Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Синдром расширенной экскавации диска зрительного нерва при перинатальных поражениях постгеникулярных зрительных путей

На правах рукописи

НЕУДАХИНА Екатерина Александровна

СИНДРОМ РАСШИРЕННОЙ ЭКСКАВАЦИИ ДИСКА ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА ПРИ ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ ПОСТГЕНИКУЛЯРНЫХ ЗРИТЕЛЬНЫХ

ПУТЕЙ

14.00.08 - Глазные болезни

1 2 —

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2009

003482953

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава и Тушинской детской городской больнице.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук МОСИН Илья Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

КИСЕЛЕВА Татьяна Николаевна доктор медицинских наук, профессор

ГУСЕВА Марина Раульевна

Ведущая организация: Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца.

Защита состоится « /» 009 года в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.071.03 в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, 2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19.

Автореферат разослан « Зо» 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета Мосин И. М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В экономически развитых странах церебральные зрительные поражения являются основной причиной слабовидения и слепоты у детей, составляя 29,5 - 36% в их структуре [Crofts В. et al., 1998; de Carvalho К. M. et al., 1998; Hornby S. J. et al., 1999; Steinkuller P. G. et al., 1999; Blohme J. et al., 2000; Good W. V. et al., 2001]. Поражения постгеникулярных зрительных путей встречаются у 2,4% от общего количества детей, обращающихся к офтальмологу [Huo R. et al., 1999].

В отдельных клинических наблюдениях и экспериментах на животных установлено, что при перинатальных поражениях ЦНС, вовлекающих белое вещество головного мозга в проекции зрительной лучистости и/или стриарной коры, могут формироваться различные аномалии зрительного нерва [J. Dineen et А. Hendrickson, 1981; Novakovich Р. et al., 1997; Brodsky M., 2005; McLoone E. et al., 2006]. Выявление и адекватная верификация аномалий диска зрительного нерва у детей в первые месяцы жизни имеет значение не только для их своевременной офтальмологической реабилитации, но и играет чрезвычайно важную роль для диагностики поражений ЦНС, при которых могут быть поражены постгеникулярные зрительные пути.

Синдром расширенной экскавации (СРЭ) нередко развивается у детей с пре- и перинатальными поражениями центральной нервной системы различной этиологии [Мосин И. М., 1994, 2001]. В ходе обследования с применением методов лучевой диагностики у детей с СРЭ могут выявляться различные структурные поражения головного мозга: перивентрикулярная лейкомаляция и мальформации головного мозга (порэнцефалические и/или арахноидальные кисты, шизэнцефалия, голопрозэнцефалия, гидранэнцефалия) [Мосин И. М. и др., 1995, 1999, 2002; Rosenthal G. et al., 1994; Jacobson L., 1997,1998; McLoone E. et al., 2006]. Из-за небольшого числа публикаций, посвященных СРЭ, офтальмологи недостаточно информированы о сроках и причинах возникновения, а также клинических особенностях данной аномалии, что обусловливает высокую частоту диагностических ошибок и неудовлетворительные функциональные результаты лечения. Кроме того, в офтальмологической литературе мало освещены вопросы, касающиеся радиологических и соматических

изменений у детей с СРЭ. Нет данных о результатах морфометрических исследований сетчатки и ДЗН у больных с СРЭ.

Цель работы - усовершенствовать реабилитацию детей с перинатальными поражениями зрительных путей.

Задачи исследования:

1) Изучить клинические, электрофизиологические и психофизические изменения у детей с СРЭ.

2) Изучить данные акушерского анамнеза и результаты системного перинатального обследования у детей с СРЭ для уточнения сроков развития данной аномалии.

3) Изучить характер и частоту нарушений ЦНС у детей с СРЭ, используя методы лучевой диагностики (КТ, МРТ, НСГ).

4) Определить, применяя оптическую когерентную томографию, толщину слоя нервных волокон перипапиллярной сетчатки и нейроэпителия в макуле, а также биометрические параметры ДЗН у детей с СРЭ и здоровых детей в возрасте 3-14 лет.

5) Определить дифференциально-диагностические критерии для подтверждения СРЭ.

6) Разработать диагностический алгоритм обследования детей с СРЭ.

7) Определить оптимальные сроки и методы офтальмологической реабилитации детей с СРЭ.

Научная новизна исследования.

Впервые исследовано состояние слоя нервных волокон сетчатки и топографические изменения ДЗН при СРЭ при помощи ОКТ.

Установлено, что у детей с СРЭ наблюдаются однородные психофизические нарушения, свидетельствующие о локализации структурных изменений в проекции зрительной лучистости и в слое нервных волокон сетчатки.

Выявлена корреляция между выраженностью психофизических изменений и объёмом поражения белого вещества головного мозга, установленных при КТ и МРТ. Обнаружена прямая зависимость степени потери слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) от объёма поражений белого вещества головного мозга. Выявлено, что у детей с СРЭ степень тяжести функциональных нарушений обратно пропорциональна общему среднему показателю толщины слоя нервных волокон сетчатки.

Практическая значимость полученных результатов.

Результаты данной работы позволили получить новые представления о характере офтальмологических и системных нарушений при СРЭ. Показано, что СРЭ является клиническим маркером, указывающим на наличие изменений белого вещества головного мозга в перивентрикулярной области на уровне затылочных рогов боковых желудочков, вовлекающих зрительную лучистость и/или стриарную кору.

Наличие СРЭ у ребенка со сниженными зрительными функциями, является показанием к проведению нейрорадиологических исследований, в первую очередь МРТ головного мозга. Диагностика пре- и перинатальных поражений постгеникулярных зрительных путей возможна уже в раннем возрасте (с первых дней жизни) на основании результатов офтальмоскопии, электрофизиологических (регистрация ЗВП) исследований, а также лучевых методов диагностики (НСГ и/или МРТ).

Выявлено, что у детей с СРЭ имеется выраженная корреляция между тяжестью психофизических нарушений, толщиной СНВС и распространенностью структурных повреждений белого вещества мозга в проекции постгеникулярных зрительных путей. Не установлена корреляция между степенью увеличения диаметра экскавации и сроками внутриутробного поражения плода, объёмом поражений белого вещества головного мозга и тяжестью функциональных нарушений.

Определены критерии для ранней дифференциальной диагностики СРЭ с другими врожденными и приобретенными нейропатиями, встречающимися в детском возрасте.

Внедрение разработанного диагностического алгоритма в практику позволило за счет раннего выявления субклинических нарушений проводить адекватные лечебные мероприятия уже с первых месяцев жизни ребенка.

Внедрение результатов исследования.

Результаты работы внедрены в практику работы Тушинской ДГБ, Российского НИИ педиатрии и детской хирургии, окружных кабинетов охраны зрения CAO и ЮВАО г. Москвы, детской городской поликлиники № 68 г. Москвы, Морозовской ДКБ.

