Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Клинико-функциональные параллели у больных открытоугольной глаукомой



ШМЫРЕВА В. Ф.

доктор медащшюких наук, профессор — : БУНИНА. Я. *.

Ведущее учреждение—Центральный институт усовершен

ствовашш врачей.

Защита состоится ^ 1992 г. в час. на засе дании специализированного совета (ДО. 74.21.01) научно-ис следовательского института глазных болезней Российской а демии медицинских наук по адресу: 119849, г. Москва, ул. I салимо, д. 11).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке инст] тута.

у //

Автореферат разослан 1992 года«

Ю.К.ШИРШИ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Как известно, лечение глаукомы наиболее эффективно в начальной стадии процесса. В то же время» раннее распознавание глаукоматозного процесса до сшс пор остается трудной, а нередко и неразрешимой задачей даже для опытного клинициста. Связано это с отсутствием точных критериев, свидетельствующих о ранних стадиях глаукоматозного поражения, дифференциально-диагностических признаков первичной глаукомы и глазной гипертензии, а также с неоднозначностью концепций о взаимосвязи структурных и функциональных изменений, достоверно подтверждающих начало заболевания.

Анализ многочисленных литературных публикаций свидетельствует о том, что процесс распознавания глаукомы осуществляется ю трем основным направлзниям:

1) изучение показателей гидро- и гемодинамики глаза;

2) исследование полей зрения, отражающих степень повреждения структур глазного дна;

3) выявление морфологических изменений слоя нервных волокон сетчатки и диска зрительного нерва.

Попытки абсолютизации одного из вышеуказанных направлений, ли, наоборот, чрезмерного расширения количества анализируемых ризнаков, до сих пор не приводили к повышению эффективности анней диагностики заболевания.

В последнее время, благодаря появлению компьютерной пери-этрии, получены убедительные данные для достижения желаемых эзультатов, а компьютерная обработка суммарной информации о гакционалышх и структурных изменениях глаза при глаукоме ¡ляется весьма перспективной для совершенствования диагности-¡ского процесса. Вынуждены, однако, констатировать, что расцро-

страненные за рубежом метода диагностики, у нас в стране пока не нашли широкого применения, не выработаны четкие клинические критерии взаимоотношений морфологических и функциональных изменений при этом.

Цель настоящей работы; дать объективную оценку признакам начального глаухоматозного процесса на основе сопоставления изменений диска зрительного нерва, структур сетчатки и полей зрения, с введением в диагностический набор компьютерных методов периметрии и обработки информации.

Задачи исследования:

1. Оценить информативность различных методов исследования поля зрения: кинетической, статической надпороговой, статической пороговой периметрии при ранней диагностике открытоугольной глаукомы.

2. Раскрыть диагностические возможности цветовой статической периметрии путем сравнения показателей синей хроматической и ахроматической чувствительности глаза при начальной глаукоме.

3. Изучить диагностические возможности фотометрии диска зрительного нерва и слоя нервных волокон сетчатки в корреляции с признаками, выявляемыми при офтальмоскопическом исследовании.

4. Выявить корреляционную зависимость состояния диска зрительного нерва, слоя нервных волокон сетчатки с показателями гидро- и гемодинамики и изменением полей зрения в группах пациентов "норма", "гипертензия", "начальная глаукома".

Для решения поставленных задач использовано II клинических методик, произведено 4541 исследование 275 глаз у 183 человек.

Научная новизна. Выявлено, что наиболее информативным ме-

тодом периметрии при распознавании глаукомы на ранних стадиях является автоматическое пороговое тестирование.

Раскрыта диагностическая ценность цветовой статической периметрии синим объектом - высокоспецифичного метода для диагностики начальной глаукомы.

Представлена классификационная схема изменений поля зрения при глаукоме, выявляемых методами компьютерной периметрии.

Предложены для клинического применения новые информативные диагностические признаки, свидетельствующие о повреждении диска зрительного нерва и слоя нервных волокон сетчатки, позволяющие с высокой достоверностью распознавать начальные проявления глаукомы.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Классификационная схема изменений поля зрения при глаукоме на основе критериев, полученных в результате сравнительного анализа методов компьютерной периметрии.

