Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Синдромный клинико-патогенетический анализхронического пиелонефрита с использованием методовмногомерной статистики

1 1 НОП 1533

НА ПРАВАХ РУКОПИСИ

РАЙКОВ ЮРИЙ НИКОЛАЕВИЧ

Синдромный клинико-патогенетический анализ хронического пиелонефрита с использованием методов многомерной статистики

1 4. 0 0. 05-ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ

АВТОРЕФЕРАТ

ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

САМАРА- 1996

Работа выполнена на Военно-медицинском факультете п Самарском государственном медицинском университете

Научный руководитель -Официальные оппоненты:

Ведущая организация -

Защита диссертации состоится " 1996

в часов на заседании диссертационного Совета К 084.27 при Самарском государственном медицинском университ« (Московское шоссе, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библио ке Самарского государственного медицинского университ« (ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан 1996 г.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА

кандидат медицинских наук, доцент Т. И. Желно:

доктор медицинских наук, профессор Н. Н. Крюков

доктор медицинских наук, профессор Р. М. Фазлыева, доктор медицинских наук, профессор А. С. Шпигель

Саратовский государственный медицинский университет

С. О. ЗАК

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ. Хронический пиелонефрит (ХП) является одним из эдболее распространенных заболеваний человека и самой частой фор-эй патологии почек. По данным различных авторов, частота его вы-эления на аутопсиях - от 6 до 20%. В перечне страданий,приводящих хронической почечной недостаточности, ХП занимает второе место, у лиц молодого и среднего возраста составляет до 25% среди приди уремии. Частота заболевания среди работоспособной категории эселения,женщин детородного возраста, трудность диагностики, не-Эходимость длительной терапии и низкий процент удовлетворительных езультатов лечения усугубляют его социальную значимость (Рябов .И. ,1982; Лопаткин H.A. и соавт., 1992; Калугина Г.В. и со-вт.,1993; ПытельЮ.А., Золотарев И.И., 1994; Зозуля 0.В., Цой .Т., Зоря Ж.Г., 1995). Об актуальности проблемы свидетельствуют акже многочисленные исследования последних лет, посвященные даней нозологической форме, в том числе, с использованием современ-ой электронно-вычислительной техники для статистической обработки анных (Бугаева Н.В., 1994; Кулаева Н. Н. .Шулутко Б.И.,1994; Курба-ов Д.Г.,и соавт.,1994). Однако работ, дающих сравнительную синд-омную и клинико - патогенетическую характеристику ХП в зависимос-'и от характера обструкции мочевых путей с помощью комплекса мето-;ов многомерного статистического анализа, мы не встретили. Вместе : тем, по мнению большинства авторов, именно нарушение пассажа мо-ш является ведущим фактором, способствующим развитию пиелонефри-'ического процесса, и во многом определяет клинику, характер тече-шя, осложнения и исходы заболевания, тактику лечения и его эффективность (Державин В.Н.,1978; Лопаткин H.A.,1982; Пытель \ А.,1987; Шпигель А.Н.,1992; Тареева И.Е.,1995). При этом диффе-

ренциальная диагностика между обструктивными и необструктивным формами ХП важна уже на ранних этапах обследования больного, когд предварительный диагноз при первом знакомстве врача с пациенте все-таки чаще всего устанавливается на основании совокупности жа лоб, данных анамнеза, клинической симптоматики и результатов прос тейших лабораторных исследований (Ахаладзе Н.Г. и соавт.,1979). тому же, врач нередко ограничен во времени и объеме методов диаг ностики, в частности - в условиях поликлинического приема, работ службы скорой медицинской помощи, а также в разнообразных клину ческих ситуациях. Наличие современных лабораторных и инструмек талъных методов диагностики, безусловно, облегчает задачу, но бе учета данных таких основополагающих методов клинического исследс вания, как опрос, сбор анамнеза, осмотр больного, не решают про' лемы распознаваний болезни, что нередко недооценивается (Kapnei ко B.C. и соавт., 1980; Яковлев Г.М. и соавт., 1990). Весьма arerv альным и перспективным является направление, связанное с использс ванием совокупного анализа, методов многомерной статистики электронно-вычислительной техники для разработки диагностическс системы, позволяющей с помощью небольшого числа признаков тралит онного клинического обследования своевременно и правильно распог нать ХП в фазе обострения, выделить синдромы и клинико-патогенез ческие варианты обострения заболевания, определить их прогност!-ческое значение в отношении ралпития осложнений ХП.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Выявить клинические и патогенетичесга особенности ХП в фазе обострения, позволяющие дифференцировать ос новные формы заболевания и прогнозировать его осложнения на ochoi традиционных клинико-лабораторных показателей с использованием ме тодое многомерной статистики.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Разработать базу медицинских данных для хранения, обработки и анализа информации о больных хроническим необструктивным и калькулезным пиелонефритом и дать сравнительную характеристику признаков этих форм заболевания.

