 17 (7,33 %) чел. В первой группе из 152 больных умерли 10 (6,58 %) чел., во второй из 80 больных - 7 (8,8 %) чел. (р>0,05). Из 17 у 11 (64,6 %) больных причиной смерти стал повторный ИМ, у 1 (6 %) пациента - злокачественная опухоль, у 5 (29,4 %) больных установить причину смерти не представилось возможным. Среди больных первой группы повторный ИМ послужил непосредственной причиной смерти у 7 чел., во второй -у 4 чел.

<» Сох'Р Ьег'Ь; р=0,33

Рис. 4. Актуарные кривые выживаемости больных в отдаленном периоде ИМ в сравниваемых группах

Исход ИМ в отдаленном периоде заболевания не зависит от эффективности ТЛТ. К факторам, воздействие которых во многом предопределяет прогноз течения ИМ, относятся: глубина, обширность некроза сердечной мышцы; возникшие осложнения как в остром, так и в отдаленном периоде заболевания; степень, локали-

зация атеросклеротического поражения венечных артерий или окклюзии их, состояние коллатерального кровообращения в миокарде; возраст больных; степень и длительность артериальной гипертензии; выраженность и сочетание факторов риска ишемической болезни сердца; сопутствующие заболевания, особенно при сахарном диабете.

Тяжесть атеросклеротического поражения коронарного русла во многом объясняет ближайшие и отдаленные исходы у больных ИМ. Так, эффективный тромболизис ведет к достоверному увеличению выживаемости больных в ближайшем периоде заболевания. В отдаленном же периоде достоверных различий выживаемости больных не выявлено.

Таким образом, успешная тромболитическая терапия дает шанс больным и врачам провести превентивную хирургическую реваскуляризацию после свершившегося инцидента. Учитывая эти обстоятельства, больные требуют внимательного клшшко-инструментального мошгторинга, лечения и реабилитации с использованием индивидуализированных современных программ, включающих и плановую хирургическую реваскуляризацию миокарда.

Реабилитация больных ИБС после хирургической реваскуляризации миокарда

За период с 1995 по 1998 г. нами прослежена судьба и результаты лечения 488 больных, перенесших кардиохирургические операции. Из них 353 больным выполнено АКШ по поводу многососудистого поражения венечного русла, 99 больным помимо АКШ - различные пластические операции по поводу хронической ПА ЛЖС сердца и 36 больным - реконструктивные операции на СЛКА.

Частота осложнений (табл. 5) со стороны ССС с 1995 г. по 1998 г. уменьшилась соответственно с 57,6% до 32,1%. Среди осложнений со стороны ССС на первое место как в 1995 г., так и в 1998 г. выходит ОСН. Выявлено достоверное снижение в 1998 г. этого грозного осложнения - 19,7% против 40,2% в 1995 г. (р<0,001). Прослеживается отчетливая тенденция к снижению аритмий, интраопе-рационного ИМ и стенокардии.

Осложнения со стороны послеоперационной раны в 1995 г. встречались почти у половины (48,9 %) больных: гнойные осложнения - 22,8 %; нестабильность грудины - 5,4 %; перихондрит - 9,8 %; рестернотомии по поводу послеоперацион-

ного кровотечения - 4,4%. Совершенствование хирургической тактики, внедрение новых технологий в центр сердечно-сосудистой хирургии позволили в 1998 г. свести к минимуму число осложнений со стороны послеоперационных ран. Так, в 1998 г. гнойные осложнения не развивались ни у одного оперированного пациента. В значительно меньшей степени выполнялись рестернотомии - 4,4% в 1995 г. против 0,7% в 1998 г. (р<0,01).

Таблица 5

Сравнительная оценка ранних послеоперационных осложнений в 1995 и 1998 гг. у больных ИБС после АКШ

Группы Характер осложнений 1995, п=92 1998, п=137

осложнений абс. ч. % абс. ч %

Сердечно- Острая сердечная недостаточность** 37 40,2 27 19,7

сосудистая Нарушения сердечного ритма 8 8,7 10 7,3

система Интраоперационный ИМ* 5 5,4 4 2,9

Стенокардия 3 3,3 3 2,2

Всего** 53 57,6 44 32,1

Послеопера- Гнойные осложнения 21 22,8 - -

ционная рана Перихондрит 9 9,8 13 9,5

Другие осложнения 6 6,5 12 8

Нестабильность грудины* 5 5,4 3 2,2

Рестернотомия* * 4 4,4 1 0,7

Всего** 45 48,9 29 20,4

Органы ды- Гидроторакс* 14 15,2 17 12,4

хания Пневмоторакс 2 2,1 2 1,4

Острая пневмония 1 1,2 - -

Всего* 17 18,5 19 13,8

ЦНС Постгипоксическая энцефалопатия 4 4,3 6 4,4

Летальность* ** 7 7,6 2 1,4

* р<0,05, **р<0,01, ***р<0,001.

Несколько меньшее количество ранних осложнений выявилось со стороны органов дыхания. Причины осложнений заключались, прежде всего, в нарушении

вентиляции легких и бронхиальной проводимости. Болевой фактор, травмы при операции нервов, регулирующих дыхание, ошибки при проведении анестезии, ранняя преждевременная экстубация несомненно оказали влияние на развитие осложнений. Со стороны органов дыхания послеоперационные осложнения в 1995 и 1998

гг. распределились в следующем порядке: гидроторакс - 15,2 и 10,2%; пневмоторакс - 2,1 и 1,4 % соответственно.

