Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Система хирургических вмешательств при патологии хрусталика в осложненных случаях у детей

На правах рукописи

ЗАЙДУЛЛИН Ильдар Саитгалиевнч

СИСТЕМА ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ПАТОЛОГИИ ХРУСТАЛИКА В ОСЛОЖНЕННЫХ СЛУЧАЯХ У ДЕТЕЙ

14.01.07 - глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Красноярск - 2012

005044124

Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении «Уфимский научно-исследовательский институт глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан»

Научный консультант:

Бикбов Мухаррам Мухтарамович —доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор кафедры офтальмологии с курсом ПО ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф, Вой-но-Ясенецкого» Минздравсоцразвития РФ

- доктор медицинских наук, главный научный сотрудник ФГУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития РФ

- доктор медицинских наук, зав. кафедрой офтальмологии ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ

Защита состоится 2012 г. в_часов на заседании дис-

сертационного совета Д 208.037.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздравсоцразвития РФ (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1)

Поспелов Валерий Иннокентьевич

Круглова Татьяна Борисовна

Громакина Елена Владимировна

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития РФ (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1)

Автореферат разослан «_»_2012 г.

Учёный секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Кочетова Л.В.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

внутриглазное давление диабетическая ретинопатия инсулинзависимый сахарный диабет интраокулярная линза митомицин-С поливиниловый спирт Передне-задняя ось глаза

синдром первичного персистирующего гиперпластического стекловидного тела ретрохрусталиковая мембрана торическая интраокулярная линза фиброзно-экссудативная воспалительная реакция

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Одной из частых причин слабовидения (19,5-28,6%) и слепоты (10,027,6%) у детей служит патология хрусталика (Поспелов В.И., 1996; Хватова А.В.с соавт., 2000; Нероев В.В., Хватова A.B., 2004). При этом она обусловливает около 30% детской инвалидности по зрению от врожденных заболеваний глаз (Поспелов В.И. с соавт., 2003).

Ведущей тенденцией в развитии офтальмохирургии в данное время является минимализация хирургической травмы путем использования тоннельных самогерметизирующихся разрезов, внедрения технологии 23G и 25G (Тахчиди Х.П., 2007; Бикбов М.М., 2008; Rahman R. et al„ 2011).

Изучению возможностей применения трансцилиарных разрезов с использованием специальных портов и инструментов диаметром 0,5 мм (технология 25G) у детей посвящено малое число работ (Lam D.S. et al., 2005; Huang Y., 2010). Внедрение этой технологии особенно актуально для детей грудного возраста вследствие возрастных особенностей, обусловливающих развитие ряда осложнений в послеоперационном периоде. Высокая эластичность и прочность передней капсулы хрусталика затрудняют проведение кругового непрерывного капсулорексиса у грудных детей. Это требует разработки для них новых способов и вариантов капсулорексиса (Боброва Н. Ф., 2000; Круглова, Т.Б., 2005; Арестова H.H., 2009; Nischal К.К., 2001; Mohammadpour М., 2007).

Высокая частота воспалительных реакций после удаления катаракты нередко приводит к развитию вторичной глаукомы, ведущей к снижению функ-

3

ВГД

ДР

изсд иол

MC ПВС

пзо

СППГСТ -

РХМ

ТИОЛ

ФЭР

циональных результатов операции (Азнабаев М.Т., 1987; Круглова Т.Б., 1996, 2000; Азнабаев P.A., 2004). Различные способы хирургического лечения вторичной афакической глаукомы у детей не обеспечивают длительной стабилизации ВГД и сохранения высоких зрительных функций (Зубарева Л.Н. с соавт., 2000; Зелянина Е.В., 2004; Bhola R. et al., 2006; Low S. et al., 2008).

Хирургическому лечению диабетических катаракт с имплантацией ИОЛ у детей посвящены единичные работы, что связано с тяжестью основного заболевания и низкими функциональными результатами вследствие прогрессирова-ния поражения сетчатой оболочки (Falck A., Laatikainen L., 1998; Wilson М.Е. et al., 2007).

В настоящее время нет однозначных рекомендаций по лечению детей с СПГТГСТ. Ранние вмешательства при нем связаны с большим риском осложнений, а операции в старшем возрасте дают неудовлетворительные функциональные результаты (Азнабаев P.A., 1999; Нероев В.В. с соавт., 2009; Lund-vall А., Zetterstrom С., 2006).

Афакию при патологии связочного аппарата хрусталика обычно корригируют контактными линзами (Бикбов М.М., Бахтиярова Г.З., 1993, 1997). У детей старшего возраста имплантация ИОЛ с транссклеральной шовной фиксацией часто сопровождается развитием ряда тяжелых специфических осложнений (Азнабаев P.A., 2006; Ozmen А.Т. et al., 2002; Konradsen Т. et al., 2007; Kopel A.C. et al., 2008). Поэтому разработка современных методов имплантации, обеспечивающих стабильное положение ИОЛ в отдаленные сроки наблюдения, остается актуальной.

У детей с катарактой довольно часто встречается роговичный астигматизм, требующий после ее удаления с имплантацией ИОЛ дополнительной очковой коррекции или проведения эксимерлазерного вмешательства (Бикбов М.М., Хуснитдинов И.И., 2008). Работ же, посвященных его коррекции у детей с катарактой с помощью ТИОЛ в литературе мы не нашли.

Уменьшение хирургической травмы при удалении катаракты с использованием сверхмалых доступов при технологии 25G позволяет уменьшить выраженность послеоперационных воспалительных реакций и улучшить функциональные результаты операции. Это требует внедрения малоинвазивных технологий и в хирургии патологии хрусталика у детей в осложненных случаях.

Недостаточное решение проблемы хирургического лечения патологии хрусталика у детей, осложненной различными состояниями, определили

цель исследования - разработать систему оказания медицинской помощи детям с патологией хрусталика в осложненных случаях.

Задачи исследования

1. У детей с врожденной катарактой с микрофтальмом и без него сравнить влияние на частоту послеоперационных осложнений, рост и развитие глазного яблока ранней, до 1 года, артифакии и экстракции катаракты без имплантации ИОЛ.

2. Изучить параметры глаз у детей с СППГСТ, результаты традиционного хирургического лечения, усовершенствовать его технику, определить показания к оперативному лечению и видам коррекции афакии в зависимости от варианта синдрома и возраста ребенка.

3. Сравнить результаты применения доступов 200 и сверхмалых 250 при хирургическом лечении у детей первого года жизни, осложненных микрофтальмом врожденных катаракт с имплантацией гибких ИОЛ и вторичных катаракт в артифакичных глазах. Определить показания к хирургическому лечению катаракт сверхмалым доступом у детей.

4. Разработать способ комбинированной интракапсулярно-интрасклеральной фиксации гибких ИОЛ при подвывихах хрусталика у детей и оценить результаты его применения в клинике с использованием сверхмалых доступов 250.

5. Выяснить роль возраста ребенка, вида катаракты и ее формы, как факторов риска развития вторичной глаукомы у оперированных в грудном возрасте детей в отдаленные, 10-25 лет, сроки наблюдения.

6. Разработать способ медикаментозной профилактики заращения новообразованных путей оттока внутриглазной жидкости после антиглаукомных операций и оценить результаты его применения в эксперименте и клинике.

7. Оценить целесообразность и безопасность имплантации ИОЛ при хирургическом лечении осложненных диабетических катаракт у детей.

8. Разработать методику имплантации торических ИОЛ у детей с использованием сверхмалых доступов 250 при катарактах, сочетающихся с рогович-ным астигматизмом, определить показания к ее применению и оценить ее эффективность.

9. Определить влияние применения хирургических разработок, включая использование сверхмалых разрезов 250, на результаты хирургического лечения детей с патологией хрусталика в Республике Башкортостан.

Научная новизна результатов исследования

Разработана система хирургического лечения детей с патологией хрусталика в осложненных случаях, что привело к существенному снижению частоты послеоперационных осложнений, повышению функциональных результатов, позволило снизить показатели первичного выхода на инвалидность детей с этой патологией.

Установлено, что удаление врожденных катаракт, осложненных микроф-тальмом, с имплантацией ИОЛ и проведением задней капсулэктомии в сочетании с передней витрэктомией через доступ 250, позволяет уменьшить число послеоперационных воспалительных осложнений (с 93,8 до 66,7%, р<0, 05). Использование сверхмалых доступов 25в при удалении вторичных катаракт обеспечивает статистически значимое уменьшение числа ранних послеоперационных осложнений в сравнении с технологией 200 (с 27,3 до 5,0%, р<0, 05).

Доказано, что имплантация ИОЛ не влияет на рост и развитие глазного яблока в случаях удаления врожденной катаракты, осложненной микрофталь-мом, в раннем, до 1 года, возрасте в сравнении с удалением неосложненной врожденной катаракты или ее экстракцией без имплантации ИОЛ.

Предложен комплекс мер, способов подготовки и проведения оперативных вмешательств, разработаны инструменты для хирургического лечения детей грудного и младшего возраста с патологией хрусталика.

Разработан дренаж с МС для лечения вторичной афакической глаукомы, который обеспечивает пролонгированное действие лекарственного препарата, позволяет снизить токсическое его действие на ткани глазного яблока и предупредить развитие пролиферации во вновь образованных путях оттока внутриглазной жидкости.

Доказано, что первичная и вторичная имплантация ИОЛ у детей с диабетической катарактой не повышает риск развития диабетической ретинопатии.

Разработана технология хирургического лечения детей с катарактой, сочетающейся с роговичным астигматизмом, доказано, что использование предложенной технологии и сверхмалых доступов 25в обеспечивает точное положение оси ТИОЛ, что позволило повысить функциональные результаты, упростить технику операции.

Практическая значимость

Внедрение в практику технологии сверхмалых доступов 25 С уменьшает частоту интра- и послеоперационных осложнений при врожденной катаракте,

осложненной микрофтальмом, при устранении вторичных катаракт после имплантации ИОЛ в грудном возрасте, при подвывихах хрусталика, при катарактах сочетающихся с роговичным астигматизмом у детей.

У грудных детей при наличии микрофтальма уточнены величины гипо-коррекции, закладываемой при расчете силы ИОЛ.

У детей с патологией хрусталика предложен комплекс мер, включающий:

• применение разработанных инструментов (Патенты РФ Fia изобретения №2118514 и № 2143854);

• способы подготовки и проведения оперативных вмешательств (Патенты РФ на изобретения № 2248772 и № 2331397);

• предложенные способы капсулорексиса, соответствующие возрастным особенностям глаз грудных детей при катарактах и СППГСТ, которые создают необходимые условия для имплантации ИОЛ в первые недели жизни (Патенты РФ на изобретения № 2313316, № 2331399 и № 2427351);

• хирургическую классификацию переднего варианта СППГСТ;

• алгоритм хирургического лечения детей с СППГСТ и предложенный способ диагностики и удаления ретрохрусталиковой мембраны (Патент РФ на изобретение № 2328254) при переднем его варианте, что позволило значительно уменьшить число интра- и послеоперационных осложнений;

• разработанный и внедренный в клиническую практику способ комбинированной фиксации гибких ИОЛ при дефектах связочного аппарата хрусталика у детей (Патент РФ на изобретение № 2346676) с использованием сверхмалых доступов 25G, обеспечивающий стабильное положение ИОЛ;

• применение при лечении вторичной глаукомы разработанного дренажа, содержащего МС, который позволяет пролонгировать гипотензивный эффект фильтрующих операций (Патент РФ на изобретение № 2233158);

• усовершенствованную методику разметки оптической оси ТИОЛ перед ее имплантацией путем использования YAG-лазера при хирургическом лечении детей с 6-летнего возраста с катарактой, осложненной роговичным астигматизмом (положительное решение по заявке №2011111019/14(016217) от 23.03.2011 г), в сочетании с проведением задней капсулэктомии с передней витрэктомией через сверхмалый доступ 25G, которая обеспечивает точное положение оси торической ИОЛ и тем самым повышает функциональные результаты операции при хирургии катаракты у детей.

Внедрение предложенной системы мер при лечении детей с патологией хрусталика, осложненной различными состояниями, позволило снизить первичный выход их на инвалидность в Республике Башкортостан с 0,15 до 0,035 на 10 тыс. детского населения.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Применение сверхмалых доступов 25й у грудных детей с врожденной катарактой, осложненной микрофтальмом, с вторичной катарактой после имплантации ИОЛ в возрасте от 1 до 12 мес, при подвывихах хрусталика и катарактах, сочетающихся с роговичным астигматизмом, обеспечивает высокую эффективность и малотравматичность хирургических вмешательств.

2. Использование разработанной системы хирургического лечения детей с СППГСТ на основе предложенных хирургической классификации и способа диагностики переднего варианта СППГСТ позволяет достичь удовлетворительных функциональных результатов при минимальном риске развития осложнений.

3. Имплантация ИОЛ у детей раннего (до 1 года) возраста не влияет на рост и развитие глазного яблока в случаях врожденной катаракты, осложненной микрофтальмом.

4. Основным фактором риска развития вторичной глаукомы у грудных детей является возраст на момент удаления катаракты: проведение операции в первые 4 мес жизни приводит к достоверному увеличению частоты данного осложнения по результатам длительного, до 25 лет, наблюдения.

5. Дренаж, применяемый при хирургическом лечении вторичной глаукомы, содержащий МС, обеспечивает пролонгированное действие лекарственного препарата, предупреждает развитие пролиферации во вновь образованных путях оттока внутриглазной жидкости и обеспечивает длительную стабилизацию внутриглазного давления.

6. Интраокулярная коррекция с использованием разработанного способа комбинированной фиксации гибких ИОЛ у детей при подвывихах хрусталика и технологии 25в позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений и достичь стабильного положения линзы в отдаленные сроки наблюдения.

Внедрение результатов работы в практику Результаты исследований и методические рекомендации внедрены: в отделении восстановительной хирургии глаз у детей; в детской консультативной

поликлинике ГБУ «Уфимский НИИ глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан»; в Одесском НИИ глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова. Отдельные положения диссертационного исследования включены в учебную программу тематических декадников, используются при обучении в клинической ординатуре по детской офтальмологии, при проведении обучения по курсу «Офтальмология».

