Система комплексной диагностики, хирургического лечения и реабилитации пациентов с повреждениями склеры

Степанянц, Армен Беникович

Диссертации по медицине → Глазные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Система комплексной диагностики, хирургического лечения и реабилитации пациентов с повреждениями склеры

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Степанянц, Армен Беникович Москва 2009 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.08

Автореферат диссертации по медицине на тему Система комплексной диагностики, хирургического лечения и реабилитации пациентов с повреждениями склеры

На правах рукописи

□ ОЭ476£Зе 1

СТЕПАНЯНЦ Армси Бсниковнч

СИСТЕМА КОМПЛЕКСНОЙ ДИАГНОСТИКИ, ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ СКЛЕРЫ

14.00.08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Екатеринбург 1 Г - .'^'9 2009

003476961

Диссертация выполнена на кафедре глазных болезней Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный консультант доктор медицинских наук профессор

Коротких С.А.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор

Кочергин С.А.

доктор медицинских наук профессор Рябцева A.A.

доктор медицинских наук профессор Шишкин М.М.

Ведущая организация: ФГУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий».

Защита состоится «6» октября 2009г. в И) часов на заседании диссертационного совета Д.208.071.03 в ГОУ ДПО Российская государственная медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19).

Автореферат разослан 2009г.

Учёный секретарь

диссертационного совета Мосин И.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Повреждения склеры имеют не только широкое распространение, но и вследствие тяжести клинических проявлений, являются одной из основных причин инвалидности по зрению. В связи с тем, что они редко бывают изолированными, тяжесть их определяется сопутствующими нарушениями: выпадением внутренних оболочек и потерей стекловидного тела, которые приводят к швартообразованию, тракционной отслойке сетчатки, гипотонии и субатрофии глазного яблока (Гундорова P.A., Кашников В.В., 2002; Дудник Н.С., 2002; Шишкин М.М., Миронов A.B., 2008). Причиной сохраняющейся длительное время в послеоперационном периоде гипотонии, с переходом в субатрофию глаза, являются, в ряде случаев, необработанные выходные раны склеры (при двойных прободных ранениях глаза) и недиагностированные задние субконъюнктивальные разрывы склеры (Сухина J1.A., Канзюба И.А., 2001; Вериго E.H. с соавт., 2004).

Успешная диагностика повреждений склеры позволяет своевременно и в полном объёме произвести первичную хирургическую обработку (ПХО), от качества проведения которой подчас зависит судьба глаза. Широко применяемые диагностические приёмы (офтальмоскопия, биомикроскопия, диафаноскопия, гониоскопия, рентгенография и др.) нередко оказываются недостаточно информативными для получения исчерпывающих данных о характере и степени тяжести травмы (Вериго E.H. с соавт., 2004; Филатова И.А. с соавт, 2005; Слободин К.Э., 2007).

Одной из актуальных проблем офтальмотравматологии остаётся проблема удаления осколков из полости глаза. Основной причиной неудачного или несвоевременного извлечения инородного тела является некачественная диагностика из-за несовершенства диагностической техники, ошибок в проведении диагностических манипуляций, наличия рентгенонегативных и мелких (менее 1,0 мм) осколков. До сих пор ведущим

методом обнаружения внутриглазных инородных тел является рентгенологическое исследование, хотя всё большее значение приобретает способ ультразвуковой диагностики (УЗД). В офтальмологической литературе всё чаще встречаются публикации, посвящённые предпочтительности комплексного подхода в использовании имеющихся методов обнаружения внутриглазных инородных тел (Максимов И.Б., 2000; Гундорова P.A., 2004; Кодзов М.Б., Малюта Г.Д., 2004; Андреев A.A., Гундорова P.A., 2007; Walter S. et al., 2000; Davis G.A. et al., 2000; Gor D.M. et al., 2001).

Успехи реконструктивной микрохирургии позволили значительно повысить эффективность ПХО прободных ранений глаза за счёт тщательной герметизации и анатомо-топографического сопоставления краёв раны (Мошетова JI.K. с соавт., 1999; Волков В.В. с соавт., 2003; Филатова И.А. с соавт, 2005). Однако достижения в лечении проникающих ранений относятся преимущественно к ранениям переднего отдела глаза. Повреждения же заднего отдела глазного яблока значительно хуже в прогностическом отношении и в 16-34% случаев заканчиваются энуклеацией или слепотой (Зайкова М.В. с соавт., 1983; Зернова Л.А., 2001; Зернова ДА., Батманов Ю.Е., 2004; Шишкин М.М. с соавт., 2008).

В связи с вышеизложенным очевидно, что в настоящее время повышаются требования к точной и своевременной диагностике всех видов повреждений органа зрения и, в частности, к обнаружению и локализации субконъюнктивальных разрывов склеры (СРС) и двойных (сквозных) ранений глаза (Нероев В.В., 1998; Максимов И.Б., Зозуля Т.А., 2001; Тхелидзе Н.Т., 2007). Совершенствование методов диагностики и поиск новых способов лечения повреждений задних отделов склеры и их последствий является актуальной задачей современной офтальмотравматологии (Гундорова P.A., Степанов A.B., 1999; Волков В.В. с соавт., 2003; Нероев В.В. с соавт., 2007; Никитина Т.В., 2008).

Цель исследования:

Разработать систему комплексной диагностики, хирургического лечения и реабилитации больных с повреждениями склеры.

Задачи исследования:

1. Провести анализ структуры травмы органа зрения на основе исследования контингента больных стационара специализированного Свердловского областного офтальмотравматологического центра.

2. Предложить и обосновать необходимость применения системы комплексной диагностики повреждений склеры с обязательным включением в неё ультразвукового исследования, электронной локации инородных тел, а в особо сложных случаях - компьютерной, оптической когерентной и магнитно-резонансной томографии.

3. Разработать эффективный способ диагностики повреждений заднего отдела склеры с использованием магнитно-резонансной томографии.

4. Выяснить возможности ультразвуковой диагностики в выявлении и оценке степени повреждений склеры, сопутствующих осложнений и обнаружении инородных тел органа зрения.

5. Разработать систему хирургического лечения и реабилитации пациентов с повреждениями склеры.

6. Оценить эффективность оперативных вмешательств по разработанной методике.

Научная новизна работы.

1. Обоснована целесообразность применения системы комплексной диагностики при повреждении склеры.

2. Впервые разработан новый способ диагностики повреждений задних отделов склеры на основе метода магнитно-резонансной томографии (патент № 2332163 от 27.08.08).

3. Выяснены возможности ультразвуковой диагностики в выявлении и оценке степени повреждений склеры, сопутствующих осложнений и обнаружении инородных тел органа зрения.

4. Впервые предложен способ дозированного экстрасклерального пломбирования проникающей раны склеры эластичным баллоном (патент № 2338495 от 20.11.08).

5. Создан новый способ блокирования выходной раны склеры при двойном прободном повреждении глазного яблока.

6. Предложен комбинированный метод пломбирования при сквозном ранении глаза (патент № 2020906 от 15.10.94).

7. Произведён сравнительный анализ результатов и оценена эффективность оперативных вмешательств по разработанным способам с традиционными методами лечения больных.

Практическая значимость работы.

1. Анализ структуры травмы органа зрения стационарных больных специализированного офтальмотравматологического центра показал, социальную значимость проблемы, требующей оптимизации оказания экстренной помощи.

2. Применение разработанной системы комплексного обследования больных с повреждениями склеры, включающей, помимо традиционного клинико-офтальмологического исследования, ультразвуковую диагностику, электронную локацию инородных тел, а в особо сложных случаях -компьютерную, оптическую когерентную и магнитно-резонансную томографию, повысило эффективность диагностики повреждений склеры.

3. Применение, по показаниям, разработанного способа диагностики повреждений задних отделов склеры на основе метода магнитно-резонансной томографии позволило во всех случаях с субконъюнктивальными разрывами склеры не только обнаружить разрывы, но и определить их точную локализацию и протяжённость.

4. Разработана схема объёма оперативного вмешательства при повреждениях склеры, критериями для определения которого служили локализация и длина раны, наличие инородного тела и сопутствующих осложнений.

5. Использование способа дозированного экстрасклерального пломбирования раны склеры вызывало в послеоперационном периоде более раннее восстановление внутриглазного давления и реже отслойку сетчатки.

6. Предложенная система хирургического лечения и реабилитации позволила значительно улучшить исходы травм у пострадавших с повреждением склеры.

Созданные способы диагностики и лечения повреждений склеры внедрены в клиническую практику Свердловского областного офтальмотравматологического центра, Свердловской ОКБ № 1, Екатеринбургского филиала МНТК «МГ», ГКБ № 14 и ГКБ № 40 г.Екатеринбурга, отдела травматологии Московского НИИ ГБ им. Гельмгольца.

Результаты исследований включены в учебную программу последипломного образования врачей офтальмологов, используются на практических занятиях и в лекционном курсе при обучении интернов и клинических ординаторов, врачей общей практики, а также студентов 4 курса всех факультетов ГОУ ВПО Уральской государственной медицинской академии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Комплексное обследование больных с повреждениями склеры, помимо традиционного клинико-офтальмологического исследования, должно включать в себя ультразвуковую диагностику (А-В сканирование) и электронную локацию инородных тел, а в особо сложных случаях, по показаниям, - компьютерную, оптическую когерентную и магнитно-резонансную томографию.

2. Применение метода магнитно-резонансной томографии повышает эффективность обнаружения повреждений заднего отдела склеры.

3. Электронная локация, проводимая с помощью комбинированного феррозондо-вихретокового преобразователя, повышает возможность

получения сведения о магнитных свойствах инородного тела, не вызывая изменения его положения в тканях.

4. Комбинированный метод хирургической обработки повреждений задних отделов склеры способствует блокированию раны или разрыва склеры, раневого дефекта сетчатки, уменьшая вероятность её отслойки в послеоперационном периоде.

5. Применение эластичного пломбирования раны во время первичной хирургической обработки способствует скорейшей нормализации внутриглазного давления, более быстрому заживлению раны, сохранению глазного яблока и улучшению зрительных функций.

Апробация работы.

Положения диссертации представлены и обсуждены на заседаниях Свердловского областного общества офтальмологов (Екатеринбург, 2002, 2003) и на следующих конференциях, съездах: Всероссийская конференция "Современные технологии в диагностике и хирургическом лечении осколочных ранений глаза и орбиты" (Москва, 2001), II, П1, IV ЕвроАзиатская конференция по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2001, 2003, 2006), X, XI, XII научно-практическая конференция ЕЦ МНТК "МГ" (Екатеринбург, 2002, 2003, 2004), Всероссийская конференция "Лечение посттравматической патологии заднего отдела глаза у пострадавших в экстремальных ситуациях" (Москва, 2004), научно-практическая конференция, посвященная 60-летию РАМН «Современные методы лучевой диагностики в офтальмологии» (Москва, 2004), VIII съезд офтальмологов РФ (Москва, 2005), XV научно-практическая конференция ЕЦ МНТК "МГ" (Екатеринбург, 2007), юбилейная научная конференция, посвященная 190-летнему основанию кафедры офтальмологии BMA «Поражения органа зрения» (С.-Петербург, 2008), V Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2009).

Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедр глазных болезней, JIOP-болезней и урологии УГМА, кафедр офтальмологии УГМАДО и ПГМА (19.09.2008г., г. Екатеринбург, протокол № 15/08).

Публикации.

По теме диссертации опубликованы 52 работы (в т.ч. 10 в журналах, рекомендованных ВАК). Получено 3 патента РФ и 1 положительное решение о выдаче патента РФ. Издано 2 пособия для врачей и 1 учебно-методические указания для студентов.

Объём и структура работы.

Диссертация изложена на 222 страницах, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 285 источников (из них 202 отечественных и 83 зарубежных). Диссертация содержит 11 таблиц и 79 иллюстраций.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования.

Работа состояла из двух этапов - экспериментального исследования и клинического наблюдения.

Экспериментальные исследования выполнены на кроликах с последующим изучением гистологической картины. Все исследования проводились в операционном экспериментальном блоке Центральной научно-исследовательской лаборатории УГМА совместно со старшими научными сотрудниками кандидатами медицинских наук И.К. Бродской и Л.Т. Шмелевой. Общее обезболивание дополнялось местным введением 0,4% раствора инокаина. Проводили шовную фиксацию ран малых, средних и больших размеров.

У животных основной группы (45глаз) проводились вмешательства трёх видов:

1. Экстрасклеральное баллонное пломбирование при проникающих ранениях склеры малых и средних размеров.

2. Комбинированное пломбирование (постоянной и временной пломбами) при больших ранах.

3. Эндовитреальное баллонное пломбирование при обширных ранах.

Шовную фиксацию ран малых и средних размеров дополняли экстрасклеральным баллонированием (ЭСБ). Для этого поверх обработанной узловыми швами раны склеры помещали эластичный баллон, объём которого расширяли физиологическим раствором после герметизации операционной раны конъюнктивы.

При больших ранах применяли комбинированное пломбирование: поверх обработанной раны склеры при помощи «П» или «г»-образных швов фиксировали постоянную пломбу (из твёрдой мозговой оболочки или коллагена), а над ней помещали баллон. После наложения непрерывного шва на операционную рану конъюнктивы внутрь баллона вводили физиологический раствор до восстановления нормотонуса и создания необходимого вала вдавления склеры.

Если наносилась обширная рана склеры, то перед началом герметизации её швами внутрь глаза вводили эндовитреальный баллон и подавали в него физиологический раствор, что способствовало восстановлению круглой конфигурации глазного яблока. В этих условиях появлялась возможность для лучшего сопоставления краёв обширной раны, а, следовательно, наложение швов происходило более правильно и качественно, нежели в условиях резко выраженной гипотонии спавшегося глаза.

Для сравнения результатов хирургического лечения прободных ранений склеры предлагаемыми методами у животных контрольной группы (9 глаз) обработка проникающей раны осуществлялась только традиционной шовной герметизацией без дополнительного пломбирования.

Животных выводили из опыта через 7, 10 и 14 суток от момента операции. Для последующего гистологического исследования из оперированных глаз в области оперативного вмешательства и в близлежащих

к месту операции участках вырезали кусочек стенки глаза, содержащий склеру, хориоидею и сетчатку, размером 8x12 мм.

Отобранный для гистологических исследований материал фиксировался в 10% формалине, затем дегидрировался в спиртах восходящей крепости, заливался в парафин и нарезался на серийные срезы толщиной 4-6 микрон (в среднем по 250-300 срезов с одного блока). Проводка осуществлялась по методике, предложенной В.Н. Архангельским. Серийные срезы окрашивали гематоксилином и эозином, и по ван Гизону.

Клшшческпе наблюдения. Проведён анализ структуры глазного травматизма путём обработки историй болезни пациентов, находившихся на стационарном лечении в Свердловском областном

офтальмотравматологическом центре.

В Центр за амбулаторной помощью в 1999-2007гг. обратились 117537 пациентов, из них госпитализированы 11151. Соотношение пострадавших с первичной травмой и её последствиями - 73,1% (8156 человек) к 26,9% (2995). Большинство больных - люди трудоспособного возраста (20-59 лет -64,7% от общего количества госпитализированных), что, несомненно, повышает социальную значимость проблемы. Среди пациентов преобладали мужчины (75,5%) и жители Екатеринбурга (52,0%). При анализе условий получения травм отмечено стойкое и значительное (более чем в 3 раза) преобладание бытовых повреждений органа зрения (64,3%) над производственными (20,3%). Высоким остаётся уровень детской травмы: в среднем дети до 15 лет составили 13,0% от числа госпитализированных. Большинство пациентов (70,2%) были госпитализированы в течение первых суток с момента травмы.