Как видно из табл. 5., летальность после кардиохирургических операций в 1998 г. составила всего лишь 1,4% против 7,6% в 1995 г. (р<0,001).

Наши наблюдения свидетельствуют о том, что конечный результат лечения осложненных форм ИБС во многом зависит не столько от блестящей хирургической техники, сколько от наличия и тяжести послеоперационных ослояшений. Видно, что частота осложнений высоко достоверно уменьшилась, а некоторые осложнения вовсе исчезли при сопоставлении статистики в год начала и окончания работы. Мы считаем, что это напрямую связано с внедрением новых технологий и форм оперативного вмешательства (совершенствование техники оперативного и реанимационного пособия, а также современная чистая операционная и реанимационная, соответствующие мировым стандартам).

Полный объем информации ближайших и ранних послеоперационных осложнений позволил более широко и оперативно оценивать состояние больного и наиболее рационально, качественно и количественно строить лечение, определять дальнейшую тактику и стратегию реабилитационных мероприятий.

Динамика интегральных показателей функциональных возможностей больных ИБС до и после АКШ

Определение ТФН больных с помощью использованных нами объективных, эргометрических методов имело первостепенное значение для больных ИБС после АКШ. Оценку эффективности проводили на основании динамики показателей клини-ко-функционального состояния пациента. Мы придерживались трехбалльной оценки результатов, выделяя при этом группы с хорошим, удовлетворительным и неудовлетворительным результатами. Главным показателем являлась динамика ФК.

Хорошим результатом считали: ФК I, для всех исходных ФК; для ФК II, ФК III, ФК IY переход в ФК 1-Й. Удовлетворительным: для ФК I -ФК II; ФК (II-IY) -ФК III. Неудовлетворительным: для ФК I переход в ФК (III-IY); ФК (II-IY) переход в ФК IY. Динамика ФК на 50-60-е сутки после операции нами оценена у 256 больных ИБС. Результат операции оценен как хороший у 131 (51,2%), удовлетворительный - 109 (42,6%), неудовлетворительный -16 (6,2%) больных (табл. 6).

Как видно из табл. 6, больше всего хороших результатов выявлено в четвертой группе - 29 (55,8%) (мы не учитывали первую группу из-за малого количества больных). Кроме того, хорошие результаты получены в третьей группе - 52,7%. Во второй группе выявлено наименьшее количество положительных результатов -36,6% больных.

Таблица б

Результаты операции АКШ через 50-60 сут (п=256)

Группы Результаты операций, абс. ч., %

больных хороший удовлетворительный неудовлетворительный

Первая, п=6 6(100) — —

Вторая, п= 52 19 (36,6) 31(59,6) 2 (3,8)

Третья, п=146 77 (52,7) 59 (40,5) 10 (6,8)

Четвертая, п=52 29 (55,8) 19 (36,5) 4 (7,7)

Итого, п=256 131 (51,2) 109 (42,6) 16(6,2)

Удовлетворительные результаты распределились во второй, третьей, четвертой КГ - 59,6%; 40,5% и 36,5% больных соответственно. Неудовлетворительные результаты наблюдались у 16 (6,3%) пациентов. Неудовлетворительные результаты были связаны с развитием у больных интраоперационного ИМ - у 4, послеоперационного ИМ - у 6, у оставшихся 6 пациентов они обусловлены различными послеоперационными (нестабильность грудины, нарушение сердечного ритма) осложнениями.

При анализе количественной стороны пороговая мощность у обследуемых больных увеличилась в среднем с 61,8±6,4 до 73,1± 8,7 Вт. При оценке эффективности реабилитации больных в отдельно взятых КГ: II ФК - с 82,3± 14,3 Вт до 83,1 ±13,7 Вт (р>0,05); III И IV ФК с 45,6±11,3 до 81,1±15,3 Вт и с 25,2±7,3 Вт до 75,5±14,2 Вт (р<0,05) соответственно.

Ближайшие и отдаленные результаты различных реваскуляризующих операций у больных ИБС с поражением ствола левой коронарной артерии

Нами проведен анализ результатов хирургической реваскуляризашш миокарда у 36 больных ИБС с поражением СЛКА. Операционная летальность в обследованной группе пациентов составила 8,3 % (3 из 36 пациентов). Основной причиной смерти явилась ОСН, которая была у всех погибших пациентов. Причиной

ОСН явились: неадекватная зашита миокарда и инфаркт миокарда, острая коронарная недостаточность и нарушения ритма сердца, неполная реваскуляризация.

Существенное влияние на операционную летальность оказывала величина стенозирования СЛКА, ФВ ЛЖС, тип коронарного кровотока, а также клиническая картина течения заболевания.

Отдаленные результаты и клинические проявления заболевания были изучены у 22 пациентов ИБС с поражением СЛКА (табл. 7), что составило 78,8 % от общего числа выписанных пациентов, в сроки от 3 до 20 мес (в среднем 14,4±1,6 мес). За этот период времени летальных исходов не наблюдалось. Ни у одного из оперированных пациентов не развились повторные инфаркты миокарда.

Таблица 7

Динамика функциональных классов у больных ИБС со стенозом СЛКА после АКШ

Функциональные классы До АКШ После АКШ

Абс. ч. % Абс. ч. %

I - - 8 36,4

II - - 12 54,5

III 8 36,4 2 9,1

IY 14 63,6 - -

Всего больных 22 100 22 100

По функциональной классификации NYHA улучшение было отмечено у 21 (95,5%) пациентов, без изменений - у 1 (4,5%) пациента.