Положения, выносимые на защиту:

• СРЭ - клиническая форма ГЗН у детей с поражениями белого вещества головного мозга различной этиологии, формирующаяся в период с 25 по 41 нед. гестации;

• СРЭ характеризуется истончением слоя нервных волокон перипапиллярной сетчатки, как правило в верхне-носовых секторах, обусловленным гибелью ганглиозных клеток сетчатки (ГКС) вследствие транссинаптической нейрональной дегенерации в период с 25 по 41 нед. гестации;

• степень тяжести и локализация морфологических изменений СНВС у больных с СРЭ зависят от объёма и расположения повреждений белого вещества головного мозга на уровне задних рогов боковых желудочков, выявляемых при проведении стандартных методов лучевой диагностики у 96% пациентов;

• различные психофизические отклонения (изменения остроты и полей зрения, нарушение цветовосприятия) отмечаются у 96,8% больных с СРЭ (в том числе, у 60% больных с остротой зрения равной 1,0), а их степень тяжести также коррелирует с объёмом повреждения белого вещества головного мозга в затылочной области и уровнем истончения слоя нервных волокон сетчатки;

• наиболее типичными функциональными изменениями СРЭ являются двусторонние дефекты в нижневисочных секторах поля зрения;

• СРЭ сочетается с другими изменениями глаз (аметропии, косоглазие, амблиопия и др.) у 81% больных.

Апробация работы.

Апробация работы состоялась на научной конференции кафедры офтальмологии с курсом детской офтальмологии с курсом офтальмоонкологии и орбитальной патологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава 18 сентября 2009 года.

Публикации. Материалы работы отражены в 30 опубликованных работах.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 172 страницах, машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав, отражающих материалы, методы, результаты

собственных исследований и их обсуждение, заключения, выводов и списка литературы. Библиографический указатель включает 42 отечественных и 226 иностранных источника. Работа иллюстрирована 23 рисунками и 2 диаграммами, содержит 10 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования.

Анализировали анамнестические данные, результаты цифровой фотографии ДЗН, компьютерной рентгеновской (КТ) и магнитно-резонансной (МРТ) томографии головного мозга у 176 детей в возрасте от 6 дней до 14 лет с СРЭ. У 89 пациентов 7-14 лет с СРЭ оценивали также результаты табличной визометрии, у 86 -оптической когерентной томографии (ОКТ), у 64 детей - данные статической и кинетической периметрии.

Нейроофтальмологическое обследование за период наблюдения всем пациентам проводили через каждые 6 мес. (за исключением радиологических исследований). Проводимое обследование включало визометрию, биомикроскопию, прямую и обратную офтальмоскопию, скиаскопию, регистрацию зрительных вызванных потенциалов в ответ на вспышку (В-ЗВП). У младенцев в возрасте от 6 дней до 11 мес. мы применяли для диагностики компьютерный анализ фотографического изображения ДЗН, сопоставляя результаты с параметрами контрольной группы из 40 здоровых детей того же возраста. Автоматическую кинетическую и статическую пороговую периметрию проводили на компьютерном периметре «Oculus Twinfield» (Германия), оценивая распределение яркостной чувствительности в 89 точках в пределах 30° от центра (программа «Glaucoma threshold 30 - 2»). Яркость фона — 31,8 асб. Время предъявления стимула — 0,2 с. Учитывали индивидуальный порог чувствительности пациента, наличие дефектов в поле зрения и их интенсивность, выраженную в децибелах (дБ). Изменения в полях зрения мы оценивали с помощью статистического анализа данных, предусмотренных установленной коммерческой программой периметра «Oculus Twinfield»: MS (mean sensitivity) - средняя чувствительность, MD (mean defect) - средний дефект, LV (loss variance) - дисперсия потери.

ОКТ проводили на оптическом сканере третьего поколения «Stratus» ОСТ-3 «Carl Zeiss Méditée Inc.», Dublin, California, США) с версией программного обеспечения 3.0. Исследование ДЗН осуществляли по протоколам «Диск зрительного нерва» (Optical Disc) и «Быстрое сканирование ДЗН» (Fast Optical Disc). В связи с отсутствием нормативов для лиц младше 18 лет в софте прибора в качестве контрольной группы были обследованы 117 здоровых детей в возрасте 4 - 15 лет с неотягощенным анамнезом и отсутствием офтальмологической и системной патологии, а также 114 детей с различными степенями аметропий.

KT головного мозга была проведена у 87 детей, MPT - у 118, НСГ - у 46 детей (с открытым большим родничком в возрасте до 1 года). KT проводили, используя аппараты «Sytec - 2000» («General Electric», США), «Aquilion 16V320» (Toshiba, Япония), магнитно-резонансную томографию головного мозга — на томографе «Excellent Vantag-Atlas» (Toshiba, Япония) применяя срезы 2-10 мм. НСГ проводили на аппаратах «ProSound SSD-5500», «Sequoia-512» (фирма «Acusón», США) и «Voluson» (США) датчиками секторного сканирования с частотой 5-12 МГц.

Клиническое обследование включало консультацию детского невропатолога, неонатолога или педиатра, а при наличии показаний - нейрохирурга, генетика, нефролога и др.

Для статистической обработки результатов использовали программу «Excel» Microsoft office.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Оценка клинических изменений и зрительных функций у детей с СРЭ.

Для оценки клинических проявлений и зрительных функций нами были проанализированы результаты обследований 176 детей с СРЭ (352 глаз) в возрасте от 6 дней до 14 лет. У 74 (83,5%) пациентов аномалия была двусторонней и симметричной по офтальмоскопическим признакам. У оставшихся 16,5% детей были обнаружены выраженная асимметричность поражений на глазном дне правого и левого глаз, асимметричные изменения головного мозга при KT, MPT, а также неодинаковые по тяжести функциональные нарушения каждого из глаз при психофизических исследованиях.

Для диагностики СРЭ у 87 младенцев в возрасте от 6 дней до 12 мес. мы применяли компьютерный анализ фотографического изображения ДЗН. Данные анализа цифровой фотографии представлены в табл. 1 и 2

Таблица 1.

Средние значения отношения размеров экскавации к диаметру

группа Направление М 8

СРЭ Верт. 0,62 0,175

Гориз 0,542 0,15

Норма Верт. 0,098 0,024

Гориз 0,094 0,022

Примечание: М — среднее значение, 8 — среднее квадратичное отклонение; р<0,01.

Таблица 2.

Средние значения отношения площади экскавации к площади

группа М 8

СРЭ 0,35 0,12

Норма 0,14 0,08

Примечание: М — среднее значение, 5 — среднее квадратичное отклонение, р<0,01

Синдром расширенной экскавации характеризуется однородными офтальмоскопическими проявлениями:

значительным увеличением диаметра экскавации, преимущественно в височном направлении (в 100% случаев), отсутствием макулярного и фовеолярного рефлексов (31,5%), штопорообразной извитостью сосудов (34,2%), уменьшением диаметра ДЗН (3,3%). Кроме того, у детей с СРЭ выявлен ряд сопутствующих офтальмологических заболеваний (см. табл.3).

Таблица 3.

Сопутствующие офтальмологические изменения у детей с СРЭ.

~—-—Количество детей

Патология —______ Абс. %

Нистагм 6 3,3

Хориоретинальные лакунарные очаги 2 2,25

Ретинопатия недоношенных 11 12,3

Аметропии: 65 73,03

миопия 12 13,4

гиперметропия 35 39,3

астигматизм сложный 40 44,9

астигматизм смешанный 3 3,3

анизометропия 9 10,1

Косоглазие: 17 19,1

эзотропия 9 10,1

экзотропия 8 9

Амблиопия 53 59,55

Табличная острота зрения с коррекцией составляла от 0,02 до 1,0 (см. диагр. 1)

Диаграмма 1. Табличная острота зрения у детей СРЭ.

