Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Профилактика тромбоэмболических осложнений у больных с механическими искусственными клапанами сердца в отдаленные сроки наблюдения (экспериментально-клиническое исследование)

На правах рукописи

ГАЛИЛЕЕВ А Алла Николаевна

ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С МЕХАНИЧЕСКИМИ ИСКУССТВЕННЫМИ КЛАПАНАМИ СЕРДЦА В ОТДАЛЕННЫЕ СРОКИ НАБЛЮДЕНИЯ

(ЭСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.00.44 - Сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в Санкт-Петербургском государственном медицинском университете имени академика ИЛ.Павлова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Павел Иванович Орловский

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наукпрофессор Анатолий Михайлович Игнатов

доктор медицинских наукпрофессор Геннадий Григорьевич Хубулава

Ведущее учреждение

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования .

Защита диссертации состоится «_»_2004 г.

в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.090.05 при Санкт-

Петербургском государственном медицинском университете им. акад. ИЛ.Павлова (197022, Санкт-Петербург, ул.Льва Толстого, 6/8)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук

Марина Олеговна Мясникова

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. По опубликованным в литературе данным в отдаленные сроки после протезирования клапанов механическими искусственными клапанами сердца тромбоэмболические осложнения в сосуды различных органов и тканей занимают одно из первых мест в структуре специфических осложнений и колеблются по актуарному показателю от 65 % до 96,9 % и линеарному от 0,4 %п - л до 4,6 % п - л (Цукерман ГЛ. и др., 1993; 2002; Copeland J.G. et al., 1995; Butchart E.G. et al., 2002). Это наиболее грозные осложнения, снижающие качество жизни, актуарную выживаемость, увеличивающие инвалидность и летальность пациентов (Шевченко ЮЛ. и др., 1999; De Wall К A. et al., 2000; Anttila V. et al., 2002).

Причины тромбообразования на искусственных клапанах сердца многообразны: неконтролируемый врачом или пациентом прием антикоагулянтов, расширение камер сердца, низкий ударный выброс, хроническая сердечная недостаточность, нарушение структуры кровотока в камерах сердца и аорте, мерцательная аритмия, параклапанные фистулы, инфекционный эндокардит, особенно в фазе обострения, высокий градиент давления на искусственных клапанах сердца, турбулентность, кавитационные эффекты, повышенные сдвиговые напряжения, застойные зоны, обратные течения, относительно низкая биологическая инертность материалов для изготовления искусственных клапанов сердца. Указанные факторы создают предпосылки к застою кровотока в сердечно-сосудистой системе, активации систем гемостаза, развитию синдрома хронического диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (постоянного внуг-рисосудистого свертывания - 3 степени), способствующего развитию тромбоза искусственных клапанов сердца и тромбоэмболических осложнений.

Учитывая полиэтиологический характер нарушения гемостаза, частоту тромбоэм-болических осложнений и связанное с этим нарушение трудоспособности и летальность пациентов, дальнейшая разработка вопросов профилактики тромбоэмболических осложнений, своевременной диагностики и лечения нарушений гемостаза в научно-практическом плане актуальна. Остаются не исследованными или спорными многие вопросы патогенеза тромбообразования на механических искусственных клапанах сердца, в частности, влияние структуры кровотока при обтекании различных искусственных клапанов сердца на процессы тромбонакопления. Сегодня эти данные возможно получить только при проведении специальных экспериментальных исследований, которые позволяют дать научш-обоснованную оценку искусственных клапанов сердца разных конструкций и сформулировать требования к разработке более совершенных моделей клапанов.

С этих позиций актуальность экспериментальных исследований несомненна, в том числе и при клинической разработке профилактики тромбоэмболических осложнений у больных с ИКС. Актуальность проблемы обусловлена еще и тем, что в доступной литературе нам не встретилось работ, раскрывающих корреляционные связи внутри систем гемостаза и основных параметров морфофункционального состояния сердца, цетральной гемодинамики и хронического внутрисосудистого гемолиза с сосудисто-тромбоцитарным и коагуляционным звеном гемостаза в зависимости от функционального класса заболевания (NYHA) и позиции имплантации имущественных клапанов

сердца, что не позволяет научно-обоснован

fo\ fЕШМ?Л1:,ную схему

\

БИБЛИОТЕКА I СП£тер§ург/Ь/ [ 09 ^

профилакгаки тромбоэмболических осложнений у больных с механическими искусственными клапанами сердца в отдаленные сроки наблюдения. Диссертация выполнена по плану научно-исследовательских работ Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им.акад. И Л .Павлова.

Цель исследования. На основании исследования искусственных клапанов сердца в эксперимигге, корреляционных связей морфофункциональных показателей сердца, хронического внутрисосудистого гемолиза с системами гемостаза в клинике, усовершенствовать схему профилактики тромбоэмболических осложнений у больных с механическими искусственными клапанами сердца для улучшения результатов протез!-ровшшя.

Задачи исследования:

1. В эксперименте на стендовых установках провести сравнительное исследование искусственных клапанов сердца на гемолиз и «громбонакопление». Оцешпъ основные гидродинамические параметры работы искусственных клапанов сердца в пульсирующем потоке и выяв*ггь потенциально опасные зоны «громбонакопления» при визуализации потока в искусственных клапанах сердца в стационарных условиях.

2. В клинике у больных с поворотно - дисковыми искусственными клапанами сердца второго поколения (ЛИКС-2, МИКС) и двустворчатыми искусственными клапанами сердца третьего поколения (МедИнж-2, St Jude Medical, Carbomedics) в отдаленные сроки наблюдения провести корреляционный анализ взаимосвязи показателей сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звена гемостаза с основными морфо-функциональными показателями сердца, в зависимости от функционального класса заболевания (NYHA) и позиции имплантации искусственных клапанов сердца.

3. Провести сравнительное исследование хронического внутрисосудистого гемолиза у больных с искусственными клапанами сердца второго и третьего поколений.

4. Провести корреляционный анализ взаимосвязи показателей сосудисто — тромбоцитарного звена гемостаза с показателями хронического внутрисосудистого гемолиза.

5. Выявить наиболее информативные и ранние признаки дисбаланса гемостаза, синдрома постоянного внутрисосудистого свертывания - 3 степени, способствующего развитию тромбоза искусственных клапанов сердца и тромбоэмболических осложнений.

6. На основании полученных данных разработать алгоритм диагностики синдрома постоянного внутрисосудистого свертывания - 3 степени и усовершенствовать дифференцированный подход к профилактике тромбоэмболических осложнений у больных с механическими искусственными клапанами сердца в отдаленные сроки наблюдения.

Научная новшна исследования

Впервые в эксперименте совместно с кафедрой гидроаэродинамики Санкт-Петербургского Государственного Политехнического Университета и Санкт-Петербургского научно-производственного объединения «Гранит» проведено сравнительное гидродинамическое исследование различных конструкций механических искусственных клапанов сердца второго и третьего поколений (ЛИКС-2, МИКС, МедИнж-2, CarboMedics, St. Jude Medical) в оригинальных стендовых установках в стационарном и нестационарном потоках на предмет выявления сдвиговых

напряжений и отрывных течений, ответственных за развитие хронического внутри-сосудистого гемолиза.

Установлено, что по основным гидродинамическим параметрам — перепаду давления ( Р +), индексу производительности (PI), объему обратного перетока (V) и суммарным потерям энергии ( Е) на искусственных клапанах сердца, сдвиговым напряжениям и отрывным течениям клапан St Jude Medical имеет преимущества перед всеми клапанами; искусственный клапан сердца МедИнж-2 приближается по параметрам эффективности к искусственному клапану сердца Carbomedics и превосходит по индексу производительности клапаны МИКС и ЛИКС-2.

Впервые разработана установка для оценки «громбонакопления» на искусственных клапанах сердца (рац. предложение № 1243,1ЛМИ от 1998), установлены и зарегистрированы застойные зоны, обратные течения и «тромбонакопление» на механических искусственных клапанах сердца. Наибольшие зоны «громбонакопления» в митральной и аортальной позициях установлены на поворотно - дисковых искусственных клапанах сердца (ЛИКС-2, МИКС), а наименьшие - на двустворчатых (МедИнж-2, CarboMedics, SUude Medical). В аортальной и митральной позициях индекс гемолиза у поворотно-дисковых клапанов выше, чем у двустворчатых. В митральной позиции индекс гемолиза выше у двустворчатых клапанов по сравнению с аортальной позицией, но ниже, чем у поворотно-дисковых клапанов. С увеличением «частоты сердечного сокращения» индекс гемолиза и «тромбонакопление» на всех искусственных клапанах сердца становятся выше в обеих позициях (р < 0,05).

Впервые в клинике у больных с механическими искусственными клапанами сердца в отдаленные сроки наблюдения проведен корреляционный анализ параметров систем гемостаза. У больных с Международным Нормализованным Отношением < 2,0 недостаточная гипокоагуляция, выявленная в тесте АВР, положительно коррелировала с концентрацией фибриногена (г = 0,59) и с числом малых агрегатов тромбоцитов (г = 0,57); AT (Ш) с суммой активных форм тромбоцитов (г = 0,59); Д - димер с РФМК (г = 0,52). Полученные корреляционные зависимости позволили более объективно оценить дисбаланс гемостаза у больных с ИКС.