Перед операцией АКШ все пациенты (п=22) принадлежали к III-IY ФК по классификации NYHA, при этом 14 (63,6%) пациентов имели IY ФК. При послеоперационном обследовании 20 (90,9%) пациентов относились к I и II ФК и лишь 2 (9,1%) пациента имели III ФК.

Из табл. 6 видно, что хирургическое лечение больных ИБС с поражением СЛКА привело к значительному улучшению их клинического состояния.

Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных ИБС с постинфарктными аневризмами сердца

Обследовано 99 пациентов с ПА ЛЖС. Средний возраст пациентов составил 47,3 ± 4,4 лет. ПА ЛЖС 1а типа (передне-перегородочно-верхушечные) были диагностированы у 43 (43,4 %) пациентов, 16 типа (передне-перегородочно-

верхушечные с преимущественным поражением МЖП) - у 37 (37,4 %) пациентов, аневризмы II типа (передневерхушечные) - у 10 (10%) пациентов, III типа (заднеба-зальные) - у 4 (4 %) пациентов. У 5 (5,1 %) пациентов была диагностирована гигантская аневризма 1У типа с поражением всех стенок ЛЖС. Фиброзные аневризмы имели место в 53 (53,5%) случаях, а фиброзно-мышечные "плоскостные" - в 46 (46,5%) случаях.

Толерантность к физической нагрузке при проведении эргометрических проб выше 75 Вт выявлена у 21 (21,2%) пациента, от 50 до 75 Вт - у 32 (32,3 %), ниже 50 Вт - у 19 (19,2 %) обследованных. У 27 (27,3 %) пациентов нагрузочная проба не проводилась в связи с тяжестью их исходного состояния.

По результатам Эхо КГ у 7 (7,1 %) пациентов общая ФВ ЛЖС превышала 50 %, у 43 (43,4 %) пациентов ФВ составила 40-50 % и у 49 (49,5 %) пациентов ФВ оказалась ниже 40 %. В среднем общая ФВ ЛЖС до операции составила 40 ± 3,9 (от 19 до 65).

В соответствии с величиной ФВ ЛЖС все пациенты были разделены на две группы: в первую группу вошли 50 пациентов с умеренно сниженной сократительной функцией ЛЖС (ФВ ЛЖС больше 40 %); ко второй группе были отнесет: 49 пациентов со значительно сниженной сократительной способностью ЛЖС (ФВ ЛЖС 40 % и меньше).

Реваскуляризация миокарда была произведена 75 (75,7 %) пациентам: посредством аутовенозного АКШ - 71 пациенту, посредством маммарокоронарного анастомоза - 4 пациентам. Было шунтировано от 1 до 6 пораженных КА, в среднем

- 1,6 ± 1 КА. 1 КА была шунтирована у 47 пациентов, 2 КА - у 19 пациентов, 3 КА

- у 6 пациентов, 4 КА - у 1 пациента.

Послеоперационная летальность в группе пациентов, которым операция была дополнена реваскуляризацией миокарда, составила 8% и была в 2,6 раза ниже летальности в группе пациентов без реваскуляризации миокарда. При адекватной реваскуляризации миокарда не было выявлено существенной разницы в послеоперационной летальности среди пациентов с резко снижешюй (ФВ менее 40 %) и умеренно сниженной (ФВ более 40 %) сократительной способностью миокарда ЛЖС. В этих группах она составила 8,3 и 7,7 % соответственно. При сравнительной оценке функциональных результатов операций, произведенных по поводу

Г1А ЛЖС, дополненных реваскуляризацией миокарда и без таковой, существенной разницы не получено (табл. 8).

Из табл. 8 видно, что одновременное проведение пластических операций на ПА ЛЖС и реваскуляризации миокарда при наличии гемодинамически значимых стенозов в венечных артериях снижает послеоперационную летальность, улучшает качество жизни оперированных пациентов, повышает толерантность к физической нагрузке и сократительную способность миокарда ЛЖС.

Таблица 8

Динамика функциональных показателей у пациентов ИБС, перенесших операции по поводу ПА ЛЖС

Показатели С реваскуляризацией миокарда, п = 75 Без реваскуляризации миокарда, п ~24

ФВ<40 %, п=36 ФВ >40 %, п=39 ФВ <40 %, п =13 ФВ>40 %, п = 11

До операции ФВ, % 0,34 ± 0,05 0,48 ± 0,06 0,31 ±0,05 0,46 ± 0,06

ТФН, Вт 63,2 ± 26,8 69,7 ±27,1 68,8 ±31,5 56,3 ±31,5

После операции ФВ, % 0,41 ±0,09 0,48 ± 0,07 0,38 ± 0,08 0,45 ± 0,08

ТФН, Вт 77,5 ± 16 81,8 ±20,7 83,3 ± 20,4 78,1 ±24,8

Послеоперационная летальность 3 (8,3 %) 3 (7,7 %) 3(23,1%) 2(18,2%)

Таким образом, при адекватной реваскуляризации миокарда у пациентов с ПА ЛЖС фракция выброса перестает быть основным фактором риска развития ОСИ в раннем послеоперациошюм периоде.

Применение дифференцированного подхода к выбору метода хирургического лечения пациентов с различными типами ПА ЛЖС обеспечило хороший функциональный результат и позволило снизить послеоперационную летальность во всех группах оперированных пациентов. Общая послеоперационная летальность после различных типов операций по поводу ПА ЛЖС составила 11,1% (из 99 оперированных пациентов умерло 11). Среди пациентов с резко сниженной сократительной способностью миокарда ЛЖС (общая ФВ исходно ниже 40 %) общая послеоперационная летальность составила 14,6 %. Среди пациентов с умеренно сниженной сократительной функцией миокарда (общая ФВ ЛЖС выше 40 %) послеоперационная летальность составила 8 %.

