Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:ОПТИМИЗАЦИЯ САНАТОРНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

На правах рукописи

Юсупова Раиса Мансуровна

ОПТИМИЗАЦИЯ САНАТОРНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

1 3 ОКТ 2011

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2011

Ж

4857696

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития России»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Гильмутдинов Айдар Рашитович

Князева Татьяна Александровна Новиков Юрий Олегович

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия им. академика Е.А. Вагнера Министерства здравоохранения и социального развития России»

Защита диссертации состоится: « 27 » октября 2011 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д.208.060.01 при ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Минздравсоцразвития» по адресу: 121099, г.Москва, Борисоглебский пер., 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Минздравсоцразвития» (121099, г. Москва, Борисоглебский пер., 9).

Автореферат разослан «_» _ 2011 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор биологических наук, профессор

В.К. Фролков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Одной из главных задач восстановительной медицины является разработка эффективных методов лечения и профилактики заболеваний органов кровообращения, где коррекция проявлений метаболического синдрома имеет существенное значение. Актуальность обусловлена большой распространенностью метаболического синдрома, высокими показателями сердечно-сосудистых осложнений и инвалидизации (Оганов Р.Г., 2003, Бобровницкий И.П., 2005).

Сочетание инсулинорезистентности с абдоминальным ожирением, дислипидемией и артериальной гипертензией (АГ) составляет кластер метаболического синдрома (МС), который способствует формированию атеросклеротических процессов и становится патологической основой для возникновения, прежде всего, инфаркта миокарда, недостаточности кровообращения, мозгового инсульта, определяя высокую инвалидизацию и смертность (Чазова И.Е.,2004; Оганов Р.Г. с соавт., 2005;).

Существующие принципы лечения больных с метаболическим синдромом в основном направлены на нормализацию АД без усугубления инсулинорезистентности и метаболических нарушений или способных положительно влиять на чувствительность тканей к инсулину (Демидова Т.Ю., 2004). Несмотря на широкое применение фармакологических средств, не всегда эффективная медикаментозная терапия требует поиска путей повышения эффективности терапии МС за счет рационального использования новых немедикаментозных технологий, включая санаторную терапию (Князева Т.А. с соавт., 2007).

Известно, что некоторые минеральные воды (МВ) способны активизировать инсулиновую регуляцию метаболизма за счет увеличения числа инсулиновых рецепторов и повышения чувствительности тканей к этому гормону, позитивно влияя на гемодинамику, липидный метаболизм и другие нарушения при метаболическом синдроме (Георгиади-Авдиенко К.А. с соавт., 2005; Фролков В.К. с соавт., 2005). Одним из немедикаментозных методов, используемых в санаторной терапии многих заболеваний в Башкирии, является природный лечебный продукт - натуральный кумыс из кобыльего молока. Несмотря на широкое его применение в санаторной практике, до сих пор не раскрытыми остается возможность использования, а также механизмы лечебного воздействия данного уникального продукта при метаболическом синдроме.

Известно позитивное воздействие физиотерапевтического метода - метода стрессорной гипоксии в гипобарокамере на клинико-функциональные параметры больных с заболеваниями позвоночника и суставов (Минасов Б.Ш., Гильмутдинова Л.Т.,2009). Сведений о применении гипобаротерапии при МС отсутствуют. Между тем, изучение механизмов влияния данного метода в сочетании с минеральной водой и кумысом у больных с МС заслуживает особого внимания, как составной части программ повышения эффективности санаторной терапии больных с метаболическим синдромом. Кроме того, в последние годы количество больных с МС в санаторно-курортных учреждениях неуклонно возрастает, что также обусловливает актуальность дальнейших исследований по повышению эффективности их санаторной терапии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Совершенствование санаторной терапии больных с метаболическим синдромом с применением технологии восстановительной медицины: слабоминерализованной сульфатно - кальциевой магниевой минеральной воды, кумыса и гипобаротерапии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить особенности углеводного, липидного и перекисного метаболизма, эндотелиальной функции, внутрисердечной гемодинамики у больных с метаболическим синдромом при поступлении в санаторий.

2. Проанализировать воздействие санаторной терапии с применением лечебных комплексов на основе слабоминерализованной сульфатно-кальциевой магниевой минеральной воды, кумыса и гипобаротерапии на показатели инсулинорезистентности, углеводного и липидного обмена у больных с метаболическим синдромом.

3. Изучить влияние санаторной терапии с применением разработанных лечебных комплексов на процессы перекисного окисления липидов и антиоксидантную активность крови, показатели эндотелиальной функции у больных с метаболическим синдромом.

4. Исследовать эффективность санаторной терапии больных с МС с оценкой динамики АД, параметров внутрисердечной гемодинамики, физической работоспособности в ближайший и отдаленный (до 6 месяцев) периоды.

5. Разработать практические рекомендации по совершенствованию санаторной терапии больных с МС на основе применения питьевых МВ, кумыса и гипобаротерапии, а также дифференцированные показания к их

применению.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые для повышения эффективности санаторной терапии больных с МС разработаны лечебные комплексы на основе слабоминерализованной сульфатно - кальциевой магниевой минеральной воды, кумыса и гипобаротерапии с обоснованием механизмов терапевтических эффектов.

Впервые научно обосновано для улучшения эффективности санаторной терапии больных с МС применение физиотерапевтического неинвазивного метода - стрессорной гипокситерапии в гипобарокамере с изучением механизмов корригирующего воздействия на показатели метаболического синдрома, с разработкой эффективных режимов, а также показаний и противопоказаний. Впервые научно обосновано применение кумыса при МС с указанием показаний и методик кумысолечения.

Показана возможность и доказана эффективность сочетанного воздействия кумыса и минеральных вод с гипобаротерапией в коррекции проявлений МС. Показано, что в формировании терапевтического эффекта разработанных лечебных комплексов существенное значение имеет коррекция инсулинорезистентности, углеводного, липидного и перекисного метаболизма, эндотелиальной дисфункции.

Дана сравнительная оценка эффективности лечебных комплексов в отношении инсулинорезистентности, углеводного и липидного метаболизма, антиоксидантного статуса и эндотелиальной функции, гемодинамические параметры.

Показано, что применение сульфатно-кальциевой магниевой минеральной воды и кумыса в значительной степени улучшает углеводный и липидный метаболизм, способствуя снижению инсулинорезистентности, уровней глюкозы, инсулина, оказывает антиоксидантный эффект. Включение гипобаротерапии повышает терапевтический эффект.

Выявлено, что лечебные комплексы на основе кумыса и МВ наряду с коррекцией инсулинорезистентности, углеводного и липидного метаболизма способствуют улучшению эндотелиальной функции со снижением уровня эндотелина-1, Р-селектина, снижению САД и ДАД, улучшению параметров внутрисердечной гемодинамики и повышению физической работоспособности. Включение сеансов гипобаротерапии приводит к более значимому улучшению параметров.

На основании сравнительного анализа ближайших и отдаленных результатов, научно обоснована и показана высокая терапевтическая эффективность применения разработанных лечебных комплексов в санаторной терапии больных с МС. Продемонстрирована возможность использования показателей углеводного, липидного и перекисного метаболизма и эндотелиальной дисфункции для дифференцированного отбора, рациональной санаторной терапии больных с МС.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Для практического здравоохранения разработаны новые лечебные комплексы санаторной терапии больных с МС, основанные на применении кумыса и питьевой слабоминерализованной сульфатной кальциевой магниевой минеральной воды, их сочетания с гипобаротерапией, направленные на повышение эффективности санаторной терапии.

В клиническую практику реабилитации больных с МС предложен и внедрен физиотерапевтический неинвазивный метод - метод стрессорной гипокситерапии в гипобарокамере с уточнением показаний и противопоказаний и режимов использования, а также применение натурального кумыса из кобыльего молока с указанием показаний и методов использования.