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: научно-практической конференции «Современные технологии в диагностике и лечении сосудистой патологии органа зрения» (Краснодар, 2002); научно-практической конференции «Современные технологии хирургии катаракты» (Уфа, 2005); научно-практической конференции «Детская офтальмология. Итоги и перспективы» (Москва, 2006); VI Всероссийском научном семинаре «Химия и жизнь» (Уфа, 2007); 2-ой международной конференции «Современная хирургия детских катаракт» (Одесса, 2007); VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения - 2008» (Москва,

2008); Российской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии микрохирургии глаза» (Оренбург, 2008); международной научно-практической конференции «Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаза» (Уфа, 2008); научно-практической конференции с международным участием «Школа регионального офтальмохирурга» (Уфа, 2009); научно-практической конференции «Актуальные проблемы офтальмологии» (Уфа, 2009); II Российском Общенациональном офтальмологическом Форуме с международным участием (Москва, 2009); первой всемирной конференции детских офтальмологов (Испания, Барселона,

2009); VII офтальмологической конференции «Рефракция 2010» (Самара, 2010); XI научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва, 2010); научной конференции «Невские горизонты - 2010» (Санкт-Петербург, 2010); научно-практической конференции по офгальмохирургии с международным участием «Восток-Запад» (Уфа, 2011).

Публикации

По результатам исследования опубликовано 60 научных работ, в том числе 15 - в журналах, рекомендованных ВАК, 1 - в иностранном журнале, изданы 3 методических рекомендации. Получено 14 Патентов РФ на изобретения, 1 положительное решение на выдачу Патента РФ на изобретение.

9

Личный вклад автора

Выполненное научное исследование является самостоятельным трудом соискателя. Автором проведен информационный поиск, клинические исследования, статистическая обработка, анализ и интерпретация полученных результатов.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 275 страницах компьютерного текста, включает в себя введение, обзор литературы, 11 глав, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы, содержащий 311 источников, из них 133 -отечественных и 178 - иностранных. Диссертация иллюстрирована 50 рисунками, содержит 53 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучены результаты хирургического лечения 543 детей (835 операций) в возрасте от 1 мес до 17 лет с разными видами катаракт. В зависимости от возраста, этиологии катаракт и вида использованной коррекции афакии все дети были подразделены на 8 основных групп. По мере необходимости решения тех или иных задач исследования из детей, включенных в эти группы, формировали разные подгруппы. Клинические исследования с применением разработанного дренажа для лечения глаукомы проведены у взрослых больных с терминальной глаукомой (девятая группа).

В первую группу включено 164 ребенка (271 операция) с врожденной катарактой, осложненной микрофтальмом (35 детей, 49 операций) и без него (129 детей, 222 операции), оперированных в течение первого года жизни с последующей коррекцией афакии очками или контактными линзами. Средний срок наблюдения составил 10,1±0,3 лет (от 8 до 25 лет).

Вторая группа составлена из 111 детей (160 глаз) с врожденной катарактой, осложненной микрофтальмом (26 детей, 34 операции) и без него (85детей, 126 операций), прооперированных в возрасте от 5 нед до 12 мес с имплантацией ИОЛ. Средний срок наблюдения составил 4,4±0,2 года (от 1 до 11 лет).

Первая контрольная группа для первой и второй групп включает 157 здоровых детей соответствующего возраста (от периода новорожденное™ до 16 лет).

Третью группу составили 37 детей (59 глаз) с вторичной афакической глаукомой, оперированных по поводу врожденной катаракты в возрасте от 1 до 12 мес. Средний срок наблюдения составил 8,7±0,4 лет (от 1 до 25 лет).

В четвертую группу включены 69 детей (69 операций) с синдромом ППГСТ. Средний возраст на момент операции составил 2,4±0,4 лет (от 1 мес до 7 лет). Передний вариант синдрома диагностирован у 43 детей, задний - у 26; имплантация ИОЛ проведена у 38 при переднем варианте СППГСТ и у 12 - при заднем. Средний срок наблюдения 9,3±0,3 года (от 2 до 16 лет).

Пятая группа составлена из 27 детей (50 операций) с ИЗСД и диабетической катарактой. Возраст детей во время операции 7,6 ± 0,3 лет. Средний срок наблюдения после операции 11,2 ±0,4 лет (от 3 до 16 лет). Контролем (вторая группа контроля) для них послужили 118 не оперированных детей в возрасте от 4 до 17 лет с ИЗСД, которым проведено полное офтальмологическое обследование и динамическое наблюдение в течение 10 лет.

В шестую группу включено 48 детей (92 глаза) с патологией связочного аппарата хрусталика (синдромы Марфана, Марчезани, сферофакия, микрофакия, врожденные подвывихи хрусталика). Средний возраст на момент операции составил 7,4±0,4 лет (от 2 мес до 15 лет). Средний срок наблюдения 4,2±0,3 лет (от 1 до 16 лет).

Седьмая группа составлена из 24 больных (26 операций) катарактой, сочетающейся с роговичным астигматизмом. Средний возраст на момент операции - 10,8±0,6 лет (от 6 до 17 лет). Срок наблюдения от 6 мес до 2-х лет.

В восьмую группу включено 29 детей (52 операции) с врожденной катарактой. Удаление катаракты с имплантацией ИОЛ проведено в возрасте от 4 мес до 3 лет с субтеноновым введением раствора гепарина перед оперативным вмешательством.

Третью группу сравнения составили 34 ребенка (56 операций) с врожденной катарактой, прооперированных в возрасте от 4 мес до 3 лет с имплантацией ИОЛ.

В девятую группу включено 8 больных (8 глаз) с терминальной глаукомой, оперированных в возрасте от 63 до 75 лет.

Четвертую группу сравнения составили 7 больных с терминальной глаукомой, оперированных в возрасте от 58 до 67 лет.

Все дети были обследованы комплексно с включением визометрии, биомикроскопии, офтальмоскопии (при возможности), ультразвуковой биометрии, В-сканирования, тонометрии, кераторефрактометрии, кератотопографии, электрофизиологических методов исследования (определение зрительных вызванных корковых потенциалов, электроретинография), Кроме того, проведены дополнительные методы исследования - компьютерная ретинотомография, оптическая когерентная томография.

Обследования проводили до операции и повторяли в сроки 1, 6 и 12 мес после операции. В дальнейшем обследовали детей один раз в год.

В течение всего периода послеоперационного наблюдения детям проводили плеоптическое лечение вторичной амблиопии в специализированных детских садах, глазных кабинетах детских городских поликлиник и поликлиник центральных районных больниц, межрайонных офтальмологических центрах и детском отделении Уфимского НИИ глазных болезней.

Разработка и изучение свойств дренажа для хирургического лечения вторичной глаукомы осуществлены на базе лаборатории стереорегулярных полимеров Института органической химии УНЦ РАН (совместно с ведущим научным сотрудником, доктором химических наук, профессором H.H. Сигаевой).

Экспериментальные исследования проведены на 23 здоровых кроликах породы «Шиншилла» с соблюдением «Правил проведения работ с использованием экспериментальных животных» (приказ Минвуза № 724 от 13 ноября 1984 г.). Изучение морфологических данных при использовании дренажа с MC для хирургического лечения глаукомы проведено на 14 серых кроликах (28тлаз) породы «Шиншилла» примерно одного возраста и веса. Микроскопические исследования проведены с использованием светового микроскопа LSM 5 PASCAL («Carl Zeiss», Германия). Исследование эффективности применения дренажа для хирургического лечения глаукомы проведено на 9 кроликах (18 глаз).

Обработку результатов исследования проводили с использованием пакета прикладных программ STATISTICA 6,0. Применяли корреляционный анализ по непараметрическому методу Спирмена, ранговый дисперсионный анализ по непараметрическому методу Фридмена, различия между средними величинами оценивали с применением критериев Стьюдента и Манна-Уитни, за вероятность статистически значимых различий принимались значения, начиная с р<0,05 (Реброва О.Ю., 2003).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Совершенствование технологии хирургических вмешательств

Одной из актуальных проблем детской офтальмохирургии является высокая частота экссудативной воспалительной реакции после удаления катаракты у детей. Разработан способ профилактики воспалительных осложнений (Патент РФ № 2331397), заключающийся во введении в субтеноновое пространство раствора гепарина. Проведено сравнительное изучение результатов хирургического

лечения 29 детей (52 операции) с врожденной катарактой с субтеноновым введением раствора гепарина перед операцией и третьей контрольной группой из 34 детей (56 операций), оперированных без этой предоперационной подготовки. Использование разработанного способа позволило снизить частоту послеоперационной экссудативной воспалительной реакции с 21,4% (в группе контроля) до 7,7% (р<0,05).

Сложность проведения полостных операций у грудных детей частично связана с низкой ригидностью склеры и повышенным давлением стекловидного тела, которые способствуют опорожнению передней камеры глаза. Для уменьшения вызываемых им осложнений разработан способ снижения ВГД, заключающийся в субтеноновом введении перед операцией раствора пентамина (Патент РФ № 2248772). При испытаниях способа у 34 детей (из второй группы) выявлено снижение ВГД на 5,8±0,35 мм рт.ст. (р<0,001).

Формирование переднего капсулорексиса у детей, особенно у грудничков, затруднено из-за высокой эластичности капсулы хрусталика и наличия неоднородных ее уплотнений. Незавершенность капсулорексиса часто приводит к периферическому разрыву передней капсулы и невозможности имплантировать ИОЛ внутрикапсулярно, а проводимая в этой ситуации иридоцилиарная фиксация ИОЛ нередко приводит к развитию послеоперационной воспалительной реакции. С целью предупреждения этих негативных моментов операции нами разработан способ проведения капсулорексиса (Патент РФ № 2313316). Он заключается в проколе передней капсулы хрусталика, в образовании ее лоскута и тракции его по окружности. При этом формируется центральное округлое отверстие. При «убегании» разрыва к периферии делают дополнительный вкол рядом с краем разреза, повторяя данную манипуляцию, при необходимости, несколько раз. За счет использования разработанного способа капсулорексиса частота разрыва передней капсулы к экватору уменьшилась с 51,93% из 52 операций, сделанных у детей из восьмой группы, до 8,96 % на 67 операций -из второй группы (р<0,001). Несмотря на то, что восьмая группа включает детей в возрасте от 4 мес до 3 лет без микрофтальма, что должно было привести к более высоким результатам, так как наиболее сложной манипуляцией является проведение капсулорексиса у грудных детей, более высокие результаты получены у грудных детей, причем из 67 глаз в 10 из них наблюдался микроф-тальм. Данный способ предпочтителен при наличии неоднородных уплотнений передней капсулы хрусталика.

С целью дальнейшего снижения частоты осложнений разработан способ непрерывного кругового капсулорексиса (Патент РФ № 2331399). Он заключается в проколе передней капсулы хрусталика, образовании лоскута капсулы с его тракцией в противоположную сторону от направления разрыва капсулы по окружности. Диаметр капсулорексиса регулируют углом наклона удаляемой части капсулы к направлению разрыва: при угле наклона меньше 45° диаметр капсулорексиса уменьшают, при большем угле его увеличивают, при «убегании» разрыва к периферии угол наклона уменьшают до 0-15°. Частота разрыва передней капсулы к периферии с использованием данного способа уменьшена с 8,96% до 1,34% (1 случай на 75 операций у детей второй группы) по сравнению с детьми (67 операций), у которых капсулорексис выполняли по Патенту РФ № 2313316 (р<0,05). Частота микрофтальма сопоставима в обеих подгруппах (соответственно 17,3% (13 глаз) и 14,9% (10).

Результаты хирургических вмешательств у детей с катарактой, оперированных в возрасте до 12 мес, с последующей очковой и контактной коррекцией. Существование сенситивного периода в развитии зрительных функций у грудных детей обусловливает необходимость проведения оперативных вмешательств по поводу катаракты в первые месяцы жизни. Нами проведен анализ визуальных результатов коррекции афакии у 69 детей (138 глаз) из первой группы с двусторонней катарактой. У 13 из них, (26 глаз) наблюдался микрофтальм с уменьшением диаметра роговицы и размеров переднезадней оси глаза (ПЗО) на 2-4мм по сравнению с возрастной нормой. Срок послеоперационного наблюдения составил 9,5±0,2 лет (6-25 лет). В течение этого периода детям проводили плеоптическое лечение вторичной амблиопии. Визуальные исходы оценивали в конце наблюдения. Выяснено, что лучшие функциональные результаты получены у детей, оперированных до 5 мес жизни. У них острота зрения выше 0,4 достигнута в 29,0 % в сравнении с 8,2% у оперированных в 5-8 мес (р<0,05). Острота зрения выше 0,1 у них получена в 87,2% случаев, что достоверно чаще в сравнении с оперированными в 5-8 (67,3%; р<0,05) и 9-12 мес (56,3%; р<0,01).

В первой группе у 13 детей (26 глаз) с катарактой, осложненной микроф-тальмом, отмечены более низкие визуальные результаты. Острота зрения 0,10,3 получена в 7 из 11 глаз (63,6%), оперированных в 1-4 мес, и только в половине из 8 глаз, оперированных в 5-8 мес; более низкая ее величина (0,09 и менее) отмечена у половины оперированных в 5-8 мес и у 71,5% детей, оперированных в 9-12-мес возрасте.

Нами изучены визуальные исходы ленсэктомий у 36 детей из первой группы с односторонними катарактами, оперированных в возрасте от 1 до 12 мес при сроке послеоперационного наблюдения от 6 до 25 лет (в среднем, 8,5±0,3 лет). Относительно более высокие функциональные результаты были получены так же у детей, оперированных до 5-мес возраста, однако различие с другими возрастными группами оказалось не достоверным. Средняя острота зрения при этом составила 0,06±0,03. В частности, во всех возрастных группах у 77,8% пациентов острота зрения не превышала 0,05. У оперированных в 5-8 и 9-12 мес, результаты достоверно не отличались, составив 0,03±0,01. Следовательно, ленсэктомия односторонней катаракты с коррекцией афакии контактными и очковыми линзами не обеспечивает удовлетворительных функциональных результатов у детей, оперированных в грудном возрасте.

Таблица 1

Острота зрения после аспирации двусторонней катаракты с имплантацией ИОЛ у детей в возрасте до 12 мес

Возраст на момент операции Число глаз, процент, с остротой зрения Всего

до 0,06 0,06-0,09 0,1-0,3 0,4-0,6 0,8-1,0

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

1-3 мес 5 55,6 3 33,3 1 11,1 9 15,5

4-6 мес 3 15,0 13 65,0 4 20,0 20 34,5

7-9 мес 2 22,2 6 66,7 1 11,1 9 15,5

10-12 мес 4 20,0 11 55,0 3 15,0 2 10,0 20 34,5

Итого 6 10,4 3 5,2 35 60,4 10 17,3 4 6,9 58 100,0

При анализе визуальных исходов интраокулярной коррекции афакии у детей с катарактой, оперированных в возрасте до 12 мес у 29 детей (58 глаз) второй группы с двусторонней катарактой, установлено, что у оперированных в первые три месяца жизни наблюдаются более высокие результаты -острота зрения выше 0,4 достигнута у 44,4% из них. С увеличением возраста на момент операции отмечается снижение функциональных результатов (табл. 1).