2. Используя методы статистического анализа, выделить основные клинические синдромы хронического необструктивного и хронического калькулезного пиелонефрита, а также факторы, участвующие в их формировании и развитии.

3. Выявить возможные клинические варианты обострения хронического пиелонефрита и оценить их прогностическое значение в отношении развития гнойно-деструктивных осложнений.

4. Разработать математическую модель заболевания для проведения дифференциальной диагностики необструктивного и калькулезного пиелонефрита уже на догоспитальнном этапе обследования больного.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВШОСИММЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Клинические синдромы хронического пиелонефрита, а также факторы, участвующие в их формировании и развитии могут быть выявлены и объективизированы с использованием методов многомерной статистики.

2. Применение факторного и кластерного методов анализа позволяет выделить четыре клинико-патогенетических варианта обострения ХП, которые характеризуются различной выраженностью нарушения оттока мочи из верхних мочевых путей и степенью снижения функции почек.

3. Выделенные варианты обострения хронического пиелонефрита имеют неодинаковое прогностическое значение в отношении развития гнойно-деструктивных осложнений со стороны почек и поэтому требуют дифференцированного подхода к выбору диагностической и лечебной

тактики.

4. Разработанная математическая модель заболевания эффективна уже на догоспитальном этапе проведения дифференциальной диагностики необструктивного и калькулезного хронического пиелонефрита.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. Впервые для дифференциальной диагностики необструктивного и калькулезного хронического пиелонефрита на догоспитальном этапе обследования больного использованы методы многомерной статистики.

На основании системного анализа полученных данных впервые выделены четыре клинико-патогенетических варианта обострения хронического пиелонефрита.

Доказаны целесообразность применения факторного анализа для синдромной характеристики заболевания и существенная роль дискри-минантного анализа в определении дифференциально-диагностических критериев необструктивного и калькулезного хронического пиелонефрита.

Разработана новая математическая модель хронического пиелонефрита, которая может использоваться в практической нефрологии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Результаты исследования могут быть использованы на различных этапах обследования больного, в зависимости от их диагностических возможностей, а также в разнообразных клинических ситуациях, ограничивающих объем времени, которым располагает врач для установления диагноза и определения тактики лечения больного.

Предложенная математическая модель хронического пиелонефрита обладает высокой предсказательной эффективностью, использование ее не требует специального (электронно-вычислительного) обеспечения и возможно еще до применения лабораторно-инструментальных методов исследования, что повышает ее значимость на догоспитальном этапе

иагностики.

Выделенные клинико-патогенетические варианты обострения завоевания имеют определенное значение в прогнозировании развития нойно-деструктивных осложнений хронического пиелонефрита, а также комплексной оценке показаний к оперативному лечению.

Результаты исследования могут быть использованы как основа ля научной разработки более эффективных лечебно-диагностических одходов в нефрологии и урологии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные материалы и положения диссертации зложены на итоговой научной конференции профессорско-преподава-ельского состава Военно-медицинского факультета при Самарском го-ударственном медицинском университете (Самара, 1996 г.).

