Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Синдром правого подреберья в общей врачебной практике: алгоритм нозологического диагноза, программа вмешательства

На правах рукописи

ЮРИЦИН НИКОЛАЙ СЕРГЕЕВИЧ

СИНДРОМ ПРАВОГО ПОДРЕБЕРЬЯ В ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ

ПРАКТИКЕ: АЛГОРИТМ НОЗОЛОГИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА, ПРОГРАММЫ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

14 00 05 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара-2007

/

003161401

Работа выполнена в ГОУВПО «Самарский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Мовшович Борис Львович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Кондурцев Валерий Алексеевич Доктор медицинских наук, профессор Осадчук Михаил Алексеевич

Ведущая организация:

ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Защита состоится " 7^" 2007 года в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208 085 05 при ГОУВПО «Самарский государственный медицинский университет» (443079, г Самара, лр К Маркса, 165 "Б")

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУВПО «Самарский государственный медицинский университет» (443001, г Самара, ул Арцыбушевская, 171)

Автореферат разослан "__2007 года

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования Общая врачебная практика (ОВП) - зона первого контакта между пациентом и структурой здравоохранения Спектр ситуаций, с которыми сталкивается врач общей практики, достаточно широк и требует от него знаний по многим медицинским дисциплинам и специальностям [Денисов ИН, 2002] Врач общей практики (ВОП) в своей работе ориентирован на личность, семью, общину и оперирует категориями лечение - профилактика - воспитание [Денисов И Н, Мовшович Б Л, 2005]

«Синдром правого подреберья» (СПП) чаще всего обусловлен хроническими заболеваниями желчного пузыря (ЖП) и желчевыводящих путей (ЖВП), которые широко распространены в популяции [Хазанов А И, 1992, Циммерман Я С , 1992, Тучина Л М, Берлина М А, 2000] Эти болезни склонны к прогрессированию с развитием холелитиаза, частыми хирургическими вмешательствами Социальная значимость болезней ЖП и ЖВП определяется и данными научного прогнозирования, согласно которым заболеваемость болезнями желчевыводящей системы в ближайшие 15-20 лет возрастет в мире, по крайней мере, на 30-50% за счет стрессовых, дискинетических, метаболических механизмов [Маев И В , Самсонов А А , Салова Л М, 2003, Осадчук М А., 2004-2006 ] Стадийность развития патологии ЖВП и ЖП (дискинезия - дисхолия - холецистит) позволяет определить пути семейного воспитания, семейной профилактики, лечения [Коровина Н А , Захарова И Н , 2003, Федоров П Е , и др , 2003, Corazziani Е, Shaffer Е А, Hogan W J, 1999, Sherlock J, Dooley J, 1997]

Для ОВП актуальны функциональные нарушения ЖП и ЖВП, как первичные, так и вторичные, на фоне хронического холецистита [Петухов В А, 2003, Максимов В А. с соав, 2003, Маев И В , Саечникова Е Д, 2004], хронический некалькулезный холецистит, желчнокаменная болезнь, их ранняя диагностика, дифференцированная терапия [Михайлов В В с соавт, 1986, Михайлов И Б., Маркова ИВ, 2001, Гашшнгер Ю И, 2001, Ritter U, Shaffer F, 1992]

Решению вопросов ранней диагностики, выработке алгоритма диагноза, лечения, семейной профилактики и семейного воспитания при болезнях с ведущим «синдромом правого подреберья» (СПП) у пациентов ОВП посвящена настоящая диссертация

Цель исследования. Повышение эффективности диагностики и качества вмешательства в естественное течение болезней, протекающих с СПП - в условиях первичных звеньев-здравоохранения России. Задачи исследования 1. Исходя из презумпции наивысшей опасности, определить круг острых заболеваний, протекающих с СПП, когда врач общей практики (ВОП) после оказания неотложной помощи направляет пациента в профильный стационар 2 В условиях регистра, моделируя работу команды первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), провести обследование

репрезентативной субполуляции взрослого городского населения с целью определения распространенности заболеваний, протекающих с СПП в реальных условиях участка ВОП

3 Определить нозологические формы, типовые для ОВП, с СПП, критерии физикального диагноза, необходимые и достаточные в реальных условиях работы ВОП

4 Изучить психологический статус пациентов, определить индекс кооперации (ИК), особенности «подхода» к пациенту в контексте семейного и микросоциального окружения, возможности психотерапевтического потенцирования (ПП) как способа модификации низкого ИК, социальный статус пациентов для последующей выработки адекватной доходам методики вмешательства

5 Реализовать дифференцированные методики вмешательства на уровне семьи с учетом физикального диагноза, психологического и социального статуса пациента с учетом фармакоэкономических параметров Определить эффективность вмешательства, используя критерии доказательной медицины через 1,5 и 12 мес

6 Разработать клинический алгоритм «Пациент с синдромом правого подреберья в ОВП»

Научная новизна Впервые разрабатываются необходимые и достаточные для ОВП методы нозологической идентификации болезней, протекающих с СПП (СПП)

Впервые в ОВП определяются оптимальные модули терапии, семейной профилактики и воспитания, дифференцированные с учетом соматического диагноза, психологического и социального статуса пациента

Практическая значимость

V Определена реальная распространенность по материалам регистра «синдрома правого подреберья» среди населения участка ВОП

л' Выработаны доступные ВОП алгоритмы верификации нозологического диагноза

V Определен психологический и социальный статус пациентов Показаны возможности психологического потенцирования

V Разработаны программы вмешательства (лечение - семейная профилактика - семейное воспитание), оптимальные и доступные ВОП, с учетом фармакоэкономических параметров

V Выработанные и апробированные рекомендации "Пациент с СПП" могут быть использованы в работе и обучении ВОП и медицинских сестер ОВП

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования используются в работе отделений ВОП муниципальных медицинских учреждений городской поликлиники №9 Октябрьского района г Самары, городской поликлиники №4 Кировского района г Самары, МСЧ ГУВД Самарской области, ООО Амбулаторного центра №1 г Самары, Болыпечерниговской ЦРБ, Нефтегорской ЦРБ На кафедре семейной медицины Института последипломного образования

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика обследованных пациентов

Моделировалась работа команды первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) на базе двух участков ВОП ММУ ГП№9 Октябрьского района г Самары (взрослое население двух участков - 3109 чел) В ходе амбулаторного приема, при визитах на дому, в кабинетах доврачебного осмотра, при профилактических осмотрах в рамках национального проекта «Здоровье» активно выявлялись пациенты с СПП Исследования проводились по формализованным протоколам в соответствии с принципами Хельсинской Декларации ВОЗ, после получения добровольного согласия, в соответствии с правилами биоэтики

Из состава первичной выборки 3109 чел команде ПМСП удалось осмотреть 2653 чел (85,3%), среди них было 1111 (41,8%) мужчин, 1542 (58,2%) женщин в возрасте 18-68 лет Активно выявлено 402 чел (15,1%) с СПП Добровольное согласие на обследование и вмешательство получено от 368 чел (91,5% выборки)

Все обследованные в соответствии с концепцией добровольного информированного согласия, были проинформированы о целях и задачах нашего исследования, после чего подписали бланк-форму информированного согласия на участие в обследовании На заседании локального этического комитета (ЛЭК) от 21 09 2005г (протокол №34) принято решение об одобрении научной работы, удостоверено ее соответствие законодательным требованиям и нормативным документам На каждого пациента составлялся формализованный протокол

Основной массив пациентов с рецидивирующими болями в правом подреберье составили больные с ЖКБ (207 чел), некалькулезным хроническим холециститом (104 чел), первичными дискинезиями ЖП и ЖВП (45 чел) Отмечено явное преобладание женщин и лиц пожилого возраста среди пациентов с ЖКБ, отсутствие такой закономерности у лиц с ХНХ, и преобладание молодых людей, в основном женского пола , среди пациентов с первичной дискинезией ЖП и ЖВП Представлены различные социальные подгруппы Кроме указанных основных подгрупп, входе первичного скрининга выявлены 12 пациентов с относительно редкой для ОВП патологией, потребовавшей лечения у профильного специалиста За время проведения диссертационного исследования к ВОП обратились 10 пациентов с острыми нестерпимыми болями в правом подреберье, у которых диагностирована острая хирургическая патология Методы исследования Клинические методы Оценивалась структура болевых ощущений При сборе анамнеза устанавливали, страдают ли пациенты какими-либо сопутствующими заболеваниями органов пищеварения, особо учитывалось наличие в анамнезе заболеваний поджелудочной железы Исследовали пальпаторные (Захарьина, Образцова-Мерфи) и перкуторные симптомы (Ортнера, Василенко).