При интраокулярной коррекции афакии у 25 детей второй группы с односторонней катарактой (табл. 2) острота зрения выше 0,1 была получена так же чаще после операции, проведенной в возрасте до 3 мес, по сравнению с оперированными в более старшем возрасте.

Средняя острота зрения после удаления односторонней катаракты с имплантацией ИОЛ (М±ш)

Возраст в момент операции Острота зрения

1-3 мес (п=7) 0,298±0,057

4-6 мес (п=6) 0,118±0,036 *

7-9- мес (п=5) 0,077±0,014 *

10-12 мес (п=7) 0,147±0,014 *

* - различие статистически значимо по сравнению с группой детей в возрасте 1-3 мес, р<0,05

Изменение ПЗО в отдаленные сроки (до 25 лет) после экстракции катаракты у детей, оперированных до 12 мес с последующей контактной и очковой коррекцией афакии. Одной из проблем в хирургии катаракты у грудных детей остается расчет силы имплантируемой линзы. Для этого в части закладываемой гипокоррекции необходимо знать, как происходит рост глаза после операции. Нами прослежен рост глазного яблока в отдаленные сроки (10,1±0,3 лет, от 8 до 25 лет) у 164 детей (271 глаз) после экстракции врожденной катаракты: в возрасте 1-6 мес (79 детей; 135 глаз), в - 7-12 мес (50; 87 глаз), и у 35 (49 глаз), оперированных в 1-12 мес по поводу катаракты, осложненной микрофтальмом. Для сравнения использовали первую контрольную группу из 157 здоровых детей (314 глаз).

Максимальный прирост ПЗО мы наблюдали через три года после операции. Прирост величины ПЗО до 16 лет в группе детей, оперированных в 1 -6 мес, составлял в среднем 128,94%. Это практически не отличается от прироста ПЗО здоровых детей (124,38%, р >0,5). У детей, оперированных в возрасте 7-12 мес, в 15 лет ПЗО увеличилась до 23,64±0,28 мм и достоверно не отличалась от длины ПЗО здоровых детей соответствующего возраста (23,41±0,21 мм); прирост ПЗО за 15 лет составил 120,98% (в контрольной группе - 115,77%).

Наибольший интерес представляют результаты изучения роста глаз детей с врожденной катарактой, осложненной микрофтальмом. Через 15 лет после операции длина ПЗО у них составила 22,10±0,41 мм, что меньше, чем у детей с катарактой без микрофтальма и в первой контрольной группе (соответственно, 23,57±0,44 мм и 23,64±0,28 мм, р<0,01).

Таким образом, путем длительных наблюдений за ростом длины ПЗО детей, оперированных в возрасте 1-12 мес по поводу врожденной катаракты, осложненной микрофтальмом и без него, установлено, что развитие афакичного глаза подчиняется тем же закономерностям, что и рост глаза здоровых детей. Однако величина ПЗО у оперированных при микрофтагтьме продолжает оставаться меньше в сравнении с детьми из первой контрольной группы и детьми с катарактой без микрофтальма (р <0,01).

Изменения ПЗО глаза в отдаленные сроки после экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ у детей, оперированных в возрасте от 1 до 12 мес изучены мало. Особенно это касается оперированных в возрасте 1-4 мес. Нами изучена динамика ПЗО у 79 детей (115 глаз) при врожденной катаракте без микрофтальма, и у 26 детей (34 глаза) с этим осложнением. Средний срок наблюдения составил 4,4±0,2 года - от 1 до 11 лет. Для сравнения использовали первую контрольную группу из 157 здоровых детей (314 глаз). Максимальное увеличение ПЗО в течение 3 лет наблюдения выявлено у здоровых детей и у оперированных в первые 1-4 мес их жизни (рис. 1). Прирост ПЗО глаза через 1 год после операции у них составил 111,2 % (в группе контроля -111,8%), через 2 года - 118,2% (117,3%), через 3 года - 119,8% (118,3%).

25 р 24 § 23 -I 22 1 21 I

20 I

19 I

18 Р 17 j

16 §

15

—Ъ— врожд енная

катаракта ■^^контрольная группа

через 2 года

Рис 1. Рост ПЗО глаза у детей, оперированных в 1 -4 мес в сравнении со здоровыми детьми

У детей, оперированных в 5-8 мес, через 1 год после операции прирост ПЗО составил 108,5 % (в контроле - 108,6%), 2 года - 109,6 % (111,1%), 3 года-110,6 % (111,6%). Прирост ПЗО у оперированных в 9-12 мес составил через 1 год 109,5% (в контроле - 105,7%), через 2 года - 110,5% (108,4%), через 3 года - 112,9% (108,9%).

ПЗО глаз у детей с врожденной катарактой, осложненной микрофтальмом, оперированных с имплантацией ИОЛ, и у здоровых детей

Время измерения Величины ПЗО (мм)

у детей с катарактой у здоровых детей

абс. % абс. %

в начале наблюдения (п=34) 17,3± 0,52* 100,0 19,62± 0,33 100,0

через 1 год (п=32) 18,8±0,65* 108,7 21,09± 0,41 107,5

через 2 года (п=26) 18,95±0,72* 109,5 21,94± 0,26 111,8

через 3 года (п=24) 19,12±0,83* 110,5 22,1± 0,54 112,6

* - различие с контролем статистически значимо, р<0,05

Таким образом, после экстракции врожденной катаракты с имплантацией ИОЛ у оперированных в возрасте до года детей рост артифакичного глаза существенно не отличается от такового у не оперированных. Наибольший интерес представляют результаты изучения послеоперационного роста глаз у детей с катарактой, осложненной микрофтальмом, которым имплантация гибких ИОЛ была проведена в период наиболее интенсивного роста глаза - в возрасте 1-12 мес.

Приведенные в таблице 3 данные свидетельствуют о том, что относительный прирост длины ПЗО артифакичных глаз при микрофтальме практически не отличается от данных первой контрольной группы здоровых детей соответствующего возраста. Однако длина ПЗО при этом остается достоверно меньшей в течение всего периода наблюдения так же, как и после экстракции катаракты, осложненной микрофтальмом, проведенной без имплантации ИОЛ.

Сверхмалые разрезы 25С в хирургии врожденной катаракты, осложненной микрофтальмом, с имплантацией гибких ИОЛ у детей первого года жизни. С разработкой технологии сверхмалых разрезов 250 появилась возможность снизить травматичность оперативных вмешательств по поводу катаракт у детей грудного возраста. Проведено сравнительное изучение результатов у 26 детей из второй группы с врожденной катарактой, осложненной микрофтальмом, оперированных в возрасте от 1 до 12 мес (34 глаза). Дети были подразделены на 2 подгруппы: ВКМ-2(Ю - с использованием технологии 20 в (12 детей; 16 глаз) и ВКМ-250 -с использованием сверхмалых доступов 25 в (14 детей; 18 глаз).

Частота отдаленных послеоперационных осложнений после удаления врожденной катаракты, осложненной микрофтальмом с имплантацией ИОЛ и использованием доступов 20 С и 25 С

Осложнения Число глаз, процент

ВКМ-2(Ю п=16 ВКМ-25С п=18

абс. % абс. %

Вторичная катаракта 7 43,8 8 44,5

Вторичная глаукома 2 12,5 ] 5,6

Иридоциклит 2 12,5 - -

Задние синехии 4 25,0 3 16,7

Итого 15 93,8* 12 66,7

* - различие статистически значимо, р<0,05

В раннем послеоперационном периоде наиболее частым осложнением в обеих подгруппах явилась воспалительная реакция (25,0% в подгруппе ВКМ-20С и 16,7% в подгруппе ВКМ-250).

В позднем послеоперационном периоде в 4 глазах в подгруппе ВКМ-200 и в 3 - в ВКМ-250 выявлены задние синехии, деформирующие зрачок при мидриазе. Вторичная глаукома и иридоциклит по 2 глаза в подгруппе ВКМ-200 и 1 глаз с вторичной глаукомой в подгруппе ВКМ-250 (табл. 4). Следовательно, использование доступа 25 О при задней капсулэктомии с передней витрэк-томией уменьшило частоту поздних послеоперационных осложнений, что позволяет рекомендовать его для хирургии врожденной катаракты, осложненной микрофтальмом, у грудных детей.

Устранение вторичных катаракт с использованием технологии сверхмалых разрезов 25С у детей, оперированных в грудном возрасте. Наиболее частым осложнением после экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ в грудном возрасте является вторичная катаракта. Изучены результаты хирургического лечения 42 детей из второй группы с катарактой, оперированных в возрасте от 1 до 12 мес с использованием интраокулярной коррекции афакии, которых разбили на 2 подгруппы: А и Б. Устранение вторичной катаракты в подгруппе А (22 глаза) проводили через трансцилиарный доступ 200, в подгруппе Б (20 глаз) осуществляли через трансцилиарный доступ 250. Катаракты во всех случаях представляли собой разрастание кортикального эпителия, закрывающего область зрачка. Наиболее частым осложнением в раннем после-

операционном периоде была воспалительная реакция (табл. 5). Степень послеоперационного воспаления оценивалась по измененной классификации воспалительной реакции Н.М. Сергиенко и З.Ф. Веселовской (1985). В группе А наблюдалось 2 глаза с гифемой, которая рассосалась в течение нескольких дней.

Таблица 5

Частота ранних послеоперационных осложнений после удаления вторичной катаракты

Наименования послеоперационных осложнений Число осложнений, процент

подгруппаА п=22 подгруппа Б п=20

абс. % абс. %

Воспалительная реакция 2 степени 4 18,2 1 5,0

3 степени - - - -

Гифема 2 9,1 - -

Всего глаз с осложнениями 6 27,3 1 5,0*

* - различие статистически значимо, р<0,05

Таким образом, удаление вторичных катаракт с использованием технологии 25й у ранее оперированных в грудном возрасте детей, позволило существенно, более чем в 5 раз уменьшить общую частоту осложнений послеоперационного периода. Это достигается не только за счет уменьшения размера хирургического доступа, а, следовательно, и травмы цилиарного тела, но и путем использования специальных троакаров, применение которых значительно сокращает длительность операции.

Использование сверхмалых разрезов 25й в хирургии врожденной катаракты, осложненной микрофтальмом и вторичной катаракты в артифакичных глазах позволяет достоверно снизить частоту осложнений.

На основании полученных результатов нами разработаны показания для использования сверхмалых доступов 25 О в хирургии врожденной и вторичной катаракты:

• при врожденной катаракте, осложненной микрофтальмом - для проведения задней капсулэктомии с передней витрэктомией после имплантации ИОЛ у грудных детей;

• при удалении вторичных катаракт с наличием кортикальных масс после имплантации ИОЛ в грудном возрасте.

Частота осложнений в отдаленные сроки наблюдения после ленсэктомии врожденной катаракты

Возраст на момент операции (мес) Всего Число глаз, процент

Спайки Вторичная катаракта Вторичная глаукома Отслойка сетчатки

ВКС ИКС

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

1-4 31 1 3,2 2 6,4 6 19,4 7 22,6 2 6,4

5-8 49 2 4,1 - - 13 26,5 4 8,2 - -

9-12 32 - - - - 8 25,0 4 12,5 - -

Итого 112 3 2,7 2 1,8 27 24,1 15 13,4 2 1,8

Примечание: ВКС- вптреокорнеальные спайки, ИКС - иридокорнеальные спайки

Частота и вид оспожнений в отдаленном периоде после ленсэктомии в первой группе были изучены у 69 детей (138 глаз) с двусторонними врожденными катарактами (табл. 6), у 13 из них (26 глаз) - с микрофтальмом. Средний срок наблюдения - 9,5± 0,3 лет. Наиболее часто наблюдали развитие вторичной катаракты (табл.6). Вторым по частоте осложнением явилась вторичная глаукома, особенно у оперированных в возрасте 1-4 мес. и у детей с катарактой, осложненной микрофтальмом (табл.7).

При длительных наблюдениях (до 25 лет) не было выявлено тяжелых послеоперационных осложнений, связанных с трансцилиарными разрезами и передней витрэктомией в период наиболее интенсивного роста глаза.

Таблица 7

Отдаленные осложнения после ленсэктомии двусторонней катаракты, осложненной микрофтальмом

Возраст на момент операции (мес) Всего Число глаз, процент

Спайки Вторичная катаракта Вторичная глаукома

ВКС ИКС

абс. % абс. % абс. % абс. %

1-4 11 - - 1 9,1 2 18,2 2 18,2

5-8 7 - - - - - - 2 28,6

9-12 8 1 12,5 - - 2 25,0 2 25,0

Итого 26 1 ьа 1 3,9 4 15,4 6 23,1

Примечание: ВКС- вптреокорнеальные спайки, ИКС - иридокорнеальные спайки

Осложнения после аспирации катаракты с имплантацией ИОЛ во второй группе при сроке наблюдения после операции от 6 мес до 11 лет, в среднем 4,2±0,2 года, у 97 детей (138 глаз), в том числе у 26 детей (34 глаза)

21

с врожденной катарактой, осложненной микрофтальмом, представлены в таблицах 8 и 9.

Таблица 8

Ранние послеоперационные осложнения у детей после аспирации катаракты с имплантацией ИОЛ

Число глаз, процент, оперированных в возрасте

Осложнения 1-3 мес п=40 4-6 мес п=43 7-9 мес п= 19 10-12 мес п=36 п= 138

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

Гифема 1 2,5 1 2,3 - - 2 5,6 4 2,9

ФЭР 2 степени 4 10,0 4 9,3 2 10,5 6 16,7 16 11,6

Зрачковый блок - - - - 1 5,3 - - 1 0,7

Итого 5 12,5 5 11,6 3 15,8 8 22,2 21 15,2

Как видно, наиболее частым ранним осложнением была воспалительная реакция. В отдаленном периоде чаще всего развивалась вторичная катаракта, особенно у детей, оперированных в возрасте 1-3 мес. Это, по-видимому, связано с меньшими размерами капсульного мешка и высокой пролиферативной активностью кортикального эпителия.

