Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Течение и исход пиелонефрита у детей в условиях загрязнения окружающей среды свинцом и ртутью

На правах рукописи

НЕЖДАНОВА МАРИНА ВИКТОРОВНА

ТЕЧЕНИЕ И ИСХОД ПИЕЛОНЕФРИТА У ДЕТЕЙ В УСЛОВИЯХ ЗАГРЯЗНЕНИЯ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ СВИНЦОМ И РТУТЬЮ

14.00.09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицински

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Мордовский государственный университет имени Н. П. Огарева»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Тамара Васильевна Сергеева Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Нина Алексеевна Коровина доктор медицинских наук, профессор Владимир Иванович Кириллов доктор медицинских наук, профессор Сергей Николаевич Зоркин

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится « » —_2005 г. в

» часов на заседании Диссертационного совета Д 001.023 01 при ГУ Научный центр здоровья детей РАМН по адресу: 119991 Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научный центр здоровья детей РАМН.

Автореферат разослан «

_2005 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

кандидат медицинских наук А.Г.Тимофеева

1-ЪОЗг

Актуальность проблемы. Пиелонефрит у детей занимает одно из ведущих мест среди проблем современной педиатрии Высокие цифры его распространенности, тенденция к росту числа больных пиелонефритом детей диктуют необходимость пристального внимания к данной проблеме (Вялкова A.A. и соавт., 1996; Коровина Н.А и соавт., 2002).

Актуальность проблемы пиелонефрита обусловлена не только его высокой распространенностью среди детей и большой вариабельностью клинической картины заболевания, но и учащением латентных форм, склонностью к рецидивированию, редким наступлением полного излечения (Калугина Т.В. и соавт., 1993; Петров Д.А. и соавт., 1999; Мартынович H.H. и соавт, 2000), возможностью прогрессирования до стадии хронической почечной недостаточности (Black R.M., 1996).

Неоднозначны данные о распространенности, структуре и факторах риска пиелонефрита у детей (Логинова И И., 1990; Майданник В Г., 1995).

До сих пор сохраняются трудности диагностики данной патологии (Борисов И.А., 1995; Ануфриева Т.А. и соавт., 1996). Клинические проявления пиелонефрита у детей достаточно разнообразны, характерно большое количество клинических масок пиелонефрита, крайне затрудняющих своевременную диагностику заболевания (Маркова И В. и соавт., 1994; Гобец А.А и соавт., 1997). Известно, что лейкоцитурия и бактериурия, являющиеся основными лабораторными симптомами пиелонефрита, могут быть проявлениями и другой патологии органов мочеполовой системы, такой как цистит, вульво-вагинит, уретрит. Схожесть клинической картины и лабораторной симптоматики пиелонефрита и патологии нижних мочевых путей затрудняют диагностику заболевания и нередко приводят к гипердиагностике пиелонефрита и необоснованному длительному применению препаратов антибактериального действия (Балалаева И.Ю., 1992; Данилова И.Е., 2002).

Успешное лечение и профилактика пиелонефрита невозможны без тщательного ИЗуЧеНИЯ фаКТОрОВ, г-гтг^^У-гтэу^т.ту фррмирг.папт-ш-» тт гтрглг-р^-и.

I <Ч>С. НАЦИОНАЛЬНАЯ 1

рованию заболевания Между тем, лишь единичн!й|0л|югквРсвя1иены вы-

Заказ № 2076 \ ¿"ff^^j 3

явлению факторов риска прогрессирования пиелонефрита у детей. До настоящего времени недостаточно изучено влияние длительного воздействия относительно небольших доз свинца и ртути на функциональное состояние здоровой и больной почки и течение пиелонефрита у детей. Большую трудность представляет раннее, до появления клинической картины и лабораторной симптоматики, выявление токсического действия малых доз свинца и ртути на паренхиму почек.

Лечение пиелонефрита остается одной из актуальнейших задач детской нефрологии на современном этапе. До настоящего времени наиболее разработана антибактериальная терапия, идет поиск оптимальных препаратов для лечения пиелонефрита, дискутируются вопросы по подбору оптимальных схем противорецидивной терапии и длительности их проведения (Маковец-кая Г.А. и соавт., 1997; Теблоева JI.T и соавт., 1998). Изучение патогенеза пиелонефрита позволило доказать существенную роль активации процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в его развитии у детей (Неверов Н.И. и соавт., 1992; Осколков СЛ., 1994; Gupta А. и соавт., 1999), что требует использования в комплексной терапии заболевания препаратов, способствующих нормализации указанных процессов. В настоящее время выявлено и синтезировано большое количество веществ, обладающих антиоксидантным действием. Однако, наиболее изученным остается ос-токоферол и лишь единичные работы посвящены использованию новых антиоксидантов в детской нефрологии. До настоящего времени дискутируются вопросы о тактике и сроках применения препаратов антиоксидантного действия.

Все вышеизложенное и определяет актуальность выбранной темы исследования. Решение указанных проблем позволит обосновать новые подходы к диагностике пиелонефрита и выбору оптимальной тактики его лечения у детей, проживающих в условиях свинцово-ртутного загрязнения окружающей среды.

Цель работы: оптимизация диагностики и лечения пиелонефрита у детей, изучение роли повышенного содержания свинца и ртути в окружающей •

4 * . t

среде как фактора риска формирования и прогрессирования данного заболевания.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность и факторы риска формирования пиелонефрита у детей в зависимости от загрязнения окружающей среды свинцом и ртутью.

2. Выявить особенности клинико-лабораторных проявлений пиелонефрита в зависимости от возраста больного, течения и формы заболевания в условиях загрязнения окружающей среды свинцом и ртутью.

3. Изучить возможности использования теста на микроальбуминурию для дифференциальной диагностики при лейкоцитурии у детей, а так же для раннего выявления токсического влияния свинца на паренхиму почек.

4. Выделить наиболее значимые факторы риска прогрессирования пиелонефрита у детей и формирования вторичного сморщивания почек с учетом экологических факторов.

5. Определить оптимальную длительность начального курса антибактериальной терапии и противорецидивного лечения пиелонефрита у детей в зависимости от формы заболевания.

6. Установить влияние гентамицина на состояние системы перекисного окисления липидов и возможности коррекции этого влияния препаратами ан-тиоксидантного действия.

7. Сравнить эффективность различных схем консервативной терапии пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей с пиелонефритом.

Научная новизна.

Впервые изучена распространенность и факторы риска формирования пиелонефрита у детей в зависимости от загрязнения окружающей среды свинцом и ртутью в Республике Мордовия. Установлено, что загрязнение окружающей среды свинцом и ртутью является фактором риска возникновения пиелонефрита у детей.

Установлено, что при одновременном выделении с мочой свинца и ртути на почки оказывается более выраженное токсическое воздействие, по сравнению с их изолированным присутствием, о чем свидетельствуют более высокие цифры бета-2-микроглобулина в моче. Впервые установлено, что у детей, выделяющих с мочой дельта-аминолевулиновую кислоту (маркера биологической активности свинца), определяется микроальбуминурия, которая свидетельствует о повреждении паренхимы почек.

Впервые показано, что под влиянием свинца происходит активация процессов перекисного окисления липидов, что может являться одним из механизмов развития и прогрессирования пиелонефрита у детей.

Доказана активация процессов перекисного окисления липидов при пиелонефрите у детей.

Выявлены особенности проявлений пиелонефрита в дебюте первичных и вторичных форм заболевания. Применение таких статистических методов как дискриминантный и корреляционный анализ позволило выявить значимые различия в клинико-лабораторной симптоматике пиелонефрита у детей в зависимости от возраста больного, формы заболевания, а так же между активной фазой острого и обострением хронического пиелонефрита. Было установлено, что клинические проявления пиелонефрита в равной мере зависят от всех указанных выше факторов, в то время как характер мочевого синдрома обусловлен, в первую очередь, формой заболевания.

Установлено, что в активную стадию пиелонефрита снижается как концентрационная функция почек, так и скорость клубочковой фильтрации. Частота и степень снижения более выражены у больных с обструктивным пиелонефритом. У подавляющего числа больных, при отсутствии рецидивов заболевания, функции почек в стадии ремиссии пиелонефрита восстанавливаются. Прогрессирование пиелонефрита, т.е. отсутствие восстановления функций в стадию ремиссии болезни, зависит от частоты рецидивов.

Впервые показано, что у детей с лейкоцитурией, обусловленной вуль-вовагинитом и циститом, тест на микроальбуминурию отрицательный, в то 6

время как в активную фазу пиелонефрита данный тест положительный у всех детей, что позволяет использовать исследование микроальбуминурии для диагностики пиелонефрита у детей и его разграничения с другими состояниями, проявляющимися лейкоцитурией.

Оценена эффективность различных схем лечения пиелонефрита и консервативного лечения ПМР у детей с пиелонефритом, определены и обоснованы оптимальные по длительности сроки лечения в зависимости от формы заболевания. Показано, что проведение противорецидивной терапии об-структивного пиелонефрита снижает риск его прогрессирования и не оказывает существенного влияния на течение первичной формы заболевания

В эксперименте показано, что при использовании гентамицина имеет место активация системы перекисного окисления липидов, требующая коррекции препаратами антиоксидантного действия Установлено, что применение антиоксидантных препаратов одновременно с гентамицином позволяет предотвратить активацию процессов пероксидации, возникающую под влиянием антибиотика.

Показана роль препаратов антиоксидантного действия у больных пиелонефритом детей. Впервые установлено, что назначение препаратов антиоксидантного действия в активную фазу пиелонефрита одновременно с антибиотиками позволяет повысить эффективность лечения Определена эффективность различных атгтиоксидантов в лечении пиелонефрита у детей.

Впервые показано, что использование дерината у детей с пиелонефритом, выделяющих с мочой свинец, снижает частоту рецидивов пиелонефрита Впервые показана возможность использования теста на микроальбуминурию в качестве контроля за эффективностью лечения пиелонефрита.

Выделены наиболее значимые факторы риска хронизации и рецидиви-рования пиелонефрита, установлены факторы, ведущие к сморщиванию почек у детей с пиелонефритом. Впервые показано, что свинец и ртуть являются не только фактором риска формирования пиелонефрита, но и фактором риска его прогрессирования.

Практическая значимость.

Исследование раскрывает возможности оптимизации диагностики и лечения пиелонефрита у детей.

Выявление факторов риска пиелонефрита позволяет формировать так называемые группы риска и разрабатывать профилактические мероприятия для предотвращения развития у ребенка микробно-воспалительного заболевания почек

Для раннего выявления токсического повреждения паренхимы почек малыми дозами свинца и ртути предложен эффективный и доступный тест -определение микроальбуминурии Обнаружение микроальбуминурии у детей, проживающих в условиях свинцово-ртутного загрязнения окружающей среды, позволяет выявить детей, угрожаемых по формированию заболеваний почек, и разработать и провести комплекс профилактических мероприятий, одним из которых является использование препаратов мембрано-стабилизирующего действия.

Практическое значение имеет выявленная нами микроальбуминурия у детей с пиелонефритом и отсутствие ее у детей с лсйкоцитурией при патологии нижних мочевых путей и вульвовагините. Данный факт позволяет использовать тест на микроальбуминурию как дифференциально-диагностический у детей с лейкоцитурией, что позволит избежать гипердиагностики пиелонефрита и снизит риск необоснованного длительного назначения антибактериальных препаратов В то же время, использование данного теста позволит своевременно диагностировать пиелонефрит и провести необходимое лечение, что уменьшит риск прогрессирования заболевания. Использование теста на микроальбуминурию в качестве критерия эффективности лечения пиелонефрита дает возможность определить оптимальные сроки терапии и выделить группу детей с неблагоприятным прогнозом заболевания.

Экспериментально доказанное положительное воздействие препаратов антиоксидантного действия в условиях применения гентамицина является 8

основанием для использования этих препаратов у детей в активную фазу пиелонефрита с целью защиты паренхимы почек от неблагоприятного действия антибиотиков. Полученные данные о более ранних сроках нормализации анализов мочи при дополнении антибактериальной терапии антиоксидантами позволяют снизить длительность терапии пиелонефрита и пребывания больного в стационаре.

На основании определения факторов риска прогрессирования пиелонефрита, вплоть до сморщивания почек, представляется возможной разработка мероприятий по предотвращению или снижению риска неблагоприятного исхода пиелонефрита.

Внедрение результатов исследования.

