Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Обоснование и результаты реабилитации больных острым бронхитом с затяжным и рецидивирующим течением на основе их динамического наблюдения

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ПУЛЬМОНОЛОГИИ

На правах рукописи

Похазникова Марина Александровна

ОБОСНОВАНИЕ И РЕЗУЛЬТАТЫ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ БРОНХИТОМ С ЗАТЯЖНЫМ И РЕЦИДИВИРУЮЩИМ ТЕЧЕНИЕМ НА ОСНОВЕ ИХ ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ

14.00.43 - Пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1994

- г -

+ Работа выполнена в Государственном научном центре пульмонологии Министерства, здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации ( г.Санкт-Петербург).

Научные руководители - кандидат медицинских-наук

Л. В. БОРИСЕНКО,

доктор биологических наук В. А. ГОНЧАРОВА

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук,

профессор А.Н. Кокосов

доктор медицинских наук, профессор 0.В. Александров

Ведущее учреждение - Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова

^Защита диссертации состоится 1994г.

в часов на заседании Специализированного совета Д 074.15.01 при Государственном научном центре пульмонологии Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ ( 197089. Санкт-Петербург, ул. Рентгена, 12 ).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного научного центра пульмонологии МЗ и МП РФ.

Автореферат разослан " " _ 1994Г.

Ученый секретарь Специализированного совета доктор медицинских наук.

профессор Н.А.БОГДАНОВ

+ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В настоящее время проблема реабилитации "длительно и часто болеющих" в пульмонологии выходит за рамки чисто медицинской и все более приобретает социальную значимость С Чучалин А. Г., 1986; Кокосов А. Н. .1981. 1994; Поташов Д.А.и др.,1989 ]. Это касается, прежде всего контингента больных острым бронхитом с затяжным и рецидивирующим течением. Указанные заболевания сегодня рассматриваются как факторы риска формирования хронического бронхита. Изучению причин затяжного и рецидивирующего течения ОБ посвящены многие работы [ Кокосов А.Н. ,1984; Дубинская A.B., 1989; Александрова н.И., 1992 ]. Но, несмотря на проведенные исследования, результаты общепринятой терапии больных ОБ не могут считаться удовлетворительными. Свидетельством этому является высокая частота формирования хронического бронхита у больных, перенесших ОБ: 12 - 14% [Беспалюк А.Я. и др.,1986; Никитин О.Н.,1991 ]. Если учесть, что необратимость морфологических и функциональных нарушений при хронических бронхо-легочных заболеваниях существенно ограничивает эффективность их лечения [ Борисенко Л. В., 1992; Кокосов А.Н.. 1994 ], то становится очевидной необходимость исследований, направленных на изучение патогенетических особенностей более ранних форм НЗЛ, в частности, острого затяжного и рецидивирующего бронхита, и поиска более совершенных способов его лечения с учетом индивидуальных нарушений.

В недавних исследованиях показана роль негазообменных функций легких в развитии бронхолегочной патологии [ Гончарова В. А., 1979. 1980, 1991; Малакаускас К. К., 1991; Сыромят-никова Н.В., 1993 ]. Наряду с этим, характер нарушений метаболической активности легких при ОБ, особенно при его осложненном течении, остается неизученным.

Основное число исследований посвящено восстановительному лечению больных хронической бронхолегочной патологией ДХлопотова Г. П., 1984; Филимонова Г. П., 1984: Клячкин Л.М.. 1994 ]. Реабилитации больных "длительно и часто болеющих", больных острым затяжным и рецидивирующим бронхитом посвящены единичные работы [ Поташов Д. А. .1989; Ишанкулова Д.К.,1991; Никитин О.Н., 1991 ]. Представляется актуальным поиск более совершенных методик восстановительного лечения больных ОБ с

затяжным и рецидивирующим течением в амбулаторных условиях.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Разработать оптимальные программы реабилитации больных ОБ с затяжным и рецидивирующим течением на основе их динамического исследования и наблюдения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить особенности клинического течения и лабораторных показателей у больных ОБ с различными вариантами течения с бронхоспастическим синдромом и без него.

2. Провести клинико-биохимическое исследование негазо-обменных функций легких у больных ОБ с различными вариантами течения.

3. Изучить влияние некоторых методов восстановительного лечения ( санаторно-курортного лечения. УФ0 крови и галоте-рапии ) на клинико-лабораторные показатели у больных ОБЗ и ОБР.

4. Разработать и апробировать индивидуализированные схемы восстановительного лечения больных ОБ с затяжным и рецидивирующим течением на основе их динамического исследования.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. У больных ОБЗ и ОБР наблюдаются изменение состояния калликреин-кининовой системы крови и конденсата влаги выдыхаемого воздуха, а также иммунологические и Функциональные нарушения; их выраженность зависит от клинического варианта течения заболевания и наличия БСС.

2. Изменения биогенного состава КВВВ и состояние ККС крови находятся в корреляционной связи с активностью воспалительного процесса, а при затяжном и рецидивирующем вариантах течения болезни также и с показателями бронхиальной проходимости.

