Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Система гемостазаи метаболическое обеспечениеартериальной гипертензии

¡73 0:1

.МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Уральский государственный ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт

НЕКРУТЕНКО

Людмила Александровна

Система гемостаза и метаболическое обеспечение артериальной гипертензии

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

На правах рукописи

14.00.06 — кардиология

катеринбург — 1994

Работа выполнена в Пермском государственном медицинском институте.

Научный консультант — заслуженный деятель науки России, доктор медицинских «аук, профессор А. В. Туев.

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки Удмуртии, доктор медицинских наук, профессор Л. А. Лещинский;

доктор медицинских наук, профессор А. В. Лирман;

доктор медицинских наук, профессор И. М. Хейнонен.

Ведущая организация — Московский медицинский университет им. Н. И. Пирогова.

Защита диссертации состоится февраля 1994 года

в .................. часов на заседании специализированного совета

Д.084.10.01 при Уральском государственном медицинском институте (г. Екатеринбург, ул. Репина, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института по адресу: г. Екатеринбург, ул. Ермакова, 17.

Автореферат разослан.....декабря 1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук,

профессор Е. Д. Рождественская

Актуальность проблемы. Гипертоническая болезнь (ГБ) в настоящее время приняла черты большой эпидемии, не взятой еще под достаточный контроль (М. С. Кушаковский, 1982; Ю. В. Постнов, 1987; В. А. Алмазов, 1990; Е. Ferranini, 1991; P. Sleigt, 1992), о чем свидетельствует все возрастающая заболеваемость и смертность от тромбогеморрагических осложнений, составляющих 84% (А. И. Грицюк, 1989).

Реализация многолетних национальных программ по борьбе с артериальной гипертонией (АГ) в России и за рубежом позволила снизить число мозговых инсультов, не повлияв на частоту инфаркта мнокарда у молодых лиц с «мягкой» гипертонией и внезапной смерти у пожилых больных, лечен, ных диуретиками (А. Н. Брнтов, 1982; В. А. Люсов, 1988; Н. А. Мазур, 1990; С. И. Плавинская, 1990).

В последние годы в отечественной и зарубежной литературе появились сведения о некоррипнруемых на фоне активной гипотензивной терапии нарушениях гемостаза (А. Я. Ив-лева с соавт., 1988; В. А. Шабанов с соавт., 1991; J. Jansson et al„ 1991; К. Winter et. al., 1992; S. Donders et. al., 1992).

Вышеизложенное определяет дальнейшие исследования гемостазиологических аспектов ГБ в качестве приоритетных. Это касается ¡изучения фазности и глубины изменений гемостаза на различных этапах прогрессировання. По мнению многих авторов наиболее интегративным показателем, отражающим многообразие нарушений механизмов регуляции АД в процессе ее развития, является гемодинамнческий профиль болезни (С. А. Берштеин с соавт., 1984; И. К. Шхвацабая, 1985; Б. Фолков, Э. Нил, 1986; Б. Б. Бондаренко с соавт., 1992).

Немногочисленны, фрагментарны и противоречивы сведения об участии в формировании нарушений гемостаза эндо-телпалыюго звена (В. А. Лапотников, 1991; Т. Nagvi et. al., 1991; J. Kloczko et. al., 1992), актуальность изучения которого определяется также общностью начальных этапов тромбоге-неза и атеросклероза.

Практически не изучен вопрос о взаимовлияниях гемостаза и систем метаболического обеспечения ГБ, в том числе кислородного и нейрогормоналыюго (А. Е. Цикулин, 1981;

В. И. Козловский, 1992; U. Bochlen et. al., 1989; К. Landin et. al., 1990), которые относятся к регуляторам агрегатного состояния крови (О. К. Гаврнлзв, 1982; А. Ш. Бышевскнй, 1986).

Ингибиторы фермента конверсии анпютензина заняли прочное место в лечении АГ (Г. Г. Арабидзе с соавт., 1990; Л. Г. Новикова с соавт., 1990; V. Caehoieiro et. al., 1992; Y. Hirooka et. al., 1992). Однако, их влиянию па систему гемостаза посвящены единичные и противоречивые исследования (J. Schräder et. al., 1983; R. Vandongen, 1988; Ch. Wichmann et. al., 1990).

Цель работы: изучить состояние гемостаза при артериальной пшертензии, обозначить характер его взаимоотношений с некоторыми системами метаболического обеспечения и определить возможности коррекции выявленных нарушений.

Основные задачи:

1. На основе определения интегративных показателен центральной гемодинамики, а также с учетом тяжести течения ГБ сформировать группы наблюдения.

2. Изучить состояние эндотелиалыюго, тромбоцитарпого, коагуляционного, аптиксагулянтного и фибрииолитического звеньев гемостаза в процессе гемодинамической эволюции ГБ и при симптоматических гипертониях, определить возможность обратимости выявленных нарушений.

3. Изучить характер взаимоотношений основных параметров гемостаза на этапах развития ГБ и при симптоматических гипертониях (СГ).

4. Исследовать особенности взаимовлияний основных показателей гемодинамики н гемостаза в процессе эволюции ГБ и при СГ.

5. Изучить состояние кислородного обеспечения, микроциркуляции и их взаимоотношения с системой гемостаза по мере гемодинамической трансформации ГБ н при СГ.

6. Исследовать динамику кортизола, альдостерона, тире-оидных гормонов, инсулина, катехоламинов, холестерина них взаимоотношения с показателями гемостаза в процессе развития ГБ.

7. Обозначать модульное обеспечение ГБ на основе доступного для клинической маркировки гемодинамического профиля заболевания.

8. Изучить влияние на систему гемостаза при ГБ ингибитора фермента конверсии капэтеиа в качестве возможного корректора выявленных нарушений.

Научная новизна. Впервые проведено синхронно-комплексное исследование гемостаза, гемодинамики, мнкроцирку. 4

ляцип, кислородного и нейрогормонального обеспечения в процессе гемодинамнческой эволюции ГБ.

Полученные результаты позволили обосновать концепцию, согласно которой механизмы, инициирующие нарушения гемостаза при ГБ, обусловлены первичной мембранной дисфункцией эндотелия, возможным маркером которой является фактор Виллебранда. Нарушения гемостаза в значительной мере способствуют становлению и стабилизации АГ существенным влиянием на системы транспорта кислорода, микроциркуляции и гемодинамическую трансформацию болезни. Определена роль нейрогормональных факторов п механизмах стабилизации АГ, опосредованных разноплановым действием на систему гемостаза.

Впервые представлена последовательность развития и глубина нарушений в эндотелналыном, тромбоцитарном, коа>-гуляционном, фибрннолитическом и антикоагулянтном звеньях гемостаза, а также особенности ДВС-ошгдрома в процессе гсмодинамической эволюции ГБ.

Определена степень участия в формировании тромбофи-лического состояния при ГБ нарушений в реципрокпых взаимоотношениях параметров гемостаза.

В сравнительном аспекте, представлены данные о состоянии гемостаза при симптоматических гипертониях, которые свидетельствуют в пользу тромбофилического превосходства при ГБ.

Впервые представлена характеристика взаимоотношений между параметрами центральной гемодинамики и гемостаза в процессе развития ГБ и при СГ. Обозначена степень ком. пенсаторпых и противоположных влияний.

Впервые изучены особенности взаимовлияний показателей кислородного обеспечения, мшероциркуляции при ГБ и СГ с параметрами гемостаза, определяющих участие последнего в формировании гипокснческ'нх и мнкроциркуляторных нарушений. Подтверждена компенсаторная роль АГ в условиях тканевого дефицита кислорода.

Впервые представлены данные о существенном положительном влиянии капотсна на систему гемостаза при ГБ с преимущественной оптимизацией его эндотелиалыгого звена и ХПа-калликреин-завнспмого фнбринолиза, что определяет дополнительный механизм гипотензивного действия препарата.

Практическая значимость работы. Результаты проведенных исследований непосредственно относятся к практической медицине. Изучение состояния гемостаза и его толерантности

у больных ГБ прогнозируют степень тромбогенного риска на этапах прогрессирования заболевания.

Уровень фактора Внллебранда (ФВ), исследованный в процессе веноэкклюзионного теста, позволяет дифференцировать ГБ и вторичные АГ «невоспалительной» природы.

Метаболические модули, составленные па основе гемоди-намического профиля ГБ, могут быть использованы в клинической практике для выбора адекватного лечения и профилактики в каждом конкретном случае.

Данные о позитивном влиянии капотена на состояние гемостаза при ГБ определяют дополнительные критерии для его назначения.

Проведенные исследования свидетельствуют об отсутствии полной нормализации гемостаза на фоне адекватной гипотензивной терапии, что должно быть учтено в разработке программ лечения и профилактики тромбогеморрагических осложнений у больных ГБ.

Положения, выносимые на защиту

1. ГБ характеризуется глубокими нарушениями во всех звеньях гемостаза, прогрессирующих по мере гемодинамиче-ской эволюции, что определяет высокую степень тромбогенного риска.

2. Механизмы, инициирующие нарушения гемостаза при ГБ, обусловлены первичной мембранной дисфункцией эндотелия, возможным маркером которой является ФВ.

3. Тромбофилический потенциал при ГБ реализуется нарушением реципрокных взаимоотношений между параметрами гемостаза, среди которых доминируют взаимовлияния тромбогенной направленности.

4. Нарушения гемостаза при ГБ сказывают существенное влияние на гемодинамическую трансформацию болезни и стабилизацию АГ.

5. В механизмах стабилизации АГ значительная роль принадлежит изменениям гемостаза с их существенным участием в формировании микроциркуляторных и гипоксическнх нарушений.

6. Один из механизмов, определяющих участие нейрогор-мональных факторов в стабилизации АГ, опосредован их влиянием на систему гемостаза.

7. Клинико-метаболические модули, обозначенные на основе гемодинамического профиля ГБ, могут быть использованы в клинической практике.