Установлено, что нарушение сосудисто - тромбощггарного звена гемостаза связано также и с хроническим внутрисосудистым гемолизом, причем в аортальной позиции отмечена более сильная корреляция между суммой активных форм тромбоцитов и числом эндотелиощггов (г = 0,67), а в митральной — между суммой активных форм тромбоцитов, лактатдегидрогеназой (г = 0,86) и гаптоглобином (г = 0,84), что указывает на разнонаправленный характер причины дисбаланса сосудисто-тромбоци-тарного гемостаза: у больных с аортальным ИКС и в I ФК (NYHA) на нарушение сосуднсто-тромбоцитарного гемостаза оказывает большее влияние эндотелиальная дисфункция, а у больных с митральным искусственным клапаном сердца и в П ФК (NYHA) показатели хронического внутрисосудистого гемолиза.

Установлена разносторонняя корреляционная зависимость морфофункциональ-ных параметров сердца: повышенных перепадов давления на клапане (г = 0,45; г = 0,51; г=0,98), конечно-диастолического объема левого желудочка (г=0,46; г=0,99; г = 0,65); передне - заднего размера левого предсердия (г = 0,52; г = 0,57; г = 0,72), сниженной фракции выброса левого желудочка (г=0,69; г=0,78; г=0,98) с параметрами гемостаза

— Международным Нормализованным Отношением, Д—димером и суммой активных форм тромбоцитов, соответственно. Указанные корреляционные зависимости подчеркивают статистически значимое влияние морфофункциональных показателей сердца на параметры коагуляционного и сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза (р < 0,05) у больных ПФК (NYHA) и митральным искусственным клапаном сердца.

Впервые в клюшке вопросы профилактики тромбоэмболических осложнений у больных с искусственными клапанами сердца в отдаленные сроки наблюдения рассмотрены дифференцированно в зависимости от нарушения систем гемостаза и комплексно на основании проведенных экспериментальных и клинических исследований.

Практическая значимость

Программа визуальной и графической экспериментальной оценки гидродинамических параметров обтекания искусственных клапанов сердца в стационарных и нестационарных условиях позволила объективизировать недостатки современных искусственных клапанов сердца, выявить застойные зоны, способствующие «громбонакопле-нию», а также отрывные течения и сдвиговые напряжения, приводящие к механической травме форменных элементов крови и хроническому внутрисосудистому гемолизу. Учитывая более высокое «громбонакопление» на поворотно — дисковых искусственных клапанах сердца, чем на двустворчатых, а также в митральной позиции относительно аортальной, необходимо в клинической практике профилактику тромбоза искусственных клапанов сердца и тромбоэмболических осложнений у больных с поворотно - дисковыми клапанами, а также с клапанами в митральной позиции осуществлять более высокими дозами оральных антикоагулянтов.

Проведенные гадродинамические исследования и полученные результаты могут быть полезными в вопросах совершенствования существующих моделей и разработки новых искусственных клапанов сердца с улучшенными параметрами обтекания, что безусловно сншит частоту развития тромбоэмболических осложнений. Хронический В1гутрисосудистый гемолиз у больных с искусственными клапанами сердца с актуарным показателем 14,3% и линеарным 6,21% п - л, приводит к специфическим осложнениям: анемии, гемосидерозу, сидеропении, холелитиазу, активации гемостаза, требующими своевременной диагностики, лечения и профилактики. Поэтому профилактика тромбоэмболических осложнений должна быть комплексной: наряду с антикоагу-ЛЯИШИ и антиагрегантной терапией необходимо назначение средств, направленных на укрепление мембраны эритроцита, коррекцию гипоксических напряжений, нарушений метаболизма, цитопротекторов и антиоксидантов.

Выявленный дисбаланс сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звена гемостаза у больных с механическими искусственными клапанами сердца при неадекватной антикоагулянтной и антиагрегантной терапии, увеличивающий риск тромбоза искусственных клапанов и тромбоэмболических осложнений, позволил усовершенствовать схему своевременной диагностики, профилактики и лечения синдрома постоянного внутрисосудистого свертывания 3-степени. Дифференцированный подход к профилактике тромбоэмболических осложнений зависит от вида нарушения гемостаза. При преимущественном нарушении сосудисто - тромбоцитарного звена больному наряду с оральными антикоагулянтами назначаются антиагреганты (аспирин) в малых дозах; в случае нарушения коагуляционного и сосудисто - тромбоци-тарного звена назначаются низкомолекулярные гепарины (клексан) на 10-14 дней

с последующим переходом на фоне низкомолекулярных гепаринов на оральные антикоагулянты.

Установлено, что синдром постоянного внутрисосудистого свертывания 3-степени развивается чаще (р < 0,05) у больных с митральным искусственным клапаном сердца, чем с аортальным и более низкими функциональными резервами, требующими повышенной антикоагуляции: для лиц с двустворчатым протезом в митральной позиции (MHO 2,5 — 3,5), в аортальной, при отсутствии дополнительных факторов риска внуг-рисердечного тромбообразования, (MHO 2,0 - 2,5); у больных с поворотно - дисковыми клапанами MHO (3,5 - 4,0) и (3,0 - 3,5), соответственно. Профилактика синдрома основывается на регулярном не реже одного раза в 2 месяца исследовании сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза. Контроль дозы оральных антикоагулянтов осуществляется по показателям Международного Нормализованного Отношения, как наиболее информативному тесту для оценки коагуляционного звена гемостаза. Оценка сосудисто — тромбоцитарного звена гемостаза проводится по исследованию внутрисосудистой активации тромбоцитов.

Усовершенствованная схема своевременной диагностики, лечения и профилактики нарушений гемостаза, исходящая из экспериментальных и клинических исследований, позволила добиться снижения частоты, степени тяжести синдрома постоянного внутрисосудистого свертывания-3 степени и избежать развития тромбоза искусствш-ных клапанов и клинически значимых тромбоэмболических осложнений у больных с механическими искусственными клапанами сердца на протяжении четырех лет наблюдения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Экспериментальные исследования показали высокий индекс производительности двустворчатых искусственных клапанов сердца, минимальный индекс гемолиза и «громбонакопления» по сравнению с поворотно-дисковыми механическими клапанами. Учитывая данное обстоятельство, интенсивность антикоагуляции для профилактики тромбоза клапанов и тромбоэмболических осложнений у больных с поворотно-дисковыми искусственными клапанами сердца должна быть выше.

2. Параллельно с исходными предоперационными показателями у больных после изолированного митрального или аортального протезирования клапанов сердца в отдаленные сроки наблюдения, особенно у больных с митральным клапаном и низким функциональным классом заболевания (NYHA), возникает дисбаланс гемостаза и синдром постоянного внутрисосудистого свертывания 3 - степени, причинами которого наряду с неадекватной антикоагулянтной терапией, активацией гемостаза поверхностью и гидродинамическими факторами обтекания искусственных клапанов сердца, являются хронический внутрисосудистый гемолиз, повышенные перепады давления на клапанах и нарушенные морфофункциональные показатели сердца.

3. У больных с искусственными клапанами сердца в отдаленные сроки наблюдения при неадекватной антикоагулянтной терапии постоянное внутрисосудистое свертывание 3-степени может протекать с нарушениями сосудисто - тромбоцитарного и/или коагуляционного звена гемостаза, что требует дифференцированного подхода при назначении анпггромботической терапии.

4. Учитывая зависимость развития постоянного внутрисосудистого свертывания 3-степени не только от нарушения антикоагулянтной терапии, но и от нарушенных

морфофункцион&тьных показателей сердца, дисфункции эндотелия и хронического внутрисосудистого гемолиза профилактика тромбоэмболических осложнений у больных с искусственными клапанами сердца должна быть комплексной, направленной на коррекцию дозы оральных антикоагуля1ггов и антиагрегантов, а также назначение средств для предупреждения гемолиза и прогрессирования хронической сердечной недостаточности.

Апробация и реализация работы. Положения диссертации представлены в докладах на VI, VIII и IX Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов г. Санкт-Петербург, г. Москва (2000, 2002, 2003); 2-й и 4-й Северо-западной научно-практической конференции по проблемам внезапной смерти, СПб (1998, 2003); И-й ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, г. Москва (1998); на конференции, посвященной 95-летию со дня рождения академика РАМН ФГ. Углова, СПбГМУ (1999), Всероссийской научной конференции, посвященной 110-летию со дня рождения академика П.А. Куприянова (2003); городской конференции кардиологов на базе ревматологического Цяпра больницы №25, СПб (2003). Основные положения диссертации внедрены в лечебную, научно-исследовательскую работу, учебный процесс на кафедре и в клинике госпитальной хирургии №2 СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (СПб, ул. Льва Толстого, д, 6/8) и в отделе кардиохирургии НИИ Кардиологии им. акад. РАМН ВЛ. Алмазова МЗ РФ (СПб, ул. Пархоменко, д. 19), городском ревматологическом центре на базе больницы №25 (СПб, ул. Б. Подьяческая, д. 30). Научные положения диссертации используются в лекциях и практических занятиях со студентами, интернами, ординаторами, аспирантами СП6ТМУ им. акад. И.П. Павлова (СПб, ул. Льва Толстого, д. 6/8), а также в СП6ТПУ (СПб, ул. Политехническая, д. 29) при сравнительных испытаниях разрабатываемых моделей искусственных клапанов сердца.

