Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Система гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников и кинины при ревматоидном артрите

на2^0^ссад0вательсш1й институт

ревматологии амн ссср

г&г

/(А

на правах рукописи

ВАБШНА Лидия Яковлевна

щ. 616.72-002.77:612.453.092

система гшоталацто-щкшз-кора ндщ10чечннк0в и шины при ревшоидном артрите

14.00.39 - ровыатология

Автореферат

дассзртацяя на еоисхенло учоноЯ степокп доктора ыодаденсяпс иаув

от

Носква - 1838 г,

Работа выполнена а Алма-Атинском института усовзраэнсгаова: врачей«

О ф е ц и а л ь ц ы & оппоненты» доктор шдвдпнскнх. наук» профессор ВЛ.Анагнн доетоп бтааягаеска: кар;, профессор ПЛЫ^гг.дперов доетор мздацдожпг пе&Е., профессор 1УЩорл(гадоэгаз.

Ведущее учрезденна: НИЕ йигоаршентелыгаи! и хшг^гоееаР. од циш Литовской. ССР.

ЗещЕта состоится °_"__ 1239 г;' на зезадешэ

епецрадизщюваниьзхо ушою соваза ГРошахлЕйТЕЯ® /¡зтфр - Д001 18-01/ при института рщзматааопш. АШ СССР Дзоква,. ^ЛГгащглг шссв,д.34ц/.

С д&юергацяоа. таздэ озисасшшля в бсбжшгшш иасгшука равмако-ЮТЕп. И'Д. СССР»

, Авхорефэраз: разослав ™ ° , 1989 г^

Учишй. ссхрстерь спвдааизгфованного ученого совета ксздидат иедкцп&сзшс вядк

к*&Мх озшс

ЛЭТУ'ШЮСТЬ ПРОБЛЕМ II ЗАДАЧИ НССЛВДОВЛШ

Рос.атеэдаЯ артрит до пастог^эго вра:я!гл остается о ни о'} г:о нгаболеэ еятуапынсс и сяоаия проблем ров^гл-олопп! (Е.МЛ'аро-ав9 1570$ Х.И.Янбаова и Т.С.Солнов, 1975; В.А.Насоиоза, 1578, 1СВ6} М.Г.Астслгпяо, 1979} Е.Н.Дор£гдок?ов с соазт., 1981 { О.Р. .АтаЗгйова, Ш35). По тявеета порезотя органов дияхоиия он но !кэох ее и о ракак среди друпк: форм ертрктоз (.'иИ.Нсстзрос, Я. А. Сягздш,1966| У. Г. Астапенко !5 З.Г.Пиялак, 1966).

РоЕцатсадкыЯ ертрат (РА) иая научен о-пракг.гаез ал пройдена с.г!"шезт первое место среди соспалителыак заболеваний суставов (0,А,Иаооноза, 1973, ШЗб; Л.И.Кзиэволенеаая, М.!!.Брт,ззовсгс2:й, 1ШЗ). Очэгадиа сыг^мьиая гласность отег? бояозни, тая кгп ока порслаот з осноп.чо:-! яэдйй молодого и сродного, наиболез трудоспособного, зозраста,

Нэсиотря на значительное число роботр носесцоюшсс иоученяп

КЯ!!!"!*51 и ДМаГИОСТМЗИ рОГМаТСНУЮГО артрлта, !!ЗЯОТОриЭ ВСГфОСЫ

па?огекага заболовглпщ» рзшзго распознаваем и качения больше: остгэтся иэшзенешпгз. Это определял? иэобхоязмость даяьнзйачго ноуязшя разгатая патолапгсзсяого прсцсссп п;рзЕ-'.атсмд.чо'.з погрето, состогзля отдслыаег оргелоэ и систем.

Общепризнано (В.А.Насонова, 1978; М.Г.Астелгнко, 1979{ Т.Н. Копьсва, ШЗО; Е.Н.Доршдоитоп с соазт., 1Ш1), что в па-тогзкего РЛ е-эдузбя роль прииаддеямт иаруггнип тлмунологичзегго-го гоуэостаэа.

По созреуопгш прйдстапденигм, ропгатсщуоЗ} артрит - хро!51-"оспоэ воспаяятелыюэ забояоЕгазда соодшительиой тка!и с гздуг^н сацдроиом зроэивного артрита* в основа патогенеза которого лгггт •¡.•мунноэ 2оспаяо!гао с систеиниа пора-тимстса сосудов (В.Л.Насо!:оаа,

1978), Как известно, роьиатоидный артрит характеризуется хрогШ-чеохии синоштоы, склонный к сааопрогрессироЕШсда не основа мастного иьзмуиопатологичаского процосса. (H.H.I\wt$um к ti.С. Русакова, 1972; Т.Н.Копьовае 1976} Л.И.Струков9 1978{ U.C.Русакова с соаьт., 1982).

• Иммунное воспаленно во внутрисуставной сродо ыоб::диэуот vsia гко ciicrejü иодиаторов, lia гуморальном уровно в реояизацгш ¡kj ного воспаления участвуют коктшмант, иммуноглобулин, киифошги ионоаина, цростаглщцшш, активатор гсзозминогвна, протсазы, ей казы.

Нарушения ииуу юлошчесгалг и бнохишчосяих процессов щи PÂ тесно связшк о тценегаоа ткшювого мотаболизиа; деэоргшп-зацая соединитодын ) таена содроаондаетсл к&руааьжи ¿сяхово-цуаополисахвридкцг кигэой, оововоядениом болкосж коипоноктов и наводнегшем орпа ш денатурированный бедкой (Gfyw ,1977| Е.З.Насонов о coasy. .f 1981; А.И.Спере»охи1) о сонет., 1961). 0т обеспечивает анттч .tuyo crtaiyfimçm, продуцировадао сутоамтитоа « дальнейшие ma«*"^ рсапцет, хрошчвеко© течещо процесса, Рааштио ша^уноя01)-.чвзгвпс в ёиохиюгаеских щюцзесов ощ5одал|;зт аяг zrjrrcHOiBiJocïbD кдегочног'о штайодизне, оостоязяем оЗцаЯ к

нояопгчасЕса РЗЕКТ1ШШСТЯ оргшшзиа» в форцароЕазик которс казяса роль цранацдогит ендокрйкггей a гкииосой спстекззе в «с негта, ктотшга^о--гппсфз8йрно-нздпочзта!повой 'ïî кагсгпрегкь

Ki'.KinOLC'î.

В дн^эротурб йкбэгк; дангазо о идпосродстсспзогз утаюш п иопов кери надночошакоз й ДИТГ и цроцэссах БоскйЕ£1£:я (IVB. Орданзц* ISÔI{ 1979). Поэтому какгнаао фука^ю«

иигъного соетсягля er.»

стеки ыотют иизть значение для развития воспаления. В связи с этим больной интерес прэдставлиет комплексное исследовккиз глз-кояортимоидиоП и кинералокортикоидной фукл^ш коры недпопечни-80в о клиника РА и оксперииснтаяыалс модаигх. Вместе с тем для изучения взаимосвязи наруаэкия функции норн надпочечников с воспалительным процессом у больных рвтаатоидшм артрнтоа и у оксперикснталыгызс гивоткда не менее ваяны исследования и сопоставления активности компонентов кининовой систеш кропи, ¡^'морального ¡сядуштата, который в настоящее время придаст большое значение в возникновении воспалительных процессов.

Исследовмшэ иэменениП функции систем пшоталаыус-гипофмэ-ггора надпочечников, налликренн-кининовоЯ и гуморального и;.;му::и-тэта с использованием иоклс методик позволяет на современном уровне объяснять вопросы патогенеза РА, иех&кизиы его развития и вффэктивность лечебных средств.

Целью настоящей работа явилось исследование раязэ не чекнюс вопросоз патогенеза РА: роли ведуп^ горионаяышх и гуморальных илхоиигмов в розштки воспалите.иного процесса при РА, взаиыоотноЕзшШ фуккгзмнального состся2:;ш систем гяпота>-лецус-гипофиз-кора кадпочачников, калликреия-кншшоЕсЯ систеги и гуморального т^мукнтета; определение возмзяоствй яримензззш результатов етих исследований для практической решатодогии.

В процессе пополнения исследований были постазлеии сясдуо-задачи:

I. Изучить изменения функционального состояния еисгедо га-поталацус-гипофаз-кора надпочечников у бояыоос РА в »аетсииости от степени активности процесса, фсраи, стадия, длительности течения заболевания.

2. Выявить ивианения показателей яадлмкраин-ншйновсф езет©-ыы у больных РА с аагисиуости о? степей:! активности процесса, форш, стадии к длительности точения ваболевашт.

3. Провести комплексное иссяедова*ш® показателей гуыоравь-кого кцмукитвта у больннх РА к устоноЕнть 1Ш5Шко-Е!аууиологйчэе-кие корреляфи.

4. Определить последовательность йеуэкзний гор^онааьшк п гуыоральюк показателей щза раэкшш иммунного оаопержо!пгедь~ ного синовита у кроликов.

Б. Изучить эффективность ?ершгг» ГА и шзшао со на фушс-ционаяьное состояние систем гнпотаваууе-гапофае-корй нздпочэч-ников и калликреин-кининовой.

Новизна исследований

6 настоящей работе впервые проведено кодалехсноз исследование гормональных и гуморальных иэхашэмов развития патолога-чаского процесса при РА и установлена связь между динамикой па-тслогеческого процесса н степоньв обнаруженных каруианий.

Исследована концентрадеш кортикотрогона, нортиэола, альдо-стерона с крови больных РА. Изучены суточные колебания уровней ухазанных гормонов при РА. Исследовано содержание гормонов н кининов в крови кроликов с вкспериментальным иммунным синогатш. Изучены основные метаболиты кортыкостероидных горыонор, показатели водно-олектролитного баланса. Выявлены нарушения показателей ККС крови и гуморального иммунитета и особенности их изменений у больных РА и у акспериментахьных «квотных. Установлена виссодоах^я фунхции коры надпочечников. Доказана активация калликреин-кининовой сист^*ш и ее корреляция с фуккфюналь-

¡¡1 состоянием си стал) гопоталг^ус-гипофиз-кора нацпочечзтков, «эретэ показано, что у больных РА активация КСС крош иозот юообстсозгть перестройка гормоносштазнругяцей активности коры дооззадшков. Угнетенна глвкокортикоидной и усиленна нхирало-'ртикоидной функции кора надлочэчшкоа, поЕыиешо актисисстк 'кяновоЯ система крови, протекшей?« на фоне четкого карусели гукораяьиого иммунитета, пшгязтся ваяснейшим фактором раз-тая и поддержания воопалеиип кок в уело сияя клиники, тал: и спор::ггенга.

Опрэдолс:аг гормонолык», гуиоралькнэ, клшичэегшо и гпзеу-яогачзскао критерии обострения РА«,

.7стг_нопло::а обратимость горцокалышх и гуморальные: каругзз-3 под влияяса яроЕэдакного лечения, что подтверждает их астио п воспалительном процассэ я подчеркивает патогеиеткчос-э оиачегяэ в развита!! РА. Вылвяоко значошэ показателей, зса-хтзриэугарп: фушецаональноэ состояние еистсг« гляоталсмус-п«-раз-кора нздпочаадзяов и киияиовой система для оценки еятав-5ти воспалительного процзсса, оффвктисиости проводимого леям.

Ну аканту енносстся сдедуадив положения

1. РвЕ1а?оадо£цЯ ер?рит характеризуется глубокий! нарусэ-кз систе*ы пшотаяецус-гипофиз-кора надпочечников и кинино-! еястаа кролч, способствуй?«»» раэгатио воспалительного 'цэсса при РА я поддерзиваация его.

2. Посзггзгаэ кокцзнтрации цинэралокортикоидов и снижение аокортккоядоэ в крога больных РА имеет патогенетическое опале а разЕятяи воспаления пра этом заболевании.

- б -

При РА нарушен суточный ритм деятельности гипоталаыо-гипо-физарно-надпочечниковой системы» снижено содержание основных гормонов коры надпочечников, особенно в утренние часы. В топота ламо-гипофизарной области формируются адаптивные механизмы, направленные на компенсацию патологического процесса.

3. У больных РА наблюдается активация кажлнкреин-кинмновой системы крови, с четкой корреляцией изменения ое компонентов в зависимости от активности воспалительного процесса.

