Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Система группы крови Lewis в прогнозировании возникновения и течения ишемической болезни сердца, возможности комплексной терапии и профилактики

На правах рукописи

ЧЕПЕЛЬ Александр Иванович

РГ5 ОД 15

СИСТЕМА ГРУППЫ КРОВИ LEWIS В ПРОГНОЗИРОВАНИИ

>

ВОЗНИКНОВЕНИЯ И ТЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА, ВОЗМОЖНОСТИ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ И ПРОФИЛАКТИКИ

/

14.00.06 - кардиология

14.00.29 - гематология и переливание крови

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2002

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова

Научные консультанты:

доктор медицинских наук профессор С.Б. Шустов доктор медицинских наук профессор Е.Б. Жибурт

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Ю.Н. Шишмарёв доктор медицинских наук профессор В.В. Руксин член-корреспондент Российской академии медицинских наук доктор медицинских наук профессор Е.А. Селиванов

Ведущая организация - Главный военный клинический госпиталь имени академика H.H. Бурденко.

Защита диссертации состоится апреля 2002 г. в // часов на

заседании диссертационного совета Д 215.002.06 при Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова.

Автореферат разослан " марта 2000

г.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор А.Н. Власенко

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление НК - недостаточность кровооб-

АДс - систолическое АД ращения

АДд - диастолнческое АД нгн - нарушенная гликемия на-

АДср - среднее АД тощак

БЛОК - внутривенное лазерное облу- нтг - нарушенная толерантность

чение крови к глюкозе

ВРП - время рекальцификации плазмы нэгнл - низкоэнергетический ге-

ВЭМ - велоэргометрия лий-неоновый лазер

ГНЛ - гелий-неоновый лазер пти - протромбиновый индекс

Ед. изм. - единица измерения тзслж - толщина задней стенки ле-

ИБС - ишемическая болезнь сердца вого желудочка

ИЛ - кнтерлейкин тмжп - толщина межжелудочко-

ИМ - инфаркт миокарда вой перегородки

ИМТ - индекс массы тела

Ка - коэффициент атерогенности тпг - толерантность плазмы к

К а/г -альбумин-глобулиновый коэф- гепарину

фициент Трг - триглицериды

КДР - конечный диастолический раз- ЭКГ - электрокардиограмма

КСР мер Хм - хиломикроны

- конечный систолический раз- хс - холестерин

мер чсс - частота сердечных сокра-

КДО - конечный диастолический объ- щений

ем УЗИ - ультразвуковое исследова-

КСО - конечный систолический объем ние

ЛДГ - лакгатдегидрогеназа Фб - фибриноген

ли - лазерное излучение ФЛА - фибринолитическая актив-

лж - левый желудочек ность крови

лпвп - липопротеиды высокой плотно- IgA - иммуноглобулин А

сти IgG - иммуноглобулин G

лпнп - липопротеиды низкой плотно- IgM - иммуноглобулин М

сти k - коэффициент корреляции

лпонп - липопротеиды очень низкой Lewis - система группы крови

плотности Lewis

м - среднее арифметическое m - стандартная ошибка сред-

ммлж - масса миокарда левого желу- него

дочка P - критерий значимости

НД - недостоверно г - сила корреляционной свя-

Актуальность проблемы.

Важнейшей проблемой современной кардиологии является совершенствование методов прогнозирования возникновения и развития ИБС, ее ранней диагностики, комплексной терапии и профилактики осложнений (А.П. Голиков и соавт., 1995; Ю.М. Губачев, В.В. Макиенко, 2000; Р.Г. Оганов и соавт., 1990, 1998,2000, 2001; Е.И. Чазов, 1992, 2001; S. Sans et al., 1997 и др.).

Обострение ее течения, сопровождающееся признаками острой коронарной недостаточности, развитием инфаркта миокарда, нарушениями сердечного ритма и проводимости, проявлениями острой сердечной недостаточности, является частой причиной летальных исходов (В.В. Гафаров, 1993; Ф.И. Комаров и соавт., 1994; В.А. Максимов и соавт., 1992; Е.И. Чазов и соавт., 1998; 200] и др.). По данным ВОЗ около 4000 человек на один миллион населения страдают данной патологией, из них 10% в тяжелой форме.

Среди методов прогнозирования ИБС сохраняют практическое значение так называемые факторы риска, к которым относят: отягощенный анамнез, неблагоприятную наследственность, гипер- и дислипопротеинемии, малоподвижный образ жизни, повышенное потребление жирной пиши, психо - эмоциональные перегрузки, избыточную массу тела, наличие артериальных гипертен-зий, курение и некоторые другие (A.A. Александров, В.Б. Розанов, 1995; Д.М. Аронов, 2000; В.А. Винокур, 2001; А.Н. Климов и соавт., 1989; Ю.А. Ховаев, 1993 и др.).

В последнее время появились работы, в которых обосновывается предрасположенность к ИБС на основании изучения генотипов людей (JI.A. Александрова, 1993; Я.А. Горбатовский и соавт., 1996; Е.Ф. Давиденкова и соавт., 1979; Г.Н. Дранник и соавт., 1990; С.К. Клюева и соавт., 1998; А.П. Кучинский и соавт., 1992; V. Salomaa at al., 2000). Однако данная методика является весьма дорогостоящей, трудоемкой и, соответственно, не может применяться как скри-нияговое обследование населения.

Интерес к изучению проблемы прогнозирования ИБС значительно возрастает в современных условиях при существующей тенденции к ускоренной реабилитации больных ИМ, сокращению сроков их пребывания в стационаре, увеличению количества больных, страдающих несколькими заболеваниями (гипертоническая болезнь, атеросклероз, ожирение, сахарный диабет и др.).

В современной кардиологии совершенствуются уже установившиеся эффективные методы лечения ИБС, активно внедряются в систему комплексного лечения гиполипидемическая, антиагрегантная и низкоэнергетическая лазерная терапии (И.А. Вокуев с соавт.,1993; З.Г. Бондарева с соавт.,1993; П.В. Козырев с соавт., В.А. Максимов с соавт., 1993).

В мировом масштабе интерес к клиническому применению метода монохромного красного облучения крови в медицине нарастает (Б.С. Агов и со-авт.,1995; Г.В. Бабушкина и соавт., 1993; А.А. Беляев и соавт., 1986; Н.Ф. Гамалея и соавт., 1988; 1989; В.И. Корепанов, 1992; С.Д. Плетнев и соавт., 1996 и др.). Тем не менее, в основном тормозят его внедрение в широкую клиническую практику чисто технические и материальные факторы, поскольку еще мало аппаратуры, созданной специально для медицинских целей. В настоящее время отсутствуют четкие представления о механизме воздействия лазерной фотомодификации на кровь. Кроме того, имеется и определенная онкологическая настороженность пациентов, связанная в основном с термином "облучение", которая, как правило, ассоциируется с "ионизирующим излучением".

Существуют еще некоторые недостаточно изученные аспекты профилактики ИБС, решение которых может привести к значительным положительным результатам. Весьма полезным для эффективного диспансерного наблюдения больных ИБС является установление точных критериев для определения клинического статуса больных при каждом периодическом осмотре.

Вышеизложенное обусловливает актуальность проблемы и диктует необходимость разработки новых подходов в прогнозировании, ранней диагностике, комплексном лечении и профилактике ИБС с использованием простых, экономичных, доступных практическому здравоохранению методов.

Цель исследования. Определить роль фенотипов системы группы крови Lewis как маркеров генетической предрасположенности к возникновению и развитию ишемической болезни сердца и на этой основе, расширить возможности ее профилактики, прогнозирования клинического течения, а также внедрения индивидуального подхода к комплексному лечению больных с различными вариантами течения патологического процесса.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности полиморфизма фенотипов системы группы крови Lewis при ИБС.

2. Оценить особенности основных процессов метаболизма у больных ИБС и здоровых лиц с различными фенотипами системы Lewis.

3. Изучить особенности состояния сердечно - сосудистой системы у больных ИБС и здоровых людей с различными фенотипами системы Lewis.

4. Уточнить количественные и качественные особенности взаимосвязей углеводного, липидного и белкового обменов, плазменно-коагуляционного звена свертывающей системы крови и гуморального иммунитета у больных ИБС

по сравнению со здоровыми людьми в зависимости от принадлежности к фенотипам системы Lewis.

5. Определить возможности прогнозирования развития ИБС у различных групп пациентов и здоровых людей по фенотипам системы Lewis в зависимости от воздействия управляемых и неуправляемых факторов риска.

6. Охарактеризовать особенности клинического течения ИБС и ее осложнений в зависимости от фенотипов системы Lewis при проспективном наблюдении за пациентами.

7. Исследовать влияние низкоэнергетической лазерной фотомодификации крови у больных ИБС на основные процессы метаболизма и реологические свойства крови в зависимости от фенотипической принадлежности к системе Lewis.

8. Оценить эффективность применения гиполипидемического препарата «Симвастатин» и антиагреганта «Дипиридамол» у пациентов с хроническими формами ИБС и их влияние на основные процессы метаболизма в зависимости от принадлежности к системе группы 1;рови Lewis.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1.Существует тесная ассоциированная связь между распространенностью различных фенотипов системы Lewis и уровнем заболеваемости ИБС и ее осложнений. При этом фенотип Le является маркером повышенного риска

а - b +

ИБС, а фенотип Le - маркером не только относительной устойчивости к развитию данного заболевания, но и более благоприятною его течения. При воздействии комбинации одних и тех же факторов риска у лиц с фенотипом Le ИБС развивается значительно раньше, нежели у лиц с фено-

а - b +

типом Le

2. При определении риска раннего развитая ИБС целесообразно исследовать у людей фенотип системы Lewis, в том числе для дифференцированной терапии. У практически здоровых людей с отрицательным фенотипом системы Lewis имеются определенные конституциональные, физиологические и метаболические особенности, которые вызывают повышенный риск развития атеросклероза и ИБС.