0,02-0,2 (5, 62%)

6,3—0,5

0,8-1 (60, 67%)

(24, 16%)

Результаты электрофизиологических исследований при СРЭ.

При регистрации ЗВП в ответ на вспышку у 85 (170 глаз) детей с СРЭ мы не обнаружили изменений амплитуды и латентности

компонента Р10ов 104 (61,17%) глазах. Амплитуда Рюо вспышечных ЗВП бьша снижена в 46 (27,05%) глазах. Дети из этой группы имели табличную остроту зрения 0,25 - 0,7. Сочетанное снижение амплитуды и удлинение латентности Рюо вспышечных ЗВП наблюдалось в 20 (11,7%) глазах. Табличная острота зрения с коррекцией у таких детей варьировала от 0,04 до 0,2.

Установлено, что выраженные изменения амплитудно-временных параметров ЗВП у детей с СРЭ указывает на снижение центрального зрения и является следствием сочетанных повреждений пре- и постгеникулярных зрительных путей, что подтверждается при проведении ОКТ и радиологических методов исследования. Результаты регистрации ЗВП позволяют выявлять зрительные нарушения у детей с СРЭ младше 3 лет. Обнаружение изменений ЗВП у лиц с увеличенной экскавацией ДЗН служит показанием для проведения лучевых методов диагностики.

Нарушение полей зрения у больных с СРЭ. Компьютерная периметрия проведена у 64 пациентов (128 глаз). При обследовании 28 детей (43,7%) отмечалось снижение фовеальной яркостной чувствительности на 2 - 17 дБ. Периферические абсолютные дефекты в нижней половине были обнаружены у 62 (96,8%) детей с СРЭ. (рис. 1). Парацентральные абсолютные и относительные скотомы выявлялись у 20 детей -31,25% (рис. 2 б). Двусторонние гомонимные гемианопсии - у 5 детей (7,8%) (рис. 3 б). Только у 2 пациентов (3,1%) изменений в поле зрения обнаружено не было.

При статистическом анализе данных были установлены следующие нарушения: снижение средней чувствительности (MS) -в 110 (85,93%) глазах, изменение показателя среднего дефекта (MD) - в 107 (68,5%) глазах, отклонение показателя дисперсии потери (LV) - в 26 (20,3%).

Нарушения цветоощущения у пациентов с СРЭ.

У подавляющего большинства обследуемых нами больных нарушений цветоощущения не выявлено. Только у 2 больных с остротой зрения 0,03 - 0,09 и вентрикуломегалией выявляли нарушения по таблицам Рабкина неклассифицируемого типа.

Результаты анализа анамнестических данных.

При анализе этиологических факторов, которые могли быть причинами развития повреждений головного мозга патологические отклонения пре- и перинатального периода выявлены у 69 (80%) детей: угроза прерывания беременности (повышение тонуса матки, кровотечение) - у 37 (43%) пациентов, гестозы - у 15 (17,45%), анемия - у 6 (7%), ОРВИ - у 9 (10,46%), много/маловодие - у 2 (2,3%), внутриутробные инфекции - у 3 (3,5%), хромосомные аберрации - у 2 (2,3%) пациентов. В ряде случаев (35%) эти факторы сочетались с патологией в родах. В 32 (37,2%) случаях отмечалось патологическое течение родов: преждевременные роды на 26 - 32 нед. развития - у 11(12,8%) пациентов, нарушение сердечной деятельности плода - у 10 (8,6%), длительный безводный промежуток - у 9 (10,4%), преждевременная отслойка плаценты, кровотечение - у 6 (7%), быстрые или стремительные роды - у 3 (3,5%), обвитие пуповиной - у 2 (2,3%).

Характер повреждений головного мозга при лучевой диагностике и данные анамнеза позволяют предположить, что причиной патологических изменений ЦНС и, следовательно, формирования СРЭ у 94,2% детей были гипоксически-ишемические нарушения.

Только у 5 (5,8%) детей явных отклонений в течение гестации и перинатального периода не было.

Таким образом, у 94,2% детей с СРЭ установлены различные причины для возникновения поражений белого вещества головного мозга в период с 25 нед. гестации до 6 дня после рождения. Поражение белого вещества головного мозга в перивентрикулярной области в этот период являлось патогенетическим фактором формирования изменений в проекции зрительных путей, а в последующем - СРЭ ДЗН в результате транссинаптической нейрональной дегенерации ГКС. Формирование СРЭ во внутриутробном и перинатальном периодах позволяет утверждать, что синдром расширенной экскавации ДЗН является клинической формой гипоплазии ЗН. Подтверждением этого факта является обнаружение уменьшения толщины СНВС при ОКТ у детей с СРЭ, а также непрогрессирующий характер его течения.

Возрастные нормы толщины слоя нервных волокон и нейроэпнтелия сетчатки в макуле и биометрические параметры ДЗН у здоровых детей и детей с аметропиями.

В связи с тем, что в программном обеспечении коммерческих сканеров 3 поколения (Stratus ОСТ), около 7 тысяч которых находятся в офтальмологических клиниках мира, содержатся нормативные данные только для лиц старше 18 лет, мы проанализировали результаты ОКТ 117 здоровых детей и 114 детей с аметропиями в возрасте 3-15 лет.

Установленные при ОКТ возрастные нормативы параметров ДЗН, толщины перипапиллярного СНВС и макулярного нейроэпителия у здоровых детей разного возраста с эмметропией и аметропиями представлены в табл. 4 и 5.

Таблица 4.

Параметры ДЗН при различных видах аметропии.

Исслед. параметры Кол-во обследо- Диаметр диска(мм) Диаметр экскавации (мм) Площадь диска зрительно- Площадь нейрорети- нального Отношение

Вид \ рефракции \ ванных Верт. Гориз. Верт. Гориз. го нерва (мм1) кольца (мм1) S экск/ Бдан

Миопия 102 глаз (51 пац.) 1,82 + 1,68 + 0,2 + 0,34 + 2,38 + 2,03 + 0,111 +

0,18 0,15 0,27 0,3 0,38 0,34 0,16

Гипер-метропия 108 глаз (54 пац) 1,85 + 1,6 + 0,25 + 0,34 + 2,4 + 2,01 + 0,15 +

0,13 0,14 0,3 0,31 0,33 0,29 0,14

Эмметропия 234 глаза (И 7 пац) 1,9 + 0,3 1,67 + 0,24 0,31 + 0,33 0,47 + 0,36 2,42 + 0,47 2,12 + 0,45 0,14 + 0,072

Таблица 5.

Толщина СНВС и макулы при различных видах аметропии.

Исслед. \ пара-\ метры \ Вид \ рефракции Кол-во обследованных детей Толщина слоя нервных волокон сетча' (в мкм) Толщина нейро-эпителия в фовеа (мкм) Объём нейро-эпителия в макуле (ммЗ)

Общая средняя Квадранты

Верх. Ннжн. Внутр. Височн.

Миопия 111 глаз (56 пац) 109,3 ±9,91 134,93 +17,49 135+ 17,35 83,5 ±14,9 80,5 ±16 199,43 ±19,42 6,77 ±0,31

Гипер-метропия 116 глаз (58 пац) 110,96 ±8,38 133,94 + 12,6 142,13 ±13,1 93,4 ±16,5 73,25 ±9,6 194,7 ±20,5 6,88 ±0,32

Эмметропия 234 глаза (117 пац) 110,3 ±9,4 132,7 ±14,1 141,4 ±18,2 90,7 + 14,2 75,7 ±12,7 195,5 ±12,4 6,87 ±0,33

Результаты оптической когерентной томографии у детей с СРЭ.

