Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Компьютерная и электрофизиологическая диагностика острых заболеваний органов брюшной полости у детей

РГ6 од

2 Я МАЙ 1935

На правах рукописи

АНТОНЕНКО Федор Федорович

>МПЫОТЕРНАЯ И ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА СТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ У ДЕТЕЙ

(14.00.35 - детская хирургия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1995

Работа выполнена во Владивостокском государственном медицинском институте.

Научные консультанты:

- Доктор медицинских наук, профессор А.П.Пилиленко

- Доктор медицинских наук, профессор С.А.Гаспарян

Официальные оппоненты:

- Член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Э.А.Степанов

- Доктор медицинских наук, профессор В.Е.Щитинин

- Доктор медицинских наук И.В.Казанская

Ведущая организация - Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского (МОНИКИ)

«17 ,

Защита состоится " «¿Лг1' ^^ — 1995 г. в _ часог

на заседании диссертационного совета Д.001.24.01 в Научно-исследовательском институте педиатрии РАМН, по адресу: 117296, Москва, Ломоносовский проспект, 2/62.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке НИИ педиатрии РАМН.

Автореферат разослан 1995 г.

Ученый секретарь

Специализированного Совета Р.Н.Рылеева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Диагностика и лечение ургентных заболе-заний органов брюшной полости являются актуальнейшими проблемами (ирургии детского возраста XX столетия. Работы ведущих школ, съездов, конференций и совещаний (Москва, 1988, 1994; Барнаул, 1987; <расноярск, 1988; Суздаль, 1988) обращают внимание хирургов на то, 1то летальность у детей с острыми заболеваниями органов брюшной полости не снижается. Отрицательно сказываются на результатах лече-шя позднее поступление больных, несвоевременная диагностика и, «конец, тактические ошибки на всех этапах оказания медицинской помощи (Л.М.Рошаль, 1982; М.Р.Рокицкий, 1984; А.Г.Пугачев, 1985; \.И.Ленюшкин и соавт., 1986; В.М.Державин и соавт., 1987; Ю.Ф.Исаков, Э.А.Степанов, А.Ф.Дронов, 1988; Я.Б.Юдин и соавт., 1988; З.Е.Щитинин, 1989; С.Я. Долецкий, 1994; В.З.Москаленко и соавт., 1994; В.Тошовски, 1987; З.МзЛеск1 ^ а1., 1990).

Достаточно сказать, что летальность от острого аппендицита у детей в РФ в последние 10-15 лет не снижается и колеблется в разных зозрастных группах от 0,06% до 3,5% (Г.А.Баиров, 1988). В масштабах страны эти проценты составляют ежегодно сотни детей.

На протяжении многих десятилетий при подозрении на острый аппендицит существует правило "сомневаешься - оперируй". Вместе с гем, по образному выражению Д.А.Арапова (1966), "чем больше хирург производит "ненужных аппендэктомий", тем благополучнее у него ста-гистика". Часто выполняются подобные аппендэктомии у детей с так называемыми "простыми" аппендицитами. В клиниках детской хирургии цо внедрения лапароскопии число таких операций составляло в среднем 23% (Ю.Ф.Исаков и соавт., 1980; Г.А.Баиров, 1983). В городе Владивостоке эта цифра колеблется от 16 до 24%, а в отдельных центральных районных больницах, составляет до 50%. Именно в этой группе оперированных детей обнаруживаются, как правило, истинные заболевания, которые симулировали клинику острого аппендицита (С.Я.Долецкий, 1982, И.Л.Ротков, 1988). Для региона Дальнего Востока, особенно для Приморского края, важное значение в этом плане

имеет краевая патология - псевдотуберкулез. У 40% больных детей эт инфекция поражает органы илео-цекального угла в виде мезентери ального лимфаденита, терминального илеита и тифлита, что клиническ напоминает "острый живот", и дети при этом подвергаются ненужны аппендэктомиям.

В первые сутки от начала заболевания госпитализируются лишь 35' детей с острым аппендицитом. Дети в возрасте до 3-х лет в 57-75' случаев в поступают в хирургические стационары в поздние сроки, тяжелыми перитонитами (Ю.Ф.Исаков и соавт., 1980). В то же время и потока больных детей с болями в животе, направленных в хирургиче ские отделения, только у 25% проводятся операции, остальные оказы ваются "не хирургическими" и поэтому эффект от работы существующе модели здравоохранения не высок.

Одним из средств, способствующих решению этих проблем н современном этапе, является обработка клинической информации и при нятие решения врачом с помощью компьютера. Применение методов мате матики, кибернетики, информатики проложили путь новому типу меди цинского мышления в нашей стране и за рубежом. В Великобритании Канаде, Скандинавских странах созданы и работают диагностически программы для острых хирургических заболеваниях органов брюшной по лости у взрослых с распознаваемостью от 70 до 96% (F.Т.Dombai 1979; C.W.Van Way et al., 1982; J.K.Ikonen et al., 1983). Аналогич ные работы ведутся отечественными учеными с шестидесятых годо (Н.М.Амосов, 1971; А.А.Вишневский и соавт., 1971; М.И. Кузин М.Л.Быховский, М.П.Вилянский, 1980; Г.А.Хай, 1986; А.П.Иванов 1987; Е.В.Гублер, 1990; С.А.Гаспарян, 1990).

Вместе с тем, в доступной нам литературе мы не встретили обоб щающих работ по созданию компьютерных программ и по применению ком пьютерных технологий в объективных электрофизиологических метода для диагностики ургентных заболеваний органов брюшной полости у де тей.

Цель работы - усовершенствовать раннюю диагностику ургентны заболеваний органов брюшной полости у детей путем разработки применения автоматизированных программ.

Задачи исследования: ределить частоту встречаемости и обосновать формальное моделиро-ние дифференциально-диагностических признаков у детей при остром структивном аппендиците, острой кишечной непроходимости, тупой авме живота, вторичном и первичном перитонитах, а также при забо-ваниях, сопровождающихся абдоминальгиями, в виде "маски" острого пендицита.

зработать концептуальную формально-логическую модель диагностики трых заболеваний органов брюшной полости у детей и создать на ее нове компьютерную консультативно-диагностическую программу для актического здравоохранения.

учить принципы автоматизированного алгоритмического расчета изме-ний перистальтики кишечника, воспалительных сдвигов крови, термо-намики передней брюшной стенки и компьютерной дермографии и уставить роль и значение неинвазивных методов исследования - электро-строэнтерографии (ЭГЭГ), элекгротермографии (ЭТГ), компьютерной рмографии (КД) и лейкоцитарных индексов интоксикации (ЛИИ) как полнительных методов для дифференциальной диагностики острых болеваний органов брюшной полости у детей.

зработать в системе "Детский острый живот" рекомендации по авто-тизированному выбору лечебной тактики и предоперационной подтопки у больных детей на разных этапах медицинской помощи, ¡зработать компьютерную программу для дифференциальной диагностики номинальной формы иерсиниозов и острого аппендицита у детей на нове изучения патогенеза абдоминальных осложнений и особенностей инических проявлений этой инфекции в условиях эпидемической зоны.

Научная новизна. Данное исследование является первым система-зированным трудом по использованию клинических и формально-логи-ских методов диагностики острых заболеваний органов брюшной по-сти у детей на основе компьютерных технологий.

Изучена и обоснована концепция автоматизированной диагностики, •огноза и выбора лечебной тактики для широкого класса ургентных болеваний органов брюшной полости у детей, что является новым на-|авлением в хирургии детского возраста.

Впервые разработаны алгоритмические основы компьютерной оцень неинвазивных электрофизиологических методов исследования - электрс гастроэнтерографии (ЭГЭГ); электротермографии (ЭТГ) и компьютернс дермографии (КД) для диагностики острого аппендицита и перитонита детей.

Определены и обоснованы термотопографические показатели перед ней брюшной стенки у детей - показатель тепловой проводимости коя (ПТПК), диагностический термокоэффициент (ДТК), коэффициент терме сдвига (КТС) - для верификации острых деструктивных процессов брюшной полости.

Установлены показатели моторной активности кишечника и желуд! по энтеро- и гастрограммам (средние и общие частоты, амплитуды, амплитудно-частотные индексы) в первые шесть часов и после 24 час< при остром деструктивном аппендиците.

Определены сегментарно-анатомические параметры и цифровь диагностические коэффициенты компьютерной дермографии - ново] дополнительного метода топической диагностики патологических очаге в органах брюшной полости у детей.

Установлены критерии и разработаны принципы алгоритмическо: расчета лейкоцитарных индексов гнойной интоксикации и индексов не! трофильного сдвига по лейкограммам для дифференциальной диагности! острого гнойного аппендицита, перитонита и ряда заболеваний с си! дромом "острого живота" у детей: острых кишечных инфекций, ресш раторно-вирусных заболеваний, иерсиниозов, гепатитов.

Впервые создана автоматизированная программа для верификащ абдоминальной формы иерсиниозов у детей на основе установленных м< ханизмов патогенеза и анализа особенностей клинических проявлен] этой инфекции на большом клиническом и экспериментальном материал, в условиях эпидемического очага инфекции.

Практическая ценность работы. Автоматизированная диагностич! екая система "Детский острый живот" рекомендована МЗ РФ для #..р: менения в лечебно-профилактических учреждениях, оказывающих помо: детям с острыми заболеваниями органов брюшной полости как на дого питальном так и на стационарном уровнях. Она прошла экспертизу испытание на работоспособность и соответствие ГОСТу и НТД

эмиссии МЗ РФ (протокол испытаний программного средства в МЗ РФ №3 г 18.12.91 года) и получила сертификат качества для использования системе МЗ РФ (сертификат МЗ РФ №7 от 14.02.92).

В настоящее время а условиях интенсивного развития и внедрения змпьютерных технологий и средств связи в медицине диагностика ост-,1х заболеваний органов брюшной полости у детей с применением авто-атизированной системы "ДОЖ" позволяет поднять на современный уро-энь традиционные критерии клинической диагностики.

Компьютерная консультативно-диагностическая система "ДОЖ" осо-енно эффективна на догоспитальном этапе, так как позволяет зна-ительно снизить диагностические ошибки при остром аппендиците, еритоните, острой кишечной инвагинации, тупой травме живота и за-олеваниях с синдромом "острого живота".

Установленная высокая информативность алгоритма смешанной стра-егии при диагностике острых заболеваний органов брюшной полости у етей способствует объективной оценке состояния больного, прогноза выбора оптимального тактического решения при неясном диагнозе.

Использование компьютерных расчетов, оценок и заключений при лектрогастроэнтерографии, электротермографии передней брюшной стеки, компьютерной дермографии и анализе лейкограмм у больных детей пособствует проведению ранней дифференциальной диагностики острых аболеваний органов брюшной полости.

Система "ДОЖ" позволяет в автоматизированном режиме вести истоми болезни и расчеты предоперационной подготовки при перитоните, юрмирует регистр наблюдаемых тяжелых больных, содержит протоколы гпераций, дневники врача, что позволяет использовать ее как авто-[атизированное рабочее место (АРМ) хирурга.

Медицинская память системы "ДОЖ" включает тактические рекомен-1ации, содержит в себе блок помощи по методикам оценки симптомов и :индромов, нормы артериального давления, пульса, лейкограмм и гема-?ограмм у детей с учетом возраста от 0 до 14 лет, что может быть юпользовано для обучения врачей широкого профиля.

Применение компьютерной системы для диагностики абдоминальной ¡юрмы иерсиниозов у детей, созданной на основе оценки их клиничес-сих особенностей, сроков проникновения бактерий псевдотуберкулеза

- б -

через эпителий слизистых кишечника, патоморфологических изменений органах илео-цекального угла, имеет большое значение для клиниче ской и морфологической дифференциальной диагностики этой инфекции.

Внедрение результатов работы в практику. Автоматизированная си стема "Детский острый живот" внедрена в работу детских хирургиче ских отделений Городской детской клинической больницы и Централь ной станции скорой медицинской помощи г.Владивостока, Дальневосточ ного центра детской хирургии, шести общехирургических отделений це нтральных районных больниц Приморского края, хирургических отделе ний Иркутской городской детской клинической больницы. На базе Го родской клинической детской больницы г.Владивостока организова "Краевой диагностический центр" для круглосуточных компьютерных ко нсультаций детей с острыми заболеваниями органов брюшной полости проживающих в г.Владивостоке и Приморском крае.

