Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Синдром портально-лимфатической гипертензии

На правах рукописи

МИХИН СЕРГЕИ ВИКТОРОВИЧ

СИНДРОМ ПОРТАЛЬНОЛИМФАТИЧЕСКОЙ ГИПЕРТЕЩИИ (ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ. ПРОГНОЗ)

14 00 27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссергации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2

ООУ --

Волгоград - 2007

003163486

Работа выполнена в ГУ О ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохоанению и социальному развитию РФ, Вол!оградслом научном центре РАМН и Администрации Вол! оградской области

Научный консультант.

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Андреи Георгиевич Бебуришвили

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор Петр Николаевич Зубарев доктор медицинских наук, профессор Александр Георгиевич Шерцингер доктор медицинских наук, профессор Александр Викторов«" Быков

диссертационного Совета Д 208 03 при Волгоградском государственном медицинском университете (400066, г Волгогоад. т Павших богаов, 1)

Ведущая организация. Институт хирургии имени А.В.Вишневского РАМН

Защита состоится «

»

2008 г в_часов на заседании

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного Совета ВолГМУ, кандидат медицинских наук, доцент

Л Д Всйсгеим

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Лечение цирроза печени и синдрома портальной гипертензии остается актуальной проблемой современной медицины [Ерамишанцев А К , 2003, Кательницкий И И и соавт, 2003; Нарталайков И А и соавт, 2005, Comar К, 2003, Singh V et ai, 2005)] Сохраняется рост заболеваемости, который поддерживается увеличением количества инфицированных гепатогенными вирусами людей, распространением алкоголизма, ухудшением экологических условий среды обитания человека [Ерамишанцев А К, 2003, Рачковский М И и соавт , 2007, Ferenci Р , 2002, Luo J С , 2002] Результаты лечения ЦП и его осложнений остаются неудовлетворительными [Киценко Е А, 2003, Ерамишанцев А К и соавт , 2006, Лебезев В М и соавт , 2007, ioannou G N , 2003, Tripathi D et al, 2004] Прервать неуклонное прогрессирование патогенетической цепи Сергиева — Тареева (1956) «0(В)Г - ХАГ - ЦП -ГЦК» в большинстве наблюдений не удается Практически все операции на печени и сосудах портальной системы остаются паллиативными Единственным радикальным пособием является трансялантация печени [Starzl ТЕ et al, 1963] Но трансплантология на современном этапе глобально не решает проблемы лечения ЦП Потребность в пересадке органа и количество оперируемых больных остаются несопоставимыми величинами [Константинов Б А , 1998, Готье С В и соавт, 2001, Ерамишанцев А К , 2003, Мухин Н А, 2004] Из-за такого несоответствия использование паллиативных методов хирургического лечения ХДЗП остается бесспорно актуальным [Ишенин Ю М, 2006, Ерамишанцев А К , 2007J. Принципиально необходимость в их применении не может исчезнуть полностью Такие операции стандартно предшествуют планируемой трансплантации, воздействуя на развившиеся и предотвращая рецидивы угрожающих жизни осложнений

Возможности «больших» хирургических вмешательств у больных ЦП, сопряженных с необходимостью лапаро-торакотомии лимитируются низкой переносимостью ими методик коррекции высокого уровня агрессивности

[Назыров ФГ, 2005, Ваккасов МХ, 2006]. Выполнение лапаротомных операций имеет перспективу в условиях стабильности печеночных функций Развитие осложнений ЦП резко изменяет клиническую ситуацию Неотложная лапаротомия часто превращается в операцию с предельно высокими риском летального исхода [Ерамишанцев А К и соавг, 1998, Борисов А Е и соавт ,2001; Ембергенов М Ж, 2006, Кау{с М 8,2001, Меуег О XV, 2001, Тагщ С N, 2002, 8а1ата 1.А ег а1, 2003] Очевидно стремление к внедрению в клиническую практику малоинвазивных методик хирургической коррекции ЦП и СПГ К ним относят и операции на грудном лимфатическом протоке, которые применяют в лечении ЦП с 60-х годов XX века [Малхасян В А, Таткало И В , 1965, Пиковский Д Л и соавт, 1970-78, Королев Б А , 1971, Гальперин Э И, 1972, Баллюзек Ф В , 1974, Оитош Р Т, 1960, М , 1965,] Отечественным лимфологам принадлежит приоритет в изучении лимфатической системы в норме и при различных патологических состояниях [Иосифов Г М, 1904, Стефанис ФА, 1904, Жданов ДА, 1940-65; Выренков ЕЯ, 1957, Борисов АВ, 1989-2005, Бородин Ю И, 2005], в том числе в условиях портальной гипертензии при циррозе печени [Краев АВ, 1966, Выренков ЕЯ, 1967, Гальперин ЭИ, 1973, Быков АВ, 1983, Гаряев ПА, 2005, Каменская ОВ, 2007] Патогенетическим обоснованием использования операций на ГЛП явилась концепция развития при ЦП сочетанной портально-лимфатической гипертензии [Пиковский Д Л, Алексеев Б В , 1983]

Вопросы комплексной хирургической коррекции СПЛГ у больных ЦП с использованием операций на грудном лимфатическом протоке нуждаются в подробном исследовании Нерешенность многих вопросов диагностики, лечения и прогнозирования свидетельствует о необходимости проведения научных разработок в этом направлении

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Целью работы является улучшение результатов лечения больных ЦП + СПЛГ путем совершенствования диагностического протокола и тактических

схем использования ЛВА в изолированном варианте и различных сочетаниях с другими методиками хирургической коррекции

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1 Выявить корреляцию между данными косвенных диагностических признаков СПЛГ и интраоперационной ревизии ГЛП, что позволило бы использовать в предоперационном обследовании протокол без рентгеноконтрастной лимфографии

2. Оценить эффективность операций на ГЛП в лечении осложненного ЦП+СПЛГ в сравнении с лапаротомиями и консервативным лечением

3 Оценить эффективность ЛВА по показателям летальности, послеоперационных осложнений в зависимости от характера, выраженности и сочетания различных исходных осложнений ЦП+СПЛГ

4 Разработать тактические схемы этапного хирургического лечения ЦП+СПЛГ и уточнить место ЛВА в них

5 Проанализировать эффективность сочетанного применения различных методов хирургической коррекции СПЛГ у больных циррозом печени

6 Определить показания и противопоказания к выполнению ЛВА при циррозе печени

7 Определить критерии прогнозирования результатов хирургического лечения больных ЦП+СПЛГ

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

1 Доказана высокая информативность комплексного УЗИ с использованием дуплексного сканирования сосудов портальной системы в диагностике ЦП, СПГ, СПЛГ