Лабораторные и инструментальные методы Этапное хроматическое дуоденальное зондирование (ЭХДЗ) проводили по методике В А Максимова (1978) Биохимическое исследование желчи порции В

определение С-реактивного белка, гексоз и их фракций [И В Неверов, НИТиторенко, 1979, Ю.А Панфилов, М А Шампанская, 1985] Содержание гексоз в каждой пробе находили по калибровочной кривой Гексозы гликопротеинов вычисляли по формуле Гпг=Го-Ггаг, где Ггп -гексозы гликопротеинов, Ггаг - гексозы гликозаминогликанов, Го -гексозы общие У здоровых людей (20 чел) Го составили 0,11±0,008 мкмоль/л, Ггаг 0,05±0,004 мкмоль/л, Ггп 0,045±0,0042 мкмоль/л

Ультразвуковое исследование (УЗИ) ЖП и ЖВП проводили по классической методике Оценку сократительной способности желчного пузыря определяли по методу Е 3 Поляк (1968) сокращение желчного пузыря после приема 50 мл 10% раствора сорбита или 40 мл 40% раствора ксилита на 30% за 30 мин соответствовало нормальной эвакуаторной способности пузыря [Антонов О С , Ротанов О П, 1986] Использованы УЗИ-критерии нормы и патологии ЖП и ЖВП [Ткаченко Е И, Бацков С С , 1992, Максимов В А с соавт, 1998, Маев И В с соавт, 2003, Маев И В, Саечникова Е Д, 2004, Минушкия О Н с соавт, 2003] Эзофагогастродуоденоскопию (ЭФГДС) с прицельной гастробиопсией проводили для исключения заболеваний верхних отделов ЖКТ, утром, натощак на аппарате «ОЬУМР118-01Р-Р020»

Оценка психологического статуса. Использованы психодиагностический опросник НИИ им В М Бехтерева [Личко А Е , Иванов НЯ, 1980, 1988, 1993] - тест тип отношения к болезни (ТОБ) и метод г^ветовых выборов (модифицированный восьмицветный тест М Люшера) [Собчак Л Н, 1990, Тимофеев В И, Филимоненко Ю И, 2000] Оценка психологического статуса пациента проводилась при консультации медицинского психолога, доцента О А Хашиной

Социометрические методы. Исследование проводилось в соответствии с рекомендациями НИИ организации и информатизации здравоохранения МЗ РФ (Москва) Бедными считали лиц с подушевым доходом ниже или равным прожиточному минимуму (до 3000 руб /чел /мес), малообеспеченными с доходом от одного до двух прожиточных минимумов, среднеобеспеченными с доходом в 3-4 раза выше прожиточного минимума, высокообеспеченными - с доходом в 5-8 и более раз выше прожиточного минимума Интегральный тест «Качество жизни» (КЖ) из пакета программ для автоматизированных медико-психологических обследований «Медитест» (Айвазян ТА., 1989, Коц Я И и соавт, 1993, Либис РА и соавт, 2001) По сумме баллов получали индекс КЖ, норма от «-5» до «+1» балла. В «заключении» по КЖ отмечали, за счет каких составляющих этот показатель изменялся

Методы вмешательства. Дифференцированные программы вмешательства определялись соматическими, психологическими и социальными параметрами пациента [Денисов ИН, Мовшович Б Л, 2001, 2005], включали семейное воспитание, семейную профилактику, медикаментозное и немедикаментозное лечение Методику психотерапевтического потенцирования (1Ш) использовали у пациентов с низким ИК У личностей с некорригируемым низким ИК использовались редуцированные программы плановая терапия до достижения клинической ремиссии (7-10-12 дней)

Фармакоэкономические показатели. Рассчитывались прямые затраты - DC (Direct costs) расходы на стационарное лечение. Альтернативные варианты лечения оценивались по формуле

СЕА= (DC1 - DC2) / (Efl - Ef2) , где CEA - показатель приращения эффективности затрат, DC -затраты прямые, Ef - эффективность первого и второго методов соответственно

Расчеты проводились в соответствии с рекомендациями Ю,Б Белоусова с соавт (2002), И В Маева, А С Трухманова, Ю А.Кучерявого (2006)

Методы математической обработки материала и доказательной медицины

Методологической основой данного исследования явились принципы научно-обоснованной медицинской практики (Evidence-based medicine) (Власов В В , 1997, Флетчер Р и соавт , 1998, Бащинский С Е , 1998, 2003, Котельников Г П, Шпигель А С, 2000, Моисеев С, 2000, Sackett D et al, 1991, Воробьев П А , 2003, Кузнецова О Ю, 2003) Обработка результатов проводилась методами математической статистки (Мерков AM, 1969, Углов Б А и соавт, 1994, Маймулов В Г и соавт, 1996, Сидоренко Е В , 1996, Новичкова Е Н с соавт, 2001) Полученные значения случайных величин представлялись в виде простого статистического ряда Анализ несведенных рядов проводился с вычислением математического ожидания, стандартного отклонения, коэффициента линейной корреляции

Ог;енка эффективности вмешательства Сравнивались группы больных с исходно высоким, корригированным низким ИК и некорригируемым низким ИК с последующ™ построением таблицы сопряженности [Флетчер Р и соавт, 199S, Котельников Г П, Шпигель А С, 2000, Шпигель А С, 2002]

Рассчитывали следующие показатели по точечным значениям

Формула расчета ЧИЛ (частота ожидаемых исходов в группе опыта) А/(А+В)= ЧИК (частота ожидаемых исходов в группе контроля) C/(C+D)= САР (снижение абсолютного риска) (ЧИЛ-ЧИК)=

СОР (снижение относительного риска) (ЧИЛ-ЧШС)/ЧИК= ЧБНЛ 1/САР=

ЧБНЛ - число больных, которых необходимо лечить определённым методом в течение определенного времени, чтобы предотвратить неблагоприятный исход у одного больного

ОШ (отношение шансов) (A/B)/(CD))=

В трактовке полученных показателей пользовались рекомендациями Г П Котельникова, А.С Шпигеля (2000), А С Шпигеля (2002)

Статистическая обработка результатов исследования и построение диаграмм на персональном компьютере Pentium IV с использованием программ «Statistica 4,3» фирмы Stat Soft Inc, «Microsoft Word 6,0 for Windows 2000», «Microsoft Excel 5,0 for Windows» и «SPSS for Windows» Дизайн диссертации. Открытое продольное сплошное исследование

типа «случай - контроль» с третьим уровнем внутренней достоверности (нерандомизированные клинические испытания), пятым уровнем внешней достоверности (описаны критерии отбора пациентов, пациенты охарактеризованы в полном объеме, четко определены критерии оценки результатов, полно описано вмешательство, полученные данные представлены в соответствии с нозологическим диагнозом, психологическим и социальным статусом); активный скрининг

Результаты исследования и их обсуждение

3-я глава посвящена пациентам ВОП с острой нестерпимой болью в правом подреберье и редкими в практике ВОП причинами рецидивирующих болей. Представлены наблюдения участкового врача за 3 года (2004-2006) У пациентов с острой нестерпимой болью в правом подреберье (10 чел) диагностированы острый калькулезный холецистит у 3 чел, острый калькулезный холецистит в сочетании с острым панкреатитом у 2 чел, острый гангренозный аппендицит с атипичной локализацией отростка у 1 чел, язвенная болезнь 12-перстной кишки с пенетрацией в гепатодуоденальную связку, головку поджелудочной железы у 1 чел, аневризма абдоминального отдела аорты у 2 чел, правосторонняя плевропневмония у 1 чел

Командой ПМСП в ходе скрининга выявлены 12 пациентов с рецидивирующими болями в правом подреберье, у которых были идентифицированы относительно редкие для первичного звена болезни Диагностированы — рак желчного пузыря с прорастанием в пузырный проток у 1 чел, метастатический рак печени у 3 чел, рак печеночного угла поперечной ободочной кишки у 1 чел, эхинококковая киста печени у 3 чел, гемангиома правой доли печени у 1 чел „ киста головки поджелудочной железы у 1 чел, внеорганная киста брюшной полости у 1 чел, полипоз желудка у 1 чел

В 4-й главе рассматриваются пациенты с желчнокаменной болезнью (ЖКБ) [207 чел].