4. Усиление цинер£Локортикодиной и снижение глюкокортико-идной функции коры над! очечников коррелирующее с активацией ки-ниновой систеш крови, определяют активность воспалительного процесса, тяжесть его '. вчения и прогрессировало заболевания.

5. У кроликов с о гперименталькым иммунным синовнтом происходят однотипные нар, юнин функ^юнального состояния воры надпочечников и каллик; мш-кининовой систеш.

6. При ревматоидн! I артрите нарушен водно-електролитный обмен и его регулящш, ¡роявляте^иеся внеклеточной гипергидратацией, дисэлектролим^двй, увеличением содержания натрия и

I

понижением калия в л, что отражается на развитии местных и общих воспалительных реакций.

7. В результате комплексного лечения больных РА отмечается благоприятная динамика функционального состояния систем пшота-лешус-гипофиз-кора надпочечников и калликреин-кинкновой, гуморального иммунитета, что подтверждает их участив в воспалительном процессе, позволяет использовать показателя втих систем для осуществления контроля за еффективностьв проводимого лечения.

Практическая пенность

1. В процессе обследования и лечения больных ревматоидный ратоа необходимо изучать базальныэ и динамические уровни кор-этропина, кортнвола, альдостерона, показатели активности кли-эвоЯ систею! кроки и содержание иммуноглобулинов в кропи.

Дифференцированное лечоние больных ревматоидным артритом ючньье! лекарственными средствами наиболее оправдано лишь учета изменения гормональных и гуморальных факторов в дроге ого проведения. Терапевтические догы кортикостерсидных яоиов целесообразно назначать при еысокоЯ степени активиос-процэсса на непродолжительней срок.

2. Определение содержания кортизола, альдостерона и корти-рояяка э к ром обосновано для выявления степени активности палатального процесса и сффективности терапии.

3. Определенно активности каяликроина, содержания ки»шо-а сиворотки зрсгн котат бьггь рекомендовано для рнепрекня в

¡глчвекув практику с цальо оценки степени активности патоло-*

эсяого процесса у большое рогяатокдг^-'! артритом и зф^октив-гл проводимой торзлия.

4. Поскольку нарушения обмана электролитов и содержание достгрона г крош таетт клиятв на механизмы развития вос-вкяя при рзг-матсидмом артрите» то !гх определение няобходи-осу^астмять о цзльп коррвкфи указанных расстройств ва*

ЯЕЗКЭ, ТЙЯ И ¡1 ЗрИТрО?$1ТЕЯ,

5. Опреполегпю показателей гуморального иммунитета могло с^ндоезлъ дая г.р с г?! о г ир с ^ > я развития суставного порог»« , вовлечения зиутреккях органов з патологический процесс зредеяения етспегет ядтпвности РА.

6. Целесообразно использование определения кортиаола, авьдо-стерона, кортикотропина и компонентов кининовой системы крова в ранней диагностике ревматоидного артрита и при проведении дифференцированного лечения данных больных с применением антагонистов ККС, альдостерона.

Реализация результатов работы

Комплекс методов исследования внопре»: в клиничоскуп практику Центральной городской шикичоской большими г.А-ша-Агы. Ыэ— тоцы исследования с предложенными расчете^: внедрены в цраятиву радиологической лаборатории Института клшшчоекой и оксперакои-тальной хирургии г. Алма-Аты. Результаты исследосаний ивлокеин о йот одических рекомендвгдаях "^агностика к лочокио ревматоидного артрита" (Алма-Ата, 19В1).

Основные теоретические положения диссертацш испольвуются в преподавании на циклах усовершенствования врачей по терапии, ревматологии в Алма-Атинском н Киевском институтах усовершенствования врачей, в проведении семинарских занятий с клиническими ординаторами, интернами г.Клева, в лекциях идя врачей района и поликлиники г.Киева. По материалам дессертахден опубликовано 36 работ , сделаны доклады на двух заседаниях научных обществ ревматологов и ендокринодогов г.Алма-Аты (1978), на пленуме Научного совета по терапии при Президиуме АМН СССР (Ташкент, 1960), на второй конференции биоххмиков Средней Азии и Казахстана (Фрунзе, 1976), на научных конференциях Аяма-Атян-схого (1978) и Казанского институтов усоверпенствованкя врачей (1980), на научной конференции в г.Москве (1961), на научно-практ«носких кон^ерешдос врачей г.Киева (1961, 1962), на

третьеа съезде терапевтом Казахской ССР (Целиноград,1961), ка X Европейской конгрессе ревматологов (Москва, Н83).

Объем и структура диссертация

$«ссертафя состоит из введения, вести глав. Во введении показала актуальность работы, цель и задачи исследования, научная новизна, практическая ценность, положения, выдвигаемые на сс~иту.

В 1-оЯ главе представлен обзор литературы по проблеме отио-логан и патогенеза РА, роли функционального состояния систеш гапоталемус-гипофиз-кора надпочечников и колликреин-кининовой етегена в патогенезе и диагностике РА.

Во 2-ой главе изложена характеристика больных РА и ехспери-язитаяьноЯ модели РА, представлеш методы исследования. Главы третья и четвертая содержат собственные сведения о наруизник функционального состояния систем гнпоталамус-гипофиз-кора надпочечников и кадяикрвии-киннновей, водно-электролитного баланса у обслздовзнкых больных РА и эксперименталы-зас животных. Пятая глаза освепрят нарупгя!я гуморального иммунитета я их значение в патогенеза РА, а сестая глава - влияние комплексной антиревиа-тичэезой тзралгп? на гор»ональт.*з к гуморальные нарушения у больных РА,

«Елссйрг&цгш г:'.Л5этаег обсуяденне итогов исследования, выводи, прат-нческяо рексмсндш^ш, указатель литературы, состоящий кэ £53 отсчзстзешгос и 209 иностранках источников. Текст работа иэлогеи ка 234 стрезягцзх кхзшогисн, работа иллюстрирована 31 ТЙ.бЛЗ!ЦЙ1 Я 24 рЗСЗ'! crc.ru

Материалы и методы исследования

Обследованы 326 больных определенным к классическим РА о возрасте от 16 до 60 лет. Кенщин было 254 (77,9£), мукчин - 72 (22,1%). Минимальная (I ст.) активность РА установлена у 85 больных, умеренная (П ст.) - 194, шсокая (Ш ст.) - у 47 боаыш У большинства больных отмечена суставная форыа заболовагеш -(256 чел., 78,5$), о системными проявлениями - у 70 (21,5$), у 233 обследованных нами больных наблгдалось медленно прогрессируй щое течение заболевания, быстро прогрессирующе - у 88, I стадия заболевания установлена у - 67 человек, П - у 86, Ш - у 121, 1У - у 52 человек. Длительность заболосгиая до года отыэчона у 55 больных, до пяти лот - у 122, до десяти лет - у 88, болоэ сяти лет - у 61 больного. Кроме общей степени активности у бояа,-ных РА опродоляли местную активность, клиничоский суставной сшг-дром. Анализ клинических, гормональных и гуморальных проявлений течения ревматоидного артрита проведен у Кб больных. При распознавании РА руководствовались диагностическими критериями АРА. Нами совместно с сотрудниками ЦНИЛА Алма-Атинского института ус< вервенствования врачей были поставлены опыты на 80 кроликах о экспериментальным иммунным синовитом (ЭИС) н на 20 интаяткых кроликах массой 2 - 2,5 кг. Моделирование экспериментального иммунного синовита проведено по методике Г.Я.1^обис с соавт., (1974).

Развитие ЭИС наблюдалось у всех животных и характеризовалось значительными хлинико-лабораторкыми, серологическими и патоморфологическимх изменениями.

Всем больным проводили комплексное исследование, вкллчав-

ее клиническое обследование, рентгенологическое исследование рудной клетки, суставов кистей и стоп (по показаниям других уставов), исследование крони и мочи, биохимическое исследование рови о определением комплекса показателей, характеризуете вос-вление (фибриноген, серомукоид, С-реактивний белок, глобулино-ьга фракции), иммунологическое исследование сыворотки крови с бязательты определением татра РФ в реакции Ваалер-Роэе и уров-я общего гемолитического комплеиента.

С целью объективизации выраженности суставного синдрома у вех больных до начала исследования определяли перечисленные ниже оказатели, а также функциональное состояние опорно-двигательного зпарата по разработанной программе (А.А.Крель и соавт.,1974; ,С.Смоленский н соавт,, 1976; А.А.Крель и соавт.,1976,1931). декивали следующие показатели, характеризуете выраженность бо-I, воспалительно-вкссудативных проявлений и функционального со-гояния, силы кисти: общую выраженность болей в суставах, про-даительность утренней скованности, счет боли, суставной индекс, вставной счет, окружность коленных суставов, счет коленного су-гава, функциональный индекс.

Общую оцэнку результатов лечения проводили по пятибалльной :ало, оудоарнуя оцэнку - на основании анализа динамики II показал ой.

Лабораторные метопы исследования

Для выяснения роли гипоталамо-гипофнаарно-надпочечниковой стекы в развитии воспаления про РА исследовали содержание в юга основных гормонов коры надпочечников и водно-электролиттД дане в клиняко и эксперименте.

Наш проведено комплексное исследование функционального морфологического состояния корн надпочечников у больнкх РА и экспериментальных аивотша£. Изменения функционального состоя; коры надпочечников изучены в зависимости от степени ©стнвнос стадия, $ор1и, длительности тетания ревшговдного процесса а применяемого лачекшг.

Уровни кортикостерондпих горгаксз в крови в корикотрош показателей водно-шиералыюго.обшт последовали у больных ] и у экспериментальных глвотныг.» У больных РА содерганка в ка ротке крови кортизола, альдостсрода, кормкм-рошода изучала < поизщьп высокочувствительных рядеопмыунологячоскдх кзтодов ЛИ олсдованЕЯ (А.Г.Рознеков, 1980).Для определения уровня содеп, нш отях горюнов яспольаовадя стандартные раДЕОльгуяслогцча< кие наборы фирмы "¿¡ЕД-Ш-ЯоШ « (Оралцнл). Изучена суточные колебания атех гормонов. Кровь для определения суточных колебаний секрецнн горюнов брали в 9,14 в 21 час. У больных РА а у експериментальнш животных определяла содержанка в «уточкой коче нейтральных 17-кетостеровдов (17—1СС) по вднфздкрсзЕ полу штоду^&^/гг., (1952), суммарных 17-оксскортЕкостероЕД< (17-ОКС) по методу Портера а Снльбера (1954) н 11-оксЕкортт стероадов (11-ОКС) в плазме кровв по методу Е.А'.Каккова а Н.Е УсваховоЙ (1965)., У всех животных изучено морфологическое состояние коры недпочвчндапи.

Нарушения водно-^дергролнгного обмена при РА взучалш в связи с воспалением нобааругенЕвц Езыаненнй ф/шецпоаального состоянпя «ястеыы ишоталаьус-гнлофяз-кора яадпочачнЕКОв о учетои гормональных язиансней, яшщях отиоаенва £ регуляцаи ,водио-шнераяьного ,обмзна. У больных РА в у шгзотннг определи

объем.; общей воды по акгяплряку, внеклеточной жидкости по тяо-сг/льфату натряя, внутри:деточкой я шггерстициалъной лидаосса путем расчета, цкрхуллруюдзй крови с иоетщъю сняькя Эванса. катодом высушивания кзучалн содержанка воды в тканях внутренних органов: шэга» сзрдца, логкях, пачекл, салезеякв, почек, 'эицэ бедра(. Исследовала тгжзе концонтрацяв восьми электролитов з плазмо кроил, орятроцятах, в тканях указанных внугреп-шх оргтои, КоииантрацЕя каляя з натряя определяли квтсдоы шаляяяой фотоизтряя; кальцяя я иягнгя - гш-плексомогр'нэс-:ки кзтсдоы; фосфатов - по гаяоду Кбшюястюго; сульфатов ~ у рбсдямзтритгаокшз кзтодон по Борланду я Себро в мдеЗшсапяя .'♦Л.Впяоградовой д Д.А. СафаровоЗ; хлора - по Девянсону.

У больных РА а у анспэряменсаакцзс зявотяых начали цзко-огл'о показагзля сктивяостя хпияяовой сяста;,а кровя. Иссдедо-ааа активность ксядосроавп, сгёзаа ЕАЗЭ - эотераэиая ективяо-ть, вшашогои я аихграатячо екая гзгяшооть (АТА) ензорот-я кропя у больных й сгедвя обострения й у 40 практячэакя здо-ззнх -ТЕдей контрольной групшг. Эта яо показателя з сыворотке зовя изуяеян у вролгков о сясиерш.зя5аяыши шлц/гаош с2я0вя->м я у 27 яягактЕнх яавояшх»

Содержат кияяяогзяа оярздаяяяа гзходои Дкшвд* в модафа-ЗДЗЯ Т.С.Пасхякой а Г.11. Егорове3 (196В).