Для внедрения в практику предложен комплекс наиболее информативных показателей, которые позволяют оценивать эффективность санаторной терапии больных с метаболическим синдромом.

Высокая эффективность разработанных лечебных комплексов на основе минеральной воды сульфатно- кальциевого магниевого состава, кумыса и гипобаротерапии у больных с МС позволяет рекомендовать их для широкого применения в практическом здравоохранении в ЛПУ, в специализированных реабилитационных отделениях, центрах восстановительной медицины и реабилитации, в санаторно-курортных учреждениях.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Применение кумыса и слабоминерализованной сульфатно-кальциевой магниевой минеральной воды при метаболическом синдроме вызывает значительное улучшение показателей инсулинорезистентности, углеводного, липидного и перекисного метаболизма с усилением эффектов при гипобаротерапии.

2. Применение кумыса и МВ в комплексной санаторной терапии больных с метаболическим синдромом приводит к улучшению показателей

эндотелиальной функции в наибольшей степени при сочетанном воздействии с сеансами гипобаротерапии. 3. Включение MB и кумыса в комплекс санаторного лечения больных с метаболическим синдромом способствует регуляции САД и ДАД, вызывает позитивные изменения внутрисердечной гемодинамики, повышает физическую работоспособность. Сочетание с сеансами гипобаротерапии усиливает терапевтический эффект.

Внедрение в практику. Результаты исследований применяются в отделениях ГУП санаторий «Зеленая Роща» Республики Башкортостан, МУЗ поликлиник №33, №40 г. Уфы. Положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре восстановительной медицины и курортологии ИПО ГБОУ ВПО «БГМУ Минздравоцразвития».

Апробация работы. Материалы диссертационной работы представлены на научно-практической конференции «Вопросы восстановительной медицины и курортологии» (Уфа, 2009), конференции молодых ученых Республики Башкортостан «Медицинская наука - 2010» (Уфа, 2010), Международном конгрессе «Здравница-2010» (Москва, 2010). Апробация состоялась на заседании проблемной комиссии БГМУ по специальности 14.03.11. (июнь, 2011). По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, в т.ч. 3- в изданиях, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего ссылки на 131 отечественных и 93 зарубежных авторов. Работа изложена на 130 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 таблицами, 17 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положены результаты комплексного обследования 128 мужчин с метаболическим синдромом в возрасте 47,2±1,3 года, находившихся на лечении в санатории «Зеленая Роща» Республики Башкортостан.

Проявления метаболического синдрома устанавливали в соответствии с критериями экспертов Национального института здоровья США (ATPIII, 2003).

В санаторий больные поступали с установленным диагнозом на основании клинических, инструментальных и лабораторных данных.

Основными критериями исключения из исследования были сахарный диабет, симптоматическая артериальная гипертензия, хроническая сердечная

7

недостаточность ФК III-IV по NYHA, ишемическая болезнь сердца, хронические заболевания печени и почек, вторичная гиперхолестеринемия.

В контрольную группу вошли 32 практически здоровых мужчин, отдыхающих в этом же санатории.

Всем пациентам с MC проводилось полное клинико-лабораторное обследование. Содержание глюкозы крови определяли глюкозооксидантным методом (Алишева Е.К.,2002; Балаболкин М.И., 2002), толерантность к глюкозе -с помощью стандартного теста толерантности с 75 г глюкозы. Уровень иммунореактивного инсулина (ИРИ) в венозной крови определяли радиоиммунологическим методом в процессе проведения стандартного теста толерантности к глюкозе с помощью стандартных наборов реактивов («РИО-ИНС-ПГ-125» Белоруссия). Инсулиновую резистентность устанавливали по критерию НОМА (D.R. Mathews et.al.1985), по отношению глюкозы /ИРИ (ниже 0,33) натощак и через 2 часа после нагрузки глюкозой.

Индекс массы тела рассчитывался как отношение веса больного к площади тела (кг/м2). ИМТ > 25 кг/м2 оценивался как ожирение. Отношение ОТ/ОБ>1,Ю для мужчин считали признаком ожирения по абдоминальному типу. Измерялись величины АД и ЧСС, масса тела.

Липидный спектр плазмы крови изучали энзиматическим методом на химической анализаторной системе FP-900 фирмы «Labsystems» (Финляндия) по концентрации ОХС, ХС ЛПВП и ТГ сыворотки венозной крови. Уровень ХС ЛПНП рассчитывали по формуле Friedewald W.h соавт. (1972) в модификации Dahlen G.H. и соавт. (1986). КА рассчитывали общепринятым способом по Климову А.Н. (1995).

Состояние перекисного окисления липидов (ПОЛ) плазмы крови оценивали по уровню ТБК-продукта - малонового диальдегида (МДА, по Стальной И.Д. и Гаришвили Т.Г. ,1977), продуктов липопероксидации (диеновых конъюгатов, кетодиенов и сопряженных триенов, по Волчегорскому И.А. и соавт., 1989). Активность ферментативного звена антиоксидантной системы оценивали по активности каталазы плазмы крови (Королюк М.А. с соавт., 1988), активности супероксиддисмутазы (СОД, по Дубининой Е.Е. с соавт., 1988).

Функциональное состояние эндотелия изучалось по уровню ЭТ-1, Р-селектина, эндотелий-зависимой и независимой (ЭЗВД и ЭНЗВД) вазодилатации методом визуализации просвета плечевой артерии с помощью ультразвука высокого разрешения (Celermayer D.S. et al. в модификации Stadler

A.et al.) на аппарате «Vivid-3» (Англия). Уровень эндотелина-1 (ЭТ-1) определяли иммуноферментным методом с тест-системами фирмы «Biomedica» (Австрия), содержание растворимого Р-селектина- иммуноферментным методом с использованием тест-систем фирмы Bender MedSystems (США).

Параметры внутрисердечной гемодинамики изучали по данным эхокардиографии на аппарате «Vivid-З» (Англия) в М-режиме по стандартному протоколу с одновременной записью ЭКГ. Толерантность к физической нагрузке исследовалась на велоэргометре.

Исследования проводились при поступлении больных в санаторий, при выписке из санатория и через 6 месяцев.

В зависимости от проводимого в санатории лечения больные разделены на группы простым способом рандомизации. У 48 больных с MC (1-я группа) к базовому комплексу применялась минеральная вода сульфатного кальциевого магниевого состава. 24 больным из этой группы (16 подгруппа) назначалась MB в сочетании с методом адаптации к периодическому действию гипоксии в гипобарической барокамере.

У 2-й группы (48 больных) санаторная терапия на фоне базового комплекса состояла из кумысолечения, 24 больных из этой группы (26 подгруппа) -принимали кумысолечение в сочетании с методом адаптации к периодическому действию гипоксии в гипобарической барокамере.

3-я группа (сравнения, 32 больных) получали базовый санаторный комплекс.

Применялась минеральная вода «Нурлы» санатория «Зеленая Роща»-слабоминерализованная (М-2,1-2,4 г/л) сульфатного кальциевого магниевого состава. Минеральную воду назначали в расчете 3-4 мл на 1 кг массы тела три раза в день, за 15-20 минут до еды. Учитывалось состояние секреторной функции желудка, наличие сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта. Курс лечения составил 24 дня.

Адаптация пациентов к гипоксии проводилась с помощью гипобарического комплекса «Таганай-2». Принцип работы основан на создании в салоне, с находящимися в нем пациентами, пониженного давления с одновременной подачей вентилируемого воздуха и сохранении такого режима в течение всего времени лечебного сеанса.

Курс адаптации к гипоксии начинался со «ступенчатых» подъемов на 1500, 2000, 3000 и 3500 метров над уровнем моря и включал 12 сеансов. С шестого сеанса «рабочей» высотой является 3500 метров, на которой пациенты

находятся 60 минут. «Подъем» и «спуск» осуществлялся со скоростью 2-3 м/с. Давление в камере на высоте 3500м - 65,7 кПа (103 мм рт.ст.). Поступающий в камеру воздух проходил этапную подготовку: ионизацию, фильтрацию, обеззараживание и увлажнение.