8. Капотен оказывает положительное влияние на систему гемостаза при ГБ с преимущественной оптимизацией эндо-

телналыюго звена и хагеман-зависимбГо фибринолнза, что определяет дополнительный механизм его гипотензивного действия.

9. Контролируемая АГ не сопровождается полной нормализацией гемостатического потенциала при ГБ, что представляет высокий риск развития коронарных и цереброваску-лярных нарушений.

Внедрение в практику. Данные исследований использованы в методических рекомендациях «Диагностика и терапия неотложных состояний в клинике внутренних болезней», изданных на республиканском уровне (1982). Результаты работы внедрены в практику отделений кардиологического л сердечно-сосудистой хирургии Пермской областной клинической больницы, областного кардиологического диспансера, городского кардиоцентра. ¿Материалы диссертации используются в преподавании госпитальной терапии. Сделано 5 рационализаторских предложений. Работа включена в Российскую научную программу 0.69.01 «Кардиология» (1991 —1995).

Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации доложены на заседаниях Пермского научного общества кардиологов и терапевтов (1990, 1991, 1992, 1993), Всесоюзной конференции «Современные способы лучевой диагностики в кардиологии» (Томск, 1990), I Конгрессе кардиологов Центральной Азии (Бишкек, 1993), паучно-практи-ческой конференции Кировского НИИ гематологии и переливания крови (1993), Всероссийской научной конференции «Кардиология: успехи, проблемы и задачи» (С.-Петербург, 1993).

По теме диссертации опубликовано 37 работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация представляет рукопись на русском языке объемом 345 машинописных страниц и состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который содержит 609 наименований работ, в том числе 345 отечественных н 264 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 39 таблицами и 25 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Обследованы 200 больных ГБ в возрасте 17—55 лет, которые с учетом гемодина-мичеокого профиля болезни и тяжести течения (ВОЗ, 1978— 1980) сформированы в 5 групп наблюдения: с гиперкинетическим типом гемодинамики (ГВ), эукинетической циркуляцией мягкого (ЭМ) и умеренно-тяжелого течения (ЭТ) и гипокинетическим вариантом кровообращения мягкого (РМ) и умеренно-тяжелого (РТ) течения (табл. 1).

Таблица I

Клиническая характеристика Сольных в зависимости от типа гемодинамики и тяжести течения ГБ

1 Параметры | ГВ п = 42 ЭМ п=30 ЭТ п=20 РМ п=58 РТ п=50

Стадия I II 23 19 10 20 0 20 9 49 0 50

Пол М Ж 25 17 17 13 6 14 25 33 16 34

Возраст 33,5+1,9 41,3±1,97 43,1 ±1,7 43,1 ±1,3 44,9 ±0,9

Продолжительность заболевания 4,42±0,57 8,63 ±1,33 И,3±1,4 9,3 ±0,8 11,2±0,8

Диапазон случайного АД, мм рт. ст. 140/100 —210/120 160/100 —220/120 160/110 —260/160 160/110 —240/140 190/130 —290/190

АД «рабочее», мм рт. ст. 120/80 —160/90 120/80 —160 94 140/90 —170/100 140/90 —160/90 140/90 —170'110

Кпизовое течение С/о) 9,5 20 65 26 94

Наследствен, по АГ (•/о) 69 77 70 71 72

Наследствен, по тромб, осл. (°/о) Геморрагич. синдром (»/о) 29 37 35 38 38

7 17 40 28 64

Группа.из 30 больных СГ сформировалась в процессе 2-этапного обследования (Г. Г. Арабидзе, 1982), в которой у 15 (СГ 1) диагностированы разнообразные заболевания «певоспалптелыюй» природы, в том числе вазоренальпая гипертония (п = 7), опухоль надпочечника (n—1), аномалии развития почек (п = 2), нефроптоз II—III ст, (п = 2) и прочие (п = 3). 15 больных имели гипертонический вариант хронического гломерулонефрнта (п = 4) и хронического пиелонефрита (Ii = 11), из которых у 4 больных отмечалась фаза латентного обострения. Больные СГ по уровню АД, течению АГ, продолжительности заболевания и возрасту сопоставимы с группой РТ гипертонической болезни.

Контрольные показатели гемостаза исследованы у 50 практически здоровых (25 мужчин) в возрасте 20—35 лет, средний возраст — 32,2 ±1,7.

Синхронно-комплексным методом проведено исследование гемостаза, гемодинамики, микроциркуляцли, кислородного п пгнрогормопалыюго обеспечения у больных ГБ и СГ.

Оценка сосудисто-троглбоцитарного гемостаза проводилась по ристомпцин-кофакторной активности ФВ (Л. П. Папаян, 1982), количеству тромбоцитов (ТРЦ), спонтанной (САТ) (К. Wu et. al., 1974 в модификации Л. М. Хараша с соавт., 1982) и АДФ-ипдуцированпой агрегации тромбоцитов (А. С. Шнтлкова, 1984) с концентрацией АДФ 10_iM («Reanal»), уровню растворимых комплексов фибрин-мономера (РКФМ). (В. А. Елыкомов с соавт., 1986), а также в процессе венсскклюзиопиого теста (БОТ) (Е. В. Панчепко, 1991; А. Misuno, 1990) с определением антикоагуляционной (АКИ), антнагрегациоииой (ААГИ), фнбрннолптнческой (ИФА) активности сосудистой стенки (В. П. Балуда, 1992), индекса инактивации тро.мбинемин (ИИТ) и прокоагуляпт-ного резерва по динамике ФВ в ходе ВОТ (ИАФВ).

Состояние коап/ллциопиого гемостаза определялось по тестам АКТ (В. Berkarda, 1965), АПТВ (J. Саеп,1968), ПТВ (А. Quik, 1966) и уровню фибриногена (ФГ) (Р. А. Рутберг, 1961).

Антнкоагулянтиый потенциал характеризовала величина антитромбппа III (ATIII) (К. №. Бпшевскнй, 1983). Фибрн-колптичес;сал система оценивалась по резерву плазмпногена (РП), уровню быстродействующих аптиплазмпнов (АП) (И. К. Слобожапкина с соавт., 1973 в модификации В. Г.Лы. чева с соавт.,1981), ХПа-каллнхрснк-закпсимому (ХЗФ) фибринолизу (D. Ogston, 1969; А. Г. Архипов с соавт., 1980).

-Показатели гемодинамики: сердечный индекс, общее периферическое сопротивление сосудов, рабочий индекс левого

желудочка и мощность желудочков — определялись методом тетраполярной грудной реографии с помощью аппаратно-программного комплекса «Импека;рд-2-Витатон» по W. Kubi-cek в модификации В. Srarnek (1986).

Исследование кислородного режима тканей, капиллярного кровотока проводилось полярографическим методом (В. Г. Вогралик, 1977; И. И. Алмазов с соавт., 1986; R. Hunch etal., 1974) в хроиоамперометрнческом режиме с помощью чрес-кожного датчика типа «Clark» и транскутанного оксимони-тора ТСМ-2 («Radiometer», Дания) с проведением функциональных тестов: термопробы, ингаляции 100% увлажненного кислорода и создании регионарной ишемии на исследуемой руке (В. И. Козловский, 1984; Л. А. Куличенко с соавт., 1988; G. Rooth, 1976).

По данным полярограммы определялись следующие показатели: парциальное напряжение кислорода при 45° (Р45) и 37°С (Р37), эквивалент тканевого кровотока при 45° (Н45) и 37°С (Н37), время транспорта кислорода от подмасочного пространства до электрода (L), темп артериализации (VI), темп тканевого метаболизма (V2), скорость реоксигенации (V3), скорость вазодилятацни (Vd) и вазоконстрикции (Vc), индекс «давление—диффузия» (ИДД).

Исследование кортизола (F), альдостерона (КАП), тире, ондных гормонов (Т3, Т4), иммунореактивного инсулина (ИРИ) в сыворотке крови проводилось с помощью коммерческих наборов фирмы «CIS» (Франция) и ИБ'ОХ АН Белоруссии. Суточная экскреция адреналина, норадреналина, L-диоксифенилалашша, L-ДОФА) и дофамина определялась флюорнметрическим методом (Э. Ш. Матлина, 1961), холестерин — методом Илька (В. Г. Колб, 1982).

За норму принимались значения М±1,5б.

Методика лечения. Капотен фирмы Myers Squibb (США) и химфармкомбината «Акрихин» назначался открытым способом без применения плацебо в виде монотерапии в течение 21—26 дней (24,7). Группа контроля представлена 13 больными, рефрактерными к лечению капотенам.

Статистическая обработка данных проведена на ПЭВМ IBM PC AT с использованием программного пакета «Stat-graphics», а также непараметрнческим методом по критерию Т. Вшжсксона (И. В. Поляков с соавт., 1976).

Результаты исследования. Обсуждение

Активность ФВ представлена достоверным возрастанием от ГВ до РТ, в последней группе его величина значимо выше, чем в предыдущих (табл. 2). Уровень ФВ зависит от продолжительности заболевания.

Таблица 2

Показатели

Динамика сосудисто-громбоцитарного гемостаза в зависимости от состояния центрального кровообращения и тяжести ГБ (Х±х)

Контроль п —50

ГВ

п=42 Р

элг

п=30 р

эг

п=20 ___Р

1 РМ

I п = 58

-I. Р

I РТ \ п=50 I Р

ФВ, »/о

85,8 ±3,0 108,7±2,7 117,6±5,3 120,8±5,6 120,2±2,3 131,3±2.7 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001

ТРЦ, 10"/л

216,3 ±6,0

216,4±Ь,6 0,99

201,2±8,5 0,15

208,2 ±9,9 0,47

186,6 ±3,6 0,001

183,3 ±4,9 0,001

АДФ, »/»

99,7 ±0,9

89,7 ±1.9 0,001

91,0±2,1 0,001

90,5±2,9 0,001

93,7 ±1,8 0,001

88,3 ±2,1 0,001

САТ, »/о

П,4±0,7

24,4 ±1.2 0,001

34,8±3,3 0,001

35,4 ±3,2 0,001

35,9 ±1,8 0,001

42,4 ±1,8 0,001

РК.ФМ, г/л 10"

3,07-1:0,25

5,8+0,46 0,001

7,4±0,7 0,001

7,7 ±0,83 0,001

8,8±0,45 0,001

9,6 ±0,6 0,001 !

