Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Гомеостаз больных с механическими искусственными клапанами сердца в отдаленные сроки наблюдения

На правах рукописи

ОРЛОВСКИЙ Павел Иванович

ГОМЕОСТАЗ БОЛЬНЫХ С МЕХАНИЧЕСКИМИ ИСКУССТВЕННЫМИ КЛАПАНАМИ СЕРДЦА В ОТДАЛЕННЫЕ СРОКИ НАБЛЮДЕНИЯ

(КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт - Петербург 2002

Работа выполнена в Санкт-Петербургском государственном ме дицинском университете им. акад. И.П.Павлова

Научный консультант:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор В.В. Гриценко

доктор медицинских наук профессор Л.ВЛебедев

доктор медицинских наук профессор Г.Г. Хубулава

доктор медицинских наук профессор Ф.В. Баллюзек

Ведущее учреждение Санкт-Петербургская медицинская

академия последипломного образования

Защита диссертации состоится «_»__2002 г.

в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.090.05 при

Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад.И.П. Павлова ( 197022, Санкт-Петербург,ул.Льва Толстого,6/8)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета

к6

Автореферат разослан «_» _2002 г.

р4S'h /

Ученый секретарь 1

диссертационного Совета

доктор медицинских наук профессор A.M. Игнатов

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Гемодинамическая эффективность протезирования клапанов у больных пороками сердца не вызывает сомнений (Боке-рия Л.А., 1999; Гриценко В.В., Мочалов О.Ю., 1999; Шевченко Ю.Л., 1999; Константинов Б. А. и др., 2000; Евдокимов C.B. и др., 2000; Naemura К. et al., 1999; De Wall R.A. et al., 2000). Однако современные модели ИКС далеки от "идеальных" по гидродинамическим параметрам и биосовместимости. Поэтому в отдаленные сроки отмечаются специфические (клапанно-зависимые) осложнения: ТРикс, ТЭО, ПФ, ПЭ, ДИСФикс, требующие рео-пераций, а также антикоагулянтные геморрагии, ХВГ и его осложнения, ХСН, приводящие к снижению качества жизни и росту летальности.

Причины осложнений полиэтиологичны и зависят от разносторонних изменений гомеостаза, порой клинически не манифестированных или выявляемых специальными методами обследования по прошествии длительных сроков наблюдения. Таким изменениям уделяется мало внимания из-за сложности оценки их влияния на состояние организма. Поэтому их роль в гомеостазе после протезирования клапанов сердца изучена недостаточно полно. В частности, недостаточно оценена кардиореспираторная система, газотранспортная функция крови, ПОЛ+АОЗ, водные сектора и функция почек, КОС, электролитный состав крови, а также коагуляционно-фибринолитическая, сосудисто-тромбоцитарная, реологическая системы крови и ХВГ. Практически отсутствуют исследования по оптимальной диагностике, лечению и профилактике синдрома - ХДВС, ответственного за формирование ТРикс и ТЭО. В практике отечественных кардиохирургов и кардиологов при диспансерном наблюдении за больными с ИКС не доказана эффективность оценки системы гемостаза и стандартизированного метода контроля за оральными АНД при помощи MHO (INR).

Отсутствие в доступной литературе систематизированных данных по этой проблеме побудило нас провести комплексное исследование основных параметров гомеостаза организма больных с механическими ИКС, определить перспективы научно-исследовательской разработки новых ИКС с улучшенными гидродинамическими характеристиками и тромборе-зистентной защитой, наметить пути ранней диагностики, лечения и профилактики синдрома - ХДВС на основе 30-летнего опыта работы кафедры и клиники госпитальной хирургии №2 Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета им. акад. И. П. Павлова, что позволит улучшить результаты протезирования клапанов сердца.

Диссертация выполнена по плану научно-исследовательских работ Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (Государственный регистрационный номер 97020101).

Цель исследования. У больных с ИКС после изолированного протезирования митрального или аортального клапанов в отдаленные сроки наблюдения усовершенствовать методы диагностики, лечения, профилактики нарушений и осложнений гомеостаза, и на основании полученных данных обосновать предпосылки к разработке новых ИКС с улучшенными гидродинамическими параметрами и тромборезистентной защитой.

Задачи исследования:

1 .Оценить частоту, степень ХВГ и его осложнений у больных пороками сердца после изолированного протезирования митрального или аортального клапанов механическими ИКС первого ( МКЧ-25; АКЧ-02; АКЧ-06; МКЧ-27), второго (Л-2, Э) и третьего поколения (МИ-2; 81; СМ) в отдаленные сроки наблюдения.

2.У больных с двустворчатыми ИКС провести корреляционный анализ взаи мосвязи ФК (ЛУНА) и позиции (митральная или аортальная) имплантации клапанов с морфофункциональными показателями сердца, центральной и периферической гемодинамикой, функцией легких, кислоро-дотранспортной функцией крови, КОС и газов, концентрацией ионов К+,

в плазме крови, объемами водных секторов организма, функцией почек, ПОЛ+АОЗ; коагуляционно-фибринолитической и сосудисто-тромбоцитарной систем гемостаза.

3.На основании корреляционного анализа параметров гомеостаза больных с двустворчатыми ИКС выявить наиболее информативные показатели для ранней диагностики синдрома - ХДВС и предложить рациональную схему его лечения и профилактики.

4.На основании экспериментального исследования обосновать требования к разработке новых конструкций ИКС, обеспечивающих закрученный поток крови в камерах сердца и аорте.

5.На основании изобретательской деятельности изготовить новые модели ИКС с алмазоподобным углеродным покрытием, обеспечивающие закрученный и незакрученный поток и провести их гидродинамическое исследование.

6.В эксперименте оценить влияние на ХВГ различных ИКС, в том числе и новых моделей клапанов с алмазоподобным углеродным покрытием.

Научная новизна исследования

Впервые в РФ проведены исследования по проблеме комплексной оценки основных параметров гомеостаза больных в отдаленные сроки наблюдения после операции изолированного протезирования митрального или аортального клапанов различными механическими ИКС в зависимости от ФК (КУНА) и позиции имплантации. Доказано, что сочетание повышенной ВАТ, ААТ, ХВГ, низкого уровня МНО, тромбоцитопении, снижения концентрации фибриногена, положительных ПКТ, Д-димера,

активации фибринолиза имеет высокую информативность в ранней диагностике синдрома - ХДВС, что позволило своевременно проводить профилактику Трикс и ТЭО.

Впервые в РФ при помощи оригинального устройства (авт. св. № 1209155) инвазивным способом подтвержден факт закрученного потока крови в аорте животных (собак), установлен его угол и направление. Это должно учитываться при конструировании новых ИКС, обеспечивающих закрученный поток крови.

Впервые в РФ изготовлены новые ИКС, обеспечивающие закрученный -КС-2,. ЗхС3, ЗхЩ, - ГПМ М-1 и незакрученный поток - КС-2, КГ-1 в камерах сердца и аорте.

Впервые в РФ при гидродинамическом исследовании ИКС в стендовых установках внедрены передовые технологии: аэродинамическое исследование ИКС, автоматизированная компьютерная программа, водородная визуализация потока в ИКС, способ оценки кинематики движения запирающих элементов ИКС, исследование гидродинамических параметров ИКС в эластичном «ЛЖ» пульсдугагакатора, а также лазерная допплеров-ская анемометрия.

Впервые в РФ с целью увеличения тромборезистентности и снижения ТРикс и ТЭО разработана технология нанесения алмазоподобного углеродного покрытия на титановый (ВТ 0-1) каркас клапана, проведено его исследование на токсичность, тромборезистентность, удельное сопротивление и адгезионную стойкость.

Практическая значимость

Разработана комплексная программа оценки гомеостаза больных после изолированного протезирования митрального или аортального клапанов механическими ИКС, ведущее место в которой занимают показатели коа-гуляционно-фибринолитического, сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза, реологии крови и ХВГ.

Выявлено, что у больных с лучшими на сегодняшний день двустворчатыми ИКС (МИ-2, 81, СМ), изготовленных из пиролитического углерода, имеется хроническое нарушение гомеостаза, ведущими факторами которого являются ХВГ и расстройство микроциркуляции.

Дисбаланс коагуляционно-фибринолитического и сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза при неадекватной антикоагулянтной и антиаг-регантной терапии приводит к развитию синдрома - ХДВС преимущественно у больных с ИКС в митральной позиции и низкими функциональными резервами (КУНА). Предложена рациональная схема диагностики, лечения и профилактики указанного синдрома, что позволило добиться отсутствия Трикс и ТЭО у больных с двустворчатыми ИКС на протяжении трех лет наблюдения.

Подтвержденный экспериментально факт закрученного потока крови е камерах сердца и аорте, его угол и направление необходимо учитывать при разработке более совершенных моделей ИКС.

На основании компьютерных технологий разработана программа более объективной экспериментальной оценки гидродинамических параметров обтекания ИКС в стационарных и нестационарных условиях.

Предложены, изготовлены и исследованы новые экспериментальные модели ИКС, обеспечивающие закрученный и незакрученный поток в камерах сердца и аорте.

Доказана высокая гемосовместимость алмазоподобного углеродного покрытия титановой (ВТ 0-1) конструкции ИКС, отсутствие токсичности и диэлектрический эффект.

Разработанные ИКС с тромборезистентной защитой рекомендованы для промышленного освоения и внедрения в кардиохирургическую практику.

Основные положения выносимые на защиту:

1. У больных после изолированного протезирования митрального или аортального клапана в отдаленные сроки наблюдения наиболее существенное отрицательное влияние на гомеостаз оказывает ИКС с высоким градиентом давления и расстройством структуры кровотока, а также недостаточная тромборезистентность материала клапана в конечном итоге приводящие к специфическим осложнениям: Трикс, ТЭО и ХВГ. Более существенные нарушения гомеостаза наблюдаются у больных с ИКС в митральной позиции и с низкими функциональными резервами (NYHA).

2. Неадекватная антикоагулянтная и антиагрегантная терапия у больных с ИКС приводит к дисбалансу систем гемостаза, активации фибрино-лиза и появлению синдрома - ХДВС. Скрининговым методом в ранней диагностике этого состояния можно считать оценку гемостаза турбиди-метрическим экспресс-методом. В случае выявления синдрома - ХДВС целесообразно назначение низкомолекулярных гепаринов в сочетании с антиагрегантными препаратами и после устранения маркеров тромбофи-лии подбор профилактических и лечебных доз оральных АНД должен основываться на стандартном и комплексном исследовании свертывающей системы крови с обязательным включением стандартизированного метода контроля за дозировкой оральных АНД при помощи MHO (INR), как наиболее информативного теста оценки антикоагуляции, а подбор антиагре-гантной терапии - поВАТиААТ.

3. Экспериментальные данные указывают на необходимость разработки ИКС, обеспечивающих закрученный поток крови в камерах сердца и аорте, увеличивающий эффективность работы и снижение энергозатрат ЛЖ на единицу объема ударного выброса. Для решения этой задачи

изготовлены экспериментальные образцы ИКС, обеспечивающие функционально необходимый закрученный поток крови.

4. Для снижения ТРикс и ТЭО ИКС, выполненные из титана (ВТ 0-1), должны иметь тромборезистентную защиту, в данном случае, в виде алма-зоподобного углеродного покрытия.

Апробация и реализация работы. Основные теоретические и практические положения диссертации представлены в докладах на Н,Ш, IV, VI,VII Всероссийских Съездах сердечно-сосудистых хирургов СПб, г.Москва (1993; 1996; 1998; 2000; 2001); 1-й Российско-Французской кардиологической конференции под эгидой ассоциации ЬйегсагсЦо, СПб (1994); П-й, Ш-й и V-й Ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, г.Москва (1998; 1999, 2001); П-й Северо-Западной научно-практической конференции по проблемам внезапной смерти, СПб (1998); XVII съезде физиологов России, г.Ростов-на-Дону (1998); научных конференциях, посвященных 100-летию кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии СПбГМУ (1998); 100-летию кафедры биохимии СПбГМУ (1998); 95-летию со дня рождения академика РАМН Ф.Г. Углова, СПбГМУ (1999); 100-летию кафедры госпитальной хирургии, СПбГМУ (2001); заседаниях Хирургического Общества Пирогова, СПб (1985; 1996; 1999); секциях сердечно-сосудистой хирургии и ангиологии Хирургического Общества Пирогова, СПб (1993; 1997; 1999). Основные положения диссертации внедрены в лечебную, научно-исследовательскую работу, учебный процесс на кафедре и в клинике госпитальной хирургии №2 СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова, в кардиохирургическом центре НИИ Кардиологии МЗ РФ (СПб). Научные положения диссертации используются в лекциях и практических занятиях со студентами, интернами, ординаторами, аспирантами СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, а также на предприятии - разработчике новых моделей ИКС (НПО «Гранит», СПб) и в СПбГТУ при испытаниях клапанов.

Публикации и изобретательская деятельность.

По теме диссертации опубликовано 97 научных работ, получено 20 авторских свидетельств, свидетельств, свидетельств на полезную модель и патентов.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 9 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Работа изложена на 495 страницах машинописного текста, содержит 60 таблиц и 168 рисунков. Указатель литературы включает 330 отечественных и 568 зарубежных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Настоящее исследование основано на изучении клинических данных 153 больных пороками сердца с преобладанием митрального стеноза - 14 (9,15%), митральной недостаточности - 34 (22,22%), врожденной митральной недостаточности - 4 (2,61%), аортального стеноза - 11 (7,18%), врожденного аортального стеноза -2 (1,30%), аортальной недостаточности - 83 (54,24%) и сочетанного митрально-аортального порока: митральной недостаточности и аортальной недостаточности-3 (1,96%) и аортального стеноза и митральной недостаточности - 2 (1,30%). Контрольная группа состояла из 10 здоровых лиц.