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Результаты проведенного ^следования используются в практической работе лечебных отделений 58 Окружного клинического военного госпиталя Краснознаменного эиволжского военного округа, 43 гарнизонной поликлиники г. Сама->1. а также в учебном процессе на кафедрах терапии и военно-поле-зй терапии Военно-медицинского факультета при Самарском государс-зенном медицинском университете, в 78 Интернатуре медицинского эстава Краснознаменного Приволжского военного округа.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Работа состоит из введения, ?ти глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практи-эских рекомендаций, списка литературы и приложения. Диссертация зложена на 147 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 Улицами и 11 рисунками. Список литературы включает 108 отечест-гнных и 20 иностранных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. В условиях терапевтического, урологического и урологического стационаров областной клинически больницы им. М.й. Калинина, медико-санитарных частей N 1 и

N 17, городской клинической больницы N 1 им. Н.И. Пирогова г. Са мары обследовано 293 больных хроническим пиелонефритом в фаз обострения. Основная группа больных составила 191 человек,а конт рольная - 102 человека. При этом контрольная группа была предназ начена для оценки эффективности разработанной нами методики дифференциальной диагностики. Для обследования отбирались больные > клиническими признаками обострения ХП. По результатам обследовани лица основной группы были разделены на две подгруппы. В первую и; них вошли 97 человек с хроническим калькулезным пиелонефрито] (ХКП). Во второй подгруппе (94 человека) с необструктивной формо! заболевания диагноз первичного ХП установлен в 52 случаях (55,4Х) у остальных 42 больных (44,6%) причиной вторичного ХП было наличие нефроптоза 1-П стадии.

В основной группе преобладали лица женского пола в возраст 30 - 59 лет, с длительностью заболевания от одного года до 15 лет В контрольной группе распределение больных по возрасту было примерно таким же, в то время как соотношение мужчин и женщин был« примерно равным. При этом больные контрольной группы на стационарное обследование и лечение по поводу заболевания почек были направлены впервые.

В основной и контрольной группах диагноз был верифицирова] клиническими,лабораторными,ультразвуковыми,рентгенологическими,ра-дионуклидными,бактериологическими,интраоперационными методами. Помимо общеклинических анализов крови и мочи.больным выполняло! комплекс биохимических исследований,характеризовавших функции почек, печени и других органов и систем. Всем больным проводило« электрокардиографическое исследование. Наличие обострения ХП устанавливалось на основании анализа данных комплексного обследования.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости осущест-

влялось иа аппарате фирмы "А1ока 530-710" (Япония). При этом определялось наличие конкрементов в мочевыводящих путях, их диаметр, число, местоположение; оценивались также размеры, структура, расположение и подвижность почек,строение.деформация чашеч-но-лоханочной системы,состояние простаты и мочевого пузыря, печени,желчного пузыря,поджелудочной железы.

По показаниям проводилось эхокардиографическое исследование.

Нефросцинтиграфия проводилась на гамма-камере МВ-9200 с системами обработки на базе компьютера АТ-486 (6о1с!гас)а) .Для статической нефросцинтиграфии использовали раствор диэтилентриаминопен-тацетата (ДТПА).меченого радиоактивным технецием (99тТе). При этом оценивались размеры и форма почек, их накопительная активность, местоположение. При проведении динамической нефросцинтиграфии использовали раствор гиппурана, меченого радиоактивным йодом (1311),и оценивали функции почек по общепринятым критериям изменения сосудистого,секреторного и экскреторного сегментов ренограммы, обращая" особое внимание на признаки снижения интенсивности звакуа-торной фазы, уменьшение амплитуды и удлинение секреторного сегмента, а также на асимметричность выявленных изменений.

Из рентгенологических методов использовались: обзорная рентгенография почек; экскреторная урография, проводившаяся на 1, 7, 14-ой минутах после введения контраста и при необходимости - в более поздние сроки (через 40, 60, 90 мин); по строгим показаниям, в основном - в плане предоперационной подготовки, проводилась ретроградная пиелография, в диагностически сложных случаях - компьютерная томография почек. При этом оценивали наличие признаков,характерных для пиелонефритического процесса.

При подозрении на патологию со стороны нижних мочевыводящих путей проводилась цистоскопия и хромоцистоскопия.

'Кроме того, из лабораторных исследований выполнялись анализы мочи по А.З. Нечипоренко, проба С.С. Зимницкого, определение скорости клубочковой фильтрации по клиренсу эндогенного креатинина (проба Реберга-Тареева). Из бактериологических методов исследования использовали посев средней порции мочи. Степень бактериурии считалась достоверной,если бактериальное число для грамотрицатель-ной флоры было более 105 в мл мочи,а для грамположительных кокков и протея - Юэ -104 в мл.

