Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Анестезиологическое обеспечение каротидной эндартерэктомии

На правах рукописи

БЕРЕЖНОЙ ДМИТРИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ КАРОТИДНОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□03064633

Новосибирск - 2007

003064633

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (656049, г Барнаул, ул Ленина, 40)

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Неймарк Михаил Израилевич

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук профессор Кохно Владимир Николаевич (курс анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Новосибирская Государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (630091, г Новосибирск, Красный проспект, 52))

доктор медицинских наук Ломиворотов Владимир Владимирович

(лаборатория анестезиологии и реаниматологии Отдела анестезиологии и реаниматологии Федерального государственного учреждения «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е Н Мешалкина Федеральною aieirrcTBa по высокотехнологичной медицинской помощи» (630055, г Новосибирск, уч Речкуновская, 15))

Ведущая организация

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (650029, г Кемерово, ул Ворошилова 22 А)

Защита состоится 26 сетября 2007 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208 063 01 при Федеральном государственном учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е Н Мешалкина Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Адрес г Новосибирск-55, Речкуновская, 15, e-mail diss@meshalkmclimc ru

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ "ННИИПК Росмедтехнологий"

Автореферат разослан «_» августа 2007 года

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор медицинских наук

Ленько Е.В.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

кэ - каротидная эндартерэктомия

онмк - острое нарушение мозгового кровообращения

хсн - хроническая сердечная недостаточность

ткд - транскраниальный допплерометрический мониторинг

Уэ - систолическая скорость мозгового кровотока

Ус! - диастолическая скорость мозгового кровотока

Ут - средняя скорость мозгового кровотока

ВЧД внутричерепное давление

ЦПД - церебральное перфузионное давление

АД - артериальное давление

САД - среднее артериальное давление

ДЗЛА - давление заклинивания легочной аотерии

СИ - сердечный индекс

УИ - ударный индекс

ИОПС - индекс общего периферического сопротивления сосудов

Ра02 - напряжение кислорода в артериальной крови

РУ02 - напряжение кислорода в смешанной венозной крови

РаС02 - напряжение углекислого газа в артериальной крови

РУС02 - напряжение углекислого газа смешанной венозной крови

8а02 - сатурация гемоглобина в артериальной крови

- сатурация гемоглобина в смешанной венозной крови

Са02 - содержание кислорода в артериальной крови

суо2 - содержание кислорода в смешанной венозной крови

а-у002 - артерио-венозная разница по кислороду

ВЕ - избыток оснований в венозной крови

Ас1 - адреналин

МА - норадреналин

ГХА - дофамин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования: Мозговой инсульт является одной из главных причин смертности и инвалидизации во всех развитых странах мира [9,19,37,39] Ежегодно в мире его переносит около 10 миллионов человек, в том числе в России более 450 тысяч, а смертность от мозгового инсульта в России составляет 1,23 на 1000 населения По данным Национального Регистра Инсульта в России 31% пациентов, перенесших мозговой инсульт требуют ухода за собой, и лишь 20% могут вернуться к труду [19,21,48]

В 30-40% случаев причиной развития ишемического инсульта мозга является атеросклероз брахиоцефальных сосудов [1,6,26,89,133] В эюй связи каротидная эндартерэктомия является одним из радикальных средств профилактики мозгового инсульта, поскольку на сегодняшний день не существует достаточно эффективного медикаментозного лечения [23,27,71,139] По данным Европейского объединенного исследования хирургии сонных артерий (ЕСЗТСО) частота инсультов у больных, которым выполнено хирургическое лечение, составила 2,8 %, в то время как в сопоставимой группе пациентов, леченных медикаментозно, - 16,8 % [21] Широкое внедрение каротидной эн-дартерэктомии во многих странах привело к снижению частоты развития мозгового инсульта [38,40,50,70,111] Так США, где ежегодно проводится более 150000 каротидных эндартерэктомий, занимают 27 место в мире по частоте мозгового инсульта, в то время как Россия - второе, при сопоставимой распространенности факторов, предрасполагающих к развитию мозгового инсульта В Европе инсульты возникают в 4 раза реже, чем в России [12,84,138,179]

Благодаря развитию сосудистой хирургии и анестезиологии стала возможной реконструкция сонных артерий у больных пожилого и старческого возраста, страдающих одним или несколькими сопутствующими заболеваниями - артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, хронической сердечной недостаточностью, сахарным диабетом, патологией почек и легких [6 8,64,67,93,145,160]

Тем не менее, несмотря на несомненные достижения современной ангиохирургии, в настоящее время нельзя признать вполне удовлетворительными результаты хирургического лечения поражений внутренней сонной арте-

рии [3,5,72,143,176] За последние 20 лет летальность при каротидной эндар-терэктомии снизилась до 0,5-4%, однако частота осложнений все еще остается высокой достигая 27-44 % [17,39] Важное место среди осложнений принадлежит инфаркту миокарда, вероятность которого после каротидной эндарте-рэктомии составляет 1 % у больных без клинически манифестированных сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний и возрастает до 7 % у пациентов с ишемической болезнью сердца и до 17 % при наличии нестабильной стенокардии [6,64,130,139]

Тем не менее, в структуре периоперационных осложнений превалируют неврологические расстройства, вплоть до мозгового ишемического инсульта [3,129,132,136,146,181] Нейро-психические нарушения развиваются у 40-68% больных, преходящие неврологические расстройства осложняют течение пе-риоперационного периода в 23-40% случаев, у 1,5-7,5% выполнение каротидной эндартерэктомии чревато ишемическим инсультом [5,150,159] Снижение числа периоперационных неврологических осложнений, их профилактика и лечение, является приоритетной задачей реконструктивной хирургии брахио-цефальных сосудов [38]

Возникновение этих осложнений связано с необходимостью пережатия сонной артерии при выполнении каротидной эндартерэктомии и ишемией головного мозга [42,68] В настоящее время для профилактики интраоперацион-ного ишемического поражения мозга существует ряд направлений Разработаны технические аспекты выполнения операции, что позволило сократить время клипирования сонной артерии [39,8198] Определена стратегия мониторинга функции мозга и церебрального кровотока при пережатии сонной артерии, что позволило определить показания для проведения операций в условиях временного обходного шунтирования [15,47,74,83,108,112,122] Достигнут определенный прогресс в вопросах гипотермической и фармакологической защиты мозга в ходе операций [42,73,79,170,], Однако, эти технологии или не обеспечивают требуемого уровня нейропротекции, или сами по себе чреваты опасностью развития осложнений [92,95] Поэтому весьма привлекательной выглядит идея достижения нейропротекторного эффекта во время пережатия сонной артерии за счет оптимизации метода анестезии, поскольку она может способствовать достижению обеспечения адекватной потребности головного мозга в кислороде и адекватности его перфузии В настоящее время выбор метода анестезии осуществляется между общей и регионарной анестезией

[87,99,118,131] Среди методов общей анестезии предпочтение отдается тотальной внутривенной анестезии с использованием пропофола, поскольку данный препарат снижает потребность мозга в кислороде и обеспечивает управляемость анестезии [109,137,153] Учитывая отрицательные гемодина-мические эффекты пропофола и других общих анестетиков, ряд авторов для профилактики мозговой гипоперфузии рекомендуют выполнять эти операции в условиях проводниковой блокады [100,120,127,149,151,171].

