Система диагностики и комплексного лечения больных с переломами костей таза и вертлужной впадины

Шлыков, Игорь Леонидович

Диссертации по медицине → Травматология и ортопедия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Система диагностики и комплексного лечения больных с переломами костей таза и вертлужной впадины

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Шлыков, Игорь Леонидович Саратов 2010 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.15

Автореферат диссертации по медицине на тему Система диагностики и комплексного лечения больных с переломами костей таза и вертлужной впадины

46И9646

ШЛЫКОВ ИГОРЬ ЛЕОНИДОВИЧ

СИСТЕМА ДИАГНОСТИКИ И КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ ТАЗА И ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ

14.01.15 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 6 СЕН 2т

Саратов-2010

004609646

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и на базе Федерального государственного учреждения «Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. В.Д. Чаклина Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» г. Екатеринбурга.

Научный консультапт:

доктор медицинских наук, профессор

Кузнецова Наталия Львовна.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Скороглядов Александр Васильевич;

доктор медицинских наук, профессор

Соколов Владимир Анатольевич;

доктор медицинских наук

Решетников Апдрей Петрович.

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».

Защита состоится «ОКТЯ Б'ЬЛ 2010 года в -ТЗхочасов на заседании диссертационного совета Д 208.0^4.01 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава» по адресу: 410012, г. Саратов, ГСП, ул. Большая Казачья, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава».

Автореферат разослан » с/&ГусТ4 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Маслякова Г.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Травма таза является достаточно редким повреждением и составляет от 3 до 8,2% повреждений костей скелета человека. Неудовлетворительные результаты от 65 до 80% связаны с высокими показателями смертности, остаточньми деформациями, утратой трудоспособности пострадавших при изолированных и сочетанных повреждениях таза, а также лечением без учета возрастных особенностей пациента (М. Maru, et al., 2005).

Система оказания помощи при травме таза несовершенна, лишена преемственности, не учитывает особенностей лечебных учреждений разных уровней аккредитации. Не изучен вопрос диагностики тяжести пострадавшего с использованием комплекса современных объективных методов исследования. В связи с этим, нет четких критериев, определяющих сроки проведения различных методов лечения, недостаточно проработаны вопросы хирургической тактики при сложной травме таза, подлежащей оказанию помощи в специализированных учреждениях (О. White., 2005).

Проблема выбора и очередности оперативных вмешательств также представляется недостаточно освещенной. Не определена тактика послеоперационного ведения этих больных, сроков активизации, времени начала ходьбы, выбора нагружаемой конечности (М. Tile., 2003).

Таким образом, считаем актуальным дальнейшее изучение повреждений таза, с учетом возрастных особенностей и созданием реестра больных, выявление причин ошибок, приводящих к ухудшению результатов, объективизацию критериев тяжести состояния пострадавшего и сроков проведения лечения, разработку стандартов лечебно-диагностических алгоритмов, с учетом уровня аккредитации лечебного учреждения и особенностей догоспитального этапа, создание новых методик оперативного лечения и технологий реабилитационного периода, объективизацию оценки результатов лечения таких пациентов и их мониторирования.

Цель исследования. Улучшение результатов лечения больных с повреждениями костей таза и вертлужной впадины, путем оптимизации системы диагностики и комплексного лечения.

Задачи исследования:

1. Провести научный анализ распространенности повреждений костей таза в субъекте Федерации (Свердловская область), с учетом возрастных особенностей и выявить зоны неэффективности оказания травматологической помощи населению, приводящие к диагностическим, тактическим и техническим ошибкам.

2. Усовершенствовать классификацию повреждений костей таза и вертлужной впадины на основе лабораторных, электрофизиологических и биофизических критериев тяжести пострадавшего для объективизации сроков проведения оперативного лечепия и обоснования выбора хирургической тактики.

3. Разработать диагностический алгоритм у больных с изолированными и сочетанными повреждениями таза на догоспитальном и госпитальном этапах.

4. Создать и внедрить лечебный алгоритм, с учетом степени тяжести пострадавшего, характера повреждения костей таза, времени с момента травмы и этапа оказания медицинской помощи.

5. Разработать схему прогнозирования типов функционального состояния опорно-двигательной системы, путем оценки клинико-биомеханического статуса пациента и прогноза осложнений на основе иммунологических критериев.

6. Сравнить медико-социальную эффективность внедрения предложенного лечебно-диагностического алгоритма с традиционным подходом диагностики и лечения пациентов с травмой таза.

Научная новизна

Проведен анализ распространенности повреждений костей таза в субъекте Федерации (Свердловской области), уточнены возрастные особенности. Впервые выявлены зоны неэффективности оказания травматологической помощи населению, приводящие к диагностическим, тактическим и техническим ошибкам. Усовершенствована классификация повреждений костей таза и вертлужной впадины на основе клинико-лабораторных, биофизических и. электрофизиологических параллелей, использование которых позволило объективизировать степень тяжести пациента, определить сроки проведения хирургического вмешательства и обеспечить индивидуальный подход к выбору тактики. Впервые разработан диагностический алгоритм у больных с изолированными и сочетанными повреждениями таза и вертлужной впадины на догоспитальном и госпитальном этапах для лечебных учреждений различного уровня аккредитации для уточнения диагноза, а также оценки сравнительной эффективности различных методов лечения. Впервые разработаны иммунологические критерии прогноза осложнений и биомеханические критерии неудовлетворительных результатов лечения. Создан и внедрен лечебный алгоритм, с учетом степени тяжести пострадавшего, характера повреждения костей таза, времени с момента травмы и этапа оказания медицинской помощи. Предложены хирургические инновации (способы лечения и устройства, на которые получены 7 патентов и свидетельство на программный продукт), позволяющие оптимизировать хирургическую тактику, улучшить результаты лечения пациентов и их качество жизни с использованием компьютерного инструментария, оформленного в виде базы данных.

Практическая значимость работы

нервно-мышечной системы при травме таза. Внедрение лечебного алгоритма позволяет врачам-травматологам специализированного и

неспециализированного этапов обеспечить индивидуальную тактику, последовательность проведения многокомпонентного лечения, ориентироваться в сроках его выполнения. Использование комплекса клинико-биомеханических оценок и параметров, позволяющих установить качество жизни пациентов, дает возможность объективизировать результаты лечения. Результаты работы могут быть использованы в работе врачей-травматологов, организаторов здравоохранения, хирургов, а также преподавателей медицинских вузов.

Осповные положения, выносимые на защиту

1. Каждой группе пациентов с травмой таза соответствуют свои лабораторно-биофизические, клинико-рентгенологические и электрофизиологические симптомокомплексы, которые положены в основу диагностического алгоритма для этой категории пациентов. Его использование позволяет составлять более эффективную индивидуальную программу реабилитации и уменьшить число диагностических ошибок с 30% до 5%.

2. Использование разработанного алгоритма лечения при переломах костей таза позволяет обосновать выбор хирургической тактики, сроки ее проведения при сложных комбинированных повреждениях в лечебных учреждениях различного аккредитационного уровня, что привело к уменьшению числа тактических ошибок с 50% до 12% и технических - с 39% до 1,9%, за счет индивидуальной программы лечения пациентов.

3. Внедрение лечебно-диагностического алгоритма на догоспитальном и госпитальном этапах оказания помощи пациентам с травмой таза позволяет осуществить мониторинг лечебного процесса, прогнозировать его результаты и управлять качеством реабилитации. Их использование способствует получению высокого медико-социального эффекта, за счет сокращения сроков стационарного лечения в 1,8 раза, постельного режима - в 3,5 раза, и уменьшению процента осложнений в 3 раза, инвалидности - в 2,4 раза.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность ФГУ «Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. В.Д. Чаклина Росмедгехнологий»; МУ «Центральная городская клиническая больница № 23» г. Екатеринбурга, Свердловского областного клинического госпиталя для ветеранов войн, МСЧ ОАО «Уралэлектротяжмаш», МСЧ ЗАО «Челябинский трубопрокатный завод», ФГУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Свердловской области», кафедры «Травматология и ортопедия ФПК и ПП» ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава», используются при подготовке интернов, ординаторов, врачей.

Апробация работы

имплантаты и технологии в травматологии и ортопедии» (Ярославль, 1999); юбилейной Международной научно-практической конференции травматологов-ортопедов «Лечение повреждений и заболеваний костей таза. Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы» (Бкатеринбург-Ревда, 2001); 1-м Российском научном форуме «МедКомТех 2003» (Москва, 2003); Международном конгрессе «Травматология и ортопедия: современность и будущее» (Москва, 2003); республиканской научно-практической конференции «Реабилитация больных с повреждениями и заболеваниями костей таза: Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы» (Екатеринбург-Ревда, 2003); Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии РГМУ «Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей» (Москва, 2003); краевой научно-практической конференции «Травматология и ортопедия на Дальнем Востоке: достижения, проблемы, перспективы» (Хабаровск, 2003); 6-м съезде травматологов-ортопедов Узбекистана «Новые технологии в травматологии и ортопедии» (Ташкент, 2003); Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в лечении и реабилитации больных с патологией суставов» (Курган, 2004); 1-м съезде травматологов-ортопедов Уральского федерального округа «Высокие технологии в травматологии и ортопедии: организация, диагностика, лечение, реабилитация, образование» (Екатеринбург, 2005); краевой научно-практической конференции «Инновационные технологии в травматологии и ортопедии» (Хабаровск, 2005); П съезде травматологов-ортопедов Уральского федерального округа (Курган, 2008); Российском конгрессе А.8.А.М.1. (Курган, 2009); 1-й Всероссийской заочной научно-практической конференции «Актуальные вопросы практического здравоохранения» (Тамбов, 2009); Всеукра1нсько1' науково-практично'1 конференцп «Медична наука-2009» (Полтава, 2009); Международном молодежном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения. - 2009» (Санкт-Петербург, 2009); Всеукраинской научно-практической конференции «Системный анализ. Информатика. Управление» (Запорожье, 2010); ежегодной конференции «Фармация и общественное здоровье» (Екатеринбург, 2010); V межрегиональной специализированной выставке-конференции «Медицина и здоровье. Здравоохранение Свердловской области» (Екатеринбург, 2010); юбилейной научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2010); юбилейной научной конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии» (Санкт-Петербург, 2010).

Работе присвоен номер государственной регистрации 01.2.00905910.

Личный вклад автора в выполнение работы

проведен отбор больных для различных видов хирургического лечения на основании показателей предложенного диагностического алгоритма. Автор лично прооперировал значительную часть пациентов, оценил их ближайшие и отдаленные результаты лечения. Составлена база данных, обобщены результаты лечения пациентов с травмой таза, сделаны выводы и сформулированы практические рекомендации.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 80 научных работ, из них в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, - 21 работа; 2 монографии, пособие для врачей и медицинская технология, 7 патентов и свидетельство на программный продукт.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 306 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 138 рисунками и 46 таблицами. Указатель литературы содержит 213 отечественных и 160 зарубежных источников.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Все исследования проводили только на основе информированного согласия больных и в соответствии с международными этическими требованиями ВОЗ (Женева, 1993). В работе были использованы методы исследования: клинический, рентгенологический, электрофизиологический, биомеханический, лабораторные (биохимический, иммунологический, анализ состояния системы гемокоагуляции, биофизический) и специальные (исследование функционального состояния таза по шкале Majeed SA., 1989 г., оценка качества жизни (SF-36)) методы исследования, математический анализ и статистическая обработка.

Для объективной оценки клинического состояния пациентов с травмой таза была разработана формализованная карта визуальной оценки статико-динамических нарушений.

У всех больных при поступлении в клинику в процессе устранения деформации таза и через год после лечения были использованы стандартная полипроекционная рентгенография (прямая и каудальная проекции) и компьютерная томография таза. Для экстренной диагностики забрюшинных гематом выполнялась компьютерная томографическая ангиография с внутривенным контрастированием (аппарат Apelern, мультиспиральный компьютерный томограф Aquilion-32).

Электронейромиографическое исследование проводилось всем больным с целью выявления неврологических осложнений до оперативного лечения, после достижения репозиции, на 5-7 сутки после окончательной фиксации таза внутренними имплантами, через год после оперативного лечения. Исследование проведено па электронейромиографе фирмы «МБН».

Биомеханическое исследование включало определение опороспособности нижних конечностей, дополненное статическими

функциональными пробами; исследование фаз и периодов шага по данным подографии; регистрацию угловых перемещений верхнегрудного отдела позвоночника и таза во фронтальной и сагиттальной плоскостях с помощью тензорезисторных устройств; раскрытие межзвенных углов тазобедренных и коленных суставов методом гониографии; изучение силы передних и задних толчков нижних конечностей с помощью анализа вертикальной составляющей опорных реакций; комплексное электромиографическое исследование мышц туловища и нижних конечностей в ходьбе.

Лабораторные исследования проведены на биохимическом анализаторе Express Plus, ион-селективном анализаторе Easylyte Calcium, фотометре Stat Fax 3300, иммуноферментном комплексе Stat Fax 3200, автоматическом коагулометре ACL-200, коагулометре Sysmex Са50, гематологическом анализаторе КХ-21, проточном цитометре Beckman Coulter FC500.

Кроме стандартных параметров гомеостаза, определяли маркеры метаболизма костной ткани (активность фосфомоноэстераз, уровень CICP, SerumCrossLaps, остеокальцина, кальцитонина, паратгормона, макроэлементов), показатели биоэнергетики (активность ферментов и уровень конечных метаболитов гликолиза и аэробного окисления), перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты клеток (активность супероксиддисмутазы, каталазы, пероксидазы, уровень малонового диальдегида, концентрацию молекул средней массы).

Для оценки системы свертывания определяли АЧТВ, протромбиновое время с расчетом MHO, тромбиновое время, уровень фибриногена, растворимый фибрин, комплексы тромбин-антитромбин. Фибринолиз оценивали с помощью определения плазминогена, времени Х11а-зависимого эуглобулинового лизиса, ингибитора активатора плазминогена, Д-димер. Определяли физиологические антикоагулянты - антитромбин, протеин С, эндотелиальное звено оценивали по уровню фактора Виллебранда.

Иммунный статус определяли по фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови, по продукции ими активных форм кислорода; гуморальный иммунитет оценивали по количеству B-лимфоцитов и уровню иммуноглобулинов крови; клеточный иммунитет - по количеству Т-лимфоцитов, цитотоксических лимфоцитов, хелперов, регуляторных Т-клеток, пролиферирующих Т-клеток, активированных Т-клеток, также определяли моноциты, несущие HLA-DR. Все популяции клеток исследовали четырёхцветной проточной цитометрией. Методом иммуноферментного анализа оценивали уровень маркеров воспаления и остеотропных цитокинов, уровень С-реактивного бежа оценивали турбидиметрически.

В основу работы положены результаты комплексного обследования 1415 пациентов с травмой таза и вертлужной впадины. В основную группу включены пациенты (п = 927), получившие лечение с 2000 по 2009 гг. с использованием лечебно-диагностического алгоритма. В самостоятельные подгруппы основной группы вошли подростки (п=64) и лица пожилого возраста старше 60 лет (п=29). В группу сравнения включены больные, пролеченные без

разработанного лечебно-диагностического алгоритма (п = 488) за период с 1991 по 1999 гг.

Чаще остальных травмировались люди в возрасте от 20 до 59 лет. Во всех возрастных группах преобладали мужчины. По частоте повреждений первые три места заняли травма вертлужной впадины, повреждения седалищной и лонной костей. У 48% пациентов отмечены множественные повреждения. Чаще других наблюдались сочетания повреждений таза с бедренной костью, костями голени и предплечья.

Анализ возрастных особенностей показал, что повреждения вертлужной впадины у взрослых превалируют по частоте над травмой таза (52%), в то время как у подростков они отмечены лишь в 13% случаев. Стабильные переломы были в 34% наблюдений у подростков и в 10% случаев -у взрослых. Для подростков множественная травма была более характерна (59%), в то время как у взрослых наблюдалась реже (48%), а у пожилых -только в трети случаев.

Анализ догоспитальной скорой медицинской помощи на основании экспертной оценки 545 случаев и ретроспективный анализ 250 пациентов, получивших лечение в ЖГУ различных уровней аккредитации, показали зоны неэффективности, приводящие к несоблюдению объемов помощи, нарушению принципов этапности лечения, а также причины диагностических, тактических и технических ошибок.

Диагностические ошибки на этапах лечения достигали 30%. Общее тяжелое состояние пациента, множественный и сочетанный характер повреждения были одной из основных причин поздней диагностики повреждений таза. В 14% случаев множественной травмы рентгенография таза впервые была выполнена с отсрочкой до 20 суток. Выявлены дефекты рентгенологической диагностики как основного метода объективизации травмы, в том числе отказ от рентгенографии таза при высокоэнергетической травме, игнорирование трехмерного представления об объекте - рентгенография в одной проекции, дороговизна и труднодоступность современных томографических исследований, неправильная трактовка полученной визуальной информации из-за непонимания современных классификаций переломов.

Тактические ошибки были связаны с необоснованным отказом от оперативного лечения или неверным выбором хирургической тактики. Определены критические значения смещений костей таза для получения хороших результатов.

К техническим ошибкам нами отнесены: неправильный выбор мест введения металлофиксаторов, несоответствие диаметра стержней толщине тазовых костей, что приводило к разрушению костей таза и нестабильности системы «аппарат-кость»; нарушение приемов репозиции и управления аппаратом, что определяло неравномерное распределение силовых нагрузок на отломки и соединения костей, усиливало деформацию тазового кольца.

Анализ осложнений как результат ошибок показал, что большинство из них является исходом нестабильных переломов костей таза и вертлужной впадины. При переломе вертлужной впадины осложнения выявлены у 32%

пациентов, при разрывах заднего полукольца - у 13%, переднего полукольца -у 24%.

Учитывая накопленный опыт института, с 1999 г. Приказом № 140 МЗ РФ на базе ФГУ «УНИИТО им. В. Д. Чаклина Росмедтехнологий» был открыт Республиканский центр «Повреждения костей таза» для разработки концепции и улучшения результатов лечебно-диагностической помощи пациентам данного профиля.

Диагностический алгоритм у пациентов с травмой таза и вертлужной впадины

Нами предложен и внедрен с 2000 по 2009 гг. диагностический алгоритм для пациентов с травмой таза, который предусматривал разные уровни диагностики в зависимости от этапа оказания медицинской помощи, характера лечебного учреждения, задач проведения диагностики. Объективизация диагностики повреждений была проведена по ряду направлений: оценки тяжести пациента, постановки диагноза, объективизации осложнений, прогнозирования и качества лечения.

Диагностический алгоритм как инструмент оценки тяжести пострадавшего

По первому направлению нами выдвинута гипотеза о том, что тяжесть состояния пациента не всегда соответствует тяжести повреждений таза. Для ее подтверждения, применяли способы объективной диагностики, предложенные в клинике, и сопоставляли их с классификацией по АО.

Для оценки тяжести первичной травмы применялся биофизический способ, предложенный в клинике. Физиологическая норма значения показателя преломления сыворотки крови у взрослых - от 1, 3497 до 1, 3551 отн. ед. Снижение показателя преломления сыворотки крови меньше 1,3485 отн. ед. свидетельствовало о тяжелой травме, от 1,3485 до 1,3495 отн. ед. - о легкой.

В качестве электрофизиологического метода оценки степени тяжести пациента в клинике использовался способ полиреографического исследования (РКГ, РЭГ, РПГ, РВГ). По совокупности показателей реограммы в сосудистых областях и реакции сосудистого бассейна органов на кислород оценивали функциональное состояние больного.

По разработанным нами критериям гемокоагуляции с использованием молекулярных маркеров гемостаза также объективизировали различную степень тяжести пациентов. У пациентов с травмой таза невысокой степени тяжести (92 пациента в ретроспективной группе и 9 больных в проспективной группе) наблюдались гемокоагуляциопные сдвиги, соответствующие гиперкоагуляционному синдрому умеренной степени выраженности с наличием признаков тромбофилии, что свидетельствовало о необходимости проведения антитромботической профилактики. Выраженное торможение литических процессов подтверждало низкий риск геморрагических осложнений в данной группе (табл. 1).

Таблица 1

Характер сдвигов показателей системы гемостаза в группах пациентов с травматическими повреждениями костей таза различной степени тяжести

Тест Интервал референсной кормы Повреждения легкой степени тяжести Повреждения средней тяжести Множественная травма Признаки развития коагупопаткн травмы

Тромбоциты (х10»/л) 180-360 Норма, повышение Норма, повышение Норма, повышение, понижение <150

ПТВ (сек) 12-14 Норма Норма, удлинение Норма, удлинение >16

MHO 0,9-1,2 Норма Норма Норма, повышение >1,3

Фибриноген (г/л) 2,0-4,0 Норма, увеличение Увеличение Увеличение, снижение >5,0 <1,0

Д-диыер (нг/мл) <250 Повышение Значительное повышение Значительное повышение >2000

Ангигроьйин (%) 80-120 Норма Норма, понижение Норма, понижение <80

У пациентов с повреждением средней тяжести (242 пациента в ретроспективной группе и 6 больных в проспективной группе), по сравнению с пациентами, имевшими легкие повреждения, было выявлено достоверно большее количество тромбоцитов, которые демонстрировали повышенную агрегационную активность на универсальный индуктор. Тяжелые множественные повреждения (47 пациентов в ретроспективной группе и 10 больных в проспективной группе) вызывали комплекс гемокоагуляционных изменений, характеризующихся высокой степенью активности свертывания и фибринолиза, что увеличивало риск потери саморегуляции системы, дисбаланса и развития тяжелых гемостазиологических нарушений.