Среди госпитализированных с механической травмой было 7359 (90,2%) пострадавших: контузии - 2848, ранения глаз, век и орбиты - 4511. Из них повреждения склеры, сопровождающиеся сквозным разрывом фиброзной капсулы, имели место у 782 больных (прободные ранения - у 620 и СРС - у 162).

Предлагаемая система комплексного ведения пострадавших с повреждением склеры проведена у 782 лиц (782 глаза).

Диагностика повреждений склеры включала общепринятые офтальмологические исследования (офтальмоскопия, биомикроскопия, диафаноскопия, рентгенография орбит с последующей рентгенлокализацией в комбинации с эхобиометрией глаза) и дополнялась УЗ B-сканированием и электронной локацией инородных тел. По показаниям, в сложных диагностических случаях, использовали компьютерную и оптическую когерентную томографию (KT, ОКТ). Если при УЗД повреждения склеры не обнаруживали, то применяли (при отсутствии противопоказаний) магнитно-резонансную томографию (МРТ) по разработанному нами методу.

ПХО раны склеры с использованием предлагаемого нами временного (баллонирование) и постоянного пломбирования проведена у пострадавших на 101 глазу.

При проведении анализа результатов предлагаемых методов диагностики и хирургического лечения была сформирована сопоставимая по степени тяжести контрольная группа, состоящая из 50 пострадавших (50 глаз), которым в вышеуказанной клинике применяли общепринятое обследование и хирургическое лечение повреждений склеры.

Данные сравнительного анализа результатов оперативного лечения повреждений склеры, проведённых в исследуемой и контрольной группах, обработаны статистически (с помощью пакетов прикладных программ Microsoft Excel 97, MedCalc® 6.15 и STATISTICA 5.5.) с вычислением коэффициента Фишера-Стыодента.

Результаты и их обсуждение.

Экспериментальные исследования. При гистологическом исследовании глаз контрольных животных (рис. 1) на 14 сутки в месте повреждения склеры образуется широкий рубец из более зрелой соединительной ткани (1), менее богатой клеточными элементами и

сосудами, коллагеновые волокна располагаются хаотично. С наружной стороны склеры довольно широкий слой соединительной ткани. С внутренней стороны склеры на уровне рубца сосудистая и сетчатая оболочки отсутствуют, здесь же образуется довольно широкая шварта (2). На некотором расстоянии от рубца различаются деформированные сосудистая и сетчатая оболочки, кровоизлияния и отёк. Все эти морфологические показатели свидетельствуют о том, что процесс восстановления нормальной организации ткани склеры, хориоидеи, пигментного эпителия и образования хориоретинальной спайки в оперированных без пломб глазах кроликов не происходит или же идёт чрезвычайно медленными темпами.

- - -

Рис. 1. Гистоморфологический препарат стенки глаза кролика: 14-е сутки после ПХО прободного ранения склеры (контроль). Окраска по ван Гизону хбЗ.

При гистологическом исследовании глаз животных основной группы (рис. 2) на 14 сутки в месте повреждения склеры выявили, что на месте раны формируется тонкий прочный рубец (1) из более зрелых коллагеновых волокон, близкий по своему строению к нативной склеральной ткани, расширяющийся в глубине, без признаков воспаления. Над склерой различается слой вновь образованной соединительной ткани. В глубине

раны отмечаются кровоизлияния, скопление пигмента. В прилегающих ране участках сетчатая оболочка сохраняет своё строение, отёчна.

Рис. 2. Гнетоморфологический препарат стенки глаза кролика: 14-е сутки после ПХО прободного ранения: склеры (основная группа). Окраска по ван Гизону х!40.

При этом реализуются дополнительные преимущества метода баллонирования: создание барьера между раневой поверхностью и конъюнктивой, блокирование раневого дефекта сетчатки, возможность влияния на офтальмотонус, что позволило доказать достаточную эффективность новых методов лечения в сравнении с контрольной группой животных.

Положительные результаты экспериментальных исследований позволили перейти к внедрению предлагаемых способов лечения в клиническую практику.

Клинические наблюдения. Среди пострадавших с повреждением склеры (782 глаза) проникающее ранение было на 579, двойное прободное -на 41, субконъюнктивальный разрыв - на 162 глазах. Различные виды баллонирования применили на 101 глазу. У большинства этих пострадавших раны располагались только в пределах склеры (81,1%); имели преимущественно средние, от 3 до 6 мм, и большие, более б мм, размеры в

65,3% случаев. Тяжесть травмы определялась размерами ран, их локализацией, наличием инородного тела в полости глаза или орбиты. Кроме того, ранения усугублялись сопутствующими осложнениями: гемофтальм имел место на 53 глазах, катаракта - на 31, отслойка сетчатки - на 9, гнойный иридоциклит - на 2, эндофтальмит - на 4 глазах. Наличие инородного тела и сопутствующих повреждений осложняло течение раневого процесса и способствовало развитию тяжёлых последствий.

При поступлении в стационар пациенты, которым при ПХО проводилось ЭСБ, были разделены на 5 групп по тяжести ранения в зависимости от величины раны и степени повреждения внутриглазных структур (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика групп пострадавших в зависимости от величины

раны

Размеры ран Число глаз Группы

абс. 11 III

Малые 35 34,7 10 17 4 - 4

Средние 44 43,5 - 11 23 9 1

Большие 22 21,8 - - 12 9 1

Всего глаз 101 10 28 39 18 6

100 9,9 27,7 38,6 17,9 5,9

В первую группу были включены лица с повреждениями склеры малых размеров (до 3 мм) и не осложнённых нарушением внутриглазных структур (9,9%).

Во вторую группу - лица с повреждениями склеры средних размеров (до 6 мм), у которых отмечались осложнения в виде гифемы, частичного гемофтальма, частичной катаракты (27,7%).

В третью группу - лица с повреждениями склеры больших размеров (более б мм), у которых имели место осложнения в виде субтотальной гифемы и гемофтальма, тотальной катаракты, отслойки сетчатки (38,6%).

В четвёртую группу - лица с обширными повреждениями склеры (более 10 мм), а также двойными ранениями, сопровождающимися выраженной гипотонией из-за потери большого количества стекловидного тела и внутриглазной жидкости (17,9%).

В пятую группу были включены лица, имеющие осложнения в виде гнойного иридоциклита или эндофтальмита, независимо от величины повреждения склеры (5,9%).

Инородные тела имели место у 80,2% пострадавших, большинство их залегало в стекловидном теле, оболочках переднего и заднего отделов склеры, пограничной зоне заднего полюса глаза и в орбите (76,5%), меньшее количество - в цилиарном теле (21,0%) и задней камере глаза (2,5%). Осколки преимущественно были металлическими с магнитными свойствами, 97,5% и только в 2,5% случаях - стеклянными.

Известно, что инородные тела значительной величины, веса и неправильной формы способны вызвать более тяжёлые повреждения (табл. 2).

Таблица 2. Характеристика групп пострадавших в зависимости от величины инородного тела

Величина осколка Всего Группы

абс. % I II т. IV V

мельчайшие (до 1 мм) 6 7,4 - 4 1 - 1

мелкие 0,5-2,0 мм) 24 29,6 3 9 9 1 2

средние (2,5-5,0 мм) 43 53,1 3 10 22 6 2

большие (5,1-7,9 мм) 6 7,4 - - 2 4 -

«гигантские» (более 8 мм) 2 2,5 - - 2 - -

Всего глаз 81 6 23 36 11 5

% 100 7,4 28,4 44,4 13,6 6,2

Из табл. 2 видно, что преобладали инородные тела средних размеров 53,1% (43 глаза), далее - мелкие 29,6% (24), большие и мельчайшие - по

7,4% (б) и «гигантские» - 2,5% (2). Большинство пациентов с осколками были отнесены к II и III группам тяжести, соответственно - 28,4% (23) и 44,4% (36). Причём, наблюдалась зависимость между величиной инородного тела и тяжестью травмы. Так, если 66,6% пациентов с мельчайшими осколками относились к II группе, а больные с мелкими инородными телами равномерно распределились (по 50%) между I, II и Ш-У группами, (причем, в Ш-Угруппу они вошли за счет внутриглазных повреждений), то подавляющее большинство пострадавших со средними, большими и «гигантскими» осколками - к Ш-У (соответственно: 69,7%, 100% и 100%).

В диагностике для оценки степени тяжести травмы использовался комплексный подход: рентгенография орбиты в комбинации с эхобиометрией глаза (что позволяло совместить рентгенолокализацию с индивидуальными размерами глаза), дополнялась В-сканированием и электронной локацией инородных тел.

Главное значение УЗ АВ-сканироваиия в обнаружении инородных тел — его независимость от рентгеноконтрастности осколков. От начала исследования до начала операции оценивали следующие параметры: подвижность, магнитные свойства и сдвиг в положении инородного тела. В-сканирование предоставляло дополнительную информацию относительно точного размещения осколка в пределах глаза и степени повреждения окружающих тканей. Преимущество этой диагностической методики заключается в определении позиции инородного тела, расстояния его от глазных структур и способности дифференциальной диагностики между внутриглазными и экстраокулярными инородными телами, когда они зафиксированы около склеры.

Необходимым условием ультразвукового выявления инородного тела считали различие в акустическом сопротивлении материалов, из которых состоял осколок и окружающие его ткани. Характерной особенностью осколочного эхосигнала являлось прекращение его регистрации при

неточном ориентировании направления зонда, что объясняли прохождением УЗ-луча мимо инородного тела.

При наличии гемофтальма или рубцовой капсулы вокруг осколка (если его эхосигнал сливался с обычно более слабым эхосигналом рубцовой ткани или сгустка крови), понижая мощность зондирующего импульса, добивались уменьшения амплитуды более слабых эхосигналов от тканевых структур, кровоизлияний или шварт, при этом регистрировали более мощный осколочный эхосигнал (рис. 3).

Рис. 3. УЗ В-сканирование: слева - частичный гемофтальм, подозрение на инородное тело в сетчатке. Справа - тот же случай: инородное тело в сетчатке, акустическая тень.

В-сканирование по описанной выше методике проведено у 78 пациентов (78 глаз). Во всех случаях обнаружены инородные тела, располагавшиеся в основном в стекловидном теле, оболочках переднего и заднего отделов склеры, пограничной зоне заднего полюса глаза, реже - в задней камере и цилиарном теле.

Помимо обнаружения и локализации осколка, очень важно было правильно оценить масштабы повреждения структур глазного яблока и выявить ранние реактивные изменения в виде геморрагий, смещения оболочек, воспалительных реакций и др. С помощью В-сканирования гемофтальм обнаружен на 53 глазах, из них в 29 случаях выявлен

субтотальный и тотальный гемофтальм, в 24 - частичный, с локализацией кровоизлияния, в основном, по месту проекции раны, либо инородного тела. Отслойка сетчатки выявлена на 9 глазах.

При обнаружении металлического осколка использовали батарейный вариант феррозондового полюсоискателя ПФ-02, локатор инородных тел ЛИТ-2 и комбинированный феррозондо-вихретоковый преобразователь.

Полюсоискатель феррозопдовый ПФ-02 предназначен для измерения градиентов слабомагнитных полей или определения и локализации инородных ферромагнитных тел по их магнитным полюсам.

Для диагностики металлических инородных тел использовали локатор инородных тел ЛИТ-2, действие которого основано на намагничивании осколка в переменном поле катушки возбуждения датчика. С помощью локатора инородных тел определяли и локализовали инородные ферромагнитные и неферромагнитные (медь, алюминий, свинец и др.) тела. Большим достоинством модели является возможность обнаружения комбинированных инородных металлических тел, т.е. инородных тел у которых в момент локализации ферромагнитный компонент компенсируется вихретоковым.

Несмотря на достаточно высокую эффективность существующих приборов для локации инородных тел, определённое неудобство представляет необходимость совместного применения феррозондовых и вихретоковых устройств, обусловленная различием их свойств. Например, в случае применения феррозондовой аппаратуры локализация инородных ферромагнитных тел осуществляется по их магнитному полю рассеяния, образовавшемуся в результате формирования остаточной намагниченности материала, которая большей частью не превышает величины напряжённости магнитного поля Земли =40А/м. Поэтому для повышения возможности феррозондовых полюсоискателей, инородные ферромагнитные тела предварительно намагничивают магнитом. Другие недостатки полюсоискателей связаны с ограничением локализации некоторых

инородных ферромагнитных тел (в частности, мелких по размеру или слабомагнитных) и диагностики амагнитных инородных тел.

Вихретоковая аппаратура позволяет определять магнитные свойства осколка и выявлять неферромагнитные инородные тела, но уступает по своей чувствительности к ферромагнитам. Для решения данной проблемы предложен новый вид устройства, в основе которого лежит феррозондовый принцип действия с комбинированным вихретоковым намагничиванием инородных тел. Сравнение полученных результатов показало, что чувствительность комбинированного феррозондо-вихретокового локатора на 20-30% выше чувствительности преобразователей предыдущих моделей вихретокового прибора ЛИТ-2 и феррозондового ПФ-02.

Предоперационную электронную локацию целесообразно начинать с применения локатора ЛИТ-2 в режиме определения вида металла. При выявлении у осколка ферромагнитных свойств для уточнения его локализации более эффективен феррозондовый полюсоискатель ПФ-02. Безуспешная попытка локализации осколка с помощью ЛИТ-2 возможна в случае внедрения мелкого ферромагнитного осколка, что служит показанием для применения ПФ-02. При этом эффективность применения полюсоискателя возрастает, если произведено предварительное намагничивание инородного тела.

Комбинированный феррозондо-вихретоковый преобразователь был применён нами у 31 пациента исследуемой группы. При этом в 16 случаях он использовался совместно с полюсоискателем ПФ-02 и локатором ЛИТ-2: значимых расхождений в показаниях приборов выявлено не было, инородные тела удалены во всех случаях. У 15 пациентов комбинированный преобразователь применялся самостоятельно для пред- и интраоперационной диагностики металлических осколков. Во всех случаях удалось правильно определить магнитные свойства, точную локализацию и полярность инородного тела, все попытки удаления осколков были успешными.

Наиболее важным достоинством предоперационной электронной локации является возможность получить сведения о магнитных свойствах осколка, не вызывая изменения его положения в тканях.

На этом этапе данные, полученные при использовании различных методов, могут дополнять друг друга, поэтому их совместное применение даёт наиболее полное представление о совокупности патологических изменений и позволяет избрать оптимальную тактику лечения пациента.

В момент оперативного вмешательства производилась интраоперационная диагностика осколка, включающая:

• УЗ диагностику (различные методики одномерной эхографии);

• методики электронной локации (определение свойств инородного тела с помощью локатора ЛИТ-2 в режиме определения вида инородного тела; локализация ферромагнитных инородных тел с помощью полюсоискателя ПФ-02; локализация металлических инородных тел с помощью ЛИТ-2; уточнение пограничной локализации металлических инородных тел с помощью феррозондового индукционного датчика, используемого совместно с ЛИТ-2);

• трансиллюминацию;

• офтальмоскопию (визуальный контроль при прозрачных оптических средах).

Компьютерная томография нами проводилась 11 больным на аппарате Siemens SOMATOM Emotion (Германия).

Применялась спиральная томография орбит (толщина среза от 1мм, шаг от 1мм) в аксиальной и коронарной проекциях с возможностью построения трёхмерного изображения в режиме MPR. Скорость исследования составляла 1 скан в секунду, что позволяло обследовать пациентов с орбитальной патологией в течение 20 секунд.

Показаниями к проведению КТ явились:

• рентгенонегативные или слаборентгеноконтрастные инородные тела (рис. 4);

• пограничная локализация осколков в заднем полюсе глаза;

• подозрение на повреждения костных образований глазницы.