Таблица 9

Поздние послеоперационные осложнения после аспирации катаракты с имплантацией ИОЛ у детей

Число глаз, процент, оперированных в возрасте Всего

Осложнения 1-3 мес п=40 4-6 мес п=43 7-9 мес п= 19 10-12 мес п=36 п= 138

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

Вторичная катаракта 19 47,5 11 25,6 7 36,9 13 36,1 50 36,2

Вторичная глаукома 2 5,0 3 7,0 - - 3 8,3 8 5,8

Иридоциклит 1 2,5 1 2,3 1 5,3 - - 3 2,2

Захват «ИОЛ» - - - - - - 1 2,8 1 0,7

Задние сине-хии 5 12,5 4 9,3 2 10,5 7 19,5 18 13,0

Итого 27 67,5 19 44,2* 10 52,6 24 66,7 80 58,0

* - различие статистически значимо, р<0,01

Частота поздних послеоперационных осложнений при врожденной катаракте, осложненной микрофтальмом и без него

Осложнения Число глаз, процент Всего п= 138

с микрофтальмом п=34 без мнкрофтальма п=104

абс. % абс. % абс. %

Вторичная катаракта 15 44,1 35 33,7 50 36,2

Вторичная глаукома 3 8,8 5 4,8 8 5,8

Иридоциклит 2 5,9 1 1,0 3 2,2

Захват «ИОЛ» - - 1 1,0 1 0,7

Задние синехии 7 20,6 И 10,6 18 13,0

Итого 27 79,4* 53 51,0 80 58,0

* - различие статистически значимо, р<0,001

При сравнении групп детей с врожденной катарактой, осложненной микрофтальмом и без него (табл.10), выявлена достоверно более высокая, в 1,5 раза, частота осложнений у детей с микрофтальмом.

Таким образом, при врожденной катаракте, осложненной микрофтальмом, выявляется достоверное повышение частоты поздних послеоперационных осложнений.

Вторичная катаракта достоверно чаще возникает у детей 1-3 мес жизни по сравнению с оперированными в 4-6 мес (р<0,01). При анализе отдаленных результатов ленсэктомии врожденной катаракты выявлено большее число осложнений у оперированных в возрасте 1-4 мес, прежде всего за счет развития вторичной афакической глаукомы.

Вторичная афоническая глаукома после удаления врожденной катаракты развилась после операции по поводу врожденной катаракты у 37 детей (59 глаз), из которых была составлена третья группа. Средний срок наблюдения составил 8,7±0,4 лет (от 1 до 25 лет). В качестве группы сравнения нами использованы дети первой группы. Обследование проводили до операции и ежегодно в течение 1-25 лет. По возрасту в момент удаления катаракты наиболее часто данное осложнение наблюдалось после операции, проведенной в 1-4 мес -31 глаз (52,6%; р<0,05). У оперированных в 5-8 мес вторичная глаукома развилась на 16 глазах (27,1%) и в 9-12 мес - на 12 (20,3%).

В тоже время в группе сравнения в возрасте 1-4 мес проведено 29,9% операций, в 5- 8 мес - 51,3% и в 9-12 мес - 18,8%. То есть, если исходить из

частоты операций в группе сравнения развитие глаукомы должно быть наибольшим у детей, оперированных в 5-8 мес.

У детей третьей группы частота микроконеа и микрофтальма (55,9%) была достоверно выше в сравнении с первой группой (18,1%) (р< 0,01). При этом частота вторичной афакической глаукомы не зависела от вида врожденной катаракты - наиболее частым ее видом была диффузная, которая наблюдалась примерно с одинаковой частотой (соответственно, в 27,4%, 25,3% и 24,1% случаев). Основным фактором риска развития вторичной глаукомы у детей был возраст во время удаления катаракты: операции, проведенные в 1-4 мес жизни, приводят к достоверному увеличению частоты развития данного осложнения.

Экспериментально-клиническое изучение эффективности дренажа, содержащего МС, для лечения вторичной афакической глаукомы. В настоящее время широко применяются лекарственные формы, в которых лекарственное вещество включено в полимерную матрицу, что пролонгирует его действие. Нами разработан дренаж для лечения глаукомы, содержащий МС - антибиотик противоопухолевого действия (Патент РФ № 2233158). В качестве полимерной матрицы использовали ПВС.

В результате исследования установлено, что в присутствии ПВС в водном растворе наблюдается увеличение стабильности МС (рис. 2).

Стабилизация исходной формы лекарственного средства происходит, возможно, за счет водородных связей между молекулами ПВС и МС.

Для изучения скорости выхода МС из пленки ПВС ее погружали в дистиллированную воду. Высвобождение МС контролировали по полосам поглощения (А, = 363 нм). В водном растворе наблюдали увеличение стабильности МС. Около 80% МС выделяется в водную среду в течение двух часов, остаток препарата - в течение двух месяцев, что и обеспечивает пролонгированное его действие (рис.3).

Изучение эффективности разработанного дренажа для лечения глаукомы проведено в эксперименте на 9 кроликах (18 глаз) породы «Шиншилла». Глаукому у них моделировали путем введения в переднюю камеру 0,1 мл 10% раствора каолина (Голубев С.Л., 1967). Спустя 15 дней проводили антиглаукомную операцию с использованием нашего варианта дренажа с МС. При сравнении ее результатов выявлена зависимость степени снижения внутриглазного давления от дозы МС в дренаже: при ее увеличении отмечена тенденция к более выраженному снижению ВГД.

Рис. 2. Ультрафиолетовые спектры поглощения смеси МС: ПВС = 7:3. Время выдержки: 1 - исходный уровень, 2-5 сутки, 3-8 сутки. [МС] = 0,001 моль/л; [ПВС] = 2%. По оси абсцисс - длина волны; по оси ординат - оптическая плотность

. масс, доля, % 100

80

60

40

20

---_---,-, , , , _ , 1 . . . 1 к Ь

8 16 1 2

время, ч, время, мес.

Рис. 3. Диффузия митомицина С в воду из пленки ПВС. Морфологические исследования оболочек глаза кролика при применении дренажа с МС изучены на 14 кроликах (28 глаз) породы «Шиншилла». Дренаж, помещенный в сформированный интрасклеральный канал глазного яблока кроликов, не оказывал выраженного воздействия на оболочки глаза (рис.4).

Рис. 4. Фибробласты и пигментные клетки в соединительнотканной капсуле стенки интрасклерального канала глаза кролика через 6 мес после операции. Окраска гематоксилипом и эозином. Увел. х400.

В течение 6 мес стенки канала вокруг дренажа покрываются очень тонкой соединительнотканной капсулой. Результаты проведенных исследований показали безопасность предложенного дренажа с МС для лечения глаукомы.

Клиническая оценка разработанного дренажа для лечения глаукомы. Проведено хирургическое лечение 8 больных (8 глаз) терминальной глаукомой из девятой группы, оперированных в возрасте от 63 до 75 лет. ВГД до операции у них варьировало от 35,0 до 53,0 мм рт.ст. Болевой синдром отмечен у 5 из них. Всем была проведена фильтрующая операция (глубокая склерэктомия с подшиванием к глубоким слоям склеры дренажа с МС). Срок наблюдения после операции от 6 мес до года. В раннем послеоперационном периоде у 4-х опе-рированых отмечена выраженная гипотония. У 2-х пациентов проведено повторное вмешательство по поводу цилиохориоидальной отслойки. У 5 больных достигнута стабилизация Р0 на уровне 16,0 - 24,0 мм рт.ст., у трех для компенсации ВГД потребовалось повторное хирургическое вмешательство.

Четвертую группу сравнения составили 7 больных с терминальной глаукомой, оперированных в возрасте от 58 до 67 лет. Всем им проведена глубокая склерэктомия с аппликацией МС. Срок наблюдения после операции от 6 мес до года. Стабилизация ВГД (Ро - 18-26 мм рт.ст.) достигнута у трех оперированных (42,9%). У остальных были проведены повторные хирургические вмешательства.

Таким образом, клинические испытания показали относительно высокую эффективность использования разработанного нами дренажа с МС (компенса-

ция 62,5%) даже при терминальной глаукоме, Они послужили основанием для более широкого использования дренажа при лечении глаукомы в клинической практике.

Результаты интрасклерально-интракапсулярной фиксации гибких ИОЛ при подвывихах хрусталика у детей. Нами разработан способ фиксации ИОЛ при коррекции афакии, позволяющий устранить недостатки метода склеральной фиксации (Патент РФ № 2268690). В результате проведенных клинических исследований метода интрасклеральной фиксации опорного элемента заднекамерной ИОЛ установлено, что данный способ является безопасным способом коррекции афакии.

Разработан способ интраокулярной коррекции при подвывихах хрусталика (Патент РФ № 2346676), заключающийся в аспирации хрусталиковых масс, внутрикапсулярной имплантации ИОЛ и одной из ее дужек, другую дужку фиксируют интрасклерально в секторе, противоположном смещению хрусталика.

Изучены результаты хирургического лечения 28 детей из шестой группы с подвывихами хрусталика 2-3 степени (53 глаза). По способу фиксации ИОЛ больные подразделены на 2 подгруппы: С - с транссклеральной шовной фиксацией - 7 детей (И глаз) и Д - с интрасклеральной фиксацией в одном и внутрикапсулярной в другом секторе - 21 ребенок (42 глаза). Средний возраст на момент операции составил 7,4±0,4 лет (от 3 до 15 лет). Средний срок наблюдения 4,2±0,3 лет (от 1 до 16 лет).

В подгруппе С у детей в 18 раз чаще отмечали ранние послеоперационные осложнения, по сравнению с подгруппой Д (соответственно, 45,5% и 2,4%; р< 0,001).

Наиболее тяжелым отдаленным осложнением является дислокация ИОЛ, которую наблюдали в подгруппе С в двух глазах (18,2%). В подгруппе Д в 13 глазах (31,0%) отмечали формирование вторичной катаракты, которая была устранена лазерпунктурой.

Нами разработан способ интраокулярной коррекции при подвывихах хрусталика с использованием технологии 250. После аспирации хрусталиковых масс, внутрикапсулярной имплантации ИОЛ и одной из ее дужек, другую дужку фиксируют интрасклерально в секторе, противоположном смещению хрусталика, затем троакаром в 3 мм от лимба вставляют порт 25 О, наконечником витреотома удаляют центральный участок задней капсулы диаметром 3-4 мм.

Проведено сравнительное изучение результатов хирургического лечения подвывиха хрусталика с имплантацией гибких ИОЛ с жесткими гаптическими

элементами у 21 ребенка (42 глаза) из шестой группы. Дети подразделены на две подгруппы: Ж- с использованием ранее описанной технологии удаления подвывихнутого хрусталика с имплантацией гибкой ИОЛ (14 детей, 28 глаз); И - с дополнительным использованием технологии 250 (7 детей, 14 глаз). Срок наблюдения после операции составил от 6 мес до 5 лет.

В позднем послеоперационном периоде в подгруппе Ж в 13 глазах (46,4%) отмечалось формирование вторичной катаракты. Частота отдаленных осложнений в подгруппе Ж была достоверно выше (р<0,001) (соответственно, 50,0% и 7,1%).

Использование наконечника витреотома 250 позволяет дозировано удалять заднюю капсулу хрусталика, а наличие порта - избежать травматизации цилиарного тела при введении инструментов в полость глаза. В результате выяснено, что оптимальным способом коррекции афакии при подвывихах хрусталика у детей является разработанный способ интрасклерально-интракапсулярной фиксации гибких ИОЛ с использованием технологии 250, позволяющий не только избежать дислокаций ИОЛ, но и достоверно уменьшить число поздних послеоперационных осложнений.

Результаты экстракции диабетической катаракты у детей с ИЗСД без имплантации ИОЛ бьшн изучены у 11 детей (19 глаз) из пятой группы, оперированных в возрасте от 8 до 16 лет. Через 7-10 дней после аспирации катаракты острота зрения с коррекцией составила до 0,71±0,06. В сроки до 9 лет после нее она снизилась до 0,25+0,06, что было связано с прогрессированием ДР. До операции непролиферативная ДР выявлена в 6 глазах (31,6%), препролифе-ративная и пролиферативная ДР - по 2 глаза (соответственно 10,5% и 10,5%). В остальных 9 глазах изменений на глазном дне не выявлено. В отдаленные сроки наблюдения, через 4,7±0,5 лет после удаления катаракты, пролиферативная ДР была отмечена в 11 глазах из 19 (57,9%). Непролиферативная ДР выявлена в 1 глазу, препролиферативная в 3 и неоваскулярная глаукома в 4 глазах. Как видно, в отдаленные сроки наблюдения частота пролиферативной ДР значительно возросла, что, вероятно, было связано с плохим гликемическим контролем.

Проведено обследование и лечение 16 детей с ИЗСД и диабетической катарактой, у которых коррекцию афакии осуществили имплантацией ИОЛ. Из них у 14 на 27 глазах провели первичную и у 2 детей (4 глаза) - вторичную имплантацию ИОЛ. Срок наблюдения после операции: 4-6 лет - 7 детей и 710 лет - 9 детей. Через 7 дней после операции острота зрения в среднем возрос-

ла до 0,69±0,05. В сроки до 4-х лет после нее она увеличилась до 0,82±0,07, в период же от 4 до 10 лет после операции острота зрения понизилась до 0,54+0,09, что мы связываем с прогрессированием ДР.

После 27 первичных имплантаций ИОЛ развитие вторичной катаракты наблюдали в 21 глазу (77,8%). Проведение у них лазерной капсулотомии не привело к прогрессированию или появлению ДР. В целом до операции начальные стадии ДР были диагностированы в 35,5% глаз. Через 5-10 лет после удаления катаракты с имплантацией ИОЛ частота ДР возросла до 64,5% (18 глаз), в основном за счет увеличения числа непролнферативной и препролифератив-ной стадий - 14 (45,2%). Пролиферативная ДР выявлена в 4-х глазах (12,9%) у больных с лабильным течением диабета.

Таким образом, удаление катаракты с имплантацией ИОЛ у детей с ИЗСД обеспечивает достижение высоких функциональных результатов. При длительном наблюдении в послеоперационном периоде нами не выявлено более тяжелого течения ДР по сравнению с детьми, у которых экстракцию диабетической катарактой провели без имплантации ИОЛ.

Хирургическая классификация переднего варианта СППГСТ. По клиническим проявлениям СППГСТ подразделяют на передний, задний и смешанный варианты. Для выбора рационального способа хирургического лечения наиболее удобно классифицировать передний вариант СППГСТ по площади РХМ, т.к. ее величина в основном определяет объем и характер операции.

Нами разработана классификация степеней переднего варианта СППГСТ:

I степень - РХМ занимает до 1/8 площади задней капсулы в оптической

зоне с частичным помутнением или без него в остальной ее части;

II степень - РХМ занимает около 1/4 площади задней капсулы в оптической

зоне с частичным помутнением или без него в остальной ее части;

III степень - РХМ занимает около 1/2 площади задней капсулы ;

IV степень — РХМ занимает практически всю заднюю капсулу.