Интраоперационные методы исследования. В ходе операций по поводу мочекаменной болезни и деструктивных осложнений обострения пиелонефрита макроскопически оценивались воспалительные, склеротические изменения почек и мочевыводящих путей, наличие конкрементов и иных органических препятствий пассажу мочи. В случае нефрэктомии макропрепарат почки подвергался гистологическому исследованию. При летальном исходе производилась аутопсия.

С целью оптимизации сбора,учета и последующей статистической обработки результатов исследования нами была разработана формализованная история болезни для больных ХП в фазе обострения, которая включала в себя разделы, касающиеся изучения жалоб больного, анамнестических данных, результатов физикального и лабораторно-инструментального исследования. При ее составления использовались в основном признаки, которые были наиболее информативными и часто употреблялись в клинической практике. Кроме того, для соблюдения закона непротиворечия формальной логике применялся бинарный код.

Значительное количество признаков и симптомов заболевания (111), учитываемое в каждой формализованной истории болезни, а тем более - в их совокупности, затрудняло проведение статистического анализа. Это обстоятельство побудило нас к разработке базы данных (БД) с использованием системы управления БД Fox Pro версии 2.0.

Обработка информации проводилась на ЭВМ IBM AT 4В5. При атом использовался пакет статистических программ по обработке результатов медико-биологических исследований "Statgraphics" (1992). Программа включает в себя разделы управления данными, определение числовых характеристик переменных, корреляционный анализ, пошаговый многофакторный регрессионный анализ, факторный, дисперсионный, дискриминантный, кластерный виды анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. В результате вариационно-статистической обработки данных среди признаков необструктивного и каль-кулезиого ХП выделены те, различия между которыми были достоверны. Это позволило создать "типичный" образ больного, страдающего одной из названных форм ХП в фазе обострения. Так, по нашим данным, больной необструктивным ХП - это, как правило, женщина, предъявляющая жалобы на двусторонние, незначительно выраженные боли в поясничной области постоянного ноющего характера, связанные с предшествующим переохлаждением и уменьшающиеся после приема анальгетиков. Кроме того, ее беспокоят периодические повышения температуры тела до субфебрильных цифр, познабливание при отсутствии температурной реакции, слабость, головная боль, головокружение,чувство разбитости по утрам, нарушение сна, повышенная потливость, тошнота, снижение аппетита, одышка при физической нагрузке. Длительность заболевания составляла около 14 лет; возраст, в котором оно проявилось - около 30 лет, длительность артериальной гипертензии, в среднем, около 7 лет. При этом у больной имеются очаги хронической инфекции, артериальная гипертензия,нормо- или гипохромная анемия, снижение относительной плотности мочи,полиурия.ииктурия,признаки гипертрофии миокарда левого желудочка, нефроптоэ I-II стадии.

В отличие от этого, ХКП о одинаковой частотой встречался как у мужчин, так и у женщин. При этом больных беспокоили односто-

ронние, умеренно выраженные боли в поясничной области, часто приступообразного характера, иррадиировавшие в подреберье и низ живота, провоцировавшиеся физической нагрузкой и уменьшавшиеся после приема спазмолитиков, сопровождавшиеся ознобом, лихорадкой. Кроме того, они отмечали периодическое появление мутной мочи, мочи красноватого цвета. Длительность заболевания составляла, в среднем, около 8,5 лет; возраст в котором оно впорпие проявилось - около 38 лет, длительность артериальной гипертензии - 6,4 года. При обследовании у больных выявлялись болезненность мочеточниковых точек и при бимануальном исследовании области почки, а также при поколачивают поясничной области, положительный симптом Тофило, снижение прозрачности мочи, преобладание нарушений экскреции радиофармпрепарата при динамической нефросцинтиграфии.

Однако, выявление "типичных" признаков необструктивного и калькулезного ХП не может до конца решить все возникающие перед клиницистом дифференциально-диагностические задачи, тем более, что проведенный нами факторный анализ показал синдромное сходство рассматриваемых форм ХП, хотя при этом были отмечены и определенные различия (таблица 1).