2 Разработана 20-балльная система оценки тяжести ЦП+СПЛГ, позволившая дифференцировать тактику хирургического лечения больных Child,s class С

3 Разработан индекс «I Var», позволивший оптимизировать выбор методики коррекции, оценку результатов лечения и определение прогноза течения синдрома варикозного расширения вен пищевода

4. Разработан и применен метод эндоскопического склерозирования без извлечения из просвета пищевода и желудка зонда-обтуратора, повысивший эффективность методики при кровотечениях из ВРВП

5 Обоснована целесообразность сочетанного последовательного применения эндоскопического склерозирования/лигирования и ЛВА у больных ЦП+СПЛГ с кровотечениями из ВРВП

6 Доказана необходимость максимального снижения действия фактора наркозно-хирургической агрессии при циррозе печени для расширения круга лиц, которым возможно оперативное лечение и улучшения его результатов

7 Разработаны и применены в клинической практике унифицированные тактические схемы этапной хирургической коррекции осложненного ЦП+СПЛГ с использованием ЛВА

8 Доказана целесообразность ЛВА как вмешательства, позволяющего внести пациента в лист ожидания трансплантации печени за счет удлинения периода ремиссии и стабилизации течения цирроза печени

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

1 Представленные результаты позволят расширить знания хирургов по проблемам диагностики, лечения и прогноза ЦП+СПЛГ

2 Разработан алгоритм комплексного обследования больных ЦП+СПЛГ с использованием современных лабораторных и инструментальных методик

3 Унифицирована методика и определена роль УЗДС как основного метода обследования при ЦП+СПЛГ, который является на современном этапе «золотым стандартом» первичной диагностики

4 Конкретизированы показания и противопоказания к ЛВА при хирургическом лечении ЦП+СПЛГ

5 Освещены вопросы взаимодействия врачей смежных специальностей на этапах лечения больных циррозом печени

6 Разработан метод эндоскопического склерозирования ВРВП с интравазальным введением основного препарата и формированием паравазальной муфты

7 Разработан метод эндоскопического склерозирования при кровотечении из ВРВП без извлечения зонда-обтуратора во время сеанса

8 Предложен индекс IVar для диагностики, определения тактики и контроля эффективности эндоскопического лечения ВРВП

9 Применена 20-балльная схема оценки тяжести осложненного ЦП+СПЛГ для дифференцировки подходов к хирургическому лечению больных Child,s class С

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1 Необходимость диагностики СПЛГ у каждого больного циррозом печени

2 Достоверность комплекса, включающего УЗДС, лапароскопию и морфологическое исследование, в диагностике СПЛГ у больных циррозом печени и корректность отказа от рентгеноконтрастной лимфографии

3 Уточнение показаний и противопоказаний к ЛВА на основании анализа результатов хирургического лечения осложненного ЦП+СПЛГ

4 Улучшение результатов хирургического лечения больных ЦП+СПЛГ путем этапной коррекции

5 Возможность включения больных ЦП+СПЛГ после ЛВА в лист ожидания ОТП на основании среднесрочного прогноза эффективности

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты работы и основные положения диссертации доложены на XIII конференции молодых ученых Волгоградской медицинской академии (1993), на Всероссийской конференции хирургов «Актуальные вопросы современной хирургии» (Волгоград, 1993), на I межвузовской научно-практической конференции студентов и молодых ученых Волгоградской области (1994), на V Международной конференции хирургов-гепатологов (Томск, 1997), на Всероссийской научно-практической конференции

«Актуальные вопросы современной хирургии» (Ростов-на-Дону, 1998), на II Всероссийском Конгрессе Ассоциации хирургов им НИ.Пирогова (Санкт-Петербург, 1999), на III Всероссийском Конгрессе Ассоциации хирургов им НИПирогова (Москва, 2001), на I Учредительном Всероссийском съезде хирургов-гастроэнтерологов (Сочи, 2004), на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии» (Астрахань, 2006), неоднократно на заседаниях Волгоградского областного научно-практического общества хирургов (1997-2007)

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертационной работе опубликовано 42 печатные работы, в том числе 5 научных статей в центральной печати, перечень которых приводится в библиографическом указателе

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Методы хирургического лечения больных циррозом печени, предложенные и рассматриваемые в исследовании используются в работе клинических баз кафедры факультетской хирургии ВолГМУ (МУЗ КБ №7, МУЗ КБ №4, Клиника №1 ВолГМУ), других лечебных учреждениях городов Волгоград и Волжский

Разработано 2 рационализаторских предложения

1 Способ эндоскопического склерозирования варикозно расширенных вен пищевода у больных с портальной гипертензией на фоне продолжающегося кровотечения // Удостоверение на рационализаторское предложение № 16-07 - ВолГМУ, 25 05 07

2 Способ эндоскопического склерозирования варикозно расширенных вен пищевода у больных с портальной гипертензией на фоне продолжающегося кровотечения с использованием зонда Блекмора // Удостоверение на рационализаторское предложение № 17-07 - ВолГМУ, 25 05 07

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 290 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций Работа иллюстрирована 68 таблицами, 20 диаграммами, 13 рисунками, 9 фотографиями Библиографический указатель содержит 413 источников, включая 308 отечественных и 105 иностранных авторов

КЛИНИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В основу работы положены клинические наблюдения и исследования 1937 пациентов с портальной гипертензией, у 1640 из которых причиной его развития был цирроз печени, протекавший у 585 больных с наличием синдрома портально-лимфатическОй гипертензии Мужчин было 321 (54,9%), женщин 264 (45,1%) (таблица 1).

Таблица I

Распределение больных ЦП+СПЛГ по полу и возрасту

Больные Возраст больных в годах

ЦП <20 20-30 30-40 40-50 50-60 >60 Всего Средний возраст,М+т

Мужчины 1 4 33 128 128 28 321 49,5+ 1,7

Женщины 2 4 28 86 116 27 264 49,7+ 1,6

Всего 3 S 61 214 244 55 585 49,6+ 1,7

В 375 (64,1%) случаях у пациентов с ЦП+СПЛГ выявляли асцитический синдром Частота встречаемости асцита по степени выраженности выглядела так АС I регистрировали у 15,4% пациентов, АС II - в 20,9% наблюдениях и АС III еще в 27,9% случаев По динамике АС в 22,1% наблюдений имел регрессирующее течение, в 33,6% носил характер стабильного и в 44,3% прогрессировал У 305 (52,1%) пациентов с ЦП+СПЛГ выявили ВРВП Преобладали лица с III степенью процесса - 147 наблюдений (48,2%), пациентов с ВРВП II было 27,2%, с ВРВП I (24,6%) Из 305 пациентов 158 (51,8%) поступили в срочном порядке с клиникой ПЖК

