Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Анестезия севофлюраном при реконструктивных операциях на сонных артериях

4858154

Симагин Владимир Юрьевич

Анестезия севофлюраном при реконструктивных операциях на сонных артериях

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 7 ОКТ 2011

Барнаул-2011

4858154

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Неймарк Михаил Израилевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Григорьев Евгений Владимирович

кандидат медицинских наук Ефремушкин Александр Германович

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина Росмедтехнологий г. Новосибирск

Защита диссертации состоится «_»_;_2011 года в «_» часов

на заседании диссертационного совета Д 208.002.03 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (656038, г. Барнаул, пр. Ленина, 40).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (656031, г. Барнаул, ул. Папанинцев, 126).

Автореферат разослан «_»_2011 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Е.В. Скударнов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы: Острое нарушение мозгового кровообращения является одной из главных причин смертности и инвалидизации во всех развитых странах мира (Гусев Е.И. с соавт., 2003; Поздняков Ю.М. с соавт., 2007; Покровский A.B., 2001; Sacco, R.L. 2004). Ежегодно в мире его переносит около 10 миллионов человек, в том числе в России более 450 тысяч, а смертность от острого ишемического инсульта в России составляет 1,23 на 1000 населения. По данным Национального Регистра Инсульта в России, 31% пациентов, перенесших мозговой инсульт, требуют ухода за собой, и лишь 20% сохраняет трудоспособность (Джибладзе Д.Н., 2002; Скворцова В.И.,

В 30-40% случаев причиной развития ОНМК по ишемическому типу является атеросклероз брахиоцефальных сосудов (Алекян Б.Г. с соавт., 2001; Белов Ю.В. с соавт., 2002; Calligaro K.D.etaL, 2005; Rastrup A. etai., 2004). В этой связи каротидная эндартерэктомия является одним из радикальных средств профилактики мозгового инсульта, поскольку на сегодняшний день не существует достаточно эффективных методов медикаментозной терапии (Лазарев В.А. с соавт., 2005; Ascher Е. etal., 2004; Lehot J.J. etal., 2001). По данным Европейского объединенного исследования хирургии сонных артерий (ECSTCG), частота инсульта у больных, которым выполнено хирургическое лечение, составила 2,8%, в то время как в сопоставимой группе пациентов, леченных медикаментозно, - 16,8% (Джибладзе Д.Н., 2002). Широкое внедрение каротидной эндартерэктомии во многих странах привело к снижению частоты развития ишемического инсульта (Покровский A.B. с соавт., 2003; Erickson K.M. etal., 2005).

В последние годы для достижения противоишемического и нейропротек-торного эффектов при каротидной эндартерэктомии большое внимание уделяется совершенствованию анестезиологического пособия с целью достижения оптимальных параметров центральной гемодинамики и мозгового кровотока.

2005).

В настоящее время выбор метода анестезии в данной области сосудистой хирургии является не до конца решенной проблемой (Bush R.L. etal., 2005; Dahl T. etal., 2006; Guay J., 2007; KalkoY. etal., 2007). Среди них ряд авторов отдает предпочтение тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола, поскольку она снижает потребность мозга в кислороде и отличается хорошей управляемостью (Ergun R. etal., 2002; Krenn H. etal., 2002). В силу своих преимуществ (техническая простота, экономичность, отсутствие необходимости в нейромониторинге) не потеряла своей актуальности регионарная анестезия. Переживающая в последнее время ренессанс ингаляционная анестезия также находит все большее число сторонников при хирургических вмешательствах на экстракраниальных сосудах (Kaisti КК, Langsjo JW, Aalto S, etal., 2003).

Для решения вопроса о выборе метода анестезии необходимо провести комплексное исследование изменений показателей центральной гемодинамики, параметров мозгового кровотока, маркеров мозгового повреждения на различных этапах проведения каротидной эндартерэктомии в условиях тотальной внутривенной и ингаляционной анестезии. Требуется осуществление качественного и количественного анализа развивающихся периопераци-онных неврологических осложнений. Изучению этих вопросов посвящено настоящее исследование.

Цель исследования - улучшение непосредственных результатов каротидной эндартерэктомии за счет снижения количества периоперационных осложнений путем выбора метода анестезии, обеспечивающего сохранение адекватной перфузии мозга и профилактику внутричерепной гипертензии.

Задачи исследования: 1. Исследовать изменения внутричерепного, церебрального перфузионно-го давления, центральной гемодинамики и уровня маркеров мозгового повреждения во время выполнения каротидной эндартерэктомии в условиях тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола.

2. Изучить динамику параметров внутричерепного, церебрального перфу-зионного давления, центральной гемодинамики и уровня маркеров мозгового повреждения во время выполнения каротидной эндартерэктомии в условиях ингаляционной анестезии на основе севофлюрана.

3. Определить корреляционную зависимость изменений внутричерепного и церебрального перфузионного давления от показателей центральной гемодинамики во время выполнения каротидной эндартерэктомии.

4. Провести сравнительную оценку влияния указанных методов анестезии на параметры внутричерепного, церебрального перфузионного давления, уровень маркеров мозгового повреждения, течение послеоперационного периода и результаты хирургического лечения атеросклеротиче-ской окклюзии сонных артерий.

Научная новизна работы: На основании проведенного комплексного изучения параметров центральной гемодинамики, мозгового кровотока, центрального перфузионного и внутричерепного давления определены основные факторы нарушения мозговой перфузии и нарастания внутричерепной гипертензии на этапах каротидной эндартерэктомии. В генезе этих расстройств определена важная роль снижения ударного объема сердца и среднего артериального давления на этапе имитирования сонной артерии.

Доказано, что в генезе нарушений мозговой перфузии и внутричерепной гипертензии играют роль гемодинамические эффекты в виде вазоплегии и крадиодепрессии, присущие пропофолу. Выявлено, что они возникают не вследствие чрезмерной глубины анестезии и развиваются при применении пропофола в общерекомендуемых дозах.