Рис. 4. KT: рентгенонегативное внутриглазное инородное тело левого

глаза.

Оптическую когерентную томографию осуществляли на аппарате «Stratus OCT model 3000» производства «Carl Zeiss Méditée».

ОКТ использовали в тех редких случаях (6 больных), когда при прозрачных оптических средах осколок залегал в труднодоступной зоне - в оболочках заднего полюса глаза («вколоченный» осколок - рис. 5). Удавалось выяснить глубину внедрения инородного тела в сетчатку и обнаружить степень повреждения окружающих её структур (рис. 6). В последующем решали вопрос о целесообразности удаления осколка.

Рис. 5. Ret Cam: осколок в оболочках заднего полюса глаза.

Рис. 6. ОКТ: осколок в оболочках заднего полюса глаза.

Осколок на томограмме соответствовал чёрной тени экранирования от зоны гиперрефлективного сигнала. В зоне локализации осколка выявлялся перифокальный диффузный отёк сетчатки вокруг залегания инородного тела.

Применение УЗД, электронной локации, КТ и ОКТ в системе комплексной диагностики позволяло максимально повысить эффективность (до 97%) обнаружения инородных тел за счёт применения комбинации методов, учесть сопутствующие патологические изменения и определить рациональную тактику ведения каждого конкретного пациента.

Диагностика наиболее тяжёлого последствия контузии -субконъюнктивального разрыва склеры, особенно расположенного в заднем отделе глаза, весьма затруднительна. В тех случаях, когда при В-сканировании повреждения склеры не обнаруживали, для окончательного

исключения СРС применили магнитно-резонансную томографию по разработанному нами методу (патент № 2332163 от 27.08.08).

Исследование проводили на магнитно-резонансном томографе «PHILIPS GYROSCAN T5-NT (0,5Т)» с напряженностью магнитного поля 0,5 Тесла и мощностью градиентов 15 мТ/м.

Предварительный поиск и последующая выработка оптимального режима сканирования (т.е. параметров: поля обзора - 120-140 мм и толщины среза - 3 мм) позволили выявлять разрывы склеры, которые ранее, при использовании старых параметров сканирования, не обнаруживались. Так, применение поля обзора - менее 120 мм приводило к искажению изображения и появлению артефактов, а более 140 мм - уменьшало визуальное разрешение. Использование толщины среза менее 3 мм значительно увеличивало время исследования, а более 3 мм - способствовало пропуску дефекта (разрыва) склеры.

Во всех случаях с СРС и с сочетанной травмой метод МРТ оказался эффективным и позволил не только обнаружить разрывы, но и определить их точную локализацию, протяжённость и выявить разрушение внутриглазных и окружающих структур (рис. 7, 8).

Рис. 7. МРТ левой орбиты: разрыв склеры левого глаза по меридиану 1ч. с диастазом до 4 мм и длиной до 10 мм, гемофтальм (дефект склеры показан стрелкой).

Рис. 8. MPT правой орбиты: дефект склеры (показан стрелкой) в области прикрепления сухожилия наружной прямой мышцы, с диастазом краев до 2 мм и вдавлением заднего края разрыва внутрь.

Прободные ранения склеры, особенно с дефектом ткани, и СРС являются одним из наиболее тяжёлых повреждений органа зрения. Важным этапом в лечении таких повреждений является рациональная ПХО раны, основной задачей которой должно быть восстановление герметичности глазного яблока и нормальных структурных взаимоотношений тканей внутри него, создание условий, способствующих нормализации тонуса глаза и благоприятному течению репаративных процессов, с целью максимального сохранения функций органа зрения.

При проникающих ранах склеры малых размеров и при диасклеральном удалении мелких и средних осколков, помимо шовной герметизации раны, использовали экстрасклералъпог баллонировшше (патент № 2338495 от 20.11.08).

При проникающих ранах склеры средних и больших размеров и при диасклеральном удалении больших и «гигантских» инородных тел предложили комбинированную методику с применением временной эластичной (рис. 9) и постоянной экстрасклеральных пломб, которые,

помимо улучшения герметизации раны, способствовали созданию необходимого вала вдавления склеры и сближению внутренних оболочек.

Рис. 9. Устройство для экстрасклерального пломбирования с изменяющимся объёмом.

Для различных видов двойных прободных ранений глаза применяли метод комбинированного пломбирования. Если выходная рана находилась в труднодоступной зоне (далее 18-20 мм от лимба), то осуществляли её полную или частичную обработку швами с последующим пломбированием постоянной пломбой. В случаях же локализации выходной раны ближе 18-20 мм, помимо её шовной герметизации, производили комбинированное пломбирование раны постоянной и временной пломбами.

По нашему мнению, баллон, помещённый над выходной раной склеры, служил временной эластичной пломбой, повышающей её герметичность. Создание компрессии в глазном яблоке и повышение внутриглазного давления (ВГД) при увеличении объёма баллона обеспечивало плотное прилегание внутренних оболочек в выходной ране, герметичность и гемостаз за счёт прижатия постоянной пломбы баллоном, ретробульбарной клетчаткой и стенками орбиты. Вдавливание склеры баллоном уменьшало тракцию и вероятность развития отслойки сетчатки.

Катетер, с которым связан баллон, выводился из конъюнктивального мешка и фиксировался к коже лобной или височной области. Кроме того, использование ЭСБ позволяло добиться иммобилизации травмированного глаза.

В послеоперационном периоде прободных ранений, как известно, наблюдается гипотония, для преодоления которой появлялась возможность введения внутрь баллона дополнительного количества жидкости. Контроль за положением баллона и валом вдавления склеры (при необходимости) осуществляли с помощью офтальмоскопии (либо эхографии, томографии).

Удаление баллона осуществляли через 7-10 суток. Предварительно, постепенно в течение 6-х - 8-х суток частично опорожняли баллон, во избежание резкого снижения офтальмотонуса после его извлечения.

При обширных проникающих ранениях склеры из-за большой потери стекловидного тела, в условиях резко выраженной гипотонии, достаточно сложно правильно сопоставить края раны и наложить швы. Между тем, неправильное сопоставление краёв приводит к образованию между ними дефектов, которые впоследствии заполняются соединительной тканью, врастающей в полость глазного яблока. Для таких ранений характерна длительное время сохраняющаяся гипотония, которая способствует развитию других осложнений в послеоперационном периоде - гемофтальма, фиброза стекловидного тела, отслойки сетчатки и атрофии глазного яблока. В этих случаях осуществляли первичную хирургическую обработку обширной раны на интраокулярном баллоне.

Предложенный способ экстрасклерального баллонирования раны в сочетании с шовной герметизацией использовали при лечении 13 больных с проникающими ранениями склеры и 24 пациентов с мелкими и средними внутриглазными инородными телами (рис. 10).

Р1 с. 10. Баллонное пломбирование после диасклерального удаления

осколка.

Различные модификации комбинированного экстрасклерального пломбирования раны использовали при лечении 41 больного с проникающими ранениями склеры средних и больших размеров, у 8 пациентов с большими и «гигантскими» внутриглазными инородными телами и у 9 пострадавших с двойными ранениями с одновременным извлечением осколков, расположенных в выходной ране склеры (6 пациентов - рис. 11,12).

С целыо правильного сопоставления краёв зияющей раны в б случаях обширных ранений при ПХО использовали эластичные каркасные конструкции.

Рис. 11. Комбинированное пломбирование выходной раны склеры при пхо двойного прободного ранения склеры.

Рис. 12. Положение баллона по окончании ПХО двойного прободного ранения левого глаза.

В заключение, приводим схему объёма оперативного вмешательства при повреждениях склеры. Критериями для определения объёма операции служили длина и локализация раны, наличие инородного тела и сопутствующих осложнений.

I. При малых ранах:

1. Малая рапа, расположенная до б мм от плоскости лимба:

а) Без инородного тела в полости глаза - при выпадении стекловидного тела производится локальная витрэктомия, затем -шовная герметизация раны по традиционной методике и криопексия склеры в б мм от лимба;

б) При наличии осколка, требующего диасклерального удаления -шовная герметизация входной раны с возможной локальной витрэктомией при выпадении стекловидного тела. Диасклеральное удаление инородного тела постоянным магнитом 8тСо5 с последующей герметизацией и временным пломбированием раздуваемым баллоном (при размерах операционной раны до 3 мм) или комбинированным пломбированием (т.е. постоянной и временной пломбами) при размерах - более 3 мм. Криопексия краёв операционной раны.

2. Малая рана, расположенная далее б мм от лимба:

а) Без инородного тела — производится локальная витрэктомия, затем, шовная герметизация, криопексия склеры вокруг краёв обработанной раны, постоянное, или временное (баллонное) пломбирование;

б) При наличии инородного тела, требующего диасклерального удаления - локальная витрэктомия с шовной фиксацией краёв входной раны, криопексия склеры. Диасклеральное удаление осколка с последующей герметизацией и баллонированием (при размерах операционной раны до 3 мм) или комбинированным

пломбированием (при размерах - более 3 мм). Криопексия краев операционной раны.

II. При ранах средней длины:

1. При расположении раны до 6 мм от лимба:

а) Без инородного тела - локальная витрэктомия, затем, шовная герметизация, криопексия склеры в 6 мм от лимба и экстрасклеральное пломбирование раны постоянной пломбой;

б) При наличии инородного тела, требующего диасклерального удаления — ПХО входной раны с локальной витрэктомией, криопексия склеры в 6 мм от лимба. Диасклеральное удаление осколка с последующей шовной герметизацией и криопексией краев операционной раны. Баллонирование или комбинированное пломбирование.

2. При локализации средней раны далее 6 мм от лимба:

а) Без инородного тела - локальная витрэктомия, швы на рану и криопексия склеры вокруг ее краёв, и экстрасклеральное комбинированное пломбирование раны;

б) При наличии инородного тела, расположенного вблизи входной раны - локальная витрэктомия, удаления инородного тела через рану, шовная герметизация и криопексия краёв операционной раны. Комбинированное пломбирование.

в) При наличии осколка, требующего дополнительного склерального разреза - ПХО входной раны с постоянным экстрасклеральным пломбированием. Диасклеральное удаление осколка с последующей шовной герметизацией и криопексией краёв операционной раны. Комбинированное пломбирование.

III. При больших ранах и СРС:

Если имеется катаракта и выпадение стекловидного тела -витреоленсэктомия, возможно с имплантацией ИОЛ. Затем, узловые

швы на края раны, криопексия вокруг неё (в б мм и далее от лимба) и комбинированное наружное пломбирование.

IV. При обширных ранах:

Если имеется резаная рана с ровными краями без дефекта тканей и без р;<змозжения оболочек - введение через ближайшую от лимба часть раны баллона, увеличение его объема и проведение ПХО на глазном яблоке с восстановленной шаровидной формой. По окончании шовной герметизации, выведение баллона из полости глаза с одновременной подачей физиологического раствора внутрь. Криопексия вокруг краёв раны и постоянное пломбирование.

V. При двойном (сквозном) ранении:

1. В случае локализации выходной рапы склеры далее 18-20 мм от лимба: локальная витрэктомия и ПХО входной раны склеры с наружным баллонированием. Затем, локальная витрэктомия и удаление осколка из выходной раны склеры с последующей её шовной герметизацией и постоянным пломбированием.

2. В случае локализации выходной раны склеры ближе 18-20 мм от лимба: хирургическая обработка входной раны, удаление инородного тела, шовная герметизация и наружное баплонирование, либо комбинированное пломбирование выходной раны склеры.

Для извлечения осколков применяли ручной постоянный магнит из сплава БтСо5 или пинцеты; в большинстве случаев применялся диасклеральный доступ (71 чел. - 93,4%), реже - прямой (5 чел. - 6,6%).

Из 81 случая ранений с инородными телами глазного яблока и орбиты в исследуемой группе на пяти глазах осколки не извлекали. У трёх из них они залегали в орбите (далеко за глазным яблоком), признаки инфекции и боли при движении глаз отсутствовали. В одном случае инородное тело залегало в

парамакулярной зоне и было осумковано 0/00=1,0), поэтому больному была проведена профилактическая транспупиллярная аргонлазеркоагуляция сетчатки вокруг осколка. Ещё у одного пострадавшего, в отдалённом периоде, после курса рассасывающей терапии, за радужкой было обнаружено инородное тело (стекло). Учитывая высокие зрительные функции, отсутствие признаков воспаления и угрозы каких-либо осложнений, от удаления осколка воздержались.

Инородные тела удалось извлечь на 75 из 76 глаз, что составило 98,7% (в контроле - 96,0%). У одного больного извлечь инородное тело (стекло) не удалось из-за помутнения стекловидного тела.

С целью реабилитации пострадавших, при наличии сопутствующих осложнений, во время ПХО раны, или же в послеоперационном периоде проводились дополнительные оперативные вмешательства, такие, как экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ - у 7 пациентов (в т.ч. у 3 отсроченная), витреоленсэктомия - у 9 (все отсроченные), витрэктомия - у 8 пациентов (в т.ч. у 2 отсроченная) и швартотомия — у 9 (в отдалённом периоде).

У всех пациентов в исследуемой группе отмечалась хорошая переносимость баллона окружающими тканями, не было ни одного случая его отторжения или инфицирования. Во всех случаях на месте раны сформировался тонкий и невтянутый рубец, который не деформировал глазное яблоко. Применение в клинике при повреждении склеры экстрасклерального баллонирования позволило улучшить результаты лечения - раннее восстановление ВГД наблюдалось у 94,1% больных исследуемой группы, что свидетельствовало о достаточной герметизации обработанной раны по сравнению с контрольной группой, в которой восстановление ВГД происходило в более поздние сроки из-за склонности склеральных ран к зиянию, а иногда, вообще, не восстанавливалось полностью и у 4 больных (8,0%) привело к субатрофии глазного яблока (Рис. 13).

Рис. 13. Динамика восстановления ВГД в послеоперационном периоде у пациентов исследуемой и контрольной групп.

Следует отметить, что при поступлении в стационар достоверной разницы остроты зрения ^¡вш от 0,2 до 1,0) у больных обеих групп не определялось, в то же время при выписке (в среднем на 14 день) острота зрения в исследуемой группе оказалась достоверно выше, чем в контрольной (Р< 0,05) (рис. 14).

исследуемая группа - контрольная группа

при поступлении при выписке

Рис. 14. Динамика остроты зрения в исследуемой и контрольной группах.

4 сут. 7-8 сут. 14 сут.

0 контрольная группа

исследуемая группа

Кроме того, в исследуемой группе была прослежена зависимость между тяжестью повреждения и его функциональным исходом. Высокий функциональный исход встречался среди большинства больных I и II группы (89% и 85% соответственно) и незначительно преобладал в IV группе (55%). В III группе количество пациентов с низким и высоким предметным зрением распределилось поровну (по 35,9%). В V группе высокое зрение, вообще, не наблюдалось, все больные выписаны с низким зрением (табл. 3).

Таблица 3. Острота зрения у пострадавших с различной степенью

тяжести

Группы тяжести Число глаз Острота зрения при выписке'

■ Абс. % 0 1/00 pr.l.inc. 1/от pr.l.c. 0,010,05 0,Об-ОД 0,20,5 0,6 й, : более

I | 10 9,9 - - - - 1 1 8

и 28 27,7 - - - 2 2 10 14

III I 39 38,6 1 2 8 8 6 6 8

IV 18 17,9 - 1 3 4 - 4 б

V 6 5,9 - 1 - 2 3 - -

Всего 101 1 4 11 16 12 21 36

% 100 1,0 3,9 10,9 15,9 11,9 20,8 35,6

Среди 9 пациентов, у которых обнаружена ограниченная отслойка сетчатки, после проведённого лечения низкое зрение наблюдалось лишь у 1 больного, и было связано с фиброзом в стекловидном теле. У остальных 8 пациентов при выписке был высокий функциональный исход. В ближайшем периоде у пострадавших исследуемой группы отслойка сетчатки не выявлена, тогда как в контрольной группе она обнаружена у 3 (6,0%) пациентов.