Медико-информационное обеспечение и база данных автоматизи рованной консультативной системы "ДОЖ" внедрены в медицински информационно-вычислительных центрах (ИВЦ) Приморского края, Кеме ровской и Ижевской областей для разработки автоматизированных сис тем диагностики, оценки риска и принятия решения при неотложных со стояниях у детей, создаваемых в рамках целевой Республиканской про граммы МЗ РФ "Информатизация здравоохранения России" на 1993-199 годы. С этой целью при Приморском медицинском ИВЦ организован от дел, где автор руководит группой разработки клинических и алгорит мических систем.

Компьютерные программы "Детский острый живот", "Автоматизирс ванный анализ лейкограмм", "Инфузионная предоперационная подготовк при перитоните у детей" включены в учебный курс для студентов ь кафедрах "Детской хирургии" и "Нормальной физиологии" Владивосток ского государственного медицинского института и используются в ка честве учебного пособия на кафедре "Медицинской кибернетики" Рос сийского государственного медицинского университета при изучена студентами и курсантами Факультета усовершенствования врачей диффе ренциальной диагностики острых заболеваний органов брюшной полос1] у детей.

По материалам диссертации изданы методические рекомендации "Па-гологоанатомическая диагностика псевдотуберкулеза" (М., МЗ СССР, 1989) и монография "Патологии псевдотуберкулеза" (Изд. Дальнаука, 1994) в соавторстве с Л.М.Исачковой, А.А.Жаворонковым.

Основные положения диссертации обсуждены на: III и VI Всесоюзных конференциях детских хирургов (Алма-Ата, 1974; Москва, 19Э8); Всероссийской научно-практической конференции детских хирургов (Саратов, 1978); Всесоюзном съезде хирургов (Минск 1981); Республиканской научно-практической конференции "Пути интенсификации внедрения научных разработок в практику хирургической службы" (Барнаул, 1988); Всесоюзных научно-практических конференциях "Иерсиниозы" (Владивосток, 1986, 1989); Кафедре медицинской кибернетики РГМУ "Результаты научно-исследовательской работы по теме докторской диссертации (Москва, 1989); Республиканской научно-практической конференции "Итоги разработки и внедрения в практику лечебно-профилактических учреждений автоматизированных консультативных систем при неотложных состояниях (Томск, 1990); Проблемной комиссии по медицинской кибернетике МЗ РФ (ПНЦ-22) (Москва, 1990); Рабочем совещании N3 РФ по "Опыту и перспективам создания автоматизированных систем в службе охраны материнства и детства" (Свердловск, 1990); Республиканской научно-практической конференции "Информатизация в деятельности медицинских служб" (Рязань, 1991); IX Международном Симпозиуме медицинского обмена Японии, России и стран Северо-восточной Азии (Владивосток, 1994); Республиканской научно-практической конференции "Информатизация здравоохранения в России" (Ижевск, 1995).

Разработанная автоматизированная консультативно-диагностическая система "Детский острый живот" рекомендуется для внедрения во всех детских и общих хирургических стационарах, на скорой медицинской помощи, в детских соматических и инфекционных отделениях страны для диагностики и выбора лечебной тактики при острых заболеваниях органов брюшной полости у детей.

Материалы диссертации целесообразно включить в учебные курсы по детской хирургии для студентов медицинских университетов и институтов, а также для врачей на факультетах последипломной подготовки.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из вве1 ния, обзора литературы, шести глав собственных исследований, обс;> дения полученных результатов и выводов. Диссертация изложена на ^ страницах машинописного текста и 30 страницах приложения. Текст ^ люстрирован 20 рисунками, 58 таблицами, 16 протоколами автоматиг рованных диагнозов, 11 блок-схемами алгоритмов. Указатель цитир! мой литературы включает 355 источников, из которых 212 отечестве ных и 14 3 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ. Сбор информа! проводился следующими методами: 1)разработка архивного мaтepиaJ 2)сбор новых данных в клинике и эксперименте и 3)экспертные оценк

Обработаны данные историй болезни 520 детей, полученные рамках Всесоюзной комплексной программы НИИ педиатрии РАМН (19Е 1990 г.) "Острый аппендицит и его осложнения у детей" по анкеть карте "Экспертная оценка причин поздних сроков госпитализации де1 с острым аппендицитом", в которой содержалось 56 вопросов с дета.1 ной их характеристикой. Были получены данные на 288 детей (54,4 оперированных в клинике детской хирургии г. Владивостока и ; (44,6%) в районных больницах Приморского края.

Статистической обработке и анализу подверглись также анкеи данные 22 кафедр детской хирургии из которых 15 охватывали регис России, а 7 страны СНГ. Анкета, составленная нами, содержит дат о причинах поздней госпитализации детей, частоте морфологичес! форм, послеоперационной легальности, способах аппендэктомии и ; полнительных методах диагностики острых заболеваний органов бр« ной полости у детей в различных регионах бывшего СССР в пер1 1986-90 г.

Разделы по компьютерной диагностике выполнены в процессе ке плексного исследования входившего в целевую Республиканскую п{ грамму Р.02 "Разработка и внедрение автоматизированных консула тивных систем диагностики, прогноза и выбора лечебной тактики I неотложных состояниях (1986-1991 г.).

"Медицинская память" для системы "ДОЖ" была создана по данным шборки симптомов на основе формализованного информационного бланка f 2110 больных, где учитывалась литературная статистика и экспертные данные. Для нее были определены вероятности 68 симптомов и 341 /ix характеристики, включая данные дополнительных и лабораторных методов как исходные параметры для последующих расчетов вероятностного диагноза в 11 диагностических группах заболеваний.

Методология исследования включала построение и использование комбинированной диагностической стратегии на основе вероятностного метода Байеса и экспертно-логической обработки клинической информации при синдроме боли в животе у детей (И.М.Воронцов, Е. В.Гублер, 1990; А.Г.Устинов, В.З.Таубес, 1990; F.R.Lewis et al., 1975; F.Т.De Dombai et al., 1974).

Постановка задач и программное обеспечение консультативно-диагностической системы "Детский острый живот" реализовано на персональных компьютерах IBM PC. Алгоритмы программ реализованы на языках программирования Клиппер, Турбо-Си, Квик-Бейсик. Общий алгоритм состоит из 7 блоков, которые представлены на блок-схеме №1.

Апробация алгоритма системы "ДОЖ" по автоматизированной диагностике острого деструктивного аппендицита, первичного и вторичного перитонита проведена на клиническом материале у 2784 таких больных. Из них 920 (33%) составили контрольную группу больных, у которых клинические данные отбирались через ФИБ-ы, и 1864 (67%) составили вторую группу больных (рабочую), у которых система "ДОЖ" применялась для непосредственной диагностики на персональных компьютерах хирургами в приемном отделении и врачами СМП. Кроме того, система "ДОЖ" использовалась для диагностики хирургами у 3430 и врачами СМП у 895 пациентов при диффференциальной диагностике заболеваний, сопровождающихся синдромом "острого живота".

Результаты использования алгоритма автоматизированной диагностики при острой кишечной непроходимости (ОКН) проанализированы у 186 детей, из которых 100 (53,8%) больных составили контрольную группу детей по архивным историям болезни, а 86 (46,2%) больных -диагностическую группу в стационаре.

Апробация диагностических возможностей системы "ДОЖ" при тупой травме живота у детей была проверена на клиническом материале у 123

больных, из которых 80 (65,0%) составили архивную группу и 4 (35,0%) - группу поступавших в детское хирургическое отделение.

Методом "Компьютерной дермографии" (КД) была обследована конт рольная группа с целью определения диагностических критериев: 17 детей с заболеваниями мочевыводящих путей, 109 - с дискинезией жел чевыводящих путей (ДЖВП) ,22 - с абдоминальной формой иерсиниозо (АФИ), 26 - с деструктивными формами аппендицита. Рабочую групп составили 114 детей, поступивших в хирургическое отделение с подо зрением на острый аппендицит.

КД - топический метод диагностики. Он позволяет определить па тологические изменения в сегментарной системе с ведущим в ней оча гом и затем указывает "привязку" очага к органу. Система КД состой' из блока измерения и персонального компьютера типа IBM PC. С помо щью измерительного щупа производится полуавтоматический съем элек трического сопротивления эпидермиса поверхностей ушных раковин па циента. Сканирование проводится по специально разоаботанному мар шруту, который записан в памяти компьютера и корректирует работ; оператора. Время сканирования одного пациента не более 10 минут Измеряемая величина - активное сопротивление эпидермиса на постоянном стабилизированном малом токе с напряжением не более 5 вольт Физиологический эквивалент, измеряемый в 183 зонах ушной раковины ■ ионная проницаемость эпидермиса. Ввод информации в компьютер производится дистанционно с помощью высокоэффективной системы гальванической развязки посредством инфракрасных лучей. Автоматизированная диагностика проводится по данным статистического анализа, который включает расчеты: средних значений электрокожного сопротивлени» (ЭКС) правой (АО) и левой (ВО) ушных раковин, их среднеквадратиче-ских отклонений и коэффициента асимметрии, а также коэффициентов Qi и ADR/H0L, которые отражают напряжение механизмов адаптации физиологических функций организма (Г.А.Шабанов,1990).

Электротермография с применением компьютера выполнена у 120 детей, поступивших с подозрением на острый аппендицит и перитонит, Контрольную группу составили обследованные в детском саду 4 6 здоровых детей.

Для измерения температуры сканировалась передняя брюшная стенка ри помощи электронного медицинского термометра (ЭМТ), основанного а преобразовании тепловой энергии тела в частоту генератора. Инди-ация температуры производилась на цифровом табло с помощью анало-о-цифрового преобразователя в градусах Цельсия. Прибор имеет два атчика: один предназначен для измерения температуры тела с кожной оверхности, другой - для измерения ректальной температуры. Датчик ыполнен из химически чистого полупроводника германия GS-121 и име-т точность регистрации температуры в диапазоне 15-50 °С +0,1 °С, отребляемая мощность - б Вт. Работает прибор от сети напряжения 20 В - 50 Гц. Время измерения температуры в первой точке составля-:т около 30 секунд, в последующих - около 10 секунд. В среднем при :канировании затрачивалось 15-20 минут. Прибор безопасен для чело->ека, так как высокое напряжение сети отделено от датчиков и с по-ющью трансформатора понижено до 15 В.

Для качественной оценки термограмм передней брюшной стенки при диагностике острого аппендицита и перитонита применили в алгоритме зидоизмененный показатель температурной проводимости кожи (ПТПК), (В.X.Маключенко, 1983), коэффициент термосдвига (КТО), диагностический термокоэффициент (ДТК).

Медико-диагностический комплекс (МДК) для термографии состоит .13 электронного контактного термометра, блока сопряжения (интерфейса) , программы по расчету показателей и диагностических заключений. Программное обеспечение метода выполнено на языках программирования Clipper и С.

Электроэнтерогастрография для диагностики острого аппендицита и перитонита с применением компьютера выполнена у 205 детей, поступивших в клинику с подозрением на острый аппендицит, у которых было записано и проанализировано 64 6 гастроэнтерограмм. Контрольную группу составили 4 0 здоровых детей.

В основу исследований положена регистрация двигательной активности тонкой кишки и желудка, которая проводилась аппаратом Собаки-на ЭГС-4М в одном помещении при температуре 23-25 °С. Отведение биопотенциала проводилось биполярным способом последовательно с передней брюшной стенки пациента в проекции предполагаемого очага воспа-

ления: 1) в правой подвздошной области (ППО) - в точке Мак-Бурнея \ 2) в эпигастральной области (ЭО) . Второй электрод (пассивный) помещали на медиальной поверхности верхней трети правого бедра. С целы устранения поляризации использовали неполяризующиеся электроды (серебряные), которые обрабатывались тонким слоем пасты "Медикор", "Гашлэе". Продолжительность записи составила 10 минут в каждой точке при скорости лентопротяжного механизма 1 см в 1 мин. Одно деление сетки на гистограмме по горизонтали соответствовало 1 см, а п< вертикали - напряжению в 0,1 мВ.

С прикладной диагностической целью для расчетов мы создали алгоритм и программу на языках программирования "Клиппер" и "Си". Диагностика в алгоритме базируется на расчете амплитуд, частот и амплитудно-частотного индекса по Г.А.Катаевой (1974).