Однако, до настоящего времени, не проведено комплексного исследования характера изменений центральной гемодинамики, мозгового кровотока и церебрального перфузионного давления при проведении каротидной эндарте-рэктомии в условиях тотальной внутривенной анестезии пропофолом и регионарной блокады Не определено значение общих гемодинамических реакций, присущих разным методам анестезии в изменениях церебральной перфузии на различных этапах операции Нет ясности во влиянии выбора метода анестезии на вероятность развития периоперационных неврологических осложнений Изучению этих вопросов посвящено настоящее исследование

Цель исследования - улучшение непосредственных результатов каротидной эндартерэктомии за счет снижения количества периоперационных осложнений путем выбора метода анестезии, обеспечивающего сохранение адекватной перфузии мозга и профилактику внутричерепной гипертензии

Задачи исследования

1 Исследовать изменения внутричерепного, церебрального перфузионного давления, центральной гемодинамики и параметров адекватности анестезии во время выполнения каротидной эндартерэктомии в условиях тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола

2 Изучить динамику параметров внутричерепного, церебрального перфузионного давления, центральной гемодинамики и критериев адекватности анестезии во время выполнения каротидной эндартерэктомии в условиях глубокой блокады шейного сплетения в сочетании с облегченной общей анестезией

3 Определить корреляционную зависимость изменений внутричерепного и

6

церебрального перфузионного давления от показателей центральной гемодинамики во время выполнения каротидной эндартерэктомии 4 Провести сравнительную оценку влияния указанных методов анестезии на параметры внутричерепного, церебрального перфузионного давления, течение послеоперационного периода и результаты хирургического лечения атеросклеротической окклюзии сонных артерий

Научная новизна работы

На основании проведенного комплексного изучения параметров центральной гемодинамики, мозгового кровотока, центральною перфузионного и внутричерепного давления определены основные факторы нарушения мозговой перфузии и нарастания внутричерепной гипертензии на этапах каротидной эндартерэктомии В генезе этих расстройств определена важная роль снижения ударного объема сердца и среднего артериального давления на этапе клипирования сонной артерии

Доказано, что в генезе нарушений мозговой перфузии и внутричерепной гипертензии играют роль гемодинамические эффекты в виде вазоплегии и крадиодепрессии, присущие пропофолу Выявлено, что они возникают не вследствие чрезмерной глубины анестезии и развиваются при применении пропофола в общерекомендуемых дозах

Установлено, что глубокая блокада шейного сплетения в сочетании с облегченной общей анестезией позволяет обеспечить высокий уровень мозгового кровотока, профилактировать критическое нарастание внутричерепной гипертензии и избежать снижения церебрального перфузионного давления при выполнении каротидной эндартерэктомии Доказано, что в достижении этих эффектов значимую роль играет поддержание стабильных параметров центральной гемодинамики при достижении адекватности анестезии

Изучена эффективность обеспечения высокого уровня мозговой перфузии за счет применения глубокой блокады шейного сплетения в сочетании с облегченной общей анестезией в предупреждении развития послеоперационных неврологических нарушений Показано, что данный метод анестезии позволяет существенно улучшить результаты каротидной эндартерэктомии за счет снижения числа периоперационных осложнений

Отличие наиболее существенных научных результатов, полученные лично соискателем, от результатов, полученных другими авторами

Впервые выявлено, что в генезе нарушений мозговой перфузии и внутричерепной гипертензии на этапах каротидной эндартерэктоми играют роль гемодинамические эффекты в виде вазоплегии и кардиодепрессии, присущие пропофолу

Сведений о комплексном изучении центральной и мозговой гемодинамики при каротидной эндартерэктомии в условиях различных методов анестезии, в доступной нам литературе найти не удалось

Практическая значимость работы

Диссертационная работа имеет номер государственной регистрации 01200504042

На основании комплексного изучения параметров центральной гемодинамики, мозгового кровотока, церебрального перфузионного, внутричерепного давлений и параметров адекватности анестезии предпочтение в выборе метода анестезии при выполнении каротидной эндартерэктомии отдано глубокой блокаде шейного сплетения в сочетании с облегченной общей анестезией

В результате внедрения в клиническую практику указанного метода анестезии достигнута тенденция к уменьшению летальности и снижению числа послеоперационных неврологических осложнений на 20,5% по сравнению с тотальной внутривенной анестезией на основе пропофода

Полученные данные могут быть внедрены в практику работы отделений сосудистой хирургии, анестезиологии и реанимации, а так же использоваться при преподавании анестезиологии и реаниматологии и хирургии студентам старших курсов медицинских университетов, слушателям факультетов усовершенствования врачей

Достоверность выводов и рекомендаций

Достаточное число клинических наблюдений (115), использование высокоинформативных и современных методик, комплексность исследования, проведение научного анализа с применением современных методов статистики, является свидетельством высокой достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе

8

Краткая характеристика клинического материала и научных методов исследования

В основу работы положены данные о 115 больных с атеросклеротиче-ским поражением брахиоцефальных сосудов, поступивших в нашу клинику для хирургического лечения в период с 1994 по 2004гг Все оперативные вмешательства выполнены в плановом порядке

Всем больным выполнена каротидная эндартерэктомия В зависимости от вида анестезии методом рандомизации больные были разделены на 2 группы 1 группу составили 60 больных, методом анестезии у которых была тотальная внутривенная анестезия с использованием пропофола 2 группа включала 55 больных, у которых применена комбинированная анестезия с использованием глубокой блокады шейного сплетения

На этапах оперативного лечения изучались центральная гемодинамика, внутричерепное и церебральное перфузионное давление, параметры адекватности анестезии

Параметры центральной гемодинамики определяли на модульном мониторе Hewlett Packard 56S Исследовали среднее артериальное давление, среднее легочное давление, центральное венозное давление, давление заклинивания легочной артерии, регистрировали частоту сердечных сокращений Сердечный выброс определяли методом термодилюции, путем катетеризации легочной артерии катетером Сван-Ганса По общепринятым формулам рассчитывали сердечный индекс, ударный индекс, индекс общего периферического сопротивления

Аппаратом фирмы «Philips» проводился транскраниальный допплеро-метрический мониторинг Показатели измерялись в средней мозговой артерии (СМА) как основном интракраниапьном сосуде, хорошо доступном для локации Определялись следующие показатели систолическую и диастолическую скорость кровотока По общепринятым формулам рассчитывали среднюю скорость в СМА (Vm), внутричерепное давление (ВЧД) и церебральное перфузионное давление (ЦПД)