2. Информативность тестирования синим объектом у лиц с подозрением на глаукому.

3. Дополнительные офтальмоскопические признаки раннего глаукоматозного повреждения структур сетчатки: симптом западе-ния диска зрительного нерва с носовой стороны, снижение количества и калибра сосудов, пересекающих край диска зрительного нерва, симптом выхода очерчивающих сосудов за пределы экскавации, потери в слое нервных волокон сетчатки.

4. Пэстепенное нарастание дефицита кровоснабжения глаза при глаукоме, малоинформативность регистрируемых гемодинамиче-ских изменений в начале заболевания.

5. Многомерный компьютерный анализ офтальмоскопических признаков и показателей периметрии, выявляющий увеличение ко-

личества достоверных корреляций по мере усложнения периметрических методик.

Практическая значимость:

Методы автоматической периметрии могут найти широкое применение в амбулаторной практике для уточнения диагноза у лиц с подозрением на глаукому.

Разработанная классификационная схема глаукоматозных изменений окажет несомненную помощь клиницисту при использовании компьютерной периметрии.

Выявленные информативные признаки глаукоматозного поражения анатомических структур сетчатки целесообразно учитывать в комплексе с другими симптомами при диагностике патологического процесса в клинической практике.

Внедрение в практику:

Методы автоматической периметрии, множественный компьютерный анализ полученных результатов обследования в полной мере реализуются в клинической практике для ранней диагностике глаукомы Республиканского научно-методического глаукомного центра, кафедры глазных болезней лечебного факультета 2-го МОЛГМИ им. Н.И.Пирогова, глазных отделений стационара и консультативно-диагностического отделения 15-ой городской клинической больницы.

Результаты исследований доложены на научно-практической конференции офтальмологов в г.Хабаровске, 1990 г.

Занятия по практическому применению методов компьютерной периметрии включены в программу курсов усовершенствования врачей Республиканского научно-методического глаукомного центра.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместной конференции кафедры глазных болезней лечебного факультета и проблемной научно-исследовательской лаборатории микрохирургии глаза 2-го МОЛИМ им. Н.И.Пирогова (ишь 1991 года).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 4 статьи.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 121 страницах машинописи и состоит из введения, 3-х глав, выводов и указателя литературы; иллюстрирована 20 таблицами, 32 рисунками. Указатель литературы содержит 190 источников (58 отечественных и 132 зарубежных).

Содержание работы

Методы исследования и общая характеристика материала

По мнению большинства авторов, первичная открытоугольная глаукома является многофакторным заболеванием, поэтому ее диагностика на ранней стадии продолжает оставаться весьма трудной задачей. Для попытки решения этой проблемы необходимо проведение комплексного обследования каждого пациента с подозрением на глауком и выделение наиболее информативных признаков заболевания. В связи с этим, данное исследование включало следующие этапы:

1. Изучение анамнеза.

2. Определение остроты зрения.

3. Тонометрия.

4. Биомикроскопия переднего отрезка глаза.

5. Изучение состояния гидро- и гемодинамики глаз.

6. Исследование полей зрения с использованием кинетического

и статического компьютерного методов периметрии, цветового тестирования.

7. Офтальмоскопия сетчатки.

8. Фотографирование диска зрительного нерва и нервных волокон сетчатки.

При изучении анамнеза у обеледуешх учитывались следулцие признаки: возраст, давность заболевания, наличие соматических заболеваний - артериальной гипертонии, гипотонии, сахарного диабета, а также отягощенной наследственности на глаукому.

Перед началом специальных исследований проводилось определение остроты зрения, рефракции, биомикроскопия переднего ш отрезка глаза, тонометрия по Маклакову и Гольдману. Для систематизации результатов клинического исследования вышеуказанные сведения были сгруппированы и закодированы. (Таблица № I).