Болезнь начиналась и протекала с рецидивами желчной колики у каждого третьего пациента (68 чел., 32,9%), у остальных 139 чел (67,1%) отмечались рецидивы болей в правом подреберье билиарного типа, у 22 пациентов было сочетание болей двух указанных типов Типичная иррадиация болей вверх и вправо - симптом, выявленный у каждого третьего (67 чел, 32,2%) пациентов О четкой связи болевых эпизодов с нарушением диеты (переедание, жирная, жареная пища, употребление крепленых вин) сообщали 147 (71,0%) больных. Субъективные характеристики болевого эпизода интенсивная, труднопереносимая боль у 67 (32,2%) больных, умеренная боль у 140 (67,8%) пациентов Другие, субъективно легче переносимые симптомы- горечь во рту, изжога, отрыжка у каждого пятого пациента, рвота во время болевого эпизода - у каждого десятого. Около 20% пациентов жаловались на «урчание» в животе, склонность к запорам Частыми сопутствующими жалобами были слабость, утомляемость, раздражительность, головные боли

Длительность болезни была весьма вариабельной, колебалась от 6 мес до 10 лет и более, у большей части пациентов (138 чел, 66,6%) болезнь

продолжалась свыше 5 лет У 74 чел (35,7%) обследованных щр активном обращении к врачу по поводу болевого синдрома в правом подреберье найдено умеренное локальное анталгическое напряжение мышц, сочетающееся со значительной болезненностью в точке желчного пузыря у 23 чел (11,1%) при желчной колике. У большинства больных выявлены положительные пальпаторные (62,3%) или перкуторные (82,6%) симптомы Захарьина, Кера, Ортнера, Мерфи-Образцова, Василенко Нередкой находкой были пальпаторная болезненность в эпигастрии (82 чел., 39,0%), среднем мезогастрии в проекции поджелудочной железы (98 чел, 47,3%)

Главным УЗИ-феноменом было обнаружение камней в желчном пузыре у всех пациентов рассматриваемой группы Количество камней колебалось от одного до восьми, размеры - от 0,5 до 3 см Локализация камней в дне пузыря у 153 чел, в шейке у 32 чел, та и другая локализация — у 12 чел Кроме камней, у 36 пациентов выявлен сладж-феномен, у 58 - осадок на дне желчного пузыря УЗИ-признаки двойной контур желчного пузыря найден у 12 (5,8%) больных, утолщение, уплотнение стенки желчного пузыря-у 100 (48,3%) обследованных УЗИ-критерии расширения холедоха - находка у 30 (15,2%) пациентов УЗИ-критерии обструкции пузырного протока (камень) с формированием водянки желчного пузыря («отключенный желчный пузырь») определены в 5 (2,5%) случаях У каждого второго обследованного найдены УЗИ-признаки изменений поджелудочной железы, у каждого пятого -паренхимы печени У пациентов, обратившихся к ВОП с острыми болями в правом подреберье, усиливающимися при нагрузке, ходьбе, имевшими выраженный диспептический синдром, повышение температуры до субфебрильных цифр, локальное напряжение мышц правого подреберья, пальпаторные и перкуторные феномены (+), определялись умеренный лейкоцитоз (12-14,0*109/л), сдвиг лейкограммы влево, увеличение СОЭ (12 чел ), транзиторное повышение АлАТ, АсАТ, щелочной фосфатазы, у~ ГТП, гиперамилаземия (12 чел ). В остальных случаях при относительно спокойном течении болезни, в т ч при рецидивах умеренной билиарной боли, лабораторных изменений не выявлялось Аналогичной была картина при плановом обследовании пациентов с желчной коликой в анамнезе

При ФГДС гастритические изменения у 83 чел (40,4%), в половине случаев ассоциированных с геликобактериозом у 47 чел (22,7%) У 9 пациентов (4,3%) обнаружена луковичная дуоденальная язва Визуализированы дуоденальный рефлюкс у 42 чел, (20,3%), гастродуоденальный рефлюкс у 11 (6,0%) чел

По данным психологического тестирования (определение ТОБ) исходно приемлемым индекс кооперации был у 114 (54,7%) чел Путем ПЦ удалось преформировать ИК у 24 Группа опыта с исходно высоким и преформированным низким ИК составила 138 чел, группа контроля с некорригируемым низким ИК - 69 чел По данным теста Люшера, интенсивность тревоги в группе опыта существенно превышала таковую в группе контроля, амбивалентность выбора была близка к норме, так же как и эмоциональная устойчивость Индекс качества жизни был невысоким в обеих подгруппах По уровню доходов к бедным и

малообеспеченным отнесены 127 (63,5%) чел, среднеобеспеченным 62 (29,9%) чел, высокообеспеченным 18 (6,6%) чел

Программы вмешательства Все пациенты с ЖЬСБ разделены на две подгруппы в соответствии со структурой соматического диагноза

• больные с ЖКБ, у которых нет прямых показаний к холецистэктомии (малосимптомное течение болезни, редкие, хорошо купирующиеся эпизоды желчной колики, билиарной боли) — 3-4 балла -по Международной шкале - 87 чел, в т ч удовлетворительный ИК у 63, низкий-у 24 чел

• больные с ЖКБ, имеющие показания к холецистэктомии (частые эпизоды желчной колики, билиарной боли, обострения калькулезного холецистита, панкреатита, нефункционирующий желчный пузырь, расширение холе доха - > 5 баллов по Международной шкале - 120 чел, в т ч удовлетворительный ИК 75, низкий у 45 чел

Пациентам первой подгруппы, независимо от ИК, с учетом социального статуса, предложена следующая программа вмешательства

- оптимальный режим двигательной активности, исключение сидячего образа жизни Работа по дому, в саду, на даче Достижение массы тела, близкой к «идеальной» Диета преимущественно вегетарианская, содержащая достаточное количество сырых овощей, фруктов, хлеб из муки грубого помола, отруби, дробное питание, избегать запоров Регулировка стула диетой, инжир, чернослив, фейхоа, режимом водопотребления - до 2-2,5 л/сут„ препаратами - мукофальк или ламинарид (4 ч л /сут) либо лактулоза (30 мл/сут или 20 г гранул/сут), применение хенодезоксихолевой кислоты (хенофальк, хенохол, хеносан) в сочетании с урсодезоксихолевой кислотой (урсофальк, урсосан) из расчета 5-10 мг/кг (средняя доза - 1-2 капе хенохола, 1-2 капсулы урсофалька перед сном, не менее 6 мес, гепатопротекторы (гепабене по 2 капс/сут в течение года)

- с целью психотерапевтической поддержки - «Школа пациента с ЖКБ», которую проводили ВОП и медицинская сестра ВОП Давалась информация о заболевании, факторах риска его возникновения и прогрессирования, обосновывалась необходимость выполнения рекомендаций, перечисленных выше

- рекомендовали немедленное обращение к ВОП при возникновении приступа желчной колики, билиарной боли

- параллельно лечению основного заболевания - лечение фоновой патологии по Республиканскому стандарту

Оценка эффективности вмешательства проводилась через 1,5 мес и 12 мес В 1-й подгруппе го 63 пациентов с удовлетворительным ШС «Школу пациентов с ЖКБ» прошли 48 чел Все 63 пациента сделали реальные шаги по изменению образа жизни (оптимизация режима двигательной активности, диететика, регулировка стула, 32 пациента принимали хенохол, урсофальк, 19 пациентов - гепабене. В целом, по рассматриваемой подгруппе, течение заболевания было благоприятным, малопрогредиенгным, частота эпизодов билиарной боли снизилась с 4,3+0,5 до 2,1+0,2 (р<0,01) в месяц к концу наблюдения (12 мес) В той же подгруппе у пациентов с низким некорригируемым ИК (24 чел ) после