3. Включение в схемы восстановительного лечения больных ОБЗ И ОБР санаторно-курортного лечения, УФО крови и галоте-рагош способствует нормализации иммунологических показателей. ликвидации вялотекущего воспаления и уменьшает вероятность повторных случаев заболевания.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. У больных ОБ с различными вариантами течения, с бронхоспастическим синдромом и без него, выявлены особенности метаболической реактивности калликреин-кининовой системы крови и биохимического состава конденсата влаги вы-

дыхаемого воздуха. У больных ОБ, особенно при затяжном и рецидивирующим течении, наблюдается активация ККС крови и появление биогенных аминов в КВВВ. Указанные изменения усугубляются у больных ОБЗ и ОБР с бронхоспастическим синдромом.

В работе изучено влияние санаторно-курортного лечения, УФО крови и галотерапии на состояние метаболической функции легких, иммунологические показатели у больных ОБЗ и ОБР. Показана клиническая эффективность и место этих методов лечения в программах реабилитации этих больных.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ. В результате комплексного исследования у больных ОБ с различными вариантами течения выявлены изменения нереспираторных функций легких, что углубляет знания о их роли в патогенезе заболевания. Разработка оптимальных программ реабилитации больных ОБЗ и ОБР на основе клинических и лабораторных особенностей заболевания обеспечит индивидуализированный подход к лечению этих больных. использование в практической работе апробированных схем восстановительного лечения и диспансерного наблюдения больных этой категории приведет к уменьшению риска формирования у них хронических форм бронхолегочной патологии.

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Материалы диссертации доложены на городской конференции молодых ученых С-Пб по проблемам пульмонологии ( 1992 ); на 3 национальном конгрессе по болезням органов дыхания, С-Пб ( 1992 ). По теме диссертации опубликовано 4 научные работы. Результаты диссертационной работы внедрены практику отделения реабилитации и восстановительного лечения больных бронхолегочными заболеваниями ГНЦП МЗ И МП РФ ( С-Пб ).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который состоит из 136 отечественных и 66 иностранных работ. Текст иллюстрирован 33 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Для решения поставленных задач было проведено клинико-функциональное, рентге-

нологическое, микробиологическое и вирусологическое, иммунологическое исследования. а также клинико-биохимическое исследование нереспираторных функций легких с учетом биохимического состава конденсата влаги выдыхаемого воздуха м ферментативного спектра ККС крови у 20 больных ОБ с обычным течением, 36 больных ОБ с затяжным течением и 31 больной ОБ с рецидивирующим течением в возрасте от 18 до 55 лет. У 12 больных ОБЗ и у 6 больных ОЕР заболевание протекало с впервые возникшим БСС. Диагностика клинических вариантов ОБ осуществлялась в соответствии с классификацией А.Н. Кокосова ( 1978 ).

Контрольную грушу лиц составили 14 больных ( 8 больных ОБЗ и 6 больных ОБР ) с идентичной патологией, обследованными в динамике, которым проводилось только традиционное лечение.

При выборе критериев оценки метаболической функции легких учитывали литературные и собственные данные [ Гончарова В.А., 1983; Бестужева C.B., 1984 ]. свидетельствующие о более интенсивной инактивации в легких брадикинина. серотонина и норадреналина в физиологических условиях и угнетения этих процессов при патологии легких.

Биохимическое исследование включало изучение энзимного спектра крови, отражающего состояние калликреин-кининовой системы крови, включающей исходную протаминрасщепляюцую активность, уровень прекалликреина (ПК), ингибиторную активность калликреина - быстродействующего ингибитора калликреи-на (БИК) и медленнодействующего ингибитора калликреина (МИК) по методу К.В.Веремеенко с соавт. (1975).

В конденсате влаги выдыхаемого воздуха определяли уровень молекул средней массы и входящих в их состав биологически активных веществ - гистамина, серотонина флюориметри-ческим методом Л.Я.Прошиной (1981) и катехоламинов флюори-метрическим методом А.Ю.Паю (1979). Конденсат влаги выдыхаемого воздуха получали по методике В.А.Гончаровой и Е.К. До-ценко (1987).

При разработке материалов использовались следующие статистические показатели : средняя арифметическая ( M ), средняя ошибка средней арифметической ( m ). Для определения

достоверности различия средних значений двух выборок вычислялся критерий Стьюдента. Для выяснения отличий двух распределений качественных показателей и для характеристики распределения параметров по диагностическим интервалам использовался критерий Пирсона х ( критерий "хи - квадрат" ) и критерий Фишера. Зависимость исследуемых параметров между собой определялась с помощью коэффициента корреляции. Достоверность различий и корреляционных связей считалась установленной при р < 0,05 и меньше.

Группы наблюдения формировались путем отбора больных ОБ с различными вариантами течения в поликлиниках Санкт-Петербурга ( поликлиники 31, 34. 104. МСЧ "Русский дизель" и "Красный треугольник"), а также из контингента больных, направленных врачами терапевтами этих учреждений в отделение реабилитаций и восстановительного лечения ГНЦП МЗ РФ. Все больные в дальнейшем наблюдались и исследовались в амбулаторных условиях и не требовали стационарного лечения.

