Автореферат и диссертация по медицине (14.00.46) на тему:Система гемостаза у больных с механическими искусственными клапанами сердца

На правах рукописи

ВАВИЛОВА Татьяна Владимировна

СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ С МЕХАНИЧЕСКИМИ ИСКУССТВЕННЫМИ КЛАПАНАМИ СЕРДЦА

14.00.46 - клиническая лабораторная диагностика 14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в Санкт-Петербургском государственном медицинском университете имени академика И.П.Павлова

Научные консультанты:

доктор медицинских наук профессор Владимир Леонидович Эмануэль

доктор медицинских наук профессор Владимир Викторович Гриценко

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Людмила Петровна Папаян

доктор медицинских наук профессор Виктор Савельевич Гуревич

доктор медицинских наук профессор Геннадий Григорьевич Хубулава

Ведущее учреждение

Российская медицинская академия последипломного образования, Москва

Защита состоится 19 октября 2004 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.08 в Военно-медицинской академии им.С.М.Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул.Академика Лебедева, д.6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им.С.М.Кирова

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор ВЛ.Пастушенков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Операции протезирования сердечных клапанов, направленные на коррекцию гемодинамических нарушений при пороках сердца, в настоящее время являются обычными для кардиохирур-гических отделений (Бокерия Л. А., 1999; 2004; Константинов Б.А. и др., 2000; De Wall R.A. et al., 2000), а количество больных с искусственными клапанами сердца увеличивается с каждым годом.

Отдаленные результаты операций, выживаемость, реабилитация пациентов и сохранение трудоспособности во многом определяются развитием клапанно-зависимых осложнений - тромбозами искусственных клапанов сердца и трембоэмболиями (Скопин И.И. и др., 2000; Окунева Г.Н. и др., 2001; Добротин С.С, и др., 2004; Шумаков В.И. и др., 2004; Natsuaki М., 1998; Midalion В. et al., 2000; Aagaard J. et al., 2001). Предпосылки к таким осложнениям связаны с наличием инородного тела в активном кровотоке, изменением внутрисердечной гемодинамики, хроническим внутрисосудистым гемолизом разной степени выраженности.

Частота актуарных и линеарных показателей тромбоэмболических осложнений у больных с разными конструкциями искусственных клапанов колеблется от 65% до 96,9% и от 0,4% п-л до 4,4% п-л, а тромбозов клапанов - от 97% до 100% и от 0% п-л до 2,98% п-л (Цукерман Г.И. и др., 1991; Шумаков В.И. и др., 2004; Antunes Ml, 1990; Hurle A. et al., 1997). Такой значительный разброс показателей тромбозов клапанов и тромбоэмболических осложнений можно объяснить различными исходными факторами риска, состоянием системы гемостаза и уровнем антикоагуляции, информация о которых в литературе представлена в единичных публикациях. Систематизированные данные по этим проблемам, а также сведения о роли тромбоцитов в формировании тромбозов у больных с механическими искусственными клапанами сердца в доступной литературе отсутствуют.

Открытые в 90-ых годах генетические механизмы объясняют предрасположенность к повышенному тромбообразованию (Dahlback В., 1993; Bertina R.M. et al., 1994; Lane D., Grant P., 2000; Nurden A., Kurden P., 2001;) и синергизму действия врожденных и средовых факторов в развитии тромбозов. Однако, влияние наследственных тромбофиличе-ских механизмов на формирование тромботического потенциала у больных с искусственными клапанами сердца в настоящее время не изучено.

Пожизненная антитромботическая профилактика у больных с механическими искусственными клапанами сердца определяет важность прогнозирования действия антитромботических препаратов и осуществления их подбора при условии максимальной эффективности и безопасности. Ге-

нетически детерминированный метаболизм варфарина и чувствительность к этому препарату в настоящее время активно изучается (Tabrizi A.R. et al., 2002; Tassies D. et al., 2002; Peyvandi F. et al., 2004). Сведения о частоте встречаемости и значении полиморфизмов гена СУР2С9 для дозирования варфарина малочисленны и разрозненны, а для больных с ИКС не исследованы. Для российской популяции такие сведения отсутствуют.

Реализация протромботического потенциала и развитие тромбозов связана с формированием постоянного внутрисосудистого свертывания 3 степени, которое проявляется активацией коагуляционного и/или тромбо-цитарного звена гемостаза (Баркаган З.С., 1999, Бокарев И.Н., 2000). Комплексное исследование системы гемостаза, определение оптимальных лабораторных методов выявления повышенного внутрисосудистого свертывания, алгоритма их использования, фармакологической коррекции свертывающей системы у больных с механическими искусственными клапанами сердца для эффективной и безопасной профилактики тромбоза клапанов и тромбоэмболических осложнений в отдаленные сроки наблюдения представляют научный и практический интерес и направлены на улучшение результатов кардиохирургических операций и качества жизни оперированных больных.

Цель исследования. Улучшение результатов протезирования клапанов сердца путем разработки оптимальных подходов к лабораторной диагностике, фармакологической профилактике и коррекции нарушений системы гемостаза у больных с механическими искусственными клапанами сердца в отдаленные сроки наблюдения. Задачи исследования:

1. Провести комплексную оценку состояния сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, прокоагулянтной, антикоагулянтной и фибринолитической активности у больных с изолированным протезированием клапанов сердца механическими протезами в отдаленные сроки после операции в зависимости от уровня антитромботической защиты.

2. Оценить функциональную активность тромбоцитов у больных с механическими ИКС в отдаленные сроки наблюдения разными лабораторными методами.

3. Установить роль мутаций фактора V свертывания крови (G1691A F5 или фактор V Leiden), протромбина (G/A 20210 F2), ß-фибриногена (-455 G/A FGB), ингибитора активатора плазминогена 1 типа (-675 4G/5G PAI-1), рецептора агрегации тромбоцитов и метилентетрагид-рофолат редуктазы (С677Т MTHFR) в формировании и степени выраженности постоянного внутрисосудистого свертывания у больных с механическими ИКС в отдаленные сроки наблюдением.

4. Исследовать частоту *2 и *3 аллелей гена CYP2C9 и их значение в профилактике тромбоэмболических осложнений варфарином у больных с механическими искусственными клапанами сердца.

5. На основании комплексной оценки состояния генетических и функциональных механизмов гемостаза усовершенствовать схему коррекции протромботических сдвигов у больных с механическими ИКС. Научная новизна. Впервые проведено комплексное исследование и сопоставление фенотипических проявлений тромбоцитарной активности, эндотелиальной дисфункции, коагуляционных механизмов, антикоагу-лянтной и фибринолитической активности с генетическими тромбофи-лическими дефектами на фоне хронической агрессии в системе гемостаза и антитромботической защиты. Определены наиболее значимые лабораторные диагностические тесты для своевременного выявления постоянного внутрисосудистого свертывания 3 степени и предложен алгоритм лабораторного мониторинга у больных с механическими ИКС в отдаленные сроки наблюдения.

Выделен генетический полиморфизм - наличие И*2 аллеля субъединицы тромбоцитарного рецептора GPШa, который увеличивает риск формирования повышенного постоянного внутрисосудистого свертывания у больных с механическими ИКС. Впервые показано, что тромбофи-лические мутации, влияющие на активность коагуляционного гемостаза, не имеют значения в формировании тромботического потенциала у больных с механическими ИКС на фоне антикоагулянтной терапии.

Усовершенствована программа коррекции нарушений гемостаза и профилактики тромбоза клапана и тромбоэмболических осложнений, основанная на оценке уровня гипокоагуляции и степени выраженности постоянного внутрисосудистого свертывания крови.

Впервые в России проведены фармакогенетические исследования чувствительности к антикоагулянту непрямого действия монокумарино-вого ряда — варфарину и изучена зависимость клинического действия варфарина от генотипа цитохрома CYP2C9 у больных с ИКС. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Неадекватная антитромботическая защита антикоагулянтами непрямого действия (МНО<2,0) у больных с механическими ИКС в отдаленные сроки наблюдения ведет к развитию постоянного внутрисосудистого свертывания 3 степени, которое чаще формируется у больных с полиморфизмом Р1А1/А2 гена субъединицы рецептора тромбоцитов вРШа.

2. У больных с механическими ИКС в отдаленные сроки наблюдения имеет место повышение функциональной активности тромбоцитов, степень которого зависит от адекватности антитромботической защиты. Ма-

рпс. 1

* •¿СМйТС/' »

лоугловое светорассеяние является лабораторным методом, позволяющим выявить изменения чувствительности тромбоцитов к индуктору даже на фоне удовлетворительной коррекции гемостаза антикоагулянтами непрямого действия.

3. Полиморфизм гена СУР2С9 существенно влияет на чувствительность к варфарину больных с механическими ИКС. Носители *2 И *3 аллеля быстрее достигают терапевтического уровня гипокоагуляции и нуждаются в существенно меньшей дозе варфарина для поддержания достигнутого эффекта. Высокая частота встречаемости полиморфизмов гена СУР2С9 (27,3%) указывает на необходимость учета генотипа СУР2С9 у больных с ИКС при назначении пожизненной терапии варфарином.

4. Своевременное (доклиническое) выявление нарушений системы гемостаза с преимущественным вовлечением сосудисто-тромбоцитарного и/или коагуляционного звена позволяет сформировать индивидуальную программу фармакологической коррекции и эффективно предотвращать тромбоз клапана и тромбоэмболические осложнения у больных с механическими ИКС. Метод морфофункциональной оценки тромбоцитарной активности и полуколичественный метод определения Б-димера могут быть использованы в практике сердечно-сосудистой хирургии и лабораторной диагностики для контроля за корригирующими воздействиями на фоне профилактического приема антикоагулянтов непрямого действия. Практическая значимость работы. Разработан алгоритм лабораторной диагностики нарушений в системе сосудисто-тромбоцитарного и коагу-ляционного звена гемостаза у больных с механическими ИКС, основанный на проведении доступных лабораторных исследований. Даны рекомендации по выявлению носительства аллеля в оценке дополнительного риска развития постоянного внутрисосудистого свертывания 3 степени.

Определено значение генотипа цитохрома СУР2С9 для проведения безопасной и эффективной терапии варфарином у больных с ИКС.

Выработана программа коррекции гемостатических нарушений у больных с механическими ИКС в отдаленные сроки наблюдения. Определены показания к использованию антиагрегантной терапии и терапии низкомолекулярными гепаринами в соответствии с дифференцированными изменениями в системе свертывания крови. Доказано, что проведение такой программы позволяет осуществлять надежную профи-лактику тромботических осложнений у больных с механическими ИКС. Апробация н реализация работы. Основные теоретические и практические положения диссертации представлены в докладах на IV, VI, VII, VIII Всероссийских Съездах сердечно--сосудистых хирургов, СПб,

Москва (1998, 2000, 2001, 2003); I Российской конференции по проблемам гемрстазиологии в сердечно-сосудистой хирургии, Москва (2003); II, V, VI Ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н Бакулева РАМН, Москва (1998, 2001, 2002); П и IV Северо-Западной научно-практической конференции по проблемам внезапной смерти, СПб (1998, 2002); на научно-практических конференциях, посвященных 100-летию кафедр биохимии (1998), госпитальной хирургии (2001), факультетской терапии и факультетской хирургии (2002) СПбТМУ им.акад.И.П.Павлова, 95-летию со дня рождения академика РАМН Ф.Г. Углова, СПбГМУ (1999); заседании секции сердечно-сосудистой хирургии и ангиологии Хирургического Общества Пирогова, СПб (1999); XIV и XV Конгрессах Международной федерации Клинической химии в Праге и Барселоне (2001, 2003); на Конференциях Всероссийской Ассоциации тромбозов, гемостаза и патологии сосудов им.А.Шмидта-Б.Кудряшова, Москва (2002, 2003); на Всероссийской научно-практической конференции «Современные достижения клинической генетики», Москва (2003); на научно-практической конференции РАМН, НЦССХ им.А.Н.Бакулева и НПП «Мединж», Пенза (2004), на XIV симпозиуме Дунайской Лиги по борьбе с тромбозами, СПб (2004). Основные положения диссертации внедрены в лечебную, научно-исследовательскую работу, учебный процесс на кафедре клинической лабораторной диагностики, в Центре лабораторной диагностики, на кафедре и в клинике госпитальной хирургии №2 СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова, в кардиохирургическом центре НИИ Кардиологии МЗ РФ (СПб). Научные положения диссертации используются в лекциях и практических занятиях со студентами, интернами, ординаторами, аспирантами СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, для врачей г.Санкт-Петербурга Ленинградской области, г.Петрозаводска, Г.В.Новгорода, г.Краснодара. Публикации. По теме диссертации опубликовано 42 научных работы, в том числе учебное пособие и методические рекомендации. Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена на страницах машинописного текста, содержит 45 таблиц и 15 рисунков. Указатель литературы включает 244 отечественных и 366 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования. Исследование выполнялось на кафедре клинической лабораторной диагностики, кафедре госпитальной хирургии № 2 СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова при сотрудничестве с Отделом кардиохирургии НИИ Кардиологии МЗ РФ (г.Санкт-Петербург).

Для решения поставленных в работе задач нами было проведено обследование 244 лиц - 184 больных, перенесших операцию протезирования клапанов сердца механическими ИКС, 20 больных пороками сердца, готовящихся к операции, и 40 здоровых добровольцев.