С учетом степени переднего варианта СППГСТ разработаны показания к виду и объему хирургического вмешательства, к способу коррекции афакии и срокам их проведения. При исследовании глаз с СППГСТ обращает на себя внимание состояние рефракции роговицы у детей с передним вариантом синдрома. Так, в глазах с 1-П степенями переднего варианта СППГСТ данные кера-тометрии не отличались от таковых в парных, здоровых глазах (соответственно, 45,5±0,8Э и 43,9+0,50); в глазах с ПМУ степенями синдрома преломляющая

сила роговицы достоверно была большей (соответственно, 52,6±1,0 Б и 44,9±0,4 Б; р<0,001). Таким образом, данные кератометрии, вместе с клиническими признаками, могут оказать помощь в диагностике степени переднего варианта СППГСТ при невозможности визуально оценить размеры РХМ и в рациональном выборе тактики и объема операции и способа коррекции афакии.

Тактика хирургического лечения и коррекции афакии в зависимости от возраста детей и степени переднего варианта СППГСТ. Проведено изучение результатов хирургического лечения переднего варианта СППГСТ у 43 детей с различными степенями данного синдрома. Дети четвертой группы были подразделены на 2 подгруппы: К - с 1-П степенью СППГСТ - 33 ребенка (33 глаза) и Л - с Ш-1У степенью - 10 детей (10 глаз). Как видно из приведенных в таблице 11 данных, частота поздних послеоперационных осложнений у детей в подгруппе К была достоверно меньше по сравнению с подгруппой Л (р<0,001).

Таблица 11

Поздние осложнения операций у детей при различных степенях переднего варианта СППГСТ

Число глаз, %, при степени СППГСТ Всего

Осложнения подгруппа К п = 33 подгруппа Л п = 10 11 = 43

абс. % абс. % абс. %

Вторичная катаракта 4 12,1 2 20,0 6 14,0

Вялотекущий увеит - - 4 40,0 4 9,3

Субатрофия глаза - - 1 10,0 1 2,3

Итого 4 12,1 7 70,0* 11 25,6

* - различие статистически значимо с 1-П и ПЫУ степенью синдрома, р<0,001

п- число глаз.

Хирургические вмешательства у детей с ПМУ степенью переднего варианта СППГСТ связаны с высоким риском развития послеоперационных осложнений. Передний вариант СППГСТ, начиная с II его степени, у детей первого года жизни характеризуется уменьшением глубины передней камеры глаза, вплоть до щелевидной. Поскольку при этом проведение капсулорексиса затруднено, нами разработан следующий его способ: после прокола передней капсулы хрусталика концом инъекционной иглы в ней образуют отверстие диаметром 1,0-2,0 мм. Через него аспирируют массы, затем вводят микроножницы и формируют лоскут передней капсулы. В ней образуют центральное от-

верстие диаметром 4,0-5,5 мм, через которое имплантируют ИОЛ. Далее проводят трансцилиарный разрез, вводят микроножницы и формируется центральное отверстие в задней капсуле. Этот способ (Патент РФ № 2427351) применили у 14 детей, оперированных по поводу переднего варианта СППГСТ; у всех в центре передней капсулы хрусталика получили без каких-либо затруднений и осложнений округлое отверстие нужного диаметра в 4,0-5,0 мм.

Передний вариант СПГПСТ характеризуется наличием катаракты и васку-ляризованной РХМ, удаление которой при И-1У степени СПГПСТ представляет определенные трудности. Нами разработан способ удаления плотных пленчатых катаракт (Патент РФ № 2328254), обеспечивающий снижение осложнений за счет уменьшения травматизации цилиарных отростков. Суть способа состоит в проведении разреза оболочек глаза в проекции плоской части цилиарного тела, через который параллельно плоскости удаляемой пленки в полость глаза вводят микроножницы с сомкнутымн браншами, размыкают бранши, разворачивают ножницы перпендикулярно РХМ и производят рассечение, начиная от места ее прикрепления к цилиарным отросткам с последующим удалением центральной части РХМ.

Этот способ применили у 11 детей (11 глаз) из четвертой группы в возрасте от 2-х до 18 мес, оперированных по поводу П-1У степени переднего варианта СППГСТ. Подгруппу сравнения составили 9 детей (9 глаз) с П-1У степенью переднего варианта СППГСТ, оперированных в возрасте от 4 до 22 мес по стандартной технологии. Основной причиной тяжелых осложнений в этой группе (гемофтальм, зрачковый блок) явилась тракция цилиарного тела. Удаление РХМ при П-1У степени переднего варианта СППГСТ предлагаемым способом позволило уменьшить частоту ранних операционных осложнений с 66,7% до 18,2% (р<0,01) и поздних - с 33,35 до 9,1% за счет исключения тракции и повреждения цилиарных отростков.

Результаты хирургического лечения заднего варианта СППГСТ. Мы наблюдали 26 детей (26 глаз) в возрасте от 1 мес до 5 лет с задним вариантом СППГСТ. Из них 12 детям имплантировали ИОЛ (подгруппа М), у 14 детей афакию корригировали мягкими контактными линзами (подгруппа Н). Острота зрения у артифакичных детей варьировала от 0,04 до 0,6 (в среднем 0,17±0,016). В подгруппе Н остроту зрения удалось определить у 10 детей. В поздние сроки наблюдения острота зрения с коррекцией менее 0,02 была у 3-х детей, 0,020,08 - у 3, 0,09-0,2 - у 4 детей; в среднем она была равна 0,06±0,018 (р < 0,01).

Несмотря на наличие тяжелых изменений сетчатки и зрительного нерва, которые обычно служат основанием для отказа в оперативном лечении, полученные нами результаты позволяют утверждать, что ранняя первичная имплантация ИОЛ у детей с задним вариантом СППГСТ позволяет добиться удовлетворительных функциональных результатов. На основе собственных наблюдений нами разработаны показания к хирургическому лечению и к ранней имплантации ИОЛ у детей с СППГСТ.

По нашему мнению, ранняя имплантация ИОЛ у детей с задним вариантом СПГПСТ показана в следующих случаях: а) прогрессирующее помутнение хрусталика; б) смещение вперед иридохрусталиковой диафрагмы; в) помутнение ретролентальной мембраны диаметром более 3 мм; г) появление или наличие косоглазия; д) шнур гиалоидной артерии, перекрывающий зрительную линию глаза; е) тракция задней капсулы хрусталика и сетчатой оболочки; в) повышение ВГД по сравнению с парным, здоровым глазом. При переднем варианте СППГСТ ранняя имплантация ИОЛ показана при I-II его степени. Вследствие высокой частоты отдаленных послеоперационных осложнений при III его степени операция с имплантацией ИОЛ показана в возрасте старше 6 мес.

Интраокулярная коррекция ТИОЛ в хирургии катаракт, сочетающихся с роговичньш астигматизмом. С появлением ТИОЛ стало возможным одновременно с удалением катаракты корригировать роговичный астигматизм. Тем не менее, сведений о применении ТИОЛ в детской практике в литературе мы не нашли. Нами проведено оперативное лечение 15 детей (15 глаз) из седьмой группы. Средний возраст на момент операции составил 10,8±0,6 лет (от 5 до 17 лет). Срок наблюдения после операции от 6 мес до 2-х лет. Во всех глазах выполняли факоаспирацию катаракты с имплантацией гибкой ТИОЛ AcrySof Toric SN60 ТЗ -Т9 (Alcon, США). После операции в 11 глазах (дети в возрасте 9-16 лет) удалось получить высокую остроту зрения (в среднем, 0,71 ± 0,26). Относительно низкие результаты (0,42±0,07) получены у 4 детей 5-8 лет. Это связано с наличием у них обскурационной амблиопии. При контроле через 12 мес ротации линзы не отмечали, ее положение в капсульном мешке оставалось стабильным.

При использовании стандартной технологии имплантации ТИОЛ сложно провести точную предоперационную разметку для установки линзы. Нами разработан способ имплантации ТИОЛ (Положительное решение по заявке №2011111019/14(016217) от 23.03.2011.). Предлагаемый способ осуществляют

следующим образом. Перед операцией вращением световой щели (на щелевой лампе) выставляют предварительно рассчитанную ось положения ТИОЛ. Затем соответственно положению световой щели на конъюнктиве глазного яблока наносят два лазерных коагулята в противоположных секторах. После окрашивания лазеркоагулятов красителем - метчиком размечают ось положения ИОЛ. Во время операции производят разрез роговицы, капсулорексис, аспирацию хрусталиковых масс. После ее завершения инжектором имплантируют ТИОЛ и ротируют ее по оси до расчетного положения.

Для клинической оценки разработанного способа проведено изучение результатов в двух подгруппах детей: П - с использованием традиционной технологии - 15 детей (15 глаз), Р- с использованием разработанного способа имплантации ТИОЛ - 9 детей (9 глаз). Смещение оси ТИОЛ от расчетного положения в подгруппе. П в среднем составило 6,73±0,82°, а в подгруппе Р в 2 раза меньше - 3,44±0,29° (р<0,01).

Для профилактики развития вторичной катаракты у детей в возрасте до 89 лет производится вскрытие задней капсулы хрусталика с ограниченной передней витрэктомией. При этом нужно сдвигать линзу, что смещает ее с размеченной ранее оси положения ТИОЛ.

Для устранения этого недостатка разработан способ имплантации ТИОЛ у детей. Его осуществляют следующим образом: после завершения аспирации инжектором имплантируют ТИОЛ, ротируют ее по оси до расчетного положения. Троакаром 25в делают разрез склеры в 3 мм от лимба, вставляют порт 250, через который вводят наконечник витреотома, производят центральную заднюю капсулэктомию с ограниченной передней витрэктомией. Положительный эффект применения предлагаемого способа заключается в неизменности постимплантационного положения оси ТИОЛ.

Данный способ был применен нами у 6 детей в возрасте от 5 до 9 лет, оперированных по поводу катаракты, сочетающейся с роговичным астигматизмом. У всех достигнуто точное положение оси ТИОЛ. Ее смещение составило, в среднем, 3,08±0,25°, что достоверно меньше по сравнению с использованием стандартной техники операции (6.7310,82°, р<0,01). Таким образом, использование технологии 25й для проведения задней капсулэктомии с передней витрэктомией обеспечивает точное положение оси ТИОЛ, что позволяет повысить функциональные результаты, упростить технику операции.

Имплантация ТИОЛ, по нашему мнению, показана при: а) врожденной катаракте, сочетающейся с роговичным астигматизмом; б) приобретенной катаракте, сочетающейся с роговичным астигматизмом (например, травматической после проникающего эксцентричного ранения роговицы); в) осложненной катаракте, сочетающейся с роговичным астигматизмом.

Для оценки эффективности разработанных методик хирургического лечения патологии хрусталика в осложненных случаях у детей на основе сверхмалых доступов 25G проведен анализ первичной инвалидности у детей в Республике Башкортостан по данным Республиканской МСЭ. Нами прослежена динамика выхода на первичную инвалидность по глазным заболеваниям у детей и подростков до 18 лет в течение 10 лет (2000 - 2009гг.). Все операции по поводу данной патологии в Республике Башкортостан проведены в детском отделении УфНИИГБ. В 2000 году инвалидность при патологии хрусталика составила 0,150, в 2003 году - 0,050, в 2009 году - 0,035 на 10.000 детского населения.

Система мероприятий при патологии хрусталика в осложненных случаях у детей

Медицинские мероприятия ;

..........J-................

Врожденная осложненная катаракта

'Вторичная катаракта после имплантации: > ИОЛ в грудном возрасте

Вторичная глаукома Синдром ППГСТ

Этапы выявления, диагностики и реабилитации детей с патологией хрусталика

Первый уровень - глазные кабинеты детских городских поликлиник и поликлиник ЦРБ

Второй уровень - межрайонные офтальмологические центры

|............................ \ \\S\ Третии уровень-

Прдвывих хрусталика детская поликлиника и детское ^^^7®тделение УфНИИ глазных болезней

Катаракта осложненная роговичным астигматизмом -) /..... 4 ..... / Снижение выхода на

Диабетическая катаракта / первичную инвалидность детей ' с патологией хрусталика в

Рис. 5. Схема организации глазной помощи детям при патологии хрусталика в Республике Башкортостан

Нами разработана система мероприятий при лечении патологии хрусталика в осложненных случаях у детей, которая представлена на рисунке 5. Она включает следующие основные офтальмохирургические мероприятия:

Врожденная катаракта, осложненная мнкрофтальмом:

полный и передний микрофтальм - удаление катаракты с имплантацией ИОЛ, доступ 25G для проведения задней капсулэктомии с передней вит-рэктомией;

задний микрофтальм - удаление катаракты с имплантацией ИОЛ, рогович-ный подход для задней капсулэктомии с передней витрэктомией (диаметр роговицы >10 мм);

удаление катаракты с имплантацией ИОЛ в возрасте 3-4 недели.

Вторичная катаракта после имплантации ИОЛ в грудном возрасте:

удаление катаракты с передней витрэктомией через доступ 25 G (кортикальные массы);

удаление катаракты с передней витрэктомией через доступ 20G (фиброзные катаракты).

Вторичная глаукома:

хирургическое лечение - дренаж для лечения глаукомы.

Синдром ППГСТ передний вариант:

I-Й степень - удаление катаракты с внутрикапсулярной имплантацией ИОЛ, задней капсулэктомией, передней витрэктомией 25G в возрасте 3-4 недели;

III степень - удаление катаракты и РХМ с передней витрэктомией 20G, имплантация ИОЛ в иридоцилиарную борозду при диаметре роговицы более 10,0мм н возрасте старше 6 месяцев;

IV степень - удаление катаракты и РХМ с имплантацией ИОЛ в иридоцилиарную борозду, передней витрэктомией 20G, операция в возрасте старше 12 месяцев;

задний вариант:

аваскулярный шнур гиалоидной артерии - удаление хрусталика с имплантацией ИОЛ с передней витрэктомией 25G в возрасте 3-4 недели;

васкуляризованный шнур гиалоидной артерии - доступ 20G, удаление катаракты с имплантацией ИОЛ, передней витрэктомией, рассечением шнура гиалоидной артерии в возрасте 6-12 месяцев.

Подвывих хрусталика:

II-III степень - аспирация хрусталика с имплантацией ИОЛ с комбинированной интракапсулярно-интрасклеральной фиксацией, задней капсулэктомией, передней витрэктомией 25G;

• Возраст 3-5 лет, после завершения основного роста глаза

Катаракта, осложненная роговичным астигматизмом:

• факоаспирация катаракты с имплантацией торической ИОЛ по разработан-

ной методике с задней капсулэктомией и передней витрэктомией 250 у детей в возрасте до 8 лет;

• факоаспирация катаракты с имплантацией торической ИОЛ по разработан-

ной методике у детей старше 9 лет.