-достоверность различий г -показателями групп» контроля.

Таблица

Динамика эндотелиального звена гемостаза, в ходе вгноокк.иозионного теста (ВОТ) у больных ГБ в зависимости от тяжести и варианта циркуляции (Х±х)

Показатели

Контроль п=30

ГВ п=42 Р

I ЭМ ! п=30

!_Р

АТШ, в/о

исх

ВОТ ЛКИ

100,2 ±1,4 122,1 ±1,8 1,22 ±0,01

95,4±2.5

0,13 103,0±2,3 0,001 1,1 ±0,02 0,001

95,0±2,9 0,1 101,2 ±3,9 0,001 1,02 ±0,02 0,001

ИСХ

АДФ, с ВОТ ЛАГИ

15,0±0,17 16,7±0,23 1,12±0,01

14,1 ±0,3 0,01 13,95±0,3 0.001 0,97 ±0,02 0,001

14,5±0,4 0,22 13,2 ±0,4 0,001 0,92 ±0,01 0,001

ИСХ

ХЗФ, мни ВОТ ИФА

9,63±0,42 7,48 ±0,34 1,3 ±0,03

10,6±0,51 0,18 10,5±0.5 0,001 1,05 ±0,01 0,001

13,5± 1,3 0,001 11,5± 1,5 0,001 1,06 ±0,02 0,001

ИСХ

РКФ.М ВОТ

г/л 10 -2

иит

.3,1 ±0,3 1,62 ±0,3 1,31 ±0,05

5,83±0,46 0,001 5,9 ±0,74 0,001 0,9±0,03 0,001

7,43±0,7 0,001 6,95 ±0,9 0,001 0,9 ±0,02 0,001

ИСХ

ФВ, Чч ВОТ

ИАФВ

87,4 ±3,0 87,4 ±3,9 1,0±0,01

108,7±2,7 0,001 122,5 ±4,0 0,001 1,22 ±0,04 0,001

117,6 ±5,3 0,001 125,6±3,8 0,001 1,18±0,06 0,001

достоверность различий с группой контроля.

Продолжение таблицы 3

Показатели t i

ЭТ п=20 Р

РМ 1

п=58 1

Р_I

РТ

п=50 Р

AT III. «л,

исх вот АКИ

97,8±3,8

0,49 88,3 ±3,7 0,001 0,91 ±0,03 0,001

95,5±2,2

0,14 98,5±2,5 0,001 1.01 ±0,02 0,001

90,6 ±1,8 0,001 89,4 ± 2,3 0,001 0,93 ±0,02 0,001

ЛДФ, с

ИСХ ВОТ ААГИ

14,6 ±0,6

0,4 12,9 ±0,8 0,001 0.87 ±0,02 0,001

14,8 ±0,3

0,49 14,2 ±0,5 0,001 0,93 ±0,01 0,001

14,1 ±0,2

0,007 11,7 ±0,3 0,001 0,84 ±0,02 0,001

..........ИСХ

ХЗФ, мин ВОТ

ИФЛ

17,2 ± 1,6 0,001 15,9±1,2 0,001 1,01 ±0,01 0,001

16,0 ±0,98 0,001 14,4± 1,24 0,001 1,09 ±0,02 0,001

18.0 ±0,96 0,001

18.1 ±0,98 0,001

1,01 ±0.0! 0,001

РКФ.П г/л 10-2

ИСХ

вот иит

7,7 ±0,83 0,001 9,2± 1,14 0,001 0,86±0,03 0,001

8,8 ±0,5 0,001 9,6 ±0,96 0,001 0,9 ±0.02 0,001

9,56 ±0,55 0,001 10,63 ±0.8 0,001 0,88 ±0,02 0,001

ФВ, "/,)

ИСХ ВОТ ИАФВ

120,8±5,6 0,001 141,4±5,2 0,001 1,22 ±0,05 0,001

120,2±2,3 0,001 137,7 ±4,1 0,001 1,21 ±0,04 0,001

131,3±2,7 0,001 153,3 ±3,5 0,001 1,!5±0,02 0.001

Функциональная оценка эндотелиального гемостаза в ходе ВОТ представлена снижением тромборезистентности сосудистой стенки на всех этапах развития ГБ с уменьшением значений показателей АКИ, ААГИ, ИФА, ИИТ (табл. 3). Низкий ИИТ может отражать недостаточность трам'бомоду-линовой рецепции эндотелия при сохранном уровне ATIII. Динамика ФВ в ходе ВОТ демонстрирует высокий прокоагу-лянтный потенциал сосудистой стенки.

При исследовании тромбоцнтарного звена выявлено снижение ТРЦ при РМ и РТ, значимее в сравнении с контролем и группами ГВ, ЭМ, ЭТ. Поведение CAT, АДФ-агрегации представляет их активацию с этапа ГВ, возрастающую с развитием болезни.

Исследование коагуляционного гемостаза выявляет повышение активности факторов внутреннего (АКТю) и внешнего (ПТВ) каскадов уже при гипертонии выброса. Уровень ФГ увеличен при ЭМ с последующим его нарастанием. Значимая депрессия ATIII характеризует больных РТ (табл. 4).

Нарушения фибринолиза представлены повышением анти-ллазминов во всех группах наблюдения (табл. 5). При рези-стивных вариантах гемодинамики снижается резерв плазми-ногена (ЭТ) и активность ХЗФ (ЗМ). Депрессия фибринолиза прогрессирует с развитием болезни.

Активация внутрисоеудистого свертывания крови с уровнем РКФМ более 6 г/л-Ю-2 (1,56) отмечалась в 45% случаев ГВ, 60% ЭМ, 65% ЭТ, 71% РМ и 86% больных РТ. Декомпенсация ДВС со значимым потреблением (С 1,56) ATIII, РП и ТРЦ имела место соответственно в 5, 10,20, 24 и 40% случаев ГБ. Из клинических признаков ДВС отмечались носовые кровотечения без «лор»-причин, спонтанные кровоизлияния в склеру, накожный петехиальный геморрагический синдром при измерении АД.

Корреляционный анализ взаимоотношений параметров гемостаза выявил связи антитромбогенной направленности при ГВ и ЭМ. При ГВ отмечалрсь контролирующее действие ATIII активности факторов внутреннего каскада (г = 0,88, р<0,001) и тромбинемии (г= —0,34, р<0,04), а также стимуляция ХЗФ с участием ФВ (г=—0,68, р<0,001) в ответ на тромбиномию (г =—0,46, р<0,001). При ЭМ сохраняются позитивные взаимовлияния между ATIII и АКТю (г = 0,6.9, р<0,01), ХЗФ и АП (г — —0,42, р<0,02).

Взаимоотношения тромбогенной направленности отмечались между показателями сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, а также между факторами сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и ХЗФ. Их количество минимально при ГВ и

Таблица 4

Параметры

Динамика коагуляционного и антикоагулянтного гемостаза у больных ГБ в зависимости от тяжести и состояния центрального кровообращения (Х±х)

Контроль п = 30

ГВ

п = 42 Р

ЭМ п = 30 Р

ЭТ

п=20 Р

РМ п = 58 Р

РТ п = 50 Р

АКТ., с АКТю, с

31,4 ± 1,03

10,7 ±0,3

38,1 ±1,9 0,01

9,7 ±0,2 0,01

35,7 ±1,7 0,03

9,4±0,3 0,003

35,2 ±2,4 0,09

9,7±0,3 0,02

38,9 ±1,3 0,01

9,2 ±0,2 0,001

35,7 ±1,6 0,02

9,2 ±0,3 0,002

АПТВ, с

43,3±0,7

45,1 ±0,95 0,13

42,4 ±0,7 0,37

43,4± 1,3 0,94

45,5±0,98 0,8

44,0 ±1,01 0,56

НТВ, с

18,5 ±0,2

17,4 ±0,22 0,001

17,9 ±0,3 0,06

17,5±0,3 0,02

17,4 ±0,2 0,00 Г

16,8 ±0,2 0,001

ФГ, г/л

2,94 ±0,1

3,06 ±0,13 0,48

3,41 ±0,21 0,004

3,49 ±0,19 0,04

3,41 ±0,11 0,01

3,59+0,17 0,002

АТШ, »/«

100.2± 1,4

95,4 ±2,5 0,13

95,0±2,9 0,1

97,8 + 3,8 0,49

95,5 ±2,2 0,14

90,6 ±1,8 0,001

сл

р — достоверность различии с показателями групп контроля.