Основную группу обследованных больных составили 108 пациентов с изолированным протезированием митрального или аортального клапанов двустворчатыми протезами третьего поколения СМ, и МИ-2), выполненным по поводу пороков сердца ревматической этиологии. Сроки после операции от 1 года до 7 (3,47± 1,89 лет). Возраст больных колебался от 18 до 75 лет (54,23±12,17лет). Мужчин 64, женщин 44. Аортальный клапан был имплантирован 57 пациентам, митральный - 51. Все пациенты относились к 1-П фк (МУЛЛ). У 83% больных имелись дополнительные факторы риска повышенного внутрисердечного тромбообразования: МА - у 18 (16,7%), ЛГ 11-Ш ст. - у 12 (11,1%), кальциноз клапана - у 24 (22,1%), тромбоз ушка левого предсердия - у 6 (5,6%), кардиомегалия -у 11 (10,2%), сопутствующие заболевания некардиогенной природы (гипертоническая болезнь, заболевания печени и почек) - у 46 (42,6%), клинически незначимый гемолиз - у 93 (86,1%) больных.

Профилактика ТрИКС и ТЭО проводилась с помощью антикоагулянтов непрямого действия (АНД) - фенилина или варфарина. При необходимости после первичного лабораторного исследования системы гемостаза терапия дополнялась аспирином или НМГ. В момент обследования никто из пациентов не имел текущего ТЭО или активности ревматического процесса. За время наблюдения за больными ТрИКС отмечено не было. У 35 пациентов до включения в исследование имели место преходящие динамические нарушения мозгового кровообращения эмболического генеза без грубых неврологических дефектов. Мы наблюдали один случай геморрагии (кишечное кровотечение) на фоне приема варфарина, что было связано с передозировкой препарата самой больной.

Кроме антитромботических препаратов больные получали ингибиторы АПФ, сердечные гликозиды, мочегонные и другие средства, способствующие нормализации сердечной деятельности, профилактике и лечению хронической сердечной недостаточности, коррекции функции других органов и систем и не влияющие на систему гемостаза.

Генетическое обследование было выполнено у 49 больных с ИКС, не связанных узами родства. Из 49 обследованных 37 пациентов получали варфарин. Начальная доза препарата составляла 5 мг/сут. Клиническими критериями оценки индивидуальной чувствительности к варфарину служили длительность фазы индукции, то есть срок достижения терапевтиче-

ского уровня MHO с момента начала терапии (дни), и недельная доза варфарина (мг), которая требовалась для поддержания полученного эффекта.

Состояние системы гемостаза в ходе коррекции выявленных нарушений оценивалось у 47 больных. Показаниями к проведению терапевтической коррекции служили наличие ТИА, спонтанного эхокон-трастирования и клинически бессимптомно протекающая, но манифестированная лабораторно активация гемостаза.

Для достоверной оценки полученных результатов и сделанных выводов были укомплектованы группы сравнения: группа здоровых лиц (40 человек) и группа больных пороками сердца (20 пациентов). Последние были подобраны методом случайной выборки и были аналогичны основной группе по диагнозу - ревматические пороки сердца с изолированным поражением митрального (10), аортального (10) клапана без признаков активности процесса, полу (по 10 мужчин и женщин), возрасту (52,1±9,7лет), степени тяжести сердечной недостаточности - I-II фк (NYHA), факторам риска тромбообразования. ЛГ II-III степени имела место у 5 (25%) больных, МА - у 5 (25%), кальциноз клапанов - у 6 (30%), кардиомегалия - у 5 (25%), сопутствующие заболевания некар-диогенной природы, не влияющие на гемостаз - у 2 (10%) больных. Эти больные не получали АНД и другие препараты, влияющие на гемостати-ческие функции. Формирование такой группы сравнения позволило оценить изолированное влияние ИКС на изменения гемостаза у пациентов ревматическими пороками сердца.

В соответствии с поставленными задачами нами были выбраны методы лабораторных исследований для оценки системы гемостаза и факторов, имеющих существенное значение в формировании коагуля-ционного потенциала крови.

Методы оценки сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза: подсчет количества тромбоцитов в камере Горяева с использованием фазовоконтрастного микроскопа; оценка внутрисосудистой активации тромбоцитов (ВАТ) морфофункциональным методом по А.С.Шитиковой (1991); индуцированная агрегация тромбоцитов по методу G.V.R.Born (1962) с помощью фотооптического агрегометра «SOLAR» (Беларусь). В качестве индуцирующего агента использовали АДФ фирмы «Технология-Стандарт» (Россия) и «Sigma» (США) в концентрациях 2,5, 1,25, 0,625 и 0,313 мкМ/мл. Функциональное состояние тромбоцитов оценивали также лазерным методом малоуглового светорассеяния (Деркачев Э.Ф. n др., 1996) на приборе «Лайт-Скан» (Россия) по двум количественным показателям: V,^-максимальная скорость агрегации, достигаемая

при насыщающей дозе АДФ, которая отражает максимально возможное количество мест связывания на поверхности клетки и ЕС50 - концентрация АДФ, при которой наблюдается 50% от максимальной начальной скорости агрегации (величина полумаксимального действия АДФ на агрегацию). Этот показатель характеризует чувствительность тромбоцитов к АДФ и состояние внутриклеточных сигнальных систем (Сакаев М.Р. и др., 2000). В качестве маркера эндотелиальной дисфункции использовали количество циркулирующих десквамированных эндотелиальных клеток по методу J.Hladovec (1978).

Методы оценки коагуляционного звена гемостаза: активированное время рекальцификации (АВР) с расчетом индекса коагуляции, как отношение АВР пулированной донорской плазмы к АВР плазмы больного; активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ) (Папаян Л.П., Хролова П.В., 1980) с расчетом индекса АПТВ; протромбиновое время (ПВ) (Quick A.J., 1935) с расчетом протромбино-вого индекса (ПТИ) и международного нормализованного отношения (MHO), как основного критерия адекватности терапии АНД; толерантность плазмы к гепарину по времени образования сгустка в плазме при ее рекальцификации в присутствии гепарина; тромбиновое время по Э.Сирмаи; концентрация фибриногена в плазме унифицированным гравиметрическим методом по Р.А. Рутберг (1961) в модификации М.А. Котовщиковой и З.Д. Федоровой (1968); активность фактора УШ (Папаян Л.П., Хролова П.В., 1982) на основе линейной зависимости между активностью фУШ и временем свертывания в тесте АПТВ.

Методы оценки антикоагулянтной и фибринолитической систем: активность антитромбина III (ATIII) по методу Abildgaard (1970), основанному на определении остаточной активности тромбина после взаимодействия тромбин-АТШ в дефибринированной плазме; ингибиторные свойства плазмы против фактора Ха (анти-Ха активность) по клоттинго-вой активности остаточного фактора Ха после связывания его избытка комплексом АТШ-гепарин; протеин С клоттинговым методом; время спонтанного эуглобулинового лизиса сгустка.

Маркеры активации свертывания крови: паракоагуляционные тесты (этанол овый и р-нафтоловый); орто-фенантролиновый тест для определения растворимых фибрин-мономерных комплексов; полуколичественное определение D-димера латексным методом.

Материалом для сравнения и расчета стандартизованных индексов и отношений служила пулированная донорская плазма не менее, чем от 10 здоровых доноров, обследованных по скрининговым тестам коагулограм

мы. В лабораторных исследованиях были использованы реагенты фирм «Технология-стандарт», «Ренам» (Россия), Российского НИИ гематологии и трансфузиологии, «Diagnostica Stago/Roche Diagnostics» (Франция), «Diaraed» (Швейцария). Определение протромбинового времени проводили тромбопластинами Техпластин, Ренам-пластин (Россия), Diaplastin (Швейцария), Neoplastin (Франция), международный индекс чувствительности которых колебался от 1,06 до 1,2. Клоттинговые исследования выполнялись на оптическом коагулометре Coag-A-Mate ХМ фирмы «Organon-Technika» (Голландия).

Содержание гомоцистеина (tHcy) в плазме определяли методом им-муноферментного анализа с использованием тест-систем ВСМ Diagnostics. Уровень гомоцистеина для здоровых лиц (20 доноров), полученный в нашей лаборатории использованным методом, составлял 9,81±2,51мкмоль/л.

Молекулярно-генетическое исследование распределения аллельных вариантов семи детерминант, определяющих склонность к тромбофилии, проведено в Отделе молекулярно-генетических технологий НИЦ СП6ТМУ им.акад.И.П.Павлова и лаборатории молекулярной генетики человека Санкт-Петербургского института ядерной физики им.Б.П.Константинова РАН. ДНК выделяли стандартным методом с использованием реактивов фирм «Вектон» (Россия) и «Serva» (Германия). Для идентификации полиморфных аллелей в генах фактора V свертывания крови (фактор V Leiden, G1691A F5), протромбина (G/A 20210 F2), р-фибриногена (-455 G/A FGB), ингибитора активатора плазминогена 1 типа (-675 4G/5G PAI-1), рецептора агрегации тромбоцитов IIb/IIIa (Р1А1/А2 GPIIIa) и метилентетрагидрофолат редуктазы (С677Т MTHFR) использовали амплификацию соответствующих участков генов методом ПЦР с последующим рестрикционным анализом методами, описанными ранее (Newman PJ. et al, 1989, Mansfield M.W. et al, 1995, Ridker P.M. et al, 1995, Kluijtmans LA. et al, 1996, Ferraresi P. et al, 1997, Mannucci P.M. et al, 1997). Амплификацию проводили на амплификаторе «Терцик» (Россия). В исследовании использовали реактивы фирм «Вектон» (Россия), «Fisherbiotech Laboratories», «Promega» (США), «Serva» (Германия), «Reanal Laboratories» (Венгрия), «Fermentas» (Литва). Определения аллельных вариантов гена цитохрома CYP2C9 проводили с помощью ПЦР и последующего рестрикционного анализа. Использовали аллель-специфичные праймеры для идентификации мутации С416Т в 3 экзоне, приводящей к аминокислотной замене Argl44Cys (ф2 аллель) и мутации С1061А в 7 экзоне, приводящей к аминокислотной замене Ile359Leu (*3 аллель).

Предварительное исследование выявило различия в состоянии системы гемостаза у пациентов основной группы в зависимости от степени антикоагулянтного эффекта принимаемых АНД. Больные были разделены на две подгруппы в соответствии с уровнем MHO. Для разделения на подгруппы пограничным значением было выбрано МНО=2,0, как наименьший уровень гипокоагуляции, рекомендуемый для больных с ИКС (Stein P.D. et al., 2001). В первую подгруппу были включены 46 больных, имевших при первичном обследовании значение МН02,0, то есть находившихся в терапевтическом интервале приема АНД. MHO в этой подгруппе колебалось от 2,0 до 4,6 (2,64+0,69). Во второй подгруппе у всех 62 пациентов MHO было ниже рекомендуемых значений - от 0,90 до 1,87 (1,36+0,26). Больные в подгруппах не отличались по позиции протезированных клапанов, срокам после операции, наличию факторов риска внут-рисердечного тромбообразования.

Результаты исследований обрабатывали с использованием стандартного пакета статистических методов программы Statistica 5.0. Для характеристики системы гемостаза больного с ИКС, как уникальной биологической многокомпонентной модели, использовали многофакторный математический анализ с помощью метода статусметрии (Разоренов Г.И., 1979, Разоренов Г.И., Поддубский ГА, 1985), который является разновидностью дискриминантнного анализа, позволяет строить модели межгрупповых отличий, проводить количественную оценку вклада отдельных показателей в формирование групп, независимо от их физической природы и единиц измерения и с успехом используется в различных областях биологии и медицины (Баллюзек М.Ф., Бондаренко Б.Б. и др., 1987, Когут Н.Н. и др., 1992, Бовин Р.Я. и др., 1997)

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Состояние функциональной активности тромбоцитов у больных с механическими ИКС. При появлении ИКС в камерах сердца, где имеют место сложные потоки крови, разные скорости сдвига, застойные зоны, отрывные течения, турбулентность, кавитация, где контакт с поверхностью клапана в отдельных участках сохраняется относительно долгое время, формируются условия для активации тромбоцитов. Механическое разрушение эритроцитов и лейкоцитов, выход АДФ и тканевого фактора дает дополнительный стимул к такой активации.

Ответ кровяных пластинок больных с ИКС на внешний стимул в условиях моделирования процесса in vitro был изучен с помощью АДФ-индуцированной агрегации методом МУС и фотооптическим методом Вогп'а. При исследовании методом МУС самые низкие величины ЕС50 были зафиксированы в подгруппе пациентов со значениями МН0<2,0,

что свидетельствовало о высокой чувствительности клеток к действию индуктора (табл.1). Для пациентов с ИКС такое увеличение возбудимости тромбоцитов и повышение их чувствительности к АДФ является неблагоприятным фактором, указывает на готовность тромбоцитов к агрегации при малейших стимулах и высокий риск тромбообразования, а МНО<2,0 - на недостаточный уровень гипокоагуляции для защиты кровяных пластинок. Величина в обследованных группах была снижена по сравнению с больными ревматическими пороками сердца, но эти отличия не носили статистически достоверный характер. Несмотря на существенное уменьшение величины ЕС50, то есть быстрый ответ тромбоцитов и активную их агрегацию уже на небольших стимулах (уменьшение дозы эффективно работающей АДФ), не происходит быстрого истощения систем и при насыщающей дозе АДФ скорость агрегации остается достаточной высокой. Однако при сохранении прокоагулянтной активности (подгруппа 2), тромбоцитарный ответ на внешний стимул наступает раньше и появляется тенденция к раннему истощению клеток.