Всё это свидетельствует о том, что система комплексного обследования расширяет возможности диагностического поиска при оценке повреждений склеральной капсулы, содержимого глаза и орбиты. Улучшая качество диагностики, одновременно она позволяет уменьшить число диагностических ошибок, а это обеспечивает проведение своевременного и качественного хирургического лечения.

Предложенные комбинированные методы хирургического лечения повреждений склеры, как показала клиническая апробация, создают необходимые условия для герметизации раны, более благоприятного её заживления и приводят к более высоким функциональным исходам.

ВЫВОДЫ

1. Анализ структуры травмы органа зрения показал, что в 1999г. открытая травма глаза составляла 45,9%, с 2001г., несмотря на тенденцию к её уменьшению до 33,2%, этот вид повреждения продолжает оставаться наиболее тяжёлым, приводящим к неблагоприятным исходам и требующим оптимизации оказания экстренной помощи.

2. Обоснована необходимость применения комплексного обследования больных с повреждениями склеры, которое, помимо традиционного клинико-офтальмологического исследования, должно включать в себя ультразвуковую диагностику и электронную локацию инородных тел, а в особо сложных случаях, по показаниям, — компьютерную, оптическую когерентную и магнитно-резонансную томографию.

3. Применение разработанного метода магнитно-резонансной томографии при субконъюнктивальном разрыве склеры в заднем отделе глаза является эффективным: позволяет не только обнаружить разрывы склеры, определить их точную локализацию и протяжённость, но и выявить разрушение внутриглазных и окружающих глазное яблоко структур.

4. Установлено, что ультразвуковое АВ-сканирование, как самостоятельный метод, позволяет обнаруживать инородные тела органа зрения и сопутствующие повреждения внутриглазных структур в 96% случаев. С целью повышения диагностической значимости метода для выявления и оценки степени разрывов и ранений склеры, особенно расположенных в ретроэкваториальной зоне, требуется применение АВ-сканирования в комплексе с другими диагностическими методами.

5. Комбинированный метод хирургической обработки повреждений задних отделов склеры способствует блокированию раны или разрыва склеры, раневого дефекта сетчатки, уменьшая вероятность её отслойки в послеоперационном периоде: в исследуемой группе отслойка сетчатки не наблюдалась, в контрольной - у 6% пациентов.

6. Применение эластичного пломбирования раны склеры при первичной хирургической обработке способствует скорейшей нормализации внутриглазного давления. Раннее восстановление давления наблюдалось у 94,1% больных, что свидетельствовало о достаточной герметизации обработанной раны по сравнению с контрольной группой, в которой, восстановление давления происходило у 82,0% пациентов. Острота зрения от

0.2.до 1,0 в группе лиц, которым проводилось эластичное пломбирование была выше (Р < 0,05), чем в контрольной группе (56,4% против 48,0%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При подозрении на субконъюнктивальный разрыв склеры, особенно в её заднем отделе, необходимо проведение комплексной диагностики органа зрения, включающей, по показаниям, магнитно-резонансную томографию.

также выявление сопутствующих повреждений внутриглазных и окружающих глазное яблоко структур и тканей.

3. Для выявления, уточняющей локализации металлических инородных тел, определения их магнитных свойств и последующего удаления осколков, требуется использование электронной локации (феррозондо-вихретоковый преобразователь).

4. При проведении первичной хирургической обработки прободной раны склеры, расположенной далее 6 мм от лимба, следует дополнять её шовную герметизацию эластичным вдавливающим пломбированием.

5. При двойном прободном ранении, в случае локализации выходной раны склеры ближе 18-20 мм, необходимо проведение комбинированного пломбирования её постоянной и временной пломбами. Если рана расположена в труднодоступной зоне (далее 18-20 мм), то необходима её полная шовная герметизация, либо частичная с последующим постоянным пломбированием.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности повреждений глаз после перенесенной рефракционной кератотомии // Офтальмохирургия и применение лазеров в офтальмологии. Материалы II Всеросс. науч.-практ. конф. молодых учёных.-.М., 1991.-С. 47-48 (соавтор Князева Е.С.).

2. Исходы лечения травм глаз после радиальной кератотомии // Клиника и лечение повреждений глаз при экстремальных и криминальных ситуациях: Материалы науч.-практ. конф. (Суздаль).-М., 1993.-С. 52-53 (соавторы Коротких С.А., Говорков Г.А.).

3. Интраоперационная диагностика инородных тел глаза и орбиты отечественными локаторами // Клиника и лечение повреждений глаз при экстремальных и криминальных ситуациях: Материалы науч.-

практ. конф. (Суздаль).-М., 1993.-С. 98-99 (соавторы Коротких С.А., Пудов В.Н.).

4. Исходы лечения травм глаз после радиальной кератотомии // Актуальные вопросы диагностики и лечения больных в ГКБ СМП: Материалы науч.-практ. конф,- Екатеринбург, 1993.-С. 54 (соавтор Говорков Г.А.).

5. Возможности реабилитации пострадавших от боевых повреждений органа зрения // Сборник трудов ОКБ № 1.- Екатеринбург, 1996.-С. 104-106 (соавторы Обоскалова В.В., Говорков Г.А.).

6. Комбинированные методы хирургического лечения прободных ранений склеры // Актуальные вопросы офтальмологии.-Екатеринбург, 1997.-С. 42-43 (соавтор Бродская И.К.).

7. Реконструктивные операции при посттравматических изменениях органа зрения // Актуальные вопросы офтальмологии.-Екатеринбург,

1997.-С. 44-46 (соавторы Коротких С.А., Яблонская Л.Я., Коротких М.Э.).

8. Внедрение нового метода УЗ-диагностики в офтальмологической службе ОКБ 1 // Тез.докл. юбилейной науч.-практ. конф. врачей ОКБ 1.- Екатеринбург, 1998.-С. 121-122 (соавторы Коротких С.А., Мышалов М.С.).

9. Применение метода УЗ-сканирования в клинической практике офтальмолога // Тез.докл. юбилейной науч.-практ. конф. врачей ОКБ 1.- Екатеринбург, 1998.-С. 135-136 (соавторы Зинкина С.П., Поливода Э.П.).

Ю.Роль АВ-сканирования в диагностике патологии заднего отдела глаза // Материалы VI науч.-практ. конф. ЕЦ МНТК "МГ".-Екатеринбург,

1998.-С. 120-121 (соавторы Поливода Э.П., Зинкина С.П.).

11.Травмы органа зрения // Учебно-методические указания для студентов. -Екатеринбург, 1998.-13 с.

12.Проявления контузии после кератотомии // Материалы юбилейной науч.-практ. конф.: "Вопросы неотложной медицинской помощи",-Екагеринбург, 1999.-С. 183-185 (соавтор Колесникова Е.И.).

13.Внедрение метода УЗ АВ-сканирования в клиническую практику офтальмологической службы ОКБ № 1 // Вестник ОКБ №1.-1999, №4,-С. 14-16 (соавтор Курбанова О.Я.).

14.Основные задачи и направления работы Свердловского областного офтальмотравматологического центра // Медицина катастроф,-Ека^еринбург, 1999- С. 11-17 (соавторы Коротких С.А., Колесникова Е.И.).

15.Возможности УЗ диагностики в офтальмотравматологии // Современные технологии в диагностике и хирургическом лечении осколочных ранений глаза и орбиты: Науч.-практ. конф.-М., 2001.-С. 37-38 (соавторы Коротких С.А., Фёдорова М.Д.).

16.Комплексное обследование больных с проникающими ранениями глаз // Материалы II Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии.-Екатеринбург, 2001.-С. 218-220 (соавтор Фёдорова М.Д.).

17.Эффективность диагностики и лечения субконъюнктивального разрыва склеры в условиях многопрофильной больницы // Материалы X науч.-практ. конф. ЕЦ МНТК "МГ".-Екатеринбург, 2002.-С. 104-105 (соавторы Жданова Н.К. Цориев А.Э.).

18.УЗ диагностика и лечение осложнений ЭЭК // Материалы X науч.-практ. конф. ЕЦ МНТК "МГ".-Екатеринбург, 2002.-С. 106-107 (соавтор Коротких М.Э.).

19.Особенности обследования и лечения больных с прободными ранениями глаз // Вестник ОКБ №1.-2002, №3-4, С. 78-81 (соавторы Андреев Е.А., Зинкина С.П., Мелехов И.Л., Фёдорова М.Д.).

20.УЗ диагностика осложнений в хирургии катаракты // Вестник ОКБ №1 .-2002, №3-4, С. 81-83 (соавторы Коротких М.Э., Власов Д.В.).

21.Возможности обследования и лечения больных с повреждениями глаз в условиях многопрофильной больницы // Материалы III Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии.-Екатеринбург, 2003.-С. 167-168 (соавторы Жданова Н.К., Зинкина С.П., Мелехов И.Л., Фёдорова М.Д.).

22.Комплексная диагностика и лечение некоторых видов повреждений органа зрения // Материалы XI науч.-практ. конф. ЕЦ МНТК "МГ",-Екатеринбург, 2003 .-С. 108-109 (соавторы Жданова Н.К., Казарин H.H., Цориев А.Э.).

23.МРТ в диагностике сочетанной травмы органа зрения // Материалы XI науч.-практ. конф. ЕЦ МНТК "МГ".-Екатеринбург, 2003.-С. 110-111 (соавторы Зинкина С.П., Цориев А.Э.).

24.Комплексная диагностика повреждении органа зрения // Лечение посттравматической патологии заднего отдела глаза у пострадавших в экстремальных ситуациях: Материалы науч.-практ.конф.-М., 2004.- С. 153-155 (соавторы Бобыкин Е.В., Жданова Н.К.).

25.МРТ в диагностике повреждений склеры // Современные методы лучевой диагностики в офтальмологии: Материалы науч.-практ. конф,-М., 2004,- С. 227-228.

26.Возможности УЗ диагностики травматического гемофтальма // Материалы XII науч.-практ. конф. ЕЦ МНТК "МГ".-Екатеринбург, 2004.-С. 130-134 (соавтор Коротких С.А.).

27.Открытая травма глаза: структура, особенности диагностики и лечения // Материалы XII науч.-практ. конф. ЕЦ МНТК "МГ".-Екатеринбург, 2004.-С. 126-130 (соавторы Колесникова Е.И., Бобыкин Е.В., Скороходова Н.В.).

28.Ультразвуковая диагностика повреждений органа зрения // Пособие для врачей.-Екатеринбург, 2004.-33 с.

29.Магнитно-резонансная томография в диагностике задних разрывов склеры // Материалы VIII съезда офтальмологов РФ.-М., 2005,- С. 546547.

30. УЗ диагностика внутриглазных инородных тел // Госпитальный вестник, №2,- 2005.- С. 22-24.

31.Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике пов; -владений склеры // Сборник научных трудов ОКБ №1,-Екатеринбург, 2006.- С. 222-224 (соавтор Коротких С.А., Цориев А.Э., Жданова Н.К.).

32.Роль магнитно-резонансной и ультразвуковой диагностики в выявлении повреждений склеры // Материалы IV Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии.-Екатеринбург, 2006.-С. 123-124 (соавтор Коротких С.А.).

33.Эффективность магнитно-резонансной томографии в диагностике субконъюнктивальных разрывов склеры //Вестник офтальмологии.-2006, №4.-С. 43-44.

34.Возможности магнитно-резонансной и компьютерной томографии в диагностике повреждений органа зрения //Вестник офталыиологии.-2006, №4.-С. 46-49.

35.Ультразвуковая диагностика инородных тел органа зрения //Клиническая офтальмология.-2006.-т.7, №2.-С. 63-64.

36.Эффективность магнитно-резонансной томографии в диагностике повреждений склеры //0фталыиохирургия.-2006, №4.-С. 53-56.

37.Применение баллонирования в офтальмохирургии // Вестник ОКБ №1.2007, №2.-С. 36-38 (соавтор Жданова Н.К.).

38.Новая система комплексной диагностики труднодоступных металлических инородных тел глаза и орбиты //Вестник ОКБ №1 .-2007, №4 .-С. 30-32 (соавторы Коротких С.А., Бобыкин Е.В., Пудов В.И.).

39.Двойные ранения: комплексная диагностика и лечение // Материалы XV науч.-практ. конф. ЕЦ МНТК "МГ".-Екатеринбург, 2007.-С. 82-84 (соавторы Коротких С.А., Бобыкин Е.В., Колесникова Е.И.).

40.Экстрасклеральное баллонирование в хирургии регматогенной отслойки сетчатки // Материалы XV науч.-практ. конф. ЕЦ МНТК "МГ".-Екатеринбург, 2007.-С. 85-87 (соавтор Жданова Н.К.).

41.Возможности электронной локации в комплексной диагностике труднодоступных металлических инородных тел глаза и орбиты // Материалы XV науч.-практ. конф. ЕЦ МНТК "МГ".-Екатеринбург, 2007.-С. 32-36 (соавторы Коротких С.А., Бобыкин Е.В., Пудов В.И.).

42.Комплексная диагностика повреждений органа зрения // Пособие для врачей.-Екатеринбург, 2007.-50 с.

43.Повреждения склеры: особенности диагностики и хирургического лечения // Воспалительные и дистрофические заболевания глаз. Материалы межрег. науч.-практ. конф. .-Челябинск, 2008.-С. 225-231.

44.Комплексная диагностика и комбинированные методы хирургического лечения повреждений заднего отдела склеры //Поражения органа зрения. Материалы юбилейной науч. конф., посвящённой 190-летнему основанию каф. офтальмологии BMA.- С.-Петербург, 2008.-С. 161.

45. Методы баллонирования в хирургии повреждений склеры // 0фтальмохирургия.-2008, №2.-С. 50-54.

46. Баллонирование в офтальмохирургии // 0фтальмохирургия.-2008, №3.-С. 34-36.

47.Двойные ранения: комплексное обследование и лечение // 0фтальмохирургия.-2008, №5.-С. 51-54 (соавторы Бобыкин Е.В., Колесникова Е.И.).

48.Комплексная диагностика осколочных травм глаза и орбиты // Вестник офтальмологии.-2008, №6.-С. 17-21. (соавторы Коротких С.А., Бобыкин Е.В., Пудов В.И.).

49.Ультразвуковая диагностика осколочной травмы глаза // Вестник офтальмологин.-2008, №6.-С. 53-57.

50.Анализ структуры травмы органа зрения по данным Свердловского офтальмотравматологического центра // Материалы XVI науч.-практ.

конф. офтальмологов ЕЦ МНТК "МГ".-Екатеринбург, 2008.-С. 107-110 (соавторы Бобыкин Е.В., Колесникова Е.И.).

51.Открытая травма глазного яблока: структура, особенности диагностики и лечения // Уральский медицинский журиал.-2009, №1.-С. 80-83 (соавторы Бобыкин Е.В., Колесникова Е.И.).

52.Экстрасклеральное эластичное дозированное пломбирование в хирургии проникающих ранений склеры // Материалы V ЕвроАзиатской конференции по офтальмохирургии.-Екатеринбург, 2009.-С. 287-288 (соавторы Коротких С.А., Колесникова Е.И., Бобыкин Е.В.).

ИЗОБРЕТЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ лечения прободных ранений глаза //Положительное решение от 31.01.92. по заявке № 4844833/14 (соавторы Коротких С.А., Быков В.П., Майков В.Г.).