Сопоставление тяжести общего состояния пациентов по изучаемым показателям с выделением легкой, средней и тяжелой степеней не во всех клинических случаях соответствовало общепринятой классификации степени тяжести травмы таза по системе АО.

При обширных травмах, особенно касающихся костей таза, успех лечения пациента определялся индивидуальными особенностями метаболизма костной ткани и биоэнергетики. Подробное изучение маркеров костного метаболизма проведено у 28 пациентов с повреждениями таза в сроки 3-7 дней после травмы (средний возраст 37,1±12,5 лет, среди них 18 мужчин и 10 женщин). Они разделены по степени тяжести: А1-3, В1-2, множественная травма.

Нарушение костного ремоделирования определялось при снижении фосфатазного индекса ниже 15, что было характерно для пациентов третьей группы. Наиболее низкая общая активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ) -фермент гликолиза - отмечена в группе А (176±35 Ед/л), что значимо ниже в 1,2 раза, чем в группе В (216±18 Ед/л; р<0,05) и в 1,7 раза ниже, чем при множественной травме (299±105 Ед/л; р<0,05). У пациентов с множественной травмой общая активность ЛДГ выше референсных величин (89-221 Ед/л), причем её значения увеличивались с ростом травматичности повреждений.

Общая активность малатдегидрогеназы - фермента аэробного окисления (цикла Кребса) - в сыворотке крови разных групп пациентов практически аналогична и незначительно выше референсных интервалов

(66,0±6,6 Ед/л, 55,6±8,8 Ед/л, 62,2±12,8 Ед/л соответственно группам А, В и множ. травма). У всех обследованных пациентов был сохранён физиологический баланс биоэнергетики.

Разная амплитуда изменений биохимических показателей обусловлена тяжестью травмы, следовательно, их необходимо использовать как потенциальные объективные маркеры оценки степени тяжести.

Сопоставление лабораторных и биофизических критериев тяжести пациента позволило подтвердить рабочую гипотезу, уточнить, что не во всех клинических случаях тяжесть пациента соответствовала тяжести травмы таза по системе АО. Однако их оценка давала ответы на вопросы: «Когда?» и «В каком объеме?» может быть произведено хирургическое вмешательство на костях таза без утяжеления состояния пациента.

Диагностический алгоритм как инструмент для постановки диагноза травмы таза и вертлужной впадины

При подозрении на травму таза разработаны диагностические протоколы, включающие особенности осмотра пациентов при изолированной и сочетанной травме для фельдшерских, линейных и специализированных бригад СМП, а также схема комплексного клинического обследования для стационара.

В настоящее время клинико-рентгенологический метод остается ведущим в диагностике повреждений таза. Для объективной рентгенодиагностики, начиная с ЛГУ III аккредитационного уровня, нами разработан и внедрен способ полипроекционной рентгенографии. Начиная с IV уровня, проводилась функциональная рентгенография таза и использовались различные проекции. На специализированном этапе выполняли мультиспиральную компьютерную томографию, позволяющую диагностировать переломы сложных анатомических зоп таза, сопутствующие повреждения органов и мягких тканей, а также рентгенометрию. Применение компьютерной томографической ангиографии на специализированном этапе лечения пациентов позволило нам впервые своевременно и объективно оценить наличие и объем забрюшинной гематомы, установить источник кровотечения и показания к выбору противошоковых мероприятий при нестабильных повреждениях таза, обоснованно мотивировать целесообразность проведения перевязки подвздошных сосудов, что до сегодняшнего дня являлось неразрешимой проблемой.

Диагностический алгоритм как инструмент для выявления осложнений

Для выявления критериев осложненного процесса лечения был проведен дополнительный анализ лабораторных данных у пациентов с осложнениями и без осложнений. Установлены значимые отличия биохимических показателей сыворотки крови в группе с осложнениями в сравнении с пациентами без осложнений: уровень С1СР выше в 2 раза (236±55 нг/мл, р<0.01), активность ЩФтерм выше в 1,7 раза (41,1 Ед/л, р<0.05), соответственно выше значение ФИ в 1,6 раза (13,5±2,9, р<0.05); выше уровень ионизированного кальция в 1,1 раза (Са2+,1,195±0,034, р<0.05); выше уровень БегшпСгозвЬарз в 1,3 раза (1,502±0,368 нг/мл, р<0.05). У этих же пациентов

СОЭ выше в 1,4 раза (49±10 мм/час, р<0.05) на фоне более низкого лимфоцитоза - ниже в 1,5 раза (16±3,9 кл/л х 109, р<0.05).

Диагностика неврологических осложнений проводилась по данным электронейромиографии (ЭНМГ) для исключения прямой, одномоментной травмы нервных стволов с признаками анатомического перерыва нервных волокон и выявления признаков аксонопатии или очаговой демиелинизации.

При монолатеральных повреждениях таза (п = 49) найдено, что скршшнговым тестом для определения степени тяжести травмы таза была выраженная асимметрия между сторонами мышц голени и особенно стоп, когда КА > 2-3 и более. У каждого второго пациента (до 62%) отмечены нейропатии периферических нервов. Высока встречаемость скрытых субклинических нейропатии, которые диагностировались только при ЭМНГ нижних конечностей. В качестве признака корешковых нарушений предложено использовать параметры амплитудного спектра И -волн и их блоков проведения, анализ которых давал заключение об общей повышенной или пониженной возбудимости всего пула мотонейронов на уровне сплетения. При нестабильных переломах костей таза (типа В-3 и С-3 по АО) наблюдались нарушения невральных структур на уровне сплетения, которые сохранялись более года после травмы.

При билатеральных повреждениях таза (п = 26) было установлено, что они сопровождались нарушениями нервно-мышечного аппарата больных, которые имеют выраженную неврологическую симптоматику, вплоть до вялых параличей и парезов нижних конечностей. В ранние сроки после травмы в 2 раза чаще, чем при монолатеральных переломах таза, наблюдалось нарушение функции большеберцовых нервов, что сопровождалось снижением флексорной функции мышц стоп. В поздние сроки, через 1-3 года после травмы, у более половины таких пациентов при ЭМНГ - исследовании находили признаки нарушений проводимости в проксимальных отделах нервов, на уровне пояснично-крестцового сплетения. По ЭНМГ - данным наиболее частый тип изменения проводимости импульса в проксимальных отделах нервов -перевозбуждение пула эфферентных мотонейронов и повышение возбудимости афферентных волокон рефлекторной дуги.

Анализ результатов ЭНМГ периферического нервно-мышечного аппарата и корешковых ответов у 37 пациентов с переломами костей таза «слепым методом» (без знания их класса АО) показал, что у пациентов с переломами типа В-1 наиболее часто встречались незначительные (1 тип) и умеренные (2 тип) изменения на уровне сплетения (по 37% случаев каждый). Лишь в 26% случаев были отмечены выраженные нарушения - 3 тип ЭНМГ. При переломах С-1 незначительные и умеренные изменения по ЭНМГ встречаются в 24% и 28% случаях, а более тяжелые нарушения (3 и 4 виды) -в 32% и 16% соответственно. В случаях повреждений В-3 и С-3 по АО на уровне пояснично-крестцового сплетения при нейрофизиологическом исследовании практически всегда наблюдались выраженные (В-3 - 60% и С-3 - 67% случаев) и ярко выраженные нарушения (В-3 - 20%, С-3 - 33% случаев). Для оценки степени и характера повреждения мышц нижних конечностей и периферических нервов был разработан и внедрен диагностический алгоритм ЭНМГ-

диагностики. При подозрении на травму таза он применялся в лечебно-профилактических учреждениях IV и V аккредитационных уровней (табл. 2).

Таблица 2

Алгоритм ЭНМГ-диагностики при подозрении на травму таза

ЭНМГ-признак Характеристика

Снижение БЗА, особенно у мышц стоп, которым по ЭНМГ - исследованиям присвоен II, III, IV типы ЭМГ, а также наблюдается выраженная асимметрия мышц между сторонами (КА > 3) Нарушение функций мышц нижних конечностей

Снижены М-ответы периферических нервов n.tibiaiis менее 22 мВ, n.peroneus менее 0,9 мВ или 15% от лабораторной нормы, удлинение резидуальных латентностей нервов более 4мс п снижение скорости проведения импульса по ним менее 35 м/с Нарушение функций периферических нервов

Увеличение средних амплитуд F-волн от m.flexor h.br. более SOOmkB до 1100 или менее 200мкВ и появление блоков проведения более 5% Нарушения невральных структур на уровне сегментов 51-Б2 пояскинно-крестцового сплетения

Увеличение средних амплитуд F-волн от m.cxtensord.b. более 250мхВ до 600 или менее 90мкВ и блоки проведения более 50% Нарушения невральных структур на уровне сегментов 1А-Ь5 пояснично-крестцового сплетения

Диагностический алгоритм как критерий прогноза был разработан и использован в нескольких направлениях.

До операции иммунологическое обследование выполнено у 31 пациента с повреждениями таза. Ретроспективно все пациенты были разделены на 3 группы в соответствии с классификацией АО. 1 группа (А 2) - 9 человек, 2 группа (В 1-2) - 5 пациентов, 3 группа (множественная травма) - 12 человек.

Было выявлено, что концентрация СРБ у всех пациентов с травмой таза выше референсных значений. При использовании высокочувствительных методов верхней границей референсного интервала было принято значение 0,5 мг/л. Во 2 группе характеристика центральной тенденции распределения -медиана - была выше, чем в 1-й (Ме, тш-тах): 1 группа - 10,5 мг/л (1,8-158 мг/л), 2 группа-49 мг/л (18,1-76,1 мг/л).

У пациентов 3 группы с множественной травмой концентрация СРБ составляла 13,9 мг/л (4,7-73,7 мг/л) и не отличалась от значений в 1 группе. Была выявлена зависимость его уровня от количества пораженных сегментов. При травме двух сегментов концентрация СРБ составляла 8,5 мг/л (4,7-14 мг/л), а трех - 62,2 мг/л (13,8-73,7 мг/л). Уровень СРБ у пациентов с множественной травмой возрастал с увеличением числа пораженных сегментов.

Иммунологическое обследование позволило уточнить тяжесть травмы, интенсивность воспалительного процесса, выявить пациентов с риском развития осложнений воспалительного характера в послеоперационном периоде с признаками активации иммунной системы (повышение иммунорегуляторного индекса, увеличение Ж-клеток, пролиферирующих лимфоцитов, лимфоцитов в стадии поздней активации) и, что прогностически менее благоприятно, с признаками супрессии иммунной системы (уменьшение моноцитов, экспрессирующих НЬА-В11+, снижение концентрации растворимого рецептора кИЛ-1 II типа).

Полученные данные дали нам повод к созданию рабочей классификации травмы таза и вертлужной впадины, разделив ее на две

основные части. В первой из них представлено распределение пациентов с острой травмой таза (табл. 3).

Таблица 3

_Классификация повреждений таза_

Степень тажести АО Классификационный признак Степень смешения

„ — Стабильные , • -

Легкая А1 Стабильные Нет

А2 Стабильные Нет

АЗ Стабильные Нет

Условно стабильные

В1 Наружно-ротационные I

В2 Внутренне-ротационные I

> л : 'Нестабильные * . ' 14 '

Средняя В1 Наружно-ротационные и, т

В2 Внутренне-ротационные п,ш

ВЗ Билатеральные ротационные I, п

С) Вертикальные 1

Тяжелая ВЗ Билатеральные ротационные ш

С1 Вертикальные П, III

С2 Билатеральные комбинированные 1,п,т

СЗ Билатеральные вертикальные I, п, ш

Основным классификационным признаком была степень тяжести пациента. Второй - степень тяжести травмы таза по сокращенному варианту классификации АО. Третий признак оптимизирует оценку стабильности повреждения таза, четвертый уточняет наличие смещения и степень его выраженности.

Второй раздел классификации посвящен повреждениям вертлужной впадины; подход к оценке тяжести пациента базировался на тех же объективных критериях, а хирургическая тактика - на классификационных признаках (рис. 1).

Без смещения

Со смещением

А1 (1-2)

Рис. 1. Классификация повреждений вертлужной впадины Использование представленных диагностических алгоритмов дает инструмент, позволяющий индивидуализировать и оптимизировать тактику лечения.

Лечебный алгоритм у пациентов с травмой таза и вертлужной впадины

Нами разработана технологическая модель оказания медицинской помощи пациентам с травмой таза и вертлужной впадины. Она ориентирована на разные уровни оказания травматологической помощи подросткам, взрослым и пожилым пациентам на догоспитальном и госпитальном этапах с учетом специфики повреждения и внедрения алгоритмов оказания медицинской помощи, системы мониторинга и экспертизы оказания медицинской помощи.

На догоспитальном этапе были разработаны и внедрены алгоритмы оказания медицинской помощи с использованием протоколов для фельдшерских, линейных и специализированных бригад, предусматривающие особенности обезболивания, укладки и транспортировки. Была оптимизирована система госпитальной помощи, при которой в учреждениях третьего

аккредитационного уровня применялся консервативный метод и лечились пациенты с переломами типа А. В учреждениях четвертого уровня были пролечены пациенты с переломами В1 и В2 при первой степени смещения, с использованием хирургических методов. Все остальные подлежали речению в специализированном центре.

Лечение пациентов с травмой таза на госпитальном этапе в учреждениях III аккредитационного уровня

Определены показания к выбору консервативной тактики, которой подлежали пациенты с переломами AI, А2, A3 (стабильные) без выраженного смещения, В1 и В2 I степени (условно стабильных) и C1 I степени (нестабильные вертикальные) в ЛПУ любого уровня аккредитации.

При переломах AI, А2, A3 (стабильные) рекомендовали постельный режим в положении Волковича в течение 3 недель и лечебную физкультуру в постели, а также проводили профилактику тромбоза и раннюю мобилизацию. Вертикализацию начинали с 4-й недели с дозированной нагрузкой и ограничением опоры на поврежденную сторону. Полная нагрузка рекомендовалась через 1,5 месяца после прекращения болевого синдрома. Длительная фиксация в течение 6-8 недель с последующим запретом сидеть расценивалась, учитывая сроки сращения, как тактическая ошибка.

При переломах B1 I степени (условно стабильных) после обезболивания накладывали гамак с перекрещенными лямками; грузы выбирали в зависимости от массы пациента. В этом положении больной находился не менее 6 недель, затем ему рекомендовали лечебную физкультуру и разрешали ходьбу без нагрузки на поврежденную конечность. Через 2 месяца давали полную нагрузку.

При переломах В2 I степени (условно стабильных) после обезболивания больному придавали положение Волковича на 5-6 недель с широким разведением коленных суставов. Гамак в таких случаях был категорически противопоказан. После этого рекомендовали лечебную физкультуру, вертикализацию без нагрузки на поврежденную сторону, через 2 месяца - полную нагрузку.

При нестабильных переломах C1 I степени (вертикальных) тактика лечения и сроки были аналогичны повреждениям В1 и В2 I степени. Пациенты лечились консервативно. Для профилактики более грубых смещений скелетное вытяжение накладывалось за одну ногу с малыми (дисциплинирующими) грузами на 6 недель. После этого больной вертикализировался сразу с дозированной нагрузкой с двумя костылями.

При нестабильных переломах ВЗ I и П степеней (билатеральных ротационных) лечение заключалось в проведении инфузионной терапии, направленной на поддержание устойчивых показателей артериального давления, иммобилизацию перелома и обезболивание пациента. Больного в гамак не укладывали, ему придавали положение Волковича на 2 месяца. После истечения первого месяца рекомендовалась ЛФК, включая присаживание в постели с опусканием ног и массаж. Нагрузка разрешалась с 3 месяцев с преимущественной разгрузкой больной стороны.

Установлены показания и определена хирургическая тактика при различных переломах таза и вертлужной впадины для ЛПУ разных уровней аккредитации и тяжести пациента. Если состояние было нестабильным или критическим, то фиксация проводилась с помощью аппаратов внешней фиксации в минимальном объеме. При стабильном или промежуточном состоянии применялись погружные фиксаторы или использовалось сочетание погружных фиксаторов и внешнего остеосинтеза.

Больных с выраженным смещением при переломах А1, А2, АЗ (стабильных) переводили для оперативного лечения в лечебные учреждения IV или V уровней аккредитации специальным автотранспортом.

При нестабильных переломах В1 П и III степеней (наружно-ротационных) и В2 II и П1 степеней (внутренне-ротационных) после проведения инфузионной терапии, направленной на поддержание устойчивых показателей артериального давления, иммобилизацию перелома и его обезболивание, в связи с необходимостью оперативного лечения, их переводили в ЛПУ IV и V уровней аккредитации.

При нестабильных переломах ВЗ Ш степени (билатеральных ротационных), С1 II и III степеней (вертикальных), С2 I, II, 1П степеней (билатеральных комбинированных), СЗ I, II, III степеней (билатеральных вертикальных) больного вели без гамака. Скелетное вытяжение накладывали с двух сторон разновеликими грузами для репозиции переломов. В учреждениях III аккредитационного уровня, в связи с необходимостью оперативного лечения и вероятностью смещения костных отломков, были возможны два варианта ведения больных: 1) раннее проведение чрескостного остеосинтеза «передняя рама» сотрудниками Территориального центра медицины катастроф для облегчения ухода и обеспечения эвакуации пациента в лечебные учреждения V аккредитационного уровня любым транспортом после ликвидации осложнений и нормализации физиологических отправлений; 2) проведение чрескостного остеосинтеза, не снимая наложенного скелетного вытяжения, для профилактики вторичного смещения.

Лечение пациентов с травмой таза на госпитальном этапе в учреждениях IV аккредитационного уровня

При переломах А1, А2, АЗ (стабильных), В1, В2 I степени (условно стабильных) лечение проводилось аналогично учреждениям П1 уровня.

При нестабильных переломах В1 П и III степеней (наружно ротационных), без выраженного смещения, В2 II и III степеней (внутренне ротационных), ВЗ I и II степеней (билатеральных ротационных) и С1 I степени (вертикальных) после проведения инфузионной терапии и обезболивания, больному накладывался чрескостный аппарат «передняя рама», как подготовительный этап к последующим многокомпонентным операциям.

Основной задачей этого этапа при переломах В1 П и 1П степеней (наружно ротационных) без выраженного смещения, В2 II и П1 степеней (внутренне ротационных) было восстановление переднего полукольца. Характер оперативного лечения определялся: степенью расхождения лонного сочленения (свыше 2,5 см); захождением тел лобковых костей; наличием перелома типа «бабочки»; любым вариантом повреждений лонной и седалищной костей, при

которых необходима открытая репозиция лонных костей. В этих случаях устанавливалась реконструкционная пластина с угловой стабильностью. Особенно важен такой подход у пациентов с повышенным питанием.

После проведения остеосинтеза накладывался чрескостный аппарат «передняя рама», в котором осуществлялась фиксация до 3 недель после операции. С первых дней после операции была возможна нагрузка и бытовая реабилитация без ограничений.

При переводе пациентов из ЛПУ 1П аккредитационного уровня с чрескостным аппаратом «передняя рама» они эвакуировались в ЛПУ V уровня, где проходили предоперационную подготовку к следующему этапу хирургического лечения.

При нестабильных переломах ВЗ I и П степеней (билатеральных ротационных) хирургическая тактика аналогична - накостная пластина с угловой стабильностью и чрескостный аппарат «передняя рама». При любом виде внутренней фиксации аппарат накладывали на срок 6 недель.

При нестабильных переломах С1 I степени (вертикальных) в случаях наложения чрескостного аппарата «передняя рама» в ЛПУ III аккредитационного уровня были возможны два варианта дальнейшей хирургической тактики: илиосакральное блокирование с одной стороны, что позволяло с первых суток активизировать больного и давать дозированную нагрузку; перевод чрескостного аппарата «передняя рама» в кольцевой. В обоих случаях аппарат накладывается на 2 месяца.

При поступлении пациентов с нестабильными переломами ВЗ III степени (билатеральных ротационных) в ЛПУ IV уровня аккредитации, им на первом этапе выполняли скелетное вытяжение разновеликими грузами или одномоментную репозицию на ортопедическом столе (в связи с очень большой степенью смещения отломков, с противошоковой целью и для профилактики осложнений со стороны нервно-мышечного аппарата таза). В обоих случаях окончательной хирургической тактикой было наложение аппарата «передняя рама». При нестабильных переломах С2 и СЗ I, II, III степеней (билатеральных комбинированных и билатеральных вертикальных) основной задачей хирургической тактики также было максимальное устранение смещения и фиксация перелома.

Если медицинская помощь оказывалась в ЛПУ III аккредитационного уровня при ВЗ III степени (билатеральных ротационных), С1 II и III степеней (вертикальных), С2 I, II, III степеней (билатеральных комбинированных), СЗ I, П, Ш степеней (билатеральных вертикальных), то больные эвакуировались сразу на V уровень после достижения показателей транспортабельности.

Лечение пациентов с травмой таза на госпитальном этапе в учреждениях V аккредитационного уровня

Основной акцент делали на пациентов с выраженной степенью смещения и высокой тяжестью общего соматического состояния. В хирургической или комбинированной тактике поэтапно или одномоментно использовались различные варианты остеосинтеза.

Пациентов со стабильными и условно стабильными повреждениями (А1, А2, АЗ, В1, В2) при первичной госпитализации лечили аналогично ЛПУ

1И-1У уровней. При необходимости выполнения лапаротомии было целесообразно проведение внутренней фиксации таза с помощью реконструктивной пластины с угловой стабильностью.