Публикации и изобретательская деятельность. По теме диссертации опубликовано 18 научных работ и получено 1 удостоверение на рационализаторское предлэжение.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендации и указателя литературы. Работа изложена на 267 страницах машинописного текста, содержит 20 таблиц и 44 рисунка. Указатель литературы включает 168 отечественных и 202 зарубежных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Для экспериментального исследования были выбраны широко применяемые в России два дисковых и три двустворчатых ИКС: отечественные поворотно-дисковые клапаны - Л-2 и М, а также двустворчатые клапаны - отечественный МИ-2 и зарубежные - 81М и СМ. Комплекс для визуализации течения в ИКС включал гидравлгческий стенд, устройство генерации водородных пузырьков и компьютерную систему записи изображения. Исследование щдродинамических характеристик ИКС проводилось на стенде - пульедупликаторе, отвечающем требованиям ГОСТ 6997-86.

Оценка ИКС на гемолиз эртроцитов проводилась в установке - пульедупликато-ре с комплексом измерительной аппаратуры. Оценивался свободный гемоглобин (НЬ) до и послеэксперимагга, атакже 111=10 (100 - Ш) V ДР НЬ/(21 НЬ (Юречко В.Н. идр., 2001). Оценка <сгромбонакоплеиия» на ИКС проводилась в пульедупликаторе (рацпредложение №1243 СПбГМУ им. акад. ИЛ. Павлова, 1998 г.).

Клиническое исследование вьшолнялось согласно договоров с городским ревматологическим Центром; районными поликлиниками; отделом кардиохирургии НИИ кардиологии им. акад. РАМН ВААлмазова МЗ РФ (СПб); кафедрой клинической лабораторной диагностики, патологической физиологии и биохимии СП6ТМУ им. акад. ИЛ. Павлова.

Обследовано 162 человека, представленных основной группой, состоящей из 142 больных пороками сердца преимущественно ревматической этиологии. Для достоверной оценки результатов были укомплектованы 2 контрольные группы, одна из ю-торых состояла из 10 здоровых лиц, вторая - из 10 больных ревматическими пороками сердца, готовившихся к операции. Срок после операции составлял (9,4±0,1) лет. Изолированное протезирование клапанов выполнено 142 больным, из них 82 (57,75 %) -митрального, 60 (42Д5 %) -аортального. Имплантировались те же модели ИКС, что и в эксперимешальном исследовании. Функция ИКС оценивалась трансторакальной и чреспищеводной ЭхоКГ. Оперативное вмешательство проводилось в клинике госпитальной хирургии № 2 СП6ТМУ им. акад. ИЛ. Павлова и отделе кардиохирургии НИИ кардиологии им. акад. РАМН ВА. Алмазова МЗ РФ (СПб). После операции больные состояли на диспансерном учете в районных поликлиниках, получали OAK (фенилин, синкумар, варфарин) под контролем 1ПИ. После операции I ФК стали иметь 22 (15,49 %) больных, П ФК - 75 (52,82 %), Ш ФК - 39 (27,46 %), IV ФК - 6 (4,23 %) и СНК (0 -1), ПА и ПБ - 96 (67,61 %), 37 (26,05 %), 9 (634 %), соответственно. ФК и СНК у большинства больных изменились на1 ФК и П ФК и (0 -1 и ПА) СНК, что указывало на адекватную коррекцию внутрисердечной гемодинамики.

Оценка сосудисто-тромбощггарного звена гемостаза. Подсчет количества тромбоцитов проводился в камере Горяева; морфофункциональное исследование внутрисосу-дистой активации тромбоцитов в венозной крови. Морфологическую оценку внутриоо-судистой активации тромбоцитов проводили в соответствии с Методическими Рекомендациями №94/8 (Шишкова А.С. и др., 1996). При анализе степени активации тромбоцитов использовались следующие характеристики: сумма активных форм тромбощ-тов; число тромбоцитов, вовлеченных в агрегаты; число малых агрегатов. Исследование индуцированной агрегации тромбоцитов проводили на агрегометре АР 2110 «SOLAR» (Республика Беларусь, Минск) малыми и пороговыми дозами АДФ 2,5-1,250,625-0313 мкг/мл. Подсчет количества клеток эндотелия осуществляли в двух сетках камеры Горяева (Hladovec J., Rossmann P., 1973).

В комплекс исследования коагуляционного звена гемостаза входили следующие показатели: активированное время рекалыщфикации и расчет индекса коагуляции; протромбиновое время с расчетом протромбннового индекса и международного нормализованного отношения (MHO); АПТВ и расчет индекса АПТВ; тромбиновое время; концентрация фибриногена. Показатели противосвертывающего звена гемостаза: толерантность плазмы к гепарину; АТ-Ш, свободный гепарин. Показатели, оценивающие фибринолитическое звено гемостаза: время эуглобулинового лизиса сгустка. Маркеры активации свертывания: определение РФМК ортофен&пролиновым методом и пара-коагуляционными тестами; определение D-димера. Регистрация свертывания крови и фибринолиза производилась и турбидиметрическим экспресс-методом (Субботина Т.Ф.идр., 1998).

Степень ХВГ оценивалась биохимическими и гематологическими показателями. Активность ЛДГ в сыворотке крови определяли диагностикумом «Cormay LDH-4» и анализатором ФП-901М фирмы «Lubsystem» (Финляндия). Нр в сыворотке крови определялся с использованием метгемоглобина, гваяколового реактива и перекиси водорода спектрофотометрически (Owen JA. at al., 1960). НЬсв в сыворотке крови определяли гемоглобинцишпщным методом гемоглобинометром ГФ-Ц-04 (Савельев О.Н. и

Морфофункциональное состояние сердца у больных с ИКС оценивалось электрокардиограммой, трансторакальной ЭхоКГ на эхокардиографах «Ародес» фирмы «Interspec» и «Acusón» (США) в режиме М- и В-сканирования, а также допплер-эффекта по программе, прилагаемой к приборам. Обработка данных была произведена с использованием пакета прикладных программ фирмы «Stat Soft INC» и статистических функции EXEL на кафедре высшей математики СПбГИЭУ.

Исследование выявило места контактов застойных зон с инородными поверхностями ИКС. Так, для поворотно - дисковых клапанов - это область, расположенная по окружности седла со стороны выхода потока, основания ограничителей хода, выпуклая сторона диска. Для двустворчатых клапанов - область вблизи выхода седла и окрестности шарнирных механизмов крепления створок. Перечисленные места и являются зонами возможного тромбообразования. Зонами возможного гемолиза являются области вихреобразования на границах струйного течения и застойных зон. По Р +, объему обратного перетока (V) и суммарным потерям энергии на ИКС £) клапан SJM имеет преимущество перед остальными. ИКС МИ - 2 приближается по параметрам эффективности к ИКС СМ, а по PI превосходит ИКС М и Л- 2.

Разница в показателях Ш между поворотно - дисковыми и двустворчатыми ИКС выражена более отчетливо в митральной позиции, чем в аортальной (р < 0,05). Показатели гемолиза с двустворчатыми ИКС в митральной позиции выше, чем в аортальной (р < 0,05), но ниже, чем у поворотно-дисковых клапанов. «Тромбонакопление» оказалось выше на поворотно - дисковых ИКС, чем на двустворчатых, а также в митральной позиции отноаггельно аортальной, что подчеркивает необходимость профилактики ТрИКС и ТЭО у больных с поворотно - дисковыми ИКС и митральной позиции осуществлять более высокими дозами OAK.

др., 1990).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ II ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1"

Рис. 1. Линеарные показатели выявленных специфических осложнений.

Специфические клапанно - зависимые осложнения встретились у 73 (51,4 %) больных вместе с реоперациями, сильным, но компенсированным и декомпенсирован-ным ХВГ. ТрИКС возник у 6 больных (8,2 %) от числа всех осложнений с актуарным показателем (91,8 %) и линеарным - (0,44 %) п - л. У 32 больных (43,8 %) возникли клинически значимые ТЭО с актуарным показателем - (56,2 %), линеарным - (239 %) п - л. ХВГ отмечен у 117 больных (8139 %) с актуарным показателем - (17,61 %), линеарным —(8,76 %) п - л (рис. 1). Специфические осложнения были выше с поворотно -дисковыми клапанами.

При оценке гемостаза у больных без специфических осложнений (п = 69) отмечено снижение числа тромбоцитов. Это касалось преимущественно больных с митральным ИКС и находившхся во II ФК, и это снижение оказалось статистически значимым относительно больных с аортальным ИКС и I ФК (р < 0,01), а также с контрольной группой больных пороками сердца до операции. Сумма активных форм тромбоцитов, число тромбоцитов, вовлеченных в агрегаты, число малых агрегатов тромбоцитов, число средних и больших агрегатов тромбоцитов, степень агрегацион-ной активности тромбоцитов были повышены у всех больных. Однако наиболее существенная агрегационная активность тромбоцитов отмечалась также у больных с митральным ИКС и во II ФК (р < 0,01).

По показателю MHO из 69 больных основной группы, получавших OAK, только у 15 (21,7%) отмечалась удовлетворительная коррекция системы гемостаза (MHO > 2,0). Мы сочли возможным считать данные показатели удовлетворительными, так как это были больные преимущественно с аортальным протезированием, которые нуждались в менее интенсивной антикоагулянтной терапии (Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В., 1996.). У этих же больных отмечалось адекватное снижение общего коагуляционного потенциала крови на фоне умеренно сниженной, но сохраненной противосвертываю-щей активности при статистической достоверности различия относительно контрольной группы, р<0,05, указывающей на инактивацию факторов свертывания, нормальных показателей тромбоцитов, ТВ, уровня фибриногена и неактивированного фибринолиза.