3. При динамическом наблюдении происходят кардинальные изменения в основных процессах метаболизма в зависимости от принадлежности к фенотипам системы Lewis, имеющие явную фенотипическую индивидуальность.

4. Низкоэнергетическая лазерная фотомодификация крови у больных ИБС благоприятно влияет на реологические свойства крови и стойко улучшает ли-

пидный обмен, снижая содержание ЛПНП и повышая содержание ЛПВП в крови.

5. У больных ИБС с фенотипом Le a-b~ «Симвастатин» вызывает более выраженный гиполипидемический эффект, по сравнению с лицами, имеющими

а — b + 4.

фенотип Le . В то время как у больных ИБС с фенотипом Le " «Дипири-дамол» приводит к более стойкому гипокоагуляпионному эффекту, по сравнению с липами фенотипа Le

Материалы диссертации включены в отчеты по темам НИР (№ 4.99. 254. п.12, № 5.95. 240 п.12), а также внедрены в лекционный курс на кафедре терапии усовершенствования врачей Военно-медицинской академии (лекции: «Ишемическая болезнь сердца», «Инфаркт миокарда», «Фармакотерапия ишемической болезни сердца», «Терапевтические аспекты хирургических методов лечения ишемической болезни сердца») для факультетов подготовки врачей, факультета руководящего состава Вооруженных Сил по специальности «Терапия» и для слушателей факультета послевузовского и дополнительного образования, проходящих усовершенствование по специальности «Кардиология» и «Функциональная диагностика», НИЛ-центре крови и тканей для слушателей факультета послевузовского и дополнительного образования по специальности «Трансфузиология».

Предложенные методы диагностики и лечения больных используются в клиниках терапевтического профиля и НИЛ-центре крови и тканей Военно-медицинской академии, 442 Окружном военном госпитале им. З.П. Соловьева, Научно-исследовательском институте скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, Саратовском государственном медицинском университете.

Научная новизна.

Проведено обширное комплексное клиническое обследование больных и анализ его результатов. Обследовано 678 больных с различными нозологическими формами, в том числе 434 больных ИБС и 96 практически здоровых людей, составивших контрольную группу. Впервые подробно изучены фенотипы системы группы крови Lewis в качестве генетических факторов предрасположенности людей к ИБС, что позволит прогнозировать возможность возникновения и характер ее течения. Выявлены основные ведущие факторы риска развития ИБС.

Показана роль фенотипов системы Lewis в развитии и клиническом течении ИБС на основании изменений белкового, липидного и углеводного обме-

нов, а также состояния плазменно-коагуляционного звена свертывающей системы крови и гуморального иммунитета.

Определена возможность и эффективность современной комплексной терапии, профилактики в проспективном наблюдении, что позволило выработать рекомендации по профилактике и лечению пациентов, относящихся по фенотипам системы Lewis к группе высокого и низкого риска возникновения ИБС с учетом анализа биохимических и иммунологических показателей крови.

На основании выявленных особенностей процессов метаболизма в организме (белкового, углеводного, липидного обменов), состояния свертывающей системы крови и иммунного статуса в группах с высокой и низкой степенью риска к развитию ИБС обоснован дифференцированный подход к назначению адекватного медикаментозного лечения и разработаны меры профилактики этого заболевания.

Изучена диагностическая ценность методов исследования прогнозирования и профилактики ИБС в зависимости от фенотипов системы Lewis, для определения вероятности возникновения ИБС и ее осложнений при лечении больных с различными вариантами медикаментозной терапии.

Выявлена роль и приоритетность отдельных патогенетических звеньев действия низкоэнергетической лазерной фотомодификации крови, гиполипи-демической и антиагрегантной терапии в зависимости от принадлежности к системе группы крови Lewis.

Практическая значимость.

Выявлены наиболее информативные клинические и лабораторные методы определения предрасположенности к развитию и течению ИБС у лиц с наиболее часто встречающимися фенотипами Lewis при наличии и воздействии различных факторов риска.

В соответствии с фенотипами Lewis пациента распределены на группы с высокой и низкой степенью риска к развитию ишемической болезни сердца. Разработаны новые подходы к прогнозированию возникновения и течения, профилактике и лечения ИБС у различных групп населения, в зависимости от Lewis-фенотипической принадлежности, что позволит решать проблему данного заболевания.

Установлены особенности процессов метаболизма в организме в группах с высокой и низкой степенью риска развития ИБС, позволяющие заранее прогнозировать ее возникновение и осуществлять дифференцированный подход к назначению адекватных профилактических мер и медикаментозных средств.

Разработана и обоснована тактика профилактики и лечения больных ИБС с большим числом факторов риска развития осложнений в формировании патологического процесса.

Доказаны преимущества низкоэнергетического лазерного воздействия на кровь у больных ИБС, не уступающего по эффективности некоторым медикаментозным препаратам.

Подтверждено, что определение принадлежности к фенотипам системы группы крови Lewis необходимо использовать при подборе адекватной терапии и в профилактике ИБС.

Описанные особенности процессов метаболизма у обследованных лиц позволяют заранее прогнозировать возникновение и развитие ИБС и соответственно принимать необходимые меры по профилактике развития заболевания и возможных осложнений.

Апробация паботы и реализация результатов исследования.

Материалы диссертации доложены на Проблемной комиссии при С.-Петербургском НИИ скорой помощи (С.-Петербург, 1991), конференции слушателей I факультета ВмедА (С.-Петербург, 1992, 1993), научно-практической конференции врачей скорой помощи "Неотложные состояния в кардиологии" (С.-Петербург, 1992), Всероссийской конференции кардиологов (С.-Петербург, 1993), И-ой Международной конференции "Новые информационные технологии в медицине и экологии" (Ялта - Гурзуф, 1996), научно-практической конференции «Профилактика и лечение сердечно - сосудистых заболеваний» (С.Петербург, 1997), 1-ом Международном конгрессе «Слабые и сверхслабые поля и излучения в биологии и медицине» (С.-Петербург, 1997), научно-практической конференции «Проблемы и прогресс в лечении заболеваний сердца и сосудов» (С.-Петербург, 1997), Научно-практической конференции «Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний» (С.- Петербург, 1998), VIlI-ом Всероссийском съезде терапевтов (Нижний Новгород, 1998), Санкт-Петербургском обществе терапевтов им. С.П. Боткина (С.-Петербург,

1998), Украинской научной конференции «Микроциркуляция и ее возрастные изменения» (Киев, 1999), VI-ой международной конференции «Современное состояние методов неинвазионной диагностики в медицине» (С.-Петербург,

1999), на Проблемной комиссии № 12.2 «Клинические исследования терапевтического профиля» ВМедА (С.-Петербург, 1999), Российской конференции, посвященной 100-летию академика АМН В.Г. Баранова "Актуальные вопросы эндокринологии" (С.-Петербург, 2000), Научно-практической конференции "Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний" (С.-Петербург,

г*

2000), VI-ом Всероссийском съезде кардиологов (Москва, 1999), У-ой научной конференции с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге 2001» (С.-Петербург, 2001), 1-ой Научно-практической конференции Северо-западного региона России «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний» (С.-Петербург, 2001).

Материалы диссертации внедрены в лекционный курс на кафедре терапии усовершенствования врачей Военно-медицинской академии (лекции: «Ишеми-ческая болезнь сердца», «Инфаркт миокарда», «Фармакотерапия ишемической болезни сердца», «Терапевтические аспекты хирургических методов лечения ишемической болезни сердца») для факультетов подготовки врачей, факультета руководящего состава Вооруженных Сил по специальности «Терапия» и для слушателей факультета послевузовского и дополнительного образования, проходящих усовершенствование по специальности «Кардиология» и «Функциональная диагностика», НИЛ-центре крови и тканей для слушателей факультета послевузовского и дополнительного образования по специальности «Трансфу-зиология».

Предложенные методы диагностики и лечения больных используются в клиниках терапевтического профиля и НИЛ-центре крови и тканей Военно-медицинской академии, 442 Окружном военном госпитале им. З.П. Соловьева, Научно-исследовательском институте скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, Саратовском государственном медицинском университете.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 34 печатных работы, оформлено изобретение (зарегистрировано 05.02.2001, приоритетная справка №2001103187).

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 350 страницах машинописного текста и включает: введение, обзор литературы, материал и методы исследования, 5 глав собственных наблюдений, заключение, практические рекомендации, выводы, список литературы (242 отечественных и 226 зарубежных источников). Работа иллюстрирована 137 таблицами и 9 рисунками.

Материал и методы исследования.

Работа выполнена на клинических базах кафедры терапии усовершенствования врачей, Научно - исследовательской лаборатории-центра крови и тканей Военно-медицинской академии, Научно-исследовательского института скорой помощи имени И.И. Джанелидзе, 442 Окружного военного клинического гос. питаля имени З.П. Соловьева Ленинградского военного округа.

В период с 1990 по 2001 год методом случайной выборки проведено комплексное клиническое обследование 678 пациентов с различными нозологическими формами, в том числе 434 больных ИБС (средний возраст 49,5 ± 3,6 лет), из которых 336 больных перенесли ИМ и 96 практически здоровых людей (средний возраст 39,3 ± 1,4 лет), составивших контрольную группу. Тщательному клиническому обследованию подверглись 434 больных ИБС, 47 больных сахарным диабетом 2 типа (СД), 35 больных с диффузно-узловым токсическим зобом (ДУТЗ), 24 больных с хроническими неспецифическими заболеваниями легких (ХНЗЛ), 27 больных бронхиальной астмой и 15 больных с прочими заболеваниями (НЦЦ, миокардиты и некоторые другие).

В последующее исследование были включены только больные ИБС (434 человека) и лица контрольной группы (96 человек). Из них 275 обследованы дважды через 2-3 года и 184 трижды с интервалом 2-3 года и 4-5 лет после первого обследования.