получения рекомендаций, аналогичных указанным выше, «Школу пациента с ЖКБ» согласились посещать 15 чел, однако полный цикл обучения прошли лишь 4 чел. Формально с необходимостью оптимизации режима, диеты, стула, приема хенохола, гепатопротекгоров согласились все пациенты, однако, несмотря на попытки повторного ПП, через 1-1,5 мес активность пациентов пошла на убыль, и к концу 12 мес они вернулись к прежнему образу жизни

Пациентам второй подгруппы, независимо от ИК, рекомендована операция холецистэктомии в плановом порядке вне периода обострения Выбор методики операции - прерогатива хирургов Из 75 пациентов с приемлемым ИК холецистэктомия лапароскопическим способом выполнена у 39, открытым способом - у 9 чел Из 45пациентов с низким ИК аналогичные цифры - 6 и 8 чел Течение послеоперационного периода удовлетворительное Из числа пациентов, вначале не согласившихся на операцию, в течение полугода были прооперированы в срочном порядке (обострение хронического калькулезного холецистита, панкреатита, камень пузырного протока, камень холедоха, подпеченочная желтуха) 14 чел, в т ч с приемлемым ИК 9, низким- 5 чел Все операции холецистэктомии - из открытого лапаротомного доступа В послеоперационном периоде осложнения типа дисфункции сфинктера Одди 1-го типа развились у 2, 2-го типа - у 1 чел У 6 чел из этой же подгруппы после холецистэктомии развились обострения имевшихся заболеваний, напрямую с операцией не связанных (обострение хронического панкреатита, обострение дуоденальной язвы) Пациенты с дисфункцией сфинктера Одди велись хирургом, решающим вопрос о необходимости реконструктивной операции Осложнения, напрямую не связанные с холецистэктомией, успешно купированы ВОП (при необходимости использована консультация гастроэнтеролога) Таким образом, холецистэктомия проведена 57 пациентам с удовлетворительным ИК, 19 - с низким, всего 76 больным за период выполнения диссертационного исследования

Результаты оценки вмешательства В группе опыта (138 чел) предполагаемый хороший результат - 111 чел, не предполагаемый плохой результат - 27 чел В группе контроля (69 чел ) ожидаемый плохой результат - 63 чел, не ожидаемый хороший результат - 6 чел ЧИЛ=0,195=19,5%, ЧИК=0,91=91%, САР=0,72=72%, СОРЮ,79=79%, ЧБНЛ=1,38==2,0, ОШ=0,02

Полученные параметры позволяют говорить об эффективности изложенных подходов к лечению пациентов с ЖКБ в реальных условиях ОВП

Фармакоэкономические показатели

Сравнивались показатели затрат у оперированных 76 чел и отказавшихся по разным причинам от операции 44 чел Исходили из средней стоимости лапароскопической операции с госпитализацией в течение 10 дней 19905 руб, (45 чел), операции открытым способом с госпитализацией 5717 руб (31 чел) Количество плановых и экстренных госпитализаций неоперированных пациентов 18 со средней стоимостью

26465 руб Амбулаторных обострений 14 со средней стоимостью лечения в течение 2-3 нед 6228,0 руб

Сравнивая экономические выкладки по оперированным и неоперированным больным, получаем.

СМАгосп=26465-5717-20748 руб, те госпитализация без операции экономически невыгодна

СМАамб=6228-5717=511 руб., те амбулаторное купирование обострений менее затратно, чем стационарное, но все равно экономически невыгодно

СЕА у оперированных и неоперированных ,

СЕАлап= (19905-26465)/(92%-48%)=-6560/44=-149 те консервативное лечение экономически весьма невыгодно даже в сравнении с «дорогостоящей» операцией

СЕАопф = (5717-6228)/(86%-48%)=-511/38=43,447 Эта цифра доказывает неэффективность консервативного лечения по сравнению с «дешевой» операцией лапаротомическим способом

В 5-й главе представлены клиника, диагностика, программы вмешательства у пациентов ВОП с хроническим некалькулезным холециститом (ХНХ) [104 чел]. Ведущей жалобой пациентов были боли в правом подреберье (у 100% обследованных - «проблема пациента») Более чем у половины больных (63 чел, 60,6%) боли имели характер острых, коликоподобных, в виде кратковременных эпизодов по 5-10 мин, на фоне дискомфорта в правом подреберье, неопределенных ноющих болей, чаще связанных с нарушением диеты Другие пациенты (41 чел, 39,4%) характеризовали боль как давящую, тянущую, длительную, «нудную», усиливающуюся при долгом стоянии, езде в транспорте Боли этого типа чаще сопровождались чувством горечи во рту, отрыжкой, изжогой Боль с иррадиацией в спину, лопатку, отмечали 15 (14,4%) больных, у некоторых она возникала на высоте боли в правом подреберье, у других эта иррадиация была постоянной в виде «неловкости, чувстве наболевшего, заложенности» и" других субъективных характеристик отраженной боли

Острым начало болезни было лишь у 21 (20,2%) чел, пациенты отмечали четкий день начала болезни, как правило, хронологически последующий за диетической погрешностью боли в правом подреберье, тошнота, иногда рвота, горечь во рту, повышение температуры до субфебрильных цифр. К врачу в дебюте болезни обратились лишь 11 (10,6%) пациентов, улучшение наступило после назначения диеты, антибиотиков, спазмолитиков Остальные 10 пациентов обошлись самолечением голод, затем щадящая диета, обильное питье, антибиотики, спазмолитики Более типичен вариант с постепенным началом болезни (83 чел, 79,8%), когда у пациента, не приверженного строгим диетическим правилам, после очередной погрешности в диете или на фоне постоянного нерегулярного «бутербродного» питания стали появляться ноющие, давящие боли в правом подреберье, либо короткие коликообразные эпизоды той же локализации Затем наступила хронизация указанного состояния, боли приобрели характер ремитирующих Давность болезни различна, в большинстве случаев

болезнь протекала в течение ряда лет (от 3-5 до 15 лет) с обострениями различной длительности и частоты Наиболее частый тип обострения (65 чел, 62,5%) - одно обострение длительностью до 1 -1,5 мес (в нелеченных случаях) Как правило, у каждого пациента выявлялись положительные симптомы (пальпаторные и перкуторные), описанные, как признаки патологии желчного пузыря, в различных сочетаниях У половины пациентов определялась пальпаторная болезненность в эпигастрии, как одно из проявлений синдрома желудочной диспепсии с морфологическим субстратом в виде хронического гастрита Болезненность при пальпации в проекции поджелудочной железы найдена приблизительно у каждого второго пациента У всех пациентов выявлены ЭХО-симптомы воспаления желчного пузыря в виде уплотнения, утолщения (>3 мм), у 28 (26,9%) больных определен более серьезный признак хронического холецистита - «двойной контур» Этот симптом четко коррелировал с клиникой и другими параклиническими признаками выраженного обострения болезни Большое значение придавали динамике сокращения желчного пузыря после «желчегонного завтрака», в качестве которого использовали растворы сорбита, маннита (10 г на стакан воды) Сокращение пузыря менее чем на 1/3 получено у 41 (39,4%) больных -этот признак считали одним из критериев гипокинетической дискинезии желчного пузыря У других пациентов (27 чел, 26,2%), напротив, пузырь хорошо сократился (до 2/3 объема), что расценивалось как один из критериев гиперкинетической дискинезии органа Неоднородность, повышенная эхогенность структур поджелудочной железы были УЗИ-находкой у многих (более половины) пациентов

Очень умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкограммы влево найдены у 7 чел, самостоятельно обратившихся к ВОП в фазе выраженного обострения болезни, которое удалось купировать амбулаторно Частой находкой было умеренное увеличение СОЭ ФХДЗ Лишь у каждого четвертого пациента найдено снижение рН в порции В. Высокоинформативными маркерами холецистита оказались биохимические показатели в желчи В С-протеия, повышение Го (у больных 0,21±0,007 мкмоль/л, р<0,001), Ггаг (у больных 0,145±0,0045 мкмоль/л, р<0 001), показатель Ггп мало отличался от нормы (у больных 0,054±0,0031 мкмоль/л, р>0,05)