Таблица 1

Основные синдромы хронического пиелонефрита в фазе обострения

Основные факторы - синдромы

Хронический необструктивный пиелонефрит Интоксикационно-Солевой синдром Синдром нарушения функции почек Синдром артериальной гипертензии Болевой синдром ф Анемический синдром Синдром хронической почечной недостаточности Хронический калькулеэный ПИ'-ЛОИРфрНТ Иитоксикациоиио-сюлеиой синдром Синдром нарушения функции почек Синдром артериальной гипертензии и анемии "Воспалительный" синдром Болевой синдром Синдром хронической почечной недостаточности

- и -

Так, ведущими проявлениями патологического процесса при необ-структивном ХП были интоксикационно-болевой синдром, синдромы нарушения функции почек, артериальной гипертензии, болевой, анемический и синдром хронической почечной недостаточности.

В ходе синдромного анализа ХКП был выделен "воспалительный" фактор-синдром, представленный, в основном, воспалительными изменениями периферической крови, в то время как подобные изменения лейкограммы при необструктивной форме заболевания отмечались только в клинической картине интоксикацоионно-болевого синдрома, что, по нашему мнению, явилось следствием более выраженного снижения резистентности организма. Кроме того, при ХКП признаки анемии не были выделены нами в отдельный симптомокомплекс, поскольку анемия при этой форме хронического пиелонефрита достоверно сочеталась с артериальной гипертензией или с "воспалительным" синдромом. Применение факторного анализа позволило также выявить наиболее достоверные взаимосочетания синдромов в фазе обострения пиелонефрита: интоксикационного и болевого - при обеих его формах; нарушения функции почек, артериальной гипертензии и анемии - при необструк-тивном ХП; нарушения функции почек и артериальной гипертензии; "воспалительного" и анемического; артериальной гипертензии и анемии - при ХКП.

Для более полного выявления факторов, принимавших участие в механизмах формирования и развития основных синдромов , был применен корреляционный анализ, с помощью которого показано, что такими факторами, общими для обеих форм ХП, явились длительность заболевания. артериальная гипертензия и ее продолжительность. Кроме того, на нарушение концентрационной, азотовыделительной функций, на' нарушение регуляции АД и эритропоэза у больных необструктивным ХП оказывали влияние и другие факторы, в частности - возраст боль-

ных и уменьшение размеров почек. У лиц с ХКП такими факторами были двусторонняя локализация конкрементов и тяжесть артериальной ги-пертензии (диастолическое АД более. 110 мм рт. ст., признаки гипертрофии миокарда левого желудочка). Вероятно, развитие необс-труктивного ХП в более раннем возрасте, чем пиелонефрита при наличии конкремента в почке и обусловливает во многом развитие у части больных выраженных склеротических изменений, достигающих степени заметного уменьшения размеров органа даже при латентном течении воспалительного процесса. В то же время при ХКП в патогенезе поражения контралатеральной почки и, как следствие, падения почечных функций большую роль играет тяжесть артериальной гипертензии(АГ), которая обусловливает развитие артериолосклероза сосудов клубочков и гиперфильтрации в них. При этом однако, коэффициенты корреляции указанных выше факторов имели относительно небольшую величину и незначительно отличались друг от друга, что не позволяло выделить среди них ведущий. Данное обстоятельство нам представляется вполне обоснованным, поскольку в основе развития нарушений функционального состояния почек и в том, и в другом случае лежит целый ряд взаимосвязанных механизмов. Кроме того, результаты исследования позволяют заключить, что процессы снижения функции почек в отношении осморегуляции, экскреции конечных продуктов азотистого обмена, регуляции артериального давления и эритропоэза идут параллельно по мере прогрессирования заболевания.

В последующем стремясь выделить с помощью математической обработки данных возможные клинические варианты обострения ХП, мы использовали выявленные в ходе факторного анализа два ведущих синдрома - синдром нарушения функции почек и интоксикационно-боле-вой синдром. Вычислив абсолютные значения каждого из факторов (соответственно - Ра и ?2) по совокупности входящих в указанные синд-

лы признаков, мы смогли определить местоположение каждого больно в системе координат Р* и Рг (рисунок 1). Р2

3,0

1.5

О

-1,5

-1 0 1 2 3 Р1

Рис.1. Распределение больных хроническим необструктивным пиелонефритом по расчетным значениям первых двух главных факторов

Таким образом, были выделены четыре группы больных:

- с признаками интоксикации, умеренно выраженным болевым щромом и нарушением функции почек;

- с признаками интоксикации и умеренно выраженным болевым щромом, без нарушения функции почек;

- с незначительно выраженным болевым синдромом и нарушением [кции почек;

- с незначительно выраженным болевым синдромом, без нарушения |кции почек.