Мы провели оптическую когерентную томографию 86 детям с СРЭ, предварительно разделив пациентов на 4 группы, в соответствии с изменениями головного мозга, выявляемыми при КТ или МРТ по классификации О. Ю. Васильевой (2006). Первый тип изменений, характеризующийся незначительной вентрикулодилатацией и удлинением затылочных рогов боковых желудочков (рис. 1д) был обнаружен у 58 больных.

Рис. 1. Глазное дно (а), компьютерная периметрия (6), результаты оптической когерентной томографии (в и г) и КТ (д) ребенка с СРЭ с 1 типом изменений.

а — Значительное увеличение экскавации ДЗН Ои до 0,7 РД.

6 —Абсолютные и относительные дефекты в нижней половине полей зрения, диффузное снижение яркостной чувствительности на 2 дБ .

в — Толщина слоя нервных волокон сетчатки в пределах нормы. Общий средние показатели составляет 104,6 мкм ((Ю) и 111,66 мкм (Ов) при норме — 110,28+9,43мкм. г — Результаты радиального сканирования через центр ДЗН (границы диска обозначены красным цветом; экскавации - зеленым): определяется увеличение диаметра и площади экскавации.

д — Аксиальный срез головного мозга: небольшое расширение и удлинение задних рогов боковых желудочков( соответствует 1 степени изменений).

При втором типе изменений (10 больных) определялись умеренная вентрикулодилатация, удлинение затылочных рогов и неровность контуров боковых желудочков (симптом «указующих стрелок») (рис. 2 а). При проведении КТ, очагов и зон патологической плотности в перивентрикулярном белом веществе не определялось.

Третий тип изменений (12 детей) характеризовался выраженным расширением и значительной деформацией контуров боковых желудочков, наличием кист в перивентрикулярном белом веществе, выраженным расширением подоболочечных пространств (рис. 2 в).

' l/4V | а ц 1 * * а V, 'Y;

Vis »

(Ч

(м > 'М ! л >

в v J

Рис. 2. а — Компьютерная томография головного мозга больного со 2-ой степенью изменений. Аксиальный срез головного мозга: умеренная дилатация боковых желудочков, удлинение и неровность контуров задних рогов боковых желудочков, больше слева, б — Парацентральные абсолютные и относительные скотомы в полях зрения, диффузное снижение яркостной чувствительности на 10 дБ.

в — МРТ головного мозга больного с 3-ей степенью изменений. Аксиальный срез: вентрикуломегалия, расширение субарахноидальных пространств и межполушарной щели, больше слева.

Четвертый тип изменений (6 детей) характеризовался сочетанием выраженной вентрикулодилатации, деформации контуров боковых желудочков, наличием кист в перивентрикулярной области и выраженными атрофическими изменениями вещества мозга (рис. Зг).

Рис. 3. Глазное дно (а), компьютерная периметрия (б), результаты оптической когерентной

томографии (в, г) и КТ (д) ребенка с СРЭ с 4-ым типом изменений, а - Выраженное увеличение экскавации ДЗН СЮ до 0,6 РД, Ов - до 0,9. б - Нижняя гомонимная квадрантопсия, диффузное снижение яркостной чувствительности, в - Слой нервных волокон сетчатки значительно истончен. Общие средние показатели составляют 67,18 мкм (СЮ) и 67,92 мкм (08) при возрастной норме - 110,28+ 9,435 мкм). г - Аксиальный срез головного мозга: выраженная вентрикулодилатация, деформация контуров боковых желудочков, наличие кист в перивентрикулярной области.

При анализе данных оптической когерентной томографии 86 пациентов с СРЭ нами были получены следующие результаты (табл. 6).

Таблица 6.

Толщина СНВС при СРЭ и в норме.

Толщина Объём

Исслед. Кол-во Толщина слоя нервных волокон сетчатки нейро- нейро-

\ пара- обсле- (в мкм) эпителня эпителия

\ метры дован- Общая Квадранты в фовеоле в макуле

Группа \ ных средняя Верх. Ннжн. Внутр. Височн. (мкм) (ммЗ)

1 группа 59 пац. 96,6 112,7 122,2 72,2 71,1 200,3 6,6

(115 глаз) + + + + + + +

14,6 24,2 20,6 15,8 18,9 23 0,43

2 группа 10 пац. 83,5 91,23 113,7 68,6 60,46 225,1 6,48

(19 глаз) + + + + + + +

11,6 17,6 17,1 28,9 21 21 0,5

3 группа 12 пац. 78,6 89 104,5 54,5 60,5 218,1 6,4

(23 глаза) + + + + + + +

15,9 21,7 19,3 14,5 16,1 23 0,55

62,7 75 76 51,2 48,5 219,14 6,01

4 группа 7 пац. (41,25- (52-114) (43-103) (41-82) (20-91) (186-236) (5,05-6,65)

(14 глаз) 86,25)

Норма 231 пац. 110,3+ 134,3+ 140+ 89,66+ 76,83+ 196,60+ 6,84+

(461 глаз) 9,435 15,64 16,82 16,75 14,02 17,64 0,33

Выявлены достоверное уменьшение толщины СНВС и корреляция общего среднего показателя толщины СНВС со степенью тяжести изменений головного мозга у больных с СРЭ (коэффициент ранговой корреляции Спирмена - 1,05).

При 1-ой степени изменений толщина СНВС была достоверно(Р<0,05), хотя и незначительно, уменьшена до 96,6+14,6 мкм по сравнению с нормой 110,3+9,4 мкм. Преимущественно уменьшение отмечается в носовом квадранте - 72,2+15,8 мкм (норма - 89,6+16,7 мкм, Р<0,05).

При 2-ой степени тяжести потеря толщины СНВС была более выражена. Общий средний показатель толщины СНВС был уменьшен до 83,5+11,6 мкм, а наибольшее истончение толщины СНВС определялось в верхнем квадранте - 91,23+17,6 мкм (норма - 134,3+15,64 мкм, Р<0,01), а также в носовом квадранте, в частности в секторе 3 часа - до 60,7+19 мкм (норма - 85,5+17,6 мкм, Р<0,01).

Общий средний показатель толщины СНВС больных из 3-ей группы составлял 78,6+15,9 мкм (норма - 110,3+9,4 мкм, Р<0,01), что было значительно меньше, чем у больных с СРЭ из 1-ой и 2-ой групп. Снижение определялось в верхнем 53,1+18,7 мкм (норма -134,3+15,64 мкм, Р<0,01), и носовом квадрантах 57,1+14,5 мкм (норма - 89,6+16,7 мкм, Р<0,01).

В 4-ой группе средний показатель толщины СНВС составлял -62,7 мкм, при этом данные варьировали от 41,25 мкм до 86,25 мкм (норма - 110,3+9,4 мкм). По всем секторам значения толщины СНВС достоверно отличались от нормы (Р<0,05).

Графически разница толщины СНВС у больных с СРЭ из различных групп и нормой показана в диаграмме 2.

_Диаграмма 2.