ФГДС признаки гастродуоденального рефлюкса у 12 чел (11,6%), язвы желудка у 1 (0,7%), 12-перстной кишки у 11 чел (10,6%), более чем у половины - гастроскопические признаки гастрита, дуоденита с соответствующим цитологическим подтверждением, геликобактериоз той или иной степени выраженности Хронический некалькулезный холецистит в фазе обострения без явной дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей диагностирован у 36 чел (34,7%); хронического некалькулезного холецистита в фазе обострения с гипертонической дискинезией желчного пузыря у 27 чел (25,9%), в т.ч. с гипертонией (спазмом) сфинктера Одди у 13 чел (12,5%), хронического некалькулезного холецистита в фазе обострения с гипотонической дискинезией желчного пузыря у 41 чел. (39,4%)

Исходно высокий ИК обнаружили 52 чел, низкий - также 52 чел После проведенного ПП исходно низкий ИК удалось преформировать в приемлемый у 11 чел. Таким образом, группу опыта составили 63 чел, контроля -41 чел По тесту Люшера в группе опыта пациенты в большей степени тревожились за свое здоровье, по параметрам амбивалентности выбора и эмоциональной устойчивости существенного различия с группой контроля не получено Индекс ЮК был низким в обеих подгруппах Малообеспеченными были 63 чел, (60,5%), среднеобеспеченными 33 чел, (30,7%), высокообеспеченными 8 чел (8,8%)

Направления вмешательства ВОП информация пациенту о заболевании, советы по диететике, «Школа пациента с хроническим некалькулезным холециститом»

В плановом порядке проводился 5-7 дневный курс антибиотикотерапии флемоксин солютаб 500 мг 3 раза в день, либо клацид СР по 500 мг 1 раз в день, либо кларбакт по 500 мг 2 раза в день Из спазмолитиков при гипертонической дискинезии желчного пузыря использовали один из альтернативных вариантов дицетел по 50 мг 2 раза в день, дюспаталин по 200 мг 2 раза в день, спазмекс по 1 таблетке 2 раза 2 раза в день, дротаверин (но-шпа) по 40 мг 3-4 раза в день, курс 2-3 нед, по показаниям седатики, холеретики При гипотонической дискинезии применялись холеретики, холекинетики, беззондовое зондирование, минеральные воды типа Ессентуки №4, 17 При наличии показаний -коррекция геликобактериоза по одной из схем соглашения Маастрихт-3 При язве желудка или 12-перстной кишки - Н2 -блокаторы либо ингибиторы протонной помпы, при хроническом панкреатите и частых рецидивах билиарной боли - ферменты протеолиза По показаниям -биостимуляторы (жень-шень и др )

В ходе лечения проводили ПП по поддерживающей методике, эффективность которого оказалась более высокой в группе опыта. Пациенты группы опыта выполняли рекомендации ВОП длительно, были более отзывчивыми на советы по изменению образа жизни, диететики Пациенты группы контроля целью лечения считали «снятие» клинической симптоматики, делать же правильный образ жизни и диететику основой дальнейшей жизни они считали излишним

Исходы Оценка эффективности лечения в группе опыта (63 чел) предполагаемый хороший результат - 47 чел не предполагаемый плохой результат — 16 чел В группе контроля (41 чел.) ожидаемый плохой результат - 37 чел, непрогнозируемый приемлемый результат - 4 чел ЧИЛ=0,25=25%, ЧИК=0,90=90%, САР=0,65=65%, СОР=0,72=72%, ЧБНЛ=1,54~2,0, ОШ=0,04

Видно, что в целом результаты вмешательства ВОП можно считать эффективным

Фармакоэкономические показатели. Сопоставлялись СЕА с применением флемоксина-солютаба 500 мг №20 (158р.60к), либо клацида СР 500 мг №5 (479 руб), либо кларбакта 500 мг №10 (157 руб) в сочетании со спазмолитиками дицетелом (пинавериум бромид), либо дюспаталином, либо но-шпой (дротаверином), либо спазмексом Цена

курсового лечения дицетелом 472,5 руб, дюслаталином 567 руб, но-шпой 157,5 руб, спазмексом 417,8 руб

Сопоставлялись СЕА по исходам сочетанной терапии (1) флемоксин+дицетел, (2) флемоксин+спазмекс, (3) клацид+дюспаталин; (4) кларбакт+но-пша

СЕАг = (158,6+472,5)/100%= 6,3, СЕА2 = (158,6+417,8) / 100% =5,76, СЕА3 = (479+567) / 82% = 12,7; СЕА4 = (157+157,5) / 64% = 4,8

Сочетания флемоксин+дицетел, флемоксин+спазмекс сходны по эффективности, но вторая схема дешевле Схема клацид+дюспаталин очень дорога и менее эффективна, схема кларбакт+но-шпа дешева, но не всегда эффективна

6-я глава посвящена пациентам с первичной дискинезией желчного пузыря и желчевыводящих путей. Тот или иной вариант болевого синдрома в правом подреберье выявлен у каждого пациента В первой подгруппе (31 чел, 68,8%) боли носили характер коликообразных, острых, недлительных (до 10-15 мин) не всегда связанных с приемом пищи Пациенты отмечали четкую их локализацию - правое подреберье, без иррадиации, многие пациенты принимали анталгическую позу (сгибались, прижимали правый бок рукой, иногда ложились поджав ноги) Многие больные с целью купирования боли принимали но-шпу, иногда в сочетании с анальгином, либо комплексные препараты, содержащие спазмолитики и анальгетики (новиган, спазган и др ), хотя затруднялись ответить, что-же в самом деле помогло - таблетки или покой, антальгическая поза, грелка Ни один из пациентов не сообщал о широком ареале болей, ее иррадиации, каких либо других симптомах, сопутствующих боли

Во второй подгруппе (14 чел., 31,2%) боли были длительными, ноющими, тянущими, чаще связанными с нарушением диеты Прием спазмолитиков был малоэффективным, лучше помогали комплексные препараты типа новигана, спазгана Боли этого типа часто сопровождались сопутствующими симптомами - горечью во рту, тошнотой, отрыжкой У каждого четвертого пациента из всей группы жалобы на вздутие живота, склонность к запорам Часты были жалобы общего характера - слабость, утомляемость, низкая стрессоустойчивость, эмоциональная лабильность, метеочувствительность.

При изучении анамнеза что боль первого типа характеризовалась четкой датой первого ее возникновения - пациенты вспоминали, что «был первый приступ, а до этого ничего подобного не было», а затем приступы возобновлялись с разной частотой (раз в неделю, раз в 2 недели, раз в месяц . ) При болях второго типа пациенты не могли припомнить четкую дату начала болезни, они отмечели ее постепенное возникновение с неопределенных ноющих, тянущих болей в правом подреберье, вначале неактуальных, «не мешающих» работать и жить, затем боли стали более интенсивными, давящими, тянущими, приобрели характер затяжных приступов до 30-40 мин, часто связанных с нарушением диеты У большинства пациентов работа и весь жизненный уклад был связан с психоэмоциональным дистрессом.

При наличии болевого синдрома в правом подреберье у пациентов обеих подгрупп определялась болезненность в точке желчного пузыря, были положительными пальпаторные и перкуторные эпонимические феномены В «спокойном» состоянии, вне болевого эпизода, все указанные симптомы были отрицательными у всех пациентов Исключены УЗИ-критерии ЖКБ, не выявлено признаков хронического холецистита, двигательные нарушения представлены эхографическими признаками гипертонической (в первой подгруппе) либо гипотонической (во второй подгруппе) дискинезии желчного пузыря При ФХДЗ (порция В) - у всех пациентов не было критериев воспалительного процесса (снижение относительной плотности желчи, сдвига рН, большого количества лейкоцитоидов, биохимических маркеров воспаления -находок С-протеина, повышения Го, Ггаг) В то же время, по временным и количественным параметрам в первой подгруппе удалось выявить в Адуод! малое количество желчи, в Адуод2 - позднее выделение желчи, в Адуодз - позднее выделение желчи,% в порции В - малое, менее 30 мл, количество желчи Это позволило, в комплексе с данными клиники и УЗИ, сделать заключение о наличии у рассматриваемой когорты гипертонической дискинезии желчевыводящих путей и сфинктера Одди