По результатам исследования получено 4 удостоверения на рационализаторские предложения: «Метод контроля за эффективностью лечения пиелонефрита у детей», «Метод повышения эффективности антибактериальной терапии пиелонефрита у детей», «Способ дифференциальной диагностики микробно-воспалительных заболеваний органов мочевой системы у детей», «Метод защиты почечной ткани от неблагоприятного влияния антибиотиков у детей с пиелонефритом». Результаты исследования используются в работе Республиканской детской клинической больницы №2, детских городских поликлиник № 1, 2, 4 г Саранска, а так же в учебном процессе при проведении занятий по специальности «Педиатрия» и по курсу детской нефрологии со студентами Мордовского государственного университета им. Н.П.Огарева, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» и «Педиатрия», со слушателями курсов повышения квалификации врачей на базе медицинского факультета Мордовского государственного университета им. Н.П Огарева

Изданы методические рекомендации для врачей «Факторы риска развития и прогрессирования пиелонефрита у детей» (Саранск, 2001) и информационно-методическое письмо «Диагностика и лечение пиелонефрита у детей» (Саранск, 2005).

Заказ № 2076

9

Апробация работы. Результаты работы и основные положения диссертации были доложены и обсуждены на Всероссийской конференции «Состояние окружающей среды и здоровье детей в регионах проживания финно-угорских народов» (г Ижевск, 1995), на I Конгрессе педиатров-нефрологов России (г Санкт-Петербург, 1996), на III конференции молодых ученых Мордовского государственного университета им. Н П.Огарева (г Саранск, 1998), на конгрессе «Современные методы диагностики и лечения нефро-урологических заболеваний у детей» (г. Москва, 1998), на Международном конгрессе «Свинец и здоровье детей» (г Санкт-Петербург, 1999), на XII научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (г Пенза, 2000), на VIII Ежегодном Санкт-Петербургском нефрологическом семинаре (г Санкт-Петербург, 2000), на Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье в 21 веке» (г Тула, 2000), на II съезде педиатров-нефрологов России (г. Москва, 2000), на IX Ежегодном Санкт-Петербургском нефрологическом семинаре (г Санкт-Петербург, 2001), на I Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (г Москва, 2002), на VIII Конгрессе педиатров России «Современные проблемы профилактической медицины» (г Москва, 2003), на II Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (г Москва, 2003), на Научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии» (г Москва, 2003), на пленарном заседании научной конференции «Огаревские чтения» (г. Саранск, 2004), на X Всероссийском съезде педиатров России (г. Москва, 2005).

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 284 страницах текста и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций Диссертация иллюстрирована 36 таблицами и 49 рисунками. Указатель литературы содержит 229 отечественных и 192 иностранных источников.

Объем и методы исследований.

Для решения поставленных в работе задач нами были проведены следующие исследования (таблица 1).

ч Таблица 1 Объем и методы исследований _

Методы исследований Объем исследований

1 Эпидемиологический I этап 3758

II этап 527

III этап 160

2 Анализ клинико-лабораторной картины пиелонефрита, в том числе 251

а) по формам заболевания' первичная 79

обструкгивная 172

активная фаза острого 101

обострение хронического 150

б) возрастные группы: ранний 65

дошкольный 56

школьный 130

3 Определение AJIK и ртути в моче у детей, в том числе 115

здоровых 71

с пиелонефритом 44

4 Исследование МДА крови и мочи у детей, с том числе 66

здоровых 10

в активную фазу пиелонефрита 36

в стадию ремиссии пиелонефрита 10

с гипероксалурией без пиелонефрита 10

с АЛК в моче 70

5 Определение бета-2-микроглобулина в моче у детей, в том числе 70

с пиелонефритом 13

6 Исследование микроальбуминурии у детей, в том числе 96

без заболеваний почек 37

в активную фазу пиелонефрита 43

в стадию ремиссии пиелонефрита 16

7 Оценка эффективности лечения пиелонефрита 252

Нами проведено изучение распространенности пиелонефрита с применением эпидемиологического метода выявления заболеваний органов моче-выделительпой системы у детей, разработанного НИИ педиатрии РАМН. 06-

следовано 3758 детей. С целью изучения факторов риска развития пиелонефрита у детей г. Саранска разработана анкета, учитывающая 42 фактора

С целью изучения влияния свинца и ртути на состояние почек у детей было обследовано 115 детей. В качестве маркера свинца использовалась дельта-аминолевулиновая кислота (АЖ), содержание которой в моче определялось химическим методом ("Методические рекомендации", 1984) Ртуть в моче определялась по методу Полежаева в модификации Тубиной ("Методические рекомендации", 1984) В качестве теста, отражающего токсическое повреждение паренхимы почек использовался ß-2-микроглобулин, который определялся в моче у детей иммуноферментным методом на анализаторе "Qvantum" (США) с использованием Ensygnost-beta-2-Microglobulin" (ФРГ), а так же тест на микроальбуминурию с использованием тест-таблеток Micro-Bumintest Динамическое наблюдение за этими детьми осуществлялось в течение 10 лет и включало в себя проведение ежегодных осмотров педиатра, проведение анализов мочи по Нечипоренко 2 раза в год, на содержание щавелевой и мочевой кислот 1 раз в год, пробы Зимницкого 1 раз в год, УЗИ органов мочевой системы

Анализ дебюта заболевания, клинических проявлений и лабораторно-инструментальных показателей пиелонефрита проведен на основании анализа анамнестических данных, клинико-лабораторного обследования и динамического наблюдения за 251 ребенком с пиелонефритом, обследованном в нефрологическом отделении РДКБ №2 (главный врач - канд мед наук О.М Солдатов).

С целью изучения возможности использования теста на микроальбуминурию в качестве дифференциально-диагностического были обследованы 96 детей с лейкоцитурией, развившейся в результате пиелонефрита у 43 из них, цистита - у 12, вульвовагинита - у 15.

Для оценки эффективности антимикробной терапии было сформировано 3 группы детей. В первой группе (п=69) был использован гентамицин в течение 7 дней в суточной дозе 3 мг/кг, разделенной на 2 инъекции, с после-12

дующим переходом на уросептики, во второй (п=39) - гентамицин одновременно с фурагином в течение 7 дней с последующим переходом на уросептики, в третьей (п=30) - только уросептики Фурагин в активную фазу пиелонефрита назначался из расчета 5-8 мг/кг в сутки. Длительность терапии полными дозами препаратов составляла 4, б и 8 недель. В каждой из этих групп оценивались сроки нормализации анализов мочи, длительность ремиссии и среднее число рецидивов в год. Применены два метода противорецидивной терапии: прерывистые курсы уросептиков по 2 недели в месяц (п=50) и непрерывный прием фурагина 1 раз в сутки на ночь в дозе 1/2 от терапевтической (п=60). Длительность противорецидивной терапии составляла 3, 6, 12 и 18 мес. Противорецидивная терапия не проводилась 28 детям (из-за невыполнения родителями рекомендаций по лечению). Эти дети составили контрольную группу при оценке эффективности противорецидивной терапии.

Эффективность антиоксидантов в лечении активной фазы пиелонефрита оценена у 36 больных детей Дети первой группы (п=7) получали только гентамицин в суточной дозе 3 мг/кг в течение 7 дней Дети второй группы (п=6) кроме гентамицина получали витамин Е внутрь в дозе 30 мг/сутки детям младше 10 лет и 50 мг/сутки у детей старше десятилетнего возраста. В третьей группе (п=6) больные одновременно с гентамицином получали кси-дифон внутрь в дозе 100 мг/кг, в четвертой группе (п=7) - эмоксипин в суточной дозе 3 мг/кг внутримышечно 1 раз в день на курс 5 инъекций, в пятой группе (п=7) - деринат 1 раз в день внутримышечно через день в разовой дозе детям до 2 лет 0,5 мл, от 2 до 10 лет - 0,5 мл/год жизни, детям старше 10 лет - 5 мл, на курс 5 инъекций Детям шестой группы (п=5) назначался фурагин в суточной дозе 8 мг/кг, в седьмой группе одновременно с фурагином применялся витамин Е

Изучение состояния ПОЛ при применении гентамицина в эксперименте проведено на 30 белых крысах, массой 180-220 г. В модели проведено 3 серии опытов, по 10 крыс в каждой серии. Первую серию составили животные, которым в течение 7 дней вводили гентамицин (ежедневно, внутримы-

шечно, в дозе 8 мг/кг), вторую серию составили животные, которым помимо гентамицина вводили димефосфон (ежедневно, внутримышечно, в дозе 50 мг/кг массы), третью серию - животные, которым вместе с гентамицином вводили а-токоферол (ежедневно, внутримышечно, в дозе 25 мг/кг)

Содержание малонового диальдегида и Ре-МДА определяли по методу Владимирова Ю.А., Арчакова А.И. (1972), Конюховой С.Г и соавт (1989). Активность каталазы в плазме крови и гомогенатах тканей оценивали по методу Королюк М.А. с соавт. (1988).

Оценка эффективности лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) проводилась 91 ребенку с пиелонефритом через 6, 12 и 18 месяцев от начала терапии, по результатам микционной цистографии Из них 78 детей получали антибактериальную терапию в активную фазу пиелонефрита (7 дней гентамицин внутримышечно с последующим назначением фурагина на

3 нед) и противорецидивную терапию (фурагин 1 раз в сутки на ночь) в течение 12-18 мес. Мы оценивали эффективность консервативных методов лечения ПМР, получивших определенное распространение в специализированных (урологических и нефрологических) клиниках страны, а именно: физиотерапии, церукала и так называемого «метаболитного комплекса» В зависимости от схемы консервативного лечения рефлюкса дети были разделены на

4 группы Во всех группах в схему терапии ПМР входило 3 курса физиолечения с интервалом 2 месяца (СМТ, электрофорез или УЗ на область мочевого пузыря). В первую группу вошли 30 детей, в схему лечения которых были включены церукал (3 курса по 10 инъекций с интервалом 2 месяца) и средства метаболитного комплекса (липоевая кислота, витамины А, Е, Вб, рибоксин) Вторую группу составили 22 ребенка, в лечении которых использовался церукал по вышеуказанной схеме В третью группу включены 6 дет ей, получавших средства метаболитного комплекса. Четвертую группу составили 20 детей, в лечении которых использовались только физиопроцедуры Контрольную группу для оценки эффективности консервативной терапии ПМР

составили 13 детей, не получавших лечения (из-за отказа родителей от терапии).

С целью выявления факторов риска сморщивания почек и особенностей течения пиелонефрита у детей с исходом заболевания в сморщивание почек мы наблюдали отдельную группу из 46 детей с пиелонефритом и сформировавшимся сморщиванием почек Динамическое наблюдение за данной группой детей осуществлялось в течение 7-14 лет и включало в себя проведение осмотров педиатра не менее 2 раз в год, оценку функционального состояния почек не менее 2 раз в год, УЗИ органов мочевой системы не менее 1 раза в год, обследование в стационаре не реже 1 раза в 2 года.

Для установления значимой связи между признаками проводился корреляционный анализ с определением коэффициента корреляции Кендалла Для выявления существенности различий клинико-лабораторной симптоматики пиелонефрита в зависимости от возраста больного, течения и формы заболевания проводился дискриминаптный анализ Значимость факторов риска хронизации и прогрессироваиия (вплоть до стадии нефросклероза) пиелонефрита оценивалась с помощью многофакторного анализа методом главных компонент с определением иерархической структуры факторов Определение факторов, значимых для частоты рецидивирования пиелонефрита, проведено с помощью пошаговой множественной регрессии посредством определения векторного коэффициента наклона В Указанные статистические методы осуществлялись с помощью пакета «Statistica, ver 6» на ПК

Клиническая часть работы выполнена в нефрологическом отделении Республиканской детской клинической больницы №2 г Саранска Определение AJTK и ртути в моче выполнено в химической лаборатории объединения "ЛИСМА" Исследование мочи на содержание Б-2-М проведено в лаборатории микробиологии и иммунологии НИИ педиатрии РАМН Экспериментальная часть работы проводилась на кафедре фармакологии Мордовского государственного университета им. Н П.Огарева

Результаты исследований и их обсуждение.

В ходе проведенного нами исследования были выявлены особенности клиники, диагностики и лечения пиелонефрита у детей, проживающих в условиях загрязнения окружающей среды свинцом и ртутью.