Об уровне адекватности анестезии судили по содержанию норадренали-на, адреналина и дофамина в плазме крови, изменениям объемного содержания кислорода в артериальной и смешанной венозной крови, артерио-венозной разнице по кислороду, диастолическому давлению, сдвигу буферных оснований (BE) в артериальной крови, минутному диурезу

Исследования центральной, мозговой гемодинамики, церебрального перфузионного и внутричерепного давлений, параметров адекватности анестезии выполнены на пяти этапах перед вводной анестезией, до наложения зажима на сонную артерию, во время ее окклюзии, после снятия зажима и в 1-е сутки после операции

В раннем послеоперационном периоде после пробуждения больных оценивали неврологический статус и проводили офтальмоскопию

Личный вклад автора в получении новых научных результатов данного исследования

Анестезиологические пособия у больных, вошедших в исследование, проведены автором Автор лично выполнил исследования центральной и мозговой гемодинамики, параметров адекватности анестезии

Им написаны и опубликованы 7 печатных работ, в том числе одна в журнале, рекомендованном в Перечне ВАК, в которых отражены основные научные результаты диссертации

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на конференции, посвященной 30-летию педиатрического факультета АГМУ, Барнаул, 2001, конференции НИИ общей реаниматологии РАМН «Реаниматология, ее роль в современной медицине» Москва 13-15 мая 2004, конференции, посвященной 90-летию со дня рождения проф И И Неймарка Барнаул, 2005, Десятом съезде анестезиологов и реаниматологов 19-22 сентября 2006г Санкт-Петербург, конференции, посвященной 90-ю Негосударственного учреждения здравоохранения «Отделенческая клиническая больница на станции Барнаул» ОАО «РЖД», г Барнаул 2006, научно-практической конференции «Новые технологии в анестезиологической и реанимационной практике» 18 мая 2006 г Барнаул, 2006

Структура диссертации

Диссертационная работа оформлена в виде специально подготовленной рукописи, изложена на 137 страницах Текст оформлен в соответствии с требованиями к работам, направляемым в печать Диссертация состоит из введения, пяти глав, обсуждения и заключения, выводов, практических рекоменда-

ций Список литературы насчитывает 181 источник (из них 63 отечественных) Работа содержит 29 таблиц и 19 рисунков

На защиту диссертации выносятся следующие положения

1 При выполнении каротидной эндартерэктомии в условиях тотальной внутривенной анестезии пропофолом происходит снижение ударного индекса и периферического сосудистого сопротивления, сопровождающиеся снижением скорости мозгового кровотока, ростом внутричерепного давления и снижением церебрального перфузионного давления Указанные расстройства обусловлены фармакологическими свойствами пропофола

2 В процессе каротидной эндартерэктомии, выполненной под глубокой шейной блокадой в сочетании с облегченной общей анестезией на основных этапах операции не возникает существенных изменений параметров центральной гемодинамики Снижение скорости мозгового кровотока и рост внутричерепной гипертензии носят умеренный характер и не сопровождаются критическим снижением церебрального перфузионного давления Наряду с этим, данный метод анестезии позволяет достичь адекватной защиты от факторов операционной агрессии

3 Основными параметрами центральной гемодинамики, влияющими на скорость мозгового кровотока, внутричерепное и церебральное перфузионное давление являются ударный объем сердца и среднее артериальное давление Основными задачами анестезии при проведении каротидной эндартерэктомии следует считать поддержание на всех этапах операции высоких значений ударного индекса и предупреждение снижения среднего артериального давления

4 Выполнение каротидной эндартерэктомии в условиях глубокой шейной блокадой в сочетании с облегченной общей анестезией улучшает результаты планового оперативного лечения за счет уменьшения числа периоперацион-ных осложнений на 20,5% по сравнению с тотальной внутривенной анестезией на основе пропофола

Методика глубокой шейной блокады в сочетании с облегченной общей анестезией при операциях на сонных артериях по поводу их атеросклеротиче-ской окклюзии внедрена в практику работы отделений анестезиологии, реанимации и сосудистой хирургии Негосударственного учреждения здраво-

11

охранения «Отделенческая клиническая больница» на станции Барнаул ОАО «РЖД», Государственного учреждения здравоохранения «Алтайская краевая клиническая больница» г Барнаула Основные положения диссертации включены в учебный процесс на кафедре анестезиологии и реаниматологии Алтайского государственного медицинского университета

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии (зав кафедрой д м н , профессор Неймарк МИ) Алтайского государственного медицинского университета (ректор д м н , профессор Брюханов В М), в отделениях анестезиологии и реанимации (зав канд мед лаук Попов В А) и сосудистой хирургии (зав к м н Беллер AB) Негосударственного учреждения здравоохранения Отделенческой клинической больницы ОАО «РЖД» на станции Барнаул (главный врач к м н Зальцман А Г )

Приношу сердечную благодарность научному руководителю профессору Неймарку Михаилу Израилевичу и научному консультанту д м н Меркулову Игорю Викторовичу за помощь при выполнении данной работы

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

В основу работы положены данные о 115 больных с атеросклеротиче-ским поражением брахиоцефальных сосудов, поступивших в нашу клинику для хирургического лечения в период с 1994 по 2004гг Все оперативные вмешательства выполнены в плановом порядке

Показаниями к операции являлись i емодинамически значимые стенозы (более 60%) бифуркации сонных артерий с признаками ишемии мозга и бессимптомные стенозы как первый этап перед реконструктивными операциями в других артериальных бассейнах Для диагностики атеросклеротической окклюзии сонных артерий и определения ее гемодинам и ческой значимости, наряду с общепринятыми методами клинического, лабораторного и инструментального исследования, применялись дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, церебральная ангиография, транскраниальное допплеров-ское исследование кровотока в средней мозговой артерии Из числа больных,

вошедших в исследование, поражение одной сонной артерии выявлено у 84(73%), двустороннее поражение у 31 (27%) больного Сочетанные поражения позвоночных артерий обнаружены у 48(41,7%) из 115 больных Сопутствующие поражения других артериальных бассейнов имело место, как правило, у всех пациентов

Всем больным выполнена каротидная эндартерэктомия Использованные варианты пластики сонной артерии представлены в таблице 1 В нашей клинике отдавалось предпочтение классической КЭАЭ с прямым непрерывным швом сонной артерии, благодаря чему достигалось сокращение длительности интраоперационного клипирования сонной артерии, которое в среднем составило 14,3 + 1,5 минуты Интраоперационно, после выделения общей сонной артерии осуществляли ее пробную окклюзию Под контролем ТКД решали вопрос о необходимости применения временного внутрипросветного шунта Критерием для выполнения операции в условиях обходного анастомоза служило снижение линейной скорости кровотока в бассейне СМА ниже 20см/с Данная категория больных исключалась из исследования Все анализируемые пациенты были оперированы без применения временного внутрипросветного шунта

