Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Первичная хирургическая обработка склеральных ран методом аллосклеропластики эписклеральной стороной.
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.07
Автореферат диссертации по медицине на тему Первичная хирургическая обработка склеральных ран методом аллосклеропластики эписклеральной стороной.
Зернова Лариса Александровна
ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА СКЛЕРАЛЬНЫХ РАН МЕТОДОМ АЛЛОСКЛЕРОПЛАСТИКИ ЭПИСКЛЕРАЛЬНОЙ СТОРОНОЙ
14.01.07. - глазные болезни
АВТОРЕФЕРАТ
на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Я О ИЮН 2010
Москва - 2010
004605686
Работа выполнена на кафедре глазных болезней медицинского факультета Российского университета дружбы народов.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Фролов Михаил Александрович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Филатов Валерий Валентинович
доктор медицинских наук
Маложен Сергей Андреевич
Ведущее учреждение: ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова.
Защита состоится «3^ » ■£. 2010г. в часов на заседании диссертационного совета Д 001.040.01 при НИИ глазных болезней РАМН (119021,Москва, Россолимо, д.11-а).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ глазных болезней РАМН.
Автореферат разослан 2010г.
Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук
Н.В.Макашова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.
Актуальность проблемы.
Проблема глазного травматизма в настоящее время не теряет своей актуальности. Ухудшение криминогенной обстановки в современной России, ведёт к росту повреждений органа зрения, особенно у молодого трудоспособного населения (Волков В.В., 1980, 89).
Среди многочисленных повреждений органа зрения, определяемых условиями получения травмы, ее характером, комбинацией травмирующих агентов, наиболее серьезные исходы представляет собой механическая травма глазного яблока (Гундорова P.A., 1988., Южаков A.M., Травкин А.Г., 1991).
Наиболее тяжелыми повреждениями глаза считаются травмы, сопровождающиеся нарушением целостности фиброзной капсулы. Учитывая современные тенденции в офтальмохирургии, при контузионных разрывах склеры и проникающих ранениях склеры вопрос ставится о сохранении глаза как органа и по возможности восстановлении зрительных функций. (Гундорова P.A., 1988., Волков В.В., 1989., Груша О.В., 1990 и др.). При контузионных разрывах склеры и проникающих ранениях склеры повреждаются несколько структур глаза одновременно: до 80 % - двух-трёх структур, в 46 % - три и более структуры (Боброва Н.Ф., 1992.). В связи с вышеизложенным, операции первичной хирургической обработки должны отвечать следующим требованиям:
1. Минимальная травматичность и обеспечение мер профилактики операционных и послеоперационных осложнений;
2. Восстановление правильных соотношений анатомических структур;
3. Создание надёжной герметичности глазного яблока и условий нормализующих офтальмотонус.
Достижения современной микрохирургии позволяют значительно повысить эффективность первичной хирургической обработки ранений глазного яблока. Целесообразна тактика одномоментного максимально полного устранения всех обнаруженных повреждений. Однако отмеченные авторами (Гундорова P.A., Кашников В.В., 2002) достижения в лечении прободных ранений глаза преимущественно касаются ранений переднего отрезка. Проникающие ранения склеры в заднем отделе глазного яблока являются наиболее тяжелыми повреждениями, в том числе и в
прогностическом плане, поскольку в 40-60 % всех случаев заканчиваются полной утратой зрительных функций и даже эвисцерацией, энуклеацией. Крайне тяжелые повреждения склеры сопровождаются ее дефектом. Большие сложности возникают при контузионных разрывах склеры , в частности, субконьюнктивальных контузионных разрывах склеры. При данной травме наблюдается резкая гипотония, края раны зияют, происходит выпадение внутренних оболочек глаза, стекловидного тела. Разрывы склеры, полученные при контузии, сопровождаются в той или иной степени размозжением цилиарного тела, хориоидеи, сетчатой оболочки. Причинами потери зрения и гибели глаза при подобной травме являются; врастание грануляционной ткани внутрь, а также организующееся внутриглазное кровоизлияние с последующим швартообразованием и развитием тракционной отслойки сетчатки. Учитывая вышеизложенное очевидно, что от первичной хирургической обработки ран склеры зависит судьба глаза -сохранение глаза как органа и создание базы для возможности последующих хирургических вмешательств, ведущих к восстановлению зрения. Главной проблемой при этом является надежное и своевременное восстановление герметичности глазного яблока, создание условий, обеспечивающих нормализацию тонуса глаза и регенераторный процесс. Решением проблемы в целом ряде случаев может служить операция ранней склеропластики (Зайкова М.В., Скрипка P.A., Останина В.Г., 1977).
Для склеропластики используют аллосклеру (свежая, нативная или консервированная различными способами), тенонову капсулу, широкую фасцию бедра, гемостатическую губку. В 1986 году О.Г. Головачевым с соавторами был предложен препарат - ксенодерма, представляющий собой химически и механически обработанную дерму животных. Препарат имел ряд существенных недостатков: плохо рассасывался, был плотным и упругим, не имел губчатой структуры, обладал выраженной антигенной активностью, вызывал аллергические реакции. Целью применения ксенодермы являлось - создание давления в месте склеральной раны и улучшение формирования рубца. Однако гистологические исследования выявили весьма выраженные воспалительные процессы в подлежащей склере с медленным формированием рубца. Имплантат отделялся от окружающей склеры образующейся плотной капсулой. Механизм склероукрепляющего действия коллагеновой гемостатической губки (Ан 3.JI.,1988) состоит в замещении её новообразованной соединительной
тканью. Учитывая то, что коллагеновая гемостатическая губка не обеспечивает полной герметизации на всем протяжении проникающей раны, в особенности с дефектом склеральной ткани, был получен значительный процент осложнений, связанный с выпадением стекловидного тела в разные сроки после выполненной первичной хирургической обработки . В работах (Беляев B.C., 1975) о склеропластике с использованием трансплантата селиковысушенной аллосклеры натоморфологически доказано, что данный трансплантат контактирующий конгруэнтной стороной с подлежащей склерой, не образует плотного сращения на всём протяжении, а только но краю. Очевидно, что данный метод не является максимально эффективным и оптимальным.
Проблемы первичной хирургической обработки контузионных разрывов склеры и проникающих ранений склеры приводят к поиску и разработке более эффективных методов хирургического лечения, позволяющих уменьшить осложнения, в частности, с возможностью применения усовершенствованной методики аллосклеропластики с помощью кадаверной склеры эписклеральной стороной, в силу ряда достоинств этого материала:
1. быстрая и хорошая приживляемость на всем протяжении раневого канала;
2. минимум токсических свойств;
3. отсутствие канцерогенных свойств.
По сравнению с собственно склерой эписклера обладает большей регенераторной способностью (Гундорова P.A., 1975), благодаря чему образуется плотное сращение трансплантата с подлежащей склерой на всем протяжении.
Цель работы - изучить в эксперименте и клинике эффективность метода первичной микрохирургической обработки проникающих склеральных ранений и контузионных разрывов склеры с применением аллосклеры, подшитой эписклеральной стороной к раневой поверхности.
Достижение данной цели осуществляли путем последовательного решения следующих задач:
1. Изучить в эксперименте патоморфологические особенности заживления проникающих ранений склеры, герметизированных склеральным трансплантатом эписклеральной стороной.
2. Провести сравнительное исследование сроков и характера заживления стандартизированного ранения склеры в условиях общепринятой первичной хирургической обработки и с применением предложенной методики.
3. Изучить в клинике влияние аллосклеропластики эписклеральной стороной на раневой процесс, происходящий в травмированном глазу в раннем и позднем послеоперационном периоде.
4. Провести клинический анализ результатов и исходов лечения контузионных разрывов склеры и проникающих ранений склеры методом аллосклеропластики эписклеральной стороной.
5. Провести сравнительный анализ исходов травм с применением различных вариантов микрохирургической обработки склеральных ран основной и контрольной групп.
6. Определить показания к выполнению аллосклеропластики у пациентов с контузионными разрывами склеры и проникающими ранениями склеры и разработать алгоритм комбинированной первичной хирургической обработки с применением аллосклеропластики эписклеральной стороной в экстренной офтальмохирургии.
Научная новизна:
1. Впервые на основании экспериментально-морфологического исследования установлено, что после аллосклеропластики кадаверной донорской склерой, подшитой эписклеральной поверхностью, обеспечивается надежная герметизация склеральной раны и ускоряются процессы ее заживления. В процессе регенерации фибробласты эписклеры образует фиброзную ткань, плотно соединяющую трансплантат со склерой на всем протяжении раневого канала.
2. Предложенный метод аллосклеропластики впервые использован в комплексе с реконструктивной микрохирургической обработкой ран при проникающих ранениях склеры и тяжелых контузионных разрывах склеры с дефектом склеральной ткани в клинике.
3. Впервые в клинике определены показания и противопоказания к выполнению аллосклеропластики у пациентов с контузионными разрывами склеры и проникающими ранениями склеры.
4. Разработан алгоритм комбинированной первичной хирургической обработки методом аллосклеропластики эписклеральной стороной в экстренной офтальмохирургии.
Практическая значимость:
Для практического применения усовершенствована и внедрена новая техника первичной хирургической обработки склеральных ран методом аллосклеропластики кадаверной донорской склерой, с сохраненной эписклерой. Это привело к улучшению результатов лечения больных, снижению процента эвисцераций, энуклеаций, снижению количества осложнений, снижению сроков нетрудоспособности, снижению процента инвалидизации.
В результате проведенного исследования, анализа непосредственных результатов хирургического лечения доказана высокая эффективность и целесообразность использования предлагаемой методики для достижения своевременной и качественной медицинской помощи, социальной реабилитации пациентов.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Оптимальная первичная хирургическая обработка реконструктивного
типа в комплексе с аллосклеропластикой эписклеральной стороной повышает эффективность хирургического лечения контузионных разрывов склеры и проникающих ранений склеры.
2. Аллосклеропластика эписклеральной стороной склеральных ран и разрывов склеры ускоряет процессы репаративной регенерации в области раны за счет стимулирующего действия фибробластов эписклеры, образующих фиброзную ткань, надёжно соединяющую трансплантат со склерой глаза.
3. Аллотрансплантат склеры с сохраненной эписклерой является доступным, лишенным токсических свойств, легко моделируемым пластическим материалом, обладающим свойством быстрого приживления на всем протяжении раны (надежно герметизирует рану).
4. Использование современного ультразвукового В-сканирования в отдаленном посттравматическом периоде позволяет оценить прогноз и выработать дальнейшую тактику лечения у больных с аллосклеропластикой .
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Клинические исследования лекарственных средств» РАМН (Москва, 2001); конференции, посвященной 80-летию В.В.Волкова (Санкт-Петербург, 2001); на научно-практическом форуме (Тюмень, 2002); конференции НИИ им. Гельмгольца (Москва, 2005); конференции «Поражения органа зрения» (Санкт-Петербург, 2008).
Публикации.
По теме данной диссертации опубликовано 8 научных работ, отражающих основные результаты исследования, в сборниках материалов конференций и конгрессов. Одна из них - в журнале, входящем в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов. Иллюстрирована 13 таблицами, 6 диаграммами, 28 фотографиями. Библиографический указатель включает 360 источников, из них 218 -отечественных и 143 - зарубежных.
Работа выполнена на базах: отделения микрохирургии глаза 1-й Городской клинической больницы им. Н.И. Пирогова, отделения микрохирургии глаза 12-й Городской клинической больницы, Московской глазной больницы.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.
Работа состоит из двух разделов.
Раздел 1. Экспериментальная часть.
Исследования проводили на глазах 26-ти кроликов (52 глаза), породы «шиншилла», весом 2,5 - 3,0 кг, под общим обезболиванием путем внутривенного введения (до 4 мл) раствора тиопентала натрия.
Использовали стандартный микрохирургический инструментарий. Однотипные проникающие ранения наносили в верхне-внутреннем квадранте глазного яблока в 8 мм от лимба, длиной 8 мм.
Перед операцией подопытным животным производили офтальмоскопию, биомикроскопию, тонометрию. Внутриглазное давление измеряли тонометром Маклакова грузом 5 гр.
С целью изучения приживления аллосклеры с максимально сохраненной эписклерой, ее влияния на течение репаративных процессов в области склеральной раны была использована заранее взятая кадаверная склера кроликов, высушенная на силикагеле и перед операцией за 1-2 часа гидратированная и обработанная в физиологическом растворе с 2 млн ед. бензилпенициллина натриевой соли (сухого порошка).
Модель операции (схема): в верхне-внутреннем сегменте глазного яблока правого глаза в 10 мм. от лимба производили разрез конъюнктивы, которая затем отсепаровывалась от склеры при максимальном сохранении эписклеры. В 8 мм от лимба наносили на склеру тупым лезвием, с целью создания размозженных краев, проникающую рану длиной 8 мм (1). В случае выпадения внутренних оболочек последние вправлялись в рану, стекловидное тело отсекалось. На края раны накладывали узловые швы, атравматические шелком (8:0), шаг шва 2 мм (2). Затем производили пластику кадаверной склерой кролика (3). Аллосклеру укладывали на рану таким образом, чтобы эписклера донора плотно контактировала с эписклерой экспериментального глаза. Лоскут, выкроенный из кадаверной склеры кролика, имел стандартные размеры: в длину - 12 мм, в ширину - 4 мм. Рану покрывали так, чтобы трансплантат со всех сторон выходил за края раны на 2 мм, затем фиксировали узловыми швами шелк(8:0) к склере (4). Конъюнктиву над раной ушивали плотно, непрерывным швом (5).
Схема модели операции.
Левый глаз служил в качестве контроля: модель травмы выполняли как на правом глазу, микрохирургическую обработку раны выполняли только наложением узловых швов - шелк (8:0).
В послеоперационном периоде всех кроликов регулярно осматривали. В первые три дня после операции - ежедневно. Затем один раз в неделю в течение 6 месяцев. Использовали следующие методы обследования: офтальмоскопия, биомикроскопия, тонометрия. Во всех случаях проводили антибактериальное и противовоспалительное лечение в течение одного месяца. В конъюнктивальную полость глаз инсталлировали ежедневно раствор левомицетина 0,25% - 2 раза, раствор дексаметазона 0,1% - 2 раза, раствор атропина 1% - 1 раз, закладывали тетрациклиновую глазную мазь 1% - 1 раз за нижнее веко.
Животных выводили из эксперимента через 3 недели, 2 месяца, 3 месяца, 6 месяцев. Количество исследуемых глаз в каждом сроке было одинаковое (12 глаз), 6 в основной и 6 в контрольной группе. Энуклеированные глаза кроликов фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина. После фиксации из области хирургического вмешательства вырезали сегменты стенки глазного яблока (со всеми оболочками) размерами 10x10 мм, которые затем обезвоживали в батарее спиртов восходящей концентрации и заливали в парафин по общепринятой методике. Из каждого образца готовили серийные срезы, которые окрашивали гематоксилин-эозином. Гистологические препараты исследовали и фотографировали на световом «Фотомикроскопе III» (Оптон, Германия).