Толщина СНВС в норме и при различных степенях СРЭ

120 100 80

толщина

СНВС. мкм 60 40 20 0

норма, степени СРЭ

Результаты измерения диаметров экскавации ДЗН, площади нейроретинального ободка и отношений площадей экскавации и ДЗН достоверно (Р>0,05) не различаются между группами, что свидетельствует об отсутствии корреляции между размерами экскавации и объемом поражения головного мозга. Также, данный факт позволил вычислить средние значения диаметров экскавации и отношения площадей для определения диагностических критериев СРЭ: вертикальный диаметр экскавации - 0,9+0,32 мм (норма - 0,4+0,3 мм, р<0,01), горизонтальный диаметр экскавации -1,03+0,31 мм (норма - 0,508+0,29 мм, р<0,01), площадь нейроретинального кольца - 1,63+0,47 мм (норма - 2,06+0,41 мм, р<0,01), отношение площади экскавации к площади ДЗН -0,36+0,12 мм (норма 0,139+0,094 мм, р<0,01).

При динамическом наблюдении пациентов с СРЭ статистически достоверной разницы в анализируемых параметрах обнаружено не было, что позволяет с уверенностью сказать о непрогрессирующем характере течения данной аномалии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С

СРЭ.

Установлена возможность повышения зрительных функций при проведении курсов плеоптического и нейротрофического лечения. Всем детям применяли методы плеоптики - чрезкожную электростимуляцию зрительного нерва по Б. Л. Компанейцу, лазерную плеоптику на аппаратах «Спекл» или «Форбис», компьютерную плеоптику с использованием программы «Еуе-Р» («Тир», «Погоня», «Крестики», «Краб») и медикаментозное лечение - стимуляторы метаболизма (ноотропные препараты, поливитамины). Эффект проводимой терапии оценивали по остроте зрения мы оценивали до и через 6 мес. после начала лечения. До лечения средняя острота зрения пациентов составляла 0,34*0,12, после курса лечения - 0,52±0,0б (р<0,01). Более выраженные положительные изменения мы наблюдали у детей раннего возраста, оценивая функции по ЗВП. Во всех исследуемых нами случаях отмечалась положительная динамика, выражающаяся в повышении амплитуды Р100 и появлении реакций на стимулы более высокой пространственной частоты.

Выводы.

1) Синдром расширенной экскавации (СРЭ) ДЗН - клиническая форма гипоплазии зрительного нерва у детей с пре- и перинатальными поражениями перивентрикулярного белого вещества головного мозга различной этиологии, формирующимися в период с 25 по 41 нед. гестации.

2) Наиболее частыми этиологическими факторами, обусловливающими развитие СРЭ, являются гипоксически-ишемические поражения ЦНС - 92% случаев, а также внутриутробные инфекции - 3,5% и хромосомные аберрации -2,3%.

3) Снижение остроты зрения установлено у 39% детей с СРЭ, изменения полей зрения - у 96,8%. Тяжесть психофизических нарушений коррелирует с объёмом повреждения белого вещества головного мозга на уровне затылочных рогов боковых желудочков и степенью истончения слоя нервных волокон сетчатки (СНВС).

4) СРЭ характеризуется истончением слоя нервных волокон сетчатки, преимущественно в верхних и носовых секторах,

обусловленным гибелью ганглиозных клеток сетчатки вследствие транссинаптической нейрональной дегенерации. Уровень истончения СНВС обратно пропорционален степени тяжести изменений головного мозга.

5) Цифровой анализ ДЗН и ОКТ - достоверные методы диагностики СРЭ у детей, диаметр экскавации ДЗН которых превышает 0,3 РД. При ОКТ у детей с СРЭ установлены увеличение вертикального (до 0,9+0,32 мм) и горизонтального (до 1,03+0,31 мм) диаметров экскавации, уменьшение площади нейроретинального кольца до 1,63+0,47 мм, увеличение отношения площади экскавации к площади ДЗН до 0,36+0,12 мм ( возрастные нормы - 0,4+0,3 мм, 0,51+0,3 мм, 2,06+0,41 мм и 0,139+0,09 мм соответственно (р<0,01)). Параметры ДЗН и толщина СНВС у детей с СРЭ не претерпевают отрицательной динамики в период с 5 до 14 лет, что свидетельствует о непрогрессирующем характере аномалии.

6) Нарушения зрительных функций и амплитудно-временных параметров ЗВП у детей с увеличенной экскавацией могут свидетельствовать о генерализованном поражении пре- и постгеникулярных зрительных путей и являются показанием для проведения лучевых методов диагностики (нейросонографии, КТ и/или МРТ). При использовании этих методов изменения зрительной лучистости и/или стриарной коры выявляются у 96% больных с СРЭ.

7) Применение активаторов метаболизма, оптическая коррекция и плеоптическое лечение у детей с СРЭ в раннем возрасте позволяют повысить зрительные функции у 98% больных.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Солнечные поражения макулы у детей: результаты оптической когерентной томографии, психо- и электрофизиологических исследований в отдаленном периоде // Сборник тезисов и стенограмм II Всероссийского семинара - «круглого стола» «Макула - 2006». - Р.-на-Д, 2006. - С. 355 - 358 (Соавт. Мосин И. М., Хаценко И. Е., Корх Н. Л., Славинская Н. В.).

2. Пигментный ретинит с кистозным макулярным отеком у детей (мониторинг электрофизиологических и психофизических исследований) // Сборник тезисов по материалам 9 научно-практической конф. «Актуальные проблемы офтальмологии». - М., 2006. - С. 61 - 62 (Соавт. Мосин И. М. Славинская Н. В., ., Ярославцева Е. В., Корх Н. JL).

3. Синдром расширенной экскавации диска зрительного нерва -признак перинатальных поражений зрительных путей // Сборник тезисов по материалам 9 научно-практической конф. «Актуальные проблемы офтальмологии». - М., 2006. - С. 59 - 60 (Соавт. Мосин И. М., Балаян И. Г., Славинская Н. В., Ярославцева Е. В.)

4. Синдром расширенной экскавации диска зрительного нерва -признак перинатальных поражений постгеникулярных зрительных путей у детей // Зб1рник тези та лекцй III Науково-практ. конф. з м1жнародн. участю «Актуальш проблеми медико-сощальноТ реабштацй" д1тей з швашдизуючого очною патолопею». -Увпатор1я, Крим, 2006. - С. 144 - 146 (Соавт. Мосин И. М., Славинская Н. В., Балаян И. Г.).

5. Синдром расширенной экскавации диска зрительного нерва у детей с перивентрикулярной лейкомаляцией // Тез. V Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М., НИИ педиатрии и детской хирургии, 2006. - С. 550 -551. (Соавт. Мосин И. М., Славинская Н. В., Ярославцева Е. В.).

6. Гамартомы и хористомы заднего отрезка глаза у детей // Сб. научных трудов IV международ, конф. «Пролиферативный синдром в офтальмологии». - М., 2006. - С. 87 - 90 (Соавт. Мосин И. М., Ярославцева Е. В., Славинская Н. В., Балаян И. Г., Скрипец П. П.).

7. Синдром расширенной экскавации диска зрительного нерва у детей с пре- и перинатальными поражениями постгеникулярных зрительных путей: оптическая когерентная томография, радиологические и психофизические исследования // Материалы научно-пракг. конф. «Детская офтальмология: итоги и перспективы». - Москва, МНИИ ГБ., 2006. - С. 181 - 182 (Соавт. Мосин И. М., Славинская Н. В.).