Результаты использования отечественного актопротектора бемитила в комплексном восстановительном лечении больных ИБС, перенесших операцию АКШ

Фармакологические аспекты реабилитации больных с осложненными формами ИБС остаются самостоятельной актуальной проблемой. В данном исследовании по рекомендации известного отечественного фармаколога - начальника кафедры фармакологии Военно-медицинской академии профессора A.B. Смирнова впервые для этих целей был использован отечественный актопротектор бемитил, оказавшийся легко переносимым, высокоэффективным и не обладающим побочным действием препаратом.

С помощью факторного анализа нам удалось выявить некий препаратзави-симый комплекс, регрессионная модель которого выглядит следующим образом:

F3=2,12 + 0,02 мощность + 0,01 ИХРОН-Р + 0,23 ST - 0,03 ЧСС - 0,69 ПУЛЬС-М (RI =0,95).

Следует уточнить, что кажущиеся существенными различия в весовых вкладах составляющих этого препаратзависимого комплекса (F3) сглаживаются их абсолютными значениями. Поэтому коэффициенты доли вклада соответствующих показателей в регрессионную модель не столь разительно отличаются и колеблются в абсолютных значениях от 0,18 до 0,35 с учетом знаковой направленности.

В целом же можно отметить, что суммарный эффект базисной терапии, включающей бемитил, проявляется повышением уровня пороговой мощности переносимой физической нагрузки (В = 0,35) на фоне улучшения коронарного резерва, определяемого положением сегмента ST (В = 0,2), увеличением индекса хроно-трогаюго резерва (В = 0,18), зависящего от частоты сердечных сокращений (В = -0,33) и проявляющегося пульсовой стоимостью единицы мощности (В = - 0,3). Несмотря на простоту и доступность цифр, более наглядно и демонстративно это выглядит в графическом представлении (рис. 5).

На представленном рис. 5 для оценки эффективности действия бемитила использован оригинальный математический прием построения условного образа, где каждый из исследуемых показателей имеет свои графические параметры. Так, уровень ушей определяется пульсовой стоимостью единицы велоэргометрии, а длина лица индексом хронотропного резерва.

Общефизиологический смысл рисунка состоит в том, что на фоне улучшения кровоснабжения миокарда в результате его реваскуляризации под воздействием комплексного восстановительного лечения с базисной терапией, включающей бе-митил, повышается сократительная функция сердечной мышцы и индекс хроно-тропного резерва, что позволяет повысить уровень пороговой физической нагрузки при более экономной работе сердца.

Рис. 5. Обобщенный сравнительный портрет влияния бемитила на функциональный статус больного, где а - до лечения, Ь - после лечения

Примечание. Уровень ушей = пульсовая стоимость единицы мощности, длина лица = индекс хронотропного резерва, расхождение глаз = достигнутая мощность нагрузки, кривизна рта = депрессия сегмента БТ (ХМ ЭКГ), ширина носа = фракция изгнания (Эхо КГ).

Психофизиологическая реабилитация больных ИБС после кардиохи-рургическнх операций

У 300 больных ИБС изучен психофизиологический статус перед подготовкой к операции АКШ и в раннем послеоперационном периоде.

По совокупным результатам было определено, что неадекватная реакция личности на болезнь наблюдалась достаточно часто - 114 (38 %) пациентов, несмотря на то, что ими был получен мощный положительный психологический стимул на выздоровление (или существенное улучшение). Естественно, в дашюм случае не учитывались неудовлетворительные результаты операции - 7,5 % (табл. 9).

Таблица 9

Типы психологических реакций на болезнь после операции АКШ

Психологические реакции Количество больных

Оценка Характер абс. ч. %

Адекватная Пониженная 32 17,1

п=186 Средняя 112 60

(62 %) Повышенная 42 22,9

Неадекватная Кардиофобическая 64 56,2

п=114 Тревожная 18 15,9

(38 %) Депрессивная 2 2

Ипохондрическая 11 9,2

Истерическая 1 0,2

Анозогнозическая 18 15,9

При этом во второй и третьей КГ преобладали явления страха перед возможностью нарушения целостности грудины, функционирования аутовенозных шунтов - 64 (56,2 %) пациента. У 1 (0,2 %) больного отчетливо прослеживались признаки эгоцентризма, стремление привлечь к себе внимание окружающих больных, медицинского персонала. При углубленном изучении анамнеза выяснено, что у пациента не складывались внутрисемейные отношения. Состояние глубокой печали, ощущение потери, неверие в возможность благоприятного исхода и выздоровления мы наблюдали у 2 (2,1 %) больных (лица с неудовлетворительными результатами оперативного вмешательства). Подробно распределение патологических реакций дано в табл. 10.

