Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Экспертная прогностическая компьютерная система в хирургической тактике при остром деструктивном холецистите

'РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ

На правах рукописи УДК 616.366—002—089—059—036 : 681.3

АБРАМОВ Ефим Кузьмич

ЭКСПЕРТНАЯ ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ

КОМПЬЮТЕРНАЯ СИСТЕМА В ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКЕ ПРИ ОСТРОМ ДЕСТРУКТИВНОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ

(14.00.27. — хирургия)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1994

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии Смоленского государственного медицинского института.

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор А. А. Мовчун.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Б. С. Брискин; доктор медицинских наук, профессор Ю. А. Нестеренко; Лауреат Государственной премии РФ, доктор медицинских наук, профессор А. Ф. Черноусов.

Ведущее учреждение — институт хирургии им. А. В. Вишневского Российской Академии медицинских наук.

Защита диссертации состоится «_»____

1994 года в 15 часов на заседании специализированного Ученого совета (Д.001. 29. 01) Научного центра хирургии РАМН.

Адрес: Москва, 119465, Абрикосовскнй пер., д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦХ РАМН.

Ученый секретарь специализированного Ученого совета доктор медицинских наук

Е. Б. СВИРЩЕВСКИИ

ЛК1УАЛЫЮС1Ь ПРОБЛИИ острого холецистита обусловлена возрастающей заболеваемостью, преобладанием среди заболевших лиц пожилого и старческого возраста, большой частотой осложнений как воспалительного характера, так и механической желтухи, сохраняющейся высокой послеоперационной .летальности (М.И. Филимонов,. 1086).

Трудности в диагностике острого холецистита обусловлены нередким атипичным течением, особенно у пациентов старших возрастных групп, отсутствием параллелизма между глубиной воспалительного процесс^ в брюшной полости и его клиническими проявлениями, а также присоединением холангита, токсического поражения внутренних органов и, несомненно, наличием фоновой сопутствующей патологии (И.А. Гиленко, 1S89).

Введение в широкуп клиническую прак1ику ультразвукового исследования позволяет у больных острым холециститом окончательно убедиться в наличии заболевания, даже при нечетких .клинических признаках, а в сочетании с клиническими и лабораторными данными оценить тяжесть воспалительного процесса (C.B. Михайлусов, О.Л. Шовский, 1988, V.R. Howard, 1979). Правда, существенного влияния на результаты лечения острого холецистита это не оказало (H.A. Баулия, В.А. Абашев, A.A. Ваулин др., 1991).

Многолетнее течение желчнокаменной болезни, многочисленные приступы острого холецистита, разнообразные сопутствующие хронические заболевания различной степени тяжести придают острому холециститу настолько тяжелое течение, что риск хиру-гического вмешательства становится неприемлимо высоким (В.В. Родионов, В.Л. Прикупец, Ю.Ф. Заяозин,108б), особенно при сия-

- 3 -

Л роив желчной гипертенвии (F. Burt hart, 1985).

Точное знание степени риска предполагаемого и показанного оперативного вмешательства, т.е. ожидаемой послеоперационной летальности несомненно способствовало бы принятию правильного в тактическом плане решения (R. Reiss, М. Haddad, А. Deutsch, 1987). Ведь у значительного числа Сольных острым холециститом купирования приступа можно добиться применением щадящих эндоскопических вмешательств в качестве предварительного или даже окончательного этапа"лечения (Р.Х. Васильев, В.А. Никитин, А.Я. Станулис, 1886). Однако простых, надежных, не требующих сложных я юшазивных, или связанных со сложными математическими выкладками, и учитывающих влияние сопутствующей соматической патологии методов прогнозирования исхода предполагаемого вмешательства, еще ие описано, что и определяет собой актуальность теш.

Цель* работ является получение простой, не связанной со сложными, югоаэивными или протяженными во времени методами обследования, надежной системы прогнозирования исхода операции при остром холецистите. Эта цель исследования включала ревение следующих задач:

1.определить структуру, возрастной, половой ооотав и наличие осложнений острого холецистита у пациентов, поступающих в неотложном порядке;

2.изучить характер выполняемых операций в соответствии о наличием показании и имеющихся осложнений основного еа-бохеваяия; ■

3.провести анализ причин летальных исходов пациентов, подвергнутых оперативному лечению;

4.оценить влияние эндоскопических вмешательств как в

диагностическом, так и в тане влияния на исход лечения;

5.исследовать возможность использования клинических данных для построения прогностического алгоритма и идентифицировать факторы риска;

В.создать компьптерную прогностическую сяртему, изучив ее возможности прогнозирования в ретроспективном исследовании на архивном материале;

7.проверить работу системы прогнозирования в проспективном исследовании, оценка ее влияияе на снижение уровня послеоперационной летальности; =

8.равраОотать практические рвкомвядецип по оргагенениа прогностической системы в хирургия острого холецистита.

НАУЧНАЯ ШШША. В данном исследовании на боль сом клиническом материале (514 пациентов) впервые удалось определить математически точнуп прогностическуо значимость клинически выявляемых признаков, их числовое впачеш:э я вкроботать прогкос-■ тический алгоритм путем применения последовательпого логического регрессионного анализа, на база которого была создана компьютерная прогностическая программа, позволяется о высокой точность а и достоверностьп выявлять шщконтоз, для иотйрых операция по поводу острого холецистита швэт оказаться пзпоренос-июй. Применение в этой случае эвдобиошпасгаос катодов лечения привело к снижйнгаэ летальности пря оотроа холецистите.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕШКЯЬ. Выработка прогностической компьютерной программы, т.е. математически точного определения угрозы летального исхода позволило на основании объективизированных критериев ставить показания к операции в случае, если угроза летального исхода невелика, или к эндоскопической сана-

ции очага воспаления, если угроза летального исхода при остром холецистите выше 30 процентов. Последняя цифра реально отражает степень вероятности детального исхода. . Ситуация, когда показания к определенному способу лечения ставятся не на основании личных впечатлений и индивидуального опыта хирургов равного уровня квалификации, а на основании выраженной в процентах вероятности летального исхода, позволяет четко разграничить группы Сольных, подлежащих тому или иному виду лечения. Внедрение системы прогнозирования и альтернативных операции методов лечения привело к снижению летальности при остром холецистите у пациентов старших возрастных групп с осложненными формами холецистита я тяжелой сопутствующей патологией с 9,2 процента до 1,8 процента.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Разработанная компьютерная система, с высокой точностью выявляющая у пациентов с острым холециститом угрозу летального исхода и численно выражащая ее в процентах вероятности, внедрена в практику клиники госпитальной хирургии, работающей на базе Больницы скорой медицинской помощи г. Смоленска.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Результаты диссертационного исследования доложены на:

1. научной конференция Президиума Правления Всесоюзного научного общества гастроэнтерологов "Аппаратные и инструментальные методы диагностики и лечения в гастроэнтерологии". -Смоленск-Москва, 17-19 мая 1690 года;

2. научной конференции Президиума Правления Всесоюзного научного общества гастроэнтерологов "Новые направления в гастроэнтерологии"- Смоленск-Москва 16-18 мая 1991 года;

3. научной конференции Межрегионарной ассоциации нау-

- в -

чных обществ гастроэнтерологов "Презентация нового в гастроэнтерологии".- Смоленск-Москва, 14-18 мая 1992 года;

4. научной конференции Межрегионарной ассоциации научных обществ гастроэнтерологов "Спорные и нерешенные вопросы теоретической и практической гастроэнтерологии".- Смоленск-Москва, 20-21 мая 1983 года.