8. Результаты хирургического лечения врожденной эзотропии у детей раннего возраста // Материалы IX конф. «Акт. вопросы нейроофтальмологии». - М., 2007. - С. 135 - 136 (Соавт. Мосин И. М., Балаян И. Г., Славинская Н. В.).

9. Гомонимная гемиоптическая гипоплазия зрительного нерва у детей // Материалы IX конф. «Акт. вопросы нейроофтальмологии».

- М., 2007. - С. 54 - 55 (Соавт. Мосин И. М., Славинская Н. В.).

10. Синдром расширенной экскавации диска зрительного нерва -форма гипоплазии зрительного нерва у детей с перинатальными поражениями перивентрикулярного белого вещества // Материалы IX конф. «Акт. вопросы нейроофтальмологии». - М., 2007. - С. 56 -59 (Соавт. Мосин И. М., Смирнов В. Ф., Славинская Н. В., Васильева О. Ю.).

11. Оптическая когерентная томография у детей с различными формами гипоплазии зрительного нерва // Материалы IX конф. «Акт. вопросы нейроофтальмологии». - М., 2007. - С. 78 - 79 (Соавт. Мосин И. М., Славинская Н. В., Изюмова Е. Б.).

12. Дифференциальная диагностика различных клинических форм гипоплазии зрительного нерва // Сборник науч. трудов VI всероссийской школы офтальмологов. - М., 2007. - С. 476 - 484 (Мосин И. М., Славинская Н. В., Балаян И. Г.).

13. Пигментный ретинит с кистозным макулярным отеком у детей (мониторинг естественного течения с использованием оптической когерентной томографии, психофизических и электрофизиологических исследований) // Российская педиатрическая офтальмология. - 2007. - № 1. - С. 42 - 46 (Соавт. Мосин И. М., Славинская Н. В., Хаценко И. Е. и др.).

14. Хирургическое лечение врожденной эзотропии у детей раннего возраста // Сборник тезисов научно-практической конференции «Глазодвигательные и рефракционные нарушения», посвященной памяти проф. Э. С. Аветисова. - Москва, 2007. - С. 46

- 47 (Соавт. Мосин И. М., Полякова Н. Е., Славинская Н. В., Балаян И. Г.).

15. Диагностика различных форм гипоплазии зрительного нерва у детей // Офтальмохирургия. - 2007. - № 3. - С. 57 - 60 (Соавт. Мосин И. М. Славинская Н. В., Смирнов В. Ф.).

16. Способ диагностики различных форм гипоплазии зрительного нерва у детей раннего возраста // Российская педиатрическая офтальмология. - 2007. - № 2. - С. 21 - 25 (Соавт. Мосин И. М., Славинская Н. В.).

17. Применение методов визуализации для диагностики различных форм гипоплазии зрительного нерва у детей раннего возраста // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2007г.

22

- № 2. - С. 91 - 98. ( Соавт. Мосин И. М., Смирнов В. Ф., Васильева О. Ю., Ватолин К. В., СлавинскаяН. В., Балаян И. Г).

18. Кистозный макулярный отек при пигментном ретините (мониторинг естественного течения с использованием ОКТ, электрофизиологических и психофизических исследований) // Офтальмохирургия. - 2007. - 2. - С. 57 - 62 (Соавт. Мосин И. М., Корх Н. Е., Славинская Н. В.).

19. Оптическая когерентная томография у детей с верхней сегментарной гипоплазией зрительного нерва // Российская педиатрическая офтальмология. - 2007. - № 3. - С. 34 - 37 (Соавт. Мосин И. М., Славинская Н. В., Балаян И. Г.).

20. Применение методов визуализации для диагностики редких аномалий зрительного нерва // Сборник научных статей V международ, конф. «Глаукома: теории, тенденции, технологии». -М., 2007. - С. 419 - 426 (Соавт. Мосин И. М., Славинская Н. В., Балаян И. Г., Корх Н. JL).

21. Клинические и функциональные проявления поражений зрительных путей у больных с перинатальной гипоксически-ишемической патологией центральной нервной системы // Материалы X конф. «Акт. вопросы нейроофтальмологии». - М., 2008. - С. 110 - 115 (Соавт. Мосин И. М. Славинская Н. В., Балаян И. Г., Полякова Н. Е.).

22. Офтальмологические и системные изменения у детей с врожденной перипапиллярной стафиломой // Материалы X конф. «Акт. вопросы нейроофтальмологии». - М., 2008. - С. 116 - 120 (Соавт. Мосин И. М., Ярославцева Е. В., Славинская Н. В.).

23. Гипоплазия зрительного нерва у детей раннего возраста: диагностика, клиническое значение // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2008 г. - №4 - С. 66 - 69 (Соавт. Мосин И. М., Смирнов В. Ф., Ярославцева Е. В., Славинская Н. В., Балаян И. Г.).

24. Дифференциальная диагностика врожденных аномалий экскавации и глаукомной нейропатии // Материалы конференции «Ижевские родники». - Ижевск, 2008 г. - С. 211-222 (Соавт. Мосин И. М., Балаян И. Г., Селин Д. С., Славинская Н. В.).

25. Применение методов визуализации заднего отрезка глаза для оценки функциональных исходов детей с артифакией // Российская педиатрическая офтальмология. - 2008 г. - №4 - с. 17- 18 (Соавт. Мосин И. М., Кудрявцева Е. А.).

26. Дифференциальная диагностика врожденных аномалий экскавации и глаукомной нейропатии // Сборник науч. трудов VII всероссийской школы офт. - М. - 2008. - С. 118 - 126 ( Соавт. Мосин И.М., Мошетова JI. К., Балаян И. Г., Славинская Н. В.).

27. Результаты исследования диска зрительного нерва, толщины слоя нервных волокон сетчатки у здоровых детей с различной рефракцией при оптической когерентной томографии // Российская педиатрическая офтальмология. - 2009 г. - №3 - с. 32- 37 (Соавт. Мосин И. М., Балаян И. Г., Селин Д. С., Славинская Н. В.).

28. Нейропатия, обусловленная друзами диска зрительного нерва // Сборник науч. трудов VIII всероссийской школы офт. - М., 2009г. - С. 338 - 344 (Соавт. Мосин И. М., Селин Д. С., Славинская Н. В., Балаян И. Г.).

29. Синдром доброкачественной внутричерпной гипертензии у ребенка с левосторонней гипоплазией сигмовидного синуса внутренней яремной вены // Материалы XI научно практической нейроофтальмологической конф. «Актуальные вопросы нейроофтальмологии». - М., 2009 г. - С.60 - 61 (Соавт. Мосин И. М., Селин Д. С., Славинская Н. В.).

30. Нейропатия, связанная с друзами диска зрительного нерва // Материалы XI научно практической нейроофтальмологической конф. «Актуальные вопросы нейроофтальмологии». - М., 2009 г. -С. 22 - 25 (Соавт. Мосин И. М., Селин Д. С., Балаян И. Г.).

Подписано в печать 29.10.2009 г. Печать лазерная цифровая Тираж 100 экз.

