Автореферат и диссертация по медицине (14.01.18) на тему:Синдром церебральной гиперперфузии после каротидной эндартерэктомии

На правах рукописи

БЕЛЯЕВ Артем Юрьевич

СИНДРОМ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ГИПЕРПЕРФУЗИИ ПОСЛЕ КАРОТИДНОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ

14.01.18 - нейрохирургия 14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

4В50465

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 6 ЙЮН 201/

Москва 2011

4850465

Работа выполнена в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Усачев Дмитрий Юрьевич Научный консультант:

кандидат медицинских наук Подопригора Алексей Евгеньевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Голанов Андрей Владимирович доктор медицинских наук Антонов Геннадий Иванович

Ведущая организация: Научный центр неврологии РАМН

Защита диссертации состоится "28" июня 2011 г. в 13 час. на заседании диссертационного совета № Д.001.025.01. при НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН. (125047, Москва, ул. 4-ая Тверская-Ямская, д. 16, тел. 8(499) 251-35-42, 250-28-52. http://www.nsi.ru. e-mail: Akonovalov@nsi.rut.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н Бурденко РАМН (Москва, ул. 4-ая Тверская-Ямская, д. 16).

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Лошаков В.А.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВМГ — внутримозговая гематома

ВСА - внутренняя сонная артерия

КЭА - каротидная эндартерэктомия

JICK - линейная скорость кровотока

ОСА - общая сонная артерия

СЦГП - синдром церебральной гиперперфузии

ТК УЗДГ - транскраниальная ультразвуковая допплерография

ЦО - церебральная оксиметрия

CBF - cerebral blood flow

CBV - cerebral blood volume

MTT - mean transit time

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Основная часть осложнений операции каротидной эндартерэктомии носит ишемический характер и развивается в результате микроэмболии или недостаточной коллатеральной компенсации церебрального кровотока. Между тем, у части больных появление в послеоперационном периоде неврологического дефицита может быть обусловлено синдромом церебральной гиперперфузии, то есть значительным повышением кровотока в бассейне стенозированной артерии, развивающимся после каротидной эндартерэктомии и превышающим метаболические потребности мозга. Частота развития этого синдрома, по данным различных авторов, составляет 0,2-18%, а геморрагические осложнения отмечаются лишь в 0,4-1,8% случаев [Solomon RA et al, 1986], однако, учитывая степень выраженности неврологического дефицита и уровень летальности (36-63%), возникающие в результате кровоизлияния, трудно переоценить значимость своевременной

диагностики и лечения этого синдрома. Кроме того, другие клинические проявления церебрального гиперперфузионного синдрома, такие как пароксизмальная симптоматика или психические нарушения, также оказывают существенное влияние на течение послеоперационного периода и прогноз. Следует отметить, что гиперперфузия также способствует и повышению частоты развития ишемических осложнений: этот показатель в группе пациентов, перенесших эпизод гиперперфузии, в 10 раз выше, чем среди больных, послеоперационный период которых протекал без гемодинамических нарушений подобного родах [Кеипеп II е! а1, 2001]. Кроме того, результаты нейропсихологических исследований свидетельствуют о том, что синдром гиперперфузии, даже протекающий субклинически, вызывает нарушение когнитивных функций у пациентов, перенесших каротидную эндартерэктомиюх [Нпщогаш А. е1 а1, 2002].

Для своевременной диагностики названного осложнения используется широкий спектр инструментальных методик (транскраниальная ультразвуковая допплерография, церебральная оксиметрия, перфузионные исследования - СКТ- , МР-перфузия и др.), однако на сегодняшний день не существует протокола обследования пациентов, позволяющего достоверно прогнозировать вероятность развития синдрома церебральной гиперперфузии.

Терапия синдрома церебральной гиперперфузии носит, в основном, симптоматический характер; препараты этиопатогенетического действия находятся на этапе разработки.

Публикации в зарубежной литературе, посвященные этой теме, немногочисленны и в основном рассматривают роль отдельных диагностических модальностей в прогнозировании развития синдрома церебральной гиперперфузии; в отечественной литературе подобные работы единичны.

Учитывая относительно высокую частоту встречаемости синдрома церебральной гиперперфузии, а также пессимистический прогноз лечения отдельных его форм, создание протокола диагностики данного осложнения на ранних этапах его развития либо его прогнозирования еще в дооперационном периоде представляется важной задачей.

Цель исследования:

Определить оптимальный комплекс клинических и инструментальных методов обследования для прогнозирования и лечения синдрома церебральной гиперперфузии в ближайшем послеоперационном периоде у пациентов, перенесших каротидную эндартерэктомию

Задачи исследования:

1. на основании проспективного и ретроспективного материала изучить клинические проявления синдрома церебральной гиперперфузии

2. с помощью методик транскраниальной ультразвуковой допплерографии и церебральной оксиметрии изучить динамику церебрального кровотока в периоперационном периоде каротидной эндартерэктомии и оценить прогностическое значение полученных данных при развитии церебрального гиперперфузионного синдрома

3. исследовать динамику данных СКТ-перфузии в до- и послеоперационном периоде и их корреляцию с развитием синдрома церебральной гиперперфузии

4. разработать оптимальный протокол многокомпонентного обследования больных в периоперационном периоде с целью выявления пациентов группы высокого риска развития церебрального гиперперфузионного синдрома и формирования оптимальной схемы коррекции гиперперфузионных осложнений

Научная новизна:

Впервые на основании анализа данных мультимодального клинико-инструментального мониторинга сформулирован протокол обследования пациентов с целью выявления группы пациентов высокого риска развития синдрома церебральной гиперперфузии. Пересмотрены некоторые существующие и предложены новые инструментальные критерии возникновения данного осложнения. Сформулирован дифференцированный подход к ведению пациентов группы риска в раннем послеоперационном периоде.

Практическая значимость:

Полученные данные позволят оптимизировать тактику обследования и лечения, а применение многокомпонентной схемы обследования в периоперационном периоде снизит риск развития синдрома гиперперфузии и его последствий, что в конечном итоге улучшит функциональные результаты и снизит затраты на лечение в группе больных со стенозирующими поражениями сонных артерий.