Диабетическая катаракта:

• факоаспирация катаракты с имплантацией ИОЛ с задней капсулэктомией и

передней витрэктомией в возрасте до 8лет;

• факоаспирация катаракты с имплантацией ИОЛ у детей старше 9 лет.

В течение всего периода послеоперационного наблюдения детям проводят плеоптическое лечение вторичной амблиопии в специализированных детских садах, глазных кабинетах детских городских поликлиник и поликлиник центральных районных больниц, межрайонных офтальмологических центрах и детском отделение УфНИИ глазных болезней.

Внедрение этой системы мероприятий при лечении патологии хрусталика в осложненных случаях у детей позволило снизить первичный выход на инвалидность детей с патологией хрусталика в Республике Башкортостан более, чем в 4 раза.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная система мероприятий при лечении патологии хрусталика в осложненных случаях позволила достоверно уменьшить частоту и тяжесть послеоперационных осложнений в хирургии патологии хрусталика в осложненных случаях у детей.

2. Имплантация ИОЛ при экстракции врожденной катаракты, осложненной микрофтальмом и без него, у детей в возрасте от 1 до 12 мес не оказывает влияния на темп послеоперационного роста их глаз.

3. Применение сверхмалых доступов 256 позволяет у грудных детей достоверно уменьшить частоту и тяжесть послеоперационных осложнений в хирургии врожденной катаракты, осложненной микрофтальмом, и вторичной катаракты после имплантации ИОЛ, проведенной в возрасте 1-12 мес.

4. На основе данных, полученных при изучении параметров глаз детей с СППГСТ, предложен способ диагностики переднего варианта данного

синдрома, разработан алгоритм хирургического лечения, усовершенствована техника капсулорексиса и удаления ретрохрусталиковой мембраны, что позволило в 3,5 раза уменьшить число осложнений.

5. Разработан способ комбинированной интракапсулярно-интрасклеральной фиксации гибких ИОЛ, обеспечивающий в сочетании с предложенным нами способом задней капсулэктомии через сверхмалый разрез 25в минимальную травматичность вмешательства и высокую надежность фиксации ИОЛ при подвывихах хрусталика у детей.

6. Установлено, что основным фактором риска развития афакической глаукомы у детей, оперированных в грудном возрасте, является возраст ребенка на момент вмешательства: 52,6% вторичной глаукомы выявлены у детей, оперированных на 1-4 месяце жизни.

7. Разработан дренаж на основе поливинилового спирта, содержащий мито-мицин С»; экспериментальными и клиническими исследованиями установлены его безопасность и высокая эффективность в подавлении пролифера-тивной реакции.

8. Доказано, что удаление катаракты с имплантацией ИОЛ у детей с инсулин-зависимым сахарным диабетом обеспечивает достижение высоких функциональных результатов; при длительном (до 10 лет) послеоперационном наблюдении частота и тяжесть проявлений диабетической ретинопатии у детей с артифакией и с афакией были практически одинаковыми.

9. Предложена технология имплантации торических ИОЛ (в сочетании с проведением задней капсулэктомии и передней витрэктомией через сверхмалый доступ 250), которая обеспечивает точное положение оси ИОЛ и этим определяет высокие функциональные результаты операции.

10. Разработана и внедрена в Республике Башкортостан система мероприятий у детей с патологией хрусталика, включающая алгоритмы диагностики, лечения, комплекс технологических усовершенствований хирургических вмешательств, что позволило в 4,3 раза снизить выход на первичную инвалидность детей с патологией хрусталика.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использование доступа 25G рекомендовано для проведения задней капсу-лэктомии с передней витрэктомией в следующих случаях:

• полный и передний микрофтальм при удалении врожденной катаракты с имплантацией ИОЛ у грудных детей;

• устранение вторичных катаракт после имплантации ИОЛ в грудном возрасте с наличием кортикальных масс;

• I-II степень переднего варианта синдрома ППГСТ;

• задний вариант синдрома ППГСТ с наличием аваскулярного шнура гиа-лоидной артерии;

• после имплантации ИОЛ с комбинированной интракапсулярно-интрасклеральной фиксацией при подвывихах хрусталика;

• после имплантации торических ИОЛ у детей до 8 лет.

2. Перед проведением хирургических вмешательств при синдроме ППГСТ рекомендовано определять преломляющую силу роговицы для выявления III - IV степени переднего варианта синдрома ППГСТ.

3. При катарактах, осложненных роговичным астигматизмом у детей, рекомендуется использовать разработанный способ имплантации ТИОЛ.

4. При II-III степени подвывиха хрусталика у детей рекомендовано использование интрасклерально-интракапсулярной фиксации гибких ИОЛ.

5. При диабетических катарактах у детей рекомендовано проводить удаление катаракты с имплантацией гибких ИОЛ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Зайду длин, И.С. Внутрикапсулярная аспирация в хирургии врожденной катаракты / И.С. Зайдуллин // Материалы 6 съезда офтальмологов России. - М., 1994.-С. 36.

2. Раннее хирургическое лечение детей с двусторонними врожденными катарактами / М.Т. Азнабаев, И.С.Зайдуллин, Ф.В.Юнусова, М.Ш. Абсалямов // Новые технологии в хирургии: международный симпозиум. - Уфа, 1994. -С. 177.

3. Азнабаев, М.Т. К вопросу хирургического лечения врожденных катаракт у детей / М.Т.Азнабаев, И.С. Зайдуллин // Актуальные вопросы детской офтальмологии.-Уфа, 1993.-С. 3-5.

4. Сравнительная структура слепоты и слабовидения у детей, обучающихся в специализированных школах Башкортостана и ряде других регионов Российской Федерации / М.Т.Азнабаев, И.С.Зайдуллин, М.М. Асадуллина [и др.] // Материалы Всерос. научно-практической конференции детских офтальмологов.-М„ 1996. - С.16-18.

5. Азнабаев, М.Т. Устройство для криохирургии / М.Т.Азнабаев, А.Э. Бабушкин, И.С.Зайдуллин, // Новые технологии микрохирургии глаза. - Оренбург, 1998.-С. 68-69.

6. Азнабаев, М.Т. Модифицированный блефаростат / М.Т. Азнабаев, А.Э.Бабушкин, И.С. Зайдуллин, А. // Актуальные проблемы клинической офтальмологии. - Челябинск, 1999. - С. 329-331.

7. Зайдуллин, И.С. Хирургическое лечение неоваскулярной глаукомы / И.С. Зайдуллин, А.Э. Бабушкин // Пролиферативный синдром в офтальмологии. - Материалы международной конференции. - М., 2000. - С. 41.

8. Азнабаев, М.Т. Двухэтапный метод лечения вторичной неоваскулярной глаукомы диабетического характера / М.Т. Азнабаев, И.С. Зайдуллин, А.Э. Бабушкин // Проблемы офтальмологии: Итоги и перспективы. - Уфа, 2001. -С. 375-378.

9. Электроретинографические исследования у детей с инсулинзависимым сахарным диабетом / М.Т.Азнабаев, И.С.Зайдуллин, Л.М. Давлетова, Д.С. Нур-мухаметова // Материалы юбилейной научно-практической конференция, посвященной 60-летию А.И. Еременко.- Краснодар, 2002. - С. 157- 158.

10. Зайдуллин, И.С. Имплантация ИОЛ у детей с диабетической катарактой / И.С.Зайдуллин, P.A. Азнабаев // Материалы юбилейной научно-практической конференция, посвященной 60-летию А.И. Еременко - Краснодар, 2002. -С. 163-164.

11. Азнабаев, М.Т. Результаты имплантации ИОЛ у детей с диабетической катарактой / М.Т.Азнабаев, И.С.Зайдуллин, P.A. Азнабаев //.Актуальные проблемы офтальмологии: сб.научных трудов международной конференции - Алматы, 2003. - С.277-279.

12. Зайдуллин, И.С. К технике экстракции катаракт у детей / И.С.Зайдуллин, Р.А.Азнабаев, А.Е. Мадиярова // Тезисы международной конференции офтальмологов. - Одесса, 2003. - С. 39-40.

13. Изменение электрофизиологических показателей органа зрения у детей, больных инсулинзависимым сахарным диабетом / М.Т.Азнабаев, И.С.Зайдуллин, Р.А.Азнабаев, Л.М. Давлетова // Вестник офтальмологии. -2004.-№2.-С. 20-22.

14. Азнабаев, P.A. Варианты состояния капсульной опоры и выбор способа фиксации заднекамерной ИОЛ при вторичной интраокулярной коррекции афакии у детей / Р.А.Азнабаев, И.С. Зайдуллин, М.Ш. Абсалямов // Материалы II международной конференции офтальмологов Причерноморья. - Одесса, 2004. -С. 168.

15. Азнабаев, М.Т. Состояние офтальмологической помощи детям в республике Башкортостан и пути ликвидации устранимой детской слепоты / М.Т.Азнабаев, М.М.Бикбов, И.С.Зайдуллин // Ликвидация устранимой слепоты: всемирная инициатива ВОЗ. Ликвидация детской слепоты: материалы II Российского межрегионального симпозиума. - М, 2004. - С.106-110.

16. Зайдуллин, И.С. Результаты лечения начальных стадий диабетической ретинопатии у детей / И.С.Зайдуллин, Л.М. Давлетова // Современные аспекты офтальмологии: сб. науч. тр.- Казань, 2004. - С. 94-97.

17. М.Т., Азнабаев К вопросу лечения диабетической ретинопатии / Азнабаев М.Т, Зайдуллин И.С., Бабушкин А.Э. // Современные технологии диагностики и лечения в офтальмологии: сборник научных, трудов. - Махачкала, 2004. -С. 57-58.

18. Зайдуллин, И.С. Имплантация ИОЛ у детей с инсулинзависимым сахарным диабетом / И.С.Зайдуллин // Материалы УШсъезда офтальмологов России. -М., 2005. - С. 321- 322.

19. Азнабаев, М.Т. Способ лечения неоваскулярной глаукомы: методические рекомендации / М.ТАзнабаев, И.С.Зайдуллин, А.Э. Бабушкин- Уфа, 2005. - 16 с.

20. Азнабаев, М.Т. Результаты первичной имплантации интраокулярных линз после удаления врожденной катаракты у детей первых двух лет жизни / М.ТАзнабаев, Р.А .Азнабаев, О.Ю. Кинзябулатова, И.С. Зайдуллин // Вестник офтальмологии. - 2005. - № 1. - С. 10-12.

21. Азнабаев, М.Т. Результаты хирургического лечения катаракты с имплантацией интраокулярных линз у детей с инсулннзависимым сахарным диабетом / М.Т.Азнабаев, И.С.Зайдуллин, P.A. Азнабаев // Вестник офтальмологии. - 2005. -Л"2 6. - С. 36-38.

22. Зайдуллин, И.С. Результаты факоаспирации катаракты с имплантацией ИОЛ у детей с инсулннзависимым сахарным диабетом / И.С. Зайдуллин // Современные технологии хирургии катаракт: материалы научно-практ. конф. - Уфа, 2005. - С. 64-67.

23. Зайдуллин, И.С. Лечение катаракты у детей с сахарным диабетом 1 типа / И.С.Зайдуллин, Р.А.Азнабаев, Д.С. Нурмухаметова // Сахарный диабет. - 2006. - № 6. - С. 32-34.

24. Зайдуллин, И.С. Имплантация ИОЛ у детей младшего возраста с первичным гиперпластическим стекловидным телом / И.С. Зайдуллин, P.A. Азнабаев, М.Ш. Абсалямов // Детская офтальмология, итоги и перспективы: сб. науч. тр.-М., 2006.-С. 34-35.

25. Зайдуллин, И.С. Хирургическое лечение детей с синдромом первичного гиперпластического персистирующего стекловидного тела: методические рекомендации. / И.С.Зайдуллин, P.A. Азнабаев - Уфа, 2007. - 12 с.

26. Азнабаев, М.Т. Результаты хирургического лечения диабетической катаракты у детей / М.Т.Азнабаев, И.С.Зайдуллин, А.Р. Халимов // Modern surgery of pediatric cataract: сб. науч. тр. - Одесса, 2007. - С. 40-41.

27. Aznabayev, R. A. Intrascleral-fixated intraocular lenses for aphakic correction in the absence of capsular support / R.A.Aznabayev, I.S.Zaidullin, M.S.H. Absaliamov // European Journal of Ophthalmology. - 2007. - Vol. 17, № 5. - P. 714- 719.

28. Зайдуллин, И.С. Субтеноновое введение гепарина как метод профилактики ранних воспалительных осложнений после полостных операций у детей / И.С. Зайдуллин // Инновационные технологии в офтальмологии: сб. науч. тр.— Уфа, 2007. - С. 26 -27.

29. Зайдуллин, И.С. Отдаленные результаты хирургического лечения катаракты у детей с сахарным диабетом 1 типа / И.С.Зайдуллин, Р.А.Азнабаев, А.Р. Халимов // Материалы Всероссийской конференции «Брошевские чтения». -Самара, 2007.-С. 653-655.

30. Зайдуллин, И.С. Изучение в эксперименте эффективности использования пленок с цитостатиком митомицин «С» / И.С. Зайдуллин, З.А.Даутова, H.H. Сигаева // Тезисы докладов VI Всероссийского научного семинара с молодежной научной школой. - Уфа, 2007. - С. 51-52.

31. Зайдуллин, И.С. Интрасклеральная фиксация гибких интраокулярных линз при осложненных катарактах, сочетающихся с подвывихом хрусталика у детей / И.С. Зайдуллин, P.A. Азнабаев //Новые технологии в офтальмологии: сб. науч. тр. - Казань, 2008. - С. 239-242

32. Зайдуллин, И.С. Первичная имплантация ИОЛ у детей младшего возраста с первичным гиперпластическим стекловидным телом / И.С. Зайдуллин, P.A. Азнабаев // Вестник офтальмологии. - 2008. - № 3. - С. 44-46.

33. Зайдуллин, И.С. Отдаленные результаты (до23 лет) ленсэктомии двусторонней катаракты у детей грудного возраста / И.С. Зайдуллин, P.A. Азнабаев // Ижевские родники 2008: сб. науч. тр. - Ижевск, 2008. - С. 341-343.

34. Зайдуллин, И.С. Интрасклеральная фиксация интраокулярных линз при подвывихах хрусталика у детей. / И.С.Зайдуллин, P.A. Азнабаев, А.Р. Халимов, М.Ш. Абсалямов // Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаза: сборник научных трудов. - Уфа, 2008. - С. 552555.

35. Халимов, А.Р. Фармакологическая коррекция свободно-радикальных процессов у детей с сахарным диабетом 1 типа после аспирации катаракты / А.Р. Халимов, И.С. Зайдуллин // Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаза: сб. науч. тр. - Уфа, 2008. - С. 589-593.