Наложение чрескостного аппарата «передняя рама» у пациентов с острой травмой решало ряд задач: устранение смещения отломков и их стабилизация, профилактика забрюшинного кровотечения, устранение болевой импульсации.

При нестабильных переломах В1 и В2 II, П1 степеней (наружно-ротационные и внутренне-ротационные) после наложения скелетного вытяжения и достижения анатомии таза, производили монтаж стержневого аппарата и при помощи опор осуществляли коррекцию отломков. Было целесообразно наложение пластины с угловой стабильностью и укрепление аппарата. У женщин молодого возраста для сохранения самостоятельных родов и лиц с повышенным питанием использовался аллотрансплантат для фиксации лонного сочленения. После аллопластики рекомендовали постельный режим до 6 недель, после чего разрешали бытовую реабилитацию без ограничений. При любой другой сочетанной травме пациентам накладывали только чрескостный аппарат «передняя рама».

При нестабильных переломах ВЗ Ш степени (билатеральных-ротационных) и С2, СЗ I, И, III степеней (билатеральных-комбинированных и билатеральных-вертикальных) основными особенностями компоновки аппарата были репозиционные узлы, позволяющие одновременно перемещать половины таза в противоположных направлениях, дополнительная фиксация ротационного компонента повреждения, создание условно-неповрежденной стороны путем временной фиксации половины таза в исходном положении. Конструкцию аппарата и показания к внутренней фиксации определяли в зависимости от анатомического характера повреждений. Нами использовались как аппараты внешней фиксации типа «передняя рама», так и аппараты кольцевой конструкции.

Особенности хирургической тактики при билатеральных ротационно-нестабильных повреждениях

Репозиция ротационных повреждений, которые сопровождались однонаправленной наружной ротацией половин таза (В3.1) и внутренней ротацией (ВЗ.З), не представляла особых проблем. В первом случае она достигалась при помощи сближения половин таза и разведения их - во втором. В случаях разрыва лонного сочленения после репозиции осуществлялась его внутренняя фиксация.

Билатеральные вертикально-нестабильные повреждения (С2, СЗ)

При оперативном лечении вертикально-нестабильных повреждений нами разработана методика создания «условно неповрежденной стороны», основным принципом которой был перевод повреждения в унилатсральное. В случаях переломов типа С2, при которых у одной из половин таза имелся полный разрыв задних отделов, у противоположной стороны - неполное, ротационное - в первую очередь выполняли репозицию ротационного компонента при помощи кольцевых аппаратов внешней фиксации. Репозиция достигалась при помощи натяжения задних крестцово-подвздошных связок

путем дистракции в задних отделах, либо при помощи проведения трансалярного стержня аппарата внешней фиксации через задние отделы подвздошной кости в крестец или применением илиосакральных винтов. Этим достигался перевод повреждения в одностороннее, после чего лечение вертикального компонента проводилось теми же способами, что при унилатеральных вертикально-нестабильных переломов типа С2.

При нестабильных переломах С1II, III степеней (вертикальных) были возможны два варианта хирургической тактики: наложение кольцевого аппарата с переводом его из «рамы» с окончательной репозицией заднего комплекса таза до сращения (3 месяца). Такой подход неудобен для пациента. Более целесообразно, после достижения репозиции, введение винтов через крестец.

На догоспитальном этапе пациентов с травмой вертлужной впадины эвакуировали на спине, однако при вынужденном положении конечностей, в случаях порочного положения, связанного с вывихом в тазобедренном суставе, это положение насильственно не изменялось и с помощью подручных средств сохранялось на весь период транспортировки.

Оказание помощи пациентам с перепомами вертлужной впадины на госпитальном этапе в ЛПУIII аккредитационного уровня

Оказание помощи не зависело от уровня ЛПУ в случаях, когда не имелось при рентгенографии косвенных признаков внутрисуставных тел. При этом больным накладывалось скелетное вытяжение на срок не менее 4 недель только по оси конечности, после чего выполнялось ЛФК в постели. Вертикализация с осевой нагрузкой разрешалась не ранее 3 месяцев.

При подозрении на наличие внутрисуставных тел, пациент из ЛПУ П1 уровня переводился в ЛПУ ГУ или V уровней.

При переломах со смещением А1 (1-2) осуществлялось вправление вывиха. Его проводили одномоментно под наркозом с последующим рентгенологическим контролем и наложением дисциплинирующего скелетного вытяжения. Были возможны варианты: при достижении репозиции скелетное вытяжение проводилось не менее 6 недель, ЛФК в постели - 1 - 2 недели; вертикализация с полной нагрузкой через 6 месяцев. В случае обнаружения при рентгенографии суставных тел осуществляли перевод в учреждения IV уровня для оперативного лечения.

При переломах со смещением проводили вытяжение по оси конечности с использованием грузов до 50% от классического с последующей эвакуацией, не снимая вытяжения, для обеспечения достигнутой репозиции.

Оказание помощи пациентам с переломами вертлужной впадины на госпитальном этапе в ЛПУ IVуровня аккредитации

При переломах со смещением костных отломков и наличием внутрисуставных инородных тел проводилась артротомия с использованием заднего доступа, ревизией и удалением внутрисуставных тел. После этого при оскольчатом переломе были возможны два варианта: остеосинтез спонгиозными винтами (при наличии крупного фрагмента); использование опорной 1/3 трубчатой пластинки (при наличии многооскольчатого перелома).

При неэффективности консервативного лечения и наличия дисконгруэнтности суставной поверхности, больного эвакуировали в ЛПУ V

уровня. С целью сохранения достигнутой репозиции на период транспортировки пациенту накладывали аппарат «таз-бедро».

Оказание помощи пациентам с переломами вертлужной впадины на госпитальном этапе в ЛПУ V аккредитационного уровня

При выявлении нестабильных повреждений таза и тазобедренного сустава, усугубляющих общее тяжелое состояние пострадавшего, ставили показания для экстренного чрескостного остеосинтеза таза и вертлужной впадины в день поступления пациента для достижения ранней стабильной фиксации костных отломков.

При состоянии пациента, расцениваемом как состояние средней тяжести, больному накладывали скелетное вытяжение в качестве предоперационной подготовки. Отсутствие адекватного вправления перелома вертлужной впадины через 2-3 суток на скелетном вытяжении считали показанным к применению оперативного лечения.

Для усиления жесткости связи «аппарат - кость», с учетом анатомических особенностей подвздошных костей, нами был разработан способ малотравматичной и эффективной фиксации тазовых костей с помощью стержней переменного диаметра. Он позволял прикладывать большие репозиционные усилия, что значительно повышало возможности репозиции и снижало риск потери стабильности фиксации в процессе лечения. Подвижное соединение дуг тазовой опоры между собой давало возможность управлять положением фиксированных к ним костей и проводить раздельную динамическую репозицию отломков. Репозицию небольших фрагментов вертлужной впадины и головки бедра проводили с помощью стержней, введенных в эти фрагменты, и закрепляли в репозиционных узлах, подвижно соединенных с дугами тазовой опоры. За счет опоры, состоящей из отдельных дуг и репозиционных узлов, обеспечивалась возможность создания управляемых движений в тазобедренном суставе в сагиттальной и фронтальной плоскостях, а также дозированное перемещение бедра по его оси, за счет использования телескопических стержней.

В тех случаях, когда в процессе лечения не требовались движения в тазобедренном суставе в аппарате, было возможно применение упрощенного варианта компоновки бедренной опоры и соединительного узла.

Сравнительный анализ видов лечения переломов таза и вертлужной впадины до и после внедрения лечебно-диагностических алгоритмов

Проведен детальный анализ характера проводимого лечения у пациентов до внедрения лечебно-диагностического алгоритма с 1991 по 1999 гг. (п=488 - группа сравнения) и после его внедрения с 2000 по 2009 гг. (п=927 -основная группа). Обращает на себя внимание предпочтение выбора оперативного лечения у пациентов после 2000 г. Только 24% больных нуждались в проведении консервативных технологий по сравнению с 42% пациентов за период с 1991 по 1999 гг.

В обеих группах основным видом оперативного вмешательства был остеосинтез. До 2000 г. преобладали операции чрескостного остеосинтеза, в то время как с 2000 по 2009 гг. с одинаковой частотой использованы варианты как

чрескостного, так и накостного остеосинтеза. Остеосинтез пластиной до 2000 г. применен в 6 наблюдениях, после 2000 г. в 294 случаях.

Возросло число пациентов с 8 до 12%, которым были проведены сложные комбинированные реконструктивные операции. До 2000 г. не применялась илиосакральное блокирование, позволяющее достичь стабилизации заднего опорного комплекса. После 2000 г. такая операция была выполнена в 60 случаях.

Имелись существенные возрастные особенности выбора метода лечения. Почти половина подростков нуждалась в проведении консервативного лечения, в то время как 76% взрослых были прооперированы. При этом, внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез у подростков выполняли в два раза чаще (50%). Накостный остеосинтез выполнялся чаще у пожилых, чем в других возрастных группах.

Все больные заносились в реестр института с постановкой на диспансерный учет и динамическим наблюдением с использованием базы данных.

Особенности послеоперационного лечения

В послеоперационном периоде пациенты были активизированы на 1 - 5 сутки, в зависимости от вида оперативного вмешательства. При выполнении накостного остеосинтеза передних отделов, активизация проводилась с пятых суток. В аппарате внешней фиксации ходьба разрешалась с первых суток.

Одной из особенностей послеоперационного ведения этой категории больных был выбор нагружаемой конечности. При сходных по тяжести повреждениях задних отделов, после окончательной стабилизации в ближайшем послеоперационном периоде, разрешалась ходьба с костылями с одномоментной нагрузкой на обе нижние конечности. В случаях полного разрыва заднего полукольца со стороны основного повреждения и неполного контралатерального, в ближайшем послеоперационном периоде разрешалась ходьба с костылями с опорой на сторону ротациокко-нестабилького повреждения. Средний срок фиксации в аппарате составил 86,2 суток. Перевязки стержней аппарата внешней фиксации осуществлялись 2 раза в неделю.

Восстановительный период в лечении больных с травмами таза был условно разделен на четыре этапа.

Первый этап (с 1 по 14 день)

Для профилактики формирования пролежней в послеоперационном периоде больные «подвешивались» в области таза и нижних конечностей на прикроватной раме, что позволяло легко осуществлять многократное поворачивание для проведения активного хирургического лечения пролежней и проводить физиолечение.

Для профилактики инфекционных осложнений, связанных с наличием обширных гематом при тяжелых повреждениях таза, особенно задних его отделов, использовался способ, разработанный в клинике. После восстановления формы и стабилизации тазового кольца, устанавливали дренажную трубку по задней поверхности таза в проекции наиболее

поврежденной зоны перелома. В 1-2-е сутки рекомендовали дыхательные упражнения. Со 2-3-х суток больного активизировали.

Второй этап (от 15 дня до 4 недель).

Для профилактики воспаления тканей, снижения болевого синдрома, улучшения крово- и лимфообращения в области таза больным назначали магнитотерапию или ультразвук.

Третий этап (от 4 до 12 недель).

Электростимуляцию мышц спины и нижних конечностей, а также массаж пояснично-ягодичных областей и нижних конечностей, назначали для укрепления мышечного корсета и улучшения обменных процессов. Больным снимали аппарат внешней фиксации (при разрывах сочленений - через 10-12 недель, без разрывов и повреждения вертлужной впадины - через 8 недель).

С целью улучшения обменных процессов назначали синусоидальные модулированные токи поперечно на очаг поражения в 1 - 3 поля. Режим -переменный, род работы III и IV, частота модуляции 70 - 80 Гц, глубина модуляции 75-100%, 81-82 2 -3 мин, по 5-7 мин каждым родом работы, 10-15 процедур ежедневно. Сила тока - до средне выраженной вибрации.

Четвертый этап (от 12 недель до 6 месяцев)

Для закрепления восстановленной функции опорно-двигательной системы, больной проходил курс занятий на аппаратах механотерапии.

Нами разработана система, включающая внутреннюю и внешнюю экспертизы оценки качества оказания травматологической помощи, для каждой из которых предложены свои критерии. Они предусматривали регламент мониторирования.

Обеспечение оценки качества достигалось применением разработанных нами информационно-аналитических инструментов (информационно-аналитическая программа «ОСА» для управления качеством медицинской помощи травматологическим больным и программное средство «ЮГА», предназначенное для формирования, обслуживания и аналитического использования электронной базы данных пролеченных больных с различными видами патологии).

Результаты исследования

Внедрение лечебно-диагностического алгоритма, своевременное проведение оперативных вмешательств на костях таза в качестве одного из основных противошоковых мероприятий позволило снизить уровень послеоперационной летальности с 1,64% (1991 - 1999 гг.) до 0,4% (2000 - 2009 гг.). Отмечена положительная динамика показателей первичной инвалидности с 31% (1991 - 1999 гг.) до 19% (2000 - 2009 гг.).

С 1991 по 1999 гг. инвалидность 1 группы была установлена у 19% пациентов, что было связано с несвоевременным применением оперативных вмешательств, направленных на стабилизацию задних отделов тазового кольца. С 2000 по 2009 гг. первичная инвалидность 1 группы не была установлена. Количество инвалидов 2 группы после внедрения лечебно-диагностических алгоритмов уменьшилось с 79% до 64%, в то время как, возрос удельный вес инвалидов 3 группы с 1,5% до 38%.

В результате взаимодействия ФГУ «УНИИТО им. В.Д. Чаклина Росмедтехнологий» и МУ «СМП» на догоспитальном этапе удалось достичь уменьшения процента расхождения диагнозов врачей СМП в группе госпитализированных больных: с 8,0% до 4,0% и тактических ошибок на 7,5%; а также снижение в 2 раза количества летальных случаев в санитарной машине у линейных бригад

Внедрение лечебно-диагностических алгоритмов, преемственности в оказании медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах, переноса акцента с консервативного на оперативный метод лечения, позволили снизить уровень осложнений: неправильное сращение тазового кольца - с 49,3 % до 8,1 %, несращение - с 5,6 % до 0%, невриты - с 18,3 % до 8,1 %, контрактуры -с 18,3 % до 5,4 %, нарушение функции тазовых органов - с 9,9 % до 0%. Всего осложнений у пострадавших после применения лечебно-диапностического алгоритма было в 3,8 раза меньше.

При нестабильных повреждениях таза с травмой верглужной впадины (п = 97) основными осложнениями были пневмонии (27%), жировая и тромбоэмболия (10,8%), последствия травм мочеполовых органов (10,8%), инфекционные осложнения: нагноения ран (11,1%), пролежни (10,8%), последствия ЧМТ (10,8%).

Гетеротопическая оссификация была в 8 случаях, в том числе в 6 -легкая степень (1-2 степени), которая не повлияла на исход травмы. Выраженная оссификация (3 степени) была у двух больных после открытого остеосинтеза.

Отдаленные результаты при переломах вертлужной впадины прослежены у 41 больного (отличные - у 14, хорошие - 17, удовлетворительные - 6, и неудовлетворительные - 4). Все эти пациенты имели поперечный перелом (тип В).

Отдаленные результаты при переломах заднего полукольца. Нестабильные повреждения составили 50,3%. Результаты оперативного лечения пострадавших были достоверно лучше, чем при консервативных методах (р < 0,05). Процент хороших результатов был в 3,5 раза выше, плохих - в 2,8 раза ниже.

Отдаленные результаты при переломах переднего полукольца. Установлено, что при использовании консервативных методов наблюдалось неправильное сращение тазового кольца и в 5% случаев - сращение не состоялось.

Результаты оперативного лечения билатеральных повреждений таза. Ближайшие и отдаленные результаты изучены у 48 больных, срок наблюдения составил от 1 до 5 лет. Критериями отличного анатомического результата были: смещение в задних отделах менее 10 мм, асимметрия тазобедренных суставов менее 10 мм, асимметрия расположения передних отделов таза менее 15 мм, стабильность тазового кольца.

Отличные анатомические результаты получены: при повреждениях класса ВЗ - в 86,7% случаях, С2 - 80%, СЗ - 37,5%. Отличные и хорошие функциональные результаты через год после оперативного лечения составляли 77%. В группе ротационно-нестабильных повреждений положительные результаты достигали 87%, вертикально-нестабильных повреждений - 61%.

Большее количество неудовлетворительных результатов связано с вертикально нестабильными повреждениями, что соответствует общемировой практике.

Для объективизации выбора способа лечения и оценки результатов, проведено биомеханическое исследование у 29 больных с повреждениям костей таза в сроках от 3,5 месяцев до 1 года после травмы. В исходном биомеханическом статусе больных определялись выраженные нарушения функционального состояния о порно-двигательной системы в статике и при ходьбе. Выявлены характерные нарушения функционального состояния опорно-двигательной системы, которые были систематизированы: стояние, сопровождающееся сгибательной установкой в коленных суставах; перегрузка передних отделов стоп и нижней конечности, противоположной стороне повреждения; снижение скорости ходьбы на 36%, укорочение длины шага на 25%; замедление темпа ходьбы до 70 - 80 шагов в минуту. Перераспределение временной структуры ходьбы сопровождалось сокращением фаз перекатов через передние отделы стоп. Параллельно увеличению продолжительности двойного шага были увеличены фазы опоры на всю стопу, двуопорные периоды с двух сторон и одноопорный период более нагружаемой конечности, что указывало на снижение устойчивости пациентов при передвижении. Установлено неравномерное снижение силы задних толчков менее нагружаемой конечностью до величины 94% (101,20% от массы тела), а более нагружаемой конечностью - до 97% (104,51% от массы тела). Ослабление толчковой функции обеих ног при замедлении скорости ходьбы и снижении амплитуды движений в коленных суставах являлось щадящим компенсаторным механизмом погашения ударных воздействий толчковых реакций на тазовый пояс. Снижение угловых отклонений плечевого пояса и таза в сагиттальной плоскости в двуопорные периоды шага при замедленном темпе ходьбы также свидетельствовало о наличии компенсаторных приспособительных механизмов.

Биомеханический статус больных со стабильными переломами костей таза изучался в сроки через 6 месяцев, 1 год и 2 года после лечения. Чрескостный остеосинтез был выполнен у 10 пациентов, консервативное лечение проведено 13 больным. Выявлено более полное восстановление биомеханических показателей у оперированных пациентов. Оптимально возможное улучшение функционального состояния опорно-двигательной системы регистрировалось через 1 год после операции.

Проведен анализ результатов восстановления функционального состояния опорно-двигательной системы у больных с нестабильными переломами костей таза с использованием комплексного многокритериального биомеханического и электромиографического исследования в сроки через 6 месяцев, 1 год и 2 года после лечения. Чрескостный остеосинтез был выполнен у 15 пациентов, консервативное лечение проведено у 12 больных. Выявлено менее полное восстановление биомеханических показателей у пациентов после консервативного лечения. Разработаны биомеханические критерии неудовлетворительных результатов: укорочение длины шага менее 55 см, снижение скорости ходьбы ниже 75 м/с, снижение темпа ходьбы до 70 шагов в минуту, увеличение продолжительности двойного шага более 1,95 с.

Отрицательная динамика этих показателей в течение года расценивалась как показания для оперативного вмешательства.

Таким образом, благодаря внедрению системы оказания помощи при травме таза, достигнута преемственность между лечебными учреждениями разных уровней аккредитации с учетом их особенностей. Усовершенствована диагностика тяжести пострадавшего с использованием комплекса современных объективных методов. Определены критерии сроков и выбора различных методов лечения, оптимизирована хирургическая тактика при сложной травме таза, подлежащей оказанию помощи в специализированных учреждениях, что позволило достичь высокой медико-социальной эффективности.

ВЫВОДЫ

1. Выявлены существенные возрастные особенности возникновения травм таза, характер повреждения таза, частота множественных травм, особенности сопутствующих заболеваний и осложнений, учет которых важен в диагностике и выборе тактики лечения по Свердловской области. Разработанный компьютерный инструментарий в виде базы данных позволил определить зоны неэффективности оказания травматологической помощи населению, приводящие к диагностическим, тактическим и техническим ошибкам.

2. Оптимизирована классификация повреждений костей таза и вертлужной впадины, за счет объективизации нестабильности перелома и оценки клинико-биохимических параллелей для анализа степени тяжести пациента.

3. Разработка- и внедрение диагностического алгоритма на догоспитальном и госпитальном этапах позволило уменьшить число диагностических ошибок на догоспитальном этапе с 12,1% до 5% и на госпитальном - с 30% до 5%, а также обеспечить своевременность оказания лечебной помощи пациентам. Применение электромиографии в комплексной диагностике дало возможность установить наличие и степень выраженности осложнений со стороны нервно-мышечного аппарата при травмах таза у 6% пациентов и добиться их коррекции на начальных этапах лечения.

4. Создание и внедрение лечебного алгоритма, с учетом характера повреждения, времени с момента травмы, степени тяжести пострадавшего и этапа оказания медицинской помощи, позволило обеспечить индивидуальный подход в выборе лечебной тактики. Предложены хирургические инновации, позволяющие оптимизировать хирургическую тактику, минимизировать сроки лечения, повысить его качество, за счет снижения уровня тактических ошибок на догоспитальном этапе на 7,5%, на госпитальном - с 50% до 12%, а также технических - с 39% до 1,9%.