По этиологии 147 (96,07%) больных имели ревматические, 6 (3,92%) врожденные клапанные пороки. По половому составу было 70 (45,75%) мужчин и 83 (54,24%) женщин в возрасте от 30 до 60 лет. К исходным факторам риска относились: мерцательная аритмия у 68 (44,44%) больных, кальциноз клапанов у 72 (47,05%), тромбоз ЛП у 6(3,92%), атриоме-галия ЛП у 9 (5,88%), ЛГ I степени имели 37 (24,18%), (П-Ш) степени -18 (11,76%), кардиомегалию и низкую фракцию выброса - 13 (8,49%), сопутствующие некардиогенные заболевания - 8 (5,22%).

Больные оперированы и обследованы в клинике госпитальной хирургии № 2 СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова и в НИИ кадиологии МЗ РФ (СПб). Операции выполнялись в условиях общей анестезии, искусственного кровообращения с продолжительностью (62,1 ±1,2) мин, фармако-холодовой кардиоплегии и аноксии миокарда (58,2±2,1) мин.

Изолированное протезирование клапанов выполнено 148 ( 96,73% ) больным, из них 84 ( 56,75% ) митрального, 64 ( 43,24% ) аортального и М+А - 5 (3,26%). В митральную позицию имплантированы ИКС МКЧ-25 трех типоразмеров, ИКС МКЧ-27 трех типоразмеров, Э (29 и 31) мм, Л-2 (26 и 28) мм, МИ-2 (27 и 29) мм и СМ-27 мм, в аортальную- ИКС АКЧ-02 трех типоразмеров, АКЧ-06 четырех типоразмеров, Э (21, 23, 25) мм, Л-2 (20,24,26,28) мм, МИ-2 (27 и 29) мм, СМ - 27 мм и 81- 27 мм, при сочетанием митрально-аортальном - ИКС АКЧ-02, АКЧ-06, МКЧ-25, Э и Л-2.

Срок наблюдения составил (6,8±0,2) года. В отдаленные сроки ФК пациентов улучшился: к I ФК стали относиться 19,6% больных (до операции 0,65%), ко II ФК - 47,7% (до операции 9,15%), кШФК-28,1% (до операции 50,9%), к IV ФК - 4,57% (до операции 39,2%), что указывало на высокую гемодинамическую эффективность операции. У больных, которые остал тлись после операции в Ш-ГУ ФК, имелись выраженные исходные факторы риска, а также не исключалась возможность прогрессирования ХСН после стандартного протезирования митрального клапана при удалении измененных створок и подклапанных структур. Поэтому они имели сниженную гемодинамическую эффективность.

В отдаленные сроки специфические осложнения возникли у 61 (39,86%) больных на 1030 п-л.: ТРикс у 5 (3,26%) с актуарным показателем 96,7%, линеарным - 0,30% п-л, из них у 4 (2,61%) он привел к летальному исходу; ТЭО у 29 (18,95%) с актуарным показателем - 81,0%, линеарным - 1,45% п-л, из них у 5 (17,24)% смертельные; ПФ неинфекционного и инфекционного происхождения у 15 больных (9,80%) с актуарным показателем - 90,2%, линеарным - 0,83% п-л, из них смертельные в 2 случаях (13,33%); поздний ПЭ у 12 больных (7,84%) с актуарным показателем - 92,16%, линеарным - 0,81% п-л, из них у 4 (33,33%) со смертельным исходом; реоперации у 12 (7,84%) с актуарным показателем - 92,2%, линеарным - 1,71% п-л, из них 3 (25%) умерло; ХВГ у 131 (85,62%) с актуарным показателем - 14,3%, линеарным - 6,21% п-л. Антикоагулянтных геморрагий, а также механических дисфункций ИКС не отмечалось.

Наиболее высокий средний градиент давления в митральной позиции в состоянии покоя установлен у больных на полусферических (14,91±0,07) мм рт ст. и шаровых (8,04±0,92) мм рт ст. клапанах, минимальный - на двустворчатых (4,41±0,33) мм рт ст., промежуточное положение занимали поворотно-дисковые ИКС (6,01 ±1,22) мм рт ст. Градиент давления на ИКС был выше в аортальной позиции, относительно митральной и с малыми типоразмерами клапанов (р < 0,001).

Для выяснения патофизиологического механизма развития специфических осложнений нами проведено сравнительное исследование ХВГ у всех больных основной группы (п = 153) и комплексное исследование го-меостаза у 30 больных основной группы с двустворчатыми ИКС со сроком наблюдения (2,52±0,48) лет, которые считаются лучшими по гемодинами-ческим качествам. Динамика измения ФК и СНК у данной группы больных представлены в таблице 1.

Для оценки степени ХВГ использовались принятые в лабораторной практике показатели. Активность ЛДГ в сыворотке крови определяли набором реактивов «Биотест» фирмы «ЬасЬета» (Чехословакия), диагности-кумом «Согтау ШН-4» и анализатором ФП-901М фирмы «ЬиЬзуз1ет» (Финляндия); концентрация гаптоглобина методом .Г.А.Ошеп е! а1. (1960); свободный гемоглобин в сыворотке крови реактивом азопирам (Иоганнсен М.Г., Звягина Ф.Э., 1987) и гемиглобинцианидным методом (Савельев О.Н. и др., 1990); гемосидерин мочи - смешиванием капли осадка мочи с 1-2 каплями смеси (3% железосинеродистого калия и 5% раствора НС1) и с прусской синькой (Тодоров И., 1968).

Определение количества ретикулоцитов проводили по характерному наличию в них голубой сетчатой субстанции (Альтгаузен А.Я., 1959). Исследование количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, цветового

показателя, отражающих степень анемии у больных с ИКС, проводили по общепринятым методикам (Меньшиков В.В.и др., 1987). Особое значение придавали наличию в мазках фрагментов эритроцитов, шизоцитов, характерных для механического ХВГ (Идельсон Л.И.и др., 1975). О гемосидеро-зе почек судили по наличию в моче гемосидерина, являющегося индикатором как ХВГ, так и гемосидероза почек, у 38 больных проводилось ультразвуковое исследование почек на аппарате «Aloka SSD-80» с целью изучения особенностей их структуры.

Таблица 1

Динамика изменения функционального класса (NYHA) и стадии недостаточности кровообращения по Н. Д. Стражеско и В. X. Василенко в группе больных с двустворчатыми ИКС (и = 30)

до операции и в отдаленные сроки наблюдения (2,5210,48) лет

До операции После операции

Подгруппа больных с аортальным ИКС (л = 19) Подгруппа больных с митральным ИКС (« = 11) Подгруппа больных с аортальным ИКС (« = 19) Подгруппа больных с митральным ИКС (л= 11)

Функциональный класс

I - 1 (9,09%) 17 (89,47%) 6 (54,54%)

II 6(31,57%) - 2 (10,52%) 5 (45,45%)

III 10 (52,63%) 5 (45,45%) - -

IV 3 (15,78%) 5 (45,45%) - -

Стадия недостаточности кровообращения

0-1 13 (68,42%) 3 (27,27%) 17 (89,47%) 6 (54,54%)

IIA 3 (15,78%) 3 (27,27%) 2 (10,52%) 5 (45,45%)

1Ш 3 (15,78%) 5 (45,45%) — —

Для изучения холелитиаза ультразвуковое исследование желчных путей выполнялось у 40 больных (лица с гипербилирубинемией, с болями в правом подреберье). Всем больным и в контроле проводилось исследование билирубина крови по методу Ендрашека-Клегхорна-Грофа. Определение железа в сыворотке крови проводили набором реактивов «Биотест» фирмы «ЬасЬета» (Чехословакия) и колориметрическим методом с феррози-ном «Согтау» фирмы «ЬаЬзу51ет» (Финляндия). Для анализа причин си-деропении сравнивались средние показатели уровня железа сыворотки крови и частоты сидеропении в зависимости от наличия признаков ХВГ и гемосидеринурии, признаков ХВГ, но без гемосидеринурии, без признаков ХВГ.

Для определения количества тромбоцитов применялся традиционный метод их подсчета в камере Горяева с использованием фазовоконт-растного микроскопа. Морфофункциональную оценку ВАТ проводили по А.С.Шитиковой и др. (1996); исследование индуцированной ААТ методом G.V. R. Born (1962; 1970) на агрегометре АР 2110 "SOLAR" (Республика Беларусь, Минск) малыми и пороговыми дозами АДФ (2,5-1,25-0,6250,313) мкг/мл; методом Э.Ф.Деркачева и др. (1996), а также на импеданс-ном агрегометре АИ-300 (НПО им. Коминтерна, СПб).

Содержание эндотелиоцитов в периферической крови определяли по методу J.Hladovec et al. (1973); фактора фон Виллебранда по методике Л.П.Папаян (1982); время свертывания крови по RJ.Lee, P.D.White (1913); АВР по образованию фибринового сгустка на введение каолина - контактного активатора XII фактора; индекс коагуляции рассчитывали как отношение АВР в сек стандартной плазмы к АВР в сек плазмы больного; толерантность плазмы к гепарину оценивалась по времени толерантности плазмы на введение гепарин-кальциевой смеси; ПТИ рассчитывали как отношение ПВ стандартной плазмы к ПВ больного.

Кроме ПТИ использовался расчет процента протромбина по A.J.Quick с тромбогшастином фирмы «Diamed» (Швейцария), с тромбопластином фирмы «Ренам» (Москва), а также MHO = (ПВ плазмы больного / ПВ нормальной плазмы)"'".

Тромбиновое время по Э.Сирмаи оценивалось по времени образования фибринового сгустка при добавлении стандратного раствора тромбина; АПТВ - по времени образования фибринового сгустка в условиях стандартизации контактной фазы и фосфолипидной активации процесса в присутствии СаС12 (Папаян Л.П., Хролова П.В., 1980). Индекс АПТВ = АПТВ больного / АПТВ станд. Концентрация фибриногена в плазме определялась гравиметрическим методом по Р.А.Рутберг (1961) в модификации М.А.Котошциковой и З.Д.Федоровой. Определение активности AT-III проводилось набором реактивов «Антитромбин (III) - тест» фирмы «Ренам» (Москва). Оценка активности протеина С проводилась по методике J.L.Martinoli et al. (1986) на основе АПТВ (Папаян Л.П., Хролова П.В., 1980) с использованием реактивов фирмы «Dialab» (Австрия). Свободный гепарин определяли по времени образования фибринового сгустка при добавлении стандартного раствора тромбина в присутствии стандартного раствора протаминсульфата.

Для определения времени лизиса ЭГФ с помощью 1% раствора уксусной кислоты с рН 5,2 из цитратной плазмы осаждали ЭГФ белков, в которой присутствовал плазминоген, его активатор и ингибитор. Одновременная регистрация свертывания крови и фибринолиза, инициированных, соответ-свенно, тромбином и стрептокиназой производилась турбидиметрическим

экспресс - методом (Лежен Т.И. и др., 1993; Sato Н., Nakayima А., 1984; Carlson R.H. et al., 1988) в модификации Т.Ф. Субботиной и др. (1998). ПКТ - этаноловый тест и Р-нафтоловый оценивались при добавлении к плазме этанола, или 2% раствора Р-нафтола в 50% спирте, а протамин-сульфатный тест при добавлении к ней протаминсульфата. Для определения Д-димера использовался реактив « Д-димер», «Diagnostica Stago», фирмы «Roche» проводилось специфическое определение продуктов деградации фибрина (Д-димера) моноклональными антителами, адсорбированными на латексе.

Динамическую вязкость крови определяли капиллярным вискозиметром (Мельникова В.Н., Плешаков В.Т., 1985); деформируемость эритроцитов по методике А.Н.Тулупова и В.И.Попова (1985) в модификации В.Н.Мельниковой и В.Т.Плешакова (1991).

Для оценки морфофункционального состояния сердца использовались ЭКГ, трансторакальная эхокардиография на эхокардиографе «Ародес» фирмы «Interspec» (США) в режиме М- и В-сканирования, а также доп-плер-эффекта.

Для оценки функционального состояния гемодинамики и дыхания использовали мониторно-компьютерный комплекс реоанализатор - монитор фирмы «Диамант» (Россия, г. СПб). Комплекс предназначался для определения показателей интегральной реографии тела по методу М.И.Тшценко и др. (1989). Для оценки резервных возможностей сердечно-сосудистой системы проводили нагрузочный тест с мощностью не более 100 Вт.

Для оценки функции внешнего дыхания использовали спироанализа-тор «РИД-124 (АКИВД-01)» с программным обеспечением, позволяющим проводить автоматическую обработку получаемых показателей (Кузнецова В.К. и др., 1988).

Исследование газов, КОС, электролитного состава артериальной и периферической крови проводили на анализаторе ABL-510 + KNa-2 фирмы «Радиометр» (Дания).

Оценка функции почек проводилась при помощи комплекса методик: скорости клубочковой фильтрации, показателей осморехулирующей и ионовыделительной функции почек, клиренса свободной воды (Наточин Ю.В., 1982; Дементьева И.И. и др., 1987; Золотокрылина Е.С., Василенко Н.И., 1996; Holpek К. et al., 1979).

Креатинин в плазме крови и в моче определяли на анализаторе ФП-901 фирмы «Labsystem» (Финляндия),а осмолярность в плазме крови и в моче осмометром ОСМ-01.

Для оценки системы ПОЛ+АОЗ проводили определение в плазме крови и в эритроцитах активности каталазы полярографическим методом на по-лярографе Lp-7 с помощью закрытого платинового электрода Кларка

(Rorth M. et al., 1967), количество МДА по тесту с тиобарбитуровой кислотой (Гаврилов В.В.и др., 1987).

Определение объемов жидкостных (импедансных) секторов организма проводили методом двухчастотной интегральной импедансометрии (Николаева И.П. и др., 1996).