Методика кумысолечения состояла в применении кумыса слабой и средней крепости с постоянной кислотностью 71-100° по Тернеру по 200-250 мл три раза перед едой в зависимости от состояния секреторной функции желудка. Использовался кумыс из кобыльего молока с закваской на основе микроорганизмов Lactobacterium bulgaricum и дрожжей типа Torula. Продолжительность курса кумысолечения составила 24 дня.

Базовое комплексное санаторное лечение включало гиполипидемическую диету, лечебную физкультуру и ходьбу на открытом воздухе, климатотерапию, психотерапию, фоновую медикаментозную терапию. В качестве антигипертензивного препарата использовался метопролол «Корвитол» фирмы Berlin - Chemie - Menarini Group (Германия/Италия) в суточной дозе 50 мг.

Группы больных были сопоставимы между собой по исходным клиническим, гемодинамическим и биохимическим параметрам. Обследование больных проводилось при поступлении и при выписке из санатория, а также через 6 месяцев после санаторной терапии.

Статистическая обработка полученных результатов выполнялась с помощью биометрических методов анализа на персональном компьютере «Pentium IV» с использованием пакета стандартных статистических программ «Statistika for Windows» с вычислением t-критерия Стьюдента. Наличие взаимосвязи между двумя признаками определялся по коэффициенту корреляции г Спирмена. Для построения графиков и таблиц использовался «Excel for Windows-2000».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У больных с MC при поступлении в санаторий выявлено достоверное увеличение как базального уровня глюкозы до 5,71 ±0,02 ммоль/л (р<0,05), инсулина до 21,40±0,4 мкед/мл (р<0,05), так и их прирост после стандартной нагрузки глюкозой соответственно до 8,39±0,16 ммоль/л и до 40,16±0,60 мкед/мл (р<0,01). Увеличение инсулина не сопровождалось снижением базальной концентрации глюкозы. При этом базальные отношения глюкозы к инсулину соответствовали 0,26±0,01, а индекс инсулинорезистентности -5,31 ±0,01. Липидный профиль крови характеризовался увеличением уровня

10

ОХС до 6,12±0,08 ммоль/л, ХС ЛПНП до 3,87±0,05 ммоль/л, ТГ до 2,20±0,03 ммоль/л при снижении ХС ЛПВП до 0,94 ±0,01 ммоль/л на фоне высокого коэффициента атерогенности (до 5,5910,04) (р<0,001).

Исходные значения активности антиоксидантных ферментов каталазы и СОД у обследуемых оказались существенно ниже аналогичных показателей практически здоровых лиц, при повышенных значениях уровня МДА до 4,51±0,15 мкмоль/л, ДК и СТ. Обращает на себя внимание наличие эндотелиальной дисфункции с повышенными значениями ЭТ-1 до 1,86+0,14 фмоль/мл (р<0,05), Р-селектина до 367,08±8,60 нг/мл(р<0,05) и низкими ЭЗВД и ЭНЗВД.

При поступлении в санаторий у больных с МС отмечено повышение ИМТ в среднем на 14% от нормальных значений соответствующего возраста. При этом значения САД находились в пределах 152±2,7мм.рт.ст., ДАД - 99±2,5 мм.р.ст., оказавшись среднем на 21%-26% выше от группы здоровых лиц. ВЭМ проба показала снижение физической работоспособности в среднем на 22%.

Следовательно, для исследуемых нами больных с МС оказались характерными инсулинорезистентность, нарушения углеводного, липидного и перекисного метаболизма со снижением антиоксидантного статуса, эндотелиальная дисфункция, снижение физической работоспособности.

На фоне санаторного лечения с применением кумыса и минеральных вод у больных МС отмечается снижение как базального уровня глюкозы, инсулина, так и постпрандиальных уровней, что свидетельствует об улучшении регуляторных и внутриклеточных процессов метаболизма углеводов. У лиц, получающих МВ, уровень инсулина натощак снижается на 18,6% (р<0,05) при снижении базального уровня глюкозы на 8,9% (р<0,05). При приеме МВ с процедурами гипобаротерапии снижение содержания инсулина натощак составило 24,1% (р<0,05), глюкозы - 15% (р<0,05) от первоначальных значений (табл.1). Отмечено снижение также постпрандиальных уровней инсулина и глюкозы соответственно у больных 1а подгруппы на 17,5% и на 11,9% (р<0,05), у больных 16 подгруппы - на 31,9% и на 15,6% (р<0,05) от исходных величин. При этом выявлено достоверное снижение индекса инсулинорезистентности у больных 1а подгруппы на 6,7%, 16 подгруппы - на 18,4%(р<0,05).

Таблица 1-Динамика показателей углеводного обмена на фоне санаторной терапии больных с МС 1-й группы (М±т)_

Показатели 1-гр (п=48) Гр сравнения (п=32)

1а (МВ, п=24) 16 (МВ+ГБТ,п=24)

Инсулин натощак, мкед/мл а 21,4010,4 21,35+0,34 21,35±0,34

б 17,410,3* 16,210,23* 20,47±0,2

Инсулин через 2 часа, мкед/мл а 40,16±0,60 39,86±0,58 39,7±0,6

б 33,12+0,35* 27,12+0,22* 38,46+0,5

Глюкоза натощак, ммоль/л а 5,71+0,02 5,70+0,04 5,65+0,09

б 5,20±0,04* 4,84+0,03* 5,60±0,06

Глюкоза через 2 часа, ммоль/л а 8,39±0,16 8,39+0,14 8,36±0,12

б 7,3910,09* 7,08+0,09* 7,65±0,13

Индекс инсулинорезистентности а 5,31±0,01 5,30±0,01 5,31 ±0,01

б 4,9510,01* 4,32±0,01* 5,11±0,01

АД сист., мм.р.ст. а 152±2,7 152+2,4 152+2,5

б 140±1,3 128+1,7* 14411,8

АД диаст., мм.рт.ст. а 99±2,5 99+2,0 99+2,3

б 89±1,2 82±1,4 9311,3

ИМТ., усл.ед. а 31,1 ±0,12 31,2±0,1 30,910,12

б 29,2±0,14 26,2±0,13* 30,210,14

--—--' -1

* - значимость различии показателей в сравнении с исходными, р<0,05;

а- до лечения, б-после курса лечения.

В процессе исследования выявлено, что лечебный комплекс на основе кумыса благоприятно влияет на углеводный обмен больных с МС. При этом более значимое снижение базальной концентрации инсулина, глюкозы отмечено в 26 подгруппе больных-при сочетании кумыса и процедур гипобаротерапии (табл.2). Уровень инсулина натощак на фоне кумысолечения снижается на 14,1% (р<0,05) при снижении базального уровня глюкозы на 5,4%(р<0,05) и индекса инсулинорезистентности на 4,7%. Такие результаты свидетельствуют о корригирующем влиянии кумысолечения на инсулинорезистентность и углеводный обмен. При приеме кумыса с процедурами гипобаротерапии отмечено более значимое снижение уровня инсулина и глюкозы натощак соответственно на 25% (р<0,05) и на 14% (р<0,05) в сравнении с исходными значениями при снижении постпрандиальных уровней инсулина на 29,4%(р<0,05), глюкозы-на 14,8%(р<0,05). Выявлено достоверное снижение индекса инсулинорезистентности данной подгруппы больных на 17,1%(р<0,05). Коэффициенты отношения базальных и постпрандиальных уровней глюкозы к инсулину в исследуемых группах достоверно повышаются с преимуществом у пациентов, принимающих сочетанную терапию минеральной водой с

гипобаротерапией или кумысом с гипобаротерапией. Такие результаты свидетельствуют о существенном воздействии сеансов гипобаротерапии на углеводный метаболизм.

