Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-микробиологические подходы к ранней диагностике пиелонефрита у детей

ГБ ОД

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ п ЛПР '¡ссИ;МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ \\ АН Г - ФЕДЕРАЦИИ

ОРЕНБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

ГОРДИЕНКО Любовь Михайловна

КЛИНИКО-МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ ПИЕЛОНЕФРИТА

У ДЕТЕЙ

14.00.09 -педиатрия 03.00.07 - микробиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оренбург-1995

Работа выполнена на кафедре факультетской педиатрии Оренбургской государственной медицинской академии и на базе Оренбургского отдела персистенции микроорганизмов ИЭ и ГМ Уральского отделения Российской Академии Наук.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Вялкова А.А.

член-корреспондент РАЕН , доктор медицинских

наук, профессор Бухарин О.В.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Архиреева В.А.

кандидат медицинских наук Брудастов Ю.А.

Ведущее учреждение:

Российская медицинская академия последипломного образования

Защита диссертации состоится а^ти^ 1995 г.

в " " часов на заседании специализированного

совета

Д 084.51.01. в Оренбургской государственной медицинской академии, по адресу: 460834, г. Оренбург, ул. Советская, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Оренбургской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан1995 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук, профессор

Воляник М.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Проблема инфекции мочевой системы у детей является одной из актуальных в современной нефрологии (М.С. Игнатова, 1992; Н.А.Коровина, 1993; 11.В.Ас1е1тап, 1993.).

В. последние десятилетия значительно изменилась эпидемиология нефропатий, структура и клиническое течение заболеваний почек: отмечается рост частоты пиелонефрита, особенно на территории промышленных городов, преобладание маломанифестных и латентных форм патологии (М.С.Игнатова с соавт., 1994; В.П Смурова с соавт., 1994; М.В.Эрман., 1994).

Однако сведения о региональной распространенности и структуре пиелонефрита у детей, проживающих в промышленных городах, единичные.

На современном этапе определено, что ключевым в решении проблемы ранней диагностики и профилактики пиелонефрита является этиологический подход. Вместе с тем, клинико-микробиологнческие аспекты инфекции мочевой системы и исход бактериурии вызывает значительную полемику (Ь.Реагау, М.О.О^а, 1985; Л.Т.Теблоева, 1986; ¡.геШсото ег а1, 1993).

На базе основных положений концепции о персистен-ции микроорганизмов обсуждается клиническое значение биологических свойств изолируемой урофлоры для ранней диагностики и прогнозирования пиелонефрита. Накопились сведения о роли персистентных характеристик микроорганизмов для определения истинного возбудителя и использовании антилизоцимного признака для диагностики пиелонефрита (А.А.Вялкова, 1985; Л.С.Зыкова, 1987). При этом отсутствуют данные об особенностях уростатуса и клинико-бактериологической характеристике детей, составляющих группы высокого риска по микробному воспалению почек, не разработаны критерии ранней диагностики и прогнозирования пиело.нефрита.

Современные принципы профилактической нефрологии позволяют выделить в детской популяции группы высокого

риска по пиелонефриту (Ю.Е.Вельтищев, 1989:

А.А.Вялкова, 1989; Ю.Е.Вельтищев с соавт.. 1994). Вместе с тем, отсутствуют данные о региональных особенностях комплекса факторов риска пиелонефрита, что важно для разработки новых подходов к ранней диагностики инфекции мочевой системы.

Указанные обстоятельства определяют актуальность исследований по изучению распространенности пиелонефрита, региональных особенностей факторов риска, структурных и клннико-лабораторных проявлений заболевания у детей промышленного города с разработкой методов ранней диагностики инфекции мочевой системы.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель исследования: разработать клинико-микробиологические критерии ранней диагностики пиелонефрита у детей.

Для реализации цели решались следующие задачи:

1. Изучить распространенность и структуру пиелонефрита у детей Оренбургского региона.

2. Определить клинико-лабораторные особенности пиелонефрита и выявить факторы риска его развития у детей, проживающих в Оренбургском регионе.