Основываясь на результатах этой части исследования, в целях [ьнейшей дифференцированной оценки выделенных вариантов и выявил вероятного патогенетического механизма, объясняющего подоб-■ распределение больных, мы решили разделить всех обследованных [еобструктивным ХП именно на 4 кластера. Кластерный анализ пока-[, что выраженность нарушений оттока мочи из верхних мочевых пу-| (по данным нефросцинтиграфии) и снижения функции почек (изос-:урия, полиурия) явились признаками, в координатах которых были учены положения данных групп кластеров. Данное обстоятельство

-.111 вариант . • 1 вариант

• * •

• • •

_ • , • . # •

• . •

- . IV вариант. * • И вариант ,

■. . • • • • •

• • » ■ - * ' 1 ' 1' 1 1 IV • • 0 11111 1.....1...1, ., 1.....-

позволяет, на наш взгляд, оценить полученную группировку больны как клинико-патогенетические варианты обострения хронического пие лонефрита. Выделенные нами варианты обострения воспалительног процесса в почках оказались общими для необструктивного ХП и ХКП При этом деструктивные осложнения обострения пиелонефрита (апосте матозный нефрит, карбункул почки) имели место только при первы: двух вариантах. Более того, среди больных, у которых обострен» заболевания соответствовало I варианту, деструкция, потребовавшая проведения оперативного вмешательства, отмечалась достоверно чащ» (р < 0.05), чем среди больных, отнесенных нами ко II вариант обострения ХП. Это дало нам основание считать, что обострение заболевания, протекающее с явлениями интоксикации, умеренно выраженным болевым синдромом и нарушением функции почек (I вариант), может рассматриваться как прогностически более неблагоприятное в отношении угрозы развития гнойных форм пиелонефрита.

Результаты, полученные при проведении синдромного и клини-ко-патогенетического анализа ХП, побудили нас к разработке математической модели данного заболевания в целях дифференциальной диагностики необструктивного и калькулезного пиелонефрита на догоспитальном этапе. С помощью пошагового многофакторного регрессионногс и дискриминантного анализа был осуществлен отбор 13 наиболее информативных клинических признаков, которые составили математическую модель хронического пиелонефрита (рисунок 2). Для облегчениг пользования данной математической моделью ХП нами на ее основе было разработано решающее правило (алгоритм) для проведения дифференциальной диагностики между хроническим калькулезным и хроническим необструктивным пиелонефритом. При оценке его эффективности I контрольной группе больных чувствительность методики составила 80,8%; специфичность- 88,0%; диагностическая эффективность- 84,4%.

Критерий Фишера

60 -30 -15 -10 -5 -

10

П 11 12 13

Признаки

Рис.2.Диаграмма информативных клинических признаков хронического пиелонефрита

1 - пол

2 - очаги хронической инфекции

3 - длительность артериальной

гипертензии

4 - слабость

5 - боли в поясничной области,

провоцируемые физической нагрузкой

6 - односторонние боли в

поясничной области

7 - острый пиелонефрит в

анамнезе

8 - возраст

9 - появление мутной мочи

10 - познабливание при нормальной

температуре тела

11 - боли в поясничной области,

облегчаемые анальгетиками

12 - лихорадка

13 - снижение аппетита

При этом отбор больных для контрольной группы (102 человека) проводился как в амбулаторно-поликлинических условиях (57 человек -55,9%), так и при поступлении в стационар (45 человек - 44,IX). Следует подчеркнуть, что использование математической модели заболевания позволяло уточнить его форму при любом из наблюдавшихся нами плриантол обострения процесса.