Аятяввость каллякреяна яссаэдовазд по нэгоду Т.С.Паохя-¡й с оогвт. 11270),БАЭЭ-эстеразиув акгявяоо«. крова- по ас-'ДУ Траутиольда я Верло (1967) л гятятряптячосяуа актйг-ноогъ-катоду В.Ф.Наргяховой а ^.С.Паохлзой (1377),

С долью .гзучеяяя гуиорагъяого ¡зефязтзте нама яроааалязи-ваяы результаты, получениыз при яослйдсезяий содергскяя як-

цуногдобулянов А, М,С? , ревматоидного фактора е общего гемолитического комплемента в сыворотке крови (Зольных РА.

Количественное определенна иммуноглобулинов А, проведши мэтодоы радиальной яи^уводлффуани в агаровом геле по Манчинн (1965).

. Ревматоидный фактор определяла реакцией гемааглютинации (Ваадер-Розе) в титрах, самый низкий титр РФ в крови - I : 32.

Установление уровня комплемента в сыврротке крови производили путем титрования по 50-# гемолизу (В.Кзбот и М. Мейер, 1966).

Полученные данные сопоставляли с клиническими и некоторыми биохимическими показателями активности ревматоидного артрита в процессе лечения больных.

Оценку эффективности комплексной антиревматячеокой терапии больных РА проводили в едадующих группах: больным первой группы (47 чел.) - назначали быстро дейотвущие неотероидные проп вовоспалятелыше препараты а базисные средства длительного д«1 отвия (аминохинолиновые препараты) в сочетании о физиотерапие]

■ больным второй группы (36 чел.) - не стероидные противовоспалительные препараты, аминохинолиновые средства в сочетании с лазерной терапией ; больным третьей группы (37 чел.) -неотероидные противовоспалительные препараты я ашпохжволыо-выё. Для оценки терапевтического аффекта у больных ревматояи-ных артритом, в качестве основных критериев использовали сне-циадьные пахааатели, определявши) до начала лечения и после . «его. Обязательными лабораторными критериями при оценке еффек-тявноотя лечения больных РА были показателя СОЭ, гемоглобша, а Т8кхв данные по исследованию функционального состояния сися

гяпогглггзгс-гапофаз-кора надпочэ'чшнсоз и кадишкреш-^иншовоЗ.

Пйгумшга дслтт обработали общэпрлнятша кзгедаш варяа-дгсннгЗ сташсгс^я.

Р13ГДЬТЛТН КСС1Щ0В1ЧШ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Нор^аеяя^. ¿5у?жцронального ооогояния системы гяпотала?лго-гппофкз-кора гталпочечншсов и их значаняа в датогенээе и диагностике ротшагокдкого артрита

Согласно провздапншд нака ясслэловаягшм, у всах больных РА а у зиспзрименЕадьшд акзогянх огнзчоао нарушодяа |ункцяояольно-го состояния коры ППДПОЧЗПЯШСОЗ. СОДартЕЯЙО з ирсвя кортпзола» альдоогорояа я кортпкотроштна прд РА зависало от степени активности процесса,' форш, отодяз я длягальносгя забодззаяЕЯ. С на-раотетяеи огзпенд акмзяостл процэсса уровень кортизояа прог-рзсоявно лоапзалоя, а альдостзроиа п кортксотрошща созшался.

Розультаты ясслвдовпнзя уровня бглальной секреции кортезояа, едьдостзрода а кортккотроплаа у больных РА в зазпсдаостк от Степана обцэй акгявностн процэсса прэдставлзян в таблица I.

'Таблица I

Содержание кортдзола, адьдоогароза я кортиютрошаа в плазме крови больных РА в завпсгшосэд ог стапеля гккшпостз процзсоа.

Группы обсгз- Число об- _Плазма крова (И ч-т)_

довакянх сладовая- ЕоргЁзол Зихьдосгорон КорННо$ро-_ншс ( л )_(яг/мл)_(ЯГ/100 МЛ) шш (кг/л)

I_2_3_4_5

Еольнкэ РА

I ст. 8ЫТЕВ- 85 48,4* 0,7 22,1± 0,6 75,0£ 0,6

яостщ Р ^0,001 Р^ 0,001 Р-^О.ОО!

Продолжение таблицы I

I 2 3 4 5

П от. активности 194 39,2*0,4 Р^ 0,001 25,3± 0,5 Р-^ 0,001 86,4± 0,7 Р^О.001

Ш ст. активности 47 36,5+ 0,6 Р2^ 0,001 30,3+ 0,8 Р2^0,001 98,4* 0,9 Р2^ 0,001

Здоровые 30 57,4* 0,9 15,9+ <?,8 56,5+ 0,6

Р - показатель достоверности ыеаду контрольной группой и

I ст. активности. Р-£ - показатель достоверности ыеаду I и П от. активности. ?2 - показатель достоверности шзду П и Ш ст. активности.

В сыворотке крови больных РА I от. активности уровень кортизона был понижен, кортикотропина и альдостерояа - повинен. Так, у больных РА I ст. активности процесоа колебания содерва -ния кортвзола в крови составляли 52,5 - 42 нг/ия, П ст. активности - 47,3 - 53,3, Ш от; активности - 42,5 - 31,8» в контрольной группа - 62,8 - 52,1 нг/мл.

Уровень альдостерояа при Ш от. активности процесса составил 32,7 - 25,0 нгДОО щ, при П ст. активности - 28,8 - 21,2, при I ст. активности - 24,8 - 17,9, в контрольной группе -19,3 - 11,4 нгДОО мл. Отмечено статистически достоверное (Р-^-0,001) понижение оодерханпя кортизола я повшенка аяьдоств-рона у больных РА по сравнению о нормой. Уровень кортикотропяна у обследуемых был повышен: при I ст. активности - 81,3 - 70,2 кг/л, при П отепени - 92,5 - 78,4, при Ш ст. - 104,8 - 90,1 нг/л

При исследовании кочевых иэгаболятов кортякосгеросдов у 'юшшк равматсидннм артритом также наблвдалось саикеняо кх со-.орзанпя, Колебания оодержаакя 17-КС д 17-ОКС в шчэ в завися-юотя от аккшностя процесса были достоверны (Р-^0,05). Содер-азао 17-£С сажгзйооь а при П-Д с*. ектизиостя процесса у щ/ъ-пл оо сдавило 42,7 - 45,8 ьасьюль/сут., у яевдпн 24,9 - 26,В; рд I от, схтнвности соответственно - 48,9 и 29,5; в контроль-оЗ группа соответственно равнялось 53,1 и 37,8 щмоль/сут. одарзаиие 17-0103 снизалось и при еативиостя процесса И от. зввялось 3,59+ 0,4 ихыодь; при П степени - 4,61+ 0,3, при I гзцбпя - 4,97+ 0,2 «яшэдь/сут ( норма - 10,48+ 0,4). Пря нс-пздования П-ОКС в крова у болышх РА такяе наблюдалось снизана пх уровня: так пря актшшотя. процасса П я Ш ст.. содержанке -ОКО составило 13,81+ 0,3 а 14,9+ 0,4 пря I с?, штявяоо-I - 16,4+ 0,2, в контрольной группа - 21,5+ 0,4

Исследование уровня кортжотропияа,. кортизола и асгдостаро-

» з крови больных.РА в зазвенюстя от характера течения заболе-«

шяя я отопеяя активности свидетельствовало такке о вкрекокнем изнеяяя функция коры надпочечников, особенно пря длительной ютро прогрвссдрущеи-тзчзиия заболевания.

В таблице 2 представлаии даняыа о оодзраеяяа гормонов рн надпочечников я кортякотрогшяа в завясяшсти от характера чанзя РА я степени' активности. .

Анализ содарзадяя ясслздоваяяшс горшяов показал, что пря ох степенях езтявностя процасса независимо от характера те-няя заболевания отмечалось снизеяяе содерааяяя в крозя кортя-ла, повшюнпе альдостврояа я коргккотрошша.

Таблица 2

Содераание в кровн коргизола, альдостерона и кортско-тропина при РА в зависимости от характера течангя за-болованш и степени общей активности .....

Степень активности: Число обслздуеиах (И) Плазш кровн ( М+»и)

корткзол (нг/мл) адьдостерон (нг/100мл) коргихофро-пнн (нт/л)

I Быстро прогрессирующее 9 44,4+ 1,1 р^ о7оо1 ) течение 23,8+ 0,9 Р^о7(Ю1 79,2+ 0,9 р-с.о7оо1

П 50 36,7+ 0,6 Р^ 0,001 23,5+ 0,4 р^о.05 89,1,1 Рх^0,001

111 19 34,5+ 0,7 Р2^0,05 31,5+ 0,4 Р2^ 0,001 97,8+ £.3 Р2^ 0,001

I Медленно прогрессирующее течение 76 49,0* 0,6 21,9+ 0,3 Р^-ОГОО! Р^0~001 74,5+ 0,5 р-^о7оо1

П 144 40,1+ 0,5 Р^ 0,001 25,0+ 0,4 Р1-г- 0,001 85,3+ 0,6 Р1^",001

и 28 37,8+ 0,4 Р2^ 0,001 29,5+ 0,6 Р2^0,05 98,8* 0,8 Р2^0,001

Здоровые * .30~ 57,4+ 0,9 15,9+ 0,3 56,5+ 0,6

Р - .поназртель. достоверности мевдг контрольной группой и I с*.

ШТЕВНОСТЕ.

Р^ - показатель достоверности кавду I н П сг. ехтевностн. ?2 - показатель достоверности ^шду П и Ш ст. активности.

При всех форшх РА, согласно средним показателям, наблюдалось более илн менее значительное снЕкеяпе, по сраЕнешао с норшй,

в пз&здо кроза копцалтрадян кортязола я повшзясо содержания алгдоотароза. Сягааяяа уровня кортязола я повшение альдостеро-яа оказалось-более значительном при высокой я средней степеня езтиеяоотн (соотзотсгэешо - 32,4 + 0,4 яг/ил д.28,1 + 0,3 нг/100 кя пря норяо 57,4 + 0,9 н 15,9 £ 0,3; Р^-0,001). Уровень кортпко-тропаяа в сыворотка кроэп у больных о висцаритамя бил значительно повшаняыи ( при Е ст. ситнвяостя - 100,5 + 0,6 нг/л, Р^- 0,001). Снгаешм уровня кортпгола в скзоротке крова ж повкаоние аяьдосте-рона у больных о внсяеой й средней стапеныэ еятзвяостя оказалось бохзс сощаотЕсняки пря Ш и И стадшгх РА, чем пря П я I, -У боль-Н2К. о И отсдпэй заболевания колобаяяя этнх показателей составили осотватствойпо прп1 ст. озтявностя 39,4 + 0,3 я 23,8 + 0,4, при П ст. - 35,2 ± 0,8 я 25,9 + 0,4, пря Ш ст. - 32,8 + 0,6 яг/мл и 27,2 ± 0,6 яг/ 100 т. Начбояза значительное сяпзеяяе содерзяяля кортязола отиечаяо у больных о 17 стадий болазяя (Р^0,01),

Пря сраЙши показателей содергаяяя кортизона а альдостеро-яа в снзорогкз щ5овя больных РА в завасеггости от длительности за-бозсЕйжа откачено, что пря длительном течения пврочкелегшнэ показателя ЙЭ'нкцЕонадьяого состсзпк! горы надночегашкоз изкзяялясь ецэ значительнее. Так, пря давности заболевазлл до десяти лет ерздягэ показателя урезкя кортязола я сяьдостерона составила со-оззэтотввняо пра Ш ст. актявяоетя - 29,3 + 0,6 я 31,3 + ПРЯ П от. - 37,4 + 0,4 я 26,9 + 0,2, пря I от1, ехтпзяоети процесса -42,5 + 0,3 пг/цз и 21,7 + 0,4 ягДОО т (Р^0,01). Содержание кортЕкотропгна в сыворотка кревя при длительном течении РА было повкзеяяыа. Из приведенных данных видно, .что у больных ревматоидный артритом выявлено понигеясе содеряаняя в крови кортизола и повнзеняе альдостерояа по сравнению с таковым у здоровых людей.