3. Дать бактериологическую характеристику уростатуса больных пиелонефритом и детей группы риска по его развитию.

4. Сопоставить клинико-лабораторные показатели у больных пиелонефритом и детей группы риска и определить информативный комплекс индикаторных клиннко-микробиологических критериев ранней диагностики пиелонефрита.

НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Научная новизна работы заключается в том, что впервые в результате эпидемиологических исследований в Оренбургском регионе изучены распространенность, структура пие-

лонефрита и определены факторы риска его развития в детской популяции.

Выявлены региональные особенности пиелонефрита и установлен факт высокой частоты заболевания у детей промышленного города, а также его развитие в более раннем возрастном периоде.

Структурными особенностями пиелонефрита у детей промышленного города являются сочетанные формы заболевания на фоне аномалий органов мочевой системы и метаболических, нарушений обмена мочевой и щавелевой кислоты, протекающих по смешанному варианту.

Доказано, что в детской популяции промышленного города ведущими патогенетическими риск-факторами пиелонефрита являются структурные аномалии органов мочевой системы, метаболические нарушения и их сочетания.

Впервые установлено клиническое значение факторов персистенции микроорганизмов для оценки риска развития пиелонефрита и определены объективные критерии ранней диагностики пиелонефрита на основе комплекса клннико-микробиологических показателей.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Практическая значимость исследования состоит в том, что на основе клинико-микробиологических маркеров разработан алгоритм ранней и дифференциальной диагностики пиелонефрита; определены наиболее информативные критерии, позволяющие дифференцировать резидентную от тран-зиторной флоры или бактерий-контаминантов мочи.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Работа выполнена в соответствии с планом НИР Оренбургской государственной медицинской академии в рамках государственной программы научных исследований, запланированных на 1990-1995 гг., утвержденной Министер-

ством науки и технической полигики Российской Федерации / Ж432ф / и комплексной научной программы " Микробная экология человека в норме и при патологии". Результаты работы обобщены в методических рекомендациях "Ранняя диагностика нефропатий у детей (клинико-микробиологи-ческие подходы)" и информационно-методическом письме "Ранняя диагностика пиелонефрита у детей при скрининго-вых (эпидемиологических) исследованиях и в амбулаторно-поликлинических условиях". Методические рекомендации внедрены в работу детских лечебных учреждений ,г. Оренбурга и области, включены в программу обучения студентов Оренбургской государственной медицинской академии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. У детей промышленного города имеется высокий уровень распространенности факторов риска пиелонефрита, раннее развитие , своеобразие структуры и клинических проявлений заболевания.

2. На основе клинико-микробиологического подхода предложен комплекс информативных клинико-лаборатор-ных показателей для оценки риска развития заболевания, а также ранней диагностики пиелонефрита.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на I областной конференции молодых ученых и специалистов (апрель 1993, г. Оренбург), областной научно-практической конференции "Медико-экологические аспекты патологии детского возраста" (апрель 1993, г. Новотроицк), Всероссийской научно-практической конференции "Заболевания органов пищеварения у детей" (сентябрь 1993, г. Саратов), межвузовской конференции молодых ученых и студентов "Актуальные вопросы экологии" (март 1994,

6

г.Оренбург), региональной конференции молодых ученых Урала и Поволжья (апрель 1994, г. Оренбург), 1-й Российской научно-практической конференции и рабочем совещании главных нефрологов и урологов России "Актуальные проблемы детской нефроурологии. Экология и почка. Ре-флюкс-уропатии" (апрель 1994, г. Оренбург), Российской научной конференции "Персистенция микроорганизмов" (октябрь 1994, г. Оренбург), юбилейной научной сессии "Актуальные проблемы теоретической и клинической медицины", посещенной 50-летию Оренбургского медицинского института (октябрь 1994, г. Оренбург).