Таблица 1

Показатели малоуглового светорассеяния у больных с механическими ИКС в отдаленные сроки наблюдения _(М±о)

Показатель Подруппа1 MHO 2,0 n = 12 Подгруппа 2 MHO <2,0 п = 19 Больные ревматическими пороками сердца п = 20

ECSO,hM 57,26±7,33*** 160,01±21,77

Vma 42,65±Ю,12 37,9б±12,12 49,80±8,52

*** р < 0,001 — статистическая достоверность отличий по сравнению с больными ревматическими пороками сердца;

р - < 0,001 - статистическая достоверность отличий подгрупп 1 и 2 между собой

Зависимость активности тромбоцитов от уровня гипокоагуляции у больных с ИКС подтверждалась наличием достоверных положительных корреляционных связей между MHO и ЕС50 (г=0,761; р<0,0001). Корреляция между MHO и Vmax имела достоверный характер только в подгруппе 2 (г=0,755; р<0,01). То есть терапевтический уровень гипокоагуляции не только уменьшал развитие повышенной чувствительности ре-цепторного аппарата к АДФ, но и позволял контролировать скорость этих процессов.

АДФ-индуцированная агрегация была исследована методом Born с использованием малых доз агониста. При анализе агрегатограмм на дозе индуктора 2,5 мкМ/мл выявлено увеличение степени агрегации у пациентов обеих подгрупп по сравнению с больными ревматическими пороками сердца. Снижение дозы индуктора вело к уменьшению степени агрегаци -

онного ответа во всех группах обследованных больных с сохранением статистически достоверных различий между больными с ИКС и больными ревматическими пороками сердца. Однако, у больных с недостаточной антикоагулянтной защитой (подгруппа 2) активный ответ тромбоцитов на малые стимулы сохранялся (рис. 1).

Наиболее значимой для выявления различий между подгруппами больных с ИКС явилась самая маленькая доза АДФ=0,313 мкМ/мл. Так, показатель степени агрегации в подгруппе больных с недостаточной ги-покоагуляцией был в 2,5 раза больше чем в подгруппе пациентов с МНО 2,0, а от группы сравнения отличался почти в 4 раза (21,8+6,2% и 5,5±1,8% соответственно, р<0,01). Это сочеталось с двухфазностью кривой агрегации у 50% пациентов, чего не было отмечено на данной концентрации АДФ ни у одного больного ревматическими пороками сердца. Различия в скорости агрегации на 30м исследования были менее существенны, но достоверные отличия также проявлялись на самой маленькой дозе АДФ 0,313 мкМ/мл (12,4 ± 1,7%, 19,2 ± 3,6% и 9,5 ± 1,6% у больных подгруппы 1, 2 и больных ревматическими пороками сердца, соответственно; р<0,05 при сравнении всех групп между собой).

• -Пэдфуппа1 ■ Подгруппа 2

а Больные реем, пороками _сердца_

2,5 1.25 0,625 0.313 Дозы АДФ, мкМ/мл

Рис.1. Динамика изменения степени агрегации при снижении дозы индуктора. Данные представлены в логарифмической шкале.

Функциональное состояние тромбоцитов, циркулирующих в кровотоке, оценивали морфофункциональным методом, который позволяет определить количество активных форм тромбоцитов, и их способность к внут-рисосудистой агрегации. Такой метод был использован у больных с механическими ИКС и ревматическими пороками сердца впервые и выявил, что повышение внутрисосудистой активности тромбоцитов имело место у больных ревматическими пороками сердца уже до операции по сравнению со здоровыми лицами (табл.2).

Тенденция к увеличению количества активированных кровяных пластинок сопровождалась их способностью образовывать агрегаты. Эти изменения усугублялись после протезирования клапанов. Содержание активных форм тромбоцитов и числа малых агрегатов достоверно возрастало даже при достаточном снижении прокоагулянтной активности на фоне приема АНД. Число тромбоцитов, вовлеченных в агрегаты, было увеличено, но отличие носило недостоверный характер. Общее количество пациентов, которые имели повышенные показатели внутрисосудистой активации тромбоцитов, независимо от степени коррекции системы коагуляционного гемостаза, составило 65%. Изменения ВАТ были наиболее существенны, если больной с ИКС не достигал рекомендуемого уровня MHO (подгруппа 2).

Тромбоцитарная активация сопровождалась снижением количества тромбоцитов в периферическом кровотоке (177,61 ±5,01х109/л в подгруппе 2 против 209,5 8±10,12х109/л в подгруппе 1, р=0,003). У отдельных пациентов в подгруппе 2 регистрировалось снижение количества тромбоцитов даже до 100-110x10%. Относительная тромбоцитопения могла быть связана с потреблением кровяных пластинок в результате внутрисосудистого свертывания, образования агрегатов с последующей их элиминацией из кровотока.

Таблица 2

Показатели внутрисосудистои активации тромбоцитов у больных с механическими ИКС в отдаленные сроки наблюдения, здоровых лиц и больных ревматическими пороками сердца до операции

(М±о)

Группы обследованных Сумма активных форм тромбоцитов^ Число тромбоцитов вовлеченных в агрегаты, % Число малых агрегатов на 100 свободных тромбоцитов Число средних и больших агрегатов

Подгруппа 1 п=46 21,63 ±9«52,,и 10,60 ± 5,932»" 5^7±3,153»" 0,1 HOW"

Подгруппа 2 п=б2 26,95 ±6,65**'" 13,49 ±7 Л2**'" 7,6815,72*" 0,14±0,31»»*"'

Больные пороками сердца, п=15 17,61 ±7,98 8,70 ± 3,50' 3,80 ±1,72* 0,02 ±0,01"

Здоровые лица, п=20 12,74 ± 6,69 5,25 ± 3,42 2,53 ± 1,91 0

*р<0,05; **р<0,01; ***р<0,001 - достоверность отличий по сравнению с больными ревматическими пороками сердца;

'р<0,05; " р<0,01;р<0,001 - достоверность отличий по сравнению со здоровыми да-дами; сравнение подгрупп 1-2: г р=0,001; г р=0,015; з- р=0,010; 4- р=0,278.

В повышение активности тромбоцитов вносил вклад и сосудистый компонент - повреждения сосудистой стенки на фоне ревматического процесса. Десквамация эндотелиальных клеток у больных пороками сердца ревматической этиологии происходила активнее, чем у здоровых лиц, хотя отличия не носили достоверный характер, р=0,097 (табл.3). Де-эндотелизация имела тенеденцию к усилению при наличии ИКС. Количество спущенных эндотелиальных клеток в подгруппах 1 и 2 было существенно больше, чем у здоровых лиц (р=О,ОЗО). Мы не обнаружили разницы в количестве циркулирующих десквамированных эндотелиоцитов в обследованных подгруппах (р=0,128). Степень повреждения сосудистой выстилки и деэндотелизации у больных с механическими ИКС не зависела от уровня гипокоагуляции.

Таблица 3

Количество циркулирующих десквамированных эидотелиоцитов у больных с механическими ИКС в отдаленные сроки наблюдения, здоровых лиц и больных ревматическими пороками сердца до операции

(М±о)

Обследованные группы Количество десквамированных эидотелиоцитов, х10*/л

Больные с ИКС Подгруппа 1, п=20 7,85*3,73 *

Подгруппа 2, п=11 6,55±2,50*

Здоровые лица, п=12 3,21±1,13

Больные ревматическими пороками сердца до операции, п=15 4,824:2,15

*р<0,05 - достоверность отличий по сравнению со здоровыми лицами

Таким образом, у больных с ИКС имеет место повышение тромбоци-тарной активности с вовлечением и повреждением эндотелия, внутрисо-судистая агрегация и увеличение в кровотоке количества малых агрегатов. Метод МУС с высокой чувствительностью обнаруживает повышение сенсетивности тромбоцитов к одному из основных индукторов - АДФ, которая имеет строгую зависимость от степени гипокоагуляции, вызванной приемом АНД. Использование с этой же целью оценки агрегации по Born не носит столь выраженный информационный характер.

Адекватная терапия АНД приводит к стабилизации рецепторного аппарата и оказывает протекторное действие на тромбоцитарное звено гемостаза. В случае низкой дозы АНД активация тромбоцитов усиливается и наслаивается на повышенную прокоагулянтную активность крови. При этом развивается тромбоцитопения, которая может быть объяснена ПВС 3 степени и потреблением кровяных пластинок. Процесс этот тем более опасен, что он протекает без клинической симптоматики или

может проявляться транзиторными ишемическими атаками, не оставляющими существенного неврологического дефекта. Прием АНД в рекомендуемых дозах уменьшает, но не устраняет полностью повышенную активность тромбоцитов, хотя и предотвращает развитие тромбо-цитопении. Это подчеркивает необходимость дополнительной оценки активности тромбоцитов и использования антиагрегантных препаратов у больных с ИКС.

Антитромботическая защита н формирование постоянного внутри-сосудистого свертывания у больных с механическими ИКС.

Исследования коагуляционного звена гемостаза выявили изменения в обеих

подгруппах больных с ИКС по сравнению со здоровыми лицами и больными пороками сердца ревматической этиологии, которые готовились к операции (табл.4)

У больных ревматическими пороками сердца имело место умеренное уменьшение общей прокоагулянтной активности по сравнению со здоровыми лицами. В условиях отсутствия активности ревматического процесса было снижено содержание фибриногена, что связано, возможно, с наличием хронической сердечной недостаточности и пониженной белково-синтетической функцией печени. Об этом свидетельствовала и тенденция к снижению протромбинового индекса у некоторых больных пороками сердца до 86,0%.

В отдаленные сроки после протезирования клапанов сердца, когда больной адаптирован к новым условиям гемодинамики, при отсутствии активности ревматического процесса ведущее значение в состоянии плазменного гемостаза имела искусственно созданная приемом АНД гипокоагуляция. Отмечалось снижение коагуляционной активности по показателям индексов АВР и АПТВ, что связано с адекватной реакцией витамин К-зависимого фактора IX, участвующего в формировании внутреннего пути свертывания, на действие АНД. Уровень фибриногена, несколько сниженный по сравнению со здоровыми лицами, не отличался от результатов, полученных у больных ревматическими пороками сердца. В случае, если артефициальная гипокоагуляция была недостаточна и не соответствовала рекомендуемому уровню (МН0<2,0), общая коагуляци-онная активность у больных с ИКС не отличалась от больных пороками сердца ревматической этиологии. Исследование активности факора VIII, как маркера претромботических состояний, не выявило ее повышения в группе лиц с низким МНО. Блокирующего действия АНД было достаточно для предотвращения повышенной активности фактора VIII и ее нельзя рассматривать в качестве показателя активации системы гемостаза у больных с механическими ИКС.

Таблица 4

Показатели коагуляционной активности у больных с механическими ИКС в отдаленные сроки наблюдения, здоровых лиц и больных ревматическими пороками сердца до операции

(М±а)

Показатели гемостаза Подгруппа 1 МН02.0 п = 46 Подгруппа 2 МНСК2.0 п = 62 Здоровые лица п = 20 Больные пороками сердца до операции п=20

MHO 2,64±0,69***'" 1,36±0,26«»' 1,01*0,19 1,06±0,13

ПТИ, % 50,07±10,77***'" 80,37±13,20»»м 98,93±б,61 97,08±7,49

Индекс АВР 0,67±0,11**»" 0,85±0,14* 1,0±0,15 0,85±0,12*

Индекс АПТВ 0,65±0,19*»*'" 0,83±0,14» 0,9б±0,10 0,87±0,11*

ТВ, сек 21,98±4,51**" 25«37±5,78»»*'" 17,01±2,40 17,3*2,49

Фактор VIII,% 98,45±22,44 93,20±21,85 104,12±14Д1 98,32±17,56

Фибриноген,г/л 2,59±0,62* 2,15±0,58**' 2,82±0,38 2,56±0,41*

* - р<0,05; ** - р<0,01; ***р<0,001 - статистическая достоверность различия показателя относительно группы здоровых лиц; 'р<0,05; "р<0,01; *"р<0,001 - статистическая достоверность различия показателя относительно группы больных рев-

матическими пороками сердца до операции

Нами было отмечено удлинение ТВ в обеих подгруппах больных по сравнению, как со здоровыми лицами, так и с больными ревматическими пороками сердца. Эти изменения были больше выражены у пациентов подгруппы 2. Создавалась парадоксальная ситуация: недостаточная гипокоагуляция сочеталась с пролонгированием ТВ. Это могло зависеть как от наличия ПДФ, так и от снижения уровня фибриногена.

Активность ЛТШ в подгруппе 2 была достоверно снижена (82,98+ 14,74%) по сравнению с подгруппой 1 (101,02+20,41%), и группой здоровых лиц (123,00+ 12,27%), р=0,010, хотя и оставалась в пределах референтных величин для выбранного лабораторного метода (Тиц Н., 1997). Снижение активности АТШ было отмечено и у больных ревматическими пороками сердца (89,42+10,41%). В отдаленные сроки после операции протезирования клапанов при условии адекватной терапии АНД происходило восстановление активности антитром-биновой системы (р=0,028). В случае, если доза АНД была недостаточной, антитромбиновая активность продолжала снижаться (р=0,036). Такое снижение активности АТШ у больных с ИКС при недостаточной антитромботнческой защите может быть логично объяснено потреблением антикоагулянтов в процессе активации внутрисосудистого свертывания.

Нами не было выявлено разницы в активности протеина С у больных обеих подгрупп, что связано, по-видимому, с действием АНД на витамин К-зависимые антикоагулянтные структуры (0,59+0,23 в подгруппе 1 против 0,69+0,25 в подгруппе 2).