Оплачено повышение концентрации кортикотропина (г= - 0,73).

Клинически не наблвдалось выраженных проявлений гипокортя-цизма, однако у больных отмечалась общая я мшечная слабость, у части больных появление меланодерши.

Полученные данные указывают на снижение процессов биосинтеза основных глжокортиховдных гормонов коры надпочечников. Повышенное содержание альдостерона в крови больных свидетельствует о превалировании провоспалятельяых горшяов, которые ио1ут способствовать прогрессированшэ течения РА. Вместе с теы полученные данные позволяют полагать, что повьшеняе концентрации кортикотропина в крови больных РА связано, по-видимому, с компенсаторный - усиление» его секреции гипофизом по механизму "обратной связи" в ответ на снижение уровня глшокортикоядных гормонов в сыворотке крови. Таким образом, пря РА может развиться гипофункция надпочечников га счет понижения содержания глвкожортякоядов, что зависит от степени активности процэоса, формы, стадии я длительности течения заболевания.

Гипоталамо-гипофизарная область . играет реавпцую роль в реху-лированяя постоянства внутренней, среды, гоыооогаза. В продеосе . жизнедеятельности происходит постоянные колебания состояния ввут-ре^ей среды организма, имеющие различную периодичность1. Изучение суточных, колебаний секреции гормонов дает-представление о циркедаых ритмах гипоталамо-ишофизардой области. Исследованиями Е.В.Эште'йяа (1980) показано, что у здоровых людей суточные колебания секреции кортикотропина, кортиаола и альдостерона характеризуется никои в утренние часы с последующим прогрессивным снижением.

Наш изучены суточные колебания основных гормонов в крови

больных РА. В результате исследований установлено, что у здоровых лщ максимальный уровень кортикотропина я кортсзола отмечался в утрешне часы, а у больных РА - в вечерние. . .

Мы оопоставили комплекс горшнальных нарушений, выявленных у больных РА я у яцветных с экспериментальным имц/нным синовитом (ЭИС). Экспериментальные исследования позволили не только установить изменения функционального состояния коры надпочечников при ЭИС, но в определять структурные нарушения в надпочечниках.

Данные экспериментальных исследований свидетельствовали о сняяеняя функции коры надпочечников. Так, у япвотннх содержание в плазме крови кортизола составило 4,8 +0,3 нг/ш, альдостеро-на 3,2 ^ 0,8 нгДОО мл, в контрольной группе 6,2 + 0,5 я 1,2 + £ 0,9; в моче 17-КС ооставнли 5,6 + 0,2, в контрольной группе -7,6 + 0,3 мкшль/сут., 17-ОКС - 0.71 + 0,2, в контрольной группе - 1,2 $ 0,1 мКмоль/сут., П-ОКС - 9,6 + 0,3, в контрольной .. группе 11,6 + 0,6 (Р^-0,05). У всех экспериментальных кроликов изучало морфологическое состояние коры надпочечники/. Макроскопически надпочечники экспериментальных кроликов имзди вид нормальных или незначительно уменьшенных в размерах:. При гистологическом исследовенля этих органов обнаружены избиения в виде незначительной атрсфая преимущественно в щ-чковой а сетчатой зонах, с очагами гиперплазии в клубочковой зоне.

Токам образом, при ЭИС наблпдалясь вырахенние изменения функционального состояния сястеш гяпотаяа?дус-гяпофяз-аора над-, почечников, которые подтварадалясь и данными морфологических ио-сгадоввдяй. Необходимо подчеркнуть, что характер изменений в состоянии гдпофазарно-яадпочечняковой системы у кроликов о ЭИС соответствовал таковоьу у больных РА.

Полученные ваш данные позволяют «этштагь, что набаадааше у больных РА я в експериыеита яа животных сдвлги в яояцзигредяя кортякотрояяна, кортязола я альдосгерояа в крови определяющей яаыаяояяеи процессов бяосяктеза гормонов в яедоочечявках, десг-руктявяыш процэ ссаш в самих нздяочечяякбх в ответ ва длительный воспалительный процрсс, а такхе увеличенной связывания кортязола тренскортяном плазын крови, Езиекеяязи изтаболязт.

Повышение уровня альдостерояа в крови больякс РА и у кевот-яых о ЭИС сопровождалось рядом яарушзяяй водно-щнвральиого обмена: наблюдалась задерзка воды в дятерстициальяоы пространства,' что приводило к развитии клеточной дегидратация о внеклеточной тяпергядратацией; уменьшалось содержание воды в тканях почек я увеличивалось в шлечной псаяя; происходила задержка натрия, калия, фосфатов, хлора, хлоридов я потеря кальцея я «агяия. У больных ревматоидным артритом наблюдалась дисалоктродзтеьая, но ма-нае выраженная, чеы у экспэрЕыенгальных гявотнахГ. Она заключалась в гяяернатряешя, гипокалиешя я гипосульфатенЕЯ.

Клинически у всех больных с выракеяным аксудативныи компонентой воспаления в суставах уровень альдосгерояа в сыворотке кровя был значительный при высокой активности процзсоа.

Закономерные кзшнеяия обнаружены при исследования водно-шнерального обмена у больных РА, наблюдалось пониаекяе концея-. трацяя каляя я яовщеяие натрия в сыворотке кровя я эритроцитах. Этя изменения. оказались значительными яри высокой я .средней степени активности пррдз сса. Эти изменения объясняют один аз. .ьвха-нязыов развития общих я. мастных воспалительных реакций я дают •основание учитывать указанные расстройства при лечении больных ревматоидны^ аргрито,ц,'

— ло —

Таким образом, обнаруженные изменения функционального состояния коры надпочечников а клинике и в эксперименте свидетельствуют о нарувениях а система гипоталамус-гипофиз-кора надпочеч-ииков при ревматоидном артрлто. Эти диссонирование изменения уровня гормонов - уменьпегаз глэяокортикоидов и увеличение т-коралокортикоидов четко коррелируют с воспалительной йктиеностьп, что определяет их ваннуо роль а механизма?: развития воспалительных реак^й прл РА. Они могут быть немаловажный фактором в возникновении обострений и длительности течения заболевания.

Изменения функционального состояния системы гипоталамус-?!!-пофиз-кора надпочечников у больных РА в зависимости от степени елтишости процесса, стадии» длительности течения заболевания имеют определенноо агностической значение.

Нарушения функционального состояния калликреин-кининопой системы и их значение в патогенезе и диагностике ревматоидного артрита

Комплексное изучение состояния калликреин-кининовой системы кропя проведено у всех больны:: РА с различной степенью активности процесса, в зависимости от стадии, формы и длительности течения заболевашя. Контрольнуа группу составили 40 практически здоровых людей. Эти пэ показатели изучены у кроликов с ЭИС и у 27 инт&ктных тавотных.

И результата проведенных исследований установлено (Табл.З), что у больных РА отмечено достоверное повышение БАЭЭ-остеразной активности, более выраженное при высокой активности процесса. Еще сыраненнее изменялась активность калликреина. При I ст. активности РА она увеличилась по сравнению с нормой в 3,8 раза, при

П ст. - в пять раз, при Ш ст. - почти в шесть pas. Ни у одного больного ревматоидным артритом с умеренной и высокой степенью активности на отмечены нормальные показатели. Вместе с тем при минимальной степени активности процесса у нести наблюдалось нор малыше цифры БАЭЭ-ссторазноЯ активности крови. Содержание кини ногена понижалось при всех степенях активности npoipcca,

Таблица 3

Активность и показатели киииновой системы про ей у Сольных РА в зависимости от степени активности процесса Hi )

118,8+ 1,9 pt^o7ooi

Показатели

Контрольная

и. ¡ЯГ

78,3+2,6

p-î oTooi

6,8+0,3 P^Ô.OOI

326,1+7,4

p^o7ooi

24,4+0,4

p^o7ooi

6,5+0,3 Pj^O.OOI

4B9,2+6,1 Pj^Ô.OOI

20,1+0,6 Pr^Ô900I

I3B,3+ 3

p2^o7oo

4,1+0,6 P2^*0,00

511,3+3,8 Pg^ô.oo:

16,2+0,3 P2^ô,oo:

Активность ревматоидного артри I ст. П ст. Ш ст.

Калликреин 24,8+2,8 (ШЕ/МЯ)

Кининоген 8,4+0,4 (МКГ/мл)

БАВЗ-естераэ- 265,2+6,1 идя активность

(ЫЕ/ш)

ЯГА (Ж/ил) 2В, 1+0,7

Р1 Р2

При нов

Р

- показатель достоверности между контрольной группой и I а активности,

- показатель достоверности между I к П ст. активности.

- показатель достоверности между П и Ш ст. активности.

Антитриптическая активность сыворотки крови также снижала« I ст. активности РА снижение ее было незначительным. Достовс снижение наблюдалось при П и Ш ст. активности процесса. И с-

следования компонентов ККС крови при РА в зависимости от формы показали, что у больных РА с висцеритами наблюдалось значительное повышение содержания каяликреина н БАЭЭ-естеразной активности. Вместо с тем антитриптическая активность и содержание кикиногена снижались. Так, содержание каяликреина при I ст. активности составило 85,8+2,3, при П ст. - 131,1+1,8, при Ш ст,-152,7+4,1 МКЕ/цл; БАЭЭ-остеразная активность соответственно при I ст. - 329,2+3,1; при П ст. - 494,2+1,2; цри Ш ст. - 516,3+ + 4,7 132/цд. У больных с суставной формой РА содержание каяликреина составило при I ст. активности 77,6+1,5; при П ст. -115,4+0,9; при Ш ст. — 126,6+3,4 ИКЕ/мл; БАЭЭ-естерзная активность соответственно при I ст. - 324,6+2,5; цри П ст. -4В7,5+ + 4,8, при Ш ст. 606,9+ 5,3 МЕ/мл (Р^0,05).

Антитриптическая активность снизилась у больных РА о висцз-рятамя с 21,2+0,4 при I ст. активности до 13,8+0,7 при Ш ст. активности, с суставной формой с 24,6+0,6 до 18,1+0,2 (ИЕ/цл); уменьшились таsja показатели кининогена - с 5,2+0,2 при I ст. активности до 3,3+0,1 (ЮТ/ыл) при Ш ст. РА с юсцеритака 11 0 6,9+0,3 до 4,2+0,5 у больных с суставной формой (Р-^0,05).

У больных РА при всех стадиях наблюдалось повышение актив« ностх некоторых компонентов хининовой системы, в частности каяликреина и БЛЭЭ-встераэной активности, и сжжение АГА и уровня кининогена. Особенно выраженные изменения отпечены пря высокой степени активности. Наиболее высокие показатели компонентов кининовой сястемы кровя наблюдались у больных с Ш it 1У стациями по сравнению с таковыми при I и П. Так, содержите каяликреина при И и 1У стадиях и высокой степени активности составило соответственно I3B,8+0,3 и 142,8+0,8 МКГ/мл,

БАЭЭ-эстеразнпя активность - 519,2+1,6 и 509+2,7 ЬЕ/ил; АТА и содержание киникогена снияелись соответственно - 15,5+0,4 н 18,2+0,2 т/ил, 3,9+0,5 и 2,6+0,2 МКГ/мл (Р^0,05). При I и П стациях о высокой ст. активности РА эти показатели составили соответственно для каялнкрвина 132,5+0,4 и 135,6+0,6 ККГ/цл, да БАЭЭ-эстераэнсй активности - 499,1+3,2 и 510,9+2,1 МЕ/ьш; АТА и кнняноген - 21,8+0,5 и 18,7+0,3 !,ЗДуз, 6,2+0,1 и 5,3+ + 0,3 ШГ/ця (Р-^0,06), С Г» - 0,72).

При быстро прогрессирующем течении РА показатели уровня камликреина и ВАЭЭ-эстеразнсй активности были значительно выла, чем пра мэдленно прогрессируй^. Содержание иининогена. в сыворотке крови к антитриптическая активность резко снижались, особенно при высокой стелена активности: кининогена - до 3,6+ 0,4 ЫКГ/мя, АТА - до 14,5+0,6 ИЕ/ыд. Активность каюшкреина йоотйаила 142,5+2,1 ЖЕ/ыя, БАЭЭ-естеразная - 515,2+1,5 МЕ/ше

Реэшарул полненные данные, ыожеы отиатить« что у бояьних ревматоидным артритом возникаат ааметныо изменения компонентов калликреин-кининовой сисгеш крош, активация калликроина, снижение содержания кининогена, увеличений БЙЭ-есторааной активности крови, торможение ее аититрттгевской активности. Все ати показатели находятся в вакономерном соответствии со степе ньв активности, формой, стадией к течением заболевания; махеиыалыше изменения наблюдается при более выраженной тече-кии патологического процесса, т.е. при П - Ш ст. активности, при РА с юссцеритаьн, Ш - 17 стадии.