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста и состоит из введения и пяти глав, включая обзор литературы, описание материала и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и предложений. Диссертация иллюстрирована 19 таблицами, 25 рисунками, 4 схемами. Библиографический указатель включает 158 источников отечественной и 52 источника зарубежной литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объем и методы исследования. Проведено обследование детей в возрасте от 1 года до 15 лет, проживающих в промышленном городе Новотроицке (1-район) и аграрно-промышленном центре г. Соль-Илецке (2-район).

Сплошное эпидемиологическое исследование проведено путем 3-х этапного обследования репрезентативной выборки детского населения общей численностью 1600 человек.

У всех обследуемых детей на первом этапе проведено анкетирование родителей, анализ генеалогического, медико-биологического, социального анамнеза, углубленное комплексное обследование детей с оценкой физического, нерв-

7

но-психического развития, проведением клинического и лабораторного скрининга, функциональных исследований.

В результате первичного скрининга были выявлены дети с патологией почек (175 детей из 1-го района и 57 детей из 2-го района) и пограничными состояниями (246 и 87 детей соответственно из районов) для целенаправленного углубленного нефрологического обследования на 2-ом и 3-ем (госпитальном) этапах работы. Сформирована также группа сравнения (по 50 детей из каждого района).

Второй этап исследования включал консультации специалистов, УЗИ почек, мочевого пузыря и внутренних органов брюшной полости; пробу мочи по Нечипоренко, специальные биохимические, иммунологические исследования крови; биохимические исследования мочи (суточная экскреция оксалатов, уратов, кальция); бактериологические исследования мочи.

В результате проведенного исследования были сформированы группы больных пиелонефритом и детей риска по развитию микробного воспаления почек, в которую включены дети, имеющие рефлюкс-уропатии, структурные аномалии органов мочевой системы, нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря, дизметаболические нефропатии в т.ч. ур о диатез, оксалатн о-кальциевую, уратную дизметаболи-ческую нефропатию, мочекаменную болезнь, а также дети рожденные от матерей с пиелонефритом и имеющие отягощенный медико-биологический анамнез, в т.ч. хроническую внутриутробную гипоксию плода, сочетание обострения пиелонефрита в период настоящей беременности с осложнениями беременности и (или) генетическим риском.

Детям всех трех групп проведены специальные микробиологические исследования с видовой идентификацией урофлоры, определением комплекса факторов персистенции - антилизоцимной, антаинтерфероновой и антикомплементарной активности микроорганизмов (по методикам О.В.Бухарина и соавт., 1984,1990, 1992).

На 3-ем этапе всем больным и по показаниям детям группы риска проведены специальные рентгеноурологиче-ские исследования (экскреторная урография, цистография,

цистометрия, цистоскопия). Состояние функции канальцев и клубочков почек оценивалось по комплексу параметров.

В результате проведенного обследования сформированы следующие группы детей: больные хроническим пиелонефритом (72 ребенка из 1-го района и 15 детей из 2-го района), группа риска по развитию пиелонефрита (116 детей из 1-го района и 49 детей из 2-го района) и группа сравнения (по 30 детей из каждого района).

Математическая обработка материала проводилась с помощью метода вариационной статистики с использованием коэффициента Стьюдента, кластерного анализа. Для определения информативности признаков была использована формула Кульбака (Е.В.Гублер, А.А.Генкин, 1973).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, СТРУКТУРА И КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПИЕЛОНЕФРИТА

У ДЕТЕЙ

Распространенность инфекции мочевой системы у детей была изучена на основе анализа данных официальной статистики и результатов 3-х этапного комплексного обследования детского населения сравниваемых районов Оренбургской области.

По данным официальной статистики выявлена неравномерная частота инфекции мочевой системы у детей Оренбургского региона и преобладание её в 3 и более раз у детей промышленного города.

По данным специального популяционного обследования установлено, что распространенность пиелонефрита в промышленном городе составила 69:1000 детского населения. Частота встречаемости вторичных форм пиелонефрита в 3 раза выше среди детей промышленного города и преимущественно представлена сочетанными обструктивно-дизметаболическими формами на фоне смешанных вариантов нарушений обмена мочевой и щавелевой кислоты. При

этом уратный тип нарушений встречался только у детей промышленного города.