Таблица 1

Тип выполненных операций (собственные наблюдения)

Тип операции число больных %

КЭАЭ + прямой непрерывный шов 86 74,8

КЭАЭ + заплата из аутовены 26 22,6

КЭАЭ + заплата из эксплантата 3 2,6

В зависимости от вида анестезии методом рандомизации больные были разделены на 2 группы 1 группу составили 60 больных, методом анестезии у которых была тотальная внутривенная анестезия с использованием пропофо-

ла Для индукции использовали пропофол в дозе 1,5-2,5мг/кг веса Поддержание анестезии проводилось инфузией пропофола 4-6 мг/кг/ч и введением фен-танила из расчета 0,05-0,1 мкг/кг/ч Искусственную вентиляцию легких проводил воздушно-кислородной смесью с Fi02-30%

2 группа включала 55 больных, у которых применена комбинированная анестезия с использованием глубокой блокады шейного сплетения по А Ю Пащуку (1987) В положении больного лежа на спине голову поворачивали в противоположную сторону и запрокидывали назад Определяли наиболее выступающую кзади часть сосцевидного отростка На уровне щитовидного хряща позади грудиноключично-сосцевидной мышцы находили поперечный отросток С6 шейного позвонка - сонный бугорок Между этими двумя точками проводили условную прямую линию Поперечный отросток 2 шейного позвонка обычно пальпировался на 1,5-2,0см каудальнее сосцевидного отростка и 0,5-1,0 см дорсапьнее проведенной линии Затем отмечали поперечные отростки СЗ-С5 Иглу вводили перпендикулярно коже и направляли к поперечному отростку Расстояние от кожи до отростка не превышало 4-5 см Для блокады каждого нерва вводим 5-7мл 1% раствора лидокаина с адреналином (1 2000) Для дополнительной гарантии хирургической анестезии на передней поверхности шеи блокировали поверхностное шейное сплетение Так как место выхода его основных ветвей - середина заднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы, в этом месте иглу вкалывали под поверхностную фасцию шеи и производили инфильтрацию по краю мышцы на 2 см краниально и на такое же расстояние каудально Индукцию в анестезию осуществляли тио-пенгалом натрия в дозе 5-6 мг/кг Облегченную общую анестезию проводили непрерывной внутривенной инфузией тиопентала натрия со скоростью 5-15мг/мин Скорость инфузии зависела от возрастных и конституциональных особенностей пациентов, а также от выраженности гиповолемии, но не пре-(зышала 1000 мг за время операции В обеих группах больных в качестве мио-релаксанта использовали тракриум

Во время всего хирургического вмешательства аппаратом фирмы «Philips» проводился транскраниальный допплерометрический мониторинг Показатели систолической и диастолической скорости кровотока измерялись в средней мозговой артерии Рассчитывали среднюю скорость в СМА (Vrn), внутричерепное давление (ВЧД) и церебральное перфузионное давление (ЦПД) В расчетах использованы формулы, приведенные А А Ившиным с соавт (2005), Б М Шифманом с соавт (2004) М А Beifort et all (2002)

В операционной, перед вводной анестезией, в условиях мониторного контроля электрокардиограммы, артериального давления и пульсоксиметрии производили катетеризацию легочной артерии термодилюционным катетером Сван-Ганса модели 93A-131H-7F (Standart) путем пункции подключичиной вены по Сельдингеру с использованием специального набора- интрадьюсора Сердечный выброс определяли методом термодилюции на модульном мониторе Hewlett Packard 56S Определяли сердечный и ударный индексы, давление в легочной артерии и заклинивания легочных капилляров, индекс периферического сосудистого сопротивления

Для оценки адекватности анестезии исследовали газовый состав и кислотно-основное равновесие в артериальной и смешанной венозной крови Кровь забиралась из легочной и лучевой артерии Исследование проводилось сразу после забора на газоанализаторе "AVL OMNI" (Австрия) Определяли дефицит оснований, артерио-венозную разницу по кислороду Содержание катехоламинов в плазме крови определялось методом высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ) с электрохимическим детектором Содержание дофамина определялось иммуноферментным методом

Все исследования осуществлялись перед вводной анестезией (1 этап), перед клипированием общей сонной артерии {2 этап), во время ее окклюзии через (3 этап), после восстановления кровотока (4 этап) и на первые сутки после оперативного лечения (5 этап)

Методы статистической обработки материала Статистическая обработка результатов исследования с использованием пакета статистического

анализа с помощью компьютерных программ Microsoft Office ХР Подсчиты-валось среднее значение М, среднеквадратичное отклонение 5, и ошибка репрезентативности m наблюдаемого признака Оценивалась достоверность различия средних между сравниваемыми группами на разных этапах наблюдения Достоверность различий исследуемых выборочных данных определяли при помощи критерия Стьюдента (t) Отличия считали статистически достоверными при р<0,05.

С целью выявления зависимости явлений использовали корреляционный анализ определяли коэффициент корреляции рядов Пирсона, с помощью которого по величине критерия Стьюдента оценивалась достоверность связи между явлениями

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

До операции у всех больных, вошедших в исследование, отмечалось существенное снижение систолической, диастолической и средней линейной скорости в средней мозговой артерии по сравнению с контрольными данными, что свидетельствовало о гемодинамической значимости стеноза брахио-цефальных сосудов При этом внутричерепное давление и церебральное пер-фузионное давление не отличались от контрольной величины

У больных 1 группы во время клипирования сонной артерии и проведения каротидной эндартерэктомии отмечалось снижение средней скорости мозгового кровотока в среднем на 55% (р < 0,001) по сравнению с исходными показателями (таблица 2) На данном этапе удалось у всех больных поддерживать Vs выше 20 см/с, а среднее значение параметра составило 28,7 ±1,8 см/с При этом внутричерепное давлении повышалось на 61% (р < 0,001), а церебральное перфузионное давление снижалось на 26,4 мм рт ст (р < 0,001) по сравнению с исходными значениями

После восстановления кровотока линейная скорость в среднемозговой артерии возвращалась к дооперационному уровню Однако, на данном этапе исследования у 28 больных сохранялась внутричерепная гипертензия, что

обусловило превышение ВЧД в среднем на 22% (р < 0,05) по отношению к исходному Церебральное перфузионное давление у больных 1 группы составило 76,8 мм рт ст и в среднем на 17 7 мм рт ст было (р < 0,001) ниже исходной величины

Таблица 2

Изменения мозгового кровотока, внутричерепного и церебрального перфузи-онного давлений у больных 1 группы