Таблица 5

Основные показатели фибринолитической системы крови у больных ГВ в процессе гемодмнамвческой эволюции и их динамика в ходе БОТ (Х+х)

Параметры Контроль п = 30 ГВ ' п= 42 Р эм п-30 Р ! ЭТ п=20 Р РМ ! п=58 Р РТ п=50 Р

ИСХ 100,9 ±2,0 99,6 ±1,8 96,4±2,5 89,9+3,2 . 86,4+1,9 82,8 ±1,9

0,63 0,17 0,001 0,001 0,001

РИ, °/о ВОТ 104,3 ±2,0 104,2±3,3 91,2±4,1 77,2±3,2 86,8+3,9 82,1 ±3,0

0,99 0,003 0,001 0,001 0,001

ИАПГ 1,03 ±0,01 1,04 ±0,02 0,98 ±0,03 0,91 ±0,02 1,0 ±0,02 0,97 ±0,01

0,92 0,01 0,001 0,1 0,001

ИСХ 100,0+3,8 ¡42,4 ±4,4 143,3 ±5,1 127,0±8,9 130,7+4,0 120,0+4,3

0,001 0,001 0,001 0,001 0,002

АП, <•/» ВОТ 100,7 ±3,8 157,0 ±7,2 150,0+11,6 142,2+10,5 141,0 + 8,6 129,2 ±5,9

0,001 0,001 0,01 0,001 0,001

ИАПА 1,0 ±0,02 1,08 ±0,03 1,07+0,05 1,13+0,07 1,11 ±0,04 1,09 ±0,04

<0,05 0,13 0,001 0,01 <0,05

ИСХ 9,63±0,42 10,6+0,5 13,5±1,3 17,2± 1,6 16,04 ±0,98 18,0 ±0,96

0,18 0,001 0,001 0,001 0,001

ХЗФ, мин ВОТ 7,48±0,34 10,5±0,5 11,5 + 1,5 15,9± 1,2 14,4+1,24 18,1 ±0,98

0,001 0,001 0,001 0,001 0,001

ИФА 1,3 ±0,3 1,05 ±0,01 1,06 ±0,02 1,01±0,01 1,09 ±0,02 1,04 ±0,01

0,001 0,001 0,001 0,001 0,001

р — достоверность различии с контрольными значениями.

существенно возрастает при резистнвньгх типах гемодинамики вследствие прогрессирующей дезорганизации. ' в системе клеточных и. плазменных регуляторов агрегатного состояния крови. ■

Актуальные различия показателей гемостаза в группах СГ и РТ касались ФВ, АДФ-агрегацпн, АК'Гю и ATIII, значения которых при СГ отмечались в диапазоне контрольных. Эндотелиальный «ответ» в процессе ВОТ также представлял более высокую тромборезистентность сосудистой стенки по показателям ААГИ и ИИТ у больных СГ1 и фибринолитиче-ской активности при СГП. У больных СГ1 прирост уровня ФВ был несущественным, в то время как в сравнимой группе РТ он составил 15%.

С учетом полученных данных исследована диагностическая ценность определения ФВ в ходе ВОТ для дифференциальной диагностики ГБ н вторичных гипертоний. Точка разделения составила 115%, что означает возможность диагностики ГБ при уровне ФВ больше 115%, а СГ «невоспали-гелыюй» природы при его значении, равном или меньшем 115%. Операционные характеристики теста: Se — 90%, Sp — 97%, PVP —90%, PVN —97%, E — 95°/o-

Корреляционный анализ между параметрами гемостаза при СГ выявил наличие антитромбогенных взаимовлияний с участием эндотелиальных факторов, которые отсутствовали в группе сравнения ГБ. Различия эпдотелиальиого участия в нарушениях гемостаза при ГБ и СГ могут быть обусловлены первичной мембранной дисфункцией эндотелия при ГБ, возможным маркером которой является ФВ.

Анализ корреляционной зависимости между показателями гемодинамики и гемостаза выявил существенное участие со-судпсто-тромбоцптардого звена в трансформации гпперкипе-гического типа циркуляции в гипокинетический, а также в стабилизации резистивпого компонента и АГ при ГБ и СГ.

Компенсаторный характер изучаемых взаимоотношений отмечался только при ГВ, которые следует рассматривать в контгшнуке: избыточная продукция ФВ через мост «ФВ-пре-кишпюгеннн» активирует калликреин-кнниновую систему с последующей экспрессией фибринолиза по внутреннему механизму, уменьшением резнстивного компонента и повышением сердечного выброса. Об этом свидетельствуют данные корреляционного анализа: ХЗФ—ФВ (г=—0,68, р<0,001), ФВ—ОПСС (г= —0.74, р<0,001), ХЗФ—СИ (г=—0,71, р <0,001).

При резистивных типах, гемодинамики отмечено участие АГ в формировании повышенной тромбопластиновой активности (ПТВ) и эндотелиального повреждения (ФВ), что представлено соответствующими корреляционными связями.

Сравнительный анализ корреляционных взаимоотношений между параметрами центральной гемодинамики и гемостаза при СГ выявил много аналогий и различий. Последние представлены стимулирующим влиянием АГ на антиагрегацнон-ную активность сосудистой стенки (г = 0,76, р<0,04). В отличие от РТ не выявлено повышения уровня ФВ в ответ на гемодинамическую травму АГ у больных СГ1, что, вероятно, также объясняется интактностью клеточных мембран приСГ и мембранными нарушениями эндотелия при ГБ.

Изучение транспорта кислорода, тканевого кровотока и микроциркуляции при ГБ выявило существенные нарушения на всех этапах гемодинамической эволюции болезни (табл.6). Блокада транспорта кислорода (Ь), отмеченная уже в период становления болезни, компенсирована по оксигенации крови (Р45) и тканей (Р37) только при ГВ за счет высокого темпа артериализации (У:). Нарушение темпа тканевого метаболизма (Уо) вследствие неадекватной доставки кислорода по системе микроциркуляции имело место у больных РТ.

Одной из причин микроциркуляторного блока является структурная перестройка микрососудов в прекапиллярном звене, о чем свидетельствует нарушение скорости реоксигени-ции (У3), начиная с дебютных этапов ГБ. Низкая скорость вазоконстрнкции и вазодилятации отмечалась с периода ЭМ, отражая феномен «каменных сосудов» при ГБ, что обусловлено нарушением метаболизма кальция. Редукция локальной тканевой ;гемоперфузии значимого уровня достигает при ЭТ.

Нарушения в системе капиллярно-тканевого переноса кислорода определяют повышение АД, на что указывает возрастающий по мере гемодинамической эволюции ИДД, отражающий уровень давления для обеспечения единичного градиента парциального напряжения кислорода.

Транспорт кислорода, тканевый кровоток, состояние микроциркуляции в значительной степени определяются активностью факторов сосудисто-тромбоцнтарного гемостаза и ХЗФ, а при ГВ и мягком течении ГБ—и состоянием коагуля-ционного и антикоагулянтного гемостаза. В становлении ги-покснческих нарушений существенно участвует эндотелиаль-ный ФВ. К реакциям антигипоксической защиты следует отнести антикоагуляционную активность сосудистой стенки и состояние ХЗФ на всех этапах развития болезни, о чем свидетельствует корреляционная зависимость показателей. ,

Динамика основных показателей кислородного обеспечения, Таблица 6"

тканевого кровотока и микроциркуляции у больных ГБ в зависимости от состояния центрального кровообращения

Показатели Контроль п = 22 ГВ | п = 42 | Р 1 ЭМ п = 30 Р эт п=20 Р РЛ1 п=58 Р РТ п = 50 Р

Pi«, мм рт. ст. 83,27±3,16 80,27±1,39 >0,05 68,5+2,04 0,001 74,38 ±2,66 0,04 73,9+1,73 0,01 68,28 ±2,55 0,001

Рят, мм рт. ст. 42,2±2,2 37,59 ±1,06 >0,05 32,06 ±1,52 0,001 35,0± 1,24 0,01 33,66+1,09 0,001 31.24± 1,28 0,001

Vc, мм рт. ст./с 0,71 ±0,07 0,59 ±0,02 >0,05 0,55 ±0,03 0,04 0,52±0,03 0,02 0,56 ±0,02 0,03 0,49+0,03 0,01

Vd, ?лм рт. ст./с 1,08 ±0,09 0,95 ±0,03 >0,05 0,83 ±0,06 0,02 0,83 ±0,05 0,02 0,9 ±0,03 0,04 0,82 ±0,04 0,01

L, с 16,77 ±1,32 20,0±0,37 0,03 23,42 ±1,6 0,01 24,07 ±1,62 0,001 23,06 ±1,81 0,01 28,69 + 2,290,001

Vi, мм рт. ст./с 1,12+0,09 1,67±0,13 0,01 1,25 ±0,14 >0,05 1,09 ±0,09 >0,05 1,26+0,12 >0,05 0,86 ±0,1 0,04

\'г, мм рт. ст./с 1,15±0,06 1,07 ±0,05 >0,05 1,06 ±0,06 >0,05 1,04 ±0,03 >0,05 1,06 ±0,05 >0,05 0,94 ±0,04 0,01

Va, мм рт. ст./с 1,43 ±0,14 1,16±0,03 0,03 1,07 ±0,06 0,01 0,96 ±0,12 0,01 1,09 ±0,08 0,05 0,98 ±0,04 0,01

His, мватг 278,3 ±14,9 264,3 ±4,2 >0,05 262,1 ±6,2 >0,05 250,2±4,9 >0,05 246,9±5,1 <0,05 241,2 ±2,9 <0,02

Из?, мзатт 89,3±4,7 79,9 ±3,5 0,1 82,1 ±3,7 0,2 69,3 ±5,7 0,01 75,2+4,9 0,04 68,9 ±3,4 0,001

ИДД, усл. ед. 2,23 ±0,07 2,58 ±0,05 0,001 3,0±0,18 0,01 3,54 + 0,14 0,001 3,02 + 0,9 0,001 3,59 + 0,12 0,001

р — достоверность различии с контрольными значениями.

Существенные различия в кислородном -обеспечении тканей и состоянии мнкроцнркуляцшгу больных СГ представлены нормальными значениями Р45, Р37, Уь У2, Н45, Н37, что определялось разной степенью нарушений в системе капнлляр-но-ткапевзго пе])еноса кислорода в группах СГ и РТ: ФВ не оказывал влияния па процессы оксигеиацпи при СГ. Характер корреляционных взаимоотношений между изучаемыми системами во многом схож с таковыми при гипертонии выброса у больных ГБ.

Патофизиологическая сущность изменений показателей нсйрогсрмонального обеспечения в динамике развития ГБ (табл. 7) отчасти возможна для понимания при анализе их взаимоотношений с параметрами гемостаза.