Таблица I

Перечень признаков и их кодированные значения

Признак

1. Возраст

2. Давность заболевания

3. Наследственность

4. Уровень артериального давления

3. Наличие сахарного диабета

6. Острота зрения с коррекцией

7. Состояние радужной оболочки

Код цифра

0

1

0

1

2

0

1

цифра О

Значение кода

не отягощена

отягощена

нормотония

гипотония

гипертония

нет

да

не изменена

слабая атрофия

пигментной каймы,

менее половины окружности

выраженная атг

8. Наличие псевдоэсфолиации радужной оболочки

9. Тонометрия

0

1

цифра

пигментной каймы,50% и более окружности зрачка нет да

2

Состояние гидродинамики глаз оценивалось после проведения гонографии на электронном тонографе ОТГ-01 (ЕНШМП) с импресси-энным датчиком типа Шиотца по модифицированной методике А.П.Не-зтерова, О.А.Воропай. При этом учитывались величина истинного внутриглазного давления, коэффициент легкости оттока, минутный эбъем водянистой влаги.

Для определения состояния гемодинамики глаз применялись зледувдие методы:

- офтальмосфигмография производилась на тонографе СТГ-01 1утем увеличения скорости записи до 25 гм/оек и её масштаба до 1:5 через 5 сек. после начала тонографии. Рассчитывался зистолический прирост пульсового объема (СШО) с использова-шем таблицы Фриденвальда;

- фотоплетизмография лобно-орбитальной области проводилась т фотоплетизмографе ФПГ-1, определялся фотоплетизмографический соэффициент по формуле: Фк= -¡^ где А - полученная амплитуда ¡убцов, Ак - калибровочная амплитуда;

- реоэфтальмография глаза записывалась при помощи четы-юхканальнсй реографической приставки 4-РТ-1А. В качестве реги-¡трируыцего устройства использовался энцефалограф 4-ЭЭГ-2. При-1енялся датчик конструкции С.Н.Басинского . Реографический ;оэффициент рассчитывался по формуле: Р =~ ^ где

I - полученная амплитуда зубцов, Ак - калибровочная амплитуда, I- межэлектродное сопротивление.

По данным фотоплетизмографии и ресофтальмографии рассчитался коэффициент дефицита кровоснабжения глаза: К =- .

- ультразвуковая допплерография применялась для определе-ия линейной скорости кровотока в глазничной артерии.

При определении границ поля зрения проводилась кинешче-кая периметрия на полушаровом периметре фирмы С.2ег55 ^?ла(ГДР)

с использованием стандартного мезопического фонового оовещения ¿ I нт. Предъявлялись последовательно объекты S¿J - (яркость 33,3$, площадь 0,25 мм2), 4/II - (яркость 10($, площадь I мм2).

Сумма градусов периметрии (СШ) оценивалась по .12 меридианам, а также в каждом из четырех квадрантов по трем меридианам.

Статическая надпороговая периметрия производилась на анализаторе поля зрения Pexitest фирмы HodenstoK (®>г) на автоматическом режиме с последовательным использованием центральных 1а, 1в и периферической программ.

При исследовании полей зрениия на компьютерном анализаторе Ниmphzeij, фирма Ниmphieij hutwments, (сша), применялось несколько программ:

Пороговая периметрия осуществлялась по программе 30-1 для центрального поля зрения в 72 точках. При этом учитывались центральная пороговая светочувствительность, суммарная пороговая светочувствительность центрального поля зрения и светочувствительность в каждом из четыре квадрантов, показатель кратковременной флюктуации.

На этом же анализаторе использовались скрининг-программы для исследования центрального поля зрения в 80 точках с белым и синим объектами. По результатам данного тестирования учитывались количество дефектов, пороговая центральная светочувствительность, рассчитывался суммарный дефицит светочувствительности (сумма измененных значении светочувствительности относительно порогового значения).

Полученные показатели периметрии перед статистической обработкой кодировались. (Таблица 2).