5. Для рационального выбора тактики ведения пациентов и оценки предполагаемых результатов восстановления функции опорно-двигательного аппарата, разработана схема прогнозирования типов функциональных нарушений, за счет объективного анализа клинико-биомеханического статуса пациента. Применение иммунологического мониторинга позволило прогнозировать развитие воспалительных осложнений, сроки репаративной

регенерации и учитывать их при составлении индивидуальной программы лечения.

6. Внедрение лечебно-диагностического алгоритма на догоспитальном и госпитальном этапах способствовало получению высокого медико-социального эффекта, за счет сокращения сроков стационарного лечения в 1,8 раза, постельного режима - в 3,5 раза, уменьшению процента осложнений в 3 раза, инвалидности - в 2,4 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Результаты исследования позволяют считать, что для правильного выбора тактики ведения пациентов с травмой таза необходимо учитывать возрастные особенности, обуславливающие тот или иной характер повреждения, развитие осложнепий, сроки сращения перелома.

2. Внедрение алгоритма диагностики травм таза в практическую деятельность врачей скорой медицинской помощи позволяет уменьшить число диагностических ошибок на догоспитальном этапе. Применение методики полипроекционной рентгенографии позволяет объективизировать диагноз травмы таза, а использование функциональных укладок, компьютерной томографии, а также ангиографии, уточнить особенности повреждений у пациентов данного профиля. Учет биохимических показателей полезен для оценки общего состояния пациента, особенно при множественных и сочетанных травмах, и должен быть использован как инструмент, позволяющий оценить степень тяжести пострадавшего и ориентироваться в сроках проведения необходимого лечения. Применение элсктромиографии в комплексном обследовании пациентов позволяет своевременно выявить осложнения со стороны нейро-мышечного аппарата при травме таза.

3. Разработанный в ходе исследования способ прогнозирования нарушений опорно-двигательного аппарата, с учетом биомеханических показателей, является универсальным и может быть использован на любой другой группе пострадавших с травмами и заболеваниями опорно-двигательной системы. Своевременное прогнозирование достигнутой стабильности перелома позволяет избежать тактических и технических ошибок. Использование иммунологических критериев прогноза дает возможность установить направленность репаративной регенерации, прогнозировать ее сроки, а также предположить возможность развития гнойных осложнений.

4. Внедрение алгоритма лечения травм таза в практическую деятельность врачей травматологов позволяет достичь индивидуального подхода, повысить качество оказания как квалифицированной, так и специализированной ортопедо-травматологической помощи, за счет своевременности и адекватности. Использование предложенных хирургических инноваций дает возможность достичь стабилизации переломов и ранней активизации больного.

5. Внедрение предложенного лечебно-диагностического алгоритма у пациентов с травмой таза и вертлужной впадины позволяет уменьшить число диагностических, тактических и технических ошибок, что приводит к снижению уровня летальности, сокращению сроков лечения больных в стационаре,

амбулаторного лечения, а в ряде случаев - уменьшению степени стойкой утраты нетрудоспособности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

1. Чрескостный остеосинтез по йлизарову в комплексе лечения больных с тяжелой скелетной травмой [Текст] / Н.В.Новицкая, Р.В.Овсянникова, И.Л.Шлыков, А.Н.Челноков, А.В.Рунков // Материалы 5-го Всероссийского съезда травматологов-ортопедов. -Ярославль, 1990,- С.271-273.

2. Магнитотерапия в комплексе лечения больных с тяжелыми переломами костей таза [Текст] / С.М. Кутепов, Р.В.Овсянникова, К.К.Стэльмах, А.В.Рунков, И.Л.Шлыков // Материалы б съезда травматологов и ортопедов России. - Н.Новгород, 1997. - С.828.

3. Применение спицестержневых аппаратов в лечении больных с тяжелой травмой таза [Текст] / С.М.Кутепов, К.КСтэльмах, А.В.Рунков, ИЛ.Шлыков // Мебиур. - 1997. - № 2. - С.8-9.

4. Шлыков И.Л. Применение комбинированного остеосинтеза аппаратом внешней фиксации и имплантатами АО при тяжелых переломах вертлужной впадины [Текст] / С.М.Кутепов, А.В.Рунков, И.Л.Шлыков //Новые имплантаты и технологии в травматологии и ортопедии: Материалы Конгресса травматологов-ортопедов России с международным участием. - Ярославль, 1999. - СЛ65-466.

5. Технологии Илизарова в приложении к закрытому интрамедуллярному остеосинтезу [Текст] / А.Н.Челноков, А.П.Ким, П.В.Жуков, И.Л.Шлыков // Лечение повреждений и заболеваний костей таза. Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы: Материалы юбилейной международной научно-практической конференции травматологов-ортопедов, - Екатеринбург-Ревда, 2001. - С.242-243.

6. ШШ-приложения с открытым кодом в оценке исходов лечения [Текст] / А.Н.Челноков, Ю.В.Антониади, К.КСтэльмах, И.Л.Шлыков // Материалы 1-го Российского научного форума «МедКомТех 2003». - М.: «Авиаиздат», 2003. -С.128-129.

7. Телеконсультации в ортопедии и травматологии [Текст] / А.Н.Челноков, К.КСтэльмах, И.Л.Шлыков, А.В.Рунков, // Травматология и ортопедия: современность и будущее: Материалы Международного конгресса.- М.: Издательство РУДН, 2003. - С.477-478.

8. Оценка безопасности и эффективности последовательного проведения чрескостного и закрытого интрамедуллярного остеосинтеза [Текст] / А.Н.Челноков, А.Е.Виноградский, И.Л.Шлыков, К.К.Стэльмах // Реабилитация больных с повреждениями и заболеваниями костей таза: Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы: Материалы респ.науч.-практ.конф. - Екатеринбург: Изд-во УРГУ, 2003. - С.269-272.

9. Решения для травматологии и ортопедии на базе открытых ГЯТЕКМЕТ-технологий [Текст] / А.Н.Челноков, А.В.Рунков, И.Л.Шлыков, А.Е.Виноградский // Новые технологии в лечении и реабилитации больных с патологией суставов: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Курган, 2004. - С.282-284.

10. Нейрофизиологические изменения у больных с переломами костей таза в зависимости от характера повреждения [Текст] / Т.В.Зубарева, А.В.Рунков, К.К.Стэльмах, И.Л.Шлыков // Высокие технологии в травматологии и ортопедии: организация, диагностика, лечение, реабилитация, образование: Материалы Первого съезда травматологов-ортопедов Уральского федерального округа. - Екатеринбург. Издат.дом «Автограф», 2005. - С.106-107.

11. Функциональные изменения нервно-мышечного аппарата у больных с поражением тазового кольца в восстановительных период [Текст] / Т.В.Зубарева, А.В.Рунков, ККСтэльмах, И.Л.Шлыков // Высокие технологии в травматологии и ортопедии: организация, диагностика, лечение, реабилитация, образование: Материалы Первого съезда травматологов-ортопедов Уральского федерального округа. -Екатеринбург: Издат.дом «Автограф», 2005. - С.107-108.

12. Шлыков, И.Л. Математическая модель анатомо-функционального состояния больных с посттравматическими деформациями тазового кольца [Текст] / И.Л.Шлыков, В.А.Пухов // Высокие технологии в травматологии и ортопедии: организация, диагностика, лечение, реабилитация, образование: Материалы Первого съезда травматологов-ортопедов Уральского федерального округа. -Екатеринбург: Издат.дом «Автограф», 2005. - С.119-120.

13. Совершенствование хирургических технологий в системе лечения больных с тяжелой травмой таза в Уральском НИИ травматологии и ортопедии им.В.Д.Чаклина [Текст] / А.В.Рунков, И.Л.Шлыков, С.Г.Салаватов, М.В.Агалаков // Научно-исследовательская работа Уральского НИИ травматологии и ортопедии им.В.Д.Чаклина, 2001-2005: Сборник статей. -Екатеринбург: Издательский дом «Автограф», 2006. - С. 100-107.

14. Шлыков, И.Л. Особенности нервно-мышечного аппарата у больных с переломами костей таза в поздние сроки после травмы [Текст] / Т.В.Зубарева, КХСтэльмах, И.Л.Шлыков // Травматология и ортопедия России: Научно-практический журнал: актуальные вопросы травматологии и ортопедии, посвящ. 100-летию со дня основания РНИИТО им.Р.Р.Вредена. - 2006. -№2.-С.127-128.

15. External fixation in the treatment of the unstable pelvic injuries and posttraumatic deformations [Poster 2-B-05] / A.V.Runkov, I.LShlykov, M.V.Agalakov, S.G.Salavatov // 4Л Meeting of ASAMI International, 11-14 Oktober, Japan. - Kyoto, 2006. - P.32.

16. Рефлекторная сегментарная активность у больных с переломами костей таза в отдаленные сроки после травмы [Текст] / Т.В.Зубарсва, К.К.Стэльмах, А.В.Рунков, ИЛ.Шлыков // Неврологический вестник: материалы научного конгресса «Бехтерев - основоположник нейронаук: творческое наследие, история и современность» (приложение к журналу). - Казань: «Медицина», 2007. - Т.39 - Вып.1. - С.124-125.

17. Неврологические осложнения у больных с переломами костей таза в различные сроки после травмы [Текст] / Т.В.Зубарева, А.В.Рунков, КК.Стэльмах, И.Л.Шлыков, // Неврологический вестник: материалы научного конгресса «Бехтерев -основоположник нейронаук: творческое наследие, история и современность» (приложение к журналу). - Казань: «Медицина», 2007. - Т.39 - Вып. 1. - С. 124.

18. Шлыков, И.Л. Развитие метода Г.А.Илизарова в научных исследованиях УНИИТО (по материалам диссертаций) [Текст] / ИЛ.Шлыков, А.В.Осипенко,

З.И.Горбунова // Материалы II съезда травматологов-ортопедов Уральского федерального округа. - Курган, 2008. - С.40-42.

19. Электронейромиографические критерии оценки неврологических нарушений у больных с травмой таза [Электронный ресурс] / И.Л.Шлыков, А.В.Рунков, М.Н.Зырянов, Т.В.Зубарева // Материалы II съезда травматологов-ортопедов Уральского федерального округа. - Курган, 2008. - С. 118-119.

20. Влияние различных покрытий образцов титана на культуры костномозговых стромальных клеток [Текст] / Э.Б.Макарова, Е.Б.Трифонова, ИЛ.Шлыков, А.В.Осипенко, ' // Материалы II съезда травматологов-ортопедов Уральского федерального округа. - Курган, 2008. - С.295-296.

21. Изменения рефлекторной активности нижних конечностей у больных с травмой тазового кольца [Текст] / И.Л.Шлыков, Т.В.Зубарева, А.В.Рунков, М.Н.Зырянов // Гений ортопедии. - 2009. - № 1. - С. 17-20.

22. Шлыков, И.Л. Неврологические последствия по ЭМНГ-данным у больных после травмы таза в различные сроки [Текст] / ИЛ.Шлыков, Т.В.Зубарева, К.К.Стэльмах // Современные технологии профилактики, диагностики и лечения основных заболеваний человека: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Новосибирск, 2009. - С.77-78.

23. Шлыков, И.Л. Оперативное лечение пациентов с повреждениями тазового кольца [Текст] / И.Л.Шлыков, НЛ.Кузнецова, М.В.Апшаков // Травматология и ортопедия России. - 2009.-№ 3. - С.64-69.

24. Использование аутологичных стромальных клеток на имплантах из пористого титана с нанопокрытиями / Э.Б.Макарова, А.И.Исайкин, А.П.Рубштейн, Д.Г.Близнец, Е.Б.Трифонова, И.Ш.Трахтенберг, А.В.Осипенко, И.Л.Шлыков // Лабораторная медицина в свете Концепции развития здравоохранения России до 2020 года: Материалы научно-практической конференции. - М.: Лабора, 2009. - С.380-381.

25. Влияние различных нанопокрыгий пористого титана на сгромальные клетки / Э.Б.Макарова, А.П.Рубштейн, Е.Б.Трифонова, ИЛ.Шлыков и др. // Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2009. - № 2 (25). - С.326-327.

26. Шлыков, И.Л. Стабильный остеосинтез в лечении повреждений таза как мера профилактики остеопороза [Текст] / И.Л.Шлыков, Н.Л.Кузнецова // Рецепт: спецвыпуск. - 2009. - С.204-205.

27. Шлыков, И.Л. Особенности устранения различных видов посправматических деформаций тазового кольца [Текст] / И.Л.Шлыков, НЛ.Кузнецова // Уральский медицинский журнал. - 2009. - № 9 (63). - С. 130-134.

28. Шлыков, И.Л. Роль научных исследований УНИИТО в совершенствовании высокотехнологичной медицинской помощи в травматологии и ортопедии [Текст] / И.Л.Шлыков, А.В.Осипенко, З.ЙГорбунова // Вестник Уральского НИИ травматологии и ортопедии им.ВДЧаклина. - 2009. - № 1. - С.7-9.

29. Шлыков И.Л. Мониторинг показателей травмы таза по данным скорой медицинской помощи [Текст] / А.В.Бушуев, Н.Л.Кузнецова, И.Л.Шлыков // Вестник Уральского НИИ травматологии и ортопедии им.В.Д.Чаклина. - 2009. -№ 1.-С.10-12.

30. Шлыков, И.Л. Показатели работы технологической системы оказания помощи жителям Свердловской области с травмой таза [Текст] / И.Л.Шлыков,

Н.Л.Кузнецова, М.И.Милыптейн // Вестник Уральского НИИ травматологии и ортопедии им.В.Д.Чаклина. - 2009. -№ 1. - С.13-15.

31. Возможности высоких технологий в оперативной ортопедии детского' возраста на материале УНИИТО [Текст] / И.Л.Шлыков, А.Р.Пулатов, З.И.Горбунова, А.Б.Томилов, // Инновационные технологии в организации и экономике здравоохранения: Сборник научных работ организаторов здравоохранения Уральского региона. - Екатеринбург, 2009. - С. 104-107.

32. Шлыков, И.Л. Ошибки и осложнения в лечении больных с нестабильными повреждениями тазового кольца методом чрескостного остеосинтеза [Текст] / И.Л.Шлыков, К.К.Стэльмах И Материалы Российского конгресса АБАМ!. -Курган, 2009. - С. 165-166.

33. Двигательный дефицит мышц нижних конечностей у больных с травмами таза [Текст] / Т.В.Зубарева, ИЛ.Шлыков, А.В.Рунков и др. // Вестник Уральского НИИ травматологии и ортопедии им.В. Д .Чаклина. - 2009. - № 1. - С.21 -22.

34. Шлыков, И.Л. Биомеханическая оценка результатов хирургического лечения больных с посттравматическими деформациями тазового кольца [Текст] / И.Л.Шлыков, В.А.Пухов, О.Д.Давыдов // Вестник Уральского НИИ травматологии и ортопедии им.В.Д.Чаклина. - 2009. - № 1. - С.23-25.

35. Прогнозирование воспалительных осложнений при внеочаговом остеосинтезе / С.М.Кутепов, И.Л.Шлыков, О.В.Бердюгина и др. // Вестник Уральского НИИ травматологии и ортопедии им.ВДЧаклина. - 2009. - № 1. - С.44-46.

36. Менеджмент качества медицинского обслуживания у больных травматологического профиля в специализированных центрах [Электронный ресурс] / И.Л.Шлыков, Н.Л.Кузнецова, П.В.Елфимов, Н.В.Кривенко // Системная интеграция в здравоохранении: электронный научный журнал. -2009. - № 4 (6). - С. 16-23. - www.sys-mt.ru

37. Шлыков, ИЛ. Внеочаговый остеосинтез в лечении застарелых посттравматических деформаций тазового кольца [Текст] / ИЛ.Шлыков, Н.Л.Кузнецова // Медицинская наука и образование Урала. - 2009. - № 4. - С.95-97.

38. Шлыков, И.Л. Анализ медико-демо1рафичееких показателей повреждений таза в Уральском административном округе [Текст] / И.Л.Шлыков, НЛ.Кузнецова // Актуальные вопросы практического здравоохранения: Материалы 1 Всероссийской заочной научно-практической конференции. - Тамбов: Издательский дом ТГУ им.Г.Р.Державина, 2009. - С.206-212.

39. Менеджмент качества медицинского обслуживания у больных травматологического профиля в специализированных центрах [Текст] / ИЛ.Шлыков, НЛ.Кузнецова, П.В.Елфимов, Н.В.Кривенко // Системная интеграция в здравоохранении. - 2009. - № 4 (6). - С. 16-23.

40. Шлыков, И.Л. Комплексное лечение больных с нестабильными переломами таза на основе лечебно-диагностических алгоритмов [Текст] / И.Л.Шлыков, Н.Л.Кузнецова // Системная интеграция в здравоохранении. - 2009. - № 4 (6). -С.3-9.

41. Шлыков, И.Л. Лечебно-диагностические алгоритмы у больных с нестабильными переломами таза [Текст] / И.Л.Шлыков, Н.Л.Кузнецова // Кубанский научный медицинский вестник. - 2009. - № 9 (114). - С.156-159.

42. Полипроекционная рентгенография при повреждениях таза [Текст]: медицинская технология / А.В.Рунков, ШИДпыков; Росздрав; ФГУ «УНИИТО им.В. ДЧаклина Росмедгехнологий». - Екатеринбург, 2009. - 40 с.

43. Шлыков, И.Л. Оценка эффективности внедрения лечебно-диагностического алгоритма у больных с травмой таза [Текст] / ИЛ.Шлыков, НЛКузнецова // Матер)али ВсеукраТнсько!" науково-практичноТ конферешш «Медична наука-2009»: Актуальт проблеми сучасноТ медицини: Втсник Украшсько! медичшм стоматолопчно!' академй. - 2009. - Т. 9. - Вып.4 (28). - Частина 2. - С. 153.

44. Шлыков И.Л. Варианты хирургической техники в зависимости от вида деформации таза // Пермский медицинский журнал/И.Л. Шлыков - 2009. - Т. 26.-№6.-С. 50-53.

45. Шлыков, И.Л. Лечебно-диагностический алгоритм у больных с травмой таза [Текст] / И.Л.Шлыков, Н.Л.Кузнецова, М.В.Агалаков // Санкт-Петербургские научные чтения - 2009: Материалы III международного молодежного медицинского конгресса. - СПб., 2009. - С.284-285.

46. Организационные и клинические аспекты оказания травматологической помощи [Текст]: Пособие для врачей / ФГУ Уральский НИИТО им.В.Д.Чаклина, МУ «ЦГКБ № 23»; сост.: Г.М.Епанчинцев, П.В.Елфимов, И.Л.Шлыков, Н.Л.Кузнецова. - Екатеринбург, 2010. - 260 с.

47. Анализ ошибок и осложнений при лечении больных с травмами в ЛПУ Свердловской области [Текст] / И.Л.Шлыков, С.В.Гюльназарова, М.И.Доценко,

B.И.Панкин // Вестник Уральского НИИ травматологии и ортопедии им.В.Д.Чаклина. - 2010. - № 2. - С.37-39.

48. Оценка эпидемиологических показателей травмы таза, подлежащей специализированному лечению [Текст] / И.Л.Шлыков, Н.Л.Кузнецова,

C.М.Кутепов, М.И.Милыптейн II Вестник Уральского НИИ травматологии и ортопедии им.В.Д.Чаклина. - 2010. - № 2. - С.41-42.

49. Кузнецова, Н.Л. [и др.] Критерии качества лечебно-диагностического процесса у больных с травмой таза в специализированных центрах [Текст] / Н.Л.Кузнецова, И.Л.Шлыков, Н.В.Кривенко и др. // Вестник Уральского НИИ травматологии и ортопедии им.В.Д.Чаклина. - 2010. - № 2. - С.43^44.

50. Применение математического анализа в оценке качества ухода за травматологическими больными [Текст] / И.Л.Шлыков, Н.Л.Кузнецова, С.Л.Гольдпгтейн, Е.Н.Малышева // Вестник Уральского НИИ травматологии и ортопедии им.В.Д.Чаклина. - 2010. - № 2. - С.45-47.

51. Шлыков, ИЛ. Алгоритмические модели жизненного цикла системы организации травматологической помощи при переломах костей таза [Текст] / ИЛШлыков, НЛ.Кузнецова, Е.Н.Малышева II Вестник Уральского НИИ травматологии и ортопедии им.В ДЧаклина. - 2010. - № 2. - С.47-48.

52. Шлыков, И.Л. Рентгенологический метод исследования анатомических нарушений тазового кольца и вертлужной впадины [Текст] / ИЛ.Шлыков, А.Н.Рунков, НЛ.Кузнецова // Вестник Уральского НИИ травматологии и ортопедии им.В.ДЛаклина. - 2010. - № 2. - С.80-81.

53. Н-рефлекс как маркер неврологических нарушений у больных с травмой тазового кольца [Текст] / ИЛ.Шлыков, Т.В.Зубарева, А.Н.Рунков и др. //

Вестник Уральского НИИ травматологии и ортопедии им.ВДЧаклина. — 2010. — № 2. - С.82-85.

54. Малышева, Е.Н. Концептуальное моделирование АРМ эксперта-аналитика травматологической помощи на догоспитальном этапе с телемедицинским мониторингом [Текст] / Е.НМалышева, И.Л.Шлыков, НЛ.Кузнецова // Системный анализ. Информатика. Управление: Материалы Всеукраинской научно-практической конференции. - Запорожье, 2010. - С. 118-120.