Экспериментальная работа и изобретательская деятельность проводились при сотрудничестве с кафедрами оперативной хирургии и клинической анатомии, патологической физиологии, медицинской химии, НИЦ СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, а также, как медицинский соисполнитель, с кафедрой гидроаэродинамики СПбГТУ, НПО «Гранит», СПб, ВНИИ Гидротехники им. Б.Е.Веденеева,СПб, НИИ ЭФА им. Ефремова, СПб, ЦКТИ им. И.И.Ползунова, СПб, СКБ завода «РИТМ», г.Белгород, Кирово-Чепецким химкомбинатом (г.Кирово-Чепецк), НПО «Командных приборов» (г.Москва), НИИ гематологии и трансфузиологии МЗ РФ, СПб, НИИ токсикологии МЗ РФ, СПб, ВНИИИ МТ МЗ РФ (г.Москва), НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН и НИИТ и ИО МЗ РФ (г. Москва).

Для раскрытия механизмов Трикс и разработки новых моделей клапанов в условиях стендовых установок проводился расчет поверхностей потока при осесимметричном обтекании ИКС с шаровым запирающим элементом и определение сдвиговых напряжений, возникающих на элементах ИКС. Изучена специфика обтекания запирающих элементов ИКС разнообразных конструкций: МКЧ-25, МКЧ-27, МКЧ-29, JT-2 и Э. С целью исследования автоколебаний шарового запирающего элемента ИКС типа АКЧ-06 продувались в аэродинамической трубе.

При помощи лазерной допплеровской анемометрии проведены измерения эпюр осредненных значений продольной проекции вектора локальной скорости потока в различных сечениях рабочего участка с ИКС МКЧ-25, ГПМ М-1, SJ и КС-2.

Регистрация структуры течения при визуализации потока в ИКС водородными пузырьками осуществлялась видеокамерой Sony CCD-TR502E PAL Handycam. Исследованы ИКС КГ-1, КС-2, Л-2, МН и BS, SO, МИ-2,SJ и СМ .

Кинематика клапанов оценивалась видеорегистрацией их работы с вводом и обработкой изображения на компьютере. Испытания проводились на пульсдупликаторе, отвечающем требованиям ГОСТа 26997-86.

Предпосылки к разработке ИКС с закрученным потоком крови в камерах сердца и аорте, основывались на методике исследования слепков ЛЖ, отражающих рельеф внутренней поверхности его стенки в различные фазы сердечной деятельности, оценке критериев шага спирали закрутки трабеку-лярного аппарата ЛЖ сердца в фазе диастолы, исследовании закрученного

потока крови в аорте животных (собак) инвазивным способом с помощью оригинального устройства (Авт. св. № 1209155).

Для исследования ИКС в нестационарных условиях был изготовлен стенд - пульсдупликатор ( Авт. св. № 728864), в котором испытано 10 механических ИКС: КС-2 (Патент РФ - Свидетельство на полезную модель № 4463), аналог SJ; КГ-1 (Патент РФ - Свидетельство на полезную модель № 5505), аналог МН; JI-2, Э, МН, BS, SJ, МИ-2, SO и СМ. Расчет гидродинамических характеристик клапанов проводился разработанной нами программой MEAN.

Адгезионная стойкость алмазоподобного углеродного покрытия (Патент РФ №2051646) исследовалась на конструкциях ИКС: МКЧ-25, JI-2, экспериментальных образцах КС-2, выполненных из титана (ВТ 0-1), в ускорителе пульса СУИ-23. Параллельно с оценкой адгезионной стойкости покрытия проводилось комплексное исследование его гемосовмести-мости как на пластинках, дисках, втулках, так и на конструкциях ИКС, предусматривающих условия острых экстракорпоральных (in vitro —» ex vivo) и хронических интракорпоральных тестов (in vivo). Заключительным этапом исследования явилась оценка алмазоподобного углеродного покрытия на токсичность и удельное сопротивление.

Обработку результатов исследований осуществляли с помощью пакета прикладных программ «Complete Statistical system» фирмы «Stat Soft INC» и «Microsoft Excel 2000» в операционной системе «WINDOWS-98» (фирмы Microsoft, USA).

ХВГ по критериям D.Horstkotte (1991) распределялся следующим образом: клинически незначимый ХВГ установлен у 79,62%, сильный, но компенсированный у 5,3%, декомпенсированный - 0,76% больных. Сильный и декомпенсированный ХВГ диагностирован у больных с ИКС МКЧ-25 и ПФ по ЛДГ (821,12112,81) Ед/л, гаптоглобину (0,09±0,07) г/л, свободному гемоглобину (0,621±0,023) г/л, ретикулоцитам (21,10±1,12)%о, гемоси-деринурии 71,42%, р < 0,01, р < 0,001, а также у 1 больного с малым размером ИКС Э (21 мм) и ПФ в аортальной позиции с высоким средним градиентом давления - 45 мм рт ст., что указывало на зависимость степени ХВГ от конструкции ИКС, ПФ и градиента давления. Такой значительный процент ХВГ по сравнению с отечественными и зарубежными авторами был связан с увеличением удельного веса клинически незначимой его степени, определяемой по совокупности признаков. Повышение активности ЛДГ в 2-3 раза свидетельствовало о ДИСФикс> наличии ПФ, и это подтверждалось чреспшцезодной эхокардиографией. В митральной позиции частота и степень клинически незначимого ХВГ были выше у больных с ИКС МКЧ-27 - 87, 64%, чем с МКЧ-25 - 86,21 %, Э и Л-2 -32,82%

и 30,22%, соответственно, и минимальные - с МИ-2, СМ, SJ - 25,60 %, р<0,05, р<0,01, р<0,001. В аортальной позиции показатели ХВГ статистически значимо были выше, чем в митральной (р<0,05), кроме больных с двустворчатыми ИКС, у которых клинически незначимый ХВГ был выше в митральной позиции (р<0,05). Установлена взаимосвязь ХВГ с холели-тиазом в 9,61%, анемией - 13,07%, гемосидерозом почек - 33,98%, сиде-ропенией - 30,53%, которые требовали своевременной диагностики, лече-Ш1Я и профилактики. В свою очередь известно, что ХВГ создает все условия для развития синдрома - ХДВС и последующего ТрИКс и ТЭО (Лы-чев В.Г, 1998; Bick R.L., Kaplan Н., 1998).

По морфофункциональным показателям сердечно-сосудистой системы у больных с двустворчатыми ИКС выявлены значительные патологические отклонения относительно здоровых лиц: дилятация полости ЛЖ в диастолу (172,1±23,1) см3, в систолу (94,1±24,1) см3, снижение фракции выброса ЛЖ (49,02 ±7,0)%, уменьшение толщины задней стенки ЛЖ в диастолу (0,98 ±0,05) см, тенденция к увеличению диастолического диаметра правого желудочка (0,49 ±0,03) см, толщины межжелудочковой перегородки в систолу (1,59 ±0,07) см, тенденция к снижению ударного объема ЛЖ (65.0 ±6,22) см3. Однако сердечный индекс поддерживался на уровне (2,98 ±0,14) л/мин м2 показателей здоровых лиц того же возраста. Сохранение минутного объема кровообращения (5,61 ±0,26) л/мин на нормальном уровне осуществлялось за счет мобилизации сократительных резервов миокарда: частоты сердечных сокращений (74,12±5,00) сокр/мин, гипертрофии и дилятации миокарда желудочков. Использование дополнительных сократительных резервов миокарда желудочков являлось одной из причин ограничения физической работоспособности, а повышение сопротивления на ИКС одной из причин «хронической» дополнительной нагрузки на миокард камеры сердца, предшествующей клапану-протезу. Следовательно, ведущей и определяющей причиной напряженности ино-тропных механизмов сердца по поддержанию его насосной функции на уровне метаболических запросов организма являлся, по нашему мнению, средний градиент давления на ИКС.

Даже в покое показатели насосной функции сердца (ударный объем, минутный объем крообращения, сердечный индекс) были снижены по сравнению со здоровыми лицами. Снижение насосной функции сердца сочеталось с изменением и нарушением вентиляционно-перфузионной функции легких. Так изменения легочной вентиляции у больных II ФК наблюдались почти в 2 раза чаще, чем у больных I и 1/3 из них носили выраженный характер (р<0,05, р<0,01). У больных имелась также тенденция к ухудшению кровотока по сосудам малого круга кровообращения,

что проявлялось изменением ударного объема сердца на протяжении одного дыхательного цикла (1,84±0,24), р<0,05, показателя напряженности дыхания (35,80±5,65), р<0,01, показателя гемодинамической обеспеченности (44,82+10,98) %%, р<0,01.

У больных повышался тонус артериальных сосудов по коэффициенту интегральной тоничности сосудов (1,14±0,07)%%, коэффициенту резерва (92,53±19,18), р<0,05. Более выраженные нарушения кровообращения и вентиляции легких выявлены у больных при нагрузочных тестах с митральным ИКС, чем с аортальным, и более сниженными функциональными резервами, что указывало на тяжелые изменения кровообращения.

По показателям кислородотранспортной функции крови и газов в условиях покоя у больных с ИКС нарушений газообменной функции легких не выявилось. Однако отмечались признаки венозной гипоксемии Р02 (18,01±0,83) мм рт ст., гиперкапнии РС02 (52,13±4,90) мм рт ст., р<0,05, которые, вероятно, были обусловлены нарушениями в системе микроциркуляции (рис.1).

Показатели артериальной крови

Показатели венозной крови

■

т. "ТВ . 1

1 2 3 4 5 6 7

□ Норма СИ ФК И2ФК

Рис.1.Показатели кислородотранспортной функции крови в зависимости от ФК пациентов (ЫУНА) через (2,52±0,48) лет после изолированного протезирования митрального или аортального клапана двустворчатыми ИКС. Параметры: 1 - рН; 2 - р02 мм рт ст; 3 - насыщение гемоглобина

кислородом, %%; 4 - сродство гемоглобина к кислороду, мм рт ст; 5 - объем 02 в 100 мл крови, мл; 6 - гемоглобин, г/л; 7 - рС02 мм рт.ст.

Увеличение экстракции тканями кислорода из крови подтверждалось статистически достоверным увеличением артерио-венозной разницы по кислороду (11,01+1,59) мл, р<0,05 и повышением РС02 в венозной крови по сравнению с показателями здоровых лиц. Кроме того, у больных понижалось и сродство гемоглобина к кислороду (30,11 ±0,93) мм рт ст., р<0,05, являющееся дополнительным компенсаторным фактором в обеспечении тканей организма необходимым количеством кислорода при недостаточной насосной функции сердца.

Замедление кровотока в системе микроциркуляцтга большого круга кровообращения и связанное с этим развитие венозной гипоксемии, ги-перкапнии и смещение показателя РН венозной крови в сторону ацидоза до нижней границы нормы (7,31±0,028), вероятно, вызывало изменение проницаемости плазматической мембраны эритроцита и нарушение активной ионотранспортной функции его фермента К+ - АТ фазы. В результате эритроциты теряли К+ и концентрация его в плазме венозной крови по сравнению с артериальной возрастала (4,00 ±0,10) ммоль/л и (3,78 ±0,07) ммоль/л, соответственно, р<0,01. При потере эритроцитом К+ в него, по-видимому, перемещался ион и молекулы воды, что вызывало увеличение его объема (110,12±3,50) цм\ р<0,05. Увеличение ооьема эритроцита венозной крови отражалось на величине гематокрита, который повышался по сравнению с артериальным (43,12+1,71)% и (40,00±1,55)%, соответственно.

Концентрация К+ и в плазме крови удерживалась в пределах показателей здоровых лиц. Однако если концентрация артериальной и венозной крови сдвигалась к верхней границе физиологической нормы (140,5±0,4) ммоль/л и (140,5±0,4) ммоль/л, соответственно, то концентрация К+ - к нижней (3,78±0,07) ммоль/л и (4,00+0,10) ммоль/л, соответственно. Такие изменения концентрации К+ и Ыа+ характерны для пациентов с ХСН и связаны с активацией гипофиз-надпочечниковой системы на снижение минутного объема кровообращения и на назначение диуретиков для лечения сердечных отеков. В плазме венозной крови концентрация К+ была выше, чем в артериальной. Вероятно это было связано с потерей эритроцитом К* во время его прохождения по капиллярам, венулам и венам большого круга кровообращения.

Показатели функции почек у больных с двустворчатыми ИКС отличались от здоровых лиц увеличенными скоростью клубочковой фильтрации (165,3±38,2) мл/мин, клиренсом К+ (8,45±2,05) мл/мин, уменьшенным клиренсом (0,85±0,195) мл/мин, и легким отрицательным клиренсом свободной воды (-1,19+0,14) мл/мин. Причина активации диуретической функции, возможно, связана с приемом диуретических препаратов.

На этом фоне наблюдалась повышенная потеря с мочей К+, задержка почками Ыа+ и тенденция к обезвоживанию организма.

Объем воды в водных секторах организма и гематокрит крови соответствовали показателям здоровых лиц, что, по-видимому, объясняется постоянно проводимым у них лечением водно-электролитных сдвигов. Однако при, казалось бы, нормальных показателях насосной функции сердца в покое, а также при легких и средних физических нагрузках у больных с ИКС объем плазмы крови (98,3+5,6)%% и внеклеточной воды (99,3±0,1)%%, тесно связанные в процессе водного обмена, оказались весьма лабильными. Так девиация от среднестатистического показателя для объема плазмы крови в подгруппе больных I ФК составила ±10,9%, а II ±12,5%, для объема внеклеточной воды, соответственно, ±5,8% и ±6,3%. Вероятно это было связано с проявлением ХСН, а также периодическим приемом мочегонных препаратов для профилактики и лечения сердечных отеков.

Таблица 2

Показатели активности каталазы и содержания МДА в плазме и эритроцитах в зависимости от ФК (КУНА) пациентов через (2,52±0,48) лет после изолированного протезирования митрального

или аортального клапана двустворчатыми ИКС (М±ш)

Пациенты с ИКС Контрольная груп-

Показатель Подгруппа I ФК (п = 23) Подгруппа II ФК (п = 7) па (п=10)

1 Катал аза: плазмы, сек"'/л Ег, сек"'/г НЬ 58,6±6,4 299,5±18,3 85,5±19,9* 314,1±33,9* 35,9±12,4 313,4±96Д

2 МДА: -плазмы,нМ/мл - Ег, мкМ/г НЬ 6,0±0,9 4Д±0,33 4,74±0,62 3,50±0,70 5,5±0,4 4,34±0,53

3 МДА+РевО«: -плазмы,нМ/мл - Ег, мкМ/г НЬ 7,56±1,54 2,26+0,35 6,16± 1,32 2,63±0,42 8,84±10,3 4,18±0,87

* - р < 0,05 - статистическая достоверность различия показателя.