Проведенное эпидемиологическое исследование позволило установить, что распространенность пиелонефрита у детей г. Саранска составляет 33,31%о, распространенность вторичных форм пиелонефрита была втрое выше, чем первичных (26,14%о и 7,19%о, р<0,01). В экологически чистом районе г. Саранска распространенность пиелонефрита была достоверно ниже, чем в районе с повышенным содержанием свинца и ртути в окружающей среде (22,3%о и 44,1%о соотв , р<0,01) Распространенность первичных форм пиелонефрита не зависела от условий окружающей среды и составила в так называемом «чистом» районе 7,23%о, в «загрязненном» - б,79%о (р>0,05), в то время как распространенность вторичных форм пиелонефрита была в первом районе достоверно меньше, чем во втором (15,11%о и 37,34%о, р<0,01)

Установлены различия в структуре факторов риска формирования пиелонефрита в зависимости от загрязнения окружающей среды свинцом и ртутью Так, в экологически чистом районе преобладают такие факторы, как нефропатии у матери во время беременности, сепсис в период новорождеп-ности и неблагоприятные жилищные условия В районе с повышенным содержание свинца и ртути в окружающей среде ведущее место принадлежит таким факторам, как наследственная отягощенность по болезням мочевой системы и нефропатии у матери во время беременности, большое значение имеет наличие рядом с домом промышленного предприятия и автодороги

Приведенные выше данные свидетельствуют, что загрязнение окружающей среды свинцом и ртутью является фактором риска формирования пиелонефрита у детей Для выявления детей из групп риска и разработки профилактических мероприятий необходима ранняя диагностика повреждения паренхимы почек солями тяжелых металлов, в связи с чем нами проведено изучение влияния свинца и ртути на паренхиму почек у детей 16

Изучение влияния загрязнения окружающей среды свинцом и ртутью на уровень экскреции их с мочой показало, что и ртуть, и АЖ выделяются с мочой у детей как в районе с повышенным содержанием свинца и ртути в окружающей среде, так и в «экологически чистом» районе, т.е. с «допустимым» содержанием этих металлов.

Частота выявления изучаемых металлов зависела от условий проживания ребенка' в районе с повышенным содержанием свинца и ртути в окружающей среде данные металлы в моче определяются достоверно чаще, чем в районе, не загрязненном свинцом и ртутью (АЖ у 97,2% и 65,9% соответственно, р<0,01; ртуть у 23,94% и 9,09% соотв., р<0,05), но не зависела от наличия почечной патологии (АЖ определялась у 84,51% здоровых и у 86,36% детей с пиелонефритом, ртуть соответственно у 18,26% и 15,49%) Подобные данные получены Е И Кунцевичем и соавт. (1984).

Средние уровни свинца и ртути в моче у детей в зависимости от загрязнения окружающей среды свинцом и ртутью и наличия пиелонефрита представлены в таблице 2.

Таблица 2

Средние уровни ртути и АЛК в моче детей_

М+ш

в «чистом» районе в районе с повышенным содержанием

Металл свинца и ртути в окружающей среде

у здоровых у больных всего у здоровых у больных всего

1 2 3 4 5 6

Ртуть 0 0,0005± 0,0005± 0,0013± 0,0005± 0,0010±

мг/л 0 0 0,0002 0 0,0002

(р,.4<0,001) (р4.5<0,001) (р3.б<0,05)

АЛК 0,024± 0,026± 0,025± 0,04± 0,031± 0,037±

моль/л 0,0029 0,0029 0,0018 0,0018 0,0024 0,0015

(Р1.4<0,01) (рг5<0,05) (р3,6<0,001)

(Р4.5<0,05)

Как видно из таблицы 2, средние уровни свинца и ртути в моче были достоверно выше у детей в районе с повышенным содержанием свинца и ртути в окружающей среде по сравнению с экологически чистым районом (для АЖ р<0,001; для ртути р<0,05) Средний уровень ртути ни в одной

Заказ № 2076 17

пробе мочи не превышал допустимого. Средний уровень АЖ в моче в экологически чистом районе не превышал допустимой величины, в то время как в районе с повышенным содержанием свинца и ртути в окружающей среде он был выше нормы и достоверно выше, чем в «чистом» районе (р<0,001) Средний уровень данных токсикантов в моче в районе с повышенным содержанием свинца и ртути в окружающей среде у больных детей достоверно ниже, чем у здоровых (для АЛК р<0,05, для ртути р<0,001). В то же время в экологически чистом районе различия были незначимы

С целью установления влияния свинца и ртути, выделяющихся с мочой, на паренхиму "здоровой" и "больной" почки нами исследован уровень (3-2-микроглобулина (Б2М) в моче Так как в литературе нет единого мнения в отношении нормы Б2М в моче, мы рассчитали его уровень у детей, не выделяющих с мочой ртути и свинца и не имеющих заболеваний органов мочевой системы В данной группе детей средний уровень Б2М составил 0,0220+0,0009 мг/л Этот уровень Б2М в моче при дальнейших исследованиях был принят нами за условную норму

Установлено, что наличие в моче ребенка даже нормального содержания ртути и АЖ приводит к повреждению почечной паренхимы, о чем свидетельствует повышенный уровень Б2М в моче (0,0423 мг/л у детей с нормальным содержанием АЛК и ртути в моче). При наличии в моче обоих указанных металлов их токсический эффект возрастает, о чем свидетельствует максимальный уровень Б2М, превышающий условную норму более чем вдвое у здоровых детей (0,0439 мг/л) и более чем в четыре раза - у детей с заболеваниями почек (0,0896 мг/л). На повышение уровня Б2М в моче у детей с наличием свинца в моче указывает ЕА Харина и соавт. (1994).

Другим маркером повреждения паренхимы почек различной этиологии является микроальбуминурия (А^а\уа1 В. и соавт , 1996) Нами установлено, что у здоровых детей с АЛК в моче тест на МАУ был положительным, что может свидетельствовать о токсическом повреждении почечной паренхимы свинцом Чем выше уровень АЖ в моче, тем чаще выявляется выраженная 18

МАУ (у 44,44% детей с уровнем АЖ в моче вдвое выше нормы, у 80% детей с уровнем АЖ в моче выше нормы в три и более раза), что отражает, по-видимому, степень токсического повреждения ткани почек.

Наблюдение в течение 6 лет за детьми, выделяющими с мочой ртуть и АЖ, показало, что у 7,81% здоровых детей, имевших в моче свинец и ртуть, на 5 - 6-ом году наблюдения диагностированы пиелонефрит, гиперуратурия и нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, в то время как у здоровых детей, не имевших в моче этих металлов, не было выявлено ни одного нового случая заболеваний органов мочевой системы.

13,63 15'73

fUUUU 10,54

6,84 fi"''t"t

12 3 4

1 - без АЛК, 2-е АЛК, 3-е нормальным содержанием АЛК, 4-е повышенным содержанием АЛК

Рис 1 Уровень МДА в моче в зависимости от уровня АЛК в моче у здоровых детей

Исследование состояния перекисного окисления липидов у здоровых детей, выделяющих с мочой АЖ, показало (рис.1), что уровень МДА мочи в этой группе был достоверно выше, чем у здоровых детей без АЖ в моче (р<0,01). При нормальном содержании АЖ в моче средний уровень МДА мочи был достоверно выше, чем у здоровых детей без АЛК в моче (р<0,01), а у детей с повышенным содержанием АЖ в моче - достоверно выше, чем у детей без АЖ (р<0,0001) и с ее нормальным уровнем (р<0,01) (рис.1).

Учитывая современные представления о том, что универсальные механизмы активации процессов свободно-радикального окисления липидов играют ключевую роль в развитии пиелонефрита (Млынчик Е.В., 1990; Rodríguez Р D., 1995), нами было проведено исследование ряда показателей

процесса перекисного окисления липидов у детей с пиелонефритом Проведение этого исследования имело целью не только выявление активации процессов пероксидации при данном заболевании у детей, но и, на основании полученных данных, поиск способов повышения эффективности лечения пиелонефрита. По данным литературы (Осколков С А., 1994), структурно-функциональное состояние цитоплазматических мембран тубулярного эпителия отражает содержание в моче такого продукта ПОЛ, как МДА, в связи с чем, именно этот показатель и был исследован нами у детей, больных пиелонефритом

Установлено, что у детей в активную фазу пиелонефрита уровень МДА в крови и моче был достоверно выше, чем у практически здоровых детей (5,79±2,51 ммоль/л и 3,08±0,9б ммоль/л в крови, р<0,01; 17,41±5,56 ммоль/л и 6,84±2,02 в моче, р<0,0001) Результаты, полученные нами, совпадают с имеющимися в литературе (Данилова И Е, 2002).

Средний уровень МДА крови и мочи в наших наблюдениях не зависел от возраста больного, степени лейкоцитурии и функционального состояния почек, но зависел от формы пиелонефрита и был достоверно выше при обструктивных его формах, по сравнению с необструктивными (16,87±1,55 ммоль/л и 23,75±2,37 ммоль/л соотв., р<0,05) Аналогичные данные получены Е.В Млынчик (1990), которая так же отмечает более высокие показатели МДА мочи при обструктивных формах пиелонефрита у детей.

Уровень МДА мочи в активную фазу пиелонефрита у детей, выделяющих с мочой АЛК, был достоверно выше, чем у детей без АЖ в моче и составил в соответствующих группах 23,03±1,21 ммоль/л и 18,42±1,49 ммоль/л (р<0,05) В стадию клинико-лаборатврной ремиссии у детей, выделяющих с мочой АЖ средний уровень МДА мочи был достоверно выше, чем у детей в стадию ремиссии пиелонефрита без АЖ в моче (15,94±0,95 ммоль/л и 8,16±1,17 ммоль/л, р<0,001) и практически не отличался от такового у здоровых детей, выделяющих с мочой АЖ (р>0,05) Учитывая, что у детей с пиелонефритом в стадию ремиссии без АЖ в моче уровень МДА мочи практи-20

чески не отличался от здоровых детей без АЛК в моче, можно считать, что более высокий уровень МДА мочи у детей с пиелонефритом в стадию ремиссии с АЛК в моче, обусловлен не заболеванием почек, а наличием свинца в моче. Более высокие уровни МДА в моче у детей с АЛК в группе здоровых и детей с пиелонефритом как активную фазу, так и в стадию ремиссии, по сравнению с детьми без АЖ в моче, свидетельствуют о том, что свинец активизирует процессы перекисного окисления липидов. Активация процессов пероксидации под влиянием свинца может быть одним из механизмов возникновения и обострения пиелонефрита у детей, выделяющих с мочой АЛК

Нами установлено, что клинические проявления пиелонефрита зависят от возраста больного, формы заболевания и различны в активную фазу острого и при обострении хронического пиелонефрита.

Таблица 3

Клиника активной фазы острого и обострения хронического пиелонефрита в _зависимости от возраста больного_

Частота симптомов (%)

Пиело- Возраст боль в боль в по- дизурия повыше- пастоз- энурез симптомы

нефрит животе яснице ние температуры ность век интоксикации

Актив- 1)ранний 22,22 5,88 50,0 76,47 8,82 8,82 20,59

ная фаза 2) до- 41,18 8,0 60,0 84,0 8,0 12,0 52,0

острого школьный р„<0,01 Рад<0,05 Р1.2<0,05

3 Школь- 47,37 38,1 40,48 54,76 7,14 7,14 40,48

ный Рп<0,01 ри<0,05

Обост- 4)ранний 7,69 0 35,48 58,06 6,45 3,23 41,94

рение- 5) до- 19,23 21,95 15,0 51,22 14,63 31,71 29,27

хрони- школь- р4 5<0,01 Р2 5<0,01 Р2.5<0,01 Р4,5<0,01

ческого ный Р2.5<0,05

6) школь- 38,1 33,33 20,78 32,05 7,69 19,23 16,67

ный Р4«<0,01 Р4 6<0,001 рч б<0,05 рт б<0,05 Р4 6<0,05 Рз.«<0,05 р4 6^0,05 Р1,б<0,05

Из таблицы 3 видно, что как в активную фазу острого, так и при обост -рении хронического пиелонефрита, для детей раннего возраста характерны повышение температуры тела и дизурические расстройства Для детей дошкольного возраста характерными клиническими проявлениями в активную

фазу острого пиелонефрита являются повышение температуры тела, дизури-ческие расстройства, проявления интоксикации, а при обострении хронического пиелонефрита - лишь повышение температуры тела, в то время как все другие симптомы выявляются менее чем у половины детей. Клиническая картина как в активную фазу острого, так и при обострении хронического пиелонефрита, у детей школьного возраста характеризуется отсутствием преобладания тех или иных симптомов, все проявления заболевания, кроме пастозности век, встречаются примерно с одинаковой частотой,

Таблица 4

Клиника в активную фазу острого и при обострении хронического лиелонеф-рита в зависимости от формы заболевания_

Пиелонефрит Частота симптомов СМ

боль в животе боль в пояснице дизурия повышение температуры пастоз-ноеть век энурез симптомы интоксикации

Острый П первичный 31.58 26.47 47.06 70.59 5.88 0 38.24

2) обструктивный 36,36 3,45 Pi.jO.05 44,83 93,10 Pi.s0.05 13,79 10,34 55,17

Хронический 3} первичный 30,0 13,33 22,22 Di.j0.05 44,44 Pi.i0.05 6,67 13,33 Pi.s0.05 31,11

4) обструктивный 14,29 23,68 Р2.4<0,05 30,56 60,53 Рг«О,01 10,53 10,53 23,68 P2.iO.05

Из таблицы 4 видно, что в активную фазу острого первичного пиелонефрита ведущим симптомом является повышение температуры тела, а остальные симптомы выявляются менее чем у половины детей При обструк-тивной форме в активную фазу острого пиелонефрита характерными симптомами являются повышение температуры тела и проявления интоксикации. При обострении хронического первичного пиелонефрита все симптомы заболевания встречаются с одинаковой частотой, а при обострении хронического обструктивного - ведущим симптомом является повышение температуры тела.