Во второй подгруппе найдено в Адуод! выделение желчи в значительном количестве, в порции В значительное, длительное отделение желчи В сочетании с данными клиники, УЗИ, это позволило сделать заключение о наличии у рассматриваемых 14 чел (31,2%) гипотонической дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей

По данным психологического тестирования, исходно высоким ИК был у 19 чел, в ходе ПП удалось повысить уровень ИК у 7 чел Таким образом, группа пациентов с высоким и преформированным низким ИК (26 чел ) составила группу опыта В ней оказались 18 пациентов с гипер-, 8 - с гипотонической дискинезией ЖП и ЖВП Пациенты с некорригируемым низким ИК (19 чел) составили группу контроля, из них у 13 чел была гипер-, у 6 - гипотоническая дискинсзия По уровню доходов пациенты первичной ДЖВП распределились так бедные, малообеспеченные - 13 чел (28,9%), среднеобеспеченные - 26 чел (57,8%), высокообеспеченные - 6 чел (13,3%)

Направления вмешательства • При гипертонической дискинезии ЖП и ЖВП

- рекомендации по правильному образу жизни, рациональному питанию (исключение бутербродного питания «на ходу»,

- приемы психогигиены, психорелаксации - расслабление, ритмичное дыхание, элементы аутогенной тренировки на расслабление,

- при наличии явного невротического интеграла - короткие курсы седативных препаратов (валериана, пустырник, малые дозы афобазола), при нарушении сна - «капли морфея»,

спазмолитики (дицетел, дюспаталин, мебеверин) курсами продолжительностью не менее 3 нед ,

санаторно-курортное лечение, лечение в профилактории с использованием минеральных вод типа Ессентуки №4, Славянская, дегазированных, в подогретом виде, физиопроцедуры (парафин,

озокерит, грязь на правое подреберье,(элекрофорез той же локализации с папаверином, сернокислой магнезией) • При гипотонической дискинезии ЖП и ЖВП

- рекомендации по рациональному дробному питанию с использованием естественных холекинетиков (подсолнечное, оливковое масло в салатах), достаточная физическая активность,

- холеретики (хологон, аллохол, холензим, лиобил, холагатум и др ) до еды, по 8-10 дней каждый, курсовое лечение 3-4 нед,

- холекинетики (сорбит по 10-15 г в полустаакне теплой воды после еды, 1 раз в день и др ) Беззондовое зондирование (тюбажи с ксилитом, сорбитом 1-2 раза в неделю)

- панкреатические ферменты, содержащие желчные кислоты (фестал, дигестал, панзннорм по 1-2 драже до еды, 10-14 дней)

- минеральные воды с высокой минерализацией (Ессентуки №17, Арзни)

санаторно-курортное лечение, санаторий-профилакторий с использованием беззондового зондирования, дуоденального зондирования с интрадуоденальными промываниями и др

Методика вмешательства, рекомендованная пациентам группы опыта и группы контроля была одинаковой, вмешательство проводилось с учетом психологического и социального статуса пациента при психологическом потенцировании ВОП, МСВОП Выбирая методику для групп опыта и контроля, исходили из низкой приверженности к лечению пациентов группы контроля Старались дать этим пациентам рекомендации предельно четкие, набор лекарственных препаратов ограничивали самыми необходимыми, оговаривали сроки обязательного, крайне необходимого, курса лечения В типичном варианте пациенты группы контроля активно лечились до 3-4-5 недель, затем наступало «охлаждение» к врачебным рекомендациям, особенно это касалось режимных моментов (образ жизни, диета) В то же время, почувствовав эффект проводимой терапии, многие пациенты этой группы приспосабливались к своему недомоганию, знали, что делать при болевом приступе, как вести себя при обострении болезни и сами лечились в течение 3-4 дней до купирования наиболее неприятной клинической симптоматики Пациенты группы опыта наблюдались ВОП, МСВОП систематически, выполняя все предписанные рекомендации, включая изменение образа жизни, соблюдали диету, 14 чел использовали возможности санаторно-курортного лечения

Исходы вмешательства В группе опыта (26 чел) предполагаемый хороший результат - 20 чел не предполагаемый неудовлетворительный результат - 6 чел В группе контроля (19 чел) ожидаемый неудовлетворительный результат - 17 чел., непрогнозируемый приемлемый результат - 2 чел

ЧИЛ=0,23=23%, ЧИК=0,89=89%, САР=0,66=66%, СОР=0,74=74%

ЧБШ1=1,5=2,0, ОШ=0,04

Видно, что по главному критерию - ЧБНЛ - вмешательство может быть признано удовлетворительным

Фармакоэкономическому анализу подвергнуты результаты лечения тремя препаратами дицетелом (1), дюспаталином (2), дротаверином (но-шпа)(3) в течение 21 дня

Сопоставлялись СЕА по исходам купирования болевого синдрома у пациентов с гипертонической дискинезией ЖП и ЖВП

СЕА! = 472,5 / 100% = 4,72, СЕА2 = 567 / 65% = 8,7,

СЕА3 = 157, 5 / 60% = 2,6

Наиболее эффективен дицетел, менее эффективен, но более дешев дротаверин, дюспаталин оказался достаточно дорогим и менее эффективным, чем ожидалось

*

Итак, проведенное диссертационное исследование позволило представить рассматриваемую проблему глазами врача первичного звена следующим образом на участке ВОП пациентов с СПП 15,1%

Структура СПП (после исключения экстремальных клинических ситуаций)

- «редкие причины» - 3,3%,

- Желчнокаменная болезнь - 56,2%,

- Хронический некалькулезный холецистит - 28,3%,

- Первичные дискинезии ЖП и ЖВП - 12,2%

Проведенное исследование позволяет предложить для практического использования врачами первичного звена следующий

Базовый алгоритм

Пациент с проблемой здоровья «синдром правого подреберья»

1 Пациент с острыми нестерпимыми болями в правом подреберье

• редкие причины перфорация внелуковичной язвы двенадцатиперстной кишки, пенетрация язвы двенадцатиперстной кишки в гепатодуоденальную связку, головку поджелудочной железы, заворот тонкой кишки; абдоминальный вариант инфаркта миокарда, расслаивание аневризмы аорты в абдоминальном отделе Возможности ВОП анамнез, физикальный статус, общий анализ крови, ЭКГ Купирование болевого синдрома, Госпитализация по назначению

• частые причины острый калькулезный/некалькулезный холецистит/панкреатит; ЖКБ, обтурирующий камень желчевыводящих путей

Возможности ВОП- анамнез, физикальный статус, общий анализ крови, при возможности УЗИ Купирование болевого синдрома Госпитализация в хирургическое отделение

2. Пациент с рецидивирующими болями в правом подреберье.

• исключить: рак желчного пузыря, желчевыводящих путей, первичный и метастатический рак печени; рак головки поджелудочной железы, эхинококкоз печени, гемангиома печени, гипернефрома верхнего полюса правой почки; рак печеночного изгиба ободочной кишки, правосторонняя плевропневмония с вовлечением базальных сегментов, опоясывающий лишай

3,3%, ЖКБ - 56,2%, ХНХ - 28,3%, первичные дискинезии ЖП и ЖВП-12,2%

3 Типовая для ОВП патология, протекающая с СШГ желчнокаменная болезнь, хронический некалькулезный холецистит, первичная дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих путей Критерии отнесения пациентов к каждой из указанных подгрупп, доступные ВОГГ тщательный семиологический анализ жалоб, физикального статуса, ультразвуковое исследование, фракционное хроматическое дуоденальное зондирование с выделением критериев воспаления (микроскопия желчи, С-протеин, гексозы), временных параметров желчевыделения (оценка типа дискинезии) При ЖКБ определение показаний к операции - задача ВОП совместно с профильным специалистом

4 Мерой индивидуализации вмешательства ВОП в естественное течение болезней, протекающих с СПП являются положения семейной медицины о триединстве соматического диагноза, психологического и социального статуса, значимости ПП По критериям фармакоэкономики при ЖКБ приоритетно хирургическое вмешательство, при ХНХ - флемоксин + спазмекс, при ПД ЖП и ЖВП - дицетел

5 Вмешательство ВОП эффективно по «мягким» клиническим результатам (динамика индекса качества жизни от -5 до -1, критериям доказательной медицины - ЧБНЛ = 2)