В последующем с целью отбора показателей, наиболее информативных для каждого из вариантов, нами был применен пошаговый многофакторный регрессионный анализ. При этом оценка признаков производилась независимо от наличия или отсутствия конкрементов в моче-выводящих путях. На первом этапе, в процессе регрессионного анализа, было отобрано 7 наиболее информативных признаков, которые позволяли выделить лиц. у которых заболевание развивалось по I - II

варианту. Все 7 признаков были сгруппированы и представлены в виде решающего правила клинической диагностики первых двух вариантов обострения ХП. На втором этапе были отобраны признаки, использование которых позволяло среди лиц, отнесенных к 1-П варианту, с высокой достоверностью определить тех, которые подвергались значительно большему риску гнойных осложнений обострения ХП. Следует отметить, что все три случая гнойно-деструктивных форм нефрита при обострении ХП в контрольной группе больных наблюдались среди лиц, у которых обострение заболевания соответствовало 1 выделенному нами варианту.

По нашему мнению, представленные подходы к проблеме дифференциальной диагностики калькулезного и необструктивного хронического пиелонефрита и оценке клинико-патогенетических вариантов обострения воспалительного процесса в почках особенно актуальны для врачей амбулаторно-поликлинического звена. В последующем, в условиях общетерапевтического и, тем более, специализированного нефрологи-ческого и урологического стационара важное значение приобретает выраженность симптомов интоксикации, болевого синдрома и степени нарушения функции почек. Именно такой подход может оказаться полезным, в частности, в прогнозировании возможного развития гнойных осложнений со стороны почек и при комплексной оценке показаний к оперативному вмешательству.

Нам представляется, что результаты исследования могут быть использованы на различных этапах оказания медицинской помощи в зависимости от их диагностических возможностей, а также в ситуациях, ограничивающих обгем времени, которым располагает врач для установления диагноза и определения тактики лечения больного.

- 17 -ВЫВОД»

1. Разработанная математическая модель хронического пиелонеф-га позволяет с большой точностью определить его клиническую фор-еще до применения лабораторно-инструментальных методов исследо-

5ИЯ.

2. К основным клиническим синдромам хронического пиелонефри-

выделенным с использованием факторного анализа, относятся индикационно- болевой, синдромы нарушения функции почек, артери->ной гипертензии, хронической почечной недостаточности, а также [евой и анемический синдромы.

Изолированный "воспалительный" синдром, представленный, в ос-¡ном, изменениями периферической крови более характерен для хро-1еского калькулезного пиелонефрита.

Анемический синдром имеет большее диагностическое значение [ необструктивном пиелонефрите, а при хроническом калькулезном лонефрите анемия достоверно чаще сочетается с синдромом артери-ной гипертензии и "воспалительным" синдромом.

3. С позиций математического анализа, факторами, участвующими юрмировании основных клинических синдромов, общими для обеих >м хронического пиелонефрита, являются длительность заболевания, ичие артериальной гипертензии, ее выраженность и продолжитель-ть.

4. Факторами, отрицательно влияющими на функцию почек, при ническом необструктивном пиелонефрите являются возраст больного ыраженность склеротических изменений в почках, а при хроничес-

калькулезном пиелонефрите - двусторонняя локализация конкре-тов и высокое диастолическое АД.

5. Обе формы хронического пиелонефрита имеют четыре общих нико-патогенетических варианта обострения, которые определяются

- 18 - . выраженностью нарушения оттока мочи из верхних мочевых путей степенью снижения функции почек.

Вариант обострения заболевания, протекающий с явлениями и; токсикации, умеренно выраженным болевым синдромом и нарушена функции почек, наиболее опасен в отношении развития гнойно-дес руктивных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предлагаем для использования разработанный нами алгощч (решающее правило) дифференциальной диагностики хронического неоС структивного и хронического калькулезного пиелонефрита по клиш ческим признакам. Применение алгоритма возможно как в стационаре так и в амбулаторно-поликлинических условиях, в медицинских пу^ тах воинских частей, в работе бригад "скорой медицинской помощи" во врачебной амбулатории сельского врачебного участка, так как он эффективно даже до проведения лабораторно-инструментальных иссле дований.

Порядок пользования алгоритмом: заподозрив у больного наличи ХП, врач в процессе первичного обследования отмечает имеющиеся него патологические признаки, выделяя из них те, которые представ лены в таблице 2. При этом, естественно, учитываются возраст пол больного. Следует иметь в виду, что у женщин при оценке приз нака "пол" величина коэффициента дискриминантной функции (76,4 умножается на два. Величины коэффициентов таких признаков, ка длительность артериальной гипертензии (3,7) и возраст (-4,9), не зависимо от половой принадлежности больного, умножаются на соответствующее число лет. Полученные таким образом числовые выражени: суммируются, к этой сумме прибавляется константа.