Из таблиц 3 и 4 видно, что для активной фазы острого пиелонефрита, независимо от возраста больного и формы заболевания, ведущими симпто-22

мами являются повышение температуры тела и дизурические расстройства, в то время как при обострении хронического пиелонефрита клиническая картина более стертая и не имеет каких-либо характерных симптомов Частота симптомов, на которые обычно клиницисты ориентируются при установлении диагноза пиелонефрита (повышение температуры тела, боли в животе, дизурия), отчетливо снижается при рецидивах пиелонефрита, по сравнению с дебютом болезни.

Нами выявлены некоторые особенности пиелонефрита у детей, выделяющих с мочой АЛК. Так, среди детей, выделяющих с мочой АЛК, в 64% случаев имело место «случайное» обнаружение пиелонефрита (при профилактических осмотрах или при контроле мочи на фоне ОРВИ) При обострении пиелонефрита бессимптомное течение заболевания достоверно чаще отмечалось у детей, выделяющих с мочой АЛК, по сравнению с детьми без АЛК в моче (40% и 0% соотв., р<0,001). Проведенный анализ доказывает необходимость целенаправленного обследования детей, у которых в моче содержится АЛК, на предмет выявления пиелонефрита,

Характер мочевого синдрома при пиелонефрите зависит, в первую очередь, от формы заболевания, что соответствует данным других авторов (Ба-Лалаева И.Ю, 1992; Долгушина Г.В., 1998). Обструктивные формы пиелонефрита, по сравнению с первичными пиелонефритом, характеризуются более выраженной лейкоцитурией (средняя степень лейкоцитурии в 1 мл мочи - 45921,7б±8863,74 и 25374,21±5314,02, р<0,05). У исследованных нами детей с обструктивным пиелонефритом чаще, чем при первичном пиелонефрите, выявлялась гематурия (71,43% и 32,35% соотв, р<0,05), которая имела более выраженный характер при обструкции. Это наблюдение совпадает с некоторыми публикациями других авторов (Балалаева И.Ю , 1992)

Частота и степень выраженности гематурии зависели так же и от возраста больного В активную фазу острого пиелонефрита этот симптом в раннем возрасте выявляется достоверно чаще, чем в школьном (63,64% и

31,82%, р<0,05), и несколько чаще, чем в дошкольном возрасте (34,78%, 0,05<р<0,1).

Изменения крови при пиелонефрите, так же как и характер мочевого синдрома, зависят, в первую очередь, от формы заболевания.

100 80

60 40 20 0

у-велйчение лейкоцитоз анемия

еоэ

Рис 2 Частота выявления повышенной СОЭ, лейкоцитоза и анемии в зависимости от формы пиелонефрита

На рисунке 2 видно, что для обструктивного пиелонефрита характерно повышение СОЭ, лейкоцитоз и анемия. Лейкоцитоз и анемия выявляются при обструктивном пиелонефрите достоверно чаще, чем при первичном (р<0,05 и р<0,01 соотв.). Характерным показателем крови при первичном пиелонефрите было только повышение СОЭ. Полученные нами данные о более частом повышении СОЭ при обструктивных формах пиелонефрита соответствуют имеющимся в литературе (Яковлева C.B., 2002).

Анализ функционального состояния почек при пиелонефрите показал, что ни частота, ни степень нарушения функций почек в активную фазу пиелонефрита не имели достоверных возрастных различий. Концентрационная способность почек была снижена примерно у трети детей (у 40% детей раннего возраста, у 33,33% детей дошкольного и у 24,39% детей школьного возраста). Клубочковая фильтрация была снижена у половины больных в активную фазу пиелонефрита (52%, 50% и 52,5% больных в соответствующих возрастных группах). По мнению Р.D.Rodríguez и соавт (1996), в активной ста-

дии пиелонефрита скорость клубочковой фильтрации снижена более чем у половины детей, что свидетельствует о морфологических изменениях в клубочках при пиелонефрите, однако механизм этих изменений неясен. По нашим данным, обструктивные формы заболевания сопровождаются более частыми и выраженными нарушениями функций почек, что соответствует данным Н.Н.Картамышевой (2002). Частота нарушения концентрационной способности почек составила при обструктивном пиелонефрите 48,57% и при первичном пиелонефрите 31,11% (р<0,05), снижение скорости КФ-47,62% и 28,89% в соответствующих группах (р<0,05), средняя скорость КФ - 63,63 мл/мин и 69,42 мл/мин ((р<0,05).

До настоящего времени идет поиск надежных критериев ранней диагностики пиелонефрита. Одним из ранних и специфических маркеров повреждения почечной паренхимы различной этиологии считают микроальбуминурию (Scheid D.C. и соавт., 2001). Мы исследовали дифференциально-диагностические возможности теста на микроальбуминурию у детей с лейко-цитурией. У всех детей контрольной группы тест на МАУ был отрицательным. Тест на микроапьбуминурию был также отрицательным у всех детей с вульвовагинитом и циститом без признаков пиелонефрита и без кристаллу-рии. После излечения вульвовагинита и цистита лейкоцитурия у детей данных групп отсутствовала, тест на МАУ оставался отрицательным.

О частоы выраженной МАУ

2 3

степень лейкоцитурии

лейкоцитурия 1 - небольшая 2 - умеренная, 3 - выраженная Рис 3 Частота определения выраженной МАУ при различной степени лейкоцитурии у детей в акжвную фазу пиелонефрита

В активную фазу пиелонефрита у всех 43 детей тест на МАУ был положительным, причем в подавляющем большинстве случаев (72,1%) МАУ была умеренной. По мере нарастания степени лейкоцитурии частота определения выраженной МАУ увеличивается (рис.3).

И по результатам нашей работы, и согласно данным литературы (Bashyam М.М., 1993; Agrawal В. и соавт. 1996), МАУ является признаком заинтересованности почечной паренхимы, т.е. положительная реакция на МАУ у детей с лейкоцитурией подтверждает диагноз пиелонефрита, а отрицательная реакция свидетельствует об отсутствии активной фазы пиелонефрита и подтверждает диагноз цистита или вульвовагинита.

Свинец не оказывает существенного влияния на уровень МАУ у детей в активную фазу пиелонефрита, о чем свидетельствует выявленная взаимосвязь между степенью лейкоцитурии и МАУ и отсутствие такой связи между уровнем АЛК в моче и МАУ у детей в активную фазу пиелонефрита. В активную фазу пиелонефрита у больных с наличием АЛК в моче МАУ отражает, видимо, в первую очередь наличие воспалительного процесса.

При сравнительном изучении различных методов терапии пиелонефрита нам удалось определить наиболее эффективные схемы и длительность лечения для каждой из форм заболевания.

Таблица 5

Эффективность различных схем лечения при первичном пиелонефрите

Критерии эффективности лечения Схема лечения

гентамицин гентамицин+фурагин фурагин

1 2 3

Сроки нормализации анализов мочи (в днях) 12,47±1,13 10,80±У,92 0,05<р2.з<0,1 16,50±1,59 Р2 э<0,05

Длительное 1ь ремиссии (в годах) 1,93±0,22 2,54±0,87 1,75±0,55

Число рецидивов в год 0,37±0,09 0,25±0,14 0,41±0,07

Из таблицы 5 видно, что нормализация анализов мочи в группах детей, получавших только гентамицин (1-ая группа) или гентамицин одновременно с фурагином (2-ая группа), достигалась примерно в одинаковые сроки, в то время как при использовании только фурагина (3-я группа) - несколько поз-26

же, чем в первой группе (0,05<р<0,1) и достоверно позже, чем во второй (р<0,05). Ни длительность ремиссии, ни частота рецидивирования первичного пиелонефрита не зависели от того, какое лечение получал ребенок в активную фазу заболевания,

Таблица 6

Эффективность различных схем лечения при обструктивном пиелонефрите

Критерии эффективности лечения Схема лечения

гентамицин гентамицин+фурагин фурагин

1 2 3

Сроки нормализации анализов мочи (в днях) 15,05*1,23 14,83*1,13 Рл<0.05 22,50*2,18 Pi.i<0.05

Длительность ремиссии (в годах) 1,33*0,37 1,24*0,30 0,69*0,29 0,05<Ри<0,1

Число рецидивов в год 0,97±0,28 1,19*0,23 Р2 3*0,05 2,78*0,36 Pi.j<0,01

Как видно из таблицы б, при обструктивном пиелонефрите комбинированная терапия так же не имела преимуществ перед изолированным применением гентамицина. В то же время, при использовании в качестве стартовой терапии монолечения уросептиками частота рецидивов была достоверно больше по сравнению как с группой детей, получавших монолечение гента-мицином (р<0,01), так и с группой детей, получавших комбинацию гентамицина с фурагином (р<0,05). Значительно меньшую эффективность уросепти-ков, по сравнению с антибиотиками, при обструктивном пиелонефрите объясняют особенностями микрофлоры мочи при данной форме заболевания (Султанов P.M., 1991).

Следовательно, одновременный прием антибиотика и уросептика не имеет преимуществ по сравнению с изолированным применением антибиотика. Данные И.Ю.Балалаевой (1992) также свидетельствуют о том, что комбинированная терапия не более эффективна, чем монолечение В более ранних работах содержится рекомендация использовать комбинированное лечение (Кузнецова С. М., 1983).

длительность лечения (нед)

Рис 4 Длительность ремиссии и частота рецидивов первичного пиелонефрита в зависимости от длительности лечения в активной стадии

Нами установлено, что наибольшая длительность ремиссии и наименьшая частота рецидивов первичного пиелонефрита отмечается при 4-недельном курсе лечения. Увеличение длительности лечения до 6 или 8 недель не приводит ни к достоверному удлинению ремиссии, ни к достоверному уменьшению частоты рецидивирования первичного пиелонефрита (все различия недостоверны, р>0,05) (рис.4). Полученные нами данные аналогичны имеющимся в литературе (Теблоева Л.Т. и соавт., 1999; Аки1а N. и соавт., 1998; ЗсЬаас! и.В. и соавт., 1999).

4 6

длительность лечения (нед)

□ длительность ремиссии ("годы)

I частота рецидивов в год

Рис 5 Длительность ремиссии и частота рецидивов обструктивного пиелонефрита в зависимости от длительности лечения в активной стадии

Иная картина получена при обструктивном пиелонефрите (рис.5). 4-недельный курс терапии при данной форме заболевания был менее эффективен по сравнению с 6-недельным (длительность ремиссии была меньше, 0,05<р<0,1; а частота рецидивов - больше, р<0,05). Однако, увеличение дли-28

тельности лечения до 8 недель не приводило ни к удлинению ремиссии, ни к уменьшению частоты рецидивирования по сравнению с б-недельным курсом (в обоих случаях р>0,05). 6-недельные курсы терапии рекомендуют И.В.Маркова и соавт. (1994), и.Ь.5ос1а1 и соавт. (1989). Однако в литературе нет единого мнения по вопросу оптимальной длительности лечения пиелонефрита. Ряд авторов рекомендуют проводить лечение не более 4 недель (Кальтянис ПЛ., 1985; Мунхалова Я.А., 1999; Hovig В., 1993). О необходимости более длительного лечения (не менее 8 недель) свидетельствуют А^КИап и соавт. (1981), Ь.М.БЬогШйе (1995).

Таким образом, по нашим данным, оптимальной длительностью лечения активной фазы первичного пиелонефрита являются 4 недели, обструктивного пиелонефрита - 6 недель.

Проведенный нами анализ эффективности противорецидивной терапии в зависимости от формы заболевания показал, что при первичной форме пиелонефрита противорецидивная терапия не оказывает существенного влияния на длительность ремиссии (1,99 года у получавших противорецидивное лечение и 2,19 года у не получавших его, р>0,05) и частоту рецидивов заболевания (в соотв. группах 0,36 в год и 0,37 в год, р>0,05), следовательно, первичный пиелонефрит не требует проведения противорецидивной терапии.