В структуре причин обструкции аномалии органов мочевой системы составляли 52,2% случаев, пузырно-мочеточниковый рефлюкс - 21,7% , врожденный гидронефроз - 17,4% , нейрогенная дисфункция мочевого пузыря- 8,7% случаев.

Установлен факт более раннего развития ( на 3-5 лет) пиелонефрита у детей промышленного города и рост частоты его с возрастом.

Анализ клинико-лабораторных проявлений пиелонефрита показал, что клинической особенностью заболевания у детей промышленного города явилось сочетание пиелонефрита с патологией других органов и систем (85,3% случаев): желудочно- кишечного тракта ( 36,7%), сердечно-сосудистой системы ( 38,2%), аллергические заболевания (11,8%). Сочетание пиелонефрита с патологией двух и более систем выявлялось в 2,5 раза чаще у больных промышленного города.

У 88,2% больных пиелонефритом выявлялся рецидивирующий абдоминальный синдром, у 52,9% косвенные признаки дисбиоза кишечника, у каждого второго ребенка выявлены неспецифические симптомы в виде нейровегета-тивных нарушений, минимальных дисфункций мозга и неврозов.

При анализе лабораторных и функциональных данных в 47% случаев выявлялись нарушения функции почек по тубу-лярному типу (гипераминоацидурия, снижение экскреции аммиака, титруемых кислот, никтурия), сочетание тубуло-интерстициального компонента с микрогематурией (11,8%), мембранопатологическими изменениями (спонтанная кри-сталлурия, снижение антикристаллообразующей способности мочи, кальцифилаксия) и обменными нарушениями ( гипероксалурия - 86,9%, гиперкальцийурия - 30,4%, гипе-руратурия - 43,5%).

Сравнительный бактериологический анализ мочи показал идентичность микробиологических параметров уро-флоры у больных пиелонефритом независимо от района их проживания.

Бактериологические исследования с определением факторов персистенции урофлоры позволили выявить бактериу-рию в стадию клинико-лабораторной ремиссии пиелонефрита в 40% и 33% случаев, соответственно у больных 1-го и 2-го района. Диагностически значимая бактериурия (104-105 КОЕ/мл) регистрировалась соответственно в 63% и 60% случаев. Видовая характеристика урофлоры также не имела существенных отличий и определялась энтеробактериальнымн уроштаммами в 90% и 100%, соответственно у детей 1-го и 2-го района. # Энтеробактерии выявлялись в монокультуре у 74% и 60% .больных.

При этом установлено, что средний уровень экспрессии антилизоцимной активности уроштаммов, выделенных из мочи детей промышленного города, составил 4,3 + 0,5мкг/мл, что в 1,7 раза выше этого показателя у выделенных уроштаммов из мочи детей сравниваемого района. Примечательно, что при низкой степени обсемененности мочи выделялись уроштаммы с высоким персистентным потенциалом (38,5% случаев).

Таким образом, в результате проведенного исследования установлена контрастная распространенность пиелонефрита у детей сравниваемых районов, выявлены особенности структуры и клинико-лабораторных проявлений пиелонефрита у детей промышленного города. Особенностью уростатуса больных пиелонефритом явилась высокая частота встречаемости бактериурии в стадию клинико-лабораторной ремиссии с преобладанием энтеробактериаль-ной флоры, обладающей способностью к бактериальной персистенции.

ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ ГРУППЫ РИСКА ПО ПИЕЛОНЕФРИТУ

Комплексный анализ многофакторного риска пиелонефрита среди детского контингента показал, что ведущие риск-факторы выявлялись у детей промышленного города в 49,6% случаев. Наиболее частыми патогенетическими риск-факторами пиелонефрита у детей промышленного города явились аномалии органов мочевой системы (9,1%) и дизме-таболические нефропатии (19.1 %).

Сочетания риск-факторов пиелонефрита встречались в детской популяции промышленного города в 3,2 раза чаще по сравнению с контрольным районом (рис.1).