Типография ООО "Полиграф" 125480, г-Москва, ул.Героев Панфиловцев, д.24 Тел.: (495) 496 6250; Факс: (495)496 9388 e-mail: polygraf24@mail.ru

Актуальность проблемы. В экономически развитых странах церебральные зрительные поражения являются основной причиной слабовидения и слепоты у детей, составляя 29,5 — 36% в их структуре [Crofts В. et al., 1998; de Carvalho К. M. et al., 1998; Hornby S. J. et al., 1999; Steinkuller P. G. et al., 1999; Blohme J. et al., 2000; Good W. V. et al., 2001]. Поражения постгеникулярных зрительных путей встречаются у 2,4% от общего количества детей, обращающихся к офтальмологу [Huo R. et al., 1999].

В отдельных клинических наблюдениях и экспериментах на животных установлено, что при перинатальных поражениях ЦНС, вовлекающих белое вещество головного мозга в проекции зрительной лучистости и/или стриарной'коры, могут формироваться различные аномалии ЗН [Мосин И. М., 1991; J. Dineen и А. Hendrickson, 1981; Novakovich Р. et al., 1997; Brodsky M., 2005; McLoone E. et al., 2006]. Выявление и адекватная верификация аномалий диска зрительного нерва у детей в первые месяцы жизни имеет значение не только для их своевременной офтальмологической реабилитации, но и играет чрезвычайно важную роль для диагностики поражений ЦНС, при которых могут быть поражены постгеникулярные зрительные пути.

В литературе описано множество редко встречающихся мальформаций зрительного нерва, характеризующихся изменениями диаметра экскавации: синдром расширенной экскавации, колобома ДЗН, папилло-ренальный синдром, увеличенная экскавация у лиц с мегалопапиллой, синдром вьюнка, ямка диска и др. Эти аномалии имеют клиническое сходство друг с другом, а также с различными наследственными и приобретенными нейропатиями, характеризующимися изменениями диаметра экскавации (глаукомная нейропатия, аутосомно-доминантная прогрессирующая семейная экскавация ДЗН, атрофия зрительного нерва типа Kjer и т.д.) [Волков В. В., Мосин И. М„ 1999; Parsa С. F. et al., 1998; Brodsky М., 2005; Honkanen R. A., Fingert J. H. et al., 2007]. Одной из таких аномалий, периодически выявляемой при офтальмологическом осмотре у детей, является СРЭ.

Синдром расширенной экскавации нередко развивается у детей с пре- и перинатальными поражениями центральной нервной системы различной этиологии [Мосин И. М.,1994, 2001г]. В ходе обследования с применением методов лучевой диагностики у детей с СРЭ могут выявляться различные структурные поражения головного мозга: перивентрикулярная лейкомаляция и мальформации головного мозга (порэнцефалические и/или арахноидальные кисты, шизэнцефалия, голопрозэнцефалия, гидранэнцефалия) [Мосин И. М. и др., 1995, 1999, 2002; Rosenthal G. et al., 1994; Jacobson L., 1997, 1998; McLoone E. et al., 2006].

Из-за небольшого числа публикаций, посвященных СРЭ, офтальмологи недостаточно информированы о сроках и причинах возникновения, а также клинических особенностях данной аномалии, что обусловливает высокую частоту диагностических ошибок и неудовлетворительные функциональные результату лечения. Кроме того, в офтальмологической литературе мало освещены вопросы, касающиеся радиологических и соматических изменений у детей с СРЭ. Нет данных о результатах морфометрических исследований сетчатки и ДЗН у больных с СРЭ.

Цель работы — усовершенствовать реабилитацию детей с перинатальными поражениями зрительных путей.

Для решен'ия цели исследования были определены следующие задачи:

1) Изучить клинические, электрофизиологические и психофизические изменения у детей с СРЭ.

2) Изучить данные акушерского анамнеза и результаты системного перинатального обследования у детей с СРЭ для уточнения сроков развития данной аномалии.

3) Изучить характер и частоту нарушений ЦНС у детей с СРЭ, используя методы лучевой диагностики (КТ, МРТ, НСГ).

4) Определить, применяя оптическую когерентную томографию, толщину слоя нервных волокон перипапиллярной сетчатки и нейроэпителия в макуле, а также биометрические параметры ДЗН у детей с СРЭ и здоровых детей в возрасте 3-14 лет.

5) Определить дифференциально-диагностические критерии для подтверждения СРЭ.

6) Разработать диагностический алгоритм обследования детей с СРЭ.

7) Определить оптимальные сроки и методы офтальмологической реабилитации детей с СРЭ.

Клиническая часть работы основана на данных, полученных при обследовании, хирургическом и консервативном лечении 176 детей с СРЭ и сопутствующими осложнениями. Все обследования и операции проведены в КДПО и глазном стационаре Тушинской детской городской больницы.

Научная новизна исследования.

Впервые исследовано состояние слоя нервных волокон сетчатки и топографические изменения ДЗН при СРЭ при помощи OKT.

Установлено, что у детей с СРЭ наблюдаются однородные психофизические нарушения, свидетельствующие о локализации структурных изменений в проекции зрительной лучистости и в слое нервных волокон сетчатки.

Выявлена корреляция между выраженностью психофизических изменений и объёмом поражения белого вещества головного мозга, установленного при КТ и МРТ.

Обнаружена прямая зависимость степени потери слоя нервных волокон сетчатки от объёма повреждений белого вещества головного мозга.

Выявлено, что у детей с СРЭ степень тяжести функциональных нарушений пропорциональна толщине СНВС.

Практическая значимость полученных результатов.

Результаты данной работы позволили получить новые представления о характере офтальмологических и системных нарушений при СРЭ. Установлено, что СРЭ является клиническим маркером, указывающим на наличие изменений белого вещества головного мозга в перивентрикулярной области на уровне затылочных рогов боковых желудочков.

Наличие СРЭ у ребенка со сниженными зрительными функциями, является показанием к проведению нейрорадиологических исследований, в первую очередь МРТ головного мозга. Диагностика пре- и перинатальных поражений постгеникулярных зрительных путей возможна с первых дней жизни на основании результатов офтальмоскопии и электрофизиологических исследований (регистрация ЗВП), а в последующем - лучевых методов диагностики (НСГ и/или МРТ).

Выявлено, что у детей с СРЭ имеется выраженная корреляция между тяжестью психофизических нарушений, толщиной СНВС и распространенностью структурных повреждений белого вещества мозга в проекции постгеникулярных зрительных путей. Не установлена корреляция между степенью увеличения диаметра экскавации и сроками внутриутробного поражения плода, объёмом поражений белого вещества головного мозга и тяжестью функциональных нарушений.

Определены критерии для ранней дифференциальной диагностики СРЭ от других врожденных и приобретенных нейропатий, встречающихся в детском возрасте.

Внедрение разработанного диагностического алгоритма в практику, позволило за счет раннего выявления субклинических нарушений проводить адекватные лечебные мероприятия уже с первых месяцев жизни ребенка. В большинстве случав у детей с 11111 ЗП, своевременно назначенное лечение позволяет предупредить глубокую зрительную депривацию и развитие тяжелой амблиопии, что значительно повышает его функциональные результаты. Использование рекомендуемых неинвазивных методов диагностики позволяет своевременно установить диагноз и исключить' проведение необоснованных инвазивных эксплораторных и лечебных манипуляций у пациентов с СРЭ.