При обструктивном пиелонефрите, в отличие от первичного пиелонефрита, наличие противорецидивной терапии позволяет достоверно удлинить ремиссию (до 1,14 года по сравнению с 0,27 года у не получавших такого лечения, р<0,05) и снизить частоту рецидивов (1,35 в год и 4,44 в год соотв., р<0,0001). Оптимальной схемой противорецидивной терапии обструктивного пиелонефрита, по нашим данным, является непрерывный прием уросептиков в дозе /4 от терапевтической длительностью не менее 18 мес. Как видно на рисунке 6, именно при длительности лечении 18 мес. достигается наибольшая длительность ремиссии и наименьшее число рецидивов, в то время как при 3-х и 6-месячных курсах лечения длительность ремиссии была достовер-

но меньше, а частота рецидивов пиелонефрита - достоверно больше (во всех случаях р<0,05).

0,35 ш

0,83 1 1Q

ф" ---- 1,75

3,06 ж___ --- 1Д5 0,82 -■ 0,72

3 6 12 18

длительность лечения (мес)

-^—длительность ремиссии (годы) Ш частота рецидивов 8 ГОД

Рис 6 Длительность ремиссии и частота рецидивов обструктивного пиелонефрита в зависимости от длительности противорецидивной терапии

В эксперименте нами показано, что при введении гентамицина, все еще широко используемого в лечении пиелонефрита, происходит активация процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ), о чем свидетельствует повышение уровня МДА в крови и в ткани почек крыс, которым вводился гента-мицин, по сравнению с интактными (до введения гентамицина) животными: уровень МДА плазмы увеличивается с 2,51 ммоль/л до 5,58 ммоль/л, МДА ткани почек с 12,71 мкмоль/г до 17,08 мкмоль/г (в обоих случаях р<0,001). Учитывая, что ПОЛ играет значимую роль в патогенезе пиелонефрита (Жму-ров В.А. и соавт., 1993; Осколков С.А., 1994; Gupta А. и соавт., 1996), а ген-тамицин способствует активации процессов пероксидации, назначение гентамицина способно усилить повреждение почечной ткани при пиелонефрите. Установленный факт является основанием для назначения антиоксидантных препаратов одновременно с антибиотиками. В эксперименте нами показано, что применение препаратов антиоксидантного действия одновременно с ген-тамицином позволяет достоверно снизить уровень МДА в плазме крови (с 5,58 ммоль/л до 3,94 ммоль/л, р<0,01) и в ткани почек (с 17,08 мкмоль/г до

9,42 мкмоль/г, р<0,001). 30

В клиническом исследовании нами установлено, что при сочетанном применении гентамицина с антиоксидантами у больных пиелонефритом детей степень снижения как МДА крови (на 38,79%), так и МДА мочи (на 37,43%) была достоверно выше, чем при изолированном применении гентамицина без препаратов антиоксидантного действия (соотв. на 10,08%, р<0,05 и 6,18%, р<0,0001). Применение препаратов антиоксидантного действия у больных пиелонефритом детей позволяет не только снизить активность процессов ПОЛ, но и способствует достоверно более ранней нормализации анализов мочи Так, в группе детей, получавших препараты антиоксидантного действия, нормализация анализа мочи по Нечипоренко была достигнута в среднем к 8-му дню, в то время как на фоне лечения только гентамицином - к 16 дню (р<0,001). Полученные нами данные свидетельствуют о необходимости включения антиоксидантов в комплексное лечение пиелонефрита у детей одновременно с антибактериальной терапией.

У больных пиелонефритом детей, выделяющих с мочой АЛК, нормализация анализов мочи на фоне одинаковой терапии (использовался гентамицин) достигалась достоверно позже, чем у детей без АЛК в моче - на 22,5±1,87 день и на 15,86±2,0 (р<0,05). Использование препарата антиоксидантного действия (дерината) одновременно с гентамицином приводит к нормализации анализов мочи у детей с АЛК в моче в достоверно более ранние сроки по сравнению с изолированным применением гентамицина - на 10,17±2,95 день (р<0,01).

Как видно из таблицы 6, исходный уровень МДА мочи в активную фазу пиелонефрита у детей, выделяющих с мочой АЛК был достоверно выше, чем у детей без АЛК в моче (р<0,05), что свидетельствует о более выраженных изменениях в системе ПОЛ под влиянием свинца. В условиях применения только гентамицина степень снижения МДА после лечения у детей с АЛК в моче и у детей без АЛК не имела достоверных различий (р>0,05), так же как и средний уровень МДА в моче после лечения в соответствующих группах (р>0,05). При одновременном применении с гентамицином дерината

у детей с АЛК в моче в активную фазу пиелонефрита степень снижения уровня МДА мочи была достоверно выше (р<0,0001) и уровень МДА мочи после лечения был достоверно ниже (р<0,001), чем при изолированном применении гентамицина.

Таблица 6

Динамика содержания МДА в моче у детей с пиелонефритом в зависимости от наличия АЛК в моче и лечения

МДА в моче (ммоль/л) У больных пиелонефритом

без АЛК в моче с АЛК в моче

1 2

I. До лечения 18,42±1,49 23,03±1,21 Pi.2<0,05

II После лечения гентамицином 15,06±1,27 18,07±1,68

III После лечения гентамицином и деринатом 12,39±1,58 9,27±0,62 р„.ш<0,001

IV Степень сниженеия содержания МДА в моче после лечения гентамицином (%) 10,08 22,58

V Степень сниженеия содержания МДА в моче после лечения гентамицином и деринатом (%) 39,97 58,97 Piv.v<0,0001

Таким образом, использование дерината у детей с АЛК в моче позволяет снизить активность процессов перекисного окисления липидов и достигнуть значительно более ранней нормализации анализов мочи. Такая терапия, приводящая к снижению активности процессов пероксидации у больных пиелонефритом, выделяющих с мочой АЛК, позволяет снизить вероятность рецидивирования пиелонефрита посредством воздействия на одно из звеньев патогенеза заболевания. Наблюдение в течение 2 лет за детьми, выделяющими с мочой АЛК, показало, что частота рецидивов заболевания в группе больных, получавших в активную фазу пиелонефрита одновременно с гента-мицином деринат, была достоверно меньше, чем у детей, получавших только гентамицин (0,95 в год и 3,5 в год, р<0,01).

Отдельную задачу представляет лечение ПМР, осложненного пиелонефритом. Нами установлено, что при отсутствии консервативной терапии ПМР исчез лишь у 7,69% детей с пиелонефритом, несмотря на отсутствие рецидивов последнего, и только у детей раннего возраста. В то же время,

проведение противорефлюксного лечения, включающего в себя антибактериальные препараты, физиолечение, церукал и средства так называемого «ме-таболитного комплекса», позволило достичь выздоровления от ПМР у достоверно большего числа больных (у 44,87%, р<0,001) уже после первого цикла терапии, даже в условиях рецидивирования пиелонефрита. При отсутствии консервативного лечения ПМР имеет тенденцию к прогрессированию, независимо от исходной степени рефлюкса, вплоть до формирования вторично сморщенной почки. Нарастание степени рефлюкса при I степени ПМР отмечалось у 75,0% (у одного ребенка с исходом в сморщивание почек), при II степени - у 50%; при III степени ПМР - у 30%. При ПМР III степени у 30% детей с в динамике выявлено сморщивание почек.

Комплексная терапия, включающая в себя антибиотики, инъекции це-рукала, физиолечение и препараты метаболитного комплекса (липоевая кислота, витамины Е, В6, рибоксин), является эффективной даже при III степени ПМР, о чем свидетельствуют высокие цифры достижения выздоровления от рефлюкса на фоне указанного лечения (у 100% детей с I степенью, у 64,29% со II и у 45,46% с III степенью ПМР).

По данным А.А.Нелаевой (1990) и Е В.Сазоновой (1999), протеинурия, которая является свидетельством повреждения паренхимы почек, уменьшается под влиянием антиоксидантов Нами изучена возможность использования теста на МАУ в качестве контроля за лечением пиелонефрита у детей. Было установлено, что не у всех детей МАУ исчезала по мере нормализации анализов мочи по Нечипоренко Среди детей, у которых сохранялась микроальбуминурия, несмотря на нормализацию анализов мочи, диагностирован ПМР, гипероксалурия, превышающая возрастную норму в четыре раза и сочетание ПМР с гипероксапурией Возможно, в данных случаях микроальбуминурия отражает' отсутствие полной регенерации почечной ткани после острой атаки пиелонефрита или подтверждает рефлюкс-нефропатию При лечении активной стадии пиелонефрита фурагином частота положительной динамики теста на МАУ была достоверно ни>£Р*ч4МЦНвНМодмвн«нии гента-

I ьиммогсм I

I { 33

V О» «Т - t

мицина (25% и 40% соотв. р<0.05), что подтверждает меньшую эффер гив-ность уросептиков в активную фазу пиелонефрита. При использовании препаратов антиоксидантного действия одновременно с гентамииином частота положительной динамики теста на МАУ была достоверно выше, чем в группе детей, получавших только гентамицик (100% и 40%, р<0,05). При использовании ашиоксиданта одновременно с фурагином частота положительной динамики теста на МАУ увеличивается почти вдвое по сравнению с изолированным применением уросептика (с 25% до 40%). Полученные данные о динамике теста на МАУ в условиях разной терапии совпадают с данными о сроках нормализации анализов мочи, что позволяет рекомендовать исследование МАУ для контроля за эффективностью лечения пиелонефрита.

Несмотря па проводимое лечение, пиелонефрит не всегда заканчивается выздоровлением Выздоровление после первой атаки пиелонефрита было зафиксировано нами у 37,5% детей, аналогичные данные приводят А.В Ефимов и соавт (1988) (35%) О ЛТик^ингкий (1984) привотит более низкие цифры (менее 20%).

В святи с небо-* "'<м1 чистотой сторон >ег-:л с; пиег'сигфпита, особое значение имеет выявление факторов, способс-тк шл хрг'нзашш заболевания Наиболее значимыми факторами хронизэпии пчетонефрита, по нашим данным, являются лаюнтный характер дебюта пиелонефрита, ранний возраст ребенка на момент дебта заболевания, несвоевременность начата терапии и шириишл фир»1а заболевания, которые "»'еют прт^тичргки одинаковое значение (факторная ¡¡агр; зка 0,87; 0,82, 0.80, 0.7С>) Несколько менее значимы ,[ (я хроннзации ииетоисфрпта такие фактору i как неблагоприятные экологические вотдейпвия (0,64), частые ингеркурентчыг забочевачия у ребенка (0,57) и отсутовие антибиотика в качестве стар< зог^ греиарата лечения СО,56) lid фоне преаьиущих факторов вклад группы крови в риск хрониза-цич пне юнефрнта относительно невелик (0,28)

Факторами рискарецидивирования пиелонефрита являются- латентный характер дебюта'пйййнефрита,,загрязненир окружающей среды свинцом и 34 -»,•■*'■>« • '

ртутью, дошкольный возраст ребенка на момент дебюта заболевания, сб-структивная форма пиелонефрита и отсутствие лечения рецидивов заболевания (факторная нагрузка соотв. 0,82; 0,79; 0,73; 0,62; 0,50).

Значимыми факторами риска сморщивания почек являются: частые рецидивы пиелонефрита, ранний возраст ребенка на момент дебюта заболевания, наследственная отягощенность, вторичные формы пиелонефрита, загрязнение окружающей среды свинцом и ртутью и задержка начала лечения пиелонефрита (факторная нагрузка соотв. 0,85; 0,82; 0,72; 0,69; 0,66 и 0,40), что подтверждается работами Н.О.ЛизИюп (1997), Б.М.ЬтеШе и соавт. (1999), Б.СЬо и соавт. (2002).

Клинико-динамическое наблюдение за детьми с пиелонефритом в течение 8-18 лет от момента дебюта заболевания показано, что при последующих рецидивах пиелонефрита клинические проявления заболевания стали менее яркими, а зачастую и вовсе отсутствовали Число детей, не предъявлявших жалоб при рецидиве пиелонефрита, увеличилось, по сравнению с дебютом болезни, с 35,7% до 57,1%.

Функциональное состояние почек зависит от характера и длительности течения пиелонефрита. В группе выздоровевших детей функции восстанавливаются у подавляющего большинства больных (у 92,24% детей уже на первом году ремиссии), а на третье году ремиссии - у всех детей У детей с повторными рецидивами заболевания даже к пятому году наблюдения функции почек восстанавливаются не у всех больных (у 60,87%).