ПЭТШХАЦКИ. Основные положения диссертации отражены в 12 печатных работах, список которых приведен в конце автореферата.

ОБЪЕИ it СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертационная работа изложена на 264 страницах машинописного текста, содержит 61 таблицу, 29 рисунков, три компьютерных программы. Диссертация состоит из введения, б глав, заключения, практических рекомендаций и списка литература, включающего 14? источников отечественных и иностранных авторов. . -

седггадЕЗ РЛЙЯЫ

Материалом для исследования послужил опыт лечения 514 больных ' острым деструктивным холециститом за период времени с 1983 по 1992 годы. Оперативному лечению за этот период времени подвергнуто 470 (91,43 процента) из них.

Подавляющее больпзшство оперированных больных относилось к старшим возрастным группам (Таблица N1). Если в возрасте до 60 лет наблвдадось 150 (31,9 процентов) больных остры« холециститом, причем мужчин было 36 (7,6 процентов), женщин 114 (24,2 процентов), то в возрасте старше 60 лет оперативному вмешательству по поводу острого холецистита подверглось 320 (63,0 процентов) больных. Мужчин в старших возрастных группах оперировано 77 (16,4 процентов), женщин - 243 (61,7 процентов).

Таблица N1.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПОДВЕРГНУТЫХ ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ ГО ПОЛУ И ВОЗРАСТНЫМ ГРУППАМ

1 1-1 1-1-1--1 —- т- I |20-29|30-39|40-49|50-59|60-69|70-79| >80 т-г |ВСЕГО| X I

■ 1 1 м. | 0 1 1 7 1 1 ю 1 1 19 I 1 1 1 31 | 30 | 16 1 1 1 113 I 1 1 23,9 1 I

1 1 1 *. 1 9 1 1 21 1 1 20 1 I 64 I I 1 I 103 | 91 | 49 1 1 1 357 | 76,1 1 1

1 1 IИтого) 9 1 I 28 1 1 1 30 1 1 I 83 1 1 1 1 | 134 | 121 | 65 1 1 1 470 | 1 1 100 1 1

Практически половина всех вольных, подвергнутых оперативному лечении по поводу острого холецистита, - это женщины пожилого и старческого возраста. Характерно, что соотношение мужчин и женщин в нашей наблюдении ве меняется в зависимости от возрастных групп. Среди пациентов в возрасте до 60 лет соотношение числа мужчин и женщин составляет 1 : 3,1 соответственно и остается таким же в возрастной группе старше 60 лет, несмотря на ее численное преобладание.

В возрасте старше 70 лет оперировано 186 (39,9 процентов) больных. Из них мужчин было 46 (9,8 процентов), женщин -140 (29,8 процентов), но соотношение числа мужчин и женщин продолжает стабильно удерживаться в пределах 1 : 3,1 соответственно.

Старше 80 лет подвергнуто оперативному лечению по поводу острого холецистита 65 (13,8 процентов) больных. Мужчин

в этой крайней возрастной группе наблюдалось 16 (3,4 процента), женщин 49 (10,4 процентов). Соотношение числа мужчин и женщин в этой возрастной группе уже было 1 : 3,0 соответственно. Средний возраст пациента, подвергнутого операции по поводу острого холецистита, составил 63,8 + 4,8 года. На противоположных концах возрастной шкалы находились: пациентка 23 лет и двое больных, по одному мужского и женского пола, в возрасте 94 лет. Средний возраст оперированных по поводу острого холецистита мужчин составил 63,7+0,6 года, женщин - 62,6+3,6 года.

' Анализ данных интраоперационвого обследования и пато-гистологического исследования удаленного органа позволили с высокой степенью достоверности установить, что наиболее распространенной формой деструкции желчного пузыря в наием наблюдении Сила флегмонозная'- 317 случаев (67,4 процентов).Средний возраст больных с этой формой деструкции желчного пузыря составил 61,3+2,7 года. У мужчин и жендан соответственно 61,7+ ,3,2 и 60,7+2,2 года. **

Гангренозная форма деструкции желчного пузыря была обнаружена в 153 случаях (29,7 процентов). Средний возраст больных гангренозным холециститом составил 66,95+3,8 года.

Наличие конкрементов в желчных путях было констатировано у 353 (75,1 процентов) больных*со средним возрастом 64,7+ 0,7 года. Причем, у мужчин средний возраст при наличии конкрементов в желчных путях составил 66,1+1,3 лет, у женщин соответственно - 63,3+0,12 года.

Осложненные формы холецистита отмечены у 299 (63,6 процентов) больных со средним возрастом 67,3+2,3 года.

Помимо осложнении острого холецистита, усугубляющих состояние больных, особенно пожилого и старческого возраста.

- в -

исход операции в значительной степени определяется характером сопутствующей патологии, которая нередко по тяжести ничуть не уступает основному заболеванию, В данном случае острому деструктивному холециститу со всеми его возможными осложнениями.

В исследуемом клиническом материале из 514 Сольных, поступивших в клинику с острым деструктивным холециститом сопутствующая патология была выявлена у 464 (00,25 процентов). Самым частым сопутствующим заболеванием оказалась ишемическая болезнь сердца, которая была выявлена у 172 пациентов (33,46 процента), причем, если у больных в возрасте до 60 лет анамнестические, клинические и электрокардиографические признаки шаемической болезни сердца выявлены в 17 случаях (11,33 процентов), то у больных в возрасте старше 60 лет в 155 (41,22 процентов) .

В процессе исследования весь клинический материал был разделен на две группы. К первой группе отнесены пациенты, последовательно поступившие в клинику за первые пять лет анализируемого срока (1983 - 1087 годы).

Поскольку базой клиники является городская больница скорой медицинской помощи, принимающая пациентов в любое время суток семь дней в неделю, никакого отбора бальных ве проводилось. Выбор срока наблюдения в этой группе Сольных обусловлен тем, что в указанный период времени никаких альтернативных оперативному, т.е. эндоскопических методов лечения не применялось и, следовательно, представилась возможность оценить влияние оперативного метода лечения острого деструктивного холецистита на уровень летальности с учетом наличия осложнений и сопутствующей патологии.

Как показал анализ собственных данных, большая часть

пациентов с острым деструктивным холециститом - лица старших воарастных групп. В еоарастных группах до 60 лет значится всего 70 больных(29,4 процентов от общего числа больных в первой группе). В возрастных группах старше 80 лет находилось 168 пациентов (70,6 процентов). Старше 70 лет было 104 больных (43,В процентов).В крайней возрастной группе старше 80 лет оказалось 32 пациента (13,Б процентов).