полученные результаты И их обсуждение.

В результате проведенного исследования было выявлено, что больные ОБ с затяжным и рецидивирующим течением имели в анамнезе больше отягощающих факторов, чем больные ОБ с обычным течением. Так, больные ОБЗ и ОБР чаще, чем больные остротекущим вариантом бронхита работали в условиях профвред-ности ( 0.34 и 0.30 соответственно); имели хроническую ЛОР-пагологию ( 0,30 и 0,20 соответственно); внелегочные проявления аллергии на пищевые, лекарственные, химические факторы ( 0,36 и 0,20 соответственно); неблагоприятную семейную предрасположенность по бронхиальной астме и аллергическим заболеваниям (0,10 и 0.05 соответственно), а часто наличие сочетаний от 2-х до 4-х указанных факторов. Эти данные свидетельствовали о повышенном риске развития у них хронического бронхолегочного заболевания и необходимость углубленного исследования данного контингента'больных, а также проведения восстановительного лечения.

Анализируя предшествующую терапию, проведенную врачами амбулаторных учреждений, было выявлено, что половине больных ОБ с затяжным и рецидивирующим течением назначались антибиотики ( 0,43 ). и сульфаниламидные препараты ( 0,53 ). в то

- в -

время как у больных с остротекущтм вариантом частота их применения была реже (0,20 и 0,30 соответственно). Несмотря на проведенное лечение, клинические симптомы заболевания у больных ОБЗ и ОБР длительно сохранялись, а у части из них прогрессировали в виде присоединения бронхоспастического синдрома ( 0,33 у больных ОБЗ и 0,19-у больных ОБР). Вероятно, определенную роль в затяжном течении заболевания, а также формировании бронхоспастического синдрома играла неадекватность терапии, в частности, чрезмерное применение антибиотиков, способствующее сенсибилизации больных.

Результаты рентгенологического исследования показали, что легочный рисунок в большинстве случаев бал не измененным. При рентгенографии придаточных пазух носа у половины больных ОБЗ и ОБР и у двух третей больных ОБ с обычным течением были выявлены затенение или снижение прозрачности гайморовых пазух носа. При осмотре ЛОР-врача у больных с рентгенологическими изменениями придаточных пазух носа в большинстве случаев были выявлены острые заболевания носоглотки, такие как острый ринит и острый фарингит. Рентгенологическая картина при контрольном исследовании через 1 месяц почти у всех больных нормализовалась, что. по-видимому, свидетельствовало об отеке слизистой оболочки придаточных пазух носа вследствие острого инфекционного процесса.

Для уточнения этиологии заболевания, изучения особенностей инфекционного процесса и иммунного ответа организма на возбудитель у больных ОБ с различными вариантами течения проводилось микробиологическое, вирусологическое и иммунологическое исследования. На основании этих исследований вирусная этиология инфекционного процесса была установлена у 79 ( 0.90 ) больного, а пневмококковая у 71 больного' ( 0. 81 ) из 87 исследованных больных. Подтверждением наших результатов являются сообщения о смешанной роли вирусной и бактериальной инфекции в развитии острого бронхита [ Богданов H.A. и др., 1984; Яковлева Н.В.,1989; Бишнякова Л. А.и др.. 1987 ].

Самые высокие показатели определения этиологической роли пневмококка были характерны для затяжного ( 0.86 ) и обычного течения ОБ ( 0,85 ). Несмотря на поздние сроки

исследования и у части больных предшествующее лечение антибиотиками, были обнаружены особенности иммунного ответа на этот возбудитель. Наиболее адекватное антителообразование было отмечено в группе больных с обычным течением и рецидивирующим течением ОБ, что подтверждалось определением в парных сыворотках средних показателей титров антител диагностического уровня ( СГГ 1:681 - 1:282 и 1:611 - 1:512 в динамике соответственно ). При затяжном течении средний уровень антител к пневмококку был несколько ниже диагностического уровня за счет, вероятно, низкого уровня антител к возбудителю почти у трети больных этой группы ( СГТ 1:410 - 1:489 ). Несмотря на это, и при низком уровне антител наблюдалось 4-х кратное нарастание или снижение показателей уровня антител. Наряду с этим, 4-х кратные динамические изменения титров антител на уровне, не достигающем диагностического, выявлялись с частотой 0,20 у больных ОБ; 0,22 у больных ОБЗ и 0,26 у больных ОБР. Как видно из вышесказанного, у больных ОБ с затяжным и рецидивирующим течением чаще определялись низкие концентрации ангипневмококковых антител. Такие тенденции иммунологического ответа на пневмококк, по нашему мнению могут быть связаны как с поздними сроками обследования больных и эмпирическим лечением антибиотиками и сульфаниламидами на предшествующем этапе, так и с особенностями формирования иммунного ответа на возбудитель. Возможно, последнее обстоятельство играет роль в том, что характер инх фекционного процесса у больных приобретает различное течение

- обычное, затяжное или рецидивирующее.

