Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:ФИЗИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ И МЕТФОРМИН В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ У МУЖЧИН С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ | «ПЯТИГОРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КУРОРТОЛОГИИ ФЕДЕРАЛЬНОГО МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОГО АГЕНТСТВА» ФГБУ ПГНИИК ФМБА РОССИИ

ФИЗИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ И МЕДИКАМЕНТЫ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ У МУЖЧИН С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

На правах рукописи

ЕФИМЕНКО АЛЕКСАНДР ПАВЛОВИЧ

ДИССЕРТАЦИЯ

00 см

на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности: 14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физ- | 'льтура, курортология и физиотерапия;

Научный руководитель:

Чалая Е.Н., кандидат медицинских наук

Пятигорск

2013

СОДЕРЖАНИЕ

Стр.

ВВЕДЕНИЕ 5

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПРОБЛЕМЕ ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ И МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА (аналитический обзор) 12

1.1. Актуальность проблемы медицинской реабилитации больных эрек-тильной дисфункцией, ассоциированной с метаболическим синдромом 12

1.2. Этиопатогенетические особенности, клинико-диагностические критерии и методы лечения эректильной дисфункции у мужчин с метаболическим синдромом 14

1.3. Природные и преформированные физические факторы в комплексном лечении эректильной дисфункции у мужчин с метаболическим синдромом 30 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 39

2.1. Методики обследования 3 9

2.2. Методики лечения 47

2.3. Учет отдаленных результатов восстановительного лечения больных эректильной дисфункцией, ассоциированной с метаболическим синдромом 48

2.4. Критерии оценки эффективности лечения 48

2.5. Методы статистической обработки 49 ГЛАВА 3. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ, АССОЦИИРОВАННОЙ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ 50 ГЛАВА 4. НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ У МУЖЧИН С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ (сравнительная оценка эффективности различных

лечебных комплексов) 68

ГЛАВА 5. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ У МУЖЧИН С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ 89

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 98

ВЫВОДЫ 116

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 118

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 120

ПРИЛОЖЕНИЯ 144

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония

АКТГ - адренокортикотропный гормон

ВМ — восстановительная медицина

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ГБ - гипертоническая болезнь

ГЭП-система - гастроэнтеропанкреатическая система

ДЭ - дисфункция эндотелия

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМТ - индекс массы тела

ИР - инсулинорезистентность

КА - коэффициент атерогенности

КЖ - качество жизни

ЛГ - лютеинизирующий гормон

ЛК - лечебный комплекс

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

ЛС - лекарственные средства

ЛФК - лечебная физическая культура

МВ — минеральные воды

МИЭФ - международный индекс эректильной функции

МС - метаболический синдром

НТГ - нарушенная толерантность к глюкозе

ОЗС - олигозооспермия

ОТ - окружность талии

ОБ - объем бедер

OXC - общий холестерин

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ПРЛ - пролактин

ПСА - простат-специфический антиген СД - сахарный диабет СИР-1 - субстрат инсулинового рецептора СЖК - свободные жирные кислоты ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания ССО - сердечно-сосудистые осложнения Т- тестостерон ТГ - триглицериды

УЗДГ - ультразвуковая допплерография ФДЭ - фосфодиэстераза ФР - факторы риска

ФСГ — фолликулостимулирующий гормон ХПН - хроническая почечная недостаточность цГМФ - циклический гуанозинмонофосфат Э-эстрадиол

ЭД - эректильная дисфункция

ЭОС - энтеронтероинсулярная ось

HADS - Hospital Anxiety and Depression Scale

НОМА - Homeostasis Model Assessment

NO - оксид азота

PI - пульсационный индекс

RI - индекс периферического сопротивления

ТАМХ - усредненная по времени максимальная скорость кровотока TAV - усредненная по времени средняя скорость кровотока Vmax/s - пиковая систолическая скорость кровотока Vendd - максимальная конечная диастолическая скорость кровотока