Особенностями пиелонефрита у детей с исходом забочевания в сморщивание почек являются латентный дебют заболевания, поздняя тиагносгпка заболевания, преобладание обструкгивных форм в структуре пиелонефрита

Таким образом, нами выявлены особенности кпиники, диагностики и лечения пиелонефрита у детей в условиях загрязнения окружающей среди свинцом и рту1ью, доказано влияние повышенного содержания свинца и ртути в окружающей среде на распространенность пиелонефрита, его хрониза-цию и прогрессирование. Предложен метод, позволяющий дчфференциро-

35

вать пиелонефрит среди других заболеваний, проявляющихся лейкоцитури-ей. На основании обнаружения активации ПОЛ при пиелонефрите, а так же под влиянием повышенного содержания свинца в окружающей среде и в условиях терапии гентамицином, продемонстрирована универсальность феномена повышения активности процессов пероксидации и обоснована целесообразность применения антиоксидантов у детей с пиелонефритом. Установлены оптимальные схемы лечения различных форм пиелонефрита у детей. Доказана целесообразность противорецидивной терапии в целях замедления прогрессирования обструктивного пиелонефрита и предложен наиболее эффективный метод этой терапии.

ВЫВОДЫ

1. Загрязнение окружающей среды свинцом и ртутью оказывает влияние на распространенность пиелонефрита, которая достоверно выше в районе с повышенным содержанием данных металлов в окружающей среде по сравнению с экологически чистым районом- 44,1%о и 22,3%о. Повышенное содержание свинца и ртути в окружающей среде является значимым фактором риска формирования и прогрессирования пиелонефрита.

2. Экскреция свинца и ртути с мочой приводит к повреждению паренхимы почек, о чем свидетельствуют повышенные уровни р-2-микроглобулина в моче и микроальбуминурия. Одним из механизмов повреждающего действия свинца на почечную ткань, а также влияния его на про-грессирование пиелонефрита, является активация процессов перекисного окисления липидов.

3. При пиелонефрите имеет место активация процессов перекисного окисления липидов, о чем свидетельствуют достоверно более высокие цифры малонового диальдегида у больных пиелонефритом, по сравнению со здоровыми дс1ьми: в соответствующих группах средний уровень МДА в крови составил 5,79 ммоль/л и 3,08 ммоль/л, средний уровень МДА в моче - 17,41

ммоль/л и 6,84 ммоль/л. Обструктивные формы пиелонефрита сопровождаются более выраженной активацией процессов пероксидации.

4. Клинические симптомы пиелонефрита, характер и выраженность мочевого синдрома и симптомов воспаления (по клиническим анализам крови) зависят от возраста больного и, особенно, от формы пиелонефрита. Частота и степень выраженности клинических симптомов пиелонефрита уменьшаются при его рецидивах по сравнению с дебютом болезни.

5. Микроальбуминурия характерна для активной стадии пиелонефрита, в связи с чем тест на микроальбуминурию может быть использован для диагноза пиелонефрита и отграничения его от других заболеваний, проявляющихся лейкоцитурией - инфекции нижних мочевых путей, вульвовагинита. Тест на микроальбуминурию может быть использован для контроля за эффективностью терапии при пиелонефрите.

6. Оптимальной терапией в активную фазу как первичного, так и об-структивного пиелонефрита у детей является использование антибиотика в течение 7 дней с последующим переходом на уросептики. В активную фазу первичного пиелонефрита оптимальным является курс лечения общей длительностью 4 недели, при обструктивном пиелонефрите - 6 недель.

7. Проведение противорецидивной терапии при первичном пиелонефрите не показано. Противорецидивное лечение при обструктивных формах пиелонефрита приводит к увеличению длительности ремиссии и снижению числа рецидивов. Оптимальным противорецидивным лечением обструктив-ного пиелонефрита является непрерывный прием уросептиков однократно на ночь в дозе 1/2 от терапевтической в течение 18 месяцев.

8. Гентамицин активирует процессы пероксидации. Эффективным средством коррекции процессов перекисного окисления липидов являются препараты антиоксидантного действия, назначение которых целесообразно при пиелонефрите, в том числе в условиях терапии гентамицином и у детей, выделяющих с мочой АЛК. Присоединение антиоксидантов к антибактери-

альной терапии у детей с пиелонефритом ускоряет наступление ремиссии, уменьшает частоту рецидивов болезни.

9. Выздоровление после перенесенного острого пиелонефрита наступает у 37,5% детей Наиболее значимыми факторами риска прогрессирования пиелонефрита у детей являются дебют заболевания в раннем возрасте и его малосимптомный характер, обструктивные формы пиелонефрита, поздно начатое лечение или его отсутствие, загрязнение окружающей среды свинцом и ртутью, наследственная отягощенность по болезням органов мочевой системы, частые интеркурентные заболевания. Отсутствие противорецидивной терапии пиелонефрита у детей с ПМР значительно уменьшает частоту выздоровления от рефлюкса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Наличие в дебюте пиелонефрита таких "масок" как грипп, «острый живот», цистит и холепатия диктует необходимость обследования данных трупп детей с обязательным анализом мочи, а при выявлении лейкоцитурии ;дег,"со',браз,,о ррочепрние теста на микроальбуминурию с целью своевременной диагностики пиелонефрита

2 Учитывая выраженную активацию процессов перекисного окисления липидов в активную фазу пиелонефрита у детей, а также дополнительную активацию данных процессов в условиях использования антибиотиков, необходимо применение одновременно с назначением антибактериальных средств препаратов антиоксидантного действия, которые, инактивируя свободно-радикальные процессы, способствуют более раннему достижению нормализации анализов мочи и уменьшают частоту рецидивов пиелонефрита.

3. У детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом и пиелонефритом, кроме антибиотикотерапии, необходимо консервативное лечение ПМР, включающее физиопроцедуры, инъекции церукапа и препараты «метаболит-ного» действия, что позволяет увеличить частоту выздоровления от рефлюкса и снизить риск формирования сморщивания почек. 38

4. Для проведения профилактики прогрессирования пиелонефрита у детей целесообразно вычеление групч различной степени риска В зависимости от группы риска должны разрабатываться профилактические мероприятия и осуществляться диспансерное наблюдение. При выявлении «устранимых» фактора риска комплекс мер должен быть направлен на устранение их влияния, при выявлении «неустранимых» факторов - на уменьшение их воздействия.

5 У детей, проживающих в районе с повышенным содержанием свинца и ртути в окружаюшей среде, наряду с регулярными общими анализами мочи, целесообразно систематическое исследование дельта-аминолеву-линовой кислоты, ртути в моче и микроальбуминурии, даже при отсутствии мочевого синдрома, а также исследование функций почек (проба Зимницко-го, клиренс эндогенного креатинина) с целью раннего выявтения их нарушений.

6. Детям, проживающим в районе с повышенным содержанием свинца и ртути в окружающей среде, как больным пиелонефритом, так и здоровым, необходимо назначение препаратов антиоксидантного действия с целыо уменьшения повреждающего действия данных металлов на состояние почетной паренхимы Антиоксиданты способствуют снижению риск;' формирования и прогрессирования пиелонефрита

7. При гтейконитурии у детей для подтверждения или исключения диагноза пиелонефрита показано исследование мочи на микроальбуминурию

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Нежданова М.В., Крюкова О.Ф., Корнилова Т.И. О некоторых особенностях вторичного пиелонефрита (на фоне врожденных аномалий развития почек). Деп. в МРЖ, 1987, раздел 5, N10, публ. 2571, Д-13478.

2. Нежданова М.В., Крюкова О.Ф. О некоторых особенностях вторичного пиелонефрита (на фоне гипероксалурии) у детей. Деп. В МРЖ, 1987, раздел 5, N10, публ. 2587, Д-13577.

3. Нежданова М.В., Зауралов Е.О. Влияние загрязнения окружающей среды на распространенность и структуру почечной патологии у детей г.Саранска // Тезисы докладов Всероссийской научной конференции «Экологическая безопасность и социально-экономическое развитие регионов России». - Саранск, 1994. - С. 76-77.

4. Ефимова A.A., Нежданова М.В. Заболевания мочевой системы у детей в районах с повышенным содержанием свинца в окружающей среде //Тезисы докладов Первого съезда нефрологов России. - Казань, 1994. -С. 120.

5. Нежданова М.В. Заболевания мочевой системы у детей в районах с повышенным содержанием свинца в окружающей среде // Материалы Российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы детской нефроурологии. Экология и почка. Рефлюкс-уропатии. - Оренбург, 1995. -С.45.

6. Нежданова М.В. Влияние свинца окружающей среды на уровень дельта-AJIK в моче у детей //Материалы научной конференции «Состояние окружающей среды и здоровье детей в регионах проживания финноугорских народов». - Ижевск, 1995. - С.83-84.

7. Нежданова М.В., Кучеренко А.Г., Сергеева Т.В. Влияние повышенного содержания свинца в окружающей среде на экскрецию А-АЛК и р2-микро-глобулина с мочой у детей // Материалы симпозиума «Физиология почки и водно-солевого обмена». - Новосибирск, 1995. - С.63.

8. Нежданова М.В. Некоторые особенности заболеваний органов мочевой системы у детей, выделяющих с мочой свинец //Тезисы докладов I Конгресса педиатров-нефрологов России. - Санкт-Петербург, 1996. - С.55-56.

9. Нежданова М.В. Распространенность и структура заболеваний почек у детей г.Саранска в зависимости от степени загрязнения окружающей среды свинцом //Педиатрия. - 1996. - №2. - С.72-73.

Ю.Ефимова A.A., Нежданова М.В., Сергеева Т.В. Состояние органов моче вой системы у детей, проживающих в загрязненном свинцом районе //Педиатрия. - 1996. - №5. - С.71-73.

П.Нежданова М.В., Галкина М Г. Течение пиелонефрита у детей со свинцом в моче //Сборник научных трудов III конференции молодых ученых Мордовского государственного университета им.Н.П.Огарева. - Саранск, 1998.-С.128.

12.Нежданова М.В., Сергеева Т.В. Состояние органов мочевой системы у детей в загрязненном свинцом районе // Материалы III Конгресса педиатров

России «Экологические и гигиенические проблемы педиатрии». - Москва, 1998.-С. 120.

13.Нежданова М.В., Сергеева Т.В., Ефимова A.A. Состояние органов мочевой системы у детей в районе свинцового загрязнения окружающей среды // Экология и здоровье детей /Под ред. М.Я. Студеникина, A.A. Ефимовой. - М.: Медицина, 1998. - С.322-337.

Н.Нежданова М.В. Влияние свинцового загрязнения окружающей среды на состояние почек у детей // Проблемы окружающей среды и природных ресурсов: Обзорная информация. - Москва, ВИНИТИ, 1998. - Вып.11. С.157-167.

15.Нежданова М.В. Функциональное состояние почек при пиелонефрите // Материалы конгресса «Современные методы диагностики и лечения неф-ро-урологических заболеваний у детей». - Москва, 1998. - С.67.

16.Нежданова М.В. Нефротоксический эффект свинца // Свинец и здоровье детей: диагностика, лечение, профилактика /Под ред. С.П. Нечипоренко. -Санкт-Петербург, 1999. -С.46-49.

17.Нежданова М.В. Дебют пиелонефрита у детей // Межвузовский сборник научных работ «Актуальные проблемы современного здравоохранения и медицины». - Саранск, 1999. - С.47-49.

18.Нежданова М.В. Пиелонефрит у детей с пузырно-мочеточниковым реф-люксом // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины». — Пенза, 2000. — С. 383-384.

19.Нежданова М.В., Московская Е.Ф., Солдатов О.М. Исходы пиелонефрита в зависимости от длительности антибактериальной терапии // Сборник трудов VIII ежегодного Санкт-Петербургского нефрологического семинара. - Санкт-Петербург, 2000. - С.190.

20.Нежданова М.В., Московская Е.Ф. Функциональное состояние почек в зависимости от формы и течения пиелонефрита у детей // Сборник трудов VIII ежегодного Санкт-Петербургского нефрологического семинара. -Санкт-Петербург, 2000. -С.196.

21.Московская Е.Ф., Нежданова М.В., Раздолькина Т.И. Сравнение некоторых схем лечения вторичного хронического необструктивного пиелонефрита у детей // Сб. материалов Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье в 21 веке». - Тула, 2000. - С.161-162.

22.Нежданова М.В., Раздолькина Т.И., Московская Е.Ф., Матиева Ю. Динамика пиелонефрита у детей // Сб. материалов Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье в 21 веке». - Тула, 2000. - С. 168169.

23.Нежданова М.В., Московская Е.Ф., Раздолькина Т.И. Эффективность консервативной терапии ПМР, осложненного пиелонефритом у детей // Сб. материалов Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье в 21 веке». - Тула, 2000. - С.169-170.