Таблица 10

Характеристика психопатологических реакций у больных ИБС после АКШ по функциональным классам (п=114)

Невротические реакции ФК I, абс. ч„ % ФК II, абс. ч, % ФК III, абс. ч., % ФК IV, абс. ч., %

Кардиофобическая 7(1,1%) 23 (20,1%) 31 (27,1%) 3 (2,9%)

Тревожная 12 (10,5%) 2(1,8%) 4 (3,5%) —

Депрессивная — — — 2(2,1%)

Ипохондрическая — 7(6,1%) 3 (2,7%) 1 (0,2%)

Истерическая — 1 (0,9%) — —

Анозогнозическая — 6 (5,2%) 12 (10,7%) —

Следует отметить, что у значительной части - 186 (62 %) больных ИБС, перенесших операцию АКШ, имелись признаки элементов тревоги, депрессии, анозогао-зии и других расстройств, что вполне соответствовало стандартным психологическим реакциям на "операционный стресс". Наиболее яркую окраску психологические реакции имели в период пребывания в отделении реанимации (экстубация), при переводе в общую палату (прекращение мониторирования функций сердечно-сосудистой системы). При переводе пациентов в отделение реабилитации кардиологического центра у лиц до 50 лет преобладало чувство тревоги за свою сексуальную активность (72 %). На санаторном этапе психопатологические синдромы у больных ИБС, перенесших операцию АКШ, наиболее часто были представлены астеническим, тревожно-депрессивным, ипохондрическим и кардиофобическим синдромами.

Одной из важнейших психофизиологических причин возникновения ИБС и возникающей необходимости проведения операции АКШ является маскируемая больным устойчивая личностная характеристика, связанная с ригидностью аффективных реакций человека, и определяющая в конечном счете формирование соответствующего динамического стереотипа поведения и стиля жизни, ведущих к перенапряжению и "поломке" адаптационных механизмов сердечно-сосудистой системы. Хирургическая операция АКШ не устраняет исходные личностные характеристики, что сохраняет риск рецидивов сосудистых катастроф.

Для повышения конечной эффективности операций АКШ, связанных с качеством жизни и возвращением больного к работе, необходим комплекс специальных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий по коррекции образа жизни и показателей профиля личности больного, осуществляемый с позиций сис-

темного количественного подхода к анализу психофизиологического статуса и компьютерных технологий оценки, прогнозирования и управления психофизиологическим состоянием больного человека.

Организационные аспекты этапного лечения и реабилитации больных ишемической болезнью сердца

К настоящему моменту стало совершенно очевидно, что оказание специализированной медицинской помощи больным ишемической болезнью сердца не может самостоятельно решить ни кардиолог, ни кардиохирург, ни кардиореанима-толог, ни эндоваскулярный хирург. Для полноценной специализированной медицинской помощи необходима согласованность их действия, тесное сотрудничество. Оптимальным условием интеграции врачей «родственных» специальностей в крупных многопрофильных лечебных учреждениях для лечения и реабилитации больных ИБС является наличие территориального и оршшзационного единства врачей «родственных» специальностей и отделений. Это способствует преемственности в лечении, более оптимальной координации действии врачей, облегчает управление лечебно-диагностическим процессом.

В начале 90-х годов сформулирована концепция о необходимости очередной интеграции «родственных» специализированных отделений и центров в новое крупное формирование - внутригоспитальное объединение, включающее в себя врачей терапевтического, хирургического и лечебно-диагностического профиля с целью обеспечения максимально полного объема медицинской помощи больным с патологией одной системы органов и тканей в одном подразделении.

В основу формирования внутригоспитальных объединений положены следующие принципы: а) единство объекта лечебно-диагностической работы-больные с патологией одной системы органов и тканей; б) единство системы неотложной специализированной медицинской помощи; в) единство лабораторно-инстру-ментальной диагностической базы; г) единство методов и средств реабилитации; д) административно-организационное единство; е) территориальное единство.

Исходя из вышеизложенных положений, разработана структура внутригос-питального объединения для лечения больных с патологией ССС - "Кардиологическое объединение"(рис.6). Принципиально новым в организации работы объединения является общая стратегия обследования и лечения больных со значительным

уменьшением коечной емкости хирургических отделений. После завершения обследования производится осмотр пациента кардиохирургом (сосудистым, эндова-скулярным хирургом) с вынесением заключения о необходимости хирургического (эндоваскулярного) вмешательства. Если таковое показано, больной готовится к операции совместно терапевтом-кардиологом и анестезиологом-реаниматологом по стандартной согласованной схеме для каждого вида оперативного вмешательства. После оперативного вмешательства пациент на 1-10 дней поступает в реанимационное и/или послеоперационное отделите, а затем после снятия швов переводится в реабилитационное отделение либо в отделение лечения хронической ИБС.

Функционирование внутригоспитального кардиологического объединения в составе крупного многопрофильного лечебного учреждения обеспечивает следующие преимущества: а) выработка непротиворечивой для всех специалистов (2030 специальностей) объединения общей стратегии специализированной кардиологической помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями; б) комплексный всесторонний подход к диагностике заболеваний и лечению больных, что значительно уменьшает негативные последствия узкой специализации врачей; в) постоянное тесное сотрудничество и четкое рациональное распределение обязанностей врачей терапевтического, хирургического и лечебно-диагностического профиля в единой структуре объединения, что обеспечивает слаженность работы и взаимное профессиональное обогащение; г) наиболее совершенный вариант клинической базы для всех видов последипломного образования врачей и среднего медицинского персонала; д) активация научной работы на стыке специальностей, лечебного и учебного процесса, комплексный подход к выработке методических рекомендаций, мощная клиническая и научная база для индивидуального научного творчества (диссертационные работы) и коллективных трудов (монографии, руководства); е) максимально полный объем всех видов специализированной помощи больному человеку в одном подразделении (объединении), уменьшение числа переводов и перемещения больных, санитарного транспорта и медперсонала по территории госпиталя; ж) наиболее рациональное размещение и использование лабо-раторно-инструментальной базы госпиталя; з) повышение управляемости крупным многопрофильным госпиталем за счет существенного (в 3-4 раза) уменьшения терминалов управления.