ВВЕДЕНИЕ

Вопросы мужского здоровья являются важной медико-социальной проблемой не только в нашей стране, но и во всем мире. Среди них особое место отводится эректильной дисфункции, имеющей тенденцию к неуклонному росту у мужчин различного возраста. В последние годы немаловажное значение в этом отношении придается одному из актуальных синдромов современности — метаболическому. Метаболический синдром является состоянием высокого риска развития многих социально-значимых заболеваний, в том числе и нарушения фертильности у мужчин, обусловленное эректильной дисфункцией. Ряд авторов [4, 31, 50, 60, 166] справедливо отмечают ее прямую зависимость от индекса массы тела. Так, многоцентровое исследование, проведенное в США «Hypogonadism In Males», показало, что риск снижения уровня тестостерона возрастает в 2,7 раза, если индекс массы тела равен или больше 25 кг/м2.

Учитывая, что среди населения развитых стран МС встречается у каждого пятого взрослого человека, причем 40-45% составляют мужчины наиболее активного возраста и у 70% из них наблюдается эректильная дисфункция [149, 172], проблема носит угрожающий характер для демографической ситуации в целом. На сегодняшний день абсолютно доказано, что если эректильная дисфункция наблюдается более 4-х лет, то в 40% случаев развивается ИБС. В этом смысле сексуальные расстройства должны рассматриваться как барометр здоровья мужчины, их происхождение тесно связано с эндотелиальной дисфункцией, свойственной МС [51].

Хроническое, часто бессимптомное течение является общей чертой всех составляющих метаболического синдрома. И гипергликемия, и повышенное артериальное давление, и тем более дислипидемия могут практически не беспокоить больного, в то время как последствия этих нарушений крайне негативно сказываются на состоянии центрального репродуктивного гомеостаза вплоть до развития бесплодия [40, 79, 80].

Патогенетические основы сексуальных расстройств при МС достаточно сложны. Абдоминальное ожирение через формирование тканевой инсулино-резистентности играет роль триггерного механизма в патогенезе целого каскада нейро-эндокринных реакций в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниково-тестикулярной системе, результатом которых являются нарушение секреции и корреляций гонадотропных и стероидных гормонов [27].

Так, по экспериментальным и клиническим данным Н.Д. Полушиной, А.Т. Терешина, В.В. Рубина [98, 112, 122] уровень тестостерона при МС снижается в 1,5-2 раза по сравнению со здоровыми мужчинами того же возраста, напротив наблюдается примерно такое же повышение уровней эстрадиола, прогестерона, глобулина, связывающего половые стероиды. Гиперэстрогене-мия приводит к развитию дисрегенераторных и склеротических процессов в предстательной железе, нарушению ее гемодинамики, блокирует выброс го-надотропинов на клеточных мембранах аденогипофиза и в простато-тестикулярном комплексе, изменяя тем самым обмен тестостерона. Даже небольшое снижение уровня тестостерона приводит к клиническим проявлениям андрогенной недостаточности и формированию эректильной дисфункции. Ги-поандрогенемия в свою очередь может быть причиной «срыва» инсулиновой системы, что еще более усугубляет нарушения тканевого метаболизма. Таким образом, формируется своего рода «порочный круг».

Учитывая сложность нейро-эндокринных нарушений, при лечении больных ЭД, обусловленной метаболическим синдромом, необходим комплексный подход, направленный на основные патогенетические звенья [11, 19, 44, 75]. Использование только медикаментозных препаратов дает нестабильный и зачастую кратковременный эффект, поскольку не отличается поли-валентностыо воздействия на основные регуляторные системы. По-прежнему остается нерешенной проблема побочного действия медикаментозных препаратов, которые не всегда патогенетически оправданы [39, 55, 82, 91]. В этой связи представляет особый интерес применение природных и преформиро-

ванных физических факторов с целыо нормализации деятельности основных регуляторных систем, активации саногенетических реакций, усиления адаптационных резервов организма [10, 17, 22, 25, 55, 84, 90, 96, 99].