Особо следует отметить, что при анализе иммунологической реактивности исследуемых больных обращал на себя внимание ее характер у 5-и больных ОБЗ ( 0,08 ) и 3-х больных ОБР ( 0,16 ) с торпидаым выявлением низкого уровня антител к пневмококку на протяжении 0, 5 года при отсутствии клинических проявлений заболевания с показателями титров антител ниже диагностического уровня 1:160 - 1:320; 1:320 - 1:320; 1:160

- 1:160. Полученные данные позволили нам сделать предположение о возможности развития у этих больных хронической бронхолегочной патологии и необходимости проведения среди них наиболее интенсивных реабилитационных мероприятий.

Роль Н. Influenzae в данном эпизоде ОБ была установлена у 11 ( 0,13 ) из 87 больных. Иммунный ответ на возбудитель у больных был невысок™, но динамические исследования парных сывороток констатировали наличие сероконверсии. что позволило учитывать роль Н. influenzae в возникновении инфекционного процесса при ОБ. Инфекционный процесс , вызванный гемо-фильной палочкой, всегда сочетался с пневмококковым.

На основании вирусологических исследований участие вирусов в заболевании об с различными вариантами течения было установлено у 79 из 87 исследованных больных ( 0,90 ). Ведущим этиологическим агентом у половины больных об с обычным течением был грипп типа А ( 0,50 ), а у четверти больных аденовирус и микоплазыа пневмонии (0,25 в обоих случаях). У больных об с затяжным и рецидивирующим течением в этиологии заболевания наибольшую роль играли аденовирус (0,42 и 0.35 ) и PC вирус (0,39 и 0,32 ). У подавляющего большинства исследованных больных об независимо от варианта течения выявлялись вирусные и вирусно-бактериальные ассоциации. Получены данные, что ассоциации вирусов и бактерий встречались у больных обз и обр с бронхоспастическим синдромом чаще, чем у больных этих групп без него. Установлено, что среди этих ассоциаций у трети больных обз с бсс (0,30 ) и у половины больных обр с бсс ( 0,50 ) выявлялось сочетанное течение инфекции, вызванной Н. Influenzae, аденовирусом и PC вирусом, причем, эта ассоциация определялась у них достоверно чаще, чем у остальных больных обз и обр без бсс ( р < 0,05 ). Полученные результаты позволили сделать заключение о гом, что вышеуказанные инфекционные агенты влияют на формирование бронхоспастического синдрома. Такая трактовка результатов исследования соответствовала имеющимся в литературе сообщениям о том, что данные вирусные и бактериальные агенты участвуют в формировании бронхоспастического синдрома [ Яковлева Н.В., 1987; 1992; Shelnman B.'D. et all, 1986 ].

При анализе иммунологических показателей у больных ОБ с обычным течением отмечалась активация клеточного и гуморального иммунитета, проявляющаяся увеличением содержания общих Т-лимфодатов, ig A, Ig М и ЦИК. Полученные данные соответствовали нормальной реакции иммунной системы-на инфекци-

онный раздражитель.

Иммунологические исследования больных ОБ с затяжным и рецидивирующим течением показали неадекватность иммунного ответа у этих больных, что характеризовалось угнетением показателей клеточного звена иммунитета: снижение содержания Т-активных лимфоцитов у больных ОБЗ (0.59±0.16кл/л), общих Т-лимфоцитов и Г-активных клеток у больных ОБР (0,73*0,06 кл/л и 0,45*0,05 кл/л соответственно при норме Т-лимфоцитов 1,0а±0, 08 кл/л и Т-активных лимфоцитов 0.6Щ-0,04 кл/л,р<0,01 в обоих случаях). Также отмечались нарушения в системе гуморального иммунитета, в частности, снижение уровня в у больных ОБЗ (14,1340,93 г/л при норме 16.4+0,7 г/л, р<0, 05) и повышение содержания ЦИК у больных ОБЗ и ОБР (156.8+20.18% и 163, 0+18,3155 при норме 87, 9+4,1%,р<0, 01 в обоих случаях). Подобные результаты были получены и другими авторами, изучающими иммунологическую реактивность у больных ОБ С Суховс-кая 0.А., 1988; Никитин О.Н., 1991 ]. Приведенные данные убедительно показывают, что иммунологические нарушения являются одной из причин формирования у больных затяжного и рецидивирующего течения. На основании изложенного очевидна целесообразность проведения иммунореабилитации у больных ОБ с затяжным и рецидивирующим течением, что и явилось одним из направлений восстановительного лечения данных больных.

В результате функциональных исследований у 12 больных ОБ с затяжным течением ( 0,33 ) и 6 больных с рецидивирующим течением ( о,19 ) выявлялись нарушения бронхиальной проходимости от легких до умеренных. У больных ОБ с обычным течением нарушения бронхиальной проходимости не было.

В нашей работе была сделана попытка комплексного изучения негазообменных функции легких у наблюдаемых больных. Причиной этого исследования была неизученность метаболической активности легких при ОБ, особенно при его осложненном" течении. Материалами изучения явились кровь и КВВВ. Ряд исследователей доказали, что исследование КВВВ с -высокой степенью достоверности отражает состояние метаболической функции легких и является высоко информативным исследованием [ Гончарова В.А.и др., 1987; Егорова М.А.и др., 1990; Мала-каускас К.К., 1991 ].