Диагностику СПЛГ и ЦП проводили комплексно, ее основными направлениями являлись 1) выявление наличия портальной гипертензии и

конкретного варианта блокады портального кровотока, 2) подтверждение связи развития СПГ с хроническим диффузным заболеванием печени, 3) верификация цирроза печени, 4) доказательство наличия портально-лимфатической гипертензии у больных циррозом

Целью лабораторного исследования было определение активности патологического процесса в печени и степени нарушения ее функций Фиксировали изменения маркеров основных патологических синдромов (цитолиз, холестаз, белково-синтетическая недостаточность, МВС, гиперспленизм, вторичный иммунодефицит) Важнейшим разделом диагностического скрининга являлось вирусологическое обследование

Основным методом инструментальной диагностики патологии пищевода и желудка до 1981 года был рентгенологический, в последующем таковым являлась ЭГДС У больных ЦП выполнили более 1500 ЭГДС, причем в 31% (п345) наблюдений оно проведено неоднократно Кроме использования классификации Шерцингера (1986), рассчитывали индекс варикоза (I Уаг), разработанный нами произведение числа варикозных стволов на их ширину (мм) и протяженность (см) Например, при выявлении 4 стволов шириной до 9 мм со средней длиной 5 см индекс был равен 4x9x5=180 единицам 1 Уаг использовали для оценки угрозы ПЖК, определения показаний к инвазивной коррекции ВРВП, оценки эффективности проводимого лечения в динамике

Выполнение протокола инструментального обследования в представленном объеме ограничивало показания и уменьшало количество необходимых исследований, сведя к разумному минимуму применение более сложных манипуляций ДЛС выполнили 687 пациентам Морфологическую верификацию диагноза осуществляли прижизненной биопсией, выполняемой под контролем лапароскопа (п475), интраоперационно (п406), а также по результатам исследования секционного материала (п78)

Состояние ГЛП определяли с помощью антеградной лимфографии (п113) и непосредственно во время оперативного вмешательства Группу

контроля составили 20 пациентов, которые не имели хронических диффузных заболеваний печени и патологии лимфатической системы

При лимфатической гипертензии ГЛП расширялся до > 4-8 мм, становился извитым, деформированным Клапанная недостаточность обусловливала повторяющийся ретроградный ток лимфы, что приводило к «маятникообразным» колебаниям контраста, фрагментации его в виде «четок» Несостоятельность пропускной способности устья ГЛП проявлялась феноменом «висячей капли» контрастное вещество скапливалось в промежутке между устьем и последним клапаном ствола протока и в течение 2-Змин не сбрасывалось в венозную систему Функциональную недостаточность лимфотока доказывали снижением количества перистальтических сокращений стенки до 1,7+0,7 в минуту (р=0,034) Увеличивалось время транзита контраста до устья ГЛП На основании анализа результатов параллельно проведенных лимфографий и спленопортографий у 30 больных ЦП, установили наличие сильной прямой корреляции между увеличением портального и лимфатического давления (г=0,811) Прямые количественные показатели давления крови и лимфы определяли при спленоманометрии и путем интраоперационного исследования бокового и концевого давления в терминальном отделе ГЛП При ЦП, концевое давление в ГЛП (313,5+15,9 мм НгО) в 81,0% исследований составило 90,5% от уровня портального (346,8+14,2 мм Н?.0) После предварительного выполнения лимфографии оперировали на ГЛП 76 больных циррозом печени Чувствительность рентгеноконтрастной методики в диагностике СПЛГ оказалась 96,4% Выявленная прямая устойчивая коррелятивная связь уровней повышения давления в системе воротной вены и ГЛП предоставила нам возможность на следующих этапах работы в диагностике СПЛГ ориентироваться на характер и степень выраженности расстройств порто-печеночной гемодинамики, определяемых уже другими, не инвазивными методиками Альтернативой «кровавым» диагностическим

тестам стало комплексное УЗИ с применением допплерографии и цветного картирования кровотока

Таблица 2

Критерии лимфатической гипертензии при интраоперационной ревизии

Показатель Норматив ЦП+СПЛГ

Норматив Контроль (11120) (п314)

Исходный диаметр ГЛП, мм 2-4 2,5+0,4 4,3+0,7

Диаметр ГЛП после дуктолиза, мм - 2,8+0,7 6,5+0,9

Портальное давление, мм НгО 120-180 - 346,8+ 14,2

Центральное венозное давление, мм НгО 60-120 76+12,2 82+16,1

Боковое давление ГЛП, мм ШО - 115+10,3 153+18,4

Лимфо-венозный градиент, мм НгО 20-40 (¿30) 36+8,7 70,5+.15,5

Концевое давление ГЛП, мм НгО 80-180 153,3+8,9 313+15,9

Дебит лимфы, мл/мин 1,0 -1,5 1,2+0,4 7,0 +1,5

Пропускная способность устья, мл/мин 1,0 - 1,5 1,2+0,4 4,6 +1,1

Дебитометрия, % 100 100 65,7+ 10,3

Ревизия терминального отдела ГЛП являлась заключительным этапом

диагностики СПЛГ При нормотензии (80-120 мм НгО) ширина протока до и после дуктолиза изменялась незначительно и не превышала 4мм. Дилатация после дуктолиза на > 50% свидетельствовала о гипертензии Затем грудной проток брали на турникет и пережимали на 1мин Фиксировали следующее за этим расширение в процентном отношении к исходному диаметру после дуктолиза Этот показатель находился в обратной корреляционной связи (г=0,884) со степенью протоковой гипертензии, его расценивали как коэффициент резервно-компенсаторной дилятации Если блокада лимфотока по ГЛП приводила к расширению более, чем на 50%, это свидетельствовало о функциональной состоятельности пропускной способности ГЛП При СПЛГ коэффициент резервно-компенсаторной дилатации снижался После пункции

ГЛП тонкой иглой манометром Вальдмана определяли «боковое» давление лимфы при сохранении естественного пассажа ее через устье ГЛП

Сопоставляя его с ЦВД, вычисляли лимфовенозный градиент дифферент прессорных показателей бокового давления лимфы и ЦВД В норме этот показатель не превышал 30 мм НЬО (26,6+3,7), увеличение его подтверждало наличие лимфатической гипертензии В нашем исследовании средняя величина показателя при ЦП составила 70,5 +1,5 мм НЮ Измеряли «концевое» протоковое давление Высоту столба от передне-подмышечной линии, выраженную в мм, принимали за величину концевого давления, которое при ПЛГ (313+15,9 мм НЮ) в несколько раз превышало нормальный показатель (115+ 8,9 мм НЮ) В дренаж попадала вся оттекающая лимфа, что позволяло определить ее дебит При среднем показателе в группе контроля 1,2+0,4мл/мин, количество оттекающей лимфы при ПЛГ было 7,0+1,5 мл/мин (583%) Следующим этапом была дебитометрия устья методом перфузии для определения его функционального состояния Рассчитывали отношение пропускной способности в процентах к исходному дебиту В норме вся поступающая по ГЛП в единицу времени лимфа полностью эвакуировалась через устье за тот же отрезок времени При декомпенсированной ПЛГ количество лимфы, которое в состоянии пропустить устье ГЛП, было меньшим - от 50 до 75% (65,7+11,3%) Полученные результаты представлены в таблице 2.