Установлено, что общая ингаляционная анестезия на основе севофлюрана позволяет обеспечить высокий уровень мозгового кровотока, профилак-тировать критическое нарастание внутричерепной гипертензии, снизить уровень маркеров мозгового повреждения, избежать снижения церебрального

5

перфузионного давления по сравнению с общей анестезией на основе пропо-фола при выполнении каротидной эндартерэктомии. Доказано, что в достижении этих эффектов значимую роль играет поддержание стабильных параметров центральной гемодинамики при достижении адекватности анестезии.

Изучена эффективность обеспечения высокого уровня мозговой перфузии за счет применения ингаляционной анестезии севофлюраном в предупреждении развития послеоперационных неврологических нарушений. Показано, что данный метод анестезии позволяет существенно улучшить результаты каротидной эндартерэктомии за счет снижения числа периопераци-онных осложнений.

Практическая значимость работы:

Диссертационная работа имеет номер государственной регистрации 01200002584.

На основании комплексного изучения параметров центральной гемодинамики, мозгового кровотока, церебрального перфузионного, внутричерепного давлений предпочтение в выборе метода анестезии при выполнении каротидной эндартерэктомии имеет ингаляционная анестезия на основе севофлюрана.

В результате внедрения в клиническую практику указанного метода анестезии достигнута тенденция к уменьшению летальности и снижению числа послеоперационных неврологических осложнений на 20,5% по сравнению с тотальной внутривенной анестезией на основе пропофола.

Полученные данные могут быть внедрены в практику работы отделений сосудистой хирургии, анестезиологии и реанимации, а также использоваться при преподавании анестезиологии и реаниматологии и хирургии студентам старших курсов медицинских университетов, слушателям факультетов усовершенствования врачей.

Основные положения, выносимые на защиту: При выполнении каротидной эндартерэктомии в условиях тотальной внутривенной анестезии пропофолом происходит снижение ударного индекса и периферического сосудистого сопротивления, сопровождающееся снижением скорости мозгового кровотока, ростом внутричерепного давления, снижением церебрального перфузионного давления, относительно высоким уровнем маркеров нейронального повреждения. Указанные расстройства обусловлены фармакологическими свойствами пропофола.

В процессе каротидной эндартерэктомии, выполненной под ингаляционной анестезией на основе севофлюрана, на основных этапах операции не возникает существенных изменений параметров центральной гемодинамики. Снижение скорости мозгового кровотока и рост внутричерепной ги-пертензии носят умеренный характер, не сопровождаются критическим снижением церебрального перфузионного давления и существенным повышением уровня маркеров мозгового повреждения. Наряду с этим данный метод анестезии позволяет достичь адекватной защиты от факторов операционной агрессии.

1. Основными параметрами центральной гемодинамики, влияющими на скорость мозгового кровотока, внутричерепное и церебральное перфу-зионное давление, являются ударный индекс и среднее артериальное давление. Приоритетными задачами анестезии при проведении каротидной эндартерэктомии следует считать поддержание на всех этапах операции высоких значений ударного индекса и предупреждение снижения среднего артериального давления.

2. Выполнение каротидной эндартерэктомии в условиях ингаляционной анестезии на основе севофлюрана улучшает результаты планового оперативного лечения за счет уменьшения числа периоперационных осложнений по сравнению с тотальной внутривенной анестезией на основе пропофола.

Реализация и внедрение результатов исследования: Методика ингаляционной анестезии на основе севофлюрана при операциях на сонных артериях по поводу их атеросклеротической окклюзии внедрена в практику работы отделений анестезиологии и реанимации и сосудистой хирургии Негосударственного учреждения здравоохранения «Отделенческая клиническая больница» на станции Барнаул ОАО «РЖД»; Государственного учреждения здравоохранения «Алтайская краевая клиническая больница» г. Барнаула. Основные положения диссертации включены в учебный процесс на кафедре анестезиологии и реаниматологии Алтайского государственного медицинского университета.

Апробация работы: Материалы диссертации доложены на III съезде анестезиологов-реаниматологов Алтайского края, г. Барнаул, апрель 2008 года, на Всероссийской конференции анестезиологов-реаниматологов, г. Омск, 9-12 сентября 2009 года, на научно-практической конференции «Новое в анестезиологии и реаниматологии», г. Барнаул, 21 мая 2010 года, на заседании краевого общества анестезиологов-реаниматологов Алтайского края, г. Барнаул, март 2011 года.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в которых отражены основные научные результаты диссертации, в том числе в 2 журналах, рекомендованных в перечне ВАК.

Объём и структура диссертации: Диссертационная работа оформлена в виде специально подготовленной рукописи, изложена на 125 страницах. Текст оформлен в соответствии с требованиями к работам, направляемым в печать. Диссертация состоит из введения, пяти глав, обсуждения и заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы насчитывает 193 источника (из них 66 отечественных). Работа содержит 24 таблицы и 21 рисунок.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика обследованных больных и методов исследования

В основу работы положены данные о 130 больных с атеросклеротиче-ским поражением брахиоцефальных сосудов, поступивших в нашу клинику на хирургическое лечение в период с 2004 по 2008 гг. Все оперативные вмешательства выполнены в плановом порядке.

Показаниями к операции являлись гемодинамически значимые стенозы (более 70%) бифуркации сонных артерий с признаками ишемии мозга или нестабильная атероматозная бляшка, подтверждённая результатами дуплексного исследования. Для диагностики атеросклеротической окклюзии сонных артерий и определения ее гемодинамической значимости, наряду с общепринятыми методами клинического, лабораторного и инструментального исследования, применялись дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, церебральная ангиография, транскраниальное допплеровское исследование кровотока в средней мозговой артерии. Из числа больных, вошедших в исследование, поражение одной сонной артерии выявлено у 84 (64%), двустороннее поражение - у 31 (23,8%) больного. Сочетанные поражения позвоночных артерий обнаружены у 48 (37%) из 130 больных. Сопутствующие поражения других артериальных бассейнов имели место, как правило, у всех пациентов.

Всем больным выполнена каротидная эндартерэкгомия. Использованные варианты пластики сонной артерии представлены в таблице 1. Как видно из представленной таблицы, в нашей клинике отдавалось предпочтение классической КЭАЭ с прямым непрерывным швом сонной артерии, благодаря чему достигалось сокращение длительности интраоперационного клипи-рования сонной артерии, которое в среднем составило 12±1,8 минуты.