Внедрение в практику:

Результаты работы внедрены в практику в НИИ нейрохирургии им. акад.

H.H. Бурденко РАМН.

Основные положения, выносимые на защиту:

I. Синдром церебральной гиперперфузии после каротидной эндартерэктомии проявляется в виде транзиторных психических нарушений, цефалгического синдрома, пароксизмальной симптоматики, внутримозгового кровоизлияния; частота развития данного осложнения составляет 12±5%

2. Факторами риска развития гиперперфузионных осложнений являются двустороннее атеросклеротическое поражение внутренних сонных артерий и наличие эпизода нарушения мозгового кровообращения в анамнезе

3. Предиктивность двукратного нарастания линейной скорости кровотока по ипсилатеральной хирургическому вмешательству СМА как теста, определяющего риск развития синдрома церебральной гиперперфузии, обладает низкой чувствительностью и специфичностью. Менее существенное увеличение JICK может иметь прогностическое значение.

4. Динамика показателей церебральной оксиметрии в зависимости от периода временного пережатия внутренней сонной артерии достоверно различается в группах с клиническими проявлениями СЦГП и без них.

5. Прогностически значимые показатели СКТ-перфузии головного мозга могут быть выявлены только в группе пациентов с унилатеральным атеросклеротическим поражением ВСА. Наибольшей информативностью обладает межполушарная асимметрия дооперационных показателей среднего времени транзита крови в бассейне кровоснабжения средней мозговой артерии, которая коррелирует со степенью стеноза внутренней сонной артерии.

6. Существует взаимосвязь между динамикой показателей церебральной перфузии (по данным СКТ-перфузионных исследований) и данными ЭЭГ: нарастание показателя среднего объема крови (CBV) коррелирует со снижением средней частоты ритмов, а межполушарная асимметрия в височных зонах по среднему времени транзита крови (МТТ) - с асимметрией эффективных частотных полос спектра.

7. Нейропсихологические исследования, проводимые в группе пациентов с синдромом церебральной гиперперфузии, выявляют неспецифические изменения, выраженность которых не коррелирует со значениями перфузионных показателей головного мозга.

8. Мониторинг артериального давления и своевременная его коррекция с помощью препаратов группы блокаторов кальциевых каналов при развитии гиперперфузии позволяют в большинстве случаев предотвратить ее трансформацию в наиболее тяжелые формы гиперперфузионного синдрома.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась 10 марта 2011г. на расширенном заседании проблемной комиссии " Нейрохирургическая патология сосудов головного мозга" НИИ нейрохирургии имени акад. H.H. Бурденко РАМН.

Результаты работы доложены на нейрохирургической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2011 год).

Публикации:

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ. Структура и объем диссертации:

Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, списка литературы и приложения. Она изложена на 215 страницах текста, содержит 15 таблиц, 13 диаграмм и 25 рисунков. Список литературы включает 169 источников, из них 23 отечественных и 146 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Исследование проведено на 2 группах пациентов со стенозирующей патологией брахиоцефальных сосудов - проспективной и ретроспективной. Проспективная группа состояла из 41 пациента (средний возраст 66 лет; 29 мужчин, 12 женщин), произвольным образом отобранных из 171 больного, которым в НИИ нейрохирургии за период с января 2009 по декабрь 2010 года

была выполнена операция - каротидная эндартерэктомия (КЭА). ОНМК в анамнезе было зарегистрировано у 22 больных (53%), билатеральное атеросклеротическое поражение ВС А отмечалось в 10% случаев; неврологический дефицит в проспективной группе составил в среднем 2,0 балла по шкале ЫШИБ.

В ретроспективную группу вошли 20 человек (средний возраст 61 год; 17 мужчин и 3 женщины) из числа 362 пациентов, которым за период с 1999 по 2008 год включительно выполнено одноименное хирургическое вмешательство. У каждого из этих 20 больных в раннем послеоперационном периоде отмечено развития синдрома церебральной гиперперфузии. ОНМК в анамнезе было выявлено у 17 пациентов (85%), билатеральное атеросклеротическое поражение ВСА отмечалось в 60% случаев; средний балл неврологического дефицита по шкале №Н88 составил 4,1.

Все пациенты обеих групп в периоперационном периоде были обследованы по расширенной схеме: помимо клинического осмотра, выполнялось исследование динамики церебрального кровотока с помощью транскраниальной ультразвуковой допплерографии (ТК УЗДГ), церебральной оксиметрии (ЦО), электроэнцефалография (ЭЭГ). Кроме того, в проспективной группе больных проводился нейропсихологический осмотр и выполнялось исследование динамики перфузии головного мозга с помощью СКТ-перфузии.

Всем пациентам обеих групп проводилась одноименная операция — каротидная эндартерэктомия - в одном из трех ее технических вариантов (прямая, эверсионная, комбинированная). Выбор варианта эндартерэктомии осуществлялся интраоперационно в соответствии с топографо-анатомическими особенностями и протяженностью атеросклеротической бляшки, а также необходимостью использования временного внутрипросветного шунта (ВВШ). В проспективной группе в 14 случаях (35%) хирургическое вмешательство проводилось под локо-регионарной

анестезией, 26 пациентов (65%) были прооперированы с использованием эндотрахеального наркоза и ИВЛ; в ретроспективной группе все пациенты были прооперированы под общей анестезией.

Исследование церебральной гемодинамики проводилось интраоперационно посредством непрерывной регистрации линейной скорости кровотока по СМА, ипсилатеральной хирургическому вмешательству, путем фиксации УЗДГ-датчика в шлеме. Помимо этого, выполнялось исследование ТК УЗДГ в течение 2 последующих суток.

Мониторинг ЦО проводился при помощи аппарата ШУОБ-ЗЮО (США). Для каждого пациента были построены графики зависимости показателей ЦО от времени с наложением на них графиков динамики линейной скорости кровотока по ипсилатеральной СМА от времени (либо метками временного пережатия ВСА и восстановления кровотока в случаях отсутствия височного «окна» для УЗДГ).