55. Шлыков, И.Л. Маркетинг качества лечебно-диагностического процесса у больных травматологического профиля [Текст] / И.Л.Шлыков, НЛ.Кузнецова, Н.В.Кривенко // Фармация и общественное здоровье: Материалы ежегодной конференции. - Екатеринбург, 2010. - С.583-585.

56. Модификационная концептуальная модель системы организации травматологической помощи [Текст] / Е.Н.Малышева, С.Л.Гольдштейн, И.Л.Шлыков, НЛ.Кузнецова // Врач и информационные технологии. — 2010. — №2.-С. 19-23.

57. Шлыков, И.Л. Иммунологические критерии прогноза костного ремоделирования при повреждениях таза [Текст] / ИЛШлыков, ШЦСузнецова, О.В.Бердюгина // Медицинская наука и образование Урала. - 2010. -№ 1. - С.95-100.

58. Шлыков, И.Л. Лечебно-диагностические алгоритмы у больных с нестабильными переломами таза [Текст] / И.Л.Шлыков, НЛ.Кузнецова // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2010. - Т.6.- № 1. - С. 159-163.

59. Шлыков, И.Л. Принципы организации медицинской помощи больным с травмой таза [Текст] / И.Л.Шлыков, НЛ.Кузнецова // Медицина и здоровье. Здравоохранение Свердловской области: V межрегиональная специализированная выставка-конференция / официальный каталог - 2010. - С.89-90.

60. Рунков, А.В. Рентгенодиагностика повреждений таза и вертлужной впадины / А.В.Рунков, И.Л.Шлыков // Медицина и здоровье. Здравоохранение Свердловской области: V межрегиональная специализированная выставка-конференция / официальный каталог - 2010. - С.90-91.

61. Ошибки и осложнения в лечении больных с травмой таза [Текст] / И.Л.Шлыков, А.В.Рунков, К.КХтэльмах, Н.Л.Кузнецова // Медицина и здоровье. Здравоохранение Свердловской области: V межрегиональная специализированная выставка-конференция / официальный каталог - 2010. - С.93-94.

62. Кузнецова, Н.Л. Критерии качества оказания медицинской помощи с травмой таза в специализированных центрах [Текст] / НЛ.Кузнецова, И.Л.Шлыков, М.И.Мильштейн // Медицина и здоровье. Здравоохранение Свердловской области: V межрегиональная специализированная выставка-конференция / официальный каталог - 2010. - С.95-96.

63. Шлыков, И.Л. Оказание травматологической помощи подросткам с переломами костей таза в Свердловской области [Текст] / И.Л.Шлыков, НЛ.Кузнецова // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: Сборник тезисов юбилейной научно-практической конференции молодых ученых / Под ред АБ.Силина, И-Ю.Стюф. - СПб.: СПбМАПО, 2010. - С.232-234.

64. Шлыков, И.Л. Оперативное лечение больных с множественной и сочетанной травмой таза [Текст] / ИЛ.Шлыков, ККСтэльмах, НЛ.Кузнецова // Современные

технологии в травматологии и ортопедии: Материалы юбилейной научной конференции/ Под ред. проф. В.М.Шаповалова. - СПб.: Синтез Бук, 2010. - С.80-81.

65. Шлыков, И.Л. Лечебно-диагностические алгоритмы у больных с травмой таза и оценка эффективности их внедрения [Текст] / И.Л.Шлыков, Н.Л.Кузнецова // Современные технологии в травматологии и ортопедии: Материалы юбилейной научной конференции / Под ред. проф. В.М.Шаповалова. - СПб.: Синтез Бук, 2010. - С.435.

66. Шлыков, И.Л. Эпидемиологические показатели повреждений таза в Уральском административном округе [Текст] / И.Л.Шлыков, Н.Л.Кузнецова // Политравма. -2010. -№ 1 (март). - С.9-12.

67. Ошибки и осложнения в диагностике и лечении пациентов с повреждениями таза [Текст] / И.Л.Шлыков, С.М.Кутепов, А.В.Рунков и др. - Екатеринбург, 2010.-110 с.

68. Критерии качества лечебно-диагностческого процесса у больных травматологического профиля в специализированных центрах [Текст] / Н.Л. Кузнецова, ИЛ. Шлыков, Н.В. Кривенко, A.B. Рыбин // Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2010. - № 3. - С. 33 - 37.

69. Догоспитальная помощь пациентам с травмой таза в условиях крупного административного центра [Текст] / A.B. Бушуев, ИЛ. Шлыков, НЛ. Кузнецова, В.А.Фиалко//Уральский медицинский журнал.-2010.-№4.-С. 81-85.

70. Шлыков, ИЛ. Особенности лечения переломов костей таза у подростков [Текст] / И.Л. Шлыков, Н.Л. Кузнецова // Уральский медицинский журнал. -2010.-№4.-С. 86-91.

71. Шлыков, И.Л. Обоснование выбора способов оперативного лечения билатеральных повреждений таза [Текст] / И.Л. Шлыков, НЛ. Кузнецова // Гений ортопедии. - 2010. - № 2. - С. 66 - 69.

72. Шлыков, ИЛ. Алгоритм выбора метода оперативного лечения больных с посправматическими деформациями тазового кольца [Текст] / ИЛ. Шлыков, НЛ. Кузнецова // Гений ортопедии. - 2010. - № 2. - С. 70 - 73.

73. Проблемы и пути оптимизации оказания догоспитальной помощи пациентам с травмой таза [Текст] / ИЛ. Шлыков, НЛ. Кузнецова, A.B. Бушуев, В.А Фиалко // Скорая медицинская помощь. - 2010. - № 2. - С. 60 - 62.

74. Шлыков, ИЛ. Результаты лечения больных с двусторонними переломами таза [Текст] / И.Л. Шлыков, НЛ. Кузнецова, MB. Агалаков // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. - 2010. - № 1. - С. 15-17.

75. Шлыков, И.Л. [и др.] Травма таза у детей и подростков [Текст] / ИЛ. Шлыков, Н.М. Белокрыпов, К.К. Стэльмах, НЛ. Кузнецова. - Екатеринбург: Изд-во Урал, ун-та, 2010. - 75 с.

76. Шлыков, И.Л. Применение математического анализа в оценке качества ухода за травматологическими больными [Текст] / ИЛ. Шлыков, НЛ. Кузнецова, E.H. Малышева // Бюллетень Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. - 2010. - № 2. - С. 258 - 261.

77. Особенности лабораторных параметров у пациентов с переломами костей таза различной степени тяжести [Текст] / ИЛ. Шлыков, Е.Б. Трифонова, Э.Б. Макарова, И.П. Антроповаи др.// Илизаровские чтения: Материалы Всероссийской научно-практической конференции,- Курган, 2010. - С. 399 - 400.

78. Шлыков, ИЛ. Лечебно-диагностическая помощь пациентам с травмой таза «Территориальным центром медицины катастроф Свердловской области» [Текст] / ИЛ. Шлыков, Н.Л. Кузнецова, А.Ю. Уваров // Илизаровские чтения: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. -Курган, 2010. - С. 398 - 399.

79. Шлыков, ИЛ. Особенности переломов костей таза и их лечения у людей пожилого и старческого возраста [Текст] / ИЛ. Шлыков, НЛ. Кузнецова // Илизаровские чтения: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Курган, 2010. - С. 396 - 397.

80. Пат. 92782 РФ. МПК А61В 17/66. Аппарат для репозиции и фиксации двухсторонних повреждений тазового кольца [Текст] / А.В. Рунков, ИЛ. Шлыков, М.В. Агалаков (РФ). - № 2009147420/22; заявлено 21.12.2009; опубл. 10.04.2010, Бюл.№ 10//Изобретения и полезные модели.-20Ю.-№ 10.-С.708.

Изобретения

1. Пат. 1811386 Российская Федерация, МКИ5 А 61 В 17/60. Аппарат для остеосинтеза переломов тазовых костей [Текст] / Кутепов С.М., Минеев КП., Стэльмах КК, Шлыков ИЛ.; заявитель и патентообладатель Свердловский филиал Всесоюзного Курганского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия».-№4751188; заявл. 18.10.89; опубл.23.04.93.

2. Пат.2205608 Российская Федерация, МКИ7 А 61 В 17/56. Способ восстановления лонного сочленения [Текст] / Антониади Ю.В., Мухачев В.А., Шлыков И.Л., Стэльмах К.К.; заявитель и патентообладатель ГФУН Уральский НИИТО.-№ 2001108268; заявл.27.03.2001; опубл. 10.06.2003.

3. Пат.2210987 Российская Федерация, МКИ7 А 61 В 17/00, 17/56. Способ оперативного доступа к лонному сочленению [Текст] / Антониади Ю.В., Мухачев В.А., Шлыков ИЛ., СтэльмахХК; заявитель и патентообладатель ГФУН Уральский НИИТО. -№ 2001106736/14; заявл. 11.03.2001; опубл.27.08.2003.

4. Пат.2219863 Российская Федерация, МКИ7 А 61 В 17/56. Способ лечения лонного сочленения [Текст] / Рунков А.В., Антониади Ю.В., Шлыков ИЛ.; заявитель и патентообладатель ГФУН Уральский НИИТО. - № 2002117631; заявл.01.07.2002; опубл. 27.12.2003.

5. Пат.2250758 Российская Федерация, МПК7 А 61 В 17/56. Способ закрытого шпрамедуллярного остеосинтеза бедренной кости [Текст] / Челноков А.Н., Шлыков И.Л., Виноградский А.Е., Стэльмах К.К., Ким А.П.; заявитель и патентообладатель ГФУН Уральский НИИТО им.В.Д. Чаклина МЗ РФ. - № 2003125921; заявл.22.08.2003; опубл. 27.04.2005.

6. Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2010611808. Программное средство «ЭША» [Текст] / ИЛ.Шлыков, СМ.Антипов, НЛЛСузнецова, М.И.Мильпггейн, Е.М.Подкорытов (РФ). - Кг 2010610450; заявлено 26.01.2010, зарегистрировано в Реестре программ для ЭВМ 9 марта 2010.

7. Пат. на полезную модель 37622 РФ, МКИ7 А 61 В 17/58. Конструкция для остеосинтеза лонного сочленения [Текст] / Ю.В.Антониади, А.В.Рунков, ИЛ.Шлыков (РФ). -№ 2002117630; заявлено 01.07.2002; опубл. 10.05.2004.

8. Пат. 92782 РФ. МПК А61В 17/66. Аппарат для репозиции и фиксации двухсторонних повреждений тазового кольца [Текст] / А.В. Рунков, ИЛ. Шлыков, М.В. Агалаков (РФ). -№ 2009147420/22; заявлено 21.12.2009; опубл. 10.04.2010.

Подписано в печать 27.07.10. Формат 60184/16. Усл. печ. л. 2,3. Гарнитура Times New Roman. Тираж 100 экз. Заказ № 643.

Отпечатано в типографии ИПЦ «Издательство УрГУ». 620000, г. Екатеринбург, ул. Тургенева, 4.

Оглавление диссертации Шлыков, Игорь Леонидович :: 2010 :: Саратов

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. Системы оказания травматологической помощи больным с травмой таза и вертлужной впадины.

1.1. Проблема травматизма и пути ее решения.

1.2. Повреждения костей таза. Статистические данные.

1.3. Классификация переломов таза.

1.4. Диагностика повреждений таза.

1.5. Лечение.

1.6. Особенности повреждений таза, зависящие от возраста.

1.7. Резюме.

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Общая характеристика исследованных групп пациентов.

2.2. Особенности переломов костей таза, зависящие от возраста.

2.3. Показатели мониторинга повреждений таза по данным МУ «СМП» г. Екатеринбурга (догоспитальный этап).

2.4. Показатели работы технологической системы оказания помощи жителям Свердловской области с травмой таза.

2.5. Методы исследования.

2.5.1. Клинический осмотр.

2.5.2. Рентгенография.

2.5.3. Компьютерная томография.

2.5.4. Компьютерная томографическая ангиография.

2.5.5. Электронейромиография.

2.5.6. Биомеханическое исследование.

2.5.7. Лабораторные исследования.

2.5.8. Система оценки функционального состояния таза

Ма]еес1 Б. А., 1989).

2.5.9. Исследование качества жизни.

2.5.10. Методология системного подхода к решению организационных и профильных медицинских проблем.

2.5.11. Статистическая обработка.

2.6. Резюме.

ГЛАВА 3. Анализ ошибок в оказании помощи при травме таза.

3.1. Анализ ошибок в оказании медицинской помощи пациентам с травмой таза на догоспитальном этапе.

3.2. Анализ ошибок в оказании медицинской помощи пациентам с травмой таза по данным Территориального центра медицины катастроф Свердловской области.

3.3. Анализ ошибок в оказании медицинской помощи пациентам с травмой таза по материалам ФГУ «УНИИТО им. В. Д. Чаклина Росмедтехнологий».

3.3.1. Диагностические ошибки.

3.3.2. Тактические ошибки.

3.3.3. Технические ошибки.

3.4. Резюме.

ГЛАВА 4. Классификация. Клиника. Диагностический алгоритм для пациентов с травмой таза.

4.1. Диагностический алгоритм для пациентов с травмой таза и вертлужной впадины.

4.1.1. Диагностический алгоритм на догоспитальном этапе.

4.1.2. Протокол клинической диагностики повреждений таза. Стационарный этап диагностики.

4.1.3. Протокол рентгенологической диагностики повреждений таза и вертлужной впадины.

4.1.4. Нейрофизиологические критерии прогноза.

4.2. Классификация повреждений таза.

4.3. Резюме.

ГЛАВА 5. Система оказания медицинской помощи больным с травмой таза.:.

5.1. Определение критериев и выбор прототипа системы диагностики и лечения пациентов с травмой таза.

5.2. Модификация прототипа.

5.3. Формирование оптимальной технологической модели оказания медицинской помощи пациентам с травмой таза в субъекте федерации

5.4. Лечение пациентов с травмой таза в зависимости от уровня лечебного учреждения и характера повреждения.

5.4.1. Лечение пациентов с травмой таза на госпитальном этапе в учреждениях III лицензионного уровня.

5.4.2. Лечение пациентов с травмой таза на госпитальном этапе в учреждениях IV лицензионного уровня.

5.4.3. Лечение пациентов с травмой таза' на госпитальном этапе в учреждениях V лицензионного уровня.

5.5. Лечение пациентов с травмой вертлужной впадины в зависимости от уровня лечебного учреждения и характера1 повреждения.

5:5.1. Оказание помощи пациентам с переломами вертлужной впадины в ЛПУ III лицензионного уровня.

5.5.2. Оказание помощи пациентам с переломами вертлужной впадины в ЛПУ IV уровня аккредитации.

5.5.3. Оказание помощи пациентам с переломами вертлужной впадины в ЛПУ V уровня аккредитации.

5.6. Сравнительный анализ видов лечения переломов таза и вертлужной впадины до и после внедрения лечебно-диагностических алгоритмов.

5.7. Восстановительное лечение больных с переломами костей таза после оперативного вмешательства.

5.8. Резюме.

ГЛАВА 6. Сравнительная оценка результатов лечения пациентов с травмой таза до и после внедрения лечебно-диагностического алгоритма.

6.1. Критерии качества лечебно-диагностического процесса у больных с травмой таза в специализированных центрах.

6.2. Сравнительная оценка критериев качества у пациентов с травмой таза.

6.3. Результаты взаимодействия ФГУ «УНИИТО им. В. Д. Чаклина Росмедтехнологий» и МУ «СМП».

6.4. Анализ результатов и осложнений при повреждениях таза и вертлужной впадины.

6.5. Оценка функционального состояния опорно-двигательной системы у больных с повреждениями костей таза по данным комплексного биомеханического и электромиографического исследований.

6.5.1.Общая характеристика биомеханических нарушений у больных с повреждениями костей таза до лечения.

6.5.2. Сравнительная биомеханическая оценка эффективности консервативного и хирургического лечения больных со стабильными повреждениями костей таза.

6.5.3. Сравнительная биомеханическая оценка, эффективности консервативного и хирургического лечения больных с нестабильными повреждениями костей таза.

6.6. Резюме.

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Шлыков, Игорь Леонидович, автореферат

Актуальность работы

Травма;таза является достаточно редким повреждением и составляет от; 3 до 8,2* %, повреждений-; костей: скелета человека; Неудовлетворительные: результаты^— от 65" до 80 % - связаны с высокими показателями смертности;, остаточными деформациями, утратой трудоспособности пострадавшими при изолированных и сочетанных повреждениях таза, а также лечением без учета возрастных особенностей пациента (Маги М. et al., 2005).

Система оказания помощи при травме таза несовершенна, лишена преемственности, не учитывает особенностей лечебных учреждений разных уровней аккредитации. Не изучен вопрос диагностики тяжести состояния пострадавшего с использованием комплекса современных объективных методов исследования. В связи с этим нет четких критериев; определяющих, сроки проведения различных методов; лечения, недостаточно? проработаны вопросы хирургической тактики, при которой, пострадавший подлежит оказанию помощшв специализированных учреждениях^(White О., 2005).

Проблема изучения выбора и очередности оперативных вмешательств также представляется: недостаточно освещенной. Не определены» тактика послеоперационного ведения этих больных, сроки активизации; время начала ходьбы, выбор нагружаемой конечности (Tile М., 2003).

Таким образом, считаем актуальным дальнейшее изучение повреждений таза с учетом возрастных особенностей и создание реестра больных, выявление причин ошибок, приводящих к ухудшению результатов; объективизацию критериев тяжести состояния пострадавшего и сроков проведения лечения, разработку стандартов лечебно-диагностических алгоритмов с учетом, уровня аккредитации лечебного учреждения и особенностей догоспитального этапа, создание новых методик оперативного лечения и технологий реабилитационного периода, объективизацию оценки результатов лечения таких пациентов и их мониторирования;

Цель исследования: улучшение результатов- лечения- больных с повреждениями костей таза и вертлужной впадины путем оптимизации системы диагностики,и комплексного лечения.

Задачи исследования

1. Провести научный анализ распространенности повреждений костей таза в субъекте Федерации (Свердловская область) с учетом возрастных особенностей и выявить зоны неэффективности оказания травматологической помощи населению, приводящей к диагностическим, тактическим и техническим ошибкам.

2. Усовершенствовать классификацию повреждений таза на основе лабораторных, электрофизиологических и биофизических критериев тяжести состояния пострадавшего для объективизации сроков проведения оперативного лечения и обоснования выбора хирургической тактики.

3. Разработать диагностический алгоритм у больных с изолированными и сочетанными повреждениями таза и их последствиями на догоспитальном и госпитальном этапах.

4. Создать-и внедрить>лечебный* алгоритм с учетом степени тяжести состояния пострадавшего, характера повреждения костей таза, времени с момента травмы и этапа оказания медицинской помощи.

5. Разработать схему прогнозирования типов функционального состояния опорно-двигательной системы путем оценки клинико-биомеханического статуса пациента и прогноза осложнений на основе иммунологических критериев.

6. Сравнить медико-социальную эффективность внедрения предложенного лечебно-диагностического алгоритма с традиционным подходом к диагностике и лечению пациентов с травмой таза.

Научная новизна

Проведен анализ распространенности повреждений костей таза в субъекте Федерации (Свердловской области), уточнены возрастные особенности. Впервые выявлены зоны неэффективности оказания травматологической помощи населению, приводящей к диагностическим, тактическим и техническим ошибкам. Усовершенствована классификация повреждений' таза на основе клинико-лабораторных, биофизических И' электрофизиологических параллелей, использование которых позволило ^ объективизировать, степень тяжести состояния пациента, определить сроки проведения хирургического вмешательства и обеспечить индивидуальный подход к выбору тактики. Впервые разработан диагностический алгоритм для больных с изолированными и сочетанными повреждениями таза и вертлужной впадины на догоспитальном и госпитальном этапах для лечебных учреждений различного уровня аккредитации для уточнения . диагноза, а также оценки сравнительной эффективности различных методов лечения. Впервые разработаны иммунологические критерии прогноза осложнений и биомеханические критерии неудовлетворительных результатов лечения. Создан и внедрен лечебный алгоритм с учетом степени тяжести пострадавшего, характера повреждения костей таза, времени с момента травмы, и этапа оказания медицинской помощи. Предложены хирургические инновации (способы лечения и. устройства, на- которые получено 6 патентов и свидетельство на программный продукт), позволяющие оптимизировать хирургическую тактику, улучшить результаты лечения пациентов и их качество жизни с использованием компьютерного инструментария, оформленного в виде базы данных.

Практическая значимость

Применение алгоритма диагностики уменьшает число диагностических ошибок и обеспечивает своевременность оказания помощи больным с повреждениями костей таза. Оценка лабораторных, электрофизиологических и биофизических показателей позволяет определить степень тяжести состояния пациента с травмой таза и ориентироваться в выборе возможных вариантов тактики лечения. Анализ электромиографических показателей дает возможность своевременно установить наличие осложнений нервно-мышечной системы при травме таза. Внедрение лечебного алгоритма позволит врачам-травматологам специализированного и неспециализированного этапов обеспечить индивидуальную тактику, последовательность проведениям многокомпонентного' лечения, ориентироваться в сроках его выполнения. Использование комплекса клинико-биомеханических оценок и параметров, позволяющих установить качество жизни пациентов, дает возможность объективизировать результаты лечения. Результаты работы могут быть использованы в практике врачей-травматологов, организаторов здравоохранения, хирургов, а также преподавателей медицинских вузов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Каждой группе пациентов с травмой, таза1, соответствует свой лабораторно-биофизический, клинико-рентгенологический и электрофизиологический симптомокомплексы, которые положены, в основу диагностического алгоритма для этой категории пациентов. Его использование позволяет составлять более эффективную индивидуальную программу реабилитации и уменьшать число диагностических ошибок с 30 до 5 %.