Считаем «золотым стандартом» стартового метода инструментальной диагностики цирроза печени комплексное УЗИ, основываясь на результатах которого определяли показания, последовательность и сроки проведения других исследований УЗИ органов брюшной полости считали «золотым диагностическим стандартом» в диагностике ЦП, СПГ, СПЛГ с 1984г Этот метод в «традиционном» варианте выполняли у всех больных, причем в 78% наблюдений (п870) неоднократно Количественные параметры порто-печеночного кровотока с 1994 года оценивали по данным УЗДС, которое выполнили 105 больным Определяли диаметр магистральных венозных и

артериальных сосудов, их линейные и объемные скоростные характеристики, портальную, артериальную и суммарную перфузию печени, долевое участие венозной и артериальной фракций, соотношение притока и оттока, расчет «окольного транзита» Принципиальное значение придавали стандартизации методики Группу контроля составили из 43 здоровых добровольцев Общий объем доставляемой к печени крови (мл/мин) подсчитывали путем сложения количественных показателей притока по УР (736,6+102) и АН (223,3+47) Доля портальной венозной крови составила 76,8% Средний объем суммарного притока в контрольной группе оказался равен 957,6+64 мл/мин Объем оттока рассчитывали путем умножения показателя Уоб по одной УН на количество печеночных вен (обычно 3). В результате получили среднюю суммарную величину Уоб = 947,1±98 мл/мин В группе контроля количество поступающей в паренхиму артериальной и венозной портальной крови оказалось практически равно количеству крови, оттекающей от органа Объем оттекающей от печени крови наиболее полно характеризовал печеночную перфузию. Кроме этого выделяли еще несколько количественных симптомов в норме толщина стенки желудка по ходу малой кривизны была < 15-16 мм, стенки ж/пузыря < 2-3 мм, отсутствовали признаки реканализации V итЫЬсаЬв

В основную группу исследования включили 56 больных ЦП, которым в последующем выполнили ЛВА и у всех наличие ПЛГ подтвердили при интраоперационной ревизии ГЛП Результаты УЗДС у больных ЦП+СПЛГ свидетельствуют о существовании характерных нарушений порто-печеночной гемодинамики Уменьшалась перфузия печени, при этом снижались все объемные показатели (портальная и артериальная фракции притока, отток по печеночным венам) Регистрировали несоответствие величины объемов притока и оттока, возникновене шунтового сброса по внутриорганным порто-кавальным шунтам Снижение суммарной перфузии обусловлено также включением в кровоток внепеченочных порто-кавальных коллатералей Суммарно объем артериального притока снизился в основном

за счет снижения поступления крови по общей печеночной артерии, которая испытывала прямое сопротивление патологически измененной паренхимы Кровоток по селезеночной артерии оставался компенсированным Изменения артериальной гемодинамики характеризовали как «смещение влево», то есть увеличение кровенаполнения селезеночного бассейна на фоне снижения перфузии по общей печеночной артерии

Дополнительные неколичественные симптомы ПЛГ определяли при лапароскопии и морфологическом исследовании ткани печени Характерными признаками СПЛГ при ДЛС считали гепатомегалию, сохранение «остаточной» эластичности паренхимы при инструментальной пальпации, подкапсульный лимфостаз, расширение сосудов глиссоиовой капсулы в виде «молочной сети» на видеомониторе, наличие увеличенных «сочных» лимфатических узлов по ходу Ьера{ос1иос1епа1е, брыжеек кишечника, в толще большого сальника Чувствительность дополнительных методов исследования СПЛГ при ЦП составила 85% В остальных случаях наличие СПЛГ было отвергнуто после выполнения УЗДС Чувствительность диагностического теста, включающего УЗДС и дополнительные методы, составила 96,6%

Считаем, что у больных ЦП портапьно-лимфатическая гипертензия отсутствует в двух ситуациях

1 При не осложненном компенсированном ЦП в неактивной фазе Система лимфотока, несмотря на увеличение нагрузки, адекватно справляется с транспортной функцией УЗДС - параметры не имели статистически достоверного различия с группой контроля

2 При декомпенсированном осложненном ЦП, соответствующем клиническому понятию «терминальная фаза течения заболевания» Эти функциональные и структурные изменения можно оценить как пост-лимфатикогипертензионные Фаза СПЛГ в течении ЦП уже миновала, тотальное разрушение системы лимфообразования в печени привело к

уменьшению объемов транспорта, «нормализации» и последующему снижению протокового давления лимфы

Статистическую обработку полученных данных проводили на персональном компьютере Intel Core 2 duo в автоматическом режиме с использованием специализированной компьютерной программы STAT1STICA (версия 6) стандартными методами вариационной статистики с расчетом средних величин, среднего квадратичного отклонения и средней ошибки средней арифметической Достоверность отличия характеристик по группам производили с использованием критерия Стьюдента, коэффициента корреляции Пирсона, рангового коэффициента корреляции Спирмена, точного критерия Фишера

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В основной исследуемой группе больных ЦП+СПЛГ (п585) оперировали 344 пациента (58,8%), которым выполнили 439 операций (таблица 3) Мужчин оперировали 213 (61,9%), женщин - 131 (38,1%) Среди 344 оперированных при ЦП+СПЛГ доля пациентов, в лечении которых применили только лапаротомии, составила 8,7%, только операции на ГЛП -78,2%, последовательно оба типа вмешательств - 13,1% Только лапаротомии выполнили 30 пациентам Еще в 45 наблюдениях лапаротомия входила в комплекс этапной коррекции вместе с вмешательствами на ГЛП После 75 лапаротомий умерли 17 больных (22,7%) больных После 28 срочных лапаротомий умерли 15 (53,6%), после 47 плановых - еще 2 (4,3%) На ГЛП оперировали 314 (194 мужчины и 120 женщин) пациентов (53,7%), которым выполнили 364 различных вмешательства Всего было сделано 112 срочных (107 больных) и 252 плановых операций (207 больных) на ГЛП Из 107 оперированных на ГЛП в срочном порядке умерли 50 (46,7%), из 207 больных, которых оперировали в плановом порядке, умерли 12 (5,8%) Всего в группе оперированных на ГЛП (п314) летальный исход регистрировали в 62 случаях, что составило 19,7% Всего в основной исследуемой группе оперированных больных ЦП+СПЛГ (п344) умерли 79 пациентов (23,0%), в