Перфузионные исследования производились до и строго на 1 сутки после каротидной эндартерэктомии. Область сканирования была определена на уровне базальных ганглиев с выбором 14 зон интереса (по 7 зон билатерально): белое и серое вещество лобных долей, височная область, переднее и заднее бедро внутренней капсулы, белое вещество затылочных долей, срез всего полушария (рисунок 1).

Рисунок 1. Зоны исследования динамики перфузионных значений (объяснения в тексте)

Динамика кровотока в каждой из этих зон оценивалась в 3 режимах: CBF (cerebral blood flow, средняя скорость кровотока), CBV (cerebral blood volume, средний объем крови) и МТТ (mean transit time, среднее время транзита крови) с последующим построением перфузионных карт.

Регистрация биоэлектрической активности мозга осуществлялась на 18-канальном электроэнцефалографе фирмы «Nihon Kohden» (Япония) с одновременной записью ЭЭГ на ЭВМ с помощью программы «Нейрокартограф» (МБН, Россия). Помимо фоновой ЭЭГ, проводили исследование биоэлектрической активности мозга при функциональных нагрузках: открытые глаза, непрерывная и ритмическая световая стимуляция и звуковые сигналы различного частотного диапазона. Осуществлялся визуальный анализ ЭЭГ и ее компьютерная обработка (монополярные отведения). После редактирования на ЭВМ вычислялись спектры мощности и когерентности ЭЭГ, а также картирование полученных данных с использованием программы «Нейрокартограф».

Для нейропсихологического обследования были использованы следующие методики: краткое нейропсихологическое обследование когнитивной сферы (КНОКС), тесты на рабочую память из батареи тестов Векслера (Wechsler Adult Intelligence Scale - Third Edition - WAIS-III, 1997), а также Trail Making Test (Part A and B).

Для статистической обработки результатов применялась программа STATA 11.1. Использовался многофакторный дисперсионный анализ, для парных сравнений - t-тест и тест Wilcoxon. Уровень значимости был выбран как р < 0.05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты хирургического лечения были расценены как хорошие у 88% пациентов проспективной группы - у этих больных удалось добиться частичного регресса очаговой неврологической симптоматики, снизить

степень выраженности клинических проявлений энцефалопатии. В 10% случакв были получены удовлетворительные результаты - у пациентов этой группы в раннем послеоперационном периоде отмечалось развитие клиники гиперперфузионных осложнений, полностью регрессировавших к моменту выписки. В одном случае (2%) результаты лечения были расценены нами как неудовлетворительные - синдром церебральной гиперперфузии в послеоперационном периоде осложнился развитием ОНМК в вертебро-базилярном бассейне и значительным нарастанием неврологического дефицита. В числовом выражении неврологический статус в проспективной группе после операции улучшился на 20% (средние значения в группе по шкале МИБЭ до операции 1,7 балла, после операции - 1,375 балла).

Аналогичные результаты были получены нами в ретроспективной группе: у 14 (65%) больных исход хирургического лечения был расценен как хороший, у 2 (10%) - как удовлетворительный, у 4 (20%) пациентов появление нового неврологического дефицита заставляло трактовать результаты лечения как неудовлетворительные, и один пациент (5%) скончался в результате развития геморрагического варианта СЦГП. Динамика неврологического статуса в числовом выражении, в отличие от проспективной группы, была негативной: средний балл по шкале МИББ увеличился с 4,25 до 5,0 (на 15%).

Ведущим осложнением хирургического лечения было развитие церебральной гиперперфузии. Нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в периоперационном периоде было за регистрировано единожды и носило вторичный характер по отношению к гиперперфузионному синдрому.

Основными клиническими проявлениями синдрома церебральной гиперперфузии были психические нарушения и цефалгический синдром. Пароксизмальная симптоматика отмечалась в двух случаях, в одном из них в виде эпистатусного состояния, потребовавшего проведения лечебных мероприятий в условиях отделения интенсивной терапии.

На диаграмме 1 представлена структура гиперперфузионных осложнений (суммарно в исследуемых группах).

головная боль

■ некупируемая артериальная гипертензия

■ психические нарушения

■ пароксиамальнзя симптоматика

■ внутримозгоеое кровоизлияние

Диаграмма I. Структура гиперперфузионных осложнений

У 4 пациентов (16%) СЦГП проявился в виде геморрагической формы, в результате чего один из них скончался.

Инструментальная диагностика синдрома церебральной гиперперфузии

1. Транскраниальная ультразвуковая допплерография

Интраоперационный мониторинг церебральной гемодинамики в проспективной группе больных позволил получить следующие результаты. Реакция линейной скорости кровотока (ЛСК) по средней мозговой артерии на временное пережатие магистральных сосудов выражалась в ее снижении от 0% до 100%, в среднем на 35,5%. Восстановление кровотока по ВСА сопровождалось нарастанием ЛСК по ипсилатеральной СМА в среднем на 27,18%. Среди 4 пациентов с клиникой гиперперфузионного синдрома и наличием «ультразвукового окна» лишь у 2 нарастание ЛСК превысило двукратный уровень, составив, соответственно, 102,5% и 207,7%. Изменения гемодинамики представлены на диаграмме 2.

гоо 180 I 140

» j 100 1 I 1 I 3 Л S б 7 8 0 10 11 12 13 14 15 1 li *Д0 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

Диаграмма 2, Динамика линейной скорости кровотока по СМА (см/сек), ипсилатеральной оперируемой ВСА, в зависимости от периодов временного пережатия последней в проспективной группе пациентов.

Интраоперационный мониторинг церебральной гемодинамики в ретроспективной группе осуществлялся у 16 больных ввиду отсутствия височного «окна» у оставшихся четырех. Восстановление кровотока по ВСА сопровождалось нарастанием линейной скорости кровотока по ипсилатеральной СМА в 11 случаях из 16, достигнув у двоих пациентов рубежа двукратных значений. При этом следует подчеркнуть, что у всех пациентов этой группы в послеоперационном периоде были зафиксированы клинические проявления гиперперфузионного синдрома. Более подробно динамика JICK представлена на диаграмме 3.