Апробация программы "Автоматизированная оценка лейкограмм" была проведена на 1135 больных, поступивших к хирургу с острыми заболеваниями органов брюшной полости, а также ретроспективно - по анализам крови в историях болезни у 159 детей, из которых б умерли ог. острого аппендицита, а у 153 врачи ошибочно исключили острый аппендицит или необоснованно наблюдали больных детей.

При разработке алгоритма за норму были приняты показатели лейкоцитарной формулы у детей по А.Ф.Туру (1970), а критерии воспаления негнойного и гнойного характера были установлены у 870 больны? детей с ургентными заболеваниями органов брюшной полости по показателям лейкоцитарных индексов интоксикации (ЛИИ) по Кальфу-Калиф^ (1947) и Островскому (1983), степени выраженности лейкоцитоза I нейтрофилеза в зависимости от давности заболевания. Достоверност! результатов просчитана по методу Стьюдента (Р < 0,001).

Разделы по теме "Иерсиниозы" выполнены в НИИ эпидемиологии микробиологии СО РАМН в рамках программы МЗ РФ (1986-1991 г.) "Раз работка и внедрение новых методов профилактики, диагностики и лече ния заболеваний распространенных в Сибири, на Дальнем Востоке крайнем Севере" (руководитель - академик РАМН Г.П.Сомов). Для изу чения патогенеза псевдотуберкулеза мы провели эксперимент на 2 кроликах, из которых 17 были оперированы. Кроликов до операции про веряли на спонтанную зараженность и затем заражали штаммам

Y.pseudotuberculosis из коллекции НИИ ЭМ СО РАМН. Операции выполнены под тиопенталовым наркозом. Кроликам накладывали гастро- и энте-ростомы на верхний отдел тонкой кишки, терминальный отдел подвздошной кишки, аппендикс. Через 2-3 дня, когда животные становились активными, их заражали - поили молоком содержащим в одном мл 104 бактерий псевдотуберкулеза. В течение 10 суток, проводили отбор проб содержимого из соответствующих отделов через фистулы. Число бактерий в 1 грамме содержимого определяли бактериологическим методом с помощью посева нативного материала на среду Серова (1967).

Для выявления морфологических критериев диагностики псевдотуберкулеза были проанализированы патогистологические изменения в червеобразных отростках (53 образца), илео-цекальных лимфатических узлах (23 образца), отрезках терминального отдела подвздошной кишки (3 образца) и биопсийного материала серозно-мышечной стенки подвздошной кишки (5 образцов) от 53 детей, которые были оперированы и у них бактериологически и серологически был подтвержден иерсиниоз. Кусочки червеобразных отростков, тонкой кишки и мезентериальных лимфоузлов фиксировали 10% нейтральным формалином, заливали в парафин, среды окрашивали гематоксилином и эозином, метиловым зеленым и пиронином по Браше. Полутонкие срезы исследовали в световом микроскопе, ультратонкие - изучали в электронном микроскопе JEM-100S.

Клиническая дифференциальная диагностика абдоминальной формы иерсиниозов основана на анализе 4 94 случаев иерсиниозных инфекций, при которых абдоминальный синдром был ведущим в клинической картине заболевания. Из 494 больных 127 (25, 7%) были оперированы, 367 (7 4,3%) - лечились консервативно. На их основе было создано программное обеспечение дифференциальной диагностики абдоминальной формы иерсиниозов с острым аппендицитом у детей. Оно стало составной частью компьютерной системы "Детский острый живот". Диагностические возможности программы были проверены на потоке больных (2065 детей) , поступивших в детское хирургическое отделение с подозрением на острые хирургические заболевания, среди которых у 106 был иерсиниоз .

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. Анализ архивного материала и анкетных статистических данных показал, что основными

факторами, определяющими неблагоприятный исход при ургентных заболеваниях органов брюшной полости у детей на разных этапах их диагностики, являются диагностические и тактические ошибки.

Статистические исследования, проведенные по данным истории болезни у 520 детей, оперированных с перитонитом, в г. Владивостоке (228 больных - 54,4%) и в районных больницах Приморского края (232 больных - 44,6%) показали, что у 78,3% детей с поздней обращаемостью заболевание началось в период с 9 до 18 часов, когда они находились в организованных коллективах, где есть штатные медицинские работники (школы, детские сады, пионерские лагеря). С продолжающейся болью в животе их отправляли домой, а затем родители обращались за помощью к врачу. Только 21,7% заболевших детей не были доставлены к хирургам своевременно по вине родителей.

Нам удалось также обнаружить два статистических парадокса. Во-первых, оказалось, что задержка с операцией в клиническом центре детской хирургии была больше (12,3%), чем в районных больницах края (10,1%) . Полагаем, что это подтверждает мнение о том, что хирурги общего профиля часто в историях болезни не отмечают истинное положение дел при повторных поступлениях и обращениях (В.Тошовски, 1987; И.Л.Ротков, 1988). Во-вторых, позднее поступление (20,3%) и задержка операций (10%) были чаще у детей старшего возраста (7-14 лет), а не в младшей возрастной группе (до 6 лет) - где они оказались ниже: 19,7% и 8,2% соответственно. Эти данные совпадают только с исследованиями С.Л.Либова (1983) в отличие от многочисленных работ с противоположной статистикой. Полагаем, что это в какой-тс степени объясняется проводимой N3 РФ энергичной борьбой за своевременную диагностику и раннюю госпитализацию детей младшего возрастг в последние 20 лет.

Анкетный опрос 22 кафедр детской хирургии, из которых 15 охватывали регионы России, а 7 - страны СНГ показал, что во многих районных больницах послеоперационная летальность при остром аппендиците у детей ниже, чем в центрах детской хирургии (Куйбышев, Оренбург, Благовещенск, Свердловск, Иркутск, Оренбург, Благовещенск, Свердловск, Иркутск, Архангельск, Иваново) (табл. И' 1). Мы не можеь разделить мнение о правомерности такой статистики, т.к. по данньц наших отчетов в Приморском крае за последние 10 лет в клинике дет-

Таблица № 1.

СТАТИСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ КАФЕДР ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ _(анкетный опрос)_

Медицинские институты Поздняя госпитализация , % Формы аппендицита, % Послеоперационная летальность, % Дополнительные методы диагностики

Город Район П-А Д-А Город Район У Р М т ф к

♦Архангельский 25-34 22,5-26 8,4 91,6 0,4 0,1-0,3 - - - - - -

*Благовещенский 21-27 15,2-21 17-32 83-68 0-0, 4 0-0,16 - + - - - -

*Владивостокский 15-17 18,4-25 12-27 88-73 0-0, 1 0,2-0,3 + - - + + ф

♦Волгоградский 32 18, 8 13 87 0-0,1 0,10,25 - — - — —

♦Н.Новгородский 25 31, 1 20 80 0-0, 1 0,1 - + - + - -

♦Ивановский 14 20 7-8 93-92 0,1 0,04 - + - - + +

♦Иркутский 14-17 Н/Д 13-16 87-84 0,4 0,3-0,5 ®

♦Кемеровский 16 18 13 87 0-0, 1 0,15 - + - + - ©

♦Самарский 18 21 25 75 0,1 0,05

♦♦Киргизский 29 Н/Д 37 63 0-0,1 0,2 + + - + - -

♦Новосибирский 11 16 15 35 0-0,1 0,2 - - + + - -

♦Оренбургский 13-15 11-15 11-13 89-87 0-0,2 0-0,16 - - - - - -

♦Ростовский 17 21 33 67 0-0,1 0, 03

*Екатеринбург-с кий 29-34 Н/Д 10-11 90-89 0-0,1 0, 03 +

♦Томский 23 23 28 72 0-0,1 0-0,05 - + - - - -

♦♦Азербайджанский 14 Н/Д 25 75 0,2 0,2

♦♦Донецкий 39 Н/Д 17 83 0-0, 1 Н/Д +

♦♦Душанбинский 38 27 24-47 76-63 0-0, 1 0, 6

*♦Львовский 14 15 35 65 0,1 0,1

♦♦Рижский 5-8 7-9 9-12 91-88 0-0,05 0-0,05 - - - - - -

♦♦Самаркандский 40 Н/Д 20 80 0,1-0,2 Н/Д

♦Смоленский 5,1 10, 5 23 77 0-0,1 0,1 - + - - - -

П-А - простой аппендицит; У - УЗИ;

Д-А - деструктивный аппендицит; Р - рентгенография;

+ __ регионы России; М - миография;

* * _ страны ближнего зарубежья; т - тепловизография;

Н/Д - нет данных; ф - фоноэнтерография;

© автоматизированная система к - компьютерные консуль-

"Детский острый живот"(ДОЖ); тативные системы.

ской хирургии послеоперационная летальность практически равна нулю, а в районных больницах края она колеблется от 0,1% до 0,3%. По-видимому, это объясняется тем, что летальные исходы в специализированных отделениях обусловлены поздними поступлениями тяжелых боль-

ных из районов, где их первично оперировали. Мы также обратили вни мание на взаимосвязь летальности, релапаротомий и способов обработ ки культи червеобразного отростка при аппендэктомии у детей. Оказа лось, что из четырех существующих методов обработки культи червеоб разного отростка, как правило, применяется перевязка культи с по гружением в кисетный (в 9 из 22 регионов) и еще дополнительно в г образный шов (в 9 из 22). Послеоперационная летальность у них ко леблется в пределах от 0,1 до 0,4%. Только в трех регионах исполь зуют погружение культи без ее перевязки в кисетный шов. Летальност у них значительно ниже - от 0,03 до 0,05% (Томск, Рига, Ростов) Только в одной области - Новокузнецкой этот метод внедрен среди хи рургов районных больниц (Я.Б.Юдин, 1993). Лигатурный метод, даже детей раннего возраста не получил своего должного применения. Вме сте с тем, он был апробирован в центральных клиниках и рекомендова как наиболее безопасный для детей (С.Д.Терновский, 1959; Ю.Ф.Исако и соавт, 1980).

В последнем руководстве по детской хирургии академиком Ю.Ф Исаковым (1988) привлечено внимание к неинвазивным электрофизиоло гическим методам и компьютерным технологиям. Однако в клиниках дет ской хирургии электрофизиологические методы применяются редко: мио графия - в одной клинике, тепловизография (термография) - в пяти фоноэлектрография (гастрография) в двух, УЗИ - в четырех, рентгено графия - в семи, компьютерные консультативно-диагностические систе мы - в четырех. В настоящее время широко внедряется в практику ла пароскопия, которую до 1988 года применяли в 11, а к 1992 году 14 из 22 анкетированных клиник. Однако, следует заметить, что лапа роскопия относится к кровавым методам и небезопасна. Мы полагаем что по мере развития электрофизиологических методов на основе ком пыотерных технологий, она будет уходить на последнее место в ряд диагностических методов и автоматизированных систем.

Автоматизированная диагностика. Созданное нами программно обеспечение системы "ДОЖ" предназначено для персональных компью теров 1ВМ РС, ХТ и АТ. Алгоритм программы реализован на-языка программирования "Клиппер", "Турбо-Си" и "Квик-Бейсик". О принят в Российский Фонд алгоритмов и программ 15.09.92 (№ Гос регистрации 50920000135). Общий алгоритм системы "ДОЖ" состой

з 7 блоков (блок-схема № 1). Компоненты системы "ДОЖ" содержат себе элементы экспертной системы, реализованной при помощи нструментального средства "Leonardo", предложенного для меди-инских программ в США в 1980 году (Л.П.Петров и соавт., 1990).

Согласно требованию метода Байеса для дифференциальной диаг-остики были определены заболевания по их частоте встречаемости потоке больных детей с острыми хирургическими заболеваниями |рганов брюшной полости. Выборку составили 5 групп хирургических 1аболеваний (острый деструктивный аппендицит, острая кишечная [епроходимость, тупая травма живота, вторичный перитонит, перви-шый перитонит) и б групп заболеваний с абдоминальными синдрома-!И, которые симулируют острую хирургическую патологию органов >рюшной полости у детей (острые кишечные инфекции, урогинеколо-^ические заболевания, заболевания желудочно-кишечного тракта, абдоминальная форма иерсиниозов, заболевания органов дыхания, трочие ложные заболевания). В 11 диагностических группах, были определены наборы симптомов, которые позволили объединить 34 нозологические формы. На основе статистического отбора симптомов эыла составлена "Медицинская память" для системы "ДОЖ" отдельно цля детей до 3-х лет и детей старшего возраста. "Медицинская память" была обоснована на 74 показателях и 341 их характеристике (признаке). В том числе в нее вошли 68 основных клинических симптомов и 293 их характеристики, б дополнительных методов и лабораторных исследований (осмотр во сне, осмотр per rectum, обзорная рентгенография органов брюшной полости и грудной клетки, общий или клинический анализ крови, общий анализ мочи, билирубин крови) и 48 их характеристик.