Таблица 2- Динамика показателей углеводного обмена на фоне санаторной терапии больных с МС 2-й группы (М±т)_

Показатели 2-гр (п=48) Гр сравнения (п=32)

2а (кумыс, п=24) 26 (кумыс+ГБТ,п=24)

Инсулин натощак, мкед/мл а 21,40+0,4 21,35±0,34 21,35+0,34

б 18,4±0,3* 16,0+0,23* 20,47+0,2

Инсулин через 2 часа, мкед/мл а 40,16±0,60 39,86±0,58 39,7+0,6

б 34,12+0,35* 28,12+0,22* 38,46+0,5

Глюкоза натощак, ммоль/л а 5,71+0,02 5,70+0,04 5,65±0,09

б 5,40+0,04* 4,90+0,03* 5,60+0,06

Глюкоза через 2 часа, ммоль/л а 8,39±0,16 8,39+0,14 8,36±0,12

б 7,5+0,09* 7,14+0,09* 7,65+0,13

Индекс инсулинорезистентности а 5,30±0,01 5,32+0,01 5,31±0,01

б 5,05+0,01* 4,41 ±0,01* 5,21±0,01

АД сист., мм.р.ст. а 152±2,2 152+2,0 152±2,1

б 140±1,3 130+1,7* 144+1,8

АД диаст., мм.рт.ст. а 98±2,4 99+1,8 99+1,9

б 86±1,2 83+1,4* 93+1,3

ИМТ., усл.ед. а 31,1±0,12 31,2±0,1 30,9±0,12

б 29,4±0,14 26,5±0,13 30,2+0,14

* - значимость различий показателей в сравнении с исходными, р<0,05; а-до лечения, б-после курса лечения.

Через 6 месяцев отмечается сохранение полученных результатов санаторного лечения в отношении показателей углеводного обмена с

наибольшим эффектом у больных, принимавших сеансы гипобаротерапии. Динамика параметров углеводного обмена в группе сравнения на фоне стандартной санаторной терапии носила несущественный характер (табл. 1,2).

Таким образом, результаты нашего исследования показали, что включение питьевой минеральной воды сульфатно-кальциевого магниевого состава и кумыса в комплекс санаторного лечения больных с МС вызывает существенные изменения углеводного обмена со снижением ИРИ, глюкозы натощак и после стандартной нагрузки преимущественно в раннюю фазу (первые 30 минут) глюкозотолерантного теста. Такие результаты однозначно свидетельствуют о возрастании биологической эффективности инсулина, улучшении инсулинорецепторных взаимодействий, подтверждением которого является значимое уменьшение индекса инсулиновой резистентности. Это вероятно

13

связано со способностью минеральных вод и кумыса активизировать гастроэнтеропанкреатическую эндокринную систему с возрастанием преабсорбционной фазы секреции инсулина, которой принадлежит определяющая роль в регуляции метаболических процессов (Фролков В.К., 2005, Топурия Д.И., 2005).

Таблица 3-Динамика показателей липидного обмена и процессов ПОЛ

Показатели 1-гр (п=48) Гр сравнения

1а(МВ, п=24) 16 (МВ+ГБТ,п=24) (п=32)

Общий ХС а 6,12±0,08 6,11 ±0,09 6,10 ±0,07

ммоль/л б 5,6±0,06* 4,8±0,08* 5,9±0,06

ХС ЛПНП а 3,87±0,05 3,88±0,06 3,87±0,04

ммоль/л б 3,46±0,03* 2,86±0,04* 3,68±0,05

Триглицериды а 2,20±0,03 2,19±0,01 2,20±0,02

ммоль/л б 2,0±0,02* 1,84±0,03* 2,14±0,02

ХС ЛПВП а 0,94+0,02 0,95+0,01 0,94±0,02

ммоль/л б 1,00±0,04* 1,05+0,03* 0, 98±0,03

Коэффициент а 5,52+0,06 5,53+0,05 5,59±0,04

атерогенности б 4,58±0,09* 4,06±0,06* 5,32±0,05

СОД, усл.ед/мл а 2,83±0,14 2,84±0,12 2,82±0,14

б 3,19±0,11* 3,89±0,11* 2,91±0,12

Катал аза, а 14,3±0,57 14,5±0,34 14,5±0,34

мл. кат/л б 16,8±0,40* 18,1±0,43* 15,1±0,30

МДА а 4,5±0,15 4,48±0,10 4,43±0,12

мкмоль/л б 3,34±0,11* 2,98±0,14* 3,97±0,11

* - значимость различий показателей в сравнении с исходными, р<0,05; а-до лечения, б-после курса лечения.

Установлено, что санаторная терапия способствует коррекции липидного статуса у больных с МС. На фоне приема MB у больных 1а подгруппы отмечается снижение уровня ОХС на 9,6% (р<0,05), снижение ХС ЛПНП при этом составило 10,5% (р<0,05), КА - 17% (р<0,05), при снижении триглицеридов на 9,1% (р<0,05) и возрастании ХС ЛПВП на 6,3%(р<0,05) от исходных значений (табл.3).

При сочетанном приеме MB с сеансами гипобаротерапии наблюдается снижение уровня ОХС на 21,4% (р<0,05), триглицеридов - на 15,9% (р<0,05), ХС ЛПНП - на 26,2% (р<0,05), КА - на 26,5% (р<0,05) от исходных, при возрастании содержания ХС ЛПВП на 10,5%(р<0,05).

На фоне применения кумыса у больных 2а подгруппы отмечено снижение ОХС, ХС ЛПНП, ТГ соответственно на 11,6 %, 14,9%, 9,5% (р<0,05) от

исходных величин на фоне снижения КА на 18,1% (р<0,05) и возрастания уровня ХСЛПВП на 7,3% (табл.4).

Таблица 4 -Динамика показателей липидного обмена и процессов ПОЛ

Показатели 2-гр (кумыс п=48) Гр сравнения (п=32)

1а (кумыс, п=24) 16 (кумыс+ГБТ,п=24)

Общий ХС ммоль/л а 6,11 ±0,08 6,10 ±0,09 6,10 ±0,07

б 5,4±0,06* 4,6±0,08* 5,9±0,06

ХС ЛПНП ммоль/л а 3,88±0,05 3,89±0,06 3,91±0,04

б 3,30±0,03* 2,65±0,04* 3,68±0,05

Триглицериды ммоль/л а 2,21±0,03 2,19±0,01 2,20±0,02

б 2,0±0,02* 1,80±0,03* 2,14±0,02

ХС лпвп ммоль/л а 0,95±0,02 0,96+0,01 0,94+0,02

б 1,02±0,04* 1,14+0,03* 0, 98±0,03

Коэффициент атерогенности а 5,53±0,06 5,54±0,05 5,59±0,04

б 4,53+0,09* 4,02±0,06* 5,32±0,05

СОД, усл.ед/мл а 2,84±0,14 2,85±0,12 2,82±0,14

б 3,21±0,11* 3,92±0,11* 2,91 ±0,12

Катал аза, мл. кат/л а 14,5±0,57 14,4±0,34 14,5±0,34

б 17,2±0,40* 18,7±0,43* 15,1±0,30

МДА мкмоль/л а 4,51±0,15 4,49±0,10 4,43±0,12

б 3,30±0,11* 2,92±0,14* 3,97±0,11

* - значимость различий показателей в сравнении с исходными, р<0,05; а-до лечения, б-после курса лечения.

В подгруппе 26 при сочетанном применении сеансов гипобаротерапии и кумысолечения выявлено более существенные смещения показателей липидного профиля со снижением содержания ОХС, ХС ЛПНП, ТГ соответственно на 24,5 %, 31,8%, 17,8% (р<0,05) от исходных на фоне снижения КА на 27,4% (р<0,001) и возрастания уровня ХСЛПВП на 18,7%(р<0,05).

Через 6 месяцев отмечается сохранение полученных результатов санаторного лечения в отношении показателей липидного и перекисного метаболизма с наибольшим эффектом у больных, принимавших сеансы гипобаротерапии.