Таким образом, двукратное нарастание значений J1CK после восстановления кровотока по ВСА во всех случаях было сопряжено с развитием гиперперфузионных осложнений, однако отсутствие подобных изменений гемодинамики не исключало появления СЦГП в раннем послеоперационном периоде. Диагностическим критерием развития гиперперфузионных осложнений в нашей группе больных было нарастание J1CK в 1,48 раза.

Диаграмма 3. Динамика линейной скорости кровотока по СМА (см/сек), ипсилатеральной оперируемой ВСА, в зависимости от периодов временного пережатия последней в ретроспективной группе пациентов.

У пациентов, послеоперационный период которых не осложнился развитием СЦГП, одноименный показатель составил 1,12; полученные различия статистически достоверны (р = 0,028).

2. Церебральная оксиметрия

Среди пациентов обеих групп данные церебральной оксиметрии оказались доступными для анализа у 42 больных, при этом у 18 из них в раннем послеоперационном периоде было зафиксировано развитие синдрома церебральной гиперперфузии. Было проведено сравнение динамики показателей данной методики нейромониторинга в группе больных с гиперперфузионными осложнениями (18 человек) и в контрольной группе, в которую вошли произвольно избранные 18 больных, оперативное вмешательство у которых не осложнилось СЦГП. При визуальном анализе графиков пациентов с СЦГП в раннем послеоперационном периоде была установлена определенная закономерность: кривые показателей церебральной оксиметрии в течение всей операции оставались относительно стабильными - разница между максимальными значениями ЦО после

восстановления кровотока по ВСА и минимальными значениями в период ее пережатия была незначительной (рисунок 2).

Рисунок 2. Графики зависимости показателей ЦО и линейной скорости кровотока по ипсилатеральной операции СМА от времени (интраоперационное исследование)

Более у того, у ряда пациентов было зафиксировано некоторое нарастание показателей ЦО в период временного пережатия ВСА.

Иной паттерн динамики показателей церебральной оксиметрии наблюдался нами в контрольной группе. Момент наложения зажимов на магистральные артерии сопровождался резким снижением показателей ЦО, которые в течение всего периода временного пережатия артерий оставались на этом уровне, либо незначимо повышались. Восстановление кровотока по ВСА сопровождалось резким одномоментным повышением показателей ЦО с последующим их плавным снижением (рисунок 3). Математический анализ полученных данных церебральной оксиметрии в обеих группах установил наличие статистически достоверной (р < 0,05) разницы между ними. В группе пациентов, послеоперационный период которых протекал без осложнений, названная разница была значимо больше, чем во второй группе больных с СЦГГГ. М (группа 1) = 24,7, стандартное отклонение = 19,3; М (группа СЦГП) = 13,35, стандартное отклонение = 7,44. Двусторонний 1-тест для двух выборок I (21) = 2.26, р = 0.03.

00

80

70

60

60 40

-1ЕГГ

.-ЯКЗНТ

временно» пережал«? ВСА

30

20

10

О

1 10 19 28 37 40 55 64 73 82 Э1 100 100 118 127 130 145 154 163 172 181 1В0 1вв 208

Рисунок 3 График зависимости показателей церебральной оксиметрии от времени (интраоперационное исследование)

Причина выявленных различий, на наш взгляд, заключается в том, что в группе пациентов с гиперперфузионными осложнениями, проявившимися клинически, способность к ауторегуляции тонуса церебральных сосудов заведомо значимо ниже, чем в контрольной, поэтому короткий этап временного пережатия ВСА не позволяет им в полной мере осуществить вазоконстрикцию.

3. Исследование церебральной перфузии

Исследование динамики церебральной перфузии проводились только в проспективной группе пациентов. Результаты исследования представляли собой набор перфузионных карт (по 6 для каждого пациента) и объемный числовой массив, который являлся их цифровым выражением. Для выяснения степени информативности данного вида инструментального исследования в группе пациентов с СЦГП был проведен математический анализ динамики показателей СКТ-перфузии в каждом режиме исследования для каждой из 14 установленных зон.

При анализе результатов абсолютных значений перфузионных показателей, было установлено:

1. вне зависимости от режима исследования, фактор зоны всегда остается статистически значимым

2. у пациентов с двусторонним атеросклеротическим поражением ВСА ни в одном из используемых режимов перфузии изменения не достигли статистически достоверных

3. показатели СБУ во всех исследуемых зонах подвергались разнонаправленным изменениям, что не позволило выявить существования какой-либо зависимости

4. достоверное увеличение СВР и снижение МТТ (то есть интенсификация кровотока) после операции отмечается только в группе больных с унилатеральным поражением и только в височной области на стороне вмешательства.

В связи с низкой информативностью абсолютных перфузионных значений был проведен анализ относительных показателей динамики церебральной перфузии с учетом взаимосвязи полученных данных с клинической картиной послеоперационного периода. Все пациенты проспективной группы были проранжированы по значениям предоперационной асимметрии среднего времени транзита крови (с!МТТ) в височных зонах. Результаты анализа представлены в таблице 1.

Таблица 1. Динамика относительных перфузионных показателей в группе пациентов с унилатеральным

атеросклеротическим поражением ВСА

Было установлено, что наибольшая интенсификация кровотока (нарастание перфузионных показателей) отмечалась в группе пациентов с высокой предоперационной разницей показателей МТТ в височных зонах; кроме того, выявлена корреляция между степенью стеноза ВСА и предоперационными значениями (1МТТ (рисунок 4). Четыре пациента из пяти

предоп. значения с1МТТ в височных зонах гСВР гСВУ МТТ клиника СЦГП

низкие N3 N5 ыэ 0

средние р=0,022 ЫЭ N3 1

высокие р=0,086 р=0,011 4

с синдромом церебральной гиперперфузии в послеоперационном периоде принадлежали к этой группе больных.