Интраоперационно, после выделения общей сонной артерии осуществляли ее пробную окклюзию. Под контролем ТКД решали вопрос о необхо-

димости применения временного внутрипросветного шунта. Критерием для выполнения операции в условиях обходного анастомоза служило снижение линейной скорости кровотока в бассейне СМА ниже 20см/с. Данная категория больных исключалась из исследования. Все анализируемые пациенты были оперированы без применения временного внутрипросветного шунта.

Таблица 1

Тип выполненных операций (собственные наблюдения)

Тип операции число больных %

КЭАЭ + прямой непрерывный шов 98 75,4

КЭАЭ + заплата из аутовены 32 24,6

В зависимости от вида анестезии методом рандомизации больные были разделены на 2 группы. 1 группу составили 60 больных, методом анестезии у которых была тотальная внутривенная. анестезия с использованием пропофола. Для индукции использовали пропофол в дозе 1,5-2,5 мг/кг веса. Поддержание анестезии проводилось инфузией пропофола 4-6 мг/кг/ч и введением фентанила из расчета 0,05-0,1 мкг/кг/ч. Искусственную вентиляцию легких проводили воздушно-кислородной смесью с Fi02 - 30%.

2 группа включала 70 больных, проводилась ингаляционная анестезия севофлюраном (севоран «AbbottLaboratoriesLtd», Великобритания) до достижения 1 МАК, для потенцирования аналгетического эффекта применялось болюсное введение фентанила 1-1,5 мкг/кг/ч.

В обеих группах больных в качестве миорелаксанта использовали тракриум.

Во время всего хирургического вмешательства аппаратом фирмы «Philips» проводился транскраниальный допплерометрический мониторинг. Показатели систолической и диастолической скорости кровотока измерялись в средней мозговой артерии. Рассчитывали среднюю скорость в СМА (Vm),

внутричерепное давление (ВЧД) и церебральное перфузионное давление (ЦПД). В расчетах использованы формулы, приведенные A.A. Ившиным с соавт. (2005), Е.М. Шифманом с соавт. (2004), М.А. Belfortetall (2002).

В операционной на различных этапах операции монитором неинвазив-ного измерения сердечного выброса NICO (Novametrix), который осуществляет измерение сердечного выброса посредством дыхательно-газового анализа, используя методику частично реверсивного дыхания по формуле Фика, определялись следующие параметры: сердечный индекс (СИ), ударный индекс (УИ), индекс общего периферического сопротивления сосудов (ИОПСС). Все исследования осуществлялись перед вводной анестезией (1 этап), перед клипированием общей сонной артерии (2 этап), во время её окклюзии (3 этап), после восстановления кровотока (4 этап) и на первые сутки после оперативного лечения (5 этап).

С целью оценки степени мозгового повреждения набором реактивов «Цереброскрин» AHO СКНИЦ «СИБНИРКОМПЛЕКТ», г. Новосибирск, иммуннофлюоресцентным методом определялись антитела к мозгоспецифи-чсским белкам (МСБ) (протеин S-100, энцефалотогенный протеин), которые относятся к Са2+-связывающим белкам мембраны нейрона, регулирующим мозговой метаболизм. Уровень антител является маркёром мозгового повреждения, его отображает коэффициент экстинкции (к), который получается путем деления оптической плотности продукта реакции антиген/антитело опытной сыворотки к контролю. Клинически значимыми считаются значения к>1,2. Уровень антител исследовался на 3-х этапах: до операции, в 1-е сутки после операции, на 3 сутки после операционного периода. Методом ИФА набором реактивом ЗАО «БиоХимМак» для оценки нейронального повреждения в сыворотке крови определялась нейронспе-цифическая енолаза (НСЕ). НСЕ исследовалась на 3-х этапах: в начале и конце операции, в 1-е сутки после операции.

Методы статистической обработки материала

В работе использованы различные методы статистической обработки в зависимости от типа случайных величин и поставленной задачи исследования (Гланц С. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ. - М., Практика, 1998. - 459 с.)

Для оценки нормальности распределения признаков использовали показатели эксцесса и асимметрии, характеризующие форму кривой распределения. Распределение считали нормальным при значении данных показателей от -2 до 2. Равенство выборочных дисперсий оценивали по F-критерию.

Значения непрерывных величин представлены в виде М±т, где М - выборочное среднее и т - стандартная ошибка среднего.

В случаях нормального распределения, а также равенства выборочных дисперсий, для множественного сравнения средних использовали q-критерий Ньюмена - Кейлса. Для сравнения основных групп с контрольной группой использовали q-критерий Даннета. Для сравнения связанных выборок использовали парный t'-критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони.

В случае распределений, не соответствующих нормальному, а также при неравенстве дисперсий, для множественного сравнения использовали непараметрический Q-критерий Данна. Для сравнения связанных выборок использовали непараметрический критерий Фридмана.

Уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали соответствующий р<0,05. Во всех случаях использовали двусторонние варианты критериев. При сравнении нескольких групп между собой использовали поправку.

Обработку и графическое представление данных проводили с помощью компьютерных программ Statistica 6.0 и Excel 2003.

Результаты исследования и их обсуждение

До операции у всех больных, вошедших в исследование, отмечалось существенное снижение систолической, диастолической и средней линейной скорости в средней мозговой артерии по сравнению с контрольными данными, что свидетельствовало о гемодинамической значимости стеноза брахиоцефальных сосудов. При этом внутричерепное давление и церебральное перфузионное давление не отличались от контрольной величины.

У больных 1 группы во время клипирования сонной артерии и проведения каротидной эндартерэктомии отмечалось снижение средней скорости мозгового кровотока в среднем на 55% (р<0,001) по сравнению с исходными показателями (таблица 2). На данном этапе удалось у всех больных поддерживать Уб выше 20 см/с, а среднее значение параметра составило 28,7+1,8 см/с. При этом внутричерепное давление повышалось на 61% (р<0,001), а церебральное перфузионное давление снижалось на 26,4 мм рт. ст. (р<0,001) по сравнению с исходными значениями.

После восстановления кровотока линейная скорость в среднемозго-вой артерии возвращалась к дооперационному уровню. Однако на данном этапе исследования у 28 больных сохранялась внутричерепная гипертен-зия, что обусловило превышение ВЧД в среднем на 22% (р<0,05) по отношению к исходному. Церебральное перфузионное давление у больных 1 группы составило 76,8 мм рт. ст. и в среднем на 17,7 мм рт. ст. (р<0,001) было ниже исходной величины.