Таблица 2

Показатели периметрии и их кодированные значения

Вид периметрии

I. Кинетическая периметрия

2. Автоматическая "Деритест" -периметрия

3. Автоматическая "Хамрри" -периметрия

- пороговое исследование центрального поля зрения

- скрининг-исследование центрального поля зрения белым объектом

Признак

1. СПГ-сумма градусов периметрии по 12 меридианам

2. СПГ-1 -сумма градусов'в верхненосовом квадранте

3. СПГ-2 - сумма градусов в верхневисочном квадранте

4. СПГ-3-сумма градусов в нижневисочном квадранте

5. СПГ-4-сумма градусов в нижненосовом квадранте

1. Порог светочувствительности

2. Дефицит светочувстви-

тельности

1. Пороговая центральная светочувствительность

2. Суммарная пороговая светочувствительность

3. Светочувствительность в верхне-носовом квадранте

4. Светочувствительность в верхневисочном квадранте

5. Светочувствительность в кижне-латеральном квадранте

6. Светочувствительность в нижне-медиальном квадранте

7. Показатель флюктуации

1. Пороговая центральная светочувствительность

2. Количество дефектов

3. Суммарный дефицит светочувствительности

- скрининг- I. Пороговая центральная исследование светочувствительность

центрального по- 2. Количество дефектов ля зрения синим 3< Сушарный дефидит свето_

ииьешим чуВСТВИТеЛЬНОСТИ

Код

Дттртпш

измерения градусы

цифра цифра градусы

ра рра

градусы градусы

цифра градусы

цисрра

логарифмические единицы

процентные единицы

цифра децибеллы (дб)

цифра цифра

цифра

цифра

Дб Дб

Дб

Дб

цифра дб

цифра цифра

цифра цифра

цифра

цифра цифра

Дб

Дб Дб Дб

В 2

После поучения графического изображения поля зрения на автоматических периметрах, наш оценивался характер скотомы (Таблица 3).

Тйблица 3

Качественные характеристики поражения поля зрения при компьютерной периметрии и их кодированные значения.

дефекта Код Значение кода

О 0 скотомы отсутствуют

А I локалышй дефект, или несколько дефектов,

размеры которых не выходят за пределы одного квадранта, интенсивность 5дб и более, но не максимальная дугообразная парацентральная скотома, не выходящая за пределы 180 С 3 дугообразная скотома, имеюцая протяженность

180 и более, а также концентрическое сужение поля зрения Д 4 диффузное снижение чувствительности во всех отделах поля зрения

Так как на результаты компьютерной периметрии в значительной мере оказывает влияние интеллект пациента и время его реакции на предъявление стшцула, дая анализа отбирались лишь результаты данные тестирования с количеством ложных ответов не более и потерей точки фиксации не более 30$ от общего числа контрольных вопросов за время исследования.

Офтальмоскопия - прямая и обратная, глазного дна проводилась дая оценки состояния диска зрительного нерва.

Фотографирование диска зрительного нерва и нервных волокон сетчатки цроизводалось с помощью фундус-камеры "Ошсон", ФРГ, с углом 30°. Использовался зеленый светофильтр. Для получения черно-белых фотографий использовалась негативная плёнка "Мик-рат-200", которая обрабатывалась проявителем "Рентген-2". Фотографии оценивались слепым методом. В таблшэ 4 приводятся сведения об изучаемых признаках.

Таблица 4

Офтальмоскопические и фотографические признаки и их кодированные значения.

Признак

[. Цвет диска зрительного нерва

2. Величина экскавации

3. Глубина экскавации Форма края экскавации

Код Значение кода

Состояние неврального края с височной стороны

Наличие сосудов, очерчива-вдих физиологическою экскавации

Выход экскавации за пределы очерчиваящих сосудов

Западение диска зрительного нерва с носовой стороны

Количество сосудов, пересекающих край диска зрительного нерва

Калибр сосудов

0

1

2

цифра

0

1

2

0

1

2

0

1

2

0

1

0

1

0

1

цифра

Состояние слоя нервных волокон сетчатки

не изменен

бледный

серый

отношение максимального размера экскавации к диаметру диска зрительного нерва

мелка

средней глубины глубокая

пологая

крутая

подрытая

выступает над уровнем сетчатки вровень с сетчаткой западение нейроглии

нет да

нет да

нет да

цифра отношение суммарного калибра со-судов,пересекающих край диска зрительного нерва к диаметру последнего

0 рисунок нервных волокон не изменен

1 изменения в структуре нервных волокон сомнительны

2 локальные дефекты в слое нервных волокон, не превышаыцие 50% площади квадранта

3 значительная потеря нервных волокон,

превышающая половину площади квадранта, рисунок стушёван, симптом "оголения" сосудов

4 нервные волокна не определяются

-12-

Статистическая обработка данных, полученных при обследовании пациентов проводилась с использованием программы угарЬС2, версия 3,0 на персональном компьютере 1БМ. Информация о каждом пациенте закладывалась в виде формализованной истории болезни- набора из 64 признаков.