Перечисленные изменения в системе гемостаза - повышенная активность кровяных пластинок в сочетании с относительной тромбоци-топенией, гипофибриногенемией, снижение активности АТШ — косвенно подчеркивали риск возникновения тромбоза у больных с ИКС на фоне активации свертывания, несмотря на прием АНД и требовали прямых доказательств повышенной генерации тромбина. Такие доказательства были получены при исследовании ПКТ, концентрации РФМК орто-фенантролиновым методом и содержания Б-димера (табл.5).

Поскольку Б-димер является продуктом деградации фибрина и появляется в результате действия плазмина на перекрестносшитый фибрин, с очевидностью можно говорить, что у больных с ИКС и МН0<2,0 имело место внутрисосудистое образование фибрина с активацией фибринолитической системы и появлением Б-димера. Клинических проявлений локального тромбообразования не было, процесс формирования фибрина был расценен нами как распространенный, а уровень МНО<2,0 как недостаточный для защиты больного, имеющего ИКС, от развития ПВС 3 степени.

Таблица 5

Показатели активации свертывания, тромбинемии и плазминемии у больных с механическими ИКС в отдаленные сроки наблюдения ____(Mío)

Маркеры активации свертывания Подгруппа 1 MHG2.0 п = 4б Подгруппа 2 МНСХ2,0 п = 62

ГОСТ, % положительных результатов 53,2

РФМК (ортофенантролино-вый тест), мг/дл 4,50±1,50* 5,79±2,08

О-димер, % положительных результатов 15,2*** 69,4

* - р<0,05; *♦* - р<0,001 статистическая достоверность различия показателя между подгруппами 1 и 2

Представленные патогенетические механизмы подтверждаются наличием существенных корреляционных связей между активацией сосу-дисто-тромбоцитарного, коагуляционного звеньев и степенью антикоагуляции. Уровень MHO положительно коррелировал с количеством тромбоцитов и активностью АТШ (r=0,47 и r=0,42; р<0,05), отрицательно - с наличием D-димера и суммой активных форм тромбоцитов (r=-0,47 и r=-0,33; р<0,05). Выявлены положительные корреляционные связи между D-димером и суммой активных форм тромбоцитов (r=0,38; р<0,05), D-димером и числом тромбоцитов в агрегатах (r=0,35; р<0,05), отрицательные - между D-димером и активностью АТШ (r=-0,53; р<0,05). Концентрация фибриногена была взаимосвязана с количеством тромбоцитов (r=0,39; р<0,05) и суммой активных форм тромбоцитов (r=-0,39; р<0,05). Выявление этих связей закономерно. Постоянная повышенная активация свертывающей системы у больных с ИКС, в особенности при недостаточном уровне гипокоагуляции, приводила к дисбалансу свертывающих и противосвертывающих механизмов с развитием тромбинемии, что сопровождалось коагулопатией потребления (снижением количества тромбоцитов и фибриногена). Повышенная генерация тромбина и фибрина становилась пусковым моментом активации фибринолиза с образованием продуктов деградации фибрина, в том числе и D-димера, регистрация которого в крови у пациентов с ИКС свидетельствует о повышенном внутрисосудистом свертывании в мик-роциркуляторном русле и развитии ПВС-3.

Математическое моделирование с помощью статусметрии позволило оценить вклад каждого показателя в формирование ПВС. В анализе использовали разделение больных на группы не по единственному признаку - уровню MHO, а по комплексу клинических

и лабораторных признаков, позволяющих говорить о развитии у пациента ПВС-3 с активацией коагуляционного и/или тромбоцитарного звена гемостаза (Баркаган З.С., 1999, Бокарев И.Н., 2000): наличие транзиторных ишемических атак и эпизодов спонтанного эхо-контрастирования в анамнезе после операции протезирования клапанов сердца, повышение показателей внутрисосудистой активации и агрегации тромбоцитов по результатам исследования ВАТ выше референтных величин, появление признаков тромбинемии или плазмине-мии по ПКТ, содержанию Б-димера и РФМК, снижение содержания тромбоцитов менее 180х109/л, фибриногена менее 2,0 г/л. На основании такого подхода нами были сформированы следующие группы больных: больные, имевшие признаки ПВС-3 — группа ПВС(+), п=45; и пациенты, у которых признаки ПВС-3 отсутствовали - группа ПВС(-), п=62; и построены статусметрические модели.

Статусметрический анализ (модель 1) подтвердил значение нарушений сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и тромбинемии в формировании ПВС 3 степени у больных с механическими ИКС (рис.2). Наиболее существенный вклад в формирование ПВС-3 вносила активация тромбо-цитарного звена. Это делает логичным использование антиагрегантов в качестве дополнительного фармакологического средства у больных с ИКС.

Следующий по значимости признак - Б-димер - является показателем тромбинемии и плазминемии. Его наличие определяет путь коррекции нарушений в системе гемостаза у больных с ИКС в отдаленные сроки после операции - использование препаратов низкомолекулярного гепарина.

В более поздние сроки после операции некоррегированная активация системы гемостаза развивалась у больных реже, что можно объяснить стабилизацией состояния больных, на фоне регулярного и контролируемого использования антикоагулянтной терапии, а также социальной адаптацией, наступающей со временем у больных с ИКС. На основании вклада признака «срок после операции» нельзя, однако, делать заключение о больных с ИКС в целом, так как обследование пациентов было проведено в ограниченные сроки наблюдения - до 7 лет после операции.

Ошибка модели составила 10,3%. Влияние наследственных тромбофнлнческнх механизмов на степень постоянного внутрисосудистого свертывания у больных с ИКС. Влияние наследственных тромбофилических дефектов на формирование состояния предтромбоза на фоне перманентной протромботической агрессии и в условиях проведения терапии АНД и антиагрегантами изучено на 40 пациентах с механическими ИКС, отобранных методом случайной выборки и не связанных узами родства.

Частота мутантных аллелей, определяющих наследственную предрасположенность к повышенному тромбообразованию, у обследованных больных с ИКС составила: для фактора V Leiden и протромбина по 1,25%, для р-фибриногена - 31,25%, для РАМ - 53,23%, для PlAt/A2 GP Illa -13,75% и для С677Т MTHFR - 31,25%. Отмечено увеличение частоты мутантных аллелей генов р-фибриногена и метилентетрагидрофолат ре-дуктазы по сравнению с популяционными исследованиями, что связано с небольшой величиной выборки.

Нами выявлено увеличение частоты развития ПВС-3 при наличии тромбофилических наследственных нарушений, наиболее выраженное для полиморфизма гена субъединицы Ша тромбоцитарного рецептора GPIIblIIa (77,8% против 45,5% у лиц с диким генотипом, OR=4,25, CI 0,53-34,27, Х2=1>85) (рис.3).

Несмотря на проведение антиагрегантной терапии аспирином, у больных, имевших PI*2 аллель, сохранялась тенденция к повышению суммы активных форм и количества тромбощггов, вовлеченных в агрегаты. У них была выявлена и тенденция к увеличению десквамированных эндотелиоци-тов (р=0,096), что может быть связано с вовлечением в процесс активации сосудистой стенки, как единого компонента сосудисто-тромбоцитарного гемостаза. Признаки ПВС-3 с преимущественной тромбоцитарной активностью у таких пациентов купировались только на фоне патогенетически обоснованной терапии плавиксом - действие на P2Y12 рецептор и блокада сигнала на рецептор GPIIb/IIIa, который при наличии

Р1А2

аллеля является

функционально более активным (Vijayan K.V. et al,

2000), а носители такого аллеля обладают различной чувствительностью к фармакологическим препаратам, например, к аспирину (Bray P.F., 1999; Undas A. et al, 1999; Beer J.H. et al, 2000).

Рис,3. Частота формирования признаков ПВС-3 у больных с ИКС в отдаленные сроки наблюденияя в зависимости от генотипа. 1 - у носителей дикого генотипа; 2 - у носителей мугантного аллеля (для PAI-1 учитывалось только гомозиготное носительство)

Изменения в тромбоцитарной активности отмечены и при наличии мутации в гене MTHFR - носительстве Т-аллеля. У этих больных имело место повышение уровня гомоцистеина (14,10±3,87мкмоль/л против 9,72±2,15мкмоль/л, р<0,0001). Повреждающее действие гомоцистеина на сосудистую стенку проявилось в увеличении количества десквамирован-ных эндотелиоцитов до 9,06±3,47кл/100мкл против 5,36±1,78клЛ00мкл, р<0,001, с коэффициентом корреляции г=0,8. Такие изменения соответствуют современным представлениям о влиянии гипергомоцистеинемии на повышенное тромбообразование (Мухин Н.А. и др., 2001; Шмелева В.М., 2002; Cattaneo М., 1997; Kottke-Marchant К., 2002). При исследовании ВАТ отмечено повышение количества средних и больших агрегатов на 100 свободно лежащих тромбоцитов у больных с наличием мутации -(0,24+0,09) против (0,05+0,02) при диком генотипе, р=0,022.

Тромбофилические гены, затрагивающие коагуляционный гемостаз, такие, как фактор V Leiden, ген протромбина G/A20210, р-фибршгогена, PAI-1, не влияли на состояние свертывания у больных с ИКС и не вносили существенного вклада в формирование ПВС-3. Определяющее значение в формировании коагуляционного статуса имели патогенетические механизмы нарушений, связанные с наличием механического ИКС и степенью антикоагулянтной защиты - прием АНД не только прерывал активацию гемостаза, вызванную наличием ИКС, но и «гасил» проявления

Частоте ЛВС

V_______

G/A-455FGB

154 1H?J

наследственной тромбофилии. Напротив, гены, детерминирующие сосу-дисто-тромбоцитарную активность, существенно влияли на ПВС-3, независимо от степени коррекции гемостаза АНД. Только добавление к терапии антиагрегантов помогало нормализовать функциональную актив -ность тромбоцитов у больных с ИКС-носителей таких дефектов. Данные положения были подтверждены построением модели 2.

Статусметрическая модель 2 была построена на основании обследования 31 пациента по 18 лабораторным признакам, носительству 4 полиморфизмов (генов фибриногена, РА1-1, рецептора тромбоцитов вР 11Ь/Ша и МТИБЯ) и 5 клиническим и демографическим характеристикам. Построение такой модели с использованием полного набора признаков, но при меньшем количестве пациентов подтвердило влияние активации тромбоцитарного звена, тромбинемии, а также показало значение генетической предрасположенности к тромбозам - полиморфизма гена вР Ша (наличие Р1 2 аллеля) - в формировании группы больных с наличием ПВС-3 (рис.4).

09 05

МЛКЧННЙ 04

коэффицми- 05 то« дгн признаю« 0.2

¿Я

¿7

Ь23 Ь21 Ь23 Ы2 М4 лриммна соотмгстми с бмой дммых

Рис.4. Количественная характеристика вклада анализируемых признаков

в формирование ПВС 3 степени (модель 2) Ьи- количество малых агрегатов на 100 свободных тромбоцитов, - Ц-димер, Ьа - сумма активных форм тромбоцитов, Ьц - ТПГ, Ьи - наличие аллеля Р1*2 в генотипе субъединицы йРШа рецептора тромбоцитов

Таким образом, применив статусметрический анализ в оценке сложных изменений в системе гемостаза у больных с ИКС, мы установили, что наиболее информативными лабораторными показателями, характеризующими процесс формирования ПВС-3 у данной клинической группы, являются внутрисосудистая активация тромбоцитов и уровень тромбине-мии (Б-димер). Мы выявили генетический признак, который важен для понимания патофизиологических механизмов и путей профилактики активации свертывания у этих больных. Носительство аллеля не влияло существенно на функциональные характеристики гемостаза в подгруппах

больных, однако, моделирование взаимодействий многих параметров позволило определить значение этого маркера для больных с ИКС. Полученные данные логичны и согласуются с современными представлениями о патогенетических механизмах тромбообразования.

Исследование изолированного показателя MHO не позволяет оценить степень развития ПВС у больных с ИКС, так как даже при правильно подобранной дозе АНД у пациентов может быть выявлена активация как тромбоцитарного, так и коагуляционного звеньев. Полученные результаты явились основой для разработки программы обследования и коррекции нарушений гемостаза у больных с ИКС в отдаленные сроки наблюдения: исследование MHO, подсчет количества тромбоцитов, определение концентрации фибриногена, D-димера, РФМК, показателей морфо-функциональной активности тромбоцитов, антитромбина III.

Фармакологическая коррекция ПВС-3 должна проводиться в соответствии с уровнем и степенью активации звеньев системы гемостаза, а адекватность лечения целесообразно оценивать с применением вышеперечисленных методов. Выявление генетических дефектов имеет важное значение в определении групп риска формирования ПВС-3 и тактики антитромботической терапии у больных с ИКС. Коррекция нарушений гемостаза у больных с механическими ИКС в отдаленные сроки наблюдения. Была исследована динамика показателей системы гемостаза в ходе проведенного лечения у 47 больных с механическими ИКС. В основном это были больные с дисбалансом в системе гемостаза на фоне недостаточной антитромботической защиты АНД, которые имели повышенный риск тромбообразования. Программа коррекции (схема 1) строилась в соответствии с выявлением активации сосудисто-тромбоцитарного (группа А, п=22) и/или коагуляционного звена (группа В, п=25).