У 54 (78,2%) больных с неадекватной антикоагулянтной терапией отмечался явный дисбаланс в свертывающей системе, указывающий на усиленное потребление факторов свертывания и гиперфибринолиз (р< 0,05; р < 0,01). MHO было недопустимо низким (< 2,0) и имелись предпосылки к гиперкоагуляции. Баланс между противосвертывающей и свертывающей системами у них был смещен в сторону последней, и у 33% больных отмечался ускоренный лизис ЭГФ, подтверждающий гиперфибринолиз, положительные ПКТ и Д-димер, подтверждающие гиперфибринолиз, плазминемию и синдром - ПВС-3. Еще большие изменения гемостаза выявлены в сосудисто-тромбоци-тарном звене при разной степени гипокоагуляции на фоне OAK. Недостаточная степень гипокоагуляции (МНО<2,0) приводила к большей активации тромбоцитов: сумма активных форм тромбоцитов, циркулирующих в кровотоке, была увеличена у всех больных при статистической достоверности различия относительно показателей больных с MHO > 2,0 и лиц контрольной группы (р < 0,01; р < 0,001). Число тромбоцитов, вовлеченных в агрегаты, число малых агрегатов тромбоцитов, число средних и больших агрегатов тромбоцитов также было увеличено при статистической достоверности различия в отношении больных с MHO > 2,0 и лиц контрольной

группы (р < 0,01; р < 0,001). В то же время число тромбоцитов и концентрация фибриногена у больных с недостаточной гипокоагуляцией (MHO < 2,0) находились ниже показателей больных с MHO > 2,0 и лиц контрольной группы (р < С,01), что указывало на гипофибриногенемию и тромбоцитопению вследствие их потребления в ходе образования агрегатов и гиперфибринолиза.

У больных с недостаточной гипокоагуляцией (MHO < 2,0) положительные ПКТ регистрировались в большем проценте случаев. При определении орто-фенатролиновым методом концентрация РФМК была также достоверно (р<0,01) выше у больных с ИКС с MHO < 2,0. По частоте встречаемости положительного теста на D-димер (уровень D-димера более 500 нг/мл) пациенты в подгруппах с MHO < 2,0 и MHO > 2,0 различались с высокой степенью достоверности (р<0,001): от 20% до 70% выявлено наличие D-димера полу количественным латексным методом против 15% у больных с MHO > 2,0. В таком случае становится очевидным, что у пациентов с низким MHO < 2,0 имела место генерация тромбина с последующей активацией системы фибринолиза и появлением плазминемии.

Корреляционный анализ взаимосвязей показателей гемостаза у пациентов с MHO <2,0 выявил тесное взаимодействие между активацией сосудисто-тромбоцитарного и плазменного звеньев гемостаза. Выявление этих связей закономерно: постоянная повышенная активация свертывающей системы гемостаза у больных с механическими ИКС при недостаточном уровне гипокоагуляции приводила к дисбалансу свертывающих и противосвертывающих механизмов в сторону развтпя тромбинемии, что сопровождалось развитием коагулопатии потребления (снижением количества тромбоцитов и факторов свертывания, в особенности фибриногена). Появление в крови свободно циркулирующего тромбина, избытка фибрина становилось пусковым моментом активации фибринолиза с образованием продуктов деградации фибрина, в том числе и D-димера. Регистрация этого маркера тромбин - и плазминемии в крови у пациентов с ИКС говорило о происходящем в данный момент повышенном внутрисосудистом свертывании в микроциркуляторном русле, то есть о ЛВС - 3.

Корреляционная зависимость между суммой активных форм тромбоцитов, ДДГ» Нр и Г/Ндотелиоцитами показала, что в патогенезе нарушения сосудисто — тромбоци-тарного звена гемостаза у больных с аортальным ИКС, по-видимому, имела большее значение эндотелиальная дисфункция (рис.2).

У больных с митральным ИКС отмечена более слабая корреляционная зависимость между суммой активных форм тромбоцитов и эндотелиоцитами, чем у больных с аортальным ИКС, что указывает на меньшее влияние дисфункции эндотелия и большее влияние параметров ХВГ на активацию и агрегацию тромбоцитов, так как гипоксия и ацидоз, выявленные у больных с митральным ИКС, могли становиться более значимой причиной повышения активации и агрегации тромбоцитов (Орловский П.И., 2002).

Корреляционная зависимость между суммой активных форм тромбоцитов, ЛДГ, Нр и эндотелиоцитами у больных с митральным и аортальным ИКС в различном ФК (NYHA) показала, что у больных в I ФК (NYHA) между показателями суммы актт-ных форм тромбоцитов, ЛДГ и Нр имеется слабая зависимость и сильная между суммой активных форм тромбоцитов и эндотелиоцитами, что указывает на то, что в генезе нарушений сосудисто -тромбоцитарного звена гемостаза показатели ХВГ у больных в I ФК (NYHA) имеют меньшее значение и большее влияние оказывает эндотелиальная дисфункция. В то же время у больных II ФК (NYHA) с митральным и аортальным ИКС отмечена более выраженная зависимость суммы активных форм тромбоцитов от показателей ХВГ и слабая между суммой активных форм тромбощггов и эндотелиоци-тами, что подчеркивает более выраженное влияние тяжести состояния пациентов на нарушение сосудисто - тромбоцитарного звена гемостаза, которое, по - видимому, также могло быть связано с гипоксическими напряжениями и ацвдозом.

Корреляционный анализ зависимости морфофункциональных показателей сердца у больных с ИКС в различном ФК (NYHA) показал, что в I ФК (NYHA) КДО ЛЖ слабо положительно коррелировал с MHO, с суммой активных форм тромбощггов и сильно с Д-димером. Слабая корреляционная зависимость отмечена также между ПЗр ЛП и MHO, Д-димером и суммой активных форм тромбоцитов, а также между ФВ ЛЖ,

MHO, Д-димером, АР+ на ИКС и суммой активных форм тромбощггов. У больных II ФК (NYHA) наоборот, отмечена более выраженная зависимость между этими показателями.

В свою очередь исследование изолированного показателя MHO не позволяет оценивать степень развития ПВС у больных с ИКС, так как даже при правильно подобранной дозе OAK у пациентов может быть выявлена активация тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза. Поэтому для комплексной оценки состояния системы гемостаза нами предлагается алгоритм следующих лабораторных тестов для оценки ПВС-3: исследование MHO, подсчет количества тромбоцитов, определение концентрации фибриногена, D-димера, показателей морфофункциональной активности тромбоцитов (сумма активных форм тромбоцитов, количество тромбоцитов, вовлеченных в агрегаты, число малых агрегатов).

Основной задачей коррекции нарушений гемостаза для профилактики ТЭО у больных с ИКС является устранение тромбинемии, если она выявлена в момент обследования. При наличии Д -димера недостаточно только увеличивать дозу OAK, так как патофизиологическая цепочка реакций уже запущена и разорвать порочный круг возможно лишь активным купированием тромбинемии. Анти - Ха активность препаратов НМГ позволяет делать это с максимальной безопасностью при достаточной эффективности.

На основании проведенного исследования гемостаза и корелляционных связей в последнее время для профилактики ТЭО у больных с ИКС мы изменили фармакологическую тактику. При выявлении у пациентов ПВС-3 с активацией сосудисто-тромбоцитарного и/или коагуляционного звена гемостаза проводилось лечение, направленное на снижение активации процессов свертывания. Терапия включала в себя коррекцию дозы OAK (варфарин) при недостаточном уровне MHO, назначение 100125 мг/сут ацетилсалициловой кислоты (АСК) - аспирина, тиклида, плавикса и др., а также применение лечебных доз НМГ (фраксипарина, клексана) при активации коагу-ляционного звена и наличии признаков тромбинемии. Эффективность проводимой терапии оценивалась через 14 - 24 дня от начала лечения, по алгоритму лабораторных тестов для оценки ПВС-3.

Таблица 1

Динамика показателей гемостаза у больных с механическими JIKC при ПВС-3 в отдаленные сроки наблюдения (9,4±0,1) лет, акгивациитромбоцитарного и коагуляционного звена гемостаза и лечении OAK, АСК в малых дозах и НМГ (п = 24)

(М±т)

Показатели гемостаза До лечения После лечения

MHO 2,08 ±0,21 2,68±030*

Количество тромбоцитов, 107л 154,55±9,54 187,55±8,21**

Концентрация фибриногена, г/л 2,93±0Д1 2,79±0,07

Сумма активных форм тромбощггов, % 26,00*3,80 14,5041,98**

Количество тромбоцитов, вовлеченных в агрегаты, % 20,70±4ДЗ 9,09±2,68»*»

Число малых агрегатов на 100 свободно лежащих тромбощпов 9,38±2,02 4,96fcl,ll**

D-димер, % 100 0***

*р < 0,05, **р<0,01,***р< 0,001 статистическая достоверность различия показателя до и после лечения.