Параллельные исследования центральной гемодинамики позволили установить, что в условиях тотальной внутривенной анестезии пропофо-лом развиваются изменения центральной гемодинамики, характеризующиеся снижением ударного выброса и общего периферического сопротивления сосудов. Одновременно развивается тахикардия, что способствует поддержанию СИ, не предотвращая снижения артериального давления.

Таблица 2

Изменения мозгового кровотока, внутричерепного и церебрального перфузионного давлений у больных 1 группы

Показатель Контроль 1 этап 2 этап 3 этап 4 этап 5 этап

Ут, см/с 66,0±2,0 40,0±2,3 32,3±2,4 21,9±1,4 38,3±1,9 48,1±2,5

Р1 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

Р2 0,023 <0,001 0,573 0,020

Рз 0,002 <0,001 0,012

вчд, мм рт. ст. 9,6±0,7 11,9±1,0 14,7±0,8 15,2±1,1 14,5±0,7 11,1±1,2

Р1 0,332 <0,001 <0,001 <0,001 0,837

Р2 0,032 0,030 0,037 0,612

Рз 0,998 0,989 0,081

цпд, мм рт. ст. 87,4±2,4 94,5±2,5 72,9±2,0 68,1±2,2 76,8±2,5 92,9±2,2

Р1 0,221 <0,001 <0,001 0,018 0,423

Р2 <0,001 <0,001 <0,001 0,635

Рз 0,448 0,049 <0,001

Примечание: р1 - достоверность различия между исследуемыми показателями и контрольными значениями; р2 - достоверность различия между исходными значениями и последующими этапами исследования; рз - достоверность различия между каждым предыдущим и последующим этапами исследований.

Уровень статистической значимости принимали соответствующий р<0,05. Жирным шрифтом выделены достоверные различия. Абсолютные цифровые значения соответствуют значениям р, находящимся в интервале от <0,05 до <0,001.

Проведение корреляционного анализа установило, что существует прямая зависимость степени снижения скорости мозгового кровотока и церебрального перфузионного давления, а также роста внутричерепного давления с изменениями показателей центральной гемодинамики. Установлено, что наиболее важными параметрами центральной гемодинамики, влияющими на ухудшение мозговой перфузии, являются снижение ударного объема сердца и артериальная гипотония.

В результате проведенных исследований до операции было выявлено повышение уровня антител к МСБ: к энцефалотогенного протеина составил 1,97±0,21, а протеина Б-ЮО - 2,36±0,15, что достоверно (р<0,01) превышало контрольные показатели. Данные изменения можно расценивать как следствие хронической ишемии головного мозга вследствие атеросклеротической окклюзии сонной артерии. В 1-е сутки после операции уровень антител повышался, но достоверно (р>0,05) не отличался от исходных параметров. Значительно более высокий уровень антител к МСБ зарегистрирован на 3-й сутки послеоперационного периода, когда уровень антител к энцефалотогенному протеину повышался до 2,51±0,16, достоверно превышая (р<0,05) исходные значения, а к протеину 8-100 до 3,22±0,21, что было выше (р<0,01) доопера-ционного уровня и (р<0,05) данных предыдущего этапа исследования.

Динамика НСЕ выявила исходное повышение её уровня до 38±1,6 мкг/л, что достоверно (р<0,001) превышало контрольные значения. В конце операции отмечалось повышение НСЕ до 45±2,2 мкг/л, что значительно (р0,001) больше как исходных, так и контрольных значений. В 1-е сутки после операции отмечалось снижение НСЕ до 36,2±1,9 мкг/л, что было достоверно ниже (р<0,001) данных предыдущего этапа обследования и контрольных значений, не отличаясь от исходною уровня.

Таким образом, интраоперационный мониторинг параметров мозгового кровотока в 1 группе больных выявил значительную депрессию изучаемых показателей, разнонаправленные сдвиги ВЧД и ЦПД, что сопровождалось интраоперационным ишемическим и реперфузионным нейро-нальным повреждением.

В послеоперационном периоде было выявлено, что ухудшение перфузии головного мозга во время операции чревато развитием неврологических расстройств. Они проявляются головными болями, шумом в голове, парезом лицевого и возвратного нервов, двигательными и чувствительными нарушениями и развиваются. В генезе этих расстройств участвует внутричерепная гипертензия, признаки которой обнаруживаются при

проведении офтальмоскопии. Несмотря на то, что у большинства больных неврологическая симптоматика носила преходящий характер, у 2 больных развилась клиническая картина острого ишемического инсульта.

В результате исследований, проведенных у больных 2 группы, установлено, что проведение каротидной эндартерэктомии в условиях ингаляционной анестезии на основе севофлюрана позволяет сохранить стабильность параметров центральной гемодинамики (таблица 3). На всех этапах операции данный метод анестезии позволил предотвратить уменьшение периферического сопротивления сосудов, избежать снижения ударного объема сердца и артериального давления (рис. 1, 2). Проведенный нами сравнительный анализ показал, что в момент клипирования и после снятая зажима с сонной артерии ингаляционная анестезия севофлюраном обеспечивает поддержание более высоких значений ударного объема сердца и среднего артериального давления, нежели тотальная внутривенная анестезия пропофолом.

Таблица 3

Изменения мозгового кровотока, внутричерепного и церебрального

псрфузнонного давлений у больных II группы (п=60, М±м)

Показатель Контроль 1 этап 2 этап 3 этап 4 этап 5 этап

Ушсм/с 66,0±2,0 40,8±2,5 42,5*2,2 24,3±1,9 44,4*2,1 47,6*2,1

Р1 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

Р2 0,991 <0,001 0,802 0,189

Рз <0,001 <0,001 0,816

вчд мм рт. ст. 9,6*0,7 10,4*1,2 11,6±0,9 15,4*1,1 13,8*1,0 10,4*0,9

Р> 0,985 0,357 <0,001 0,004 0,965

Р2 0,939 0,014 0,154 0,999

Рз 0,045 0,817 0,046

ЦПД мм рт. ст. 87,4*2,4 93,2*2,2 91,7*2,3 96,2*2,4 94,5*2,1 88,9*2,5

Р1 0,341 0,677 0,046 0,138 0,996

Р2 0,994 0,895 0,996 0,678

Рз 0,634 0,990 0,381

Примечание: обозначения те же, что и в таблице № 2.