Уровень И достоверно повышен па всех этапах развития болезни, КАП — при РТ. Между уровнем Р и ФВ выявлена положительная корреляционная связь при ГВ, РМ и РТ, а между К.АП и ФВ — при эукинетической циркуляции. Если ФЗ—возможный маркер мембранопатии при ГБ, то избыточную продукцию стероидных мембранстабнлнзаторов можно рассматривать в качестве компенсаторного механизма.

Гиперпродукция Т4 также является компенсаторна;'!, обеспечивающей адекватный синтез макроэргов (У2) при выраженных нарушениях в системе капиллярно-тканевого переноса кислорода. В период РТ значимо снижается уровень Т3, что усиливает «энергетический голод» клетки (У2) на последнем этапе гемодпнамической эволюции болезни. Гпперинсу-лпнемпя характеризует фазу развития ГБ с гипокинетическим типом гемодинамики.

Р и КАП на этапе становления ГБ оказывает аптптромбо-генное действие, стимулируя ХЗФ. При резистивной циркуляции кортпзол существенным влиянием на уровень антиплаз-мппов способствует депрессии ХЗФ, что имеет протромбогеп-ное значение. КАП — индуктор агрегации при ГБ (г — —0,0. р<0,03), как н гиперипсулинемия при РМ п РТ, которая также снижает активность ХЗФ у больных с резистивными тинами гемодинамики.

Характер взаимоотношений Т3, 14 и показателей гемостаза отражает их нротивотромбогенпую направленность па всех этапах развития болезни, что представлено активацией ХЗФ, ингибирующнм действием на антиплазмнны и повышением уровня тиреондных гормонов в ответ на сосудисто-трэмбо-цптарные нарушения.

Напряженное функционирование систем синтеза нейрогор-монов при ГБ определяется высоким уровнем экскреции Е-ДОФА и дофамина при гпперкинетической и гипокинети-

Таблица Т

Динамика уровня гормонов у больных ГБ п зависимости от варианта циркуляции и тяжести течения (Х±х)

Показатели Контроль П ГВ п ЭМ п ЭТ п РМ п РТ п

р Р Р Р Р

Р 375,0±19,7 659,4+41.8 644,9±42,4 609,0±72,0 637,1±51,3 611,7+54,1

н моль/л 36 11 10 8 19 12

0.001 0,001 0,001 0,001 0,001

КАП пкг/л

171,0±19,0 36

^'55,9+68,5 3 0.2

197,3+27.0 5

0,5

201,8+28,5 5 0.2

221,4+35,8 8 0,2

324,7+66,2: 6

<0,05

ПРИ

м кед/мл

13,06±1,2 20

13,4±],Г) 14 0.8

11,8+1,04 12 0.5

16,75±3,79 8

0,3

18,33±2,32 20 <0,05

19,2±2,4 12 <0,05

Тз 1,34+0,08 !,31 ±0,1.1 1,33±0,14 1,25+0,15 1,15+0,08 1,02±0,12"

моль/л 30 18 10 8 20 12

0,5 0,5 0,2 0,1 <0,05

н

Т.1 У9,0± 1,7 |21,8±6,6 120.4+13,7 136,9+7,6 119,5+5,8 108,5+5,3

н моль/л 30 18 10 8 20 12

0.00! 0,2 0,001 0,001 0,1

»с

р— достоверность различий показателен группой контроля.

ческой циркуляции. Адреналин, L-ДОФА повышают тромбо-филический потенциал активацией тромбоцитов и повреждающим действием сосудистой стенкн с увеличением ФВ.

Участие холестерина в повреждении сосудистой стенки и агрегации тромбоцитов представлено значимой корреляционной связью с ФВ и CAT у больных с эукинетпческой и гипокинетической циркуляцией.

Таблица 8

Динамика показателей гемостаза в процессе лечения капотеном больных ГБ с гиперкинетическим (ГВ) и резистивным типом гемодинамики мягкого (РМ) и умеренно-тяжелого (РТ) течения

Контроль п = 50 ГВ п=12

Показатели до лечения Р после лечения Р Р'

ФВ «/с 85,78±3,04 108,7+2,7 0,001 84,5±3.1 0,84 0,001

CAT "/о 11,4±0.7 24,4±1,2 0,001 !4,9±1,3 0,01 0,001

АДФ 99,7±0,94 89,7±1,9 0,001 96,8±1,8 0,99 0,01

РКФМ г/л -ю- ■г 3,07+0,25 5,83±0,46 0,001 2,79±0,5 0,С2 0,001

AKTir с ¡0,7±0,3 9,7+0,2 0,01 10,2±0,6 0,4 0,36

АПТВ с 43,3±0.7 45,1 ±0,95 0,13 •11,2±1,1 0,2 0,09

ПТВ с 18,53±0,19 17,44=0,22 0,001 17,83+0,17 0,12 0,45

ФГ Г/л 2,94±0,1 3,06+0,13 0,48 3,25+0,28 0,24 0,55

AT III "/в 100,23±1,37 95,4±2,5 0,13 102,4+4,7 0,55 0,09

ХЗФ мин. 9,63±0,42 10,58+0,51 0,18 8,58±0,69 0,2 0,01*

РП о/о Ю0,9±2,02 99,6± 1,84 0,63 102,5±3,6 0,69 0,46

АП «А, 100,0±3,84 142,4+4,4 0,001 135,0±6,6 0,001 0,41

р — достоверность различий с контрольными значениями, ¡а — достоверность различий «до» и «после» лечения.

Проведенное синхронно-комплексное обследование больных с изучением особенностей функционирования различных систем выявило определенные закономерности в метаболическом обеспечении болезни в процессе ее гемодинамической эволюции. Это позволило обозначить закономерную совокупность па основе 3 вариантов гемодинамики: гиперкинетического с мягким — умеренным течением, резистивног-о с мягким и резнстивного с умеренно-тяжелым течением ГБ.

Продолжение таблицы 8

Показатели РЛ1 и —21 РТ п=30

до лечения после j лечения pi до ле ie:iim после лечения р'

фв 119,2-4-5,4 0,001 89,4+3,9 0,51 0,001 128,4+4,0 0,001 107,0+3,3 .0,001 0,001

cat "/о 35,9+2,7 0,001 15,1 + 1,4 0,01 0,001 41,0+2,24 0,001 22,8+1,6 0,001 0,001

адф 91,2±1,9 0,001 98,6+1,4 0,51 0,003 93.7+1,66 0,001 98,1 + 1,43 0,35 0.001

ркфм г/л 10- = 9,07±0,99 0,001 5,21+0,51 0,001 0,001 9,52+0,81 0,001 6,7±0,7 0,001 0,01

акт.» с 8,8+0,4 0,001 9,9+0,4 0,09 0,03 9,6+0,2 0,004 10,4+0,3 0,54 0,03

аптв с 43,2+1,16 0,95 43,5+0,9 0,9 0.87 12,9+1,18 0,78 46,3±1,5 <0,05 0,09

птв с 17,1 + 0,27 0,001 17,2±0,27 0,001 0,83 16,6+0,28 0,001 17,0+0,29 0,001 0,36

фг г/л 3,41+0.21 0,003 2.92+0,15 0,91 0,09 3,39+0,23 <0,05 2,76+0,45 0,24 0,02

at III % 95,3+3,2 0,12 103,7±2,9 0,25 <0,05 95,2+2,5 0,08 101,3±2,2 0,68 0,07

хзф MIIII. 18,9+1,79 0,001 9,7+0,8 0,93 0,001 18,8+1,07 0,001 13,4+0,76 0,001 0,001

рп " '<! 90,4+4,0 0,01 93.5+3,1 0,04 0,55 84,2+2,7 0,001 91,0+2,3 0,001 0,06

ап °/и 128,6+7,1 0,001 132,4±5,1 0,001 0 67 112,0 + 6,3 0,11 ' 14,7=Ь5,1 0,03 0,74

* _ достоверность различий определена непараметрическим методом с помощью критерия Т Внлкоксона.

-Динамика функционального состояния эндотелиального звена гемостаза

Контроль п = 30 ГВ п = 12

Показатели до лечения Р после лечения Р Р'

исх 100,2±1,4 95,4±2,5 Ю2,4±4,7 0,09

0,13 0,55

АТ III вот 122,1 + 1,8 102,9±2,3 113,2±4,4 <0,05

0,001 0,048

-лки 1,22 ±0,01 1,1 ±0,02 1,11+0,24 0,73

0,001 0,001

исх 15,0+0,17 14,08±0,29 15,0±0.33 0,1

0,01 0.99

АДФ ВОТ 16,7+0,23 13,95+0,27 15,83±0,4 0,002

с 0.001 0,12

АЛГИ 1,12±0,01 0,97±0,02 1,1+0,01 <0,05

0.001 0,2

исх 9,63±0,42 10,58±0,51 8,58±0,69 0,01*

0,18 0,2

ХЗФ вот 7,48±0,34 10,47±0,5 7,35±0,61 0,002

мин. 0,001 0,84

ИФА 1,3±0,01 1,05±0,01 1,17+0,02 0,001

0,001 0,01

исх 3,1 ±0,3 5,83±0,46 2,79±0,5 0,001

0,001 0,62

РКФМ ВОТ 1,62+0,3 5,9±0,74 3,17-Ь0,73 0,06

г/л ю- -2 0,001 0,045

ИИТ 1,31 ±0,05 0.9+0,03 1,05+0,03 0,001

0,001 0,001

исх 87,4±3,0 108,7±2,7 84,5±3,1 0,001

0,001 0,84

ФВ вот 87,4 ±3,9 122,5±4,0 100,7±4,9 0,001

«/о 0,001 0,03

ИАФВ 1,0±0,01 1,22±0,04 1,17±0,07 0,53

0,001 0,001

р — достоверность различии с контрольными показателями. р>—достоверность различий «до» и «после» лечения.