На основе созданной "Медицинской памяти" были составлены формализованные информационные бланки (ФИВ) для догоспитального (ФИБ-1) и стационарного (ФИБ-3) уровней. Отличие их состоит в том, что ФИБ-1 не содержит дополнительных методов исследования и лабораторных данных, а его паспортная часть дополнена положениями МЗ РФ для работы на СМП. Предусмотрено, что при обращении за консультацией к системе "ДОЖ" врач может воспользоваться

Блок-схема 1. Алгоритм диагностики острых заболеваний органов брюшной полости у детей в системе "ДОЖ".

Блок 4

Блок расчета диагностических гипотез по вероятностному методу Байеса _ _

Диагноз нозологий

0-А ОКИ ТТЖ ОКН УГЗ ЖКТ АФИ ЗОД плж

Диагноз перитонита

П-П

В-П 0-П

Блок 5

Блок экспертного логического анализа симптомов и нозологий

Блок б

Блок тактики

Блок 7

Выходные данные

Паспортные данные

Симптомы врача использованные в диагностике

Вероятностный диагноз по нозологиям и перитониту Сообщение врачу о неполном обследовании больного Тактические и лечебные рекомендации_

0-А острый деструктивный аппендицит ОКИ острые кишечные инфекции

ОКН острая кишечная непроходимость УГЗ урогинекологические заболевания

ТТЖ тупая травма живота зжкт заболевания желудочно-кишечного тракта

В-П вторичный перитонит АФИ абдоминальная форма иерсиниозов

П-П первичный перитонит ЗОД заболевания органов дыхания

0-П отсутствие перитонита плж прочие ложные заболевания

5о персональным вводом данных в компьютер в режиме диалога, 5о использовать для этого ФИБ. Практически ФИБ-ы являются ;тью формализованной истории болезни при обследовании ребенка золью в животе, т.к. соответствуют клиническим требованиям для горий болезни и клинико-статистическим стандартам страховой дицины МЗ РФ (Р.К.Алтынов, С.М.Кулагин, 1990). Они построены ■с, что позволяет врачу вводить клинические данные в цифровых ачениях, давать множества характеристик симптому, применитель-к практике оценивать симптомы не только как "отрицательные" и эложительные", но и как "сомнительные". Учитывая полученные т данные и данные других отечественных и зарубежных авторов ^таем, что ФИБ-ы в современных условиях целесообразно исполь-вать как первичный документ при осмотре детей с диагнозом ;трый аппендицит", для ведения историй болезни, а также вмес-журналов отказов и карт СМП. Наш опыт такого их использования течение пяти лет, официально разрешенных для лечебно-профилак-ческих учреждений в Приморском крае, показал, что в среднем еле осмотра больного заполнение традиционной истории болезни нимает у врача около 30 минут, рукописное заполнение ФИБ-а -оло 7 минут, а компьютерное заполнение 3-5 минут. При этом ело проверенных симптомов и полнота обследования больного ачом в 3 раза выше, чем при традиционных осмотрах больных и писях в истории болезни. Положительным фактом следует признать то, что хирурги предпочитают в практической работе исполь-вать новую технологию, а также ее конкретные информационные нные, что особенно привлекает молодых специалистов.

После введения в компьютер клинической симптоматики, она оходит в программе контроль на наличие противоречивых данных, гических ошибок и полноту обследования. Все допущенные врачом ибки и неточности выдаются на дисплей компьютера, а в случае неустранения, передаются в выходной документ в виде сообщения ачу. Непосредственный расчет диагностических гипотез осуществ-ется по вероятностному методу Байеса. Он заключается в после-вательном вычислении вероятностей заболеваний при любом наборе инических признаков. Полученные по Байесу вероятностные диаг-

нозы подвергаются в алгоритме "экспертно-лагическому" анализу. Его концепция состоит в том, что врач ставящий диагноз не может учитывать одновременно много факторов и помнить о множестве вероятностей симптомов и их взаимодействии, для диагностики он использует, как правило, логические подходы. Учитывая это, мы реализовали экспертную логику при острых заболеваниях органов брюшной полости у детей для контроля полученных диагнозов по Байесу и выдвижения гипотез о новых диагнозах по синдромальному признаку. В блоке содержится ряд декларативных знаний, которые описывают сам синдром, и процедурных, которые позволяют использовать эти знания для диагностики.

Тактические и лечебные рекомендации системы "ДОЖ" (280 вариантов) были сформированы для врача с учетом возраста и состояния больного, давности заболевания и уровня квалификации специалиста в трех видах: 1) При установленном хирургическом диагнозе; 2) При неясном (сомнительном) диагнозе; 3) При исключенной хирургической патологии и диагносцированной группе заболеваний с синдромом "острого живота".

Во всех случаях при этом в алгоритме достигается одна цель: диагностика острых хирургических заболеваний у детей не только по клиническим симптомам, но и по основам хирургической тактики. На всех этапах дифференциальной диагностики с применением системы "ДОЖ" врач имеет возможность в диалоговом режиме решать вопросы полноты обследования больного, уточнения диагноза, предоперационной подготовки, сроков операции и выбора хирургического доступа.

Выходной документ для врача распечатываются в виде "Протокола автоматизированного заключения". Он имеет паспортную часть, перечень симптомов использованных врачом при верификации диагноза, непосредственные диагностические заключения программы, тактические и лечебные рекомендации (протокол № 1).

Создавая алгоритм для автоматизированной диагностики острого аппендицита и перитонита, мы опирались на две теоретические точки зрения:

Протокол № 1.

ПРОТОКОЛ АВТОМАТИЗИРОВАННОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ ПРОГРАММЫ "ДЕТСКИЙ ОСТРЫЙ ЖИВОТ"

ПО ФИБ-2 № 297

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ НА БОЛЬНОГО

Ф.И.О. врача Ф.И.О. больного Возраст больного Номер истории болезни Дата и время поступления в ЛПУ Диагноз направившего учреждения Предварительный диагноз врача Дата и время консультации Жуков B.C. Долгушина Л. 12 лег 369 28.02.92 3.30 Острый аппендицит? Острый аппендицит? 28.02.92 3.40

Симптоматика, используемая при расчете:

.._._.._ »»•••■»•»■ .„.„ .„„...... 123

124 129 130 133 139 142 145 150=104 151=36.8 160 172 176 178 180 182 187 J1L.?.9.L..?1?....21.5...2.19 ...221.225 ...................................

Введено симптомов: 56 _ _________

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ЗАКЛЮЧЕНИЯ:

Вероятностная диагностика заболеваний в процентах: 1. Острый аппендицит........................................ 99.9

Внимание!!! - Вы не указали обязательные симптомы для диагностики острых хирургических заболеваний органов брюшной полости у детей (группы этих симптомов обозначены скобками):

(103" 104).....(105 "7" 108)......ПЭТ -ТГЗ)......иТб'Тг?).....(279 280)......(28з""-""285).........(296)

(287 - 289) (290 - 293) (297 298) (299 - 301) (302 303) (304 305) (306 307) (308 - 312) (321) (322) (323) (324 325) (326 327)_

Ш(ация врачу - Вы отметили у больного положительные и сомнительные >мы характерные при острых хирургических заболеваниях живота: гтельные: 208 215 219 симптом Ножниц •ельные: 187 222 225 242 253 256

Е ТАКТИЧЕСКИЕ И ЛЕЧЕБНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

Экстренная операция по жизненным показаниям

1. Недеструктивные формы острого аппендицита непосредственно не переходят в деструктивные и как вид воспаления развиваются самостоятельно (Д.А.Арапов, 1932; Э.А.Степанов, А.Ф.Дронов, 1988).

2. Перитонит это защитная реакция брюшины и всего организма, которая развивается во времени и не являются самостоятельным заболеванием (И.В.Давыдовский, 1969; К.С.Симонян, 1971).

В связи с этим система "ДОЖ" не верифицирует "простую" (катаральную) форму острого аппендицита. Она при диагностике острых заболеваний органов брюшной полости у детей определяет только "деструктивно-гнойные" формы острого аппендицита. Исходя из этого, в нашей работе анализируются ошибки врача и системы "ДОЖ".

Диагностика перитонита в системе "ДОЖ" имеет собственный алгоритм. При вторичном перитоните (В-П) проводится автоматизированный поиск данных, характеризующих деструктивные процессы в брюшной полости и определяются фазы его развития по С.Я.Долецко-му. При первичном перитоните (П-П) проводится поиск заболеваний, при которых он развивается. В связи с этим автоматизированная диагностика перитонита проводится при всех нозологиях, верифицированных системой "ДОЖ".

Апробация алгоритма системы "ДОЖ" по автоматизированной диагностике острого деструктивного аппендицита, вторичного и первичного перитонита проведена на клиническом материале у 2784 больных детей, из которых 920 (33%) составили контрольную группу больных, на которых экспертно квалифицированные хирурги заполняли ФИБ и затем эти данные вводились в компьютер оператором ЭВМ, вторую группу составили 1864 (67%) больных, у которых система "ДОЖ" применялась с непосредственным вводом врачами клинических данных в персональный компьютер.

На контрольной группе больных диагноз был правильно установлен программой у 96,8%, а ошибка была допущена у 3,2%. При этом острый деструктивный аппендицит сразу на уровне приемного отделения был верифицирован системой "ДОЖ" у 91% больных, а хирургами - лишь у 58%. Остальные больные были госпитализированы в стационар и оперированы в срок от 2 до 24 часов, т.к. дифференциальная диагностика у них представляла затруднения. Такая же

акономерность отмечается и в группе больных с "вторичным пери-онитом". Из 24 2 таких больных при поступлении диагноз был уста-овлен хирургами только у 103 (42, 6%), а у остальных 139 76,4%) - после динамического наблюдения и обследования в ста-ионаре или на операции. В то же время, автоматизированная диаг-остика при обращении за консультацией врача уже в приемном от-елении оказалась точной у 182 из 242 больных, что составило 5%.

По данным литературы "взрослые" хирурги, как правило, не 'азделяют при компьютерной диагностике простую и деструктивную юрмы аппендицита, что по нашему мнению делает эти данные ма-одостоверными.

Из 2 68 больных оперированных по поводу простого аппендицита оказания к операции были определены хирургами в приемном отде-ении у 72 (26,9%), а у остальных 196 (73,1%) только в стацио-аре через 2-24 часа как правило в виду невозможности исключить стрый аппендицит. Компьютерная диагностика только у 16,7% из :их поддерживала ошибочное мнение хирурга о необходимости опера-'ивного вмешательства. Интерес также представляют результаты ис-:ледования по использованию компьютера при диагностике "Первич-:ого перитонита" у детей. В группе больных, оперированных с пер--ичным перитонитом, диагноз был выставлен хирургами сразу при оступлении лишь у 8 из 64 случаев. Остальные 56 пациентов на-'людались в виду неопределенного диагноза и были взяты на опера-,ию с диагнозом "Острый аппендицит". То есть первичный перитонит вился операционной находкой и, как правило, не соответствовал ;ооперационному диагнозу. Вместе с тем, в этой группе у 54 из 64 юльных диагноз "Первичный перитонит" был верифицирован при кон-:ультации по системе "ДОЖ" в первые 30 минут от момента поступ-[ения, что составило 83,7%. Полученные преимущества автоматизи-юванной диагностики при первичном перитоните и простом аппендиците могут быть с успехом применены на практике. Такой, своего юда, скрининг-тест может стать критерием для раннего применения [апароскопии или основой для дальнейшего дообследования больных, [то позволит избежать ошибочных аппендэктомий и лапаротомий.