2. Использование разработанного' алгоритма, лечения пациентов с переломами костей таза позволило обосновать выбор хирургической тактики, сроки ее проведения при сложных комбинированных повреждениях в лечебных учреждениях различного квалификационного уровня, что привело к уменьшению числа тактических ошибок с 50 до 12 % и технических - с 39 до 1,9 % за счет индивидуальной программы лечения пациентов.

3. Внедрение лечебно-диагностического алгоритма на догоспитальном и госпитальном этапах оказания помощи пациентам с травмой таза позволяет осуществить мониторинг лечебного процесса, прогнозировать его результаты и управлять качеством реабилитации. Его использование* способствует получению высокого медико-социального эффекта за счет сокращения сроков стационарного лечения в 1,8 раза, постельного режима — в 3,5 раза, позволяет уменьшить процент осложнений в 3 раза, инвалидность - в 2,4 раза.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность ФГУ «УНИИТО им. В. Д. Чаклина Росмедтехнологий», МУ «ЦГКБ № 23» г. Екатеринбурга, Свердловского областного клинического госпиталя для ветеранов войн, МСЧ ОАО «УЭТМ», МСЧ ЗАО «ЧТПЗ», ФГУ «ГБ МСЭ по Свердловской области», кафедры травматологии ФПК и ПП ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава», используются при подготовке интернов, ординаторов, врачей.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 88 научных работ, из них в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК, - 27 работ, изданы 2 монографии, пособие для врачей и медицинская технология, получено 6 патентов и свидетельство на программный продукт.

Апробация работы

Материалы работы доложены и обсуждены на 3-м Международном семинаре по усовершенствованию аппаратов и методов внешней фиксации (Рига, 1989); 5-м Всероссийском съезде травматологов-ортопедов (Ярославль, 1990); 6-м съезде травматологов и ортопедов России (Нижний Новгород, 1997); Конгрессе травматологов-ортопедов России с международным участием «Новые имплантаты и технологии в травматологии и ортопедии» (Ярославль, 1999); юбилейной международной научно-практической конференции травматологов-ортопедов «Лечение повреждений и заболеваний костей таза. Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы» (Екатеринбург — Ревда, 2001); 1-м Российском научном форуме «МедКомТех 2003» (Москва, 2003); Международном конгрессе «Травматология и ортопедия: современность и будущее» (Москва, 2003); республиканской научно-практической конференции «Реабилитация больных с повреждениями и заболеваниями костей таза: Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы» (Екатеринбург - Ревда, 2003); Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии РГМУ «Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей» (Москва, 2003); краевой научно-практической конференции «Травматология и ортопедия на Дальнем Востоке: достижения, проблемы, перспективы» (Хабаровск, 2003); 6-м съезде травматологов-ортопедов Узбекистана «Новые технологии в травматологии и ортопедии» (Ташкент, 2003); Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в лечении и реабилитации больных с патологией суставов» (Курган, 2004); Первом съезде травматологов-ортопедов Уральского федерального округа «Высокие технологии в травматологии и ортопедии: организация, диагностика, лечение, реабилитация, образование» (Екатеринбург, 2005); краевой научно-практической конференции «Инновационные технологии в травматологии и ортопедии» (Хабаровск, 2005); Втором съезде травматологов-ортопедов Уральского федерального округа (Курган, 2008); Российском конгрессе А.8.А.М.І. (Курган, 2009); Первой Всероссийской заочной научно-практической конференции «Актуальные вопросы практического здравоохранения» (Тамбов, 2009); Всеукраїнської науково-практичної конференції «Медична наука-2009» (Полтава, 2009); Международном молодежном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения -2009» (Санкт-Петербург, 2009); Всеукраинской научно-практической конференции «Системный анализ. Информатика. Управление» (Запорожье, 2010); ежегодной конференции «Фармация и общественное здоровье» (Екатеринбург, 2010); V межрегиональной специализированной выставке-конференции «Медицина и здоровье. Здравоохранение Свердловской области» (Екатеринбург, 2010); юбилейной научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2010); юбилейной научной конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии» (Санкт-Петербург, 2010).

Работе присвоен номер государственной регистрации 01.2.00905910.

Автором сформулированы цель и задачи данного исследования. Доля личного участия в наборе и обработке материала исследования составляет 85 %. Автор лично собрал, провел анализ и дал оценку первичного материала по оказанию травматологической помощи пациентам с травмой таза. Им выполнено комплексное обследование пациентов, включающее травматологический статус, проведен отбор больных для различных видов хирургического лечения на основании показателей предложенного диагностического алгоритма. Автор лично прооперировал значительную часть пациентов, оценил их ближайшие и отдаленные результаты лечения. Составлена база данных, обобщены результаты лечения пациентов с травмой таза и сделаны выводы, сформулированы практические рекомендации.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 422 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 138 рисунками и 46 таблицами. Указатель литературы содержит 213 отечественных и 160 зарубежных источников.

Заключение диссертационного исследования на тему "Система диагностики и комплексного лечения больных с переломами костей таза и вертлужной впадины"

1. Результаты исследования позволяют считать, что для правильного выбора тактики ведения пациентов с травмой таза необходимо учитывать возрастные особенности, обусловливающие тот или иной характер-повреждения, развития осложнений, сроки сращения перелома.

2. Внедрение алгоритма диагностики травм таза в практическую деятельность врачей скорой медицинской помощи позволяет уменьшить число диагностических ошибок на догоспитальном этапе. Применение методики полипроекционной рентгенографии позволяет объективизировать диагноз травмы таза, а использование функциональных укладок, компьютерной томографии, а также ангиографии - уточнить особенности повреждений у пациентов данного профиля. Учет биохимических показателей полезен для оценки общего состояния пациента, особенно при множественных и сочетанных травмах и должен быть использован как инструмент, позволяющий оценить степень тяжести состояния пострадавшего и ориентироваться в сроках проведения необходимого лечения. Применение электромиографии в комплексном обследовании пациентов позволяет своевременно выявить осложнения со стороны нейро-мышечного аппарата при травме таза.

3. Разработанный в ходе исследования способ прогнозирования нарушений опорно-двигательного аппарата с учетом биомеханических показателей является универсальным и может быть использован на любой другой группе пострадавших с травмами и заболеваниями опорно-двигательной системы. Своевременное прогнозирование достигнутой стабильности перелома позволяет избежать тактических и технических ошибок. Использование иммунологических критериев прогноза дает возможность установить направленность репаративной регенерации, прогнозировать ее сроки, а также предположить возможность развития гнойных осложнений.

4. Использование алгоритма лечения пострадавших с травмами таза в практической деятельности врачей-травматологов позволяет применить индивидуальный подход, повысить качество оказания как квалифицированной, так и специализированной ортопедо-травматологической помощи за счет своевременности и адекватности. Использование предложенных хирургических инноваций дает возможность достичь стабилизации переломов и ранней активизации больного.

5. Внедрение предложенного лечебно-диагностического алгоритма в лечение пациентов с травмой таза позволяет уменьшить число диагностических, тактических и технических ошибок, что приводит к снижению уровня летальности, сокращению сроков нахождения больных в стационаре, амбулаторного лечения, в ряде случаев, уменьшению степени стойкой утраты трудоспособности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Шлыков, Игорь Леонидович

1. Агаджанян В. В. К вопросу о тактике лечения больных с политравмой. Приглашение к дискуссии / В. В. Агаджанян, А. А. Пронских // Политравма.2010. — № 1. — С. 5—8.

2. Аль-Танани Ахмед С. Эндопротезирование тазобедренного сустава с применением укрепляющих колец при протрузии и травмах вертлужной впадины: автореф. дис. .канд. мед. наук / Ахмед С. Аль-Танани. — М., 2002.13 с.

3. Анкия Л. Н. Повреждения таза и переломы вертлужной впадины / JI. Н. Анкин. — Киев: Книга плюс, 2008. — 216 с.

4. Анкин Л. Н. Политравма (организационные, тактические и методологические проблемы) / JI. Н. Анкин. — М. : МЕДпресс-информ, 2004. —С. 144—152.

5. Анкин, Л. Н. Практическая травматология. Европейские стандарты диагностики и лечения / JI. Н. Анкин, Н. JI. Анкин. — М.: Книга-плюс, 2002.1. С. 125-194.

6. Анкин Л. Н. Проблемы улучшения лечения повреждений таза / Л. Н. Анкин // Ортопедия, травматология, протезирование. ■— 2009. — № 2. — С. 96—101.

7. Антониади Ю. В. К вопросу о комбинированном остеосинтезе костей таза / Ю. В. Антониади, И. А. Стахеев // Актуальные вопросы имплантологии и остеосинтеза: сборник научных трудов. — Ч. 2. — Новокузнецк: Изд-во ВНПЦ ИПФ, 2000. — С. 16—17.

8. Антониади Ю. В. К вопросу о способах оперативного восстановления поврежденного симфиза / Ю. В. Антониади, А. В. Рунков // Гений ортопедии.2001. —№2. —С. 80.

9. Екатеринбург, 22-25 октября 2002 г.: официальный каталог. — Екатеринбург, 2002. — С. 2.

10. Антониади Ю. В. Оперативное лечение повреждений таза с разрывом лонного сочленения (экспериментально-клиническое исследование) : автореф. дис. .канд. мед. наук /Ю. В. Антониади. — Курган, 2002. — 23 с.

11. Антониади Ю. В. Оперативное лечение повреждений таза с разрывом лонного сочленения : дис. . канд. мед. наук / Ю. В. Антониади. — Курган, 2002. — 142 с.

12. Артюх В. А. Разработка усовершенствованных. подходов к хирургическому лечению больных с переломами вертлужной впадины и их последствиями : автореф. дис. .канд. мед. наук / В. А. Артюх. — СПб., 2007. — 22 с.

13. Афаунов А. И. Лечение односторонних переломов вертлужной впадины, осложненных переломом шейки или диафиза с вывихом; головки бедра /

14. Бабоша В. А. Травма таза. Клиника, диагностика и лечение /

15. B. А. Бабоша, В. Г. Климовицкий, В. Н. Пастернак. —Донецк, 2001. — 176 с.

16. Бердюггта О. В. Иммунологический мониторинг замедленного остеогенеза // Мед. иммунология. — СПб.: «Нормед-Издат», 2006. — Т. 10, № 4-5. — С. 357-360.

17. Бердюггта О. В. Иммунологический Мониторинг при оперативном лечении повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника / О. В. Бердюгина, К. А. Бердюгин // Журнал вопросы нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко. — 2007. — № 4'. — С. 16-20.

18. Блаженко А. Н. Лечение переломов и разрывов тазового кольца аппаратами внешней фиксации на основе принципа анкерно-спицевой фиксации к кости : автореф. дис. .канд. мед. наук / А. Н. Блаженко. — Самара, 1999. —16 с.

19. Бондаренко А. В. Возможности репозиции и фиксации нестабильных повреждений таза внешними системами / А. В. Бондаренко, К. В. Смазнев,

20. В. А. Пелеганчук // Травматология и ортопедия: современность и будущее:материалы Междунар. конгр., Москва, 7-9 апреля 2003 г. — М.: Издательство РУДН, 2003. — С. 275.

21. Бондаренко А. В. Оперативное лечение полисегментаных переломов при множественной и сочетанной травме : автореф. дис. .д-ра мед. наук /

22. A. В. Бондаренко. — М., 2007. — 48 с.

23. Бондаренко В. В. Прогнозирования и лечебно-профилактические мероприятия инфекционных осложнений у пострадавших с закрытой объединенной травмой таза : автореф. дис. .канд. мед. наук /

24. B. В. Бондаренко. — Киев, 2003. — 21 с.

25. Борисенко Е. В. Экспериментальное обоснование лечения комбинированных повреждений таза с поперечными переломами крестца у собак аппаратом внешней фиксации : автореф. дис. .канд. ветерин. наук / Е. В. Борисенко. — Курган: Троиц, 2005. — 24 с.

26. Борозда И. В. Лечение сочетанных повреждений таза / И. В. Борозда, Н. И; Воронин, А. в: Бушманов. —1 Владивосток: Дальнаука, 2009; — 196 с.

27. Буачидзе О. Ш. Переломовывихи в тазобедренном суставе / О. Ш. Буачидзе. — М. : Моники, 1993. — 198 с.

28. Бахрушина MiН. Вопросы-: эффективности, управленческих, решений / MI Н; Бахрушина // Экономика здравоохранения; — 2000.,— Ж 1.(42): — С. 28-35.

29. Вершинин А. В. Диагностика и лечение переломов вертлужной впадины в остром периоде травмы : автореф. дис. .канд. мед. наук / А. В. Вершинин. — М., 2005. —21 с.

30. Всемирная организация здравоохранения. Предупреждение дорожно-транспортного травматизма: перспективы здравоохранения в Европе // Европейское региональное бюро; — 2006. — № 4. — С. 19-34.

31. Всемирная организация здравоохранения. Снижение уровня травматизма в Европе // Европейское региональное бюро. — 2006. — № 8. — С. 21—33.

32. Гиршин С. Л Клинические лекции по неотложной травматологии / С. Г. Гиршин. — М. : Издательский дом «Азбука», 2004. — 544 с.

33. Гольдштейн С. Л. Введение в системотехнику и системологию / С. Л. Гольдштейн. — Екатеринбург: ИРРО, 1994. — 198 с.

34. Гордиевских Н. И. Кровообращение в конечности собак при восстановлении поврежденных сочленений тазового кольца аппаратом внешней фиксации / Н. И. Гордиевских, Л. И. Сбродова // Травматология и ортопедия России. — 2006. ~№2 (40). — С. 82-83.

35. Гостев В. С. Закрытые повреждения таза : автореф. дис. канд. мед. наук / В. С. Гостев. — Л, 1973. — 15 с.

36. Гринъ А. А. Внеочаговый остеосинтез при повреждениях костей таза / А. А. Гринь, К. С. Сергеев, А. Ю. Базаров // Человек и его здоровье: материалы VIII Рос. национ. конгр., 24—28 ноября 2003 года. — СПб., 2003.1. С. 97-98.

37. Гринь А. А. Лечение повреждений таза аппаратами внешней фиксации / А. А. Гринь, К. С. Сергеев, С. Я. Зырянов // Медицина и охрана здоровья: материалы Междунар. симп. — Тюмень, 2004. — С. 149-150.

38. Гринь А. А. Наружная фиксация повреждений таза при политравме / А. А. Гринь, К. С. Сергеев, Б. Н. Шатерников // Актуальные проблемы травматологии и ортопедии: материалы первого Западно-Сиб. симп. — Тюмень, 2004. — С. 82-83.

39. Гринь А. А. Наш опыт лечения повреждений таза аппаратами внешней фиксации / А. А. Гринь, К. С. Сергеев, А. Ю. Базаров // Актуальные проблемы травматологии и ортопедии: материалы первого Западно-Сиб. симп. — Тюмень, 2004. — С. 85-86.

40. Гринь А. А. Оптимизация лечения повреждений таза / А. А. Гринь, К. С. Сергеев, А. В. Рунков // Повреждения и заболевания опорнодвигательного аппарата: материалы науч.-практ. конф. — Томск, 2005. — С. 120-123.

41. Гринъ А. А. Ошибки и осложнения при лечении переломов костей таза / А. А. Гринь, К. С. Сергеев, А. Ю. Базаров // Ошибки и осложнения в травматологии, ортопедии и нейрохирургии: материалы региональной конференции. — Тюмень, 2000. — С. 14—16.

42. Гринъ А. А. Применение аппаратов внешней фиксации при лечении тяжелых повреждений таза / А. А. Гринь, К. С. Сергеев, С. Я. Зырянов // Актуальные проблемы травматологии и ортопедии: материалы первого Западно-Сиб. симп. — Тюмень, 2004. — С. 84-85.

43. Гринъ А. А. Чрескостный остеосинтез при нестабильных повреждениях костей и сочленений тазового кольца : автореф. дис. .канд. мед. наук. — Курган, 2006.—23 с.

44. Гройсман В. А. Организация управления лечебно-профилактическим учреждением с применением автоматизированной информационной системы / В. А. Гройсман // ТОП-медицина. — 2000. — № 2. — С. 24-26.

45. Гудзъ Ю. В. Остеосинтез переломов тазовых костей / Ю. В. Гудзь,

46. B. П. Хомутов // Травматология и ортопедия России. — 2006. — № 2 (40). —1. C. 90.

47. Гуманенко Е. К. Политравма: травматическая болезнь, дисфункция иммунной системы, современная стратегия лечения / Е. К. Гуманенко, В. К. Козлова. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 608 с.

48. Гусев С. В. Лечебная физкультура в реабилитации больных с переломами костей таза / С. В. Гусев, В. П. Лапшин, В. А. Щеткин // Теория и практика физической культуры. — 2001. — № 1. — С. 1-6.

49. Долгов В. В. Лабораторная диагностика обмена костной ткани /

50. B. В. Долгов, И. П. Ермакова // Остеопороз и остеопатии. — 2000. — № 4. —1. C. 29-39.

51. Дубров В. Э. Диагностика и выбор лечебной тактики при вне- и внутрибрюшинных кровотечениях у больных с повреждениями таза : автореф. дис. .канд. мед. наук / В. Э. Дубров. — М., 1990. — 25 с.

52. Дулаев А. К. Минимально инвазивные технологии внутренней фиксации у пострадавших с нестабильными повреждениями таза / А. К. Дулаев, А. В. Дыдыкин // Травматология и ортопедия-России. — 2006. — № 2 (40). — С. 105.

53. Дятлов М. М. Неотложная и срочная помощь при тяжелых травмах таза / М. М. Дятлов. — Гомель: ИММС НАНБ, 2003. — 296 с.

54. Дятлов М. М. Сложные повреждения таза. Что делать?*/ М. М. Дятлов. — Гомель, 2006. — С. 65-67.

55. Елфгтов П. В. Научное обоснование современных технологий и, организации травматологической помощи в многопрофильной больнице:, автореф. дис. .д-ра мед. наук/И. В. Елфимов. — М., 2010. — 38"с.

56. Зиябаев Ш. А. Эндолимфатическая лекарственная терапия в комплексном лечении сочетанных травм органов живота и костей таза : автореф. дис. . канд. мед. наук / Ш. А. Зиябаев. — М., 2009. — 23 с.

57. Илатовский А. В. Оценка качества^ и эффективности оказания медицинской помощи пострадавших при ранениях и травмах таза : автореф. дис. . канд. мед. наук / А. В. Илатовский. — СПб., 2005. — 21 с.

58. Илатовский А. В. Структура и характер ранений и травм таза у пострадавших при чрезвычайных ситуациях мирного и военного времени / А. В. Илатовский, Н. А. Игонина // Травматология. — 2007. — № 8. — С. 97103.

59. Истомин А. Г. Восстановления стабильности таза при повреждениях и заболеваниях тазобедренных суставов : автореф. дис. . д-ра мед. наук / А. Г. Истомин. — Харьков, 2002. — 36 с.

60. Каплан А. В. Проблема лечения переломов костей таза / А. В. Каплан, В. Ф. Пожариский // Повреждения и заболевания1 костей таза; под ред. М. В. Волкова. — М. : Медицина, 1969. — С. 9-20.

61. Колесников Ю. П. Особенности диагностики и лечения переломов костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца / Ю. П. Колесников,

62. Крюков В. Н. Механика и морфология переломов / В. Н. Крюков. — М.: Медицина, 1986. —С. 106-113.

63. Кудрин В. С. Комплексная оценка деятельности клинических структурно-функциональных подразделений медицинских учреждений / В. С. Кудрин, С. Ф. Кайков, С. Н. Бережнова // Здравоохранение. — 2000. — № 1. — С. 2531.

64. Кузьмина Н. Б., Голухов Г. Н., Шиленко Ю. В. Оценка экономической эффективности здравоохранения / Н. Б. Кузьмина, Г. Н. Голухов, Ю. В. Шиленко // Экономика здравоохранения. — 2000. — № 1. — С. 23-27.

65. Кустов В. М. Хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических заболеваний и повреждений тазобедренного сустава с использованием региональной анестезии : автореф. дис. .д-ра мед. наук / В. М. Кустов. — СПб., 1997. —42 с.

66. Кутепов С. М. Анатомо-хирургическое обоснование лечения тяжелых переломов костей таза аппаратами внешней фиксации / С. М. Кутепов, К. П. Минеев, К. К. Стэльмах. — Екатеринбург: Изд-во Урал, ун-та, 1992. — 160 с.

67. Кутепов С. М. Лечение переломов таза с повреждением вертлужной впадины / С. М. Кутепов, А. В. Рунков // Травматология и ортопедия России. — 1995. — № 3. — С. 13-17.

68. Кутепов С. М. Управляемый чрескостный остеосинтез в лечении переломов костей таза : дис. в форме науч. докл. . д-ра мед. наук / С. М. Кутепов. — Пермь, 1996. — 65 с.

69. Ладейщиков В. М. Оптимизация диагностики и комплексного лечения пострадавших с сочетанной травмой : автореф. дис. . д-ра мед. наук / В. М. Ладейщиков. — Самара, 2008. — 44 с.

70. Лазарев А. Ф. Оперативное лечение повреждений таза : автореф. дис. . д-ра мед. наук / А. Ф. Лазарев. — М., 1992. — 39 с.