Характеристики обследованных пациентов в зависимости от заболевания и возраста представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Состав обследованных пациентов в зависимости от заболевания и возраста

ВОЗРАСТ ДИАГНОЗ ИТОГО

ИБС СД 2 типа ДУТЗ ХНЗЛ БА Прочие Контрольная группа

<35 8 3 4 1 2 5 33 56

36-40 34 4 5 2 | 4 2 30 81

41-45 41 5 3 2 5 3 19 78

46-50 52 8 6 3 4 2 ' 14 89

51-55 58 7 5 4 3 1 - 78

56-60 73 9 4 5 4 2 - 97

61-65 88 6 5 4 3 - - 106

>66 80 5 3 3 2 - - 93

ВСЕГО 434 47 35 24 27 15 96 678

Больные ИБС представлены во всех возрастных группах, однако наибольшее их количество было в возрасте старше 50 лет (55,2%). Группа контроля представлена практически здоровыми людьми в возрасте до 50 лет.

Средний возраст в различных группах больных ИБС составил от 50 до 65 лет. Различия возраста этих пределов не влияли на статистическую достоверность результатов (р < 0,05). Больных в возрасте старше 70 лет было менее

20%, что сопоставимо с результатами большинства кооперативных исследований (SAVE, 1995; ISIS, 1998 и др.).

Согласно полученным данным во всех группах ИБС преобладали мужчины, что соответствует данным литературы. Соотношение мужчин и женщин больных ИБС в возрасте до 50 лет было 3,5 : 1, тогда как в группе старше 55 лет это соотношение оказалось меньше и составило 2:1. Полученные данные отражают общую тенденцию к равной частоте ИБС у мужчин и женщин в старших возрастных группах.

По литературным данным (В.Н. Ардашев,1990; В.М. Покровский и соавт., 1994; Л.В. Шпак, 1990 и др.) прогноз ИМ во многом определяют сопутствующие заболевания, в частности гипертоническая болезнь, болезни артериальных сосудов, сахарный диабет, а также факторы риска ИБС - курение, избыточная масса тела, гиперхолестеринемия, отягощенная наследственность, гиперурике-мия. Наличие в прошлом приступов стенокардии, левожелудочковой недостаточности, нарушений сердечного ритма и проводимости также имеют существенное прогностическое значение в исходе ИБС.

Таким образом, в группы больных ИБС вошли все распространенные ее формы, за исключением редко встречающихся (Х-синдром, стенокардия Принцметалла и некоторые другие).

Методы исследования.

Всем больным ИБС и практически здоровым лицам контрольной группы проводилось комплексное обследование, включающее определение их принадлежность к системе группы крови Lewis.

Связь эритроцитарного фенотипа с предрасположенностью (или резистентностью) к различным патологическим процессам общеизвестна и в первую очередь относится к антигенным системам ABO и Rhesus.

В последнее время привлекает к себе внимание система группы крови Lewis, антигены которой, в отличие от других систем эритроцитарных антигенов не синтезируются эритроидными клетками - предшественниками, а абсорбируются из плазмы.

Система Lewis названа по фамилии женщины, в крови которой, впервые были обнаружены aiiTH-Lewis-aimrraia. Антигены системы Lewis - продукт гена FUT3, расположенного на коротком плече 19 хромосомы. Подробно структурно-функциональный анализ системы Lewis проведен в работе S.Henry и соавт. (1985), которые связывают полиморфизм систем Lewis и системы выдели-тельства (Se) с различными видами преимущества при адаптации к факторам окружающей среды.

Обследование больных ИБС и лиц контрольной группы проводилось в стационарных условиях.

Оценка клинической картины заболевания проводилась с помощью оригинальной формализованной истории болезни, включавшей в себя 256 клинических, лабораторных, серологических, иммунологических, электрокардиографических, рентгенологических и эхокардиографических показателей. Степень выраженности каждого признака оценивалась в баллах, что позволяло при необходимости проводить машинную обработку массива данных. В основу формализованной истории болезни традиционно были положены прошедшие многолетнюю апробацию принципы, использованные на кафедре терапии усовершенствования врачей ВМедА Г.М. Яковлевым (1973), В.Н. Ардашевым (1990), Б.Б. Удальцовым (1992) и В.Л. Барановым (1998) при создании формализованных документов для обследования лиц с ИБС, пневмониями, заболеваниями желез внутренней секреции.

Медикаментозные средства больным, по возможности, отменялись за 3 - 5 дней до проведения исследований.

Кровь для биохимических исследований брали из локтевой вены натощак в условиях стационара (на фоне госпитальной диеты, которой обследуемые питались не менее трех суток) в утренние часы и направляли на исследование.

Для изучения отдаленных результатов тщательно анализировались:

- медицинская документация (истории болезни, медицинские книжки, свидетельства о смерти);

- данные физического исследования больных;

- показатели общеклинических и биохимических методов исследования крови;

- результаты исследования сердечно-сосудистой системы, полученные с помощью использования элекгрофизиологических методов (ЭКГ, ВЭМ-проба, эхокардиография, суточное мониторирование ЭКГ);

Индекс массы тела определялся по формуле, предложенной Кетеле (Р. Шмит, Г. Тевс, 1996).

Исследование сердечно-сосудистой системы. Измерение АД проводилось методом Н.С. Короткова в горизонтальном положении обследуемого. В соответствии с общепринятыми положениями (М.С. Кушаковский, 1995; Л.С. РеШе е! а1., 1986) регистрация АД осуществлялась после 3-5-ти минутного отдыха больного. Уровень АД измерялся трижды с короткими интервалами, при этом истинными считались самые низкие значения. Регистрировалось систолическое и диастолическое АД. Среднее гемодинамическое давление рассчитывалось по формуле Хикэма (И.А. Ефимова, 1986): АДср = АДд + (Ад с - АДд) / 3.

Следует отметить, что различий между данными, полученными вышеуказанным способом и расчетными среднестатистическими показателями по формуле З.М. Волынского (1960), выявлено не было.

Субмаксимальная нагрузочная диагностическая ВЭМ-проба проводилась по общепринятой методике (Б.М. Липовецкий, 1985; Д.М. Аронов и со-авт.,1995) в положении больного сидя в седле, спустя два часа после еды. Выполнялась ступенеобразно возрастающая прерывистая нагрузка. Длительность каждой ступени нагрузки составляла три минуты. Начальный уровень нагрузки составлял 25 Вт, а каждая последующая ступень на 25 Вт превышала предыдущую и проводилась после 3-х минутного отдыха. После каждой ступени нагрузки и на 7-й минуте восстановительного периода регистрировали АДс, АДд и ЧСС. Исследования проводились на велоэргометре КЕ-12 "Medicor". Проба прекращалась либо при достижении испытуемым субмаксимальных величин ЧСС (75% от возрастной максимальной частоты), либо при появлении клинических или электрокардиографических критериев прекращения пробы.

Программируемое суточное монлторирование электрокардиограммы выполнялось с использованием компьютерной системы Холтеровского монитори-рования MEDILOG EXCEL (фирмы Oxford Medical Limited), портативного од-ноканального электрокардиографа для длительной записи ЭКГ.

Оценка механической функции левого желудочка и параметров гемодинамики проводилась по стандартной методике в режимах одномерного (М-ЭхоКГ) и секторального сканирования (двухмерная ЭхоКГ) на приборе S1M -5000 (Италия). Все исследования проводились с учетом рекомендаций Американского общества (ASE) по эхокардиографии (Н. Blonur, 1985).

Серологические исследования. Определение группы крови проводили дважды: первичное исследование - в лечебном отделении и подтверждающее исследование - в специализированной лаборатории.

Группу крови определяли простой реакцией с использованием монокло-нальных антител.

Типирование эритроцитов по антигенам Lewis (Le а, Le b) производили ферментным методом с использованием неполных стандартных антител анти-Le (а), анги-Le (Ь). Метод включал в себя приготовление рабочего ферментного раствора, обработку (энзимирование) этим раствором исследуемых и стандартных (контрольных) эритроцитов и постановку реакции агглютинации энзими-рованных эритроцитов.

Исследование белкового обмена. Для оценки белкового обмена использовали определение общего белка, Ка/г. креатинина и мочевой кислоты в сыворотке крови при помощи автоматизированной системы «Spectrum», а азот мочевины с помощью автоматизированной системы «Technicon». Для определе-

ния белковых фракций использовался метод электрофореза гель - агарозным методом (коммерческие наборы фирмы «Вескшап»), Считывание электрофоре-грамм проводилось на денситометре фирмы «Вескшап».

Оценка углеводного обмена. Содержание глюкозы в крови определялось неоднократно (на фоне госпитальной диеты, которая содержала не менее 125 г углеводов, чему отвечают все столы больничного питания) с помощью автоматизированной системы «Spectrum». Глкжозо-толерантный тест проводился по стандартной методике, рекомендованной Комитетом экспертов ВОЗ по сахарному диабету (1999). Капиллярная кровь у пациентов бралась натощак и через 120 мин после нагрузки (75 г глюкозы в стакане воды), и содержание глюкозы определялось с помощью портативного автоматизированного глюкометра фирмы «Life scan» и использованием одноразовых полосок.

Исследование липидного обмена. Показатели липидного обмена - общий холестерин и триглицериды, в сыворотке крови определялись натощак (через 12 - 14 ч после приема пищи), неоднократно (на фоне госпитальной диеты) с помощью автоматизированной системы «Spectrum». Кроме того, проводилось фенотипирование липопротеинов гель - агарозным методом (коммерческие наборы фирмы «Вескшап»),

Состояние плазменно-коагуляционного звена свертывающей системы крови. Для оценки состояния плазменно-коагуляционного звена свертывающей системы крови использовали определение уровня Фб, ПТИ, ВРП, Till', ФЛА крови. Исследование проводилось в Центральной клинической диагностической лаборатории Военно-медицинской академии по общепринятой методике (В.В. Медведев, Ю.З. Волчек, 1996). Лицам контрольной группы медикаментозные средства, влияющие на свертываемость крови, не применялись. Пациентам, получавшим препараты, влияющие на гемостаз, последние отменялись не менее чем за 7 суток до исследования.