Активность каталазы у больных с ИКС возрастала в плазме и эритроцитах- (85,5±19,9) сек'/л и (314,1±33,9) сек'/гНЬ, соответственно, р< 0,05 и больше касалась больных с митральным ИКС и более низкими функциональными резервами (табл.2). Эти данные свидетельствовали об изменении окислительных процессов в тканях, вероятно, в результате нарушения микроциркуляции, на что указывала венозная гипоксемия. Возможно, активация ПОЛ в эритроцитах и являлась непосредственным механизмом, нарушающим проницаемость мембран, что и приводило к увеличению

концентрации и активности каталазы в плазме крови и цитоплазме эритроцита. Концентрация МДА в плазме (4,74±0,62) нм/мл, в эритроцитах (3,50±0,70) мкМ/гНЬ у больных с ИКС, несмотря на повышение активности каталазы, практически не отличалась от здоровых лиц. Однако, низкая концентрация МДА в плазме и эритроцитах кажущаяся, так как часть МДА находилась в плазме в связанной форме (МДЛ~1:е504). Вероятно, венозная ггагоксемия являлась пусковым механизмом и поддерживающим фактором постоянной хронической активации системы ПОЛ+АОЗ, равновесное состояние которой устанавливалось на более высоком уровне ее активации.

Из 30 больных с двустворчатыми ИКС только у 6 (20%) отмечена относительно удовлетворительная коррекция системы гемостаза по коагуло-грамме, включая MHO венозной крови, составлявшее (2,32+0,12). Больные принимали оральные антикоагулянты (фенилин) под контролем ПТИ в поликлиниках г. Санкт-Петербурга. Мы сочли возможным считать данные показатели удовлетворительными, так как это были больные с аортальным ИКС, которые нуждались в менее интенсивной антшсоагулянтной терапии (Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В., 1996). У этих же больных отмечено адекватное снижение общего коагуляционного потенциала крови (индекс коагуляции, АПТВ) на фоне умеренно сниженной, но сохраненной противосвертывающей активности (свободный гепарин, протеин С, AT - III), указывающей на инактивацию факторов свертывания. Установлено нормальное число тромбоцитов, тромбинового времени, уровня фиб-риногенз и неактивированного фибринолиза.

С другой стороны, у 24 (80%) больных имелся дисбаланс в свертывающей системе, указывающий на усиленное потребление факторов свертывания и гиперфпбршолиз (р<0,05, р<0,01). MHO было недопустимо низким (<1,7) и имелись предпосылки к гиперкоагуляции. Одновременно исследованный и обычно используемый в клинической практике ПТИ, процент протромбина по Quick были повышены (85,61+3,29)% и (86,72+3,20)% и имелось достоверное (р<0,05) повышение общей коагуля-ционной активности, тромбоцитопения, гипофибриногенемия, указывающие на гиперфибринолиз.

Баланс между противосвертывающей и свертывающей системами был смещен в сторону последней, и у 8 (33,33%) больных из 24 отмечался ускоренный лизис ЭГФ, положительные ПКТ для выявления растворимых фибринмономерных комплексов с продуктами деградации фибрина, а также положительный Д-димер, подтверждающие гиперфибринолиз, плазминемию и наличие синдрома - ХДВС.

Активность фибринолитической системы крови подтверждена и тур-бидиметрическим экспресс-методом.

Однако более значительные нарушения гемостаза обнаружены не в коагуляционном, а в сосудисто-тромбоцитарном звене. У 20 (66%) больных независимо от степени коррекции коагуляционного звена гемостаза орал:.ными АНД отмечены повышенные значения ВАТ и ААТ, которые были достоверно (р<0,01) выше аналогичных показателей у больных пороками сердца до операции (таблица 3).

Таблица 3

Сравнительные показатели ВАТ и ААТ через (2,52±0,48) лет после изолированного протезирования митрального или аортального кла-

пана двустворчатыми ИКС и больных до операции (М±ш)

Показатель Подгруппа А (п = 6) Подгруппа Б (п= 15) Подгруппа В (п = 9) Больные до оперции (и-10)

Сумма активных форм тромбоцитов^ 20,5±2,2* 24,9±1,2* 27,0±1,0~ 17,6+1,9

Количество тромбоцитов, вовлеченных в агрегаты,% 11Д±3,7* 12,1±2,4' 13,4±0,7Г 7,7±1,5

Количество малых агрегатов на 100 свободных тромбоцитов,% 4,4±0,5** 6Д±0,7** 9,8±0,9~ 3,8±0,7

Количество средних и больших агрегатов на 100 свободных тромбоцитов, % 0,15±0,07*~ 0,18±0,2"" 0,21±0,05~ 0,05±0,01

Степень ААТ, % (доза АДФ = 2,5 мкг/мл) 60,5±8,4" би±7,3" 62,1±12,2~ 40,7±5,8

Степень ААТ, % (доза АДФ = 1,25 мкг/мл) 43,1±10,7* 44,3±9,8~ 49,5+11,5*" 34,6+5,6

Степень ААТ, % (доза АДФ = 0,625 мкг/мл) 22,1±7,1* 23,8±6,2' 26,3+9,8' 16,5±4,7

Степень ААТ, % (доза АДФ = 0313 мкг/мл) 8,1±2,5" 12М7,2*" 20,9±8,4***~ 5,1±2,1

*р< 0,05;** р< 0,01- статистическая достоверность отличий показателей между подгруппами А,Б,В больных с ИКС

* р < 0,05;" р< 0,01; "* р < 0,001 - достоверность отличий с больными до операции

Отмечено также увеличение показателя эндотелиоцитов в периферическом кровотоке (7,15±0,85) кл/100мкл (р<0,001) по сравнению со здоровыми лицами, указывающего на дисфункцию эндотелия и повреждение эндотели-альных клеток (Баркаган З.С., Момот А.П., 1999; ТЬх Ъ., 1991). Данное обстоятельство играет решающую роль в патогенезе ХСН, снижении тром-борезистентности сосудистой стенки, расстройстве микроциркуляции,

развитии синдрома - ХДВС и последующего Трнкс и ТЭО (Петрищев H.H., 1998; Katz S.D., 1997). Индикатором повреждения эндотелиальных клеток являлся и фактор фон Виллебранда (Баркаган З.С., 1988; Blann A.D., 1993), который у обследованных больных даже с удовлетворительной коррекцией системы гемостаза приближался к верхней границе (189,11+2,37)% показателя здоровых лиц (р<0,05).

Исследования реологии крови у больных с двустворчатыми ИКС на фоне адекватного уровня антикоагуляции указывали на снижение динамической вязкости, особенно при низких скоростях сдвига 1с"1 (11,48+0,31) м Пас, р<0,001. Коэффициент агрегации эритроцитов был уменьшен (0,083±0,013) 10"6 Па, р<0,001, интегральный показатель агрегации эритроцитов (3,96±0,38), а также показатель тромбогенности (1,16±0,03) были снижены по сравнению со здоровыми лицами (р<0,05).

Деформируемость эритроцитов сохранялась полностью и находилась в пределах нормальных показателей. Гиповискозность объяснялась косвенным снижением уровня фибриногена в результате приема АНД.

При сравнении показателей системы гемостаза в зависимости от ФК и позиции имплантации ИКС было установлено большее ее нарушение у больных с ИКС в митральной позиции и с более низкими функциональными резервами.

Проводимая в поликлинических условиях традиционная схема антикоа-гулянтной терапии не была достаточно адекватной и, по-видимому, не обеспечивала пациентам гарантию от возможных Трикс и ТЭО. Причиной возникновения указанного дисбаланса и развития тромбофилии, кроме агрессивной активации системы гемостаза самими ИКС, мог служить неадекватный прием АНД, а также исследование в амбулаторной практике для контроля за эффективностью антакоагулянтной терапии не MHO, а ПТИ, что таит в себе опасность большой погрешности (Brophy М.Т. et al., 1994).

Дисбаланс в свертывающей системе был свойственен тем пациентам, у которых состояние гемостаза не было скоррегировано по MHO, т.е. недостаточно была «погашена» активность свертывающей системы, индуцированная механическим раздражителем (ИКС) в системе активного кровотока. Такое системное напряжение гемостаза является фоном для развития драматических событий - возникновения синдрома - ХДВС и связанных с ним специфических осложнений - Трикс и ТЭО (Лычев В.Г., 1998). Доказательством этому послужило наличие у больных высокого уровня про-тромбиновой активности, низкой концентрации фибриногена, тромбо-цитопении, увеличения ВАТ и ААТ, количества эндотелиоцитов в периферическом кровотоке, фактора фон Виллебранда, снижение AT -III, протеина С, признаков активации фибринолиза и появления в кровотоке маркеров активации гемостаза - положительных ПКТ и Д-димера.

В последнее время мы изменили тактику антикоагулянтной терапии у больных с ИКС. Контроль за коагуляционным звеном гемостаза стали проводить ежемесячно по 18 параметрам коагулограммы с определением стандартизированного MHO, которое должно составлять для механических ИКС (2,5-3,5). Выбор дозы антиагрегантов основывался на исследовании морфофункционального состояния тромбоцитов по A.C. Шитико-вой и др. (1996). При сочетанном применен™ антикоагулянтной (фени-лин, синкумар, варфарин) и антиагрегантной терапии (аспирин, тиклид, плавике и др.) нормализация гемостаза осуществлялась значительно быстрее, а доза АНД была снижена. У больных с дисбалансом свертывающей системы крови и синдромом - ХДВС для профилактики тромбообразова-ния на ИКС весьма эффективным оказалось назначение низкомолекулярного гепарина (клексан) в дозе 40 мг подкожно один раз в день в течение 10-14 дней на фоне введения которого подбирались по MHO адекватные дозы оральных АНД (таблица 4).

Таблица 4

Динамика показателей свертывающей, противосвертывающей и фибрпнолитической систем крови у больных с двустворчатыми ИКС при комплексной терапии нарушений гемостаза в отдаленные

сроки наблюдения (М±ш)

Показатель Больные с ИКС (п=30) Больные до опе-

До коррекции После рации (контроль

коррекции п=10)

Международное

Нормализованное Отно- 1,28±0,09***' 2,47±0,13"" 0,9±0,05

шение (MHO)

Протромбиновый индекс (ПТИ), % 85,6±3,29" 56,3±2,0"" 97,1±4,7

Индекс коагуляции (ИК) 0,83±0,02*** 0,65±0,03™ 0,88±0,03

АПТВ, сек 46,5±1,9*** 75,5±7,Г" 40,8±5,1

АТ-Ш,% 88,3±4,1*' 106,4±6,7 110,8±3,2

Фибриноген, г/л 2,07±0,13*" 2,40±0,14 2,56±0,21

Тромбоциты, х10* /л 198,3±16,1** 235,2+12,4 225,4+18,5

Лизис ЭГФ.мин 115,3±13,0**'" 173,2±12,4 185,5±15,3

ПКТ(+/-) +33,3% - -

D-димер (+/-) +25,0%***"' - -

Активность гемостаза Увеличение Не отличалась от Не отличалась

турбидиметрическим активности у коотроляу 100% от показателей

экспресс- методом 70 %*** здоровых лиц

* р< 0,05, ** р< 0,01, ***, р<0,001 - статистическая достоверность отличий между группами больных с ИКС

' р< 0,05, " р< 0,01, "** р<0,001 - статистическая достоверность отличий с контрольной группой

Коррекция системы гомеосгаза у больных с ИКС заключалась в проведении сочетанной терапии по поводу ХСН, гипоксических напряжений, нарушений метаболизма назначением р-блокаторов, ингибиторов ангио-тензинпревращающего фермента, цитопротектеров, антиоксидантов и др., а также оптимальной терапевтической дозы АНД и антиагрегантов. Только при таком подходе нам удалось добиться отсутствия Трлкс и ТЭО у больных с двустворчатыми ИКС на протяжении трех лет наблюдения и улучшить качество их жизни.

Экспериментальные исследования показали, что улучшить гомеостаз больных возможно и разработками более совершенных механических ИКС, материалов и покрытий, обеспечивающих лучшие показатели гемодинамики и высокую биологическую инертность. Для этого на стендовых установках выявлены гидродинамические причины механической травмы форменных элементов крови: максимальные сдвиговые напряжения вблизи поверхности седла различных конструкций ИКС и запирающих элементов, пиковые разрежения, отрывные застойные зоны, незатухающие автоколебания шарового запирающего элемента, а также неравномерное распределение поля скоростей.

Исследования слепков ЛЖ сердец людей, умерших не от сердечной патологии, а также структуры кровотока в аорте животных (собак) подтвердили наличие закрученного потока крови с направлением против часовой стрелки в камерах сердца и аорте, а также установили его угол (околи 10°). При увеличении сердечного выброса фармакологическими пробами отмечалось достоверное усиление скорости вращения потока крови и снижение до 6% энергетической стоимости сердечного выброса.

Положительное влияние закрученного потока крови в ЛЖ и аорте на центральную гемодинамику и сохранение энергетических резервов миокарда послужило поводом к разработке и изготовлению принципиально новых механических ИКС, обеспечивающих вращательное движение крови. Изобретения таких клапанов, а также способы их изготовления и исследования отражены в авторских свидетельствах (Авт. св. № 728864; 873509; 942740; 1009458; 1049063; 1155263; 1209155; 1426205; 1466737; 1489005; 1540818; 1587705; 1607116; 1623640; 1779358), а испытание на стендовых установках подтвердило принципиальную возможность осуществления этой идеи.