Таблица 9

п ходе ВОТ у больных ГБ в процессе лечения капотеном (Х+х)

РМ п=21 | РТ п = 30

до лечения Р после лечения Р Р1 :до лечения 1 Р после лечения о

95,34=3,2 0,12 98,2±3,8 0,001 1,0+0,02 0,001

103,7+2,9 <0,05 0,25

111,0+3,0 0,02 0,001

' 1,07±0,03 0,04 0.001

95,2+2,5 101,3+2,2 0,07

0,08 0,68

89,8+2,4 106,6+2,3 0,001

0,001 0,001

0,95 + 0,02 1,06+0,01 0,001

0,001 0,001

14,42+0,3 15,43+0,3 0.01 14,43+0,3 15,33±0,3 0,03

0,08 0,14 0,12 0.27

13,2+0,31 15,15+0,3 0,004 12,24+0,4 14,76+0,3 0,001

0,001 0,001 0.001 0,001

0,91+0,01 0,97+0.01 0,002 0,84 + 0,02 0,95+0,01 0,001

0,001 0,001 0,001 0,001

18,9+1,79 9,71+0,8 0,001 18,82+1,1 13,37+0,8 0,001

0,001 0,03 0.001 0,001

18,11 + 1,7 8,43+0,67 0,001 18,33+1,1 12,53±0,8 0.001

0x01 0,18 0,001 0.001

1,01+0,02 1,15+0.03 0.с03 1,03+0,01 1.07+0,01 0,02

0,001 0,002 0,001 0.001

9,07+0,99 5,21+0,54 0,001 9,52+0,81

0,001 0,001 0,001

10,8+1,35 5,92+0,61 0,003 10,58+0,9

0,001 0,001 0,031

0,91+0,02 1,01+0,02 0.01 0,88+0,02

0,001 0,001 0,001

6,75+0,01 0,01 0,001

6,7+0,7 0,001 0 001

1,0+0,01- 0,001 0.001

119,2+5,4 89,4+3,9 0,001

0,001 0,51

138.0+5,1 91,9+5,2 0,001

. 0,001 0,23

1,14+0,03 1,13 + 0,03 0,74

0,001 0,001

128,4+4,0 107.0+3,3 0,001

0,001 0,001

149,2+3,7 113,4+3,1 0,001

0,031 0,001

1,19+0,03 1.06+0,01 0,001

0,031 0.001

*—достоверность различий определена с помощью критерия Т Вил-коксона.

Для каждого модуля представлены клинические эквиваленты и данные о состоянии гемодинамики, микроциркуляции, кислородного, гормонального обеспечения и гемостаза с обозначениями степени риска тромботическнх осложнений.

Влияние капотена на систему гемостаза изучено у 63 больных, 12 из которых имели ГВ мягкого (п = 9) и умеренного (п = 3) течения. Мужчин—6. Средний возраст 35,5±1,7 лет, продолжительность болезни — 4,8±0,8 года. I стадия диагностирована у 2, 11 — у 10 больных. Суточная доза препарата составила 64,6 мг. В группе РМ 21 больной II стадии, 14 мужчин. Средний возраст — 41,6±1,4 лет, средний «стаж»— 10,6±1,1 лет, средняя суточная доза — 66,7 мг капотена. Группу РТ составили 30 больных II стадии, из которых 9 мужчин. Средний возраст 42,7±1,4 года, продолжительность ГБ — 12,5 ±1,5 лет, суточная доза препарата—117,5 мг.

При длительном лечении капотеном гипотензивный эффект отмечен у 79,4% больных. Диастолическое АД у больных ГВ и РМ после лечения определялось в нормотензивной зоне. Адекватное гипотензивное действие со снижением АДд до 88—94 мм.рт. ст. имело место у 47% больных РТ. В 13 случаях на дозе 150 мг в сутки в течение 3-х недель значимого снижения АД достичь не удалось.

Наряду с гипотензивным действием выявлены положительные изменения со стороны показателей гемостаза, наиболее выраженные в ХЗФ и сосудисто-тромбоцитарном звене, что представлено динамикой ФВ, CAT, АДФ-агрегации тромбоцитов, РКФМ (табл. 8). Оптимизация эндотелиалыюго гемостаза характеризовалась повышением тромборезистентно-сти сосудистой стенки с увеличением АКИ, ААГИ, ИФА, ИИТ. Уменьшение прокоагулянтного потенциала представлено снижением ИАФВ (табл. 9).

Положительная динамика показателей гемостаза может быть обусловлена устранением гемодинамической травмы вследствие гипотензивного действия препарата. Для решения этого вопроса проведен анализ показателей гемостаза у 13 больных, рефрактерных (РФ) к лечению капотеном (табл. 10).

Исходные показатели в группах РТ и РФ были идентичны, за исключением уровня ATIII, который достоверно ниже при РФ. В процессе лечения отмечались значимые положительные изменения со стороны сосуднсто-тромбоцитарного, коагу-ляционного (АКТю), антикоагулянтного (ATIII) гемостаза и ХЗФ. Динамика функционального состояния эндотелиального звена также представлена его существенным улучшением (табл. И).

Таблица 10

Динамика АД и показателей гемостаза у 13 больных ГВ, рефрактерных к лечению капотеном в суточной дозе 150 мг (Х±х)

Показатели

РТ

п=30

РФ

до лечения

РФ

после лечения

Pi

Р

Р

АДс 184,6±4,0 196,0±5,6 0,12 186,8±4,0 0,19 0,001

АДд 116,3 ±2,1 122,6±3,2 0,1 118,3±2,8 0,32 0,001

АДср 139,1±2,6 147,2±3,8 0,09 141,7±2,9 0,26 0,001

ФВ ®/о 128,4±4,0 132,4±5,8 0,58 111,2±3,2 0,001 0,001

CAT »/» 41,0±2,2 43,2±3,7 0,6 24,9±2,1 0,001 0,001

АДФ »/., 90,7± 1,66 93,2±2,6 0,41 98,5± 1,3 0,09 0,46

РКФМ г/л - Ю-2 9,52±0,81 10,7±1.5 0,45 7,3±!,07 0,01* 0,001

АКТ,„ с 9,6±0,2 9,3±0,2 0,43 10,8±0,5 0,01 0,88

АПТВ с 42,9±1,2 41,1 + 1,5 0,38 45,0±2,9 0,25 0,4

ПТВ с 16,6±0,28 17,22±0,32 0,21 17,33±0,44 0,84 0,01

ФГ г/л 3,39±0,23 2,94+0,21 0,24 2,89±0,16 0,84 0,79

AT III «/о 95,2±2,5 88,2±2,4 <0,05 95,5±2,9 0,01* 0,1

ХЗФ мин. 18,2±1,07 18,2+1,9 0,76 14,5+1.2 0,01* 0,001

РП »/о 84,2±2,7 80,4+3,8 0,43 84,4±2,7 0,4 0,001

АП »/» 112,0±6,3 103,1±10,3 0,45 100,0+7,9 0,82 0,99

р — достоверность различий с показателями в группе РТ. pi — достоверность различий «до» п «после» .течения, ра — достоверность различии с контрольными показателями.

* — достоверность различий определена с помощью критерия Т Вил-коксоиа.

Среди получавших каиотен в группе ГВ у половины, в РМ у 71%, при РТ у 83% больных отмечался ДВС-снндром с признаками декомпенсации у 2 пациентов РМ (10%) и 7 из группы РТ (23%). После лечения тромбинемия определялась у больных РМ в 33%. при РТ в 53% случаев. Феномен «потребления» сохранялся v 1 больного РМ (0,5%) и 1 из группы РТ (3%).

Гипотензивное действие препарата не сопровождалось полной нормализацией гемостаза. Степень динамики его показателей зависела от эволюционной ступени заболевания. Так, при ГВ выше уровня контрольных значений оставались показатели CAT, при РМ—CAT и РКФМ, v больных РТ— ФВ, CAT, РКФМ, ХЗФ.

Таблица 11

Дипамгка функционального состояния зпдотелиальпого зпема гемостаза в ходе ВОТ у 13 больных ГБ, рефрактерных к лечению капотепом в суточной дозе 150 г.:г (Х±х)

Показатели РФ дэ лечения Р РФ после лечения 1 ! р j pi

ИСХ 88,2+2,4 0,001 95,5+2,9 0,1 0,01*

AT 111 ВОТ 81,0+2,5 0,001 100,1±3,1 0,001 0,001

% AIUI 0,53+0,02 0,001 1,04+0,01 0,001 0,001

ИСХ 14,7+0,6 0,51 15,08-1-0,3 0,81 0,57

АДФ вот 12,5±0,9 0,001 14,2+0,4 0,001 0.01*

с ААГП 0,83+0,03 0,001 0,93+0,01 0,001 0,01

мех 18,2+1,7 0,001 14,5+1,2 0,001 0,01*

ХЗФ вот 17,9+1,9 0,001 13.5±1,2 0,001 0,01*

мин. И ФА 1,02±0,02 0,001 1,07+0,02 0,001 0,04

ИСХ 10,7+1,5 0,001 111,2+3,24 0,001 0,001

РКФМ вот 11,8+1,8 0,001 114+3,2 0,001 0,001

г/л 10 -- пит ' 0,87±0,02 0,001 1,04±0,02 0,001 0,001

ИСХ 132,4+5,8 0,001 7,-4 +1,1 0,001 0,01*

ФВ вот 152,2+5,9 0,001 7,5+1,4 0,001 <0,05*

% ИАФВ 1,17+0,03 0,001 0,97+0,02 0,001 0,001

р — достоверность различи:"; с контрольными пс'сзатсляин. |>: — достоверность различил «до» и «после» лечения. — достоверность различий определена с помощью критерия Т Внл-коксона.

Функциональный .тест с еснс-зной окклюзией выявил восстановление троглборезпетеитиих свойств сосудистой стенки только по аптпагр:гац::онной активности прл гипертонии -выброса. Индекс активации ФВ остаегся па уровне высоких значении. Тромбофнличсекос состояние сохраняется с максимальными изменениями гемостаза при резпетивной гипертония умеренно-тяжелого течения.