Апробация системы "ДОЖ" по диагностике абдоминального синдром; при заболеваниях, симулирующих клиническую картину острого аппендицита, была проведена у 3430 таких пациентов. В контрольной групш система "ДОЖ" с использованием ФИБ-ов- из 1010 больных у 923 (91,4% правильно верифицировала диагнозы и у 87 (8,6%) - ошибочно. Пр] этом гипердиагностика в пользу других групп заболеваний с синдромо] "острого живота" составила 4,9% (49 из 1010 больных). За непосредственной консультацией в диалоговом режиме (рабочая группа) к систем« "ДОЖ" хирурги обращались при дифференциальной диагностике у 2421 больных, поступивших с подозрением на острый аппендицит и кишечну! непроходимость. В приемном отделении диагноз, поставленный компьютером, исключал хирургическую патологию и определил группы заболеваний с синдромом "острого живота" у 2241 (92,6%) пациентов, пр] этом лишь у 234 (9,7%) были установлены группы нехирургических за болеваний, которые не совпали с клиническим диагнозом врача. Ур гентная патология была им ошибочно определена лишь у 17 9 больны; (7,4%) . Вместе с тем, хирурги на уровне приемного отделения сраз; исключили ургентные заболевания только у 1628 больных (67,3%), , остальных 792 (32,7%) госпитализировали в стационар с подозрение! на острый аппендицит, перитонит и кишечную непроходимость. Даже по еле динамического наблюдения хирурги вынуждены были у 7 6 из ни применить лапароскопию для окончательной диагностики, что составил 3, 1% по отношению ко всем 2420 поступившим и 9,5% по отношению госпитализированным. У 63 пациентов клиническая картина острого ап пендицита казалась хирургам настолько типичной, что они оперировал: детей с так называемым простым аппендицитом. Они составили 2,6% числу поступивших и 7,9% от числа госпитализированных и консульти рованных системой "ДОЖ". Только после операции, в виду ярко развив шейся у этих больных клинической картины острой кишечной инфекции пиелонефрита, пневмонии и других заболеваний, становилось ясно, чт абдоминальный синдром был обусловлен не острым аппендицитом.

В целом использование консультативной системы "ДОЖ" дл дифференциальной диагностики острого аппендицита и перитонит у детей в 198 9-92 годах позволило нам снизить по сравнению 1985-88 годами число аппендэктомий при простых формах аппендици

а с 21% до 15,1%, а при гангренозных и гангренозно-перфоратив-ых формах с 23,5% до 16,2%. В го же время, это способствовало величению числа операций при флегмонозном аппендиците с 55,5% о 68,7%.

Кроме исследований среди хирургов, эффективность системы "ДОЖ" ыла проверена у врачей СМП. После обработки ФИБ-ов, заполненных рачами СМП, у 895 больных с синдромом "острого живота", которых ни доставили к хирургу с подозрениями на ургентную патологию, ирургические заболевания не были подтверждены системой "ДОЖ" у 2,5% пациентов. Если всех 895 больных отнести в группу врачебной ипердиагностики хирургических заболеваний, то аналогичная гиперди-гностика самой системой "ДОЖ" составляет среди них лишь 21,6%. еточные заключения по алгоритму отмечены у 79 (8,8%) из 895 боль-ых, так как у них были диагносцированы "ложные" заболевания, кото-ые в дальнейшем клинически и лабораторно не были подтверждены. В елом автоматизированная диагностика при обращении к ней за кон-ультацией врачей СМП в 71,3% случаев не поддерживает их ошибочные иагнозы "Острого аппендицита", "Перитонита" и "Кишечной непроходи-ости" у детей. В то же время компьютерная диагностика с точностью о 62,5%, а в отдельных группах до 72,8%, позволяет врачу СМП точ-о ориентироваться на группу заболеваний с синдромом "острого живо-а".

Полученные результаты убедительно говорят о том, что автомати-ированная диагностика имеет свои преимущества при неясном диагнозе строго аппендицита и перитонита и может служить дополнительным етодом для дифференциальной диагностики.

С учетом этого, мы применили автоматизированные заключения Заболевания желудочно-кишечного тракта" (ЖКТ) и "Урогинекологи-еские заболевания" (УГЗ) как скрининг-тест. Две группы пациентов, которых были такие заключения, обязательно проходили дообследова-ие. В первом случае - фиброгастродуоденоскопию (ФГДС) и УЗИ рганов брюшной полости, во втором случае - консультацию детского ролога и гинеколога, УЗИ почек и анализ мочи по Нечипуренко. При олях в животе у 139 больных детей после исключения ост-рого ппендицита и компьютерного заключения "Заболевание ЖКТ" при ФГДС у

4 8 (34,5%) было обнаружено обострение хронического гастрита, у 4 (30,2%) - острый гастрит был установлен впервые, у 19 (13,7% также впервые были обнаружены язвы, дискинезия и пилороспазм. У 3 пациентов (21,6%) патологии не оказалось. В аналогичной групп больных из 120 пациентов, обследованных по автоматизированному за ключению "Урогинекологические заболевания", у 30 (25%) выявлен обострения хронических заболеваний почек, у 78 (65%) впервые был: обнаружены пиелонефрит, дизметаболическая нефропатия, гидронефроз и т.д. У 12 (10%) пациентов отклонений в мочевыделительной и гени тальной системах не обнаружено.

Особый профессиональный интерес для врачей Приморского кра представляет дифференциальная диагностика абдоминальной форм иерсиниозов, т.к. данная инфекция относится к краевой патологии а по уровню ее заболеваемости этот регион занимает первое мест> в мире. Нам удалось установить, что при иерсиниозах у детей 62-95,8% случаев отмечается поражение органов илео-цекальног' угла в виде острого мезентериального лимфаденита, терминального илеита, тифлита, гепатита, панкреатита и пиелонефрита. При это) у 4 0-60% больных абдоминальный синдром клинически протекает по, маской острого аппендицита и 25,7% таких больных подвергаютс ненужным аппендэктомиям и даже резекциям илео-цекального угла Вместе с тем, дифференциальная диагностика абдоминальной форм: иерсиниозов (АФИ) представляет большие сложности в виду нерешен ных вопросов ее ранней диагностики, патогенеза и морфологическо: верификации (Г.П.Сомов, 1990).

При морфологических исследованиях в червеобразных отроет ках, в подвздошной кишке и мезентериальных лифмоузлах на элек тронном микроскопе от 53 больных с бактериологически и сероло гически подтвержденным иерсиниозом сочетание морфологически признаков патологического процесса с формированием так называ емых псевдотуберкулезных гранулем, описанных Knapp и Hasshoff 1953 г., мы наблюдали только у 29 больных (52,8%). У остальны 26 детей (47,2%) впервые удалось обнаружить клеточно-тканевы реакции, характерные для начальной стадии развития патологиче ского иерсиниозного процесса и имеющие, по нашему мнению, диффе ренциально-диагностическое значение для морфологов. Применени полученных данных на практике позволило повысить гистологическу

даагностику иерсиниозов в клинике детской хирургии в последние 1ять лет с 1.6% до 3,1%, что, в свою очередь, позволило хирургам целенаправленно дообследовать и лечить больных после операнда по поводу простого аппендицита.

При изучении сроков проникновения бактерий через слизистые зоверхности и причин избирательного поражения органов илео-скальной области при иерсиниозах на хирургическом эксперименте : изоляцией различных отделов желудочно-кишечного тракта у кро-1иков, было установлено, что наибольшую активность и инвазив--юсть бактерии псевдотуберкулеза проявляют в тех отделах ЖКТ, рде показатель рН среды был выше 5,4. Единственным фильтр-барье-зом для них является желудок, где они обезвреживаются и гибнут. Становится понятным, что в тонкой кишке, в панкреатическом соке, з желчи, где рН колеблется от 7,2 до 8,6 псевдотуберкулез избирательно поражает органы в виде энтерита, илео-тифлита, гепатита а панкреатита. В крови иерсинии обнаруживались через 10 минут после заражения, однако уже через 20-25 минут определялись с трудом, а через 1 час не обнаруживались совсем. Данный факт объясняет трудности выделения этих микроорганизмов из крови больных, что хорошо известно клиницистам. Мы получили убедительные доказательства того, что иерсиниозы независимо от входных ворот сразу протекают как генерализованная инфекция, однако лимфоузлы брыжейки, подвздошная кишка и червеобразный отросток до 8 суток выполняют роль депо в зараженном организме. Поражение органов происходит обязательно двумя путями - вначале, уже через 10 минут наступает гематогенная диссеменация с поражением кровеносных сосудов, что клинически дает в первые 3-6 дней лихорадку, сыпь, гиперемию зева, гиперемию брюшины, инфильтрацию лимфоузлов и рефлекторные боли в животе. В последующем и параллельно иммунно-морфологические изменения бурно развиваются как воспалительная реакция в ответ на бактериальную инфекцию. Этим объясняется преимущественное (83,6%) поступление детей с абдоминальной формой иерсиниозов к хирургам в период рецидива инфекции. Недостаточные зрелость и иммунная защищенность органов илео-цекального угла у детей, на наш взгляд, объясняет причину преимущественное™ хирургических абдоминальных осложнений у детей и лиц молодого возраста, отмеченную многими учеными

(С.Я.Долецкий и соавг.,1968; Н.Н.Mollaret,1986). Абсцедирующий мезентериальный лимфаденит, отмеченный у 70% наших больных, часто в виде псевдоопухолевой формы (25,2%), и острый терминальный илеит во всех случаях сопровождался раздражением брюшины (отек, гиперемия, инфильтрация), что клинически не позволяет хирургу исключить острый аппендицит, перитонит или осложненную воспалением опухоль. Полученные данные позволили обосновать кли-нико-анатомические параллели и по-новому представить патогенез при поражении иерсиниозом желудочно-кишечного тракта.

Клиническая дифференциальная диагностика АФИ проведена нами на 494 больных, из которых 127 (25,7%) были оперированы и 338 (68,4%) лечились консервативно. Для дифференциальной диагностики были также установлены характерные изменения и признаки абдоминальных поражений при лапароскопии и контрастном рентгенологическом исследовании подвздошной кишки. Полученные данные были положены в основу "Медицинской памяти" при разработке автоматизированной консультативно-диагностической программы для ранней диагностики абдоминальной формы иерсиниозов у детей.

Для алгоритма диагностики АФИ были обоснованы установленные на большом клиническом материале 25 кардинальных симптомов и 8 экспертных оценок по Н.В.Воротынцевой. Распознаваемость компьютерной программой "ДОЖ" при АФИ составила на контрольной группе 86% (173 из 201 больного). При рабочей апробации программы в хирургической клинике в 1989-92 гг. среди 106 детей с АФИ точность ее диагностики составила 94,3% (100 больных), ошибка диагностики - 5,7% (б больных), в то время как хирургами диагноз был установлен лишь у 83 больных (78,3%) с ошибкой у 15 больных (14,2%). При этом важно отметить, что консультативная система верифицировала диагноз на уровне приемного отделения у всех 100 больных, а хирургам это удалось только у 41 из 83 больных.

Для диагностики приобретенной кишечной непроходимости е системе "ДОЖ" были избраны три диагноза: 1)"Острая кишечная непроходимость (ОКН)"; 2)"ОКН: инвагинация"; 3)"Спаечная болезнь: острая кишечная непроходимость".

На контрольной группе детей (100 больных) по архивным историям болезни распознаваемость составила 97%, в том числе инва-

инация из 36 больных была верифицирована у 33 (91,7%), а спа-чная кишечная непроходимость у всех 64 больных.

При апробации в клинике среди хирургов на уровне приемного тделения ОКН верифицирована системой "ДОЖ" у всех 8 6 больных, в о время как сами хирурги установили этот диагноз лишь у 77 вольных (89,5%). При этом также было установлено, что диагноз :нвагинации компьютерная система правильно распознавала у каждо-■о из 31 больного при первичном обращении к ней за консультацией, хирурги сразу диагностировали эту патологию лишь у 22 из 31 юльного, а врачи СМП лишь у 9 из 16. Из 86 детей с ОКН у 30 бы-ш отмечены трудности в диагностике. Из них 7 больных были оши-ючно врачами СМП доставлены в инфекционное отделение, 9 остав-гены врачами на дому после первичного осмотра, у 6 хирурги со-шевались в диагнозе в течение 6-12 часов, у 8 родители поздно >братились за помощью. На всех этих больных родители заполнили >ИБ-1 для догоспитального периода, где отметили симптомы заболе-зания, которые наблюдали у детей в течение 24-72 часов. Во всех :лучаях программой "ДОЖ" был установлен диагноз острой кишечной 1епроходимости.