Рис. 1, Сравнительная оценка ударного индекса (мл/мг) в 1 и 2 группах

|н 1 группа ш2группа

Примечание: * отмечена достоверность различия показателей между группами.

Рис. 2. Сравнительная оценка ИОПСС (дин*с*м2/см-5) в 1 и 2 группах

|"а1 группа Е2 группа]

Примечание: обозначения те же, что и на рисунке 1.

Установлено, что при выполнении каротидной эндартерэктомии в условиях ингаляционной анестезии на основе севофлюрана не происходит критического снижения линейной скорости мозгового кровотока. Несмотря на повышение внутричерепного давления, церебральное перфузионное давление остается высоким и соответствует физиологическим потребностям.

Проведенный сравнительный анализ мозговой гемодинамики у больных ] и 2 групп показал, что использование в качестве метода анестезиологического обеспечения ингаляционной анестезии севофлюраном сопровождается меньшим нарастанием внутричерепного давления при сохранении бо-

лее высокого церебрального перфузионного давления на наиболее значимых этапах выполнения каротидной эндартерэктомии (рис. 3,4).

Рис. 3. Сравнительная опенка ВЧД (им рт. ст.) в 1 и 2 группах

[о I группа в 2фуппа

Примечание: обозначения те же, что и на рисунке 1.

Рис. 4. Сравнительная оценка ЦПД (мм (п ст.) в 1 и 2 группах

100 т т ---------------------------- ------------------

1 этап 2 этап 3 этап 4этап 5 этап

|п 1 группа Ш2групла"|

Примечание: обозначения те же, что и на рисунке 1.

Проведенная сравнительная оценка неврологических осложнений, развивающихся после каротидной эндартерэктомии, выполненной под разными методами анестезии, показала (таблица 4), что обеспечение стабильной центральной гемодинамики и мозговой перфузии в условиях ингаляционной анестезии се-вофлюраном позитивно сказывается на течении послеоперационного периода.

Так, усиление головных болей в раннем послеоперационном периоде у больных 2 группы наблюдалось реже в 2 раза, усиление или появление шума в

ушах - в 1,8 раза, речевые расстройства - в 2 раза, парез лицевого нерва - более чем в 2 раза по сравнению с пациентами 1 группы. У больных, оперированных в условиях ТВ А пропофолом, в 1,5 раза чаще возникали нарушения чувствительности и онемение, более чем в 3 раза - слабость в конечностях по сравнению с больными 2 группы. Однако, несмотря на отчетливую тенденцию к снижению, статистически достоверной разницы по уменьшению каждого отдельно взятого неврологического осложнения выявлено не было.

Вместе с тем при офтальмоскопии затруднение венозного оттока в 1 группе отмечалось у 36,7% больных, что на 10,4% было чаще, чем во 2 группе.

Таблица 4

Сравнительная характеристика течения послеоперационного периода у больных 1 н 2 групп

Жалобы и характер выявленных нарушений Исследуемые группы % осложнений Р

Усиление или появление головной боли 1 20 >0,05

2 10,9

Усиление или появление шума в голове 1 16,6 >0,05

2 9,1

Парез лицевого нерва 1 8,3 >0,05

2 3,6

Парез подъязычного нерва 1 10 >0,05

2 5,4

Речевые расстройства 1 6,6 >0,05

2 3,6

Нарушение чувствительности в конечностях 1 11,6 >0,05

2 7,3

Онемение в конечностях 1 13,3 >0,05

2 9,1

Слабость в конечностях 1 6,6 >0,05

2 1,8

Затруднение венозного оттока из вен глазного дна 1 36,7 <0,05

2 16,3

Инсульт 1 3,3 >0,05

2 0

Всего больных, у которых наблюдалось какое-либо из осложнений 1 35 <0,05

2 14,5

В группе пациентов, оперированных в условиях ингаляционной анестезии на основе севофлюрана, общее число развившихся неврологических осложнений по сравнению с пациентами I группы оказалось ниже на 20,5% (р<0,05). Во 2 группе не наблюдалось случаев развития периоперационных инсультов, в то время как у пациентов, оперированных в условиях ТВА про-пофолом, в 2 случаях (3,3%) диагностировано острое нарушение мозгового кровообращения.

Выводы:

1. Анестезия севофлюраном концентрацией 1 МАК в реконструктивной хирургии сонных артерий по сравнению с тотальной внутривенной анестезией на основе пропофола вызывает меньшую депрессию САД, а умеренное снижение постнагрузки сопровождается стабильной ЧСС, более управляема на гемодинамически значимых этапах оперативного вмешательства.

2. При анестезии севофлюраном поддерживается оптимальный уровень мозгового кровотока за счёт высоких параметров \'т и ЦПД без существенного увеличения ВЧД, чем при анестезии пропофолом.

3. Стабильные показатели ударного объема и среднего артериального давления, коррелирующие с уровнем мозгового кровообращения, в условиях анестезии севофлюраном лимитируют ишемическое и реперфузион-ное повреждение головного мозга, что подтверждается достоверно более низким уровнем маркёров мозгового повреждения (НСЕ, антител к энцефалотогенному протеину и протеину Б-100) по сравнению с анестезией на основе пропофола.

4. Анестезия севофлюраном при реконструктивных операциях на сонных артериях сопровождается развитием меньшего числа послеоперационных осложнений, что позволяет считать её вариантом выбора в данной области сосудистой хирургии.

Практические рекомендации:

1. В качестве метода анестезии при каротидной эндартерэктомии предпочтительна ингаляционная анестезия на основе севофлюрана.

2. Стандарт интраоперационного мониторинга при каротидной эндартерэк-томии должен включать контроль показателей центральной гемодинамики и линейной скорости мозгового кровотока в средней мозговой артерии.

3. Для профилактики расстройств мозговой перфузии на этапах выполнения каротидной эндартерэктомии следует поддерживать среднее артериальное давление и не допускать снижения ударного объема сердца.