71. Лобанов Г. В. Внеочаговый остеосинтез нестабильных повреждений'Таза-(анатомическое, биомеханическое и клиническое обоснование) : автореф. дис. . .д-ра мед. наук / Г. В. Лобанов. — Киев, 2001. — 31 с.

72. Лысенко О. В. Особенности экспертных критериев при оценке переломов костей тазового комплекса в пожилом и старческом возрасте : автореф. дис. . канд. мед. наук / О. В. Лысенко. —Барнаул, 1995. — 30 с.

73. Малышев А. Г. Анализ результатов лечения переломов костей таза при сочетанной травме / А. Г. Малышев // Актуальные вопросы современной патологии. — Екатеринбург, 2000. — С. 86-88.

74. Екатеринбург, 2001. — С. 40-^1.

75. Набоков А. Ю. Современный остеосинтез / А. Ю. Набоков. — М. : ООО «Медицинское информационное агентство», 2007. — 400 с.

76. Оперативное лечение застарелых повреждений тазового кольца : метод, реком. № 2003/51" / МЗ РФ, сост.: Д. И. Черкес-Заде, А.Ф.Лазарев, Г. А. Кесян. — М., 2004. — 20рс.

77. Пичхадзе И. М. Атлас переломов костей конечностей и таза (биомеханическая классификация) / И. М. Пичхадзе. — Лондон-М., 2002. — С.136-142.

78. Пичхадзе И. М. Лечение переломов и их последствий аппаратом Пичхадзе для монополярной и полиполярной фиксации костных отломков / И. М. Пичхадзе, К. А. Кузьменков // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. — 2006. — № 1. — С. 18-24.

79. Пичхадзе И. М. Репозиционные возможности аппарата Пичхадзе: 3 модели / И. М. Пичхадзе, К. А. Кузьменков // Всерос. науч.-практ. конф., посвященная памяти профессора К. М. Сиваша, Москва, 17-18 мая 2005 г.: сборник тезисов. — М., 2005. — С. 286.

80. Пичхадзе И. М. Экспериментальное исследование посттравматической нестабильности таза / И. М. Пичхадзе, Ч. С. Доржиев // Информационные направления, выходящие за традиционные методы лечения и оздоровления: сб. науч. докл. — М., 2007. — С. 24^12.

81. Пичхадзе И. М., Экспериментальное исследование нестабильности таза при различных видах его повреждений / И. М. Пичхадзе, Н. С. Гаврюшенко, Ч. С. Доржиев // Вестн.травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. — 2007. — №3. — С. 36-43.

82. Погосян И. А. Система диагностики и комплексного лечения нарушений опорно-двигательного аппарата у детей с мультифакторной патологией : автореф. дис. . д-ра мед. наук / И. А. Погосян. — Пермь, 2007. — 40 с.

83. Разина В. На Южном Урале травматизм является одной из основных причин смертности / В. Разина // Новый Регион. — 2006. — № 11. — С. 3-11.

84. Рачиоппи Ф. Предупреждение дорожно-транспорного травматизма: перспективы здравоохранения в Европе / Ф. Рачиоппи, JI. Эриксон,

85. К. Тингвалл // Демоскоп Weekly. — 2004. — № 181-182. — 98 с.t

86. Рунков А. В. Использование аппарата внешней фиксации в лечении пострадавших с билатеральными повреждениями таза / А. В. Рунков, М. В. Агалаков, А. Н. Челноков // Український журнал телемедицини та медичної телематики. — 2007. — Т. 5, № 2. — С. 232.

87. Рунков А. В. Лечение переломов вертлужной впадины с применением чрескостного остеосинтеза : автореф. дис. .канд. мед. наук / А. В. Рунков.1. Курган, 1999. —23 с.

88. Екатеринбург: Издат. дом «Автограф», 2005. — С. 111-113.

89. Серебренникова С. Н. Роль цитокинов в воспалительном процессе / С. Н. Серебренникова, И. Ж. Семинский // Сибирский медицинский журнал. — 2008. — № 6. — С. 5-8.

90. Силантьева Т. А. Репаративная костеобразование при заживлении перелома тазовой кости в области вертлужной< впадины: экспериментально-морфологическое исследование : автореф. дис. . канд. биол. наук / Т. А. Силантьева. — Курган, 2005. — 20 с.

91. Сингаевский А. Б. Летальность при различных видах сочетанной травмы / А. Б. Сингаевский, И. Ю. Малых // Актуальные вопросы современной тяжелой травмы: тез. Всерос. науч. конф. — СПб., 2001. — С. 106.

92. Скрябин Е. Г. Консолидированные переломы костей таза у женщин и беременность / Е. Г. Скрябин // Травматология и ортопедия: современность и будущее: материалы Междунар. конгр., Москва, 7-9 апреля 2003 г. — М. : Издательство РУДН, 2003. — С. 292-293.

93. Соколов В. А. Множественные и сочетанные травмы / В. А. Соколов. — М., 2006. —512 с.

94. Стэлъмах К. К. Способ немедикаментозной реабилитации больных с переломами костей таза / К. К. Стэльмах, В. Ю. Гуляев // Человек и его здоровье: материалы VII Рос. нац. конгр., Санкт-Петербург, 26-29 ноября 2002 г. — СПб., 2002. — С. 161.

95. Стэльмах К. К Лечение больных с тяжелыми повреждениями костей таза аппаратами внешней фиксации (анатомо-хирургическое исследование) : дис. . канд. мед. наук, в виде науч. докл. / Санкт-Петербургский НИИТО / К. К. Стэльмах. — СПб., 1993. — 29 с.

96. Титов В. Н. Диагностическое значение повышение уровня с-реактивного белка в «клиническом» и «субклиническом» интервалах / В. Н. Титов // Клин, лабораторная диагностика. — 2004. — № 5. — С. 3-10.

97. Худобин В Ю. Открытый остеосинтез при нестабильных повреждениях тазового кольца погружными конструкциями / В. Ю. Худобин If Травма. —2001. — Т. 2, №2. — С. 168-171.

98. Цветков А И. Организация травматолого-ортопедической помощи на крупных промышленных предприятиях : автореф. дис. .канд. мед. наук / А. И. Цветков. — Пермь, 2003. — 27 с.

99. Екатеринбург: Изд-во УрГУ, 2003. — С. 107-108.

100. Черкес—Заде Д. И. Лечение застарелых повреждений таза / Д> И. Черкес-Заде. — Алма-Ата, 1986. — 136 с.1

101. Черкес-Заде Д. И. Лечение повреждений таза и их последствий / Д. И. Черкес-Заде. — М. : Медицина, 2006. — 192 с.

102. Черногоров П. В. Оперативное лечение переломов таза / П. В. Черногоров, И. П. Антонец, В. И. Иванов // Травматология и ортопедия:j современность и будущее: материалы Междунар. конгр., Москва, 7-9 апреля2003 г. — М. : Издательство РУДН, 2003. — С. 197.

103. Чеснокова И. Г. Диагностика,' прогнозирование и лечение* иммуногемостазиологических нарушений при травматической болезни : автореф. дис. . д-ра мед. наук / И. Г. Чеснокова. — М., 2000. — 49 с.

104. Шапиро К. И. Травматизм: организация и перспективы развития стационарной травматологической помощи в Санкт-Петербурге / К. И. Шапиро // Ремедиум Северо-Запад. — 2000. — № 3-4. — С. 11-12.

105. Шаповалов В. М. Хирургическая стабилизация таза у раненых и пострадавших / В. М. Шаповалов, Е. К. Гуманенко, А. К. Дулаев. — СПб., 2000. —С. 49-51.

106. Шевгрв В. И. Аппарат внешней фиксации в лечении переломов костей таза / В. И. Шевцов // Травматология и ортопедия России. — 1995. — № 3. — С. 10-12.

107. Шепеленко А. Ф. Патология внутренних органов при травме: проблемы обеспечения пострадавших в условиях терапевтического учреждения : автореф.» дис. . д-ра мед. наук / А. Ф. Шепеленко. — Саратов, 20021 — 38 с.

108. Шепеленко А. Ф., Кириллов М. М. Патология внутренних органов при травме в терапевтической клинике / А. Ф. Шепеленко, М. М. Кириллов. — М. : Медицинское информационное агентство, 2007. — 333 с.

109. Якимов С. А. Отдаленные результаты оперативного и консервативного лечения повреждений костей и сочленений таза : автореф. дис. .канд. мед. наук / С. А. Якимов. — М., 2000. — 24 с.

110. Пат. на полезную модель 61540 РФ, МПК11 А 61 В 17/56. Устройство для лечения переломов задних отделов- таза / А. В. Рунков, М. В. Агалаков (РФ). — № 2006136812/22; заявл. 17.10.2006; опубл. 10.03.2007, Бюл. № 7. — 2 с.

111. Akagi M. A modification of the retrograde medullary screw for the treatment of bilateral pubic ramus nonunions: a case report / M. Akagi, N. Ikeda, K. Fukiage // J. Orthop. Trauma. — 2002. — № 16 (6). — P. 431-433.

112. Altman G.T. Symptomatic hypertrophic pubic ramus nonunion treated with a retrograde medullary screw / G.T.Altman, D.T.Altman, M.L.Jr.Routt // J.Orthop.Trauma. — 2000. — № 14 (8). — P. 582-585.

113. Arazi M. The pelvic external fixation: the mid-term results of 41 patients treated with a newly designed fixator / M. Arazi, A. Kutlu, M. Mutlu et al. // Arch. Orthop. Traum. Surg. — 2000. — № 120 (10). — P. 584-586.

114. Bellabarba C. Cementless acetabular reconstruction after acetabular fracture / C. Bellabarba, R. A. Berger, C. D. Bentley // J. Bone Jt. Surg. Am. — 2001. — Vol.83-A, № 6. — P. 868-876.

115. Bellabarba C. Distraction external fixation in lateral compression pelvic fractures / C. Bellabarba, W. M. Ricci, B. R. Bolhofner // J. Orthop. Trauma. — 2000. — № 14 (7). — P. 475-482.

116. Bellabarba C. Midline sagittal sacral fractures in anterior-posterior compression pelvic ring injuries / C. Bellabarba, J. D. Steward, W. M. Ricci // J. Orthop. Trauma. — 2003. — № 17 (1). — P. 3237.

117. Biffl W. L Evolution of a multidisciplinary clinical pathway for the management of unstable patients with pelvic fractures / W. L. Biffl, W. R. Smith, E. E. Moore // Ann. Surg. — 2001. — № 233. — P. 843-850.

118. Boraiah S. Open reduction internal fixation and primary total hip arthroplasty of selected acetabular fractures / S. Boraiah, M. Ragsdale, T. Achor // J. Orthop. Trauma. — 2009. — № 23 (4). — P. 243-248.

119. Bottlang M. Emergent management of pelvic ring fractures with use of circumferential compression / M. Bottlang, J. C. Krieg, M. Mohr // J. Bone Jt. Surg. Am. — 2002. — № 84. — P. 43-47.

120. Brongel L. Принципы организации помощи при множественной и сочетанной травме / L. Brongel // Przegl. Lek. — 2003. — Suppl. — Vol.7. — P. 56-62.

121. Brooks J. D. Male pelvic anatomy reconstructed from the visible human data set / J. D. Brooks, W. M. Chao, J. Kerr // J. Urol. — 1998. — № 159. — P. 868872.

122. Burgess A. R. Pelvic ring disruptions: effective classification system and treatment protocols / A. R. Burgess, B. J. Eastridge, J. W. R. Young // J. Orthop. Trauma. — 1990. — № 30. — P. 848-856.

123. Carrilo E. H. Common and external iliac artery injuries associated with pelvic fractures / E. H. Carrilo, C. D. Wohtmann, D. A. Spain // J. Orthop. Trauma. —1999, —№ 13 (5). —P. 351-355.

124. Chang J. K. Comparative strength of three methods of fixation of transverse acetabular fractures / J. K. Chang, S. S. Gill, R. D. Zura // Clin. Orthop. Rel. Res. — 2001. — № 392. — P. 433-441.

125. Chang J. L. External fixation of pubic symphysis diastasis from postpartum trauma / J. L. Chang, V. Wu // Orthopedics. — 2008. — № 31 (5). — P. 493.

126. Chen A. L. Hypogastric artery disruption associated with acetabular fracture / A. L. Chen, Ph. R. Wolinski, N. C. Tejwani // J. Bone Jt. Surg. Am. — 2003. — Vol.85-A, № 2. — P. 333-338.

127. Chen H. W. Surgical treatment of acetabular posterior wall fractures I H. W. Chen, G. S. Zhao // Zhongguo Gu Shang. — 2008. — № 21(9). — P. 674-675.

128. Chin F. Y. Surgical treatment of displaced acetabular fractures — 72 cases followed for 10 (6-14) years / F. Y. Chiu, C. M. Chen, W. H. Lo // Injury. —2000. —№31 (3). —P. 181-185.

129. Chiu F. Y. Treatment of unstable pelvic fractures: use of a transiliac sacral rod for posterior lesions and an external fixator for anterior lesions / F. Y. Chiu, T. Y. Chuang, W. H. Lo // J. Trauma. — 2004. — № 57 (1). — P. 141-144.

130. Cook R.E. The role of angiography in the management of hemorrhage from major fractures of the pelvis / R: E. Cook, J: F. Keating, I. Gillespie // J. BoneJt. Surg. Br. — 2002. — Vol.84, № 2. — P. 178-182.

131. Crowl A. C. Closed reduction and percutaneous fixation of anterior column acetabular fractures / A. C. Crowl, D. M. Kahlér // Comput. Aided Surg. — 2002. — №7(3). — P. 169-178.

132. Dave T. Agile Web Development with Rails. A Pragmatic Guide / T. Dave, D. H. Hansson, L. Breedt et al.. — USA, 2005. — 554 p.

133. Dunbar N.M. Thrombin generation in trauma^^patients^7 N. M. Dunbar, W. L. Chandler // Transfusion. — 2009. — Dec. — № 49 (12). — P. 2652-2660.

134. Easfridge B. J. The importance of fracture pattern in guiding therapeutic decisionmaking in patients with hemorrhagic shock and pelvic ring disruption / B. J. Eastridge, A. Starr, J. P. Miney // J. Trauma. — 2002. — № 53 (3). — P. 446450.

135. Ebraheim N. A . Reconstruction of comminuted posterior wall fractures using the buttress technique: a review of 32 fractures / N. A. Ebraheim, V. Patil, J. Liu // Int. Orthop. — 2007. — № 31 (5): — P. 671-675.

136. Ertel W. Control of severe hemorrhage using C-clamp and-pelvic packing in multiply injured patients with pelvic: ring disruption / W. Ertel, M. Keel, K. Eid // J. Orthop. Trauma. — 2001. — № 15. — P. 468-474.

137. Eude P. Percutaneous osteosynthesis of pelvic fractures with CT control / P. Eude, F. Damon, G. Eude // J. Radiol. — 2000. — № 81 (1). — P. 63-68.

138. Falchi M. CT of pelvic fractures / M. Falchi, G. A. Rollandi // Eur. J. Radiol.2004. — № 50 (1). — P. 96-105.

139. Fowler C. J. The neurology of male sexual dysfunction and its investigation by clinical neurophysiological methods / C. J. Fowler // Br. J. Urol. — 1998. — № 81. —P. 785-795.

140. Frank L. R. Is MAST in the past? The pros and cons of MAST usage in the field / L. R. Frank // J. Emerg. Med. Serv. — 2000. — Vol.25, № 2. — P. 38-41.

141. Gansslen A. A simple supraacetabular external fixation for pelvic ring fractures / A. Gansslen, T. Pohlemann, C. Krettek // Oper.Orthop.Traumatol. — 2005. —№ 17(3). —P. 296-312.

142. Gansslen A. Retrograde transpubic screw fixation of transpubic instabilities / A. Gansslen, C. Krettek // Oper. Orthop. Traumatol. — 2006. — № 18 (4). — P. 330-340.

143. Gardner M. J. Percutaneous placement of iliosacral screws without electrodiagnostic monitoring / M. J. Gardner, E. D. Farrell, S. E. Nork // J. Trauma.2009. —Vol. 66, №5. —P. 1411-1415.

144. Gardner M. J. Sacroiliac joint compression using an anterior pelvic compressor: a mechanical study in synthetic bone / M. J. Gardner, D. Kendoff, S. Ostermeier // J. Orthop. Trauma. — 2007. — № 21 (7). — P. 435-441.

145. Giannoudis P. V. Damage control orthopaedics in unstable pelvic ring injuries / P. V. Giannoudis, H. C. Pape // Injury. — 2004. — № 35. — P. 671-677.

146. Giannoudis P. V. Percutaneous fixation of the pelvic ring: an update / P. V. Giannoudis, C. C. Tzioupis, H. C. Pape // J. Bone Jt. Surg. Br. — 2007. — Vol. 89, №2.—P. 145-154.

147. Giannoudis P. V. Surgical techniques-How do I do it? Open reduction and internal fixation of posterior wall fractures of the acetabulum / P. V. Giannoudis, V. S. Nikolaou // Injury. — 2008. — № 39 (10). — P. 1113-1118.

148. Giannoudis P. V. Two-level reconstruction of comminuted posterior—wall fractures of the acetabulum / P. V. Giannoudis, C. Tzioupis, B. R. Moed // J. Bone Jt. Surg. Br. — 2007. — Vol. 89, № 4. — P. 503-509.

149. Griffin D. R. Vertically unstable pelvic fractures fixed with percutaneous iliosacral screws: does posterior injury pattern predict fixation failure? / D. R. Griffin, A. J. Starr, C. M. Reinert // J. Orthop. Trauma. — 2003. — № 17 (6). — P. 399^05.

150. Grill F. Correction of complicated extremity deformities by external fixation / F. Grill // Clin. Orthop. Rel. Res. — 2007. — № 3. — P. 35-38.

151. Grill R. Mortality risk in polytrauma patients with pelvic injury I R. Grill, P. Waldauf, V. Dzupa // Rozhl. Chir. — 2009. — № 88 (2). — P. 75-78.

152. Gruson K. L. Injury of the femoral^nerve associated with acetabular fracture / K. L. Gruson, B. R. Moed // J. Bone Jt. Surg. Am. — 2003. — Vol. 85-A, № 3. — P. 428-431.

153. Gustavo Parreira J. The role of associated injuries on outcome of blunt trauma patients sustaining pelvic fractures / J. Gustavo Parreira, R. Coimbra, S. Rasslan // Injury. — 2000. — № 31 (9). — P. 677-682.

154. Hamill J. Pelvic fracture pattern predicts pelvic arterial haemorrhage / J. Hamill, A. Holden, R. Paice // Aust. NZJ. Surg. — 2000. — № 70 (5). — P. 338343.

155. Henry S. M. Pelvic fracture in geriatric patients: a distinct clinical entity / S. M. Henry, A. N. Pollak, A. L. Jones // J. Trauma. — 2002. — Vol. 53, № 1. — P. 15-20.

156. Huegli R. W. Delayed union of a sacral fracture: percutaneous navigated autologous cancellous bone grafting and screw fixation / R. W. Huegli, P. Messmer, A. L. Jacob // Cardiovasc. Intervent. Radiol. — 2003. —-N26 (5). — P. 502-505.

157. Huiskes R. Parametric Analyses of pin-bone stresses in' external fracture fixation devices / R. Huiskes, E. Y. Chao, T. E. Crippen // J. Orthop. Res. — 2006. — №4. —P. 53-57.

158. Jacobs L. M. Terrorism: a public health threat with a trauma system response / L. M. Jacobs, K. J. Burns, R. I. Gross // J. Trauma. — 2003. — Vol: 55, № 6. — P. 1014-1021.

159. Jakob M. A less invasive anterior intrapelvic approach for the treatment of acetabular fractures and pelvic ring injuries / M. Jakob, R. Droeser, R. Zobrist // J. Trauma. — 2006. — Vol. 60, № 6. — P. 1364-1370.

160. Joshipura M. K. Trauma care systems in India / M. K. Joshipura, H. S. Shah, P. R. Patel // Injury. — 2003. — Vol. 34, № 9. — P. 686-692.

161. Kabak S. Functional outcome of open reduction and internal fixation for completely unstable pelvic ring fractures (type C): a report of 40 cases / S. Kabak, M. Halici, M. Tuncel // J. Orthop. Trauma. — 2003. — № 17 (8). — P. 555-562.

162. Kataoka Y. Iliac vein injuries in hemodynamically unstable'patients with pelvic fracture caused by blunt trauma / Y. Kataoka, K. Maekawa, H. Nishimaki // J. Trauma. — 2005-. — Vol. 58, № 4. — P. 704-708.

163. Kataoka Y. Sepsis caused^ by peripelvic soft tissueMnfections» im critically injured patients with multiple injuries and unstable pelvic fracture / Y. Kataoka; H. Minehara, K. Shimada // J. Trauma. — 2009. — Vol. 66, № 6. — P. 1548-1554.

164. Kaufmann C. Trauma training: virtual reality applications / C. Kaufmann, A. Liu // Stud. Health. Techn. Inform. — 2001. — Vol. 81. — P. 236-241.

165. Keating J. F. Early Fixation of the Vertically Unstable Pelvis: The Role of Iliosacral Screw Fixation of the Posterior Lesion / J. F. Keating, J. Werier, P. Blachut // J. Orthop. Trauma. — 1999. — № 13 (2). — P. 107-113.