При анализе характера воспалительного процесса у больных всех трех групп обращал на себя внимание факт наличия вялотекущего воспаления, соответствующего II степени по интегральной оценке воспалительного процесса. Увеличение активности воспалительного процесса отмечалось, в основном, за счет повышения содержания острофазового белка серомукоида.

Анализ данных биохимического исследования позволил выявить у больных ОБ с различными вариантами течения следующие биохимические сдвиги. У больных с остротекущим вариантом бронхита эти сдвиги оказались минимальными. В КВВВ не обнаруживались биогенные амины или обнаруживались в следовых концентрациях (уровень серотонина 0,008+0,0006 мкг/мл при норме 0,0±0,0 мкг/мл). Со стороны ККС крови отмечались умеренные изменения, которые характеризовались снижением активности МИК ( 0.090±0. 025 мкмоль/100мл«мин при норме 0,150+ 0,029 мкмоль/ЮОмл мин). При развитии затяжного бронхита выявлялись более выраженные изменения КВВВ. Так, определялись повышенные концентрации серотонина (0. 024±0,007 мкг/мл, р<0,01) и норадреналина ( 5,08+2,20 нг/мл при норме 0,8.±0,4 нг/мл, р<0,05). одновременно отмечалось достоверное снижение шгибиторной активности 1фови ( МИК 0,07+0,02 мкмоль/ЮОмл мин, р<0,01). При рецидивирующем течении ОБ отмечалась тенденция к углублении вышеуказанных изменений. Увеличивалось содержание серотонина и норадреналина в КВВВ ( 0,024 -ь 0,005 мкг/мл, р<0,01 и 6,31+2,15 нг/мл, р<0,05 соответственно), а в крови определялось снижение активности прекалликреина ( 8,4&Ю, 58 мкмоль/ЮОмл-мин, при норме 12,10+0,81 мкмоль/ 100мл мин, р<0,01) и медленнодействующего ингибитора кал-ликреина ( 0,04±0,004 мкмоль/ЮОмл* мин. р<0,01). Причем, наибольшие изменения были выявлены у больных ОБР с наличием бронхоспастического синдрома, так как у этих больных отмечалось снижение содержания прекалликреина ( 7,96+1,12 мкмоль/ 100мл-мин, р<0,01 ) и МИК ( 0,03±0.006 мкмоль/ЮОмд-мин, р<0,01), что свидетельствовало о выраженном кининогенезе на фоне дефицита МИК у этих больных.

В КВВВ у больных с острогекущим вариантом болезни в КВВВ отмечалось повышение уровня молочной кислоты ( 6.844. 1,72 ммоль/л при норме 2,5-ьй,4 ммоль/л, р<0,05). При затяж-

ном и рецидивирующем варианте течения уровень молочной кислоты увеличивался ( 7,Б9±1,85 ммоль/л и 7,51+.1,53ммоль/л соответственно, р<0,01 в обоих случаях)., На основании полученных данных можно предположить, что на определенном этапе воспаления начинает развиваться тканевая гипоксия, которая способна угнетать легочную инактивацию местных тканевых гормонов ( серотонина и норадреналина).

Корреляционный анализ, проведенный у больных ОБ, выявил тесные информационные связи между интегральной биохимической оценкой активности воспалительного процесса как с содержанием медиаторов в КВВВ. так и с показателями кининогенеза через активность БИК. У больных ОБЗ и ОБР получена прямая корреляционная зависимость между ИО АВП через серомукоид и индексом бронхиальной проходимости ( г=0.74, р<0,01 и г=0,63, р<0,01 соответственно). Выявленны корреляционные связи между уровнем острофазовых белков и фагоцитозом нейтрофилов ( фибриноген - ФЧ нейтрофилов г=0,52. р<0,05; серомукоид - ФЧ и ФИ нейтрофилов г=0,74, р<0,01 И г=0.57, р<0, 05 соответственно).

Итак, анализ данных, полученных в результате комплексного исследования больных ОБ с затяжным-и рецидивирующим течением, показал более глубокие функциональные, иммунологические и биохимические нарушения у них по сравнению с больными острым бронхитом с обычным течением. Так как не у всех больных отмечались идентичные изменения, то требовалось определение характера и степени выявленных нарушений у каждого отдельного больного с целью формирования индивидуальной программы реабилитации.

Среди методов, используемых для реабилитации, предпочтение отдавалось немедикаментозным методам лечения. В задачи исследования входило изучение влияния таких методов восстановительного лечения как УФО крови, саноторно-курортное лечение и галотерапия на клинико-лабораторные показатели у больных ОБЗ и ОБР.