Рисунок 4. Корреляция значения dMTT в височных зонах до операции со степенью стеноза ВСА (в процентах)

65 ~70 76 М as во 05 100

Данная закономерность справедлива только для пациентов с односторонним поражением ВСА.

Таким образом, на основании данных перфузионных исследований удалось установить предиктор развития СЦГП, который позволяет еще на дооперационном этапе очертить группу больных с высоким риском возникновения данного осложнения.

4. Электроэнцефалография

При визуальном анализе ЭЭГ было зафиксировано снижение уровня биоэлектрической активности мозга при фоновой записи у 53% больных. Отмечено уменьшение амплитуды альфа-ритма на стороне стеноза ВСА, причем выраженность изменений ЭЭГ коррелирует со степенью стеноза (р>0.05). У всех пациентов отмечалось наличие на ЭЭГ медленных форм активности, что может свидетельствовать о хронической недостаточности мозгового кровообращения. Локальные изменения проявлялись в виде наличия очага медленных волн, зоны раздражения, сочетания медленных форм активности и острых импульсов.

У пациентов с клиникой гиперперфузионного синдрома отмечалось нарастание диффузных изменений в виде более выраженного снижения

г = 0,38. р < 0,05

амплитуды биопотенциалов, нарастания медленных форм активности, а также ирритативных проявлений, в том числе острых потенциалов и импульсов эпилептоидного характера.

Использование математической обработки ЭЭГ позволило провести вычисление параметров средней частоты спектра (&р.) и эффективной частотной полосы спектра (ДГ эфф.). Анализ компьютерной записи ЭЭГ установил взаимосвязь между снижением средней частоты ритмов при ЭЭГ-исследовании и нарастанием показателя среднего объема крови СВУ (р<0,05), а также между асимметрий эффективных частотных полос спектра и межполушарной асимметрией в височных зонах по среднему времени транзита крови с1МТТ (р=0,065).

У трех пациентов проспективной группы с наличием импульсов эпилептоидного характера на фоновой ЭЭГ в послеоперационном периоде развился синдром церебральной гиперперфузии, однако небольшой объем исследуемой группы и общего числа случаев СЦГП в ней (5 пациентов) не позволил нам сделать статистически обоснованных выводов относительно предиктивной значимости ЭЭГ в ранней диагностике гиперперфузионного синдрома.

5. Нейропсихологическое обследование

При нейропсихологическом обследовании пациентов в динамике наблюдалось преобладание нарушений работоспособности и нейродинамических параметров психической деятельности, проявившихся как при выполнении методик на внимание, так и в субъективных жалобах пациентов.

В группе пациентов с клиникой гиперперфузионного синдрома преимущественно страдали процессы избирательного внимания и концентрации внимания, у больных наблюдалось «накапливание» единичных ошибок по разным субтестам. Анализ больных по группам, разделенным

согласно предоперационным показателям перфузии (группы с низким, средним и высоким показателем по с!МТТ до операции), не позволил установить зависимости между степенью когнитивных нарушений после операции и принадлежностью больных к одной из трех групп. Вместе с тем, у двух больных с высокими показателями по <1МТТ до операции (> 1.5) отмечались ухудшения в тестах на динамический праксис, внимание и рабочую память после вмешательства.

Ни у одного из пациентов с клиническими проявлениями гиперперфузионного синдрома в послеоперационном периоде не было выявлено нейропсихологических симптомов и когнитивных нарушений, указывавших на дисфункцию специфических зон мозга.

Проведенный анализ позволяет говорить о преобладании мягких и умеренных когнитивных нарушений высших психических функций в исследуемой группе пациентов после операции. При этом четкой связи между когнитивной симптоматикой и наличием/отсутствием гиперперфузионного синдрома выявлено не было. В целом, у больных преобладали нейродинамические сложности в виде замедленности психических процессов, что указывает на снижение когнитивных ресурсов в данной группе пациентов.

Статистически значимой зависимости между показателями перфузии и динамикой высших психических функций также установлено не было.

Консервативная терапия синдрома церебральной гиперперфузии

Всем пациентам в течение всего периоперационного периода осуществлялся мониторинг артериального давления. При повышении уровня АД выше 150/90 мм рт ст проводилась терапия по схеме, эффективной в обычных условиях для каждого конкретного пациента. При ее неэффективности в течение 1 часа применялось внутривенное введение нимотопа через перфузор. В большинстве случаев на фоне этой терапии удавалось снизить

АД до «рабочих» значений в течение 8-12 часов. При наличии у пациента клинических проявлений гиперперфузии снижение АД обычно приводило к их полному или частичному регрессу.

Лечение синдрома церебральной гиперперфузии с симптоматикой в виде психических нарушений проводилось препаратами группы нейролептиков по различным схемам, определяемым степенью выраженности названных расстройств.

Терапия пароксизмальной формы синдрома церебральной гиперперфузии осуществлялась с применением высоких доз противосудорожных препаратов (преимущественно вальпроевой кислоты).

Лечение цефалгического синдрома в целом было малоэффективным. Для его купирования применяли как стандартные анальгетики (кетонал, ксефокам), так и обезболивающие опиоидного ряда (трамадол).

Эффективность терапии того или иного клинического проявления гиперперфузионного синдрома была сопряжена не только и не столько с применением специфических для него препаратов, сколько с использованием гипотензивных средств (за исключением пароксизмального варианта СЦГП). В целом, мониторинг и агрессивный фармакологический контроль АД остаются единственным методом регулирования клинических проявлений СЦГП, позволяя в ряде случаев останавливать его развитие на этапе «мягких» клинических проявлений - цефалгического синдрома или психических расстройств.