Рждок 1. Характеристика факторов риска лиепо-

__ нефрита в детхжоипопуляцж. 1 - фактор мояопгацм ПО МфрОМПИ! 2 * лмоомфриг 1М* чри) 3 - диммгг.мвфрогмгтмя; 4 - ммклии ОМС; б • нмрошм диофункц м МП; • • 1ФР; 7 - 2 м болм ФР: е • маге о «Р.

Нами проведен сравнительный анализ клинико-лабораторных показателей у больных пиелонефритом и детей группы риска по его развитию, который показал, что у больных пиелонефритом и детей группы риска, проживающих в условиях промышленного города, имеется однотипность клинических проявлений: так, у детей обеих групп одинаково часто встречались рецидивирующий абдоминальный синдром, неспецифические симптомы в виде нейровегетативных нарушений, косвенные признаки дисбиоза кишечника (рис.2). Установлена значительная схожесть параметров лабораторного скрининга: наличие кристаллурии (54,4% и 52,6%), кальцийурии (32,3% и 38,8%), снижения антикристаллообразующей способности мочи по отношению к оксалатам и фосфатам кальция (70,6% и 62,1%), кальцифилаксия (33,8% и 27,6%), гипераминоациду-рия (38,2% и 41,4%).

О 30 40 во во юо

Рясгжт 2. Кпинмколаборвгорная характеристика

больных геш ил юфц*псц и датой ф.рискд. 1 • фмстор насяртгощж по и*фроп«п*; 2 • дмиоив^ция-три; 8«д|Ш<гг.н»фрогштл; 4 - мюмиям ОМС; 6 - пирог* диофункцм МЛ;

БУ Дм. 86 МОЙО В А,

РжсувожЗ. Бактериологический уростус больных

БУ робакт.

Проведенный сравнительный микробиологический анализ мочи выявил высокую частоту встречаемости бактериу-рии (40%) как у больных пиелонефритом в стадию клини-ко-лабораторной ремиссии, так и детей группы риска (34%). Диагностически значимая бактериурия (ЮМО5 КОЕ/мл) регистрировалась в 63% и 35%, соответственно в 1-ой и 2-ой группах.

Видовая характеристика урофлоры не имела существенных отличий и определялась энтеробактериальными уро-штаммами в 90% и 85% случаев. Энтеробактерии выявлялись в монокультуре (74% и 55%) , с преобладанием Е.соН (76% и 66%) (рис.3). Средний уровень антилизоцимной активности урофлоры изолированной от больных пиелонефритом составил 4,3+0,5 мкг/мл и достоверно не отличался от данного показателя микроорганизмов, изолированных от детей группы риска 4,0 ± 0,3мкг/мл, (р>0,05), что в определенной степени свидетельствует о сходстве персистентных свойств урофлоры в обеих группах.

Представленные данные выявили тождественность этих групп. По результатам кластерного анализа показано объединение больных пиелонефритом и детей группы риска в единый кластер.

Указанные обстоятельства свидетельствуют о необходимости разработки диагностических подходов, учитывающих всю совокупность клинико-лабораторных показателей при выявлении пиелонефрита.

АЛГОРИТМ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ПИЕЛОНЕФРИТА

Для разработки алгоритма ранней диагностики пиелонефрита у детей проведена оценка информативности комплекса факторов риска и клинико-лабораторных показателей с использованием меры Кульбака.

В результате проведенного анализа нами определена информативность каждого признака и отобраны наиболее информативные, которые легли в основу разработанного алгоритма диагностики латентного пиелонефрита.

Таблица 1

Диагностическая таблица оценки степени риска развития пиелонефрита у детей

(по данным комплексного нефрологического обследования )