2. Способ лечения сквозных ранений глаза //Патент № 2020906 от 15.10.94 (соавтор Коротких С.А.).

3. Способ диагностики повреждений заднего отдела склеры //Патент № 233? 163 от 27.08.08 (соавтор Цориев А.Э.).

4. Способ лечения проникающих ранений склеры //Патент № 2338495 от 20.11.08 (соавтор Коротких С. А.).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВГД - внутриглазное давление

ИОЛ - интраокулярная линза

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

ОКТ - оптическая когерентная томография

ПХО - первичная хирургическая обработка

СРС - субконъюнктивальный разрыв склеры

УЗ - ультразвук

УЗД - ультразвуковая диагностика УЗИ - ультразвуковое исследование ЭСБ - экстрасклеральное баллонирование

Заказ № 76. Объем пл. 2. Тираж 100 экз.

Отпечатано ИП Аверина, г. Екатеринбург, ул. Белореченская, 17/1, тел. 212-98-61 www.copyrus.net

Оглавление диссертации Степанянц, Армен Беникович :: 2009 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Характеристика ранений и субконъюнктивальных разрывов склеры.

1.2. Современные методы аппаратной диагностики повреждений склеры (ультразвуковая диагностика и компьютерная томография)

1.3. Магнитно-резонансная томография в офтальмологии.

1.4. Методы хирургического лечения повреждений склеры.

2. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ЧАСТЬ.

2.1. Материал и методы.

2.2. Результаты исследования.

3. КЛИНИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ.

3.1. Анализ структуры травмы органа зрения, по данным Свердловского областного офтальмотравматологического центра.

3.2. Характеристика клинического материала.

3.3. Роль электронной локации, компьютерной и оптической когерентной томографии в обнаружении инородных тел.

3.4. Ультразвуковая диагностика повреждений склеры. Обнаружение интраокулярных инородных тел.

3.5. Диагностика повреждений склеры с помощью метода магнитно-резонансной томографии.

3.6. Особенности хирургической тактики при повреждении склеры.

Введение диссертации по теме "Глазные болезни", Степанянц, Армен Беникович, автореферат

В современных локальных войнах удельный вес ранений органа зрения увеличился до 5-10% [75]. Из общего числа прободных ранений глаз, повреждения склеры составляют от 10,3 до 30% [112, 282]. Они имеют не только широкое распространение, но и вследствие тяжести клинических проявлений, являются одной из основных причин инвалидности по зрению [36]. В связи с тем, что они редко бывают изолированными, тяжесть их определяется сопутствующими нарушениями: выпадением внутренних оболочек и потерей стекловидного тела [39], которые приводят к швартообразованию, тракционной отслойке сетчатки, гипотонии и субатрофии глазного яблока [99, 237]. Сочетание боевых травм глаз с повреждениями других частей тела, нередко, приводит к переносу оперативного вмешательства на органе зрения на более поздние сроки, а это таит угрозу инфекционных и пролиферативных осложнений [74, 75].

Причиной сохраняющейся длительное время в послеоперационном периоде гипотонии, с переходом в субатрофию глаза, являются, в ряде случаев, необработанные выходные раны склеры (при двойных прободных ранениях глаза) и недиагностированные задние субконъюнктивальные разрывы склеры (СРС), которые составляют от 5,4 до 20,9% от общего количества больных с СРС [75, 167].

Одной из актуальных проблем офтальмотравматологии остаётся проблема удаления осколков из полости глаза. Широко применяемые диагностические приёмы (офтальмоскопия, биомикроскопия, диафаноскопия, гониоскопия, рентгенография и др.), нередко, оказываются недостаточно информативными для получения исчерпывающих данных о характере и степени тяжести травмы [75].

Основной причиной неудачного или несвоевременного извлечения инородного тела является некачественная диагностика из-за несовершенства диагностической техники, ошибок в проведении диагностических манипуляций, наличия рентгенонегативных и мелких (менее 1,0 мм) осколков. До сих пор ведущим методом обнаружения внутриглазных инородных тел является рентгенологическое исследование, хотя всё большее значение приобретает способ ультразвуковой диагностики (УЗД). В офтальмологической литературе всё чаще встречаются публикации, посвященные предпочтительности комплексного подхода в использовании имеющихся методов обнаружения внутриглазных инородных тел [3, 161, 208].

Успехи реконструктивной микрохирургии позволили значительно повысить эффективность ПХО прободных ранений глаза за счёт тщательной герметизации и анатомо-топографического сопоставления краёв раны [26, 105, 148, 228]. Однако достижения в лечении проникающих ранений относятся преимущественно к ранениям переднего отдела глаза. Повреждения же заднего отдела глазного яблока значительно хуже в прогностическом отношении и в 30-70% случаев заканчиваются энуклеацией или слепотой [67, 224, 231, 274, 275, 288].

В связи с вышеизложенным очевидно, что в настоящее время повышаются требования к точной и своевременной диагностике всех видов повреждений органа зрения и, в частности, к обнаружению и локализации СРС и двойных прободных ранений глаза [39, 74, 137, 172]. Совершенствование методов диагностики и поиск новых способов лечения повреждений задних отделов склеры и их последствий является актуальной задачей современной офтальмотравматологии [41, 138, 139].

В этой связи представляется перспективным определение чётких критериев применения эхографии в комплексе с клиническим и рентгенологическим методами при диагностике травм глаза, а также использование способа магнитно-резонансной томографии (МРТ) в особо сложных диагностических случаях повреждений склеры.

Для последующей ПХО раны склеры предлагается комбинированная методика с применением временной эластичной пломбы, которая, помимо улучшения герметизации раны, способствует созданию необходимого вала вдавления склеры и сближению внутренних оболочек, вызывает локальный гемостаз и способствует нормализации внутриглазного давления (ВГД).

Исходя из этого, основной целью настоящего исследования явилось: разработать систему комплексной диагностики, хирургического лечения и реабилитации больных с повреждениями склеры.

Соответственно цели исследования были поставлены следующие задачи:

1. Провести анализ структуры травмы органа зрения на основе исследования контингента больных стационара специализированного Свердловского областного о фтальмотравматологического центра.

5. Разработать систему хирургического лечения и реабилитации пациентов с повреждениями склеры.

6. Оценить эффективность оперативных вмешательств по разработанной методике.

Для выполнения поставленных задач в процессе работы были выполнены экспериментальные исследования на изолированных глазах человека и кроликах. В результате проведённых экспериментов удалось доработать конструкцию внедряемого устройства и усовершенствовать технику оперативного вмешательства. Проведённые гистологические исследования энуклеированных глаз кроликов выявили, что на месте раны формируется тонкий прочный рубец, близкий по своему строению к нативной склеральной ткани без признаков воспаления. При этом реализуются дополнительные преимущества метода: создание барьера между раневой поверхностью и конъюнктивой, блокирование раневого дефекта сетчатки и возможность влияния на ВГД.

Предложенная система комплексной диагностики повреждений склеры (рентгенография орбит с последующей рентгенлокализацией и феррозондовой локацией в комбинации с эхобиометрией глаза и В-сканированием) позволила в полном объёме обнаруживать повреждения наружной капсулы глазного яблока и внутриглазных структур, выявлять инородные тела, благодаря чему удаляемость осколков в исследуемой группе составила 98,6%. Если при УЗД повреждения склеры не обнаруживали, то при отсутствии противопоказаний применяли МРТ по разработанному нами методу. Во всех случаях метод оказался эффективным и позволил не только обнаружить разрывы склеры, но и определить их локализацию, протяжённость и с высокой точностью выявить разрушение внутриглазных и окружающих структур.

Научная новизна работы.

1. Обоснована целесообразность применения системы комплексной диагностики при повреждении склеры.

5. Создан новый способ блокирования выходной раны склеры при двойном прободном повреждении глазного яблока.

6. Предложен комбинированный метод пломбирования при сквозном ранении глаза (патент № 2020906 от 15.10.94).

Практическая значимость работы.

2. Применение разработанной системы комплексного обследования больных с повреждениями склеры, включающей, помимо традиционного клинико-офтальмологического исследования, ультразвуковую диагностику, электронную локацию инородных тел, а в особо сложных случаях — компьютерную, оптическую когерентную и магнитно-резонансную томографию, повысило эффективность диагностики повреждений склеры.

Внедрение нового способа хирургического лечения повреждений склеры в клинику позволило улучшить результаты лечения - раннее восстановление ВГД наблюдалось у 94,1% больных, что свидетельствовало о достаточной герметизации обработанной раны, а высокие функциональные исходы встречались в исследуемой группе в 56,4% случаев (Р < 0,05).

Положения диссертации апробированы (представлены и обсуждены) на заседаниях Свердловского областного общества офтальмологов (Екатеринбург, 2002, 2003) и на следующих конференциях, съездах: Всероссийская конференция "Современные технологии в диагностике и хирургическом лечении осколочных ранений глаза и орбиты" (Москва, 2001), II, III, IV ЕвроАзиатская конференция по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2001, 2003, 2006), X, XI, XII научно-практическая конференция ЕЦ МНТК "МГ" (Екатеринбург, 2002, 2003, 2004), Всероссийская конференция "Лечение посттравматической патологии заднего отдела глаза у пострадавших в экстремальных ситуациях" (Москва, 2004), научно-практическая конференция, посвященная 60-летию РАМН «Современные методы лучевой диагностики в офтальмологии» (Москва, 2004), VIII съезд офтальмологов РФ (Москва, 2005), XV научно-практическая конференция ЕЦ МНТК "МГ" (Екатеринбург, 2007), юбилейная научная конференция, посвященная 190-летнему основанию кафедры офтальмологии ВМА «Поражения органа зрения» (С.-Петербург, 2008), V Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2009).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 52 работы (в т.ч. 10 в журналах, рекомендованных ВАК). Получены 3 патента РФ и 1 положительное решение о выдаче патента РФ. Издано 2 пособия для врачей и 1 учебно-методические указания для студентов.

Основные положения, выносимые на защиту:

3. Электронная локация, проводимая с помощью комбинированного феррозондо-вихретокового преобразователя, повышает возможность получения сведения о магнитных свойствах инородного тела, не вызывая изменения его положения в тканях.

1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Заключение диссертационного исследования на тему "Система комплексной диагностики, хирургического лечения и реабилитации пациентов с повреждениями склеры"

188 ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Диагностика осколочных ранений глаза должна включать АВ-сканирование, целью которого является: обнаружение инородного тела, определение его локализации и взаимосвязи с окружающими оболочками, а также выявление сопутствующих повреждений внутриглазных и окружающих глазное яблоко структур и тканей.

4. При проведении первичной хирургической обработки прободной раны склеры, расположенной далее б мм от лимба, следует дополнять её шовную герметизацию эластичным вдавливающим пломбированием.

191

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Степанянц, Армен Беникович

1. Авилов В.М. Характеристика проникающих ранений корнеосклеральной области //Вопросы клинической офтальмологии.-Куйбышев, 1980.-С.78-82."

2. Анджелова Д.В., Киселёва Т.Н., Кравчук Е.А. Метод трёхмерной эхографии в диагностике гемофтальма //Вестник офтальмологии 2008. - № 1. - С. 22-25.

3. Андреев А.А., Гундорова Р.А. Методы диагностики внутриглазных инородных тел. Обзор //Офтальмология 2007. - № 3. - С. 22-28.

4. Андреев А.А., Гундорова Р.А., Кодзов М.Б. Интраоперационная ультразвуковая диагностика при удалении внутриглазных инородных тел //Вестник офтальмологии 2008. - № 4. - С. 36-39.

5. Андронов А.Г. Комплексный метод лечения отслойки сетчатки с использованием витрэктомии, пневморетинопексии и экстрасклерального баллонирования: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1996.-26 с.

6. Антелава Д.Н., Контридзе B.C., Берадзе И.Н. Микрохирургия при проникающих ранениях склеры //Материалы III науч.конф. офтальмологов Грузии.-Тбилиси, 1974.-С.23 6-241.

7. Антелава Д.Н., Головачев О.Г., Сафоян А.А. Реактивные и восстановительные процессы оболочек глаза при имплантации пломбирующих материалов //Тез.докл. IV Всерос. съезда офтальмол.-М., 1982.-С.122-123.

8. Антелава Д.Н., Головачев О.Г., Берадзе И.Н. Коллагенопластика с одномоментным пломбированием склеральных ран //Травмы органа зрения.-М., 1985.-С.4-5.

9. Ю.Архангельский В.Н. Рецензия-на кн. Э.Ф. Левкоевой «Раневой'процесс в глазу» //Архив патол., 1953.-83-87.

10. Аршина Ю.А., Петропавловская Л.Г. Тяжёлые криминальные травмы по данным экстренного офтальмологического отделения г. Перми //Материалы XI науч.-практ. конф: ЕЦ МНТК «Микрохирургия глаза». Екатеринбург, 2003.-С. 18-20.

11. Ахметшин Р.Ф. Профилактика» отслойки сетчатки после диасклерального удаления внутриглазных инородных тел //Профилактика осложнений травм органа зрения.-М., 1988.-С.65-66.

12. Багатурия Т.Г. Компьютерная томография в диагностике и оптимизации лечения осколочных ранений глаза и орбиты: Дис. . канд. мед. наук. М., 1988.-190 с.

13. Багдасарова Т.А. Комплексное лечение отслойки" сетчатки с использованием первых отечественных силиконовых баллон-катетеров //Клиническая офтальмология -2007.-том 8-№ 1.-С. 10-12.

14. Беликов В.Г., Мармур Р.К. Ультразвуковая диагностика инородных тел в оболочках глаза с учётом импульсного режима излучения //Офтальмол. журн.-1987.-№ 1.-С.16-19.

15. Берадзе И.Н., Сафоян А.А., Головачев О.Г. Профилактика и лечение посттравматических- отслоек сетчатки* // Профилактика осложнений травм органа зрения.-М., 1988.-С.138-140.

16. Борисова С.А. Ультразвуковая допплерография в офтальмологии // Вестник офтальмологии 1997. - № 6. - С. 43-45.

17. Вальский В.В. Компьютерная диагностика в диагностике планирования и оценке эффективности лечения заболеваний органа зрения: Дис. . д-ра. мед. наук. М., 1998.-195 с.

18. Винькова Г.А., Гоголевская А.В. Ультразвуковая допплерография глазничной артерии при проникающих ранениях глаза //Материалы IV науч.-практ. конф. ЕЦ МНТК «Микрохирургия глаза». Екатеринбург, 1997.-С.З-5.

19. Водовозов A.M., Шевелёв И.Н. Новое в диагностике заболеваний глаз //Материалы IV съезда офтальмологов СССР. -М., 1973.-T.I.-C.291-306.

20. Войно-Ясенецкий В.В. Разрастание и изменчивость тканей глаза при его заболеваниях и травмах.-Киев, 1979.-224 с.

21. Волков В.В. Операции при заболеваниях сетчатой оболочки //Руководство по глазной хирургии под ред.проф. М.Л. Краснова-М., 1976.-С.279-280.

22. Волков В.В. Новое в диагностике и лечении механических повреждений глаза //Сб.Тез.докл. I съезда офтальмологов Средней Азии и Казахстана.-Ашхабад, 1978.-Т.2.-С.70-72.

23. Волков В.В., Трояновский JI.B. Тактика при прободных ранениях, в том числе с внутриглазными инородными телами //Актуальные проблемы офтальмологии.-М., 1981.-С.168-170.

24. Волков В.В., Трояновский P.JI. Операции при заболеваниях сетчатки //Руководство по глазной хирургии.-М., 1988.-С.388-390.

25. Волков В.В., Трояновский P.JL, Шишкин М.М. Сообщение 1. О классификациях //Офтальмохирургия -2003 .-приложение № 1.-С.З-9.