ВЫВОДЫ

1. Синдром церебральной гиперперфузии после каротидной эндартерэктомии проявляется в виде транзиторных психических нарушений, цефалгического синдрома, пароксизмальной симптоматики, внутримозгового кровоизлияния; частота развития данного осложнения составляет 12±5%

2. Факторами риска развития гиперперфузионных осложнений являются двустороннее атеросклеротическое поражение внутренних сонных артерий и наличие эпизода нарушения мозгового кровообращения в анамнезе

3. Диагностическим критерием развития синдрома церебральной гиперперфузии является нарастание линейной скорости кровотока по ипсилатеральной средней мозговой артерии в 1,48 раза (р = 0,02)

4. Разница показателей церебральной оксиметрии между периодами временного пережатия внутренней сонной артерии и восстановления кровотока по ней достоверно ниже в группе пациентов с гиперперфузионными осложнениями по сравнению с группой без клинических проявлений гиперперфузии (24,7±4,42 ух.19,3±1,95; р = 0,03)

5. Прогностически значимые показатели СКТ-перфузин головного мозга могут быть выявлены только в группе пациентов с унилатеральным атеросклеротическим поражением ВСА. Наибольшей информативностью обладает межполушарная асимметрия дооперационных показателей среднего времени транзита крови в височных зонах, которая коррелирует со степенью стеноза внутренней сонной артерии.

6. Существует взаимосвязь между снижением средней частоты ритмов при ЭЭГ-исследовании и нарастанием показателей среднего объема крови (р<0,05), а также между асимметрией эффективных частотных полос спектра и межполушарной асимметрией в височных зонах по среднему времени транзита крови (р=0,065)

7. В группе с клиническими проявлениями синдрома церебральной гиперперфузии при нейропсихологическом исследовании отмечается

снижение скорости психических процессов, а также нарушения внимания и ухудшение регуляции и контроля выполнения моторных и умственных действий. Корреляции названных изменений с данными СКТ-перфузионных исследований не получено.

8. Мониторинг артериального давления и своевременная его коррекция с помощью препаратов группы блокаторов кальциевых каналов при развитии гиперперфузии позволяют в большинстве случаев предотвратить ее трансформацию в наиболее тяжелые формы гиперперфузионного синдрома.

Практические рекомендации

1. предоперационное обследование пациентов должно включать оценку степени выраженности атеросклеротического поражения всех брахиоцефальных сосудов, а также степень развития путей коллатерального кровообращения. Пациентов с двусторонним стено-окклюзирукмцим поражением ВСА целесообразно относить в группу высокого риска развития гиперперфузионных осложнений

2. на дооперационном этапе необходимо проведение исследования церебральной гемодинамики посредством ТК УЗДГ, а также перфузии головного мозга с помощью СКТ-перфузии, ОФЭКТ, МР-перфузии. Изучение цереброваскулярной реактивности путем применения нагрузочных тестов с парентеральным введением ацетазоламида может быть рекомендовано в качестве метода выявления больных высокой группы риска развития СЦГП.

3. при билатеральном атеросклеротическом поражении ВСА период между двумя оперативными вмешательствами должен составлять не менее 3 месяцев

4. каротидная эндартерэктомия должна проводиться на фоне обязательного мониторинга линейной скорости кровотока по ипсилатеральной

хирургическому вмешательству СМА; пациенты с нарастанием значений данного показателя в 1,5 и более раза должны быть отнесены в группу высокого риска развития СЦГП с немедленным инициированием соответствующей терапии. Целесообразна пролонгация УЗДГ-мониторинга на 2 суток раннего послеоперационного периода

5. всем пациентам, перенесшим КЭА, необходимо проведение строгого мониторинга АД в течение раннего послеоперационного периода (7 суток). Купирование стойкой артериальной гипертензии в раннем послеоперационном периоде является основным методом борьбы с развитием гиперперфузионных осложнений. Препаратом выбора могут быть названы блокаторы кальциевых каналов, в частности, нимодипин при парентеральном введении.

6. для купирования цефалгического синдрома следует применять анальгетики опиоидного ряда с одновременным снижением АД до «рабочих» для пациента значений; при развитии психических нарушений препаратами выбора могут быть тизерцин, азалептин, рисполепт, сероквель; в случае развития пароксизмальной симптоматики у пациентов с СЦГП терапию целесообразно начинать с высоких доз антиконвульсантов при парентеральном их введении.

7. учитывая средние сроки развития клинических проявлений СЦГП (5-6 сутки), не рекомендуется ранний перевод пациентов из стационара на амбулаторное лечение.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Хирургическое лечение хронической ишемии головного мозга в нейрохирургической клинике./ Д.Ю.Усачев, В.А.Лукшин, А.В.Шмигельский, И.Н.Пронин, С.Б.Яковлев, В.А.Шахнович, А.Ю.Беляев, А.Д.Соснин.// Материалы 19-й международной

конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, Краснодар, Журнал «Ангиология и сосудистая хирургия». 2008. т. 15. №2. с.315-316

2. Использование инструментальных методов обследования при реваскуляризации головного мозга. / Д.Ю.Усачев, В.А.Лукшин, И.Н.Пронин, В.А.П1ахнович, А.Ю.Беляев, А.Д.Соснин, А.В.Шмигельский.// Материалы 19-й международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Краснодар, Журнал «Ангиология и сосудистая хирургия». 2008. т.15. №2. с.317-318

3. Роль спиральной компьютерной томографии в диагностике синдрома церебральной гиперперфузии после каротидной эндартерэктомии. / Беляев АЮ, Пронин ИН, Усачев ДЮ, Подопригора АЕ, Фадеева ЛМ, Лукшин ВА // Материалы 5 Невского радиологического форума

4. Сравнительная оценка инструментальных методик для ранней диагностики синдрома церебральной гиперперфузии / Беляев А.Ю., Лукшин В.А., Скворцова В.Б.// Вестник Российского Государственного Медицинского Университета, 2011, №1, стр. 270-271.

5. Возможности ранней диагностики и коррекции синдрома церебральной гиперперфузии как осложнения каротидной эндартерэктомии/ Усачев Д.Ю., Беляев А.Ю., Лукшин В.А., Шмигельский A.B., Сазонова О.Б. // Сборник тезисов. X научно-практическая конференция нейрохирургов, Санкт-Петербург, 2011.