24.Нежданова М.В. Пиелонефрит у детей с исходом в сморщивание почек // Лекции и тезисы докладов Второго съезда педиатров-нефрологов России.

- Москва, 2000. - С.73

25.Нежданова М.В., Раздолькина Т.Н. Влияние экологических факторов на состояние почек у детей // Нефрология. -2001. - Том 5, №3. - С. 141-142.

26.Нежданова М.В., Раздолькина Т.Н., Московская Е.Ф. Консервативное лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) у детей с пиелонефритом // Нефрология. - 2001. - Том 5, №3. - С.142.

27.Московская Е.Ф., Солдатов О.М., Нежданова М.В., Раздолькина Т.Н. Результаты консервативной терапии пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей // Сборник трудов IX ежегодного Санкт-Петербургского нефрологи-ческого семинара. - Санкт-Петербург, 2001. - С.210-212.

28.Нежданова М.В. Факторы риска хронизации пиелонефрита у детей // Сборник трудов IX ежегодного Санкт-Петербургского нефрологического семинара. - Санкт-Петербург, 2001. - С.214-217.

29.Нежданова М.В., Сергеева Т.В. Способ дифференциальной диагностики микробно-воспалительных заболеваний органов мочевой системы у детей / Удостоверение на рационализаторское предложение №943 от 05.04.2002.

30.Нежданова М.В. Метод защиты почечной ткани от неблагоприятного влияния антибиотиков у детей с пиелонефритом /Удостоверение на рационализаторское предложение №946 от 05.06.2002.

31.Нежданова М.В., Московская Е.Ф. Сравнительная эффективность различных схем антибактериальной терапии у детей с пиелонефритом // Российский педиатрический журнал. - 2002. - №1. - С.33-37.

32.Нежданова М.В., Сергеева Т.В., Московская Е.Ф. Контроль за эффективностью лечения пиелонефрита у детей с помощью теста на микроальбуминурию // Материалы I Всероссийского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 2002. - С.223.

33.Нежданова М.В., Сергеева Т.В., Московская Е.Ф. Микроальбуминурия у детей с лейкоцитурией // Материалы I Всероссийского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 2002. -С.223-224.

34.Нежданова М.В., Самошкина Е.С., Московская Е.Ф., Степина О.Н. Оценка эффективности использования антиоксидантов у больных пиелонефритом детей // Материалы VIII Конгресса педиатров России «Современные проблемы профилактической медицины». /Вопросы современной педиатрии.

- 2003. - Том 2, приложение №1. - С. 247.

35.Балыкова Л.А., Нежданова М.В., Московская Е.Ф., Каплина Э.Н. Использование дерината у детей с пиелонефритом, выделяющих с мочой маркер метаболической активности свинца // Успехи современного естествознания. - 2003. - №4. - С.29-30.

36.Нежданова М.В., Балыкова Л.А., Солдатов О.М., Ивянская Н.В. Оценка эффективности дерината у детей с пиелонефритом // Материалы VIII Конгресса педиатров России «Современные проблемы профилактической ме-

дицины» /Вопросы современной педиатрии. - 2003. - Том 2, приложение №1. - С. 246.

37.Цыганова С.Ю., Балыкова Л.А., Нежданова М.В. Использование антиок-сидантов при пиелонефрите у детей // Материалы II Всероссийского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 2003. -С.220.

38.Нежданова М.В. Опыт использования дерината у больных пиелонефритом детей // Материалы II Всероссийского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 2003. - С.232-233.

39.Нежданова М.В., Солдатов О.М., Балыкова Л.А., Ивянская Н.В., Московская Е.Ф. Использование дерината у детей с пиелонефритом // Детская больница. - 2003. - №2. - С.53-55.

40.Цыганова С.Ю., Балыкова Л.А., Нежданова М.В. Применение Эмоксипина в комплексной терапии пиелонефрита у детей // Материалы научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии» /Вопросы современной педиатрии. - 2003. - Том 2, приложение №1. - С.87.

41.Нежданова М.В., Балыкова Л.А. Метод повышения эффективности антибактериальной терапии пиелонефрита у детей / Удостоверение на рационализаторское предложение №990 от 17.02.2004.

42.Нежданова М.В., Сергеева Т.В., Московская Е.Ф. Метод контроля за эффективностью лечения пиелонефрита у детей /Удостоверение на рационализаторское предложение №991 от 17.02.2004.

43.Нежданова М.В., Солдатов О.М., Балыкова Л.А., Московская Е.Ф., Цыганова С.Ю. Антиоксиданты в лечении пиелонефрита у детей // Детская больница. - 2004. - №4. - С.46-49.

44.Нежданова М.В. Влияние свинца и ртути на состояние почек у детей // Российский педиатрический журнал. - 2004. - №4. - С. 19-23.

НЕЖДАНОВА Марина Викторовна

ТЕЧЕНИЕ И ИСХОД ПИЕЛОНЕФРИТА У ДЕТЕЙ В УСЛОВИЯХ ЗАГРЯЗНЕНИЯ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ СВИНЦОМ И РТУТЬЮ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано к печати 25.04 05. Формат 60x84 '/„,. Бумага офс. М> I Печать офсетная. Уел печ л 2,56 Уч-изд л 1,78 Заказ № 2076 Тираж 127 экз

Отпечатано в полном соответствии с качеством предоставленных оригиналов в ГУП РМ «Республиканская типография «Красный Октябрь» 430000, г. Саранск, ул. Советская, 55а.

»-9359

РНБ Русский фонд

2006-4 7303

Актуальность проблемы. Пиелонефрит у детей занимает одно из ведущих мест среди проблем современной педиатрии. Высокие цифры его распространенности, тенденция к росту числа больных пиелонефритом детей диктуют необходимость пристального внимания к данной проблеме (27, 90). Актуальность проблемы пиелонефрита обусловлена не только его высокой распространенностью среди детей и большой вариабельностью клинической картины заболевания, но и учащением латентных форм, склонностью к рецидивированию, редким наступлением полного излечения (72, 121, 149).

Неоднозначны данные о распространенности, структуре и факторах риска данного заболевания у детей (107, 112).

До сих пор сохраняются трудности диагностики данной патологии (7, 15). Клинические проявления пиелонефрита у детей достаточно разнообразны, характерно большое количество клинических масок пиелонефрита, крайне затрудняющих своевременную диагностику заболевания (28, 119). Известно, что лейкоцитурия и бактериурия, являющиеся основными лабораторными симптомами пиелонефрита, могут быть проявлениями и другой патологии органов мочеполовой системы, такой как цистит, вульвовагинит, уретрит. Схожесть клинической картины и лабораторной симптоматики пиелонефрита и патологии нижних мочевых путей затрудняет диагностику заболевания и нередко приводит к гипердиагностике пиелонефрита и необоснованному длительному применению препаратов антибактериального действия (11, 40).

Успешное лечение и профилактика пиелонефрита невозможны без тщательного изучения факторов, способствующих формированию и прогрессиро-ванию заболевания. Между тем, лишь единичные работы посвящены выявлению факторов риска прогрессирования пиелонефрита у детей. До настоящего времени недостаточно изучено влияние длительного воздействия относительно небольших доз свинца и ртути на функциональное состояние здоровой и больной почки и течение пиелонефрита у детей. Большую трудность представляет раннее, до появления клинической картины и лабораторной симптоматики, выявление токсического действия малых доз свинца и ртути на паренхиму почек.

Лечение пиелонефрита остается одной из актуальнейших задач детской нефрологии на современном этапе. До настоящего времени наиболее разработана антибактериальная терапия, идет поиск оптимальных препаратов для лечения пиелонефрита, дискутируются вопросы по подбору оптимальных схем противорецидивной терапии и длительности их проведения (114, 189). Изучение патогенеза пиелонефрита позволило доказать существенную роль активации процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в его развитии у детей (133, 138, 295), что требует использования в комплексной терапии заболевания препаратов, способствующих нормализации указанных процессов. В настоящее время выявлено и синтезировано большое количество веществ, обладающих антиоксидантным действием. Однако, наиболее изученным остается а-токоферол и лишь единичные работы посвящены использованию новых анти-оксидантов в детской нефрологии. До настоящего времени дискутируются вопросы о тактике и сроках применения препаратов антиоксидантного действия.

Все вышеизложенное и определяет актуальность выбранной темы исследования. Решение указанных проблем позволит обосновать новые подходы к диагностике пиелонефрита и выбору оптимальной тактики его лечения у детей, проживающих в условиях свинцово-ртутного загрязнения окружающей среды.

Цель работы: оптимизация диагностики и лечения пиелонефрита у детей, изучение роли повышенного содержания свинца и ртути в окружающей среде как фактора риска формирования и прогрессирования данного заболевания.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность и факторы риска формирования пиелонефрита у детей в зависимости от загрязнения окружающей среды свинцом и ртутью.

2. Выявить особенности клинико-лабораторных проявлений пиелонефрита в зависимости от возраста больного, течения и формы заболевания в условиях загрязнения окружающей среды свинцом и ртутью.

3. Изучить возможности использования теста на микроальбуминурию для дифференциальной диагностики при лейкоцитурии у детей, а так же для раннего выявления токсического влияния свинца на паренхиму почек.

4. Выделить наиболее значимые факторы риска прогрессирования пиелонефрита у детей и формирования вторичного сморщивания почек с учетом экологических факторов.

5. Определить оптимальную длительность начального курса антибактериальной терапии и противорецидивного лечения пиелонефрита у детей в зависимости от формы заболевания.

6. Установить влияние гентамицина на состояние системы перекисного окисления липидов и возможности коррекции этого влияния препаратами анти-оксидантного действия.

7. Сравнить эффективность различных схем консервативной терапии пу-зырно-мочеточникового рефлюкса у детей с пиелонефритом.

Научная новизна.

Впервые изучена распространенность и факторы риска формирования пиелонефрита у детей в зависимости от загрязнения окружающей среды свинцом и ртутью в Республике Мордовия. Установлено, что загрязнение окружающей среды свинцом и ртутью является фактором риска возникновения пиелонефрита у детей.

Установлено, что при одновременном выделении с мочой свинца и ртути на почки оказывается более выраженное токсическое воздействие, по сравнению с их изолированным присутствием, о чем свидетельствуют более высокие цифры Р-2-микроглобулина в моче. Впервые установлено, что у детей, выделяющих с мочой дельта-аминолевулиновую кислоту (маркера биологической активности свинца), определяется микроальбуминурия, которая свидетельствует о повреждении паренхимы почек.

Впервые показано, что под влиянием свинца происходит активация процессов перекисного окисления липидов, что может являться одним из механизмов развития и прогрессирования пиелонефрита у детей.

Доказана активация процессов перекисного окисления липидов при пиелонефрите у детей.

Выявлены особенности проявлений пиелонефрита в дебюте первичных и вторичных форм заболевания. Применение таких статистических методов как дискриминантный и корреляционный анализ позволило выявить значимые различия в клинико-лабораторной симптоматике пиелонефрита у детей в зависимости от возраста больного, формы заболевания, а так же между активной фазой острого и обострением хронического пиелонефрита. Было установлено, что клинические проявления пиелонефрита в равной мере зависят от всех указанных выше факторов, в то время как характер мочевого синдрома обусловлен, в первую очередь, формой заболевания.

Установлено, что в активную стадию пиелонефрита снижается как концентрационная функция почек, так и скорость клубочковой фильтрации. Частота и степень снижения более выражены у больных с обструктивным пиелонефритом. У подавляющего числа больных, при отсутствии рецидивов заболевания, функции почек в стадии ремиссии пиелонефрита восстанавливаются. Про-грессирование пиелонефрита, т.е. отсутствие восстановления функций в стадию ремиссии болезни, зависит от частоты рецидивов.

Впервые показано, что у детей с лейкоцитурией, обусловленной вульво-вагинитом и циститом, тест на микроальбуминурию отрицательный, в то время как в активную фазу пиелонефрита данный тест положительный у всех детей, что позволяет использовать исследование микроальбуминурии для диагностики пиелонефрита у детей и его разграничения с другими состояниями, проявляющимися лейкоцитурией.

Оценена эффективность различных схем лечения пиелонефрита и консервативного лечения ПМР у детей с пиелонефритом, определены и обоснованы оптимальные по длительности сроки лечения в зависимости от формы заболевания. Показано, что проведение противорецидивной терапии обструктивно-го пиелонефрита снижает риск его прогрессирования и не оказывает существенного влияния на течение первичной формы заболевания.

В эксперименте показано, что при использовании гентамицина имеет место активация системы перекисного окисления липидов, требующая коррекции препаратами антиоксидантного действия. Установлено, что применение анти-оксидантных препаратов одновременно с гентамицином позволяет предотвратить активацию процессов пероксидации, возникающую под влиянием антибиотика.