36. Зайдуллин, И.С. Интрасклеральная фиксация гибких интраокулярных линз при подвывихах хрусталика у детей / И.С.Зайдуллин, Р.А.Азнабаев, М.Ш. Абсалямов // Мат-лы VII Всероссийской научно-практ. конференции «Федоровские чтения - 2008». - М., 2008. - С. 176-177.

37. Азнабаев, М.Т. Хирургическое лечение первичного персистирующего стекловидного тела у детей / М.Т.Азнабаев, И.С. Зайдуллин, P.A. Азнабаев И Вестник Оренбургского государственного университета. - 2008. -№ 12.- С. 8-10.

38. Азнабаев, М.Т. Результаты хирургического лечения первичного гиперпластического стекловидного тела у детей / М.Т.Азнабаев, И.С. Зайдуллин, P.A. Азнабаев // Проблемы офтальмологии. - 2008. - № 2. - С. 11-13.

39. Зайдуллин, И.С. Имплантация ИОЛ при подвывихах хрусталика у детей / И.С.Зайдуллин, P.A. Азнабаев, М.Ш. Абсалямов // «Рефракция 2008»: сб. науч. тр. - Самара, 2008. - С. 154-155.

40. Зайдуллин, И.С. Модифицированная техника капсулорексиса у детей младшего возраста / И.С. Зайдуллин, P.A. Азнабаев // Актуальные проблемы офтальмологии: сб. науч. тр. -Уфа, 2009. - С .172-173.

41. Абсалямов, М.Ш. Морфологическое исследование интрасклералыюй фиксации заднекамерной ИОЛ / М.Ш.Абсалямов, Р.А.Азнабаев, И.С. Зайдул-лин,М.К.Галлямов // Актуальные проблемы офтальмологии: сб. науч. тр. -Уфа, 2009.-С. 316-319.

42. Зайдуллин, И.С. Результаты экспериментально-морфологического исследования оболочек глаза кролика при применении дренажа с митомицином С / И.С. Зайдуллин, H.H. Сигаева, P.A. Азнабаев // Актуальные проблемы офтальмологии: сб. науч. тр. - Уфа, 2009. - С. 432-435.

43. Азнабаев, P.A. Клинические результаты интрасклеральнон фиксации ИОЛ / Р.А.Азнабаев, И.С.Зайдуллин, М.Ш.Абсалямов, М.В.Ширшов. // Офтальмохирургия. - 2009. -№ 5. - С. 25-28.

44. Зайдуллин, И.С. К технике проведения капсулорексиса у детей младшего возраста / И.С.Зайдуллин, P.A. Азнабаев // Маг-лы Российского общенационального офтальмологического форума. - М., 2009. - С. 187-189.

45. Зайдуллин, И.С. Результаты морфологического исследования оболочек глаза кролика при применении дренажа с митомицином «С» для лечения глаукомы / И.С.Зайдуллин, Н.Н.Сигаева, P.A. Азнабаев // Морфологические ведомости. -2009. - № 3. - С. 254-255.

46. Зайдуллин, И.С. Интрасклерально-ннтракапсулярная фиксация гибких ИОЛ при подвывихах хрусталика у детей / И.С.Зайдуллин, Р.А.Азнабаев, М.Ш. Абсалямов // Вестннк офтальмологии. - 2009. - № 4. - С. 27-29,

47. Зайдуллин, И.С. Modified technique for capsulorhexis in infants / И.С.Зайдуллин, P.A. Азнабаев // Тезисы первой всемирной конференции детских офтальмологов. - Барселона, 2009,- http://www.wcpos.org/wspos-09/ free-paperposter-abstracts?id=2&title=Non-Strabismus

48. Экспериментально-морфологическое исследование интрасклеральной фиксации заднекамерной ИОЛ / Р.А.Азнабаев, И.С.Зайдуллин, М.Ш. Абсалямов [и др.] // Офтальмохирургия. - 2009. - № 4. - С.37-40.

49. Результаты изучения диффузии митомицина «С» из дренажа для лечения глаукомы / И.С.Зайдуллин, Р.А.Азнабаев, Н.Н.Сигаева [и др.] // Восток - Запад: мат-лы международной научно-практ. конф. по офтальмохирургии. -Уфа, 2010.-С. 176-178.

50. Бикбов, М.М. Реабилитация детей с патологией хрусталика в Республике Башкортостан: методические рекомендации. / Бикбов М.М., Зайдуллин И.С., Азнабаев P.A.- Уфа, 2010. -20 с.

51. Зайдуллин, И.С. Комбинированная фиксация гибких ИОЛ при подвывихах хрусталика у детей / И.С.Зайдуллин, P.A. Азнабаев // Невские горизонты

2010: мат-лы юбилейной научно-практ. конф.- Санкт-Петербург, 2010. -С. 221-224.

52. Бикбов, М.М. Коррекция астигматизма в хирургии катаракт у детей / М.М.Бикбов, И.С.Зайдуллин, Л.Ш. Ишбердина // Рефракция - 2010: мат-лы VII офтальмологической конференции. - Самара, 2010, - С. 114-116.

53. Зайдуллин, И.С. Рост глазного яблока в отдаленные сроки наблюдения (до 15 лет) после экстракции катаракты у детей, оперированных в возрасте от 1 до 12 месяцев / И.С.Зайдуллин, P.A. Азкабаев II Вестник Оренбургского государственного университета. - 2010. - № 12. - С. 71-73.

54. Зайдуллин, И.С. Изменение параметров глаза в отдаленные сроки наблюдения после экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ у детей, оперированных в возрасте от 1 до 12 месяцев / И.С.Зайдуллин, P.A. Азна-баев // Офтальмохирургия. - 2010. - № 6. - С. 26-29.

55. Бикбов, М.М. Имплантация торических интраокулярных линз у детей: показания, противопоказания / М.М.Бикбов, И.С.Зайдуллин, Л.Ш. Ишбердина // Офтальмохирургия. - 2010. - № 6. - С. 4-7.

56. Бикбов, М.М.Отдаленные осложнения после удаления катаракты с имплантацией ИОЛ у детей, оперированных в возрасте от 1 до 12 месяцев / М.М.Бикбов, И.С.Зайдуллин //Актуальные вопросы детской офтальмохирур-гии: сб. науч трудов. - М, 2011. - С. 6-9.

57. Зайдуллин, И.С. Отдаленные результаты хирургического лечения подвывиха хрусталика у детей / И.С. Зайдуллин // Материалы научно-практ. конф. - Уфа, 2011,-С. 390-393.

58. Бикбов, М.М. Патология хрусталика в нозологической структуре детской инвалидности по зрению в Республике Башкортоста / М.М.Бикбов, И.С.Зайдуллин, Н.Г. Саянов // Материалы научно-практ. конф. - Уфа, 2011. -С. 370-372.

59. Первичная инвалидность у детей с патологией хрусталика в Республике Башкортостан / М.М. Бикбов, И.С.Зайдуллин, Р.А.Азнабаев, Н.Г. Саяпов //Российская педиатрическая офтальмология. - 2011. - № 1. - С. 7-8.

60. Зайдуллин, И.С. Эффективность криохирургического метода лечения не-оваскулярной глаукомы / И.С. Зайдуллин, А.Э.Бабушкин, О.И. Оренбур-кина II Вестник Оренбургского государственного университета. - 2011. -№ 14. - С. 129-132.

ПАТЕНТЫ РФ

1. Устройство для криохирургии. Патент РФ № 2118514 от 10.08.1998 г. (Азна-баев М.Т., Бабушкин А.Э., Зайдуллин И.С.).

2. Блефаростат. Патент РФ № 2143854 от 10.01.2000 г. (Азнабаев М.Т., Бабушкин А.Э., Зайдуллин И.С.).

3. Способ хирургического лечения неоваскулярной глаукомы. Патент РФ № 2197931 от 10.02.2003 г. (Азнабаев М.Т., Зайдуллин И.С., Бабушкин А.Э.).

4. Дренаж для лечения глаукомы. Патент РФ № 2233158 от 27.07.2004 г. (Зайдуллин И.С., Азнабаев М.Т., Даутова З.А., Азнабаев P.A., Монаков Ю.Б., Ко-лесов С.В., Сигаева H.H., Чирко К.С.).

5. Способ снижения внутриглазного давления. Патент РФ № 2248772 от 27.03.2005 г. (Зайдуллин И.С., Мадиярова А.Е.).

6. Способ фиксации заднекамерного искусственного хрусталика с С-формой опорных элементов. Патент РФ на изобретение № 2268690 от 27.01.2006 г. (Азнабаев P.A., Азнабаев М.Т., Зайдуллин И.С., Абсалямов М.Ш., Ширшов М.В., Галлямов М.К.).

7. Способ лечения глазных заболеваний. Патент РФ Кг 2254837 от 27.06.2005 г. (Зайдуллин И.С., Азнабаев М.Т., Азнабаев P.A.).

8. Способ интраокулярной коррекции при подвывихах хрусталика. Патент РФ № 2346676 от 20.02.2009 г. (Зайдуллин И.С., Азнабаев P.A., Абсалямов М.Ш.).

9. Способ проведения капсулорексиса у детей. Патент РФ № 2313316 от

27.12.2007 г. (Зайдуллин И.С., Азнабаев P.A.).

10. Способ профилактики осложнений при удалении катаракты у детей. Патент РФ № 2331397 от 20.08.2008 г. (Зайдуллин И.С., Азнабаев P.A., Абсалямов М.Ш.).

11. Способ хирургического лечения глаукомы. Патент РФ № 2327440 от

27.06.2008 г. (Зайдуллин И.С., Азнабаев P.A., Кувандыкова Д.Г.).

12. Способ проведения капсулорексиса у детей. Патент РФ № 2331399 от 20.08.2008 г. (Зайдуллин И.С.).

13. Способ удаления фиброзных пленчатых катаракт. Патент РФ № 2328254 от 10.07.2008 г. (Зайдуллин И.С.).

14. Способ проведения капсулорексиса у детей с набухающими катарактами и синдромом первичного персистирующего гиперпластического стекловидного тела. Патент РФ № 2427351 от 27.08.2011 (Зайдуллин И.С., Азнабаев P.A.).

15. Способ имплантации торических интраокулярных линз у детей. Положительное решение по заявке №2011111019/14(016217) от 23.03.2011 г. (Бикбов М.М., Зайдуллин И.С., Валямов PJL).

Подписано в печать 17.04.2012 г. Формат 60x84/16. Объем 2,0 печ. л. Тираж 100 экз. Заказ 2.0073.12.

Отпечатано с предоставленных файлов в ГУП РБ Уфимский полиграфкомбинат. 450001, Уфа, пр. Октября, 2.

Актуальность. Одной из частых причин слабовидения (19,5-28,6%) и слепоты (10,0-27,6%) у детей служит патология хрусталика (Поспелов В.И., 1996; Хватова А.В.с соавт., 2000; Нероев В.В., Хватова A.B., 2004). При этом она обусловливает около 30% детской инвалидности по зрению от врожденных заболеваний глаз (Поспелов В.И. с соавт., 2003).

Ведущей тенденцией в развитии офтальмохирургии в данное время является минимализация хирургической травмы путем использования тоннельных самогерметизирующихся разрезов, внедрения технологии 23G и 25G (Тахчиди Х.П., 2007; Бикбов М.М., 2008; Rahman R. et al., 2011).

Изучению возможностей применения трапсцилиарпых разрезов с использованием специальных портов и инструментов диаметром 0,5 мм (технология 25G) у детей посвящено малое число работ (Lam D.S. et al., 2005; Gonzales C.R. et al., 2009; Huang Y., 2010). Внедрение этой технологии особенно актуально для детей грудного возраста вследствие возрастных особенностей, обусловливающих развитие ряда осложнений в послеоперационном периоде. Высокая эластичность и прочность передней капсулы хрусталика затрудняют проведение кругового непрерывного капсулорексиса у грудных детей. Это требует разработки для них новых способов и вариантов капсулорексиса (Боброва Н. Ф., 2000, 2005; Круглова, Т.Б., 2005; Арестова H.H., 2009; Nischal К.К., 2001; Mohammadpour М., 2007).

Высокая частота воспалительных реакций после удаления катаракты нередко приводит к развитию вторичной глаукомы, ведущей к снижению функциональных результатов операции (Азнабаев М.Т., 1987; Круглова Т.Б., 1996, 2000; Азнабаев P.A., 2004). Различные способы хирургического лечения вторичной афакической глаукомы у детей не обеспечивают длительной стабилизации ВГД и сохранения высоких зрительных функций (Зубарева

Л.Н. с соавт., 2000; Зелянина Е.В., 2004; Bhola R. et al., 2006; Low S. et al., 2008).

Хирургическому лечению диабетических катаракт с имплантацией ИОЛ у детей посвящены единичные работы, что связано с тяжестью основного заболевания и низкими функциональными результатами вследствие прогресси-рования поражения сетчатой оболочки (Falck A., Laatikainen L., 1998; Wilson М.Е. et al, 2007).

В настоящее время нет однозначных рекомендаций по лечению детей с синдромом ППГСТ. Ранние вмешательства при нем связаны с большим риском осложнений, а операции в старшем возрасте дают неудовлетворительные функциональные результаты (Азнабаев P.A., 1999; Нероев В.В. с соавт, 2009; Lundvall А, Zetterstrom С, 2006).

Афакию при патологии связочного аппарата хрусталика обычно корригируют контактными линзами (Бикбов М.М, Бахтиярова Г.З, 1993, 1997). У детей старшего возраста имплантация ИОЛ с транссклеральной шовной фиксацией часто сопровождается развитием ряда тяжелых специфических осложнений (Ozmen А.Т. et al, 2002; Konradsen Т. et al, 2007; Kopel A.C. et al, 2008). Поэтому разработка современных методов имплантации, обеспечивающих стабильное положение ИОЛ в отдаленные сроки наблюдения, остается актуальной.

У детей с катарактой довольно часто встречается роговичный астигматизм, требующий после ее удаления с имплантацией ИОЛ дополнительной очковой коррекции или проведения эксимерлазерного вмешательства (Бикбов М.М, Хуснитдинов И.И, 2007, 2008). Работ же, посвященных его коррекции у детей с катарактой с помощью ТИОЛ в литературе мы не нашли.

Уменьшение хирургической травмы при удалении катаракты с использованием сверхмалых доступов при технологии 25G позволяет уменьшить выраженность послеоперационных воспалительных реакций и улучшить функциональные результаты операции. Это требует внедрения малоинвазивных технологий и в хирургии патологии хрусталика у детей в осложненных 8 случаях.