Публикации, содержащие основные научные результаты диссертации:

Статьи в научных журналах

1. Неймарк М.И. Сравнительная оценка ингаляционной анестезии сево-флюраном и внутривенной пропофолом при каротидной эндартерэктомии / Неймарк М.И., Шмелев В.В., Симагин В.Ю. // Вестник хирургии имени И .И. Грекова. - 2009. - № 6. - С. 66-72.

2. Неймарк М.И. Сравнительная оценка различных методов общей анестезии при реконструктивных операциях на сонных артериях / Неймарк М.И., Шмелев В.В., Симагин В.Ю. // Анестезиология и реаниматология. - № 2,2010. - Москва. Медицина. - С. 19-24.

Тезисы докладов и сборники научных работ

1. Неймарк М.И. Пути снижения нейронального повреждения при каротидной эндартерэктомии / Неймарк М.И., Шмелев В.В., Симагин В.Ю. // Новое в анестезиологии и реанимации: материалы научно-практической конференции 21 мая 2010 года, г. Барнаул. - 2010. - С. 98-99.

2. Неймарк М.И. Мониторинг ишемического мозгового повреждения при операциях на сонных артериях / Неймарк М.И., Шмелев В.В., Симагин В.Ю., Бережной Д.А, // Новые технологии в анестезиологиче-

21

ской и реанимационной практике : материалы научно-практической конференции. 18 мая 2006 г. - Барнаул, 2006. - С. 13-14.

3. Неймарк М.И. Мониторинг повреждения головного мозга при каротид-ной эндартерэкгомии / Неймарк М.И., Шмелев В.В., Симагин В.Ю. // Альманах анестезиологии - реаниматологии. - Москва, 2007. - С. 41-42.

4. Неймарк М.И. Оценка степени интраоперационного повреждения при каротидной эндартерэктомии / Неймарк М.И., Шмелев В.В., Симагин В.Ю. // Поленовские чтения, Санкт-Петербург, 2007. -

С. 162-163.

5. Неймарк М.И. Оценка степени интраоперационного повреждения при каротидной эндартерэктомии / Неймарк М.И., Шмелев В.В., Симагин В.Ю. // Десятый съезд анестезиологов и реаниматологов: тез. докл. - Санкт-Петербург, 2006. - С. 313-314.

6. Неймарк М.И. Выбор метода анестезии в реконструктивной хирургии сонных артерий / Неймарк М.И., Шмелев В.В., Симагин В.Ю. // Актуальные вопросы интенсивной терапии. Научно-практический журнал. Выпуск I (№ 23), 2008 г. Иркутск. - С. 28-36.

7. Симагин В.Ю. Сравнительная оценка различных видов обезболивания при каротидной эндартерэктомии // Проблемы клинической медицины № 3 (15) 2008 г., г. Барнаул. - С. 66-73.

8. Шмелев В.В. Наш опыт проведения анестезии при каротидной эндартерэктомии / Шмелев В.В., Симагин В.Ю. И Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии: тезисы докладов III краевого съезда анестезиологов и реаниматологов. - 2008 г.

9. Неймарк М.И. Мониторинг нейронального повреждения при каротидной эндартерэктомии / Неймарк М.И., Шмелев В.В., Симагин В.Ю., Маматов В.В., Иощенко A.B. // Российский Кпинико-фармацевтический вестник Russianclimco-pharmaceuticalbulletin № 1,2009. - С. 22.

Список сокращений, использованных в автореферате:

КЭ - каротидная эндартерэктомия

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ТКД - транскраниальный допплерометрический мониторинг

Ув - систолическая скорость мозгового кровотока

Ус1 - диастолическая скорость мозгового кровотока

Ут - средняя скорость мозгового кровотока

ВЧД - внутричерепное давление

ЦПД - церебральное перфузионное давление

АД - артериальное давление

САД - среднее артериальное давление

СИ - сердечный индекс

УИ - ударный индекс

ИОПСС - индекс общего периферического сопротивления сосудов

Ра02 - напряжение кислорода в артериальной крови

Подписано в печать 28.09.2011 Формат 60x90/16. Бумага офсетная. Печать ризографическая. Гарнитура Тайме Нью Роман. Тираж 100 экз. Заказ № 107. Объем 1,0 п. л.

РИО Алтайского государственного медицинского университета г. Барнаул, пр. Ленина, 40

Мозговой инсульт является одной из главных причин смертности и инва-лидизации во-всех развитых странах мира [9, 19, 37, 39]. Ежегодно-в»мире его переносит около Ю'миллионов. человек, в »том числе в России более 450 тысяч, а смертность от мозгового инсульта'в России составляет 1,23 на 1000'населения. По данным Национального Регистра Инсульта, в России 31% пациентов, перенесших мозговой инсульт, требуют ухода за собой, и лишь 20% могут вернуться к труду [21, 22, 51].

В*30-40% случаев,причиной развития ишемического инсульта мозга является атеросклероз брахиоцефальных сосудов [1, 6, 27, 94, 146]; В этой связи ка-ротидная эндартерэктомия является одним из радикальных средств профилактики мозгового инсульта, поскольку на сегодняшний" день не существует достаточно эффективного медикаментозного лечения [24, 28, 76, 151]. По данным Европейского объединенного исследования хирургии сонных артерий (ECSTCG), частота инсультов у больных, которым выполнено хирургическое лечение, составила 2,8%, в то время как в сопоставимой группе пациентов, леченных медикаментозно, - 16,8% [22]. Широкое внедрение каротидной^ эндар-терэктомии во многих странах привело к снижению частоты развития мозгового инсульта [38, 42, 53, 75, 119]. Так, США, где ежегодно проводится-более 150000 каротидных эндартерэктомий, занимают 27 место в мире по частоте мозгового инсульта, в то время как Россия - второе, при сопоставимой распространенности факторов, предрасполагающих к развитию мозгового инсульта. В Европе инсульты возникают в 4 раза реже, чем в России*[13, 94, 150, 191].

Благодаря, развитию сосудистой хирургии и анестезиологии стала возможной реконструкция сонных артерий у больных пожилого и старческого возраста, страдающих одним или несколькими сопутствующими заболеваниями - артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, хронической сердечной недостаточностью, сахарным диабетом, патологией почек и легких [6, 9, 68,71,99, 154, 172].