Исследование гуморального иммунитета. Исследование гуморального иммунитета заключалось в определении содержания иммуноглобулинов А, М, G в сыворотке крови, которое проводилось методом радиальной иммунодиффузии.

Статистическую обработку показателей проводили на персональной ЭВМ с применением пакета прикладных программ "Statistic for Windows". Достоверность различия средних значений показателей оценивали с помощью t-критерия по Стьюденту. Различия считали достоверными, если вероятность нулевой гипотезы была меньше 0.05. Для выявления силы, направления и значимости связей между изменениями (А) исследуемых показателей использовали корреляционный анализ.

t

Таким образом, в работе использованы современные, высокоинформативные методики, позволяющие оценить функциональное состояние сердечнососудистой системы и процессов метаболизма.

В таблице 2 представлено общее количество исследований, выполненных в настоящей работе.

Таблица 2

Объем выполненных исследований

№ п/п Наименование методики Контроль Больные Всего

1 Определение фенотипа Lewis 136 622 758

2 Серологические исследования 192 1164 1356

3 Типирование липидов 196 942 1138

4 Глюкозо - толерантный тест 179 276 455

5 Электрофорез белков 152 997 1149

6 Коагулограмма 176 1269 1445

7 Определение иммуноглобулинов 187 1528 1715

8 Ферментативные методы 989 2967 3956

9 АД по Н.С. Короткову 789 2967 3756

10 Флюорография 196 989 1185

11 Электрокардиография 280 2889 3169

12 Велоэргометрия 157 969 1126

13 Суточное мониторирование ЭКГ 92 844 936

14 Эхокардиография 196 978 1174

15 УЗИ органов брюшной полости 196 1420 1616

16 Коронарография - 37 37

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для решения поставленных задач проведены исследования, в основу которых положено определение генетических маркеров предрасположенности к развитию атеросклероза и ИБС с целью расширения возможностей профилактики, прогнозирования клинического течения, а также внедрения индивидуального подхода к использованию современных методов комплексного лечения больных с различными формами болезни.

Сравнительные данные по распределению фенотипов системы группы крови Lewis в контрольной группе и у больных ИБС показали, что фенотип Le а ~ b - у больных ИБС встречается втрое чаще, по сравнению с практически здоровыми (р <0,0001), тогда как фенотип Le а" b напротив, у больных ИБС примерно на такую же величину обнаруживался реже (р <0,0001). Что касается

фенотипов Le а + h ~ и Le 0 + ь то достоверных различий в частоте их встречаемости у практически здоровых и больных ИБС из-за их малой выборки не установлено.

Таким образом, Lewis-отрицательный фенотип является генетическим маркером повышенного риска и раннего возникновения ИБС, тогда как фено-

т а - Ъ + -

тип Le может служить маркером относительной устойчивости человека к развитию данного заболевания (приоритетная справка на изобретение № 2001103187 от 05.02.2001 года.).

Сравнительные данные о распределении фенотипов системы Lewis у боль-mix ИБС показали, что фенотип Le а " b" у больных с осложненным течением ИБС встречается втрое чаще, по сравнению с лицами, имевшими фенотип Le а -ь+ (р <0,0001), а у пациентов с неосложненным течением ИБС фенотип Le а~ь~ встречается вдвое чаще (р <0,001).

У больных с фенотипом Le 8 ~ b ~ примерно втрое чаще наблюдалось развитие ИМ и его рецидива (р < 0,001), а повторный ИМ у них развивался вдвое чаще (р < 0,001). Неосложненное течение ИБС у больных с фенотипом Leа-ъ+, протекало более благоприятно, чем у больных, имеющих фенотип Le a-b~.

Исследования показали, что различные комбинации тех или других факторов риска, независимо от времени их воздействия, у лиц с отрицательным фенотипом Lewis способствовали более быстрому развитию и прогрессироватпо ИБС, чем у лиц с фенотипом Leа_ъ+.

Изучение показателей АД при первичном обследовании у больных ИБС свидетельствовало о том, что его параметры достоверно превышали нормальные величины и не зависели от фенотипов системы Lewis. При этом у лиц с фенотипом Le а ~ b ~ все виды АД отличались от таковых по сравнению с больными, имевшими фенотип Le a-b+(p < 0,05). Независимо от принадлежности к фенотипам системы Lewis АД с, АД Д и АД ср у больных ИБС достоверно превышали значения в группе контроля.

Динамическое наблюдение за уровнем АД у больных ИБС в отдаленные сроки выявило убедительное превышение нормальных величин, не зависящих от принадлежности к фенотипам системы Lewis. Однако по сравнению с первичным обследованием достоверных различий уровней АД выявлено не было, хотя отмечалась отчетливая тенденция к их повышению.

Таким образом, все параметры АД в отдаленные срою« имели отчетливую тенденцию к его повышению различной степени выраженности, что, по всей вероятности, обусловлено ранее перенесенными больными ИМ, нарушениями мозгового кровообращения и развития так называемой "обезглавленной гипертони".

В отдаленные сроки у больных ИБС с фенотипом Le а ~ b ~ все параметры АД отличались от таковых по сравнению с больными, имевшими фенотип Le а-ь+, и в сравнении с результатами первичного обследования (р < 0,05). При этом установлено существенное повышение всех видов АД у больных ИБС с фенотипом Le а_ь + по сравнению с первичным обследованием.

В обеих группах количество больных, страдавших гипертонической болезнью, увеличилось. При отрицательном Lewis фенотипе эта тендеция была достаточно убедительной (р < 0,01), тогда как у лиц с фенотипом Le а ~ь+ увеличение касалось лишь II стадии гипертонической болезни (р < 0,05).

Таким образом, независимо от принадлежности к фенотипам Lewis, уровни АДс, АДд и АДср у лиц контрольной группы и больных ИБС в отдаленные сроки убедительно превышали значения первичного обследования, однако, у лиц с отрицательным Lewis фенотипом эта тендеция была выраженной (р < 0,01), тогда как у больных с фенотипом Le а ~ b + достоверность оказалась менее отчетливой (р < 0,05).

У больных ИБС при первичном обследовании корреляционная связь между АДс и АДд также сохранялась, но при этом у лиц с фенотипом Le а ~b ~ коэффициент корреляции равнялся 0,79 (р < 0,001), а при фенотипе Le а_ъ + сила корреляционной связи оказалась меньше г = 0,51 (р < 0,05). Важно отметить, что корреляционные отношения между показателями АД у здоровых и у больных ИБС отличались по силе связи, при этом, степень выраженности у лиц с фенотипом Le * была значительно выше (р < 0,001), по сравнению с больными ИБС фенотипа Le а ~ b + и практически здоровыми людьми, у которых критерий достоверности был меньше (р < 0,05).

Корреляционный анализ выявил у больных ИБС в отдаленные сроки тесную прямую связь между уровнями АДс и АДд, при этом у лиц с фенотипом Le а" b ~ коэффициент корреляции стал выше и равнялся 0,89 (р < 0,0001). При фенотипе Le а" b + сила корреляционной связи возросла незначительно (г = 0,57), а достоверность была на том же уровне (р < 0,05).

Проведенный анализ выявленных неспецифических изменений на ЭКГ и их сопоставление в обеих группах обследованных позволяют предполагать, что они могут являться предвестниками развития ИБС, независимо от принадлежности этих лиц к тому или иному фенотипу системы Lewis.

Постепенно возрастающая физическая нагрузка на ВЭМ, выполненная как лицами контрольной группы, так и больными ИБС вызывала убедительное повышение ЧСС и показателей АД по сравнению с исходными данными. При этом, все параметры АД у лиц с фенотипом Le 11 ~ ь ~ до нагрузки превышали таковые, по сравнению с лицами, имевшими фенотип Le a~b+. После выполнения стандартной физической нагрузки эти показатели также оказались выше, чем у

группы больных с фенотипом Le а" ъ + (р < 0,05). Следует отметить, что у больных ИБС с фенотипом Le а ~ b " гораздо чаще наблюдалась гипертензивная реакция на физическую нагрузку по сравнению с лицами, имевшими фенотип Le а_ь + (р < 0,05), несмотря на то, что лиц с отрицательным фенотипом Lewis, перенесших ИМ, было больше (р < 0,05).

При проведении суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру, как при первичном обследовании, так и в отдаленные сроки практически у всех больных регистрировались различные нарушения ритма и проводимости, что, по-существу, являлось проявлением ИБС на разных стадиях прогрессировалия патологического процесса. Эти изменения не зависели от принадлежности к тем или другим фенотипам системы Lewis. Однако они заметно чаще наблюдались у больных, перенесших ИМ (р < 0,01).

Депрессия и элевация сегмента ST как в покое, так и при физической нагрузке в процессе динамического наблюдения выявлялись у большинства больных ИБС, что могло свидетельствовать об увеличении недостаточности коронарного кровотока (р < 0,01) независимо от Lewis фенотипической принадлежности.

Однако, в отдаленные сроки процентное соотношение больных ИБС с фенотипом Le ' ~ ь ~ заметно уменьшилось (р < 0,05), а с фенотипом Le а ~ b + - увеличилось (р < 0,01). Видимо, этот факт обусловлен тем, что средний возраст больных ИБС с фенотипом Le а ~ b + был больше, нежели с фенотипом Le " ~ ь " (Р < 0,05).

При количественной двухмерной ЭхоКГ у больных ИБС как при первичном, так и при повторном обследовании значимых различий в ТЗСЛЖ, ТМЖП, ММЛЖ и снижении отношения КДО к ММЛЖ у лиц с различными фенотипами Lewis не наблюдалось. Вместе с тем, большинство показателей не соответствовали допустимым параметрам для здоровых людей.