В результате возникновения закрученного потока в ИКС (ГПМ-М1; КС-23, 3-хСз) рассчитаны избыточные давления, создаваемые закрученным потоком на стенки ЛЖ и аорты, которые могут способствовать активному включению в сократительный процесс ЛЖ закона Франка -Старлинга после протезирования митрального клапана стандартной операцией (иссечение подклапанных структур).

0.7S

O.S

0.25

Рис. 2. Индексы производительности (PI) ИКС в аортальной позиции при частоте сокращений 70 уд/мин и расходах 3,5/мин; 5 л/мин; 6,5 л/мин.

Другие экспериментальные модели ИКС КС-2 и КГ-1 (свидетельства на Полезную Модель №2335, 4463, 5505), обеспечивающие спрямленный поток, разработаны с целью имплантации в митральную позицию с оставлением подклапанных структур, когда закрученный поток крови не исчезает. Экспериментальная модель ИКС КС-2 по сравнению с SJ отличается более заполненным профилем скорости, а пограничные слои в области дефекта скорости за створками уже, что должно обеспечивать меньшие возмущение кровотока и травму форменных элементов крови.

При водородной визуализации потока ИКС КС-2, КГ-1, SJ, МН, МИ-2 обладают улучшенной структурой течения на выходе по сравнению с серийными ИКС JI, Э, CM, BS, SO.

ИКС КС-2 и КГ-1 по отдельным гидродинамическим характеристикам (градиент давления, регургитация) приближаются к лучшему ИКС SJ и имеют значительные преимущества по градиенту давления, индексу производительности перед серийными ИКС МН, МИ-2, Л, Э, BS (рис.2).

Экспериментальные исследования in vitro, in vivo, ex vivo установили повышенную тромборезистентность алмазоподобного углеродного покрытия (патент РФ № 2051646; 2115388) по сравнению с обычным титаном, применяемым для конструирования ИКС, низкий токсический эффект и высокое удельное сопротивление. Образцы ИКС с указанным покрытием, согласно заключения МЗ РФ, отвечают требованиям к изделиям медицинского назначения, контактирующим с тканями организма. ИКС КС-2 рекомендован к применению в кардиохирургии по показателю нетоксичности и, согласно заключения ВНИИИ МТ МЗ РФ, имеет показатели превосходства, соответствия, обеспечивает опережающий уровень развития науки и техники.

выводы

1. У больных пороками сердца после изолированного протезирования митрального или аортального клапана двустворчатыми ИКС имеют место выраженные патологические изменения гомеостаза по результатам исследования морфофункциональных показателей сердца, центральной и периферической гемодинамики, функции легких, кислородотранспортной функции, КОС и газов крови, концентрации ионов К+, Na+ в плазме крови, объемов водных секторов, функции почек, ПОЛ+АОЗ, коагуляционно -фибринолитического, сосудисто - тромбоцитарного звена гемостаза и ХВГ. Более значительные изменения гомеостаза установлены у больных с митральным ИКС по сравнению с аортальным и у больных с низким ФК (NYHA). Это приводит к ХСН, нарушению микроциркуляции, полиорганной недостаточности, синдрому-ХДВС, ТРикс, ТЭО, которые являются определяющими в выборе тактики ведения этой категории больных.

2. Пусковым фактором нарушения гомеостаза у больных с ИКС служит повышенный градиент давления на клапане, искажение структуры кровотока в ЛЖ, аорте и активация системы гемостаза имплантированным протезом.

3. Нарушения гомеостаза и неадекватная антикоагулянтная терапия приводили к дисбалансу гемостаза у 80% больных с ИКС, у 33% больных выявлялся синдром-ХДВС, требующий госпитализации и коррекции гемостаза низкомолекулярными гепаринами. Внедрение контроля за применением оральных антикоагулянтов по MHO, а антиагрегантной терапии по ВАТ, ААТ обеспечивало у больных с двустворчатыми ИКС отсутствие Трикс и ТЭО в течение Зх летнего периода наблюдения.

4. Радикальным направлением улучшения гомеостаза следует считать перспективную разработку новых ИКС с минимальным градиентом давления, улучшенной структурой кровотока и биологической инертностью материалов. В эксперименте на животных (собаках) оригинальным устройством - катетером с турбиной, вводимыми в кровоток, подтвержден факт и установлены угол и направление закрученного потока крови в ЛЖ и аорте, исчезающий при протезировании митрального клапана современными конструкциями ИКС, которые широко используются в клинической практике. Положительное влияние на гемодинамику закрученного потока крови, снижение до 6% энергетической стоимости сердечного выброса послужили поводом к разработке новых механических ИКС (КС-23, ЗхС3, Зхш3), обеспечивающих вращательное движение крови.

5. Эффективным направлением улучшения гомеостаза у больных после протезирования клапанов сердца в отдаленные сроки наблюдения является также разработка ИКС (КС-2 и КГ-1) с алмазоподобным углеродным

покрытием, обеспечивающих спрямленный кровоток и обладающих повышенной тромборезистентностью, нетоксичностью и оптимальными диэлектрическими свойствами. Гидродинамические характеристики таких протезов по среднему градиенту давления и индексу производительности превосходят ИКС МН, МИ-2, Л, Э, BS и приближаются по этим параметрам к искусственному протезу SJ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных после изолированного протезирования митрального или аортального клапана оценка системы гомеостаза должна осуществляться путем использования комплексной программы исследования, включающей определение основных показателей морфофункционального состояния сердечно-сосудистой системы, функции легких, кислородотранспорт-ной функции, КОС и газов крови, концентрации ионов К+, Na+ в плазме крови, объемов водных секторов, функции почек, ПОЛ+АОЗ, ХВГ, коагу-ляционно-фибринолитического и сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза.

2. Для профилактики развития синдрома-ХДВС и последующего ТРикс и ТЭО традиционная схема оценки гемостаза по ПТИ должна быть дополнена определением в поликлинике стандартизированного MHO, а в клинике - фибриногена, тромбоцитов, ПКТ, Д-димера. Степень ХВГ, особенно у больных с подозрением на ДИСФикс, исследуется по совокупности признаков: активности ЛДГ, гаптоглобину, свободному гемоглобину, ре-тикулоцитам и гемосидеринурии, а эндотелиальная дисфункция - по числу эндотелиоцитов в периферическом кровотоке. Скрининговым тестом для выявления больных с синдромом-ХДВС следует считать турбидиметриче-ский экспресс-метод, позволяющий одновременно оценивать состояние коагуляционного звена гемостаза и фибринолиз.

3. Основные изменения, способствующие развитию синдрома - ХДВС и ТЭО у больных с ИКС, происходят в сосудисто-тромбоцитарном звене гемостаза. Поэтому при контроле и подборе адекватной антиагрегантной терапии на последующих этапах послеоперационной реабилитации целесообразно определение спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов в амбулаторных и стационарных условиях.

4. Для лечения синдрома - ХДВС у больных с ИКС показано назначение низкомолекулярных гепаринов (клексан 40 мг/сут) в течение 7-14 дней, с последующим подбором индивидуальных доз оральных антикоагулянтов, обеспечивающих поддержание оптимального уровня MHO от 2,5 до 3,5 его значения.

5. Для коррекции системы гомеостаза у больных с ИКС необходимо также одновременное назначение комплексной патогенетической терапии, направленной на устранение ХСН, гипоксии и нарушений метаболизма.

6. Перспективным направлением улучшения гомеостаза, снижения Трикс и ТЭО является разработка новых ИКС с алмазоподобным углеродным покрытием, обеспечивающих закрученный и незакрученный поток в камерах сердца и аорте.

Список публикаций автора по теме диссертации:

1. Измерение объемов левых камер сердца при помощи одноплоскоетной ¡v.iioan-гиокардиографии // Кардиология. - 1971. - T.XI. - №7. - с. 116-121 (соавт. В.Н.Зубцовский, Ю.Ф.Некласов, Е.В.Ловягин. Ю.В.Сараев).

2. Исследование гидродинамического сопротивления искусственных клапанов сердца // Грудная хирургия. - 1972. - №3. - с.26-34 (соавт. В.Н.Зубцовский, О.Н.Бушмарин, А.Д. Смирнов).

3. Аэродинамические характеристики запорных элементов искусственных клапанов сердца // Тез. докл. XIV пленума правления Всесоюзного научного общества хирургов. - Калининград, 1973. - с.205-206 (соавт. Ф.Г.Углов, В.Н.Зубцовский, О.Н.Бушмарин).

4. Сравнительное визуальное исследование обтекания запорных элементов искусственных клапанов сердца // Кровообращение АН Армянской ССР. - 1975.- том.8. -№2. - с.57-58. (соавт. В.Н.Зубцовский, О.Н.Бушмарин).

5. Распределение давления на поверхности запорных элементов искусственных клапанов сердца // Сб. науч. работ «Актуальные вопросы кардиологии», Алма-Ата. -1975. - вып. II. - с. 197 (соавт. Ф.Г.Углов, В.Н.Зубцовский, О.Н.Бушмарин).

6. Структура потока при обтекании искусственных клапанов сердца // Республиканский межведомственный сборник «Бионика». - 1976. - №10. - с.103-109 (соавт. В.Н.Зубцовский, О.Н.Бушмарин, А.Д.Смирнов, Г.М.Ткаченко, Ю.В.Сараев).

7. Влияние нестационарности процесса на гидродинамическое обтекание искусственных клапанов сердца Н Материалы 1- й республиканской конференции анестезиологов и реаниматологов Грузии, Тбилиси. - 1976. - с.255-258 (соавт. В.Н.Зубцовский, Г.В.Смирнов, О.Н.Бушмарин, Ю.В.Сараев).

8. Влияние диффузорности канала и формы запорного элемента на гидродинамическое сопротивление искусственных клапанов сердца // Сб. тр. Тбилисского ин-та усов, врачей МЗ СССР,'Тбилиси. - 1977. - т.4 - с. 174-183 (соавт. Ф.Г Углов, В.Н.Зубцовский, О.Н.Бушмарин, Ю.В.Сараев).

9. Сравнительное гидродинамическое исследование искусственных клапанов сердца в пульсирующем потоке // Вестник хирургии. - 1978. - т. 120. - №2. - с.3-13 (соавт. Ф.Г.Углов, В.Н.Зубцовский, О.Н.Бушмарин, Г.В.Смирнов, Ю.В.Сараев, Ю.А.Перимов).

10. Исследование временных характеристик движения запирающих элементов искусственных клапанов сердца в пульсирующем потоке // Вестник хирургии. - 1978. -т. 120. - №4. - с.11-18 (соавт. Ф.Г.Углов, В.Н.Зубцовский, О.Н.Бушмарин, Г.В.Смирнов, Ю.В.Сараев, Ю.А.Перимов, С.В.Евдокимов).

11. Распределение давления на поверхности запирающих элементов искусственных клапанов сердца // Медицинская техника. - 1978. — №2. - с.6-11 (соавт. Ф.Г.Углов, В.Н.Зубцовский, Н.Б.Доброва, О.Н.Бушмарин, Ю.В.Сараев, Ю.АПеримов).

12. Гемолиз эритроцитов при экспериментальном протезировании искусственных клапанов сердца у животных // Сб. науч. тр. (под ред. проф. К.А.Макарова) «Применение новых биополимерных материалов в медицине» 1ЙЛМИ им. акд.

И.П.Павлова, Л-д. - 1979. - с.79-82 (соавт. Ф.Г.Углов, В.Н.Зубцовский, Л.АРоманчук, И.А.Кравцова, О.Н.Бушмарин, Е.Ф.Белов).

13. Изменение ультраструктуры и функции тромбоцитов при имплантации искусственных клапанов сердца у животных // Сб. науч. тр. (под ред. проф. К.А.Макарова) «Применение новых биополимерных материалов в медицине» 1 Л МИ им. акд. И.П.Павлова, Л-д - 1979. - с.74-79 (соавт. Ф.Г.Углов, В.Н.Зубцовский,

B.КВашкинель, Л.А.Романчук, И.А.Кравцова, В.Н.Басков, А.И.Иванов).

14. Некоторые вопросы электрохимического взаимодействия медицинских материалов с кровью И Сб. науч. тр. (под ред. проф. К.А.Макарова) «Применение новых биополимерных материалов в медицине» Iй ЛМИ им. авд. И.П.Павлова, Л-д - 1979. -с.72-74 (соавт. И.А.Кравцова, В.Н.Зубцовский, Е.Ф.Белов, О.Н.Бушмарин, К.А.Макаров).

15. Исследование возможных причин механического гемолиза эритроцитов на протезах аортального клапана с шаровым запирающим элементом // Грудная хирургия.

- 1980. - №6. - с.13-17 (соавт. Ф.Г.Углов, В.Н.Зубцовский, О.Н.Бушмарин,

C.В.Евдокимов, В.С.Провалов, А.Ф.Макаров, Е.Ф.Белов).

16. О возможности иммобилизации альбумина на поверхности искусственных клапанов сердца И Тезисы докладов V Всесоюзного науч. симп. «Синтетические полимеры медицинского назначения», Рига. - 1981. - с.250 (соавт. И.А.Кравцова, К.А.Макаров, В.Н.Зубцовский, О.В.Свечникова, В.Н.Михайлов).

17. Топография рельефа внутренней поверхности стенки левого желудочка сердца в фазе диастолы // Архив анатомии, гистологии и эмбриологии. - 1984. - т.87. - вып.9.

- с.33-41 (соавт. Ф.Г.Углов, В.Н.Зубцовский, О.П.Большаков, Ф.А.Мурсалова, А.Н.Тарасов, Е.ВЛовягин, О.Н.Бушмарин, Е.Ф.Белов, А.Л.Зверьков).

18. Рельеф внутренней поверхности стенки левого желудочка сердца в различной фазе сердечной деятельности и его функциональное значение // Вестник хирургии. -1984. - т.132. - №3. - с.3-9 (соавт. Ф.Г.Углов, В.Н.Зубцовский, О.П.Большаков, Ф.А.Мурсалова, А.Н.Тарасов, Е.В.Ловяпш, О.Н.Бушмарин, Е.Ф.Белов, АЛЗверьков).