В ходе комплексной терапии OAK, АСК и НМГ отмечалась существенная положительная динамика и нормализация лабораторных показателей. В связи с увеличением протромбинового времени достоверно увеличивалось до терапевтического уровня значение MHO (р < 0,05); из-за снижения тромбинемии и внутрисосудистой активации тромбоцитов повышалось количество тромбоцитов (р < 0,05); почти в 2 раза снижалась сумма активных форм тромбощггов (р < 0,01) и число тромбощпов, вовлеченных в агрегаты (р < 0,01), а также число малых агрегатов (р < 0,01). К моменту окончания лечения в связи с ликвидацией тромбинемии Д-димер не определялся. Достоверных изменений концентрации фибриногена выявлено не было (табл.1).

Оптимальная гипокоагуляция у наших больных наступала для лиц с двустворчатым протезом митрального клапана при MHO 2,5 - 3,5; для больных с протезом аортального клапана (при отсутствии дополнительных факторов риска внутрисердечного тромбообразоваиия) - 2,0 - 2,5, а у больных с поворотно-дисковыми ИКС MHO (3,5 -4,0) и (3,0 - 3,5), соответственно.

В результате проведенных мероприятий нам удавалось нормализовать общий коа-гуляционный потенциал у больных с ИКС, сделать его адекватным проводимой терапии по MHO и ПТИ, «погасить» активность системы фибринолиза и уменьшить до нормальных величин активацию тромбоцитов. Такой подход к больным с ИКС с обязательной комплексной оценкой системы гемостаза не реже одного раза в месяц позволил нам избежать разв!ггия ТрИКС и клинически значимых ТЭО у больных с механическими ИКС на протяжении 4 лет наблюдения.

ВЫВОДЫ

1. Двустворчатые искусственные клапаны сердца: МедИнж - 2, CarboMedics, Saint Jude Medical в эксперименте имеют более низкие коэффициенты сопротивления, потерю энергии, гемолиз, «тромбонакопление» и высокий индекс производеггельности, чем поворотно - дисковые клапаны Микс и Лике - 2, поэтому для профилактики тромбоза клапанов и тромбоэмболических осложнений в клинике они требуют менее интенсивной гипокоагуляции.

2. Несмотря на гидродинамические преимущества двустворчатых искусствш-ных клапанов сердца им также свойственны высокие отрывные зоны, вихреобразова-ние, сдвиговые напряжения, способствующие механической травме форменных элементов крови и активации гемостаза, указывающие на необходимость поиска «идеальной» модели клапана

3. У больных с искусственными клапанами сердца независимо от конструкции и степени антикоагулянтной защиты в отдаленные сроки наблюдения в 80 % случаев возникает активация сосудисто - тромбоцитарного звена гемостаза, более выраженная после мтрального протезирования и с низким функциональным классом (NYHA), требующая дополнительной антиагрегантной терапии.

4. В патогенезе нарушений сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза у больных с аортальным ИКС в I ФК (NYHA) имеет большее значение эцдотелиальная дисфункция, а с митральным ИКС и во II ФК (NYHA) - хронический внутрисосудистый гемолиз и морфофункциональные показатели сердца.

5. Профилактика тромбоэмболических осложнений у больных с ИКС в отдаленные сроки наблюдения должна быть дифференцированной в зависимости от нарушений сосудисто-тромбоцитарного и/или коагуляционного звена гемостаза и комплексной, направленной на коррекцию дисфункции эндотелия, хронического внутри-сосудистого гемолиза и хронической сердечной недостаточности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ!

1. Профилактика тромбоэмболических осложнений у больных с ИКС должна заключаться в усовершенствовании существующих конструкций клапанов: для пою-ротно-дисковых ИКС — увеличение угла открытия запирающего элемента и уменыш-ние размеров ограничительных стоек, а для двустворчатых - увеличение угла открытия створок и лучшего промывания шарнирных механшмов, а также в дальнейшем поиске «идеальной» модели клапана.

2. Для целенаправленного определения постоянного внутрисосудистого свертывания 3 степени у больных с ИКС традиционная схема оценки гемостаза по

протромбиновому индексу в условиях поликлиники должна быть дополнена определз-нием Международного Нормализованного Отношения, а в клинике - фибриногена, тромбоцитов с оценкой их активации и агрегации, а также паракоагуляционных тестов иД-димера.

3. Эффективная профилактика тромбоэмболических осложнений у больных с искусственными клапанами сердца в отдаленные сроки наблюдения требует регулярного ко1проля коагуляционного и сосудасто-тромбоцитарного звена гемостаза с использованием стандартизованного показателя MHO, которое у больных с двустворчатыми искусственными клапанами сердца должно составлять для аортальной позиции (2,0 - 2,5), для митральной (2,5 - 3,5), с поворотно-дисковыми (3,0 - 3,5), (3,5 - 4,0), соответственно.

4. В случае выявления у больных с ИКС постоянного внутрисосудистого свертывания 3 степени показано назначение низкомолекулярных гепаринов (клек-сан) в течение 10-14 дней с постепенным переходом на терапевтические дозы оральных антикоагулянтов (варфарин), а также назначение антиагрегантов (аспирин) в малых дозах

5. Учитывая наличие корреляционных связей между сосудисто-тромбоцитариым звеном гемостаза, эндотелиальной дисфункцией и хроническим внутрисосудистым гемолизом для профилактики тромбоэмболических осложнений у больных с ИКС, параллельно с терапевтическими дозами оральных антикоагулянтов и антиагрегшггов целесообразно назначать терапию, направленную на снижение эндоте-лиальной дисфункции (вессел дуэ ф - сулодексид, статины, антиоксидашы и др.) и укрепление мембраны эритроцитов.

6. Корреляционная зависимость между гемостазом и параметрами морфофунк-ционального состояния сердца требует для профилактики тромбоэмболических осложнений у больных с ИКС параллельно с коррекцией гемостатических нарушений назначения ингибиторов ангиотензгашревращающего фермента, сердечных гликозидов, мочегонных, вазодилататоров, ингибиторов фосфодиэстеразы, антагонистов кальция, антиаритмических средств для лечения хронической сердечной недостаточности.

Список публикаций автора по теме диссертации:

1. Давыденко ВВ., Коваленко А.Н. Некоторые аспекты гомеостаза у больных с искусственными клапанами сердца //Актуальные проблемы клинической аллергологии и иммунологии МЗ РФ СПбТМУ им. акад. ИЛ Павлова: Сб. науч. трудов СП6ТМУ им. акад. ИЛ. Павлова- СПб., 1993. - С231-236.

2. Давыденко В.В., Коваленко А.Н. Тромбоэмболические осложнения и внутрисо-судистый гемолиз у больных с искусственными клапанами сердца // Вестник хирургии им. Грекова. -1997. -Т. 156. - №4. - С. 101-102.

3. Орловский П.И., Вавилова ТВ., Кадинская М.И., Гриценко ВВ., Новиков BJC., Курапеев И.С., Субботина Т.Ф., Коваленко А.Н., Дойников ДН. Коррекция гемореоло-гических показателей у больных с протезированием клапанов сердца в отдаленные сроки наблюдения // Тезисы докладов 2-й Северо-западной научно-практической конференции по проблемам внезапной смерти - СПб., 1998. - С.142-143.

4. Орловский П.И., Вавилова Т.В., Кадинская М.И., Гриценко ВВ., Новиков В.К., Курапеев И.С., Субботина Т.Ф., Коваленко АЛ., Дойников Д.Н. Диагностика и летание дисбаланса в системе гемостаза у больных с искусственными клапанами сердца в отдаленные сроки наблюдения // 2-я Ежегод. сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева. РАМН.-М„ 1998.-С. 95.

5. Коваленко АЛ., Вавилова Т.В., Кадинская М.И. Тромбоэмболические осложнения и внутрисосудистый гемолиз у больных с искусственными клапанами сердца в отдаленные сроки наблюдения «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой, лёгочной и абдоминальной хирургии»: Сб. тр. науч. конф. посвящ. 95-летию со дня рождения академикаРАМН ФГ. Углова-СПб., 1999.-С. 70.

6. Орловский П.И., Давыденко ВВ., Коваленко А.Н., Кадинская М.И., Вавилова Т.В., Субботина Т.Ф., Галич Н.П., Полежаев Д.А. Оценка коагуляционно-фибринолитических свойств крови у больных с различными конструкциями искусственных клапанов сердца в отдалённые сроки наблюдения // «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой, легочной и абдоминальной хирургии»: Сб. тр. науч. конф. посвящ. 95-летию со дня рождения академика РАМН Ф.Г. Углова - СПб., 1999. -С. 111-112.

7. Орловский П.И., Давьщенко В.В., Коваленко А.Н., Новиков BJC., Полежаев Д.А.. Сравнительное исследование гемолиза у больных с различными конструкциями клапанов сердца в отдалённые сроки наблюдения // «Актуальные проблемы сердечнососудистой, лёгочной и абдоминальной хирургии» Сб. тр. науч. конф. посвящ. 95-летию со дня рождения академика РАМН ФГ. Углова- СПб., 1999. - С. 112-113.

8. Орловский П.И., Гриценко В.В., Давьщенко ВВ., Чуфаров В.Н., Новиков BJC., Мочалов О.Ю., Дойников Д.Н., Коваленко А.Н., Вавилова ТВ., Кадинская М.И., Полежаев Д.А. Сравнительное исследование хронического внутрисосудистого гемолиза у больных с искусственными клапанами сердца в отдалённые сроки наблюдения // Бюлл. НЦССХ им. АЛ. Бакулева РАМН. - 2000. - №2. - С. 42

9. Петрищев НЛ., Кадинская М.И., Орловский П.И., Гриценко В.В., Гриненко АЯ., Коваленко АЛ., Полежаев Д.А., Лобачевская ТВ. Состояние системы гемостаза у больных с искусственными клапанами сердца в отдалённые сроки наблюдения // Ученые записки СПбГМУ им. акад. ИЛ. Павлова - СПб, 2001. - Т. 8. - №3. - С. 40-43.