Так, если процент выявления зон гипокинезии, акинезии, дискинезии и аневризмы левого желудочка у лиц с фенотипом Le а ~ ь ~ при первичном обследовании составил 27,3%, то в группе с фенотипом Le a~b+ этот показатель оказался более низким и составил 10,6% (р < 0,01). Эти факты позволяют считать, ИМ гораздо чаще осложняют течение ИБС у лиц с фенотипом Le а~ь~.

При повторном обследовании больных ИБС было установлено, что зоны гипокинезии, акинезии, дискинезии и признаки аневризмы желудочков у лиц с фенотипом Le a_b" были выявлены у 40,2%, в то время как в группе больных с фенотипом Le а ~ b + этот процент оказался более низким и составил 21,6% (р < 0,01). При сравнении с данными, полученными при первичном обследовании, отмечено, что количество больных ИБС с нарушением сократительной способности миокарда существенно увеличилось, независимо от принадлежно-

сти к фенотипам системы Lewis (р < 0,01). Вместе с тем, у больных ИБС с фенотипом Le а ~ b + нарушения сократительной способности миокарда выросли более заметно (р < 0,01), нежели чем у лиц с фенотипом Le а_ь~ (р < 0,05).

Таким образом, эти данные свидетельствуют о более раннем развитии ИБС у больных с фенотипом Leа" ь чем у лиц с фенотипом Leа ~ ъ +.

Нарушения процессов метаболизма в организме часто приводят к развитию различных патологических процессов. Изучение особенностей процессов метаболизма показало, что ИМТ в зависимости от принадлежности к фенотипам системы Lewis в динамике значительно различается.

С возрастом нарушения жирового обмена констатировались у всех обследованных, однако у лиц с фенотипом Le 0 ~ ь ~ они происходили существенно чаще (р < 0,01).

Корреляционный анализ, проведенный при первичном обследовании и в отдаленные сроки у больных ИБС для выяснения связи между концентрацией мочевой кислоты и ИМТ, свидетельствовал о нарастании нарушений пуриново-го обмена у лиц с фенотипом Le а~ь+.

Изучение показателей белкового обмена, соотношения белковых фракций, содержания азотистых небелковых компонентов крови у больных ИБС с фенотипом Le а " ь~ не выявило существенных отличий по сравнению с лицами фенотипа Le а" b + (р > 0,05). Однако, общее количество глобулинов и ai глобулинов в этой группе больных ИБС убедительно превышало таковое у лиц с фенотипом Le а_ь+ (р < 0,05), тогда как в процентном соотношении у них преобладали Р - глобулины (р < 0,01). Результаты этих исследований могут свидетельствовать о разной степени напряжения гуморального иммунитета у больных ИБС, определяющегся принадлежностью к тому или другому фенотип)1 системы Lewis.

Об этом свидетельствует также и снижение глобулинов у лиц с фенотипом Le а_ь+ , повышение ос] - глобулинов при наличии фенотипа Lc 8 " b ~ по сравнению с группой контроля (р < 0,05). Интересно отметить и то, что у больных ИБС вне зависимости от принадлежности к фенотипам системы Lewis концентрация мочевины превышала нормальные величины (р < 0,05), что может быть обусловлено как нарушением функциональной способности почек или белко-восинтетической функции печени, так и/или преобладанием катаболических процессов. Обращает на себя внимание и повышенное содержание мочевой кислоты у больных ИБС по сравнению с группой контроля, причем величина ее повышения у больных ИБС с фенотипом Le " ~b+ (р < 0,01) была выше, нежели у лиц с фенотипом Le а_ь~ (р < 0,05).

В отдаленные сроки количество достоверных взаимосвязей между показателями белкового обмена у больных ИБС с фенотипом Le 0 ~ b ~ возросло с семи

до восьми пар показателей, а у лиц с фенотипом Le a_b + наблюдалось увеличение с двух до трех пар существенно связанных показателей. При этом у больных ИБС с фенотипом Le а - b ~ сохраняются все пары весомых корреляционных связей при их усилении и повышении значимости в сравнении с данными первичного обследования. В этот период у лиц с фенотипом Le а ~ ь " появилась одна дополнительная обратная связь между у-глобулином и а 2- глобулином (р < 0,05), а у лиц с фенотипом Le a~b + при сохраненных взаимосвязях, выявленных при этом, появилась сильная обратная связь между альбумином и Р-глобулином (р < 0,05).

Полученные данные позволяют предполагать, что реакции гуморального иммунитета протекают по разным механизмам, возможно, зависящим от фено-типической принадлежности к системе Lewis. Кроме того, у больных ИБС с фенотипом Le а ~ ь + с возрастом процессы катаболизма белков преобладают над анаболическими процессами, что подтверждается взаимосвязями показателей белков с азотистыми небелковыми показателями.

Изучение взаимосвязи между некоторыми показателями белкового обмена и азотистыми небелковыми показателями крови у больных ИБС в зависимости от фенотипов системы Lewis показало, что из корреляционных пар взаимосвязи у больных ИБС с фенотипом Le а~ь + все четыре показателя были связаны с азотистыми небелковыми компонентами крови (р < 0,01). Обращали на себя внимание сильная отрицательная связь между уровнем глобулинов с концентрацией мочевины и а 2 глобулином с креатинином крови и положительная связь между общим плазменным белком с уровнем мочевой кислоты, Р-глобулином и остаточным азотом крови. Однако у лиц с фенотипом Le а - " подобных связей выявлено не было (р < 0,01).

Следует отметить, что у лиц с фенотипом Le а~ь + преобладала повышенная активность процессов обмена белков, что подтверждалось данными о взаимосвязях показателей белкового обмена с азотистыми небелковыми показателями крови.

Подобные нарушения обмена веществ у больных ИБС нередко приводили к клиническим проявлениям подагры. У больных с фенотипом Le а ~ b + подобная патология была выявлена у 26,4% больных (14 человек), в то время как у лиц с фенотипом Le a_b~ только в 10,9% (14 человек) (р < 0,01).

Изучение липидного обмена у больных ИБС с различными фенотипами системы Lewis и сопоставление его с контрольной группы позволяют считать, что в формировании ИБС у лиц с отрицательным фенотипом Lewis основную роль играют нарушения липидного обмена, тогда как' у лиц с фенотипом Le а ~ b + данные нарушения имеют меньшее значение и, в определенной мере, носят сопутствующий характер.

Это делает обоснованным обязательное включение в систему комплексного лечения и профилактики ИБС у лиц с фенотипом Ье 8"ь"" гиполипидемиче-ских препаратов (зокор, мевакор и др.), в то время как у лиц с фенотипом Ье" ~ ь+ их применение может иметь дополнительный характер.

Сравнение содержания глюкозы в крови натощак у больных ИБС с различными фенотипами не выявило определенного различия.

При корреляционном анализе у лиц с фенотипом Ье а ~ь + при первичном обследовании обнаружена прямая зависимость между концентрацией глюкозы крови и АДс (р < 0,05), в то время как у лиц с фенотипом Ье а~ ь~ выявлена обратная связь между уровнем глюкозы крови и АДд (р < 0,05).

Анализ данных о взаимосвязи показателей белкового обмена и плазменно-коагуляционного звена свертывающей системы крови с уровнем глюкозы показал, что у. практически здоровых людей с фенотипом Ье8" ь + выявлена прямая зависимость между концентрацией глюкозы с Ш'И (р < 0,01) и уровнем а г-глобулина (р < 0,05), в то время как у лиц с фенотипом Ье"~ь ~ подобной взаимосвязи не установлено.

Эти данные косвенно свидетельствуют об относительной инсулинорези-стентности тканей здоровых людей с фенотипом Ье а ~ ь в то время как у лиц с фенотипом Ье а~ ь+ таковой зависимости не существует.

По-видимому, склонность к нарушениям углеводного обмена более свойственна лицам с фенотипом Ье а ~ ь ~ и может быть расценена как фактор риска раннего развития ИБС.

Проведенный корреляционный анализ свидетельствует и о том, что основные взаимосвязи, выявленные при первичном обследовании, сохраняются в обеих группах с увеличением силы связи и той же значимостью. При этом у лиц с фенотипом Ье а"ь помимо сохранившихся связей, в отдаленные сроки возникла сильная обратная зависимость между концентрацией глюкозы крови и уровнем у глобулина крови (р < 0,05), что может косвенно свидетельствовать об опосредованном влиянии углеводного обмена на регуляцию метаболизма белков.

Анализ данных о взаимосвязи показателей углеводного и белкового обменов показал, что у больных ИБС с фенотипом Ье а_ ь + существует прямая зависимость между концентрацией глюкозы с уровнем аг-глобулина (р < 0,01) и обратная связь с у-глобулином (р < 0,05). Кроме того, выявлена тесная корреляция уровня глюкозы и 111И (р < 0,01). Однако у больных ИБС с фенотипом Ье а-Ь~ подобных взаимосвязей выявлено не было (р > 0,05).

В этой группе больных ИБС выявлена прямая корреляция между уровнем глюкозы и ЛПОНП (р < 0,05), которая может свидетельствовать о том, что у

них глюкоза активнее влияет на состояние липидного обмена по сравнению с лицами, имеющими фенотип Le а~

Вместе с тем, проведенные сопоставления позволяют предполагать, что в фенотипической группе Le а~ь_ существует определенная предрасположенность к замещению глюкозы, как основного энергетического субстрата, на жировой путь энергообеспечения организма, тем самым, способствуя еще большему развитию нарушений углеводного обмена.

В отдаленные сроки склонность к нарушениям углеводного обмена у лиц с фенотипом Le а ~ b ~ сохраняется и существенно влияет преимущественно на ли-пидный обмен, а у лиц с фенотипом Le0 ~ ь+ эти нарушения оказывают влияние преимущественно на белковый обмен и плазменно-коагуляционное звено свертывающей системы крови.