19. Исследование автоколебаний шарового запирающего элемента аортального клапана сердца Н Медицинская техника. - 1984. — №2. - с. 19-21 (соавт. Ф.Г.Углов, Ф.А.Мурсалова, С.В.Евдокимов, О.Н.Бушмарин, В.В.Яковенко, Е.Ф.Белов).

20. Исследование обтекания искусственного клапана сердца с запорным элементом в форме чечевицы // Медицинская техника. - 1984. - №1. - с.9-11 (соавт. Ф.Г.Углов, Ф.А.Мурсалова, О.Н.Бушмарин, В.В.Яковенко, А.Ф.Макаров, Е.Ф.Белов).

21. Способы исследования тромборезисгектности искусственных материалов, применяемых в сердечно-сосудистой хирургии (обзор отечественной и зарубежной литературы) // Вестник хирургии. - 1984. - т.132. - №6. - с.138-142 (соавт. Ф.Г.Углов, З.Д.Федорова, В.П.Епифанцев, А.С.Шитикова, Е.Ф.Белов).

22. Исследование тромборезистентности материалов, применяемых для конструирования искусственных клапанов сердца // Тезисы докладов II съезда кардиологов Литовской ССР, «Эпидемиология, диагностика, клиника, лечение и реабилитация сердечно-сосудистых заболеваний», Каунас. - 1984. - с.560 (соавт. Ф.Углов, З.Федорова, В.Епифанцев, Е.Белов).

23. Исследование тромборезистентности материалов тестом потребления протромбина // Вестник хирургии. - 1984. - т. 133. - №9. - с.3-5 (соавт. Ф.Г.Углов, З.Д.Федорова, В.П.Епифанцев, Е.Ф.Белов).

24. Эксперимеитально-исследовательские работы по созданию искусственного трехшарикового клапана сердца ГПМ М-1 с физиологически необходимой закруткой потока крови на выходе из клапана с изготовлением образцов // Науч.-тех. отчет по НИР, шифр «Фианит», ЦНИИ «Гранит», Л-д. - 1985. - 176с. (соавт. Е.Ф.Белов, Н.П.Галич, Е.О.Брянская, В.Г.Шагулин, О.Г.Михайлов, Е.А.Векслер, М.Е.Проценко, И.В.Байкова, О.Н.Бушмарин).

25. Исследование гидродинамических характеристик трехшарикового искусственного клапана сердца ГПМ М-1 // Отчет по НИР №0183.00.31.503, СПбГТУ, кафедра гидроаэродинамики. - Л-д, 1985. - 100с. (соавт. О.Н.Бушмарин, В.В.Зябриков,

A.Д.Юхнев, А.А.Лобанов, В.В.Григорьев, Э.А.Вагер, Я.М.Любомудров, М.И.Карпенко, С.Л.Романов, Л.Р.Локшин, К.Ю.Сеичик).

26. Разработка и исследование конструкции искусственного клапана сердца для митральной позиции. Доклад на 1759 заседании общества Пирогова от 24.10.84, посвященного 80-летию со дня рождения академика РАМН Ф.Г.Углова // Вестник хирургии. - 1985. - т.134. - №5. - с.153 (соавт. Ф.Г.Углов, В.В.Гриценко, О.Н.Бушмарин, Е.Ф.Белов, В.П.Епифанцев, В.В.Зябриков).

27. Виугрисосудистый гемолиз у больных с искусственными клапанами сердца (Обзор отечественной и зарубежной печати) // Вестник хирургии. - 1986. - т.136. -№4. - с.135-141 (соавт. Ф.Г.Углов, В.В.Давыденко, Е.Е.Григорьев, О.Н.Бушмарин, Е.Ф.Белов).

28. Определение объемов приточного и выводного отделов правого желудочка по данным киноангиокардиографии // Вестник хирургии. - 1987. - т. 138. - №6. - с.3-6 (соавт. Ф.Г.Углов, С.М.Лазарев, А.Б.Волков, А.Л.Зверьков).

29. Показатели гемолиза в оценке функции искусственных клапанов сердца // Вестник хирургии. - 1987. - т.139. - №10. - с.10-14 (соавт. Ф.Г.Углов, Ю.М.Губачев,

B.В.Давыденко, В.В.Гриценко, Е.П.Голова, Е.Е.Григорьев).

30. Способ и устройство для гидродинамических измерений потока крови // Судостроительная промышленность, науч.-тех. сборник, ЦНИИ «Румб», серия: общетехническая, выпуск 17.- 1988. -с.48-52 (соавт. Н.П.Галич, Ю.П.Лаптев).

31. Исследование гидродинамических характеристик экспериментальных образцов искусственных клапанов сердца с закрученным потоком на выходе // Отчет по НИР №0.186.0025785, СПбГТУ, кафедра гидроаэродимики. - Л-д, 1988. - 104с. (соавт. Ю.В.Лапин, О.Н.Бупгмарин, В.В.Зябриков, А.Д.Юхнев, Э.А.Вагер, В.В.Григорьев, П.А.Пакин, Г.Ф.Иванов, И.В.Булгаков, А.Л.Зверьков).

32. Определение свободного гемоглобина в сыворотке крови реактивом азопирам у больных после протезирования аортального клапана Н Лабораторное дело. - 1988. -№7. - с.9-11 (соавт. В.В.Гриценко, В.В.Давыденко, Л.М.Мягкова, М.Г.Скоробогатых).

33. Разработка экспериментальных образцов искусственных клапанов сердца с формированием необходимой структуры потока крови // Отчет по НИР, шифр «Сер-долик-МТ», этап 1, ЦНИИ «Гранит». -1988. - 154с. (соавт. Н.П.Галич, Ю.П.Лаптев, О.Г.Михайлов, Ю.И.Баранов, М.К.Остромецкий, О.Н.Бушмарин, В.Н.Байкова).

-3034. Искусственные клапаны сердца с углеродным покрытием и улучшенной структурой кровотока // Судостроительная промышленность. Науч.-тех. сборник, ЦНИИ «Румб», серия: общетехническая, выпуск 17. - 1988. - с.43-48 (соавт. Н.П.Галич, Ю.П.Лаптев).

35. Сравнительное исследование гемолиза у больных после имплантации отечественных конструкций искусственных клапанов сердца с шаровым и открывающимся под углом дисковым запирающим элементом // Кардиология. - 1989. - т.29. - №9. -с.25-28 (соавт. В.В.Давьщенко, В.В.Гриценко, Е.П.Голова).

36. Разработка экспериментальных образцов искусственных клапанов сердца с углеродным покрытием // Отчет по НИР, шифр «Сердолик-МТ», этап 2, ЦНИИ «Гранит». -1989. - 97с. (соавт. Н.П.Галич, Е.О.Брянская, Ю.И.Баранов, М.К.Остромецкий, В.Н.Павлова, Н.В.Байкова, В.В.Давьщенко, В.АБелых,

A.С.Сафьян, ААМуковский).

37. Гемолитическая анемия после замены аортального клапана протезом «Эмикс» // Грудная хирургия. - 1989. - №5. -с.92-93 (соавт. В.В.Гриценко, В.В.Давьщенко).

38. Влияние внутрисосудистого гемолиза на организм больных ревматизмом с протезами клапанов сердца // Терапевтический Архив. - 1989. - T.LXI. - №10. - с.15-17 (соавт. В.В.Давыденко, В.В.Гриценко, Г.Г.Крюкова, Е.П.Голова).

39. Холелитиаз - осложнение после протезирования аортального клапана сердца // Хирургия. - 1990. - №1. -с.88-89 (соавт. В.В.Гриценко, В.В.Давыденко, Г.Г.Крюкова).

40. К вопросу оптимизации искусственных клапанов сердца по коэффициенту сопротивления // Сборник научных трудов «Гвдрогазодинамика», ЛГТУ. - 1990. -с.133-141 (соавт. О.Н.Бушмарин, В.В.Зябриков, А.Д.Юхнев).

41. Измерение закрутки потока за искусственными клапанами сердца // Сборник научных трудов «Гидрогазодинамика», ЛГТУ. - 1990. - с.141-146 (соавт. О.Н.Бушмарин, В.В.Зябриков,АД.Юхнев).

42. Токсикологическое исследование материалов для искусственных клапанов сердца // Вестник хирургии. - 1991. - т.146. - №2. -с.10-12 (соавт. Н.П.Галич, Л.АМуковский, Г.Я.Веселов, Р.И.Глухова, С.ИЛоктионов).

43. Профилактика и лечение острой миокардитической недостаточности при протезировании митрального или аортального клапана // Тезисы докладов и сообщений II Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, СПб. - 1993. - с. 188-189 (соавт. В.Н.Чуфаров, В.В.Гриценко, К.Ю.Сенчик, Д.Н.Дойников).

44. 24 года после протезирования митрального клапана. Демонстарция на 2-м заседании секции сердечно-сосудистой хирургии и ангиологии хирургического общества Пирогова, 20.11.91г. // Вестник хирургии. - 1993. - т.151. - №7-12. - с.147 (соавт. Ф.Г.Углов, В.В.Гриценко, В.В.Давьщенко).

45. Гидродинамическое исследование двустворчатого искусственного клапана сердца «Сердолик КС-2» U Труды 1-ой российско-французской кардиологической конференции под эгидой ассоцации Intercardio, СПб. - 1994. - с.55 (соавт.

B.В.Гриценко, Н.П.Галич, А.Д.Юхнев, И.В.Булгаков, Л.А.Фальдберг, В.ДДовжик).

46. Доклиническое исследование двустворчатого искусственного клапана сердца «Сердолик-КС-2» // Труды 1-ой российско-французской кардиологической конференции под эгидой ассоцации Intercardio, СПб. - 1994. - с.56 (соавт. В.В.Гриценко, Ф.Г.Углов, Н.П.Галич, А.Б.Зорин, А.Д.Юхнев, И.В.Булгаков).

47. Выбор материала для конструирования двустворчатог о искусственного клапана сердца «Сердолик-КС-2» // Труды 1-ой российско-французской кардиологической конференции под эгидой ассоцации Intercardio, СПб. - 1994. - с.57-58 (соавт. В.В.Гриценко, Н.П.Галич, И.Б.Доброва, В.И.Севастьянов, Л.Л.Муковский).

48. Опьгг пятнадцатилетнего развития реабилитационного направления в хирургии пороков сердца // Вестник хирургии. - 1995. - т. 154 - №1. - с.86-90 (соавт. Ф.Г.Углов, В.В.Гриценко, И.И.Лихшщкая, С.М.Лазарев).

49. Современная разработка двустворчатого клапана сердца «Сердолик». Доклад на 2057 заседании хирургического общества Пирогова. посвящештого 90-летаю со дня рождения академика РАМН Ф.Г.Углова, 12.10.94г. // Вестник хирургии. - 1996. -т. 155. - Xsl. — с.112 (соавт. Ф.Г.Углов, В.В.Гриценко, Н.П.Галич).

50. Новые тромборезистентные материалы // Петербургский журнал электроники. -1996. - №2. - е.65-66 (соавт. Н.П.Галич, В.В.Гриценко).

51. Двустворчатый протез клапана сердца с тромборезистентной защитой // Тезисы докладов и сообщений III Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, Москва. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1996. - №6. - с.159-160 (соавт. Ф.Г.Углов, В.В.Гриценко, Н.П.Галич, И.Б.Доброва, А.Д.Юхнев, В.В.Давыденко).

52. Оценка биосовместимости материалов с алмазоподобным углеродным покрытием // Тезисы докладов и сообщений III Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов, Москва. Грудная н сердечно-сосудистая хирургия. - 1996. -К»6. - с. 159 (соавт. Ф.Г.Углов, В.В.Гриценко, Н.П.Галич, И.Б.Доброва,

B.В.Давыденко).

53. Протезирование аортального клапана и нликааия расслаивающей аневризмы восходящей аорты у больного инфекционным эндокардитом на фоне хронн ;еской почечной недостаточности и проведения регулярного гемодиализа И Вестник хирургии. - 1996. — т.155 - №2. - с.9-14 (соавт. Ф.Г.Углов. Н.А.Яицкий, В.В.Гриценко,

C.И.Рябов, С.М.Лазарев, В.Н.Спиридонов, К.Ю.Сенчик, Д.Н.Дойников, Т.И.Петришина, О.Ю.Мочалов, А.Б.Волков, А.И.Васильев, В.Н.Чуфаров, Л.С.Александрова, В.И.Мацан,А.П.Карпов, М.М.Волков).

54. Медико-социальные аспекты реабилитации больных пороками сердца // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. - 1997. - т.4. - №1. - с.89-95 (соавт. Ф.Г.Углов, В.В.Гриценко, И.И.Лихшщкая, О.Ю.Мочалов, С.М.Лазарев).

55. Идеальный искусственный клапан? Новый подход к разработке и созданию механического ИКС // Мир медицины, СПб. - 1997. - №7. - с.36-39 (соавт. В.В.Гриценко).

56. Влияние рельефа внутренней поверхности стенки лево! о желудочка сердца па структуру кровотока в аорте // Сборник научных трудов, посвященных 100-летию кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова "Вопросы клинической, экспериментальной хирургии и прикладной анатомии" (под ред. проф. О.П.Болъшакова и проф. Г.М.Семенова), СПб. - 1998. -с.87-90 (соавт. В.В.Гриценко, О.П.Большаков, О.Н.Бушмарин, О.Ю.Мочалов, Т.И.Петришина).

57. Внезапная смерть при дисфункции механических двустворчатых клапанов сердца // Тезисы докладов 2-ой Северо-Западной науч.-практ. конференции по проблемам внезапной смерти, СПб. - 1998. - с.153 (соавт. В.К.Новиков, И.С.Курапеев, В.В.Гриценко, В.Э.Белостоцккй, А.Н.Котин, Т.И.Петришина, М.И.Кадинская, О.Ю.Мочалов).