Показатель Контроль 1 этап 2 этап 3 этап 4 этап 5 этап

М±м М±м М+м М±м М±м М±м

Уш ем/с 66,0±2,0 40,0±2,3 32,3±2,4 15,9±2,0 38,3±1,9 48,1±2,5

р1 <0 001 <0 001 <0 001 <0 001 <0 001

р2 <0 05 <0 001 >0 05 <0 05

рЗ <0 001 <0 001 <0 01

ВЧД см вод ст 9,6±0,7 И,9±1,0 14,7±0,8 19,2±1,1 14,5±0,7 11,1±1,2

р1 >0 05 <0 001 <0 001 <0 001 >0 05

Р2 <0 05 <0 001 <0 05 >0 05

рз <0 01 <0 01 >0 05

ЦПД мм рт ст 87,4±2,4 94,5±2,5 72,9±2,0 68,1 ±2,2 76,8±2,5 92,9±2,2

р1 >0 05 <0 001 <0 001 <0 01 >0 05

р2 <0 001 <0 001 <0 001 >0 05

рз >0 05 <0 05 <0 001

Обозначения Р1 -достоверность различия между исследуемыми показателями и контрольными значениями, Р2-достоверность различия между исходными значениями и последующими этапами исследования, РЗ - достоверность различия между каждым предыдущим и последующим этапами исследования

Параллельные исследования центральной гемодинамики позволили установить, чю в условиях тотальной внутривенной анестезии пропофолом раз-

виваются изменения центральной гемодинамики, характеризующиеся снижением ударного выброса и общего периферического сопротивления сосудов Одновременно развивается тахикардия, что способствует поддержанию сердечного выброса, однако, не предотвращает снижения артериального давления Проведение корреляционного анализа установило, что существует прямая зависимость степени снижения скорости мозгового кровотока и церебрального перфузионного давления, а так же роста внутричерепного давления с показателями центральной гемодинамики Установлено, что наиболее важными параметрами центральной гемодинамики, влияющими на ухудшение мозговой перфузии, являются снижение ударного объема сердца и артериальная гипотония

Проведенные исследования показывали, что согласно критериям адекватности анестезии, предложенные Ф Ф Белоярцевым (1977), традиционно рекомендуемые и примененные нами дозы пропофола и фентанила при анестезиологическом пособии во время каротидной эндартерэктомии на всех этапах оперативного вмешательства были достаточны для достижения полноценной адекватности анестезии

В послеоперационном периоде было выявлено, что ухудшение перфузии головного мозга во время операции чревато развитием неврологических расстройств Они проявляются головными болями, шумом в голове, парезом лицевого и возвратного нервов, двигательными и чувствительными нарушениями и развиваются В генезе этих расстройств участвует внутричерепная гипертензия, признаки которой обнаруживаются при проведении офтальмоскопии Несмотря на то, что у большинства больных неврологическая симптоматика носила преходящий характер, у 2 больных развилась клиническая картина острого ишемического инсульта

В результате исследований, проведенных у больных 2 группы, установлено, что проведение каротидной эндартерэктомии в условиях комбинированной анестезии с использованием блокады шейного сплетения позволяет сохранить стабильность параметров центральной гемодинамики На всех эта-

пах операции данный метод анестезии позволил предотвратить уменьшение периферического сопротивления сосудов, избежать снижения ударного объема сердца и артериального давления (рис 1,2) Проведенный нами сравнительный анализ показал, что в момент клипирования и после снятия зажима с сонной артерии глубокая шейная блокада в сочетании с облегченной общей анестезией барбитуратами обеспечивает поддержание более высоких значений ударного объема сердца и среднего артериального давления, нежели тотальная внутривенная анестезия пропофолом

Рис 1 Сравнительная оценка ударного индекса (мл /м2) в I и 2 группах

3400

2800 -

2500

Рис 10 Сравнительная оценка ИОПСС (дин с м2/см в 1 и 2 группах

При исследовании плазменной концентрации катехоловых аминов и показателей адекватности анестезии установлено, что комбинированная анестезия с использованием блокады шейного сплетения обеспечивает надежную профилактику повышения плазменной концентрации катехоламинов и позволяют достичь адекватной защиты в ответ на выполнение каротидной эндартерэктомии Сравнительная характеристика указанных параметров показала, что у больных, оперированных в условиях глубокой блокады шейного сплетения в сочетании с облегченной общей анестезией, обеспечивается более эффективная защита от интраоперационной агрессии, что проявляется отсутствием метаболических сдвигов в виде увеличения ВЕ, присущее больным, оперированным в условиях ТВА пропофолом

Установлено, что при выполнении каротидной эндартерэктомии в условиях комбинированной анестезии с использованием глубокой шейной блокады не происходит критического снижения линейной скорости мозгового кровотока Несмотря на повышение внутричерепного давления, церебральное перфузионное давление остается высоким и соответствует физиологическим потребностям

Проведенный сравнительный анализ мозговой гемодинамики у больных 1 и 2 групп показал, что использование в качестве метода анестезиологического обеспечения глубокой шейной блокады с облегченной общей анестезией сопровождается, меньшим нарастанием внутричерепного давления при сохранении более высокого церебрального перфузионного давления на наиболее значимых этапах выполнения каротидной эндартерэктомии (рис 3,4)

Проведенная сравнительная оценка неврологических осложнений, развивающихся после каротидной эндартерэктомии, выполненной под разными методами анестезии показала (таблица 3), что обеспечение стабильной центральной гемодинамики и мозговой перфузии в условиях глубокой шейной блокады в сочетании с облегченной общей анестезией барбитуратами позитивно сказывается на течении послеоперационного периода

Рис 3 Сравнительная оценка ВЧД (см вод ст ) в 1 и 2 группах

Рис 4 Сравнительная оценка ЦПД (см рт ст ) в 1 и 2 группах

(п tu (о nj aj

h- h- 1- I- Н

та о» га та о

-- см _m_in

|Ш группа СД2группа |

Так усиление головных болей в раннем послеоперационном периоде у больных 2 группы наблюдалось реже в 2 раза, усиление или появление шума в ушах в 1,8 раза, речевые расстройства в 2 раза парез лицевого нерва более чем в 2 раза по сравнению с пациентами 1 группы У больных, оперированных в условиях IBA иропофолом, в 1,5 раза чаще возникали нарушения чувствительности и онемение, более чем в 3 раза слабость в конечностях по сравне-

нию с больными 2 группы Однако, несмотря на отчетливую тенденцию к снижению, статистически достоверной разницы по уменьшению каждого отдельно взятого неврологического осложнения выявлено не было

Вместе с тем, при офтальмоскопии затруднение венозного оттока у больных 1 группы отмечалось у 36,7%, что на 10,4% (р < 0,05) было больше по сравнению с больными 2 группы

Таблица 3

Сравнительная характеристика течения послеоперационного периода у больных 1 и 2 групп