Программа позволяет вычислить стандартные статистические характеристики, оценить информативность всех признаков. Информативность того или иного признака оценивалась при помощи множественного корреляционного анализа, а также при сравнении критериев достоверности различий средних величин признаков между группами обследуемых.

По теме диссертации проведено обследование 183 человек (275 глаз), среди которых было 124 мужчины и 59 женщин, в возрасте от 40 до 79 лет.

Дня данного исследования отбирались пациенты с высокой остротой зрения - 0,9-1,0, с нормальной рефракцией; (допускалось наличие слабой миопии или гиперметропии), с прозрачными преломлящими средами глаза. Это позволяло проводить пороговое тестирование с высокой достоверностью и достигать чёткого изображения глазного дна при фотографировании.

Обследованные пациенты с установленным диагнозом составили следувдие группы:

1. Группа "норма" - - 60 глаз

2. Группа "гипертензия" - 48 глаз

3. Группа "начальная глаукома" - 72 глаза

4. Группа "развитая глаукома" - 59 глаз

5. Группа "далеко зашедшая глаукома"- 36 глаз

К группе "норма" были отнесены лица с неизменным внутриглазным давлением, находившихся на лечении по поводу каких-либо других глазных заболеваний, а также пациенты терапевтического отделения, госпитализированные с диагнозом гипертонической

болезни I или II стадии.

К груше "гипертензия" были отнесены лица с постоянными или периодическими подъемами истинного внутриглазного давления выше 21 мм рт ст, при длительном сроке динамического • наблюдения (5 и более лет), с отсутствующей патологией диска зрительного нерва (при офтальмоскопии) и полей зрения (при использовании кинетической периметрии).

Группы "глаукома" формировались в соответствии с критериями рабочей классификации первичной открытоугольной глаукомы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУДДЕНИЕ

Состояние кровообращения глаза, его гидродинамика изучалась в сравнении у больных глаукомой, пациентов с эссенциаль-ной гипертензией, а также у здоровых лиц. При этом получены следующие результаты.

Так, у больных с начальной стадией глаукомы и у лиц последней группы не выявлено достоверных различий гемодинамических показателей. Корреляционный анализ этих параметров в группе "начальная глаукома" не обнаружил значимых связей с изменениями поля зрения и признаками поражения структур сетчатки. Видимо, дефицит кровоснабжения глаза, имевдий место при глаукоме, нарастает постепенно. Все это свидетельствует о вторичном поражении сосудистого русла при глаукомном процессе. Следует отметить, что при сравнении групп "начальная глаукома" и пациентов с гипертензией, некоторые из гемодинамических показателей (реографический коэффициент, линейная скорость кровотока) оказались достоверно более высокими. Данный факт необходимо учитывать при проведении дифференциальной диагностики этих состояний.

Что касается показателей гидродинамики, то уже в начальной стадии глаукомы значения истинного внутриглазного давления и

коэффициента легкости оттока достоверно отличались от таковых в группе здоровых пациентов. Отсутствие корреляционных связей между данными признаками и состоянием диска зрительного нерва и сетчатки, а также психофизическими параметрами глаза, связано, по-видимому, с тем, что группу обследуемых "глаукома" составили как больные, находящиеся на медикаментозном лечении или после хирургического вмешательства, так и пациенты с нелеченным внутриглазным давлением.

Одной из задач нашей работы является изучение диагностической ценности ряда офтальмоскопических признаков поражения диска зрительного нерва и слоя нервных волокон сетчатки, выявляемых как при офтальмоскопии, так и при фоторегистрации.