58. Коррекция гемореологических показателей у больных с протезированием клапанов сердца в отдаленные сроки наблюдения Н Тезисы докладов 2-ой СевероЗападной науч.-лракт. конференции по проблемам внезапной смерти, СПб. - 1998. -с. 142-143 (соавт. М.И.Кадинская, В.В.Гриценко, Т.В.Вавилова В.К.Новиков, И.С.Курапеев, Т.Ф.Субботина, А.Н.Коваленко, Д.Н.Дойников).

59. Редкие причины дисфункции механических двустворчатых клапанов сердца // Вестник хирургии. -1998. -т. 157. - №3. - с.60-64 (соавт. ВЛСНовиков, И.С.Курапеев, В.Э.Белостоцкий, А.Н.Котин, В.В.Гриценко, В.В.Давьщенко, Т.И.Петришина, К.Ю.Сенчик, М.И.Кадинская, Д.И.Карташев).

60. Гемодинамика, кислородотранспортная функция крови у больных с двустворчатыми конструкциями искусственных клапанов сердца в отдаленные сроки наблюдения // Тезисы докладов XVII съезда физиологов России, Ростов-на-Дону. - 1998. -с.94 (соавт. В.В.Гриценко, Н.П.Галич, В.НЧуфаров, И.П.Николаева).

61. Гидродинамические характеристики новых механических искусственных клапанов сердца «Сердолик КС-2» и «Гиацинт КГ-1» // Тезисы докладов и сообщений IV Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, Москва. - 1998. - с.291 (соавт. В.В.Гриценко, А.Д.Юхнев, Н.П.Галич, О.Н.Бушмарин, М. А. Николаев).

62. Особенности функционального состояния кардиоресгшраторной системы, ки-слородотранспортной функции крови и систем ПОЛ-АЗ у больных с протезированием клапанов сердца в отдаленные сроки наблюдения // Материалы конференции: Медико-социальная акция «Неделя здорового сердца и мозга» (под ред. В.ААлмазова, ЮЛ.Шевченко), СПб. - 1998. - с.89-90 (соавт. В.К.Новиков, И.П.Николаева).

63. Динамика и лечение дисбаланса в системе гемостаза у больных с искусственными клапанами сердца в отдаленные сроки наблюдения // 2-я Ежегодная сессия НЦ ССХ им. АЛ.Бакулева РАМН, Москва. - 1998. - с.95 (соавт. М.И.Кадинская, В.В.Гриценко, Т.В.Вавилова В.К.Новиков, ИС.Курапеев, Т.Ф.Субботина,

A. Н.Коваленко, Д.Н.Дойников).

64. Турбид«метрический метод одновременной регистрации свертывания крови и фибринолиза // Труды науч. конференции «Фундаментальные и прикладные аспекты современной биохимии», посвященной 100-летию кафедры биохимии (ред. И.Г.Щербак). СПбГМУ им. акад. ИЛПавлова, изд-во СПбГМУ. - т.1 - 1998. -с. 118-123 (соавт. Т.Ф.Субботина, В.В.Гриценко, В.П.Фаенкова, М.И.Кадинская, Т.В.Вавилова).

65. Оценка параметров гемостаза у больных с механическими искусственными клапанами сердца турбидиметрическим экспресс-методом // Труды науч. конференции «Фундаментальные и прикладные аспекты современной биохимии», посвященной 100-летию кафедры биохимии (ред. И.Г.Щербак). СПбГМУ им. акад. ИЛПавлова, изд-во СПбГМУ. - т.2 - 1998. - с.507-511 (соавт. Т.Ф.Субботина,

B.В.Гриценко, В.П.Фаенкова, М.И.Кадинская, Т.В.Вавилова)

66. Коагуляционно-фибринолитические свойства крови у больных с двустворчатыми искусственными клапанами сердца в отдаленные сроки наблюдения // Тезисы докладов и сообщений IV Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, Москва. -1998. - с.46 (соавт. В.В.Гриценко, М.И.Кадинская, Т.Ф.Субботина, Т.В.Вавилова, В.НЧуфаров, О.Ю.Мочалов, В.КНовиков, И.С.Курапеев, Д.И.Карташев).

67. Следует ли учитывать нхтичие закрученного потока крови в левом желудочке сердца и аорте при конструировании искусственных клапанов сердца? // Вестник хирургии. - 1998. - -г.157. - №1. - с.10-16 (соавт. В.В.Гриценко, Ф.Г.Углов, С.М.Лазарев, В.В.Давыденко, К.Ю.Сенчик, О.Н.Бушмарин, Н.П.Галич, А.Д.Юхнев,

B.В.Зябриков, Э.А.Вагер, Д.И.Карташев).

68. Влияние элементов конструкции дисковых искусственных клапанов сердца на структуру течения // 3-я Ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, Москва. - 1999. - с. 118 (соавт. А. ДЮхнев, В.В.Гриценко).

69. Выбор и оценка биосовместимости материала для конструирования двустворчатого искусственного клапана сердца «Сердолик КС-2» с алмазоподобпым углеродным покрытием // Сборник трудов научной конференции «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой, легочной и абдоминальной хирургии», посвященной 95-летию со дня рождения академика РАМН Ф.Г.Углова (под ред. проф. В.В.Гриценко, проф.

C.М.Лазарева), изд-во СП6ГМУ.-1999.-С.34-35 (соавт. Н.П.Галич, Н.Б.Доброва,

B.И.Севастьянов, Л.А.Муковский, И.В.Толпекин).

70. Оценка агрегации тромбоцитов методом малоуглового светорассеяния у пациентов с двустворчатыми конструкциями искусственных клапанов сердца // Сборник трудов научной конференции «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой, легочной и абдоминальной хирургии», посвященной 95-летию со дня рождения академика РАМН Ф.Г.Углова (под ред. проф. В.В.Гриценко, проф. С.М.Лазарева), изд-во СПбГМУ. - 1999.-С. 101-102. (соавт. И.В.Мицдукшев, Е.В.Вивуланец, Т.В.Вавилова, М.И.Кадинская, Д.А.Полежаев).

71. Оценка коагуляционно-фибринолитических свойств крови у больных с различными конструкциями искусственных клапанов сердца в отдаленные сроки наблюдения // Сборник трудов научной конференции «Актуальные проблемы сердечнососудистой, легочной и абдоминальной хирургии», посвященной 95-летию со дня рождения академика РАМН Ф.Г.Углова (под ред. проф. В.В.Гриценко, проф.

C.М.Лазарева), изд-во СПбГМУ. - 1999. - С.111-112 (соавт. В.В.Давыденко, А.Н.Коваленко, М.И.Кадинская, Т.В.Вавилова, Т.Ф.Субботина, Н.П.Галич, Д.АЛолежаев).

72. Сравнительное исследование гемолиза у больных с различными конструкциями искусственных клапанов сердца в отдаленные сроки наблюдения // Сборник трудов научной конференции «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой, легочной и абдоминальной хирургии», посвященной 95-летию со дня рождения академика РАМН Ф.Г.Углова (под ред. проф. В.В.Гриценко, проф. С.М.Лазарева), изд-во СПбГМУ. - 1999. - С.112-113 (соавт. В.В.Давыденко, А.Н.Коваленко, В.К.Новиков, Д.А.Полежаев).

73. 25-летний опьгг разработки и исследования новых механических конструкций искусственных клапанов сердца и их тромборезистентных покрытий // Сборник трудов научной конференции «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой, легочной и абдоминальной хирургии», посвященной 95-летию со дня рождения академика РАМН Ф.Г.Углова (под ред. проф. В.В.Гриценко, проф. С.М.Лазарева), изд-во СПбГМУ. -1999.-С.153-154 (соавт. Ф.Г.Углов, В.Н.Зубцовский, В.В.Гриценко, НЛ.Галич, О.Н.Бушмарин, А.Д.Юхнев).

-3474. Исследование возможных гидродинамических причин гемолиза и тромбообра-зования на искусственных клапанах сердца // Сборник трудов научной конференции «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой, легочной и абдоминальной хирургии», посвященной 95-летию со дня рождения академика РАМН Ф.Г.Углова (под ред. проф. В.В.Гриценко, проф. С.МЛазарева), изд-во СПбГМУ .-1999.-С.21-22 (со-авт. О.Н.Бушмарин, А.Д.Юхиев, В.Н.Зубцовский, С.В.Евдокимов).

75. Функциональное состояние сосудисто-тромбоцигарного звена гемостаза у больных в отдаленные сроки после протезирования клапанов сердца // Сборник трудов научной конференции «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой, легочной и абдоминальной хирургии», посвященной 95-летию со дня рождения академика РАМН Ф.Г.Углова (под ред. проф. В.В.Гриценко, проф. С.М.Лазарева), изд-во СПбГМУ. - 1999. - С.22-23 (соавт. Т.В.Вавилова, М.И.Кадинская, И.В.Мивдукшев, Е.В.Вивуланец, Д.А.Полежаев).

76. Оценка состояния системы гемостаза у больных с искусственными клапанами сердца в отдаленные сроки наблюдения // Ученые записки СПбГМУ им. акад. ИЛ.Павлова. - 1999. - т.VI. - №2. - С.55-62 (соавт. В.В.Гриценко, Н.Н.Петргацев, В.К.Новиков, Т.В.Вавилова, М.И.Кадинская, Т.Ф.Субботина, Д.А.Полежаев).

77. Применение метода малоуглового светорассеяния в оценке состояния гемостаза у больных с поражениями сердца и сосудов // «Прогресс и проблемы в диагностике и лечении заболеваний сердца и сосудов», материалы юбилейной конференции, посвященной 100-летию кафедр факультетской хирургии и факультетской терапии СПбГМУ им. акад. ИЛ.Павлова (под ред. проф. В.М.Седова, проф. Е.В.Шляхто) изд-во СПбГМУ. - 2000. - СПб. - с.58-59. (соавт. И.В.Миндукшев, ЕБ.Вивуланец, Т.В.Вавилова, М.И.Кадинская, Е.А.Баженова, В.В.Гриценко, ДА.Полежаев).

78. Современные лабораторные подходы к контролю терапии непрямыми антикоагулянтами у кардиохирургических больных // «Прогресс и проблемы в диагностике и лечении заболеваний сердца и сосудов», материалы юбилейной конференции, посвященной 100-летию кафедр факультетской хирургии и факультетской терапии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (под ред. проф. В.М.Седова, проф. Е.В.Шляхто) изд-во СПбГМУ. - 2000. - СПб. - с.60. (соавт. Т.В.Вавилова, М.И.Кадинская, В.В.Гриценко, ДАЛолежаев).

79. Оценка активации тромбоцитарного звена гемостаза у больных с повышенным риском тромбообразования // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН: Шестой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. МЗ РФ, РАМН, Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов. - М.: из-во НЦССХ им. АН.Бакулева РАМН. - 2000. - №2. - с.115. (соавт. Т.В.Вавилова, М.ШСадинская, В.В.Гриценко, И.В.Миццукшев, Т.В.Лобачевская, ДА.Полежаев).

80. Сравнительное исследование хронического внутрисосудистого гемолиза у больных с искусственными клапанами сердца в отдаленные сроки наблюдения П Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН: Шестой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. МЗ РФ, РАМН, Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов. - М.: из-во НЦССХ им. АН.Бакулева РАМН. - 2000. - №2. - с.42. (соавт, В.В.Гриценко, В.В.Давьвденко, В.НЛуфаров, В.К.Новиков, О.Ю.Мочалов, ДН.Дойников, А.Н.Коваленко, Т.В.Вавилова, М.И.Кадинская, ДАЛолежаев).

81. Исследование кислородотранспортной функции и газов крови у больных с двустворчатыми конструкциями искусственных клапанов сердца в отдаленные срош наблюдения // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН: Шестой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. МЗ РФ, РАМН, Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов. - М.: го-во НЦССХ им.

A.Н.Бакулева РАМН. - 2000. - №2. - с.42. (соавт. В.В.Гриценко, О.Ю.Мочалов,

B.Н.Чуфаров, Д.Н. Дойников, А.Н.Коваленко, Т.В.Вавилова, М.И.Кадинская).

82. Перекисное окисление липидов (ПОЛ) и ангиоксидантная защита (АОЗ) у больных с двустворчатыми конструкциями искусственных клапанов сердца (ИКС) в отдаленные сроки наблюдения // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН: Шестой Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов. МЗ РФ, РАМН, Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов. -М.: из-во НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. - 2000. - №2. - с.42. (соавт. В.В.Гриценко, В.Н.Чуфаров, О.Ю.Мочалов, Д.Н.Дойпиков, А.Н.Коваленко, Т.В.Вавилова, М.И.Кадинская).

83. Низкий риск тромбозов и тромбоэмболии у больных с отечественной конструкцией клапана "МЕДИНЖ" в отдаленные сроки наблюдения (доклад на Пятой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН) // Содружество "МЕДИНЖ".-2001, июнь.-№4(18).-с.4. (соавт. В.В.Гриценко, Т.В.Вавилова, Т.Ф.Субботина, Д.А.Полежаев, В.К.Новиков, М.И.Кадинская, Т.В.Лобачевская).

84. Состояние системы гемостаза у больных с двустворчатыми клапанами с. сдца в отдаленные сроки наблюдения // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН: Седьмой Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов. МЗ РФ, РАМН, Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов. -М.: из-во НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. - 2001, - №2. - с.35 (соавт. Т.В.Вавилова, М.И.Кадинская, В.В.Гриценко, А.Я.Гриненко, Д.А.Полежаев, Т.В.Лобачевская).

85. Эволюция профилей скорости за искусственными клапанами сердца в течение цикла сокращения // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН: Седьмой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. МЗ РФ, РАМН, Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов. - М.: из-во НЦССХ им. АН.Бакулева РАМН. - 2001. - №2. - с.251 (соавт. А.Д.Юхнев, Е.В.Алексеева, О.В.Бутурлимов).