Тем не менее, несмотря на несомненные достижения современной ангиохирургии, в настоящее время нельзя признать вполне удовлетворительными результаты хирургического лечения поражений внутренней сонной артерии« [3, 5, 77, 156, 188]. За последние 20 лет летальность при каротидной эндартерэктомии' снизилась до 0,5-4%, однако частота осложнений всё ещё остается*высокой, достигая 27-44% [18, 41]. Важное место среди осложнений принадлежит инфаркту миокарда, вероятность которого после каротидной эндартерэктомии составляет 1% у больных без клинически манифестированных сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний и возрастает до 7% у пациентов с ишемической болезнью сердца и до 17% при наличии нестабильной-стенокардии [6, 68, 141, 151].

Тем не менее в структуре периоперационных осложнений превалируют неврологические расстройства, вплоть до мозгового ишемического инсульта [3, 139, 145, 148, 159; 194]. Нейропсихические нарушения развиваются у 40-68% больных, преходящие неврологические расстройства осложняют течение периоперационного периода в 23-40% случаев, у 1,5-7,5% выполнение каротидной эндартерэктомии чревато ишемическим инсультом [5, 163, 171]. Снижение числа периоперационных неврологических осложт нений, их профилактика и лечение являются приоритетной задачей реконструктивной хирургии брахиоцефальных сосудов [40].

Возникновение этих осложнений связано с необходимостью пережатия сонной артерии при выполнении каротидной эндартерэктомии и ишемией головного мозга [44, 72]. В настоящее время для профилактики интраоперацион-ного ишемического поражения мозга существует ряд направлений. Разработаны технические аспекты выполнения операции, что позволило сократить время клипирования сонной артерии [41, 86, 104]. Определена стратегия мониторинга функции мозга и церебрального кровотока при пережатии сонной артерии, что позволило определить показания для проведения операций в условиях временного обходного шунтирования [16, 50, 79, 88, 116, 120, 130]. Достигнут определенный прогресс в вопросах гипотермической и фармакологической защиты мозга в ходе операций [44, 78, 83, 182]. Однако эти технологии или не обеспечивают требуемого уровня нейропротекции, или сами по себе чреваты опасностью развития осложнений [98, 101]. Поэтому весьма привлекательной выглядит идея достижения нейропротекторного эффекта во время пережатия сонной артерии за счет оптимизации метода анестезии, поскольку она может способствовать достижению обеспечения адекватной потребности головного мозга в кислороде и адекватности его перфузии. В настоящее время-выбор метода анестезии осуществляется между регионарной анестезией и общей [92, 105, 126, 144]. Среди методов общей анестезии предпочтение отдается тотальной внутривенной анестезии с использованием пропофола, поскольку данный препарат снижает потребность мозга в кислороде и обеспечивает управляемость анестезии [117, 149, 166]. Учитывая отрицательные гемодинамические эффекты пропофола и других общих анестетиков, ряд авторов для профилактики мозговой гипо-перфузии рекомендуют выполнять эти операции в условиях ингаляционной анестезии на основе севофлюрана [131, 143].

Однако до настоящего времени не проведено комплексного исследования характера изменений центральной гемодинамики, мозгового кровотока и церебрального перфузионного давления при проведении каротидной эндартерэк-томии в условиях тотальной внутривенной анестезии пропофолом и ингаляционной анестезии. Не определено значение общих гемодинамических реакций, присущих разным методам анестезии в изменениях церебральной перфузии на различных этапах операции. Нет ясности во влиянии выбора метода анестезии на вероятность развития периоперационных неврологических осложнений. Изучению этих вопросов посвящено настоящее исследование.

Цель исследования — улучшение непосредственных результатов каротидной эндартерэктомии за счет снижения количества периоперационных осложнений путем выбора метода анестезии, обеспечивающего сохранение адекватной перфузии мозга и профилактику внутричерепной гипертензии. Задачи исследования

1. Исследовать изменения внутричерепного, церебрального перфузионного давления, центральной гемодинамики и уровня маркеров мозгового повреждения во время выполнения каротидной эндартерэктомии в условиях тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола.

2. Изучить динамику параметров'внутричерепного, церебрального перфузионного давления, центральной гемодинамики и уровня маркеров мозгового повреждения во время выполнения .каротидной эндартерэктомии в условиях ингаляционной анестезии на основе севофлюрана.

3. Определить корреляционную зависимость изменений внутричерепного и церебрального перфузионного давления от показателей центральной гемодинамики во время выполнения каротидной эндартерэктомии.

4. Провести сравнительную оценку влияния указанных методов анестезии на параметры внутричерепного, церебрального перфузионного давления, уровень маркеров мозгового повреждения, течение послеоперационного периода и результаты хирургического лечения атеросклеротической окклюзии сонных артерий.

Научная новизна работы

На. основании^ проведенного комплексного изучения параметров центральной гемодинамики, мозгового кровотока, центрального перфузионного и внутричерепного давления определены основные факторы нарушения мозговой перфузии и нарастания внутричерепной гипертензии на этапах каротидной эндартерэктомии. В' генезе этих расстройств определена важная» роль, снижения-ударного объема сердца и среднего артериального давления на этапе клипиро-вания сонной артерии.

Доказано, что в генезе нарушений мозговой перфузии и внутричерепной гипертензии играют роль гемодинамические эффекты в виде вазоплегии и кра-диодепрессии, присущие пропофолу. Выявлено, что они возникают не вследствие чрезмерной глубины анестезии и развиваются при применении пропофола в общерекомендуемых дозах.

Установлено, что общая ингаляционная анестезия на основе севофлюрана позволяет обеспечить высокий уровень мозгового кровотока, профилактиро-вать критическое нарастание внутричерепной гипертензии, снизить уровень маркеров мозгового повреждения, избежать снижения церебрального перфузи-онного давления, по сравнению с общей анестезией на основе пропофола, при выполнении- каротидной эндартерэктомии. Доказано, что в достижении этих эффектов значимую роль играет поддержание стабильных параметров центральной гемодинамики, прежде всего ударного объема и среднего артериального давления.