Офтальмоскопическая оценка диска зрительного нерва проводилась по следующим параметрам: отношение максимального диаметра экскавации к диаметру диска зрительного нерва, глубина экскавации, форма края экскавации, наличие деколорации, симптом запа-дения неврального колвда с височной стороны.

По фотографиям слепым методом исследовались все вышеперечисленные признаки (исключая цвет диска зрительного нерва), а также такие симптомы, как западение диска зрительного нерва о носовой стороны, наличие сосудов, очерчивающих физиологическую экскавацию, выход экскавации за пределы очерчивающих сосудов, общее количество сосудов, пересекающих край диска зрительного нерва, отношение суммарного калибра последних к диаметру диска, состояние слоя нервных волокон сетчатки.

Проведённый анализ свидетельствует о том, что результаты офтальмоскопии совпадают с данными, полученными в результате слепой оценки монокулярных фотографий.

Информативность симптомов изучалась по определению достоверности различий между классами "норма" и "начальная глаукома".

Ниже приводим изучаемые параметры в порядке убывания их значимости. (Таблица 5).

Таблица 5

Информативность симптомов поражения сетчатки и диска зрительного нерва при сравнительном анализе классов "норма" и "начальная глаукома" по £-критерию различия.

Признак - критерий

1. Деколорация ДЗН 4,19

2. Потеря нервных волокон сетчатки 4,04

3. Калибр сосудов ДЗН 3,68

4. Глубина экскавации 3,58

5. Форма края экскавации 3,52

6. Состояние неврального кольца

с височной стороны 3,34

7. Относительный размер экскавации 2,99

8. Симптом западения ДЗН с носовой стороны 2,51

9. Выход экскавации за пределы очерчивающих сосудов 2,46

10. Количество сосудов, пересекащих

край ДЗН 2,43

Для выявления наиболее информативных способов исследования поля зрения, оценка каждого параметра периметрии проводилась по величине 1 -критерия достоверности различия между классами "норма" и "начальная глаукома". Полученные наш данные свидетельствуют о том, что наибольшую диагностическую ценность при раннем распознавании глаукомы имеют тестирование с синим объектом и пороговая периметрия центрального поля зрения, осуществляемые на анализаторе "Хамфри". Так, по показателям дефицита светочувствительности и количества дефектов при тесте с синим объектом величина Г-критерия различия соответствовала 5,14 и 5,02 (р <0,0 01). При пороговом тесте по показателям суммарной пороговой светочувствительности и пороговой центральной светочувствительности, значения этого критерия составили соответст-

венно 4,49 и 4,14 (р<0,001), по показателю флюктуации - несколько ниже - 2,48(р<0,05). Далее по значимости следовали показатели автоматической "Перитест" -периметрии - дефицит светочувствительности и порог светочувствительности (.t = 4,04, р <0,001; X. = 2,54, р<0,01). Значения критерия дая суммы градусов кинетической периметрии с объектами 3/1 и 4/И составили соответственно 2,61 (р<0,01) и 2,46 (р<0,05).

Ниже приводим значения чувствительности и специфичности исследуемых методов периметрии (таблица 6).

Таблица 6

Метод исследования Название прибора Чувствительность Специфичность

I. Скрининг-тестирование синим объектом Хамфри 90,8$ 86,8$

2. Пороговая периметрия Хамфри 92,5$ 85,5$

3. Надпороговая периметрия Перитест 84,6$ 77,8$

4. Скрининг -тестирование белым объектом Хамфри 41,2$ 84,3$

5. Изопто-периметрия объектом 3/1 полупаровой периметр 72,3$ 74,0$

6. Изопто-периметрия объектом 4Д1 полупаровой периметр 64,6$ 74$

При тестировании с синим объектом характерным признаком поражения поля зрения является диффузное снижение чувствительности уже в ранней фазе глаукоматозного процесса (Таблица 7). Корреляционный анализ показателей данного вида периметрии выявил высокие связи со всеми изучаемыми параметрами состояния диска зрительного нерва и нервных волокон сетчатки. В то же время, нами не было выявлено существенных корреляционных связей периметрических показателей с возрастом пациентов и наличием соматических заболеваний, в том числе гипертонической болезни.