Настоящие результаты свидетельствуют о гиполипидемическом эффекте разработанных лечебных комплексов. Гиполипидемический эффект кумыса и МВ вероятно связан в том числе интенсификацией процессов окисления холестерина в желчные кислоты на фоне приема кумыса и минеральной воды. А улучшение метаболизма липидов на фоне приема кумыса и МВ может

привести к ингибированию процессов ПОЛ и возрастанию активности системы антиоксидантной защиты.

У больных группы сравнения на фоне базовой санаторной терапии выявлены несущественные сдвиги параметров липидного профиля.

Анализ состояния процессов ПОЛ и системы антиоксидантной защиты показал, что санаторная терапия способствует угнетению процессов ПОЛ и активизации антиокислительных ферментов у больных с МС. При этом отмечено достоверное уменьшение концентрации МДА, свидетельствующего о торможении исходно повышенной активности процессов ПОЛ. Причем наибольшие сдвиги параметров в системе антиоксидантной защиты выявлены у больных, получавших сеансы гипобаротерапии на фоне кумысолечения или приема МВ. У больных 16 подгруппы выявлено возрастание активности антиокислительных ферментов-каталазы на 24,8%(р<0,05), СОД-на 36,9%(р<0,05), при снижении содержания МДА на 33,4%(р<0,05) от исходных значений (табл.3).

На фоне кумысолечения (2а подгруппа) отмечается снижение уровня МДА на 26,8%(р<0,05), усиление активности каталазы на 18,6%(р<0,05), СОД-на 13%(р<0,05) от исходных, что свидетельствует об антиоксидантных свойствах кумысотерапии. Динамика параметров у больных 26 подгруппы носит более значимый характер, чем при изолированном приеме кумыса с возрастанием активности каталазы на 29,8%(р<0,05), СОД-на 37,5%(р<0,05), при снижении содержания МДА на 34,9%(р<0,05) от исходных значений, что связано с воздействием гипобаротерапии. При этом сдвиги параметров основных групп достоверно отличались от значений больных группы сравнения (табл.4).

Антиоксидантные эффекты кумыса прежде всего вероятно связаны прямым воздействием ингредиентов кумыса, таких как витамин С и Е, полиненасыщенные жирные кислоты, каротин, антиоксидантная активность которых является доказанной в экспериментальных и клинических исследованиях. Одним из вероятных механизмов увеличения активности антиоксидантных ферментов на фоне кумысолечения может выступать устранение ингибирующего влияния ПОЛ на функциональное состояние каталитического центра энзимов.

У больных группы сравнения смещения параметров перекисного метаболизма и антиоксидантной защиты плазмы крови на фоне базового комплекса носили незначимый характер в сравнении с исходными.

В процессе исследования установлено эффективное влияние МВ и кумыса и их сочетания с сеансами гипобаротерапии на показатели функционального состояния эндотелия сосудов. Отмечено снижение содержания ЭТ-1 в плазме крови на фоне санаторного лечения с применением МВ на 15,5% (р<0,05) со снижением на 16,1% (р<0,05) на фоне кумыса при достоверной разнице с группой сравнения (табл.5).

Таблица 5-Динамика показателей эндотелиальной функции у больных с МС

на фоне санаторного лечения (М+ш)

Показатели исход 1-гр (п=48) 2-гр (п=48) Згр (п=32)

1а(п=24) 1б(п=24) 2а(п=24) 2б(п=24)

ЭТ-1, фмоль/мл 1,86±0,14 1,57±0,10* 1,16±0,07*° 1,56+0,1* 1,1210,09*° 1,62+0,1

Р-селектин, нг/мл 367,08 ±8,60 304,47 ±7,15* 250,7 ±5,43*° 300,9 ±7,96* 249,69 ±6,75*° 339,22 ±8,04

ЭЗВД % 6,22+0,09 7,4±0,1 8,7+0,11*° 7,8+0,1 9,1±0,1*° 6,8±0,09

ЭНЗВД % 11,4+0,1 12,3+0,09 15,1±0,1*° 12,2±0,1 15,0±0,12*° 11,9±0,1

* - значимость различий показателей в сравнении с исходными,

° - с группой сравнения, р<0,05.

При этом изменения Р-селектина носили однонаправленный характер с уменьшением у больных на фоне МВ на 17,3% (р<0,05), кумысотерапии-на 18% (р<0,05) от первоначальных данных, существенно отличаясь от пациентов группы сравнения.

При сочетанном воздействии гипобаротерапией выявлено снижение ЭТ-1 у больных 16 подгруппы на 37,6%(р<0,05), 26 подгруппы-на 39,7%(р<0,05), при снижении Р-селектина соответственно на 31,6%(р<0,05), и на 31,9%(р<0,05) от исходных значении при наличии достоверной разницы с группой сравнения и подгруппами 1а и 2а.

К концу санаторного лечения у больных, принимающих сеансы гипобаротерапии, установлено более значимое возрастание диаметра плечевой артерии (р<0,05), в том числе на 30-й и 60-й секунде реактивной гиперемии (р<0,05). Значения ЭЗВД увеличивается на 39,8% (р<0,05), ЭНЗВД - на 32,4% (р<0,05) у больных подгруппы 16, соответственно на 46,3% и на 31,5% у больных 26 подгруппы при наличии значимой разницы с группой сравнения.

Следовательно, результаты нашего исследования свидетельствуют, что санаторная терапия способствует улучшению эндотелиальной функции у больных с МС с возрастанием вазодилатирующих и уменьшением вазоконстрикторных свойств. Изменения параметров функционального состояния эндотелия более существенны в подгруппах больных, принимавших минеральную воду и кумыс в сочетании с сеансами гипобаротерапии.

К концу санаторного лечения клиническое улучшение состояния отмечено у всех больных с МС. Среди больных 1-й группы более значимое снижение АД выявлено у подгруппы 1б-на фоне сочетанного воздействия МВ и сеансов гипобаротерапии со снижением САД в среднем на 18,7%(р<0,05), ДАД-на 20,7% (на 17 мм.рт.ст., р<0,05). У больных без процедур гипобаротерапии на фоне МВ снижение САД составляет 7,8%, ДАД в среднем на 11,2% от исходных. С «улучшением» завершили санаторное лечение 36(75%) больных, со «значительным улучшением»-12(25%) пациентов. Величина ИМТ у больных 1-й группы снижается на 6,1% (1а подгруппа) и на 16% (16 подгруппа), при снижении массы в среднем по группе на 2,0 кг.

Среди больных 2-й группы достоверное снижение значений АД отмечается преимущественно у больных, получавших гипобаротерапию с кумысолечением со снижением САД в среднем на 16,9%(р<0,05), ДАД-на 19,2%(на 16 мм.рт.ст., р<0,05). Достижение целевых значений АД выявлено у большинства больных, получавших сочетанное воздействие гипобаротерапии с МВ или кумысом. С «улучшением» завершили санаторное лечение 34 (71%) больных, со «значительным улучшением»-14 (29%) пациентов. Величина ИМТ у больных 2-й группы снижается на 5,4% (2а подгруппа) и на 15% (26 подгруппа), при снижении массы тела в среднем по группе на 2,1 кг.

Среди больных группы сравнения отмечено снижение САД в среднем на 5,5%, ДАД-на 6,4% (на 6 мм.рт.ст.), при уменьшении ЧСС на 5,6%. С «улучшением» завершили санаторное лечение 20 (62,5%) больных, «без изменений»-10 (31,25%), с «ухудшением»-2(6,25%) пациента. Величина ИМТ у больных группы сравнения снижается на 2,2%, при снижении массы тела в среднем по группе на 0,4кг.