том числе после ДГП - 23 (33,8%), после ЛВА - 35 (12,9%), после ревизии венозного угла — 4 (33,3%)

Лапаротомия (п45) была одним из этапов в комплексе последовательной хирургической коррекции СПЛГ, включавшей в себя и операции на ГЛП, в таких вариантах 1) ДГП - ЛВА - ПКА - 3; 2) ЛВА - ПКА -18,3) ПКА - ЛВА - 4, 4) ЛВА - прочие - 16, 5) Прочие ЛТ- ЛВА - 4 наблюдения К «прочим» относили лапаротомные вмешательства без порто-кавального шунтирования В число больных ЦП+СПЛГ, которых оперировали на ГЛП (п314) вошли 272 пациента (167 мужчин, 105 женщин), которым выполнили ЛВА У остальных 42 операции заключались только в ДГП (пЗО) или ревизии венозного угла (п12) Кроме ЛВА выполнили 92 других вмешательства на ГЛП, включая наружное дренирование (п68), поисковую ревизию прескаленного пространства, дуктолиз (п12), ревизию венозного угла в послеоперационном периоде (п12) в связи с осложнениями Средний возраст оперированных на ГЛП больных составил 50,0 + 1,7 лет

Таблица 3

Операции (п439), выполненные больным ЦП+СПЛГ (п344)

Название операций Количество операций

Срочные Плановые Всего операций (100%)

Всего ЛТ 28 (37,33%) 47(62,67%) 75

ПКА 0 25 (100%) 25

ОП-Т 28 (100%) 0 28

Резекция печени 0 22 (100%) 22

Всего ГЛП 112(30,8%) 252(69,2%) 364

ДТП 58 (85,3%) 10 (14,7%) 68

ЛВА 44 (16,2%) 238 (83,8%) 272

Прочие 10(41,7%) 14 (58,3%) 24

Всего операций 140 (31,9%) 299(68,1%) 439

Особенность группы больных ЦП+СПЛГ, которым выполнили ЛВА, в том, что у 224 (82,4%) имелся АС, у 160 (58,8%) ВРВП различной степени

Только одно из этих осложнений диагностировали в 120 (44,1%) случаях в

28 (10,3%) наблюдениях выявляли ВРВП без АС, еще в 92 (33,8%) - АС без наличия ВРВП. У 132 больных (48,5%) регистрировали их сочетание Оперировали без АС и ВРВП всего лишь 20 (7,4%) пациентов, но у всех выявляли гипербилирубинемию >ЗЫ Среди лиц, которым выполнили ЛВА, основную массу составили больные ЦП+СПЛГ с сочетанием нескольких угрожающих жизни осложнений Варианты и частота формирования различных способов ЛВА представлены в таблице 4.

Таблица 4

Варианты наложения ЛВА у больных ЦП+СПЛГ (п272)

Вариант операции Количество (доля в %)

Латеро-латеральный 218 (80,2%)

Термино-латеральный 49 (18,0%)

Прочие 5 (1,8%)

Всего 272 (100%)

В срочном порядке ЛВА выполнили в 44 (16,2%) случаях В 228 наблюдениях ЛВА - в плановом порядке, в том числе у 38 (16,7%) больных после наружного ДТП ПКА после ЛВА формировали у 18 больных Обратная последовательность имела место в 4 случаях. В 16 ситуациях следующим этапом после ЛВА тоже была лапаротомия, но вмешательство носило другой характер Еще в 4 наблюдениях ЛВА выполняли после таких операций Всего в различных комбинациях и последовательности с ЛТ выполнили 45 (16,5%) ЛВА ЛВА как 1-й этап использовали 34 раза, как завершающий комбинацию — у 43 больных, как промежуточный - в 3 клинических ситуациях В варианте единственного вмешательства ЛВА применили в лечении 192 (70,6%) пациентов После планового ЛВА в раннем послеоперационном периоде умерли 10 больных (4,4%) Всего после 272 ЛВА летальный исход наступил в 35 случаях (12,9%) Несмотря на большую исходную тяжесть состояния больных, летальность после выполнения ДГП/ЛВА оказалась достоверно ниже (18,5%), чем после ЛТ -27,1%, количество осложнений 10,2% и 37,3% соответственно

Фактором, негативно влияющим на результаты больных ЦП, являлась

необходимость выполнения срочного хирургического вмешательства В срочном порядке оперировали 135 больных ЦП+СПЛГ (39,2%) Выполнили 140 операций, в том числе 28 лапаротомий и 112 вмешательств на ГЛП с летальностью 49,6%, в том числе, после ЛТ - 60,7%, после операций на ГЛП - 46,7% Результаты нельзя признать удовлетворительными в обеих группах После срочного ДТП умерли 39,6%, ЛВА - 56,8% пациентов Показатели летальности после операций на ГЛП (4,4%), выполненных 207 больным в плановом порядке, несопоставимо лучше

Провели анализ результатов операций на ГЛП в зависимости от тяжести состояния больных перед вмешательством Пациентов разделили в соответствии с критериями Child-Pugh. Предоперационное состояние больных в большинстве ситуаций (73,5%) оценено как class С Даже при плановой коррекции практически половина пациентов с ЦП+СПЛГ (48,7%) была представлена перед вмешательством такой категорией В ургентных случаях этот показатель достигал 91,4% (срочное ДТП)

С 1996 года оценку тяжести пациентов с ЦП+СПЛГ проводили по разработанной нами 20-балльной методике Ориентировались на наличие/отсутствие, степень выраженности АС, ВРВП и ПЖК из них, ПЭ, холестаза Предложенный способ не является альтернативой или модификацией классификации Child-Pugh Его целесообразность заключалась в возможности разделения больных ЦП Child,s class С на тех, кому хирургическое лечение противопоказано в принципе и тех, которым оно возможно Степень риска выполнения ЛВА выглядела так при предоперационной оценке в пределах 1-9 баллов операция ЛВА безопасна (летальности не было), в пределах 10-12 баллов - риск низкий (6,9%), если состояние соответствовало 13-14 баллам - результаты достоверно (р-0,031) ухудшались (22,6%), при наличии 15 баллов и более - выполнение ЛВА нецелесообразно (93,3%) Выполнение ЛТ-операции при наличии > 13 баллов у больных ЦП+СПЛГ считаем противопоказанным, в пределах 9-12 баллов -возможным, но с высокой степенью риска