Таблица 7

Распределение характера поражения поля зрения при исследовании на синий и белый цвета (скрининг-программа), по классам.

Тест Тип "норма" "начальная "развитая

дефекта глаукома" глаукома"

- о синим 0 90,4% 14,9% объектом А 4,8% 3,5% 5,6%

В 4,8$ 12,5% 2,80

С — 26$ 3% 19143о

Д - 42,3% 72,2%

- с белым 0 95,2% 58,9% 22,2% объектом А 4,8% 19,6% 13,9%

В - 12,5% 27,8%

С - 9,0% 33,3%

Д 2,8%

Эти данные свидетельствует: о том, что исследование с применением белого тест-объекта оказалось не информативным примерно в 59% случаев при начальной и в 22% случаев при развитой стадиях глаукомы, тогда как тестирование на синий цвет не обнаружило четких скотом в начальной стадии глаукомы только в 14,9% случаев.

Исхода из результатов изучения различных видов компьютре-ной периметрии, а также учитывая тот факт, что вышеперечисленные методы находят применение в отечественной офтальмологической практике, мы предложили использовать критерии, полученные нами при статистической обработке в группах здоровых лиц и пациентов с глаукомой, при диагностике стадии глаукоматозного процесса (таблица 8).

С целью выяснения существования взаимосвязи изучаемых признаков поражения диска зрительного нерва и сетчатки с изменениями поля зрения, нами был проведен многомерный корреляционный анализ всех параметров с использованием ЭШ.

Таблица В

Классификационная схема изменений полей зрения, выявляемых при компьютерной периметрии

Вид

исследования

Группы пащентов

"Перитест"-

периметрия

(надпороговая)

"Хамфри" -периметрия»: пороговое тестирование

"Хами®" -периметрия, тестирование синим объектом

"Норма"

Порог светочувствительности

0.0-0,4 лог ед

Пороговая центральная светочувствительность 34 ДБ и более Показатель флюктуации до 2,5

Пороговая центральная светочувствительность 26 и более

Дефекты поля зрения, как правило, отсутствуют. Могут выявляться единичные локальные скотомы, размеры которых не выходят за пределы одного квадранта« интенсивность от 5 до 12 ДБ (малая)

"Начальная глаукома"

Порог светочувствительности

0.0-0,6 лог ед

Пороговая центральная светочувствительность 34-32 ДБ Показатель флюктуации 2.0-4.0

Локальные скотомы средней (1318 ДБ) и высокой (19 ДБ и более) интенсивности, или дефект поля зрения в виде парацентральной дугообразной скотомы

Пороговая центральная светочувствительность 26 ДБ и меньше

Кольцевидный дефект или диффузное снижение светочувствительности

"Развитая глаукома"

Порог светочувствительности

0,4 лог ед и больше

Пороговая центральная светочувствительность 31 ДБ и меньше

Дугообразная парацентральная скотома или кольцевидный дефект высокой интенсивности

Пороговая центральная светочувствительность 2ь ДБ и меньше

Диффузное глубокое снижение светочувствительности

- 19 -

Полученные данные свидетельствуют о том, что по мере усложнения и повышения чувствительности периметрических методик, происходит увеличение количества высоких корреляционных связей между параметрами поля зрения и симптомами поражения•структур сетчатки.

Так, методами кинетической периметрии установлены значимые корреляции со следующими признаками: величиной экскавации (7 =0,48), глубиной экскавации (■г =0,44), деколорацией диска зрительного нерва (г -0,45), западение неврального кольца с височной стороны ( х =0,49), уменьшением калибра сосудов (1 =0,36), потерей в слое нервных волокон сетчатки =0,34).

При использовании компьютерных методов тестирования нами выявлены высокие связи периметрических параметров большинством изучаемых признаков структурных изменений (значения коэффициентов корреляции во многих случаях были выше 0,40).

Хотелось бы подробнее остановиться на взаимоотношениях состояния слоя нервных волокон сетчатки и центрального поля зрения при использовании пороговой периметрии. По нашим данным, коэффициент корреляции между этими двумя показателями равен 0,70.