ВНУТРИГОСПИТАЛЬНОЕ КАРДИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЪЕДИНЕНИЕ

Кардиологический центр

Центр сердечно-сосудистой хирургии

Кафедра кардиологии

Коечные отделения:

(260 коек) нифаркгное (ускор. реабил.) инфарктное (замедл. реабил.) ИБС (плановая госп.) ГБ и симптоматические гипертензии кардиоревматологии и некоронарогенных болезней сердца

Блок интенси pea ш для терапевтических больных (два отделения - 21 койка) внон терапии и 1мацин для хирургических больных (1 отделение — 6 коек)

Экспресс-лаборатория

Послеоперационное отделение

Коечные отделения:

(50 коек) кардиохирургии (10 коек) - сосудистое (25 коек)

арнтмологическое (10 коек) Операционный блок: три операционные Отделение ИК анестезиологии н перфузиологии

(13 коек)

Отделение ангиографии

Центр интервенционной кардиологии Отделение аигио- Лаборатория

и вальвулопластики вспомогательного

кровообращения

Отделение электрофизиологических исследований

Центр функциональной диагностики

Отделение неинвазивного Отделение эхокардио-

исследования сосудов графических исследований

Отделение ЭФИ сердца и коррекции аритмий

Лаборатория исследования функции внешнего дыхания

Отделение физиотерапии и лечебной физкультуры

Рис. 6. Структура внутригосшггапьного кардиологического объединения.

Такая организация работы объединения полностью соответствует современной тенденции развития практической кардиологии как науки. Она позволила реально повысить эффективность и качество лечения и реабилитации больных ИБС и ИМ. Терапевты-кардиологи стали активно расширять свои знания и практические навыки в традиционно хирургических областях: пред- и послеоперационное ведение больных, выполнение сложных диагностических и лечебных процедур, что соответствует международным требованиям к квалификации врача-кардиолога. Организационные преобразования способствовали также значительному снижению послеоперационных осложнений и, самое главное, летальности при кардиохирур-гических вмешательствах.

Выводы:

1. Функционально-административное объединение "Кардиология", включающее подразделения хирургического, терапевтического и функционально-диагностического профилей, специализирующиеся на диагностике, лечении и реабилитации больных ИБС и другими сердечно-сосудистыми заболеваниями, позволяет наиболее целенаправленно регулировать потоки больных, высокоэффективно использовать и распределять силы и средства госпиталя при наименьших затратах, обеспечивать максимально полный объем всех видов специализированной медицинской помощи в одном подразделении (объединении), на 25% снизить госпитальную летальность от инфаркта миокарда.

2. В комплексной терапии больных ИМ наибольшей эффективностью обладает ранняя реперфузионная терапия в сочетании с ранними эндоваскулярными и хирургическими реваскуляризующими операциями. Изолированная реперфузионная терапия с использованием только тромболитических средств позволяет в 5 раз уменьшить число неблагополучных исходов в раннем госпитальном периоде, однако в отдаленном периоде ее положительное влияние прослеживается лишь в течение первого года после перенесенного инфаркта миокарда.

3. Наиболее эффективными методами терапии больных ИБС, сопровождающейся многососудистым поражением венечных артерий и/или ствола левой коронарной артерии, и/или формированием аневризмы сердца, является хирургическое лечение. Созданная система отбора больных для оперативного вмешательства и

выбор оптимальных методов оперативного пособия позволяют достигнуть улучшения результатов лечения и существенного снижения летальности.

4. Разработанная схема оценки тяжести состояния больного и назначения реабилитационных мероприятий для пациентов с различными формами ИБС, основанная на индивидуальном комплексном учете их клинико-функционалыюго состояния, существенно улучшает прогноз заболевания, снижает риск и частоту осложнений.

5. Отечественный кардиопротективный препарат бемитил, использованный в системе медикаментозной реабилитации у большее после АКШ, уменьшает пшок-сические расстройства, обусловленные ишемией миокарда и способствует повышению толерантности к физической нагрузке.

6. Одной из важнейших психофизиологических причин возникновения и прогрессировать ИБС является маскируемая больным устойчивая личностная характеристика, связанная с ригидностью аффективных реакций и определяющая формирование соответствующего динамического стереотипа поведения и стиля жизни, ведущих к перенапряжению и "поломке" адаптационных механизмов сердечно-сосудистой системы; операция АКШ снижает общую напряженность психофизиологического состояния больных ИБС, однако не устраняет исходные личностные характеристики, что сохраняет риск возникновения сосудистых катастроф и требует активного проведения психокорригирующей терапии.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. К вопросу оптимизации управления многопрофильным лечебным учреждением (в соавторстве с Крыловым Н.Л., Григорьевым А.И.) // Военно-медицинский журнал. - 1995. - № 3. - С. 25-29.

2. Эхокардиографическая оценка состояния сердца и коронарных артерий до и после хирургического лечения ишемической болезни сердца (в соавторстве с Ар-дашевым В.Н., Корнеевым Н.В., Михеевым A.A.) // "Актуальные вопросы эхокар-диографии": Материалы 1 Международного симпозиума "Клиническая эхокардио-графия". - С.-Петербург, 1995. - С. 15-16.

3. Принципы усовершенствования врачей на клинических базах Главного военного клинического госпиталя имени академика H.H. Бурденко ( в соавторстве с Ардашевым В.Н.) // Тез. докладов кафедры военной и экстремальной медицины на 1 научной сессии PMA. - М., 1995. - С. 13-14.