В зависимости от ведущего осложнения СПЛГ, разделили клинические ситуации по вероятности неудовлетворительных результатов после выполнения ЛВА Сгруппировали условно безопасные варианты осложненного ЦП и те, при которых оперативное лечение в объеме ЛВА сопровождалось высоким риском К благоприятным отнесли 1) отсутствие АС на протяжении всего заболевания, отсутствие асцита на момент операции у больных с отягощенным анамнезом, наличие АС I, 2) течение заболевания без развития ВРВП, либо с его начальными формами (ВРВП I), 3) отсутствие желтухи или гипербилирубинемия < 2 N, 4) латентная, легкая форма ПЭ Во всех случаях, когда регистрировали патологические изменения в указанных пределах, даже при сочетании с другими осложнениями ЦП+СПЛГ в абсолютном большинстве наблюдений суммарное количество «зачетных» баллов не превышало 9 При наличии «большого» асцита, ВРВП II-III, тяжелых форм холестаза (>2 N) и ПЭ II-III, результаты статистически значимо ухудшались

Таблица 5

Критические показатели — предикторы неблагоприятного исхода ЛВА

Показатель Величина

Количество лейкоцитов крови в мл < 4,0x10*9

Относительное число лимфоцитов < 20%

Абсолютное число Т-лимфоцитов в мкл <1500

Соотношение хелперы/супрессоры >4,0

Поликлоновая гипер-у-глобулинемия > 2-3 N

Индекс иммунологических отклонений I < 70%

Суммарный индекс функции печени В < 70%

Печеночная гемоперфузия, мл/мин <600

Передне-задний размер правой доли печени, мм <100

ПЭ III

Гипокоагуляция ПТИ< 70%; МНО>2

Количество тромбоцитов в мл <50x10*9

Считаем, что выполнение плановой ЛТ при функциональном Child,s class С противопоказано Наличие AC II-III у пациентов Child,s class В еще больше ограничивает показания к ЛТ Контингент пациентов, которым

возможна операция на ГЛП гораздо шире Анализируя результаты УЗДС (прежде всего касающиеся перфузии печени) окончательно формировали противопоказания к выполнению ЛВА. Критически низкие показатели суммарной и, что наиболее принципиально, портальной гемоперфузии через печень в сочетании с уменьшением ее размеров являлись противопоказанием к операции на ГЛП (таблица 5)

На основании результатов диагностических тестов составляли представление о двух важнейших факторах - активности патологического процесса в паренхиме печени и степени выраженности гепатаргии Для получения благоприятного результата ЛВА принципиальное значение имеет максимально возможное подавление активности и достижение реально возможной в конкретной клинической ситуации функциональной стабилизации органа

Однозначно противопоказанным считали выполнение плановой операции любого объема при величине суммарного индекса функции печени Б по Быкову <70% При стойком сохранении его критически низкого уровня противопоказания становились абсолютными и постоянными По аналогичному принципу оценивали степень вторичного иммунодефицита При величине индекса иммунологических отклонений 1<70% выполнение оперативного вмешательства считали нецелесообразным При величине Б и I >80% оценивали, в совокупности с другими критериями, соотношение показаний и противопоказаний к лапаротомии

По результатам нашего исследования в настоящее время мы формулируем следующим образом

Показания к ЛВА

1 Наличие признаков портально-лимфатической гипертензии у больных осложненным циррозом печени, доказанных при УЗДС

2 ПЖК при противопоказаниях к лапаротомии и неэффективности проводимого ЭС/ЭЛ

3 Превентивно перед ПКА при функциональной субкомпенсации

печени, недостаточной для безопасной лапаротомии

4 Не осложненный прогрессирующий ЦПКГПЛГ при низкоэффективном консервативном лечении

Противопоказания к ЛВА

1 Отсутствие признаков портально-лимфатической гипертензии при циррозе печени

2 Наличие критических показателей функционального резерва и активности цирроза При ЦП V - фаза активной репликации вирусов

3 Печеночно-клеточная кома

4 Стойкий эффект консервативного лечения при не осложненном циррозе печени

5 Низкая комплаентность больного

6 Активный алкоголизм

Универсальным критерием оценки эффективности ЛВА является УЗДС-контроль Динамика отражает степень позитивного воздействия операции на порто-печеночное кроволимфообрашение

На 10-14 сутки после ЛВА определяли характерные изменения при УЗДС Увеличивался общий печеночный приток крови на 13,3% за счет достоверного (р=0,039) возрастания портального притока на 14,3% при сохранении на прежнем уровне артериального Отток по печеночным венам увеличивался на 162 мл/мин (до 774 мл/мин), в результате разница между цифрой притока и оттока уменьшилась со 125 до 61 мл/мин Увеличивались статистически значимо сниженные исходно показатели ЛСК и Уоб по УР Показатели ЛСК и Уоб на УЪ после ЛВА значительно превышали предоперационные Важнейшим факюром, доказывающим наличие корригирующего эффекта ЛВА, является уменьшение доли фракции шунтового уклонения с дооперационных 17,1% до 7,3% Причем уменьшение доли перфузионных потерь происходило на фоне увеличения общего потока артериальной и венозной крови, проходящей через паренхиму печени в единицу времени

При исследовании на 10-14 сутки после ЛВА оценивали не только положительную динамику показателей как результат вмешательства, но и сравнивали их с контрольными величинам (таблица 6)

Таблица 6

Показатели перфузии печени в группе контроля (п43) и у больных ЦП+СПЛГ(п56) перед ЛВА и на 10-14сут послеоперационного периода

Объемный Контроль ЦП+СПЛГ ЦП+СПЛГ

кровоток, мл/мин до ЛВА после ЛВА

У.роИ:ае 736,6±102,5 603,7±79,2 690,2±68,4

А Ьера^са 223,3+47,3 134,4+28,6 145,0±23,5

Суммарный 959,1± 84,2 737,2±663 835,6+77,2

приток к печени

У.у.Ьерайсае 947,7+97,4 612,4+47,3 774,9±63,9

Дефицит (%) И,7±4,6 (1,2%) 125,1±30,8 (17,0%) 61,5±21,1(7,3%)

На основании анализа динамики УЗДС - показателей до и после операции ЛВА, можно выделить наиболее важные в клиническом аспекте результаты и сделать следующие выводы