В целом точность автоматизированной диагностики инвагинации л спаечной кишечной непроходимости у детей соответствует диагно-;тике квалифицированного детского хирурга. Исследования показали, что распознаваемость диагностической системы "ДОЖ" увеличивается при использовании ее на догоспитальном уровне - среди зрачей общего профиля, которые не имеют достаточного опыта в квалифицированном обобщении симптоматики ОКН. Мы считаем, что наибольшее практическое значение компьютерные консультации могут лметь в детских инфекционных отделениях, куда поступают до 712% детей грудного возраста с "Инвагинацией", т.к. у них ошибочно диагностируют "острые кишечные инфекции".

Алгоритм автоматизированной диагностики травматических повреждений органов живота у детей моделирует не топическую диагностику, а процесс распознавания трех клинических состояний, как это принято в хирургической практике: 1) повреждения паренхиматозных органов с кровотечением в брюшную полость; 2) повреждения

полых органов с развитием перитонита; 3) тупая травма живота без повреждения внутренних органов (ушиб передней брюшной стенки).

Апробация диагностических возможностей системы "ДОЖ" при тупой травме живота у детей была проведена на клиническом материале у 132 больных, из которых 80 составили архивную группу и 52 - группу поступавших в хирургическое отделение. Эффективность компьютерной диагностики по историям болезни составила 87,5% (70 из 80 больных), а при использовании ее хирургами в приемном отделении - 92,3% (48 из 52 больных) с ошибкой в 7,7%.

Профессиональный интерес представляют диагностические заключения автоматизированной системы при использовании ее сразу при поступлении больных, когда хирургам необходима экстренная верификация диагнозов "Внутрибрюшинное кровотечение" и "РазрыЕ полого органа" по клиническим признакам и анализам крови. Оказалось, что в этих случаях распознаваемость программы "ДОЖ" была выше (92,3%), чем у хирурга (69,2%).

Общая эффективность диагностики автоматизированной консультативно-диагностической системы "ДОЖ" представлена в табл.№ 2.

Таким образом, исследования показали, что хирург может доверять заключению автоматизированной консультативно-диагностическо{ системы, которая, обобщая его клинические данные, чаще верифицирует острые хирургические заболевания органов брюшной полости и группь заболеваний с синдромом "острого живота" у детей и имеет меньшу} гипердиагностику ургентной патологии. Это может служить опорой дл; правильного принятия врачом тактических решений при дифференциальной диагностике и дообследовании больного ребенка, особенно 1 трудных клинических случаях. Система "ДОЖ" значительно сокращаем время оформления историй болезни, повышает их качество и отслеживает необходимый по клинико-статистическим группам уровень обследования больных, что имеет определенное значение в условия: развития страховой медицины. Она также снабжена архивом, прово дит расчеты предоперационной подготовки при перитоните, содержи' в себе методики оценки симптомов, таблицы норм пульса и артери ального давления у детей разных возрастов, что способствует по вышению уровня знаний.

Таблица № 2 .

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ДИАГНОСТИКИ АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ КОНСУЛЬТАТИВНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ "ДЕТСКИЙ ОСТРЫЙ ЖИВОТ" (ДОЖ)

Клинические диагнозы Распознаваемость системой "ДОЖ" по ФИБ-ам (контрольная группа) Распознаваемость в приемном отделении с использованием персонального компьютера

Число больных Установленный диагноз Ошибка в диагнозе Число больных Системой "ДОЖ" Хирургом

Острый деструктивный аппендицит 500 100% 486 97,2% 14 2,8% 1290 100% 1174 91% 748 58%

Острый простой аппендицит - - - 268 100% 45 16, 8% 72 2 6, 9%

Первичный перитонит 120 100% 111 92,5% 9 7,5% 64 100% 54 84,4% 8 12,5%

Вторичный перитонит 300 100% 294 98% 6 2% 242 100% 182 7 5% 103 42, 6%

Острая кишечная непроходимость 100 100% 97 97% 3 3% 86 100% 86 100% со ? -J 1Я -> S?

Тупая травма живота 80 100% 70 87, 5% 10 12,5% 52 100% 48 92,3% 36 69, 2%

Абдоминальная форма иерсиниозов 201 100% 173 86% 28 14% 106 100% 100 94,3% 32 30,2%

Заболевания с синдромом "острого живота" 1010 100% 923 91, 4% 87 8, 6% 2420 100% 2241 92, 6% 1628 67, 3%

Результаты диагностики дополнительными методами исследова-ий с применением компьютера. Для хирургического стационара мы азработали 4 дополнительных метода: автоматизированный анализ ейкограмм, термография передней брюшной стенки, гастроэнтеро-рафия и компьютерная дермография.

В программе "Автоматизированная оценка лейкограмм" исполь-овались лейкоцитарные индексы интоксикации (ЛИИ) по Кальф-Кали-

фу (1947), Островскому (1983), с учетом лейкоцитов (ЛИИЛ) и иь деке сдвига лейкограммы (ИСЛ). За норму были приняты показате1 крови, рассчитанные для здоровых детей по А.Ф.Туру (1976 г.).

Обучающую выборку составили средние показатели лейкоцитозг нейтрофилеза и ЛИИ, рассчитанные у 649 детей с острым дестру! тивным аппендицитом и перитонитом и у 221 с псевдоаппендикуля! ным синдромом при которых были установлены диагностические кр! терии с учетом давности заболевания. У 94% больных с флегмонозш аппендицитом в первые 6-24 часа от начала заболеваения был уст; новлен лейкоцитоз более 10-Ю9 (в среднем 19,4±1,2). Через 24-48 ч; сов он имел тенденцию к снижению у 50% больных (средний показате. 15,5±1,6). При давности заболевания 48-72 часа у 75% больных лейк! цитоз снижается до нормальных показателей (в среднем 9,9+1,1), а 25% до 14,2±0,6. Вместе с тем у 92-96% этих больных отмечался Hei трофильный сдвиг влево (по данным индекса сдвига нейтрофилов). больных с простым аппендицитом лейкоцитоз более 10-Ю9 (в сред» 18,2+1,4) установлен лишь в 40% случаев, а нейтрофилез в 30% ел; чаев. У остальных 60% он колебался от 6,4±2,2 до 9,1+3,4 независи] от давности боли в животе. При острых кишечных .инфекциях лейкоцит' за более 10-Ю9 не было ни у одного из 42 больных, в среднем он с ставил 7,7±1,4. При вирусном гепатите получен средний лейкоцит' 9,3+1,0. Вместе с тем лейкоцитоз менее 7-109 при этих двух заболев ниях зарегистрирован соответственно у 46,2% (средний 6,8±1,3) 58,5% (средний 5,б±1,1). Лейкоцитоз более 10-Ю9 при абдоминальн форме иерсиниозов установили у 59,3% (средний 13,7+1,4), менее 7-1 у 12,3% (средний 6,8+1,2), а у 28,4% в среднем 9,9±2,2.

Установленные диагностические критерии в ЛИИ и индексах сдв гов (табл. № 3) позволили выделить три группы показателей для диа ностики заболеваний: 1)ниже нормы; 2)выше нормы, но не больше циф характерных для гнойного процесса; 3)ярко характеризующие остр деструктивные изменения. По сумме и комбинации полученных критери (30 комбинаций) был составлен алгоритм автоматизированного принят решения для врача, сформулированного по клиническим правилам четырех вариантах:

Таблица № 3.

АПРИОРНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ, ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ В АЛГОРИТМЕ ПРОГРАММЫ "АВТОМАТИЗИРОВАННАЯ ОЦЕНКА ЛЕЙКОГРАММ"

зказатель Грипп, АФИ, Деструкти- Перитонит с Перитонит с

интокси- гепатит. ДЖВП, вный ап- давностью давностью бо-

кации ОРВИ ОКИ пендицит 24-36 часов лее 36 часов

1.Кальф- К<Ы Ы<К<1,1 1,1<К<2,в 7, 0<К 2,8<К<7,0

."алиф (К)

! .Остров- 0<Ы И<0<2,0 2,0<0<4,5 7,98<0 4,5<0<7,98

ский (О)

.ЛИИЛ (Л) Л<Ы Ы<Л<5,0 5,0<Л<9,0 13,55<Л 9, 0^П<13, 55

1.ИСЛ (И) И<Ы И<И<1,5 1,5<И<4,5 6, 6<И 4 , 5<И< 6,6

- средняя норма по А.Ф.Туру в возрасте от 1 до 14 лет

Результат не соответствует воспалительному процессу, характерен 1я инфекционных заболеваний - респираторно-вирусных инфекций, эиппа, гепатита. 2)Результат соответствует воспалительному процес-г негнойного характера, характерен для абдоминальной формы иерси-юза, гломерулонефрита, дискинезии желчевыводящих путей. 3)Резуль-ат соответствует воспалительному процессу при остром гнойном ап-гндиците. 4)Результат соответствует воспалительному процессу при ;тром гнойном аппендиците, осложненном перитонитом.

Автоматизированный анализ лейкограмм проводится в течение 3 лнут. Выходной документ для врача содержит четыре индекса ин-эксикации, заключение о наличии воспалительного процесса и экомендации по хирургической тактике в зависимости от давности аболевания и возраста ребенка (36 клинических ситуаций).

Общая распознаваемость метода "Автоматизированная оценка ейкограмм" у 1135 детей, поступивших с подозрением на острый ппендицит к хирургу, составила: при остром деструктивном аппен-иците - 97,4%, перитоните - 92,2%, ОКИ - 82%, гепатите - 74%, ФИ - 64%. Вместе с тем из 308 детей, оперированных с простым ппендицитом, система не давала заключения о наличии гнойного оспаления у 235 (76,2%) больных.

Для верификации гнойного воспаления в брюшной полости бь разработан алгоритм количественных и качественных оценок терме показателей при термографии передней брюшной стенки. При созд; нии алгоритма мы избрали принципы метода, основанные на измерен! собственного теплового излучения с передней брюшной стенки, котор< при наличии воспалительного процесса в брюшной полости подвергаете изменениям по правилам терморегуляции: 1) Температура внутри орг; нов и полостей выше температуры кожи (В.А.Лихтенштейн, 1970); ; Изменения температуры центральных частей тела, какой является брю1 ная полость, является прямым показателем нарушения гомотермного с( стояния организма (Г.А.Орлов и соавт., 1974); 3) Теплопроводное тканей происходит от внутренних органов к коже с переносом теш путем конвенции от более теплых тканей к более холодным (J.V.Dra] per et al., 1971). Полученные относительные величины со множест! точек (68-7 6) передней брюшной стенки позволили рассчитать в aj горитме температуру в 6 анатомо-топографических областях, опр« делить в них наличие очага воспаления и его границы при сравне нии с нормами, проверке на асимметричность и соответствие терме коэффициентов. У здоровых детей в возрасте от 3 до 14 лет Tet пература в правом и левом нижних квадрантах колебалась от 35, до 35,8 °С с коэффициентом физиологической асимметрии ±0,5. П< казатель Ленандора колебался от 0,5±0,1 до 1,8+0,3 °С. У бот ных детей с деструктивным аппендицитом отмечалось повышение п< казателя тепловой проводимости кожи (ПТПК) (8,4+1,1 при Hopi 5,56±2,34 Р<0,05), диагностического термокоэффициента (ДТ) (3,09+0,12 при норме 2,46+0,62 Р<0,05), коэффициента термосдви: (КТС) (0,9+0,04 при норме 0,81+0,08 Р<0,001). При перитоните э' показатели увеличивались в два-три раза.

Выходной документ для врача содержит паспортную часть бол] ного, результаты расчетов диагностических термопоказателей и ч< тыре варианта заключения: 1)"Теплоотдача с передней брюшн! стенки соответствует норме, термоасимметрии нет"; 2)"Отмечает повышенная теплоотдача с передней брюшной стенки. Термоасимме рии нет"; 3)"Отмечается повышенная теплоотдача с передней брю: ной стенки, термоасимметрия в правой подвздошной области. Изм

ения характерны для острого аппендицита. Очаг расположен в пра-ой подвздошной области"; 4)"Отмечена повышенная теплоотдача с вредней брюшной стенки, гериоасимметрия в правой подвздошной бласти, над лоном. Изменения характерны для острого гнойного ппендицита, осложненного перитонитом". На обследование больного атрачивается 30 минут, а на получение компьютерного заключения -10 минут (протокол № 2).