УФО крови было проведено 14 больным (4 больных ОБЗ и 10 - ОБР). Проведенное исследование показало, что в результате УФО крови отмечалась нормализация показателей Т-клеточного иммунитета ( р<0,01 по отношению к исходному уровню) . Полу-

ченные данные соответствовали имеющимся в литературе сведениям об иммуномодулирующих свойствах квантовых методов лечения [ Бухаловский И.Н. и соавт. ,1987; Воинов В. А., 1991 ]. Анализ результатов биохимического исследования выявил уменьшение активности воспалительного процесса у больных после УФО крови ( р<0,05 по отношению к исходному уровню), частичную нормализацию компонентов калликреин-кининовой системы крови, главным образом, за счет медленнодействующего ингибитора кашшкреина ( р<0,05 по отношению к исходному уровню), а также тенденцию к нормализации КВВВ ( уменьшение содержания серотонина до следовых величин, р < 0, 05, молекул средней массы и норадреналина в1 3 раза и в 2 раза молочной кислоты по сравнению с исходным уровнем ).

Санаторно-курортное лечение было включено в схему восстановительного лечения 25 больным ( 12 человек ОБЗ и 13 человек ОБР ). Больные лечились как в санатории местной климатической зоны "Черная речка", так и на курорте "Кисловодск". Анализ результатов этого этапа реабилитации показал положительную динамику клинико-функциональных показателей, нормализацию средних значений Т-активных лимфоцитов ( р<0,05 по сравнению с исходным уровнем) через 1-3 месяца после лечения в санатории. Однако в результате индивидуального анализа были выделены 5 больных, у которых к 3 месяцу наблюдения сохранялись сниженные показатели Т -клеточного иммунитета и дисбаланс со стороны сывороточных иммуноглобулинов. Эти больные, несмотря на клиническое благополучие, нуждались в дальнейшем наблюдении и включении в их индивидуальный план других более эффективных методов коррекции иммунитета.

При оценке влияния санаторно-курортного лечения на биохимические показатели крови и КВВВ выявлено уменьшение активности воспалительного процесса ( снижение исходно высокой ЙО АВП, р< 0,05). Однако состояние калликреин-кининовой системы крови существенно не изменилось, в частности, сохранялось снижение концентрации прекалликреина и МИК. В КВВВ отмечалась нормализация содержания молекул средней массы и норадреналина ( р<0,05 по отношению к исходному уровню ).

Галотерагия была включена в программу реабилитации 25 больных (16 больных ОБЗ и 9 больных ОБР). В результате га-

лотерапни у большинства больных (0. 80) через 1 неделю после лечения наблюдалась тенденция к нормализации показателей Т-клеточного иммунитета с восстановлением их нормального содержания к 2-3 месяцу ( р<0,05 по сравнению с исходным уровнем). Со стороны гуморального иммунитета отмечалось повышение содержания ^А непосредственно после лечения (р<0,05) и возвращение к норме при контрольном исследовании через 2-3 месяца. Такая динамика связана, вероятно, с непосредственным стимулирующим воздействием аэрозоля хлорида натрия на слизистую оболочку бронхов. Наряду с этим, отмечалась ликвидация вялотекущего воспаления ( р<0,05 по сравнению с исходным уровнем) и положительные сдвиги в биохимическом составе КВВВ: уменьшение выделения серотонина до следовых величин ( р<0,05 по сравнению с исходным уровнем ), тенденция к нормализации дисбаланса в калликреин-кининовой системе. Однако, некоторые показатели ККС крови, такие как МИК, не восстановились в течение 2 - 3-х месяцев после лечения у больных ОБ независимо от варианта течения заболевания. Вместе с тем, не удалось достичь выраженного клинического эффекта от галоте-рапии у больных, имеющих более выраженные сдвиги со стороны иммунной системы, более глубокие нарушения нереспяраторной функции легких. Однако следует отметить, что и у этой группы больных наблюдалась тенденция к нормализации некоторых показателей. Вероятно, можно предположить, что в ряде случаев требуется проведение повторных курсов галотерапии.

Как указывалось ранее, все больные ОБ с различными вариантами течения наблюдались в отделении диспансеризации и восстановительного лечения ГНЦП МЗ РФ в течение 1,5-2 лет. Им проводились динамические исследования для выявления эффективности проводимого лечения от 3-х до 8-и раз. Были разработаны схемы лечебно-реабилитационных мероприятий, которые назначались индивидуально в каждом конкретном случае.

Первая схема включала амбулаторную реабилитацию. Она в , основе содержала оптимизацию терапевтической тактики, рекомендации схем закаливания и профилактики ОРВИ, рационального трудоустройства.

Восстановительное лечение каждого наблюдаемого больного начиналось с оптимизации терапевтической тактики и терапии.

которая включала лечение вирусной инфекции, а также назначение нестероидных противовоспалительных средств, препаратов кальция, антигистаминных средств, отхаркивающую терапию, физиотерапевтическое лечение. Учитывая опыт применения противовирусных препаратов в комплексном лечении острых заболеваний бронхолегочной системы, свидетельствующий об его эффективности [ Яковлева Н.В., 1987; Ишанкулова Д.К., 1991 ],проводили этиотропную терапию с помощью противовирусного препарата, чигаин при выявлении активной вирусной инфекции ( по 2 капли 3 раза.в день в каждый носовой ход в течение 5 дней), В лечебном комплексе также использовали растительные адапто-гены ( экстракт элеутерококка колючего по 20 капель 3 раза в день, настойка лимонника по 20 капель 3 раза в день в течение 1 месяца ), биогенные стимуляторы ( экстракт алоэ жидкий по 1 чайной ложе 3 раза в день в течение 1 месяца ). Обращалось внимание на; лечение острых и хронических заболеваний носоглотки, которое проводил ЛОР врач, учитывая рентгенологические данные. Осуществляемый в процессе динамического наблюдения контроль показал достаточность и эффективность у 32% больных проводимых оздоровительных мероприятий через 0,5 года наблюдения. В дальнейшем у больных этой группы не было случаев потери трудоспособности, связанных с заболеваниями органов дыхания.