86. Состояние системы гемостаза у больных с искусственными клапанами сердца в отдаленные сроки наблюдения // «Актуальные вопросы грудной, сердечнососудистой и абдоминальной хирургии». Сборник тезисов юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию кафедры госпитальной хирургии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (под ред. проф. В.В.Гриценко, проф. А.М.Игнашова и доц. О.Ю.Мочалова). - СПб.: изд-во «Человек», 2001. - С.34-35 (соавт. Т.В.Вавилова, В.В.Гриценко, Т.Ф.Субботина, О.Ю.Мочалов, В.Л.Эмануэль, М.И.Кадинская, Д.А.Полежаев, Т.В.Лобачевская).

87. Коррекция системы гемостаза у больных с механическими искусственными клапанами сердца в отдаленные сроки наблюдения // «Актуальные вопросы грудной, сердечно-сосудистой и абдоминальной хирургии». Сборник тезисов юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летито кафедры госпитальной

хирургии СПбГМУ им. академика И.П.Павлова (под ред. проф. В.В.Гриценко, проф. АМ.Игнашова и доц. О.Ю.Мочалова). - СПб.: изд-во «Человек», 2001. - С.59-60 (соавт. В.В.Гриценко, Н.НЛетршцев, Д.Н.Дойников, Т.В.Вавилова, М.И.Кадинская, ДАЛолежаев, Т.В.Лобачевская).

88. 34 года после операции протезирования митрального клапана шаровым протезом // «Актуальные вопросы грудной, сердечно-сосудистой и абдоминальной хирургии». Сборник тезисов юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию кафедры госпитальной хирургии СПбГМУ им. академика ИЛЛавлова (под ред. проф. В.В.Гриценко, проф. А.М.Игнашова и доц. О.Ю.Мочалова). - СПб.: изд-во «Человек», 2001. - С.60-61 (соавт. Т.И.Петришина, Ф.Г.Углов, В.В.Гриценко, В.В.Манаенко, В.В.Давыдснко, ДАЛолежаев).

89. Комплексная оценка гомеостаза и профилактика тромбообразования у больных с механическими искусственными клапанами сердца // «Актуальные вопросы грудной, сердечно-сосудистой и абдоминальной хирургии». Сборник тезисов юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летшо кафедры госпитальной хирургии СПбГМУ им. академика И.П.Павлова (под ред. проф. В.В.Гриценко, проф. АМ.Игнашова и доц. О.Ю.Мочалова). - СПб.: изд-во «Человек», 2001. - С.68-69 (соавт. Ф.Г.Углов, В.В.Гриценко, В.Н.Чуфаров, В.В.Давыденко, Д.АЛолежаев, Т.В.Вавилова, М.И.Кадинская, И.П.Николаева).

90. Развитие экспериментальной базы для исследования гидродинамики и биомеханики искусственных клапанов сердца // «Актуальные вопросы грудной, сердечнососудистой и абдоминальной хирургии». Сборник тезисов юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию кафедры госпитальной хирургии СПбГМУ им. академика ИЛ.Павлова (под ред. проф. В.В.Гриценко, проф. АМ.Игнашова и доц. О.Ю.Мочалова). - СПб.: изд-во «Человек», 2001. - С.77-78 (соавт. АДЮхнев, В.В.Гриценко, Ф.Г.Углов, Н.П.Галич, В.Н.Зубцовский,

B.И.Гавриленков, АМ.Игнатов, ДВ.Маслевцов, О.Н.Бушмарин, М.АНиколаев, Е.В.Алексеева, О.В.Бутурлимов).

91. Комплексная оценка некоторых параметров гомеостаза больных с механическими двустворчатыми искусственными клапанами сердца в отдаленные сроки наблюдения // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. - 2001. - т.VIII. - №3. -

C.31- 35 (соавт. В.Н.Чуфаров, В.В.Гриценко, Ф.Г.Углов, О.Ю.Мочалов, И.П.Николаева, Г.Г.Юрлова, Т.В.Вавилова, М.И.Кадинская, Д.А.Полежаев, С.В.Осипова).

92. Морфофункциональные показатели сердечно-сосудистой и дыхательной системы у больных с двустворчатыми конструкциями искусственных клапанов сердца в отдаленные сроки наблюдения // Ученые записки СПбГМУ им. академика И.ПЛавлова. - 2001. - т.VIII. - №3. - С.44-47 (соавт. В.НЛуфаров, В.В.Гриценко, Ф.Г.Углов, С.В.Кузнецов, Т.В.Вавилова, М.И.Кадинская, И.ПНиколаева, Д.АЛолежаев, В.М.Мирошкина).

93. Состояние системы гемостаза у больных с искусственными клапанами сердца в отдаленные сроки наблюдения И Ученые записки СПбГМУ им. академика ИЛЛавлова. - 2001. - т.VIII. - №3. - С.40-43 (соавт. Т.В.Вавилова, Н.Н.Петрищев, М.И.Кадинская, В.В.Гриценко, АЛ.Гриненко, А.Н.Коваленко, Д.АЛолежаев, Т.В.Лобачевская).

94. Сравнительные гидродинамические исследования механических искусственных клапанов сердца // Ученые записки СПбГМУ им. академика И.П.Павлова. - 2001. -т.VIII. - №3. - С. 101-105 (А.Д.Юхнев, В.В.Гриценко, А.Я.Гриненко, Н.П.Галич,

0.Н.Бушмарин, М.А.Николаев, Д.А.Полежаев, В.В.Манаенко).

95. Показатели хронического внутрисосудистого гемолиза у больных с различными конструкциями искусственных клапанов сердца в отдаленные сроки наблюдения // Вестник хирургии им. Грекова. -2001. - т. 160. - №5. - С.21-24 (соавт. В.В.Гриценко, В.В.Давыденко, А.Н.Коваленко, О.Ю.Мочалов, Т.И.Петришина, Т.В.Вавилова, М.И.Кадинская, Д.А.Полежаев).

96. Турбидиметрический экспресс-метод в оценке параметров гемостаза у больных с искусственными двустворчатыми клапанами сердца // Вестник хирургии им. Грекова. - 2001. - т. 160. - №5. - С.25-28 (соавт. Т.Ф.Субботина, Н.Н.Петрищев, В.В.Гриценко, Д.Н.Дойников, В.П.Фаенкова, Т.В.Вавилова, М.И.Кадинская, Д.А.Полежаев).

97. Лабораторная оценка системы гемостаза у больных с искусственными клапанами сердца // Тромбоз, гемостаз и реология. - 2001. - №4(8). - С.31-34 (соавт. Т.В.Вавилова, В.В.Гриценко, В.Л.Эмануэль, М.И.Кадинская, Д.А.Полежаев, Т.В.Лобачевская).

Изобретения

1. Авторское свидетельство № 728864 «Устройство для испытания искусственных клапанов сердца». Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений СССР, 26 декабря 1979г. (соавт. Доброва Н.Б., Бушмарин О.Н., Евдокимов C.B., Перимов Ю.А., Фалалеев B.C., Кузьмина Н.Б.).

2. Свидетельство № 873509 «Искусственный клапан сердца и способ его изготовления». Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений СССР, 15 июня 1981г. (соавт. Белов Е.Ф., Бушмарин О.Н., Васькин Р.Д., Зубцовский В.Н., Павлов В.В., Углов Ф.Г., Хлыпало Е.И.).

3. Авторское свидетельство № 942740 «Искусственный клапан сердца и способ его изготовления». Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений СССР, 16

марта 1982г. (соавт. Белов Е.Ф., Белова В.М., Бушмарин О.Н., Зубцовский B.II., Никитин B.C., Углов Ф.Г., Шумаков В.И.).

4. Свидетельство № 1009458 «Искусственный клапан сердца и способ его изготовления». Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений СССР, 7 декабря 1982г. (соавт. Белов Е.Ф., Белова В.М., Бушмарин О.Н., Зубцовский В.Н., Орловская H.A., Турбин В.И., Чуриковская Т.М.).

5. Свидетельство № 1049063 «Искусственный клапан сердца». Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений СССР, 22 июня 1983 г. (соавт. Белов Е.Ф., Брянская Е.О., Гавриков В.И., Зубцовский В.П., Павлов В.В., Семенов Ю.К., Шумаков В.И.).

6. Авторское свидетельство № 1155263 «Способ изготовления искусственного клапана сердца». Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений СССР, 15 января 1985г. (соавт. Белов Е.Ф., Брянская Е.О., Гавриков В.И., Зубцовский В.Н., Павлов В.В., Семенов Ю.К., Шумаков В.И.).

7. Свидетельство № 1209155 «Катетер для гидродинамических измерений потока крови в сердце». Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений СССР,

-388 октября 1985г. (соавт. Белов Е.Ф., Бушмарин О.Н., Парнес М.Д., Филиппов А.П., Шаров С.Н.).

8. Свидетельство № 1426205 «Способ определения тромборезисгентносги непрозрачных материалов». Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений СССР, 22 мая 1988г. (соавт. Белов Е.Ф., Гриценко В.В., Епифанцев В.П., Павлов В.В., Селиванов В.М., Углов Ф.Г., Федорова 3.Д., Шишкова A.C.).

9. Авторское свидетельство № 1466737 «Искусственный клапан сердца». Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений СССР, 15 ноября 1988г. (соавт. Галич Н.П., Глебов Б.В., Остромецкий М.К., Бушмарин О.Н.).

10. Авторское свидетельство № 1489005 «Искусственный клапан сердца». Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений СССР, 22 февраля 1989г. (соавт. Галич Н.П., Лаптев Ю.П.).

11. Авторское свидетельство № 1540818 «Протез клапана сердца». Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений СССР, 8 октября 1989г. (соавт. Галич Н.П., .Малышев И.И., Остромецкий М.К., Фомин П.П.).

12. Авторское свидетельство № 1587705 «Способ изготовления искусственного клапана сердца». Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений СССР, 22 апреля 1990г. (соавт. Баранов Ю.И., Галич Н.П., Лаптев Ю.П.).

13. Свидетельство № 1607116 «Искусственный клапан сердца, способ его изготовления и фиксатор для сварки». Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений СССР, 15 июля 1990г. (соавт. Баранов Ю.И., Бурашенко И.А., Галич Н.П., Лаптев Ю.П.).

14. Авторское свидетельство № 1623640 «Способ испытания искусственных клапанов сердца». Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений СССР, 1 октября 1990г. (соавт. Галич Н.П., Глебов Б.В., Лаптев Ю.П., Стариков В.Н., Иванов H.A.).

15. Авторское свидетельство № 1779358 «Искусственный клапан сердца». Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений СССР, 8 августа 1992г. (соавт. Баранов Ю.И., Галич Н.П., Лаптев Ю.П.).

16. Патент на изобретение № 2051646 «Способ изготовления искусственного клапана сердца». Зарегистрирован в Государственном реестре изобретений, 10 января 1996г. (соавт. Галич Н.П., Лаптев Ю.П., Колпаков А.Я., Маслов А.И., Доброва Н.Б.).

17. Патент на изобретение № 2115388 «Способ изготовления протеза клапана сердца». Зарегистрирован в Государственном реестре изобретений, 20 июля 1998г. (соавт. Аманатов Л.С., Галич Н.П., Лапшин В.П., Райков A.C., Сорокин АН., Николь-цев В.А).

18. Свидетельство № 2335 на полезную модель: «Протез клапана сердца». Зарегистрирована в Государственном реестре полезных моделей, 16 июля 1996г. (соавт. Галич Н.П., Зорин А.Б., Матус K.M.).

19. Свидетельство № 4463 на полезную модель: «Протез клапана сердца». Зарегистрирована в Государственном реестре полезных моделей, 16 июля 1997г. (соавт. Аманатов Л.С., Галич Н.П., Райков A.C., Сорокин АН., Никольцев В.А)

20. Свидетельство № 5505 на полезную модель: «Протез клапана сердца». Зарегистрирована в Государственном реестре полезных моделей, 16 декабря 1997г. (соавт. Баранов Ю.И., Галич Н.П., Лаптев Ю.П., Никольцев В.А., Доброва Н.Б.)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ААТ - агрегационная активность тромбоцитов АВР - активированное время рекальцификации АНД - антикоагуляпты непрямого действия А 03 - антиоксидантная зашита

АПТВ - активированное парциальное тромбопластиновое время AT-III - антитромбии III

ВАТ - внутрисосудистая активация тромбоцитов ДИСФикс - дисфункция ИКС ИКС - искусственный клапан сердца: МКЧ-25; АКЧ-02; АКЧ-06 - отечественные шаровые МКЧ-27 - отечественный митральный полусферический МКЧ-29 - отечественный митральный чечевицеобразный Л-2 - Ликс-2; Э - Эмикс - отечественные поворотно-дисковые КГ-1 - «Гиацинт КГ-1» поворотно-дисковый (модель)

BS-Bjork-Shiley; SO-Sorin; MH-Medtronic-Hall зарубежные поворотно-дисковые

МИ-2 - Мединж-2 - отечественный двустворчатый

S J - St. Jude Medical; CM - CarboMedics - зарубежные двустворчатые

KC-2 - "Сердолик КС-2" - двустворчатый (модель)

КС-2з - ''Сердолик КС-2з" -двустворчатый (модель)

ЗхШ3 - трехшариковый ГПМ М-1 (модель)

ЗхС3 - трехсекторный (модель)

КОС - кислотно-основное состояние

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

ЛГ - легочная гипертензия

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

MHO (INR) - Международное Нормализованное Отношение МИЧ - международный индекс чувствительности тромбопластина МДА - малоповый диальдегид

NYH А -11ью-Иоркская Кардиологическая Ассоциация

ПКТ - наракоа1удяцио1шые тесты

ПВ - протромбшювое время

ПФ — параклапанная фистула

ПЭ - протезный эндокардит

ПОЛ - перикисное окисление липидов

ПТИ - протромбиновый индекс

СНК - стадия недостаточности кровообращения

ТРикс - тромбоз ИКС

ТЭО - тромбоэмболические осложнения

ФК — функциональный класс (NYHA) заболевания

ХВГ — хронический внутрисосудистый гемолиз

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ХДВС-синдром - хронический синдром диссеминированного

внутрисосудистого свертывания ЭГФ - эуглобулиновая фракция