Апробация метода термографии при обследовании 120 детей, оступивших к хирургу с подозрением на острый аппендицит, по-азала распознаваемость деструктивного аппендицита в 85,2%, а еритонита в 89,2% случаев. Острый аппендицит был исключен у 2,5% больных при заболеваниях с синдромом "острого живота" и у из 13 детей, оперированных по поводу простого аппендицита.

Учитывая, что при развитии гнойного воспаления в брюшной юлости нарушается перистальтика вплоть до "немого живота" при [еритоните, мы разработали метод диагностики острого аппендицита [ перитонита с применением компьютера при электрогастроэнтеро-'рафии (ЭГЭГ) аппаратом М.Н.Собакина. Диагностический алгоритм :оздан на результатах анализа кривых энтерогастрограмм, получении у 40 здоровых детей и 205 поступивших с диагнозом "Острый шпендицит", из которых 74 были оперированы. Созданный алгоритм :остоит из б блоков и включает определение диагностических критериев средней частоты (СЧ) и средней амплитуды (СА) малых волн (МВ < 0,2 мВ) , больших волн (БВ > 0,2 мВ), общих волн (ОВ) и амплитудно-частотного индекса (АЧИ). Съем и компьютерная обработка данных при ЭГЭГ занимает 30-40 минут.

При деструктивном аппендиците отмечалось снижение СА малых золн (3,3±1,1 при норме 6,8+1,2 Р<0,05) и их АЧИ (2,3±1,1 при чорме 5,1+1,0 Р<0,05). Выраженное снижение показателей больших золн было зарегистрировано при деструктивном аппендиците с дав--юстью заболевания 6-8 часов: СА (0,9±0,4 при норме 20,5±1,2 ?<0,001), СЧ (0,6±0,3 при норме 1,2+1,1 Р<0,001), АЧИ (0,2±0,2 при норме 16,8+1,6 Р<0,001). Эти показатели оказались идентичными полученным у больных при перитоните с давностью 24-72 часа. При острых кишечных инфекциях, напротив, было отмечено почти

Протокол № 2.

Протокол ЭТГ № 9 ПРОГРАММЫ "термография передней брюшной стенки для _диагностики острого аппендицита и перитонита у детей"_

Ф.И.О. больной - Джумаева Э., Возраст - 7 лет. Ист.бол. № 2200 Дата поступления - 27.04.90, время - 10:00 Давн. забол. 39 часов Дата обследования - 27.04.90, время - 11:30

Предварительный диагноз врача - остр, аппенд.,местный перитонит?

Показатели температуры больного используемые в расчетах (°С)

Подмышечная 38,7 Ректальная 4 0,1 | В помещении 23,0

Термополя Число измерений Средняя норма Средняя Ъ°С у больного

Передняя брюшная стенка 30 36,79 30,96

Правая подвздошная область 10 37,05 30,99

Левая подвздошная область 14 36,56 31,11

Правое подреберье 9 37,12 30,82

Левое подреберье 12 36, 66 30, 92

Над лоном 10 36, 85 30,98

Показатели температурной проводимости кожи (ПТПК) и термосдвига

ПТПК термополя Норма Значение у больного Теплоотдача

Передняя брюшная стенка 8,40 9, 85 Повышенная

Правая подвздошная область 8,42 10,04 Повышенная

Левая подвздошная область 8,42 9, 68 Повышенная

Правое подреберье 8,32 10,09 Повышенная

Левое подреберье 8,42 9, 76 Повышенная

Над лоном 8, 47 9, 89 Повышенная

Термосдвиг Ленандора 2,5 1,4 Норма

Заключение: повышенная теплоотдача с передней брюшной стенки. Термоасимметрия правой подвздошной области и над лоном. Изменения характерны для деструктивного аппендицита, перитонита. Очаг расположен в правой подвздошной области и распространяется в

надлонную область ■_

Заключительный диагноз врача: "Гангренозный аппендицит, тазовый перитонит, оментит".

Операция: аппендэктомия, 27.04.90, 13:00.__

двухкратное повышение показателей перистальтики: СА больших волн (40,3±1,2 при норме 20,5±1,2 Р<0,001), СЧ общих волн (40,3±1,4 при норме 12,6±1,1 Р<0,05), а также АЧИ общих волн (17,0±1,4 при норме 4,9±1,2 Р<0,05).

В выходной документ для врача были включены расчеты амплитуды, частоты, амплитудно-частотного индекса перистальтики у больного, их отклонения от нормы и заключение о наличии воспалительного процесса или изменений, характерных для острых кишечных инфекций (табл. №4).

Анализ результатов апробации метода электрогастроэнтерогра-фии с компьютерной обработкой данных позволил диагностировать гнойный аппендицит у 95,5% больных, причем распознаваемость при гнойном аппендиците с давностью 6-8 часов составила 92,8%. У 62, 1% больных, оперированных с простым аппендицитом, он не был подтвержден ЭГЭГ. Гипердиагностика в пользу острого аппендицита при заболеваниях с синдромом "острого живота" составила 10%.

Таблица № 4.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ЭГЭГ

(ФРАГМЕНТ ДИАГНОСТИКИ ПО ОБЩИМ ПОКАЗАТЕЛЯМ АМПЛИТУД, ЧАСТОТ, АЧИ)

Автоматизированное заключение Общий АЧИ Общая амплитуда (ОА) Общая частота (04)

ППО ЭО ППО ЭО ППО ЭО

Физиологическая норма. Угнетения перистальтики нет. 2,317, 0 9, 322, 5 3,340, 3 12, 436, 0 1,42,6 0, 30, 8

Угнетение перистальтики, характерное для гнойного воспаления брюшной полости. < 2,3 < 9, 3 <3,3 < 12,4 < 1,4 £0,3

Усиление перистальтики, характерное для острых кишечных инфекций. > 17,0 > 22,5 > 40,3 > 36, 0 >2,6 г о,8

ППО - правая подвздошная область; ЭО -эпигастральная область

Для оценки болевого синдрома с диагностической целью при остром деструктивном аппендиците у детей впервые был использован метод компьютерной дермографии (КД). Метод КД разработан в Приморском медицинском ИВЦ (Г.А.Шабанов, 1990). Он основан на ана-

лизе топографического распределения электрокожного сопротивление при различных заболеваниях и позволяет получить интегральну! оценку состояния организма по неспецифической оценке механизме! регуляции висцеральных функций (коэффиценты QS и ADR/HOL), выявить ведущий патологический очаг по сегментам ЦНС и охарактеризовать фазу патологического процесса (Fi - альтерация, F2 - активное воспаление, F3 - репарация). В диагностическом алгоритме по данным средних значений электрокожного сопротивления (ЭКС) , измеряемых в 183 зонах ушной раковины с расчетом среднеквадра-тических отклонений и асимметрии средних значений и коэффициентов, были установлены показатели (комплексы), характерные дт острого деструктивного аппендицита (QS=4,3±0,21 при ADR/HOL= 1,7±0,11 Р<0,001 с ведущим патологическим очагом в сегментах ЦНС Li-Ьг и очагами активности в миотоме - Fx и венозном ангиотоме -F3). При пиелонефрите и дизметаболической нефропатии определе! диагностический комплекс (QS=4, 8+0,08 при ADR/HOL=4, 6+0,1'. Р<0,001 с ведущими патологическими очагами в сегментах ЦНС Тц-Т12 и очагами активности FlfF2,F3). Диагностические комплексы был! также получены для больных с абдоминальной формой иерсиниозов i дискинезией желчевыводящих путей (табл. № 5).

Таблица К' 5 . ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ СЕГМЕНТАРНО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ КОМПЬЮТЕРНОЙ ДЕРМОГРАФИИ У ДЕТЕЙ

Нозологии Состояние больного Ведущий патологический очаг Характе-ристсти-ка очага Дополнительные сегментарные комплексы

QS ADR/HOL Fl F2 F3

1. Острый деструктивный аппендицит 4,3 1,7 L1-2 -* С6-7,S1, Т6-7

2. Абдоминальная форма иерсиниозов 4,5 2,5 T12-L1 * •* С5-6,S1, Т5-6

3. Пиелонефрит и дизме-таболическая нефропатия 4,5 4,4 Т11-Т12 + + * СЗ-4, Th3-5,S1

4. Дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП) 3,5 3,8 Т10-Т11 + Cl-2,L5

* - максимум функции.

Исследование методом КД проводится в течение 10 минут. Вы-одной документ содержит оценку общего состояния организма ре-енка, дифференцированную информацию о состоянии отдельный орга-оа и топику патологического процесса. При обследовании методом Д 114 детей, поступивших с диагнозом "Острый аппендицит", из оторых 30 были оперированы, распознаваемость при деструктивном ппендиците и перитоните составила 84,2%, при дискинезии желче-ыводящих путей - 93,9%, при пиелонефрите - 70,6%, при абдоми-альной форме иерсиниозов - 12,1%.

Таким образом, использование компьютерной обработки данных 'лектрофизиологических методов и оценки лейкограмм у детей поз-юлило получить распознаваемость при острых заболеваниях органов >рюшной полости с точностью от 81,6% до 97,4% с ошибкой диагно-:тики от 2,6% до 18,4% (табл. № 6) .

Таблица № 6.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ДИАГНОСТИКИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ У ДЕТЕЙ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫМИ МЕТОДАМИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КОМПЬЮТЕРА

Дополнительные методы Число обследованных больных Распознаваемость метода Ошибка метода

Компьютерная дермография (КД) 114 100% 93 81, 6% 21 18, 4%

Электротермография (ЭТГ) 120 100% 98 81, 7% 22 18,3%

Электрогастроэнтерография (ЭГЭГ) 205 100% 176 85, 9% 29 14,1%

Автоматизированный анализ лейкограмм 1135 100% 1105 97, 4% 30 2, 6%

Неинвазивность этих методов, возможность обследования детей з течение 30-4 0 минут без отвлечения хирурга от работы с больным позволяют использовать их в качестве дополнительных комплексов при диагностике острого аппендицита и перитонита у детей. Их ценность определяется также и тем, что автоматизированные расче-

ты проводятся быстро и на большом числе объективных показателей, которые недоступны для памяти врача. Диагностические алгоритмь методов являются открытыми системами и накапливают информацию, что позволяет расширить круг диагностируемых нозологий.

ВЫВОДЫ

1.Для совершенствования ранней и дифференциальной диагностики острых заболеваний органов брюшной полости у детей целесообразно использовать автоматизированную консультативно-диагностическую си стему "Детский острый живот", впервые созданную нами для лечебно профилактических учреждений догоспитального и стационарного уров ней.

2.Моделирование диагностических систем на основе вероятностно-логи ческих алгоритмов (смешанная стратегия) является высокоэффектив ным методом диагностики острых хирургических заболеваний органо брюшной полости у детей, так как позволяет верифицировать диагно с точностью от 8 6 до 92%.

3.Использование компьютерной системы "ДОЖ" способствует распозна ванию первичного перитонита в 83,7% случаев и исключает воз можность постановки диагноза так называемого "катарального" ап пендицита у детей, что позволяет при этом снизить число необс снованных лапаротомий на 6%.

4.Эффективность применения компьютерной системы "ДОЖ" для диагнс стики синдрома "острого живота" составляет при острых кишечнь инфекциях - 92,7%, урогинекологических заболеваниях - 74,8%, зг болеваниях желудочно-кишечного тракта - 84,3%, абдоминальной фог ме иерсиниозов - 75,1%, прочих ложных заболеваниях - 82,9%, чч в клинических условиях расширяет возможности дифференциальной Д1 агностики заболеваний, симулирующих острый аппендицит у детей.

5.Использование автоматизированной консультативной системы "ДО) позволяет в трудных клинических случаях сократить сроки диффере! циальной диагностики острого аппендицита у детей с 12 часов до : минут, благодаря чему удается снизить число больных с гангрено:

-ю-лерфоративным аппендицитом с 23,5% до 16,2% и в результате :воевременной постановки диагноза повысить число операций при {шегмонозном аппендиците с 55,5% до 68,7%.