Жалобы и характер выяв- Исследуе- % осложне- Р

ленных нарушении мые группы нии

Усиление или появление 1 20 >0 05

головной боли 2 10,9

Усиление или появление 1 16,6 >0 05

шума в голове 2 9,1

Парез лицевого нерва 1 8,3 >0 05

2 3,6

Парез подъязычного нерва 1 10 >0 05

2 5,4

Речевые расстройства 3 6,6 >0 05

2 3,6

Нарушение чувствитель- 1 11,6 >0 05

ности в конечностях 2 7,3

Онемение в конечностях 1 13,3 >0 05

2 9,1

Слабость в конечностях 1 6,6 >0 05

2 1,8

Затруднение венозного 1 36,7 <0 05

оттока из вен глазного дна 2 16,3

Инсульт 1 3,3

2 0

Всего больных, у которых 1 35

наблюдалось какое-либо 14,5 <0 05

из осложнений

Кроме того, в группе пациентов, оперированных в условиях глубокой шейной блокады в сочетании с облегченной общей анестезией барбитуратами,

оказалось ниже на 20,5% (р < 0,05) общее число больных, у которых было диагностировано какое либо из осложнений Одновременно во 2 группе не наблюдалось случаев развития периоперационных инсультов, в то время как у пациентов, оперированных в условиях ТВ А пропофолом в 2 случаях (3,3%) диагностировано острое нарушение мозгового кровообращения

ВЫВОДЫ

1 Тотальная внутривенная анестезия пропофолом при клипировании сонной артерии сопровождается снижением линейной скорости кровотока в средней мозговой артерии, повышением внутричерепного и снижением церебрального перфузионного давлений, снижением ударного объема сердца и артериальной гипотонией, обеспечивает адекватную защиту во время хирургического вмешательства

2 Глубокая шейная блокада и облегченная общая анестезия барбитуратами при пережатии сонной артерии не приводит к критическому снижению линейной скорости мозгового кровотока и повышению внутричерепного давления, сохраняет церебральное перфузионное давление на высоких значениях, не сопровождается снижением ударного объема сердца и артериального давления при обеспечении адекватной защиты от хирургической агрессии

3 Изменения линейной скорости мозгового кровотока, внутричерепного давления и церебрального перфузионного давления во время выполнения каротидной эндартерэктомии имеют прямую корреляционную зависимость от ударного выброса и среднего артериального давления

4 Использование в качестве анестезиологического пособия при выполнение каротидной эндартерэктомии глубокой блокады шейного сплетения в сочетании с облегченной общей анестезией барбитуратами позволяет снизить интраоперационные неврологические осложнения на 20,5% по сравнению с применением тотальной внутривенной анестезии пропофолом

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 В качестве метода анестезии при каротидной эндартерэктомии следует применять комбинированную анестезию на основе блокад глубокого и поверхностного шейных сплетений с облегченной общей анестезией барбитуратами

2 Стандарт интраоперационного мониторинга при каротидной эндартерэктомии должен включать контроль показателей центральной гемодинамики и линейной скорости мозгового кровотока в средней мозговой артерии

3 Для профилактики расстройств мозговой перфузии на этапах выполнения каротидной эндартерэктомии следует поддерживать среднее артериальное давление и не допускать снижения ударного объема сердца

ПУБЛИКАЦИИ, СОДЕРЖАЩИЕ ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи в научных журналах

1 Неймарк М И Принципы анестезиологического обеспечения реконструктивных операций на сонных артериях / Неймарк М И, Бережной Д А, Шмелев В В // Вестник интенсивной терапии -2006 -№4 -С 34-37

Тезисы докладов и сборники научных работ

2 Неймарк М И Анестезия реконструктивных операций на сонных артериях по поводу их атеросклеротической окклюзии / Неймарк М И, Шмелев В В , Бережной ДА// Актуальные вопросы интенсивной терапии, анестезии и реанимации тез докл - Иркутск 2002 -С 6

3 Неймарк М И Профилактика ишемии головного мозга при реконструктивных вмешательствах на сонных артериях по поводу атеросклероза / Неймарк М И , Шмелев В В , Бережной ДА// Реаниматология, ее роль в современной медицине Под редакцией В В Мороза М , 2004 С 159-163

4 Неймарк М И Профилактика интраоперационной ишемии головного мозга при реконструктивных операциях на сонных артериях / Неймарк М И ,

Шмелев В В, Бережной ДА // Проблемы клинической хирургии тез докл - Барнаул, 2005, с 288-293

5 Неймарк М И Выбор метода анестезии при реконструктивных операциях на сонных артериях / Неймарк М И , Шмелев В В , Бережной ДА// Десятый съезд анестезиологов и реаниматологов тез докл - Санкт-Петербург, 2006 -С 313-314

6 Неймарк М И Противоишемическая защита головного мозга при реконструктивных операциях на сонных артериях / Неймарк М И , Бережной Д А, Шмелев В В // Актуальные вопросы клинической медицины тез докл -Барнаул, 2005 - С 164-170

7 Неймарк М И Мониторинг ишемического мозгового повреждения при операциях на сонных артериях / Неймарк М И , Шмелев В В , Бережной ДА// Новые технологии в анестезиологической и реанимационной практике тез докл -Барнаул,2006-С 13-14

Соискатель

Бережной Д А

Подписано в печать 06 08 2007

Объем 1 п л

Бесплатно

Печать ризографическая Бумага офсетная Тираж 100 экз_

Отпечатано РА «ПАРАГРАФ», г Барнаул, пр Ленина 40, каб 334,

тел (385-2) 366-143 Лицензия на полиграфическую деятельность ПД 12-061 от 04 01 2002 г

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Мозговой инсульт является одной из главных причин смертности и ин-валидизации во всех развитых странах мира [9,19,37,39]. Ежегодно в мире его переносит около 10 миллионов человек, в том числе в России более 450 тысяч, а смертность от мозгового инсульта в России составляет 1,23 на 1 ООО населения. По данным Национального Регистра Инсульта в России 31% пациентов, перенесших мозговой инсульт требуют ухода за собой, и лишь 20% могут вернуться к труду [19,21,48].

В 30-40% случаев причиной развития ишемического инсульта мозга является атеросклероз брахиоцефальных сосудов [1,6,26,89,133]. В этой связи каротидная эндартерэктомия является одним из радикальных средств профилактики мозгового инсульта, поскольку на сегодняшний день не существует достаточно эффективного медикаментозного лечения [23,27,71,139]. По данным Европейского объединенного исследования хирургии сонных артерий (ECSTCG) частота инсультов у больных, которым выполнено хирургическое лечение, составила 2,8 %, в то время как в сопоставимой группе пациентов, леченных медикаментозно, - 16,8 % [21]. Широкое внедрение каротидной эн-дартерэктомии во многих странах привело к снижению частоты развития мозгового инсульта [38,40,50,70,111]. Так США, где ежегодно проводится более 150000 каротидных эндартерэктомий, занимают 27 место в мире по частоте мозгового инсульта, в то время как Россия — второе, при сопоставимой распространенности факторов, предрасполагающих к развитию мозгового инсульта. В Европе инсульты возникают в 4 раза реже, чем в России [12,84,138,179].