6 Разработанные краткие клинические рекомендации для ВОП «Пациент с синдромом правого подреберья» научно обоснованы, исходят из базовых положений о презумпции наиболее опасной болезни, триединства диагноза и триединства вмешательства, как наиболее эффективных в практике первичного звена здравоохранения

Практические рекомендации

1 С целью раннего активного выявления пациентов с СПП и последующей его нозологической идентификации целесообразна организация команды ПМСП при ведущей роли ВОП

2 Необходимыми и достаточными для первичного здравоохранения методами идентификации диагноза при СПП является тщательный семиологический анализ жалоб, анамнеза, физикального статуса Рекомендуется более широкое использование метода УЗИ желчного пузыря с желчегонным завтраком, фракционного хроматического дуоденального зондирования с определением С-протеина, гексоз желчи, расчетом временных и количественных показателей желчеотделения

3. В практику поликлиник, офисов целесообразно внедрение элементов психологической оценки пациентов, более широкое использование ПП, как меры повышения ИК

4 Рекомендуется комплексирование вмешательства с компонентами семейного воспитания, профилактики («школы

больного»), медикаментозного лечения, учитывающего фармакоэкономические параметры, адекватные имущественному статусу пациента

5 Выработанные клинические рекомендации рекомендуется использовать в практической деятельности врачей первичного звена, в модулях дипломного и последипломного образования специалистов

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Юрицин Н С Целесообразность психологического тестирования как способа повышения кооперации у пациентов с «синдромом правого подреберья» в общей медицинской практике // Труды X Всероссийского Конгресса «ЭКОЛОГИЯ И ЗДОРОВЬЕ ЧЕЛОВЕКА» - г Самара, 2005 - С 315-317

2 Юрицин Н С Модуль «семейная профилактика» в семьях пациентов общей врачебной практики с проблемой здоровья «синдром правого подреберья» // Материалы XXV межрегионального съезда врачей - Самара-Тольятти, 2005 - С 595-596

3 Юрицин Н С Проблема пациента - Нозология - Вмешательство базовый алгоритм в работе общепрактикующего врача // Материалы XXV межрегионального съезда врачей - Самара-Тольятти, 2005 - С 596-597

4 Юрицин Н С Динамика качества жизни как критерий эффективности вмешательства у пациентов общей врачебной практики с проблемой здоровья «синдром правого подреберья» // «Общая врачебная практика» №1, 2006- г Екатеринбург - С 3132

5 Юрицин Н С Психотерапевтическое потенцирование как способ повышения индекса кооперации в тандеме пациент с проблемой здоровья «синдром правого подреберья» - врач общей практики // «Общая врачебная практика» №1,2006 - г Екатеринбург - С 32

6 Юрицин Н С Синдром правого подреберья программа нозологической идентификации в общей врачебной (семейной) практике // Аспирантские чтения — 2006 Труды межвузовской конференции молодых ученых - Самара, 2006 - С. 64-65

7 Юрицин Н С Критериально- и проблемноориентированное обучение в подготовке врача общей практики модуль преподавания «пациент с синдром правого подреберья» // Актуальные проблемы современной науки Труды 2-го Международного форума (7-й международной конференции).-Самара, 2006 - С 105-106

8 Юрицин Н С Предварительные итоги работы школы пациентов с проблемой здоровья «синдром правого подреберья» // Актуальные проблемы современной науки Труды 2-го Международного форума (7-й международной конференции).-Самара, 2006 - С 106-107

9 Юрицин Н С Пациенты с синдромом правого подреберья в общей врачебной практике // ВРАЧ - 2007,№7 - с 52-53

ШТОГЬЗОВАННЬЕСОКРАЩЖИЯ

уПП-1ашаотлашлтрансг1еггодаа 0Ш-отношение цшх®

АВ-амбивалентность абора ПМСП - первжнзя медакосаншэрная гюмощь

АпАТ-агшлашетрасфераза ПП-психогерапеетмеотепотешу^-роваи«

АеАТ-аспаргагашотрансфераза ЗДР-смшжабоолютогориска

ВОЛ-врач общей пракши ССР-лсшишгесгоствпьнсгориска

Ггаг-шхззыгпикозаминошиканов СОЭ - скорость оседания эритроцитов

Ггп-гесозыпмопрогеинов СТ1П-синцромправогогкадраберья

Го-гексозыобщие ТОБ-тапоггаошения пациента кболезни даВП—путей УЗИ-угътразвуювое исследование

ЖВП-яетевывдщиепуш ФГДС-фиброгастрсщуоденосюпия

ЖКБ-желчноиашнная болезнь ФЗДЗ-Зракционнсехрошптжедуоденшъ^

ЖП-жегтнный пузырь ХНХ-хронический некапькулезный холецистит

ИК- индекс кооперации, ахпрГвпсе ЧЕНЛ-число больных, кжрых необходимо лечить

ИТ-интенсивность тревот ЧИК - частота исздрв в фупле контроля

КЖ-качество жизни ЧИП-частота исходов в группе лечения

ВОЛ-медицинская сестра ВОЛ ЩФ-щеточная фосфатаза

ОВП-обитая врачебная практика ЭР>ЛГ-энцосюпжеа<аяретрофаднаяхогангоск1анкреаго1рафия

Актуальность проблемы

Общая врачебная практика (ОВП) ~ зона первого контакта между пациентом и структурой здравоохранения. Спектр ситуаций, с которыми сталкивается врач общей практики, достаточно широк и требует от него знаний по многим медицинским дисциплинам и специальностям* [Денисов И.Н., 2002]. Врач общей практики (ВОП) в своей работе ориентирован на личность, семью, общину и оперирует категориями: лечение - профилактика - воспитание [Денисов И.Н., Мовшович Б.Л., 2005].

Диагностическая работа ВОП начинается с выяснения «проблемы пациента» - ведущей жалобы, явившейся причиной обращения пациента. Методом прямого обоснования или дифференциальной диагностики.ставится нозологический диагноз. В ОВП частой проблемой пациента является симптомокомплекс, обозначаемый как «синдром правого- подреберья» (СПП). Для построений! алгоритма диагностического поиска при указанной проблеме пациента в реальных условиях ОВП России; программ вмешательства в зависимости от соматического диагноза, психологического и социального статуса пациента необходимы научные исследования, направленные на решение поставленных вопросов, актуальных для ОВП России переходного периода.

Синдром правого подреберья» чаще всего обусловлен хроническими заболеваниями желчного- пузыря (ЖП) и желчевыводящих путей- (ЖВП), которые широко распространены в популяции [Хазанов А.И., 1992; Циммерман Я.С., 1992; Тучина JIM., Берлина М.А., 2000]. Эти болезни склонны к прогрессированию с развитием холелитиаза, частыми хирургическими вмешательствами. Социальная значимость болезней ЖП и ЖВП определяется и данными научного прогнозирования, согласно которым заболеваемость болезнями желчевыводящей системы в ближайшие 15-20 лет возрастет в мире, по крайней мере, на 30-50% за счет стрессовых, дискинетических, метаболических механизмов [Маев! И.В., Самсонов' A.A.,

Салова JI.M., 2003]. Для ОВП актуальна стадийность развития патологии ЖВП и ЖП (дискинезия - дисхолия - холецистит), поскольку она позволяет определить пути семейного воспитания, семейной профилактики, лечения [Коровина H.A., Захарова И.Н., 2003, Федоров Н.Е., Немцов JI.M., Солодков

A.П. и др., 2003; Corazziani Е., Shaffer Е.А., Hogan W.J., 1999; Sherlock J., DooleyJ., 1997].

Для ОВП актуальны функциональные нарушения ЖП и ЖВП, как первичные, так и вторичные, на фоне хронического холецистита [Петухов

B.А., 2003; Максимов В.А., Бунтин С., Каратаев С., 2003; Маев И.В., Саечникова Е.Д., 2004], хронический некалькулезный холецистит, желчнокаменная болезнь, их ранняя диагностика, дифференцированная терапия [ Михайлов В.В. с соавт., 1986; Михайлов И.Б., Маркова И.В., 2001; Галлингер Ю.И., 2001; Ritter U., Shaffer F., 1992].

Решению вопросов ранней диагностики, выработке алгоритма диагноза, лечения, семейной профилактики и семейного воспитания пр№ болезнях с ведущим! «синдромом правого подреберья» у пациентов ОВП посвящена настоящая диссертация. Цель исследования

Повышение эффективности диагностики и качества вмешательства в естественное течение болезней, протекающих с проблемой здоровья пациента - «синдром правого подреберья» (Cilli) в условиях первичных звеньев здравоохранения России. Задачи исследования

1. Исходя из презумпции наивысшей опасности, определить круг острых заболеваний, протекающих с СПП, когда врач общей практики (ВОП) после оказания неотложной помощи направляет пациента в профильный стационар.

2. В условиях регистра, моделируя работу команды первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), провести обследование репрезентативной субпопуляции взрослого городского населения с целью определения распространенности заболеваний,, протекающих с СПП в реальных условиях участка ВОП.

3. Определить нозологические формы, типовые для ОВП, с СПП, критерии физикального диагноза, необходимые и достаточные в реальных условиях работы ВОП.

4. Изучить психологический статус пациентов, определить индекс кооперации (ИК), особенности «подхода» к пациенту в контексте семейного и микросоциального окружения, возможности психотерапевтического потенцирования (1111) как способа модификации низкого ИК; социальный статус пациентов для последующей выработки адекватной доходам методики вмешательства.

5. Реализовать дифференцированные методики вмешательства на уровне семьи с учетом физикального диагноза' психологического и социального: статуса пациента с учетом , фармакоэкономических параметров. Определить эффективность вмешательства; используя; критерии доказательной медицины через 1,5 и 12 мес.

6. Разработать клинический алгоритм «Пациент с синдромом^ правого подреберья в ОВП».

Научная новизна

Впервые разрабатываются необходимые и достаточные для ОВП; методы нозологической идентификации болезней^ протекающих с СПП;

Впервые в ОВП определяются, оптимальные модули терапии, семейной профилактики и воспитания, дифференцированные с учетом соматического диагноза, психологического и социального статуса пациента.

Практическая значимость

V Определена реальная распространенность по материалам регистра «синдрома правого подреберья» среди населения участка ВОП.

V Выработаны доступные ВОП алгоритмы верификации нозологического диагноза.

V Определен психологический и социальный статус пациентов. Показаны возможности психологического потенцирования.

V Разработаны программы вмешательства (лечение - семейная профилактика - семейное воспитание), оптимальные и доступные ВОП, с учетом фармакоэкономических параметров.

V Выработанные и апробированные рекомендации "Пациент с «синдромом правого подреберья»" могут быть использованы в работе и обучении ВОП и медицинских сестер ОВП.

Внедрение

Результаты исследования используются в работе отделений ВОП муниципальных медицинских учреждений городской поликлиники №9 Октябрьского района г. Самары, городской поликлиники №4 Кировского района г. Самары, МСЧ ГУВД Самарской области, ООО Амбулаторного центра №1 г. Самары, Большечерниговской ЦРБ, Нефтегорской* ЦРБ. На кафедре семейной медицины Института последипломного>> образования Государственного образовательного учреждения «Самарский государственный медицинский университет» материалы диссертации используются в учебном процессе на циклах первичной специализации' и усовершенствования ВОП.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Базисом методологии выявления подгруппы пациентов- с острой нестерпимой болью в правом подреберье является) презумпция наивысшей опасности: ВОП ставит достоверный синдромный, при достаточной информации - нозологический- диагноз, обеспечивает госпитализацию по назначению.

2. Определена реальная распространенность «синдрома правого подреберья» на участке ВОП.

3. Наиболее частые причины «синдрома правого подреберья» в ОВП -желчнокаменная болезнь, хронический некалькулезный холецистит, первичная гипер- и гипотоническая дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих путей. Определены критерии отнесения пациентов к каждой из означенных подгрупп.

4. Базой вмешательства ВОП в естественное течение болезней, протекающих с СПП являются структурированный соматический диагноз, психологический и социальный статус пациента. С целью повышения ИК целесообразно использовать метод психологического потенцирования. В выборе лекарственных препаратов необходимо использование фармакоэкономических параметров.

5. Дифференцированные программы вмешательства эффективны по критериям динамики качества жизни, доказательной медицины.

6. Разработанные Клинические рекомендации могут быть использованы как базовый алгоритм мышления и действий ВОП в работе с пациентом с «синдромом правого подреберья».

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 194 страницах машинописного текста ихостоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных наблюдений, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (264 источника, из них 215 отечественных авторов и 49 зарубежных). Работа иллюстрирована 55 таблицами, 4 рисунками.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на IX Всероссийском Конгрессе «Экология и здоровье человека» (2005), на конференции «Аспирантские чтения - 2006» (Самара, 2006).

Публикации. По материалам исследования опубликовано 9 печатных работ.

ВЫВОДЫ

1. Необходимыми и достаточными методами, доступными ВОП, для постановки достоверного синдромного, вероятного нозологического диагноза при проблеме пациента «острая нестерпимая боль в правом подреберье» является тщательный семиологический анализ жалоб, физикального статуса, дополнительных методов скрининга 1-го уровня; госпитализация по назначению следует после купирования болевого синдрома. При рецидивах острых болей в правом подреберье ВОП следует исходить из презумпции наивысшей опасности для пациента.

2. По данным активного выявления пациентов с СПП командой. ПМСП, реальная его распространенность составляет 15,1% взрослой субпопуляции; структура СПП (после исключения экстремальных клинических ситуаций): «редкие» причины - 3,3%, ЖКБ - 56,2%, ХНХ - 28,3%, первичные дискинезии ЖП и ЖВП - 12,2%.

3. Типовая для ОВП" патология, протекающая с СПП: желчнокаменная болезнь, хронический! некалькулезный' холецистит, первичная дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих путей: Критерии отнесения пациентов к каждой из указанных подгрупп, доступные ВОП: тщательный семиологический анализ жалоб, физикального статуса, ультразвуковое исследование, фракционное хроматическое дуоденальное зондирование с выделением критериев воспаления (микроскопия желчи, С-протеин, гексозы), временных параметров желчевыделения (оценка типа дискинезии). При ЖКБ определение показаний к операции - задача ВОП совместно с профильным специалистом.

4. Мерой индивидуализации вмешательства ВОП в естественное течение болезней, протекающих с СПП являются положения семейной медицины о триединстве соматического диагноза, психологического и социального статуса, значимости ПП. По критериям фармакоэкономики при ЖКБ приоритетно хирургическое вмешательство; при ХНХ - флемоксин + спазмекс; при ПД ЖП и ЖВП - дицетел.

5. Вмешательство ВОП эффективно по «мягким» клиническим результатам (динамика индекса качества жизни от -5 до -1, критериям доказательной медицины — ЧБНЛ ~ 2).

6. Разработанные краткие клинические рекомендации для ВОП «Пациент с синдромом правого подреберья» научно обоснованы, исходят из базовых положений о презумпции наиболее опасной болезни, триединства диагноза и триединства вмешательства, как наиболее эффективных в практике первичного звена здравоохранения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью раннего активного выявления пациентов с «синдром правого подреберья» и последующей его нозологической идентификации в работе первичного звена здравоохранения целесообразна организация работы команды ПМСП при ведущей роли ВОП.

2. Необходимыми и достаточными для практического звена здравоохранения методами идентификации диагноза при синдроме правого подреберья является тщательный семиологический анализ жалоб, анамнеза, физикального статуса. Рекомендуется в качестве методики с высокой разрешающей способностью более широкое использование метода УЗИ желчного пузыря с желчегонным завтраком, фракционного хроматического дуоденального зандирования с определением С-протеина, гексоз желчи, расчетом временных и количественных показателей желчеотделения.

3. В практику поликлиник, офисов целесообразно внедрение элементов психологической оценки пациентов, более широкое использование психотерапевтического потенцирования как меры повышения индекса кооперации врача и пациента (сошрНепсе).

4. Рекомендуется комплексирование вмешательства с компонентами семейного воспитания, профилактики («школы больного»), медикаментозного лечения, учитывающего фармакоэкономические параметры, адекватные имущественному статусу пациента и его семьи.

5. Выработанные клинические рекомендации предлагается использовать в практической деятельности врачей первичного звена, в модулях дипломного и последипломного образования специалистов.