Результаты патоморфологического исследования экспериментального материала.
Через 3 недели после операции на поперечном гистологическом срезе за счет внутри- и межволоконного отека толщина склерального трансплантата почти в 1,5 раза превышала подлежащую склеру. Ткань трансплантата выглядела гипоцеллюлярной с неупорядоченной ориентацией ядер склероцитов.
Через 2 месяца после операции: (начало формирования склерального рубца) склеральный рубец еще не полностью сформирован. В области раневого канала - формирование рубцовой соединительной ткани. Клеточные элементы рубцовой ткани почти полностью представлены фибробластами.
Через 3 месяца после операции: активация пролиферативных процессов в склере, направленных на замещение ткани трансплантата, практически полное сращение склеры хозяина с остатками трансплантата. В месте хирургического вмешательства - узкая полоска гомогенной ткани без фибриллярной дифференцировки, диффузно инфильтрированной веретеновидными клетками (фибробластами).
Через 6 месяцев: на место операции указывает лишь локальное увеличение толщины склеры по сравнению с соседними участками.
В контрольных глазах, где аллотрансплантация не производилась, через 3 недели в области склеральной раны сохранялась воспалительная реакция в виде лимфоцитарной инфильтрации, захватывающая вышележащую конъюнктиву, особенно выражена вокруг шовного материала.
Через 2 месяца после операции признаков воспаления в ране не было. В области раневого канала происходило формирование фиброзной ткани, в том числе за счет участия фибробластов.
Через 3 месяца дефект склеры частично замещен рубцовой тканью. В глубоких ее слоях встречались отдельные гранулы пигмента, единичные полиморфонуклеарные лейкоциты, макрофаги, активированные фибробласты. Активная макрофагальная реакции сохранялась вокруг шовного материала. В составе гранулем обнаруживали эпителиоидные, а также отдельные гигантские клетки инородных тел. Сетчатка в проекции склерального рубца была редуцирована: ее нейроны практически полностью замещены глиальными клетками, пигментный эпителий становился прерывистым вследствие частичной атрофии.
Таким образом, сравнивая заживление склеральной раны в обычных условиях и с применением аллосклеры эписклеральной стороной^ можно констатировать их идентичность в биологическом плане, но существенную
положительную разницу в сроках и качестве регенераторного процесса в последнем случае.
Раздел 2. Клинические исследования.
Для оценки эффективности аллосклеропластики эписклеральной стороной при контузионных разрывах склеры и проникающих ранениях склеры были проведены клинические исследования двух сопоставимых групп пациентов с соответствующей патологией.
Первичная хирургическая обработка выполнена 122-м больным (122 глаза), которые составили первую основную группу, разделённую на две подгруппы: 1А 68 - с тяжелой контузией глаза, осложненной разрывом склеры с выпадением в рану внутренних оболочек и стекловидного тела; 1Б 54 - с проникающими ранениями склеры, из них 40 - с выпадением внутренних оболочек и стекловидного тела в рану.
Вторую контрольную группу составили 50 больных (50 глаз) с контузионными разрывами склеры, находившихся на лечении в городской клинической больнице № 1 им. Н.И. Пирогова, истории болезни которых проанализированы нами ретроспективно (таблица №1).
Таблица 1. Группы обследованных больных.
Основная группа-1 Контрольная группа-П
1А Тяжёлые контузионные разрывы склеры - 68 больных (68 глаз). 1Б Проникающие ранения склеры -54 больных (54 глаза). Архивные истории болезни - 50 больных (50 глаз) контузионные разрывы склеры.
Диаграмма 1. Частота встречаемости клинических симптомов при контузионных разрывах склеры в основной и контрольной группе (%).
- Основная группа. И§ - Контрольная группа.
Таблица 2. Распределение контузионных разрывов склеры по размеру в основной группе.
Размеры Малые Средние Большие Гигантские Сверх-
до 10мм 11-20мм 21-30мм 31-40мм гигантские до 60 мм
Кол-во больных 11 18 22 12 5
% 16,2% 26,4% 32,4% 17,6% 7,4%
Таблица 3. Распределение контузионных разрывов склеры и проникающих ранений склеры по размеру в контрольной группе.
Размеры Малые до 10мм Средние 11-20мм Большие 21 -30мм Гигантские 31-40мм
Кол-во 12 24 13 1
больных
% 24% 48% 26% 2%
Сравнивая клинически полученные данные с данными ретроспективного анализа, установлено, что в последнее время клиника контузионных разрывов склеры утяжелилась. Свидетельство этому - усугубление геморрагического синдрома, увеличение количества больших и гигантских контузионных разрывов склеры.
Большой процент слепоты и потери глаза, как органа зрения заставили нас вести поиск наиболее рациональных, надежных методов хирургической обработки контузионных разрывов склеры.
Выпадение цилиарного и стекловидного тела усугубляло и без того тяжелую клиническую картину контузионных разрывов склеры и проникающих ранений склеры. Переднюю камеру просмотреть из-за тотальной гифемы чаще не удавалось. Контузионные разрывы склеры всегда сопровождались нарушением целостности структуры радужной оболочки: в 26-и (38,2%) случаях отрывом ее от корня, в 14-ти (20,6%) - разрыв зрачкового края, в 23-х (33,8%) - колобома, 5-и (7,4%) - аниридия. Хрусталик в виду своего анатомического и топографического положения оказывался дислоцирован. В 20-ти случаях (29,4%) удалось отследить его дислокацию: в 16-ти (80%) случаях - в стекловидное тело; в 4-х (20%) случаях - в переднюю камеру. Зона хемоза конъюнктивы всегда указывала на место разрыва склеры.
Пациентам перед первичной хирургической обработкой проводили исследования:
Традиционные - визометрию, офтальмоскопию, биомикроскопию, гониоскопию, рентгенографию, определение - КЧСМ, эхографию, эхобиометрию. Специальные - (по показаниям) - В-сканирование, электроретинографию, биомикро-фотографирование. Офтальмоскопию выполняли с помощью ручного прямого офтальмоскопа фирмы Welch Alljn mod. 11710 (США). Биомикроскопию проводили на щелевой лампе.
Ультразвуковую эхографию и эхобиометрию проводили на эхоофтальмографе «ЭХО-22» по обычной методике. В-сканирование осуществляли по усовершенствованной методике на аппарате фирмы TOMEY (Германия). Определяли наличие и положение хрусталика, передне-задняя ось, гемофтальм (его интенсивность), наличие отслойки сетчатки. Фотографирование проводили на щелевой лампе с помощью фотоаппарата «Зенит» с насадками. Операции выполняли с использованием микроскопа, шовный материал - шелк (8:0), супрамид фирмы «Этикон» (6:0), (8:0), (9:0), (10:0), инструментарий Казанского завода. Для аллосклеропластики применяли кадаверную силиковысушенную склеру.
При первичной хирургической обработке контузионных разрывов склеры по мере возможности восстанавливали нормальное анатомотопографическое соотношение структур глаза, максимально герметизировали рану.
По объему первичная хирургическая обработка разделена по классификации JI.K. Мошетовой и Н.Б. Шульпиной на: простую, комбинированную и реконструктивную.
Простая выполнена у 12-ти больных (17,64%), комбинированная - у 20-ти больных (29,4%), реконструктивная - 36-ти больным (52,94%).
По времени микрохирургическая обработка подразделяется на: первичную - 30 пациентов (44,12%), первично-отсроченную - 24 пациента (35,29%), позднюю - 14 пациентов (20,59%). Во время операции склеральный разрыв блокировали аллосклерой эписклеральной стороной. Остальные этапы вмешательства производили по описанной ранее методике. Большинство операций проводили под местной анестезией. По медицинским показаниям применяли общий наркоз. Обнаружив место травмы, тщательно орошали его растворами антисептиков и антибиотиков, отсепаровывали конъюнктиву, при наличии субконъюнктивального разрыва склеры,
конъюнктиву отсепаровывали на 5 мм выше места разрыва, чтобы в послеоперационном периоде (время образования рубца) предупредить срастание рубца конъюнктивы с рубцом склеры и врастание эпителия по раневому каналу. Далее из раны удаляли сгустки крови, фибрин, ее максимально очищали, сохраняя эписклеру. Рану освобождали от выпавших, ущемленных, некротизированных оболочек, выпавшее стекловидное тело иссекали. Выпавшую радужку вправляли, при иридодиапизе ее подшивали к корню швом (10:0), при разрыве выполняли иридопластику. В случае нарушения прозрачности хрусталик удаляли. После проведения всех необходимых реконструктивных мероприятий склеральную рану герметизировали швами, при отсутствии ее дефекта.
Важной особенностью наложения швов при контузионных разрывах склеры являются трудности, связанные с размозжением краев склеральной раны и наличием в ней дефекта. Показаниями к аллосклеропластике служили все проникающие ранения и разрывы склеры с дефектом и без дефекта ткани длиной 5мм и более. К аллосклеропластике приступали после шовной герметизации раны в местах, где это возможно, без нее - в местах, где имел место дефект склеры. Обычно наложение швов на такие края сопровождается дополнительной травматизацией всей фиброзной капсулы. При затягивании и завязывании швов на подобных ранах надо быть крайне внимательным и так дозировать затягивание, чтобы не перетянуть швы, и не оставить края раны зияющими. Известно, что при чрезмерном натяжении между швами образуются участки некроза склеры, а при недостаточном натяжении происходит врастание эпителия между ними. Во время проведения иглы через склеру, глазное яблоко несколько натягивается, и как следствие этого происходит выпадение стекловидного тела. После завязывания шва необходимо убедиться в том, что края раны не завернулись внутрь глаза, и не выступают один над другим. Соблюдение вышеперечисленных особенностей микрохирургической обработки контузионных разрывов склеры позволило нам предупредить некоторые
осложнения, возникающие в послеоперационном периоде. После наложения швов выполняли аллосклеропластику - укрепляли и герметизировали рану с помощью кадаверной силиковысушенной склеры, взятой у взрослого здорового донора в возрасте до 75 лет, обследованного на ВИЧ-инфекцию, вирусы гепатита В и С, сифилис. Донорский материал обрабатывали в растворе антисептика, высушивали над силикагелем, предварительно прокалённом в сухожаровом шкафу при температуре 120° в течение 20 мин., в течение 40 минут до полного высыхания. Хранили аллотрансплантат в стерильном герметично закрытом стеклянном контейнере, максимальный срок его хранения - 3 месяца. Аллотрансплантат с максимально сохраненным эписклеральным слоем за 1-2 часа до операции гидратировали в физиологическом растворе 200 мл. с добавлением 2 млн. ед. бензилпенициллина натриевой соли (сухого порошка). Затем выкраивали полоски длиной на 4 мм, превышающие размер раны, шириной 5 мм, промывали стерильным физиологическим раствором, укладывали на поверхность раны таким образом, чтобы эписклера трансплантата плотно соприкасалась с эписклерой хозяина, перекрывая поврежденный участок склеры по всем направлениям на 2 мм от края раны. Шпателем расправляли аллотрансплантат, чтобы он лежал на поверхности склеры ровно и герметично закрывал раневой дефект. Затем его фиксировали узловыми швами к склере (шаг шва - 2 мм). Если длина раны превышала один сегмент, (более 15 мм), или контузионный разрыв склеры от области лимба распространялся в сторону экватора, то в труднодоступную область по ходу раны закладывали коллагеновую губку. После фиксации аллотрансплантата к склере, сверху покрывали его конъюнктивой и герметично зашивали.
Консервативное лечение в послеоперационном периоде проводили, исходя из патогенеза и полиморфной клинической картины тяжелой контузии глаза, осложненной контузионными разрывами склеры и проникающими ранениями склеры. Лечебные мероприятия носили
комплексный характер, включали различные виды терапии и проводились по 4 направлениям:
1) профилактика внутриглазной инфекции;
2) иммунодепрессантная терапия;
3) рассасывающая терапия;
4) терапия, стимулирующая процессы регенерации.
Благодаря проведенным непрерывным комплексным лечебным мероприятиям (хирургическая обработка + аллосклеропластика + терапевтическое лечение + физиотерапия + вторичные хирургические вмешательства) удалось снизить функциональную гибель глаза (слепоту) до 11,4 % и свести практически до 0 % энуклеацию (таблица № 4).
Таблица 4. Сравнительная оценка исходов травм.
^4сходы травм 0 Светоощ. 0,010,09 0,1-1,0 В том числе
Исследо- \ ванные группы \ прав-е и не прав-е Субатрофия 1 Энуклеация
I - Основная 9,8% 41,8% 15,6% 32,8% 1,6% -
группа(122
больных.)
II -Контрольная 22% 56% 12% 10% 4% 2%
группа (50
больных.)
ВЫВОДЫ.
1. При анализе результатов первичной хирургической обработки контузионных разрывов склеры и проникающих ранений склеры у 122 больных с применением аллосклеропластики эписклеральной стороной по сравнению с контрольной группой получены более высокие анатомические и функциональные результаты: острота зрения от 0,1 до 1,0 - 32,8% (10%), 0,01-0,09 - в 15,6% (12%), светоощущение - 41,8% (56%), 0 - 9,8% (22%), процент энуклеаций равен 0 (2%), функциональная гибель глаза снижена до 9,8% (22%).
2. Экспериментально-морфологическое исследование на 52 глазах (26 кроликов) показало, что аллосклера, подшитая к склеральной ране поверхностью с максимально сохраненной эписклерой, герметично закрывает рану, стимулирует репаративные процессы, не вызывая при этом токсической и аллергической реакций.
3. Применение в эксперименте аллосклеры по предложенной методике через 3 месяца приводило к образованию прочного рубцового сращения с подлежащей склерой по всей поверхности контакта, способствуя не только заживлению раны, но и укреплению фиброзной оболочки кролика-реципиента. В контрольных глазах склеральный рубец к этому сроку не был полностью сформирован, а сама склера в области оперативного вмешательства имела меньшую толщину и была слабо инфильтрирована фибробластами.
4. При сравнении в клинике исходов контузионных разрывов склеры и проникающих ранений склеры при первичной хирургической обработке с применением аллосклеры эписклеральной стороной и общепринятого способа ушивания склеральных ран, доказано преимущество предложенного метода, позволяющего более эффективно и надежно герметизировать склеральные раны, что способствовало сохранению глаза как органа,
достижению высоких клинических результатов, на протяжении всего срока наблюдения (до трех месяцев).
5. Клинически доказана целесообразность аллосклеропластики при проникающих ранениях склеры и тяжелых контузиях, осложненных контузионными разрывами склеры. Одномоментная окончательная первичная хирургическая обработка реконструктивного типа в комплексе с аллосклеропластикой повышает эффективность хирургического лечения при контузионных разрывах склеры и проникающих ранениях склеры .