При изучении параметров внутрисердечной гемодинамики на фоне санаторной терапии установлено отсутствие достоверной динамики параметров. Выявлено, что значения КДР, КСО, КДО преимущественно снижаются у больных, получавших гипобаротерапию. Сопоставление

показателей сократимости миокарда левого желудочка показало, что различия между группами по большинству анализируемых параметров незначимы. Показатели ОПСС к концу исследования в 1-й группе - на 11,9% (р<0,05), 2-й группе - на 12,1% (р<0,05), в группе сравнения -на 5,6% (р<0,05) ниже исходных данных.

Разработанные лечебные комплексы способствовали увеличению толерантности к физическим нагрузкам, объема выполненной работы, пороговой мощности нагрузки у больных с МС, что отмечалось как при выписке из санатория, так и через 6 месяцев после санаторной терапии. Объем выполненной работы у больных на фоне МВ и гипобаротерапии возрастает на 18%, на фоне кумыса и гипобаротерапии-на 18,5%(р<0,05).

По результатам проведенного исследования можно заключить, что комплексное санаторно-курортное лечение больных с МС с применением питьевой слабоминерализованной гидрокарбонатной сульфатной кальциевой магниевой минеральной воды, натурального кумыса, их сочетания с сеансами гипобаротерапии, способствует коррекции инсулинорезистентности, углеводного обмена со снижением гипергликемии как натощак, так и после нагрузки, при одновременном снижении инсулинемии. Все это свидетельствует об уменьшении стимуляции Р-клеток и возрастании их резервных возможностей. Существенные изменения показателей липидного обмена выражаются в достоверном уменьшении уровней общего ХС, ХСЛПНП, ТГ, КА, при увеличении ХС ЛПВП. Снижение инсулинорезистентности тканей на фоне лечебных комплексов, концентрации атерогенных липидов со снижением КА, возрастание активности антиоксидантных ферментов с угнетением процессов ПОЛ, вероятно, приводит и к позитивным изменениям параметров эндотелиальной функции у больных с МС. При сочетании гипобаротерапии с кумысолечением или приемом МВ наблюдается эффект синергизма в реализации их лечебных эффектов. При этом отсутствие побочных эффектов и хорошая переносимость кумыса, гипобаротерапии позволяют рекомендовать более широкое их применение при терапии заболеваний с нарушением обменных процессов, что приведет к отдалению риска развития сердечнососудистых осложнений.

ВЫВОДЫ

1. Оценка состояния липидного и углеводного метаболизма, процессов перекисного окисления липидов, антиоксидантной защиты, эндотелиальной

функции, гемодинамических параметров у больных с МС позволяет проводить дифференцированную санаторную терапию и оценить эффективность коррекции выявленных клинико-метаболических нарушений с применением лечебных комплексов на основе слабоминерализованной сульфатно-кальциевой магниевой минеральной воды, кумыса, гипобаротерапии.

2. Санаторная терапия с применением лечебных комплексов на основе слабоминерализованной сульфатно-кальциевой магниевой воды и кумыса способствует снижению уровня глюкозы в крови на 5,4-8,9%, инсулина на 14,0-18,6%, индекса инсулинорезистентности на 4,7-6,7%. Включение сеансов гипобаротерапии в комплекс лечения повышает эффективность терапии в отношении регуляции гликемии, инсулинемии, с достоверным снижением уровня глюкозы до 15%, инсулина до 25%, индекса инсулинорезистентности до 18,4% у больных с МС.

3. Применение кумыса и сульфатно-кальциевой магниевой МВ в сочетании с гипобаротерапией оказывает выраженный гиполипидемический эффект со снижением атерогенных липидов, ингибирует процессы перекисного окисления липидов со снижением уровня малонового диальдегида до 34,9%, диеновых коньюгатов, кетодиенов и сопряженных триенов, повышает активность антиоксидантных ферментов: каталазы до 29,8% и супероксиддисмутазы до 37,5 %.

4. Лечебные комплексы на основе кумыса, сульфатно-кальциевой магниевой МВ и гипобаротерапии оказывают позитивное воздействие на функциональное состояние эндотелия больных с МС со значимым снижением уровня эндотелина-1 на 15,5-39,7%, Р-селектина - на 17-31,9%, с возрастанием эндотелийзависимой и эндотелийнезависимой вазодилатации.

5. У больных с метаболическим синдромом санаторная терапия с применением сульфатно-кальциевой магниевой минеральной воды и кумыса в сочетании с гипобаротерапией способствует эффективному снижению систолического и диастолического артериального давления, ЧСС, улучшению параметров внутрисердечной гемодинамики и повышению физической работоспособности.

6. Отдаленные результаты санаторной терапии больных с МС подтверждают наибольшую эффективность сочетанного воздействия сульфатно-кальциевой магниевой минеральной воды, кумыса и

гипобаротерапии, с сохранением достигнутых клинико-лабораторных

результатов в течение 6-ти месяцев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для практического здравоохранения разработаны и предложены новые доступные лечебные комплексы, основанные на немедикаментозных методах для санаторной терапии больных с МС, в качестве немедикаментозной профилактики и коррекции обменно-метаболических нарушений.

2. Для повышения эффективности санаторной терапии больных с МС рекомендуется включение лечебных комплексов на основе кумысолечения в виде курсового приема кумыса из кобыльего молока с закваской на основе микроорганизмов ЬасЮЬааепит Ьи^апсит и дрожжей типа Тоги1а, слабой и средней крепости с кислотностью 71-100° по Тернеру в течение 24 дней с учетом его позитивного воздействия на метаболические параметры у больных с МС.

3. Для оптимизации санаторного лечения больных с МС рекомендуются сеансы гипобаротерапии с учетом корригирующего воздействия на показатели МС.

Курс адаптации к гипоксии рекомендуется начинать со «ступенчатых» подъемов на 1500, 2000, 3000 и 3500 метров над уровнем моря - 12 сеансов по 60 минут при скорости «подъем» и «спуск» - 2-3 м/с., давлении в камере на высоте 3500м - 65,7 кПа (103 мм.рт.ст.) с повторными курсами через 6-12 мес.

4. Для внедрения в практику предложен комплекс наиболее информативных показателей, которые позволяют оценивать эффективность санаторной терапии больных с метаболическим синдромом. Критерием эффективности санаторной терапии больных с МС наряду с показателями углеводного обмена, могут служить показатели перекисного окисления липидов и антиоксидантных ферментов, липидный профиль и параметры эндотелиальной функции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Метаболические эффекты минеральных вод при артериальной гипертензии. //Актуальные вопросы медицинской реабилитации,

восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии: материалы научно-практической конференции. - Самара, 2010.- С.67-69 (соавт: Гильмутдинова JI.T., Бочаева М.А., Назарова Э.М., Сыртланова Э.Р.).

2. Эффективность санаторного лечения больных с артериальной гипертензией. //Материалы Всероссийского форума «Развитие санаторно-курортной помощи, восстановительного лечения и медицинской реабилитации»,- Москва, 2010. - С.283-285. (соавт: Гильмутдинова JI.T., Аюпов И.М., Назарова Э.М., Бочаева М.А.).

3. Общая магнитотерапия в восстановительном лечении больных артериальной гипертензией с метаболическим синдромом. //Сборник научных трудов «Научный прорыв-2010». - Уфа: год-во БГМУ, 2010. - С.140-141. (соавт: Назарова Э.М., Исеева Д.Р., Бочаева М.А., Исмагилова A.A.).

4. Питьевые минеральные воды в комплексной терапии метаболических нарушений при мягкой артериальной гипертонии //Медицинский вестник Башкортостана. №3. - 2010. - С.94-99. (соавт: Балакин С.А., Разумов А.Н., Михайленко JI.B., Гильмутдинова Л.Т.).

5. Сравнительный анализ различных методов немедикаментозной коррекции метаболического синдрома. //Медицинский вестник Башкортостана.

№6.- 2010. - С.42-47. (соавт: Михайленко Л.В., Балакин С. А., Фролков В.К.).