1 Диаметр воротной вены уменьшился на 0,7мм, но остался на 1,0 мм больше, чем в группе контроля

2 Все показатели ЛСК на УР достоверно (р=0,041-0,046) повысились, однако не достигли нормативных Объемный кровоток по УР увеличился на 14,3%, но только до 93,7% нормы

3 Диаметр селезеночной вены достоверного отличия в сравнении с другими группами не имел Объемный кровоток по УЬ увеличился в сравнении с предоперационным на 41,4% и превысил норматив на 27%

4 Размеры печеночных вен значимо не изменились Количество оттекающей от печени крови увеличилось на 26,4%, но достигло лишь 81,6% от нормативного объема

5 Все скоростные показатели на селезеночной артерии остались практически неизменными

6. Диаметр общей печеночной артерии в среднем уменьшился на 0,2 мм Объемный кровоток по АН хотя и возрос на 7,9%, достиг лишь 64,9% от уровня в группе контроля

7 По селезеночной артерии объем протекающей крови уменьшился на 11,9% и стал практически равным контрольному (112,4±34,2мл/мин) В результате перераспределения артериального кровотока «вправо», доля участия селезеночной артерии в суммарном притоке по обеим артериям уменьшилась с 49,0% до 40,8% Такая динамика указывает на улучшение условий для прямой артериальной перфузии печени после JIBA Суммарно по обоим артериальным сосудам после JIBA проходило на 28,7 мл/мин крови (+ 11,1%) больше, чем до операции Но такое количество соответствовало лишь 83,0% от нормы

8 Суммарный приток VP+AH крови к печени увеличился на 98мл/мин (+13,3%), но достиг только 87,1% нормального уровня Доля портальной крови в общем объеме притока (82,6%) незначимо возросла (р=0,055) по отношению к предоперационной, но стала достоверно больше (р=0,043), чем в группе контроля. Фракция шунтового сброса сократилась со 125 мл/мин до 61 мл/мин (р=0,039), но осталась достоверно большей (р=0,023), чем в группе контроля

Оценили результаты лечения 159 (58,5%) больных, которым JIBA применили как единственный метод инвазивного лечения ЦП+СПЛГ, и 113 больных, коррекцию которым проводили комбинированным способом Результаты JIBA в программе этапной коррекции СПЛГ достоверно лучше (р=0,031), чем его изолированное применение, что подчеркивает эффективность такого подхода Возможность использования различных комбинаций инвазивной коррекции, их этапной последовательности в зависимости от особенностей каждой клинической ситуации позволяла добиваться эффекта синергизма в лечения больных ЦП+СПЛГ Возможность варьирования хирургической тактики за счет этапного использования различных малоинвазивных и «традиционных» методик коррекции расширило

возможности оказания эффективной хирургической помощи пациентам с осложненным течением ЦП+СПЛГ Наиболее сложным тактическим шагом считаем верный выбор последовательности применяемых методик, адекватную оценку их возможностей и реальной эффективности применительно к складывающейся клинической ситуации Особенно часто использовали тактику последовательного и сочетанного применения различных методик в лечении пациентов, у которых развивалось одно из наиболее грозных осложнений заболевания - ПЖК из ВРВП С кровотечением из ВРВП госпитализировали 158 больных ЦП+СПЛГ В срочном порядке оперировали 58 (36,7%) пациентов, консервативно лечили 100 (63,3%) Из 100 пациентов, лечившихся консервативно, умерли 39 Летальность как после срочных лапаротомий (61,1%%), так и после срочных операций на ГЛП (55,0%) на высоте пищеводно-желудочного кровотечения была высокой ЛВА после остановки ПЖК в отсроченном порядке выполнили 41 пациенту После курса ЭС-ЭЛ ЛВА выполнили 18 пациентам, поступавшим в клинику с ПЖК Среди пациентов, которых оперировали отсроченно и планово, летальных исходов не регистрировали

С 1991 года для коррекции ВРВП используем лечебную эндоскопию Всего эндоскопическое лечение провели в 101 наблюдении 56 мужчин и 45 женщин в возрасте от 3 месяцев до 76 лет (35,4+2,4). Больных ЦП+СПЛГ было 60 (59,4%), с ВПГ - 41(40,6%)

Для улучшения условий выполнения ЭС на фоне продолжающегося кровотечения модифицировали стандартную методику проведения сеанса (удостоверение на рационализаторское предложение №17-07 от 30 05 07) Больного доставляли в эндоскопический кабинет с установленным зондом-обтуратором Перед введением эндоскопа освобождали баллоны от воздуха, продвигали зонд в дистальном направлении до перемещения обеих обтураторов в просвете желудка (рисунок1). Затем раздували пищеводную манжету, которая, при подтягивании зонда прижимала кардиальную «розетку», чем обеспечивали уменьшение наполнения азигального

венозного бассейна. Непосредственно по окончании манипуляции с созданиием паравенозной полиглюкиновой (5-15 мл) «муфты» переводили зонд в стандартное положение, чем достигали эффект склерокомпрессии. Во втором варианте (рисунок 2) модификации опорожняли от воздуха только пищеводный баллон, зон не перемещали в дистальиом направлении.

Эндоскопический метод лечения показан при ПЖК из ВРВП всем пациентам с ЦП+СПЛГ при стабильных показателях витальных функций как альтернатива лапаротомии. Противопоказаниями являлись геморрагический шок Ш-IV, кома. Показания при состоявшемся ПЖК обусловлены большим количеством (до 70%) ранних рецидивов при консервативном лечении. Исходя из аксиомы о возникновении рецидивов ПЖК у всех пациентов в течение 2-х лет, необходимо проведение вторичной профилактики ПЖК в «холодном» периоде. Активной была тактика в отношении больных, у которых в динамике отмечали рост показателя 1 Var. Профилактика первого эпизода ПЖК необходима всем пациентам с прогрессирующим ВРВП III

Рисунок 1

Положение зонда э время сеанса ЭС

Рисунок 2

Положение зонда Блекмора В во время сеанса ЭС

(таблица 7).