10. Гриценко ВВ., Орловский П.И., Давыденко ВВ., Коваленко АЛЛ Мочалов OJO., Петришина Т.Н., Вавилова ТВ., Кадинская МЛ., Полежаев Д.А. Показатели хронического внутрисосудистого гемолиза у больных с различными конструкциями искусственных клапанов сердца в отдалённые сроки наблюдения // Вестник хирургии им. Грекова.-2001. - Т. 160. - №5.-С. 21-24.

11. Гриценко ВВ., Орловский П.И., Полежаев Д.А., Чуфаров В Л., Вавилова ТВ., Кадинская М.И., Николаева ИЛ., Коваленко АЛ., Карпов АЛ. Морфофункциональ-ные показатели сердца и активации сосудасто-тромбоцитарного звена гемостаза у больных с двустворчатыми клапанами сердца // Бюлл. НЦССХ им. АЛ. Бакулева РАМН. - 2002. - Т. 3. - №11. - С. 254.

12. Орловский П.И., Гриценко ВВ., Полежаев Д.А., Чуфаров В.Н., Вавилова ТВ., Кадинская М.И., Николаева ИЛ., Коваленко АЛ. Кислородно-транспортная функция крови, газов, КОС и функциональная активность тромбоцитов у больных с двустворча-

тыми клапанами сердца // Бюлл. НЦССХ им. АЛ. Бакулева РАМН. - 2002. - Т. 3. -№11.: С. 254.

13. Гриценко В.В., Полежаев ДА., Орловский П.И., Кузнецов АА., Мочалов О.Ю., Петришина Т.И., Дойников ДЛ., Галилеева А.Н., Мацан В.И., Вавилова Т.В., Кадинская М.И., Манаенко ВВ. Спонтанное эхоконтрастирование левого предсердия у больной с митральным искусственным клапаном сердца // Вестник хирургии им. Грекова.- 2002.-Т. 161. -№1. -С. 88.

14. Полежаев ДА., Гриценко ВВ., Вавилова ТВ., Орловский ПЛ., Гриненко АЛ., Евдокимов СВ., Субботина Т.Ф., Кадинская М.И., Лобачевская ТВ., Галилеева А.Н. Профилактика тромбозов и тромбоэмболических осложнений у больньк с отечественными механическими искусственными клапанами сердца «МедИнж-2» в отдаленные сроки наблюдения // Вестник хирургии им. Грекова. - 2003. - Т. 162. - №6. -С. 51-56.

15. Вавилова ТВ., Гриценко ВВ., Орловский П.И., Галилеева АЛ. // Коррекция дисбатанса гемостаза у больных с механическими ИКС в отдаленные сроки наблюдения // Бюлл. НЦССХ им. АЛ. Бакулева РАМН. - 2003. - Т. 4. - № 11. - С. 273.

16. Гриценко ВВ., Орловский П.И., Евдокимов СВ., Вавилова ТВ., Кадинская М.И., Гордеев МЛ., Петришина Т.И., Мочалов О.Ю., Дойников Д.Н., Полежаев ДА., Субботина Т.Ф., Улитина А.С., Галилеева АЛ. Профилактика тромбоэмболических осложнений у больных с механическими искусственными клапанами сердца <МедИнж - 2» в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения // в Сб. «Протезы клапанов сердца «МедИнж» в хирургии клапанных пороков сердца» - М., 2004. - С. 84-103.

17. Углов Ф.Г., Гриценко ВВ., ЮхневАД, Орловский П.И., Вавилова ТВ., Кузнецов СВ., Манаенко ВВ., Карпов С А, Галилеева АЛ. Гидродинамическое исследование современных механических искусственных клапанов сердца // Вестник хирур-гии.-2004.-Т. 163.-№5.-С. 14-19.

18. Орловский П.И., Гриценко ВВ., Вавилова ТВ., Кадинская М.И., Петришина Т.И., Мочалов О.Ю., Полежаев ДА., Галилеева АЛ. Два подхода к коррекции нарушений гемостаза у больных с искусственными клапанами сердца в отдаленные сроки после операции // Вестник хирургии. - 2004. - Т. 163. - № 5. - С. 20-24.

Рационализаторское предложение

Удостоверение на рационализаторское предложение № 1243 от «15 декабря» 1998 г. Способ моделирования и оценки тромбообразования на искусственных клапанах сердца in vitro (АЛ. Коваленко, ВВ. Гриценко, Н.П. Галич, ПЛ. Орловский, В В. Давыденко).

Список основных сокращений

АПТВ - активированное парциальное тромбопластиновое время

АТ(Ш) - антитромбин Ш

Л-2 - Ликс-2, М - Микс - отечественные поворотно-дисковые ИКС;

МИ-2 - МедИнж-2 - отечественный двустворчатый ИКС;

SJM - St. Jude Medical, CM - CarboMedics - зарубежные двустворчатые ИКС

ЛДГ -лактатдегидрогеназа

MHO (INR) - Международное Нормализованное Отношение

НМГ - низкомолекулярный гепарин НФГ - нефракционированный гепарин OAK - оральные антикоагулянты

ПВС -3 - постоянное внутрисосудистое свертьшание 3 -й степени ПФ - параклапанные фистулы ПЭ - протезный эндокардит РЕО - реоперации

РФМК - растворимые фибринмономерные комплексы

СНК - стадия недостаточности кровообращения

ТрИКС - тромбоз ИКС

ТЭО - тромбоэмболические осложнения

ФК - функциональный класс (NYHA)

ХВГ - хронический внутрисосудистый гемолиз

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЭГФ—эу глобулиновые фракции

ЭхоКГ - эхокардиография

Ш-индекс гемолиза

НЬсв—свободный гемоглобин

Нр - гаптоглобин

Р± - средний прямой перепад давления на ИКС_ PI (perfomance index) - индекс производительности ИКС Rt - ретикулоциты

р 1 7 015

Лицензия от ИД № 00597 от 15.12.99 Подписано ■ печаль 16.09.04. Усл. печ. л. 1,1 Формат 60x84 1/16 Печать офсетная Тираж 100 экз. Заказ 569/ 04 197022, Сагасг - Петербург, ул. Л. Толстого 6-8 Издательство СПбГМУ

Актуальность проблемы. По опубликованным в литературе данным в отдаленные сроки после протезирования клапанов механическими искусственными клапанами сердца тромбоэмболические осложнения в сосуды различных органов и тканей занимают одно из первых мест в структуре специфических осложнений и колеблются по актуарному показателю от 65 % до 96,9 % и линеарному от 0,4 % п - л до 4,6 % п - л (Цукерман Г. И. и др., 1993; 2002; Copeland J. G. et al., 1995; Butchart E. G. et al., 2002). Это наиболее грозные осложнения, снижающие качество жизни, актуарную выживаемость, увеличивающие инвалидность и летальность пациентов (Шевченко Ю.Л. и др., 1999; De Wall R. A. et al., 2000; Anttila V. et al., 2002).

Причины тромбообразования на искусственных клапанах сердца многообразны: неконтролируемый врачом или пациентом прием антикоагулянтов, расширение камер сердца, низкий ударный выброс, хроническая сердечная недостаточность, нарушение структуры кровотока в камерах сердца и аорте, мерцательная аритмия, параклапанные фистулы, инфекционный эндокардит, особенно в фазе обострения, высокий градиент давления на искусственных клапанах сердца, турбулентность, кавитационные эффекты, повышенные сдвиговые напряжения, застойные зоны, обратные течения, относительно низкая биологическая инертность материалов для изготовления искусственных клапанов сердца. Указанные факторы создают предпосылки к застою кровотока в сердечнососудистой системе, активации систем гемостаза, развитию синдрома хронического диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (постоянного внутрисосудистого свертывания — 3 степени), способствующего развитию тромбоза искусственных клапанов сердца и тромбоэмболических осложнений.

Учитывая полиэтиологический характер нарушения гемостаза, частоту тромбоэмболических осложнений и связанное с этим нарушение трудоспособности и летальность пациентов, дальнейшая разработка вопросов профилактики тромбоэмболических осложнений, своевременной диагностики и лечения нарушений гемостаза в научно-практическом плане актуальна. Остаются не исследованными или спорными многие вопросы патогенеза тромбообразования на механических искусственных клапанах сердца, в частности, влияние структуры кровотока при обтекании различных искусственных клапанов сердца на процессы тромбонакопления. Сегодня эти данные возможно получить только при проведении специальных экспериментальных исследований, которые позволяют дать научно-обоснованную оценку искусственных клапанов сердца разных конструкций и сформулировать требования к разработке более совершенных моделей клапанов.

С этих позиций актуальность экспериментальных исследований несомненна, в том числе и при клинической разработке профилактики тромбоэмболических осложнений у больных с ИКС. Актуальность проблемы обусловлена еще и тем, что в доступной литературе нам не встретилось работ, раскрывающих корреляционные связи внутри систем гемостаза и основных параметров морфофункционального состояния сердца, центральной гемодинамики и хронического внутрисосудистого гемолиза с сосудисто-тромбоцитарным и коагуляционным звеном гемостаза в зависимости от функционального класса заболевания (NYHA) и позиции имплантации искусственных клапанов сердца, что не позволяет научно-обоснованно предложить оптимальную схему профилактики тромбоэмболических осложнений у больных с механическими искусственными клапанами сердца в отдаленные сроки наблюдения.