6. Метаболические эффекты минеральных вод при артериальной гипертензии. //Актуальные вопросы восстановительной медицины /Сборник научных трудов, Москва, 2010.-С.41-45. (соавт: Гильмутдинова Л.Т., Янтурина Н.Х., Кудаярова P.P.).

7. Отдаленные результаты санаторно-курортной терапии метаболического синдрома. //Медицинский вестник Башкортостана. №2,2011. -С. 302-305. (соавт: Разумов А.Н., Михайленко Л.В., Балакин С.А., Гильмутдинова Л.Т.).

8. Общая магнитотерапия в комплексном лечении больных с метаболическим синдромом. /Материалы международной научной конференции «Здоровье семьи-21 век»,- Коста дель Соль (Испания), 2011.-С.56-58. (соавт: Гильмутдинова Л.Т., Исеева Д.Р., Назарова Э.М.).

9. Применение минеральных вод и кумыса при артериальной гипертензии. //Физиотерапевт.№6, 2011.-С.24. (соавт: Гильмутдинова Л.Т., Янтурина Н.Х., Кудаярова P.P.).

Ю.Метаболические эффекты минеральных вод при артериальной гипертензии //Кардиоваскулярная терапия и профилактика (приложение) .№10(4), 2011.-С.96. (соавт:Гильмутдинова Л.Т., Янтурина Н.Х., Кудаярова P.P.).

Список сокращений

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИМТ - индекс массы тела

ИР - инсулинорезистентность

ИРИ - иммунореактивный инсулин

КА - коэффициент атерогенности

КДО, ЬСДР - конечно-диастолический объем, размер

КСО, КСР - конечно-систолический объем, размер

МВ - минеральная вода

МС - метаболический синдром

ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов

ОХС - общий холестерин

САД - систолическое артериальное давление

ТГ - триглицериды

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ХС ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности

ХС ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности

ЭЗВД, ЭНЗВД - эндотелийзависимая, эндотелийнезависимая вазодилатация

ЭТ-1 - эндотелии-1

<0

/

Подписано в печать 20.09.11г. Формат 60x84 1/16 Бумага офсетная. Печать ризографическая. Тираж 100 экз. Заказ № 112160 Отпечатано в ЗАО «Ак Идель Пресс» г. Уфа, ул. Коммунистическая, 45/3 т/ф: (347) 292-11-62

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Проблема лечения и реабилитации больных с метаболическим синдромом остается одной из актуальных задач современной медицины. Актуальность обусловлена большой распространенностью метаболического синдрома, высокими показателями сердечно-сосудистых осложнений и инвалидизации[121, 122, 80, 79, 70].

Сочетание инсулинорезистентности, артериальной гипертензии (АГ) с абдоминальным ожирением, дислипидемией составляет кластер метаболического синдрома (МС), который способствует формированию атеросклеротических процессов и становится патологической основой, для возникновения, прежде всего, инфаркта миокарда, недостаточности кровообращения, мозгового инсульта, определяя высокую инвалидизацию и смертность [81, 135].

Существующие принципы лечения больных с метаболическим синдромом^' в основном направлены на нормализацию. АД без усугубления инсулинорезистентности и метаболических нарушений или способных положительно влиять на чувствительность тканей к инсулину [33, 53, 144]. Несмотря- на широкое применение фармакологических средств, не всегда эффективная медикаментозная терапия требует поиска путей повышения эффективности терапии МС за счет рационального использования новых немедикаментозных технологий, включая санаторную терапию[22,38,42,50].

Известно, что некоторые минеральные воды (МВ) способны активизировать инсулиновую регуляцию метаболизма за счет увеличения числа инсулиновых рецепторов и повышения чувствительности тканей к этому гормону, позитивно влияя на гемодинамику, липидный метаболизм и другие нарушения при метаболическом синдроме [39, 50, 112,117]. Среди немедикаментозных методов, используемых в санаторной терапии многих заболеваний, является широко распространенный на территории Башкирии природный лечебный продукт - натуральный кумыс из кобыльего молока. Несмотря на широкое его применение в санаторной практике, до сих пор не раскрытой остается возможность использования и механизмы лечебного воздействия данного уникального продукта при метаболическом синдроме[29, 125].

Известно позитивное воздействие физиотерапевтического метода - метода стрессорной гипоксии в гипобарокамере на клинико-функциональные параметры больных с заболеваниями позвоночника и суставов[118]. Сведения о применении гипобаротерапии при МС отсутствуют. Между тем, изучение влияния данного метода в сочетании с минеральной водой и кумысом у больных с МС заслуживает особого внимания, как составной части программ повышения эффективности санаторной терапии больных с метаболическим синдромом. Кроме того, в последние годы количество больных с МС в санаторно-курортных учреждениях неуклонно возрастает, что также обусловливает актуальность дальнейших исследований по повышению эффективности их санаторной терапии [41,42,50, 72].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Совершенствование санаторной терапии больных с метаболическим синдромом с применением технологии .восстановительной медицины: слабоминерализованной сульфатно - кальциевой магниевой минеральной воды, кумыса и гипобаротерапии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить особенности углеводного, липидного и перекисного метаболизма, эндотелиальной функции, внутрисердечной гемодинамики у больных с метаболическим синдромом при поступлении в санаторий.

2. Проанализировать воздействие санаторной терапии с .применением лечебных комплексов на основе слабоминерализованной сульфатной кальциевой магниевой минеральной воды, кумыса и гипобаротерапии на показатели инсулинорезистентности, углеводного и липидного обмена у больных с метаболическим синдромом.

3. Изучить влияние санаторной терапии с применением разработанных лечебных комплексов на процессы перекисного окисления липидов и антиоксидантную активность крови, показатели эндотелиальной функции у больных с метаболическим синдромом.

4. Исследовать эффективность санаторной терапии больных с МС с оценкой динамики АД, параметров внутрисердечной гемодинамики, физической работоспособности в ближайший и отдаленный (до 6 месяцев) периоды.

5. Разработать практические рекомендации по совершенствованию санаторной терапии больных с метаболическим синдромом на основе применения питьевых минеральных вод, кумыса и гипобаротерапии, а также дифференцированные показания к их применению.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые для повышения эффективности санаторной терапии больных с метаболическим синдромом разработаны лечебные комплексы на основе слабоминерализованной сульфатно - кальциевой магниевой минеральной воды, кумыса и гипобаротерапии с обоснованием механизмов терапевтических эффектов.

Впервые научно обосновано для улучшения эффективности санаторной терапии больных с МС применение физиотерапевтического неинвазивного метода - стрессорной гипокситерапии в гипобарокамере с изучением механизмов корригирующего воздействия на показатели метаболического синдрома, с разработкой эффективных режимов, а также показаний И' противопоказаний. Впервые научно обосновано применение кумыса при МС с указанием показаний и методик кумысолечения.

Показана возможность и доказана эффективность сочетанного воздействия кумыса и минеральных вод с гипобаротерапией в коррекции проявлений МС. Показано, что в формировании терапевтического эффекта разработанных лечебных комплексов существенное значение имеет коррекция инсулинорезистентности, углеводного, липидного и перекисного метаболизма, эндотелиальной дисфункции.

Дана сравнительная оценка эффективности лечебных комплексов в отношении инсулинорезистентности, углеводного и липидного метаболизма, антиоксидантного статуса и эндотелиальной функции, гемодинамические параметры.

Показано, что применение сульфатной кальциевой магниевой минеральной воды и кумыса в значительной степени улучшает углеводный и липидный метаболизм, способствуя снижению инсулинорезистентности, уровней глюкозы, инсулина, оказывает антиоксидантный эффект. Включение гипобаротерапии повышает терапевтический эффект.

Выявлено, что лечебные комплексы на основе кумыса и МВ наряду с коррекцией инсулинорезистентности, углеводного и липидного метаболизма способствуют улучшению эндотелиальной функции со снижением уровня эндотелина-1, Р-селектина, снижению САД и ДАД, улучшению параметров внутрисердечной гемодинамики и повышению физической' работоспособности. Включение сеансов гипобаротерапии приводит к более значимому улучшению параметров.