Недостаточное решение проблемы хирургического лечения патологии хрусталика у детей, осложненной различными состояниями, определили цель исследования - разработать систему оказания медицинской помощи детям с патологией хрусталика в осложненных случаях.

Задачи исследования

1. У детей с врожденной катарактой с микрофтальмом и без него сравнить влияние на частоту послеоперационных осложнений, рост и развитие глазного яблока ранней, до 1 года, артифакии и экстракции катаракты без имплантации ИОЛ.

2. Изучить параметры глаз у детей с СППГСТ, результаты традиционного хирургического лечения, усовершенствовать его технику, определить показания к оперативному лечению и видам коррекции афакии в зависимости от варианта синдрома и возраста ребенка.

3. Сравнить результаты применения доступов 200 и сверхмалых 250 при хирургическом лечении у детей первого года жизни, осложненных микрофтальмом врожденных катаракт с имплантацией гибких ИОЛ и вторичных катаракт в артифакичных глазах. Определить показания к хирургическому лечению катаракт сверхмалым доступом у детей.

4. Разработать способ комбинированной интракапсулярно-интрасклеральной фиксации гибких ИОЛ при подвывихах хрусталика у детей и оценить результаты его применения в клинике с использованием сверхмалых доступов 250.

5. Выяснить роль возраста ребенка, вида катаракты и ее формы, как факторов риска развития вторичной глаукомы у оперированных в грудном возрасте детей в отдаленные, 10-25 лет, сроки наблюдения.

6. Разработать способ медикаментозной профилактики заращения новообразованных путей оттока внутриглазной жидкости после антиглаукомных операций и оценить результаты его применения в эксперименте и клинике.

7. Оценить целесообразность и безопасность имплантации ИОЛ при хирур9 гическом лечении осложненных диабетических катаракт у детей.

8. Разработать методику имплантации торических ИОЛ у детей с использованием сверхмалых доступов 250 при катарактах, сочетающихся с рого-вичным астигматизмом, определить показания к ее применению и оценить ее эффективность.

9. Определить влияние применения хирургических разработок, включая использование сверхмалых разрезов 250, на результаты хирургического лечения детей с патологией хрусталика в Республике Башкортостан.

Научная новизна результатов исследования

Разработана система хирургического лечения детей с патологией хрусталика в осложненных случаях, что привело к существенному снижению частоты послеоперационных осложнений, повышению функциональных результатов, позволило снизить показатели первичного выхода на инвалидность детей с этой патологией.

Установлено, что удаление врожденных катаракт, осложненных мик-рофтальмом, с имплантацией ИОЛ и проведением задней капсулэктомии в сочетании с передней витрэктомией через доступ 25в, позволяет уменьшить число ранних послеоперационных воспалительных осложнений (с 34,2 до 7,9%, р<0, 05). Использование сверхмалых доступов 250 при удалении вторичных катаракт обеспечивает статистически значимое уменьшение числа ранних послеоперационных осложнений в сравнении с технологией 200 (с 34,2 до 7,9%, р<0, 05).

Доказано, что имплантация ИОЛ не влияет на рост и развитие глазного яблока в случаях удаления врожденной катаракты, осложненной микроф-тальмом, в раннем, до 1 года, возрасте в сравнении с удалением неосложнен-ной врожденной катаракты или ее экстракцией без имплантации ИОЛ.

Предложен комплекс мер, способов подготовки и проведения оперативных вмешательств, разработаны инструменты для хирургического лечения детей грудного и младшего возраста с патологией хрусталика.

Разработан дренаж с МС для лечения вторичной афакической глауко

10 мы, который обеспечивает пролонгированное действие лекарственного препарата, позволяет снизить токсическое его действие на ткани глазного яблока и предупредить развитие пролиферации во вновь образованных путях оттока внутриглазной жидкости.

Доказано, что первичная и вторичная имплантация ИОЛ у детей с диабетической катарактой не повышает риск развития диабетической ретинопатии.

Разработана технология хирургического лечения детей с катарактой, сочетающейся с роговичным астигматизмом, доказано, что использование предложенной технологии и сверхмалых доступов 250 обеспечивает точное положение оси ТИОЛ, что позволило повысить функциональные результаты, упростить технику операции.

Практическая значимость

Внедрение в практику технологии сверхмалых доступов 25 в уменьшает частоту послеоперационных осложнений при врожденной катаракте, осложненной микрофтальмом, при устранении вторичных катаракт после имплантации ИОЛ в грудном возрасте, при подвывихах хрусталика, при катарактах сочетающихся с роговичным астигматизмом у детей.

У грудных детей при наличии микрофтальма уточнены величины гипо-коррекции, закладываемой при расчете силы ИОЛ.

У детей с патологией хрусталика предложен комплекс мер, включающий:

• применение разработанных инструментов (Патенты РФ на изобретения №2118514 и №2143854);

• способы подготовки и проведения оперативных вмешательств (Патенты РФ на изобретения № 2248772 и № 2331397);

• предложенные способы капсулорексиса, соответствующие возрастным особенностям глаз грудных детей при катарактах и СППГСТ, которые создают необходимые условия для имплантации ИОЛ в первые недели жизни

Патенты РФ на изобретения № 2313316, № 2331399 и № 2427351);

• хирургическую классификацию переднего варианта СППГСТ;

• алгоритм хирургического лечения детей с СППГСТ и предложенный способ диагностики и удаления ретрохрусталиковой мембраны (Патент РФ на изобретение № 2328254) при переднем его варианте, что позволило значительно уменьшить число интра- и послеоперационных осложнений;

• разработанный и внедренный в клиническую практику способ комбинированной фиксации гибких ИОЛ при дефектах связочного аппарата хрусталика у детей (Патент РФ на изобретение № 2346676) с использованием сверхмалых доступов 25в, обеспечивающий стабильное положение ИОЛ;

• применение при лечении вторичной глаукомы разработанного дренажа, содержащего МС, который позволяет пролонгировать гипотензивный эффект фильтрующих операций (Патент РФ на изобретение № 2233158);

• усовершенствованную методику разметки оптической оси ТИОЛ перед ее имплантацией путем использования УАО-лазера при хирургическом лечении детей с 6-летнего возраста с катарактой, осложненной роговичным астигматизмом (положительное решение по заявке №2011111019/14(016217) от 23.03.2011 г), в сочетании с проведением задней капсулэктомии с передней витрэктомией через сверхмалый доступ 25в, которая обеспечивает точное положение оси торической ИОЛ и тем самым повышает функциональные результаты операции при хирургии катаракты у детей.

Внедрение предложенной системы мер при лечении детей с патологией хрусталика, осложненной различными состояниями, позволило снизить первичный выход их на инвалидность в Республике Башкортостан с 0,15 до

0.035 на 10 тыс. детского населения.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Применение сверхмалых доступов 25в у грудных детей с врожденной катарактой, осложненной микрофтальмом, с вторичной катарактой после имплантации ИОЛ в возрасте от 1 до 12 мес., при подвывихах хрусталика и катарактах, сочетающихся с роговичным астигматизмом, обеспечивает

12 высокую эффективность и малотравматичность хирургических вмешательств.

2. Использование разработанной системы хирургического лечения детей с СППГСТ на основе предложенных хирургической классификации и способа диагностики переднего варианта СППГСТ позволяет достичь удовлетворительных функциональных результатов при минимальном риске развития осложнений.

3. Имплантация ИОЛ у детей раннего (до 1 года) возраста не влияет на рост и развитие глазного яблока в случаях врожденной катаракты, осложненной микрофтальмом.

4. Основным фактором риска развития вторичной глаукомы у грудных детей является возраст на момент удаления катаракты: проведение операции в первые 4 мес. жизни приводит к достоверному увеличению частоты данного осложнения по результатам длительного, до 25 лет, наблюдения.

5. Дренаж, применяемый при хирургическом лечении вторичной глаукомы, содержащий МС, обеспечивает пролонгированное действие лекарственного препарата, предупреждает развитие пролиферации во вновь образованных путях оттока внутриглазной жидкости и обеспечивает длительную стабилизацию внутриглазного давления.

6. Интраокулярная коррекция с использованием разработанного способа комбинированной фиксации гибких ИОЛ у детей при подвывихах хрусталика и технологии 250 позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений и достичь стабильного положения линзы в отдаленные сроки наблюдения.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследований и методические рекомендации внедрены: в отделении восстановительной хирургии глаз у детей; в детской консультативной поликлинике ГБУ «Уфимский НИИ глазных болезней Академии наук

Республики Башкортостан»; в Одесском НИИ глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова. Отдельные положения диссертационного иссле

13 дования включены в учебную программу тематических декадников, используются при обучении в клинической ординатуре по детской офтальмологии, при проведении обучения по курсу «Офтальмология».

Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: научно-практической конференции «Современные технологии в диагностике и лечении сосудистой патологии органа зрения» (Краснодар, 2002); научно-практической конференции «Современные технологии хирургии катаракты» (Уфа, 2005); научно-практической конференции «Детская офтальмология. Итоги и перспективы» (Москва, 2006); VI Всероссийском научном семинаре «Химия и жизнь» (Уфа, 2007); 2-ой международной конференции «Современная хирургия детских катаракт» (Одесса, 2007); VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения - 2008» (Москва, 2008); Российской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии микрохирургии глаза» (Оренбург, 2008); международной научно-практической конференции «Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаза» (Уфа, 2008); научно-практической конференции с международным участием «Школа регионального офтальмохирурга» (Уфа, 2009); научно-практической конференции «Актуальные проблемы офтальмологии» (Уфа, 2009); II Российском Общенациональном офтальмологическом Форуме с международным участием (Москва, 2009); первой всемирной конференции детских офтальмологов (Испания, Барселона, 2009); VII офтальмологической конференции «Рефракция 2010» (Самара, 2010); XI научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии ката-рактальной и рефракционной хирургии» (Москва, 2010); научной конференции «Невские горизонты - 2010» (Санкт-Петербург, 2010); научно-практической конференции по офтальмохирургии с международным участием «Восток-Запад» (Уфа, 2011).

Публикации

По результатам исследования опубликовано 60 научных работ, в том числе 15 - в журналах, рекомендованных ВАК, 1 - в иностранном журнале, изданы 3 методических рекомендации. Получено 14 Патентов РФ на изобретения, 1 положительное решение на выдачу Патента РФ на изобретение.

Личный вклад автора

Выполненное научное исследование является самостоятельным трудом соискателя. Автором проведен информационный поиск, клинические исследования, статистическая обработка, анализ и интерпретация полученных результатов.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 275 страницах компьютерного текста, включает в себя введение, обзор литературы, 11 глав, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы, содержащий 311 источников, из них 133 - отечественных и 178 - иностранных. Диссертация иллюстрирована 50 рисунками, содержит 53 таблицы.

выводы

1. Разработанная система мероприятий при лечении патологии хрусталика в осложненных случаях позволила достоверно уменьшить частоту и тяжесть послеоперационных осложнений в хирургии патологии хрусталика в осложненных случаях у детей.

2. Имплантация ИОЛ при экстракции врожденной катаракты, осложненной микрофтальмом и без него, у детей в возрасте от 1 до 12 мес. не оказывает влияния на темп послеоперационного роста их глаз.

3. Применение сверхмалых доступов 25в позволяет у грудных детей достоверно уменьшить частоту и тяжесть послеоперационных осложнений в хирургии врожденной катаракты, осложненной микрофтальмом, и вторичной катаракты после имплантации ИОЛ, проведенной в возрасте 1— 12 мес.

4. На основе данных, полученных при изучении параметров глаз детей с СППГСТ, предложен способ диагностики переднего варианта данного синдрома, разработан алгоритм хирургического лечения, усовершенствована техника капсулорексиса и удаления ретрохрусталиковой мембраны, что позволило в 7,3 раза уменьшить число осложнений.

5. Разработан способ комбинированной интракапсулярно- интрасклераль-ной фиксации гибких ИОЛ, обеспечивающий в сочетании с предложенным нами способом задней капсулэктомии через сверхмалый разрез 250 минимальную травматичность вмешательства и высокую надежность фиксации ИОЛ при подвывихах хрусталика у детей.

6. Установлено, что основным фактором риска развития афакической глаукомы у детей, оперированных в грудном возрасте, является возраст ребенка на момент вмешательства: 52,6% случаев глаукомы выявлено у детей, оперированных на 1-4 месяце жизни.

7. Разработан дренаж на основе поливинилового спирта, содержащий ми-томицин С; экспериментальными и клиническими исследованиями установлены его безопасность и высокая эффективность в подавлении про-лиферативной реакции.

8. Доказано, что удаление катаракты с имплантацией ИОЛ у детей с инсу-линзависимым сахарным диабетом обеспечивает достижение высоких функциональных результатов; при длительном (до 10 лет) послеоперационном наблюдении частота и тяжесть проявлений диабетической ретинопатии у детей с артифакией и с афакией были практически одинаковыми.

9. Предложена технология имплантации торических ИОЛ (в сочетании с проведением задней капсулэктомии и передней витрэктомией через сверхмалый доступ 25С), которая обеспечивает точное положение оси ИОЛ и этим определяет высокие функциональные результаты операции.

10. Разработана и внедрена в Республике Башкортостан система мероприятий у детей с патологией хрусталика, включающая алгоритмы диагностики, лечения, комплекс технологических усовершенствований хирургических вмешательств, что позволило в 4,3 раза снизить выход на первичную инвалидность детей с патологией хрусталика.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использование доступа 25G рекомендовано для проведения задней кап-сулэктомии с передней витрэктомией в следующих случаях:

• полный и передний микрофтальм при удалении врожденной катаракты с имплантацией ИОЛ у грудных детей;

• устранение вторичных катаракт после имплантации ИОЛ в грудном возрасте с наличием кортикальных масс;

• I-II степень переднего варианта синдрома 1И И CT;

• задний вариант синдрома ППГСТ с наличием аваскулярного шнура гиалоидной артерии;

• после имплантации ИОЛ с комбинированной интракапсулярно-интрасклеральной фиксацией при подвывихах хрусталика;

• после имплантации торических ИОЛ у детей до 8 лет.

2. Перед проведением хирургических вмешательств при синдроме ППГСТ рекомендовано определять кривизну роговицы для выявления III - IV степени переднего варианта синдрома ППГСТ.

3. При катарактах, осложненных роговичным астигматизмом у детей, рекомендуется использовать разработанный способ имплантации ТИОЛ.

4. При II-III степени подвывиха хрусталика у детей рекомендовано использование интрасклерально-интракапсулярной фиксации гибких ИОЛ.

5. При диабетических катарактах у детей рекомендовано проводить удаление катаракты с имплантацией гибких ИОЛ.