4. Применение стресс-эхокардиографии с использованием различных стресс-агентов в диагностике поражения коронарного русла и оценке эффективности реконструктивных операций на коронарных артериях (в соавторстве с Корнеевым Н.В., Черновым М.Ю., Дзанке М., Давыдовой Т.М., Господаренко A.JL, Дячком C.B., Пестовой А.Б.) // Тез. докладов научно-практической конференции "Интенсивные методы лечения в клинической практике" ГВКГ им. академика H.H. Бурденко. - М„ 1996. - С. 94-95.

5. Логическая схема варианта компьютерной программы врачебного осмотра больного терапевтического профиля (в соавторстве с Саблиным В.М.) // Тез. докладов научно-практической конференции "Интенсивные методы лечения в клинической практике" ГВКГ им. академика H.H. Бурденко. - М., 1996. - С. 177.

6. Эпидемиологические и организационные аспекты профилактики госпитальных инфекций (в соавторстве с Акимкиным В.Г.) // Воешю-медицинский журнал. - 1996. - № 8. - С. 23-28.

7. Физиолого-гигиеническое обеспечение антарктической экспедиции спортивного клуба "Метелица" (в соавторстве с Ардашевым В.Н.) // Отчет о научно-исследовательской работе. - М., 1995. - 200 с.

8. Оценка клинико-функционального статуса и реабилитации больных ИБС, перенесших аортокоронарное шунтирование (в соавторстве с Ардашевым В.Н.) // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1996. - № 6. - С. 167-168.

9. Использование гравитационного плазмафереза в коррекции нарушений липидного обмена у больных ишемической болезнью сердца после операции аор-токоронарного шунтирования (в соавторстве с Ардашевым В.Н., Кривозубовым Е.Ф.) // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1996 - № 6. - С. 214.

10. Клиническая эффективность эндовазальной низкомощной гелий-неоновой лазеротерапии и ее влияние на показатели вязкости цельной крови у больных ИБС после операции аортокоронарного шунтирования (в соавторстве с

Ардашевым В.Н., Кривозубовым Е.Ф.) // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1996. -№ 6. - С. 234.

П. Прошлое, настоящее и будущее ГВКГ им. академика H.H. Бурденко (в соавторстве с Платовым П.В.) // Медицинская помощь. - 1997. - № 4. — С. 4-9.

12. Внутрибольничные инфекции и роль медицинского персонала в их профилактике (в соавторстве с Акимкиным В.Г.) // Медицинская помощь. - 1997. - № 4.-С. 27-31.

13. Применение методов математического моделирования в клинической практике (в соавторстве с Ардашевым В.Н., Мамчичем Н.Г., Барсовым М.И., Глу-ховой С.И.) // Военно-медицинский журнал. - 1997. - № 5. - С. 41-44.

14. Роль Главного военного клинического госпиталя имени академика H.H. Бурденко в развитии специализированной медицинской помощи в Вооруженных Силах Российской Федерации // Военно-медицинский журнал. - 1997. - № 11. - С. 4-12.

15. Прошлое, настоящее и будущее Главного военного клинического госпиталя имени академика H.H. Бурденко (в соавторстве с Ипатовым П.В., Ардашевым В.Н., Поддубным М.В.) // Там же, С. 13-20.

16. Проблемы построения обучающих систем в области военной медицины (в соавторстве с Ардашевым В.Н., Злобиным С.П.) // Тез. доклада на общем собрании секции "Военно-технические проблемы" Российской инженерной академии. -М„ 1997. - С. 1-3.

17. Перспективы развития Главного военного клинического госпиталя имени академика H.H. Бурденко. Пути совершенствования лечебно-диагностического процесса (в соавторстве с Ардашевым В.М., Ипатовым П.В.) // Тез. докладов научно-практической конференции "Возможности и перспективы совершенствования диагностики и лечения в клинической практике" ГВКГ им. академика H.H. Бурденко. - М., 1997. - С. 1-5.

18. Управление процессом совершенствования знаний врачей многопрофильного госпиталя (в соавторстве с Ардашевым В.Н., Злобиным С.П.) // Тез. докладов научно-практической конференции "Возможности и перспективы совершен-

ствования диагностики и лечения в клинической практике" ГВКГ им. академика H.H. Бурденко. - М, 1997. - С. 239-240.

19. Фактор времени принятия решения в компьютерных технологиях психодиагностики (в соавторстве с Талалаевым A.A., Яковлевым В.А., Лисицким A.B., Лисицкой О.В.) // Тез. докладов научно-практической конференции "Возможности и перспективы совершенствования диагностики и лечения в клинической практике" ГВКГ им. академика H.H. Бурденко. - М., 1997. - С.187-188.

20. Методология и организация проведения углубленного психофизиологического обследования у больных ишемической болезнью сердца перед операцией аортокоронарного шунтирования и в период послеоперационной реабилитации (в соавторстве с Талалаевым A.A., Господаренко А.Л., Яковлевым В.А., Лисицким A.B., Лисицкой Д.А.) // Тез. докладов научно-практической конференции "Медицинская информатика накануне XXI века". - С.-Петербург, 1997. - С. 187 - 188.

21. Применение современных информационных технологий в прогнозировании вероятности наступления реперфузии у больных инфарктом миокарда после тромболитической терапии (в соавторстве с Господаренко А.Л., Лаврентьевой Т.А., Ардашевым В.Н., Чернецовым В. А.) // Тез. докладов научно-практической конференции "Медицинская информатика накануне XXI века". - С.-Петербург, 1997. - С. 188-189.