На основании сравнительного анализа ближайших и отдаленных результатов, научно обоснована и показана высокая терапевтическая эффективность применения разработанных лечебных комплексов в санаторной терапии больных с МС. Продемонстрирована возможность использования показателей углеводного, липидного и перекисного метаболизма и эндотелиальной дисфункции для дифференцированного отбора, рациональной санаторной терапии больных с МС.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Для практического здравоохранения разработаны новые лечебные комплексы санаторной терапии больных с МС, основанные на применении кумыса и питьевой слабоминерализованной сульфатной кальциевой магниевой минеральной воды, их сочетания с гипобаротерашЕЭ£=Г'^й, направленные на повышение эффективности санаторной терапии.

В клиническую практику реабилитации больных с МС предложекс- и внедрен физиотерапевтический неинвазивный метод - метод стрессоры^-:-ои гипокситерапии в гипобарокамере с уточнением показаний и противопоказаний и режимов использования, а также применевг ~и:е натурального кумыса из кобыльего молока с указанием показаний и мето/тС-использования.

Для внедрения в практику предложен комплекс наиболее—г^е информативных показателей, которые позволяют оценивать эффективное^^:— санаторной терапии больных с метаболическим синдромом.

Высокая эффективность разработанных лечебных комплексов на осно:е-¿в слабоминерализованной минеральной воды сульфатно - кальциевое ;о магниевого состава, кумыса и гипобаротерапии у больных с МС позволят« гг рекомендовать их для широкого применения в практическо^=^<1 здравоохранении в ЛПУ, в специализированных реабилитационны отделениях, центрах восстановительной медицины и реабилитации, санаторно-курортных учреждениях.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Применение кумыса и слабоминерализованной сульфатно-кальциево: магниевой минеральной воды при метаболическом синдроме вызываем значительное улучшение показателей инсулинорезистентностис. углеводного, липидного и перекисного метаболизма с усиление!*!!^ эффектов при гипобаротерапии.

2. Применение кумыса и МВ в комплексной санаторной терапии больных^ с метаболическим синдромом приводит к улучшению показателей: эндотелиальной функции в наибольшей степени при сочетанном: воздействии с сеансами гипобаротерапии.

3. Включение МВ и кумыса в комплекс санаторного лечения больных с метаболическим синдромом способствует регуляции САД и ДАД, вызывает позитивные изменения внутрисердечной гемодинамики, повышает физическую работоспособность. Сочетание с сеансами гипобаротерапии усиливает терапевтический эффект. Внедрение в практику.

Результаты исследований применяются в отделениях ГУП санаторий «Зеленая Роща» Республики Башкортостан, МУЗ поликлиник №33, №40 г. Уфы. Положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре восстановительной медицины и курортологии ИПО ГБОУ ВПО «БГМУ Минздравоцразвития». Апробация работы.

Материалы диссертационной работы представлены на научно-практической конференции «Вопросы восстановительной медицины' и курортологии» (Уфа, 2009), конференции молодых ученых Республики Башкортостан «Медицинская наука - 2010» (Уфа, 2010), Международном конгрессе «Здравница-2010» (Москва, 2010). Апробация состоялась на заседании проблемной комиссии БГМУ по специальности 14.03.11. (июнь, 2011). По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, в т.ч. 3в изданиях, рекомендованных ВАК. Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего ссылки на 131 отечественных и 93 зарубежных авторов. Работа изложена на 130 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 таблицами, 17 рисунками.

выводы

1. Оценка состояния липидного и углеводного метаболизма, процессов перекисного окисления липидов, антиоксидантной защиты, эндотелиальной функции, гемодинамических параметров у больных с метаболическим синдромом позволяет проводить дифференцированную санаторную терапию и оценить, эффективность коррекции выявленных клинико-метаболических-. нарушений с применением лечебных. комплексов; на основе слабоминерализованной сульфатно-кальциевой? магниевой1 минеральной? воды, кумыса, гипобаротерапии.

2. Санаторная терапия с применением, лечебных комплексов; на основе: слабоминерализованной; сульфатно-кальциевой^ магниевой^ воды, и кумыса способствует, снижению уровня глюкозы; в крови на 5,4-8,9%, инсулина на 14,0-18,6%, индекса; инсулинорезистентности на 4,7-6,7%. ' Включение сеансов;, гипобаротерапии в- комплекс .лечения; повышает эффективность терапии в отношении« регуляциш гликемии, инсулинемии, с достоверным- • снижением уровня; глюкозы до. 15%, инсулина до 25%, индекса инсулинорезистентности до 18,4% у больных с метаболическим^ синдромом.

3; Применение кумыса и сульфатно-кальциевой; магниевой минеральной воды в сочетании с гипобаротерапией оказывает выраженный гиполипидемический эффект со снижением атерогенных липидов, ингибирует процессы перекисного окисления липидов со снижением уровня малонового диальдегида до 34,9%, диеновых коньюгатов, кетодиенов и сопряженных триенов, повышает активность, антиоксидантных ферментов: катал азы до 29,8% и супероксиддисмутазы до 37,5 %.

4. Лечебные комплексы на. основе кумыса, сульфатно-кальциевой магниевой; минеральной воды и гипобаротерапии оказывают позитивное воздействие на функциональное состояние эндотелия больных с метаболическим синдромом со значимым снижением уровня эндотелина-Г на,

15,5-39,7%, Р-селектина - на 17-31,9%, с возрастанием эндотелийзависимои: эндотелийнезависимой вазодилатации.

5. У больных с метаболическим синдромом санаторная терапия применением сульфатно-кальциевой магниевой минеральной воды кумыса в сочетании с гипобаротерапией способствует эффективно снижению систолического и диастолического артериального давления, ЧСШ улучшению параметров внутрисердечной гемодинамики и повышен: физической работоспособности.

6. Отдаленные результаты санаторной терапии больных метаболическим синдромом подтверждают наибольшую эффективно сочетанного воздействия слабоминерализованной сульфатно-кальциез магниевой минеральной воды, кумыса и гипобаротерапии, с сохранена; достигнутых клинико-лабораторных результатов в течение 6 месяцев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для практического здравоохранения разработаны и предложены новые доступные лечебные комплексы, основанные на немедикаментозных методах для санаторной терапии больных с метаболическим синдромом, в качестве немедикаментозной профилактики и коррекции метаболических нарушений.

2. Для повышения эффективности санаторной терапии больных с метаболическим синдромом рекомендуется включение лечебных комплексов на основе кумысолечения в виде курсового приема кумыса-из, кобыльего молока, с закваской' на основе микроорганизмов ТайоЬаЛегшт Ьи^апсит и дрожжей типа. Тоги1а, слабой и средней крепости с кислотностью 71-100° по Тернеру в течение 24 дней с учетом его» позитивного воздействия на метаболические параметры у больных с метаболическим синдромом.

3. Для1 оптимизации санаторного лечения больных с метаболическим* • синдромом рекомендуются сеансы гипобаротерапии с учетом корригирующего воздействия на показатели метаболического синдрома.

Курс адаптации к гипоксии рекомендуется начиная со «ступенчатых» подъемов на 1500, 2000, 3000 и 3500" метров над уровнем моря - 12 сеансов по 60 минут при скорости «подъем» и «спуск» - 2-3 м/с., давлении в камере на высоте 3500м - 65,7 кПа (103 мм.рт.ст.) с повторными, курсами через 6-12 мес.

4Г. Для внедрения в практику предложен комплекс* наиболее информативных показателей, которые позволяют оценивать эффективность санаторной терапии больных с метаболическим синдромом. Критерием эффективности санаторной терапии больных с метаболическим синдромом наряду с показателями углеводного обмена, могут служить показатели перекисного окисления липидов и антиоксидантных ферментов, липидный профиль и параметры эндотелиальной функции.