6. Предложенные показания и разработанный алгоритм новой методики применения аллосклеропластики позволили оптимизировать первичную хирургическую обработку у пациентов с любыми контузионными разрывами склеры и проникающими ранениями склеры, обратившихся в стационар за хирургической помощью в различные сроки с момента травмы (от суток до 1 месяца).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
Высокие клинико-функциональные результаты, полученные при применении методики первичной хирургической обработки склеральных ран кадаверной донорской склерой эписклеральной стороной, позволяют рекомендовать аллосклеропластику в качестве метода выбора первичной хирургической обработки в экстренной офтальмохирургии. Данный метод прост и доступен для многопрофильных стационаров и специализированных глазных клиник.
Алгоритм комбинированной первичной хирургической обработки с применением аллосклеропластики эписклеральной стороной состоит в следующем:
• в отделениях микрохирургии глаза должна храниться донорская (кадаверная) силиковысушенная склера, которая за 1-2 часа перед операцией
должна быть гидратирована в физиологическом растворе с 2 млн. ед. бензилпенициллина Ыа (сухого порошка).
• выполнение первичной хирургической обработки склеральной раны по мере возможности с восстановлением нормального анатомо-топографического соотношения структур глаза с максимальной адаптацией краёв. В зависимости от объёма первичной хирургической обработки выполняется:
а) простая - обработка антисептиками и антибиотиками + удаление сгустков крови, фибрина + наложение узловых швов на края раны по стандартной методике (8-0), шаг шва 2 мм + аллосклеропластика;
б) комбинированная - обработка антисептиками и антибиотиками + удаление сгустков крови, фибрина + удаление выпавших, ущемлённых некротизированных оболочек, иссечение выпавшего в рану стекловидного тела, вправление в рану выпавшей радужки + наложение узловых швов по стандартной методике (8-0), шаг шва 2 мм, промывание передней камеры + аллосклеропластика;
в) реконструктивная - обработка антисептиками и антибиотиками + удаление сгустков крови, фибрина + удаление выпавших, ущемлённых некротизированных оболочек, иссечение выпавшего в рану стекловидного тела, вправление в рану выпавшей радужки + подшивание радужки к корню (10-0), иридопластика, удаление повреждённого хрусталика + наложение узловых швов по стандартной методике (8-0), шаг шва 2 мм, промывание передней камеры + аллосклеропластика.
• после ушивания рана максимально герметизируется аллотрансплантатом эписклера к эписклере. Для этого из предварительно гидратированного аллотрансплантата кадаверной склеры выкраивается полоска на 4 мм превышающая размер раны, шириной 5 мм, промывается стерильным физиологическим раствором, укладывается на поверхность раны таким образом, чтобы эписклера трансплантата плотно соприкасалась с элисклерой хозяина и аллотрансплантат покрывал поврежденный участок
склеры по всем направлениям до 2 мм от края раны. Шпателем расправляется аллотрансплантат, чтобы он лег на поверхность ровно и герметично закрыл раневой дефект. Затем он фиксируется узловыми швами к склере (шаг шва -2 мм). Если длина раны превышает один сегмент, более 15 мм, или контузионный разрыв склеры от области лимба распространяется в сторону экватора, в труднодоступную область по ходу раны закладывается коллагеновая губка. После фиксации аллотрансплантата к склере, сверху он покрывается конъюнктивой, герметично зашивается.
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
1. Л.А.Зернова, Ю.Е. Батманов. Применение склерального трансплантата при первичной хирургической обработке контузионных разрывов склеры. // Материалы I Российской конф. «Клинические исследования лекарственных средств» Москва.-2001г. -С.89-90.
2. Л.А.Зернова. Герметизация аутосклерой, гемостатической коллагеновой губкой проникающих ран и контузионных разрывов склеры с дефектом ткани.// Сборник тезисов конференции, поев. 80-илетию В.В.Волкова.Санкт-Петербург.- 2001г. - С. 251 - 252.
3. Л.А.Зернова, Ю.Е. Батманов. Первичная хирургическая обработка контузионных склеральных разрывов с дефектом и без дефекта ткани с применением аллосклеры, трансплантирующейся эписклеральной стороной. // Научно-практический журн. Тюмень,- 2002 г.-С.69-70.
4. Л.А.Зернова, Ю.Е. Батманов. Первичная хирургическая обработка контузионных разрывов склеры методом аллосклеропластики. // Сборник тезисов конференции', лечение посттравматической патологии заднего отрезка глаза у пострадавших в экстремальных ситуациях с применением приборов и медикаментов. Москва,- 2004г. - С. 77.
5. Л.А.Зернова, П.А. Гончар. Аллосклеропластика - метод хирургического лечения контузионных разрывов и проникающих ранений склеры.// Сборник тезисов конференции. НИИ им. Гельгольца.Москва,-2005г.-С. 113.
6. Л.А.Зернова, П.А. Гончар, Н.В. Душин, A.A. Новицкий. Хирургическое лечение контузионных разрывов и проникающих ранений склеры методом аллосклеропластики. // Г-та Окулист №2. Санкт-Петербург. -2005г.-С.13.
7. Л.А.Зернова, М.А.Фролов. Результаты лечения контузионных разрывов и проникающих ранений склеры методом аллосклеролластики в отдалённом периоде. // Материалы конференции: «Поражения органа зрения». Санкт-Петербург. -2008 г.-С. 71-72.
8. М.А. Фролов, Л.А.Зернова. Результаты хирургического лечения контузионных разрывов и проникающих ранений склеры методом аллосклеролластики. // Офтальмология Том 6. № 3. Москва.- 2009 г. - С. 4043.
Заказ № 296. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.250-92-06 www.postator.ru
Оглавление диссертации Зернова, Лариса Александровна :: 2010 :: Москва
Введение.
Актуальность проблемы.
Цель и задачи исследования.
Научная новизна исследования.
Основные положения, выносимые на защиту.
Общая характеристика материала.
Внедрение в практику.
Апробация работы.
Публикации по теме диссертации.
Глава I. Литературный обзор.
1.1. Особенности клиники, лечения и исходов травм глаза с нарушением целостности склеры.
1.2. Прочие травмы глаза, сопровождающиеся нарушением целостности склеры.
1.3. Сравнительная оценка и эволюция методов хирургической обработки контузионных разрывов склеры и проникающих ранений склеры.
1.4. Особенности строения склеры и репаративных процессов в ней.
1.5. Причины гибели глаз при контузионных разрывах склеры и проникающих склеральных ранениях.
1.6. Применение коллагеновой гемостатической губки как пластического материала при ПХО склеральных ран.
1.7. Применение аллотрансплантата (кадаверной склеры) в медицине, как пластического материала.
Глава П. Экспериментальное исследование.
2.1. Материалы и методы исследования.
2.2. Методика экспериментального исследования.
2.3. Результаты экспериментального исследования.
2.4. Результаты патоморфологического исследования экспериментального материала.
Глава III. Клинические исследования.
3.1. Общая характеристика клинического материала.
3.2. Материалы и методы клинических исследований.
3.2.1. Клиника контузионных разрывов склеры.
3.2.2. Клиника проникающих ранений склеры.
3.2.3. Методы исследования.
3.3. Техника хирургического вмешательства.
3.3.1. Особенности ПХО контузионных разрывов склеры.
3.3.2. Аллосклеропластика при проникающих ранениях склеры.
3.4. Терапевтическое лечение контузионных разрывов склеры и проникающих склеральных ранений.
4.1. Клиническая характеристика контрольной группы.
4.1.1. Ретроспективный анализ архивного материала.
5.1 Клиническая оценка результатов операций. Обсуждение результатов в основной и контрольной группах.
6.1. Патоморфологический анализ причин гибели глаз при контузионных разрывах склеры.
Глава IV. Обсуящение клинических результатов.
Введение диссертации по теме "Глазные болезни", Зернова, Лариса Александровна, автореферат
Актуальность проблемы.
Повреждения органа зрения - актуальная проблема в офтальмологии. Глазной травматизм занимает одно из первых мест среди причин, приводящих к инвалидизирующей слепоте, в связи, с чем он имеет значимость не только с медицинской точки зрения, но и в социальном плане [9, 17, 29, 37, 40, 52, 64, 98, 121, 134].
Среди многих видов повреждения органа зрения, определяемых условиями получения травмы, ее характером, комбинацией травмирующих агентов наиболее серьезные исходы представляет собой механическая травма глазного яблока [31, 33, 47, 51, 54, 63, 97, 105, 106, 110].
Более тяжелыми повреждениями глаза принято считать травму, сопровождающуюся нарушением целостности склеры. Тяжесть определяется неблагоприятными исходами.
Достижения современной микрохирургии позволяют значительно повысить эффективность первичной хирургической обработки ранений глазного яблока. Целесообразна в применении тактика одномоментного максимально полного устранения всех обнаруженных дефектов [39, 113, 148]. Однако отмеченные в трудах ряда авторов достижения в лечении прободных ранений глаза преимущественно относятся к ранениям переднего отрезка. В то время, как проникающие ранения склеры в заднем отделе глазного яблока являются наиболее тяжелыми повреждениями глаза, они значительно хуже в прогностическом плане и в 4060 процентах всех случаев заканчиваются полной утратой зрительных функций, в части случаев требующих эвисцерации, энуклеации [71,
236, 254, 336]. Наиболее тяжелые повреждения склеры сопровождаются ее дефектом, в том числе при контузионных разрывах, в частности, субконъюнктивальных. При данной травме наблюдается резкая гипотония, края раны зияют, происходит выпадени е внутренних оболочек глаза, стекловидного тела. Разрывы склеры из-за контузионного компонента сопровождаются в той или иной степени размозжением внутренних оболочек глаза. Причинами потери зрения и гибели глаза при данной травме являются: организующееся внутриглазное кровоизлияние с последующим швартообразованием. [83, 99, 101, 317]. Учитывая вышеизложенное, очевидно, что от первичной хирургической обработки ран склеры зависит состояние глаза. Главной проблемой является надежное и своевременное восстановление герметичности глазного яблока, создание условий, обеспечивающих нормализацию тонуса глаза, благополучное, максимально быстрое течение регенеративного процесса [77, 80,81,82, 88].
Для склеропластики используется аллосклера (свежая, консервированная различными способами) взрослого донора, мертворожденных плодов, теноновая капсула, широкая фасция бедра, гемостатическая губка [83, 95, 105, 154, 166, 169, 171, 254]. В настоящее время, в связи с изменениями в Законодательстве РФ о «Трансплантации донорских тканей», связанными с этическими моментами, выполнение методик с трансплантацией ограничено.
Имеются сообщения по применению брефотканей в качестве изопластического материала [27, 80, 190]. Есть определенные трудности, связанные с заготовкой кадаверных материалов и их хранением. Вышеуказанное усложняет широкое внедрение изопластических операций при хирургической обработке контузионных разрывов склеры и проникающих ранений.
Проблемы хирургического лечения склеральных ранений и контузионных разрывов склеры подводят к поиску и усовершенствованию более эффективных методов хирургического лечения, позволяющих уменьшить осложнения с помощью применения новой усовершенствованной методики аллосклеропластики кадаверной склерой донора (си-ликовысушенной склерой с сохраненной эписклерой), обладающей способностью активно воздействовать в минимальные сроки на процесс репаративной регенерации поврежденной склеральной ткани [206,280].
В связи с этим открывается перспектива изучения возможности разработки и усовершенствования методов лечения поврежденной склеры на основе кадаверной аллосклеры с сохраненной эписклерой в силу ряда достоинств этого материала: быстрая, хорошая приживляе-мость на всем протяжении раневого канала, отсутствие канцерогенных свойств, минимальные токсические свойства. Поскольку эписклера обладает большей регенераторной способностью, чем склера, именно эписклеральные фибробласты образуют фиброзную ткань, плотно соединяющую трансплантат со склерой на всем протяжении.
Однако, в настоящее время для хирургической обработки проникающих ранений и контузионных разрывов склеры, в особенности труднодоступных, идущих к заднему полюсу, часто применяются препараты на основе коллагена. Так, в 1986 году О.Г. Головачевым с соавторами был предложен препарат — ксенодерма, представляющий собой химически и механически обработанную дерму животных. Опыт показал, что метод имел ряд существенных недостатков: плохо рассасывался; был плотным, упругим, не имел губчатой структуры. Обладал выраженной антигенной активностью, вызывал аллергические реакции. Целью применения ксенодермы являлось следующее — создать давление в месте склеральной раны и улучшить формирование рубца. Однако, гистологические исследования показали, что склера под импланта-том имела весьма значительные воспалительные изменения, процесс формирования рубца был медленным. Имплантат отдалялся от окружающей склеры образующейся плотной капсулой.
Также в последние годы внимание уделялось и рассасывающимся коллагеновым материалам, гемостатической губке КГГ, которая использовалась З.А. Аном (1988) в качестве склеропластического материала при высокой близорукости. Механизм склероукрепляющего действия его состоит в замещении КГТ новообразованной соединительной тканью. Учитывая то, что коллагеновая гемостатическая губка не обеспечивает полной герметизации на всем протяжении проникающей раны, в особенности с дефектом склеральной ткани, был отмечен значительный процент осложнений, связанный с выпадением стекловидного тела в разные сроки после выполненной первичной хирургической обработки. Следует признать, что данный метод не является максимально эффективным и оптимальным.
В известной нам офтальмологической литературе мы не встретили сообщений о применении аллосклерального с сохраненной эпискле-рой трансплантата, применяемого в качестве пластического материала при хирургической обработке проникающих склеральных ранений глаза и контузионных разрывов склеры
Таким образом, на наш взгляд, аллосклера с сохраненной эпи-склерой сочетает в себе оптимально положительные качества тканевых трансплантатов, но лишена их отрицательных свойств, таких как токсичность, канцерогенность, длительная приживляемость.
Цель и задачи исследования.
Цель настоящего исследования — изучить в эксперименте и клинике эффективность метода первичной микрохирургической обработки проникающих склеральных ранений и контузионных разрывов склеры с применением аллосклеры, подшитой эписклеральной стороной к раневой поверхности.
Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:
1. Изучить в эксперименте патоморфологические особенности заживления ПРС, герметизированных склеральным трансплантатом эписклеральной стороной.
2. Провести сравнительное исследование сроков и характера заживления стандартизированного ранения склеры в условиях общепринятой ПХО и с применением предложенной методики.
3. Изучить в клинике влияние аллосклеропластики эписклеральной стороной на раневой процесс, происходящий в травмированном глазу в раннем и позднем послеоперационном периоде.
4. Провести клинический анализ ближайших, отдаленных результатов и исходов лечения КРС и ПРС методом АСП эписклеральной стороной.
5. Провести сравнительный анализ исходов травм с применением различных вариантов микрохирургической обработки склеральных ран основной и контрольной групп.
6. Определить показания к выполнению АСП у пациентов с КРС и ПРС и разработать алгоритм комбинированной ПХО с применением АСП эписклеральной стороной в экстренной офтальмохирургии.
Научная новизна исследования.
1. Впервые на основании экспериментально-морфологического исследования установлено, что после АСП кадаверной донорской склерой, подшитой эписклеральной поверхностью, обеспечивается надежная герметизация склеральной раны и ускоряются процессы ее заживления. В процессе регенерации фибробласты эписклеры образуют фиброзную ткань, плотно соединяющую трансплантат со склерой на всем протяжении раневого канала.