Полученная суммарная величина сравнивается с приведенными 1 таблице доверительными интервалами.

Таблица 2

Решающее правило

для проведения дифференциальной диагностики хронического необст-руктивного пиелонефрита и хронического калькулезного пиелонефрита

Наименование признака Коэффициенты дискриминантной функции (х 100)

Пол 76,4

Возраст -4,9

Наличие очагов хронической инфекции 53,3

Длительность артериальной гипертензии 3,7

Острый пиелонефрит в анамнезе 64,0

Односторонние боли в поясничной области -48,8

Боли в пояснице, провоцируемые физической -84,6

нагрузкой

Боли в пояснице, облегчаемые анальгетиками 39,9

Познабливание при нормальной температуре тела 37,0

Слабость 109,9

Снижение аппетита 44,5

Появление мутной мочи -58,6

Лихорадка -88,4

КОНСТАНТА 40,5

Доверительные интервалы: хронический необструктивный пиелонефрит хронический калькулёзный пиелонефрит 0 - 235 0 - (-235)

1. Рекомендуем для практического применения алгоритм (решаю-

щее правило) диагностики вариантов обострения хронического пиелонефрита.

а) первый этап

Таблица 3

Решающее правило диагностики вариантов обострения хронического пиелонефрита

Признаки заболевания Весовой коэффициент

Приступообразные боли в поясничной области 35,7

Озноб 34,2

Сухость во рту 17,0

Повышение СОЭ 9,0

Снижение прозрачности мочи -7,5

Тахикардия 24,9

Изостенурия 9,0

Константа -29,1

Доверительные интервалы: 1-П варианты 0 - (71,4)

III-IV варианты 0 (-28,6)

Суммирование значений весовых коэффициентов соответствующих

клинических признаков с учетом константы и доверительных интервалов позволяет еще до применения инструментальных методов определить вариант течения заболевания, б) второй этап

Таблица 4

Решающее правило дифференциальной диагностики I и 11 вариантов обострения хронического пиелонефрита

Признаки заболевания Весовой коэффициент

Длительность артериальной гипертензии 2,3

Односторонние боли в поясничной области 19,0

Приступообразные боли в поясничной области 15,4

Боли в поясничной области с иррадиацией 17,8

Боли в поясничной области,провоцируемые -11,2

физической нагрузкой

Головокружение -29,4

Тошнота -17,0

Снижение аппетита 23,5

Сухость во рту -21,8

Диастолическое АД более 110 мм рт.ст. 30,0

Полиурия 65,0

Никтурия 70,8

Константа -56,3

Доверительные интервалы: I вариант 0 - (61,4)

II вариант 0 - (-38,6)

Порядок пользования алгоритмом такой же, как на первом этапе, за исключением признака " длительность артериальной гипертензии весовой коэффициент которого (2,3) умножается на соответствующее число лет.

Первый вариант обострения заболевания, протекающий с явлениями интоксикации, умеренно выраженным болевым синдромом и нарушением функции почек, наиболее опасен в отношении развития гнойно-деструктивных осложнений. При наличии этого варианта, даже у лиц с необструктивной формой ХП, целесообразна госпитализация в урологический стационар.

Второй вариант, характеризующийся явлениями интоксикации и умеренно выраженным болевым синдромом, но протекающий без наруше-

ния функции почек, достоверно менее опасен в этом отношении. Лечение таких больных, а также лиц с третьим и четвертым вариантом обострения, может проводиться в условиях общетерапевтического или нефрологического стационара.

- 22 -

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клиническая характеристика хронического калькулезного пиелонефрита // Матер. 29-й итог. конф. профессорско-преподавательского состава Военно-мед. фак-та при Самарском гос. мед. ун-те.-Самара, 1996. - С. 75.

2. Клиническая характеристика хронического пиелонефрита // Там же,- С. 76.

3. Математическая модель хронического пиелонефрита // Тез. докл. международного семинара.- Самара, 1996.- Ч. III.- С.43 (В соавт. с Крюковым H.H., Степановым И.П., Сиротко И.И.).