Следует отметить, что н& фоне повышения активности к&х-хихреина и общей встеразной активности мы обнаружил» снижете антитриптической активности сыворотки крови. По современным

представлениям, более 9С# ATA приходится на долю ингибитора^-/ - антнтрипснна. Этот ингибитор относится к так называемым "ост-рьфазным белкам", содертанио которых значительно увеличивается при острых воспалительных процессах (Т.С.Пасхина с ссавт,, 1976) В насих же исследованиях ATA снижена, что, по-видимому, обусловлено двумя факторами: переходом ¡¿I -антитрипсина из сыворотки крови во внесосудистое пространство в условиях повышенной сосудистсЯ проницаемости при РА и усилением комплектования el/- антитрипсина с протеиназаыи лейкоцитов.

При определении у кроликов с ЭИС перечисленных показателей ККС крозя обнаружена та же направленность изменений, Еыраяенное нарастание активности калликреина и об-цеЯ БАЭЭ-эстеразноА и снижение .'JA и сыворотке крови. СоотЕетственно содержите этих по-хозетелоЯ при З'ЛС составило - 128,5+5,9 'ЯКЕ/ыл(контроль - ^-,3+ 3,6), 421,8+16,5 ИЕ/мл ( контроль - 246,7+17,7) и 16,0+0,93 lffi/иа (контроль - 21,3 +1,0). Одновременно происходило снижение содерзсгпя яиганогвна с 6,8 кяг брадикинина на I мл до 4,1 тт/иж сызоротяи - неактивного предшественника брадикинина, по поторому ысгото судить о накоплешш кининов а кроет.

Tasca образрм, в юшияе и в экспер!мэнте установлена сктяейдя каллякроин-кинпноэоЯ системы, четкая корреляция по-ноэптелеЯ ККС с активность*) воспалительного процесса, что позволяет полагать sssnyo роль »той систегм в механизме разштия воспаяагая при РА. Активация ККС иозет приводить к нарупенип tcntpoopsyÄtiynf, увеличению проницаемости сосудов, возникновение в организме обе?« и мэстшх воспалительных реахцяй и таким образ см играть оцрэделгшяуп роль в патогенезе РА.

Усиление функциональной активности ККС кроет больных РА

- ав -

обусловлено, главный образом, повышением активности калликреина в связи со значительным напряжением иммунных процессов при втом заболевании. Действительно, поддерживаемая активация кахликрвина способствует истощению его неактивных предшественников, содержание которых может бить уменьшено также и вследствие нарушения белковосинтетической функции печени.

Повывекие функрюнадьной активности калликреин-кининовоЯ системы крови может быть обусловлено нарушением биосинтеза гормонов в самих надпочечниках, что подтверждается данными охсперн-ментапънмх исследований (С.В.Вовчук с ооавт.,1960).

Полученные данные свидетельствуют о целесообразности боям широкого применения в клинической практике исследования компонентов ИКС для диагностики степени активности патологического процесса у больных РА. Значительное повшение хининообрааования в крови больных РА в активной фазе процесса открывает перспективы для применения в клинической практике новых, возможно более аффективных, спедефических антикининоы'- V средств к трипсиноингибкрую-щхх препаратов. "

Наруяения гуморального иммунитета в патогенезе

и диагностике ревматоидного артрита

Цроведены исследования содержания иммуноглобулинов А, М, Оц б также содержания ревматоидного фактора (РВ), компхе-мента сыворотки крови 326 больных РА.

Данные исследований содержания иммуноглобулинов в сыворотке (рсш больных РА в зависимости от степени общей активности покам№| что уровень их бык увеличен по сравнение с таков» в контр; |ьно* группе и возрастая по мере повышения ахтивности

процзсса (табл.4).

При сравнении показателей содержания изученных классов ¡агдуноглобулиноэ в сыворотке крови больных РА с различной давностью заболевания а зависимости от степени активности выявлено достоверное увеличение уровня иммуноглобулинов А и М. При сопоставления показателей средних вадичин тедуноглобуяинов по стадиям эо^-болавашя отмечено: при I я П стадиях и I ст. активности содержание ¡иммуноглобулинов А я II возрастает, при 1У стадии и I ст. активности происходят умоньпение ках уровня иммуноглобулина А, тая н иммуноглобулина И, При I, Пи Ш стадиях П ст. активности отмечено параллельное увеличение уровня всех иммуноглобулинов. При четвертой стадии П ст. активности снижается как содержание иммуноглобулина А, так и иммуноглобулина М.

Таблица 4

Содержание иммуноглобулинов А,М? 0, в сыворотке вроет больных РА в зависимости от степени общей активности (Ц+/П)

Степень ак- Часло Иицуноглобулины (г/л)

тивности больных А и 4

I 85 2,9140,06 р^ о7оо1 1,594 0,04 р^о7оо1 17,940,3 р^о7оо1'

П 194 3,4240,05 Р^ 0,001 1,7940,04 Р^ 0,001 19,9«),04 Р1^-0,001

Ш 47 3,8% 0,04 Р2^0,001 2,8140,05 Р2^0,001 26,4+0,6 Р2-¿-0,001

Здороше 30 2,08+0,04 0,95+0,03 1Э,2+0,2

Р - показатель достоверности между контрольной группой и

1 ст. активности. Р^ - показатель достоверности моткду I и П ст. активности, - показатель достоверности ыеиду П и Ш ст. активности.

При 1,П к И стадиях Ш ст. активности увеличивается содержание иммуноглобулинов А и М, а при четвертой стадии Ш ст. активности уменьшается уровень иммуноглобулинов А и С. При сравнительно;! анализе изменений содержания иммуноглобулинов в зависимости от степени активности и формы заболевания выявлено достоверное отличие в содеркаши изучаемых иммуноглобулинов между суставной формой РА и РА с висцеритами. Отмечено, что содержание иммуноглобулинов повышается при висцеральных проявления?; заболевания и высокой степени активности. Анализ результатов содержания Рй, определяемого с помощью реакции Ваалер-Розе, общего гемолитического комплемента в ссыворотке больных РА в зависимости от давности заболевания и степени общей активности показал, что с увеличением длительности забо жия и степени активности содержат о РФ достоверно повышаете т.. На выявлена закономерная связь содержания общего гемолитического комплемента в сыворотке больных РА с давностью заболевания и активностью процесса. С натачием РФ в сыворотке крови увеличивалась выраженность деструктивных изменений в суставах. Отмечено, что содержание И цри РА с висцеральными проявлениями выше, чем при суставной форме; по мере нарастания степени активности заболевания содержание РФ увеличивается. Соответственно при суставной форме РА содержание РФ (ф-ед. титра) составило 0,65+0,05 цри I ст. и • 1,81+ 0,04 при Ш ст. активности; цри РА с висцеритами 1,26+

040? прз I ст. а 2,38+0,03 црм И ст. активности (Р^-0г05). Акаляэ'показателей икмушшк тарусекий щи РА -указывая? на гое ослэь о ёктяеностьв процесса, стадией, формой заболевания.

Й1 сопост&пиа содераакяо иклуноглобулинов А, ?!,(?, рзвма^ зсадного фзятсре,, конплс'ззнта в сыворотка крови бояьннх РА з заг-сзсииости от стопона актишостл, давности болезни, форма и стадаи заболевания с нгаалеиннй! гормональная и гуморальными изгленення-1С1. Провэде1ШКй анализ полазал тэснугэ связь ишуккых иарутвияЯ со сдетгсьи в бушпрональном состожш кора надпочетаотков и кал-.топрвии-хтсшовоЯ спстоку. Обнаруженные изменения содержания ин-иуноглобулмюв А, И, РЭ в спворотко кроет болькьк РА в зависимости от степеш« еггивноста, давности эаболазения, формы и стадии болозия коррелировали с нарушениям} активности КИС и системы гапотадсмус-гипофиз-кора надпочечников, что подтпэрадает участка атих факторов з патогенеза РА (Г »0,86 и Г я -0,52),

На основании полученных данных-иояно также заключить, что определение уровня тшуноглобулинов А,^ , Н.в етгеороткэ крови больных РА шюет суцостввкиое значение з диагностике азтивяоотя заболевания» При дкншшгсаском опрадшюкш уроЕнгт иммуноглобулинов созасзно использование его дня еыяезсн<ия кякикаяько;! стз-иеня воспзлатааького процесса.

Влияние аомплексноЯ ентирвкатнчесяоЯ терапии на гормо-иалькко и гумораяьние нарушения при ревматоидном ертрзте

Проблема лечения больных решателднун артрятоа в настс.сцое вргая остается до конца неревзяноЗ. Одкгсз из основных принципов латания больных РА является комплексный метод с обязательный назначением как базисных препаратов, так я противовоспалительных, а также средств цветного воздейстгяя.

№ изучали эффективность комплексной терапии больных ревда» тоидныи артритом, включавшей наряду с противовоспалительными медикаментозными средствами, некоторые физические факторы: ультрафиолетовое (Ю) облучение, ультразвук, диатермию надпочечников, а также сочетания медикаментозных препаратов с лазерной терапией. В задачу исследования входило выяснение наиболее рациональной схемы комплексной терапии РА, а также зависимости клинического вффех-та от исходного состояния показателей гуморального иммунитета, функщонального состояния систем гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников и калликраин-кининовой.

Воздействие физическими факторами проводили у больных о суставной формой ревматоидного артрита I и П ст. активности процесса с преобладанием эксудативно-пролиферативных явлений к выраженного болевого синдрома. Физиотерапевтические методы применяли в комплексе с нестероидными средствами (салищлатн, пиразолоновые производные, бруфен, индоыетацин, вольтареи и др.).

Анализ лечебного действия пг Маратов у больных РА проводили с помощью критериев оценки еффактщ^оти терапии разработанных Я.А.Сигидиным. Наряду с традиционно*« клиническими и лабораторными методами оценки выраженности и активности РА, применяемой в клинике, использованы международные объективные критерии оценки выраженности суставного синдрома.

Основными принципами жетят больных РА были длительное и комплексное применение с. ¡пиратов я их нндиш дуальный подбор в з&шскцоети от степени гцггивности процзсса и формы заболевания. 141 применяли две группы препаратов, быстро дайствущие не-стероидныо противовоспалительные средства и базисные средства длительного действия. Больнод с минимальной (I) степенью ахти»-

HOCTii процесса назначали аспирин, бруфен, пиразолоновые производные одновременно с аминохиколиновыйи препаратами (делатал, плак-венил).

При ноноолигоартрите с соблюдением всех правил асептики проводили внутрисуставное введение гидрокортизона. При умеренной (П) стопеш активности процесса больным назначали вольтерен, ин-дометащн в сочетании с еминохинолиновши препаратами. При высокой (Ш) степени активности и при РА с висцеритами нестероидные противовоспалительные препараты сочетали с глюкокортикоидами, которого назначали при неэффективности терапии в средней суточной дозе 20-25 мг две-четыре недели с постепенной отменой; длительно проводили лечение аминхинолиновыми препаратами. При отсутствии эффекта от глюкокортикоидов применяли б-меркаптопурин ПО 100 ыг в сутки с переходом на поддерживающие дозы в тг-лние 1-1,6 месяцев. При I и П ст. активности при стихании остра суставных явлений с первых дней назначали физиотерапевтические процедуры, фонофорэз на суставы с гидрокортизоном, ультразвук, электрофорез на сустава с новокаином, гепарином, гиадуроницазоЯ, яидаэой, диатермию надпочечников; ультрафиолетовое облучение (У20), массаж, ЛФК. Часть больных (120 чел.) с I и П ст. актив-кости процесса получала лазерную терапию на суставы в сочбта-tcm с медикаментозными средствами. Базисную терапию (амино-зянохиносиэ производные) проводили длительно (от нескольких месяцев до полутора лет).