Положения, выносимые на защиту:

СРЭ - клиническая форма двусторонней ГЗН у детей с поражениями белого вещества головного мозга различной этиологии, формирующаяся в период с 25 по 41 нед. гестации;

СРЭ характеризуется истончением слоя нервных волокон перипапиллярной сетчатки, как правило, в верхненосовых секторах, обусловленным гибелью ганглиозных клеток сетчатки (ГКС) вследствие транссинаптической нейрональной дегенерации в период с 25 по 41 нед. гестации; степень тяжести и локализация морфологических изменений СНВС у больных с СРЭ зависят от объёма и расположения повреждений белого вещества головного мозга на уровне задних рогов боковых желудочков, выявляемых при проведении стандартных методов лучевой диагностики у 96% пациентов; различные психофизические отклонения (изменения остроты и полей зрения, нарушение цветовосприятия) отмечаются у 96,8% больных с СРЭ (в том числе, у 42% больных с остротой зрения равной 0,8 - 1,0), а их степень тяжести также коррелирует с объёмом повреждения белого вещества головного мозга в затылочной области и уровнем истончения слоя нервных волокон сетчатки;

• наиболее типичными функциональными изменениями СРЭ являются двусторонние дефекты в нижневисочных секторах поля зрения;

• СРЭ-сочетается с другими изменениями глаз (аметропии, косоглазие, амблиопия и др.) у 73,6% больных.

Реализация результатов работы. Результаты работы внедрены в практику работы Тушинской детской городской больницы, Российского НИИ педиатрии и детской хирургии, Морозовской детской клинической больницы, окружных кабинетов охраны зрения CAO и ЮВАО Москвы, детской городской поликлиники № 68 Москвы, в учебный процесс кафедры офтальмологии с курсом детской офтальмологии и курсом офтальмоонкологии и орбитальной патологии РМАПО.

Основные положения диссертации доложены на V конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2006), Всероссийской конференции «Детская офтальмология: итоги и перспективы» (Москва, 2006), международной конференции «Актуальные проблемы медико-социальной реабилитации детей с инвалидизирующей патологией глаз» (Евпатория, Крым, 2006), IX - XI конференциях «Актуальные вопросы нейроофтальмологии» (Москва 2007, 2008, 2009), VI, VII и VIII всероссийской школе офтальмолога (Москва-Снегири, 2007, 2008, 2009), научно-практической конференции «Глазодвигательные и рефракционные нарушения», посвященной памяти проф. Э. С. Аветисова

Москва, 2007), V международной конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии» (Москва, 2007), Международной конференции «Ижевские родники» (Ижевск, 2008), научно-практической конференции «Российском общенациональном офтальмологическом форуме» (Москва, 2009), XV Юбилейной международной конференции «Белые ночи» (Санкт-Петербург, 2009).

Публикации. Материалы работы отражены в 30 опубликованных работах, 9 из них - в центральных рецензируемых изданиях.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав, отражающих материалы, методы, результаты собственных исследований и их обсуждение, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель включает 263 источников, из них 44 отечественных, 219 иностранных. Работа иллюстрирована 23 рисунками и 2 диаграммами, содержит 10 таблиц.

Выводы.

1) Синдром расширенной экскавации (СРЭ) ДЗН - клиническая форма гипоплазии зрительного нерва у детей с пре- и перинатальными поражениями перивентрикулярного белого вещества головного мозга различной этиологии, формирующимися в период с 25 по 41 нед. гестации.

2) Наиболее частыми этиологическими факторами, обусловливающими развитие СРЭ, являются гипоксически-ишемические поражения ЦНС -92% случаев, а также внутриутробные инфекции — 3,5% и хромосомные аберрации - 2,3%.

3) Снижение остроты зрения установлено у 39% детей с СРЭ, изменения полей зрения - у 97%. Тяжесть психофизических нарушений коррелирует с объёмом повреждения белого вещества головного мозга на уровне затылочных рогов боковых желудочков и степенью истончения слоя нервных волокон сетчатки (СНВС).

4) СРЭ характеризуется истончением слоя нервных волокон сетчатки, преимущественно в верхних и носовых секторах, обусловленным гибелью ганглиозных клеток сетчатки вследствие транссинаптической нейрональной дегенерации. Уровень истончения СНВС обратно пропорционален степени тяжести изменений головного мозга.

5) Цифровой анализ ДЗН и ОКТ - достоверные методы диагностики СРЭ у детей, диаметр экскавации ДЗН которых превышает 0,3 РД. При ОКТ у детей с СРЭ установлены увеличение вертикального (до 0,9 1 0,32 мм) и горизонтального (до 1,03 ± 0,31 мм) диаметров экскавации, уменьшение площади нейроретинального кольца до 1,63 ± 0,47 мм, увеличение отношения площади экскавации к площади ДЗН до 0,36 1 0,12 мм ( возрастные нормы - 0,4 1 0,3 мм, 0,51 ± 0,3 мм, 2,06 1 0,41 мм и 0,139 1 0,09 мм соответственно (р<0,01)). Параметры ДЗН и толщина СНВС у детей с СРЭ не претерпевают отрицательной динамики в период с 5 до 14 лет, что свидетельствует о непрогрессирующем характере аномалии.

6) Нарушения зрительных функций и амплитудно-временных параметров ЗВП у детей с увеличенной экскавацией могут свидетельствовать о генерализованном поражении пре- и постгеникулярных зрительных путей 'и являются показанием для проведения лучевых методов диагностики (нейросонографии, КТ и/или МРТ). При использовании этих методов изменения зрительной лучистости и/или стриарной коры выявляются у 96% больных с СРЭ.

7) Применение активаторов метаболизма, оптическая коррекция и плеоптическое лечение у детей с СРЭ в раннем возрасте позволяют повысить зрительные функции у 98% больных.

Практические рекомендации.

1. Синдром расширенной экскавации - форма гипоплазии зрительного нерва у детей с перинатальными поражениями головного мозга, вовлекающими задние зрительные пути. Обнаружение увеличенной экскавации у детей часто является признаком поражения зрительной лучистости и/или стриарной коры, развившегося в период с 25 по 41 нед. гестации.

2. Всем детям при обнаружении расширенной экскавации ДЗН показано проведение дополнительных исследований в динамике: методов визуализации (цифровая фотография ДЗН, оптическая когерентная томография и т. п.), регистрации ЭРГ и ЗВП (в раннем возрасте), периметрии (у детей старше 7 лет).

3. Синдром расширенной экскавации ДЗН необходимо дифференцировать с глаукомной нейропатией, атрофией зрительного нерва типа К]ег и различными аномалиями экскавации ДЗН (папилло-ренальным синдромом, колобомой диска зрительного нерва, увеличением экскавации у больных с синдромами Эйкарди, Рубинштейна-Тейби).

4. При выявлении функциональных нарушений у детей с увеличенной экскавацией ДЗН для уточнения прогноза и тактики лечения целесообразно применять методы лучевой диагностики. У детей в возрасте до 1 года можно использовать нейросонографию головного мозга, а при наличии выраженных функциональных нарушений в сочетании с неврологической симптоматикой — МРТ. У детей в возрасте 1-3 лет наиболее информативна МРТ. В возрасте 3 лет и старше можно применять КТ и/или МРТ.

5. Офтальмологическая реабилитация детей с синдромом расширенной экскавации ДЗН должна осуществляться в максимально раннем возрасте. Она включает очковую коррекцию, плеоптическое и нейротрофическое лечение. Терапию с применением активаторов метаболизма, поливитаминов и электростимуляции зрительного нерва целесообразно назначать детям с СРЭ даже при наличии у них остроты зрения, равной 0,8 — 1,0, учитывая высокую частоту изменений в поле зрения.