6. Синдром церебральной гиперперфузии после каротидной эндартерэктомии / Беляев А.Ю., Усачев Д.Ю., Лукшин В.А., Сазонова О.Б., Шмигельский A.B., Подопригора А.Е.// Журнал «Вопросы нейрохирургии им. академика H.H. Бурденко», 2011, №3, стр. 35-42.

Основная часть осложнений операции каротидной эндартерэктомии носит ишемический характер и развивается в результате микроэмболии или недостаточной коллатеральной компенсации церебрального кровотока. Между тем, у части больных появление в послеоперационном периоде неврологического дефицита может быть обусловлено синдромом церебральной гиперперфузии, то есть значительным повышением кровотока в бассейне стенозированной артерии, развивающимся после каротидной эндартерэктомии и превышающим метаболические потребности мозга. Частота развития этого синдрома, по данным различных авторов, составляет 0,2-18,9%, а геморрагические осложнения отмечаются в 0,4-1,8% случаев [Solomon RA et al, 1986], однако, учитывая степень выраженности неврологического дефицита и уровень летальности (36-63%), возникающие в результате кровоизлияния, трудно переоценить значимость своевременной диагностики и лечения этого синдрома. Другие клинические проявления церебрального гиперперфузионного синдрома, такие как пароксизмальная симптоматика или психические нарушения, также оказывают существенное влияние на течение послеоперационного периода и прогноз. Следует отметить, что гиперперфузия также способствует и повышению частоты развития ишемических осложнений: этот показатель в группе пациентов, перенесших эпизод гиперперфузии, в 10 раз выше, чем среди больных, послеоперационный период которых протекал без гемодинамических нарушений подобного родах [Keunen R et al, 2001]. Кроме того, результаты нейропсихологических исследований свидетельствуют о том, что синдром гиперперфузии, даже протекающий субклинически, вызывает нарушение когнитивных функций у пациентов, перенесших каротидную эндартерэктомию [Hingorani А. et al, 2002].

К факторам риска развития синдрома церебральной гиперперфузии относят длительный анамнез артериальной гипертензии, степень стеноза ВСА (критический/субкритический), недостаточность коллатерального кровообращения и окклюзию контрлатеральной сонной артерии [Abou-Chebl А et al., 2004], а также наличие ишемических нарушений мозгового кровообращения в анамнезе.

Патофизиологические механизмы развития синдрома гиперперфузии изучены еще недостаточно; вероятно, причиной является воздействие потока крови под нормальным давлением после устранения стеноза ВСА на сосуды основания мозга, утратившие способность к ауторегуляции в связи с его хронической ишемией.

Для своевременной диагностики названного осложнения используется широкий спектр инструментальных методик (транскраниальная ультразвуковая допплерография, церебральная оксиметрия, перфузионные исследования — СКТ- , МР-перфузия и др.), однако на сегодняшний день не существует протокола обследования пациентов, позволяющего достоверно прогнозировать вероятность развития синдрома церебральной гиперперфузии.

Терапия церебрального гиперперфузионного синдрома носит, в основном, симптоматический характер; препараты этиопатогенетического действия находятся на этапе разработки.

Публикации в зарубежной литературе, посвященные этой теме, немногочисленны и в основном рассматривают роль отдельных диагностических модальностей в прогнозировании развития синдрома церебральной гиперперфузии; в отечественной литературе подобные работы единичны.

Учитывая относительно высокую частоту встречаемости синдрома церебральной гиперперфузии, а также пессимистический прогноз лечения отдельных его форм, создание протокола диагностики данного осложнения на ранних этапах его развития либо его прогнозирования еще в дооперационном периоде представляется важной задачей.

Цель исследования:

Определить оптимальный комплекс клинических и инструментальных методов обследования для прогнозирования и лечения синдрома церебральной гиперперфузии в ближайшем послеоперационном периоде у пациентов, перенесших каротидную эндартерэктомию

Задачи исследования:

1. на основании проспективного и ретроспективного материала изучить клинические проявления синдрома церебральной гиперперфузии

2. с помощью методик транскраниальной ультразвуковой допплерографии и церебральной оксиметрии изучить динамику церебрального кровотока в периоперационном периоде каротидной эндартерэктомии и оценить прогностическое значение полученных данных при развитии церебрального гиперперфузионного синдрома

3. исследовать динамику данных СКТ-перфузии в до- и послеоперационном периоде и их корреляцию с развитием синдрома церебральной гиперперфузии

4. разработать оптимальный протокол многокомпонентного обследования больных в периоперационном периоде с целью выявления пациентов группы высокого риска развития церебрального гиперперфузионного синдрома и формирования оптимальной схемы коррекции гиперперфузионных осложнений

Научная новизна:

Впервые на основании анализа данных мультимодального клинико-инструментального мониторинга сформулирован протокол обследования пациентов с целью выявления группы пациентов высокого риска развития синдрома церебральной гиперперфузии. Пересмотрены некоторые существующие и предложены новые инструментальные критерии возникновения данного осложнения. Сформулирован дифференцированный подход к ведению пациентов группы риска в раннем послеоперационном периоде.

Практическая значимость:

Полученные данные позволят оптимизировать тактику обследования и лечения, а применение многокомпонентной схемы обследования в периоперационном периоде снизит риск развития синдрома гиперперфузии и его последствий, что в конечном итоге улучшит функциональные результаты и снизит затраты на лечение в группе больных со стенозирующими поражениями сонных артерий. Полученные результаты планируется внедрить в практику НИИ нейрохирургии им. H.H. Бурденко РАМН.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Синдром церебральной гиперперфузии после каротидной эндартерэктомии проявляется в виде транзиторных психических нарушений, цефалгического синдрома, пароксизмальной симптоматики, внутримозгового кровоизлияния; частота развития данного осложнения составляет 12±5%

2. Факторами риска развития гиперперфузионных осложнений являются двустороннее атеросклеротическое поражение внутренних сонных артерий и наличие эпизода нарушения мозгового кровообращения в анамнезе

3. Предиктивность двукратного нарастания линейной скорости кровотока по ипсилатеральной хирургическому вмешательству СМА как теста, определяющего риск развития синдрома церебральной гиперперфузии, обладает низкой чувствительностью и специфичностью. Менее существенное увеличение JICK может иметь прогностическое значение.