ВЫВОДЫ

1. Нарушения эпдотелиалыюго гемостаза при ГБ представлены снижением антлкоагуляцнонпеп, антиагрегациопной и фнбринолктнческсй активности, а также повышением синтеза ФВ, который является возможным маркером первичной мембранной дисфункции эндотелия, инициирующей нарушения гемостаза. С прогрессированпем болезни эндотелий ста--

новится Miiiiietibio для агрессивного действия артёрнальной пшертензни, катехоламипов, холестерина, которые существенно смещают паритет в синтезе эндотелнальпых факторов в пользу нрокоагулянтных.

Повышение агрегацнонной активности тромбоцитов с увеличением секреции антиплазмипов и кооперацией с сосудистой стенкой отмечается уже в период становления ГБ и прогрессирует с развитием болезни.

2. Изменения коагуляцнопного гемостаза представлены активацией факторов свертывания крови внутреннего и внешнего коагуляцнопного каскадов при гипертонии выброса. На этапе эукинст.'гческоп циркуляции отмечается повышение фпбршюгена. Выявленные нарушения усугубляются с развитием болезни. Значимая депрессия антнкоагуляитпоп защиты со снижением аптнтромбипа III определяет высокую степень тромбогенпого риска на последнем этапе гемодннамической эволюции ГБ.

3. Нарушения фнбринолиза представлены максимальным повышением активности аптпплазмпиоз при гипертонии выброса, депрессией ХПа-каллнкреип-зависимого фнбринолиза при эукннстпческон циркуляции мягкого течения и значимым снижение:.! плазмпногена при умеренно-тяжелом течении ГБ с эукниетнчсским типом гемодинамики. С развитием болезни уровень антиплазмипов сохраняется высоким, а угнетение ХЗФ и снижение плазмпногена прогрессируют.

4. Синдром ДВС компенсированного течения в фазе ги-иеркоагуляцпи отмечается з 45% случаев гипертонии выброса, 60% эукппетической циркуляции мягкого и 65% умеренно-тяжелого течения, 71% при резнсгивном варианте мягкого и 86% умеренно-тяжелого течения ГБ. Декомпенсация ДВС с потреблением факторов противосвертывающен системы составляет соответственно 5, 10, 20, 24 и 40%, обозначая степень риска трансформации его латентного течения в манифестную форму на различных этапах прогресспровання ГБ.

5. Тромбофплпческнй потенциал при ГБ реализуется нарушением реципрекпых взаимоотношений между компонентами гемостаза, компенсаторный характер которых максимально представлен при гипертонии выброса, существенно снижен при эукинетпческой циркуляции и отсутствует при ре-лисгпопом типе гемодинамики умеренно-тяжелого течения.

Прн симптоматических гипертониях степень тромбофнлии значительно ниже. В отличие от ГБ сохранены компенсаторные взаимовлияния между параметрами гемостаза с участием зпдотелиальпых факторов, определяющих тромборезнс-теитиость сосудистой стенки.

6. Изменения гемостаза оказывают значимое влияние на гемодииамическую трансформацию ГБ и стабилизацию артериальной гнпертснзни, которая, в свою очередь, существенно повышает тромбофнлический потенциал при резистивных тинах гемодинамики. Компенсаторный характер взаимоотношений между параметрами гемостаза и гемодинамики наиболее выражен при гипертонии выброса у больных ГБ и при симптоматических гипертониях.

7. При ГБ имеются выраженные нарушения транспорта кислорода, тканевого кровотока и микроциркуляции, прогрессирующие с развитием болезни. Высокий темп артериализа-цнп обеспечивает адекватную оксигенацшо крови и тканей только при гнперкинетическом типе кровообращения.

8. Мпкроциркулпторпыс расстройства представлены структурными изменениями сосудистой стенки уже при гипертонии выброса, прп эукинетнческой циркуляции мягкого течения ГБ нарушается их реактивность, при умеренно-тяжелом отмечается редукция капиллярного кровотока. Снижение темпа тканевого метаболизма наблюдается на последнем этапе ге-модипамической трансформации болезни.

9. Изменения в системе гемостаза оказывают значительное влияние на формирование гипоксическнх сдвигов при ГБ и микроциркуляторных нарушений при ГБ и симптоматических гипертониях. К реакциям антигипоксической защиты следует отнести аитикоагуляциопную активность сосудистой стенки и состояние ХПа-каллнкрсин-завненмого фибрипо-лнза.

10. Нейрогормоналыюе обеспечение ГБ представлено существенным увеличением уровня кортнзола, тироксина, Ь-ДОФА и дофамина на всех этапах развития болезни, инсулина и альдостеропа — при гипертонии сопротивления, тяжелое течение которой характеризуется снижением уровня трнподтир'оннна.

11. Стероидные гормоны при гипертонии выброса оказывают антитромбогепное действие, при резистивных типах гемодинамики—противоположное. Тнреондные гормоны па всех этапах развития болезни имеют антитромбогенную направленность. Катехолампны и гиперинсулипемия являются факторами тромбогенного риска.

12. Нарушение гемостаза, повреждение сосудистой стенки и гиперхолестеринемия представляют единство основных факторов риска тромбо- и атерогенеза прп ГБ.

13. Прогрессирующие с развитием болезни изменения в системе гемостаза, тесно сопряженные с нарушением гемодинамики, транспорта кислорода, микроциркуляции, нейрогор-

моналыгого обеспечения, оказывают существенное влияние на стабилизацию ЛГ, что следует рассматривать в качестве дополнительного механизма патогенеза ГБ.

14. Показатели гемостаза, гемодинамики, мнкроциркуля-ции, кислородного н гормонального обеспечения, исследованные в сопоставлении с клинической и гемодинамической характеристикой ГБ, позволяют обозначить клиппко-патогене-тнчсскне модули, которые могут быть использованы в повседневной практике для выбора адекватного лечения и профилактики в каждом конкретном случае.

15. Капотен оказывает значимое положительное влияние на систему гемостаза при ГБ с преимущественной оптимизацией эндотелиального звена и ХЗФ. Адекватный гипотензивный эффект не сопровождается полной нормализацией гемостатнческого потенциала, что, вероятно, отражает не-корригируемые мембранные нарушения в клеточных регуляторах агрегатного состояния крови. С прогресснроваиием заболевания возможности коррекции капотгном нарушений гемостаза уменьшаются, что определяет необходимость дополнительной реологической поддержки в лечении больных с гипертонией сопротивления.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В программу клинического обследования больных ГБ в качестве обязательного компонента должно быть включено исследование гемостаза с определением показателен, изменения которых существенно прогнозируют степень тромбоген-ной опасности;" ФВ, САТ, РКФМ, АКТю, ПТВ, ФГ, AT III, резерва плазминогена, ХЗФ.

2. Для исследования гемореологической толерантности целесообразно использовать тест с венозной окклюзией, который представляет широкую информацию о тромборезистент-ности сосудистой стенки с определением ее антнкоагуляцнон-ной, антнагрегационной, фибринолитическои активности, способности нпактнвировать тромбинемшо и синтезировать ФВ, повышение которого является фактором тромбогепного риска.

3. Исследование активности ФВ в ходе вепоокклюзнонно-го теста может быть рекомендовано к использованию в клинической практике для дифференциальной диагностики ГБ и симптоматических гипертоний «невоспалитэлыюй» природы (ВРГ, опухоли надпочечникоз, нефроптоз, аномалии развития гючек), при которых значение ФВ меньше или равно 115% по тесту рнстомшшн-индуцированноп агрегации тромбоцитов.

4. В диагностике ДВС-синдрома при ГБ следует использовать его клинические маркеры в виде носовых кровотечении без «лор»-прнчип, спонтанных кровоизлияний в склеру, накожных пстехиальпых высыпаний при измерении АД. Лабораторные признаки декомпенсации ДВС-синдрома характеризуются значимым потреблением тромбоцитов, антитромби-i а III, плазмппогепа, что указывает па существенное увеличение риска тромбо1 еморрагическнх осложнений и требует адекватной коррекции.

5. В клинической практике целесообразно ориентироваться па гемодинамнческин профиль ГБ, который дает представление о закономерных изменениях гемостаза, микроциркуляции, кислородного и нейрзгормоналыюго обеспечения. Сведения о характере метаболической дезорганизации па различных этапах развития болезни помогут целенаправленно решать задачи лечения и профилактики в каждом конкретном случае.

6. Лечение больных ГБ капотспом в течение 3 недель сопровождается существенным улучшением показателей гемостаза, по без полной их нормализации, что требует дополнительной реологической поддержки при гипертонии сопротивления.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

!. Пскрутснко Л. А. Влияние электроаэрозолей минеральной бромиодной воды курорта Усть-Качка на гемодинамику м. г л о го круга кровообращения у больных гипертонической бслелныо // Вопр. клип, и экспер. курортол.: Тез. науч.-практ. ко::ф., посвящен. 40-летпю курорта Усть-Качка. — Пермь, 1976. — С. 80—82.

2. Некрутенко Л. А. Состояние легочного кровообращения у больных гипертонической болезнью // Актуал. вопр. орг. терапевт. службы, диагност, и лечения забол. внутр. органов.: Тез. сбл. кс-пф. терапевт. — Пермь, 1979.—С. 66—67.

3. Некрутенко Л. А., Туев А. В., Плешкова Н. М. Некоторые показатели гемодинамики малого круга кровообращения у больных гипертонической болезнью // Актуал. вопр. кардиологии.: Тез. I съезда терапевтов Чувашской АССР.—Чебоксары, 1979.—С. 13—15.

4. Некрутенко Л. А., Вдовпченко Е. Я- Гемодинамическая структура гипотензивного эффекта электроаэрозольтера-ппн // Актуал. вопр. оргапиз. терапезт. службы, диагност, и лечения забол. внутр. органов: Тез. обл. конф. терапевт.— Пермь, 1979.—С. 83—92.