Среди природных лечебных факторов, обладающих наиболее выраженным потенциалом для коррекции метаболических реакций у больных, страдающих эректильной дисфункцией, особый интерес представляют питьевые минеральные воды. Экспериментальными и клиническими исследованиями ученых Пятигорского НИИ курортологии установлено, что питьевые минеральные воды оказывают выраженное стимулирующее влияние на секрецию гормонов пищеварительного тракта и активность регуляторных систем более высокого уровня биологической интеграции, в частности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой [12, 16, 70, 71, 99, 131]. Это свойство минеральных вод объясняет их нормализующее действие на профиль секреции инсулина, уменьшение инсулинорезистентности и дислипидемии. Приведенные свойства минеральных вод обосновывают эффективность их использования при метаболическом синдроме в качестве природных инсулиновых сенситай-зеров. В.В. Рубиным (2008-2011) [112, 113] доказано положительное действие питьевых минеральных вод Железноводского типа при эректильной дисфункции у мужчин с МС.

Немаловажное значение в лечении этой категории больных имеет аппаратная физиотерапия, в частности, применение современного лечебно-программного комплекса «Андро-Гин», который обеспечивает воздействие локального магнитного поля, низкоинтенсивного лазерного излучения, электростимуляции органов малого таза, нейростимуляции рефлексогенных зон, цветоимпульсной терапии, что оказывает существенное влияние на гемодинамику органов малого таза, психоэмоциональный, иммунный и гормональный статусы пациентов [7, 29, 66, 95, 111].

Представляет определенный интерес сочетание физических факторов с медикаментами, в том числе на этапе санаторно-курортной реабилитации. Од-

ним из наиболее используемых препаратов при МС является метформин (сио-фор), оказывающий ключевое воздействие на снижение инсулинорезистент-ности, гемодинамический, антилипидемический и ряд других патогенетически направленных эффектов [139, 154, 158, 179]. При этом медикаментозная терапия в процессе курортного лечения способствует более эффективному снижению массы тела, улучшению тканевого метаболизма и репродуктивного го-меостаза, обеспечивает стойкость отдаленных результатов.

Вопрос об использовании комплексного воздействия природных и пре-формированных физических факторов в сочетании с рациональной фармакотерапией (метформин) при эректильной дисфункции у мужчин с МС до настоящего времени не изучался.

Цель исследования: разработка и научное обоснование применения минеральных вод, аппаратной физиотерапии и метформина (сиофора) в комплексном санаторно-курортном лечении больных эректильной дисфункцией, обусловленной метаболическим синдромом.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности антропометрических, клинико-метаболических, гемодинамических, гормональных и психологических показателей у больных с эректильной дисфункцией, обусловленной метаболическим синдромом, в исходном состоянии.

2. Изучить динамику основных показателей патологического процесса под влиянием санаторно-курортного, физиотерапевтического и медикаментозного лечения с оценкой их реабилитационного потенциала в отношении эректильной дисфункции по данным непосредственных наблюдений.

3. Провести сравнительную оценку клинической эффективности применения медикаментозного и физиотерапевтического лечения эректильной дисфункции на амбулаторном этапе и его сочетания с санаторно-курортной терапией.

4. Проанализировать устойчивость лечебного эффекта разработанной методики сочетанного применения курортных факторов, аппаратной физиотерапии

и медикаментов и ее влияния на качество жизни данной категории больных по результатам отдаленных наблюдений.

Научная новизна. Впервые дано научное обоснование комплексного применения маломинерализованных минеральных вод, физиотерапевтического воздействия и метформина (сиофора) у больных эректильной дисфункцией, обусловленной метаболическим синдромом.

Получены новые данные о некоторых механизмах действия природных и преформированных физических факторов в сочетании с фармакотерапией на антропометрические, клинико-метаболические, гемодинамические, гормональные показатели, эректильную функцию; определены их корреляционные взаимоотношения.