При выявлении повышенной тромбоцитарной активности по показателям ВАТ без тромбинемии (группа А) одновременно с увеличением дозы АНД по обычной схеме больным назначали ацетилсалициловую кислоту (АСК) в дозе 100-125 мг/сут. Оценку эффективности терапии проводили через 21-28 дней от начала лечения. При активации коагуляционного звена и наличии признаков тромбинемии коррекцию дозы АНД сочетали с лечебными дозами НМГ (клексан, фраксипарин) курсом 10-14 дней. Курс НМГ при необходимости проводили в стационаре с одновременной коррекцией кардиологической терапии. Некоторые пациенты получали курс НМГ амбулаторно. Сочетание изменений в коагуляционном и тромбоци-тарном звене требовало и сочетанного фармакологического воздействия: коррекция дозы антикоагулянтов на фоне введения НМГ и

Оценка активности тромбоцитов в динамике и рекомендация генотнпирования по СРШа. При неэффективности аспирина и выявлении носительства Р1 аллеля -_назначение клопидогреля_

Схема 1. Алгоритм диагностики и коррекции нарушений гемостаза у больных с механическими ИКС в отдаленные сроки наблюдения

АСК. В случае аспиринорезистентности больному рекомендовали ге-нотипирование на носительство PI*2 аллеля и прием клопидогреля. При назначении антиагрегантов учитывали опасность геморрагических осложнений.

При анализе показателей гемостаза у больных группы А до начала лечения были выявлены отрицательные корреляционные связи: снижение MHO приводило к активации тромбоцитарного звена - увеличивались сумма активных форм тромбоцитов (г=-0,54; р<0,05), число тромбоцитов, вовлеченных в агрегаты (г=-0,67; р<0,05), число малых агрегатов (г=-0,59; р<0,05). Имелась корреляционная связь между количеством тромбоцитов и суммой активных форм (г=-0,60; р<0,05). В связи с этим при ПВС-3 с активацией тромбоцитарного звена лечение должно быть направлено не на увеличение количества тромбоцитов, а на снижение их активности. В результате проведенного лечения у больных группы А показатель MHO увеличивался и достигал терапевтического интервала (р=0,045). Почти в 2 раза уменьшались показатели активации тромбоци-тарного звена: сумма активных форм тромбоцитов, число тромбоцитов, вовлеченные в агрегаты, и количество малых агрегатов (р<0,001) (табл.6). Отрицательная корреляционная связь между уровнем MHO и показателями активации тромбоцитарного звена сохраняла свое значение: увеличение MHO сопровождалось снижением суммы активных форм тромбоцитов (v=-0,67; p<0,05), числа тромбоцитов в агрегатах (г=-0,54; р<0,05), числа малых агрегатов (г=-0,61; р<0,05). Связь между количеством тромбоцитов и суммой активных форм становилась недостоверной.

Таблица б

Динамика показателей гемостаза в ходе лечения пациентов с механическими ИКС при активации тромбоцитарного звена (коррекция дозы АНД и лечение АСК в малых дозах), п=22

(М±о)

Показатели гемостаза До лечения После лечения

MHO 2,19±1,10 2,63±0,76*

Количество тромбоцитов, xl(f /л 197,82±53,77 207,36±32,73

Концентрация фибриногена, г/л 2,51 ±0,54 2,68*0,49

Сумма активных форм тромбоцитов, % 24,05±б,84 14,09±3,19***

Количество тромбоцитов, вовлеченных в агрегаты, % 12,96±4,99 5,82±1,99*»»

Число малых агрегатов на 100 свободно лежащих тромбоцитов 6,49±2,29 3,18±1,0б***

*р<0,05; ***р<0,001 статистическая достоверность различия показателя до и после лечения

При наличии признаков активации всех компонентов системы свертывания у пациентов подгруппы В проводилась терапия, направленная, в первую очередь, на уменьшение или ликвидацию тромбинемии. С этой целью использовался НМГ - клексан в дозе от 20 до 40 мг/сут. Фармакологический эффект оценивали по уровню анти Ха-активности, которая находилась в терапевтическом диапазоне, рекомендуемом для препаратов НМГ - 0,5-1,0 МЕ/мл. Одновременно проводилась и коррекция дозы АНД. Уменьшение тромбинемии способствовало снижению активности тромбоцитов. Дополнительное назначение АСК в дозе 100-125 мг/сут улучшало показатели ВАТ (табл.7).

Таблица 7

Динамика показателей гемостаза в ходе лечения пациентов с механическими ИКС при активации тромбоцитарного и коагуляцнон-ного звена (коррекция дозы АНД, лечение НМГ и АСК в малых

дозах), п=25

_(М±о)

Показатели гемостаза До лечения После лечения

MHO 2,08±0,71 2,68±0,90*

Количество тромбоцитов, xltf /л 154,55 ±31,63 187,55±27,22**

Концентрация фибриногена, г/л 2,93±0,68 2,79±0,25

Сумма активных форм тромбоцитов, % 26,00±12,59 14,50±6,56»*

Количество тромбоцитов, вовлеченных в агрегаты, % 20,70± 16,37 9,09±8,89*

Число малых агрегатов на 100 свободно лежащих тромбоцитов 9,38±6,69 4,96±4,68*

D-димер, % положительных результатов 100 о***

*р<0,05, **р<0,01, ***р<0,001 статистическая достоверность различия показателя до и после лечения

При корреляционном анализе показателей гемостаза у больных подгруппы В до начала лечения была выявлена отрицательная корреляционная связь между уровнем MHO и появлением D-димера (г=-0,68; р<0,05), то есть недостаточная гипокоагуляция сопровождалась развитием тромбинемии. В тоже время имелась положительная корреляционная связь между MHO и числом тромбоцитов (г=0,53; р<0,05). Содержание фибриногена отрицательно коррелировало с активацией тромбоцитарного звена: суммой активных форм тромбоцитов (г=-0,56; р<0,05), числом тромбоцитов в агрегатах (г=-0,62; р<0,05) и числом малых агрегатов (г=-0,52; р<0,05).Достижение терапевтического уровня MHO характеризовало степень антитромботической защиты и было основным условием успешной коррекции всех нарушений в системе

гемостаза. Снижение уровня тромбинемии способствовало нормализации количества тромбоцитов за счет уменьшения их потребления, а одновременное назначение АСК приводило к снижению активности тромбоцитов и улучшению показателей ВАТ. После проведенной коррекции дозы АНД, курса НМГ с использованием малых доз АСК все корреляционные связи становились недостоверными.

Таким образом, основной задачей коррекции нарушений гемостаза у больных с ИКС является устранение тромбинемии, если она выявлена в момент обследования. При наличии Б-димера недостаточно только увеличивать дозу АНД, т.к. патофизиологическая цепочка реакций уже запущена и разорвать порочный круг возможно лишь активным купированием тромбинемии. Анти-Ха активность препаратов НМГ позволяет делать это с максимальной безопасностью при достаточной эффективности. Подбор оптимальной дозы АНД на фоне введения НМГ окончательно «гасит» тромбииообразование. Снижение уровня тромбинемии уменьшает индуцирующее влияние тромбина на тромбоциты, но лишь добавление к терапии АСК позволяет не только предотвратить их потребление, но и нормализовать количество активных внутрисосудистых форм. Адекватность выбранного пути коррекции дисбаланса гемостаза подтверждается исчезновением корреляционных связей между степенью антитромботической защиты и активностью внутрисосудистого тромбо-образования при достижении адекватной гипокоагуляции.

Появление в повседневной клинической практике варфарина поставило перед клиницистами вопрос об эффективности и безопасности препарата в реальных условиях специализированной помощи больным с ИКС. Для решения этих проблем мы провели сравнительное исследование состояния гемостаза у больных с ИКС, получавших фенилин или варфарин при первичном обследовании, до включения в программу коррекции. В сравнительное исследование было включено 52 больных с ИКС. 33 пациента получали фенилин, 19 больных - варфарин в индивидуально подобранной дозе. Группы были сопоставимы по позиции протезированного клапана, возрасту, срокам после операции, лабораторным показателям ХВГ.

Нами не отмечено достоверной разницы в формировании ПВС-3 при использовании разных АНД, хотя у больных, принимавших фенилин, ПВС-3 по комплексу признаков был диагностирован несколько чаще - в 27,3% против 21,1% у больных, получавших варфарин. При использовании фенилина у пациентов имелось достоверное снижение концентрации фибриногена (р=0,020) и тенденция к уменьшению количества тромбоцитов. Гипокоагуляционный эффект по показателю

MHO, толерантности плазмы к гепарину, тромбиновому времени был более адекватным поставленным задачам у больных, получавших вар-фарин (р=0,037, р=0,042, р<0,0001, соответственно).

Нами не отмечено геморрагических эпизодов у больных с ИКС, получавших фенилин. На фоне терапии варфарином у одной больной, имевшей язвенную болезнь в анамнезе, развилось кровотечение из 12-перстной кишки, связанное с нарушением режима приема препарата самой пациенткой. Кровотечение было купировано консервативно.

Таким образом, нами не получено доказательств того, что прием варфарина предотвращает развитие ПВС-3 эффективнее, чем фенилин. Мы не можем также сказать, что прием варфарина ведет к большей частоте геморрагических осложнений. Однако адекватность и стабильность гипокоагуляции, достигаемая приемом варфарина, является залогом эффективной профилактики ТрИКС и ТЭО у больных с ИКС. Структурные полиморфизмы гена CYP2C9 и их значение в профилактике тромбоэмболических осложнений варфарином у больных с ИКС. Основная задача антитромботической профилактики у больных с механическими ИКС - обеспечение достаточно эффективной защиты от ТрИКС и ТЭО на фоне максимальной безопасности. Проведение возможно короткого периода индукции в начале терапии АНД без геморрагических эпизодов должно сочетаться с дальнейшим стабильным уровнем оптимальной гипокоагуляции с помощью поддерживающей дозы. Индивидуальная чувствительность к основному препарату АНД - варфарину -определяется каталитической активностью печеночного цитохрома СУР2С9, которая в свою очередь зависит от носительства *2 И *3 аллелей гена СУР2С9 (Taube J. et al, 2000). Широкий диапазон дозирования препарата напрямую связан с его фармакогенетикой (Tabrizi A.R. et al., 2002; Fretigny M. et al., 2003; Peyvandi F. et al., 2004).

Нами было обследовано 66 больных с механическими ИКС и пациентов, готовившихся к операции протезирования клапанов, на наличие структурных полиморфизмов гена CYP2C9. У 18 (27,3%) обследованных больных имело место носительство *2 или *3 аллеля. Частота *1, *2 И *3 аллелей составила 84,1%, 9,8%, 6,1%, соответственно.

В отдельную группу были выделены больные с ИКС, получавшие варфарин - 37 человек. Мы проанализировали зависимость сроков стабилизации MHO на заданном терапевтическом уровне и недельной дозы препарата от следующих показателей: возраст, сроки после оперативного вмешательства, характер проводившейся терапии и генотип.

Были выявлены существенные отличия в чувствительности к варфа-рину у больных с различным генотипом CYP2C9. Носители *2 и *3 аллелей

имели отчетливо выраженную тенденцию к уменьшению сроков достижения терапевтического уровня MHO и нуждались в достоверно меньшей недельной дозе варфарина для его поддержания (табл.7).

Наши данные совпали с результатами исследований G.P.Aithal et al. (1999), M.Margaglione et al. (2000), J.Taube et al. (2000), которые отмечают необходимость более низкой дозы варфарина для достижения терапевтического уровня MHO носителями *2 и *3 аллелей. Средние поддерживающие недельные дозы варфарина у лиц с различным генотипом практически не отличались в нашем исследовании от данных, проведенных A.R.Tabrizi et al. (2002), F.Peyvandi et al. (2003).

Таблица 7

Зависимость длительности фазы индукции и поддерживающей дозы варфарина от струюурных полиморфизмов гена СУР2С9 у больных

с ИКС

_(М±о)

Генотип п Длительность фазы индукции, дни Поддерживающая доза варфарина, мг/нед.

1) Дикий тип СУР2С9» 1* 1 30 5,47 ± 3,56 42,85 ±15,34

2) Носители аллелей *2 или *3 7 3,14 ±2,49 30,54 ± 9,80

3) Генотип СУР2С9* 1*3* 3 1,67 ±1,16 23,33 ± 6,77

Р' Р i.i= 0,057 Рн» 0,012 р 1-2 =0,033 р 1-з =0,027

- критерий достоверности различий р приведен по U-тесту Манн-Уитни

Превышение MHO более 4,5 на начальном этапе лечения было отмечено у 5 больных. Двое из них (MHO 4,6 и 4,7) имели протезирование аортального клапана с электрокардиостимуляцией и мы сознательно шли на поддержание гипокоагуляции на высоком уровне. Двое больных очень быстро достигли значений MHO 4,75 и 6,08 на 2 и 1 сутки терапии. Генетическое исследование у этих пациентов было проведено ретроспективно и выявило носительство *2 и *3 аллеля в гетерозиготном состоянии, соответственно. Одна больная при диком генотипе достигла MHO 6,35 на 7 сутки лечения из-за погрешности в приеме препарата.

Мы обнаружили высокую частоту встречаемости двух мутантных аллелей, *2 и *3, определяющих изменение фармакокинетики варфарина, среди больных с ИКС. Проведенное сопоставление между показателями MHO и генотипами CYP2C9 выявило тесную взаимосвязь дозирования варфарина и динамики реакции пациентов на его прием со структурными полиморфизмами гена CYP2C9. В рамках нашего исследования мы не определили каких-либо других факторов, столь же достоверно влияющих на дозу приема варфарина.

Разработанная программа комплексного исследования системы гемостаза у больных с ИКС с использованием стандартизованного показателя MHO, оценки внутрисосудистой активации тромбоцитов, маркеров тром-бинемии, генотипирования по основным тромбофилическим генам, цито-хрому СУР2С9 и патогенетически обоснованная коррекция нарушений свертывания позволила нам избежать ТрИКС, клинически значимых ТЭО и геморрагических осложнений у больных с механическими ИКС в течение 6 лет наблюдения.