В заессимости от применяемого лечения выделены три группы бодышх. Бодыплэ первой группы ( 47 чел.) получали медияеаен-T03Í2J3 сродства с физиолечением, второй (1Й чел.- иедркаыентоэ-Iиго препараты с лазерной терапией, третьей группы (37 чел.) -

медик^витоаную тератв (нзстерондкиа цротивовоспалительгагз препараты).

Критерием оцэкки вффоктквностЕ лочзиик больше РА быжв но только клинические» но и лабораторные дшш, посес «>йу оти®чаемое в блкгайшзе сроки после лечения юшничзскоо улучшение часто оказывается костойккм» поэтому о прогрессироважи процэеса судили по дглша фунга^окаяьного состояния систош гкпоталеазус-гипо-фнз-кора КЕдаочечишов и ККС после проведенного лачкшя.

При ср&шагак еффектигноети цряыекяеыш: методов короток«¡о-го взчбодьках РА установлено, что основнао суСгьекгкшшо в о6й£й:тиеныз скйптсда активности процзаса иечэзаая 'чащэ и б axes короткие сроки у большее« палучаг&их иодик£аот,оэ!гуа терагкэ в сочетают с лазерной. К концу лечение у бояыздх исчезая как уменьшатся болевой синдром,- еассуда-тавнуа ягдояия« утренняя еао-ванность, увеличивалась подвижность суставов, улучшалось общее сакочу ветше. К коип^ курса кошГ/: «спой терагош параллельно с кяакз'свсхвы улучавшем найяпдола& хювовительше едгаги в уровне сеярэщм кортакостероядов к уигНАВЗиае елтивности ЮС. Следует отметить, что вхзтвнаа в кошшегенув терадав ^иэичаашх факторов позволило снизсть у бояьшнетва больнш: дозу препаратов, удлинить рекисси». Результат цсследоваиш перочасгешак показателей сгадетеяьстЕовахн о достаточно Еырзтаяшг сдаш в aiстоив шпотааацус-кшофза-кора наддочечкквов. Посяз окончания курса прстиворевкаяЕчеекоЙ терашн содерзшаае кортквоаа повавалось, а аль&скяйрона скиталось, но нормы не достигало. Кодебагая ваввш-юг показателей непосредственно после лечения быяг. еяедухирма: кортазола - 46,4 - 49,5 нг/мл; кортикотрогина - 72,3 - 77,4 нг/л| аяьдостероиа - 18,5 - 20,8 нгДОО мл. Спустя 8-12 месяцев после

• прогэдэиного ясгтлезсного лачскхя колебания составил? соотяет-с?гг!П!0 42,6 - 47,2 нг/ил; 75,3 - 83,7 нг/я; 20,6 - 23,4 нгДОО уз,

В тпй.ттцч 5 представлено содзржишо з ярок! кортизола, гш>-достэроиа и кортияотрогпша у бельках РА посла прогадстюго яс!.'~ Ш1с:*с:!0Г0 лочетая.

Тиблкцз. 5

Сод!5рПЕ1П50 в к рог:* кортпзола, зльдостерона и кортико-тропяка у болыаи РА посла преподанного кклкеасного язчяния ( М + т )

Групш Время иссле- Пяаз«а кроет

боЛЬШЕС довашя нортазоя (нг/нл) альдостсрсн (иг/ЮОыя) - кортпкотро' пин (нг/л)

1-а до лечения 39,8+0,5 25,0+0,7 86,1+0,6

(п.-47) поело лечения 47,8+0,6 19,1+0,4 76,4+0,8

?1 . ¿0,031 ¿0,001 ¿0,001

Через 8-12 45,8+0,3 21,8+0,9 78,9+0 7

касяцэв

Р2 ¿0,05 -¿0,05 ^0,05

2-я до лечекап ЗЭ,4+0,7 25,3+ 0,6 06,4+0,1

(п-Зб) ПОСЛО ЯОТЭ- ш и 49,5+0,4 ЗВ,5-Ю, 5 72,3+0,7

Р1 ^ 0,001 ■¿0,001 ^0,001

%рез 8-12 месяцев 47,2+0,5 20,6+0,7 75,3+0,4

Р2 АО,001 ¿0,05 ^ 0,С5.

до яечвняя 33,8+0,6 25,3+0,5 35,5+0,7

(п-37) поело лечения 46,4+0,7 20,8+0,6 77,4+0,8

Р1 ¿-0,001 ^0,001 -¿0,001

^эрез 8-12 месяцев 42,6+0,6 23,4+0,8 33,7+0,7

Р2 ^0,001 ^0,001 -¿0,001

£ - показатель достовэрностн ыетду исследованиями по зреглэги до яеч-гккя и посла ясчакяя. Р2 - показатель достоьэрноста ыуя-ду пзраодсм поело лечения н через 8-12 месяцев.

Таким образом, применяемая нами комплексная терапия благоприятно влияла на функциональное состояние коры надпочечников у больных РА, способствовала уменьшению количества провоспади-тельных гормонов. Наблюдались положительные сдвиги в динамике функционального состояния суставов и в клинико-лабораторних показателях активности воспалительного процесса.

Анализ показателей состояния калликреин-кинино вой системы крош также свидетельствовал о положительных сдвигах после лечения у всех больных РА, которые коррелировали с изменениями функционального состояния система гипотадеаус-гипо^из-кора над« почечников. Непосредственно после окончания курса лечения у обследованных больных РА наблюдалось снижение активности кая-янвреина до 36,1+4,5 НКЕ/мл щи одновреызнясм повышении содержания кининогена до 7,3 +0,4 МКЕ/мл, снижение общей БАЗЭ-естер&з-ной активности сыворотки крови до 310,4+7,1 МЕ/уя, повышение общей ATA до 26,3+0,6 ИЕ/ил (P¿ 0,001), У бозьнше РА1через 12 месяцев после проведенной терата* снивекке степени активности

г'

процесса (по клиническим к лаборгл >иныу даинда) под'влшашен лечения сопровождалось значительном уыэньвениои содержания калликреина и незнавательныи повшениом кининогена. Однако, активность калликреина за период стационарного лечения не достигала нормы и оставалась повышенной спустя 6-12 ыгсяцев после лечения.

Таким образом, после комплексной противоревматической терл-ши и спустя 8-12 месчцев наблюдалась положительная динамика выявленных гормональных и гуморальных'нарушений. Результаты иаменекия функционального состояния коры надпочечников и ИКС под влиянием проводимой терапии., подавляющей воспаление, подт-

верздавт их значение з развитии воспаления. Изучение сравнительной вффективности методов лечония больных РА показало, что гормональные я гуморальные нарусвкня и клинические проявления исчезает быстрее при применении противоревматических средстз в соче-зазгт о лазерной терапией и ^яэиотврапевтическими методами.

Анализ клшшческого течения патологического процесса и состояния гормонального и гуморального гомэостаза у больных РА необходим для решения вопроса об эффективности комплексной терапия. Все виды применяемого лечения в обцем положительно гешяяи на клиническое состояние больных. Изменения ко больпинства гормональных показателей зависели от их исходного уровня. Таким образом, при общем однонаправленном изменении клинического точения патологического процесса сдвиги а системе гнпоталамус-гнпофяз-кора надпочечников и ККС крош отражали противовосяя"'' -тельный характер действия применяемой терапии.

СБСИЩЕНИЕ

Анализ кляничэеких и экспериментальных данных свидетельствует о том, что в основе развития хронизацки воспаления при РА летит сяояний компяекс изменений гормональных и гумораль- . гая факторов, я котором первичным запускавшим звеном является нарупения в иммунологическом гомеостаэе.

В последнее вреьгя укрепилось представление о генерализованном характера патологического процесса при РА. Ревматоид-ий артрит характеризуется хроническим синовитом, склоннзал к самопрогресслровагаэ на основе костного иммунологи*- некого процзсса. Хронический ревматоидной синотат сопровождается значительными общими и местными иммуншая реакциями, пыраяыи^мися

обрааованиеы рзшатоадных факторов и имиуьных комплексов, скл-кешаы содержания комплемента в синовиальной жидкости, что подтверждает существенную роль иммунных иаруваииИ в хроюшацшз течения РА. Механизм развития сановита представляет собой цепь последовательных иымунохицических процессов. Повреждавс^Я фактор на фоне ссмеЯно-генетической предрасположенности приводит к дисбалансу гуморального и клеточного звоньев инмуш;тета с форыиров&кием иммунных комплексов. При формировали последних активируется с-гстема комплемента, приводящая к активи

и наруезнив микроциркудяции (В. А.Насонова, 1979).

В последило годы внимание исследователей щтъксмя'г ¡изучение даншноэой системы кровд при различных имыунопатолошч-з&-ккх заболеваниях. Ряд исследователей (А.А.1аатулис, 19795 A.IL Чернух,1979) указывает, что иммунный гоыеостаз вависи? or болизка кининов. %о касается состояния ¡сшьшоео*' система цра решатоидной артрите, то сведэтГ'-тр етому вопросу нсаногсше-яенны (В.Г.Г^дшшка, 197Б), Or су «с "хукт исследования о взгедо-связи кки&коб с ецгегшой тапэтелзму с-гапофпз -я ора usascnw?« гиков при PA. Касэтаг единичные вкслерщенталькыэ цесаедо&а-шй (С.В,Вовчуз с сое.ьт.,1230)5 свидотельствуьцие о каккп: шзшов. на биосинтез гормонов коры нодпочгчикаоз. В веля кс-снедовгшях к соаостаслеш горыональныз фаяторы воспаления при РА с показателем кадликрекн-кинииовой систеда кроьи.

Гвь^нуа роль кицу&озоютвеких мехагегвмов в патогенззе р®гкатощу:ого дртркта в hsctos^qs вреня когно считать дохавшие®« Скезе&а пшяаяамус-гипофяз-кора надпочечников оказывает .аш&гнеяыгоэ рагулирующее вйзяки© lis. инууннкй ответ. Эта систе-1& тавот реаащее значение в регулятрк постоянства вгфтреинзЕ

ороды организма, в регуллдеи гомеостаза.

Патологический процесо при РА является стрессовым фактором, вызывающим активацию секреции кортиколиберина (релизинг фактора) гипоталамусом; кортиколиберин способствует усилении освобождения кортикотропина гипофизом. Обнаруженное нашими исследованиями повышение содержания кортикотропина и понижение корти-оола в ответ на патолопгееский процесс свидетельствует о том, что сдгаги гипофнзарно-надпочечниковой регуляции у больных РА связаны о нарушением в самих надпочечниках, а повшение содержания кортикотропина является компенсаторным усилением его секреции по прингрпу "обратной связи".

Механизмы нар: таия функционального состояния системы га-потажеауо-гипофиз-кора надпочечников подтверждаются данными экспериментальных исследований и результатами изучения гормональных нарупениЯ при РА после комплексной дифференцированной пях.

Выявленные нврупения функционального состояния системы гнпоталемус-гнпо$иэ-кора надпочечников сшдетельствуют о вовлечении а воспалительный процесс при РА гормональных факторов. От-«чано, что при РА фунх^юнальное состояние хоры надпочечников значительно изменено, понижен уровень содержания в крови противовоспалительных гормонов, кортизоха и его мочевых метаболитов; попсея уровень провоспалительного гормона, аяьдостерона. Нерусские ешералохортпкондной функции хоры надпочечников подтвер-пдал ось и результетгает проведенных исследований водно-влвктро-лятиого обмена при РА.

Об изменении функг^ш коры надпочечников стаде ельствовали я данные экспериментальных исследований. При гистологический по-

следовании надпочечников обнаружены изменения в пидэ назначитедь-ной атрофии преимущественно в пучковой и сетчатой зоиах с очагами гиперплазии в клубочковой зоне надпочечников.

Суточные колебания секреции гормонов дают представление о ритмах ги п о т ал о - г'и п ор: з арн о -11 адп о ч е чк; к о б о!! области, об измэ-нении регуляции всей внутренней среди организма. При РА обнаружено нарушение суточного ритма деятельности гипоталомо-гнпофиэар-но-надночзчникосой системы, заключающееся в снижении содержания горюнов г. крови в утренние часы. Обнаруженные нарушения ритма гормональной регуляцчи свидетельствуют о том, что при РА изменения уровня гормонов а: с теш гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников определяют развитие воспалительного процесса, объясняет ряд клинических симптомов н плохое общее состояние именно по угрели

Каяликреин-кириновув, комплементарную а свертывающую системы крона относят к медиаторам ' ¡¡здиенисго (гуморального) про-

Г '

исхоядения. Медиатор калликрсин«: г ;»иого:'1 ы:сте,\да - бравдкишн -способствует выбросу гисташна, резко повывает сосудистую про-кицаемомь, а калликреин вйтивирует не только хемотаксис поли-ыорф^ядорных лейкоцитов (ШШ, но к фактор Хагеы&на свертывающей сисуеш кровд. Нашим исследованиями установлена актнващ;; ККС крок-: арй РА, повазение уровня содержания калликрекна к Пйсшазм кинт-П'огеш.