Тайлица Н2. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ больных остри* . ФЛЕГМ0Н03НШ ХОЛЕЦИСТИТОМ 1ГО ПОЛУ И ВОЗРАСТУ

-г

-г

| число б-х| ' I

ПОЛ |--т-1 ВОЗРАСТ I

|абс.| X Г- I

н—ь

Таблица N3. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ОСТРШ ГАНГРЕНОЗНЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ ГО ПОЛУ И ВОЗРАСТУ ' Г1 "1 1 1 1 11 I

| | число б-х { |

| ПОЛ Н--г--1 ВОЗРАСТ . |

| | або.Г X Г I . —,-:-1

+

М. | 32 | 13,41 69,5+9,5 |

н

8 м. Г 30 | 1г,8| 69,4+4,0 |

I-I I Г-1

Н. 1121 { 60,8| 61,8+3,6 1 | а. | 55 | 23,2| 64,4+9,2 |

Н—Н

+

Н I-

ч

ИТОГО|153 | 64,21 60,7+7,0 |

I 1,1 ,|

IИТОГОI 85 I 35,8| 66,9+6,5 |

Большая часть пациентов (п-121) с флегмонозной формой воспаления желчного пувыря была женского пола (50,8 процента) со средним возрастом' 61,8+3,6 года (Таблица N2). Пациентов) мужского пола с флегмонозной- формой отмечено 32 (13,4 процентов) со средним возрастом 59,5+9,5 года.

I

I

- 11 -

. Гангреноэная форма деструкции желчного пузыря выявлена (Таблица КЗ) в 85 случаях(35,8 процентов) со средним возрастом 66,9+6,5 года. Мужчин с гангренозной формой холецистита выявлено 30(12,6 процентов) со средним возрастом 69,4+4,0 года. Женщин -55 (23,2 процента) со средним возрастом 64,4+9,2 года.

Конкременты обнаружены у 169 больных первой группы (71 процент) при среднем воаразте пациента 64,0+4,6 года. Подавля-пцее большинство пациентов (п-134) о калькулезной формой (56,3 процентов) деструктивного холецистита относилось к женскому полу со средним возрастом 62,7+2,3 года. Пациентов мужского пола отмечено меньше, всего 35 человек (14,7 процентов), но средний возраст пациента с острым деструктивным калькулезным холециститом оказался выше, а именно 65,4+6,9 года.

Половина (п-119) от общего количества больных в группе (п-238) поступила с рваного рода осложнениями острого холецистита. Средний возраст пациента в группе осложненных форм деструктивного холецистита составил 66,1+7,8 года. Пациентов мужского пола в этой группе отмечено 20 со средним возрастом 65,4+8,1 года, женского пола - 99 со средним возрастом 66,8+3,8 года.

В качестве самого частого осложнения у этой группы больных зарегистрирован перитонит (п-52), на который пришлось около половины всех осложнении острого деструктивного холецистита (43,7 процента). Иначе можно сказать, что практически каждый пятый больной (21,9 процента) острым деструктивным холециститом поступил о наличием перитонита. Средний возраст пациента с холецистогенным перитонитом составил 74,4+6,5 года.

Следующим по частоте осложнением острого деструктивного холецистита оказалась механическая желтуха, с которой в

- 12 - -

анализируемой группе больных констатировано наличие 39 пациентов, что составляет 16,4 процентов от общего количества больных в первой группе или 32,8 процента от общего числа осложненных форм. По сути дела, каждый третий пациент о острым деструктивным холециститом поступал с механической желтухой. Средний возраст пациента, поступавшего о механической желтухой, оказался равным 62,7+10,4 годам.

В 12 случаях, что отставляет б процентов по отношению ко всей первой группе больных или 10 процентов по отношению к числу осложненных форм, в качестве осложнения деструктивного холецистита был диагностирован холангит.

Перивезикальный абсцесс в исследуемой группе встретился в 3,4 процента случаев по. отношении к осложненным формам деструктивного холецистита или в 1,7 процента по отношению к числу пациентов первой группы. •

Стеноз большого сосочка двенадцатиперстной киики при ..остром деструктивном холецистите встретился ' у трех пациэнтоз женского пола со средним возрастов 62,6+2,4 года, что составляет 2,5 процента по отношению .к числу осложненных форм или 1,2 процента по отношению ко всей больным первой группы.

Все 238 больных первой группы были подвергнуты оперативному лечению в экстренном и неотложном порядке.

Поскольку речь идет о деструктивных формах холецистита всем больным первой группы выполнена холецистзктомия.

Вскрытие просвета общего желчного протока для извлечения содержавшихся в нем конкрементов было произведено у 58 (24,4 процента) больных.

Трансдуоденальная папиллотсмия была выполнена на фоне деструктивного холецистита двум Сольным.

- 13 -

Из 238 оперированных по поводу острого деструктивного холецистита Сольных умерло после операции 22. Послеоперационная летальность, таким образом, в исследуемой группе составила 9,24 процентов. Пациентов мужского Пола умерло 8, женского -14.

Сопоставление числа умерших больных с количеством пациентов равного возраста дает совершенно иные цифры летальности. В возрастных группах до 60 лет послеоперационной летальности не было. Старте 60 дет в исследуемой группе больных острым деструктивным холециститом находилось 168 (70,6 процентов) больных. Из них 40 пациентов мужского пола (16,8 процентов) и 128 - женского (53,8 процента) пола. Исходя из числа умерших после операции (п-22), послеоперационная летальность составила 13,09 процентов. Пациентов мужского пола умерло 8, следовательно послеоперационная летальность среди них составила 20 процентов. Пациентов женского пода умерло 14, послеоперационная летальность составила 10,8 процентов.

Таким образом, при остром деструктивном холецистите в возрастной группе старше 60 лет послеоперационная детальность среди лиц мужского пола практически вдвое превышает таковую среди лиц женского пола.

Старое 70 лет в первой группе больных находилось 104 (43,69 процента) пациентов. Иа них 27(11,3 процентов) мужского и 77 (32,4 процента) женского пола. Умерло после операций в этой возрастной группе 20 больных. В том числе 8 пациентов мужского и 12 женского пола. Общая послеоперационная летальность в группе составила 19,3 процентов. Среди лиц мужского пола послеоперационная летальность составила 29,6 процентов, среди женского 16,6 процентов.

Таким образом, и в этой возрастной группе послеопера-

ционная летальность среди лиц мужского пола в возрасте старше 70 лет почти вдвое превысила таковую среди лиц противоположного пола., ■'.'.'■

В возрастной группе старше 80 лет оперировано 32 (13,4 процентов) больных. Из них 8 (3,38 процента) пациентов мужского пола и 24 (10,08 процентов) женского пола. Умерло после операций в этой возрастной группе 11 больных. Послеоперационная летальность составила 34,4 процента. Из 8 пациентов мужского пола умерло четверо. Послеоперационная летальность составила 50 процентов. Из 24 больных женского пола в этой возрастной группе после операции умерло семь больных. Послеоперационная летальность составила 29,2 процентов.