Таким образом, у больных ИБС с Lewis-отрицательным фенотипом развивается метаболический синдром, вызывающий предрасположенность к замещению глюкозы, как основного энергетического субстрата, на жировой путь обеспечения энергией и большую склонность к развитию и нарушению углеводного обмена в более молодом возрасте. У лиц с фенотипом Le а" ь +, проявления метаболического синдрома чаще наблюдаются в старшем возрасте (р < 0,05).

В отдаленный период (3-7 лет) происходят достаточно сложные изменения углеводного обмена веществ, сохраняющие ту же направленность, что и при первичном обследовании, оказывая существенное влияние на прогрессирование атеросклеротического процесса.

Не исключено, что с возрастом Р-клетки островков Лангерганса становятся менее продуктивными, причем независимо от Lewis фенотипической принадлежности. Возможно, это связано не только со снижением функциональной способности поджелудочной железы, но и с влиянием внешних и внутренних факторов риска, непосредственно и/или опосредованно влияющих на функцию воспроизводства инсулярных и контринсулярных гормонов с увеличением возраста.

Исследования плазменно-коагуляционного звена свертывающей системы крови у больных ИБС позволили установить, что в группе лиц с фенотипом Le a~b~уровень Фб оказался существенно ниже по отношению к лицам фенотипа Le а"ь+ (р < 0,05). Среднестатистический уровень Фб в группе больных с фенотипом Le а_ь + превышал нормальные величины. При сравнении полученных данных с контрольной группой оказалось, что у практически здоровых людей среднестатистический уровень Фб выше у лиц с фенотипом Le а" b а у больных ИБС его уровень заметно выше у лиц с фенотипом Le" ~ b

Установлено, что ФЛА крови, исследованная в динамике у больных ИБС с фенотипом Le а_ь+, оказалась повышенной (р < 0,05), в то время как у лиц с фе-

_ я — h —

нотипом Le она существенно не менялась.

Полученные данные не исключают, что у больных ИБС с фенотипом Le а""b + компенсаторные механизмы, отвечающие за ФЛА крови, генетически обладают меньшим резервом возможностей, нежели у лиц с фенотипом Le а~ь_. Можно предположить, что имеет место повышение уровня продуктов деградации (и/или дегенерации) фибрина в крови обследованных, склонных к ИБС, а также недостаточная активность фибринолитических ферментов, воздействующих на Фб у лиц с фенотипом Le а ~ b +. Установленный факт свидетельствует о ведущей роли гиперкоагуляции в патогенезе атеросклероза у лиц с фено-

т а-Ы-

типом Le

У больных ИБС в отдаленные сроки наблюдения происходит усиление корреляций без увеличения количества связей, между показателями плазменно-коагуляционного звена свертывающей системы крови независимо от Lewis-фенотипической принадлежности. При этом отмечено, что у больных ИБС с фенотипом Le 0" ь * значимость параметров, влияющих на противосвертывающую систему, становится выше, а у лиц с фенотипом Le " ~ b + остается на том же уровне.

Исследование показателей гуморального иммунитета у больных ИБС в зависимости от фенотипов системы Lewis показало, что уровни всех исследуемых иммуноглобулинов оказались значительно выше по сравнению с лицами контрольной группы, причем уровни содержания Ig А и Ig G (р < 0,05), были выше у лиц с фенотипом Le 8 ~ ь что может свидетельствовать о напряжении гуморального иммунитета в этой группе обследованных.

В отдаленные сроки у больных ИБС с фенотипом Le а ~ ь ~ все исследуемые иммуноглобулины имели тенденцию к повышению по сравнению с результатами первичного обследования. При этом у больных ИБС с фенотипом Le а ~ b + наблюдалось существенное повышение уровня Ig М и Ig А (р < 0,05). Сравнивая уровни иммуноглобулинов у больных ИБС с различными фенотипами Lewis в отдаленные сроки, отмечены существенные различия по уровню содержания Ig А и Ig G (р < 0,05).

Изучение взаимозависимости некоторых показателей липидного и белкового обменов у больных ИБС в зависимости от фенотипов системы Lewis показало, что у лиц, имеющих Lewis-отрицательный фенотип, существенных пар связей показателей белково-липидного обмена в отдаленные сроки обнаружено семь, вместо пяти при первичном обследовании. В то время как у больных ИБС с фенотипом Le*_b + таковых установлено шесть, тогда как при первичном обследовании их было четыре (р < 0,05).

Корреляции, выявленные при первичном обследовании в обеих группах, сохранялись при их незначительном усилении и повышении достоверности.

Дополнительная связь, появившаяся в отдаленные сроки у больных ИБС с фенотипом Le a~b_- это обратная связь между уровнем ЛПВП и альбумином. У лиц с фенотипом Le " ~ b + появились две дополнительные корреляции: прямая сильная связь между уровнем ЛПОНП и К а/г, а также обратная связь между ЛПОНП и остаточным азотом (р < 0,01).

Изучение корреляционных связей между показателями липидного обмена и плазменно-коагуляционным звеном свертывающей системы крови у больных ИБС в зависимости от фенотипов системы Lewis позволило выявить взаимозависимости, относящиеся к Фб и ФЛА крови с одной стороны, и ЛПВП, ЛОНП с другой. Причем у лиц, имеющих Lewis-отрицательный фенотип, значимых пар показателей липидного обмена и плазменно-коагуляционного звена свертывающей системы крови как и в контрольной группе выявлено две, тогда как у лиц с фенотипом Le а " b + обнаружено тоже две пары достоверных связей (р < 0,05), хотя в контрольной группе была только одна (р < 0,01).

Установленный факт позволяет предположить, что с увеличением возраста в развитии ИБС у лиц с фенотипм Le а " ъ + большую роль играют нарушения в свертывающей системе крови, проявляющиеся состоянием гиперкоагуляции.

У лиц с Lewis-отрицательным фенотипом выявлена прямая корреляционная связь средней силы между Фб и ЛПВП, а также Трг и ФЛА крови (р < 0,05), несмотря на то, что уровень Фб и ЛПВП был выше у лиц с фенотипом Le а ~ b + (р < 0,05) и у них выявлена сильная обратная связь ЛПОНП и ЛПВП с уровнем Фб и ФЛА (р < 0,05).

Проведенный корреляционный анализ у больных ИБС в зависимости от фенотипов системы Lewis в отдаленные сроки показал, что данные взаимосвязи в основном сохраняются, однако их сила возрастает, также как и уровень значимости. Таким образом, возрастающий уровень ХС, Трг и липопротеидов оказывает существенное влияние на свертывающую систему крови, причем это влияние с нарастанием возраста не зависит от фенотипической принадлежности больных к системе Lewis.

Как при первичном обследовании, так и в отдаленные сроки, независимо от фенотипической принадлежности больных к системе Lewis, выявлено по четыре пары взаимосвязи липидного обмена и гуморального иммунитета. Однако сила и значимость их с возрастом увеличивались, что может свидетельствовать о патогенетической роли гуморального иммунитета в развитии атеросклероза и ИБС.

Оценка в динамике взаимосвязей иммуноглобулинов и показателей плаз-менно-коагуляционного звена свертывающей системы крови у больных ИБС в

зависимости от фенотипов системы Lewis и их сопоставление с контрольной группой показало, что повышение иммуноглобулинов у лиц с Lewis-отрицательным фенотипом в большей степени приводит к гипокоагуляционно-му эффекту, в то время как у лиц с фенотипом Le 0" b +, напротив, к гиперкоагуляции.

В отдаленные сроки у больных ИБС достоверные пары показателей взаимосвязи гуморального иммунитета и плазменно-коагуляционного звена свертывающей системы крови выявлялись, как и при первичном обследовании (по четыре нары), независимо от фенотипической принадлежности к системе Lewis. При этом сила и значимость данных показателей с возрастом увеличивалась.

Результаты исследования достаточно убедительно свидетельствуют о существовании значимой ассоциированности ишемической болезни сердца с фенотипами системы Lewis. При этом отрицательный фенотип системы Lewis является маркером повышенного риска развития ИБС, а фенотип Le а ~ ь + способствует относительной устойчивости к возникновению данного заболевания.

Однако, при наличии повышенного риска возникновения ИБС для развития заболевания необходимы определенные условия, выражающиеся не только в генетической предрасположенности, но и в воздействии тех или других сре-довых факторов риска. В период наблюдения за практически здоровыми людьми и больными ИБС на протяжении нескольких лет (в среднем около шгги-семи) выявляли достаточно убедительные, но не всегда однозначные изменения в основных процессах обмена, результирующие векторы которых были обусловлены принадлежностью больных к фенотипам системы Lewis.

В формировании ИБС у лиц с отрицательным фенотипом системы Lewis основную роль играют нарушения липидного обмена, тогда как у лиц с фенотипом Le " ~ ь+ они не всегда имеют ведущий характер. У больных ИБС с фенотипом Le * ~ ь + преобладают нарушения в свертывающей и противосвертываю-щей системах крови.

Индивидуальный подход и апробация эффективности гиполипидемиче-ских, антиагрегантных препаратов и низкоэнергетической лазерной терапии при проведении профилактики и лечения больных ИБС в зависимости от фенотипической принадлежности к системе группы крови Lewis дали обнадеживающие результаты.

Отмечена большая эффективность симвастатина у больных ИБС с отрицательным фенотипом Lewis, выражающаяся в заметной нормализации липидного обмена по сравнению с больными, имевшими фенотип Le а~ь+. Однако влияния препарата на плазменно-коагуляционное звено свертывающей системы крови у больных ИБС выявлено не было.

Применение антиагреганта дипиридамола оказалось одинаково эффективным у больных ИБС независимо от Lewis фенотипической принадлежности. Вместе с тем у лиц с фенотипом Le а_ ь + наблюдалось более существенное снижение уровня Фб, чего не наблюдалось у лиц с фенотипом Le ь~.

Воздействие низкоэнергетической гелий-неоновой лазерной терапии на течение основных процессов обмена у больных ИБС в зависимости от фенотипической принадлежности к системе Lewis позволило установить благотворное влияние этого метода на липидный обмен и гуморальный иммунитет. Она способствует снижению силы и значимости корреляционных связей, становящимися в своем большинстве сравнимыми с показателями у лиц контрольной группы, что свидетельствует о нормализующем действии НЭГНЛ как на липидный спектр, так и на свертывающую систему крови.

Ишемическая болезнь сердца продолжает оставаться заболеванием, характеризующимся высокой летальностью и значительным процентом потери трудоспособности и инвалидизации больных. Особенно это касается хронических форм, представляющих достаточно трудными как для диагностики, так и для проведения комплексного лечения и профилактики.

В целях окончательной расшифровки причин нарастающей летальности от ИБС в России необходимо проведение хорошо организованных эпидемиологических исследований. Нельзя не согласиться с Р.Г. Огановым и соавт. (1998, 2000), полагающим, что в настоящее время общеизвестные (традиционные) факторы риска стали более "злокачественными". Вместе с тем, несомненно, появились новые факторы риска, не всегда известные нам и/или не принимающиеся во внимание. Среди них привлекают внимание психосоциальные стрессовые ситуации и социально-экономические факторы способные оказывать отрицательное влияние на здоровье нации, как непосредственно на функциональное состояние высшей нервной деятельности, так и опосредованно на традиционные факторы риска, усиливая эффекты последних. В то же время, нарастание степени значимости традиционных факторов риска могло способствовать значительному увеличению глобального (суммарного) риска.

Представляется весьма вероятным и то, что высокая распространенность отрицательных фенотипов системы Lewis как в Северо-западном регионе, так и в России в целом среди здоровых лиц значительно выше, по сравнению с другими странами мира (Я.А. Горбатовский, 1996; R.R. Rase, R. Sanger, 1975; S.M. Heniy et al., 1988; I. Kremastinou et al., 1996 и др.) и может быть причиной высокой заболеваемости атеросклерозом и ИБС.

Комплексный, индивидуальный подход к лечению, использование широкого спектра лекарственных препаратов, правильная организация профилактических и реабилитационных мероприятий, диспансерное наблюдение должны

быть не эпизодическими, а осуществляться систематически по комплексной программе, способствующей как продлению жизни, так и сохранению трудоспособности.

Для успешной и эффективной борьбы с ИБС необходимо дальнейшее уточнение этиологии и изучение механизмов ее развития с учетом различных фенотипов системы группы крови Lewis, поиск новых методов лечения, профилактики и создание более эффективных препаратов.

Наиболее остро стоят вопросы устранения факторов риска и, прежде всего, у лиц с отрицательным фенотипом Lewis путем формирования здорового образа жизни, а также ранней диагностики ИБС. Важным способом решения этой актуальной проблемы является создание индивидуальных программ как первичной, так и вторичной профилактики ИБС, разработка научно обоснованных методов реабилитации и диспансерного наблюдения за больными с учетом принадлежности к фенотипам системы Lewis.

ВЫВОДЫ

1. У практически здоровых людей и больных ишемической болезнью сердца с различными фенотипами системы группы крови Lewis отмечаются конституциональные, физиологические и метаболические особенности. Эти особенности способствуют развитию атеросклероза и ишемической болезнью сердца, а у больных данным заболеванием они сказываются на сроках манифестации патологического процесса, скорости его про-грессирования, особенностях клиническом течения, характере и тяжести осложнений болезни. В группе практически здоровых лиц с отрицательным фенотипом Lewis выявлено существенное повышение индекса массы тела, среднего артериального давления, чаще встречались неспецифические изменения на ЭКГ, происходило увеличение толщины задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки, нарастание массы миокарда и снижение отношения конечного диастолического объема к массе миокарда, а также повышенный уровень фибриногена, иммуноглобулина А и сниженный уровень 0-глобулинов, липопротеидов высокой плотности, по сравнению с лицами, имевшими фенотип Le a~b+.

2. Среди больных ишемической болезнью сердца отрицательный фенотип системы Lewis встречается в три раза чаще, чем фенотип Le а" b по сравнению со здоровыми людьми. Это дает основание считать, что фенотип Le а-ь~ является маркером повышенного риска, а фенотип Le °~h + признаком относительной устойчивости людей к развитию данного заболевания.

3. Фенотип Le "~ь~ системы группы крови Lewis является не только признаком повышенного риска развития ишемической болезни сердца, но

и предполагает осложненное течение патологического процесса. Вместе с тем фенотип Le а_ь + может служить маркером не только относительной устойчивости человека к развитию этой нозологической формы, но и более благоприятного ее течения.

4. При воздействии различных комбинаций одних и тех же факторов риска, независимо от времени их воздействия, у лиц с отрицательным фенотипом Lewis ишемическая болезнь сердца развивается как минимум на 5-6 лет раньше, по сравнению с лицами фенотипа Leа_ъ+.

5. Исследование обмена веществ, состояния свертывающей системы крови и гуморального иммунитета в динамике пяти - семи летнего наблюдения свидетельствует об усилении и повышении значимости корреляционных связей, выявленных при первичном обследовании больных ишемической болезнью сердца, и не зависящих от фенотипической принадлежности к системе группы крови Lewis. При этом у всех обследованных лиц в зависимости от принадлежности к фенотипам системы Lewis происходят свои, особенные для каждого фенотипа изменения в основных процессах метаболизма, существенно отличающиеся друг от друга. Ведущим патогенетическим звеном в развитии атеросклероза при фенотипе Le а ~ b ~ являются нарушения липидного и углеводного обмена, тогда как у лиц с фенотипом Le а "b + преобладают нарушения в белковом обмене и свертывающей системе крови.

6. Низкоэнергетическая лазерная фотомодификация крови у больных ИБС благоприятно влияет на реологические свойства крови, вызывая гипокоагуля-ционный эффект, при этом существенно улучшает липидный обмен, снижая уровень липопротеидов низкой плотности и повышая липопротеиды высокой плотности, независимо от фенотипической принадлежности к системе Lewis.

7. У больных ишемической болезнью сердца с фенотипом Le а " b ~ ведущим лечебно-профилактическим средством могут быть гиполипидеми-ческие препараты, в частности статины, в то время как антиагрегантам отводится вспомогательная роль. Для больных ишемической болезнью сердца с фенотипом Le ° ~ b + к базисным профилактическим препаратам следует относить антиагреганты, тогда как применение гиполипидемиче-ских препаратов второстепенно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения предрасположенности к развитию у людей ишемической болезни сердца целесообразно определять фенотипы системы группы крови Lewis. Отрицательный фенотип системы Lewis является маркером повышенного риска развития ИБС, в то время как фенотип Le а ~ b + свидетельствует не только об относительной устойчивости человека к развитию

данного заболевания, но и является признаком более благоприятного течения патологического процесса.

2. Особенности процессов метаболизма у больных ИБС с отрицательным фенотипом системы Lewis делают целесообразным назначения гипокалорийной диеты и гиполипидемических лекарственных препараты в среднетерапевтиче-ских дозах (от 20 мг до 80 мг, Симвастатин, Правастатин), в то время как анти-агреганты в этой группе имеют вспомогательное значение и назначать их следует в минимальных дозировках.

3. Нарушения в свертывающей системе крови у больных ИБС с фенотипом Le а ~ b + диктует необходимость назначения антиагрегантов в среднете-рапевтических дозах, являющихся базисными средствами в ее лечении и профилактике. Однако и гиполипидемические препараты этих больных должны входить в схему комплексного лечения.

4. Благотворное влияние низкоэнергетической лазерной терапии на реологические свойства крови и состояние липидного обмена делают целесообразным ее назначение (внутривенно, сублингвально или перкутанно) всем больным ИБС независимо от фенотипической принадлежности к системе Lewis при отсутствии медицинских противопоказаний.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. К вопросу прогнозирования и ранней диагностики рецидива инфаркта миокарда П Тез. докл. итог. конф. слушателей I фак. / Воен.- мед. акад. — СПб., 1992. — С. 99. (в соавт. с Чепелем С.И.). Личный вклад автора в выполненную работу - 80%.

2. Анализ частоты возникновения рецидивов инфаркта миокарда на фоне проведения тромболитической терапии и лазерного облучения венозной крови // Тез. докл. итог. конф. слушателей I фак. / Воен.- мед. акад. — СПб., 1993. — С. 71. (в соавт. с Чепелем С.И.). (в соавт. с Чепелем С.И.). Личный вклад автора в выполненную работу - 80%.

3. К вопросу об электро- и морфотопографии рецидивирующего инфаркта миокарда // Всерос. науч. конф. "Неотложная кардиология: достижения и перспективы ": Материалы конф. — СПб., 1996. — С. 152. (в соавт. с Салуховым В.В.). Личный вклад автора в выполненную работу - 90%.

4. Некоторые клинические особенности течения рецидивирующего инфаркта миокарда И Всерос. науч. конф. "Неотложная кардиология: достижения и перспективы ": Материалы конф. — СПб., 1996. - С. 176. (в соавт. с Салуховым В.В., С.А. Фоминым). Личный вклад автора в выполненную работу - 90%.

5. Совершенствование гемокомпонентной терапии в кардиохирургической клинике // Новые технологии в трансфузиологии (II Междунар. конф. "Новые

информационые технологии в медицине и экологии").- Ялта-Гурзуф, 1996. -С.62-63. (в соавт. с Шихвердиевым H.H., Жибуртом Е.Б., Сидоркевичем C.B. и др.). Личный вклад автора в выполненную работу - 20%.

6. Антигены системы Lewis - маркер риска ишемической болезни сердца // Науч.-практ. конф. "Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний". — СПб., 1996. — С.13. (в соавт. с Жибуртом Е.Б., Серебряной Н.Б., Ми-неевой Н.В. и др.). Личный вклад автора в выполненную работу - 80%.

7. К механизмам действия внутрисосудистого лазерного облучения крови // Науч.-практ. конф. "Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний". — СПб., 1996. - С.22. (в соавт. с Рождественской E.H., Жибуртом Е.Б., Серебряной Н.Б. и др.). Личный вклад автора в выполненную работу - 80%.

8. Система антигенов Lewis как маркер риска ИБС // Терапевт, арх. — 1997. — Т.69, №1. — С.29-31. (в соавт. с Жибуртом Е.Б., Серебряной Н.Б., Ми-неевой Н.В., и др.). Личный вклад автора в выполненную работу - 80%.

9. Ультрафиолетовая фотомодификация функционального состояния лейкоцитов в условиях экспериментальной эндотоксемии // Слабые и сверхслабые поля и излучения в биологии и медицине. — СПб., 1997. — С.40. (в соавт. с Жибуртом Е.Б., Рождественской E.H., Серебряной Н.Б. и др.). Личный вклад автора в выполненную работу - 30%.

10. Влияние низкоэнергетического лазерного воздействия на миокард в эксперименте // Слабые и сверхслабые поля и излучения в биологии и медицине. — СПб., 1997. — С.45-46. (в соавт. с Шаниным В.Ю., Жибуртом Е.Б., Са-луховым В.В.). Личный вклад автора в выполненную работу - 40%.

11. К механизмам действия низкоэнергетического лазерного воздействия на кровь // Слабые и сверхслабые поля и излучения в биологии и медицине. — СПб., 1997. — С.133. (в соавт. с Жибуртом Е.Б., Рождественской E.H., Серебряной Н.Б. и др.). Личный вклад автора в выполненную работу - 50%.

12. Антигены системы Lewis - маркер ишемической болезни сердца // Материалы науч.- практ. конф. "Профилактика и лечение сердечнососудистых заболеваний ". — СПб., 1997. — С. 19-20. (в соавт. с Жибуртом Е.Б., Насретдиновой З.М. Серебряной Н.Б. и др.). Личный вклад автора в выполненную работу - 70%.

13. Клинические особенности течения рецидивирующего инфаркта миокарда: (Вопросы клиники, диагностики, прогнозирования и профилактики): Отчет о НИР по теме 5.95. 240 п12, шифр "Воронка" / Воен.- мед. акад. — СПб., 1997, 54 с. (в соавт. с Сардиновым Р.Т.). Личный вклад автора в выполненную работу - 80%.

14. Особенности течения ишемической болезни сердца у военнослужащих, перенесших инфаркт миокарда // Науч.-практ. конф. "Проблемы и прогресс в

лечении заболеваний сердца и сосудов". —СПб, 1997. — С. 12-13. (в соавт. с Иванченко С.Г., Шатовым Г.Ю.). Личный вклад автора в выполненную работу - 70%.

15. Реабилитация больных инфарктом миокарда // Медицинская реабилитация раненых и больных / Под ред. Ю.Н. Шанина. — М.: Спец. лит., 1997. — С. 357-389. (в соавт. с Шустовым С.Б.). Личный вклад автора в выполненную работу - 90%.

16. Система антигенов Lewis - маркер риска ишемической болезни сердца // Науч.-практ. конф. "Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний". — СПб., 1998. — С.19-20. (в соавт. с Жибуртом Е.Б., Насретдиновой З.М.). Личный вклад автора в выполненную работу - 80%.

17. Состояние липидного обмена у здоровых и больных с высокой и низкой устойчивостью к ишемической болезни сердца // Тр. Воен. - мед. акад. — СПб., 1999. — Т.249: Актуальные проблемы кардиологии, пульмонологии, эндокринологии. — С.113-117. (в соавт. с Жибуртом Е.Б., Сардиновым Р.Т.). Личный вклад автора в выполненную работу - 80%.

18. Морфо-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у здоровых людей с различными фенотипами Lewis антигенов // Рос. кардиол. журн. — 1999. — №4, приложение. — С.49. (в соавт. с Жибуртом Е.Б., Жекало-вым А.Н.). Личный вклад автора в выполненную работу - 90%.

19. Выявление генетической предрасположенности к развитию ишемической болезни сердца // Рос. кардиол. журн. — 1999. — №4, приложение. — С.170. (в соавт. с Жибуртом Е.Б., Уразмамбетовым Р.Н.). Личный вклад автора в выполненную работу - 80%.

20. Некоторые клеточные механизмы действия квантовой гемотерапии // Микроциркуляция и ее возрастные изменения. — Киев, 1999. ■— С.42. (в соавт. с Жибуртом Е.Б., Поповым Н.Н., Барановой О.В. и др.). Личный вклад автора в выполненную работу - 40%.

21. Особенности клинического течения и электрокардиографических данных при рецидиве инфаркта миокарда // Материалы VI Междунар. конф. "Со-временое состояние методов неинвазивной диагностики в медицине". — СПб, 1999. — С. 165. (в соавт. с Барановым В Л.). Личный вклад автора в выполненную работу - 90%.

22. Оценка углеводного обмена у здоровых людей с различными фенотипами системы Lewis, склонных к ишемической болезни сердца // VI Всерос. съезд кардиологов. — М., 1999. — С. 11. (в соавт. с Барановым В.Л., Курцхалия И.Д.). Личный вклад автора в выполненную работу - 80%.

23. О механизмах действия на кровь низкоэнергетического гелий-неонового лазера // Сб. науч. тр. Тадж. гос. мед. универ. — Т.56 — Душанбе,

1999. - С.287. (в соавт. с Жибуртом Е.Б., Чудаковым А.Ю., Серебряной Н.Б. и др.). Личный вклад автора в выполненную работу - 40%.

24. Особенности углеводного обмена у здоровых людей с различными фенотипами системы Lewis, склонных к ишемической болезни сердца // Актуальные вопросы эндокринологии: Науч.-практ. конф., посвящ. 100-летию В.Г. Баранова. — СПб., 2000. — С.19-20. (в соавт. с Холмской Н.И., Лапицкой А.М., Сардиновым Р.Т.). Личный вклад автора в выполненную работу - 80%.

25. Взаимосвязь липидного и белкового обменов у больных ишемической болезнью сердца // Материалы науч.- практ. конф. "Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний ". — СПб., 2000. — С.11. (в соавт. с Жибуртом Е.Б., Лапицкой А.М, Уразмамбетовым Р.Н.). Личный вклад автора в выполненную работу - 60%.

26. Влияние особенностей метаболизма на состояние свертывающей системы крови у больных ишемической болезнью сердца // Материалы науч.-практ. конф. "Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний". — СПб., 2000. — С.11-12. (в соавт. с Жибуртом Е.Б., Лапицкой A.M.). Личный вклад автора в выполненную работу - 70%.

27. Особенности процессов метаболизма у больных ишемической болезнью сердца И Материалы науч.- практ. конф. "Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний". — СПб., 2000. — С.33-34. (в соавт. с Жибуртом Е.Б., Лапицкой А.М.). Личный вклад автора в выполненную работу - 70%.

28. Оценка генетической предрасположенности к ишемической болезни // Отчет о НИР по теме 4.99.237 п12, шифр "Генетика" / Гл. воен.- мед. упр., Воен.- мед. акад. — СПб., 2000, 82 с. (в соавт. с Сардиновым Р.Т.). Личный вклад автора в выполненную работу - 90%.

29. Влияние низкоэнергетического лазерного излучения на вариабельность сердечного ритма у больных ишемической болезнью сердца // Материалы науч.- практ. конф. "Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний". — СПб., 2000. — С.25-26. (в соавт. с Салуховым В.В., Бояркиным М.В.). Личный вклад автора в выполненную работу - 20%.

30. Участвуют ли гены системы антигенов Lewis в регуляции функциональной активности иммунитета? // Мед. иммунология.- 2001,- Т.З, №2. - С. 126-127. (в соавт. с Лапицкой A.M., Вечерко A.B., Кузьминым Н.С., Жибуртом Е.Б.). Личный вклад автора в выполненную работу - 50%.

31. Как протекает белковый обмен у здоровых людей с разными фенотипами системы антигенов Lewis // Искусственное питание и инфузионная терапия в медицине критических состояний. — СПб., 2001. — С. 60-63. (в соавт. с Лапицкой A.M., Сардиновым Р.Т., Жибуртом Е.Б.). Личный вклад автора в выполненную работу - 40%.

32. Особенности процессов метаболизма у больных ишемической болезни сердца в зависимости от фенотипов Lewis-антигенов // Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования: Сб. науч. работ, посвящ. 300-летию воен. образования - Саратов, 2001. — С.121-122. (в соавт. с Ураз-мамбетовым Р.Н., Киричуком В.Ф.). Личный вклад автора в выполненную работу- 40%.

33. Состояние коагуляционного звена системы гемостаза и метаболизма у больных ишемической болезни сердца в зависимости от фенотипов Lewis-антигенов // Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования: Сб. науч. работ, посвящ. 300-летию воен. образования. — Саратов, 2001. — С. 123-124. (в соавт. с Уразмамбетовым Р.Н., Лапицкой A.M., Киричуком В.Ф.). Личный вклад автора в выполненную работу - 40%.

34. Состояние сердечно-сосудистой системы у практически здоровых мужчин с различными фенотипами Lewis-антигенов // Докл. акад. воен. наук. Сер. воен. здравоохранение и воен.-мед. образование. — 2001. — № 8. — С. 209-214. (в соавт. с Уразмамбетовым Р.Н., Киричуком В.Ф.). Личный вклад автора в выполненную работу - 40%.

Изобретение: Способ выявления лиц с риском развития ишемической болезни сердца. Зарегистрировано 05.02.2001, приоритетная справка №200) 103187. (в соавт. с Жибуртом Е.Б., Сардиновым Р.Т.). Личный вклад автора в выполненную работу ~ 90%.

Подписано в печать Ь'.озрг Формат 60x84 '/|6. Объем 2. п.л._Заказ № ¿96_

Типография ВМедА