26. Волков В.В., Трояновский P.JL, Шишкин М.М. Сообщение 2. Современные принципы первичной офтальмохирургической помощи при открытой травме глазного яблока //Офтальмохирургия -2003.-приложение№ 1.-С.10-16.

27. Гафурова Л.Г., Гундорова Р.А. Тактика оказания офтальмологической помощи поражённым при контузиях глазного яблока с разрывом оболочек //Медицина катастроф.-2000.-№ З.-Том 31.-С.31-33.

28. Герчиков А.Н. Акустическое сканирование в диагностике мягкотканых образований орбиты (эксперим.-клинич.исслед): Дис. . канд. мед. наук. М., 1979.-168 с.

29. Головачёв О.Г. Профилактика тракционной отслойки сетчатки экстрасклеральным вдавливающим пломбированием //Тез.докл. VI Всесоюзн. съезда офтальмологов.-М., 1985.-T.IV.-C.31-33.

30. Головачёв О.Г. Колагенопластика при хирургическом лечении склеральных ранений: Дис. . канд. мед. наук. Тбилиси., 1986.-112 с.

31. Гундорова Р.А. О целесообразности профилактической диатермокоагуляции при диасклеральном удалении инородных тел из глаза и проникающих склеральных ранениях //Вестник офтальмологии-1972.-№ 5.-С.59-61.

32. Гундорова Р.А., Петропавловская Г.А. Проникающие ранения и контузии глаза. — М., 1975.-298 с.

33. Гундорова Р.А., Малаев А.А., Коновалова Н.А. Оценка возможности швартообразования и тракционной отслойки сетчатки в отдалённыесроки после диасклерального удаления внутриглазных инородных тел //Вестник офтальмологии -1983.-№ 3.-C.33-36.

34. Гундорова Р.А., Бордюгова Г.Г., Травкин А.Н. Банк глазных тканей при Московском НИИГБ им. Гельмгольца //Вестник офтальмологии -1984.-№ 1.-С.51-54.

35. Гундорова Р.А., Малаев А.А., Южаков A.M. Травмы глаза. М., 1986.-С. 332, 344-345.

36. Гундорова Р.А., Краснов M.JI., Бровкина А.Ф. Хирургическое лечение при травмах глаза //Руководство по глазной хирургии. Под ред. M.JI. Краснова и B.C. Беляева.-М.,1988.-С.561-562.

37. Гундорова Р.А., Степанов А.В. Новые приоритетные направления в проблеме глазного травматизма //Вестник офтальмологии -1999.-№ 2.-С.3-5.

38. Гундорова Р.А., Вериго Е.Н., Полякова Л.Я. Клинические особенности и диагностика осколочных ранений орбиты //Офтальмохирургия1999.-№ 1.-С.32-38.

39. Гундорова Р.А., Степанов А.В., Иванов А.Н. Новый подход к вопросу сохранения инородных тел, вколоченных в задний полюс глазного яблока // Тезисы докладов VII съезда офтальмологов России. М.,2000.-Ч.2.-С.71-72.

40. Гундорова Р.А., Фридман Ф.Е., Кодзов М.Б. Интраоперационная диагностика при удалении инородных тел из глаза //Вестник офтальмологии 1991. - № 5. - С. 20-23.

41. Гундорова Р. А., Фридман Ф.Е., Оганесян А.А. Разработка акустического сканирования в процессе операций закрытого типа //Тезисы докладов науч.-практ.конф. «Диагностика и микрохирургия осколочных ранений глаза сегодня и завтра», М.,-1991.-С.29-31.

42. Гундорова Р.А., Оганесян А.А. Акустическое сканирование в выборе тактики хирургического лечения при последствиях проникающих и контузионных травм глаза //Тезисы докладов науч.-практ.конф.

43. Диагностика и микрохирургия осколочных ранений глаза сегодня и завтра», M.,-1991.-C.33-35.

44. Гундорова Р.А., Кодзов М.Б., Кваша О.И. Ультразвуковая эхография в системе реабилитационных мероприятий при огнестрельных травмах глаза //Повреждение глаз в экстремальных ситуациях. -М., 1995.-С.29-30.

45. Гундорова Р.А. Значение диагностических методов исследования и показания к витрэктомии //Клинико-инструментальные и физические методы диагностики и лечения посттравматических изменений органа зрения. -М., 1998.-С.41.

46. Гундорова Р.А., Хаджимухамедов Б.Х. Система хирургического лечения постконтузионных осложнений органа зрения //Сборник научных трудов «Травмы глаз». —М., 1994.-С.44-48.

47. Гундорова Р.А., Вериго Е.Н., Кодзов М.Б. Особенности диагностики и хирургии огнестрельных амагнитных внутриглазных осколков //Вестник офтальмологии.-2000.-№ 2.-С.З-5.

48. Гундорова Р.А., Кашников В.В. Повреждения глаз в чрезвычайных ситуациях. Новосибирск, 2002. - 240 с.

49. Гундорова Р. А., Кодзов М.Б., Джанелидзе И.В. Значение ультразвуковых исследований в интраоперационной диагностике инородных тел //Клиническая офтальмология 2004. - № 3. - С. 112113.

50. Гундорова Р.А., Алексеева И.Б., Косакян С.М., Харлап С.И. Состояние кровообращения глазного яблока в раннем постконтузионном периодепо результатам цветового доплеровского картирования //Вестник офтальмологии 2006: - № 6. - С. 26-29.

51. Джалиашвилиг О.А., Горбань А.И. Первая* помощь* при острых заболеваниях и повреждениях глаза.-Л., 1985.-С.141-150.

52. Елисеева О.И. Ультразвуковые исследования при осколочных ранениях глаз (эксперим.-клинич.исслед): Дис. канд. мед. наук. М., 1978.-156 с.

53. Жаров- В.В. Первичная брефопластика в комплексном' лечении прободных ранений и субконъюнктивальных разрывовхклеры: Дис. . канд. мед. наук. Ижевск, 1987.-211 с.

54. Игнатьев С.А. Визоконтрастопериметрия и ультразвуковая эхография вIдиагностике и лечении огнестрельных повреждений глаз (клиническое исследование): Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1999.-22 с.

55. Игнатьев С.А. Визоконтрастопериметрия и ультразвуковая эхография в диагностике и лечении огнестрельных повреждений глаз (клиническое исследование): Дис. . канд. мед. наук. М., 1999.-152 с. L

56. Ильницкий В.В., Мовшович А.И., Саксонова Е.О. Экстрасклеральное баллонирование. Сообщение I. Использование раздуваемых баллонов в витреоретинальной хирургии (обзор литературы) //Вестник офтальмологии.-1990.-№ 6.-С.70-76.

57. Ильницкий В.В., Саксонова Е.О., Мовшович А.И. Временное баллонное пломбирование в хирургии отслойки сетчатки //Тезисыдокладов VI съезда офтальмологов России, -22-24.03.1994, Москва; М.,-1994.- С.150.

58. Имшеиецкая Т.А., Бирич Т.А., Савич А.В. Особенности удаления инородных тел, фиксированных к оболочкам заднего полюса глазного яблока //Материалы II Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии. — Екатеринбург, 2001.-С.205-206.

59. Исламов З.С. Контузия глаза, осложнённая субконъюнктивальным разрывом склеры (клинико-экспериментальное исследование): Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1990.-22 с.

60. Исламов З.С. Контузия глаза, осложнённая субконъюнктивальным разрывом склеры (клинико-экспериментальное исследование): Дис. . канд. мед. наук. М., 1990.-168 с.

61. Исламов З.С., Мошетова JI.K., Фролова Т.М. Коллагенопластика при тяжёлой контузии глаза, осложнённой разрывом склеры //Мед.журн. Узбекистана.-1990.-№ 9.-C.33-34.

62. Каллахан А. Хирургия глазных болезней. — М., 1963.-С.329-350.

63. Кански Д.Д. Клиническая офтальмология.-М., 2006.-С.272-274.

64. Катькова Е.А. Диагностический ультразвук, офтальмология. Практическое руководство. //Под ред. Зубарева А.В. М., 2002 - С. 8, 27-33, 40, 56.

65. Кваша О.И. Данные ультразвукового и электрофизиологических исследований при огнестрельной криминальной травме //Клинико-инструментальные и физические методы диагностики и лечения посттравматических изменений органа зрения. -М., 1998.-С.34.

66. Киселёва О.А., Торопыгин С.Г. Оценка эффективности профилактики отслойки сетчатки при диасклеральном удалении внутриглазных осколков //Сборник научных статей «Офтальмология на рубеже веков», С.-Петербург, 2001.-С.257-258.

67. Ковалевский Е.И., Акчурина Г.З., Кораблёв А.Г. Новые данные о структуре и частоте, методике и результатах лечения повреждения глаз у детей //Тез.докл. V Всесоюз. съезда офтальмологов.-М., 1979, т.5.-С.14-16.

68. Кодзов М.Б. Применение УЗ-эхографии для уточнения локализации и магнитных свойств внутриглазных осколков (эксперим.-клинич.исслед): Дис. . канд. мед. наук. М., 1972.-160 с.

69. Кодзов М.Б., Малюта Г. Д., Кружкова Г.В. Ультразвук в офтальмологии.-М.: ВНИИМИ, 1984.-61с.

70. Кодзов М.Б., Быков В.П., Чичуа Г. А. Информативность ультразвукового исследования при осколочной травме глаза // Повреждение глаз в экстремальных ситуациях. -М.Д995.-С.43-44.

71. Кодзов М.Б., Малюта Г.Д. Ультразвук в офтальмологии //Вестник офтальмологии 2000. - № 5. - С. 21-24.

72. Кодзов М.Б., Малюта Г.Д. Итоги и перспективы научных исследований по проблеме применения ультразвука в офтальмологии //"Окулист" -С.-Петербург, 2000. № 8-10. - С. 4-5.

73. Колесникова Г.И. Подконъюнктивальные разрывы склеры и тактика при них //Офтальмол. журн. 1958.-№ 1.-С.З-6.

74. Колосов В.И., Курочкин B.C. Подконъюнктивальные разрывы склеры при тяжёлом контузионном повреждении глаз //Сборник науч. трудов.-Краснодар, 1978.-С.54-56.

75. Коновалова Н.А. Прогнозирование швартообразования и тракционной отслойки сетчатки после диасклерального удаления внутриглазных осколков: Дис. . канд. мед. наук. М., 1982.-241 с.

76. Корнилова А.Ф., Дронова А.П., Макарова С.М. Реконструктивные операции на разных этапах лечения прободных ранений глаз //Тез.докл. V В се союз, съезда офтальмологов.-М.,1979, Т.5.-С.16-17.

77. Корнилова А.Ф. с соавт. К вопросу о заживлении прободных ран глаза //Офтальмол. журн. 1981.-№ 4.-С.204-205.

78. Коротких С.А., Михеева Е.Г., Поливода Э.П. Эффективность пломбирования баллоном в реабилитации больных с отслойкой сетчатки //Патология глазного дна.-М.,1986.-С.143.

79. Коротких С. А. Комплексная электронная диагностика и хирургическое лечение больных с осколочными ранениями глаза и орбиты устройствами с направленным действием (клинико-экспериментальное исследование): Автореф. дис. . докт. мед. наук. М., 1990.-27 с.

80. Костин Н.М. Двухсторонний субконъюнктивальный разрыв склеры // Офтальмол. журн. 1973.-№ 7.-С.547-548.

81. Краснов М.М. Вопросы . реконструктивной хирургии стекловидного тела. //В кн.: Реконструктивная офтальмология.-М., 1979.-С.115-119.

82. Краснов М.М., Атькова E.JL, Гудис Э.Д. Магнитно-резонансная томография в диагностике некоторых заболеваний орбиты //Вестник офтальмологии 1989. - № 4. - С. 55-59.

83. Крейссиг И. Развитие хирургии отслойки сетчатки: как все начиналось, и что мы делаем сейчас (часть I) //Клиническая офтальмология -2007.-том 8-№ 4.-С.163-167.

84. Крейссиг И. Развитие хирургии отслойки сетчатки: как все начиналось, и что мы делаем сейчас (часть II) //Клиническая офтальмология -2008.-том 9-№ 1.-С.ЗЗ-41.

85. Куглеев А.А., Файнштейн Э.Я. О хирургической обработке прободных ран, осложнённых гемофтальмом //Тез.докл. V Всесоюз. съезда офтальмологов.-М., 1979, Т.5.-С.69-70.

86. Курбанова Н.Ф. Разработка комплексной системы мероприятий по оказанию офтальмологической помощи на основе современных методов диагностики и лечения: Автореф. дис. . докт. мед. наук. М., 2004.-42 с.

87. Лебехов П.И. Прободные ранения глаз. Л., 1974.-С.86-158.

88. Лебехов>П.И., Сапоровский С.С. Исходы обширных прободных, ранений глаз в отдалённые сроки //Вопросы офтальмологии.-Л., 1980.-С.116-120.

89. Левкоева Э.Ф: Раневой процесс в глазу.-М., 1951.-148 с.

90. Левкоева Э.Ф., Маслова И.П., Гришина B.C. Итоги и перспективы морфологического изучения раневого. процесса в» глазу //Учёные записки Московского НИИ ГБ.-М., 1968.-вып.15.-С.132-138.

91. Мармур Р.К. Ультразвук в офтальмологии. -Киев: Здоровя, 1987.152 с.

92. Мачехин В.А., Снисаревский Д.А. Ультразвуковая корректировка данных рентгенологической локализации внутриглазных инородных тел //Вестник офтальмологии,-1973 .-№ 4.-С.28-29.

93. Медведев А.Н. Сравнительная- оценка различных методов хирургической обработки зияющих ран. склеры (Клинико-экспер. данные) //Сб.тез.докл.^ОО/ выездной науч.конф. МНИИГБ им. Гельмгольца.-Ашхабад, 1961.-С.284-289.

94. Миронов А.В., Козлов Э.А. Роль ультразвуковой диагностики при патологических состояниях сетчатой оболочки //Медицинский алфавит 2003 .-№ 11 .-С.2-3.

95. Михеева Е.Г., Саксонова Е.О., Коротких С.А. Направленное интравитреальное пломбирование в хирургии тяжёлых форм отслойки сетчатки //Реабилитация больных с патологией органа зрения.-Одесса, 1986.-С.389-390.

96. Мовшович А.И. Методика профилактики и остановки внутриглазных кровотечений при производстве закрытой витрэктомии //Профилактика осложнений травм органа зрения (школа-симпозиум).-М., 1988.-С.69-72.

97. Мовшович А.И., Саксонова Е.О., Ильницкий В.В. Экспериментальное баллонирование в офтальмохирургии. Новые пути использования метода //Тез.докл. «Актуальные вопросы офтальмологии».-Ижевск, 1989.-С. 150-151.

98. Мовшович А.И., Саксонова Е.О., Ильницкий В.В. Модификация раздуваемого баллона-катетера для лечения отслойки сетчатки //Вестник офтальмологии -1990.-№ 2.-С.9-11.

99. Мовшович А.И., Саксонова Е.О., Ильницкий В.В'. Экстрасклеральное баллонирование. Сообщение И. Новые пути применения — двойное и секторальное баллонирование //Вестник офтальмологии -1991.-№ 2.-С.27-32.

100. Мовшович А.И., Саксонова Е.О., Ильницкий В.В. Экстрасклеральное баллонирование. Сообщение III. Новые пути применения — профилактика гипотонии и внутриглазных кровоизлияний в витреоретинальной хирургии //Вестник офтальмологии -1991.-№ 3.-С.35-39.

101. Можеренков В.П., Прокофьева Г.Л., Сергушев С.Г. Контузии глазного яблока и их последствия: диагностика и лечение //Вестник офтальмологии -1997.-М» 1.-С.39-41.