Следующая схема восстановительного лечения, кроме оптимизации терапевтической тактики, включала санаторно-курортное лечение и была проведена у 21% больных. Необходимость усиления лечения была обусловлена тем, что у этих больных через 2-3 месяца после амбулаторной реабилитации сохранялись либо небольшие функциональные нарушения, либо иммунологические изменения. Наряду с этим, у них была повышена активность воспалительного процесса, • выявлялось нарушение состояния калликреин-кининовой системы крови и биаминного состава КВВВ. Правильность избранной тактики подтвердили дальнейшие динамические наблюдения и исследования, которые констатировали клиническое выздоровление и восстановление нарушенных функций через 0,5 года наблюдения.

Третья схема восстановительного лечения была более интенсивной и проводилась у 21% больных. После амбулаторной

реабилитации у этих больных сохранялись явления даскринии и дыхательного дискомфорта, увеличенное содержание в КВВВ биогенных аминов, что послужило основанием для проведения гало-терапии. Несмотря на положительную клинико-лабораторную динамику после галотерапии, через 6 месяцев при контрольном исследовании отмечалось угнетение Т-клеточного иммунитета. Последующее проведение УФО крови привело к нормализации иммунологических показателей. Дальнейшее динамическое наблюдение в течение показало выздоровление этой группы больных и отсутствие повторных заболеваний ОБ.

Четвертая схема восстановительного лечения включала в себя максимальное импользование лечебно-реабилитационных мероприятий и назначалась 26% больных с наибольшими функциональными, иммунологическими и биохимическими нарушениями. Следует отметить, что у этих больных в анамнезе отмечалось многообразное сочетание факторов риска развитая хронического бронхита. Как показал анализ результатов лечения, эффективность после каждого этапа реабилитации была неполной и требовалось дополнительная коррекция сохраняющихся нарушений. Однако через 1,5 года диспансерного наблюдения у большинства этих больных ( 9 человек, 0,64 ) было констатировано выздоровление не только клиническое, но и восстановление функциональных, иммунологических м биохимических показателей.

Следовательно, в результате реабилитации больных ОБЗ и ОБР через 1,5 года амбулаторного наблюдения было констатировано выздоровление у 91% больных. Особо следует отметить, что у 5 больных ( 955 ), лечение которых включало различные реабилитационные мероприятия, не было стойкой положительной динамики клинических, иммунологических показателей и полного восстановления изменений калликреин-кининовой системы крови и биаминного состава КВВВ. Эта больные продолжали болеть ОРВИ, хотя их число уменьшилось до 1 - 2 раз в год.

Результаты контрольного исследования 14 больных контрольной группы , которые получали только традиционное лечение, показали, что 7955 больных были здоровы. Однако 21% больных переносили повторные эпизоды ОРВИ, и при контрольном исследовании через 1.5 года у них отмечались иммунологические и метаболические нарушения.

Вероятно, отсутствие выздоровления у 9% основной группы и 21% контрольной группы можно объяснить несколькими причинами. Во-первых, исходно эти больные имели в анамнезе наибольшее сочетание факторов риска развития хронического брон-холегочного заболевания. Во-вторых, у них выявлялись более выраженные и стойкие сдвиги со стороны иммунной системы и нереспираторной функции легких. Изложенные данные позволили нам после 1,5 лет амбулаторного наблюдения сделать предположение о неоднородности патологических изменений у. больных, объединенных в группы ОБЗ и ОБР, а, следовательно, в контингент больных " длительно и часто болеющих" в амбулаторной практике.

Таким образом, полученные данные убедительно показывают, что у больных ОБ с затяжным и рецидивирующим течением при индивидуальном подходе к коррекции патогенетических нарушений в условиях длительного амбулаторного наблюдения результаты реабилитационных мероприятий значительно лучше, чем у больных ОБЗ и ОБР, получавших традиционное лечение, без учета ведущих изменений ( 91% и 19% соответственно).

ВЫВОДЫ

1. В подавляющем большинстве случаев у больных острым бронхитом (90%) независимо от варианта клинического течения ( остротекущий, затяжной, рецидивирующий ) определяется вирусная инфекция; в 81% случаев вирусная инфекция протекала на фоне выявления Str.pneumoniae и в 13% случаев Str. pneumoniae и Н.Influenzae. Ведущую роль в этиологии заболевания при остротекущем варианте имел вирус гриппа А, аденовирус и микоцлазма пневмонии, у больных с затяжным и рецидивирующим течением - аденовирус и PC вирус.