Группы признаков Название признака* ДК (в баллах) **

наличие отсутствие

Факторы риска Пол (женский) + 2 -7

ФИО + 3 - 1

ПМ + 5 - 1

ДН + 4 - 1

АОМС (аномалии ОМС) + 15 - 1

2 ФР и более + 7 -5

Клинические маркеры РАС + 6 - 8

вед + 3 - 3

МАР + 5 - 1

Дбз (дисбиоз) + 6 - 3

Лабораторные маркеры КрУ (крисгаллурия) + 3 -2

АКС (мочи) + 5 -4

СаУ (Са-урия) + 5 - 1

СаФ (Са-филаксия) + 4 - 1

ГААУ + 3 - 1

Лур (лейкоцитурия) + 8 - 1

Са (суточный) + 7 - I

ОкУ (суточная) + 2 -6

УрУ (суточная) + 5 . 2

Б актериологические маркеры Бур (бактериурия) + 7 -2

Эб (энтеробактерии) + 10 - 2

Сумма ДК (в баллах) *** у обследуемого ребенка

Примечание:

** ДК при наличии или отсутствии данного признака у ребёнка *** Сумма ДК (в баллах) сравнивается с дифферен ирующими порогами А (10 баллов)» В (-12 баллов); см.рис.4

На основе выявленных значений информативности для каждого из признаков ( его наличия или отсутствия) были рассчитаны диагностические коэффициенты, представленные в таблице N1. Использование данной таблицы предполагает последовательную суммацию диагностических коэффициентов по каждому из признаков (для вариантов его наличия или отсутствия). В случае превышения суммы баллов 10 (порог А), данные дети нами относились к группе высокой вероятности латентного пиелонефрита, а в случае выхода суммы диагностического коэффициента за предел -12 (порог В) дети относились нами в группу низкого риска по развитию пиелонефрита.

Если сумма диагностического коэффициента находится в диапазоне установленных порогов А и В, то обследуемый ребенок относится к группе высокого риска развития пиелонефрита. В результате каждой процедуры ставится предварительный диагноз и принимается тактика ведения больного. Критерии оценки результатов обследования и тактика наблюдения за ребенком представлена в информационно-методическом письме "Ранняя диагностика пиелонефрита у детей при скрининговых (эпидемиологических) исследованиях и в амбулаторно-поликлинических условиях".

При использовании предложенной диагностической таблицы у детей с факторами риска проводится оценка степени риска пиелонефрита. Сумма диагностических коэффициентов, превышающая порог "А", (более 10 баллов), указывает на высокую вероятность наличия хронического латентного пиелонефрита фис,4).

Предложенный диагностический алгоритм позволяет проводить дифференциальную диагностику латентного пиелонефрита от предпатологии.

Учитывая, что у 65% детей группы риска по пиелонефриту, бактериурия, как один из важных признаков инфекции мочевой системы, не достигала диагностически значимого уровня (10М03 КОЕ/мл), для дифференцировки персисти-рующих микроорганизмов (резидентная флора) от транзи-торной флоры и бактерий-контаминантов мочи предлагается проводить анализ биопрофилей изолируемых уроштаммов эшерихий. Оценка биопрофиля именно кишечной палочки

Таблиц»2

Таблица для дифференциации резидентных (псрсистнрующкх) и траизиторных уроштаммов Е. coli

Группы признаков Название признака Градация признака ДФК (в баллах) дня градации

Персистентные характеристики Антилизоцимная активность (в акт) 0 - 13

1-2 -2

3 +8

>4 +16

Антиинтерфероновая активность (АИА) + +6

- -19

Уровень антишперфе-роновон активности (в усл. ед.) 0 -9

1-2 0

3 +8

>4 +17

Антикомплемектарнад активность (АКА) + +1

- - 13

Уровень антикомллс-мснтарной активности (в усл. ед. ) 0 -13

ДО 0,5 -16

до 1,0 +2

До 1,5 +4

> 1,51 +14

Биологические характеристики Колициногенность + -4

- +1

Адгезивность (по индексу адгезии, вбактУэр.) до 1,75 -5

до 2,50 -1

ДО 4,00 -1

свыше 4,0 +3

Антибиотик ©резистентность (в аб/ шт) 0-2 -11

3-4 -5

>5 +6

Примечание:

* ДфК - величина дифференцирующего коэффициента при данной градации признака. ** Сумма ДфК (в баллах) сравнивается с дифференцирующими порогами А (10 баллов) и В (- 4 балла), см.рис.5

50 40 ЭО 20 Ю О 1020Э04050007000

Ржсужож 4. Результаты офобамт диагностического

алгоритма ражего выявления пиелонефрита

х

ао

га

1*

ю-

_-угрет И ДУШ

В5Я'бимм пмишафрпсм

27 Порог А (Щ

32

«

Ш $

Порог В М)

17

ш

ж

ш

II

г

-во -оо -40 -га о го 40 ео сок

Ршсуно» 5.Гистогромма рвепрадвления уроштаммое кишечной паломки по суммам диапюслических моэффимиентое (СДК).