ВЫВОДЫ

1. Неадекватная антитромботическая защита (МНО<2,0) у больных с механическими протезами клапанов сердца в отдаленные сроки наблюдения ведет к развитию постоянного внутрисосудистого свертывания 3 степени.

2. Для больных с механическими ИКС характерно повышение тромбоци-тарной активности, что подтверждено тремя лабораторными методами. Метод малоуглового светорассеяния позволяет выявлять изменения чувствительности тромбоцитов к АДФ даже на фоне удовлетворительной коррекции гемостаза АНД. Метод морфофункциональной оценки тром-боцитарной активности адекватно отражает внутрисосудистую активацию и агрегацию тромбоцитов у больных с ИКС и может быть предложен для мониторинга коррекции сосудисто-тромбоцитарного гемостаза в отдаленные сроки наблюдения.

3. Тромбофилические мутации генов, оперирующих в плазменном гемостазе (фактора V, протромбина, p-фибриногена, PAI-1) не влияют на состояние свертывания у больных с ИКС. Решающими факторами для плазменного звена гемостаза являются патогенетические механизмы нарушений, связанные с наличием ИКС и степенью антикоагулянтной защиты с помощью АНД. Мутации генов, определяющих сосудисто-тромбоцитарную активность, существенно влияют на формирование ПВС-3 у больных с механическими ИКС, независимо от степени коррекции гемостаза АНД. Носительство Р^аплеля гликопротеина GPIIIa рецептора тромбоцитов IIb/IIIa ассоциируется с появлением клинических и лабораторных признаков ПВС 3 степени (OR=4,25). Носительство Т-аллеля гена метилентетрагидрофолат редуктазы достоверно увеличивает количество десквамированных эндотелиоцитов и внутрисосудистую агрегацию тромбоцитов у больных с механическими ИКС.

4. Одним из ведущих механизмов активации тромбоцитов у больных с ИКС является тромбинемия, которая при неадекватной антикоагулянтной защите имеет место у 69,4% больных. Методом выбора для диагностики тромбинемии и контроля эффективности антитромботической терапии

у больных с ИКС в отдаленные сроки наблюдения является определение D-димера полуколичественным методом.

5. Частота генотипов с наличием полиморфных аллелей гена СУР2С9 у больных с ИКС достигает 27,3% (частота *2 и *3 аллелей составляет соответственно 9,8% и 6,1%). Носители *2 и *3 аллелей быстрее достигают терапевтического уровня гипокоагуляции при приеме варфарина и нуждаются в существенно меньшей дозе для поддержания гипокоагуляцион-ного эффекта.

6. Целенаправленная фармакологическая коррекция нарушений системы гемостаза у больных с механическими ИКС в отдаленные сроки наблюдения, проведенная с учетом преимущественной активации со-судисто-тромбоцитарного и/или коагуляционного звена, позволяет вывести больного из состояния ПВС 3 степени и снизить риск развития тромботических осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Результаты исследования позволяют оптимизировать лабораторную оценку системы гемостаза у больных с искусственными клапанами сердца и предложить для клинико-диагностических лабораторий многопрофильных больниц, кардиохирургов и кардиологов всех лечебно-профилактических учреждений, наблюдающих таких пациентов, следующие рекомендации:

1. Прием антикоагулянтов непрямого действия с поддержанием уровня гипокоагуляции в соответствии с международными рекомендациями по уровню MHO (2,0-3,5) является обязательным для больных с механическими искусственными клапанами сердца. Однако, для адекватной коррекции системы гемостаза исследования только MHO недостаточно.

2. Больные с искусственными клапанами сердца нуждаются в систематическом комплексном исследовании системы гемостаза по следующим параметрам: MHO, содержание фибриногена, количество тромбоцитов, внутрисосудистая активация тромбоцитов, тесты на наличие фибрин-мономерных комплексов и D-димера. Кроме того при выявлении повышенной активности тромбоцитов может быть рекомендовано молекуляр-но-генетическое исследование полиморфизма Р1А1/А2 субъединицы Ша рецептора тромбоцитов GPIIblIIa.

3. Коррекция нарушений системы гемостаза должна носить профилактический характер. Антикоагулянтная терапия должна быть дополнена приемом антиагрегантов (аспирин, клопидогрель) в случае повышенной тромбоцитарной активности, выявленной методом морфофункциональ-ной оценки, и курсом низкомолекулярного гепарина не менее 10 дней при выявлении тромбинемии.

4. Больным с клапанными пороками сердца, которым предстоит протезирование и последующий пожизненный прием варфарина, рекомендуется проводить исследование структурных полиморфизмов гена СУР2С9 для выявления повышенной чувствительности к варфарину. Это позволит избежать чрезмерной пшокоагуляции у больных с механическими ИКС в период подбора дозы варфарина, исключить прием конкурирующих ксенобиотиков и сделать терапию варфарином более безопасной.

Список публикаций автора по теме диссертации:

1. Клиническая лабораторная диагностика: гемограмма и коагулограмма. Учебное пособие. -СПб.,- 1996.-69 с. (соавт. В.Л.Эмануэль, Н.Д.Лаевская).

2. Коррекция гемореологических показателей у больных с протезированием клапанов сердца в отдаленные сроки после операции // Тез. докл. 2-ой Сев.-Зап. на-уч.-практ. конф. по пробл. внезап. смерти. - СПб, 1998. - С. 142-143 (соавт. П.И.Орловский, М.И.Кадинская, В.В.Гриценко, В.К.Новиков, И.С.Курапеев, Т.Ф.Субботина, А.Н.Коваленко, Д.Н.Дойников).

3. Диагностика и лечение дисбаланса в системе гемостаза у больных с искусственными клапанами сердца в отдаленные сроки наблюдения // 2-я Ежегод. сессия НЦССХ ИМАН. Бакулева РАМН. - М, 1998. - С. 95 (соавт. П.И.Орловский, М.И.Кадинская, В.В.Гриценко, В.К.Новиков, И.С.Курапеев, Т.Ф.Субботина,

A.Н.Коваленко, ДН.Дойников).

4. Контроль качества лабораторных коагулологических исследований - путь к объективной оценке состояния системы гемостаза. // В кн.: «Лабораторные аспекты диагностики нарушений гемостаза». - СПб., 1998. - С.69-75.

5. Коагуляционно-фибринолитические свойства крови у больных с двустворчатыми искусственными клапанами сердца в отдаленные сроки наблюдения // Тез. докл. IV Всерос. съезда сердеч.-сосудистых хирургов. - М., 1998. — С.46 (со-авт.П.И.Орловский, В.В.Гриценко, М.И.Кадинская, Т.Ф.Субботина, В.НЛуфаров, О.Ю.Мочалова, В.К.Новиков, И.С.Курапеев, Д.И.Карташев).

6. Оценка агрегации тромбоцитов методом малоуглового светорассеяния у пациентов с двустворчатыми конструкциями искусственных клапанов сердца // «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой, легочной и абдоминальной хирургии»: Сб. тр. науч. конф., посвящ. 95-летию со дня рождения академика РАМН Ф.Г.Углова. - СПб., 1999. - С.101-102 (соавт. И.В.Миндукшев, П.И.Орловский, Е.В.Вивалунец, М.И.Кадинская).

7. Оценка коагуляционно-фибринолитических свойств крови у больных с различными конструкциями искусственных клапанов сердца в отдаленные сроки наблюдения // «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой, легочной и абдоминальной хирургии»: Сб. тр. науч. конф., посвящ. 95-летию со дня рождения академика РАМН Ф.Г.Углова. - СПб., 1999. - С.Ш-112 (соавт. П.И.Орловский,

B.В.Давьщенко, А.Н.Коваленко, М.И.Кадинская, Т.Ф.Субботина, Н.П.Галич, Д.А.Полежаев.).

8. Функциональное состояние сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза у больных в отдаленные сроки после протезирования клапанов сердца // «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой, легочной и абдоминальной хирургии»:

Сб. тр. науч. конф., посвящ. 95-летию со дня рождения академика РАМН Ф.Г.Углова. - СПб., 1999. - С.22-23 (соавт. М.И.Кадинская, П.И.Орловский, И.В.Миндукшев, Е.В.Вивалунец, Д.А.Полежаев).

9. Оценка внутрисосудистой активации тромбоцитов у кардиохирургических больных // «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой, легочной и абдоминальной хирургии»: Сб. тр. науч. конф., посвящ. 95-летию со дня рождения академика РАМН Ф.Г.Углова. - СПб., 1999. - С.64-65 (соавт. М.И. Кадинская, О.Ю.Мочалов, ДАПолежаев.).

10. Внутрисосудистая активация и агрегация тромбоцитов в прогнозировании острого повреждения легких при искусственном кровообращении // «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой, легочной и абдоминальной хирургии»: Сб. тр. науч. конф., посвящ. 95-летию со дня рождения академика РАМН Ф.Г.Углова. -СПб., 1999. - С.65-66 (соавт. М.И. Кадинская, О.Ю.Мочалов, В.Э.Шарафутдинов).

И. Тромбоэмболические осложнения и внутрисосудистый гемолиз у больных с искусственными клапанами сердца в отдаленные сроки наблюдения // «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой, легочной и абдоминальной хирургии»: Сб. тр. науч. конф., посвящ. 95-летию со дня рождения академика РАМН Ф.Г.Углова. - СПб., 1999. - С.70 (соавт. А.Н.Коваленко, М.И.Кадинская).

12. Оценка состояния системы гемостаза у больных с искусственными клапанами сердца в отдаленные сроки наблюдения // Учен. зап. СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова. - 1999. - № 2. - С.55-62 (соавт. П.И.Орловский, В.В.Гриценко, Н.Н.Петрищев, В.К.Новиков, М.И.Кадинская, Т.Ф.Субботина, Д.А.Полежаев.).

13. Применение метода малоуглового светорассеяния в оценке состояния гемостаза у больных с поражениями сердца и сосудов // «Прогресс и проблемы в диагностике и лечении заболеваний сердца и сосудов»: Матер, юбил. конф., посвящ. 100-летию каф. факульт. хирургии и факульт. терапии СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова. - СПб., 2000 - С.58-59 (соавт. И.В.Миндукшев, Е.В.Вивалунец, П.И.Орловский, М.И.Кадинская, ЕАБаженова, В.В.Гриценко, ДАПолежаев.).

14. Современные лабораторные подходы к контролю терапии непрямыми антикоагулянтами у кардиохирургических больных // «Прогресс и проблемы в диагностике и лечении заболеваний сердца и сосудов»: Матер, юбил. конф., посвящ. 100-летию каф. факульт. хирургии и факульт. терапии СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова. - СПб., 2000-С. 60 (соавт. М.И.Кадинская, В.В.Гриценко, П.И.Орловский, Д.А.Полежаев).

15. Оценка активации тромбоцитарного звена гемостаза у больных с повышенным риском тромбообразования // Бюлл. НЦССХ имАН.Бакулева РАМН. -2000. - №2. - С. 115 (соавт. М.И.Кадинская, В.В.Гриценко, П.И.Орловский, И.В.Миндукшев, Т.В. Лобачевская, ДАПолежаев).

16. Сравнительное исследование хронического внутрисосудистого гемолиза у больных с искусственными клапанами сердца в отдаленные сроки наблюдения // Бюлл. НЦССХ им. А.К.Бакулева РАМН. - 2000. - №2. - С.42 (соавт. П.И.Орловский, В.В.Гриценко, В.В.Давыденко, В.Н,Чуфаров, В.К.Новиков,

О.Ю.Мочалов, Д.Н.Дойников, А.Н.Коваленко, М.И.Кадинская, Д.А.Полежаев).

17. Состояние системы гемостаза у больных с двустворчатыми клапанами сердца в отдаленные сроки наблюдения // Бюлл. НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. - 2001. - №2. - С.35 (соавт. П.И.Орловский, М.И.Кадинская, В.В.Гриценко,

A.Я.Гриненко, Д.А.Полежаев, Т.В.Лобачевская).

18. Состояние системы гемостаза у больных с искусственными клапанами сердца в отдаленные сроки наблюдения // «Актуальные вопросы грудной, сердечнососудистой и абдоминальной хирургии»: Сборник Тез. юбил. науч.-практ. конф., посвящ. 100-летию каф. госпитальной хирургии СП6ТМУ им.акад.И.П.Павлова. — СПб.,2001. - С.34-35 (соавт. П.И.Орловский, В.В.Гриценко, Т.Ф.Суботина, О.Ю.Мочалов, ВЛ.Эмануэль, М.И.Кадинская, Д.А.Полежаев, Т.В. Лобачевская).

19. Коррекция системы гемостаза у больных с механическими искусственными клапанами сердца в отдаленные сроки наблюдения // «Актуальные вопросы грудной, сердечно-сосудистой и абдоминальной хирургии»: Сборник Тез. юбил. науч.-практ. конф., посвящ. 100-летию каф. госпитальной хирургии СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова. - СПб.,2001. - С.59-60 (соавт. П.И.Орловский,

B.В.Гриценко, Н.Н.Петрищев, Д.Н.Дойников, М.И.Кадинская, Д.А.Полежаев, Т.В.Лобачевская).

20. Комплексная оценка гомеостаза и профилактика тромбообразования у больных с механическими искусственными клапанами сердца // «Актуальные вопросы грудной, сердечно-сосудистой и абдоминальной хирургии»: Сборник Тез. юбил. науч.-практ. конф., посвящ. 100-летию каф. госпитальной хирургии СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова. - СПб.,2001. - С.68-69 (соавт. Ф.Г.Углов, В.В.Гриценко, П.И.Орловский, В.Н.Чуфаров, В.В.Давыденко, Д.А.Полежаев, М.И.Кадинская, И.П.Николаева).