2. При затяжном и рецидивирующем течении заболевания в острый период наблюдается неадекватность иммунного ответа, проявляющаяся изменением гуморального иммунитета у четверти больных ОБЗ (снижение содержания Ig G, общих Т-лимфоцитов и Т-активных лимфоцитов) и угнетением показателей клеточного звена иммунитета у более половины больных ОБР. У 9% больных

основной группы при проведении реабилитационных мероприятий и 21% контрольной группы при их отсутствии, стойкая нормализация указанных изменениий отсутствовала в течении 1,5-2 лет.

3. У больных ОБ наблюдаются активация калликреин-кини-новой системы крови и нарастание в КВВВ биогенных аминов и выраженность изменений зависит от варианта клиниче'ского течения. При затяжном варианте течения выявляется состояние ККС крови, характеризующееся снижением ингибиторной активности калликреина ( МИК ) и повышением концентрации серото-нина и норадреналина, при рецидивирующем варианте течения, особенно при присоединении БСС, степень указанных изменений более выражена.

4. Корреляционный анализ, проведенный у больных ОБЗ и ОБР, выявил тесные информационные связи между активностью воспалительного процесса как с содержанием биогенных аминов КВВВ так и с показателями кининогенеза и бронхиальной проходимости.

5. Присоединение БСС утяжеляет течение ОБ и характеризуется выраженным кининогенезом на фоне дефицита медленнодействующего ингибитора калликреина. Факторами риска развития БСС являются семейная предрасположенность к БА и аллергическим заболеваниям; внелегочнне проявления аллергии и аллергические заболевания носоглотки; необоснованное назначение антибактериальных препаратов.

6. Включение в программу реабилитации галотерагаи, УФО крови и санаторно-курортного лечения способствуют снижению активности воспалительного процесса, нормализации иммунологического статуса больных, биаминного состава КВВВ и тенденции к нормализации калликреин-кининовой системы крови у подавляющего большинства больных ОБЗ и ОБР, что свидетельствует о целесообразности их применения.

7. Ведущим этапом в программах восстановительного лечения больных ОБЗ И ОБР является амбулаторная реабилитация, включающая оптимизацию терапевтической тактики и медикаментозной терапии, которая направлена на коррекцию выявленных патологических нарушений ( иммунологических, метаболических и функциональных }.

+ практические рекомендации

1. Выявленные иммунологические, метаболические и функ-цилнальные нарушения при ОБ с затяжным и рецидивирующим течением нуждаются в коррекции медикаментозными и немедикаментозными средствами.

2. Больные ОБ с затяжным и рецидивирующим течением должны наблюдаться в течение 1,5 -2 лет с обязательным контролем состояния иммунной системы, функции внешнего дыхания и, по возможности, некоторых показателей отражающий негазо-обменные функции легких ( компонентов калликреш-кининовой системы крови ПК и МИК ), а также биаминного состава КВВВ ( серотонин и катехоламины ).

3. Больным ОБЗ и ОБР с наличием единичных факторов риска'ХБ в анамнезе, без БСС, а также с минимальными лабораторными изменениями достаточным и эффективным является проведение амбулаторной реабилитации, включающей в себя оптимизацию терапевтической тактики и медикаментозной терапии, ликвидацию вирусной инфекции с помощью противовирусных препаратов, лечение острых заболеваний носоглотки.

4. Больным ОБЗ и ОБР с наличием остаточных изменений клинико-лабораторных показателей, явлений астенизации в программу реабилитации целесообразно включать санаторно-курортное лечение.

"5. Больньп« ОБЗ и ОБР о наличием сочетаний ряда факторов риска/ с сопутствующими хроническими заболеваниями носоглотки, с преходящим БСС, с признаками вялотекущего воспаления с отсутствием эффекта от предыдущего лечения показано проведение галотерапии. При выявлении иммунологических нарушений в течение периода наблюдения эту схему можно усилить немедикаментозными методами иммунореабшштации ( УФО крови ).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Борисенко Л.В., Смирнова Т.Г., Похазникова М. А., Лукьян В. С. Принципы формирования программ реабилитации больных неспецифическими заболеваниями легких в условиях

диспансерного наблюдения// "Спироэргометрия" АМН РФ. - Астрахань, 1992. - С. 3.

2. Похазникова М. А., Борисенко Л. В., Дубинская А. В., Степанова Н. Г. Применение галотерапии в реабилитации больных острым бронхитом с затяжным и рецидивирующим течением // Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 3-й.- СПб. 1992. - N 819.

3. Борисенко Л.В., Похазникова М. А. О принципах формирования схем реабилитации больных острым бронхитом с затяжным течением. // Национальный конгресс по болезням органов ДЫХШШЯ, 3-Й. - СПб, 1992. - N 879.

4. Борисенко Л. В.. Жданов В. Ф., Похазникова М.А.,Смирнова Т.Г., Лукьян B.C. Значение санаторно-курортного лечения в реабилитации больных бронхолегочными заболеваниями. // Актуальные вопросы курортной терапии: Материалы научно-практической конференции. - 1994. - С.