Благодаря развитию сосудистой хирургии и анестезиологии стала возможной реконструкция сонных артерий у больных пожилого и старческого возраста, страдающих одним или несколькими сопутствующими заболеваниями — артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, хрони ческой сердечной недостаточностью, сахарным диабетом, патологией почек и легких [6,8,64,67,93,145,160].

Тем не менее, несмотря на несомненные достижения современной ангиохирургии, в настоящее время нельзя признать вполне удовлетворительными результаты хирургического лечения поражений внутренней сонной артерии [3,5,72,143,176]. За последние 20 лет летальность при каротидной эн-дартерэктомии снизилась до 0,5-4%, однако частота осложнений всё ещё остается высокой достигая 27-44 %.[17,39]. Важное место среди осложнений принадлежит инфаркту миокарда, вероятность которого после каротидной эндартерэктомии составляет 1 % у больных без клинически манифестированных сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний и возрастает до 7 % у пациентов с ишемической болезнью сердца и до 17 % при наличии нестабильной стенокардии [6,64,130,139].

Тем не менее, в структуре периоперационпых осложнений превалируют неврологические расстройства, вплоть до мозгового ишемического инсульта [3,129,132,136,146,181]. Нейро-психические нарушения развиваются у 40-68% больных, преходящие неврологические расстройства осложняют течение периоперационного периода в 23-40% случаев, у 1,5-7,5% выполнение каротидной эндартерэктомии чревато ишемическим инсультом [5,150,159]. Снижение числа периоперационных неврологических осложнений, их профилактика и лечение, является приоритетной задачей реконструктивной хирургии брахиоцефальных сосудов [38].

Возникновение этих осложнений связано с необходимостью пережатия сонной артерии при выполнении каротидной эндартерэктомии и ишемией головного мозга [42,68]. В настоящее время для профилактики интраопера-ционного ишемического поражения мозга существует ряд направлений. Разработаны технические аспекты выполнения операции, что позволило сократить время клипирования сонной артерии [39,8198]. Определена стратегия мониторинга функции мозга и церебрального кровотока при пережатии сонной артерии, что позволило определить показания для проведения операций в условиях временного обходного шунтирования [15,47,74,83,108,112,122]. Достигнут определенный прогресс в вопросах гипотермической и фармакологической защиты мозга в ходе операций [42,73,79,170,]. Однако, эти технологии или не обеспечивают требуемого уровня нейропротекции, или сами по себе чреваты опасностью развития осложнений [92,95]. Поэтому весьма привлекательной выглядит идея достижения нейропротекторного эффекта во время пережатия сонной артерии за счет оптимизации метода анестезии, поскольку она может способствовать достижению обеспечения адекватной потребности головного мозга в кислороде и адекватности его перфузии. В настоящее время выбор метода анестезии осуществляется между общей и регионарной анестезией [87,99,118,131]. Среди методов общей анестезии предпочтение отдается тотальной внутривенной анестезии с использованием про-пофола, поскольку данный препарат снижает потребность мозга в кислороде и обеспечивает управляемость анестезии [109,137,153]. Учитывая отрицательные гемодинамические эффекты пропофола и других общих анестетиков, ряд авторов для профилактики мозговой гипоперфузии рекомендуют выполнять эти операции в условиях проводниковой блокады [100,120,127,149,151,171].

Однако, до настоящего времени, не проведено комплексного исследования характера изменений центральной гемодинамики, мозгового кровотока и церебрального перфузионного давления при проведении каротидной эн-дартерэктомии в условиях тотальной внутривенной анестезии пропофолом и регионарной блокады. Не определено значение общих гемодинамических реакций, присущих разным методам анестезии в изменениях церебральной перфузии на различных этапах операции. Нет ясности во влиянии выбора метода анестезии на вероятность развития периоперационных неврологических осложнений. Изучению этих вопросов посвящено настоящее исследование.

Цель исследования — улучшение непосредственных результатов каротидной эндартерэктомии за счет снижения количества периоперационных осложнений путем выбора метода анестезии, обеспечивающего сохранение адекватной перфузии мозга и профилактику внутричерепной гипертензии.

Задачи исследования

1. Исследовать изменения внутричерепного, церебрального перфузионного давления, центральной гемодинамики и параметров адекватности анестезии во время выполнения каротидной эндартерэктомии. в условиях тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола.

2. Изучить динамику параметров внутричерепного, церебрального перфузионного давления, центральной гемодинамики и критериев адекватности анестезии во время выполнения каротидной эндартерэктомии в условиях глубокой блокады шейного сплетения в сочетании с облегченной общей анестезией.

3. Определить корреляционную зависимость изменений внутричерепного и церебрального перфузионного давления от показателей центральной гемодинамики во время выполнения каротидной эндартерэктомии.

4. Провести сравнительную оценку влияния указанных методов анестезии на параметры внутричерепного, церебрального перфузионного давления, течение послеоперационного периода и результаты хирургического лечения атеросклеротической окклюзии сонных артерий.

Научная новизна работы

На основании проведенного комплексного изучения параметров центральной гемодинамики, мозгового кровотока, центрального перфузионного и внутричерепного давления определены основные факторы нарушения мозговой перфузии и нарастания внутричерепной гипертензии на этапах каротидной эндартерэктомии. В генезе этих расстройств определена важная роль снижения ударного объема сердца и среднего артериального давления на этапе клипирования сонной артерии.

Доказано, что в генезе нарушений мозговой перфузии и внутричерепной гипертензии играют роль гемодинамические эффекты в виде вазоплегии и крадиодепрессии, присущие пропофолу. Выявлено, что они возникают не вследствие чрезмерной глубины анестезии и развиваются при применении пропофола в общерекомендуемых дозах.

Установлено, что глубокая блокада шейного сплетения в сочетании с облегченной общей анестезией позволяет обеспечить высокий уровень мозгового кровотока, профилактировать критическое нарастание внутричерепной гипертензии и избежать снижения церебрального перфузионного давления при выполнении каротидной эндартерэктомии. Доказано, что в достижении этих эффектов значимую роль играет поддержание стабильных параметров центральной гемодинамики при достижении адекватности анестезии.

Изучена эффективность обеспечения высокого уровня мозговой перфузии за счет применения глубокой блокады шейного сплетения в сочетании с облегченной общей анестезией в предупреждении развития послеоперационных неврологических нарушений. Показано, что данный метод анестезии позволяет существенно улучшить результаты каротидной эндартерэктомии за счет снижения числа периоперационных осложнений.

Практическая значимость работы

Диссертационная работа имеет номер государственной регистрации 01200504042.