Попоенное образование кининов при ревматоидном утрате ко«ат быть обусловлено активацией кыошхрекна под влиянием комплекса акгигсн-алти тел о (А.А.Матулис, 1979), сшшииец глюхо-кортикоидной функции кору надпочэчнкков (А. А.Лакцбэрг с соавт., 1976)9

Результаты наших исследоватй свидетельствуют о тш, что относительная гявкокортиноидная недостаточность, повышение содсртшля аотцосторона, активация ККС крови могут явиться нема-яоваягем патогенотичеекпн фактором з механизме разгатия воспа-лэгая а прогрессировали бо.юз!и при ревматоидном артрите, пои;-['"¡-"10 показателей ККС проэт мояет способствовать тактнз нарушению гсрмоиосинтотической функции коры надпочечников.

Позкиегшое соцорт.гиие икмуноглобулиноз з сыворотке ярогл больных РА коррелировало с показателями функционального состояли? систем гипоталг1мус-гипоф»з-яора надпочечников и калликреин-:"?!п:ноесй. Эти показатели оставались повышенными и, дала а тз^ случаях, когда данные острофазовых реакций соответствовали нормальном ветчинам, что сгидетельствопало о возможности исгтользо-згуп:я указанных гормонаяыых п гуморальных показателей сыворотки дяя пктплекяя минимальной и "скрытой" активности процэои"

Лнглэ гермоналыпк и гуморальных нарушений при РА у::э-емваот на их связь с активность» процесса, стг.^че:!, фермой, дапностьо заболевания, «тго подтверждает участие данных факторов а механизме зоспелителыиг рошгцпЯ при РА.

Таким образом, проведение компяехеныэ длккакс-океперп-центальвыэ .чсследорлиия позволяют раскрыть кспоторна горуонзль-:ггз п гуморзлькиэ кеханнзыгт развитая зоспалаотельного процесса пря РА.

Гоппле^а нгфупзкяя функционального состояния систсуа гяпстаасмус-гяпофяэ-йора. надпочечников, ККС и показателей гуморального пкмугатета пря РА спгтдотольствозалп о дисбаланса функций разлячетя састем, что приводило к увеличению содорягния в крота одних горценааыаи факторов и к с;сг™е;пго других.

Клинические и експериментальные данные свидетельствует о том, что нарушение регуляции воспаления при РА связано с повышением минералокортикоидной функции коры надпочечников. Согласно имеющимся наблюдениям повышение минералокортикоидной функции коры надпочечников может быть обусловлено кининами, количество которых в крови больных РА увеличивается. В то же время цровосп*-лительное действие минералокортикоидов обеспечивает дальнейшую активацию кининов, стимуляцию етого порочного круга в развитии хронического воспаления.

Хронизация воспалительного процесса - одна из существенных черт клиники и патогенеза ревматических болезней, в том числе и РА. К главным факторам хронизадеи воспаления по современным представлениям следует отнести прежде всего перманентный характер повреждений. Одним из условий перманентности повреждения является нарушение защитных функций организма, неадекватное повышение или угнетение его физиологических параметров (А.Ы. Чернух,1979; В.В. Серов,А. К. Шел ¿¿>«61; Х,Хорст,19В2 и др). Механизмы воспаления включают в е йя также проявления неспецифической резистентности как изменение фунщюнального состояния системы гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников, реактивных белков крови, соединительной ткани, а также внутриклеточных нейромедиа-торных, гормональных модуляторов воспалительной реакции. Согласно литературным данным важнейшими факторами хронизации воспалительного процесса при ревматических заболеваниях являются:

1. Стойкая активация лиаосомахьнмх гидроид, играющих провоспахительную роль.

2. Недостаточная двградадея провосп&хитедьных субсташрй, антигенного материала в связи со стойкой недостаточностью фагощ-

к~ 43 -

■тарной а розорбтпвЕОй функцией макрофагов а полпар^нюдоршо. деакоцвт оз.

3» Ездоататочняя разорбтаваая фувзцвя нгкрофзгоз го стаозипзз a отрузиурннм sctcaonesrnu рсадожаровсинсй соодипятолыюЗ ткснл, «ЗуохоздзазагсаЛ. ЕзбитотагЗ. л устойчивый рост фп5рздзяршг стртг> тур» а тса ссг-нм порсгйтгацпз ахьтррваетких прсцэссст."

4. Иэмзнонеэ соотпстслгя цкздетесстг пуигеотпдоз в no^nfflpjrto-лдсрпгх дс2шбясях, кгарофпгаз» фаЗроблгстах в сторсау прсо&га-Дй~га ц» ШЭ а результате стойла нарушешй коггзноЗ рогудяпга ьтах. ялгсс-и

5» Угпзтсшгэ фушзс!0яазы*0Г0 состояния сг.агааго-адрспаготзсй озоткш»

Провздонг^з нзслэдозазж позволяет выдвглуть сза одагк шстий. с^птор развитая хроютеспого воспазятодыгого процесса у бсш>*пп. РА, а еййпо прсосйсодашга (яаюраткортжсгдшЗ фупзцкз KopL с сзтзвсцгвй вхшвгфвга-кгнгтвоЗ сгстсли итгп П'здсстпто'сгоата хш^шортязоэдсо.! фунзидз.»

ВЫВОДЫ

X. Анализ течения патологического процесса при РА похаем, что механизмы развития воспаления связаны со слоеным комплексом изменений в различных звеньях регуляции не специфических факторов защиты.

У больных ревматоидным артритом установлено нарушение функционального состояния систем гипоталамус-гипо$из-кора надпочечников, каллмкреин-кининовой и показателей гуморального иммунитета. Выявленные гормональные и гуморальные нарушения наблюдались у большинства (90%) больных.

2. Нарушение функционального состояния коры надпочечников у больных РА характеризуете» изменением равновесия между противовоспалительными и провоспалительнши гормонами. Отмечено.снижение содержании в крови кортизола , повшение сльдосторощц Нарушен суточный ритм указанных гормонов, максимальная концентраций в крови кортикостероидоЕ'' *0лвдалась в вечерние часы. Осечено понижение содерганая к4 .юих метаболитов кортнкосте-роадов (17-КС и 17-СКС).

3. Обнаруженное появления содержания в крови кортикотро-пина и пошгаенио кортизола в ответ на патологический процесс свидетельствует о компенсаторной увеличена» кортвкотропноЁ фунащш гшхофзза у больных равыатоэдным артритом.

4. Пра ревматоидном артрите изменения функционального ■сссз-т о знак коры надоечечнвков связаны с активностью процесса, фермой, длительностьв течения заболевание и суточнш ратаоа.

5. Под бл№Шоы комплексной противовоспалительно^ «ераляк к&блад&втсй узучаеняе фу>ацргсгш!ького состсвнав коры надаочоч-

'кпяов, а?ивнэшю равновесия между глвяояортпкоидам:! и кннара-лояортзяойдсггл, незначительное посЕленив уровня картизола, по-етсончо альдостерона, полной нормаяззация этих показателей поело леченая на проясходит.

6. При ревматоидном артрите попишете альдостерона а кроем ссгтроаождалось нарушением водно-электролитного обмена а его регуляция, проявлявшийся внеклеточной гкпергядрат&цней, длеэлектролнтемней; увеличением содержания натрия и понияеняеи кагяя а кровя.

7. У больных рорммеидныа артритом наблюдается наиболее пырагконнов повышение активности каллнкреина и снижение содержала йкниногена на фона существенных изменений других показателей каллкхрвин-геинзковой системы крови. Потгпенма активности каялшфсшт а сгсшлпэ содержания кяниногена сызороиш врося бояьтя ресмзтойдаши артритом отчетливо коррелирует со ста,.. < ньэ астяаностэ процесса, формой, течением зеболеааная.

8. Под зяиянзпа ко«ладедсной протпвовоспалитольной тершяи улутзозось ^ункцаональнсэ состояние каллккреян -аяшшозой сяс-

врезв, поняаалась активность яалдякрезна.

0. Прв азучекзя зкепергазентазького выпуклого сяносзта у кроликов установлены однотяЗю.-э пзмэкегаа секрецяя и взтебо -ляг^а вортнкостероздов, которш лтпт в основа нарупзияД гор-иокальной регулщ^ш а у больных РА; отмечено потявкав «ятиз-ностя кокпонэнтов етнзновой састека крова на фоне снягеяяя гдезояортяаоздной а поизагая етнзраяоаортакоадной фуюяря Пори надпочечников.

10. Созовтазлензв результатов |*унхцзональннх к-слодоваизй

с данными морфологического исследований надпочачнжов у кроликов с зксшзргагантальнад вддуннш скювжтод свидетельствует о вое, что Езыаиениа функции коры надпочечников наступает ь результата нарушения биосинтеза гохьззыов к частичной атрофпн надпочечников.

11. Вшшдешйш ыарушеыЕя показателей гуморального одмунвто-та при РА связаны с активностью процесса, форькй, тачанкам к стадией забохеванЕЛ. Иамешеяга уровня гмыукаглобулыюв, И в сыьоротаа кромг баша РА коррелирует с показатаипп фуиодво-

I

аадьнога состсяная кдищсрадк-нишшавой система ж мрц ысдаочач-шгйв, что подтверадаа» учаотаа атак. факторов в патогсаазо РА»

12. Дреабдадашш шньралакаригЕОЦщюй функция дору над-Еочачкнксв с ехеевсщшЗ. каиижретачашзшаваЗ. скстбьа. ярк &эдж>-тототкосте глитортхгшвдцай функцвя - является вааыым фгеторе^ хронЕзацыа. восяахЕтошюго процесса у больных РА.

драстнешж ршьцщмдаи

Результаты цроводеншг ьсследр» дажй погаохяют сформулировать следунциа основные праетяч^ рахомоэдажл:;

1. В процесса обследования к л ".л'биви: бодьных равматоедаш артритам необходима изучать базадькиа в данемЕчоезою урошл корхклотрошша, кортизона» йгздостарано,, юкАзегахк активнее^ клееково£ скстсыа кроет г сэдергвдша ещука&шЗухтоэ в плас-ггз кровк^

2. Д^форшздщэаваянаа Тбрашга разлдщшж гй^рственажгз сродства^ бодьннх ровиатоЕдным артргтсм яазкЗол&с опраадаяа. ххз,

учъто. ка?лонэн1й гарг-ктадыйсс к гут-орашлаас феггеорсз а е?й>~ ц«:са са прсводеазга. Попта-ду торапав-тическЕа доел еохугекосто-

родящее гормонов целесообразно назначать при на эффективности но~ ' отсроздвдх противовоспалительных препаратов,. цра высокой стелена сстгодаота процесса на непродсшштедьный. орок,- •

3» Поскольку нарушили злегсгродитпого обмена н содержание альдостерона в крова шеот влияние па шзханкзш развития воо-палетая цра рзвыатоддши артрита, то их изучение необходимо осуществлять с цальл Еоррекцш указанных расстройств как в плаглз, тез а з прптрецптах.

4,- Кгжхиезсноа определенна активности катхЕкрвипа, содер-пшпя кнншюгвыа, уровня обще! гнтитрштгаеской и БАЭЭ-эствра&-гзй егалвностя сыворотки крови могет быть предложено для внедрения а каиаячоскую пргкгсгау с целью. раннего выявлешш скрытой ж-512=гста датогогачосдого процесса у больных ротаатояЕным артрз-

5» 7чптывея 0пр0деленЕ0-з соответствие шаспу днесипко! ш-ггао-лсбораторных прязаешза течения заболевания и благопра.-. той даюлсо! показателей ККП крови, функционального состояния норы вддЕочзтапзов а гуморального шмуптсета у больных резглатоддпни ептрзтеа рекоиецдуеа более шзтрозоо применение в злинетсаюй прежзэ названных показателей. даа оценки эффективности проЕО-дпззго лечетшт.