Цель исследования. На основании исследования искусственных клапанов сердца в эксперименте, корреляционных связей морфофункциональных показателей сердца, хронического внутрисосудистого гемолиза с системами гемостаза в клинике, усовершенствовать схему профилактики тромбоэмболических осложнений у больных с механическими искусственными клапанами сердца для улучшения результатов протезирования.

Задачи исследования:

1.В эксперименте на стендовых установках провести сравнительное исследование искусственных клапанов сердца на гемолиз и «тромбонакопление». Оценить основные гидродинамические параметры работы искусственных клапанов сердца в пульсирующем потоке и выявить потенциально опасные зоны «тромбонако-пления» при визуализации потока в искусственных клапанах сердца в стационарных условиях.

2.В клинике у больных с поворотно - дисковыми искусственными клапанами сердца второго поколения (ЛИКС—2, МИКС) и двустворчатыми искусственными клапанами сердца третьего поколения (МедИнж-2, St.Jude Medical, Carbomedics) в отдаленные сроки наблюдения провести корреляционный анализ взаимосвязи показателей сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звена гемостаза с основными морфофункциональными показателями сердца, в зависимости от функционального класса заболевания (NYHA) и позиции имплантации искусственных клапанов сердца.

3.Провести сравнительное исследование хронического внутрисосудистого гемолиза у больных с искусственными клапанами сердца второго и третьего поколений.

4.Провести корреляционный анализ взаимосвязи показателей сосудисто - тром-боцитарного звена гемостаза с показателями хронического внутрисосудистого гемолиза.

5.Выявить наиболее информативные и ранние признаки дисбаланса гемостаза, синдрома постоянного внутрисосудистого свертывания - 3 степени, способствующего развитию тромбоза искусственных клапанов сердца и тромбоэмболи-ческих осложнений.

6.На основании полученных данных разработать алгоритм диагностики синдрома постоянного внутрисосудистого свертывания - 3 степени и усовершенствовать дифференцированный подход к профилактике тромбоэмболических осложнений у больных с механическими искусственными клапанами сердца в отдаленные сроки наблюдения.

Научная новизна исследования.

Впервые в эксперименте совместно с кафедрой гидроаэродинамики Санкт-Петербургского Государственного Политехнического Университета и Санкт-Петербургского научно-производственного объединения «Гранит» проведено сравнительное гидродинамическое исследование различных конструкций механических искусственных клапанов сердца второго и третьего поколений (ЛИКС-2, МИКС, МедИнж-2, CarboMedics, St. Jude Medical) в оригинальных стендовых установках в стационарном и нестационарном потоках на предмет выявления сдвиговых напряжений и отрывных течений, ответственных за развитие хронического внутрисосудистого гемолиза.

Установлено, что по основным гидродинамическим параметрам — перепаду давления (лР+)> индексу производительности (PI), объему обратного перетока (V) и суммарным потерям энергии (дЕ) на искусственных клапанах сердца, сдвиговым напряжениям и отрывным течениям клапан St.Jude Medical имеет преимущества перед всеми клапанами; искусственный клапан сердца МедИнж-2 приближается по параметрам эффективности к искусственному клапану сердца Carbomedics и превосходит по индексу производительности клапаны МИКС и ЛИКС-2.

Впервые разработана установка для оценки «тромбонакопления» на искусственных клапанах сердца (рац. предложение №1243, 1ЛМИ от 1998), установлены и зарегистрированы застойные зоны, обратные течения и «тромбона-копление» на механических искусственных клапанах сердца. Наибольшие зоны «тромбонакопления» в митральной и аортальной позициях установлены на поворотно - дисковых искусственных клапанах сердца (ЛИКС-2, МИКС), а наименьшие - на двустворчатых (МедИнж-2, CarboMedics, St.Jude Medical). В аортальной и митральной позициях индекс гемолиза у поворотно-дисковых клапанов выше, чем у двустворчатых. В митральной позиции индекс гемолиза выше у двустворчатых клапанов по сравнению с аортальной позицией, но ниже, чем у поворотно-дисковых клапанов. С увеличением «частоты сердечного сокращения» индекс гемолиза и «тромбонакопление» на всех искусственных клапанах сердца становятся выше в обеих позициях (р < 0,05).

Впервые в клинике у больных с механическими искусственными клапанами сердца в отдаленные сроки наблюдения проведен корреляционный анализ параметров систем гемостаза. У больных с Международным Нормализованным Отношением < 2,0 недостаточная гипокоагуляция, выявленная в тесте АВР, положительно коррелировала с концентрацией фибриногена (г = 0,59) и с числом малых агрегатов тромбоцитов (г = 0,57); AT (III) с суммой активных форм тромбоцитов (г = 0,59); Д — димер с РФМК (г = 0,52). Полученные корреляционные зависимости позволили более объективно оценить дисбаланс гемостаза у больных с ИКС.

Установлено, что нарушение сосудисто - тромбоцитарного звена гемостаза связано также и с хроническим внутрисосудистым гемолизом, причем в аортальной позиции отмечена более сильная корреляция между суммой активных форм тромбоцитов и числом эндотелиоцитов (г = 0,67), а в митральной — между суммой активных форм тромбоцитов, лактатдегидрогеназой (г = 0,86) и гаптоглобином (г = 0,84), что указывает на разнонаправленный характер причины дисбаланса сосудисто-тромбоцитарного гемостаза: у больных с аортальным ИКС и в I ФК (NYHA) на нарушение сосудисто-тромбоцитарного гемостаза оказывает большее влияние эндотелиальная дисфункция, а у больных с митральным искусственным клапаном сердца и в II ФК (NYHA) показатели хронического внутрисосудистого гемолиза.

Установлена разносторонняя корреляционная зависимость морфофунк-циональных параметров сердца: повышенных перепадов давления на клапане (г = 0,45; г = 0,51; г = 0,98), конечно-диастолического объема левого желудочка (г = 0,46; г = 0,99; г = 0,65); передне - заднего размера левого предсердия (г = 0,52; г = 0,57; г = 0,72), сниженной фракции выброса левого желудочка (г = 0,69; г = 0,78; г = 0,98) с параметрами гемостаза - Международным Нормализованным Отношением, Д - димером и суммой активных форм тромбоцитов, соответственно. Указанные корреляционные зависимости подчеркивают статистически значимое влияние морфофункциональных показателей сердца на параметры коагуляционного и сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза (р < 0,05) у больных IIФК (NYHA) и митральным искусственным клапаном сердца.

Впервые в клинике вопросы профилактики тромбоэмболических осложнений у больных с искусственными клапанами сердца в отдаленные сроки наблюдения рассмотрены дифференцированно в зависимости от нарушения систем гемостаза и комплексно на основании проведенных экспериментальных и клинических исследований.

Практическая значимость.

Программа визуальной и графической экспериментальной оценки гидродинамических параметров обтекания искусственных клапанов сердца в стационарных и нестационарных условиях позволила объективизировать недостатки современных искусственных клапанов сердца, выявить застойные зоны, способствующие «тромбонакоплению», а также отрывные течения и сдвиговые напряжения, приводящие к механической травме форменных элементов крови и хроническому внутрисосудистому гемолизу. Учитывая более высокое «тром-бонакопление» на поворотно - дисковых искусственных клапанах сердца, чем на двустворчатых, а также в митральной позиции относительно аортальной, необходимо в клинической практике профилактику тромбоза искусственных клапанов сердца и тромбоэмболических осложнений у больных с поворотно — дисковыми клапанами, а также с клапанами в митральной позиции осуществлять более высокими дозами оральных антикоагулянтов.

Проведенные гидродинамические исследования и полученные результаты могут быть полезными в вопросах совершенствования существующих моделей и разработки новых искусственных клапанов сердца с улучшенными параметрами обтекания, что безусловно снизит частоту развития тромбоэмболических осложнений. Хронический внутрисосудистый гемолиз у больных с искусственными клапанами сердца с актуарным показателем 14,3% и линеарным 6,21% п - л, приводит к специфическим осложнениям: анемии, гемосидерозу, сидеропении, холелитиазу, активации гемостаза, требующими своевременной диагностики, лечения и профилактики. Поэтому профилактика тромбоэмболических осложнений должна быть комплексной: наряду с антикоагулянтной и антиагрегантной терапией необходимо назначение средств, направленных на укрепление мембраны эритроцита, коррекцию гипоксических напряжений, нарушений метаболизма, цитопротекторов и антиоксидантов.

Выявленный дисбаланс сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звена гемостаза у больных с механическими искусственными клапанами сердца при неадекватной антикоагулянтной и антиагрегантной терапии, увеличивающий риск тромбоза искусственных клапанов и тромбоэмболических осложнений, позволил усовершенствовать схему своевременной диагностики, профилактики и лечения синдрома постоянного внутрисосудистого свертывания 3-степени.

Дифференцированный подход к профилактике тромбоэмболических осложнений зависит от вида нарушения гемостаза. При преимущественном нарушении сосудисто — тромбоцитарного звена больному наряду с оральными антикоагулянтами назначаются антиагреганты (аспирин) в малых дозах; в случае нарушения коагуляционного и сосудисто - тромбоцитарного звена назначаются низкомолекулярные гепарины (клексан) на 10 - 14 дней с последующим переходом на фоне низкомолекулярных гепаринов на оральные антикоагулянты.