• 5. Нскрутспко Л. Л.,' Щекотов В. В. Опенка некоторых параметра:) гемодинамики у больных гипертонической болезнью ,// Диагност. !! лечение нарушении сиетемн. и регион, кровообращения: Тр. Пермск. мед. нн-та — Вып. 1. — Пермь, 1979. — С. 17—20.

•6. Нскрутспко Л. А. Состояние центрально!! и легочной гемодинамики у больных гипертонической болезнью при элех-троазрозольтеранип: Днсс. ...канд. мед. наук.—-Новосибирск, 1980.

7. Некрутеш'о Л. А. Клиническая оценка метода радко-карди'ограф'лл в изучении структуры гемодинамики при гипертонической болезни Ц Исслед. кровообращения и транспорта веществ в организме: Тр. Пермск. мед. ин-та.—Пермь, 1981. — С. 69—70.

8. Нскрутспко Л. А. 1\ механизму легочной гипертензпи при гипертонической- болезни // Клин., днагп. и лечение ней-рогепных забол.: Тез. рсспуб. копф. певропатол. и психиатр.— Пермь, 1981. — С. 83—85.

9. Нскрутспко Л. А. О поли- и радиокардпографнчсском методе определения общего легочного сопротивления // Функциональная диагностика в пульмонологии! — Казань, 1981.— Т. 1. — С. 39—41.

10. Некрутсико Л. А., Щекотов В. В., Коршепниников В. В.. Андриевский Б. Н. Возможности неппвпзинных методов в диагностике легочной гппертензии // Пссл. кровообращения и тпапепорта веществ в организме: Тр. Пермск. мед. пп-та. —Пермь, 1931. — С. .07—6?.

11. Диагностика н терапия неотложных состояний в клинике внутренних болезнен. Вып. 2: Методические рекомендации / Т\еп Л. В., Наумов Л. С., Нскрутспко Л. А., Созон-тс-в Д. Д.: Тр. Пермск. мед. ин-та. — Пермь, 1982.-44 с.

12. Нскрутспко Л. А. Возможности радиокардкографин в изучении cTpyiciypbi гемодинамики при гипертоннчгской болезни // Радионуклид. методы пссл. в диапюгт. нарушений системп. и регион, кровообращения: Тр. Пермск. мед. нн-та— Пермь, 1982. — С. 11 — 15.

13. Непрутепко Л. А. Влияние электроаэрозольтерапни па динамику легочного кровообращения у больных гипертонической болезнью // Актуал. вопр. клип, кардиологии.: Тр. Пермск. мед. нн-та,—Пермь, 191-3,—С. 16—19.

14. Нскрутспко Л. А., Щекотов В. В. Определение общего легочного сопротивления методом поли- и радиохардногра-фин // Новые методы в теор. и практ. мед.: Тез. науч.- практ. конф. — ГКрмь,-1983. — С. 28—29.

15. Некрутенко Л. А., Щекотов В. В. Объем циркулирующей крови у больных гипертонической болезнью и влияние на пего электроаэрозольтерапии // Актуал. вопр. клин, медицины: Тез. докл. науч.-практ. конф., посвящен. 150-летию Пермск. обл. клин. б-цы. — Пермь, 1983. — С, 70—72.

16. Некрутенко Л. А. Динамика кровообращения у больных гипертопической болезнью под влиянием электроаэрозольтерапии // Профилакт. и реабилит. бальнео-физиотера-пия: Тез. юбил. науч.-практ. конф., посвящен, 50-летию курорта Усть-Качка.—Пермь, 1985. — С. 38—39.

17. Некрутенко Л. А., Шевченко С. В., Кузьминых Е. В. Особенности гемостаза у больных с ишемической болезнью сердца //' Актуал. вопр. диагност., лечения и нрофилак. за-бол. внутр. орг.: Тр. Пермск. мед. ин-та — Пермь, 1989.— С. 88—89.

18. Некрутенко Л. А. Гемодинамика малого круга кровообращения при гипертонической болезни // Гипертоническая болезнь. Сосудистые заболевания мозга: Тез. докл. пленума президиумов ВНМО терапевт., кардиологов, невропатол.— Пермь, 1990,—С. 51—52.

19. Некрутенко Л. А. Радиокардиография в диагностике структуры гемодинамики при гипертонической болезни // Радионуклидные методы в диагностике гипертонической болезни: Тез. Всесоюз. конф. «Современные способы лучевой диагностики» — Томск, 1990. — С. 94—96.

20. Некрутенко Л. А., Хохлова Р. Н., Рямзина И. Н., По-тешкина Н. Г., Потешкин А. А. К оценке состояния больных ИБС после аортокоронарпого шунтирования // Реабилит. больных с забол. серд.-сосуд, системы: Тез. межрегион, науч.-практ. конф,—Уфа, 1990.—С. 157—158.

21. Некрутенко Л. А., Туев А. В., Щекотов В. В. Капотен оптимизирует состояние гемостаза у больных гипертонической болезнью // Кардиология.—1993. — № 12.—С. 25—29.

22. Некрутенко Л. А., Щекотов В. В., Зонов О. А. Эн-дотелиальпый вклад в систему гемостаза и кислородное обеспечение тканей у больных гипертонической болезнью // Актуал. вопр. трансфузиол. и клин, медицины.—Киров. 1993. —С. 70—71.

23. Некрутенко Л. А. Влияние капотена на состояние гемостаза у больных гипертонической болезнью // Материалы 1 Конгресса кардиологов Центральной Азии.—Бишкек, 1993. —С. 121 — 123.

24. Туев А. В., Некрутенко Л. А., Андриевский Б. Н. и др. О значении бескровных методов в диагностике малого круга кровообращения при некоторых патологических состояниях в

клинике внутренних болезней // Тез. II Всерос. съезда кардиологов. — Саратоз, 1977. — С. 359—301.

25. Туев Л. В., Некрутенко Л. А., Косолапова Т. В. Показатели гемодинамики у больных гипертонической болезнью при лечении элсктроаэрозолями минеральной хлоридно-нат-рпевой йодбромной воды курорта Усть-Качка // Лечение больных на курортах профсоюзов. — М., 1979. — С. 34—37.

26. Туев А. В., Некрутенко Л. А., Плешкова Н. М. Гемо-динамическая структура гипотензивного эффекта электро-аэрозольтерапии у больных гипертонической болезнью // Ак-туал. вопр. кардиологии. — Краснодар, 1979.—С. 99—100.

27. Туев А. В., Некрутенко Л. А. Нарушение центральной и легочной гемодинамики у больных гипертонической болезнью и их лечение // Диагност, и лечение нарушений сис-темн. и регион, кровообращения: Тр. Пермск. мед. нн-та— Вып. 1. — Пермь, 1979. — С. 10—13.

28. Туев А. В., Некрутенко Л. А., Владимирский Е., Шумков В. А. Некоторые патофизиологические механизмы становления гипертонической болезни и вопросы саногенеза при бромйодной бальнеотерапии // Актуал. вопр. забол. внутр. органов: Тез. I съезда терап. Пермск. обл. — Пермь, 1981.— С. 78—79.

29. Туев А. В., Некрутенко Л. А. Гемоднпамическне взаимоотношения большого и малого круга кровообращения при гипертонической болезни // Кардиология. — 1983. — № 4.— С. 79—83.

30. Туев А. В., Некрутенко Л. А. О механизмах легочной типертензии при гипертонической болезни // Актуал. вопр. клин, медицины:- Тр. Пефмск. мед. нн-та. — Пермь, 1983.— С. 69—70.

31. Туев А. В., Рыболовлев Е. В., Владимирский Е., Некрутенко Л. А. Некоторые вопросы саногенеза бромйодной бальнеотерапии при гипертонической болезни // IV Всесоюз. съезд физиотерапевт, и курортол. — М., 1984.—С. 114—115.

32. Туев А. В., Некрутенко Л. А. Критерии диагностики вариантов гемодинамики у больных гипертонической болезнью // Гемодинамич. транспорт, нарушения при патологии серд.-сосуд. снст.: Тр. Пермск. мед. нн-та.—Пермь, 1985. —С. 26—29.

33. Туев А. В., Некрутенко Л. А. Влияние ЭАЗхлоридной натриевой бромйодной воды на основные параметры гемодинамики при артериальной гнпер- и гипотонии // Бальнео-фи-зиотерапия: Тез. межтерриторнальн. конф.—Пермь, 1989. — С. 40—42.

34. Туев А. В., Некрутенко Л. А., Щекотов В. В., Зо-пов О. А. Особенности системы гемостаза и кислородного обеспечения тканей при различных гемодннамических вариантах гипертонической болезни // Всерос. науч. конф. «Кардиология: успехи, проблемы и задачи (актуал. вопр. ишеми-ческой болезни сердца и артериальной гипертонии). — С. Петербург, 1993. — С. 123—125.

. 35. Каракулова Ю. В., Некрутенко Л. А., Шутов А. А. Некоторые гемостазнологические особенности у больных ише-мичсскнм инсультом // Актуал. вопр. трансфузиол. и клин, медицины,—Киров, 1993. — С. 72—74.

36. Рямзина И. Н., Туев А. В., Некрутенко Л. А., Вани-фатьева В. В. Гемостаз и лнпиды крови как предикторы повторного инфаркта миокарда // Актуал. вопр. трансфузиол. и клин, медицины. — Киров, 1993. — С. 71—72.

37. Щекотов В. В., Некрутенко Л. А. Фотографически-весовой способ определения §1 раднокардиограммы // Новые методы в теор. и практ. мед.: Тез. науч.-практ. конф.—Пермь, 1993. — С. 17—18.

К печати 15.11.93 г. Форы. бум. 60X847"; Печ. л. 2,25

Тираж 100 экз. Зак. 1022

Типография ПВВКИУ