22. Перспективы развития ГВКГ им. академика H.H. Бурденко до 2007 года (к 300-летию со дня основания). Методические рекомендации (в соавторстве с Ардашевым В.Н., Елисеевым С.Н., Платовым П.В. и др.) // М: ГВКГ им. академика H.H. Бурденко, - 1997. - 100 с.

23. Фактор времени принятия решения в компьютерных технологиях психодиагностики (в соавторстве с Талалаевым A.A., Яковлевым В.А., Лисицким A.B., Лисицкой О.В.) // Тез. докладов научно-практической конференции ГВКГ им. академика H.H. Бурденко. - М„ 1997. - С. 187-188.

24. Методология и организация проведения углубленного психофизиологического обследования у больных ишемической болезнью сердца перед операцией аортокоронарного шунтирования и в период послеоперационной реабилитации (в соавторстве с Талалаевым A.A., Господаренко А.Л., Яковлевым В.А., Лисицким

A.B., Лисицкон Д.А.) // Тез. докладов научно-практической конференци ГВКГ им. академика H.H. Бурденко. - М., 1997. - С. 187-188.

25. Medical end biological support of antarktic Expedition (в соавторстве с Жиляевым Е.Г., Ардашевым В.H.) // International simposium on problem with cold work. Stockholm. - 1997. - C. 89-90.

26. Неотложная специализированная медицинская помощь при экстремальных ситуациях как высшая форма организации лечебного процесса (в соавторстве с Крыловым Н.Л., Ардашевым В.II.) // Тез. докладов Международной конференции "Воздействие экстремальных ситуаций на здоровье женщин и их потомство". - М„ 1997. - С. 35-43.

27. Управление процессом непрерывного образования врачей многопрофильного госпиталя (в соавторстве с Ардашевым В Н., Злобиным С.П.) // Военно-медицинский журнал. - 1998. - № 12. - С. 4-8.

28. Мониторинг как путь обеспечения безопасности пациентов во время анестезии и операции (в соавторстве с Руденко М.И.) // Военно-медицинский журнал. - 1998.-№9.-С. 29-34.

29. Хирургическое лечение разрыва аневризмы правой коронарной артерии в острой стадии инфаркта миокарда (в соавторстве с Михеевым A.A., Кучеровым

B.В., Краниным Д.Л., Карпуном H.A., Макаренко A.C., Фроловым Д.Н., Дьяковым А.Ю., Дьяковым C.B., Кожемякой И.В., Соколянским Н.В., Черновым С.А.) // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1998. - № 4. - С. 73-74.

30. Пути оптимизации неотложной специализированной медицинской помощи в Главном военном клиническом госпитале имени академика H.H. Бурденко (в соавторстве с Ардашевым В.Н., Крыловым Н.Л., Пасько В.Г., Беловым В.А., Ивановым C.B.) // Военно-медицинский журнал. - 1998. - № 7. - С. 35-38.

31. Разработка компьютерных технологий диагностики, прогнозирования и управления пограничными состояниями человека как перспективного направления военной психиатрии и психофизиологии (в соавторстве с Талалаевым A.A., Лисиц-ким A.B., Тереховым A.B., Яковлевым В.А., Поляковым Н.Г.) // Тез. докладов научно-практической конференции "Неотложная медицинская помощь" ГВКГ им. академика H.H. Бурденко. - М., 1998. - С. 78-79.

32. Неотложная специализированная медицинская помощь в Главном военном клиническом госпитале (в соавторстве с Ардашевым В.Н., Пасько В.Г., Беловым В.А., Крыловым H.J1., Ивановым C.B.) // Тез. докладов научно-практической конференции "Неотложная медицинская помощь" ГВКГ им. академика H.H. Бурденко. - М„ 1998. - С. 123-124.

33. Экспедиция в гениальность. Поток жизни и творчество гения в понимании современной медицины. Монография (в соавторстве с Колупаевым Г.П., Лако-синой Н.Д., Журавлевым Г.П.) // М.: ГВКГ им. академика H.H. Бурденко, - 1998. -596 с.

34. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца после операции аортокоронарного шунтирования на этапах стационар-санаторий-поликлиника. Методические рекомендации (в соавторстве с Ипатовым П.В., Вире Э.А., Кпячки-ным Л.М., Щегольковым A.M., Дмуховским P.A., Климко В.В., Нечипоруком С.А., Гринюшиным Ю.В.) // М.: ГВКГ им. академика H.H. Бурденко, - 1998. - 108 с.

35. Пути оптимизации неотложной специализированной медицинской помощи в ГВКГ имени академика H.H. Бурденко (в соавторстве с Крыловым Н.Л., Ардашевым В.Н.) // Военно-медицинский журнал. — 1998. - № 7. — С. 35-38.

36. Школа для больных, перенесших кардиохирургические операции, и их родственников. Методическое пособие (в соавторстве с Ивановым В.Н., Ардашевым В.Н., Замотаевым Ю.Н.) // М.: ГВМУ МО, -1998. - 36 с.

37. Методы прогнозирования клинического течения острого инфаркта миокарда и постинфарктного кардиосклероза (в соавторстве с Ардашевым В.Н., Бело-церковским О.М., Виноградовым A.B., Глауновым A.C., Чернецовым В.А., Шебеко C.B.) // Тез. докладов международной научной конференции "Медицинская кибернетика в клинической практике" ГВКГ им. академика H.H. Бурденко. - М., 1999. -С. 119.

38. Хирургическое лечение постинфарктных аневризм сердца. Монография (в соавторстве с Михеевым A.A., Ардашевым В.Н., Краниным Д.Л., Карпуном H.A.) И М.: ГВКГ им. академика H.H. Бурденко, - 1999. - 113 с.