Исследование причин смерти по данным аутопсии показа-до, что самой частой непосредственной причиной гибели пациентов после оперативного лечения деструктивного холецистита является сердечная недостаточность вследствие наличия хроничес-. кой шемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности, послужившей причиной гиб/зли 12 (54,5 процента) пациентов в анализируемой группе.

Вторая по частоте причина летальных исходов при остром деструктивном холецистите относится к гнойно-септическим осложнениям воспалительных заболеваний желчных путей, наличием хронической желчной гипертензии и ее последствий.

Подобного рода осложнения послужили причиной смерти у восьми (36,4 процентов) больных.

Полученные в процессе исследования первой группы больных данные были введены в компьютер с использованием системы ¿ВАЗЕП, действующей в операционной среде МБ СШ.

Подобного рода хранилище информации позволило с помо-

чью специально ооздаяных программ рассчитать средние сроки от начала заболевания до поступления в клинику, от поступления до операции в группах выздоровевших и умерших, дефицит свободной

Таблица N 4.

КЛИНИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ, СВЯЗАННЫЕ С ЛЕТАЛЬНЬМ ИСХОДОМ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ

1 1 «ШОР 1------------ 1 летальность I

« < ■ 1 X |значение Р*|

| Пол ы/ж 1 1 I 2В/74 | 1 | ■ 1 13/8| 1 Р<0,06 |

I < во лет 1 1 Г 29.4 I 1 0 1 1 Р<0,005 |

I > 60 лет . 1 70,6 | I 13 | 1

| Ишеыическая болезнь сердца 1. 34,0 1 I 1 1 14.81 Р<0,006 |

I Артериальная гипертенаия ) 1 1 23,1 | ■ 1 1 2,9| 1 Р<0,005 |

| ЯШ 1 1 1 Ю.О 1 1 о.вГ ГЧ0.005 |

| Механическая желтуха, холангит 1 1 1 21.4 | I 3,31 1 Р<0,001 |

| Перитонит »....... 1 г ! 21,8 I Л_;—и 1 1.71 1 Р<0,001 | 1

Примечание: * - по отноиенмо к больным с отсутствием фактора,

воды в организме больного, значения лейкоцитарного и гематологического показателей интоксикации и их прогностических возможностей.

Специально созданная програша исследования корреляции по методу К.Пирсона (кси-квадрат) позвоила выявить клинические факторы, связанные с риском' летального, исхода операции (Таблица N4). Из лабораторных показателей к таковым были отнесены гиперлейкоцитоз, гипербилирубивемия и высокий уровень щелочной фосфатазы крови. "•'"'■

Исследования показана, что при наличия в иденткфэдиро-

ТаОлица М б.

СООТНОШЕНИЕ УРОВНЯ ЛЕТАЛЬНОСТИ »

И ЧИСЛА »АКТОРОВ РЕСХА •

I 1 ) ———»

|ФАКТОРОВ!число б-х|хтз них умэрдо!

I I-,. Г ■-1

. | РИСКА |або.| X J с5о. | 2 |

I-1-Н—I I ,—I

| О - 2 I 70 |29,4| б | 0 1

н—н-1-1 I , I

|3-4 I 52 (21.81 -2 I 3.8 |

I-1-1-*-—1--1

I 5 - в | 54 |22,8[ 3 | 5,5 | ,

I-1-»-1-I I

| 7 - 8 | 45 |18.91 5 I 11,1 |

I-1-1-1-4--1

I 9 - 10 I 17 | 7,1| 12 | 70,6 |

I III ».. I

ванных факторов риска (п-174) послеоперационная летальность не превышет 1,8 процента, несмотря на то, что в эту группу входит большая часть больных (73,1 процента) (Таблица N5).

С увеличением числа факторов риска увеличивается и послеоперационная летальность от 11,1 процентов при наличии 7-8 факторов риска до 70,0 процентов с увеличением числа факторов риска до 9 - 10.

С целью построения. полноценной прогностической экс-

Таблица N 6.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНЕЙ ПОРАЖЕНИЯ ЖИЗНЕОБЕСПЕЧИВАЩИХ СИСТЕМ ОРГАНИЗМА /ЖС/

1 1 | СТЕПЕНЬ [ IПОРАЖЕНИЯ| 1 же | 1 ОПРЕДЕЛЕНИЕ |

1 К I | нет существенного вовлечения в патологический | процесс ни одной из ЖС |

) ЖС 11 | от умеренного до тяжелого вовлечения одной или | более ЖС, без немедленного риска для жизни |

1 1 I ЖС Ш| > ' тяжелое поражение одной или более жизнеобеспе- | чиваощкх систем о немедленным риском для живни | ............-......................' . _____ ... «

пертной системы небходимо было ввести в разработку сопутствующую патологию в виде степеней поражения жизнеобеспечивающих систем (ЖС) организма, включающая в себя весь спектр возможной сопутствующей патологии с учетом взаимовлияния факторов риска

- 1в -

(Таблица Мб).

В группу с первой стэпенью поракения НС включены пат циенты, у которых сопутствующей патологии выявлено не было (п-34 или 14,3 процентов от общего числа больных в первой группе), а так же лица с наличием хронических заболеваний сердца, легких, почек в стадия стойкой компенсации (п-114 или 47,9 процентов от общего числа вольных).

Ко второй степени поражения КС отнесена сопутствующая патология сердца в виде постянфаргетного кардиосклероза, стабильной и н&стабияьной стенокардией, нарушениями ритма сердечной деятельности, электрокардиографическими признаками поражения миокарда, эпизодами недостаточности кровообращения в анамнезе. Сюда включены больные, страдающие хроническим бронхитом при наличии признаков дыхательной недостаточности или легочного сердца, гормональнозависимой бронхиальной астмой « пациенты с хроническим калькулезным пязлонефритом. Как правило, подобного рода патология выявляется при иэучеЬга анамнеза, физикальном исследовании н с помощью рутинных дополнительных методов обследования (п-66 или 27,7 процентов от общего числа больных в группе). .

В группу с третьей степенью поражения 1С отнесена вся сопутствующая патология с признаками'функциональной недостаточности пораженного органа, чаде всего это недостаточность кровообращения и дыхательная недостаточность, а нередко и их комбинация. В эту группу вопшо 24 пациента или 10,0 процентов от численности всей первой группы.

Для пяти факторов, имеюш>к наибольшее для определения исхода операции влияние, бьии получены следующие значениям (Таблица N7).

Таблица N 7.

ЗНАЧЕНИЯ КОЭЮЩИЕНТОВ ФАКТОРОВ РИСКА /ПЕРЕМЕННЫХ/

Г..... ..... - - 1 1 |ФАКТОРЫ РИСКА 1 ПЕРЕМЕННЫЕ 1 КОЭЮЩИЕНТЫ |

1 1 |ВОЗРАСТ ! 1 < 75 лет 76 - 79 80 И > -0,408 | 0,000 | +0,408 |

11 |СРОЧНОСТЬ I ■; . экстрен, плановая +1,861 | 0,000 |

1 1 (ИРАК. 1С 1 I ст. •II. с*. III от. ^0,701 I 0,000 | +0,701 |

1 (НАЛИЧИЕ (ПЕРИТОНИТА нет есть -0,903 | +0,903 (

1 (ДИАГНОЗ остр. хал. -2.686 |

1 IПОСТОЯННАЯ 1 -1.484 ( 1

Решающее правило для построения прогноза представляет собой сумму коэфициентов переменных, включая козфициенты самого диагноза "острый холецистит" (-2,666) и ноэфициент вычисленной постоянной (-1,484).