166. Keembach-Wighton G. Some medicolegally important aspects of symphyseal injuries due to> trauma / G. Keernbach-Wighton, B. Salamat, W. Gotz // Am. J. Forensic. Med. Pathol. — 2006. — № 27 (2). — P. 145-150.

167. Kloen P. Modification of the ilioinguinal approach / P. Kloen, K. A. Siebenrock, R. Ganz // J. Orthop. Trauma. — 2002. — № 16 (8). — P. 586-593.

168. Kohn M. A. Trauma team activation criteria as predictors of patient disposition from the emergency department / M. A. Kohn, J. M. Hammel; S. W. Bretz // Acad. Emerg. Med.1 — 2004. — Vol. 11, № 1. — P. 1-9.

169. Korovessis P. Medium — and long-term results of open reduction and' internal fixation for unstable pelvic ring fractures / P. Korovessis, A. Baikousis, M. Stamatakis // Orthopedics. — 2000. — № 23 (11). — P. 1165-1171.

170. Krieg J. C. Emergent stabilization of pelvic ring injuries by controlled circumferential compression: a clinical trial / J. C. Krieg, M. Mohr, T. J. Ellis // J. Trauma. — 2005. — Vol. 59. — P. 659-664.

171. Kuo L. J. Femoral neuropathy after pelvic surgery / L. J. Kuo, I. W. Penn, S. F. Feng // J. Clin. Med. Assoc. — 2004. — № 67 (12). — P. 644-646.

172. Leung W. V. Prognosis of acute pelvic fractures in elderly patients: retrospective Study / W. V. Leung; С. M. Ban, J. J. Lam // Hong. Kong. Med. J. — 2001. — №7(2). — P. 139-145.

173. Liberman M. Implementation of a trauma care system: evolution* through evaluation / M. Liberman, D. S. Mulder, A. Lavoie // J. Trauma. — 2004. — Vol. 56, №6. — P. 1330-1335.

174. Lin Y. C. Percutaneous antegrade screwing for anterior column fracture of acetabulum with fluoroscopic-based computerized navigation / Y. C. Lin, С. H. Chen, H. T. Huang // Arch. Orthop. Traum. Surg. — 2008. — № 128 (2). — P. 223-226.

175. Lti H.R. Feasible study of the minimal-invasive surgical treatment for the pelvis fractures / H. R. Lti, Z. Y. He, G. Li // Zhongguo Gu Shang. — 2008. — № 21 (11).—P. 818-821.

176. Luau H. С. Разработка национальной программы профилактики травматизма и общественной безопасности во Вьетнаме / Н. С. Luau, L. Svanstrom, R. Ekman // Health Promot.Internation. — 2001. — № 16 (1). — P. 47-54.

177. Mason W. T. Fixation of pelvic ring injuries / W. T. Mason, S. N. Khan, C. L. James // Injury. — 2005. — Vol. 36, № 5. — P. 599-604.

178. Mears D. С. Displaced acetabular fractures managed operatively: indicators of outcome / D. C. Mears, J. H. Velyvis, C. P. Chang // Clin. Orthop. — 2003. — №407.—P. 173-186.

179. Mehin R. A biomechanical study of conventional acetabular internabfracture fixation versus locking plate fixation / R. Mehin, B. Jones, Q. Zhu // Can. J. Surg.2009. — № 52 (3). — P. 221-228.

180. Mehta S. Sacral fractures / S. Mehta, J. D. Auerbach, С. T. Born // J. Am. Acad. Orthop. Surg. — 2006. — № 14 (12). — P. 656-665.

181. Miller P. R. External fixation or arteriogram in bleeding pelvic fracture: initial therapy guided by markers of arterial hemorrhage / P. R. Miller, P. S. Moore, E. Mansell // J. Trauma. — 2003. — Vol. 54, № 3. — P. 437-443.

182. Moore R. S. Late posterior instability of the pelvis after resection of the symphysis pubis for the treatment of osteitis pubis / R. S. Moore, M. D. Stover, J. M. Matta // J. Bone Jt. Surg. — 1998. — Vol. 80-A, № 7. — P. 1043-1048.

183. Mosheiff R. Maneuvering the retrograde medullary screw in pubic ramus fractures / R. Mosheiff, M. Liebergall // J. Orthop. Trauma. — 2002. — № 16 (8).1. P. 594-596.

184. Nathens A. B. Development of trauma systems and1 effect on outcomes after injury / A. B. Nathens, F. P. Brunet, R. V. Maier // Lancet. — 2004. — Vol. 363, №9423. —P. 1794-1801.

185. Nijs S. J. Trauma care systems in Belgium / S. J. Nijs, P. L. Broos // Injury.2003. — Vol. 34, № 9. — P. 652-657.

186. Nork S. E. Percutaneous stabilization of U-shaped sacral fractures using iliosacral screws: technique and early results / S. E. Nork, С. B. Jones, S. P. Harding // J. Orthop. Trauma. — 2001. — № 15 (4). — P. 238-246.

187. Nothofer W. Therapy of unstable sacrum fractures in pelvic ring fractures with dorsal sacrum distraction osteosynthesis / W. Nothofer, N. Thonke, R. Neugebauer // Unfallchirurg. — 2004. — № 107 (2). — P. 118-127.

188. О 'Sullivan R. E. M. Major pelvic fractures / R. E. M. O'Sullivan, Т. O. White, J. F. Keating // J. Bone Jt. Surg. — 2005. — Vol. 87. — P. 530-533.

189. O'Brien D. P. Pelvic fracture in the elderly is associated with increased mortality / D. P. O'Brien, F. A. Luchette, S. J. Pereira // Surgery. — 2002. — Vol. 132, №4, —P. 710-714.

190. Oestern H. J. Conclusions and consequences from registries: the Polytrauma Register of the German Society of Trauma Surgery / H. J. Oestern, G. Rieger, M. Wittke // Kongressbd. Dtsch. Ges. Chir. Kongr. — Germany, 2001. — Bd. 118.— S. 712-715.

191. Oh C. W. Results after operative treatment of transverse acetabular fractures / C. W. Oh, P. T. Kim, В. C. Park // J. Orthop. Sci. — 2006. — № 11 (5). — P. 478-484.

192. Pavelka T. Our results of surgical management of unstable pelvic ring injuries / T. Pavelka, V. Dzupa, J. Stulik // Acta Chir. Orthop. Traum. Cech. — 2007. — № 74(1).—P. 19-28.i

193. Peden M. World report on road traffic injury prevention / M. Peden, R. Skarfild, D. Slit. — World Health Day. — 2004. — 280 p.

194. Ponsen K. J. External fixators for pelvic fractures, comparison of the stiffness of current systems / K. J. Ponsen, G. A. Hoek, P. Joossel // Acta Orthop. Scand. -— 2003. —Vol. 74, №2. — P. 165-171.

195. Ponsen K. J. Internal fracture fixation using the Stoppa approach in pelvic ring and acetabular fractures: technical aspects and operative results / K. J. Ponsen, P. Joosse, A. Schigt // J. Trauma. — 2006. — Vol. 61, № 3. — P. 662-667.

196. Porter J. M. Digital rectal examination for trauma: does every patient need one? / J. M. Porter, C. M. Ursic // Am. J. Surg. — 2001. — Vol. 67, № 5. — P. 438-441.

197. Porter S. E. Operative fixation of acetabular fractures in the pregnant patient / S. E. Porter, G. V. Russell, Z. Qin // J. Orthop. Trauma. — 2008. — № 22 (8). — P. 508-516.

198. Queipo de Llano E. Trauma care systems in Spain / E. Queipo de Llano, A. Mantero Ruiz, P. Sanchez Vicioso // Injury. — 2003. — Vol. 34, № 9. — P. 709719.

199. Qureshi A. A. Infrapectineal plating for acetabular fractures: a technical adjunct to internal fixation / A. A. Qureshi, M. T. Archdeacon, M. A. Jenkins // J. Orthop. Trauma. — 2004. — № 18 (3). — P. 175-178.

200. Raafat A. Current management of pelvic fractures / A. Raafat, M. J. Wright // South. Med. J. — 2000. — Vol. 93, № 8. — P. 760-762.

201. Reilly M. C. The effect of sacral fracture malreduction on the safe placement of iliosacral screws / M. C. Reilly, C. M. Bono, B. Litkouhi // J. Orthop. Trauma. — 2003. — № 17 (2). — P. 88-94.

202. Rieger H. Significance of score systems in open complex trauma of the pelvis / H. Rieger, U. Joosten, A. Probst // Zbl. Chir. — 1999. — № 124 (11). — P. 1004-1010.

203. Rieger J. Temporary balloon occlusion as therapy of uncontrollable arterial hemorrhage in multiple trauma patients / J. Rieger, U. Linsenmaier, E. Euler // Rofo Fortschr. Geb. Rontgenstr. Neuen Bidgeb.Verfahr. — 1999. — № 170 (1). — P. 80-83.

204. Rittmeister M. Pelvic frac^ture among polytrauma decedents. Trauma — based mortality with pelvic fracture — a case series of 74 patients / M. Rittmeister,

205. R. W. Lindsey, H. W. Kohl // Arch. Orthop. Traum. Surg. — 2001. — № 121 (12). — P. 43—49.

206. Rommens P. M. Acetabulum fractures / P. M. Rommens, M. Hessmann // Unfallchirurg. — 1999. — H. 102, № 8. — P. 591-610.

207. Rommens P. M. Posterior wall fractures of the acetabulum: characteristics, management, prognosis / P. M. Rommens, M. V. Gimenez, M. Hessmann // Acta Chir. Belg. — 2001. — № 101 (6). — P. 287-293.

208. Routt Jr. M. L. Circumferential pelvic antishock sheeting: a temporary resuscitation aid / Jr. M. L. Routt, E. Woodhouse, T. A. Schildhauer // J. Orthop. Trauma. — 2002. — № 16. — P. 45-48.

209. Rubel I. F. Endoscopy for anterior pelvis fixation /1. F. Rubel, D. Seligson, L. Mudd // J. Orthop. Trauma. — 2002. — № 16 (7). — P. 507-514.

210. Ruedi T. AO-principles in Fracture Management / T. Ruedi, W. Murphy. — Thieme Verlag, 2001. — 312 p.

211. Ruedi T. K. AO-principles in Fracture Management / T. K. Ruedi, W. M. Murphy, C. L. Colton. — Stuttgart: New-York, 2007. — 268 p.

212. Sagi H .C. A comprehensive analysis with minimum 1-year follow-up of vertically unstable transforaminal sacral fractures treated with triangular osteosynthesis / H. C. Sagi, U. Militano, T. Caron // J. Orthop. Trauma. — 2009. — №23 (5). —P. 313-319.

213. Sagi H. C. Technical aspects and recommended treatment algorithms in triangular osteosynthesis and spinopelvic fixation for vertical shear transforaminal sacral fractures / H. C. Sagi // J. Orthop. Trauma. — 2009. — № 23 (5). — P. 354360.

214. Salim A. Predictors of positive angiography in pelvic fractures: a prospective study / A. Salim, P. G. Teixeira, J. DuBose // J. Am. Coll. Surg. — 2008. — № 207 (5). —P. 656-662.

215. Sawamura A. Disseminated intravascular coagulation with a fibrinolytic phenotype at an early phase of trauma predicts mortality / A. Sawamura, M. Hayakawa, S. Gando et al. // Thromb. Res. — 2009. — Nov. — Vol. 124, № 5.

216. P. 608-613. Epub 2009 Aug 5.

217. Shank J. R. Bilateral peroneal nerve palsy following emergent stabilization of a pelvic ring injury / J. R. Shank, S. L. Morgan, W. R. Smith // J. Orthop. Trauma.2003. — № 17. — P. 67-70.

218. Shazar N. Biomechanical evaluation of transverse acetabular fracture fixation / N. Shazar, R. J. Brumback, V. P. Novak // Clin. Orthop. Rel. Res. — 1998. — № 352.—P. 215-222.

219. Simonian P. T. Methods for preventing pelvic ring expansion / P. T. Simonian, M. L. Routt, R. M. Harrington // Orthopedics. — 1998. — № 21. — P. 285-289.

220. Simpson T. Stabilization of pelvic ring disruptions with a circumferential sheet / T. Simpson, J. C. Krieg, F. Heuer // J. Trauma-Injury Infect. Crit. Care. — 2002. —№52. —P. 158-161.

221. Smith W. Early predictors of mortality in hemodynamically unstable pelvis fractures / W. Smith, A. Williams, J. Agudelo // J. Orthop. Trauma. — 2007. — № 21. —P. 31-37.

222. Starr A. J. Superior pubic ramus fractures fixed with percutaneous screws: what predicts fixation failure? / A. J. Starr, T. Nakatani, C. M. Reinert // J. Orthop. Trauma. — 2008. — № 22 (2). — P. 81-87.

223. Stelmakh K. K. Comparative biomechanical assessment, of the functional« outcomes of treatment in patients with pelvic bone fractures / K. K. Stelmakh, L. I. Myakotina // Russian J. Biomechanics. — 2000. — Vol. 4, № 3. — P. 80-85.

224. Stöckle U. Clinical applications — pelvis / U. Stöckle, C. Krettek, T.Pohlemann // Injury. — 2004. — Vol. 35. — P. 46-56.

225. Stöckle U. Computer assisted pelvic and acetabular surgery. Clinical experiences and indications / U. Stöckle, B. König, M. Dahne // Unfallchirurg. — 2002. — H. 105, № 10.—P. 886-892.

226. Stöckle U. CT and fluoroscopy based navigation in pelvic surgery / U. Stöckle, B. König, K. Schaser // Unfallchirurg. — 2003. — H. 106, № 11. — P. 914-920.

227. Stöckle U. Image guidance in1 pelvic and1 acetabular surgery-expectations, success and limitations / U. Stöckle, K. Schaser, B1 König // Injury. — 2007. — Vol. 38, № 4: p. 450—462.

228. Stöckle U. Screw fixation of acetabular fractures / U. Stöckle, R. Hoffmann, M. Nittinger // Int. Orthop. — 2000. — Vol. 24, № 3. — P. 143-147.

229. Taguchi T. Surgical treatment of old pelvic fractures / T. Taguchi, S. Kawai, K. Kaneko // International Orthopaedics (SICOT). — 2000. — № 24. — P. 28-32.

230. Takahira N. Gluteal muscle necrosis following transcatheter angiographic embolisation for retroperitoneal hemorrhage associated with pelvic fracture / N. Takahira, M. Shindo, K. Tanaka // Injury. — 2001. — № 32 (1). — P. 27-32.

231. Taller S. Nonunions or malunions of pelvic fractures / S. Taller, J. Sram, R. Lukas // Acta Chir. Orthop. Traum. Cech. — 2009. — № 76 (2). — P: 121-127.

232. Tayot O. Unstable pelvic ring fracture: osteosyntesis, of the posterior lesions be the percutaneous sacroiliac fixation / O. Tayot, T. Meusnier, M. H. Fessy // Rev. Chir. Orthop. Rep. Appar. Mot. — 2001. — Vol. 87, № 4. — P. 320-330.

233. Tee S. S. Functional outcome of* open reduction and internal fixation of pelvic ring injuries / S. S. Tee, Y. Hyzan, M. Razak // Med. J. Malaysia. — 2000. — № 55.—P. 49-58.

234. Ten Duis H. J'. Trauma care systems in The Netherlands / H. J. ten Duis, C. van der Werken // Injury. — 2003. — Vol. 34, № 9. — P. 722-727.

235. Thomson B. N. Trauma training in Australia and New Zealand: results of a survey of advanced surgical trainees / B. N. Thomson, I. D. Civil, P. D. Danne // ANZ J. Surg. —2001. — Vol. 71, № 2. — P. 83-88.

236. Tian Y. Treatment of old Tile B1 pelvic fracture by staged pelvic closure using external fixator combined with reconstruction plate / Y. Tian, Q. Fu // Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. — 2008. — № 22 (3). — P. 324327.

237. Tidermark J. Primary total hip arthroplasty with a Burch-Schneiderantiprotrusion cage and autologous bone grafting for acetabular fractures in elderly patients / J. Tidermark, R. Blomfeldt, S. Ponzer // Orthop. Trauma. — 2003. — № 17(3). —P. 193-197.

238. Tiemann A. H. Triangular vertebropelvine stabilisation of unstable posterior pelvic ring fractures / A. H*. Tiemann, C. Schmidt, C. Josten // Zbl. Chir. — 2003. — № 128 (3). — P. 202-208.

239. Tile M. Acute pelvic fractures: Principles of manage-ment / M. Tile // Surgery. —2002. —№ 132(4). —P. 152-161.

240. Tile M. D. L. Fractures of the pelvis and acetabulum / M. D. L. Tile, J. F. Helfet. — Philadelthia etc., 2008. — 156 p.

241. Trunkey D. D. History and development of trauma care in the United States / D. D. Trunkey // Clin. Orthop. — 2000. — Vol. 374. — P. 36-46.

242. Tsugawa K. New therapeutic strategy of open pelvic fracture associated with rectal injury in 43 patients over 60 years of age / K. Tsugawa, N. Koyanagi, M. Hashixume // Hepatogastroenterology. — 2002. — № 49 (47). — P. 1275-1280:

243. Tucker M. C. Simple anterior pelvic external fixation / M. C. Tucker, S. E. Nork, P. T. Simonian // J. Trauma. — 2000. — № 49 (6). — P. 989-994.

244. Tiiziiner T. Avulsion fracture of the anterior superior iliac spine in a volleyball player / T. Tiiziiner, K. E. Ozturan, E. Karaca // Acta Orthop. Traum. Turc. — 2003. — № 37 (4). — P. 340-343.

245. Vaccaro A. R. Diagnosis and management of sacral spine- fractures / A. R. Vaccaro, D. H. Kim, D. S. Brodke // Instr. Cours. Lect. — 2004. — № 53. — P. 375-385.

246. Van den Bosch E. W. Functional outcome of internal fixation for pelvic ring fractures / E. W. Van den Bosch, R. Van der Kleyn, M. Hogervorst // J. Trauma.1999. — № 47 (2). — P. 365-371.

247. Van Vugt A. B. An unstable pelvic ring: the killing fracture / A. B. van Vugt, A. van Kampen // J. Bone Jt. Surg. Br. — 2006. — № 88. — P. 427-433.

248. Van Zwienen C. M. Biomechanical comparison of sacroiliac screw techniques for unstable pelvic ring fractures / C. M. van Zwienen, E. W. van den Bosch, C. J. Snijders // J. Orthop. Trauma. — 2004. — № 18 (9). — P. 589-595.

249. Velmahos G. C. Angiographic embolization of bilateral internal iliac arteries to control life-threatening hemorrhage after blunt trauma to the pelvis / G. C. Velmahos, S. Chahwan, S. E. Hanks // Am. J. Surg. — 2000. — № 66 (9). — P. 858-862.

250. Vilela M. D. U-shaped sacral fracture and lumbosacral dislocation as a result of a shotgun injury: case report / M. D. Vilela, M. Gelfenbeyn, C. Bellabarba // Neurosurgery. — 2009. — № 64 (1). — P. 193-194.

251. Vrahas M. S. Comparison of fixation methods for preventing pelvic ring expansion / M. S. Vrahas, S. C. Wilson, P. D. Cummings // Orthopedics. — 1998.21. —P. 285-289.

252. Waikakul S. Immediate stabilization of unstable pelvic fractures versus delayed stabilization / S. Waikakul, T. Harnroongroj, V. Vanadurongwan // J. Med. Assoc. Thai. — 1999. — № 82 (7). — P. 637-642.

253. White К. K. Definition of two types of anterior superior iliac spine avulsion fractures / К. K. White, S. K. Williams, S. J. Mubarak // J. Pediatr. Orthop. — 2002. — № 22 (5). — P. 578-582.

254. Whittaker J. P. An algorithm to standardize the inv estigation of the undiagnosed traumativ painful adul t hip: results at one year / J. P. Whittaker, W. Goude, S. E. Robbins // Ann. R. Coll. Surg. Engl. — 2005. — № 87 (3). — P. 181-184.

255. Wong Y. C. Mortality after successful transcatheter arterial embolization in patients with unstable pelvic fractures / Y. C. Wong, L. J. Wang, C. J. Ng // J. Trauma. — 2000. — № 49 (1). — P. 71-75.

256. Wright A. S. Гериатрическая травма: обзор и рекомендации / A. S. Wright, М. J. Schurr // WMJ. — 2001. — № 100 (2). — Р. 57-59.

257. Zamzam М. М. Unstable pelvic ring injuries. Outcome and timing of surgical treatment by internal fixation / M. M. Zamzam // Saudi. Med. J. — 2004. — № 25(11). —P. 1670-1674.

258. Zinghi G. F. Fractures of the pelvis and acetabulum / G. F. Zinghi, F. Briccoli, O. Dungaro. — Georg Thieme, 2007. — 202 p.

259. Zobrist R. Endoscopic-assisted, minimally invasive anterior pelvic ring stabilization: a new technique and case report / R. Zobrist, P. Messmer, L. S. Levin // J. Orthop. Trauma. — 2002. — № 16 (7). — P. 515-519.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Система диагностики и комплексного лечения больных с переломами костей таза и вертлужной впадины

Автореферат диссертации по медицине на тему Система диагностики и комплексного лечения больных с переломами костей таза и вертлужной впадины

Оглавление диссертации Шлыков, Игорь Леонидович :: 2010 :: Саратов

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Шлыков, Игорь Леонидович, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Система диагностики и комплексного лечения больных с переломами костей таза и вертлужной впадины"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Шлыков, Игорь Леонидович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций