Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Состояние сердечно-сосудистой системы и показатели крови у практически здоровых людей и больных ишемической болезнью сердца с различными фенотипами системы группы крови Lewis

УРАЗМАМБЕТОВ Рифхат Николаевич

РГБ ОД

11 ДПР

СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ И ПОКАЗАТЕЛИ КРОВИ У ПРАКТИЧЕСКИ ЗДОРОВЫХ ЛЮДЕЙ И БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С РАЗЛИЧНЫМИ ФЕНОТИПАМИ СИСТЕМЫ ГРУППЫ КРОВИ LEWIS

14.00.06 - кардиология 03.00.13 - физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов - 2002

УРАЗМАМБЕТОВ Рифхат Николаевич

СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ И ПОКАЗАТЕЛИ КРОВИ У ПРАКТИЧЕСКИ ЗДОРОВЫХ ЛЮДЕЙ И БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С РАЗЛИЧНЫМИ ФЕНОТИПАМИ СИСТЕМЫ ГРУППЫ КРОВИ LEWIS

14.00.06 - кардиология 03.00.13 - физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов — 2002

Работа выполнена

в Российской военно-медицинской академии и Саратовском военно-медицинском институте МО РФ

Научные руководители: доцент, кандидат медицинских наук

A. И. Чепель,

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук профессор

B. Ф. Киричук

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор

Т. П. Денисова,

доктор медицинских наук профессор Д. М. Пучиньян

Ведущая организация: Волгоградская медицинская академия

Защита диссертации состоится 8 мая 2002 г. в 13-00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.094.03 в Саратовском государственном медицинском университете по адресу: 410710 г. Саратов, Театральная площадь, 5.

С диссертаций можно ознакомиться в научной библиотеке Саратовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан 4 апреля 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук доцент

Н. Е. Бабиченко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

Проблема ишемической болезни сердца (ИБС) с учетом роста смертности, инвалидизации и временной утраты трудоспособности переросла рамки здравоохранения и приобрела государственную значимость (Чазов Е. И., 2000). Несмотря на достаточно хорошую изученность и освещенность в литературе некоторых вопросов эпидемиологии, клинико-патогенетических ас-пекггов и лечения ИБС, продвинуться вперед в решении проблемы прогнозирования и профилактики данного заболевания до сих пор не удается (Оганов Р. Г., 1999; Оганов Р. Г., Масленникова Г. А., 2000; Thom Т. J., 1989). Хотя сложный и многофакторный патогенез этого состояния не может считаться окончательно изученным, все же основные его звенья известны. Главной, и по сути единственной, причиной ИБС является атеросклероз венечных артерий, выявляемый у 90-97 % больных ИБС (Аничков Н. Н., 1953,1956; Климов А. Н., 1977; Филимонова Т. А., Кли-менковаТ. Г., 1989; Климов А. Н., Никульчева Н. Г., 1995, 1999). Очевидно, что наряду с причинными механизмами существует и понятие «факторы риска». Современный многофакторный анализ показал (Шулупсо Б. И., 1999), что главными из них в развитии ИБС являются артериальная гипертензия, пшерхолестеринемия, курение, сахарный диабет, гиподинамия. Теснейшая связь атеросклероза и гиперхолестеринемии с наследственными факторами выдвигает ИБС на уровень генетически обусловленных заболеваний (Клюева С. К., 1973; Ильинский Б. В., Клюева С. К., 1978, 1985; Никитин Ю. П. и соавт., 1983; Липовецкий Б. М., 1993; Масленников А. Б. и соавт.. 1992; Липовецкий Б. М. и соавт., 199б).

ИБС (как и часто сочетающиеся с атеросклерозом сахарный диабет) наиболее часто встречается среди человеческой популяции и относится к группе болезней с наследственной предрасположенностью (Клюева С. К., 1973; Ильинский Б. В., Клюева С. К., 1978, 1985; Никитин Ю. П. и соавт., 1983; Масленников А. Б. и соавт., 1992; Липовецкий Б. М. и соавт., 1996; Primrose Е. D. et al., 1994). Последнее создает фон, способствующий более легкому и раннему возникновению данной патологии под влиянием неблагоприятных факторов окружающей человека среды, которые и провоцируют начало ее клинических проявлений.

Согласно наблюдениям многих авторов клиническое течение, прогноз и исход ИБС у людей с наследственным предрасположением к пей являются отчетливо более тяжелыми по сравнению с аналогичными больньми, имеющими благоприятный семейный анамнез (Ильинский Б. В., Клюева С. К., 1985; Масленников А. Б. и соавт., 1992). Отсюда очевидна важность профилактики этой патологии, особенной у людей с неблагоприятной наследственностью. В настоящее время уже ясно, что генетически обусловленные предпосылки для развития коронарного атеросклероза и ИБС возникают еще в детском, подростковом и юношеском возрасте, когда начинается скрыто протекающее формирование тех морфологических, обменных и функциональных изменений в организме, которые в дальнейшем у взрослых людей ведут к клиническим проявлениям ИБС (Дранник Г. Н., Дизик Г. М., 1990; Лильин Е. Т. и соавт., 1990; Прокоп О., Гелер В., 1991; Доклад Комитета экспертов ВОЗ, 1992; Алиджало-ва X. Г. и соавт., 1998; Vogel F., Motulsky A. G., 1982; Primrose E. D. et al., 1994; Ose L. et al., 1995). Поэтому большое значение имеет раннее, еще в детском возрасте, выявление контин-гентов, находящихся под угрозой возможного в дальнейшем развития данного заболевания.

Связь эритроцитарного фенотипа с предрасположенностью (или резистентностью) к различным патологическим процессам общеизвестна, и, в первую очередь, это относится к антигенным системам АВО и Rhesus (Mourant А. Е., 1946; Mourant А. Е. et al., 1976, 1978). В последнее время привлекает к себе внимание система Lewis, антигены которой, в отличие от антигенов других эритроцитарных систем, не синтезируются оритроидными клетками-

предшественниками, а абсорбируются из плазмы (Stamatoyannopoulos G. et al., 1994). Антигены системы Lewis Lea и Leb представляют собой гликосфинголипиды, образующиеся из гликопротеинов плазмы крови (Marcus D. М., Cass L. Е., 1969; Marcus D. М., 1969).

Антигены системы Lewis - продукт гена FUT3, расположенного на коротком плече 19-й хромосомы (19р13,3) и кодирующего аь 3/4-фукозилтрансферазу (Daniels G. L. et al., 1995). Три главных фенотипа Lea+b\ Lea b+ и Le3"1*" - результат взаимодействия двух генетически независимых локусов: FUT3 и системы выделительства (Secretor, Sese) (Henry S. M. et al., 1993, 1994, 1995). Ген Se расположен на длинном плече 19-й хромосомы, кодирует <Х),2-фуко-зилтрансферазу (Henry S. М. et al., 1993, 1994, 1995). Частичный ген Se (Sew) может приводить к фенотипу Lea+i+ (Henry S. М. et al., 1993,1994, 1995).

В последние годы установлено, что антигены Lewis участвуют в воспалительном процессе, обеспечивая связывание с эндотелием нейтрофилов и моноцитов с их последующей миграцией через эндотелий во внесосудисгые очаги воспаления (Ленинджер А., 1976; Stamatoyannopoulos G. et al., 1994). Есть данные о связи фенотипа Lert'c синдромом резистентности к инсулину у молодых здоровых мужчин и женщин. У мужчин с фенотипом Le3"11" зарегистрировано повышение индекса массы тела, увеличение частоты диабета и гипертонии, высокий уровень сывороточных триглицеридов и снижение содержания липопротеидов высокой плотности (Hein Н. О. et al., 1992).

Учитывая это, при определении риска ИБС целесообразно исследовать фенотип Lewis, а также необходимо проводить исследования связи системы Lewis с патогенезом других заболеваний внутренних органов. Однако имеющиеся публикации немногочисленны и носят до настоящего времени фрагментарный характер. Отсутствие в литературе указаний на такие исследования послужило основой для планирования и проведения настоящей работы.

Цель исследования:

изучить особенности распространения фенотипов системы группы крови Lewis у практически здоровых людей и больных ИБС, россиян, коренных жителей гг. Санкт-Петербург и Саратов, состояния у них функций сердечно-сосудистой системы и гомеостатических показателей крови, определить возможность влияния фенотипов системы группы крови Lewis на временной промежуток возникновения ишемической болезни сердца.

Задачи исследования

1. Исследовать распространение фенотипов системы группы крови Lewis у практически здоровых людей, россиян, коренных жителей г. Санкт-Петербурга и г. Саратова.

2. Изучить распространение фенотипов системы группы крови Lewis у больных ИБС, россиян, коренных жителей г. Санкт-Петербурга и г. Саратова.

3. Установить связь фенотипов системы группы крови Lewis с морфофункциональными особенностями сердечно-сосудистой системы практически здоровых лиц.

4. Определить связь фенотипов системы группы крови Lewis с морфофункциональными особенностями сердечно-сосудистой системы больных ИБС.

5. Исследовать гомеостатические показатели системы крови (белковый, липидный спектры, уровень глюкозы, некоторые показатели коагуляционного звена системы гемостаза, уровень иммуноглобулинов) у практически здоровых людей с различными фенотипами системы группы крови Lewis.

6. Установить гомеостатические показатели системы крови у больных ИБС с различными фенотипами системы группы крови Lewis.

7. Проанализировать существование связи между особенностями морфофункциональ-ного состояния сердечно-сосудистой системы и гомеостатических показателей крови у практически здоровых лиц с различивши фенотипами системы группы крови Lewis.

8. Установить существование связи между особенностями морфофункционалыгого состояния сердечно-сосудистой системы и гомеостатических показателей крови у больных ИБС с различными фенотипами системы группы крови Lewis.

9. Определить и сопоставить корреляционные взаимосвязи гомеостатических показателей крови у больных ИБС с различными фенотипами системы группы крови Lewis.

10. Создать математическую модель для предварительной оценки варианта и прогнозирования течения ИБС.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Распространение фенотипов системы группы крови Lewis у практически здоровых лиц, россиян, коренных жителей гг. Санкт-Петербург и Саратов, близко в процентном отношении. Частота встречаемости фенотипа Lea_b~ втрое мепыпе, нежели фенотипа Lea_b+, а распространенность фенотипов Le^1*, Lea+b" достаточно низкая

2. Распространение фенотипов системы группы крови Lewis у больных ИБС, россиян, коренных жителей гт. Санкт-Петербург и Саратов, близко в процентном отношении. При этом частота встречаемости фенотипа Le^ втрое чаще, чем фенотипа Lea_b+, а распространенность фенотипов Le*4"1*, Lea+b" достаточно низкая.

3. У практически здоровых людей имеется взаимосвязь фенотипов системы группы крови Lewis с морфофункциональными особенностями сердечно-сосудистой системы. У людей с фенотипом Lea"b", в отличие от лиц с фенотипом Le3"1*, обнаруживаются: достоверное повышение индекса массы тела, среднего АД, частые неспецифические изменения ЭКГ (местные нарушения внутрижелудочковой проводимости, синусовые аритмии, изменения зубца «Т»), большая толщина межжелудочковой перегородки, задней стенки левого желудочка, большая масса миокарда и более низкий показатель отаошегшя конечного диастолического объема к массе миокарда левого желудочка, которые сочетаются с более высокими показателями диастолического и среднего артериального давления до и после дозированной физической нагрузки.

4. У больных ИБС имеется взаимосвязь фенотипов системы группы крови Lewis с морфофункциональными особенностями сердечно-сосудистой системы. У пациентов с различными фенотипами системы группы крови Lewis статистически достоверного увеличения толщины задней стенки левого желудочка, межжелудочковой перегородки, нарастания массы миокарда и снижения отношения КДО к массе миокарда левого желудочка не выявлено, хотя большинство эхокардиографических показателей не соответствовали допустимым параметрам для практически здоровых людей.

5. У практически здоровых лиц с различными фенотипами системы группы крови Lewis имеются особенности гомеостатических показателей системы крови (белковый, лшщцный спектры, уровень глюкозы, некоторые показатели коагуляционного звена системы гемостаза, уровень иммуноглобулинов), протекания углеводного обмена у лиц с Lewis-отрицательным фенотипом, более высокие уровни ЛПОНП и хиломикронов, но более низкий уровень ЯПВП у людей с фенотипом Lea"b" в сравнении с лицами с фенотипом Lea_lH".

6. У больных ИБС имеются особенности гомеостатических показателей системы крови (белковый, липидный спектры, уровень глюкозы, некоторые показатели коагуляционного звена системы гемостаза, уровень иммуноглобулинов): у пациентов с Lewis-отрицательным фенотипом (Lea"b") достоверно чаще встречаются нарушения углеводного обмена (сахарный диабет 1-го

и II-го типов, нарушенная толерантность к глюкозе), основные особенности наблюдаются в ли-пидном и белковом спектрах крови, а у лиц с фенотипом Le8*1"- в свертывающей системе крови.

7. Особенности гомеостатических показателей системы крови, как у практически здоровых людей, так и у больных ИБС с различными фенотипами системы группы крови Lewis тесно взаимосвязаны и коррелируют с морфофункциональным состоянием сердечно-сосудистой системы.

8. Взаимосвязи между гомеостатическими показателям системы крови у больных ИБС с различными фенотипами системы группы крови Lewis дают основание для использования последних в качестве диагностических и прогностических критериев развития заболевания.

9. Системный комплексный подход на основе исследования фенотипов системы группы крови Lewis, морфофункционального состояния сердечно-сосудистой системы, гомеостатических показателей системы крови, а также индекса массы тела позволяет выделить наиболее информативные критерии прогноза развития ИБС.

Научная новизна

1. Впфвые установлено, что распространенность фенотипов системы группы крови Lewis у практически здоровых людей, россиян, коренных жителей г. Саратова следующая: Le**" - 20,2 %, j^a-w- _ -72,1 %, Lea+b" - 4,6 %, Le1*1*" - 3,1 % и практически не отличается от таковых у коренных жителей г. Санкт-Петербурга. Частота встречаемости фенотипа Le**" втрое меньше, нежели фенотипа Le^, имеется низкая распространенность фенотипов Le^, LeJfb\

2. Впервые выявлено, что распространенность фенотипов системы группы крови Lewis у больных ИБС, россиян, коренных жителей г. Саратова следующая: Leab" - 78,7 %, Lea b+ -15,6 %, Leatb" - 3,3 %, Lea+b+" - 2,4 % и практически не отличается от таковых у коренных жителей г. Санкт-Петербурга. При этом частота встречаемости фенотипа Leab" втрое чаще, чем фенотипа Le3"1^. Распространенность фенотипов Lea+b+, Lea+b" небольшая

3. Впервые у практически здоровых людей с фенотипом Lea"b", в отличие от лиц с фенотипом Lea*l>+, обнаружены: достоверное повышение индекса массы тела, среднего АД, частые неспецифические изменения ЭКГ (местные нарушения внутрижелудочковой проводимости, синусовые аритмии, изменения зубца «Т»), большая толщина межжелудочковой перегородки, задней стенки левого желудочка, большая масса миокарда и более низкий показатель отношения конечного диастолического объема к массе миокарда левого желудочка. Выявленные морфологические признаки гипертрофии миокарда у практически здоровых людей с фенотипом Lea"b~, в отличие от лиц с фенотипом Lea"b+, сочетаются с более высокими показателями диастолического и среднего артериального давления до и после дозировашюй физической нагрузки.

4. Впервые показано, что у больных ИБС с различными фенотипами системы группы крови Lewis статистически достоверного увеличения толщины задней стенки левого желудочка, межжелудочковой перегородки, нарастания массы миокарда и снижения отношения КДО к массе миокарда левого желудочка не выявлено, хотя большинство эхокардиографических показателей не соответствовали допустимым параметрам для практически здоровых людей.

5. Впервые определены особенности протекания углеводного обмена у практически здоровых людей с Lewis-отрицательным фенотипом (Le1^), связанные с различной его выраженностью и заключающиеся в нарушениях толерантности к глюкозе и преобладании гипергликеми-ческого коэффициента по сравнению с гипогликемическим на углеводную нагрузку.

6. Впервые выявлено, что у больных ИБС с Lewis-отрицательным фенотипом (Le""b") достоверно чаще встречаются нарушения углеводного обмена (сахарный диабет 1-го и 11-го типов, нарушенная толерантность к глюкозе).

7. Впервые выявлены более высокие уровни ЛПОНП и хиломикронов, но более низкий уровень ЛПВП у практически здоровых людей с фенотипом Lea_b"B сравнении с лицами с фенотипом Lea~b+, а также корреляционные связи некоторых параметров липидного спекгра крови (ЛПНП - триглицериды, ЛПОНП - триглицериды, ЛПОНП - ЛПВП, ЛПОНП - ЛПНП), которые позволяют утверждать, что лкца с Lewis-отрицательной фенотипической группой более склонны к ожиренкгю (индекс массы тела у практических здоровых людей с фенотипом Lеа"ь" достоверно выше во всех возрастных группах, по сравнению с группой лиц фенотипа Lea"b+).

8. Впервые обнаружены особенности морфофункциональной организации сердечнососудистой системы и гомеостатических показателей крови у практически здоровых людей с фенотипом Lea_b" (достоверное повышение ИМТ; среднего АД; частые неспецифические изменения ЭКГ (местные нарушения внугрижелудочковой проводимости, синусовые аритмии, изменения зубца «Т»); увеличение ТЗСЛЖ, МЖП; нарастание массы миокарда; снижение отношения КДО к ММЛЖ; пониженное содержание в крови р-глобулинов; повышенные уровни фибриногена и иммуноглобулина А; показатели холестерина и триглицеридов, превышающие нормальные величины; преобладание гипергликемического коэффициента; сочетание выявленных морфологических признаков гипертрофии миокарда с более высокими показателями диастоличе-ского и среднего артериального давления до и после дозированной физической нагрузки), которые свидетельствуют о более напряженной работе сердца и позволяют выделить данную группу как группу риска сердечпо-сосудистой патологии.

9. Впервые выявлено, что у больных ИБС с различными фенотипами системы группы крови Lewis имеются существенные различия в изменении гомеостатических показателей системы крови. У пациентов с фенотипом Le^ основные особенности наблюдаются в липидном и белковом спектрах крови, а у пациентов с фенотипом Lea-b+ - в свертывающей системе крови.

10. Показано, что фенотип Lea_b' является маркером высокого риска развития ИБС, а фенотип Lea^ - маркером относительной устойчивости к ИБС.

11. Впервые разработана математическая модель, позволяющая прогнозировать и проводить профилактику ИБС, определять принадлежность исследуемого к одной из фенотипи-ческих групп (Lea'b\ Lea"b+).

Практическая значимость работы

Определены и сопоставлены особенности состояния сердечно-сосудистой системы и гомеостатических показателей крови у практически здоровых людей и у больных ИБС с различными фенотипами системы группы крови Lewis.

Создана математическая модель для предварительной оценки варианта прогнозирования и течения ИБС у больных с различными фенотипами системы группы крови Lewis на основе определения следующих показателей: индекса массы тела, липопротеидов низкой плотности, фибриногена, иммуноглобулина А.

Предложены рекомендации по лечению ИБС в зависимости от принадлежности обследуемых к различным фенотипам системы группы крови Lewis.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы кардиологического и общетерапевтического отделений ММУ «Больницы № 8» г. Саратова и кардиологического отделения клиники терапии Саратовского военно-медицинского института МО РФ (СарВМедИ).

Основные положения диссертации используются в процессе преподавания вопросов частной патологии на кафедре терапии усовершенствования врачей и в научно-исследовательской лаборатории Центра крови и тканей Российской военно-медицинской академии (Санкт-

Петербург), на кафедрах терапии, военно-полевой терапии, терапии усовершенствования врачей, амбулаторно-поликлинической помощи СарВМедИ, в учебном процессе на кафедре нормальной физиологии Саратовского государственного медицинского университета (СГМУ).

Реализация результатов исследования и апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на ежегодных научно-практических конференциях факультета руководящего медицинского состава Российской военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 1998, 1999, 2000) и на кафедре терапии СарВМедИ (Саратов, 2001), на VI-м Всероссийском съезде кардиологов (Москва, 1999), на научно-практической конференции «Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний» в рамках «Недели здорового сердца и мозга» (Санкт-Петербург, 2000), на научно-практической конференции, посвященной 300-летию военного образования (Саратов, 2001), на совместной межкафедральной научной конференции кафедр терапии, военно-полевой терапии, терапии усовершенствования врачей, амбулаторно-поликлинической помощи СарВМедИ и кафедры нормальной физиологии СГМУ (Саратов, март 2002).

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 224 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 366 источников, из которых 211 отечественных и 155 иностранных. Работа содержит 55 таблиц, иллюстрирована 13 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Проведено изучение фенотипов системы группы крови Lewis у 242 лиц, страдающих стабильной стенокардией, россиян, коренных жителей гг. Санкт-Петербурга и Саратова. У коренных жителей г. Санкт-Петербурга (112 больных ИБС) с различными фенотипами системы группы крови Lewis исследовали: функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, белки крови и их метаболиты, уровень глюкозы в крови, липидный спекгр крови, некоторые показатели коагуляшюнного звена системы гемостаза, уровень иммуноглобулинов в крови, а также индекс массы тела. Среди обследовштых у 43 лиц диагностирована ИБС, стенокардия напряжения Н-Ш функционального класса, у остальных 69 больных - ИБС, посгинфарктный кардиосклероз, стенокардия напряжения П-Ш функционального класса. Диагноз заболевания ставился в соответствии с современной классификацией ИБС, разработанной сотрудниками ГКНЦ РАМН на основе предложений Комитета экспертов ВОЗ (1994). Функциональный класс стенокардии напряжения устанавливался согласно классификации Канадского общества кардиологов (Сагп-peau L., 1976). Все обследованные были разделены на 2 группы: с повышенным риском развития ИБС (фенотип Lea"b"), средний возраст которых составил 53,3 + 1,7 лет, и относительно устойчивые к ИБС (фенотип Le3^), средний возраст - 54,4 ± 2,2 лет.

Отдельную группу составили практически здоровые коренные жители гг. Санкт-Петербурга и Саратова - 225 человек в возрасте от 40 до 57 лет, средний возраст - 44,3 ± 2,1 года. У всех обследованных практически здоровых людей отсутствовали жалобы на состояние здоровья и анамнестические указания на какие-либо хронические заболевания. При объективном исследовании какой-либо патологии со стороны внутренних органов у них выявлено не было. У 88 жителей Санкт-Петербурга проведено углубленное исследование по программе основной группы.

В работе применен комплекс стандартных серологических, клинических, биохимических и инструментальных методов исследования.

Для определения фенотипов системы группы крови Lewis использовался метод серологического исследования крови с применением специфических сывороток (Гемостандарт, Москва).

Исследовали функциональное состояние сердечно-сосудистой системы. Измерение артериального давления проводилось методом Н. С. Короткова. Субмаксимальная нагрузочная диагностическая проба проводилась по общепринятой методике (Липовецкий Б. М., 1985; Аронов Д. М. и соавт., 1983,1996).

Для выявления нарушений ритма и проводимости применяли суточное мониторирова-ние ЭКГ по Холгеру.

Оценка механической функции левого желудочка и параметров гемодинамики проводилась нами по стандартной методике в режимах одномерного (М-ЭхоКГ) и секторального сканирования (двухмерная ЭхоКГ) на приборе SIM-5000 (Италия, 1984 г.) с использованием механического датчика с углом сканирования в секторе 86° (частота ультразвука 2,5 и 3,5 мГц„ максимальная глубина локации 23 см). Все исследования проводились с учетом рекомендаций Американского общества (ASE) по эхокардиографии.

Проводилось биохимическое исследование крови. Определяли содержание общего белка, креатшшна и мочевой кислоты в сыворотке крови при помощи автоматизированной системы «Spectrum», а азота мочевины - с помощью автоматизированной системы «Technicon». Для определения белковых фракций использовали метод электрофореза в агарозном геле (коммерческие наборы фирмы «Beckman»). Считывание элсктрофореграмм проводилось на денситометре фирмы «Beckman».

Содержание глюкозы в крови определялось неоднократно (на фоне госпитальной диеты, которая содержала не менее 125 г углеводов, чему отвечают все столы больничного питания) с помощью автоматизированной системы «Spectrum». Использовался глюкозо-толерантный тест, при этом вычислялись два показателя: гипергликемический и пшоглике-мический коэффициенты.

Определяли общий холестерин и триглицериды в сыворотке крови натощак (через 12-14 часов после приема пищи), неоднократно (на фоне госпитальной диеты) с помощью автоматизированной системы «Spectrum». Кроме того, проводилось фенотипирование липопротеи-дов гель-агарозным методом с использованием коммерческих наборов фирмы «Beckman». Считывание элекгрофореграмм проводилось на денситометре фирмы «Beckman».

Общепризнанными методами определялись время рекальцификации плазмы (Bergerhof Н. D., Roka L., 1954), протромбиновый индекс (Туголуков В. Н., 1993), фибриноген (Гачев Э., 1958), толерантность плазмы крови к гепарину (Poller L., 1954), фибриноли-тическая активность (Bidwell Е., 1953).

Определение в сыворотке крови иммуноглобулинов A, G, М проводилось методом радиальной иммунодиффузии по G. Mancini (Чернохвостова Е. В., 1975).

Измеряли рост и вес пациента и рассчитывали индекс массы тела (ИМТ) (Шмидт Р., Тевс Г., 1996), который равен частному от деления веса (в кг) на квадрат роста (в м).

Математическая обработка результатов исследования проводилась на персональном компьютере IBM PC АТ-486 с использованием методов вариационной статистики (Урбах В. Ю., 1975), корреляционного (Лакин Г. Ф., 1990) и дискриминантного (Фигурнов В. Э., 1995) анализа. Применялись статистические программы пакета STATGRAPHICS (Григорьев С. Г. и соавт., 1992).

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Состояние сердечно-сосудистой системы и показатели крови у практически здоровых людей с различными фенотипами системы группы крови Lewis

Результаты исследования распространенности фенотипов системы группы крови Lewis среди практически здоровых лиц, россиян, коренных жителей гг. Санкт-Петербурга и Саратова представлены в таблицах 1 и 2, рис. 1 и 2.

Таблица 1

Распределение Lewis-антигенов среди практически здоровых лиц, россиян,

Фенотип системы группы крови Lewis Абсолютное количество Относительное количество (%)

Lea"b" 19 19,8****

. Lea-t* 69 71,9****

Lea+b" 5 5,2

Lea+b+ 3 3,1

Всего 96 100

Примечание: **** - р < 0,0001 значимость частоты встречаемости

Рис. 1. Распределение Lewis-aнтигeнoв среди практически здоровых лиц, россиян, коренных жителей г. Санкт-Петербурга

1 - Ье3*-; 2 - Ьеа'ь+; 3 - 4 - LeatЬ+.

Таблица 2

Распределение Lewis-aнтигeнoв среди практически здоровых лиц, россиян, _ коренных жителей г. Саратова_

Фенотип системы группы крови Lewis Абсолютное количество Относительное количество (%)

Leab' 26 20,2****

Lea'b+ 93 72,1****

Lca+b" 6 4,6

Lc*^ 4 3,1

Всего 129 100

Примечание: **** - р < 0,0001 значимость частоты встречаемости

72,1 Д-Ч"* < у1 J"«

к к it,'

% ' hJ U'r ■

20,2

W, 4,6 3,1

ях : > 1 1 га

1 2 3 4

Рис. 2. Распределение Lewis-антигенов среди практически здоровых лиц, россиян, коренных жителей г. Саратова:

1 - Lea_b"; 2 - Lea"b+; 3 - Lea+b"; 4 - Lea+b+.

Как видно из данных, представленлых в указанных таблицах и рис., частота встречаемости различных Lewis-антигенов среди коренных жителей гт. Санкт-Петербурга и Саратова близка в процентном отношении. Результаты наших исследований несколько отличаются от данных других авторов, гоучавшихуказшшую проблему (Прокоп 0.,ГелерВ., 1991;LimM. etal., 1995).

Обращает внимание, что частота встречаемости фенотипа Le^6- втрое меньше, нежели фенотипа Le^1* (р < 0,0001). Следует отметить достаточно низкую распространенность фенотипов Lea+b+, Lea"lb~ по сравнению с другими регионами России и странами мира.

Принимая во внимание наибольшую встречаемость фенотипов Lea"b+, Le*~ , по сравнению с другими фенотипами, а также их одинаковую частоту распространения среди жителей гг. Санкт-Петербурга и Саратова, в дальнейшем нами будут анализироваться только группы лиц с данными фенотипами у коренных жителей Санкт-Петербурга.

Оценка параметров артериального кровяного давления позволила установить, что у практически здоровых людей с фенотипом Le5^" АД диастолическое и среднее статистически достоверно выше по сравнению с группой лцц фенотипа Le3^ (р < 0,05), в то время как различия в показателях систолического артериального давления оказались несущественными (р > 0,05).

Интенсивная физическая нагрузка на велоэргометре, выполненная 48 здоровыми испытуемыми, сопровождалась достоверным повышением ЧСС и показателей артериального кровяного давления у обследуемых по сравнению с исходными, хотя изначально среднее АД у лиц с фенотипом Le9^" было статистически достоверно выше, по сравнению с лицами, имевшими фенотип Ье^(р<0,05).

Выполнение практически здоровыми людьми дозированной физической нагрузки на велоэргометре приводило к изменениям параметров АД и частоты сердечных сокращений. Так, установлен статистически достоверный прирост частоты сердечных сокращений (р < 0,01) и увеличение АДс, АДд и АДср в обеих группах (р < 0,01). При этом АДср у практически здоровых лиц с фенотипом 1_е:И>~ повышалось статистически достоверно выше по сравнению с группой лиц фенотипа Lea_w' (р < 0,05).

Нами проанализированы неспецифические изменения ЭКГ (местные нарушения внутриже-лудочковой проводимости, блокада одной из ветвей ЛНПГ, синусовые аритмии, изменения зубца «Т») у практически здоровых людей в зависимости от фенотипов системы группы крови Lewis.

В основном в обеих группах практически здоровых людей наблюдались местные нарушения внутрижелудочковой проводимости, синусовые аритмии и изменения зубца «Т». Од-

нако неспецифические изменения на ЭКГ у практически здоровых лиц с фенотипом Lea~b~ наблюдались в 47,4 % случаев, в то время как у лиц с фенотипом - только в 10,2 %

случаев (р < 0,001).

Проведение суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру выявило наличие редкой предсердной (5,3 %) и желудочковой (4,3 %) экстрасистолии у обследованных в обеих группах, при этом существенных различий между показателями у практически здоровых людей с различными фенотипами системы группы крови Lewis выявлено не было (р > 0,05). Супра-вентрикулярная экстрасистолия была представлена верхнеузловыми экстрасистолами, желудочковая - редкими монотопными левожелудочковыми экстрасистолами.

При количественной двухмерной эхокардиографии отмечались статистически достоверное (р < 0,05) увеличение толщины задней стенки левого желудочка, межжелудочковой перегородки, нарастание массы миокарда и снижение отношения КДО к массе миокарда левого желудочка у практически здоровых людей с фенотипом Le*4^, по сравнению с лицами, имевшими фенотип Lea~b+. Однако превышения предельно допустимых параметров для практически здоровых людей в обеих группах не наблюдалось. Статистически достоверного увеличения или снижения других эхокардиографических показателей у обследованных нами практически здоровых лиц выявлено не было.

Уровень общего белка, отдельных его фракций, соотношение белковых фракций, содержание азотистых небелковых компонентов крови не превышали нормальных величин, характерных для здоровых людей. Несмотря на это, отмечалось статистически значимое (р < 0,05) снижение содержания (3-глобулина у практически здоровых лиц с фенотипом Lea_b~ по сравнению с лицами, имевшими фенотип Le"~b+.

В результате проведенных исследований нами установлено, что концентрация глюкозы в крови натощак у практически здоровых людей с фенотипом Lea~b~ составила 4,51 ± 0,51 ммоль/л, а у лиц с фенотипом Lea-b+ - 4,16 ± 0,49 ммоль/л, и статистически значимого различия выявлено не было (р > 0,05).

При проведении глюкозо-толерантного теста дополнительно рассчитывались пшо- и ги-пергликемические коэффициенты для обеих групп с различными фенотипами системы группы крови Lewis,

Следует отметить, что, несмотря на то, что только у незначительного числа практически здоровых людей наблюдались нарушения гликемии натощак (у 4 человек из 18 с фенотипом Le^4" и у 2 человек из 37 с фенотипом Le"~bt), при расчете указанных гликемических коэффициентов в обеих группах наблюдались статистически значимые отличия. Так, если у лиц с фенотипом Lea~b" преобладал гипергликемический коэффициент (в 50 % случаев при р < 0,001), то у лиц с фенотипом Lea^>f наблюдалась большая встречаемость гипогликемичеекого коэффициента (в 32,4 % случаев при р < 0,01). Из вышесказанного следует, что у лиц с фенотипом Le14*" изменения в уровне глюкозы, связанные, вероятно, с различной выраженностью углеводного обмена, наблюдаются у каждого второго, а у лиц с фенотипом Le8^1" - лишь у каждого шггого-шестого обследованного.

Установлено, что ни один из показателей липидного спектра крови у практически здоровых людей с различными фенотипами системы группы крови Lewis не выходил за пределы физиологической нормы. Но при этом уровень ЛПВП был статистически значимо выше у лиц с фенотипом Lea*bt (р < 0,05).

У практически здоровых людей с фенотипом Le2^ показатели холестерина и триглицеридов, превышающие установленные величины, выявлялись в 15,8 % и 21,1 % случаев соответственно, в то время как у лиц с фенотипом Le^ - только в 5,8 % и 5,8 % случаев соответственно.

Таким образом, исследования липидного спектра крови, проведенные у практически здоровых людей, показали, что процент лиц с фенотипом Le1^", у которых уровни холестерина и триглицеридов в крови превышали нормальные величины, статистически достоверно (р < 0,05) выше, нежели у лиц с фенотипом Lea~b+.

Результаты исследования некоторых показателей коагуляционного звена системы гемостаза (время рекальцификации плазмы, протромбиновый индекс, фибриноген, фибринолитическая

активность, толерантность плазмы к гепарину) у обследованных нами практически здоровых людей соответствовали нормам, приведенным в литературе (Гачев Э., 1958; Туголуков В. Н., 1993; Bidwell Е., 1953; Bergerhof Н. D., Roka L., 1954; Poller L„ 1954). Однако при разделении на группы в зависимости от фенотипов системы группы крови Lewis (Le5^", Le*^ наблюдалось статистически достоверное различие в уровне фибриногена в этих группах.

Однако, в известной мере, можно думать о повышении уровня продуктов деградации фибрина в крови обследованных, склонных к ишемической болезни сердца (Люсов В. А., 1981, 1983; Голиков А. П., 1986; Киричук В. Ф., Шварц Ю. Г., 1998).

У практически здоровых лиц с фенотипом Le8^ обнаружены средней силы положительная статистически достоверная зависимость между временем рекальцификации.и толерантностью плазмы крови к гепарину (г = + 0,47 при р < 0,01), временем рекальцификации и фибриногеном (г = + 0,44 при р < 0,05), сильная отрицательная статистически достоверная зависимость между ПТИ и толерантностью плазмы крови к гепарину (г = - 0,64 при р < 0,01).

В то же время у практически здоровых людей с фенотипом Le8^ обнаружены средней силы положительная, статистически достоверная зависимость между временем рекальцификации и толерантностью плазмы крови к гепарину (г = + 0,48 при р < 0,05), ПТИ и фибрино-литической активностью (г = + 0,51 при р < 0,05), средней силы отрицательная статистически достоверная зависимость между ПТИ и толерантностью плазмы крови к гепарину (г = -0,56 при р< 0,05).

Следует отметить, что у практически здоровых лиц с различными фенотипами системы группы крови Lewis наблюдались, в принципе, однообразные взаимосвязи, но статистически достоверная значимость между показателями коагуляционного звена системы гемостаза по количеству вызывает сомнение. Однако степень значимости у практически здоровых людей с фенотипом Lea_b~ значительно выше, нежели у лиц с фенотипом Le"~b+.

Содержание различных иммуноглобулинов (Ig М, Ig G, Ig А) в сыворотке крови у обследованных нами практически здоровых людей соответствовало нормам, приведенным в литературе (Петров Р. В., 1987). Однако при разделении на группы в зависимости от фенотипов системы группы крови Lewis (Le^b", Lea^)+) наблюдалось статистически достоверное различие в содержании иммуноглобулина А в этих группах.

Нами было установлено, что уровень иммуноглобулинов Ig М, Ig G и Ig А у практически здоровых людей в обеих группах не выходил за пределы физиологической нормы, хотя содержание Ig А было статистически значимо выше у лиц с фенотипом Lea_b" (р < 0,05).

У практически здоровых людей с фенотипом Le^ выявлена статистически значимая (р < 0,05) сильная отрицательная корреляционная связь глобулина, циркулирующего в крови, с уровнем ЛПВП, в то время как у лиц с фенотипом Le3-^ эта взаимозависимость носила статистически незначимую отрицательную связь. Из этого возможно предположить, что основным поставщиком Апо-белков у лиц с фенотипом Lea"b" является глобулин, а у лиц с фенотипом Lea_b+- альбумин и/или избирательно другие фракции глобулина, за исключением аг-глобулина.

Это предположение подтверждается тем, что у практически здоровых людей с фенотипом Le3"6" взаимозависимость хиломикрон, являющихся основным субстратом для синтеза основных видов липидов (ЛПВП, ЛПНП и ЛПОНП), с глобулинами крови носит статистически зпачимую (р < 0,01) положительную сильную связь, в то время как у лиц с фенотипом Les~b+ эта зависимость носит отрицательный и незначимый характер.

У лиц с фенотипом LeJ~b~ выявлена статистически значимая (р < 0,05) средней силы положительная корреляционная связь уровней фибриногена и ЛПВП, а также уровня триглице-ридов и фибринолитической активности крови (р < 0,05). У практически здоровых людей с фенотипом Le"~b+, напротив, выявлена статистически достоверная (р < 0,05) отрицательная средней силы зависимость между уровнями ЛПОНП и фибриногеном, а также статистически незначимая отрицательная связь между ЛПВП и уровнем фибриногепа в крови.

Следует отметить, что у практически здоровых людей с фенотипом Le^ выявлена статистически значимая (р < 0,05) сильная отрицательная корреляционная связь между уровнем

ЛПВП и иммуноглобулинов G и А. При этом, у лиц с фенотипом Le^ взаимозависимость между иммуноглобулином А и уровнем ЛПНП также носила статистически значимую (р < 0,05) сильную положительную связь, в то время как уровень Ig А у них был статистически значимо (р < 0,05) ниже, чем у лиц с фенотипом Lea_b\

Таким образом, можно заключить, что, если у лиц с Lewis-отрицательным фенотипом повышение содержания в крови иммуноглобулинов G и А приводит к снижению уровня ЛПВП, то у лиц с фенотипом Lea~b+, напротив, приводит к повышению ЛПНП. В обеих группах практически здоровых люден с различными фенотипами системы группы крови Lewis эти изменения носят негативный характер в плане предрасположенности к ИБС.

Следует отметить, что у лиц с фенотипом Le + в данных взаимоотношениях основная роль отводится Ig М, который влияет на все параметры коагуляционного звена системы гемостаза, кроме фибриногена. Причем, повышение уровня Ig М одновременно приводит к укорочению времени рекальцификации плазмы, снижению толерантности плазмы к гепарину (р < 0,05), повышению фибринолитической активности крови (р < 0,01) и величины про-тромбинового индекса (р < 0,01).

У лиц, имеющих Lewis-отрицательный фенотип, было выявлено, что повышение Ig G приводит к удлинению времени рекальцификации плазмы (р < 0,05), а повышение Ig М приводит к снижению уровня фибриногена (р < 0,05).

Исходя из вышеизложенного, следует заключить, что повышение иммуноглобулинов у практически здоровых людей с Lewis-отрицательным фенотипом в большей степени приводит к гипокоагуляционному, а у лиц с фенотипом Le3" + - в большей степени к гиперкоагу-ляционному эффекту.

Исследование у практически здоровых людей взаимного влияния различных липидов крови и глюкозы в зависимости от фенотипов системы группы крови Lewis показало, что у лиц с Lewis-отрицательным фенотипом имеется статистически значимая (р < 0,05) положительная средней силы (г = + 0,45) корреляционная связь между ЛПНП и глюкозой, в то время как у лиц с фенотипом Lea_b+ эта связь была слабой и статистически незначимой (г = + 0,28 при р > 0,05).

У лиц с фенотипом Le^ глюкоза играет важную роль в процессе метаболизма ЛПОНП, которые являются ведущим субстратом для синтеза триглицеридов (г = + 0,68 при р < 0,01), за счет снижения уровня ЛПВП (г - - 0,67 при р < 0,001).

У практически здоровых людей с фенотипом Le3^ индекс массы тела статистически достоверно выше (р < 0,05) во всех возрастных группах, по сравнению с группой лиц фенотипа Le^. Несмотря на тенденцию к увеличению ИМТ в обеих группах с возрастом, только у лиц с фенотипом Le^OH был статистически значимым, причем, средние величины ИМТ у обследуемых практически здоровых людей старше 40 лет превышали нормальные величины.

Таким образом, подводя итог вышеизложенному, можно сделать вывод о том, что, несмотря на то, чю все исследуемые параметры функционального состояния сердечно-сосудистой системы и показатели крови находились в пределах физиологической нормы, независимо от фенотипов системы группы крови Lewis, предпосылок к возникновению ИБС у практически здоровых людей с фенотипом Le5"6" значительно больше, чем у лиц с фенотипом Lel"b+.

Состояние сердечно-сосудистой системы и показатели крови у больных ишелш-ческой болезнью сердца с различными фенотипами системы группы крови Lewis

Результаты исследования распространенности фенотипов системы группы крови Lewis среди больных ИБС, россиян, коренных жителей гг. Санкт-Петербург и Саратов представлены в таблицах 3 и 4, рис. 3 и 4.

Таблица 3

Распределение Г^ечмБ-антигенов среди больных ИБС, россиян, _коренных жителей г. Санкт-Петербурга_

Фенотип системы группы крови Lewis Больные ИБС

Абсолютное количество Относительное количество (%)

Le3-"" 86 71,7****

Lea"b+ 26 21,6****

Lea+b" 5 4,2

Lea+b+ 3 2,5

Всего 120 100

Примечание: **** - р < 0,0001 значимость различия частоты встречаемости

Рис. 3. Распределение Ье\у1з-антигенов среди больных ИБС, россиян, коренных жителей г. Санкт-Петербурга

1 - Ьеа"ь"; 2 - Ьеа"ь+; 3 - Lei¡+b-; 4 - Ье3+ь+.

Таблица 4

Распределение Ье\у15-антигенов среди больных ИБС, россиян, _ коренных жителей г. Саратова_

Фенотип системы группы крови Lewis Абсолютное количество Относительное количество (%)

Lea-"- 96 78,7****

Lea"b+ 19 15,6****

Lea+b" 4 3,3

Le^b+ 3 2,4

Всего 122 100

Примечание: **** - р < 0,0001 значимость различий частоты встречаемости.

%

78,7

за*

Jfit

Щ

щ ш ft. f.'i |м 15,6 tri m

Ш ,-Л

•Vs* «

1 2

У^ЯШ.-

eis

>v fr V

V-«-'- t -Vi

Лг ^rsVt?^-

3ß

2,4

JH.

Рис. 4. Распределение Lewis-антигенов среди больных ИБС, россиян, коренных жителей г. Саратова

1 - Lea'b"; 2 - Lea"b+; 3 - Lea+b"; 4-Lea+b+.

Как видно из данных таблиц 3 и 4 и рис. 3 и 4, встречаемость фенотипа Le*43- у обследованных больных ИБС в г. Санкт-Петербурге и г. Саратове близка в процентном отношении и выше по сравнению с данными других авторов, полученными в других регионах России и странах мира (Горбатовский Я. А. и соавт., 1996; Hein Н. О. et al., 1992; Chaudhary R. et al., 1999; Ellison R.C. et al., 1999 и др.).

Сравнивая полученные данные по распределению антигенов в контрольной группе практически здоровых людей, коренных жителей Санкт-Петербурга и груше больных ИБС, проживающих в г. Санкт-Петербурге (табл. 5, рис. 5), было выявлено, что фенотип Le^y больных ИБС встречается втрое чаще, по сравнению с практически здоровыми людьми (р <0,0001).

Следует отметить, что в возрасте до 40 лет ИБС у лиц с фенотипами Le*"1*, Le1^, Lea+b*' не наблюдалась, в то время как у лиц с фенотипом Le84^ ИБС диагностировалась в 10 % случаев. Причем, из 20 случаев у 18 больных ИБС манифестировалась развитием ИМ.

Полученные нами результаты исследований позволили нам сделать вывод, что фенотип Ье^^системы группы крови Lewis является маркером повышенного риска развития ИБС, а фенотип - маркером относительной устойчивости человека к развитию ИБС.

Таблица 5

Частота встречаемости (в %) Lewis-aнтигeнoв у практически здоровых людей _и больных ИБС, россиян, коренных жителей г. Санкт-Петербурга

Фенотип системы группы крови Lewis Практически здоровые Больные ИБС

Абс. кол-во Отн. кол-во (%) Абс. кол-во Отн. кол-во (%)

Lea"b~ 19 19,8**»* 86 717 ****

Lea"bt 69 Л 9***» 26 21,6****

Lea+b" 5 5,2 5 4,2

Lea+b* 3 3,1 3 2,5

Всего 96 100 120 100

Примечание: **** - р < 0,0001 достоверность частоты встречаемости по сравнению с практически здоровыми людьми.

1 - Lea_b"; 2 - Lea'b4"; 3 - Le^"; 4 - Le^.

¿¿J - практически здоровые; □ - больные ИБС.

В соответствии с этим, все обследуемые нами больные были разделены на две группы: с повышенным риском развития ИБС (фенотип Le3"1*") и относительно устойчивыми к воз-никновеншо ИБС (фенотип Lea~b+).

Результаты исследования показателей артериального кровяного давления у больных ИБС показали, что, как правило, параметры АД статистически достоверно превышали нормальные величины независимо от принадлежности к фенотипам системы группы крови Lewis. Однако при разделении больных ИБС на группы по фенотипам системы группы крови Lewis наблюдались достоверные различия в показателях АД.

Оценка параметров артериального кровяного давления позволила установить, что у больных ИБС с фенотипом Le все показатели АД статистически достоверно отличались по сравнению с группой пациентов с фенотипом Lea_b+ (Р < 0,05). При этом по сравнению с контрольной группой, все показатели АД были статистически достоверно выше, независимо ог принадлежности к фенотипам системы группы крови Lewis.

У больных ИБС с фенотипом Le3"1'" статистически достоверно (р < 0,01) чаще устанавливался сопутствующий диагноз гипертонической болезни IIa, 116 и III стадии, чем у пациентов с фенотипом Lea"b+.

ВЭМ-проба у больных ИБС более, чем в одной трети случаев, не проводилась из-за наличия медицинских противопоказаний. Как правило, это были пожилой возраст, наличие выраженной сердечной недостаточности, высокие параметры АД и некоторые другие. Однако противопоказаний у лиц с фенотипом Le3~b+ (в 24 % случаев) было значимо меньше, нежели у больных ИБС, имеющих фенотип Le34"- (в 38 % случаев) (р < 0,01).

Исходные показатели АД и ЧСС, выявленные при обследовании, как правило, статистически достоверно (р < 0,01) превышали нормальные величины у практически здоровых лиц, независимо от принадлежности к фенотипам системы группы крови Lewis.

Выполнение больными ИБС дозированной физической нагрузки на велоэргометре приводило к изменениям параметров АД и частоты сердечных сокращений. Так, установлено статистически достоверное увеличение частоты сердечных сокращений (р < 0,01), увеличение АДс, АДд и АДср в обеих группах (р < 0,01). При этом АДц и АДср у больных ИБС с фенотипом Le"~b~ повышались статистически достоверно выше, по сравнению с группой лиц, имеющих фенотип Le^* (р < 0,05).

При проведении суточного мониторирования ЭКГ по Холгеру нарушения ритма и проводимости сердечной мышцы встречались практически во всех случаях, независимо от принадлежности к фенотипам системы группы крови Lewis, что, вероятнее всего, связано с наличием атеросклеротического и постинфарктного кардиосклероза. Как правило, в равной степени в обеих группах больных ИБС с различными фенотипами системы группы крови Lewis выявлялись частые суправентрикулярная (у 34,5 %) и желудочковая (у 56,7 % обследованных) эксграсисто-лии. Желудочковая экстрасистолия была представлена частыми поли- и монотопными как лево-желудочковыми, так и исходящими с правых отделов сердца экстрасистолами. Депрессия сегмента ST выявлена в 26 случаях из 112 больных ИБС, из них: у лиц с фенотипом - в 19 случаях, а у лиц с фенотипом Le^- в 7 случаях (р < 0,01).

При количественной двухмерной эхокардиографии статистически достоверного увеличения толщины задней стенки левого желудочка, межжелудочковой перегородки, нарастания массы миокарда и снижения отношения КДО к массе миокарда левого желудочка у больных ИБС с различными фенотипами системы группы крови Lewis не выявлено. Хотя большинство эхокардиографических показателей не соответствовали допустимым параметрам для практически здоровых людей.

У больных ИБС с фенотипом Le**" статистически достоверно (р < 0,01) чаще выявлялись зоны шло-, дис-, акинезии и аневризма левого желудочка, чем у пациентов с фенотипом Le34*".

По нашему мнению, это может явиться результатом того, что в группе пациентов ИБС с фенотипом Le^4*" было значительно больше больных, перенесших инфаркт миокарда, нежели в группе больных ИБС с фенотипом Le^ (табл. 6, рис. 6).

Таблица 6

Частота встречаемости (в %) перенесенных инфарктов миокарда у больных ИБС

с различными фенотипами системы группы крови Lewis

Больные ИБС и**" (п = 86) Lertt(n = 26)

Абс. кол-во От. кол-во Абс. кол-во Ога. кол-во

ИБС 23 26,7 20 76,9

ИБС. Постинфарктный кардиосклероз 63 73,3** 6 23,1

Примечание: ** - различия между показателями в группе лиц в зависимости от фенотипов системы группы крови Lewis (** - р < 0,01).

. 1 2

Рис. 6. Частота встречаемости перенесенных инфарктов миокарда у больных ИБС: 1 - ИБС; 2 - ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. - фенотип Ьеа"ь"; Щ§ - фенотип Lea"b+.

Как видно из данных, представленных в таблице 6 и рис. б, в группе больных ИБС с фенотипом Le5-6" у 73,3 % пациентов ишемическая болезнь сердца манифестировалась развитием инфаркта миокарда, в то время как в группе лиц с фенотипом Le^-y 23,1 % пациентов.

Полученные нами результаты исследований позволили сделать вывод, что фенотип Lea является маркером повышенного риска развили ИБС, манифестирующейся инфарктом миокарда, а фенотип Le2^ - маркером относительной устойчивости человека к развитию ИБС.

Отмечалось значимое (р < 0,05) увеличение уровня в крови глобулина за счет повышения сц-глобулина, но снижения содержания ^-глобулина у больных ИБС с фенотипом Lea_b~, по сравнению с лицами, имевшими фенотип Le3-1*, у которых наблюдалось только повышение содержания в крови [5-глобулина (р < 0,01).

По сравнению с контрольными группами практически здоровых людей у больных ИБС с фенотипом Le3-1*" отмечалось значимое повышение в крови уровня мочевины (р < 0,05) и мочевой кислоты (р < 0,01) и снижение уровня глобулина (р < 0,05). В то же время у лиц с фенотипом Le3~b~ наблюдалось повышение уровня aj -глобулина, мочевины и мочевой кислоты (р < 0,05).

При определении концентрации глюкозы в крови натощак у больных ИБС с фенотипом ее уровень составил 5,14 ± 1,28 ммоль/л, а с фенотипом Le3^1" - 4,87 ± 0,94 ммоль/л, и статистически значимой разницы между различными фенотипами системы группы кров:! Lewis выявлено не было.

У больных ИБС с фенотипом Le2^ гораздо чаще выявлялись нарушения углеводного обмена (р < 0,05). При этом следует отметить, что у больных ИБС с фенотипом Le3_b~ значимо чаше наблюдались как сахарный диабет 1-го и П-го типа, так и нарушенная толерантность к глюкозе (р < 0,05). Нарушение гликемии натошак выявлялось также несколько чаще у больных ИБС с фенотипом Le34^, нежели у лиц с фенотипом Le3_b+.

При этом следует отметить, что если у больных ИБС с фенотипом Le3_b~ нарушение гликемии натощак регистрировалось чаще в возрасте 40-50 лет, то у лиц с фенотипом Le3_b+ подобпое нарушение чаще наблюдалось в возрасте 55 лет и старше (р < 0,05).

Таким образом, можно предположить, что в фенотипической группе Lea~b~ существует предрасположенность к замещению глюкозы, как основного энергетического субстрата, на жировой путь обеспечения энергией и большая склонность к развитию нарушений углеводного обмена. Так, у больных ИБС с фенотипом Le34^ статистически достоверно (р < 0,05) чаще наблюдались нарушения углеводного обмена (в 25,6 % случаев), в то время, как у пациентов с фенотипом Le^b+ подобные нарушения отмечались лишь в 15,4 % случаев.

Ни один из среднестатистических параметров липидного спектра крови у обследованных больных ИБС не укладывался в пределы физиологической нормы, за исключением ЛПОНП, которые независимо от принадлежности к фенотипам системы группы крови Lewis были статистически значимо (р < 0,05) выше по сравнению с контрольной группой. При этом у больных ИБС с фенотипом Le3~b~ наблюдалось значимое повышение ЛПНП и холестерина (р < 0,05) на фоне снижения ЛПВП (р < 0,05), тогда как у лиц с фенотипом Le3_b+ уровень триглицеридов (р < 0,05) и ЛПВП (р < 0,01) был статистически достоверно выше, а уровень ЛПНП - ниже (р< 0,05).

У больных ИБС с фенотипом Le3~b~ повышенный уровень холестерина в крови отмечался у 39,9 % пациентов, а у лиц с фенотипом Le34^ - только в 18,1 % случаев. В то же время уровень триглицеридов в крови, превышающий более 2,0 ммоль/л, был установлен у 22,1 % пациентов ИБС с фенотипом Le3_l>\ а у больных с фенотипом Le3^ - в 36,2 % случаев. Следовательно, для больных ИБС с фенотипом Le^ статистически достоверно (р < 0,05) характерно превышение уровня холестерина нормальных величин по сравнению с пациентами ИБС с фенотипом Le3^*. В отношении триглицеридов наблюдалась обратная картина: превышение нормальных величин статистически достоверно (р < 0,05) выше у больных ИБС с фенотипом Le"~b+, чем у пациентов ИБС с фенотипом Le

Нами показано, что уровни в крови холестерина и триглицеридов изменяются с возрастом у больных ИБС параллельно. Это дает возможность предположить о возникновении неполноценности некоторых Апо-протеинов - основных транспортеров субстратов для синтеза липидов и их компонентов. Действительно, в группе больных ИБС с фенотипом Le3-5" отмечена отрицательная корреляция между хиломикронами (одними из основных субстратов для производства холестерина и триглицеридов) и триглицеридами. Следовательно, основным субстратом для воспроизводства липидов у лиц с данным фенотипом являются в основном ЛПОНП, тогда как во второй группе больных ИБС с фенотипом LeM>+ этим занимаются в большей части хиломикроны и частично ЛПОНП. Нами также выявлена сильная отрицательная корреляционная зависимость (р < 0,01) между ЛПНП - ЛПОНП и ЛПОНП - ЛПВП в группе с фенотипом Lea"b\ что свидетельствует о большой чувствительности этих компонентов по отношению друг к другу. Зная, что у пациентов ИБС с фенотипом Le1^" уровень ЛПВП заведомо более низкий по сравнению со второй группой (больные ИБС с фенотипом Lea~b+), можно предположить, что основную роль в транспорте липидов играют ЛПНП и ЛПОНП. В таком контексте можно полагать, что у лиц с Lewis-отрицательным фенотипом (Le3-1^, риск развития ожирения и сопутствующих патологий значительно выше, чем у представителей другой фенотипической группы (Lea~b+).

Таким образом, в формировании ИБС у лиц с фенотипом Le3"11" основную роль играют нарушения липидного обмена, тогда как у лиц с фенотипом Lea4>+ данные нарушения имеют сопутствующий, а не ведущий характер. Поэтому основной акцент в лечении и профилактике атеросклероза и ИБС у лиц с фенотипом Le3-1'" должен быть направлен на применение ги-полипидемических препаратов, а у лиц с фенотипом Le^* это должно носить дополнительный характер.

В результате проведенного исследования было установлено, что в крови у больных ИБС с фенотипом Le3^3- статистически значимо (р < 0,05) ниже уровень фибриногена, по сравнению с лицами фенотипа Le3-1*4", причем средний уровень фибриногена в этой группе больных был выше, чем у практически здоровых людей. Сравнивая полученные данные с контрольной группой, было отмечено: если у практически здоровых людей уровень фибриногена в крови был выше у лиц с фенотипом Les~b~, то у больных ИБС уровень фибриногена был больше у лиц с фенотипом Le3"b+.

При этом следует отметить, что фибринолитическая активность у больных ИБС с фенотипом Le3^*" была статистически значимо выше (р < 0,05), чем у лиц с фенотипом Le3^. Данные результаты позволяют предположить, что у больных ИБС с фенотипом Le^ либо компенсаторные механизмы, отвечающие за фибринолитическую активность, генетически имеют меньший резерв возможностей, нежели у лиц с фенотипом Le3^, либо можно думать о повышении уровня продуктов деградации фибрина (и/или фибриногена) в крови обследованных, склонных к ишемической болезни сердца, либо о пониженной активности фибринолитических ферментов, воздействующих на фибриноген улиц с фенотипом Le3"1* (Люсов В. А., 1981, 1983; Голиков А. П., 1986; Киричук В. Ф„ Шварц Ю. Г., 1998).

У больных ИБС уровни исследуемых иммуноглобулинов в крови значительно повышены, по сравнению с лицами контрольной группы. При этом значимость повышения уровней Ig М и Ig G была равна р < 0,05, а значимость различия Ig А составила р < 0,01. Сравнивая уровни иммуноглобулинов у больных ИБС с различными фенотипами системы группы крови Lewis, быто выявлено, что значимые различия наблюдались по уровню содержания Ig А и Ig G (р < 0,05). Так, у больных ИБС с фенотипом Le3^" статистически достоверно значительно повышены уровни Ig А (р < 0,01) и Ig G (р < 0,05), чем у пациентов ИБС с фенотипом Le^.

У больных ИБС с фенотипом Le3^1" индексы массы тела статистически достоверно выше (р < 0,05) практически во всех возрастных группах, по сравнению с группой лиц с фенотипом Le . Несмотря на тенденцию к увеличению ИМТ в обеих группах с возрастом, статистически достоверные данные отмечались только у лиц с фенотипом Le3"1^, причем средние величины ИМТ у лиц старше 36 лет превышали нормальные величины.

Проведенный корреляционный анализ позволил выявить, что сила взаимосвязи между возрастом и ИМТ у группы больных ИБС с фенотипом Le11-1^ (г = + 0,61) и лицами с фенотипом Lea~b+ (г = + 0,60) была примерно одинаковой. Однако степень достоверности была выше (р < 0,01) у лиц с фенотипом Le1~b~, чем у больных ИБС с фенотипом Le*^ (р < 0,05).

Следует отметить, что у лиц с Lewis-отрицательным фенотипом выявлена статистически значимая сильная отрицательная корреляционная связь между уровнем ЛПВП (р < 0,01), ЛПОНП (р < 0,05) и хиломикронов (р < 0,05) с иммуноглобулинами типов G и А.

При этом у лиц с фенотипом Le^ взаимозависимость содержания иммуноглобулина А с уровнем в крови ЛПНП (р < 0,01) и триппщеридов с Ig G (р < 0,05) носила статистически достоверную положительную сильную связь, в то время как уровень Ig А и Ig G у них был статистически значимо ниже (р < 0,05).

Таким образом, на основании представленных данных можно заключить, что если у лиц с Lewis-отрицательным фенотипом повышение уровней иммуноглобулинов G и А в крови приводит к снижению содержания ЛПВП, то у лиц с фенотипом Lea-bf - к повышению ЛПНП. Как в первой, так и во второй группе данные изменения носят негативный характер в плане предрасположенности к ИБС.

У лиц, имеющих Lewis-отрицательный фенотип, было выявлено, что повышение уровня в крови Ig G приводит к удлинению времени рекальцификации плазмы (р < 0,05), а повышение содержания в крови Ig М приводит к снижению уровня фибриногена (р < 0,05).

Исходя из вышеизложенных данных, следует заключить, что повышение содержания иммуноглобулинов в крови у лиц с Lewis-отрицательным фенотипом в большей степени приводит к гипокоагуляционному эффекту, а у лиц с фенотипом Lea_b+ - в большей степени к гиперкоагуляционному эффекту.

Следовательно, данные, представленные нами, позволяют утверждать, что существует достоверная ассоциированность шпемической болезни сердца с фенотипами системы группы крови Lewis. При этом фенотип Lea~b~ системы группы крови Lewis является маркером повышенного ряска развития ИБС, а фенотип Le^ -относительной устойчивости к развитию ИБС.

При этом следует отметить, что даже при наличии повышенного риска развития ИБС для этого необходимы определенные условия, т. е. наличие генетической предрасположенности и воздействие средовых факторов риска. К ним относятся: избыточная масса тела, не контролируемые артериальные гипертензии любого генеза, курение, злоупотребление алкоголем, животными жирами, гиподинамия, неблагоприятная наследственность, психоэмоциональное напряжение и некоторые другие.

При дискриминантом анализе из всех изученных показателей выбраны те, с помощью которых было возможно разработать решающее правило (дискриминантное уравнение) для выявления групп риска в отношении развития ИБС (см. Практические рекомендации).

ВЫВОДЫ

1. Распространение фенотипов системы группы крови Lewis у практически здоровых людей, россиян, коренных жителей г. Саратова составляет: Le^b" - 20,2 %, Le,_b+ - 72,1 %, Lea+b" - 4,6 %, Lea+b+ - 3,1 %, т. е. частота встречаемости фенотипа Lea_b" втрое меньше, нежели фенотипа Lea~b+, а распространенность фенотипов Le , Lea+b" низкая и практически не отличается от таковых у коренных жителей г. Санкт-Петербурга.

2. У практически здоровых людей с фенотипом Lea"b\ в отличие от лиц с фенотипом Lea~M, обнаружены: достоверное повышение индекса массы тела, среднего АД, местные нарушения внутрижелудочковой проводимости, синусовые аритмии, изменения зубца «Т» на ЭКГ, большая толщина межжелудочковой перегородки, задней стенки левого желудочка, большая масса миокарда и более низкий показатель отношения конечного диастолического объема к массе миокарда левого желудочка.

3. Морфологические признаки гипертрофии миокарда у практически здоровых людей с фенотипом Lea"b", в отличие от лиц с фенотипом Lea"b\ сочетаются с более высокими показа-

телями диастолического и среднего артериального давления до и после дозированной физической нагрузки.

4. У практически здоровых людей с Lewis-отрицательным фенотипом (Lea_b") определены особенности протекания углеводного обмена, связанные с различной его выраженностью и заключающиеся в нарушениях толерантности к глюкозе и преобладании гипергликемиче-ского коэффициента на углеводную нагрузку.

5. Выявленные более высокие уровни ЛПОНП и хиломикронов, но более низкий уровень ЛПВП у практически здоровых людей с фенотипом Lea"b" по сравнению с лицами с фенотипом Lea_tH", а также корреляционные связи некоторых параметров липидного спектра крови (ЛПНП - триглицериды, ЛПОНП - триглицериды, ЛПОНП - ЛПВП, ЛПОНП -ЛПНП) указывают, что Lewis-отрицательная фенотипическая группа больше склонна к ожирению (индекс массы тела у практических здоровых людей с фенотипом Le3^" достоверно выше во всех возрастных группах), по сравнению с группой лиц фенотипа Lea_bf.

6. Обнаруженные особенности морфофункциональной организации сердечно-сосудистой системы и гомеостатических показателей крови у практически здоровых людей с фенотипом Lea"b" свидетельствуют о более напряженной работе сердца и позволяют определить его как группу риска сердечно-сосудистой патологии.

7. Распространение фенотипов системы группы крови Lewis у больных ИБС, россиян, коренных жителей г. Саратова составляет: Lea-b" - 78,7 %, Le^ -15,6 %, Le2^ - 3,3 %, Le^ - 2,4 %, т. е. частота встречаемости фенотнпа Lea"b' втрое чаще, чем фенотипа Lea_b+, имеется достаточно небольшая распространенность фенотипов Lea+b+, Lea+ и практически не отличается от таковых у коренных жителей г. Санкт-Петербурга.

8. У больных ИБС с различными фенотипами системы группы крови Lewis увеличения толщины задней стенки левого желудочка, межжелудочковой перегородки, нарастания массы миокарда и снижения отношения КДО к массе миокарда левого желудочка не выявлено, хотя большинство эхокардиографических показателей не соответствуют допустимым параметрам для практически здоровых людей.

9. У больных ИБС с Lewis-отрицательным фенотипом (Le8*) чаще встречаются нарушения углеводного обмена (сахарный диабет 1-го и П-го типов, нарушенная толерантность к глюкозе).

10. У больных ИБС с различными фенотипами системы группы крови Lewis выявлены существенные различия в изменении гомеостатических показателей системы крови. У пациентов с фенотипом Lea"b" основные особенности наблюдаются в липидном и белковом спектрах крови (повышение ЛПНП и холестерина на фоне снижения ЛПВП; отрицательная корреляция между хиломикронами и триглицеридами; увеличение в крови уровня глобулина за счет повышения арглобулина, но снижения содержания Р-глобулина; повышение уровня мочевины, мочевой кислоты), а у пациентов с фенотипом Lea"b+ - в свертывающей системе крови (повышенный уровень фибриногена в крови; положительная корреляция между временем рекальцификации и толерантностью плазмы крови к гепарину, ПТИ и фибринолити-ческой активностью; отрицательная корреляция между ПТИ и толерантностью плазмы крови к гепарину).

11. Фенотип Lea"b" является маркером высокого риска развития ИБС у практически здоровых людей, а фенотип Lea_b+ - относительной устойчивости к ее возникновению.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразно у практически здоровых людей для выявления предрасположенности к ИБС определять фенотипы системы группы крови Lewis.

2. В формировании ИБС у людей с фенотипом Le1^1" основную роль играют нарушения липидного обмена, а у лиц с фенотипом Le^b+ они имеют сопутствующий характер. Поэтому основной акцент в лечении и профилактике атеросклероза и ИБС у лиц с фенотипом Le^ должен быть направлен на применение гиполипидемических препаратов, а у лиц с фенотипом Le1_b+ их применение является дополнительным фактором выбора.

3. В формировании ИБС у людей с фенотипом Lea'b+ основную роль играют нарушения в свертывающей системе крови. Поэтому основной акцент в лечении и профилактике атеро-

склероза и ИБС у лиц с фенотипом Lea""b+ должен быть направлен на применение антиагре-гантной терапии.

4. С целью выявления принадлежности к фенотипам системы группы крови Lewis и высокого риска развития ИБС или относительной устойчивости к ее возникновению определять индекс массы тела, липопротеиды низкой плотности, фибриноген, иммуноглобулин А для расчета ЛДФ (линейной дискриминантной функции).

F] = ЛДФ = Ki - ИМТ х К2 - ЛПНП х К3 + фибриноген х К4 - Ig А х К5,

где: К| = 0,19825; К2 = 0,2268; К3 = 0,1260; 1С, = 0,6542; К5 = 0,6054;

если ЛДФ > 0, то исследуемый пациент может быть отнесен к фенотипу Le3^;

если ЛДФ < 0, то исследуемый пациент может быть отнесен к фенотипу Lea^>+.

Вычислив Fi (ЛДФ), можно прогнозировать принадлежность данного больного (обследуемого) к фенотипу Le3^" или к фенотипу Lea'b+ с прогностичностью, т. е. безошибочностью 75,4 %, по данным распознающей обучающей выборки.

Данную модель можно использовать для предварительной оценки варианта и прогнозирования течения ИБС. Чувствительность модели - 86,5 % (для лиц с фенотипом Le ).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности лшшдного обмена у больных ишемической болезнью сердца // Тезисы докладов итоговой конференции военно-научного общества слушателей факультета руководящего медицинского состава Российской ВМедА. СПб., 1998, С. 98-99. (соавт. Чепель А. И.).

2. Особенности белкового обмена у больных ишемической болезнью сердца // Тезисы докладов итоговой конференции военно-научного общества слушателей факультета руководящего медицинского состава Российской ВМедА. СПб., 1999, С. 104-105. (соавт. Чепель А. И.).

3. Выявление генетической предрасположенности к развитию ИБС // Тезисы докладов VI Всероссийского съезда кардиологов (13-15 октября 1999 г., Москва). М., 1999, С. 170. (соавт. Чепель А. И., Жибурт Е. Б.).

4. Особенности процессов метаболизма у больных ишемической болезнью сердца // Тезисы докладов итоговой конференции военно-научного общества слушателей факультета руководящего медицинского состава Российской ВМедА. СПб., 2000, С. 109-110. (соавт. Чепель А. И.).

5. Влияние особенностей метаболизма у больных ИБС на состояние свертывающей системы крови // Тезисы докладов итоговой конференции военно-научного общества слушателей факультета руководящего медицинского состава Российской ВМедА. СПб.,

2000, С. 110-111. (соавт. Лапицкая А. М„ Чепель А. И.).

6. Взаимосвязь липидного и белкового обменов у больных ИБС // Тезисы докладов научно-практической конференции «Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний» в рамках «Недели здорового сердца и мозга» (24-26 мая 2000 г., Санкт-Петербург). СПб., 2000, С. 11. (соавт. Жибурт Е. Б., Чепель А. И., Лапицкая А. М.).

7. Особенности процессов метаболизма у больных ИБС в зависимости от фенотипов Lewis-антигенов // Сб. научн. работ, посвященный 300-летию военного образования. Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования. Саратов,

2001, С. 112. (соавт. Чепель А. И., Киричук В. Ф.).

8. Состояние коагуляционного звена системы гемостаза и метаболизма у больных ИБС в зависимости от фенотипов Lewis-антигенов // Сб. научн. работ, посвященный 300-летию военного образования. Актуальные вопросы военной медицины и военно-мед»'зинского образования. Саратов, 2001, С. 113. (соавт. Лапицкая А. М., Чепель А. И., Киричук В. Ф.).

9. Состояние сердечно-сосудистой системы у практически здоровых мужчин с различными фенотипами Lewis-антигенов // Доклады Академии военных наук. Серия военное здравоохранение и военно-медицинское образование. Саратов, 2002, № 8. С. 213-218. (соавт. Чепель А. И., Киричук В. Ф.).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление АДд - артериальное давление диастолическое АДс - артериальное давление систолическое АДср — артериальное давление среднее ВЭМ - велоэргометрия ИБС - ишемическая болезнь сердца ИМ - инфаркт миокарда ИМТ — индекс массы тела КДО - конечный диастолический объем ЛДФ - линейная дискриминантная функция ЛНПГ - левая ножка пучка Гиса ЛПВП - липопротеиды высокой плотности ЛПНП - липопротеиды низкой плотности ЛПОНП - липопротеиды очень низкой плотности ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка ПТИ - протромбиновый индекс ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки ЧСС - частота сердечных сокращений ЭКГ - электрокардиография ЭхоКГ - эхокардиография ^А - иммуноглобулин А - иммуноглобулин О 1§М - иммуноглобулин М

Подписано в печать 01.04.2002. Объем 1 печ. л. Тираж 100. Заказ № 147.

Отпечатано в ООО «Ризоп». 410028, Саратов, ул. Советская, 17.

Актуальность

Проблема ишемической болезни сердца (ИБС) с учетом роста смертности, инвалидизации и временной утраты трудоспособности переросла рамки здравоохранения и приобрела государственную значимость (Чазов Е. И., 2000). Несмотря на достаточно хорошую изученность и освещенность в литературе некоторых вопросов эпидемиологии, клинико-патогенетических аспектов и лечения ИБС, продвинуться вперед в решении проблемы прогнозирования и профилактики данного заболевания до сих пор не удается (Оганов Р. Г., 1999; Оганов Р. Г., Масленникова Г. А., 2000; Thorn Т. J., 1989). Хотя сложный и многофакторный патогенез этого состояния не может считаться окончательно изученным, все же основные его звенья известны. Главной, и по сути единственной, причиной ИБС является атеросклероз венечных артерий, выявляемый у 90-97 % больных ИБС (Аничков Н. Н. (ред.), 1953, 1956; Климов А. Н., 1977; Филимонова Т. А., Клименкова Т. Г., 1989; Климов А. Н., Никульчева Н. Г., 1995, 1999). Очевидно, что наряду с причинными механизмами существует и понятие «факторы риска». Современный многофакторный анализ показал (Шулутко Б. И., 1999), что главными из них в развитии ИБС являются артериальная гипертензия, гиперхолестери-немия, курение, сахарный диабет, гиподинамия. Теснейшая связь атеросклероза и гиперхолестеринемии с наследственными факторами выдвигает ИБС на уровень генетически обусловленных заболеваний (Клюева С. К., 1973; Ильинский Б. В., Клюева С. К., 1978, 1985; Никитин Ю. П. и соавт., 1983; Липовецкий Б. М., 1993; Масленников А. Б. и соавт., 1992; Липовецкий Б. М. и соавт., 1996).

Рядом исследователей была установлена среди родственников больных ИБС большая частота сердечно-сосудистых заболеваний и нарушений в липидном обмене по сравнению с родственниками практически здоровых лиц (Ильинский Б. В., Кпюева С. К., 1985; Томпсон Г. Р., 1991; Климов А. Н., Никульчева Н. Г., 1995). При этом было показано, что в семьях пробандов, больных атеросклерозом, даже у лиц молодого возраста достоверно чаще, чем в контроле, отмечаются гиперхолестеринемия и гипер-бета-липопротеинемия (Климов А. Н., Никульчева Н. Г., 1995, 1999; Алиджанова X. Г. и соавт., 1998; Primrose Е. D. et al., 1994; Ose L. et al., 1995; Uiterwaal C. S. P. et al., 1996).

В последние десятилетия некоторые исследователи все настойчивее указывают на значение в атерогенезе нарушений со стороны системы гемостаза (Клюева С. К., 1973; Ильинский Б. В., Клюева С. К., 1978, 1985; Кошкин Ю. П., Халфен Э. Ш., Кошечкин В. А., 1991). Однако изучение состояния этой системы в генетическом аспекте только начинается. Показано, что изменения в системе гемостаза могут быть обнаружены не только у больных атеросклерозом, но и у практически здоровых членов семей с неблагоприятной в отношении атеросклероза наследственностью (Клюева С. К., 1973; Ильинский Б. В., Клюева С. К., 1985).

В настоящее время все большее число исследователей присоединяется к мнению о том, что наследственное предрасположение к атеросклерозу коронарных сосудов сердца определяется многими генами (Клюева С. К., 1973; Ильинский Б. В., Клюева С. К., 1985; Масленников А. Б. и соавт., 1992).

ИБС (как и часто сочетающиеся с атеросклерозом сахарный диабет и др.) наиболее часто встречается среди человеческой популяции и относится к группе болезней с наследственной предрасположенностью (Клюева С. К., 1973; Ильинский Б. В., Клюева С. К., 1978, 1985; Никитин Ю. П. и соавт., 1983; Масленников А. Б. и соавт.,

1992; Липовецкий Б. М. и соавт., 1996; Primrose Е. D. et al., 1994). Последнее создает фон, способствующий более легкому и раннему возникновению данной патологии под влиянием неблагоприятных факторов окружающей человека среды, которые и провоцируют начало ее клинических проявлений. Количество средовых и наследственных факторов, которым приписывают большую роль в развитии ИБС, велико, поэтому ее относят к заболеваниям мультифакториаль-ной (многофакторной) природы (Клюева С. К., 1973; Ильинский Б. В., Клюева С. К., 1978, 1985; Никитин Ю. П. и соавт., 1983; Масленников А. Б. и соавт., 1992; Липовецкий Б. М. и соавт., 1996; Primrose Е. D. et al., 1994).

Согласно наблюдениям многих авторов клиническое течение, прогноз и исход ИБС у людей с наследственным предрасположением к ней являются отчетливо более тяжелыми по сравнению с аналогичными больными, имеющими благоприятный семейный анамнез (Ильинский Б. В., Клюева С. К., 1985; Масленников А. Б. и соавт., 1992). Отсюда очевидна важность профилактики этой патологии, особенной у людей с неблагоприятной наследственностью. В настоящее время уже ясно, что генетически обусловленные предпосылки для развития коронарного атеросклероза и ИБС возникают еще в детском, подростковом и юношеском возрасте, когда начинается скрыто протекающее формирование тех морфологических, обменных и функциональных изменений в организме, которые в дальнейшем у взрослых людей ведут к клиническим проявлениям ИБС (Дранник Г. Н., Дизик Г. М., 1990; Лильин Е. Т. и соавт., 1990; Прокоп О., Гелер В., 1991; Доклад Комитета экспертов ВОЗ, 1992; Алиджанова X. Г. и соавт., 1998; Vogel F., Motulsky A. G., 1982; Primrose Е. D. et al., 1994; Ose L. et al., 1995). Поэтому большое значение имеет раннее, еще в детском возрасте, выявление контингентов, находящихся под угрозой возможного в дальнейшем развития данного заболевания.

Связь эритроцитарного фенотипа с предрасположенностью (или резистентностью) к различным патологическим процессам общеизвестна, и, в первую очередь, это относится к антигенным системам АВО и Rhesus (Mourant А. Е., 1946; Mourant А. Е. et al., 1976, 1978). В последнее время привлекает к себе внимание система Lewis, антигены которой, в отличие от антигенов других эритроцитарных систем, не синтезируются эритроидными клетками-предшественниками, а абсорбируются из плазмы (Stamatoyannopoulos G. et al., 1994). Антигены системы Lewis Lea и Leb представляют собой гликосфинголи-пиды, образующиеся из гликопротеинов плазмы крови (Marcus D. М., Cass L. Е., 1969; Marcus D. М., 1969), и экспрессируются во многих тканях организма, в частности, на эпителии дыхательных, мочевы-водящих путей, желудочно-кишечного тракта, слюнных желез и т. д. (Stamatoyannopoulos G. et al., 1994). Количество антигенов Lewis на одном эритроците - 4500-7300 молекул, в то время как на одном эритроците экспрессировано 8 105-2 106 антигенов системы АВО и 2• 106 антигенов системы Rhesus (Stamatoyannopoulos G. et al., 1994).

Система Lewis названа по фамилии женщины, в крови которой впервые были обнаружены анти-Ее-антитела (Mourant А. Е., 1946). Антигены системы Lewis - продукт гена FUT3, расположенного на коротком плече 19-й хромосомы (19р 13,3) и кодирующего си, 3/4-фу-козилтрансферазу (Daniels G. L. et al., 1995). Три главных фенотипа Lea+b", Lea b+ и Lea"b" - результат взаимодействия двух генетически независимых локусов: FUT3 и системы выделительства (Secretor, Sese) (Henry S. M. et al., 1993, 1994, 1995). Ген Se расположен на длинном плече 19-й хромосомы, кодирует аь2-фукозилтрансферазу

Henry S. M. et al., 1993, 1994, 1995). Частичный ген Se (Sew) может приводить к фенотипу Lea+b+ (Henry S. M. et al., 1993, 1994, 1995).

В первые десятилетия изучения антигенов системы Lewis четкой связи их с заболеваниями не было обнаружено (Marcus D. М., 1969; Mourant А. Е. et al., 1978). Однако в последние годы установлено, что антигены Lewis участвуют в воспалительном процессе, обеспечивая связывание с эндотелием нейтрофилов и моноцитов с их последующей миграцией через эндотелий во внесосудистые очаги воспаления (Ленинджер А., 1976; Stamatoyannopoulos G. et al., 1994).

Известно, что антиген Leb способствует связыванию Helicobacter pylori с эпителием желудка, а отсутствие этого антигена сочетается с рецидивами мочеполовых инфекций у женщин. При раке легких продолжительность жизни наиболее высока у пациентов с фенотипом Lea b+ (Green D. et al., 1995; Ogawa J. et al., 1995).

Есть данные о связи фенотипа Leab" с синдромом резистентности к инсулину у молодых здоровых мужчин и женщин.

Особый интерес представляет выявление связи фенотипа Lea b" с повышенным риском ИБС. У мужчин с фенотипом Lea b' зарегистрировано повышение индекса массы тела, увеличение частоты диабета и гипертонии, высокий уровень сывороточных триглицеридов и снижение содержания липопротеидов высокой плотности (Hein Н. О. et al., 1992).

Многие исследователи связывают фенотип Lea'b" с высоким риском развития ишемической болезни сердца, определяя его как генетический маркер этого заболевания (Жибурт Е. Б. и соавт., 1997; Hein Н. О. et al., 1992; Ellison R. С. et al., 1999).

Учитывая это, при определении риска ИБС целесообразно исследовать фенотип Lewis, а также необходимо проводить исследования связи системы Lewis с патогенезом других заболеваний внутренних органов (Жибурт Е. Б. и соавт., 1997).

Цель исследования

Изучить особенности распространения фенотипов системы группы крови Lewis у практически здоровых людей и больных ИБС, россиян, коренных жителей гг. Санкт-Петербург и Саратов, состояния у них функций сердечно-сосудистой системы и гомеостатиче-ских показателей крови, определить возможность влияния фенотипов системы группы крови Lewis на временной промежуток возникновения ишемической болезни сердца.

Задачи исследования

1. Исследовать распространение фенотипов системы группы крови Lewis у практически здоровых людей, россиян, коренных жителей г. Санкт-Петербурга и г. Саратова.

2. Изучить распространение фенотипов системы группы крови Lewis у больных ИБС, россиян, коренных жителей г. Санкт-Петербурга и г. Саратова.

3. Установить связь фенотипов системы группы крови Lewis с морфофункциональными особенностями сердечно-сосудистой системы практически здоровых лиц.

4. Определить связь фенотипов системы группы крови Lewis с морфофункциональными особенностями сердечно-сосудистой системы больных ИБС.

5. Исследовать гомеостатические показатели системы крови (белковый, липидный спектры, уровень глюкозы, некоторые показатели коагуляционного звена системы гемостаза, уровень иммуноглобулинов) у практически здоровых людей с различными фенотипами системы группы крови Lewis.

6. Установить гомеостатические показатели системы крови у больных ИБС с различными фенотипами системы группы крови Lewis.

7. Проанализировать существование связи между особенностями морфофункционального состояния сердечно-сосудистой системы и гомеостатических показателей крови у практически здоровых лиц с различными фенотипами системы группы крови Lewis.

8. Установить существование связи между особенностями морфофункционального состояния сердечно-сосудистой системы и гомеостатических показателей крови у больных ИБС с различными фенотипами системы группы крови Lewis.

9. Определить и сопоставить корреляционные взаимосвязи гомеостатических показателей крови у больных ИБС с различными фенотипами системы группы крови Lewis.

10. Создать математическую модель для предварительной оценки варианта и прогнозирования течения ИБС.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Распространение фенотипов системы группы крови Lewis у практически здоровых лиц, россиян, коренных жителей гг. Санкт-Петербург и Саратов, близко в процентном отношении. Частота встречаемости фенотипа Lea b" втрое меньше, нежели фенотипа Lea b+, а распространенность фенотипов Lea+b+, Lea+b" достаточно низкая

2. Распространение фенотипов системы группы крови Lewis у больных ИБС, россиян, коренных жителей гг. Санкт-Петербург и Саратов, близко в процентном отношении. При этом частота встречаемости фенотипа Lea"b" втрое чаще, чем фенотипа Lea b+, а распространенность фенотипов Lea+b+, Lea+b" достаточно низкая.

3. Установлены взаимосвязи фенотипов системы группы крови Lewis с морфофункциональными особенностями сердечно-сосудистой системы у практически здоровых людей. У практически здоровых людей с фенотипом Lea b", в отличие от лиц с фенотипом Lea"b+, обнаружены: достоверное повышение индекса массы тела, среднего АД, частые неспецифические изменения ЭКГ (местные нарушения внутрижелудочковой проводимости, синусовые аритмии, изменения зубца «Т»), большая толщина межжелудочковой перегородки, задней стенки левого желудочка, большая масса миокарда и более низкий показатель отношения конечного диастолического объема к массе миокарда левого желудочка. Выявленные морфологические признаки гипертрофии миокарда у практически здоровых людей с фенотипом Lea'b', в отличие от лиц с фенотипом Lea"b+, сочетаются с более высокими показателями диастолического и среднего артериального давления до и после дозированной физической нагрузки.

4. Выявлены взаимосвязи фенотипов системы группы крови Lewis с морфофункциональными особенностями сердечно-сосудистой системы у больных ИБС. Показано, что у больных ИБС с различными фенотипами системы группы крови Lewis статистически достоверного увеличения толщины задней стенки левого желудочка, межжелудочковой перегородки, нарастания массы миокарда и снижения отношения КДО к массе миокарда левого желудочка не выявлено, хотя большинство эхокардиографических показателей не соответствовали допустимым параметрам для практически здоровых людей.

5. Определены особенности гомеостатических показателей системы крови (белковый, липидный спектры, уровень глюкозы, некоторые показатели коагуляционного звена системы гемостаза, уровень иммуноглобулинов) у практически здоровых лиц с различными фенотипами системы группы крови Lewis. Определены особенности протекания углеводного обмена у практически здоровых людей с Lewis-отрицательным фенотипом (Lea"b"), связанные с различной его выраженностью и заключающиеся в нарушениях толерантности к глюкозе и преобладании гипергликемического коэффициента по сравнению с гипогликемическим на углеводную нагрузку. Выявлены более высокие уровни ЛПОНП и хиломикронов, но более низкий уровень ЛПВП у практически здоровых людей с фенотипом Lea'b" в сравнении с лицами с фенотипом Lea'b+, а также корреляционные связи некоторых параметров липидного спектра крови (ЛПНП -триглицериды, ЛПОНП - триглицериды, ЛПОНП - ЛПВП, ЛПОНП -ЛПНП), которые позволяют утверждать, что лица с Lewis-отрицательной фенотипической группой более склонны к ожирению (индекс массы тела у практических здоровых людей с фенотипом Lea"b" достоверно выше во всех возрастных группах, по сравнению с группой лиц фенотипа Lea"b+).

Обнаружены особенности морфофункциональной организации сердечно-сосудистой системы и гомеостатических показателей крови у практически здоровых людей с фенотипом Lea b" (достоверное повышение ИМТ; среднего АД; частые неспецифические изменения ЭКГ (местные нарушения внутрижелудочковой проводимости, синусовые аритмии, изменения зубца «Т»); увеличение ТЗСЛЖ, МЖП; нарастание массы миокарда; снижение отношения КДО к ММЛЖ; пониженное содержание в крови ^-глобулинов; повышенные уровни фибриногена и иммуноглобулина А; показатели холестерина и три-глицеридов, превышающие нормальные величины; преобладание гипергликемического коэффициента; сочетание выявленных морфологических признаков гипертрофии миокарда с более высокими показателями диастолического и среднего артериального давления до и после дозированной физической нагрузки), которые свидетельствуют о более напряженной работе сердца и позволяют выделить данную группу как группу риска сердечно-сосудистой патологии.

6. Оценены особенности гомеостатических показателей системы крови (белковый, липидный спектры, уровень глюкозы, некоторые показатели коагуляционного звена системы гемостаза, уровень иммуноглобулинов) у больных ИБС с различными фенотипами системы группы крови Lewis. Выявлено, что у больных ИБС с Lewis-отрицательным фенотипом (Lea"b") достоверно чаще встречаются нарушения углеводного обмена (сахарный диабет 1-го и П-го типов, нарушенная толерантность к глюкозе).

Выявлено, что у больных ИБС с различными фенотипами системы группы крови Lewis имеются существенные различия в изменении гомеостатических показателей системы крови. У пациентов с фенотипом Lea*b" основные особенности наблюдаются в липидном и белковом спектрах крови, а у пациентов с фенотипом Lea b+ - в свертывающей системе крови.

7. Особенности гомеостатических показателей системы крови, как у практически здоровых людей, так и у больных ИБС с различными фенотипами системы группы крови Lewis тесно взаимосвязаны и коррелируют с морфофункциональным состоянием сердечно-сосудистой системы.

8. Выявленные взаимосвязи между гомеостатическими показателями системы крови у больных ИБС с различными фенотипами системы группы крови Lewis дают основание для использования последних в качестве диагностических и прогностических критериев развития заболевания.

9. Системный комплексный подход на основе исследования фенотипов системы группы крови Lewis, морфофункционального состояния сердечно-сосудистой системы, гомеостатических показателей системы крови, а также индекса массы тела позволяет выделить наиболее информативные критерии прогноза развития ИБС.

Научная новизна

1. Впервые установлено, что распространенность фенотипов системы группы крови Lewis у практически здоровых людей, россиян, коренных жителей г. Саратова следующая: Lea b" - 20,2 %, Lea b+ - 72,1 %, Lea+b" - 4,6 %, Lea+b+" - 3,1 % и практически не отличается от таковых у коренных жителей г. Санкт-Петербурга. Частота встречаемости фенотипа Lea'b" втрое меньше, нежели фенотипа Lea"b+, имеется низкая распространенность фенотипов Lea+b+, Lea+b".

2. Впервые выявлено, что распространенность фенотипов системы группы крови Lewis у больных ИБС, россиян, коренных жителей г. Саратова следующая: Lea'b" - 78,7 %, Lea"b+ - 15,6 %, Lea+b- -3,3 %, Lea+b+" - 2,4 % и практически не отличается от таковых у коренных жителей г. Санкт-Петербурга. При этом частота встречаемости фенотипа Lea'b" втрое чаще, чем фенотипа Lea b+. Распространенность фенотипов Lea+b+, Lea+b' небольшая

3. Впервые у практически здоровых людей с фенотипом Lea b", в отличие от лиц с фенотипом Lea b+, обнаружены: достоверное повышение индекса массы тела, среднего АД, частые неспецифические изменения ЭКГ (местные нарушения внутрижелудочковой проводимости, синусовые аритмии, изменения зубца «Т»), большая толщина межжелудочковой перегородки, задней стенки левого желудочка, большая масса миокарда и более низкий показатель отношения конечного диастолического объема к массе миокарда левого желудочка. Выявленные морфологические признаки гипертрофии миокарда у практически здоровых людей с фенотипом Lea'b", в отличие от лиц с фенотипом Lea*b+, сочетаются с более высокими показателями диа-столического и среднего артериального давления до и после дозированной физической нагрузки.

4. Впервые показано, что у больных ИБС с различными фенотипами системы группы крови Lewis статистически достоверного увеличения толщины задней стенки левого желудочка, межжелудочковой перегородки, нарастания массы миокарда и снижения отношения КДО к массе миокарда левого желудочка не выявлено, хотя большинство эхокардиографических показателей не соответствовали допустимым параметрам для практически здоровых людей.

5. Впервые определены особенности протекания углеводного обмена у практически здоровых людей с Lewis-отрицательным фенотипом (Lea"b"), связанные с различной его выраженностью и заключающиеся в нарушениях толерантности к глюкозе и преобладании гипергликемического коэффициента по сравнению с гипогликемиче-ским на углеводную нагрузку.

6. Впервые выявлено, что у больных ИБС с Lewis-отрицательным фенотипом (Lea b ) достоверно чаще встречаются нарушения углеводного обмена (сахарный диабет 1-го и П-го типов, нарушенная толерантность к глюкозе).

7. Впервые выявлены более высокие уровни ЛПОНП и хило-микронов, но более низкий уровень ЛПВП у практически здоровых людей с фенотипом Lea b' в сравнении с лицами с фенотипом Lea b+, а также корреляционные связи некоторых параметров липидного спектра крови (ЛПНП - триглицериды, ЛПОНП - триглицериды, ЛПОНП - ЛПВП, ЛПОНП - ЛПНП), которые позволяют утверждать, что лица с Lewis-отрицательной фенотипической группой более склонны к ожирению (индекс массы тела у практических здоровых людей с фенотипом Lea*b" достоверно выше во всех возрастных группах, по сравнению с группой лиц фенотипа Lea b+).

8. Впервые обнаружены особенности морфофункциональной организации сердечно-сосудистой системы и гомеостатических показателей крови у практически здоровых людей с фенотипом Lea'b" (достоверное повышение ИМТ; среднего АД; частые неспецифические изменения ЭКГ (местные нарушения внутрижелудочковой проводимости, синусовые аритмии, изменения зубца «Т»); увеличение ТЗСЛЖ, МЖП; нарастание массы миокарда; снижение отношения КДО к ММЛЖ; пониженное содержание в крови (5-глобулинов; повышенные уровни фибриногена и иммуноглобулина А; показатели холестерина и триглицеридов, превышающие нормальные величины; преобладание гипергликемического коэффициента; сочетание выявленных морфологических признаков гипертрофии миокарда с более высокими показателями диастолического и среднего артериального давления до и после дозированной физической нагрузки), которые свидетельствуют о более напряженной работе сердца и позволяют выделить данную группу как группу риска сердечно-сосудистой патологии.

9. Впервые выявлено, что у больных ИБС с различными фенотипами системы группы крови Lewis имеются существенные различия в изменении гомеостатических показателей системы крови. У пациентов с фенотипом Lea"b" основные особенности наблюдаются в липидном и белковом спектрах крови, а у пациентов с фенотипом Lea"b+ - в свертывающей системе крови.

10. Показано, что фенотип Lea b" является маркером высокого риска развития ИБС, а фенотип Lea"b+ - маркером относительной устойчивости к ИБС.

11. Впервые разработана математическая модель, позволяющая прогнозировать и проводить профилактику ИБС, определять принадлежность исследуемого к одной из фенотипических групп (Lea'b", Lea"b+).

Практическая значимость работы

Определены и сопоставлены особенности состояния сердечнососудистой системы и гомеостатических показателей крови у практически здоровых людей и у больных ИБС с различными фенотипами системы группы крови Lewis.

Создана математическая модель для предварительной оценки варианта прогнозирования и течения ИБС у больных с различными фенотипами системы группы крови Lewis на основе определения следующих показателей: индекса массы тела, липопротеидов низкой плотности, фибриногена, иммуноглобулина А.

Предложены рекомендации по лечению ИБС в зависимости от принадлежности обследуемых к различным фенотипам системы группы крови Lewis.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы кардиологического и общетерапевтического отделений ММУ «Больницы № 8» г. Саратова и кардиологического отделения клиники терапии Саратовского военно-медицинского института МО РФ (СарВМедИ).

Основные положения диссертации используются в процессе преподавания вопросов частной патологии на кафедре терапии усовершенствования врачей и в научно-исследовательской лаборатории Центра крови и тканей Российской военно-медицинской академии (Санкт-Петербург), на кафедрах терапии, военно-полевой терапии, терапии усовершенствования врачей, амбулаторно-поликлинической помощи СарВМедИ, в учебном процессе на кафедре нормальной физиологии Саратовского государственного медицинского университета (СГМУ).

Реализация результатов исследования и апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на ежегодных научно-практических конференциях факультета руководящего медицинского состава Российской военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 1998, 1999, 2000) и на кафедре терапии СарВМедИ (Саратов, 2001), на VI-м Всероссийском съезде кардиологов (Москва, 1999), на научно-практической конференции «Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний» в рамках «Недели здорового сердца и мозга» (Санкт-Петербург, 2000), на научно-практической конференции, посвященной 300-летию военного образования (Саратов, 2001), на совместной межкафедральной конференции кафедр терапии, военно-полевой терапии, терапии усовершенствования врачей, амбулаторно-поликлинической помощи СарВМедИ и кафедры нормальной физиологии СГМУ (Саратов, март 2002).

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 224 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 366 источников, из которых 211 отечественных и 155 иностранных. Работа содержит 55 таблиц, иллюстрирована 13 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Распространение фенотипов системы группы крови Lewis у практически здоровых людей, россиян, коренных жителей г. Саратова составляет: Leab- - 20,2 %, Lea-b+ - 72,1 %, Lea+b- - 4,6 %, Lea+b+ -3,1 %, т. е. частота встречаемости фенотипа Lea b" втрое меньше, нежели фенотипа Lea"b+, а распространенность фенотипов Lea+b+, Lea+b" низкая и практически не отличается от таковых у коренных жителей г. Санкт-Петербурга.

2. У практически здоровых людей с фенотипом Lea"b", в отличие от лиц с фенотипом Lea"b+, обнаружены: достоверное повышение индекса массы тела, среднего АД, местные нарушения внутрижелудоч-ковой проводимости, синусовые аритмии, изменения зубца «Т» на ЭКГ, большая толщина межжелудочковой перегородки, задней стенки левого желудочка, большая масса миокарда и более низкий показатель отношения конечного диастолического объема к массе миокарда левого желудочка.

3. Морфологические признаки гипертрофии миокарда у практически здоровых людей с фенотипом Lea b", в отличие от лиц с фенотипом Lea"b+, сочетаются с более высокими показателями диастолического и среднего артериального давления до и после дозированной физической нагрузки.

4. У практически здоровых людей с Lewis-отрицательным фенотипом (Lea"b") определены особенности протекания углеводного обмена, связанные с различной его выраженностью и заключающиеся в нарушениях толерантности к глюкозе и преобладании гипергликемического коэффициента на углеводную нагрузку.

5. Выявленные более высокие уровни ЛПОНП и хиломикронов, но более низкий уровень ЛПВП у практически здоровых людей с фенотипом Lea"b" по сравнению с лицами с фенотипом Lea'b+, а также корреляционные связи некоторых параметров липидного спектра крови (ЛПНП - триглицериды, ЛПОНП - триглицериды, ЛПОНП -ЛПВП, ЛПОНП - ЛПНП) указывают, что Lewis-отрицательная фено-типическая группа больше склонна к ожирению (индекс массы тела у практических здоровых людей с фенотипом Lea~b' достоверно выше во всех возрастных группах), по сравнению с группой лиц фенотипа Lea"b+.

6. Обнаруженные особенности морфофункциональной организации сердечно-сосудистой системы и гомеостатических показателей крови у практически здоровых людей с фенотипом Lea"b" свидетельствуют о более напряженной работе сердца и позволяют определить его как группу риска сердечно-сосудистой патологии.

7. Распространение фенотипов системы группы крови Lewis у больных ИБС, россиян, коренных жителей г. Саратова составляет: Lea"b" - 78,7 %, Lea'b+ - 15,6 %, Lea+b- - 3,3 %, Lea+b+ - 2,4 %, т. е. частота встречаемости фенотипа Lea'b" втрое чаще, чем фенотипа Lea"b+, имеется достаточно небольшая распространенность фенотипов

Ua+b+ т а+Ь Le и практически не отличается от таковых у коренных жителей г. Санкт-Петербурга.

8. У больных ИБС с различными фенотипами системы группы крови Lewis увеличения толщины задней стенки левого желудочка, межжелудочковой перегородки, нарастания массы миокарда и снижения отношения КДО к массе миокарда левого желудочка не выявлено, хотя большинство эхокардиографических показателей не соответствуют допустимым параметрам для практически здоровых людей.

9. У больных ИБС с Lewis-отрицательным фенотипом (Lea"b") чаще встречаются нарушения углеводного обмена (сахарный диабет 1-го и И-го типов, нарушенная толерантность к глюкозе).

10. У больных ИБС с различными фенотипами системы группы крови Lewis выявлены существенные различия в изменении гомео-статических показателей системы крови. У пациентов с фенотипом Lea~b" основные особенности наблюдаются в липидном и белковом спектрах крови (повышение ЛПНП и холестерина на фоне снижения ЛПВП; отрицательная корреляция между хиломикронами и тригли-церидами; увеличение в крови уровня глобулина за счет повышения ai-глобулина, но снижения содержания (3-глобулина; повышение уровня мочевины, мочевой кислоты), а у пациентов с фенотипом Lea'b+ - в свертывающей системе крови (повышенный уровень фибриногена в крови; положительная корреляция между временем рекальцификации и толерантностью плазмы крови к гепарину, ПТИ и фибринолитической активностью; отрицательная корреляция между ПТИ и толерантностью плазмы крови к гепарину).

11. Фенотип Lea~b' является маркером высокого риска развития ИБС у практически здоровых людей, а фенотип Lea*b+ - относительной устойчивости к ее возникновению.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразно у практически здоровых людей для выявления предрасположенности к ИБС определять фенотипы системы группы крови Lewis.

2. В формировании ИБС у людей с фенотипом Lea~b~ основную роль играют нарушения липидного обмена, а у лиц с фенотипом Leab+ они имеют сопутствующий характер. Поэтому основной акцент в лечении и профилактике атеросклероза и ИБС у лиц с фенотипом Leab~ должен быть направлен на применение гиполипидемических препаратов, а у лиц с фенотипом Leab+ их применение является дополнительным фактором выбора.

3. В формировании ИБС у людей с фенотипом Lea"b+ основную роль играют нарушения в свертывающей системе крови. Поэтому основной акцент в лечении и профилактике атеросклероза и ИБС у лиц с фенотипом Leab+ должен быть направлен на применение антиаг-регантной терапии.

4. С целью выявления принадлежности к фенотипам системы группы крови Lewis и высокого риска развития ИБС или относительной устойчивости к ее возникновению определять индекс массы тела, липопротеиды низкой плотности, фибриноген, иммуноглобулин А для расчета ЛДФ (линейной дискриминантной функции).