Изучена эффективность обеспечения высокого уровня мозговой- перфузии за счет применения ингаляционной анестезии севофлюраном в предупреждении развития послеоперационных неврологических нарушений. Показано, что данный метод анестезии позволяет существенно улучшить результаты каротидной эндартерэктомии за счет снижения числа периоперационных осложнений.

Практическая значимость работы

Диссертационная работа имеет номер государственной регистрации 01200002584.

На основании комплексного изучения параметров центральной гемодинамики, мозгового кровотока, церебрального перфузионного, внутричерепного давлений предпочтение в выборе метода анестезии при выполнении каротидной эндартерэктомии отдано ингаляционной анестезии на основе севофлюрана.

В результате внедрения в клиническую практику указанного метода анестезии достигнута тенденция к уменьшению летальности и снижению числа послеоперационных неврологических осложнений на 20,5% по сравнению с тотальной внутривенной анестезией на основе пропофола.

Полученные данные могут быть внедрены в практику работы отделений сосудистой хирургии, анестезиологии и реанимации, а также использоваться при преподавании анестезиологии и реаниматологии и хирургии студентам старших курсов медицинских университетов, слушателям факультетов усовершенствования врачей.

Достоверность выводов и рекомендаций

Достаточное число клинических наблюдений (130), использование высокоинформативных и современных методик, комплексность исследования, проведение научного анализа с применением современных методов статистики является свидетельством высокой достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной'работе.

Краткая характеристика клинического материала и научных методов исследования

В основу работы положены данные о 130 больных с атеросклеротическим поражением брахиоцефальных сосудов, поступивших в нашу клинику для хирургического лечения в период с 2004 по 2009 гг. Все оперативные вмешательства выполнены в плановом порядке.

Всем больным выполнена каротидная эндартерэктомия. В зависимости от вида анестезии методом рандомизации больные были разделены на 2 группы. 1 группу составили 60 больных, методом анестезину которых была тотальная внутривенная, анестезия с использованием пропофола. 2 группа включала 70 больных, у которых применена ингаляционная анестезия на основе севофлюрана.

На этапах оперативного лечения изучались: центральная гемодинамика, внутричерепное и церебральное перфузионное давление, уровень маркеров мозгового повреждения:

Параметры центральной гемодинамики определяли на модульном мониторе Nico фирмы Novametrix. Исследовали среднее артериальное давление, сердечный выброс, центральное венозное давление, регистрировали частоту сердечных сокращений. По общепринятым формулам, рассчитывали сердечный индекс, ударный индекс, индекс общего периферического сопротивления.

Аппаратом фирмы «Philips» проводился транскраниальный допплеромет-рический мониторинг. Показатели измерялись в средней мозговой артерии (СМА) как основном интракраниальном сосуде, хорошо доступном для локации. Определялись следующие показатели: систолическая и диастолическая скорость кровотока. По общепринятым формулам рассчитывали среднюю скорость в СМА (Ут), внутричерепное давление (ВЧД) и церебральное перфузи-онное давление (ЦПД).

Исследования центральной, мозговой гемодинамики, церебрального пер-фузионного и внутричерепного давлений выполнены на пяти этапах: перед вводной анестезией, до наложения зажима на сонную артерию, во время1 ее окклюзии-, после снятия зажима и в 1-е сутки после операции.

В раннем послеоперационном периоде после пробуждения больных оценивали неврологический статус и^ проводили офтальмоскопию.

Личный вклад автора в получении новых научных результатов данного исследования

Анестезиологические пособия у больных, вошедших в исследование, проведены автором. Автор лично выполнил исследования'центральной и мозговой гемодинамики, параметров адекватности анестезии.

Им написаны и опубликованы 7 печатных работ, в том числе 2 - в журналах, рекомендованных в Перечне ВАК, в которых отражены основные научные результаты диссертации.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на III съезде анестезиологов-реаниматологов Алтайского* края, г. Барнаул, апрель, 2008 год; на Всероссийской- конференции анестезиологов-реаниматологов, г. Омск, 9-12 сентября, 2009 год; на научно-практической конференции «Новое в анестезиологии и реаниматологии», г. Барнаул, 21 мая 2010 года; на заседании краевого общества анестезиологов-реаниматологов.Алтайского края, г. Барнаул, март, 2011 год.

Структура-диссертации.

Диссертационная работа оформлена в виде специально подготовленной рукописи, изложена на 125 страницах. Текст оформлен в соответствии с требованиями к работам, направляемым в печать. Диссертация состоит из введения, пяти, глав, обсуждения- и заключения, выводов, практических рекомендаций.

выводы

1. Анестезия севофлюраном концентрацией 1 МАК в реконструктивной хирургии сонных артерий по сравнению с тотальной внутривенной анестезией на основе пропофола вызывает меньшую депрессию САД, а умеренное снижение постнагрузки сопровождается стабильной ЧСС, более управляема на гемодинамически значимых этапах оперативного вмешательства.

2. При анестезии севофлюраном поддерживается более оптимальный уровень мозгового кровотока за счёт высоких параметров Уш и ЦПД без существенного увеличения ВЧД, чем при анестезии пропофолом.

3. Стабильные показатели ударного объема и среднего артериального давления, коррелирующего с уровнем мозгового кровообращения в условиях анестезии севофлюраном лимитируют ишемическое и реперфузионное повреждение головного мозга, что подтверждается достоверно более низким уровнем маркёров мозгового повреждения (НСЕ, антител к энцефа-лотогенному протеину и протеину 8-100) по сравнению с анестезией на основе пропофола.

4. Анестезия севофлюраном при реконструктивных операциях на сонных артериях сопровождается развитием меньшего числа послеоперационных осложнений, что позволяет считать её вариантом выбора в данной области сосудистой хирургии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В качестве метода анестезии при каротидной эндартерэктомии следует применять ингаляционную анестезию на основе севофлюрана. Стандарт интраоперационного мониторинга при каротидной эндартерэктомии должен включать контроль показателей центральной гемодинамики и линейной скорости мозгового кровотока в средней мозговой артерии. Для профилактики расстройств мозговой перфузии на этапах выполнения каротидной эндартерэктомии следует поддерживать среднее артериальное давление и не допускать снижения ударного объема сердца.