102. Моруз А.И., Бобу И.Ф., Магдей Е.И. Ретросклеропломбаж компонентами крови профилактическая мера отслойки сетчатки при диасклеральном удалении внутриглазных инородных тел у детей //Тез.докл. VII съезда офтальмологов УССР.-Одесса, 1990.-С.200-201.

103. Морхат В.Т., Литвяков A.M., Костюченко В.А. Применение диафаноскопии и УЗ В-сканирования при травмах органа зрения //VII Респ. конф. офтальмологов ЭССР: Тез.докл. -Тарту, 1987.-С.94-97.

104. Мошетова Л.К., Исламов З.С., Бенделик Е.К. Ультразвуковая допплерография при травмах глаза //Тез.докл. VII съезда УССР.-Одесса, 1990.-C.33-34.

105. Мошетова Л.К., Исламов З.С., Бурова Т.Н. Исследование гемодинамики глаза при её травмах методом УЗДГ //Материалы симпозиума с участием иностранных специалистов «Офтальмотравматология катастроф», -20-25.05.1991, Дагомыс; М.,-1991.-С.71-72.

106. Мошетова Л.К., Бенделик Е.К., Алексеев И.Б. Контузии глаза, клиническая характеристика и исходы //Вестник офтальмологии.-1999.-№ 3.-С.10-13.

107. Насникова, И.Ю., Харлап С.И., Круглова Е.В. Пространственная ультразвуковая диагностика заболеваний глаза и орбиты. Клиническое руководство. — М., 2004.-174 с.

108. Нероев В.В. Разработка системы диагностики и хирургического лечения больных с внутриглазными инородными телами: Автореф. дис. . докт. мед. наук. М., 1998.-35 с.

109. Нероев В.В., Гундорова Р.А., Зуева М.В. и др. Электроретинография в оценке витреоретинальных пролиферативных изменений при проникающей осколочной травме глаза //Вестник офтальмологии 2007. - № 4. - С. 36-40.

110. Никитина Т.В. Витреоретинальные изменения при осколочной травме глаза: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М.(, 2008.-24 с.

111. Оганесян А.А. Акустическое сканирование в выборе тактики хирургического лечения при последствиях проникающих и контузионныхтравм глаза: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1988.26 с.

112. Оглезнев К.Я., Котелин И.В. МРТ в диагностике травматических повреждений зрительного нерва у пациентов с контузией глазного яблока, орбиты и черепно-мозговой травмой // Тезисы докладов VII съезда офтальмологов России. -М., 2000.-Ч.2.-С.92-93.

113. Останина Р.А., Аксененко Р.Г., Волков И.Л. Аллосклеропластика из карбоната лития в лечении прободных ранений глаз //Тез.докл. «Актуальные вопросы.офтальмологии».-Ижевск, 1989.-С.23.

114. Перевозчикова А.П., Парыгина Н.П. Аллосклеропластика при проникающих ранениях склеры глаз у детей //Актуальные вопросыповреждений и заболеваний глаз: Тез.докл.респуб.науч.-практ.конф.-Ижевск, 1984.-С.63.

115. Пестова Э.А., Олейник А.И. Использование коллагеновой губки при проникающих склеральных ранениях задних отделов глазного яблока //Вестник офтальмологии.-1990.- № З.-С.63-64.

116. Покровский А.И. Основные принципы лечения боевых прободающих ранений глаз //Боевые повреждения глаз и их лечение.-М., 1947.-С.35-47.

117. Поляк Б.Л. Повреждения органа зрения.-М., 1972.-413 с.

118. Поляк Б.Л., Виноградова-Волжинская Н.А., Кузьминых В.И. Хирургическая обработка и заживление больших проникающих ран корнео-склеральной области //Вестн.офтальмохирургии.-1950.- № 1.-С.13-15.

119. Поляк Б.Л., Чуйко М.Б., Плошинская Н.В. Сравнительная оценка некоторых методов хирургической обработки проникающих ран склеры в эксперименте //Сб.научных трудов ВМОЛА им. С.М. Кирова.-Л., 1960.-Т. 109.-С.25-41.

120. Полякова Л.Я., Тарасенков В.Н. Диагностика субконъюнктивальных разрывов склеры //Материалы науч.-практ.конф. «Клиника и лечение повреждений глаз при экстремальных и криминальных ситуациях», -13-17.12.1993, Суздаль; М.,-1993.-С.113-114.

121. Сабурова Г.Ш., Донцова С.М., Ветрова А.А. Профилактика осложнений при тяжёлой контузии глазного яблока //Школа-симпозиум с участием иностранных специалистов «Профилактика осложнений травм органа зрения», -16-21.05.1988, Дагомыс; М.,-1988.-С.43-44.

122. Савицкая И.И. Клиника, диагностика и вопросы хирургической тактики при субконъюнктивальных разрывах склеры //Актуальные вопросы офтальмологии.-Киев, 1968.-Вып. 3.-С.108-113.

123. Самсонов Ю.С. Диагностика и профилактика травматической отслойки сетчатки при прободных ранениях глаз: Дис. . канд. мед. наук, Саратов, 1986.-128 с.

124. Сергеев В.П., Науменко В.В., Ефимов О.А. Ультразвуковые методы исследования в прогнозировании исходов оптико-реконструктивных вмешательств //Материалы II Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии. — Екатеринбург, 2001.-С.347-348.

125. Складчикова Н.И., Татаренко И.Г., Калачева Е.В. Динамика тупых травм глаз за последние десять лет //Брошевские чтения. — Самара, 2002.-С.358-359.

126. Скрипка В.П. Комплексное лечение тяжёлых прободных ранений глазного яблока //Актуальные вопросы офтальмологии.-Владивосток, 1977.-С.53-54.

127. Скрипка В.П., Останина Р.А. Тимоловая аллосклеропластика при тяжёлых прободных ранениях глаз //Тез.докл. V Всесоюз.съезда офтальмологов.-М., 1979.-Т.5.-С.81-82.

128. Скрипниченко З.М. Особенности хирургического лечения субконъюнктивальных разрывов склеры и их последствий //Материалы 5-науч.-практ. конф. Офтальмологов Северного Кавказа.- Краснодар, 1974.-С.98-100.

129. Славнова Г.А. Применение твёрдой мозговой оболочки для склеропластики в эксперименте // Вестник офтальмологии.-1974,- № 1.-С.59-61.

130. Слободин К.Э. Лучевая диагностика повреждений глаз. С.Петербург, 2007.-137 с.

131. Смалюх Н.В. Ультразвуковое исследование внутриглазных инородных тел //Тезисы докладов науч.-практ.конф. «Диагностика и микрохирургия осколочных ранений глаза сегодня и завтра», М.,-1991.-С.38-39.

132. Смирнов В.А. Реактивное воспаление при проникающем ранении глаза в эксперименте //Тр.ин-та усов.врачей им. В. Ленина.-Казань, 1961, Т.15.-С.251-258.

133. Собянин Н.А., Арзамаскова Г.А. Тактика оказания экстренной помощи и лечения в остром периоде при тяжёлых контузиях органа зрения //Актуальные проблемы офтальмологии: Сб.науч.тр.-Уфа.-1996.-С.211-215.

134. Соловьёв А.А., Жаров В.В., Баженов Е.Л. Гистоморфологическая оценка приживления брефосклеры при тяжёлых проникающих ранениях склеры //Актуальные вопросы повреждений и заболеваний глаз: Тез.докл.респ.науч.-практ.конф.-Ижевск, 1984.-С.51-52.

135. Субботин П.К. Рентгено-ультразвуковая локализация внутриглазных инородных тел //Вопросы травматизма органа зрения. — Куйбышев, 1969.-С.184-186.

136. Сухина Л.А., Канзюба И.А. Результаты лечения пострадавших с субконъюнктивальными разрывами склеры по данным Донецкого областного офтальмотравматологического центра «Микрохирургии глаза» //Травма.-2001 .-№ 4.-Том 2.-С.410-414.

137. Тарасова Л.Н., Панова И.Е., Кудряшова Ю.И. Ультразвуковые исследования в диагностике воспалительных, опухолевых, посттравматических заболеваний глаз: Пособие для врачей. — Челябинск, 2003. С. 6., 17, 20-23.

138. Тихомирова Н.М., Негода В.И., Банашкевич В.В. Электрофизиологические и ультразвуковые исследования в дифференциальной диагностике заболеваний заднего отдела глаза

139. Тезисы докладов конференции с участием иностранных специалистов «Актуальные вопросы патологии заднего отдела глаза», -11-15.09.1989, Одесса,-1989.-С.37.

140. Трояновский P.JL, Шишкин М.М., Синявский О.А. Опыт и развитие экстрасклерального баллонирования при отслойке сетчатки //Тезисы докладов VI съезда офтальмологов России, -22-24.03.1994, Москва; М.,-1994.-С.196.

141. Тхелидзе Н.Т. Диагностика и лечение контузионных склеральных разрывов: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2007.-25 с.

142. Ульданов Г.А., Белова А.А., Макеева Г.А. К вопросу об исходах тяжёлых проникающих ранений глазного яблока //Заболевание оптических сред глаза.-Алма-Ата, 1984.-С.13-16.

143. Фаттахов Б.Т. О первичной хирургической обработке при субконъюнктивальном разрыве склеры //Новые технологии микрохирургии глаза. -Оренбург.-С.82.

144. Фёдоров С.Н., Захаров В.Д., Игнатьев С.Г. Экстрасклеральное баллонирование как самостоятельный метод хирургического лечения отслоек сетчатки //Офтальмохирургия -1995.-№ 3.-С.6-12.

145. Фёдоров С.Н., Ярцева Н.С., Исманкулов А.О. Глазные болезни. -М., 2000.-С.316.

146. Филатова И.А., Вериго Е.Н., Тхелидзе Н.Р. Влияние качества хирургической обработки субконъюнктивальных разрывов склеры на их исход //Вестник офтальмологии.-2005.-№ 6.-С.25-28.

147. Филатова И.А., Тишкова А.П., Берая М.З. Компьютерная томография в диагностике и определении тактики лечения у пациентов с посттравматической патологией глаза и орбиты //Вестник офтальмологии.-2005.-№ 6.-С.9-14.

148. Фридман Ф.Е. Ультразвуковая диагностика в офтальмологии (эксперим.-клинич.исслед): Автореф. дис. . докт. мед. наук. М., 1968.28 с.

149. Фридман^ Ф.Е. Ультразвук в офтальмологии. — Ml: Медицина, 1973.-152 с.

150. Фридман Ф;Е., Малюта Г.Д., Герчиков А'.Н. Диагностические возможности В-метода УЗ-эхографии при некоторых заболеваниях глаза и орбиты //Вестник офтальмологии.-1979.-№ 1.-С.32-39.

151. Фридман Ф.Е., Елисеева О.И. Акустическое сканирование в диагностике инородных тел глаза и орбиты //Тезисы» докладов V Всесоюзного съезда офтальмологов; -25-29.09.1979, Ташкент; М.,-1979.-Том 5.-С.18-19.

152. Фридман Ф.Е. Ультразвуковая эхография при внутриглазных инородных телах // Вестник офтальмологии.-1983.-№ 1.-С.25-28.

153. Фридман- Ф.Е., Гундорова- Р.А., Кодзов М.Б. Ультразвук в. офтальмологии. М., 1989. - С. 30-31, 54-57,67-68, 70-74.

154. Фридман Ф.Е., Кодзов М.Б. Ультразвуковая локация-инородных тел глаз во время операции //Материалы науч.-практ.конф. «Повреждения органа прения», -07-12.12.1992, Суздаль; М.,-1992.-С.91-92.

155. Харлап С.И. История развития ультразвуковых методов' исследования в офтальмо-логии и современное состояние вопроса //"Окулист" С.-Петербург, 2000. - № 5. - С. 7-8.

156. Харлап С.И., Киселева Т.Н. Современные методы УЗ трёхмерного исследования глаза и орбиты с помощью УЗ-аппарата последнего поколения Voluson 730 Kretz-General Electric Medical Systems // Здравоохранение -2004.-№ 2.-C. 177-186.

157. Хорасанян-Таде А. А., Мошетова Л.К., Перламутрова В.В. Клинико-морфологический анализ проникающих ранений глазного яблока //Тез.докл. V Всесоюз. съезда офтальмологов.-М., 1979, т.5.-С.35-36.

158. Хорошилова-Маслова И.П., Гришина B.C., Беглярбекян В.Н. Новые данные о патологии раневого процесса в глазу //Тез.докл. V Всесоюз. съезда офтальмологов.-М., 1979, Т.5.-С.20-21.

159. Чвялева К.И. Заживление склеральной раны с пластикой лоскутом теноновой фасции //Актуальные проблемы офтальмологии.-Баку, 1977.-4.II.-C.451 -453.

160. Чвялева К.И. К профилактике отслойки сетчатки после обработки склеральных ран // Тез.докл. V Всесоюз. съезда офтальмологов.-М., 1979, Т.5.-С.87-89.

161. Чередниченко М.Л., Яковлева Л.В., Чередниченко Л.П. Метод компьютерного В-сканирования в диагностике травмы органа зрения

162. Клинико-инструментальные и физические методы диагностики и лечения посттравматических изменений органа зрения. -М., 1998.-С.24.

163. Черешнева М.В., Арзамаскова Г.А., Егорова В.И. Контузии глазного яблока с субконъюнктивальными разрывами склеры // Актуальные проблемы офтальмологии: Сб.науч.тр.-Уфа.-1996.-С.187-190.

164. Чупров А.Д., Замыров А.А. Возможности ультразвукового В-сканирования в диагностике проникающих ранений глаза //Теоретические и клинические исследования как основа медикаментозного и хирургического лечения травм органа зрения. —М., 2000.-С.137.

165. Шишкин М.М. Передняя пролиферативная витреоретинопатия (патогенез, лечение, профилактика): Автореф. дис. . д-ра. мед. наук. СПб., 2000.-51с.

166. ВМА.- С.-Петербург, 2008.-С. 182.

167. Шишкин М.М., Гильманшин Т.Р., Сафарли Н.Н. Щадящая витреоретинальная хирургия,при лечении: пациентов с последствиями; открытой; травмы; глаза, // Материалы V Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии.-Екатсринбург, 2009.-С. 205-207.

168. Шульпина Н.Б., Мошетова Л.К., Хорасанян-Таде А. А. Клинические варианты и морфологический анализ тяжёлой контузии глаза //Морфологические аспекты офтальмологии:. Сборник научныхтрудов МНИИ ГБ им. Гельмгольца. -М., 1983.-C.S6-88.

169. Эль-Жухадар В.Х. Особенности развития раневого процесса в зависимости от локализации проникающего склерального ранения (экспериментальное исследование):. Автореф. дис. . . канд. мед. наук. СПб:, 2001.-16с. . ,

170. Южаков A.M., Кодзов М.Б., Нероев- В.В. Методы комплексного многофункционального обследования больных с проникающей осколочной:травмой глаза // Вестник офтальмологии 1997. - № 5. - С. 15-17. V ':-/' V;

171. Arroyo J.G., Postel E.A., Stone T. W. A matched study of primary scleral buckle placement during repair of posterior segment open globe injuries // Br. J. C)phthalmol.-2003;87:75-78.

172. Awschalom L., Meyers S.M. Ultrasonography of vitreal foreign bodies in eyes obtained at autopsy //Arch. Ophthalmol. — 1982.-Vol.65, № 3.-P.353-365.

173. Aylward G.W., Cooling R.G., Leaver P.K. Trauma-induced retinal detachment associated with giant retinal tears //Retina.-1993; 13(2): 136-41.