2. Предложенный метод АСП впервые использован в комплексе с реконструктивной микрохирургической обработкой ран при ПРС и тяжелых КРС с дефектом склеральной ткани в клинике.
3. Впервые в клинике определены показания и противопоказания к выполнению АСП у пациентов с КРС и ПРС.
4. Разработан алгоритм комбинированной ПХО методом АСП эписклеральной стороной в экстренной офтальмохирургии.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Оптимальная ПХО реконструктивного типа в комплексе с АСП эписклеральной стороной повышает эффективность хирургического лечения ПРС и КРС.
2. АСП эписклеральной стороной склеральных ран и разрывов склеры ускоряет процессы репаративной регенерации в области раны за счет стимулирующего действия фибробластов эписклеры, образующих фиброзную ткань, надёжно соединяющую трансплантат со склерой глаза.
3. Аллотрансплантат склеры с сохраненной эписклерой является доступным, лишенным токсических свойств, легко моделируемым пластическим материалом, обладающим свойством быстрого приживления на всем протяжении раны (надежно герметизирует рану).
4. Использование современного ультразвукового В-сканирования в отдаленном посттравматическом периоде позволяет оценить прогноз и выработать дальнейшую тактику лечения у больных с АСП.
Общая характеристика материала.
Экспериментальная часть работы выполнена на 52 глазах 26 кроликов породы «Шиншилла». Операции выполнены под общим обезболиванием с применением микрохирургической техники.
В клинике обследовано 122 человека с проникающими ранениями и контузионными разрывами склеры в возрасте от 16 до 75 лет.
Проанализировано 50 историй болезни пациентов с проникающими ранениями и контузионными разрывами склеры, находившихся на лечении в ГКБ №1. Исследованы гистоморфологические препараты энуклеированных глаз в различные сроки после полученной травмы. Внедрение в практику.
Разработана и усовершенствована методика микрохирургического лечения и внедрена в практику отделения микрохирургии глаза 1-й ГКБ им. Н.И. Пирогова г. Москвы, Офтальмологической клинической больницы, 12 ГКБ. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции врачей 1-й ГКБ, прочитаны лекции для слушателей ФУВ РГМУ, ФУВ РУДЫ. Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Клинические исследования лекарственных средств» РАМН (Москва, 2001); конференции, посвященной 80-летию В.В.Волкова (Санкт-Петербург, 2001); на научно-практическом форуме (Тюмень, 2002); конференции НИИ им. Гельм-гольца (Москва, 2005); конференции «Поражения органа зрения» (Санкт-Петербург, 2008); в НИИ ГБ РАМН (Москва, 2010).
Публикации по теме диссертации.
По теме данной диссертации опубликовано 8 научных работ, отражающих основные результаты исследования, в сборниках материалов конференций и конгрессов. Одна из них — в журнале, входящем в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных в ВАК.
Заключение диссертационного исследования на тему "Первичная хирургическая обработка склеральных ран методом аллосклеропластики эписклеральной стороной."
ВЫВОДЫ
1. При анализе результатов ПХО КРС и ПРС у 122 больных с применением аллосклеропластики эписклеральной стороной по сравнению с контрольной группой получены более высокие анатомические и функциональные результаты: острота зрения от 0,1 до 1,0 - 32,8% (10%), 0,01-0,09 - в 15,6% (12%), светоощущение - 41,8% (56%), 0 -9,8% (22%), процент энуклеаций равен 0 (2%), функциональная гибель глаза снижена до 9,8% (22%).
2. Экспериментально-морфологическое исследование на 52 глазах (26 кроликов) показало, что аллосклера, подшитая к склеральной ране поверхностью с максимально сохраненной эписклерой, герметично закрывает рану, стимулирует репаративные процессы, не вызывая при этом токсической и аллергической реакций.
3. Применение в эксперименте аллосклеры по предложенной методике через 3 месяца приводило к образованию прочного рубцового сращения с подлежащей склерой по всей поверхности контакта, способствуя не только заживлению раны, но и укреплению фиброзной оболочки кролика-реципиента. В контрольных глазах склеральный рубец к этому сроку не был полностью сформирован, а сама склера в области оперативного вмешательства имела меньшую толщину и была слабо инфильтрирована фибробластами.
4. При сравнении в клинике исходов КРС и ПРС при ПХО с применением аллосклеры эписклеральной стороной и общепринятого способа ушивания склеральных ран, доказано преимущество предложенного метода, позволяющего более эффективно и надежно герметизировать склеральные раны, что способствовало сохранению глаза как органа, достижению высоких клинических результатов, на протяжении всего срока наблюдения (до трех месяцев).
5. Клинически доказана целесообразность АСП при ПРС и тяжелых контузиях, осложненных КРС. Одномоментная окончательная ПХО реконструктивного типа в комплексе с АСП повышает эффективность хирургического лечения при ПРС и КРС.
6. Предложенные показания и разработанный алгоритм новой методики применения АСП позволили оптимизировать ПХО у пациентов с любыми КРС и ПРС, обратившихся в стационар за хирургической помощью в различные сроки с момента травмы (от суток до 1 месяца).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
Для практического применения усовершенствована и внедрена новая техника ПХО склеральных ран методом АСП кадаверной донорской склерой, с сохраненной эписклерой. Это привело к улучшению результатов лечения больных, снижению процента эвисцераций, энуклеа-ций, снижению количества осложнений, снижению сроков нетрудоспособности, снижению процента инвалидизации.
В результате проведенного исследования, анализа непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения доказана высокая эффективность и целесообразность использования предлагаемой методики для достижения своевременной и качественной медицинской помощи, социальной реабилитации пациентов.
Алгоритм комбинированной ПХО с применением АСП эписклеральной стороной состоит в следующем:
• в отделениях микрохирургии глаза должна храниться донорская (кадаверная) силиковысушенная склера, которая за 1-2 часа перед операцией должна быть гидратирована в физиологическом растворе с 2 млн. ед. бензилпенициллина Na (сухого порошка).
• выполнение ПХО склеральной раны по мере возможности с восстановлением нормального анатомо-топографического соотношения структур глаза с максимальной адаптацией краёв. В зависимости от объёма ПХО выполняется: а) простая - обработка антисептиками и антибиотиками + удаление сгустков крови, фибрина + наложение узловых швов на края раны по стандартной методике (8-0), шаг шва 2 мм + аллосклеропластика; б) комбинированная - обработка антисептиками и антибиотиками + удаление сгустков крови, фибрина + удаление выпавших, ущемлённых некротизированных оболочек, иссечение выпавшего в рану стекловидного тела, вправление в рану выпавшей радужки + наложение узловых швов по стандартной методике (8-0), шаг шва 2 мм, промывание передней камеры + аллосклеропластика; в) реконструктивная - обработка антисептиками и антибиотиками + удаление сгустков крови, фибрина + удаление выпавших, ущемлённых некротизированных оболочек, иссечение выпавшего в рану стекловидного тела, вправление в рану выпавшей радужки + подшивание радужки к корню (10-0), иридопластика, удаление повреждённого хрусталика + наложение узловых швов по стандартной методике (8-0), шаг шва 2 мм, промывание передней камеры + аллосклеропластика.
• после ушивания рана максимально герметизируется аллотранс-плантатом эписклера к эписклере. Для этого из предварительно гидра-тированного аллотрансплантата кадаверной склеры выкраивается полоска на 4 мм превышающая размер раны, шириной 5 мм, промывается стерильным физиологическим раствором, укладывается на поверхность раны таким образом, чтобы эписклера трансплантата плотно соприкасалась с эписклерой хозяина и аллотрансплантат покрывал поврежденный участок склеры по всем направлениям до 2 мм от края раны. Шпателем расправляется аллотрансплантат, чтобы он лег на поверхность ровно и герметично закрыл раневой дефект. Затем он фиксируется узловыми швами к склере (шаг шва — 2 мм). Если длина раны превышает один сегмент, более 15 мм, или КРС от области лимба распространяется в сторону экватора, в труднодоступную область по ходу раны закладывается коллагеновая губка. После фиксации аллотрансплантата к склере, сверху он покрывается конъюнктивой, герметично зашивается.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Зернова, Лариса Александровна
1. Аветисов Э.С. Неоднородность деформативных свойств склеры глаза человека // Вестн. Офтальм. — 1979. №6. — 35-38.
2. Аветисов С.Э., Мамиконян В.Р., Завалишин Н.Н., Ненюков А.К. Экспериментальное исследование механических характеристик роговицы и прилегающих участков склеры // Офмальмол. журн. — 1988. 4. — С.233 — 236.
3. Адамова Н.А., Антонюк Т.Н. Морфологические изменения цилиарного тела при посттравматической глаукоме // Восстановительная хирургия при повреждениях органа зрения: Тез докл. Москва-Телави, 1986. - С. 89-90.
4. Антелава Д.Н., Контридзе B.C. К вопросу о методике обработки проникающих ранений склеры // Вестн. офтальмол. — 1974. №3. -С. 80-81.
5. Антелава Д.Н., Головачев О.Т., Сафоян А.А. Реактивные и воспалительные процессы оболочек глаза при имплантации пломбирующих материалов // Тезисы докладов IV Всероссийского съезда офтальмологов. М., 1982.-С. 122-123.
6. Антелава Д.П., Пивоваров Н.Н., Сафоян А.А. Первичная отслойка сетчатки. Тбилиси: Сабчота Сакартвелло, 1986. - 159 с.
7. Антонюк Т.Н., Окасевич Г.Н., Креницкая JI.H. Комплексное лечение гемофтальма при повреждениях глаз // Тезисы докл. С участием иностранных специалистов. -О., 1985. -С.142-143.
8. Архангельская Е.П. К патогенезу, клинике и лечению травматических отслоек сетчатки // Офтальмол. журн. 1973. -№3. -С.205-207.
9. Архангельский В.И. Рецензия на кн. Э.Ф. Левкоевой "Раневой процесс в глазу" // Архив патологии. -1953. — С.83-87.
10. Бару Е.Ф. Ультразвуковое исследование гемодинамики в бассейне глазничных и сонных артерий при открытоугольной глаукоме миопического глаза // Новые методы применения ультразвука в офтальмологии: Сб. науч. тр. М., 1985. — С. 30-34.
11. Батманов Ю.Е., Слонимский А.Ю., Милойко Б., Попова А.В. Антиглаукоматозные реоперации в зоне предыдущего хирургического вмешательства // Актуальные вопросы офтальмологии: Сб. науч. тр.-М., 2000.-С. 103-104.
12. Белый Ю.А., Багров С.Н., Новиков С.В. Удаление инородных тел, вколоченных в оболочки заднего полюса глаза с использованием методики магниторетинопексии // Актуальные вопросы офтальмологии: Сб. науч. тр. -Красноярск, 2001. С. 59.
13. Белянин А.Ф. Закрытая витреошвартэктомия в лечении последствий травматических гемофтальмов // Актуальные вопросы патологии заднего отдела глаза: Тез. Докл. Одесса, 1989. -С. 254-255.
14. Белянин А.Ф. Об эффективности лечения раневых гемофтальмов и их последствий методам закрытой витрэктомии // Весн. офтальмологии. -1989. -№4. С. 4-5.
15. Бирич Т.В., Бирич Т.А., Дружинина Г.Д. Хирургическое лечение посттравматической отслойки сетчатки // 7-ая Республиканская конференция офтальмологов Эстонии, 1987. — Ч. 90-92.
16. Богословский А.И., Гундорова Р.А., Жданов В.А., Шамши-нова A.M. // Электроретинография при тяжелой травме глаз: Сб. науч. тр.-М., 1973.-С. 35-40.
17. Боброва Н.Ф. Комплекс одномоментных вмешательств при обработке проникающих ранений глаза у детей // Медицинская и социальная реабилитация больных при повреждении органа зрения: Тез. докл. Краснодар. 1988. — С. 53-54.
18. Борисенко И.Ф., Перламутрова В.В. Склероциклография при стойкой постконтузионной гипотонии глаза // Вестн. офтальмологии. 1983. - №4. - С. 32-33.
19. Борисенко И.Ф., Мошетова Л.К. Экстренная микрохирургия проникающих ранений глаз, осложненных повреждением хрусталика// Тез. конференции. — Краснодар, 1988. С. 55-56.
20. Борисенко И.Ф., Мошетова Л.К. Огнестрельные сквозные ранения глазного яблока // Тезисы докладов. Ленинград, 1989. С. 5-6.
21. Борисов А.В. Профилактика и лечение швартообразования // Концептуальные вопросы патологии заднего отдела глаза: Тез. докл. -Одесса, 1989. С. 257-258.
22. Бордюгова Г.Г. Комплекс мероприятий по профилактике отслойки сетчатой оболочки при повреждении глазного яблока // Новоев диагностике и лечении проникающих травм органа зрения: Сб. науч. тр. Саратов, 1977. — С. 156-159.
23. Брауннггейн Н.Е. Несколько замечаний о роли избыточной регенерации в заживлении ран глаза // Офтальмол. журн. — 1950. -№3. — С. 99-105.
24. Брошевский Т.И., Селиверстова К.И. Профилактическая криопексия сетчатки при диасклеральном удалении инородных тел из глаза. // Офтальмол. журн.-1970,- №3.-С. 183-185.
25. Бутюкова В.И. Применение твердой мозговой оболочки плода человека для пластики ран склеры // Травмы глаз. — М., 1978. —С. 162-164.
26. Быков В.П., Малаев А.А. Микрохирургическая техника удаления инородных тел из заднего отдела глаза // Вестн. офтальмологии. 1978. - № 3. - С.ЗЛ-Зб.
27. Быков В.П. Интраокулярная микрохирургия последствий проникающих осколочных ранений: Дис. . канд. мед. наук. -М., 1980.120 с.
28. Быков В.П. Система интраокулярной хирургии в лечении последствий тяжелых механических травм глаза: Дис. . д-ра мед. наук. -М., 1988. -342 с.
29. Валькова И.В. Гониоскопическое исследование при тупой травме // Офтальмол. журн. -1972. -№7. С. 407-409.
30. Валькова И.В., Звиргзда З.Я. Электрофизиологические исследования при заболеваниях сетчатки и зрительного нерва и травматических повреждениях глаз // Офтальмол. журн. —1984. -№2. —С. 75-76.
31. Валькова И.В. Тупая травма глаза. Рига: РМИ, 1988.92с.
32. Венгер Г.Е., Шипун С.К. Закрытая иридопластика в комплексном лечении больных с травматическим мидриазом // Тез. докл. Одесса, 1985.-С. 130-131.
33. Венгер Г.Е., Беляева JI.JL Хирургическое лечение сочетан-ных повреждений радужной оболочки и дислокации хрусталика // Оф-тальмол. журн. 1987. -№5. - С. 268-271.
34. Вериго Е.Н. Хирургическая тактика при посттравматической дислокации хрусталика в стекловидное тело // Сб. науч. тр. — Кубань, 1978.-С. 88-90.
35. Вериго Е.Н., Беглярбекян В.Н. Патогенетический подход к лечению посттравматической субатрофии глаза // Вестн. офтальмологии. 1985. - №3. - С. 26-30.
36. Вериго Е.Н., Зиновьев М.Ю., Полякова ЛЯ. Офтальмоги-пертензия при постконтузионной гифеме. // Глаукома. — 2003.- № 4 С. 45-49.
37. Волков В.В., Завьялов И.А. О показаниях к профилактической коагуляции сетчатки при прободных ранениях глаза // Вестн. офтальмологии. 1974. - №1. - С. 34-37.
38. Волков В.В., Старков T.JI. К систематизации показателей глазного травматизма // Офтальмол. журн. 1980. - №7. - С. 411-415.
39. Волков В.В., Данилов А.А., Горбунов А.А. Результаты лечения повреждений глаза осложнившихся гемофтальмом с использованием тромбина // Офтальмол. журн. 1988. -№2. - С. 69-70.
40. Волков В.В. О некотором расширении возможностей магнитной офтальмохирургии // Учен, записки института глазных болезней им. Гельмгольца: Сбнауч. тр. -М., 1968.-Вып. 15.-С. 146-149.
41. Волков В.В. Клинические наблюдения над рикошетирова-нием внутриглазных инородных тел // Военно-мед. журн. 1970. - № 8. - С. 43-45.
42. Волков В.В., Михайлов А.И. Удаление внутриглазных инородных тел путем подведения к ним магнита через стекловидное тело // Офтальмол. журн. 1973. -№ 6. - С. 424-429.
43. Волков В .В., Завьялов И.А., Михайлов А.И. О показаниях к профилактической коагуляции сетчатки при прободных ранениях глаза //Вестн. офтальмологии- 1974. -№ 1.- С. 34-37.
44. Волков В.В. Новое в лечении проникающих ранений глаза с внедрением инородных тел // III Всероссийский съезда офтальмологов: Сб. науч. тр. -М., 1975.-С. 387-396.
45. Волков В.В. Трансвитреальный подход при извлечении инородных тел // Вести, офтальмологии. 1980. - № 4. - С. 52-57.
46. Волков В.В., Даль А.Г., Тулина В.М. и др. Об уточнении показаний к трансвитреальному извлечению инородных тел из задних отделов глаза // .Вести, офтальмологии. 1999. - № 2. - С. 5-7.
47. Волколакова Р.Ю., Аветисов Э.С. Инфраструктура склеры эмметропического и миопического глаз // Миопия / Под ред. Э.С. Аве-тисова. Рига, 1979. - С. 49-55.
48. Глинчук Я.И. Хирургическое лечение гемофтальмов и помутнений стекловидного тела методом закрытой витрэктомии: Авто-реф. дис. канд. мед. наук. — М., 1975. 23с.
49. Головачев О.Г. Профилактика тракционной отслойки сетчатки экстрасклеральным вдавливающим пломбированием // VI Всесоюзный съезд офтальмологов: Сб. науч. тр. М., 1985. - Том IV. - С. 3133.
50. Головачев О.Г. Новые возможности воздействия на процессы репаративной регенерации // Восстановительная хирургия при повреждениях органа зрения: Тез. докл. — Москва-Телави, 1986. — С. 3740.
51. Гончаренко Н.И., Домбровская А.Ф. Медицинская реабилитация при прободных ранениях глаза с наличием внутри глаза инородного тела // Медицинская и социальная реабилитация больных при повреждениях органа зрения: Тез. докл. — Краснодар, 1988. — С. 59-60.
52. Горбань А.И. Оправдывает ли себя профилактическая коагуляция оболочек глаза при извлечении инородных тел и хирургической обработке склеральных ран // Вести, офтальмологии. 1969. - № 4. - С. 3-9.
53. Горбань А.И., Джалиашвили О.А. Микрохирургия глаза: ошибки и осложнения. — С-Петербург: Гиппократ, 1993. 272 с.
54. Гришина B.C., Маслова-Хорошилова И.П., Гундорова Р.А. К патогенезу посттравматического увеита // Офтальмол. журн. — 1973. -№4.-С. 246-250.
55. Груша О.В., Контридзе B.C. Первый опыт применения ин-траокулярных коллагенкомплексных пленок в офтальмологии // Тезисы докл. V съезда офтальмологов СССР. - М., 1979. - Т.З. - С. 17-47.
56. Груша О.В., Иванова JI.A., Попова З.С. Экспериментальное изучение интраокулярных лекарственных пленок с дексаметазоном и каномицином на основе коллагена // Вестн. офтальмол. — 1984. -№5. -С. 51-53.
57. Гундорова Р.А., Петроваловская Г.А. Проникающие ранения и контузии глаза. М.: Медицина, 1975. - 200с.
58. Гундорова Р.А. Склеральная пластика при тяжелых ранениях глаз и их последствиях // Офтальмол. журн. 1975. - №7. - С. 483485.
59. Гундорова Р.А., Вериго Е.Н. О показаниях к удалению глазного яблока при тяжелых травмах глаза // Проблемы клинической офтальмологии: Тез. докл. Алма-Ата, 1977. — С. 77-79.
60. Гундорова Р.А., Быков В.П., Смоктий Ю.М., Терзян К.Ю. Передняя витрэктомия при первичной травме и последствиях проникающих ранений глаз // Вестн. офтальм. — 1983. №1. — С. 23-24.
61. Гундорова Р.А., Быков В.П., Терзян К.Ю. Операции по поводу посттравматической дислокации хрусталика // Новое в исследовании экспериментальной и клинической офтальмологии: Сб. науч. тр. — Ереван, 1984. С. 34-36.
62. Гундорова Р.А., Полякова Л.Я., Быков В.П. Особенности лечения травматического гемофтальма и его последствий методом закрытой витрэктомии // Офтальмол. журн. — 1985. №1. — С. 1-4.
63. Гундорова Р.А., Малаев А.А., Южаков Л.М. Травмы и контузии глаза // Травмы глаза. М., 1986. — С. 344-347.
64. Гундорова Р.А. Профилактика, ранняя диагностика, клиника и лечение посттравматических осложнений, связанных с длительным пребыванием в глазу химически активных инородных тел: Автореф. дис. д-ра мед. наук. 1-М., 1968. -37с.
65. Гундорова Р.А. О целесообразности профилактической диа-термокоагуляции при диасклеральном удалении инородных тел из глаза при проникающих склеральных ранениях // Вести, офтальмологии. — 1972. —№5.-С 59-63.
66. Гундорова Р.А., Быков В.П., Смоктий Ю.А. Удаление инородных тел из глаза при наличии сопутствующих осложнений // Оф-тальмол. журн. -1983.-№6.-С. 329-332.
67. Гундорова Р.А., Малаев А.А., Коновалова Н.А., Подколодный H.JI. Отягощающие факторы и анализ их совместного влияния на возникновение контузионных разрывов // Сб. науч. тр. М., 1996.-часть II.-C. 105-106.
68. Гундорова Р.А., Кашников В.В. Повреждение глаз в чрезвычайных ситуациях. Новосибирск, - 2002. — С. 60-64.
69. Гундорова Р.А., Кашников В.В., Нероев В.В. Клинический атлас травмы глаза. — Новосибирск, 2005. — С. 179.
70. Гундорова Р.А. Повреждения органа зрения. Вопросы, требующие дальнейших переработок. // Офтальмология. — 2004. № 3. - С 48-52.
71. Гундорова Р.А., Вериго Е.Н. и соавт. Травматическая рецидивирующая гифема и её лечение. // Материалы III Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии, Екатеринбург. - 2003. - С 157158.
72. Гундорова Р.А., Степанов А.В., Курбанова И.Ф. Современная офтальмотравматология. М., Медицина, - 2007. — С. 256.
73. Давыдова О.Г. Использование углеродных имплантатов для лечения травматической отслойки сетчатки: Дис. . канд. мед. наук. -М., 2000.-113
74. Дегтярёва Е.М. ИАГ — лазерное лечение травматического гемофтальма. // Автореф. дисс. Канд. мед. наук, М. - 2007. — С 23.
75. Дмитриев С.К. Витреоретинальный подход к удалению инородных тел из заднего отдела глаза // Офтальмол. журн. 2000. - № 2. - С. 39-45.
76. Дмитриев С.К. Возможности трансцилиарного подхода при удалении инородных тел, расположенных на крайней периферии глазного дна // Офтальмол. журн. 2000. - № 1. - С. 56-60.
77. Еськова Н.К. Операция субретинальной швартэктомии при травматических отслойках сетчатки // Вестн. офтальмол. 1983. №4. -С. 33.
78. Еськова Н.К. Клинические особенности травматической отслойка сетчатки // Травмы глаз: Сб. научн. Тр. М., 1987. - С. 61-65.
79. Еськова Н.К. Дифференциальная хирургия травматической отслойки сетчатки: Дис. канд. мед. наук. -М., 1982.-210 с.
80. Жаров В.В. Первичная брефопластика в комплексном лечении прободных ранений и субконъюнктивальных разрывов склера: Дис. .канд. мед. наук: 14.00.08. Ижевск, 1987. -211 с.
81. Зайкова М.В., Скрипка Р.А., Останина В.П. Опыт аллоскле-ропластики при свежих ранениях глаз // Актуальные вопросы повреждений и вирусных заболеваний органа зрения: Тез. докл. — Уфа, 1977. — С. 25-26.
82. Зайкова М.В., Скрипка В.П. Первичная аллосклеропластика при особо тяжелых прободных ранениях глаз // Веснт. Офтальмол. -1978. №5.-С. 59-62.
83. Зайкова В.М., Жаров В.В., Горкунов Э.С., Кошевой В.П. Эффективность первичной комбинированной брефопластики при тяжелых повреждения склеры // Вопросы лечения и реабилитации больных с заболеваниями и повреждениями глаз. Свердловск, 1987. - С. 6-11.
84. Захан А.А. Клинико-экспериментальное обоснование применения коллагенопластики при прогрессирующей близорукости: Дис. .канд. мед. наук: 14.00.08. -М., 1988. 149с.
85. Зиновьев М.Ю., Вериго Е.Н. Клинические особенности по-стконтузионной гифемы. Неотложная помощь, реабилитация и лечение осложнений при травмах органа зрения в чрезвычайных ситуациях. // Тезисы научн.-практич. конф., М. - 2003. С 166-168.
86. Зиновьев М.Ю., Вериго Е.Н. Патогенез постконтузионной гифемы. Неотложная помощь, реабилитация и лечение осложнений при травмах органа зрения в чрезвычайных ситуациях. // Тезисы научн.-практич. конф., М. - 2003. С 163-166.
87. Золотарев JI.A., Сандомирская В.З. Диагностическая ценность ультразвуковой эхографии при травмах глаз и их последствиях // Медицинская и социальная реабилитация больных при повреждениях органа зрения: Тез. докл. — Краснодар, 1988. — С. 34-35.
88. Иванов А.Н. Возможности ИАГ-лазерной хирургии при посттравматической патологии глазного яблока: Дис. . канд. мед. наук. -М, 1989. -138 с.
89. Иванов А.Н. Лазерно-инструментальная хирургия в профилактике и лечении отслойки сетчатки (сообщение I) // Вестн. офтальмологии. 2002. -№4.-С. 13-16.
90. Иванов А.Н. Лазерно-инструментальная хирургия в профилактике и лечении отслойки сетчатки (сообщение II) // Вестн. офтальмологии. 2002. -№5.-С. 8-10.
91. Ивашина А.И., Михайлова Г.Д., Шилкин Г.А. Применение ультразвуковой допплерографии в офтальмологии // Офтальмол. журн. — 1981. №7. — С. 411.
92. Ильницкий В.В. Экстрасклеральное баллонирование в хирургии отслойки сетчатки: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1991. -22 с.
93. Ильницкий В.В. Временное и постоянное эписклеральное пломбирование в хирургии отслойки сетчатки, ее профилактика: Автореф. дис. канд. мед. наук. -М., 1995.-40 с.
94. Имшенецкая Т.А., Бирич Т.А., Улащик B.C. Физические методы в комплексной терапии гифем и гемофтальмов // Офтальмол. журн. 1988. - №5. - С. 306-309.
95. Истранов Л.П. Строение, свойства, направление использования коллагена в медицине // Фармация. 1984. - №5. — С. 76-79.
96. Кабанов И.Б. Ишемизация цилиарного тела в хирургическом лечении посттравматической глаукомы // Восстановительная хирургия при повреждениях органа зрения: Тез. докл. — Москва-Телави, 1986.-С. 93-94.
97. Кашников В.В. Контузионная травма глаза. — Новосибирск., 2007. - С. 192.
98. Керимов К.Т., Курбанова М.М. Лечение травматических кератитов, посттравматических язв роговицы, гифем, гемофтальмов. // VII съезд офтальмологов России: Тезисы докладов. М. — 2000. - т. 2.-С 82.
99. Кибальчич В.И. Отдаленные последствия проникающих и контузионных повреждения глаз по данным морфологических изменений // Офтальмол. журн. 1972. - №8. - С. 606-608.
100. Кибальчич В.И. Отдаленные результаты травматических повреждений глаз // Офтальмол. журн. 1973. - №4. — С. 250-253.
101. Киселева О.А. Профилактика и лечение осложнений скле-ропластической хирургии травматической отслойки сетчатки: Дис. . д-ра мед. наук. -М., 2000. 59 с.
102. Ковалев А.И. Профилактика посттравматической отслойки сетчатки методом витреошвартэктомии // Офтальмол. журн. 1985. -№1. - С. 9-11.
103. Ковалев А.И. Хирургическая тактика удаления различных видов травматических фиброзных изменений стекловидного тела // Офтальмол. журн. 1988. - №2. - С. 65-68.
104. Коновалова Н.А. Прогнозирование швартообразования и тракционной отслойки сетчатки после диасклерального удаления внутриглазных осколков: Дис. канд. мед. наук. М., 1982. - 150 с.
105. Кокряцкая В.И. Швы радужной оболочки в хирургии проникающих ранений // Офтальмол. журн. 1972. -№7. - С.506.
106. Колесникова Г.И. Подконъюнктивальные разрывы склеры и наша тактика при них // Офтальмол. журн. — 1958. -№1. — С. 3-6.
107. Колосов В.И., Курочкин B.C. Подконъюнктивальные разрывы склеры при тяжелом контузионном повреждении глаз // Сб. науч. тр. Краснодар, 1978. - С. 54-56.
108. Контридзе B.C., Квантилиани И.Г. Три случая трансплантации склеры при синдроме Марфана // Вестн. офтальмол. — 1980. №4.- С. 68.
109. Корнилова А.Ф., Федорищева JI.E., Макарова С.М. Посттравматические увеиты и их лечение // Офтальмол. журн. 1973. -№4.-С. 301-303.
110. Коссовский JI.B., Коссовская И.Л. Применение отечествен, у.з. факофракментатора в глазной хирургии // Вестн. офтальмол. 1963.- №3. С. 25-29.
111. Костин Н.М. Двухсторонний субконъюнктивальный разрыв склеры // Офтальмол. журн. 1973. - №7. — С. 547-548.
112. Краснов М.Л. Проникающие ранения глаз // Опыт Советской медицины в ВОВ. 1951. - Т. 7. - С. 82-102.
113. Краснов М.Л., Токарева Б.А., Шварц Е.С. Субконъюнкти-вальные разрывы склеры // Вестн. офтальмол. 1957. - №1. — С. 23-27.
114. Краснов М.М. Реконструктивная офтальмохирургия: Сб. науч. тр. М., - 1979. - С. 3-6.
115. Кроль А.Г. Лечение гифемы и гемофтальма после механической травмы // Офтальмол. журн. — 1972. №5. - С. 331-335.
116. Кроль А.Г. Конъюнктивальная пластика при ранениях глаза в свете отдаленных результатов // Вестн. офтальмол. — 1949. №5. — С. 25-28.
117. Кроль Д.С., Шелуденко В.М. Особенности гемодинамики переднего отрезка глаза в отдаленные сроки контузионного синдрома // Вестн. офтальмол. 1985. - №2. - С. 39-41.
118. Кружкова Г.В., Челыпев М.М., Голощапов О.И. Допплеро-графия глазничной артерии при экзофтальме // Новые методы применения ультразвука в офтальмологии: Сб. научн. раб. — М., 1985. С. 3438.
119. Куглеев А.А. Методика раннего хирургического лечения травматического гемофтальма. Ленинград. 1983. - 17с.
120. Куглеев А.А. О вторичных кровоизлияниях при операциях по поводу гемофтальма // Медицинская и социальная реабилитация больных при повреждениях органа зрения: Тез. докл. — Краснодар, 1988.-С. 88-90.
121. Кузина Н.И. Отслойка сетчатой оболочки как осложнение прободного ранения глазного яблока // Актуальные вопросы военной и общей офтальмологии: Сб. науч. тр. Ленинград, 1968.-С. 40-41.
122. Лебехов П.И. О диспансерном наблюдении за больными с последствиями тяжелых травм органа зрения // Тез. докл. 3 Всеросс. Съезда офтальмологов. -М., 1975. т.1. — С. 47-51.
123. Лебехов П.И., Густова Л.И. Отечественный микроофталь-мохирургический рассасывающийся шовный материал // Тез. докл. 5 съезда офтальмологов СССР. М. -т.З. - 1979. - С. 49-51.
124. Лебехов П.И., Сапаровский С.С. Исходы обширных прободных ранений глаз в отдаленные сроки // Вопросы офтальмол. — Л., 1980.-С. 116-120.
125. Лебехов П.И., Куглеев А.А. Реабилитация больных с прободными ранениями граз, осложненных гемофтальмом // 7-ая Республиканская конференция офтальмологов Эст. ССР. Таллинн, 1987. С. 87.
126. Лебехов П.И. Прободные ранения глаз. Л.: Медицина, 1974.
127. Левкоева Э.Ф. Раневой процесс в глазу. М., 1951. 148 С.
128. Левкоева Э.Ф., Маслова-Хорошилова И.П., Гришина B.C. // Раневой процесс: Сб. науч. тр. М., 1968. - С. 75-76.
129. Либман Е.С., Мелкумянц И.А., Шахова Е.В., Русакович О.А. и др. Значение диспансеризации в профилактике, снижении инвалидности в следствии патологии органа зрения // Офтальмол. журн. — 1989. -№1.~ С. 1-3.
130. Логай И.М., Боброва Н.Ф. Закрытая витрэктомия при травматическом гемофтальме // Офтальмол. журн. 1985. - №1. - С. 7-9.
131. Логай И.М., Линник Л.А. Инкапсуляция и ограничительная фотокоагуляция внутриглазных инородных тел, вколоченных в оболочки заднего полюса глаза // Междунар. конф. офтальмологов: Сб. науч. тр. Одесса, 1981.-С. 46-47.
132. Лупан Д.С. Новое в практической офтальмологии. Киев, 1981.-153с.
133. Малаев А.А. Изучение целесообразности профилактической диатермокоагуляции склеры после диасклерального удаления внутриглазных инородных тел // Новое в диагностике и лечении проникающих травм органа зрения: Сб. науч. тр. Саратов, 1977. — С. 168174.
134. Мамедов Л.Х., Ковалева Л.М. Структура и причины повреждения глаз // 5-я конференция офтальмологов Белорусской ССР: Тез. докл. — Горки, 1986. С. 72-73.
135. Мачехин В.А., Белянин А.Ф., Складчикова Н.И., Татаренко И.Г. Роль диспансеризации в профилактике осложнений у лиц оперированных по поводу ранений глаз // Офтальмол. журн. 1988. - №6. -С. 325-327.
136. Мелянченко Н.Б. Изменение гемодинамики в сосудистой оболочке глаза при проникающих ранениях роговицы // Материалы 4-й конференции молодых ученых. — Кемерово, 1985. С. 160-162.
137. Микрюкова Л.И. Патогистологические изменения глаз энуклеированных после тупой травмы // Вестн. офтальмол. — 1974. -№1.- С. 30-33.
138. Мирзаянц М.Т. Морфологическое обоснование лечебного эффекта склеропластики // Морфологические аспекты офтальмологии / Сб. науч. тр. МНИИГБ им. Гельмгольца. М., 1983. - С. 72-74.
139. Мошетова Л.К. Контузии глаза. М., ЦОЛИУВ. - 1985.22 с.
140. Мошетова Л.К., Бенделик Е.К., Яровая Г.А. Патогенетические аспекты контузий глаза. // Всероссийский съезд офтальмологов VI: Тезисы докладов. М., - 2000. - Ч. 2. - С. 89.
141. Назаренко Н.И., Вит В.В. Бабанина Ю.Д. Динамика морфологических изменений оболочек глаза и прочности склеры после диатермокоагуляции // Офтальмол. журн. 1981. - №8. — С. 408.
142. Нероев В.В., Сарыгина О,И. Причины развития посттравматической отслойки сетчатки и хирургический способ ее профилактики // Офтальмол. журн.- 1995. №4. -С. 220-222.
143. Нероев В.В., Сарыгина О.И., Киселева О.А., Гамидов А.А. Профилактика развития осложнений при удалении внутриглазных инородных тел // Актуальные вопросы офтальмологии: Сб. науч. тр. М„ 1996. - часть II. - С. 127-129.
144. Нероев В.В. Разработка системы диагностики и хирургического лечения больных с внутриглазными инородными телами: Дис . д-ра мед. наук. -М., 1998.-371 с.
145. Пастухова А.Н., Ковалева Т.В. Микрохирургия контузион-ной геморрагической глаукомы // Актуальные вопросы повреждений и вирусных заболеваний органа зрения: Тез. юбилейной конф. — Уфа, 1977.-С. 28-29.
146. Петропаловская Г.А., Богословский А.И. Контузии глазного яблока // Ветн. Офтальмол. 1966. -№5. - С. 34-40.
147. Поляк Б.JI. Повреждения органа зрения — М.: Медицина, 1972.
148. Припечек Ф.В. Тупые травмы глаз. — Киев, 1968.
149. Пучковская Н.А. Гундорова Р.А., Волков В.В. Предупреждение развития тяжелых исходов при травмах органов зрения // Тезисы Всесоюзного съезда офтальмологов. — М. 1979. — Т. №5.
150. Родзевич Г.В. О причинах постконтузионных колебаний внутреннего давления // Офтальмол. журн. 1970. - №4. - С. 276-278.
151. Родзевич Г.В. Состояние офтальмотонуса в отдаленные сроки после контузии // Травмы органа зрения: Сб. науч. тр. — Л., т.2. -С. 121-127.
152. Ромащенко А.Д., Ходжаев Н.С. Прогнозирование исходов травматического гемофтальма с помощью ТК // Огнестрельная травма органа зрения: Тез. докл. — Л., 1989. С. 46-47.
153. Сабурова Г.Ш., Донцова С.М., Ветрова А.А. Профилактика осложнений субконъюнктивального разрыва склеры // Актуальные вопросы офтальмологии. Киев, 1968. Вып. 3. - С. 108-113.
154. Савченко С.Ф., Корчагин В.В., Кушниренко B.C. // Классификация травматических гемофтальмов: Медицинская и социальная реабилитация больных при повреждении органа зрения: Тез. докл. -Краснодар, 1988. С. 37-38.
155. Сапоровский С.С., Пухова З.И. О первичной коллагенопла-стике дефектов склеры при тяжелых прободных ранениях глаза // Огнестрельная травма органа зрения: Тез. докл. Л., 1989. — С. 77-78.
156. Сережин И.Н. Основные причины и профилактика отслойки сетчатки после витрэктомии при травматических гемофтальмах: Дис . канд. мед. наук.-М., 1990.- 140 с.
157. Светлова О.В. Использование лазера в лечение контузион-ного подвывиха прозрачного хрусталика // Восстановительная хирургия при повреждениях органа зрения: Тез. докл. — Москва-Телави, 1986. — С. 93-94.
158. Седунова JI.A., Тетерина Т.П. Поражения сосудистого тракта при проникающих ранениях // Актуальные вопросы сосудистой патологии органа зрения: Сб. науч. тр. КазНИИГБ. — Алма-Ата, 1987. — С. 98.
159. Сеннова Л.Г. Морфологическое изучение процесса рубцевания после трабекулоэктомии // Офтальмол. журн. 1986. - №6. - С. 358-359.
160. Серов В.В., Шехтер А.Б. Соединительная ткань. — М. 1981. -295с.
161. Скрипниченко З.М. Операции на радужке при травматическом повреждении глаза и последствиях // Офтальмол. журн. — 1972. -№7.-С. 461-462.
162. Скрипниченко З.М. Особенности хирургического лечения субконъюнктивального разрыва склеры и их последствий // Материалы научно-практической конф. офтальмол. Северного Кавказа. — Краснодар, 1974.-С. 98-100.
163. Скрипиченко З.М. О вправлении радужки при поздней хирургической обработке субконъюнктивального разрыва склеры // Микрохирургия глаза: Тез. докл. 2-съезд офтальм. Закавказья. — Тбилиси, 1976.-С. 67-68.
164. Славнова Г.А. Морфологическая оценка хирургического лечения повреждений склеры // Сб. тр. Ленинградского научного общества патанатомов. — Вып. 16. — Л., 1975. — С. 35-39.
165. Сокаленко О.М. Травматический иридоциклит при проникающих ранениях склеры, не осложненный внутриглазным инородным телом // Актуальные вопросы офтальмологии: Сб. науч. тр. Киев, 1968. - Вып.З. - С. 161-164.
166. Соколовский Г.А., Сычеников И.А., Глуходед С.В., Абоянц Р. коллагенопластика склеры // Актуальные вопросы экспериментального моделирования патологических процессов и методов их лечения: Сб. науч. тр. I ММИ, 1979. - С. 43-45.
167. Соловьёв Е.Е. Клиническая офтальмология. М., - 2005. — С. 341-343.
168. Сомов Е.Е. Пластические операции на склере и стекловидном теле при тяжелых повреждениях и заболеваниях глазного яблока: Автореф. дис. . .д-ра мед. наук.: 14.00.08. JL, 1973. - 27с.
169. Степанов А.В. Лазерная реконструктивная офтальмохирур-гия: Дис. д-ра мед. наук. -М., 1991. 398 с.
170. Степанов Ю.В. К механизму приживления биологических тканей и капрона при укреплении склеры: Автореф. дис. . .канд. мед. наук: 14.00.08. Куйбышев, 1973. - 16с.
171. Столяренко Г.Е. О некоторых экономических и деонтоло-гических вопросах практики эндовитриальной хирургии. // Тезисы докладов: VIII съезд офтальмологов России. М., - 2005. - С. 308.
172. Сычеников И.А. и др. Коллагенопластика в медицине. -М.,: Медицина, 1978.-255с.
173. Тахчиди Х.П. Избранные разделы микрохирургии глаза. Стекловидное тело. М, 2002. - 72 с.
174. Трояновский P.JI. Витреоретинальная микрохирургия при повреждениях и тяжелых заболеваниях глаз // Автореф. дис. . д-ра мед. наук. С-Петербург., 1994. - 51 с.
175. Устинова Е.И., Лучник В.И. Тяжелые контузии глаза // науч. тр. Кубанского мединститута. Краснодар, 1978. Т.64. — С. 74-76.
176. Федоров С.Н., Егорова Э.В., Иоффе Д.И. Пластические операции на радужке // Ветн. офтальмол. 1974. - №3. - С. 24-29.
177. Федоров С.Н., Глинчук Я.И. Роль витрэктомии в лечении травматической отслойки сетчатки, сопровождающейся гемофтальмами // Офтальмол. журн. 1985. - №1. - С. 4-7.
178. Федоров С.Н., Ивашина А.И., Михайлова Г.Д., Никитин Ю.М. Возможности исследования гемодинамики глаза с помощью ультразвукового аппарата "Допскан" // Офтальмол. журн. — 1986. №3. -С. 169-170.
179. Филатов СВ. Отслойка сетчатки.-М.: Медицина, 1978.- 128с.
180. Хватова А.В. Профилактика осложнений проникающих травм глаза IIXXII выездная сессия НИИ глазных болезней им. Гельм-гольца: Сб. науч. тр. М. 1961.-С 141-147.
181. Хилькин А.М., Шехтер А.Б., Истранов Л.П., Леменев В.Л. Коллаген и его применение в медицине. -М.: Медицина, 1976 210с.
182. Хорасанян-Тадэ А.А. Особенности репаративных процессов ранений глаза в условиях современного лечения // Сб. материалов научно-практической конференции МГКБ.-М., 1976.— С. 103-107.
183. Хорасанян-Тадэ А. А., Мошетова Л.К. Клинико-морфологические исследования при проникающих ранениях глаз // Проблемы клинической офтальмологии: Сборник научных трудов -Алма-Ата, 1977. С. 57-59.
184. Черкасов И.С., Пашковская В.А., Новик А.Я., Шехаб М. Лечение коллализином внутриглазных кровоизлияний // Офтальмол. журн. 1989. -№5. - С. 289-290.
185. Чвялева К.И., Воднева Р.Е., Василевич А.И., Гюрджан Т.А. Программированный анализ эффективности микрохирургической обработки проникающих ранений глаз // Офтальмол. журн. 1981. - №4. — С. 206-207.
186. Чичуа Г.А. Витреоретинальная патология после тяжелых травм глаза и ее роль в патогенезе отслойки сетчатки: Дис. канд. мед. наук.-М., 1997.-156 с.
187. Шевалев В.Е., Казанец Л.И. Покрытие травматической ин-теркалярной стафиломы трансплантатом шириной фасции бедра // Материалы 2-ой Республиканской конференции офтальмологов Беларус-ской ССР. Минск, 1975. - С. 90-92.
188. Шехтер А.Б., Милованова З.П. Фибробласт — фибропласт: ультраструктурные механизмы резорбции коллагеновых волокон при инволюции соединительной ткани // Архив патологии. 1975. - №3. -С. 13-19.
189. Шишкин М.М. Передняя пролиферативная витреоретино-патия (патогенез, лечение, профилактика): Автореф. дис. . д-ра мед. наук. С.-Петербург., 2000. - 51 с.
190. Шкворченко Д.О., Левина Л.В. Ретинотомия и ретинэкто-мия в витреоретинальной хирургии. // Тезисы докладов: VIII съезд офтальмологов России, — М., 2005. - С. 312.
191. Шульпина Н.Б., Мошетова JI.K., Гудова И.В. Витрэктомия в лечении травматического гемофтальма // Тезисы конференции. — Одесса, 1986. С. 152-153.
192. Шульпина Н.Б. Мошетова JI.K., Хорасанян-Тадэ А.А. Вопросы терминологии и классификации хирургической обработки ранений глазного яблока // Тезисы конференции. Одесса, 1981. - С. 80-81.
193. Шульпина Н.Б., Мошетова JI.K., Хорасанян-Тадэ А.А., Самойлова О.И. Клинические варианты и морфологический анализ тяжелой контузии глаза // Морфологические аспекты офтальмологии: Сб. науч. тр. МНИИГБ имени Гельмгольца. — 1983. С. С. 86-88.
194. Южаков A.M., Гундорова Р.А., Нероев В.В., Степанов А.В. Внутриглазная раневая инфекция. Руководство для врачей. М., - 2007. С. 40-50.
195. Южаков A.M. Профилактика и лечение внутриглазной бактериальной инфекции: Дис. д-ра мед. наук. М., 1984. - 380 с.
196. Abu-el-Asrar A.M., Al-Amro S.A., Khan N.M., Kangave D. Retinal detachment after posterior segment intraocular foreign body injuries // Int-Ophthalmol. 1998. - Vol.22. - № 6. - p. 369-375.
197. Abu-el-Asrar A.M., AI-Amro S.A., Khan N.M., Kangave D. Visual outcome and prognostic factors after vitrectomy for posterior segment foreign bodies // Eur. J. Ophthalmol. 2000. - Vol. 10. - № 4. - p. 304-311.
198. Archer D.B., Injuries of the Posterior Sagment of the Eye // Transaction of the Ophth.Soc.U.K. 1975. - Vol. 104, #5. - P. 597-615.
199. Archer D.B., Canavan Y.M. Contusional injuries of the eye-retinal and chorioidal lesions // Aust.J.Ophthalm. 1983. - Vol.11. - P. 251.
200. Archer D.B., Canavan Y.M. Contusional injuries of the distal optic nerve // Trans.Ophthalm.Soc.N.Z. 1983. - Vol.35. - P. 14.
201. Avni J., Belkin M.H., Hercherg A. Intravitrieol 5 — fluorouracil in the prevention of post-traumatic vitreous proliferation // ophthalmologia (Basel). 1984. - Vol. 188, #1. - P. 5-8.
202. Bailey A.J. Structure, function and ageing of the collagens of the eye // Eye. 1987. Vol. 1, N 2. - P. 175-183.
203. Beckman H., Leff S., Sugar S. Scleral bursting strength // Arch.Ophthalm. 1975. - Vol.93, N6. P. 428-429.
204. Belcher C.D., Brown S.V.L., Simmons RJ. Anterior Chamber Washout for Traumatic Hyphema // Ophthalmic.Surg. 1985. - Vol. 16, N 8.-P.
205. Brnjamin L., Wormald C.T. Diagnosis of sclerel rupture // Eye. 1987.-Vol.1,N6.-P. 757-761.
206. Benson W.F., Machemer R. Severe perforating injuries treaded with parsplana vitrectomy // Am.J.Ophthalm. 1976. - Vol.81. - P. 728732.
207. Bonnet M. Treatment of retinal detachment after penetrating injury: Heave cryptreatment of the fiblous ingrowth as an adjunct to vitreoreti-nal microsurgery // Ophthalmologia (Basel). 1987. - T. 194, N 4. - P. 164 -168.
208. Bramsen T. Fibrinolysis and traumatic hyphaema // Acta ophthalmologics (KBN). 1979. - Vol. 57, N 3. - P. 447-454.
209. Brinton G.S., Aaberg T.M., Reeser F.H. Surginal results in ocular trauma involving the posterior segment // Am.J.Ophthalm. 1982. Vol.93.-P.271.
210. Burke J.M., Foster S.J. Injured vitreous stimulates DNA synthesis in retinal pigment epithelial cells in culture and within vitreous // Albrecht's Graefes Arch. 1982. - Bd. 218, H. 3. - S. 153-155.
211. Campochiaro P.A., Kaden L.H., Viadaurri.Leal J. Cryotherapy enhances intravitreal dispersiom of viable retinal pigment epithelial cells // Arch.Ophthalm. 1982. Vol. 103, - P. 434.
212. Campochiaro P.A., Gaskin H.C. , Viror S.A. Retinal cryopexy stimulates traction retinal' detachment- formation in the presence of an ocular wound // Arch.Ophthalm. 1987. - Vol. 105. - P. 1567.
213. Canavan Y.M., Archer D.B. The traumatized eye // Transaction Ophthalmol.Soc.U.K. 1982. -Vol.102, N1. -P. 79-84.
214. Canavan Y.M. , Archer D. B. Anterior segment consequenves of plunt ocular injury // Br.J.Ophthalm. 1982. - Vol. 66, N. -P.549 555.
215. Canning G.R., Restori M. Dopplwe ultrasound studies of the ophthalmic artery // Eye.- 1988. Vol.2, n 1. - P. 92 - 95.
216. Canning C.R. , Restori M. Doppler ultrasound of orbital vessels // Austr.N.Z.J.Ophthalm. 1938. - Vol.16, N 3. - P. 229-233.
217. Canning G.R., Restori M. Dopplwe ultrasound studies of the ophthalmic artery // Eye.- 1990 Vol. 1 .n. 1 - P. 40-48.
218. Chakravarty U., Maguire. Experimental posterior perf.ocular injury //British J. Ophthalmology. 1986. Vol. 70, N 3. - P. 561-569.
219. Cherry P.M.H. Rupture of the Globe // Arch.Ophthalm. 1972. -Vol.88, Nov. -P. 498-507.
220. Cherry P.H. Indirect traumatic Rupture of the Globe // Arch.Ophthalm. 1978. - Vol.96, N 2. - P. 252 - 256.
221. Cherry P.M.H. Factors influencing prognosis in indirect traumatic rupture of the globe // Ann.Ophthalm.-1979. Vol.11, N 2. - P. 275 -279.
222. Cleary P.E., Ryan S J. Experimental posterior penetrating eye injury in the rabbit: I. Method of production and natural history. // Br.J.Ophthalm. 1979. - Vol.63. - P. 306.
223. Cleary P.E., Ryan S.J. Experimental posterior penetrating eye injury in the rabbit: II. Histology of wound vitreous and retina // Br. J.Ophthalm.- 1979. Vol. 63. -P. 312. 321.
224. Cleary P.E. Ryan S.J. Histology of wound, vitreous, and retina in experimental posterior penetrating eye injury in the Rhesus monkey // Amer. J.Ophthalm. 1979. -Vol.88, N2. -P. 221 -231.
225. Clifford R., Michels R.G., Auer Ch. Pars, plana vitrectomy for compleeated retinal detachments // Ophthalmology. 1983. - Vol.90, N 11. -P. 1323 - 1327.
226. Coleman D. J. Trauma: Timing of repair // Symposium on Medical and Surgical Diseases of Retina and Vitreous. St. Louis : Mosby Co., 1983.-IV 372-377.
227. Coleman D. J. Early treatment of trauma // Symposium on Medical and Sirgical Diseases of Retina and Vitreous. St. Louis: Mosby Co. 1983.-P. 177-191.
228. Coleman D. J. , Lucas B.C., Rondeau M. J. Management of intraocular foreign bodies // Ophthalmology. 1987. Vol. 9, N 12. - P. 1647- 1652.
229. Coleman D. J. Early vitrectomy in the management of the severely traumatized eye // Am. J.Ophthalm. 1982. - Vol. 93, N 5 - P. 543 -551.
230. Colin J., Mader P., Volant A. Essai d'utilisation de lenticules en collagene placentaire huniain dens technique de l'epikeratoplastie // J.franc.ophthalmol. 1988. - Т. 11. N 2.- P. 134-141.
231. Couway В. P. , Michels R.G. Vitrectomy Techniques in the Management of Selected Penetratins Ocular Injuries // Ophthalmology. 1978.-Vol.85,N6.-P. 560-583.
232. Cox M.S., Freeman H.M. Retinal Detachment Due to Ocular Penetration: Clinical Characteristics and Surgical Results // Arch. Opht halm.-1978. Vol.96, H 8. - P. 1354 - 1361.
233. Cuphis H.P., Fnitmore P.V., Wertz P.D. Ocular trauma treated by vitreous surgery // Retina.- 1983. Vol.3, N 2. P. 103 - 107.
234. Curcovic E, Cvelic I. Uber die posttraumatische Netshaulo-sung // Klin.Mbl.Augenheilk.- 1985. Bd. 183, N 2. - S. 145 - 147.
235. Czajkowski J. Ocena przydatnosci dopplerowskiego testu ocznego okreslaniu drog krazenia obocznego ui choiych ze zmianami neidokrwiennych czesci // K.Oczna. 1987. - T.89, N 7. - C. 288 -290.
236. Camacho H., Mejia L.F. Extraction or intraocular foreign bodies by pars plana vitrectomy. A retrospective study // Ophthalmologica. -1991. Vol. 202.-№2.-P. 173-179.
237. Chiquet C, Zech J.C., Gian P., Adeleine P., Trepsat С Visual outcome and prognostic factors after magnetic extraction of posterior segment foreign bodies in 40 cases // Br. J. Ophthalmol. 1998. - Vol. 82. - № 7.-p. 801-806.
238. Daicker В. Constricting retroretinal mambranes associated with traumatic retinal detachments // Graefes Arch, clin.experim. Ophthalm.1985. Vol.222, N 3. - P. 147 -153.
239. De Juan E.Jr., Sternberg P. Jr. , Michels E.G. Evaluation of vitrectomy in penetrating ocular trauma : a case control study // Arch.Ophthalm. 1984. - Vol. 102, N 8. - P. 1160 - 1163
240. Del Vecchio P.L., Birias R., Holleran L.A. Inhibition of human scleral fibroblast proliferation with heparin // Invest.Ophthalm. -1988. -Vol.29, N8. P.1272 - 1276.
241. Demeler U. Surgical management of ocular hypotomy // Eye. -1988.- Vol.2, N 1. P. 77 - 79.
242. Donaldson D. Atlas of External Diseases of the Eye.-2-nd ed.-StXouis etc.: Mosby Co., 1980. -Vol.3. -P. 497-506.
243. Duke-Elder S. System of Ophthalmology. Vol.-XIV, Pt.l : Mechanical Injuries. St.Louis : CV Mosby Co., 1972.-P. 620-649.
244. De-Souza S., Howcroft M.J. Management of posterior segment intraocular foreign bodies: 14 years' experience // Canad. J. Ophthalmol. -1999. -Vol. 34. № 1. - p. 23-29.
245. Eide N., Syrdalen P. Contusion rupture of the Globe // Acta Ophthalm. 1987. - Vol.65, Suppl.182.- P.169 -171.
246. Elkington A.R., Khaw P.T. Injuries of the eye // Brit.med.J. -1988. Vol.297, N 6641. - P. 122 - 125.
247. Faraldi I., Aleci C., Lombards L. Periferal retinal changes following blunt trauma during sports// Ital. J. Sport Traumatol. ( Torino).1986. -T. 8, N2.-P. 95-103.
248. Faulborn G., Topping T.M., Proliferation in the vitreous cavity after perforating injuries // Albrecht Graefes Arch.Ophthalm. 1978. -Vol.205, N3. -P. 157- 166.
249. Favre F., Ducasse A., Segal A., Burette A. Retinal detachment caused by desinsertion at the ora serrata. Epidemiologic aspects and prognosis // Bull-Soc-Ophthalmol-Fr. 1990. - Vol. 90. - № 2. - P. 175-179.
250. Han D.P., Mieler W.F., Schwartz D.M., Abrams G.W. Management of traumatic hemorrhagic retinal detachment with pars plana vitrectomy//Arch-OphthalmoI.-1990.-Vol. 108.-№9.-P. 1281-1286.
251. Haul J., Allagui M., Lepvrier N., Morel C. Prevemtive surgical sclerabbuckling of retinal detachment after severe ocular injuries // J. Fr. Ophthalmol. - 1993. - Vol. 16 - № 12. - P. 668-672.
252. Hilton G.F., McLean E.B., Chuang E.L. Retinal Detachment. -San Francisco.-1989.-227 p.
253. Jagger J.D., Hamilton A.M., Polkinghorne P. Q-switched neo-dymium YAG-laser vitreolisis in the therapy of posterior segment disease // Graefes-Arch-Clin-Exp-Ophthalmol. 1990. -Vol. 228. - № 3. - P. 222-225.
254. Kreiger Allan E. Wound complications in pars plana vitrectomy // Retina-1993.-Vol. 13.-№4. -P. 335-344.
255. Kreissig I. A practical guide to minimal surgery for retinal detachment. Thieme, 2000. - Vol. 1 - 288 p., Vol. 2 - 356 p.
256. Picker L.A., Meredith T.A., Wilson L.A. Role of vitrectomy in Staphyloeoccus epidermidis endophthalmitis // Brit.J.Ophthalm. 1988.-Vol.72, N 5. - P. -386-389.
257. Fuchs A. Spontaneous Internal Scleral Ruptures // Amer.J.Ophthalm. -1958. -Vol.46. -P. 855.
258. Ganley J.P., Geiger. J.M., Vlement J.R. Aspirin and recurrent hyphema after blunt ocular trauma // Am. J. Ophthalm. 1983. - Vol.56, N 6. -P. 797-801.
259. Giovinazzo V.J., Yannuzzi L.A., Sorenson J.A. The Ocuiar Complications of Boxing // Ophthalmology. 1987. - Vol.94, N 6. - P. 587/
260. Govan O.A.A. Prophylactic circumferential cryopexy: A retrospective study of 106 eyes // Brit.J.Ophthapm. 1981. - Vol.65, N 5. - P. 364 -370.
261. Gregor Z., Ryan C.J. Combined posterior contusion and penetrating injury in the pig eye // Br J.Ophthalm. 1982. - Vol.65, N 12. - P. 799 - 804.
262. Gregor Z., Ryan C.J. Combined posterior contusion and penetrating injury in the pig eye: A natural histpjry study // Brit.J.Ophthalm. -1982. -Vol.66,N12. -P. 793-798.
263. Gregor Z., Ryan S.J. The Management of Posterior Ocular Injury: Current Management in Ophthalmology.- New York: Churchill Livingstone, 1983.-P. 197-215.