Самые высокие корреляционные связи с поражением слоя нервных волокон сетчатки обнаруживают верхние квадранты центрального поля зрения, особенно верхневисочный. Изменения в нем коррелируют с изменениями по ходу нижнего отдела папилломакулярного пучка.

Говоря о взаимосвязи структурных и функциональных изменений, следует отметить, что, по нашим данным, совпадение изменений диска зрительного нерва и сетчатки с изменениями поля зрения при использовании кинетической периметрии составило 55%, а при

использовании компьютерной пороговой и цветной периметрии - 79$.

Всё это свидетельствует о необходимости повышения точности методов исследования психофизических функций с целью возможно более ранней регистрации повреждения структур главного дна при открытоугольной глаукоме.

ВЫВОДЫ

1. Сравнительный анализ информативности классического кинетического и современных методов периметрии выявил несомненные преимущества последних. Полученные значения чувствительности и специфичности при диагностике начальной стадии глаукомы на нашем материале составили: порогового тестирования: 93 и 86$,

тестирования с синим объектом: 91 и 87$ надпорогового тестирования: 85 и 78$ по сравнению с результатами кинетической периметрии, где эти показатели составили 72 и 74$.

2. В клиническую практику обследования психофизических функций глаза у лиц с подозрением на глаукому целесообразно введение тестирования центрального поля зрения с использованием синего объекта. Этот метод высоко специфичен доя глаукомы и выявляет диффузное снижение светочувствительности сетчатки уже в начале патологического процесса.

3. На основе полученных критериев в результате изучения различных методов компьютерной периметрии, нами предложена классификационная схема изменений поля зрения при глаукоме.

4. В комплексе обследования лиц с подозрением на глаукому необходимо использовать дополнительные офтальмоскопические признаки поражения структур сетчатки:

симптом западения диска зрительного нерва с носовой стороны,

снижение количества и калибра сосудов, пересекаицих край ДЗН,

симптом выхода очерчивающих сосудов за пределы экскавации,

а также потери в слое нервных волокон сетчатки.

Диагностическое значение исследования глазного дна с использованием вышеуказанных симптомов на нашем материале составило 91%.

5. Изучение гемодинашческих показателей выявило постепенное нарастание дефицита кровоснабжения глаза с увеличением стадии глаукомы. Все гемодинамические параметры оказались мало информативными в начальной стадии заболевания, однако их уровень целесообразно учитывать при проведении дифференциальной диагностики офтальмогипертензии и глаукомы.

6. Проведенный многомерный анализ признаков свидетельствует о том, что по мере усложнения периметрических методов, увеличивается количество достоверных корреляций между параметрами поля зрения составило 53%, а при использовании компьютерного и цветного тестирования - 79%.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТИ.ГС МССКРТАТМИ

1. Исследование слоя первичных волокон сетчатки при глаукоме. -Физиология и патология внутриглазного давления: Труды 2-го МОЛРМИ им. Н.И.Пирогова, М., 1990, с.71-72.

2. Зависимость дефектов поля зрения открытогральной глаукомой от состояния гемодинамики глаз. - Актуальные воцросы офтоль-мологической помощи населению Дальнего Востока. Тезисы докладов научно-практической конференции, Хабаровск, 1990, с. 117-119 (совместно с С.Н.Басинским, О.Г.Зиновьевой).

3. Влияние биохимического состава крови на показатели гемодинамики глаза у больных открытоугольной глаукомой. - Актуальные вопросы офтальмологической помощи населению Дальнего Востока. Тезисы докладов научно-практической конференции, Хаба-

ровск, 1990, с. 120-122 (совместно с С.Н.Басинским, Т.М.Торо-повой, Н.А.Авдюховой).

4. Зависимость изменений диска зрительного нерва и сетчатки от стадии первичной открытоугольной глаукомы. - Вестник офтальмологии, 1991, т.107, № 4, с.10-14 (совместно с С.Н.Басинским, А .П.Нестеровым).

Зак. Ted. iOO

ШБ

г.Москва,. II7606, пр.Вернадского,64