На основании комплексного изучения параметров центральной гемодинамики, мозгового кровотока, церебрального перфузионного, внутричерепного давлений и параметров адекватности анестезии предпочтение в выборе метода анестезии при выполнении каротидной эндартерэктомии отдано глубокой блокаде шейного сплетения в сочетании с облегченной общей анестезией.

В результате внедрения в клиническую практику указанного метода анестезии достигнута тенденция к уменьшению летальности и снижению числа послеоперационных неврологических осложнений на 20,5% по сравнению с тотальной внутривенной анестезией на основе пропофола.

Полученные данные могут быть внедрены в практику работы отделений сосудистой хирургии, анестезиологии и реанимации, а так же использоваться при преподавании анестезиологии и реаниматологии и хирургии студентам старших курсов медицинских университетов, слушателям факультетов усовершенствования врачей.

Достоверность выводов и рекомендаций

Достаточное число клинических наблюдений (115), использование высокоинформативных и современных методик, комплексность исследования, проведение научного анализа с применением современных методов статистики, является свидетельством высокой достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе.

Краткая характеристика клинического материала и научных методов исследования

В основу работы положены данные о 115 больных с атеросклеротиче-ским поражением брахиоцефальных сосудов, поступивших в нашу клинику для хирургического лечения в период с 1994 по 2004гг. Все оперативные вмешательства выполнены в плановом порядке.

Всем больным выполнена каротидная эндартерэктомия. В зависимости от вида анестезии методом рандомизации больные были разделены на 2 группы. 1 группу составили 60 больных, методом анестезии у которых была тотальная внутривенная анестезия с использованием пропофола. 2 группа включала 55 больных, у которых применена комбинированная анестезия с использованием глубокой блокады шейного сплетения.

На этапах оперативного лечения изучались: центральная гемодинамика, внутричерепное и церебральное перфузионное давление, параметры, адекватности анестезии.

Параметры центральной гемодинамики определяли на модульном мониторе Hewlett Packard 56S. Исследовали среднее артериальное давление, среднее легочное давление, центральное венозное давление, давление заклинивания легочной артерии, регистрировали частоту сердечных сокращений. Сердечный выброс определяли методом термодилюции, путем катетеризации легочной артерии катетером Сван-Ганса. По общепринятым формулам рассчитывали сердечный индекс, ударный индекс, индекс общего периферического сопротивления.

Аппаратом фирмы «Philips» проводился транскраниальный допплеро-метрический мониторинг. Показатели измерялись в средней мозговой артерии (СМА) как основном интракраниальном сосуде, хорошо доступном для локации. Определялись следующие показатели: систолическую и диастоли-ческую скорость кровотока. По общепринятым формулам рассчитывали среднюю скорость в СМА (Vm), внутричерепное давление (ВЧД) и церебральное перфузионное давление (ЦПД).

Об уровне адекватности анестезии судили по содержанию норадрена-лина, адреналина и дофамина в плазме крови, изменениям объемного содержания кислорода в артериальной и смешанной венозной крови, артерио-венозной разнице по кислороду, диастолическому давлению, сдвигу буферных оснований (BE) в артериальной крови, минутному диурезу.

Исследования центральной, мозговой гемодинамики, церебрального перфузионного и внутричерепного давлений, параметров адекватности анестезии выполнены на пяти этапах: перед вводной анестезией, до наложения зажима на сонную артерию, во время ее окклюзии, после снятия зажима и в 1-е сутки после операции.

В раннем послеоперационном периоде после пробуждения больных оценивали неврологический статус и проводили офтальмоскопию.

Личный вклад автора в получении новых научных результатов данного исследования

Анестезиологические пособия у больных, вошедших в исследование, проведены автором. Автор лично выполнил исследования центральной и мозговой гемодинамики, параметров адекватности анестезии.

Им написаны и опубликованы 7 печатных работ, в том числе одна в журнале, рекомендованном в Перечне ВАК, в которых отражены основные научные результаты диссертации.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на: конференции, посвященной 30-летию педиатрического факультета АГМУ, Барнаул, 2001; конференции НИИ общей реаниматологии РАМН «Реаниматология, ее роль в современной. медицине». Москва. 13-15 мая 2004; конференции, посвященной 90-летию со дня рождения проф. И.И.Неймарка. Барнаул, 2005; Десятом съезде анестезиологов и реаниматологов 19-22 сентября 2006г. Санкт-Петербург; конференции, посвященной 90-ю Негосударственного учреждения здравоохранения «Отделенческая клиническая больница на станции Барнаул» ОАО «РЖД», г. Барнаул 2006.; научно-практической конференции «Новые технологии в анестезиологической и реанимационной практике». 18 мая 2006 г. Барнаул, 2006.

Структура диссертации

Диссертационная работа оформлена в виде специально подготовленной рукописи, изложена на 137 страницах. Текст оформлен в соответствии с требованиями к работам, направляемым в печать. Диссертация состоит из введения, пяти глав, обсуждения и заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы насчитывает 181 источник (из них 63 отечественных). Работа содержит 29 таблиц и 19 рисунков.

ВЫВОДЫ

1. Тотальная внутривенная анестезия пропофолом при клипировании сонной артерии сопровождается снижением линейной скорости кровотока в средней мозговой артерии, повышением внутричерепного и снижением церебрального перфузионного давлений, снижением ударного объема сердца и артериальной гипотонией, обеспечивает адекватную защиту во время хирургического вмешательства.

2. Глубокая шейная блокада и облегченная общая анестезия барбитуратами при пережатии сонной артерии не приводит к критическому снижению линейной скорости мозгового кровотока и повышению внутричерепного давления, сохраняет церебральное перфузионное давление на высоких значениях, не сопровождается снижением ударного объема сердца и артериального давления при обеспечении адекватной защиты от хирургической агрессии.

3. Изменения линейной скорости мозгового кровотока, внутричерепного давления и церебрального перфузионного давления во время выполнения каротидной эндартерэктомии имеют прямую корреляционную зависимость от ударного выброса и среднего артериального давления.

4. Использование в качестве анестезиологического пособия при выполнение каротидной эндартерэктомии глубокой блокады шейного сплетения в сочетании с облегченной общей анестезией барбитуратами позволяет снизить интраоперационные неврологические осложнения на 20,5% по сравнению с применением ТВА пропофолом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В качестве метода анестезии при каротидной эндартерэктомии следует применять комбинированную анестезию на основе блокад глубокого и поверхностного шейных сплетений с облегченной общей анестезией барбитуратами.

2. Стандарт интраоперационного мониторинга при каротидной эндартерэктомии должен включать контроль показателей центральной гемодинамики и линейной скорости мозгового кровотока в средней мозговой артерии.

3. Для профилактики расстройств мозговой перфузии на этапах выполнения каротидной эндартерэктомии следует поддерживать среднее артериальное давление и не допускать снижения ударного объема сердца.