проведена потому, что данный уроштамм является доминирующим видом, доля которого в структуре возбудителей пиелонефрита составляет 80-95%. Однако заключение об этиологической значимости выделяемых уроштаммов эше-рихий нередко затруднено.

С этой целью нами определена информативность биологических свойств энтеробактерий и установлено, что наиболее информативными маркерами вирулентности урофлоры является комплекс персистентных характеристик. При этом необходимо учитывать не только наличие данных признаков, но и степень их выраженности.

Оценка биопрофнля анализируемого штамма Е coli осуществляется с использованием таблицы (табл. N2), с помощью которой высчитывается сумма дифференцирующих коэффициентов анализируемого штамма и проводится сравнение ее величины с заданными порогами "А" (10 баллов) и "В" (-4 балла) (рис.5). Такой подход позволяет дифференцировать истинных возбудителей от транзиторной флоры.

Таким образом, нами предлагается алгоритм диагностики пиелонефрита с учетом информативных клинико-лабораторных показателей, при этом для разрешения ситуации наличия или отсутствия латентного пиелонефрита у детей группы риска и выявления патологической бактериу-рии необходимо учитывать комплекс информативных биологических свойств возбудителя (антилизоцимную, антиин-терфероновую, антикомплементарную активности).

ВЫВОДЫ

1. На основании результатов углубленного 3-х этапного исследования с использованием селективного скрининга выявлена высокая распространенность пиелонефрита у детей промышленного города (69 на 1000 детского населения) н определена структура пиелонефрита, которая представлена сочетанными обструктивно-дизметаболическими, обструк-тивными, а также дизметаболическими формами на фоне смешанных вариантов нарушения обмена мочевой и щавелевой кислоты.

2. Пиелонефрит у детей промышленного города развивается в более ранние возрастные периоды, протекает мало-

манифестно, на фоне обменных нарушений преимущественно уратного или уратно-оксалатного типа; мембранопато-логического процесса; с нарушением функции по тубулярно-му типу; высокой частотой бактериурии в период клинико-лабораторной ремиссии (40%) с преобладанием энтеробак-териальной флоры (90%), способной к бактериальной пер-систенции и сочетанием пиелонефрита с поражением других органов и систем.

3. Среди факторов риска пиелонефрита в детской популяции промышленного города ведущее место занимают структурные аномалии органов мочевой системы, дизмета-болические нарушения мочевой, щавелевой кислоты и их сочетания.

4. По результатам клинико-микробиологического анализа бактериурия у 34% детей группы риска по пиелонефриту выявлена преимущественно энтеробактериальная (85%) с выделением уроштаммов обладающих персистент-ными свойствами (31%).

5. С использованием формулы Кульбака выявлены информативные клинико-лабораторные признаки оценки риска, ранней и дифференциальной диагностики латентного пиелонефрита: наличие патогенетических факторов ( аномалии органов мочевой системы, дизметаболические нарушения, пиелонефрит у матери и сочетание двух и более риск -факторов), клинических ( рецидивирующий абдоминальный синдром, дисбиоз кишечника), лабораторных ( гиперэкскреция солей, крисгаллурия, скрытая лейкоцитурия) и бактериологических маркеров (рецидивирующая, энтеробактериальная бактериурия).