- 20 -

Как окаяадось, чем выше относительное значение получаемого в результате сложения специфического причинного козфи-циента, в дальнейшем именуемым специфическим коэфицнентом (СК), тем выше риск летального исхода.

Однако форма СК, представляемого в виде десятичной дроби от -4,301 до -0,277 не совсйм удобна для пользователя.

На следущем этапе СК быв преобразован с помощью несложной математической операции, через основание натурального логарифма (неперово число). в более удобный для практического использования вид. При умножении получаемого в результате расчета числа на сто получается процент вероятной, т. е.предсказанной послеоперационной летальности, в дальнейшем именуемой ВОЛ (вероятная операционная летальность).

Разработанная экспертная компьютерная прогностическая система для пользователя никаких сложностей не представляет. После запуска программы на охране дисплея появляется основное меню. Далее путем переыещенкя курсор а нажатием клавиш "Пуск" осуществляется выбор из подмога "Возраст". Затем, таким же образом, производится выбор из подмена "Срочность". Аналогичным образом, с использованием тех же клсзот производится выбор из подменю "Порак.ЖС" и "Перитонит".. Поскольку в программу уже введены значения козфщиентов"Острый холецмститни"0ост6яняая", на экран дисплея сразу не по окончании выбора выводятся значения специфического коэфициента (СК) в предпоследней строке н процент вероятности летального.исхода (ВОЛ) в последней строке.

Последовательный анализ архивного материала с применением выработаной экспертной прогностической компьютерной системы показал, что по величине специфического причинного коэфициента (СК) и по проценту вероятной послеоперационной ле-

тальности (ВОЯ) пациенты могут быть разделены на четыре группы (Таблица N8).

Исследование выделенных групп показало, что в первую группу (СК от -4,301 до -3,484, ВОЛ - 1,3-2,9 процента) вошли все Сольные в возрасте до 60 лет (п-70), что составило почти пятьдесят процентов от числа больных этой группы. В этой же группе оказалось 22 больных с осложненными формами деструктивного холецистита (18,5 процентов от числа больных с осложненными формами холецистита). У 71 пациента зтой группы (50,4

Таблица N 8.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПЕРВОЙ ГРУППЫ ПО УРОВНЯМ ВЫЧИСЛЕННОГО СПЕЩШЧЕКОГО КОЭВЩИЕНТА (СК) И ВЕРОЯТНОЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ЛЕТАЛЬНОСТИ (ВОЯ)

I

I ГРУППЫ

II группа

|II группа

I--

III! группа

-:--

IIV группа

1-:-

число б-х

СК

БОЛ (X)

-_----_

■4,301 - -3,484| 1,3 - 2,9

..'.' -■ 1 ' ' . ■■ ■••

-3,192 - -2,0в7| 3,9 - 11,0

—-:-1----

-1,679 - -0,970115,0 - 27,0

-0,685 - -0,277| >30

+

| ИТОГО |г4,301 - -0,277| 1,3 -30 | 238 | 110

~—1—I 1

абс.| X

---

141 | 59,3

-н--

-42 | 17,7

-—I-:

31 | 13

24 I 10

- £й -

процентов) имелась сопутствующая патология, определяемая по принятой классификации, как поражение жизнеобеспечивающих систем организма первой степени. Летальных исходов после операции в этой группе больных не было.

Во вторую группу (СК от -3,112 ДО -2,087, ВОЛ - 3,911,0 процентов) вгагли больные (п-42 или 17,7 процентов) деструктивным холециститом, имеющие осложненные формы его и сопутствующую патологию, определяемую по принятой классификации, как поражение жизнеобеспечивающих систем организма не выше второй степени; Среди осложнений деструктивного холецистита преобладала механическая желтуха неинтенсивного характера с коротким анамнезом. Пациентам этой группы проводилась, как правило, более интенсивная предоперационная подготовка. Летальных исходов в этой группе Сольных яе было.

В третью группу (СК от -1.679 до -0,970, ВОЛ - 16,0 -27,0 процентов) вошли бальные (п—31 или 13 процентов) с осложненными формами деструктивного холецистита и второй степенью поражения жизнеобеспечивающих систем организма, главным образом с выраженной сердечной и легочной патологией, выявляемой при фиаикальном исследовании в момент поступления. Очень тяжело у пациентов этой группы протекал послеоперационный период, отмечались осложнения со стороны сердца,легких и операционной раны, что требовало длительной интенсивной терапии и срок пребывания в стационаре оказался почти вдвое длиннее, чем у пациентов первой группы. Летальных исходов в этой группе не было.

В четвертую группу (СК от -0,685 до -0,277, ВОЛ - >30 процентов) вошли больные (п-24 или 10 процентов от числа больных первой группы) с холецистогеннным перитонитом, распространяющимся более чем на два анатомических отдела Срентой полости

- SB -

(n-10), больные с высокой степень» длительно текущей механической желтухи и наличием холангита (п-В), протекавшими на фоне тяжелой сопутствующей патологии, определяемой по принятой классификации, как поражение систем жизнеобеспечения третьей степени. В качестве таковой отмечалось наличие тяжелых постинфарктных изменений сердечной мышцы, нередко с наличием аритмий различного вида, признаков недостаточности кровообращения, ды-.хательной недостаточности. В послеоперационном периоде из 24 больных этой группы умерло 22, т.е. предсказательная ценность экспертной прогностической компьютерной системы, при пороге прогноза в 30 процентов для летального исхода оперативного вмешательства, оказалась равной 91,6 процентов.

Проспективное исследование предсказательной ценности экспертной прогностической компьютерной системы и альтернативных эндоскопических методов лечения на характер исхода было проведено на второй группе больных (п-276), последовательно поступивших в клинику за вторую половину общего срока наблюде-' ния (1988 - 1992 годы).

В 220 случаях (79,7 процентов) клиническая картина острого деструктивного холецистита, у большей части больных осложненного, и относительно невысокий риск летального исхода после операции (ВОЛ от 1,3 до 27 процентов), позволили без колебаний прибегнуть к оперативному вмешательству.

Как показал анализ, подавляющее большинство больных острым деструктивным холециститом во второй группе находились в старших возрастных группах. В возрасте старше 60 лет находилось 152 пациента (65,5 процентов), из них пациентов мужского пола старше 60 лет состояло в группе 37(15,94 процентов). Нен-ского пола 115 (49,6 процентов). Практически половина всех

больных острым деструктивным холециститом - это лица женского пола : в возрасте старше 60 лет.

Анализ форм деструкции желчного пузыря в исследуемой группе больных (п-232) показал (Таблица N60), что преобладающей по численному составу. формой деструкции органа является флегмоноэная, которая была обнаружена у 164 больных (70,7 процента) со средним возрастом 61,8+4,2 гада.

Гангренозная форма острого холецистита выявлена в 68 случаях (29,3 процентов) со средним возрастом 67,0+7,6 года.

8 подавляющем большинстве случаев, согласно данным собственного исследования, острый деструктивный холецистит возникает на фоне желчнокаменной болезни. В анализируемой группе пациентов, подвергнутых оперативному лечению (п-232) конкременты обнаружены у 184 больных (79,3 процентов).

В 180 случаях (77,6 процентов) острого деструктивного холецистита из 232, подвергнутых оперативному лечению в экстренном и неотложном порядке, выявлены различные осложнения основного заболевания. Средний . возраст падаента с осложненной формой острого деструктивного холецистита составил во второй группе 68,1+7,9 года.

В качестве самого частого осложнения острого деструктивного холецистита у пациентов второй группы выявлен перитонит (п-45), на который пришлась одна четвертая часть всех осложнений (25 процентов).

Следующим по частоте осложнением острого деструктивного холецистита во второй группе больных оказалась механическая желтуха, с которой в анализируемой группе Сольных выявлено 39 пациентов, что составляет 16,8 процентов от общего количества больных в группе или 21,6 процента по отношению к числу

- 25 -

больных с осложненными формами заболевания.

Перивезикальный инфильтрат в качестве осложнения острого деструктивного холецистита диагностирован у 36 больных, что составляет 15,5 процентов от общего числа больных во второй группе или 20 процентов от числа больных с осложненными формами холецистита.

Холангит в исследуемой группе выявлено у 30 пациентов, что составляет 12,9 процентов от общего количества больных в группе или 16,7 процентов от числа больных с осложненными фермами холецистита.

Перивезикальный абсцесс обнаружен при ультразвуковом исследовании и подтвержден во время операции у 17 больных, что составляет 7,4 процентов от общего количества пациентов во вто- • рой группе или 9,4 процентов от числа больных с осложненными формами заболевания.

Стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки выявлен при остром деструктивном холецистите у.13 больных, что составляет 5,6 процентов от общего.числа больных в группе или 7,2 процентов от числа больных с осложненными формами острого холецистита.

Анамнестически, клинически, по данным немногочисленных в этой группе больных аутопсий (п-5) сопутствующие заболевания выявлены у 260 пациентов второй группы, что составляет 94,12 процента от общего числа (п-276) больных в группе. Причем число сопутствующих заболеваний оказалось больше количества больных в группе, так как у 132 больных (47,82 процентов) выявлено по два сопутствующих заболевания, а в 28 случаях (10,14 процентов) по три сопутствующих заболевания одновременно. Все это на фоне острого деструктивного холецистита.

- Ев -

В качестве двух сопутствующих заболеваний - чаще всего выявлялись хроническая ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертензия.

.. В 52 случаях (22,4 процента) холецистэктомий, выполненных по поводу деструктивного холецистита, патологии внепе-ченочных желчных путей при интраоперационной ревизии выявлено не было и операция закончена удалением пораженного органа и дренированием брюшной полости.

Холед^холитотомия, как целенаправленное и необходимое для удаяения из общего желчного и печеночного протоков конкрементов, было выполнено у 76 (32,7 процентов) больных.

Холедоходуоденостомия выполнена при остром деструктивном холецистите у 18 (7,7 процентов) пациентов.

Хоаецистзктомия по поводу деструктивного холецистита и симультанно папиллотомия были выполнены у 10 пациентов (4,3 процента).

С целью упрощения техники операции папиллотомии, стандартизации методики еэ выполнения был предложен способ и специальный инструмент для папиллотомии под названием "Зонд" (Авторское свидетельство N1242126 от 17.04.90).

Лапароскопия в качестве диагностической и лечебной процедуры использована при лечении 56 больных.

Вероятность летального исхода, превышающая 27 процентов, уже заставляет задуматься о возможности выбора менее травматичных, чем оперативный, методов лечения. Риск летального исхода, превышающий тридцатипроцентную вероятность, реально угрожает неблагоприятным исходом операции и требует применения возможно менее травматичных, альтернативных, эндоскопических методов лечения, как единственной возможности исключения фа-

тельного исхода операции. Разумеется при отсутствии противопоказаний к эндоскопическому методу лечения, каковыми, на наш взгляд, являются гангрена желчного пузыря и, главным образом, разлитой перитонит, когда с помощью техники лапароскопии невозможно провести полную санацию брюшной полости.

Всего лапароскопии подвергнуто 56 больных, что составляет 20,3 процентов от числа больных второй группы. Причем, пациентов мужского пола в группе наблюдалось 12 (4,4 процента), женского пола 44 (15,9 процентов).

Только для диагностических целей лапароскопический

Таблица К 9.

ЛАПАРОСКОПИЯ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ДЕСТРУКТИВНЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ

Лапароскопия IЛапароско пическая | Лапароскопическая| диагностическая! холецистостомия | санация ХП I число больных | число больных | число больных 1

абс. 1 1 * 1 1 I абс. 1 1 X I абс. X 1

1 м. 2 1 1 3.6 1 1 1 8 1 1 Н,2 | 1 1 1,8 1

I X. 10 1 1 17,8 1 1 | 31 » 1 55,4 | 4 7,1 1

1ИТ0Г0 1___..1 12 1 1 21,4 1,' 1 1 39 х __ 1 69,6 | 1 5 1 8,9 | ■

Примечание: ЯП - желчный пузырь, метод был использовану12 больных, что составляет 21,4 процен-

-вата от числа больных, подвергнутых лапароскопии. В процессе проведения лапароскопического исследования стало ясно, что дальнейшее лечение может быть только оперативным, вследствие далеко зашедшего патологического процесса (Таблица N9).

Средний возраст Сольных, подвергнутых операции немедленно после эндоскопического исследования составил 72,8+12,5 года. Риск вероятного летального исхода у них колебался от 30 до 43 процентов.

В качестве альтернативных методов лечения лапароскопическая хохецистостомия и саиационная пункция желчного пузыря были применены у 44 больных (78,6 процентов).

Пациентов мужского пола, леченных альтернативными методами, в группе было 13 (23,2 процентов), женского пола 31 (55,4 процентов).

Метод лапароскопической санациояной пункции желчного пузыря был применен у 5 больных (8,9 процентов). У трех из 5 больных для купирования воспалительного процесса достаточным оказалось одной лапароскопической санационной пункции желчного пузыря. Двоим пациенткам потребовалось на третьи сутки выполнить еще раа пункцию желчного пузыря и эвакуировать его содержимое с последующей инсталляцией раствора антибиотиков в просвет органа.

В 39 случаях (69,6 процентов) во время лапароскопии накладывалась холецистостома либо с применением стандартного баллонного катетера, либо путем предварительной фиксации швами дна желчного пузыря к передней брюшной стенке. Адекватное дренирование просвета желчного пузыря и удаление его содержимого быстро приводит к регрессии воспалительного процесса и, соответственно, улучшению состояния больных.

- 29 -

В 19 случаях (33,9 процента) наличие желчной гипер-тензии, большой объем отделяемой желчи, связанные с наличием, главным образом, холедохолитиааа, вынудили прибегнуть к плановому оперативному вмешательству через 4-6 недель после наложения холецистостомы.

Без операции, ввиду ее высокого риска, связанного с наличием тяжелой сопутствующей патологии,' выписано 25 больных (44,6 процента), подвергшихся лапароскопической холецистосто-мии. Обследование показало, что внелеченочные желчные пути у этих больных проходимы, препятствий к оттоку желчи не установлено. Конкременты из желчного пузыря", при наличии таковых, удалялись инструментальным путем.

Во второй группе (п-276) среди больных, леченных.оперативным путем (п-Н32) и альтернативным оперативному эндоскопическим методой (п-44) умерло пять больных. Летальность, таким образом, в группе составила 1,И процента. Средний возраст умерших пациентов был 75,2+6,5 года.

Среди пациентов, леченных эндоскопическими методами (лапароскопическая холецистостомия, санационная пункция желчного пузыря), умерла одна больная семвдесятипятилетнего возраста. Летальность составила 2,3 процента. После операций, выполненных на высоте приступа острого деструктивного холецистита, умерло четверо больных. Послеоперационная летальность составила 1,7 процента.

- 30 -вводы

1. Острый деструктивный холецистит - болезнь, в основном, людей в возрасте старше 60 лет (68 процентов случаев) и преимущественно женского пола (57,7 процентов случаев). 39,9 процентов больных находятся в возрастной группе старше 70 лет. Соотношение числа лиц мужского и женского пола во всех возрастных группах составляет 1:3.

2. Преобладающей формой деструкции желчного пузыря является флеГмонозная (67,4 процентов случаев). Желчные конкременты обнаруживаются у 75,1 процентов больных острым деструктивным холециститом со средним возрастом 64,7+0,7 года. Бескаменные формы встречаются в 24,9 процентов случаев со средним возрастом пациента 61,9+3.2 года.

3. Осложненные формы острого деструктивного холецистита встречаются в 63,6 процентах случаев. Два или даже три осложнения одновременно отмечены у 31,7 процента больных. Частота и тяжесть осложненных форм деструктивного холецистита в течение десятилетнего срока наблюдения неуклонно нарастают.

4. Самое частое осложнение острого деструктивного холецистита - перитонит разной степени распространенности (32,5 процента случаев). Далее по частоте следуют механическая желтуха (26,1 процентов), перивезикальный инфильтрат и перивезикальный абсцесс (22 процента), холангит (14 процентов случаев).

5. Сопутствующая патология выявляется у 80,25 процентов бальных острым деструктивным холециститом. В структуре сопутствующей патологии ведущее место занимает хроническая ише-мическая болезнь сердца (33,46 процента) и артериальная гипер-тензия (27,04 процентов).

- 31 -

6. Непосредственной причиной смерти больных после оперативных вмешательств по поводу острого деструктивного холецистита является сердечная недостаточность (64,5 процента случаев). Вторая по частоте причина послеоперационных летальных исходов относится к гнойно-септическим осложнениям воспалительного процесса в системе желчевыделения и связана с наличием хронической желчной гипертензии и ее последствий (36,4 процентов случаев).

7. У пациентов мужского пола острый деструктивный холецистит возникает в более старшем возрасте, чем у лиц женского пола, протекает, более агрессивно, с б'ольшим числом быстро возникающих осложнений и сопровождается вдвое большей послеоперационной летальностью во всех возрастных группах.

8. Идентифицированные факторы риска летального исхода операции при остром деструктивном холецистите индивидуальной предсказательной ценности не имеют, а их сочетание не позволяет построить математически точную прогностическую систему.

9. Мультивариантный анализ уменьшает число идентифицированных факторов риска, имеющих независимое значение для

, предсказания летальности. Оценка каждого фактора согласно его дискриминантной функции является более комплексной, чем просто констатация наличия неблагоприятного фактора и тем самым повышает чувствительность и специфичность в предсказании летальности, а также общей предсказатель ной ценности до 91,6 процента.

10. Применение последовательного регрессивного анализа позволило идентифицировать пять факторов риска летального исхода операции по поводу острого деструктивного холецистита, кмещих независимое предсказательное значение (возраст, сроч-

ность оперативного вмешательства, степень поражения жизнеобеспечивающих систем организма, наличие или отсутствие перитонита и непосредственно влияние характера основной патологии - диагноза) и получить их числовое значение.

11. Построенная на базе полученных данных экспертная компьютерная прогностическая система, будучи весьма несложной для пользователя, обеспечивает точность прогнозирования вероятного исхода операции, предпринятой по поводу острого деструктивного холецистита, в ретроспективном исследовании до 91,6 процента.

12. Оперативное вмешательство при остром деструктивном холецистите не представляет угрозы для жиази пациента при уровнях вероятности летального исхода операции, предсказываемого экспертной прогностической системой, ниже 30 процентов, что отмечается у 79,7 процентов больных..

13. Показания к эндоскопическим, альтернативным оперативному, методам лечения выявляются у 20,3 процентов больных с риском вычисленного летального исхода операции в 30 процентов и более, поскольку оперативное вмешательство у этой категории больных приводит к фатальному исходу. У 14,1 процентов больных таким альтернативным методом лечения является лапароскопическая холецистостомия, в 1,6 проценте лапароскопическая са-национная пункция желчного пузыря.

14. Эндоскопические вмешательства в 7 процентах случаев имеют характер предварительного этапа лечения, поскольку патологические изменения во внепеченочных желчных путях и сохраняющаяся желчная гипертензия- требуют оперативной коррекции в плановом порядке, в 9 процентах случаев эндоскопическое вмешательство носит окончательный характер, так как после ликвида-

ции воспалительного процесса коррекции не требуется. В 4,4 процентов случаев эндоскопическое вмешательство носит диагностический характер ввиду запущенности патологического процесса и, несмотря высокий риск вероятного летального исхода (27-30 процентов) больных необходимо оперировать.

15. Использование экспертной прогностической компьютерной системы для определения вероятности летального исхода операции при остром деструктивном холецистите и в. соответствии с этим выбор хирургической тактики с применением эндоскопических методов лечения позволило снизить летальность при остром деструктивном холецистите за истекшее десятилетие о 9,24 до 1,8 процента.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Исходя из факта, что острый деструктивный холецистит болезнь, в основном, лиц пожилого и старческого возраста (68 процентов случаев), причем 39,9 процентов больных находится в возрасте старше 70 лет, желчные конкременты обнаруживаются у 75,1 процентов из них, осложненные формы заболевания отмечаются в 63,6 процентах случаев, надичце двух или трех осложнений одновременно выявляется у 131,7 процента пациентов, а сопутствующая патология обнаруживается у 90,25 процентов больных острым деструктивным холециститом, хирургическая тактика у названного контингента больных должна строится следующим образом.