174. Banuelos A., 19, Refogo M., Schepens C.L. Expandable silicone implants for scleral buckling. I Introduction of a new concept. //Arch. Ophthalmol. 1972.-Vol.89.-P.500-502.

175. Baum G., Greenwood I. A critique of time amplitude ultrasonography //Arch. Ophthalmol. 1961.-Vol.65, № 3.-S.353-365.

176. Brinton G.S., Aaberg T.M., Reeser F.H. Surgical results in ocular trauma involving the posterior segment //Am.J.Ophthalmology.-1982.-Vol.93, № 3.-P.271-278.

177. Bronson N.R. Management of intraocular foreign bodies // Am.J.Ophthalmology.-1966.-Vol.66, № 2.-P.279-284.

178. Cardillo J.A. Post-traumatic proliferative vitreoretinopathy The epidemiologic profile, onset, risk factors, and visual outcome //Ophthalmology-1997; 104:1166-1173.

179. Chakravarthy U., Maguire C.J.F., Archer D.B. Experimental posterior perforating ocular injury: A controlled study of the gross effects of localized gramma irradiation//Brit J.Ophthalmol.-1986.-70, № 8.-P.561-569.

180. Chugh J.P., Susheel, Verma M. Role of Ultrasonography in Ocular Trauma // Ind.J. Radiol.Imag.- 2001; 11:2: 75-79.

181. Cleary P.E., Ryan S.J. Histology of Wound, Vitreous and Retina in Experimental Posterior Penetrating Eye Injury in the Rhesus-Monkey // Am.J.Ophthalmology.-1979.-Vol.88, № 2.-P.221-231.

182. Cleary P.E., Ryan S.J. Experimental posterior penetrating eye injury in the rabbit. I. Method of production and natural history // British Journal of Ophthalmology.-1979.-Vol.63: -P.306-311.

183. Coleman D.G. Reability of ocular and orbital diagnosis // Am.J.Ophthalmology.-1972.-Vol.74, № 4.-P.704-718.

184. Conway B.P., Michels R.G. Vitrectomy Techniques in the management of Selected Penetrating Ocular Injuries //Ophthalmology.-1978.-85, № 6.-P.560-583.

185. Cox M.S., Freeman H.M. Retinal Detachment Due to Ocular Penetration. Clinical Characteristics and Surgical Results //Arch.Ophthal.-1978.-96, № 8.-P.1354-1361.

186. Davis G.A., Holmes A.D., Klug G.L. Delayed* presentation of transorbital intracranial pen // J.Clin.Neurosci. 2000 Nov; 7(6):545-8.

187. Downey D.B., Nicolle D.A., Levin M.F. Three-dimentional ultasound imaging of the eye //Eye. 1996. - Vol. 10. - Part 1. - P. 75-8 Г.

188. Eagling E.M. Perforating Injuries of the Eye //Brit.J.Ophthal.-1976.-60, № 11.-P.732-736.

189. Esmaeli B, Elner S.G., Scbork Visual outcome and ocular survival after penetrating trauma. A clinicopathologic study //Ophthalmology-1995;102:393-400.

190. Faulborn G., Atkinson A., Oliver D. Primary Vitrectomy as Preventive Surgical Procedure in the Treatment of Severely Injured Eyes //BritJ.Ophthal.-1977.-61, № 3.-P.202-208.

191. Faulborn G., Topping T. Proliferations in the Vitreous Cavity after Perforating Injuries. Albecht v.Graefes //Arch.Ophthal.-1978.-205, № 3.-P.157-166.

192. Gentile R.C., Pavlin- C.J., Liebmann J.M. Diagnosis of traumatic cyclodialysis by ultrasound biomicroscopy //Ophthalmic. Surg. Lasers., 1996.-Feb; 27(2): 97-105.

193. Gor D.M., Kirsch C.F., Leen J. Radiologic differentiation of intraocular glass: evaluation of imaging techniques, glass types, size, and effect of intraocular hemorrhage //Am. J. Roentgenol. 2001. -Nov; 177(5): 1199-203.

194. Gregor Z., Ryan S.J. Combined posterior contusion and penetrating injury in the pig eye. I. A natural history study //Brit.J.Ophthalmol.-1982.-66, № 12.-P.793-798.

195. Gregor Z., Ryan S J. Combined posterior contusion and penetrating injury in the pig eye. II. Histological features //Brit J.Ophthalmol.-1982.-66, №> 12.-P.798-804.

196. Guthoff R., Berger R.W., Draeger G. Measurements of ocular coat dimensions by means of combined A- and B-scan ultrasonography // Ophthalmic. Res. 1984.-Vol.16, № 6.-P.289-291.rr

197. Haddad R., Slezak H. Uber die Entstehung traumatischeK Netzhautabhebugen //Klin.Mbl.Augenheik.-1988.-193, № 3.-S.287-288.

198. Hageboorn A. The Anatomy of the Horseshoe Tear //Ophthalmologica (Basel).-1972/-164, 5.-P.351-361.

199. Heimann K., Paulmann H., Tavakolian U. Indication zur pars-plana vitrectomy bei paforia-enden Augen verlezugen // Klin-Mbl-Augenheilk.-1978, Bb.l72.-S.262-269.

200. Hiatt K.D., Bruce G.A. Study of corneoscleral laceration //Ann.Ophthal.,-1978.-Vol. 10, № 12.-P.1725-1728.

201. Hoepping W. Die Ballonplombe //Mob. Probl. Ophthal.,-1967.-Vol. 5.-P.289-292.

202. Huamonte F., Refogo M., Banuelos A. Expandable silicone implants for scleral buckling. Ill Experiments in viro. //Arch. Ophthalmol. 1975.-Vol.93.-P.354-356.

203. Hung-Tao Hsu, Ryan S.J. Natural history of penetrating ocular injury with retinal laceration in the monkey //Graef s Arch.clin.exp.Ophthalmol.-1986.-224, № 1.-P.1-6.

204. Jurgens I., Pujol O.U. Ultrasound biomicroscopic imaging of a surgically reattached cyclodialysis cleft //Br. J. Ophthalmol. — 1995. — Oct; 79(10): 961.

205. Karel J., Dolezalova J., Dotrelova D. Die behandlung der traumatischen netzhantabhebunger //Folia ophthalmol.-1983.-Vol.8, № 4-P.225-232.

206. Kaskalogu M. US findings in eyes with traumatic cataracts //Am. J. Ophthalmol. 1985; 9: 496.

207. Kazokoglu H, Saatci O. Intraocular foreign bodies: Results of 27 cases //Ann. Ophthalmol.-1990;22:373-376.

208. Kelly W.N., Paglen P.G., Pearson J.A. Ferromagnetism of intraocular foreign body causes unilateral blindness after MR study //Am. J. Neurol. Rev. -1986;7:243-245.

209. Kramer M., Hart, Miller J.W. Ultrasonography in the management of penetrating ocular trauma //Int. Ophthalmol. Chin., 1995, Winter, 35(1):• 181-92.

210. Kreissig I., Pecoldova K. Chirurgia odwarstwienia siatckowki bez punkcii plynu podsiatkowkowego //Klin. J. Oczna. 1986.-Vol.88., № 4.-P.113-119.

211. Kreissig I., Faiber J., Lincoff H. Results of a temporary balloon buckle in the treatment of 500 retinal detachments and a comparison with pneumatic retinopexy //Amer. J. Ophthalmol. 1989.-Vol.101., № 1.-P.90-94.

212. Kremmer S., Shiefer U., Wilhelm H. Mobilization of intraocular foreign bodies by magnetic resonance tomography //Klin-Monatsbl-Augenheilkd. -1996. Mar; 208(3): 201-2.

213. Kuhn F., Morris R., Witherspoon D. Standartizide classification of ocular trauma // Ophthalmology.-1996.-Vol. 103.-P.240-243.

214. Kuhn F, Pieramici DJ. Ocular trauma: principles and practice // New York: Thieme Medical Publishers, 2002:277.

215. Kylstra G.A., Lamkin G.C., Runian D.K. Clinikal predictors of scleral rupture after blunt ocular trauma //AmJ.Ophthalmology.-1993.-Vol.115, № 4.-P.530-535.

216. Lakits A., Prokesch R., Scholda C. Orbital helical computed tomography in the diagnosis and management of eye trauma // Ophthalmology, 1999 Dec, 106(12):2330-5.

217. Lincoff H., Kreissig I., Hahn Y.S. A temporary balloon buckles*for the treatment of small retinal detachments //Ophthalmol. 1979.-Vol.86.-P.586-589.

218. Lincoff H., Kreissig l. Results with-a temporary balloon buckle for the repair of small retinal detachments //Amer. J. Ophthalmol. 1981.-Vol.92.-P.245-248.

219. Lincoff H., Kreissig I. Parabulbar balloon to augment a'failing scleral buckle //Amer. J. Ophthalmol. 1981.-Vol.92., № 5.-P.647-652.

220. Lincoff H., Kreissig I., Richard G. Treating avulsed vessels with a temporary balloon buckle //Amer. J. Ophthalmol. 1986.-Vol.107., № 4.-Р.38Г-389.

221. Mariak Z., Zalewska R., Andrzejewska-Buczko J: Metallic foreign body in the optic nerve disc two case reports //Med. Sci Monit., 1999; 5(1): 127-129.262/ McLeod D. Closed microsurgery in trauma //Austr.J.Ophthalmol.-1984.-12, №4.-P.383-390.

222. McNicholas M.M., Brophy D.P., Power W.G., Griffin J.F. Ocular trauma: evaluation with US. //Radiology. 1995 May; 195(2): 423-7.

223. Michels R.G. Vitrectomy methods in' penetrating ocular, trauma // Ophthalmology.- I980.-Vol. 87.-P.629-645.

224. Mohammad H. Dastjerdi, Subconjunctival Cataract After Trauma // Arch. Ophthalmol. 2002.- Aug; 120(8): 1102.

225. Mundt G.H., Hugnes W.F. Ultrasonics in ocular diagnosis // Am.J.Ophthalmology.-1956.-Vol.41, № 3.-P.488-498.

226. Nasr A.M., Haik B.G., Fleming J.C. Penetrating orbital injury with organic foreign bodies //Ophthalmology 1999 Mar; 106(3):523-32.

227. Neubauer H. Der nichtmagnetishe fremdkorper //Intraokularen fremdkorper und metallose: Intern symp. Dtsch. Ophthalmol. Gesellschaft, 30.03. 2.04.1976, Koln.-Munchen, 1977.-S.189-192.

228. Never A., Stalkamp H. Experimentlelle ultraschal bei augenmit untraocularen premdkorpern //Arch. Ophthalmol. 1962.-Bd.164, № 6.-S.517-523.

229. Oksala A., Lethinen A. Diagnostics of detachment of the retina by means of ultrasound//Acta Ophthalmol.-1957.-Vol.35, № 5.-P.461-467.

230. Pavlin C.J., Harasiewicz K., Sherar M.D. Clinical use of ultrasound biomicroscopy //Ophthalmology.-1991; 98:287-295.

231. Pieramici D.J., MacCumber M.W., Humayun M.U. Open-globe injury. Update on types of injuries and visual results //Ophthalmology-1996;103:1798-1803.

232. Pikullski Z., Navrocki G, Bogorodzki B. Timing of vitrectomy after injuries with intraocular foreign bodies invoving the posterior segment //Ophthalmos -1997.-№8 .-P.3 6-3 7.

233. Punnonen E., Laatikainen L. Prognosis of perforating eye injuries with intraocular foreign bodies //Acta ophthalmol. (Kbh.).-1989.-Vol.67, № 5.-P.483-491.

234. Punnonen E., Laatikainen L. Longterm foolow-up and the role of vitrectomy in the treatment of perforating eye injuries without intraocular foreign bodies //Acta ophthalmol.-1989.-Vol.67, № 6.-P.625-632.

235. Refojo M., Banuelos A. Expandable silicone implants for scleral buckling. II Experiments in vitro. //Arch. Ophthalmol. 1973.-Vol.90.-P.127-130.

236. Rosner M., Bartov E., Treister G. Prophylactic scleral buckling in perforating ocular injures involving the posterior segment //Ann. Ophthalmol. 1988.-Vol.20.- No. 4.-P. 146-149.

237. Rubsamen P.E., Cousins S.W., Winward K.E. Diagnostic ultrasound and pars plana vitrectomy in penetrating ocular trauma // Ophthalmology. -1994.-May; 101(5): 809-14.

238. Sathish S., Chakrabarti A., Prajna V. Traumatic subcongjnctival dislocation of the crystalline lens and its surgical management //Ophthalmic Surg. Lasers.-1999.-Vol.30, №8.-P.684-690.

239. Schlevogt R.K., Mayer U.M., Reuther G. Nuclear magnetic resonance tomography with surface coils- initial experience in orbital diagnosis // Klin. Monatsbl. Augenheilkd., 1986; 189: 209-213.

240. Schwab В., Never A. Die echographische lokalisation intraokularer fremdkorper //Intraokularen fremdkorper und metallose: Intern symp. Dtsch. Ophthalmol. Gesellschaft, 30.03.-2.04.1976, Koln.-Munchen, 1977.-S.230-237.

241. Schwartzenberg T. Plaies penetrantes ocularies an cours des accidents de travail //Ann. Oculist (Paris).-1976.-Yol.209, № 10.-P.643-658.

242. Scouras J., Rosselet E. Oedeme papillaire unilateral par hypotonie post-contusionelle //Rev.Otoneuroophthalmol.-1972, 45.-P.75-81.

243. Stone T.W. , Nouman Siddiqui, Arroyo J.G. Primary scleral buckling in open-globe injury involving the posterior segment // American Academy of Ophthalmology, 2000 (October). Volume 107, Issue 10, P.1923-1926.

244. Та C.N., Bowman R.W. Hyphema caused by a metallic intraocular foreign body during magnetic resonance imaging //Am.J.Ophthalmol. 2000.- Apr; 129(4):533-4.

245. Tate E., Cupples H. Detection of orbital foreign bodies with computed tomography //Am.J.Radiol. 1981.-Vol.137.-P.493-495.

246. Ussman J.H, Lararides E, Ryan S.J. Traction retinal detachment //Arch.Ophthalmol.-1981.-99, № 5.-P.869-872.

247. Vergara O., Ogden Т., Ryan S. Posterior penetrating injury in the rabbit eye: Effect of blood and ferrous ions //Exp. Eye Res.-1989.-Vol.49, № 6.-P.1115-1126.

248. Walter S., Schmidt U., Fiedler R. Intraocular copper foreign body without verification of computer tomography and magnetic resonance tomography //98th Annual Meeting DOG, Berlin, 2000.- P. 91.

249. Weisman R.A., Savino P. J., Schut L. Computer tomographyin penetrating wounds of the orbit with retained foreign bodies //Arch. Otolaryngol, 1983; 109: 265-268.

250. Welhelm G.L, Zakov Z.N, Weinstein M.A. Localization of suspected intraocular foreign bodies with a modified delta 2020 scanner // Ophthalmic. Surg. 1981.-Vol.12, № 9.-P.633-644.

251. Wenzel M, Klimek L, Korves B. Foreign orbital body extraction by means of a new imaging processing system // Ophtalmologe, 1994; 91: 3135.

252. Witmer R. Dicolement de la retine posttraumatique //Arch.Ophth.-1976.-36, № 10.-P.697-703.

253. Zhu Y, Zhang X.E, Sheng Y.J. Combining diagnosis of IOFB and complications with multiple image-related methods. Zhonghua. Yan. Ke. Za. Zhi. 2003; 39(9): 520-523.

254. Zuljan I, Plestina-Bosjan I. War injuries of the orbit //In material of 3 rd International Symposium on ocular trauma. — 1994. P.26.