6. Выделен комплекс дополнительных микробиологических маркеров латентного пиелонефрита, включающий ре-цидивирование бактериурии энтеробактериального типа, с выраженными персистентными характеристиками урофло-ры.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выделения детей высокого риска по пиелонефриту, оценки степени риска его развития, выявления больных с латентным течением заболевания должен быть ис-

пользован комплексный анализ многофакторного риска пиелонефрита с учетом ведущих факторов риска, клинико-лабораторных и микробиологических маркеров.

2. Детям группы риска по пиелонефриту показано полное микробиологическое обследование с использованием диагностического клинико-микробиологического алгоритма и определением характера уростатуса под контролем факторов персистенции.

3. Для определения фазы патологического процесса больным пиелонефритом необходимо проспективное микробиологическое слежение с определением комплекса факторов персистенции урофлоры.

4. Предложенные схемы диспансерного наблюдения за детьми из группы риска по пиелонефриту будут способствовать раннему выявлению заболевания и предупреждению хронизации пиелонефрита у детей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Микробиологический ур о статус детей с факторами риска развития пиелонефрита. Тезисы докладов молодых ученых-медиков Х-ой конференции; Оренбург, 1992 ; с. 95-97 (соавт.: В.А.Гриценко, В.Ю.Головин, Н.Ю.Перепелкина, И.И.Саломатина).

2. Заболевание органов пищеварения и мочевой системы у детей промышленного города. Материалы научно-практической конференции "Заболевания органов пищеварения у детей"; Саратов, 1993; с. 10 (соавт.: А.А.Вялкова, Н.Ю.Перепелкина, Н.П.Малеева, И.Н.Боброва).

3. Распространенность заболеваний органов мочевой системы и факторов риска их возникновения у детей промышленного города. Тезисы научных работ 1-ой областной конференции молодых ученых и специалистов; Оренбург, 1993; с.75-77 (соавт.: Н.Ю.Перепелкина, Е.П.Кулагнна, Г.Г.Громова).

4. Семейный подход в диагностике микробно-воспалительных нефропатий у детей промышленного города. Тезисы докладов к Х1-ой итоговой конференции

"Молодые ученые-здравоохранению"; Оренбург, 1993; с. 1213 (соавт.: В.А.Гриценко, Н.Ю.Перепелкина, Г.Г.Громова, Т.А.Илюхина, Н.Ф.Королева).

5. Нефропатии и микробиологический уростатус у детей, проживающих в экологически скомпроментированном регионе. Тезизы докладов Международной конференции "Загрязнение окружающей среды. Проблемы токсикологии и эпидемиологии"; Москва-Пермь, 1993; с.31-32 (соавт.: А.А.Вялкова, В.А.Гриценко).

6. Клиническая характеристика и бактериологические особенности уростатуса детей с риском развития пиелонефрита. Тезизы докладов к ХН-ой итоговой конференции " Молодые ученые-здравоохранению"; Оренбург, 1994; с.18-19 (соавт.: В.А.Гриценко).

7. Клинико-бактериологическая характеристика инфекции мочевой системы у детей. Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии, 1994; № 8-9, с.77-80 (соавт.: А.А.Вялкова, Н.Ю. Перепелкина, Л.Ю. Слюсарева).

8. Заболевания органов мочевой системы у детей промышленного города: распространенность, структура, Материалы республиканской научно-практической конферен-ции"Экология и здоровье детей"; Томск, 1994; с.49 (соавт.:

Н.Ю.Перепелкина).

9. Клинические и диагностические аспекты изучения биологических свойств возбудителей инфекции мочевой системы. Материалы I Российской научно-практической конференции и рабочего совещания главных нефрологов и урологов России " Актуальные проблемы детской нефроуроло-гии. Экология и почка. Рефлюкс-уропатии"; Оренбург, 1995; с.33-34 (соавт.: А.А.Вялкова, О.В.Бухарин, В.А. Гриценко).

10. Клинико-микробиологическая характеристика мик-робно-воспалительных заболеваний у детей города с развитой металлургической промышленностью. Материалы областной научно-практической конференции "Медико-экологические аспекты патологии детского возраста"; Оренбург, 1995; с.27-29 (соавт.: В.А.Гриценко, Г.Г.Громова, В.Ю.Головин).