1. При поступлении в стационар, после верификации диагноза, одновременно о проведением комплекса лечебных консервативных мероприятий необходимо проводить обследование

больных на предмет выявления сопутствующей патологии о привлечением, если необходимо, специалистов смежных специальностей (терапевта, кардиолога, эндокринолога). Изучение электрокардиограммы, исследование содержания электролитов, белков, ферментов и билирубина крови, помимо рутинных исследований общеклинических анализов мочи и крови, считаем обязательным, поскольку без этого трудно решить вопрос о степени выраженности сопутствующей патологии или запущенности осложнения, что чрезвычайно важно для построения достоверного прогноза. Особое внимание следует уделить исследованию сердечно-сосудистой системы, так как в послеоперационном периоде 54,5 процента больных умирают вследствие несостоятельности именно этой системы организма.

2. Выявляемый с помощью экспертной компьютерной прогностической системы риск вероятного летального исхода оперативного вмешательства менее 30 процентов (79,7 процентов случаев) позволяет без колебаний прибегнуть к оперативному методу лечения, так как при подобного рода прогнозе пациенты оперативное вмешательство переносят бее летальных исходов.

3. При вычисленном риске летального исхода предполагаемого оперативного вмешательства выше 30 процентов, учитывая точность прогноза в 91,6 процента, следует прибегнуть к менее травматичным эндоскопическим методам лечения (лапароскопическая холецистостсмия, санационная пункция желчного пузыря), что позволяет добиться лечебного эффекта у 78,6 процентов больных, подвергнутых эндоскопическим методам лечения.

4. У части больных (21,4 процента случаев от числа подвергнутых альтернативным операции методам лечения), несмотря на высокий предсказанный риск летального исхода после one-

рации (>30 процентов) приходится вынужденно прибегать к оперативному вмешательству вследствие наличия распространенного перитонита, когда полноценная санация брюшной полости возможна только путем широкой лапаротомии, либо вследствие полного пас-плавления стенки желчного пузыря. Именно эта часть больных представляет из себя "группу риска", поскольку операция согласно прогнозу непереносима, а характер патологических изменений лежит уже за пределами возможностей альтернативных, эндоскопических методов лечения.

5. После ликвидации острого воспалительного процесса в желчном пузыре часть больных (33,9 процента от числа подвергнутых альтернативным методам лечения) подлежат оперативному лечении в плановом порядке, после проведения соответствующей подготовки, направленной на компенсацию имеющихся патологических сдвигов со стороны других органов и систем организма, что приводит к снижению риска летального исхода и делает оперативное вмешательство вполне переносимым.

6. В 44,6 процентах случаев (от числа леченых альтернативными методами) после ликвидации острого воспалительного

, процесса пациенты могут быть, по причинам, связанным с тяжестью сопутствующей патологии и отсутствия патологических изменений во внепеченочных желчных путях, выписаны без операции для последующего наблюдения по месту жительства.

7. Алгоритм хирургической тактики с применением экспертной компьютерной прогностической системы представлен в виде блок-схемы.

- 36 -

АЛГОРИТМ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ОСТРОМ ДЕСТРУКТИВНО! ХОЛЕЦИСТИТЕ С ПРИМЕНЕНИЕМ ЭКСПЕРТНОЙ ПРОГНОСТИЧЕСКОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ СИСТЕМЫ

|Острый деструктивный холецистит!

Н Верификация диагнозаЬ

ЧУЗИ|

I_I

I-;---1 (—--1

(Проведение комплекса консервативныхНПродолжение | | лечебных мероприятий 1 |клинико-ла- I

1-1-1-1 | бораторного |

| | | обследования!

| Без эффекта или | г

Улучшение! | ухудшение | |Перитонит!

!

I Экспертная компьютерная! ВОЛ<ЗОХ |-1-1

| прогностическая система)->|ОПЕРАЦИЯ!

вол>зог

Ч ЛАПАРОСКОПИЯ 1 | (холецистостомия, Ь

1-|санационная пункция!

| желчного пузыря) |

вынужденные операции в "группе риска"

- а? -

АВТОРСКОЕ1 СВИДЕТЕЛЬСТВО

"ЗОНД" - авт. свид. N 122126 от 17.04.92 года.

УДОСТОВЕРЕНИЯ НА РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ:

1. N 973, 17.04.89г. "Ультразвуковая обработка гнойных ран у больных сахарным диабетом".

2. N 1034, 29.01.90г. "Способ палиллотомни и инструмент для его осуществления".

3. N 1053, 06.03.90г. "Комбинированный метод детокси-кации организма".

4. N 1054,.06.03.90г. "Устройство для введения новокаина в плотные ткани".

5. N 1145, 21.10.91г. "Модифицированный способ плаз-мофереза и плазмосорбции и устройство для его осуществления".

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хирургическое лечение острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста. В кн."Неотложные состояния в гериатрической хирургии", Смоленск, 1983, с.30-34. /совместно с А.Н

I Картавенко, А.С.Зуевым/.

2.Желчные конкременты в генеае острого панкреатита, возможности прогнозирования исхода заболевания. В кн."Казуистика,..методы диагностики и лечения в гастроэнтерологии", Смоленск-Москва, 1990, с.123-124. /совместно с В.Н.Журавлевым, С.В.Ишковой/.

3.Билио-билиарный свищ после холецистэктомии. "Хирургия",1990, N10, с. 139-140. /совместно с В.А.Гайворонюком, О.А.Селивановым/.

4.Предсказание исхода операции при остром деструктивном холецистите. В кн."..новые направления в гастроэнтерология",Смоленск

-Москва, 1991, С.372-373.

5.Математически рассчитанный риск операции при остром холецистите. В кн. "..презентация нового в гастроэнтерологии".Смоленск -Москва, 1992, с.5-7. /совместно с С.Ю.Никуленковым/.

6.Опыт использования усовершенствованной чрескожной чреспечено-чной хал ангиографии и холангиостомии при механической желтухе. В кн."..презентация нового в гастроэнтерологии", Смоленск-Москва, 1992, с.269-272. /совместно с С.Ю.Никуленковым, Е.В.Ивановой/ .

7.Зонд. "Бпллетень изобретений и открытий N 15 от 23.04.92г." /совместно с С.О.Никуленковым/.

8.Острый холецистит. Смоленск. "Изд.СМИ", 1992, с.20.

9.Нерешенные вопросы хирургической тактики при остром холецистите. В кн."Спорные, противоречивые и нерешенные вопросы в гастроэнтерологии", Смоленск-Москва, 1993, с.5-7.

10.Исследование факторов риска летального исхода операции при остром деструктивном холецистите. "Труды 22-ой межрегионарной конференции гастроэнтерологов", Смоленск, 1994 г., стр.382-384.

11.Индивидуальный прогноз исхода операции при остром деструктивном холецистите. "Труды 22-ой межрегионарной конференции гастроэнтерологов", Смоленск, 1994 г.,стр.384-387.

12.Анализ причин неблагоприятного исхода операции при остром деструктивном холецистите. "Труды 22-ой межрегионарной конференции гастроэнтерологов", Смоленск, 1994 г., стр.388390.