4. Динамика показателей церебральной оксиметрии в зависимости от периода временного пережатия внутренней сонной артерии достоверно различается в группах с клиническими проявлениями СЦГП и без них.

5. Прогностически значимые показатели СКТ-перфузии головного мозга могут быть выявлены только в группе пациентов с унилатеральным атеросклеротическим поражением ВСА. Наибольшей информативностью обладает межполушарная асимметрия дооперационных показателей среднего времени транзита крови в бассейне кровоснабжения средней мозговой артерии, которая коррелирует со степенью стеноза внутренней сонной артерии.

6. Существует взаимосвязь между динамикой показателей церебральной перфузии (по данным СКТ-перфузионных исследований) и данными ЭЭГ: нарастание показателя среднего объема крови (СВУ) коррелирует со снижением средней частоты ритмов, а межполушарная асимметрия в височных зонах по среднему времени транзита крови (МТТ) - с асимметрией эффективных частотных полос спектра.

7. Нейропсихологические исследования, проводимые в группе пациентов с синдромом церебральной гиперперфузии, выявляют неспецифические изменения, выраженность которых не коррелирует со значениями перфузионных показателей головного мозга.

8. Мониторинг артериального давления и своевременная его коррекция с помощью препаратов группы блокаторов кальциевых каналов при развитии гиперперфузии позволяют в большинстве случаев предотвратить ее трансформацию в наиболее тяжелые формы гиперперфузионного синдрома.

выводы

1. Синдром церебральной гиперперфузии после каротидной эндартерэктомии проявляется в виде транзиторных психических нарушений, цефалгического синдрома, пароксизмальной симптоматики, внутримозгового кровоизлияния; частота развития данного осложнения составляет 12±5%

2. Факторами риска развития гиперперфузионных осложнений являются двустороннее атеросклеротическое поражение внутренних сонных артерий и наличие эпизода нарушения мозгового кровообращения в анамнезе

3. Диагностическим критерием развития синдрома церебральной гиперперфузии является нарастание линейной скорости кровотока по ипсилатеральной средней мозговой артерии в 1,48 раза (р = 0,02)

4. Разница показателей церебральной оксиметрии между периодами временного пережатия внутренней сонной артерии и восстановления кровотока по ней достоверно ниже в группе пациентов с гиперперфузионными осложнениями по сравнению с группой без клинических проявлений гиперперфузии (24,7±4,42 vs.19,3±1,95; р = 0,03)

5. Прогностически значимые показатели СКТ-перфузии головного мозга могут быть выявлены только в группе пациентов с унилатеральным атеросклеротическим поражением ВСА. Наибольшей информативностью обладает межполушарная асимметрия дооперационных показателей среднего времени транзита крови в височных зонах, которая коррелирует со степенью стеноза внутренней сонной артерии.

6. Существует взаимосвязь между снижением средней частоты ритмов при ЭЭГ-исследовании и нарастанием показателей среднего объема крови (р<0,05), а также между асимметрией эффективных частотных полос спектра и межполушарной асимметрией в височных зонах по среднему времени транзита крови (р=0,065)

7. В группе с клиническими проявлениями синдрома церебральной гиперперфузии при нейропсихологическом исследовании отмечается снижение скорости психических процессов, а также нарушения внимания и ухудшение регуляции и контроля выполнения моторных и умственных действий. Корреляции названных изменений с данными СКТ-перфузионных исследований не получено.

8. Мониторинг артериального давления и своевременная его коррекция с помощью препаратов группы блокаторов кальциевых каналов при развитии гиперперфузии позволяют в большинстве случаев предотвратить ее трансформацию в наиболее тяжелые формы гиперперфузионного синдрома.

Практические рекомендации

1. предоперационное обследование пациентов должно включать оценку степени выраженности атеросклеротического поражения всех брахиоцефальных сосудов, а также степень развития путей коллатерального кровообращения. Пациентов с двусторонним стено-окклюзирующим поражением ВСА целесообразно относить в группу высокого риска развития гиперперфузионных осложнений

2. на дооперационном этапе необходимо проведение исследования церебральной гемодинамики посредством ТК УЗДГ, а также перфузии головного мозга с помощью СКТ-перфузии, ОФЭКТ, МР-перфузии. Изучение цереброваскулярной реактивности путем применения нагрузочных тестов с парентеральным введением ацетазоламида может быть рекомендовано в качестве метода выявления больных высокой группы риска развития СЦГП.

3. при билатеральном атероскперотическом поражении ВСА период между двумя оперативными вмешательствами должен составлять не менее 3 месяцев

4. каротидная эндартерэктомия должна проводиться на фоне обязательного мониторинга линейной скорости кровотока по ипсилатеральной хирургическому вмешательству СМА; пациенты с нарастанием значений данного показателя в 1,5 и более раза должны быть отнесены в группу высокого риска развития СЦГП с немедленным инициированием соответствующей терапии. Целесообразна пролонгация УЗДГ-мониторинга на 2 суток раннего послеоперационного периода

5. всем пациентам, перенесшим КЭА, необходимо проведение строгого мониторинга АД в течение раннего послеоперационного периода (7 суток). Купирование стойкой артериальной гипертензии в раннем послеоперационном периоде является основным методом борьбы с развитием гиперперфузионных осложнений. Препаратом выбора могут быть названы блокаторы кальциевых каналов, в частности, нимодипин при парентеральном введении.

6. для купирования цефалгического синдрома следует применять анальгетики опиоидного ряда с одновременным снижением АД до «рабочих» для пациента значений; при развитии психических нарушений препаратами выбора могут быть тизерцин, азалептин, рисполепт, сероквель; в случае развития пароксизмальной симптоматики у пациентов с СЦГП терапию целесообразно начинать с высоких доз антиконвульсантов при парентеральном их введении.

7. учитывая средние сроки развития клинических проявлений СЦГП (5-6 сутки), не рекомендуется ранний перевод пациентов из стационара на амбулаторное лечение.