в. Иссдедоваяиа ЕяазатахеЯ. гукоральнаго кмцушггета иожао гсииьговсзь дхя прогноз зрОваягя развития, суставного порааеикя, мшлачетша. внутренних, органов в патолопгсаепптх процесс к опро-деявнгст стехкзл сзтявиостя РА»

7. Цолосообразпо пршеяанса комплекса клиштаьЗгахюгачесаах ессяэдовстй. а ранней диагшетгкз ревматоидного артрита я про-вадеякя дя^ференцировааной терапии этих больных с нчзпаяепгвц

внгогошстов аяьдостерона и специфических антики шшогиг: препаратов.

6. Нгучниэ положения диссертации и практаческао рекомендации могу,г использоваться в учебной процессе в медицинских институтах, в институтах усовершенствование врачей, е работе врачей ревматологических кабинетов.

Подробно рекомендуемые для внедрения в практику положение вэдоаены в учебном пособии и методических рекошидоцик, утвор-ндаищв: Ш {Саз.ССР:

1.- Основныо леиарствешшо средства и схемы лечена« о кардиологии (соавт. В.А.Полосухина, И.И.Бохадосскав, З.М.АваоБа,

.Й.Д.Харлип). - Учебное по-собва. Алма-Ата, 1979, - ЗБ о.

2, Диагностика и лечение ревматоидного артрита. - Учебко-методачеснио рекомендации. Алма-Ата, х2ы. - 49 с. {соазг. В.А. Полосухина, И.И.Бохановсаая, 4.А.Кудыаша, Т.И.З^уснутдикова, 3,Н.Алкевй, Л.Б. Вабушшна, Н.Д.Х4 Л'О.

GEÏODIC ОПУВШЮВШУХ PABOÎ ID TE1E ДИССЕРТАЦИИ

ï. Гхазоаортякоаднаа глтявность иадоочечшпов y вольных rîïi'sîtiçîovr.ii."! неспецифачоспкм полиартритом. - В пи.: йатэр. йоиф. Зяохгяягаоп (родной Азия н Казахстана. Срунзо, 1976, б.ПЗ-20 (Р.Н.Кптуова, соаэг.).

2. HcnoTopia показатели функционального состояния надпочоп-кззез у больных пнфзядаоннкм нэспецифячасхви полнар^трягоу. -

D пи. : Матор.пбпдейноа науч.кенф. АГИУВА, Алма-Ата, 1978, с.£9-101 (ооазт.Р.НЛЬтуегя).

3. H sonpocy о лечении больных реснатоадтам артритом.

- В кн.: Вопроси кардиоревматология. Актюбинск, ЮТ, о. 16Э-192 (соавг. В.А.Гузэоэа, Л.В.Бгбуишна, И.Д.Харлип).

4. Пржзненао лучей лазера в лечении больных ровматоиднку голпгртрито:.!. -Й кн.: Натер, юбилейной науч.яонф. АГИВа., toa-ATa, 1978, о. 1В2-1Ы (соавт. Л.В.Бабущкина, Н.Д.Харлы).

5. О ячегноствзэ а лочзнян ревматоидного артрата. - Здра-зоограчзгяо Казахстана, 1977, 3 5, о.30-34 (соазт.В.А.Полосухяиа, ï.D.Ss6yECTHa, И.Д.Харлкп).

6. Водно-элеггеролаггая сдвиги при ревматоидной артрите у гролакоэ. - Патологическая физиология н экспериментальная тэра-эз, I9S0, 3 3, с. 94 (соавт.С.И.Емельянова, Т.Г.Мысляева, Н.И.Ша-1глоэа).

7. функциональнее состоит коры надпочечнзкоя пря ревма^оэ-лом аргряга. - В кн.: Патологая эндокринной системы. Алиа-^та, 980, 7.XXXXI, C.X08-IX0.

6. Нэдоторггэ гуморальныз н гормональные нарупения у больных евматоадныи артритом. - В ян.: Патология зндокрит.ой састеыы.

Алма-Ата, 19Ь0, т. ХХШ, с .110-113 (соавт. С. С. Пшена на, Х.Н.Исв-на).

9. Нарушение водно-электролитного обмена при ревматоидном артрите. - Здравоохранение Казахстана, 1979, № 7, с.42-44

(соавт. И.Е.Емельянова, Т.Г.Мысляева, С.С.Пшенина).

10. Некоторые физиотерапевтические методы в комплексной лечении больных ревматоидны« артритом. - Здравоохранение Казахстана, 1981, № 3, с.58-59 (соавт. З.Н.П&тлах, Н.А.Иыамбаева, И.Д.Харлип).

11. Некоторые гормональные нарушения при ревматоидное артрите. - В кн.: Актуальные вопросы клинической патологии. Тее.дом. науч.конф., посвященной 50-детка института, Казань, 1980, с.17-ХЬ -'(соавт. Т.К. Кабдрахыанов, С.С.Пшеннна, Р.К.Дадьаева).

12. К механизму активации каяликреин-киннновой система у больные с ревматоидном артритом. - В кн.: Актуальные вопросы клинической патологии. Тез.науч.конф 3 посвященной 60-летию института, Казань, 1980, с. 51-52 (сое:;./. С.С.Пшеннна, Х.Ц.Иснк&).

13. Основные лекарственные средства и схемы лечение и кардиологии, - Учебное пособие. Алма-Ата, 1979. - 38 с. (соавт. В.А.Полосухина, И.И.Бохановская, З.М.Алиева, И.Д.Харлип).

14. Комплексное лечение больных ревматоиднш артритом. -В кн.: Актуальные вопросы внутренней патологии. Актюбинск,1980, с.68-90 (соавт. В.А.Полосухина, Д.В.Бабушкина, И.Д.Харлип).

15. Диагностика и лечение ревматоидного артрита. - Учебно-методнчесхие рекомендации.' Алма-Ата, 19Ы. -49 с. (соавт. В.А.Полосухнна, И.И.Бохановская, Д.А.Кулысина, Т.И.Хуснутдвио-ва, З.Ы. Алиева, Л.В. Бабушкина, И.Д.Харлип).

IS. IS eсяросу о ди^форанцнаяьной дасгностшм. ревматоидного орграфа. - Тез. ill сьйэда терапевтов Казахстана. Целиноград, 1981, a. 266-3G9 (соазт. В.А.Полосухина, И.И.Бохановсаая. Л.В.В&Зуа-Епка, И.Д.Харляп, З.И. Алиева).

17. Диффзрснщяляьиоп торкпия больных ревматоидна артритом. ».*эз. докл. ¡1! сьозда гораповтоя Казахстана. Целиноград, 1981,

с. 3S6-367 (соапт. В.А.Полосухина, И.И.Вохеновская, Л.А.Кульхана, Я.З.ВабуЕкина, И.Д.Х&рлип, 3.11.Алиева).

18. Водно-элоктролитныэ сдвиги при ревматоидной артрите у ярс.зггяоз. йтр&гка о депонировании рукописи 2? 1353-30. Еяблио-ГрафтессетЗ уаазатоль ЕШОТМ, "Депонированию рукописи", I960, Э 7 С/о 84 (соавт. СЛ1.Е?«льпноа&, Т.Г.Нцсляева, Н.И.Шсбслова).

19. Нзкоторкэ аеяпонвнгы кннзновой система прови при роиза-тсэдисз сртрято. - Вопр.р^ввыатизиа, 1961, J> I, с.40-42., (семя?. С.С.Пчэнзна, Т.Г.Мнсля'ова).

20. Дифференцированное лсчанио больнюс ревматоидны* артритов. - 0 su.: Актуальнее вопросы роЕматслогяа. Алка-Ата, 1982, с.94-97 (соайТ.В.Л.Полоеухяна, И.И.Бохановсяая, Л. В.Бабушкина).

21. Ксзоториэ доупокэнтн таниновой csctcííji арои при ргггггеэдксг! аргрито у дадеЯ с?арш82 возрасти®: групп. - Тез. ¿зехл. Л ¿2рсиоЗсгого конгресса рсюатолсгоа. !!., 1983, о.81.

22* Оос;гоокпо кадоочччнаков при рвЕыагсздаоа артрита. Врз-дело, 1234, 3 4, о. 15-Г7.

23. Оцзггла сф|бятявяоста деюэд болыаг рзкзасоядасм но гУутапоюльнечу сосгоюста кпияксвоЯ сястаез и пора »»даоггагзи». Tosses дсх-здов Щ Нсвсоэзкого сьззда ровксгояо-гоп, I^-sc, IÜG6, сЛСЗ.

24. Взевуоотнокзнае ш?с?егш гшофио-кора нодлочсинапоэ с покг> одоелдо гуморального вииуна*е*й у бельках рекгатмуцса ар^з-тои. - В кн. ; Нейро-гуиоральноя рагуяяцчя. канунного гс^оосгч:-. за. Ленинград, 1586, с. 172-173.

25. Система п:поф5з-кора надпочечников м кшшшщ щш тондном артрите. Тезисы докладов пленума Всесоюзного общосиа . ревматологов, Орджоникидзе, 1976, с.76-77. (Е.П.Гктос).

26. Эффективность внутрисуставного взодзшзя ишобилисаровсл-ного в липосоиы гидрокортизона при рзву&тоидноы ертрито. Врачебное дело, 1986, 8 7, с. 51-53. (Н.К. Терновой,, Е.Т.Склярогао, О.А.Розенберг).

27. Сорбцйонн!» ыатоды лечеинв у больных роваагоидниз йдгра-■гои в процессе комплексной терапии. В кн.: бкетра-корлорелышз ыэтодц лечения.ревматических заболовшмй, Ёросдавль, Щй,

с.13-20 (В.Н. Сахарчук).

28. Иммунологическая рзаагывноозь' при рвЕыатоиднои ьр*раге под влиянием комплексной терапия. ^..¿{аи доводок Всесоюзной

научной конференции "Реактивность и рсаастеадрность0, Кнсг, 1037; с.28-30. (З.В.Волобуава).

29. Нокоторкэ гормональные и гуморальные иаруаенмя у Сольных ревматоидным артритом в пути ¡и коррекции в процессе кошлв::-сноа терапии. Тезисы ПК Всесоазного сьсзда горелог,гос, Таиая, 1907, с. 114-115 (З.В.Волсбуева, Н.К.ТерноьоА).

30. ПрамеЕэнле низкочастотного электрозлггкзтного поля у больная роснатоиднш артритом и дефоркир;хцаи остооартрозои. Тезисы докладов сбилейной конференций, Пгрцу, ЮШ, с.33-34 (З.В.ВолобуеБа).

ЗХ. Сузиотерепевтические изтоды а 'комплексной лечении равыаэоадпого артрига. Тезисы докладов научной конференции "СоБрскенниэ проблемы пряывнекия иефаршаологпческнх сргдстп а 1:эд'.!ц-.!иоп, Тбилиси, 1968, с.21 (И.М.Гандаа, З.В.Волвбуева).

32. Влвякзо комплексной терапия кз клшско-лйбсраторнь'э пелгааголв воспален::« при рвшлатсадиса артрито у аояагьк. Te-suca докладов I сьсзда геронтологов УССР, Днепропетровск, IS8S, O.I2 (З.В.Волобуэза).

33. Возрастныо изменения иммунологической тзэбятивиоста у болы&г: диф^уэшам болсзн®Я1 сосдогеттольной таги?». Тсзасы дошзодоа I сьэзда геронтологов и гериатров УССР, Ддарропатрогск, IPS3, 0.48 (ИЛ,!. Гандпа, К.С.Терповой).

34. Особенности точении ишунопатологичоских состояний при сжтеиной красной вояченко в реклатойднон ертрпто а пояялоы яорраств. Tesifcn догаадов У Всесоэзного съезда геронтологов и гериатров, Ki:ea, 1988, с. 142 (И.Ы.Газдаа, В.Ц.Сахарчуз).

35. Лачешю • регнатсэдного сановита пнутрисуставнкш гзао-денигхп кимобплпзоБвииого в липосс^и гидрояортиэона. Тсгигса докладов Всесоюзной конференция ревматологов, Носкпгг, ISS8, с.6-7 (П«М Гандаа, Н.К.ТериовоЗ). ,

£8. звносяь яс5Д1ле'йспсй терешп регггатсидного ертрз-

та с пра;оенз!оеа лазерного излучения a нагкзтогврапиа. Tosucu докладов Всесоюзной конфзренции ресиазологоэ, ííocusa, XCHS, с.73-74 (З.В. Волобуега).

Соясяги?аз& (/dZuflti — Л.Я.Ееб1згзна

?СП И Ъ Тир |Оо