Установлено, что синдром постоянного внутрисосудистого свертывания 3-степени развивается чаще (р < 0,05) у больных с митральным искусственным клапаном сердца, чем с аортальным и более низкими функциональными резервами, требующими повышенной антикоагуляции: для лиц с двустворчатым протезом в митральной позиции (MHO 2,5 - 3,5), в аортальной, при отсутствии дополнительных факторов риска внутрисердечного тромбообразования, (MHO 2,0 - 2,5); у больных с поворотно — дисковыми клапанами MHO (3,5 - 4,0) и (3,0 - 3,5), соответственно. Профилактика синдрома основывается на регулярном не реже одного раза в 2 месяца исследовании сосудисто — тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза. Контроль дозы оральных антикоагулянтов осуществляется по показателям Международного Нормализованного Отношения, как наиболее информативному тесту для оценки коагуляционного звена гемостаза. Оценка сосудисто - тромбоцитарного звена гемостаза проводится по исследованию внутрисосудистой активации тромбоцитов.

Усовершенствованная схема своевременной диагностики, лечения и профилактики нарушений гемостаза, исходящая из экспериментальных и клинических исследований, позволила добиться снижения частоты, степени тяжести синдрома постоянного внутрисосудистого свертывания-3 степени и избежать развития тромбоза искусственных клапанов и клинически значимых тромбоэмболических осложнений у больных с механическими искусственными клапанами сердца на протяжении четырех лет наблюдения.

Основные положения, выносимые на защиту. 1 .Экспериментальные исследования показали высокий индекс производительности двустворчатых искусственных клапанов сердца, минимальный индекс гемолиза и «тромбонакопления» по сравнению с поворотно-дисковыми механическими клапанами. Учитывая данное обстоятельство, интенсивность антикоагуляции для профилактики тромбоза клапанов и тромбоэмболических осложнений у больных с поворотно-дисковыми искусственными клапанами сердца должна быть выше.

2.Параллельно с исходными предоперационными показателями у больных после изолированного митрального или аортального протезирования клапанов сердца в отдаленные сроки наблюдения, особенно у больных с митральным клапаном и низким функциональным классом заболевания (NYHA), возникает дисбаланс гемостаза и синдром постоянного внутрисосудистого свертывания 3 степени, причинами которого наряду с неадекватной антикоагулянтной терапией, активацией гемостаза поверхностью и гидродинамическими факторами обтекания искусственных клапанов сердца, являются хронический внутрисосу-дистый гемолиз, повышенные перепады давления на клапанах и нарушенные морфофункциональные показатели сердца.

3.У больных с искусственными клапанами сердца в отдаленные сроки наблюдения при неадекватной антикоагулянтной терапии постоянное внутрисосуди-стое свертывание 3-степени может протекать с нарушениями сосудисто — тромбоцитарного и/или коагуляционного звена гемостаза, что требует дифференцированного подхода при назначении антитромботической терапии.

4.Учитывая зависимость развития постоянного внутрисосудистого свертывания 3-степени не только от нарушения антикоагулянтной терапии, но и от нарушенных морфофункциональных показателей сердца, дисфункции эндотелия и хронического внутрисосудистого гемолиза профилактика тромбоэмболиче-ских осложнений у больных с искусственными клапанами сердца должна быть комплексной, направленной на коррекцию дозы оральных антикоагулянтов и антиагрегантов, а также назначение средств для предупреждения гемолиза и прогрессирования хронической сердечной недостаточности.

Апробация и реализация работы. Положения диссертации представлены в докладах на VI, VIII и IX Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов г. Санкт-Петербург, г. Москва (2000, 2002, 2003); 2-й и 4-й Северозападной научно-практической конференции по проблемам внезапной смерти, СПб (1998, 2003); П-й ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с

Всероссийской конференцией молодых ученых, г. Москва (1998); на конференции, посвященной 95-летию со дня рождения академика РАМН Ф.Г. Угло-ва, СПбГМУ (1999), Всероссийской научной конференции, посвященной 110-летию со дня рождения академика П.А. Куприянова (2003); городской конференции кардиологов на базе ревматологического Центра больницы №25, СПб (2003). Основные положения диссертации внедрены в лечебную, научно-исследовательскую работу, учебный процесс на кафедре и в клинике госпитальной хирургии №2 СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова и в отделе кардиохирургии НИИ Кардиологии им. акад. РАМН В.А. Алмазова МЗ РФ (СПб), городском ревматологическом центре на базе больницы №25 (СПб). Научные положения диссертации используются в лекциях и практических занятиях со студентами, интернами, ординаторами, аспирантами СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, а также в СПбГПУ при сравнительных испытаниях разрабатываемых моделей искусственных клапанов сердца.

Публикации и изобретательская деятельность. По теме диссертации опубликовано 18 научных работ и получено 1 удостоверение на рационализаторское предложение.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 268 страницах машинописного текста, содержит 20 таблиц и 44 рисунка. Указатель литературы включает 168 отечественных и 202 зарубежных источника.

222 ВЫВОДЫ

1. Двустворчатые искусственные клапаны сердца: МедИнж-2, CarboMedics, Saint Jude Medical в эксперименте имеют более низкие коэффициенты сопротивления, потерю энергии, гемолиз, «тромбонакопление» и высокий индекс производительности, чем поворотно-дисковые клапаны Микс и Ликс-2, поэтому для профилактики тромбоза клапанов и тромбоэмболических осложнений в клинике они требуют менее интенсивной гипокоагуляции.

2. Несмотря на гидродинамические преимущества двустворчатых искусственных клапанов сердца им также свойственны высокие отрывные зоны, вихреоб-разование, сдвиговые напряжения, способствующие механической травме форменных элементов крови и активации гемостаза, указывающие на необходимость поиска «идеальной» модели клапана.

3. У больных с искусственными клапанами сердца независимо от конструкции и степени антикоагулянтной защиты в отдаленные сроки наблюдения в 80 % случаев возникает активация сосудисто - тромбоцитарного звена гемостаза, более выраженная после митрального протезирования и с низким функциональным классом (NYHA), требующая дополнительной антиагрегантной терапии.

4. В патогенезе нарушений сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза у больных с аортальным ИКС в I ФК (NYHA) имеет большее значение эндотели-альная дисфункция, а с митральным ИКС и во II ФК (NYHA) - хронический внутрисосудистый гемолиз и морфофункциональные показатели сердца.

5. Профилактика тромбоэмболических осложнений у больных с ИКС в отдаленные сроки наблюдения должна быть дифференцированной в зависимости от нарушений сосудисто-тромбоцитарного и/или коагуляционного звена гемостаза и комплексной, направленной на коррекцию дисфункции эндотелия, хронического внутрисосудистого гемолиза и хронической сердечной недостаточности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Профилактика тромбоэмболических осложнений у больных с ИКС должна заключаться в усовершенствовании существующих конструкций клапанов: для поворотно-дисковых ИКС - увеличение угла открытия запирающего элемента и уменьшение размеров ограничительных стоек, а для двустворчатых - увеличение угла открытия створок и лучшего промывания шарнирных механизмов, а также в дальнейшем поиске «идеальной» модели клапана.

2. Для целенаправленного определения постоянного внутрисосудистого свертывания 3 степени у больных с ИКС традиционная схема оценки гемостаза по протромбиновому индексу в условиях поликлиники должна быть дополнена определением Международного Нормализованного Отношения, а в клинике — фибриногена, тромбоцитов с оценкой их активации и агрегации, а также пара-коагуляционных тестов и Д-димера.

3. Эффективная профилактика тромбоэмболических осложнений у больных с искусственными клапанами сердца в отдаленные сроки наблюдения требует регулярного контроля коагуляционного и сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза с использованием стандартизованного показателя MHO, которое у больных с двустворчатыми искусственными клапанами сердца должно составлять для аортальной позиции (2,0 - 2,5), для митральной (2,5 - 3,5), с поворотно-дисковыми (3,0 - 3,5), (3,5 - 4,0), соответственно.

4. В случае выявления у больных с ИКС постоянного внутрисосудистого свертывания 3 степени показано назначение низкомолекулярных гепаринов (клексан) в течение 10-14 дней с постепенным переходом на терапевтические дозы оральных антикоагулянтов (варфарин), а также назначение антиагрегантов (аспирин) в малых дозах

5.Учитывая наличие корреляционных связей между сосудисто-тромбоцитарным звеном гемостаза, эндотелиальной дисфункцией и хроническим внутрисосудистым гемолизом для профилактики тромбоэмболических осложнений у больных с ИКС, параллельно с терапевтическими дозами оральных антикоагулянтов и антиагрегантов целесообразно назначать терапию, направленную на снижение эндотелиальной дисфункции (вессел дуэ ф - сулодек-сид, статины, антиоксиданты и др.) и укрепление мембраны эритроцитов.

6. Корреляционная зависимость между гемостазом и параметрами морфофунк-ционального состояния сердца требует для профилактики тромбоэмболических осложнений у больных с ИКС параллельно с коррекцией гемостатических нарушений назначения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, сердечных гликозидов, мочегонных, вазодилататоров, ингибиторов фосфодиэсте-разы, антагонистов кальция, антиаритмических средств для лечения хронической сердечной недостаточности.