264. Gregory P.T.S. Sussex Eye Hospital Sports Injuries // Br.J.Ophthalm. 1986. - Vol.70. - P. 748 - 750.
265. Han D.P., Mieler W.F., Abrams G.W. Vitrectomy for traumatic retinal incarceration // Arch.Ophthalm. 1988. -Vol.106, N 5. - P. 640 - 645.
266. Han D.P., Abrams G.W., Aaberg T.M. Surgical excision of the attached posterior hyaloig // Arch.Ophthalm. 1988. - Vol. 106, N 7. - P. 988. - 1000.
267. Hant J., Lecod P., Clay C. Investigation of Detachment Retina with Collagen Ribbon and Cryopay in 100 patients // Arch.Ophthalm. -1972. -Vol.32, N2. -P. 192-202.
268. Hersch P.S., Kenyon K.R. Anterior segment reconstruction following ocular trauma // Int.Ophthalmol.Clin. 1988. - Vol.28, N 1. - P. 57 -68.
269. Hsu H.V., Patterson R., Ryan S.J. Traumatic poste rior vitrous detachment: scanning electron microscopy of an experiemental model in the monkey gye ( Scan.Electron Microsc.) // Grafe's Arch.Clin.Exp.Ophthalm. - 1986.-Vol.224.-P. 1-6.
270. Hughes J.R., Byrne S.F. Detection of posterior rup tures in opaque media // Ophthalmol.Echography: Proceedings of the 10th. SIDVO Congress/ Ed.by Ossoinig K.C.- Dordrecht: Martinus Nijhoff, 1987. - P. 333 -342.
271. Hung-Tau Hsu, Ryan S.J. Natural history of penetrating ocular injury with retinal laceration in the monkey // Graefs Arch.Glin.Exp.Ophthalm. -1986. -Vol.224, N1. -P.l-6.
272. Kazel I., Dotzelova D., Hycl J. Extrakce cizicbr nitroocnich telisek mene obvyklymi zpiisoby // Oes.Oftal. 1988. - T. 44, N 2. - C. .79 -88.
273. Koval R. , Teller J., Belkin M. The Israel Ocular Injuries Study // Arch.Ophthalm. 1988. - Vol,106, N 6. - P. 776 - 780.
274. Kutner В., Pourman S., Brein K. Aminocaproic Acid Reduces the Risk of Secondary Hemorrhage in Patients with Traumatic Hyphema.// Arch.Ophthalm. 1987. - Vol.105, N 2. - P.44 - 48.
275. Lindberg, Pinnell. Collagen and its disorders: Pathology of ocular disease / Ed.by Marcel Dekker.- Hew York, 1982. Pt.B. - P. 10101025.
276. Lincoff H., Nadel A., O'Connor P. The changing character of the infected scleral implant //Arch.Ophthalm. 1980. - Vol.84, N 4. - P. 421 -426.
277. Littlewood K.R. Blunt ocular trauma and hyphaema // Austr.J.Ophthalm. 1962.- Vol.10, N 4. - P. 263 - 266.
278. Macewen С J. Sport associated eye injury: a casualit department survey//Br .J.Ophthalm.- 1987. -Vol.71, N9.-P. 701 -705.
279. MachemenR., Laqua A.A. Logical Approach to the Treatment of Massive Peritoneal Proliferation // Ophthalmology. 1973. - Vol.85, N 6. -P. 584-593.
280. Marmion VJ. Strategies in Doppler ultrasound // Transactions Ophthalmol.Soc.UK. 1986. - Vol.105, N. - P. 562 - 567.
281. Meredith T.A., Coles W.H., Sternberg P. Surgical Management of the injured Globe // Ophthalmology. 1987. -Vol.94, N 10, Suppl. - P. 252.
282. Meredith T.A., Gordon P.A. Pars plana vitrectomy for severe penetrating injury with posterior segment involvement // Am.J.Ophthalm. -1987. Vol.103, N 4. - P. 549 - 554.
283. Moore A.T., Macartney A., Cobling R.J. Ocular injuries associated with the use of airguns // Eye. 1987. - Vol. 1, pt.3. - P. 422 - 429.
284. Morris R.E., Witherspoon C.D., Eeist R.M. Bilate ral ocular shotgun injury // Am.J.Ophthalm. - 1987. - Vol. 103, N 5. - P. 635.
285. Machemer R., Aaberg T.M., Freeman H.M. et a). An updated classification of retinal detachment with proliferate vitreoretinopathy // Amer. J. Ophthalmol.-1991.-Vol. U2.~Jfe2.-P. 159-165.
286. Nakazawa M., Tamai M., Kiyosawa M. Homograft of preserved sclera for post-traumatic scleral staphyloma in Enlers Danlos syndrome // Graefe's Arch.Ophthalm. - 1986. - Vol. 224, N 3. - P. 247 -250.
287. Neubauer H. Treatment of major: trauma of the anterior segment // Trans. Ophthalm. Soc. U.K. 1975. - Vol.95.- P. 322 - 325.
288. Oksala A., Lehtinen A. Diagnostics of Rupture of the Sclera by Means of Ultrasound //Acta Ophthalm. (Kbh.). 1958. - Vol.36, N 1. - P. 37 -42.
289. Orkin R.W., KJackson H., Tool B. P. Hyaluronidase activity in cultured chick embryo skin fibroblasts // Biochem. Biophys.Re.Commun. 1977. Vol. 77, N 1. - P. 132-138.
290. Palmer D.J., Goldberg M., Frenkel M. A Comparison of 2 dosw Regimens of Epsilon Aminocaproic Acid in the Preventi -on and Management of Secondary Traumatic Hyphemas // Ophthalmology. 1986. -Vol.93, N1. -P. 102.
291. Passani P., Barca L., Venturi G. Pre-vitrectomy ultrasonix examination of the traumatised eye // Ophthalmic Ultrasonography : Pro-ceed.of the 9th SIDUO Congr.- The Hague: W.J.Publischers. 1934. -P. 121124.
292. Peczon B.D., Wolfe J.K., Gipson I.K. Characterisa -tion of membranes removed during-open-sky vitrectomy // In -vest.Ophthalm. -J983. Vol.24, N 10. - P. 1382- 1389.
293. Peyman G. A., HuamonteF.U., Rose M. Management of trai-iffgtic retinal detachment with pars plana vitrectomy, scleral buckling and Gas injection // Acta Ophthalmologica. 1975. - Vol. 53. N 5. - P. 731-737.
294. Pietruschka G. Katamnestische Langzeitanalyse stationarbehan-delter stopfer Augenverletzungen // Folia Ophthalmol. 1985. - Bd. 10, N 2. - S. 83 - 88.
295. Ramsay R.C., Coutrill H.L., Khobloch H.V/. Vitrecto my for Doubles-penetrating Ocular Injuries // AnuJ.Opktkalnu. 1985. - Oct. - P. 842-846. ,
296. Ribalta j., Garcia B.M., Fernandez I. Valor diagnostico de la ultrasoiiografia у electrofisiologica en el trauma del segmento posterioe del ojo // Rev.Cub.Oftalmol. 1988.-T. 1,N1.-P. 96-116.
297. Riffenburgh R.S. Contusion Rupture of the Sclera // Arch.Ophthalm. 1963. - Vol.69, Jun. - P. 722 - 726.
298. Roden D., Cleary P., Eustace P. A five-year survey of ocular shotgun injuries in Ireland // BritJ.Ophthalm. 1987. - Vol.71, N 6. - P. 449 -453.
299. Rosner M., Bartov E., Ireister G. Prophylactic scleral buckling in perforating ocular injuries involving the posterior segment // Ann.Ophthalm. 1988. - Vol.20, N 4. - P. 146 -149.
300. Ryan S.J., Alien A.W. Pars plana vitrectomy in ocular trauma // Am.J.Ophthalm. 1979. - Vol.88, N 3. - P. 483-491.
301. Ryan S.J., Clary Ph.E. Experimental model of posterioe. penetrating injury //Symposium on Medical and Surgical Diseases of Retina and Vitreous. St.Louis : Mosby Co., 1983. - P. 122 - 129.
302. Ryan S.J. Penetrating ocular trauma and pars plana vitrectomy // Simposium on Medical and Surginal Diseases of Retina and Vitreous. -StXouisCo., 1983. -P. 129- 136.
303. Ryan S J. Traction retinal detachment. XLIX Edvard Jacson Memorial Lecture//Am. J. Ophthalmol. 1993. -Vol. 115. -№ 1 - P. 1-20.
304. Russel S.R., Olsen K.R., Folk J.C. Predictors of Scleral Rupture and the Role of Vitrectomy in Severe Blunt Oculat OJrauma // Am. J.Ophthalm. 1988. - Vol.105, N 3. - P. 255-257.
305. Schulze F. Variants of the operative iridopexy in the traumatic iridodialysis // Тезисы конференции породненных городов. Одесса, 1985. - С. 133 - 134.
306. Schwartzenberg Т. Plaies penetrantes ociulaires en comrs des accidents de travail // Arm.Oculist. (Paris). 1976. - T. 209, N 10. - P. 643658.
307. Sellheyer K., Spitznas M. Development of the human sclera : A morphological study // Graefe's Arch. Clin.Exp. Ophthalm. 1988. -Vol.226, N 1.-P. 89-100.
308. Sevel D., KrauszH., Ponder T. Value of computed tomography for the diagnosis of a ruptured eye // J.Comput.Assist Tomogr. 1983. - N 6. -P. 870-875.
309. Shock J.P., Adams D. Long-term visual acuity resuits after perforating and penetrating ocular injuries У/ Am.J.Ophthalm. 1985. -Vol.100. -P. 714.
310. Spencer W.H. Ophthalmic Sclera Pathology : An Atlas and Text book. Philadelphia: W.B.Saunders Co., 1935. -P. 389-420.
311. Spitznas M. The fine structure of the human scleral, collagen.// Am.J.Ophthalm. -1971. Vol.71 - P. 68.
312. Spitznas M., Luciano L., Reale E. The fine structure of the rabbit sclera with special reference to ar pecialiar structure in the fibroblast rough surfaced endoplasmic reticulum // Cell Tissue Res. 1988. Vol.118. -P.-439-449.
313. Steele C.A., Tullo A.B., Marsh I.B. Traumatic miopia: an ultrasonographic and clinical study // Br.J.Ophthalm. -1987; Vor.71. - P. 301303.
314. Stern W.N., Fisher S.K., Anderson D.H. Epiretinal membrane formation after vitrectomy // Am.J.Ophthalm. 1982. - Vol.93, N 6. - P. 757 -772.
315. Sternberg P., Aaberg T. The Persistent Challenge of Ocular Trauma//. Am. J.Ophthalm. 1989. -Vol.107, N4. -P. 421 -423.
316. Schepens C.L. Retinal Detachment and Allied Diseases. -Philadelphia, 1983.-Vol. l.-P. 1-494, Vol. 2-P. 495-1155.
317. Sicic J., Katusic D. Surgical treatment of war lesions to the posterior segment of the eye // Mil-Med. 2000. - Vol. 165. - № 2. - p. 93-96.
318. Smilijanic N.S., Vicic D.O. Combat eye injuries: laser photocoagulation prophylaxis of retinal detachment // J. Trauma. 1996. - Vol. 40. -P. 157-158.
319. Stone T.W., Siddiqui N., Arroyo J.G. et al. Primary scleral buckling in open-globe injury involving the posterior segment // Ophthalmology. 2000. - Vol. 107.-№ 10. -p. 1923-1926.
320. Surgical Ophthalmology 2. Edited by Blodi F.C., Mackensen G. andNeubauer H. Springer-Verlag, 1990. - 716 p.
321. Tane S., Komatsu A. Ultrasonic characteristics of ocular trauma // Ophthalmological Ultrasonography: Proceedings of the 9th SIDUO Congress. The Hague: Junk Publishers, 1984. P. 127 - 131.
322. Theopold H., Faulborn J. Scanning electron micro -scopy of the vitreous body: Massive vitreous retraction after perforating injury // Albrecht . Graefer's Arch.Ophthalmol. 1979. -Vol.211, N3. -P. 259 - 264.
323. Thomas M.A., Parrish R.K., Feuer W.J. Rebleeding after Traumatic Hyphema // Arch.Ophthalm. 1986. - Vol. 104, Feb. - P. 206 -210.
324. Till P., Lessel M.R. Doppler techniques: handbook of Clinical Ultrasound / Ed.by de Vlieger M., Holmes J.H., Kazner E. et al. New York: John Wiley & Sons, 1978. - P. 905 - 917.
325. Tillema A. Atypical, Indirect, Incomplete Rupture of the Sclera // Brit.J.Ophthalm. 1936. - Vol.20. - P. 193.
326. Toczolowski J.R. The use of sodium hyaluronate (Hyalcon) for the removal of severity subluxated lenses // Ophthalm.Surg. 1987. -Vol.18, N3-P. 214-216.
327. Topping T.M. Management of Complications of Pars Plana Vitrectomy // Clirrerit 'Management in Ophthalmology.-New York: Churchill Livingstone, 1983. -P. 217-236.
328. UlbigM., Kampik A. Pars-plana-Vitrektomie bei chronischer Uveitis des Kindes // Klin.Mbl. Augenlieilk. 1989. - Bd. 194, N 1 - S. 10-12.
329. Ussmann J.H., Lazarides E., Ryan S.J. Traction retinal detachment: A cell-mediated event // Arch.Ophthalra. -1981. -Vol.99. P. 869-872.
330. Weidenthal D.T. Experimental ocular contusion // Arch.Ophthalm. 1964. -Vol.71, N1. -P. 77-81.
331. Weller M., Heimann К., Wiedemann P. be role des macrophages et de la fibronectin dans la proliferation vitreo-retinienne (PVR) // J.Franc.Ophthalmol. 1988. - Т. 11, N 3. - P. 243 - 247.
332. Williams D.F. , Williams G.A. , Abrams G.W. Evulsion of the Retina Associated with Optic Nerve Evulsion // Am. J. Ophthalmv -1987. — Vol. 104,-N 1. P. 42-46.
333. Williams G.A., Lambrou F.H., Jaffe G.A. Treatment of postvitrectomy fibrin formation with intraocular tissue plasminogen ac.tivita.tor // Arch.Ophthalm. -.1988.- Vol. 106, N 8. P. 1055'- 1058.
334. Winthrop S.R., Cleary P.E., Minkler D.S. Penetrating eye injuries: A histopathological review // Br.J.Ophlhalm. 1980. - Vol.64. - P. 809-817.
335. Vezendi L., Facsko A., Zajacz M., Berta A. New indications for and technics in vitreoretinal surgery // Acta-Chir-Hung. 1997. - Vol. 36. -№4. -P. 381-382.
336. Yanoff M., Fine B.S. Ocular Pathology. 2nd ed. - Philadelphia: Harper & Row Publ., 1982. - P. 146 - 148.
337. Zhang M.N. Vitrectomy in the treatment of ocular trauma // Chung-Hua-Yen-Ko-Tsa-Chin. 1993. - Vol. 29. - № 6. - p. 329-331.