Разработана новая медицинская технология восстановительного лечения этой категории больных в амбулаторно-поликлинических условиях и на курорте, установлена роль санаторно-курортного этапа в системе медицинской реабилитации ЭД.

Практическая значимость. Предложенная новая лечебная методика способствует повышению общей эффективности терапии больных эректильной дисфункцией, обусловленной метаболическим синдромом, и может быть использована как в санаторно-курортных так и в других лечебно-профилактических учреждениях.

Положения, выносимые на защиту:

1. При эректильной дисфункции, обусловленной метаболическим синдромом, определяются достоверно значимые нарушения метаболизма липидов, углеводов, перекисного и гормонального гомеостаза, пенильной гемодинамики на фоне выраженной инсулинорезистентности и абдоминального ожирения, а также значительное изменение психологического статуса и снижение качества жизни пациентов.

2. Восстановительное лечение больных ЭД, обусловленной метаболическим синдромом, на амбулаторно-поликлиническом этапе с применением мет-формина (сиофора) и аппаратной физиотерапии способствует достоверному улучшению метаболических показателей и эректильной функции.

3. Дополнительное применение санаторно-курортных факторов повышает общую эффективность лечения данной категории больных на 15-18% за счет более выраженного снижения инсулинорезистентности с последующей коррекцией метаболизма, пенильной гемодинамики, улучшения эректильной функции, психоэмоционального статуса и степени удовлетворенности больных результатами проведенной медицинской реабилитации.

Апробация работы и внедрение результатов исследования. Материалы работы доложены на III Международном конгрессе «Современные технологии реабилитации, санаторно-курортного лечения и оздоровления работающего населения, профессиональных больных и пострадавших от несчастных случаев на производстве» (Сочи, 2011), Юбилейной научно-практической конференции Волгоградского медицинского клинического центра физиотерапии Федерального медико-биологического агентства «Актуальные вопросы медико-санитарного обеспечения химически опасных объектов» (Волгоград, 2012), научно-практической конференции «Актуальные вопросы практической медицины» (Лермонтов, 2012), Юбилейной научно-практической конференции Томского НИИ курортологии и физиотерапии Федерального медико-биологического агентства «Современные технологии санаторно-курортного лечения и медицинской реабилитации» (Томск, 2012), 10-ой научно-практической конференции врачей Карачаево-Черкесской республики с международным участием «Избранные вопросы практического и теоретического здравоохранения» (Черкесск, 2012), VII научно-практической конференции Юга России «Актуальные проблемы клинической иммунологии и аллергологии» (Пятигорск, 2012).

По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 2 - в журналах, рецензируемых ВАК РФ; разработано 1 пособие для врачей и науч-

ных работников «Медицинская технология применения физических факторов и медикаментов в восстановительном лечении больных эректильной дисфункцией, ассоциированной с метаболическим синдромом», утвержденное Научным советом по восстановительной медицине, лечебной физкультуре и спортивной медицине, курортологии и физиотерапии РАМН (Пятигорск, 2013).

Внедрение в практику. Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы Филиала Железноводская клиника ФГБУ ПГНИИК ФМБА России, санаториев «Дубовая роща», «Горный воздух» Железноводского курорта, «Горячий ключ», «Руно», «Им. М.Ю. Лермонтова» Пятигорского курорта, «Им. М.И. Калинина» Ессентукского курорта, МБУЗ Городская поликлиника №1, МБУЗ консультативно-диагностическая поликлиника (г. Ставрополь), кафедры урологии, детской урологии, андрологии с курсом рентгенологии ИПДО СГМУ (г. Ставрополь).

Объем и структура диссертационной работы. Диссертация изложена на 148 страницах, состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов, выводов, списка литературы, содержащего 207 источников (140 отечественных и 67 иностранных), иллюстрирована 23 таблицами и 10 рисунками.

ГЛАВА 1

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПРОБЛЕМЕ ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ И МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА

(аналитиче