21. Комплексная оценка некоторых параметров гомеостаза больных с механическими двустворчатыми искусственными клапанами сердца в отдаленные сроки наблюдения // Учен. зап. СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова. - 2001. - №3. - С.31-35 (соавт. П.И.Орловский, В.Н.Чуфаров, В.В.Гриценко, Ф.Г.Углов, О.Ю.Мочалов, И.П.Николаева, Г.Г.Юрлова, М.И.Кадинская, Д.А.Полежаев, С.В.Осипова).

22. Состояние системы гемостаза у больных с искусственными клапанами сердца в отдаленные сроки наблюдения // Учен. зап. СПБГМУ им.акад.И.П.Павлова. -2001. - №3. - С.40-43 (соавт. Н.Н.Петрищев, М.И.Кадинская, П.И.Орловский, В.В.Гриценко, А.Я.Гриненко, А.Н.Коваленко, Д.А.Полежаев, Т.В.Лобачевская).

23. Показатели хронического внутрисосудистого гемолиза у больных с различными конструкциями искусственных клапанов сердца в отдаленные сроки наблюдения // Вестник хирургии им.Грекова. - 2001. - №5. - С.21-24 (соавт. В.В.Гриценко, П.И.Орловский, В.В.Давыденко, АН.Коваленко, О.Ю.Мочалов, Т.И.Петришина, М.И.Кадинская, Д.А.Полежаев).

24. Лабораторная оценка системы гемостаза у больных с искусственными клапанами сердца // Тромбоз, гемостаз и реология. - 2001. - №4. - С.31-34 (соавт. В.В.Гриценко, П.И.Орловский, В.Л.Эмануэль, М.И.Кадинская, Д.А.Полежаев, Т.В.Лобачевская).

25. Assessment of platelets activity in patients with high risk of thrombosis // Eu-romedlab-2001:14fl IFCC-FESCC Europ. Congr. of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine. - Prague, 2001 (Kadinskaya M., Lobachevskaya Т.).

26. Лабораторные исследования при использовании низкомолекулярного гепарина (фрагмина) в условиях многопрофильной хирургической клиники // "Бихимия-медицине": Тез. докл. Всерос. конф. - СПб., 2002. - С. 15 (соавт. М.ИКадинская, Л.С.Александрова, НА.Гордеев).

27. Лабораторный контроль антикоагулянтной терапии у хирургических больных: Метод, рекомендации (Под ред. В.Л.Эмануэля, В.В.Гриценко). - СПб., 2002. — 55 с. (соавт. М.И.Кадинская, П.И.Орловский, Д.А.Полежаев.).

28. Морфофункциональные показатели сердца и активации сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза у больных с двустворчатыми клапанами сердца // Бюлл. НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. - 2002. - № 11. - С.254 (соает. В.В.Гриценко, П.И.Орловский, Д.А.Полежаев, В.Н.Чуфаров, М.И.Кадинская, И.П.Николаева, А. Н. Коваленко, А. П. Карпов.).

29. Кислородно-транспортная функция крови, газов, КОС и функциональная активность тромбоцитов у больных с двустворчатыми клапанами сердца. // Бюлл. НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. - 2002. -№11.- С.254 (соавт. П.И.Орловский,

B.В.Гриценко, Д.А.Полежаев, В.Н.Чуфаров, М.И.Кадинская, ИЛНиколаева, А.Н.Коваленко).

30. Спонтанное эхоконтрастирование левого предсердия у больной с митральным искусственным клапаном сердца // Вестник хирургии им. Грекова. - 2002 - № 1. -

C.88 (соавт. В.В.Гриценко, Д.А.Полежаев, П.И.Орловский, А.А.Кузнецов, О.Ю.Мочалов, Т.И.Петришина, Д.Н.Дойников, А.Н.Галилеева, В.И.Мацан, М.И.Кадинская, В.В.Манаенко).

31. Функциональная активность тромбоцитов у больных, получающих низко молекулярный гепарин // Тромбы, кровоточивость и болезни сосудов. - 2002. -Прилож.№1. — С.45-46 (соавт. М.И.Кадинская).

32. Полиморфизм гена цитохрома CYP2C9 и его значение для больных, получающих варфарин // Тез. докл. Всерос. юбил. конф., посвящ. 110-летию со дня рождения акад.П.А.Куприянова и 60-летию каф. сердечно-сосудистой хирургии ВМА- СПб.- 2003- С.31-32 (соавт. О.В.Сироткина, А.С.Улитина, М.И.Кадинская, Д.А.Полежаев, П.И.Орловский, В.В.Гриценко, Е.И.Шварц).

33. The condition of functional activity of platelets in surgery patients with artificial cardiac valves // Clin. Chem. and Lab. Med. - 2003. - v.41. - Spec.Suppl. - S.141 (Lobachevskaya Т., Emanuel V., Kadinskaya M., Polezhaev D.)

34. Профилактика тромбозов и тромбоэмболических осложнений у больных с отечественными механическими искусственными клапанами сердца «Мединж-2» в отдаленные сроки наблюдения. // Вестник хирургии им.Грекова. - 2003. - №6. -С.51-56. (соавт. ДАЛолежаев, В.В.Гриценко, П.И.Орловский, А.Я.Гриненко, С.В.Евдокимов, Т.Ф.Субботина, М.И.Кадинская, Т.В.Лобачевская, А.Н.Галилеева).

35. Внедрение генотипирования аллельных вариантов CYP2C9 в клиническую практику // «Современные достижения клинической генетики»: Матер. Всерос.

науч.-практ. конф. - М., 2003. - С.37 (соавт. А.С.Улитина, О.В.Сироткина, М.И.Кадинская, Н.В.Вавилов, Е.И.Шварц).

36. Структурные полиморфизмы гена CYP2C9 и их значение в профилактике тромбоэмболических осложнений варфарином у больных с искусственными клапанами сердца // Учен. зап. СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова. - 2003. - №4. - С.44-46 (соавт. О.В.Сироткина, М.И.Кадинская, В.В.Гриценко, П.И.Орловский, А.С.Улитина, Д.А.Полежаев, Е.И.Шварц).

37. Профилактика тромбоэмболических осложнений у больных с механическими искусственными клапанами сердца «Мединж-2» в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения. // В сб.: «Протезы клапанов сердца «Мединж» в хирургии клапанных пороков сердца».- М, 2004. - С.84-103. (соавт. В.В.Гриценко, П.И.Орловский, С.В.Евдокимов, М.И.Кадинская, М.Л.Гордеев, Т.И.Петришина, О.Ю.Мочалов, Д.Н.ДоЙников, Д.А.Полежаев, Т.Ф.Субботина, А.С.Улитина, А.Н.Галилеева).

38. Генетика тромбофильных состояний // В сб.: «Молекулярно-биологические технологии в медицинской практике» / Под ред. А.Б. Масленникова. — Новосибирск, 2004. - Вып. 6. - С. 127-143 (соавт. О.В.Сироткина, А.М.Шейдина, Е.И.Шварц)

39. Два подхода к коррекции нарушений гемостаза у больных с искусственными клапанами сердца в отдаленные сроки после операции. // Вестник хирургии. -2004 - №5 - С.20-24 (соавт. П.И. Орловский, В.В. Гриценко, М.И.Кадинская, Т.И.Петришина, О.Ю.Мочалов, Д.А.Полежаев, А.Н.Галилеева)

40. Влияние наследственных тромбофилических механизмов на степень постоянного внутрисосудистого свертывания у больных с искусственными клапанами сердца. // Вестник хирургии. - 2004. - №5 - С.89-94 (соавт. О.В.Сироткина, Г.И.Разоренов, Т.С.Разоренова, В.Л.Эмануэль, В.В. Гриценко, П.И. Орловский, Д.Н.Дойников, В.Э.Шарафутдинов, СА.Карпов, А.А.Кузнецов, М.И.Кадинская)

41. Антитромботическая терапия и методы ее лабораторного контроля (лекция) // Клиническая лабораторная диагностика. - 2004. - № 12. - С.21-32.

42. Cytochrome СУР2С9 polymorphisms and their effects in the patients receiving warfarin // International Congress on Thrombosis, Haemostasis, Vascular Pathology. 14th meeting of the Danubian League Against Thrombosis and Hemorrhagic Disorders. - StPetersburg, 2004. - P.50 (соавт. O.V.Sirotkina, S.N.Pchelina, A.S.Ulitina, M.I.Kadinskaya, V.L.Emanuel, P.I.Orlovskiy, V.V.Gricenco).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АВР — активированное время рекальцификации

АДФ - аденозиндифосфат

АНД - антикоагулянты непрямого действия

АПТВ — активированное парциальное тромбопластиновое время

АСК — ацетилсалициловая кислота

АТ111 - активность антитромбина III

ВАТ — внутрисосудистая активация тромбоцитов

Генетические полиморфизмы и мутации:

-675 4G/5G PAI-1 - ингибитора активатора плазминогена 1 типа,

-455 G/AFGB - ß-фибриногена,

С677Т MTHFR - метилентетрагидрофолат редуктазы,

G/A 20210 F2 - протромбина,

G1691A F5 - фактора V свертывания крови (фактор V Leiden), plAl/A2GpIIIa

- рецептора агрегации тромбоцитов ИКС - искусственные клапаны сердца: SJ- St. Jude Medical CM - CarboMedics МИ-2-Мединж-2 ЛГ - легочная гипертензия MA — мерцательная аритмия

MHO — международное нормализованное отношение МУС — малоугловое светорассеяние НМГ - низкомолекулярный гепарин ПВ — протромбиновое время

ПВС-3 — постоянное внутрисосудистое свертывание 3 степени

ПДФ - продукты деградации фибриногена/фибрина

ГОСТ—паракоагуляционныетесты

ПТИ — протромбиновый индекс

ПЦР — полимеразная цепная реакция

РФМК — растворимые фибрин-мономерные комплексы

ТВ — тромбиновое время

ТИА — транзиторные ишемические атаки

ТПГ—толерантность плазмы к гепарину

ТрИКС - тромбоз искусственного клапана сердца

ТЭО - тромбоэмболические осложнения

фк - функциональный класс

ХВГ - хронический внутрисосудистый гемолиз

СУР2С9 - цитохром 2С9 семейства Р-450

GP Ilb/IIIa- гликопротеиновый рецептор тромбоцитов Ilb/IIIa

(интегрин a jjtß з)

MTHFR - метилентетрагидрофолат редуктаза NYHA — Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация PAI-1 — ингибитор активатора плазминогена 1 типа

¡116594

Лицензия от ИД № 00597 от 15.12.99 Подписано в печать 03.09.04. Усл. печ. л. 2.5 Формат 60x84 1/16 Печать офсетная Тираж 100 экз. Заказ 556/04 197022,Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого 6-8 Издательство СПбГМУ

Актуальность проблемы. Операции протезирования сердечных клапанов, направленные на коррекцию гемодинамических нарушений при пороках сердца, в настоящее время являются обычными для кардиохирургических отделений (Бокерия JI.A., 1999; 2004; Константинов Б.А. и др., 2000; De Wall R.A. et al., 2000), а количество больных с искусственными клапанами сердца увеличивается с каждым годом.

Отдаленные результаты операций, выживаемость, реабилитация пациентов и сохранение трудоспособности во многом определяются развитием кла-панно-зависимых осложнений - тромбозами искусственных клапанов сердца и тромбоэмболиями (Скопин И.И. и др., 2000; Окунева Г.Н. и др., 2001; Добротен С.С. и др., 2004; Шумаков В.И. и др., 2004; Natsuaki М., 1998; Midalion В. et al., 2000; Aagaard J. et al., 2001). Предпосылки к таким осложнениям связаны с наличием инородного тела в активном кровотоке, изменением внутрисердечной гемодинамики, хроническим внутрисосудистым гемолизом разной степени выраженности.

Частота актуарных и линеарных показателей тромбоэмболических осложнений у больных с разными конструкциями искусственных клапанов колеблется от 65% до 96,9% и от 0,4% п-л до 4,4% п-л, а тромбозов клапанов -от 97% до 100% и от 0% п-л до 2,98% п-л (Цукерман Г.И. и др., 1991; Шумаков В.И. и др., 2004; Antunes M.J., 1990; Hurle A. et al., 1997). Такой значительный разброс показателей тромбозов клапанов и тромбоэмболических осложнений можно объяснить различными исходными факторами риска, состоянием системы гемостаза и уровнем антикоагуляции, информация о которых в литературе представлена в единичных публикациях. Систематизированные данные по этим проблемам, а также сведения о роли тромбоцитов в формировании тромбозов у больных с механическими искусственными клапанами сердца в доступной литературе отсутствуют.

Открытые в 90-ых годах генетические механизмы объясняют предрасположенность к повышенному тромбообразованию (Dahlback В., 1993; Bertina R.M. et al., 1994; Lane D., Grant P., 2000; Nurden A., Nurden P., 2001) и синергизму действия врожденных и средовых факторов в развитии тромбозов. Однако влияние наследственных тромбофилических механизмов на формирование тромботического потенциала у больных с искусственными клапанами сердца в настоящее время не изучено.

Пожизненная антитромботическая профилактика у больных с механическими искусственными клапанами сердца определяет важность прогнозирования действия антитромботических препаратов и осуществления их подбора при условии максимальной эффективности и безопасности. Генетически детерминированный метаболизм варфарина и чувствительность к этому препарату в настоящее время активно изучается (Tabrizi A.R. et al., 2002; Tassies D. et al., 2002; Peyvandi F. et al., 2004). Сведения о частоте встречаемости и значении полиморфизмов гена СУР2С9 для дозирования варфарина малочисленны и разрозненны, а для больных с ИКС не исследованы. Для российской популяции такие сведения отсутствуют.