Результативность компьютерной оценки моторной активности кишеч-яика и желудка, термотопографических показателей передней брюшной стенки, сегментарно-анатомических параметров боли при деструктивном аппендиците и перитоните составляет 86 - 92%, что свидетельствует о целесообразности использования этих методов в хирургических стационарах.

Автоматизированная обработка индексов, коэффициентов и гистограмм позволяет диагносцировать у детей острый деструктивный аппендицит и перитонит при электротермографии передней брюшной стенки в 81,7% случаев, при электрогастроэнтерографии - в 92,8%, при компьютерной дермографии - в 84,2%, что подтверждает высокую диагностическую ценность этих дополнительных электрофизиологических неинвазивных методов.

Разработанная программа компьютерного анализа лейкограмм с оценкой лейкоцитоза, лейкоцитарных индексов гнойной интоксикации, индексов нейтрофильного сдвига, верифицирует гнойный процесс у 97,4% детей с деструктивным аппендицитом и у 92,2% детей с перитонитом, оценивает изменения лейкограмм при заболеваниях, симулирующих клиническую картину острого аппендицита, с точностью от 72,1% до 90,6%, что значительно сокращает диагностические и тактические трудности и ошибки при неясном диагнозе. Иерсиниозы у детей в 42% случаев поражают органы илеоцекального угла в виде мезентериального лимфаденита, острого терминального илеита и тифлита, что симулирует клиническую картину острого аппендицита у 8-10% больных. Впервые установленные электронным микроскопом гистологические изменения у 47,2% таких оперированных больных позволили выделить начальную стадию развития патологического иерсиниозного процесса, что имеет большое дифференциально-диагностическое значение для клиницистов и морфологов. 3.Автоматизированная диагностика абдоминальной формы иерсиниозов позволяет верифицировать эту инфекцию в 86% случаев с ошибкой

14%, что свидетельствует о целесообразности применения систе "ДОЖ" для своевременного выявления иерсиниозов.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Антоненко Ф.Ф. Мезентериальный лимфаденит псевдотуберкулезн этиологии у детей //Рукопись деп. в ВИНИТИ, 1976, N Д-804, 16 - "Мед. Реф. Журн." -197 6. -N 4.- раздел 4. - С. 87 5.

2.Антоненко Ф.Ф. Перфорация дивертикула Меккеля рыбьей костью у р бенка //Хирургия. - 1976.- N 12. - С.86-87 (соавт. Багрий P.M.)

3.Антоненко Ф.Ф. Псевдотуберкулез органов брюшной полости у дет //Педиатрия. - 1976. - N 12. - С. 45-47 (соавт. Шапкина А.Г Вишняков А.К.).

4.Антоненко Ф.Ф. Абдоминальная форма кишечного иерсиниоза у деп //Клиническая медицина. - 1976. - N 14. - С. 87 (соавт. Ahtoi-В.И., Вишняков А.К.).

5.Антоненко Ф.Ф. Подкожный поперечный разрыв двенадцатиперст! кишки у трехлетнего ребенка //Клиническая медицина. - 1977. N 6. - С. 80 (соавт. Жуков B.C., Капустин Н.П.).

6.Антоненко Ф.Ф. Случай острого псевдотуберкулезного панкреас //Охрана материнства и детства. - 1977. - N 2. - С. 83-84 (соэе Ходов С.М.).

7.Антоненко Ф.Ф. Иерсиниоз - причина острой хирургической г тологии органов брюшной полости //Клиническая медицина. - 1977. N 4. - С. 86-89 (соавт. Стрельников Б.Е., Рольщиков И.М., Вини ков А.К. и др.).

8.Антоненко Ф.Ф. Острый панкреатит псевдотуберкулезной этио! гии //Вестник хирургии. - 1977. - N 4. - С. 71-74 (соавт. Шаш на А.П., Вишняков А.К., Ходов С.М.).

Э.Антоненко Ф.Ф. Травмы поджелудочной железы //Клиническая меди! на. - 1978,- N 11. - С. 42-43 (соавт. Стрельников Б.Е., Кондра' ева Н.Г., Антонов В.И.).

Ю.Антоненко Ф.Ф. Иерсиниоз - причина острой хирургической па' логии органов брюшной полости у детей //Тез.докл. XXX Всесо: ного съезда хирургов. - Минск. - 1981. С. 265-266 (соавт. Шап на А.П.).

Антоненко Ф.Ф. Иерсиниоз - причина острой хирургической пато-эгии органов брюшной полости у детей //Труды XXX Всесо-зного съезда хирургов. - Минск. - 1983. С. 312-313 (соавт. Шап-лна А.П.).

Антоненко Ф.Ф. Острый терминальный илеит как клиническая "маска" строго аппендицита в детском возрасте //Тез.докл. IV Итоговой аучной сессии СФ ВНЦХ АМН СССР. "Актуальные вопросы реконст-уктивной и восстановительной хирургии". - Иркутск. - 1986. асть 1. С.268.

Антоненко Ф.Ф. Поражение легких и плевры при псевдотуберку-езе у детей//Сб. научных трудов Всесоюзной научно-практической онф. "Иерсиниозы". - Владивосток. - 1986. С. 148-149 (соавт. сачкова J1.M., Валитова Э.И.).

Антоненко Ф.Ф. Новые данные о патоморфогенеэе поражений кишечни-а при псевдотуберкулезе //Сб. научных трудов Всесоюзной науч-о-практической конф. "Иерсиниозы". - Владивосток. - 1986. С. 74-176 (соавт. Исачкова Л.М., Жаворонков А.А.).

Антоненко Ф.Ф. Ошибки в диагностике и лечении абдоминального ерсиниоза //Сб. научных трудов Всесоюзной научно-практической онф. "Иерсиниозы". - Владивосток. - 1986. С. 149-151 (соавт. Шу-ин Ф.Н., Исачкова Л.М., Антоненко Л.В.).

Антоненко Ф.Ф. Организация хирургической помощи детям в При-орском крае //Гез.докл. V Итоговой научной сессии СФ ВНЦХ МН СССР "Актуальные вопросы реконструктивной и восстанови-ельной хирургии". - Иркутск. - 1986. - Часть 1. С. 57. Антоненко Ф.Ф. Электроэнтерография как способ диагностики остро-о аппендицита у детей //Работы итоговой научной сессии СФ ВНЦХ МН СССР "Новые и перспективные направления в хирургии". - Ир-утск. - 1988. - Часть 2. С. 122 (соавт. Лузгов А.И.). Антоненко Ф.Ф. Опыт использования компьютерной дермографии в ;иагностике острого аппендицита у детей // Материалы VI Всесоюз-:ой конф. детских хирургов. - Москва. - 1988. С. 22 (соавт. 'ыбченко А.А., Шабанов Г.А.).

Антоненко Ф.Ф. Хемотаксис Yersinia pseudotuberculosis как ме-:анизм поиска тканевых мишеней организма хозяина // Журн. эпи-(емиологии и микробиологии. - 1988. - N5. С. 77-81 (соавт. Вене-1Иктов B.C., Тимченко Н.Ф., Степаненко В.И.).

20.Антоненко Ф.Ф. Патоморфология кишечника и регионарного лимфат1 ческого аппарата при псевдотуберкулезе //Архив патологии. 1988. - N9. С. 22-28 (соавт. Исачкова Л.М., Жаворонков А.А., Ти! ченко Н.Ф.).

21.Антоненко Ф.Ф. Обоснование шовно-клеевого способа обработ] культи отростка при аппендэктомии у детей //Тез.докл. V Итс говой научной сессии СФ ВНЦХ АМН СССР. "Новые и перспективш направления в хирургии". - Иркутск. - 1988. - Часть XI. С. 1: (соавт. Пилипенко А.П.).

22.Антоненко Ф.Ф. Хирургические осложнения иерсиниозов у детей / Сб. научных трудов Всесоюзной научно-практической конф. "Иеро ниозы". - Владивосток. - 1989. С. 3-4 (соавт. Исачкова Л.М., Ти» ченко И.Ф., Шубин Ф.Н.).

23.Антоненко Ф.Ф. Патологоанатомическая диагностика псевдотуберкз леза //Методические рекомендации МЗ СССР. - М. - 1989. 21 с (соавт. Исачкова Л.М., Жаворонков А.А., Шубин Ф.И.).

24.Антоненко Ф.Ф. Компьютерная дифференциально-диагностическая прс грамма "Детский острый живот" //Сб. научных работ Всесоюзной нг учной конф. "Информатика в здравоохранении". - М. - 1990. Часть 2. С.13-14 (соавт. Панурин В.Н., Рыбченко А.А.).

25.Антоненко Ф.Ф. Дистанционная дифференциальная диагностика nj остром животе у детей //Республиканский сборник научных рабоч " Информатика и кибернетика в педиатрии". - М. - 1990. С. 8i 90 (соавт. Панурин В.Н., Рыбченко А.А., Приходская Е.В.).

26.Антоненко Ф.Ф. О входных воротах и путях проникновения Yersini pseudotuberculosis в теплокровный организм //Журн. эпидемиолог!' и микробиологии. - 1990. - N10. С. 15-19 (соавт. Тимченко Н.Ф.).

27.Антоненко Ф.Ф. Диагностические аспекты использования фиброгас! родуоденоскопии //Тез.докл. I Всесоюзной научно-практическс конф. "Актуальные вопросы эндоскопии в педиатрии". - Горький. 1990. С. 269-270 (соавт. Лемза О.В.).

28.Антоненко Ф.Ф. Оценка эффективности автоматизированной систек неотложной помощи //Моделирование в управлении здравоохранениеь Республиканский сборник научных работ. - М. - 1990. С. 231-2; (соавт. Рыбченко А.А., Трегуб Г.А., Панурин В.Н.).

29.Антоненко Ф.Ф. Компьютерная технология в диагностике и лече№ острых заболеваний органов брюшной полости у детей //Ресщ

пиканский сборник научных трудов "Информатизация в деятельности эдицинских служб". - Москва 1992. - Часть II. С. 19-24 (соавт. знурин В.Н., Рыбченко A.A., Козлова Т.И. и др.).

Антоненко Ф.Ф. Дифференциальная диагностика пороков развития ^щевода и желудка у детей грудного возраста с помощью фибро-астроскопии //Тез.докл. II Российской научно-практической конф.

международным участием. "Актуальные вопросы эндоскопии в педи-грии". - М. - 1992. С.9 (соавт. Пилипенко А.П., Лемза О.В.). !\нтоненко Ф.Ф. Лапароскопия у детей при верификации ургентной Здоминальной патологии //Тез.докл. II Российской научно-практи-эской конф. с международным участием. "Актуальные вопросы эндо-сопии в педиатрии". - М. - 1992. С. 12.

Чнтоненко Ф.Ф. Автоматизированная консультативная система 1етский острый живот" //Программные средства для использова-1Я в системе МЗ РСФСР. Сертификат качества выданный МЗ РСФСР от 1.02.92 N7. (Протокол испытаний программного средства на рабо-эспособность утвержден экспертной комиссией МЗ РСФСР 18 декабря J91 г. N3) (соавт. Рыбченко A.A., Панурин В.Н., Козлова Т.И.). \ntonenko F.F. The Use of endoscopy in pediatric surgery ractice //The Il-nd International Symposium of Japan-Russia :dical Exchange Foundation and the NEA Region. - Vladivostok. -Э94. P. 39-40. (Lemza O.V.).

\нтоненко Ф.Ф. Патология псевдотуберкулеза //Изд. Дальнаука. -тадивосток. 1994. 211 с. (соавт. Исачкова Л.М.»Жаворонков A.A.). \нтоненко Ф.Ф. Компьютерная диагностика острых заболеваний >ганов брюшной полости у детей //Всероссийский сборник научных >удов "Информатизация здравоохранения в России". - Москва, 1995. С. 16-25. (А.А.Рыбченко, В.Н.Панурин).

VHTOHeHKO Ф.Ф. Дополнительные методы исследования и их компью-:рная обработка при диагностике острого аппендицита и перитонита детей //Всероссийский сборник научных трудов "Информатизация 1равоохранения в России". - Москва, 1995. - С. 112-119. I.В.Цветков, Г.Н.Шабанов, Л.Т.Прянишина).

ЗДКЛЗ /У?5,~ТИРАЖ {ОС-