Показана роль препаратов антиоксидантного действия у больных пиелонефритом детей. Впервые установлено, что назначение препаратов антиоксидантного действия в активную фазу пиелонефрита одновременно с антибиотиками позволяет повысить эффективность лечения. Определена эффективность различных антиоксидантов в лечении пиелонефрита у детей.

Впервые показано, что использование дерината у детей с пиелонефритом, выделяющих с мочой свинец, снижает частоту рецидивов пиелонефрита.

Впервые показана возможность использования теста на микроальбуминурию в качестве контроля за эффективностью лечения пиелонефрита.

Выделены наиболее значимые факторы риска хронизации и рецидивиро-вания пиелонефрита, установлены факторы, ведущие к сморщиванию почек у детей с пиелонефритом. Впервые показано, что свинец и ртуть являются не только фактором риска формирования пиелонефрита, но и фактором риска его прогрессирования.

Практическая значимость.

Исследование раскрывает возможности оптимизации диагностики и лечения пиелонефрита у детей.

Выявление факторов риска пиелонефрита позволяет формировать так называемые группы риска и разрабатывать профилактические мероприятия для предотвращения развития у ребенка микробно-воспалительного заболевания почек.

Для раннего выявления токсического повреждения паренхимы почек малыми дозами свинца и ртути предложен эффективный и доступный тест - определение микроальбуминурии. Обнаружение микроальбуминурии у детей, проживающих в условиях свинцово-ртутного загрязнения окружающей среды, позволяет выявить детей, угрожаемых по формированию заболеваний почек, и разработать и провести комплекс профилактических мероприятий, одним из которых является использование препаратов мембрано-стабилизирующего действия.

Практическое значение имеет выявленная нами микроальбуминурия у детей с пиелонефритом и отсутствие ее у детей с лейкоцитурией при патологии нижних мочевых путей и вульвовагините. Данный факт позволяет использовать тест на микроальбуминурию как дифференциально-диагностический у детей с лейкоцитурией, что позволит избежать гипердиагностики пиелонефрита и снизит риск необоснованного длительного назначения антибактериальных препаратов. В то же время, использование данного теста позволит своевременно диагностировать пиелонефрит и провести необходимое лечение, что уменьшит риск прогрессирования заболевания. Использование теста на микроальбуминурию в качестве критерия эффективности лечения пиелонефрита дает возможность определить оптимальные сроки терапии и выделить группу детей с неблагоприятным прогнозом заболевания.

Экспериментально доказанное положительное воздействие препаратов антиоксидантного действия в условиях применения гентамицина является основанием для использования этих препаратов у детей в активную фазу пиелонефрита с целью защиты паренхимы почек от неблагоприятного действия антибиотиков. Полученные данные о более ранних сроках нормализации аналии зов мочи при дополнении антибактериальной терапии антиоксидантами позволяют снизить длительность терапии пиелонефрита и пребывания больного в стационаре.

На основании определения факторов риска прогрессирования пиелонефрита, вплоть до сморщивания почек, представляется возможной разработка мероприятий по предотвращению или снижению риска неблагоприятного исхода пиелонефрита.

Внедрение результатов исследования.

По результатам исследования получено 4 удостоверения на рационализаторские предложения: «Метод контроля за эффективностью лечения пиелонефрита у детей», «Метод повышения эффективности антибактериальной терапии пиелонефрита у детей», «Способ дифференциальной диагностики микробно-воспалительных заболеваний органов мочевой системы у детей», «Метод защиты почечной ткани от неблагоприятного влияния антибиотиков у детей с пиелонефритом». Результаты исследования используются в работе Республиканской детской клинической больницы №2, детских городских поликлиник № 2, 4 г. Саранска, а так же в учебном процессе при проведении занятий по специальности «Педиатрия» и по курсу детской нефрологии со студентами Мордовского государственного университета им. Н.П.огарева, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» и «Педиатрия», со слушателями курсов повышения квалификации врачей на базе медицинского факультета Мордовского государственного университета им. Н.П.Огарева.

Изданы методические рекомендации для врачей «Факторы риска развития и прогрессирования пиелонефрита у детей» (Саранск, 2001) и информационно-методическое письмо «Диагностика и лечение пиелонефрита у детей» (Саранск, 2005).

Апробация работы. Результаты работы и основные положения диссертации были доложены и обсуждены на Всероссийской конференции «Состояние окружающей среды и здоровье детей в регионах проживания финноугорских народов» (г. Ижевск, 1995), на I Конгрессе педиатров-нефрологов России (г. Санкт-Петербург, 1996), на III конференции молодых ученых Мордовского государственного университета им. Н.П.Огарева (г. Саранск, 1998), на конгрессе «Современные методы диагностики и лечения нефро-урологических заболеваний у детей» (г. Москва, 1998), на Международном конгрессе «Свинец и здоровье детей» (г. Санкт-Петербург, 1999), на XII научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (г. Пенза, 2000), на VIII Ежегодном Санкт-Петербургском нефрологическом семинаре (г. Санкт-Петербург, 2000), на Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье в 21 веке» (г. Тула, 2000), на II съезде педиатров-нефрологов России (г. Москва, 2000), на IX Ежегодном Санкт-Петербургском нефрологическом семинаре (г. Санкт-Петербург, 2001), на I Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (г. Москва, 2002), на VIII Конгрессе педиатров России «Современные проблемы профилактической медицины» (г. Москва,

2003), на II Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (г. Москва, 2003), на Научно-практической' конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии» (г. Москва, 2003), на пленарном заседании научной конференции «Огаревские чтения» (г. Саранск,

2004), на X Всероссийском съезде педиатров России (г. Москва, 2005).

Положения, выносимые на защиту:

1. Клинико-лабораторные проявления пиелонефрита зависят от возраста больного, формы заболевания и различаются в активную фазу острого пиелонефрита и при обострении хронического.

2. Повышенное содержание свинца и ртути в окружающей среде оказывает токсическое влияние на паренхиму почек как у здоровых, так и у больных пиелонефритом детей, и способствует более длительному течению и более частому рецидивированию пиелонефрита.

3. Тест на микроальбуминурию позволяет дифференцировать пиелонефрит от других заболеваний мочевой системы, проявляющихся лейкоцитурией, является эффективным методом диагностики токсического повреждения паренхимы почек малыми дозами свинца у детей, а так же позволяет контролировать эффективность терапии пиелонефрита.

4. Использование препаратов антиоксидантного действия в комплексном лечении пиелонефрита у детей позволяет воздействовать на одно из звеньев патогенеза заболевания и способствует более раннему наступлению ремиссии.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 284 страницах текста и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 36 таблицами и 49 рисунками. Указатель литературы содержит 229 отечественных и 192 иностранных источников.

238 ВЫВОДЫ

1. Загрязнение окружающей среды свинцом и ртутью оказывает влияние на распространенность пиелонефрита, которая достоверно выше в районе с повышенным содержанием данных металлов в окружающей среде по сравнению с экологически чистым районом: 44,1%о и 22,3%о. Повышенное содержание свинца и ртути в окружающей среде является значимым фактором риска формирования и прогрессирования пиелонефрита.

2. Экскреция свинца и ртути с мочой приводит к повреждению паренхимы почек, о чем свидетельствуют повышенные уровни Р-2-микроглобулина в моче и микроальбуминурия. Одним из механизмов повреждающего действия свинца на почечную ткань, а также влияния его на прогрессирование пиелонефрита, является активация процессов перекисного окисления липидов.

3. При пиелонефрите имеет место активация процессов перекисного окисления липидов, о чем свидетельствуют достоверно более высокие цифры малонового диальдегида у больных пиелонефритом, по сравнению со здоровыми детьми: в соответствующих группах средний уровень МДА в крови составил 5,79 ммоль/л и 3,08 ммоль/л, средний уровень МДА в моче - 17,41 ммоль/л и 6,84 ммоль/л. Обструктивные формы пиелонефрита сопровождаются более выраженной активацией процессов пероксидации.

4. Клинические симптомы пиелонефрита, характер и выраженность мочевого синдрома и симптомов воспаления (по клиническим анализам крови) зависят от возраста больного и, особенно, от формы пиелонефрита. Частота и степень выраженности клинических симптомов пиелонефрита уменьшаются при его рецидивах по сравнению с дебютом болезни.

5. Микроальбуминурия характерна для активной стадии пиелонефрита, в связи с чем тест на микроальбуминурию может быть использован для диагноза пиелонефрита и отграничения его от других заболеваний, проявляющихся лейкоцитурией - инфекции нижних мочевых путей, вульвовагинита. Тест на микроальбуминурию может быть использован для контроля за эффективностью терапии при пиелонефрите.

6. Оптимальной терапией в активную фазу как первичного, так и обструктивного пиелонефрита у детей является использование антибиотика в течение 7 дней с последующим переходом на уросептики. В активную фазу первичного пиелонефрита оптимальным является курс лечения общей длительностью 4 недели, при обструктивном пиелонефрите - 6 недель.

7. Проведение противорецидивной терапии при первичном пиелонефрите не показано. Противорецидивное лечение при обструктивных формах пиелонефрита приводит к увеличению длительности ремиссии и снижению числа рецидивов. Оптимальным противорецидивным лечением обструктивного пиелонефрита является непрерывный прием уросептиков однократно на ночь в дозе 1/2 от терапевтической в течение 18 месяцев.

8. Гентамицин активирует процессы пероксидации. Эффективным средством коррекции процессов перекисного окисления липидов являются препараты антиоксидантного действия, назначение которых целесообразно при пиелонефрите, в том числе в условиях терапии гентамицином и у детей, выделяющих с мочой AJIK. Присоединение антиоксидантов к антибактериальной терапии у детей с пиелонефритом ускоряет наступление ремиссии, уменьшает частоту рецидивов болезни.

9. Выздоровление после перенесенного острого пиелонефрита наступает у 37,5% детей. Наиболее значимыми факторами риска прогрессирования пиелонефрита у детей являются дебют заболевания в раннем возрасте и его мало-симптомный характер, обструктивные формы пиелонефрита, поздно начатое лечение или его отсутствие, загрязнение окружающей среды свинцом и ртутью, наследственная отягощенность по болезням органов мочевой системы, частые интеркурентные заболевания. Отсутствие противорецидивной терапии пиелонефрита у детей с ПМР значительно уменьшает частоту выздоровления от реф-люкса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наличие в дебюте пиелонефрита таких "масок" как грипп, «острый живот», цистит и холепатия диктует необходимость обследования данных групп детей с обязательным анализом мочи, а при выявлении лейкоцитурии целесообразно проведение теста на микроальбуминурию с целью своевременной диагностики пиелонефрита.

2. Учитывая выраженную активацию процессов перекисного окисления липидов в активную фазу пиелонефрита у детей, а также дополнительную активацию данных процессов в условиях использования антибиотиков, необходимо применение одновременно с назначением антибактериальных средств препаратов антиоксидантного действия, которые, инактивируя свободноради-кальные процессы, способствуют более раннему достижению нормализации анализов мочи и уменьшают частоту рецидивов пиелонефрита.

3. У детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом и пиелонефритом, кроме антибиотикотерапии, необходимо консервативное лечение ПМР, включающее физиопроцедуры, инъекции церукала и препараты «метаболитного» действия, что позволяет увеличить частоту выздоровления от рефлюкса и снизить риск формирования сморщивания почек.

4. Для проведения профилактики прогрессирования пиелонефрита у детей целесообразно выделение групп различной степени риска. В зависимости от группы риска должны разрабатываться профилактические мероприятия и осуществляться диспансерное наблюдение. При выявлении «устранимых» факторов риска комплекс мер должен быть направлен на устранение их влияния, при выявлении «неустранимых» факторов - на уменьшение их воздействия.

5. У детей, проживающих в районе с повышенным содержанием свинца и ртути в окружающей среде, наряду с регулярными общими анализами мочи, целесообразно систематическое исследование дельта-аминолевулиновой кислоты, ртути в моче и микроальбуминурии, даже при отсутствии мочевого синдрома, а также исследование функций почек (проба Зимницкого, клиренс эндогенного креатинина) с целью раннего выявления их нарушений.

6. Детям, проживающим в районе с повышенным содержанием свинца и ртути в окружающей среде, как больным пиелонефритом, так и здоровым, необходимо назначение препаратов антиоксидантного действия с целью уменьшения повреждающего действия данных металлов на состояние почечной паренхимы. Антиоксиданты способствуют снижению риска формирования и прогрессирования пиелонефрита.

7. При лейкоцитурии у детей для подтверждения или исключения диагноза пиелонефрита показано исследование мочи на микроальбуминурию.

242