Реализация протромботического потенциала и развитие тромбозов связана с формированием постоянного внутрисосудистого свертывания 3 степени, которое проявляется активацией коагуляционного и/или тромбоцитарного звена гемостаза (Баркаган З.С., 1999, Бокарев И.Н., 2000). Комплексное исследование системы гемостаза, определение оптимальных лабораторных методов выявления повышенного внутрисосудистого свертывания, алгоритма их использования, фармакологической коррекции свертывающей системы у больных с механическими искусственными клапанами сердца для эффективной и безопасной профилактики тромбоза клапанов и тромбоэмболических осложнений в отдаленные сроки наблюдения представляют научный и практический интерес и направлены на улучшение результатов кардиохирургических операций и качества жизни оперированных больных.

Цель исследования. Улучшение результатов протезирования клапанов сердца путем разработки оптимальных подходов к лабораторной диагностике, фармакологической профилактике и коррекции нарушений системы гемостаза у больных с механическими искусственными клапанами сердца в отдаленные сроки наблюдения.

Задачи исследования:

1. Провести комплексную оценку состояния сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, прокоагулянтной, антикоагулянтной и фибринолитической активности у больных с изолированным протезированием клапанов сердца механическими протезами в отдаленные сроки после операции в зависимости от уровня антитромботической защиты.

2. Оценить функциональную активность тромбоцитов у больных с механическими ИКС в отдаленные сроки наблюдения разными лабораторными методами.

3. Установить роль мутаций фактора V свертывания крови (G1691A F5 или фактор V Leiden), протромбина (G/A 20210 F2), Р-фибриногена (-455 G/A FGB), ингибитора активатора плазминогена 1 типа (-675 4G/5G PAI-1), рецептора агрегации тромбоцитов Ilb/IIIa (P1A1/A2 GP Ша) и метилентетрагидрофолат редуктазы (С677Т MTHFR) в формировании и степени выраженности постоянного внутрисосудистого свертывания у больных с механическими ИКС в отдаленные сроки наблюдения.

4. Исследовать частоту *2 и *3 аллелей гена CYP2C9 и их значение в профилактике тромбоэмболических осложнений варфарином у больных с механическими искусственными клапанами сердца.

5. На основании комплексной оценки состояния генетических и функциональных механизмов гемостаза усовершенствовать схему коррекции про-тромботических сдвигов у больных с механическими ИКС.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное исследование и сопоставление фенотипических проявлений тромбоцитарной активности, эндотелиальной дисфункции, коагуляционных механизмов, антикоагулянтной и фибринолитической активности с генетическими тромбофилическими дефектами на фоне хронической агрессии в системе гемостаза и антитромботиче-ской защиты. Определены наиболее значимые лабораторные диагностические тесты для своевременного выявления постоянного внутрисосудистого свертывания 3 степени и предложен алгоритм лабораторного мониторинга у больных с механическими ИКС в отдаленные сроки наблюдения.

Выделен генетический полиморфизм - наличие Pl^ аллеля субъединицы тромбоцитарного рецептора GPIIIa, который увеличивает риск формирования повышенного постоянного внутрисосудистого свертывания у больных с механическими ИКС. Впервые показано, что тромбофилические мутации, влияющие на активность коагуляционного гемостаза, не имеют значения в формировании тромботического потенциала у больных с механическими ИКС на фоне антикоагулянтной терапии.

Усовершенствована программа коррекции нарушений гемостаза и профилактики тромбоза клапана и тромбоэмболических осложнений, основанная на оценке уровня гипокоагуляции и степени выраженности постоянного внутрисосудистого свертывания крови.

Впервые в России проведены фармакогенетические исследования чувствительности к антикоагулянту непрямого действия монокумаринового ряда — варфарину и изучена зависимость клинического действия варфарина от генотипа цитохрома CYP2C9 у больных с ИКС.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Неадекватная антитромботическая защита антикоагулянтами непрямого действия (МНО<2,0) у больных с механическими ИКС в отдаленные сроки наблюдения ведет к развитию постоянного внутрисосудистого свертывания 3 степени, которое чаще формируется у больных с полиморфизмом piA1/A2 гена субъединицы рецептора тромбоцитов GPIIIa.

2. У больных с механическими ИКС в отдаленные сроки наблюдения имеет место повышение функциональной активности тромбоцитов, степень которого зависит от адекватности антитромботической защиты. Малоугловое светорассеяние является лабораторным методом, позволяющим выявить изменения чувствительности тромбоцитов к индуктору даже на фоне удовлетворительной коррекции гемостаза антикоагулянтами непрямого действия.

3. Полиморфизм гена СУР2С9 существенно влияет на чувствительность к варфарину больных с механическими ИКС. Носители *2 и *3 аллеля быстрее достигают терапевтического уровня гипокоагуляции и нуждаются в существенно меньшей дозе варфарина для поддержания достигнутого эффекта. Высокая частота встречаемости полиморфизмов гена СУР2С9 (27,3%) указывает на необходимость учета генотипа СУР2С9 у больных с ИКС при назначении пожизненной терапии варфарином.

4. Своевременное (доклиническое) выявление нарушений системы гемостаза с преимущественным вовлечением сосудисто-тромбоцитарного и/или коагуляционного звена позволяет сформировать индивидуальную программу фармакологической коррекции и эффективно предотвращать тромбоз клапана и тромбоэмболические осложнения у больных с механическими ИКС. Метод морфофункциональной оценки тромбоцитарной активности и полуколичественный метод определения D-димера могут быть использованы в практике сердечно-сосудистой хирургии и лабораторной диагностики для контроля за корригирующими воздействиями на фоне профилактического приема антикоагулянтов непрямого действия.

Практическая значимость работы. Разработан алгоритм лабораторной диагностики нарушений в системе сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звена гемостаза у больных с механическими ИКС, основанный на проведении доступных лабораторных исследований. Даны рекомендации по вы

А 2 явлению носительства Р1 аллеля в оценке дополнительного риска развития постоянного внутрисосудистого свертывания 3 степени.

Определено значение генотипа цитохрома СУР2С9 для проведения безопасной и эффективной терапии варфарином у больных с ИКС.

Выработана программа коррекции гемостатических нарушений у больных с механическими ИКС в отдаленные сроки наблюдения. Определены показания к использованию антиагрегантной терапии и терапии низкомолекулярными гепаринами в соответствии с дифференцированными изменениями в системе свертывания крови. Доказано, что проведение такой программы позволяет осуществлять надежную профилактику тромботических осложнений у больных с механическими ИКС.

Апробация и реализация работы. Основные теоретические и практические положения диссертации представлены в докладах на IV, VI, VII, VIII Всероссийских Съездах сердечно-сосудистых хирургов, СПб, Москва (1998, 2000, 2001, 2003); I Российской конференции по проблемам гемостазиологии в сердечно-сосудистой хирургии, Москва (2003); II, V, VI Ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н Бакулева РАМН, Москва (1998, 2001, 2002); II и IV СевероЗападной научно-практической конференции по проблемам внезапной смерти, СПб (1998, 2002); на научно-практических конференциях, посвященных 100-летию кафедр биохимии (1998), госпитальной хирургии (2001), факультетской терапии и факультетской хирургии (2002) СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова, 95-летию со дня рождения академика РАМН Ф.Г. Угло-ва, СПбГМУ (1999); заседании секции сердечно-сосудистой хирургии и ангиологии Хирургического Общества Пирогова, СПб (1999); XIV и XV Конгрессах Международной федерации Клинической химии в Праге и Барселоне (2001, 2003); на Конференциях Всероссийской Ассоциации тромбозов, гемостаза и патологии сосудов им.А.Шмидта-Б.Кудряшова, Москва (2002, 2003); на Всероссийской научно-практической конференции «Современные достижения клинической генетики», Москва (2003); на научно-практической конференции РАМН, НЦССХ им.А.Н.Бакулева и НПП «Мединж», Пенза (2004), на XIV симпозиуме Дунайской Лиги по борьбе с тромбозами, СПб (2004). Основные положения диссертации внедрены в лечебную, научно-исследовательскую работу, учебный процесс на кафедре клинической лабораторной диагностики, в Центре лабораторной диагностики, на кафедре и в клинике госпитальной хирургии №2 СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова, в кардио-хирургическом центре НИИ Кардиологии МЗ РФ (СПб). Научные положения диссертации используются в лекциях и практических занятиях со студентами, интернами, ординаторами, аспирантами СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, для врачей г.Санкт-Петербурга, Ленинградской области, г.Петрозаводска, г.В.Новгорода, г.Краснодара.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 42 научных работы, в том числе учебное пособие и методические рекомендации.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена на 300 страницах машинописного текста, содержит 46 таблиц и 23 рисунка. Указатель литературы включает 244 отечественных и 366 зарубежных источников.

232 ВЫВОДЫ

1. Неадекватная антитромботическая защита (МНО<2,0) у больных с механическими протезами клапанов сердца в отдаленные сроки наблюдения ведет к развитию постоянного внутрисосудистого свертывания 3 степени.

2. Для больных с механическими ИКС характерно повышение тромбоцитарной активности, что подтверждено тремя лабораторными методами. Метод малоуглового светорассеяния позволяет выявлять изменения чувствительности тромбоцитов к АДФ даже на фоне удовлетворительной коррекции гемостаза АНД. Метод морфофункциональной оценки тромбоцитарной активности адекватно отражает внутрисосудистую активацию и агрегацию тромбоцитов у больных с ИКС и может быть предложен для мониторинга коррекции сосудисто-тромбоцитарного гемостаза в отдаленные сроки наблюдения.

3. Тромбофилические мутации генов, оперирующих в плазменном гемостазе (фактора V, протромбина, (3-фибриногена, PAI-1), не влияют на состояние свертывания у больных с ИКС. Решающими факторами для плазменного звена гемостаза являются патогенетические механизмы нарушений, связанные с наличием ИКС и степенью антикоагулянтной защиты с помощью АНД. Мутации генов, определяющих сосудисто-тромбоцитарную активность, существенно влияют на формирование ПВС-3 у больных с механическими ИКС, независимо от степени коррекции гемостаза АНД. Носительство Р^аллеля гликопротеина GPIIIa рецептора тромбоцитов Ilb/IIIa ассоциируется с появлением клинических и лабораторных признаков ПВС 3 степени (OR=4,25). Носительство Т-аллеля гена метилентетрагидрофолат редуктазы достоверно увеличивает количество десквамированных эндотелиоцитов и внутрисосудистую агрегацию тромбоцитов у больных с механическими ИКС.

4. Одним из ведущих механизмов активации тромбоцитов у больных с ИКС является тромбинемия, которая при неадекватной антикоагулянтной защите имеет место у 69,4% больных. Методом выбора для диагностики тромбинемии и контроля эффективности антитромботической терапии у больных с ИКС в отдаленные сроки наблюдения является определение D-димера полуколичественным методом.

5. Частота генотипов с наличием полиморфных аллелей гена СУР2С9 у больных с ИКС достигает 27,3% (частота *2 и *3 аллелей составляет соответственно 9,8% и 6,1%). Носители *2 и *3 аллелей быстрее достигают терапевтического уровня гипокоагуляции при приеме варфарина и нуждаются в существенно меньшей дозе для поддержания гипокоагуляционного эффекта.

6. Целенаправленная фармакологическая коррекция нарушений системы гемостаза у больных с механическими ИКС в отдаленные сроки наблюдения, проведенная с учетом преимущественной активации сосудисто-тромбоцитарного и/или коагуляционного звена, позволяет вывести больного из состояния ПВС 3 степени и снизить риск развития тромботических осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Результаты исследования позволяют оптимизировать лабораторную оценку системы гемостаза у больных с искусственными клапанами сердца и предложить для клинико-диагностических лабораторий многопрофильных больниц, кардиохирургов и кардиологов всех лечебно-профилактических учреждений, наблюдающих таких пациентов, следующие рекомендации:

1. Прием антикоагулянтов непрямого действия с поддержанием уровня гипокоагуляции в соответствии с международными рекомендациями по уровню MHO (2,0-3,5) является обязательным для больных с механическими искусственными клапанами сердца. Однако, для адекватной коррекции системы гемостаза исследования только MHO недостаточно.

2. Больные с искусственными клапанами сердца нуждаются в систематическом комплексном исследовании системы гемостаза по следующим параметрам: MHO, содержание фибриногена, количество тромбоцитов, внутрисосудистая активация тромбоцитов, тесты на наличие фибрин-мономерных комплексов и D-димера. Кроме того, при выявлении повышенной активности тромбоцитов может быть рекомендовано молекулярно-генетическое исследование полиморфизма piA1/A2 субъединицы Ша рецептора тромбоцитов GPIIblHa.

3. Коррекция нарушений системы гемостаза должна носить профилактический характер. Антикоагулянтная терапия должна быть дополнена приемом антиагрегантов (аспирин, клопидогрель) в случае повышенной тромбоцитарной активности, выявленной методом морфофункциональной оценки, и курсом низкомолекулярного гепарина не менее 10 дней при выявлении тромбинемии.

4. Больным с клапанными пороками сердца, которым предстоит протезирование и последующий пожизненный прием варфарина, рекомендуется проводить исследование структурных полиморфизмов гена СУР2С9 для выявления повышенной чувствительности к варфарину. Это позволит избежать чрезмерной гипокоагуляции у больных с механическими ИКС в период подбора дозы варфарина, исключить прием конкурирующих ксенобиотиков и сделать терапию варфарином более безопасной.

236