Таблица 7

Распределение больных с СПГ, которым проводили эндоскопическое лечение, в зависимости от показаний

Показания Группы больных

ЦП ВПГ Всего

пжк 35 (58,3%) 2 (4,9%) 37 (36,7%)

Состоявшееся ПЖК 10 (16,7%) 18 (43,8%) 28 (27,7%)

Вторичная профилактика ПЖК 10 (16,7%) 19 (46,4%) 29 (28,7%)

Первичная профилактика ПЖК 5 (8,3%) 2 (4,9%) 7(6,9%)

Итого (100%) 60 100%) 41(100%) 101 (100%)

Эффективность ЛВА в лечении асцита оценивали по следующим критериям 1) купирование АС, 2) перевод прогрессирующего асцита в стационарный, стационарного в регрессирующий, 3) отмена, снижение дозы или увеличение эффективности диуретических препаратов при сохранении прежней дозы

Суммарно хороший и отличный результат по динамике течения АС получили в 151 (74,0%) наблюдении Если ориентироваться на изменения в схеме диуретической терапии, хорошие и отличные результаты ЛВА у больных ЦП+СПЛГ+АС получены в 70,2% наблюдений В зависимости от степени выраженности АС хорошие и отличные результаты распределились следующим образом АС I - 100%, АС II - 80,0%, АС III - 70,1% Эффективность ЛВА в лечении ЦП+СПЛГ+АС на основании комплексной оценки данных клинического и инструментального исследования и динамики применения диуретиков составила 70,0 ±0,2%

Динамика частоты операций на ГЛП и летальности после них обусловлена происходившей коррекцией показаний на основании анализа результатов лечения ЦП+СПЛГ, что привело к отказу от выполнения срочных операций на ГЛП у двух категорий больных с пищеводно-желудочными кровотечениями из ВРВП и в состоянии печеночной комы Опыт применения ДГП-ЛВА в таких клинических ситуациях оказался

27

негативным С 1991 года операций на ГЛП на фоне продолжавшеюся ПЖК не выполняли После начала использования лечебной эндоскопии актуальность вопроса об использования лимфодекомпрессионной операции стала невелика

Результаты анализа непосредственных результатов ЛВА доказывают эффективность его в коррекции СПЛГ при ЦП Использование ЛВА позволило расширить круг пациентов, которым стало возможно оказаьие хирургической помощи за счет больных класса СИнШ-РицИ С, которым выполнение более травматичных пособий было противопоказано Очень важно, что часть пациентов (п37) в последующем были оперированы на брюшной полости, то есть ЛВА адекватно выполнил функцию подготовительного этапа Сочетанное последовательное использование ЭС/ЭЛ в срочном порядке и ЛВА в отсроченном в 28 наблюдениях статистически достоверно (р=0,041) улучшило результаты лечения больных с ПЖК из ВРВП Это проявилось в отсутствии рецидивов ПЖК и летальности в раннем послеоперационном периоде Противорецидивный эффект после ЛВА+ЭС/ЭЛ не только выше, но со временем имеет тенденцию к увеличению

Дальнейшую оценку результатов лимфовенозного анастомоза проводили через бмес, 1, 2, 3 года и 5 лет Основным критерием считали выживаемость - вероятность прожить больше срока X (в годах) с момента начала наблюдения

Число переживших момент I 8(1) = ---------------------------------------------------------------,

Объем совокупности Расчет выживаемости проводили моментным методом Каплана -

Мейера При оценке результатов учитывали, что в нашем исследовании

основную часть пациентов составили не просто пациенты функционального

класса СМс1,з С (70,2%), а наиболее тяжелые из них, имевшие не одно, а

несколько жизненно опасных осложнений Для сравнения анализировали

данные, полученные в группе контроля из 30 пациентов у которых лечение

на всех этапах было только консервативным Мы выяснили, что выполнение ЛВА улучшает прогноз течения ЦП+СПЛГ При консервативном лечении осложненного ЦП+СПЛГ 5-летняя выживаемость отсутствовала В течение первого года умерли 46,7%, через 2 года - 76,7%, через 3 года - 90,0% больных, пятилетней выживаемости не было Все перечисленные показатели достоверно (р=0,033-0,040) отличались в худшую сторону от результатов в основной группе После ЛВА 5-летний срок пережили 15,9% больных

Анализировали отдаленные результаты лечения ЦП+СПЛГ в зависимости от тактической схемы хирургической коррекции Достоверно лучшие показатели регистрировали среди пациентов, которым ЛВА был сделан в варианте единственной операции и которым удалось выполнить ЛТ в качестве завершающего оперативного вмешательства после ЛВА Возможность ЛТ была обусловлена достижением хорошего непосредственного результата ЛВА, позволившего применить в хирургической коррекции методы большей агрессивности Анализировали эффективность методик эндоскопической коррекции в профилактике ПЖК из ВРВП после ЛВА в течение 5 лет Несмотря на исходно большую выраженность и агрессивность синдрома ВРВП, в подгруппе после ЛВА+ЭС/ЭЛ результаты оказались лучше, чем у больных, которым ЭС/ЭЛ в комбинации с ЛВА не выполняли

На основании анализа отдаленных результатов ЛВА в лечении осложненного ЦП+СПЛГ мы пришли к выводу применение этой операции как в изолированном варианте, так и, в еще большей степени, в виде одного из этапов комплексной хирургической коррекции, улучшает отдаленные результаты в пределах 3-5 летнего наблюдения

В широком диапазоне клинических проявлений ЦП нам не удалось выявить ни одного изолированного показателя, в достаточной степени специфичного для суждения о прогнозе Единственно рациональным подходом к решению прогностических вопросов при ЦП может быть комплексный анализ сведений о больном с использованием имеющегося

арсенала достоверных клинических и диагностических признаков Предикторами неэффективности ЛВА были (по мере значимости) 1) продолжающееся пищеводно-желудочное кровотечение из ВРВП на момент выполнения операции, 2) прогрессирующее течение асцита, 3) наличие АС III, 4) ВРВП III, 5) ПЭ III и 6) холестаз >3 N Bi крови. Провели анализ прогностической значимости в зависимости от количества предикторов у одного пациента При отсутствии факторов риска летальности после JIBA не было ни в одном из 118 наблюдений Наличие одного фактора не создавало угрозу неблагоприятного исхода из 78 больных умерло 2 (2,6%) Сочетание двух факторов десятикратно ухудшало прогноз (26,2%) При регистрирации 3 факторов летальность возрастала вдвое и достигала 54,2% При их большем количестве неблагоприятный исход становился практически неминуемым

ВЫВОДЫ

1 Комплекс исследований, включающий УЗДС, диагностическую лапароскопию, биопсию печени, имеет чувствительность 94,6% в диагностике ЦП+СПЛГ, что позволяет отказаться от обязательного выполнения лимфографии на этапе предоперационного обследования

2 ЛВА обладает большей эффективностью в лечении больных осложненным ЦП+СПЛГ класса Child-Pugh С в сравнении с лапаротомными операциями и консервативным лечением

3 Выполнение операций на ГЛП расширяет возможности оказания хирургической помощи больным ЦП+СПЛГ класса Child-Pugh С

4 Сочетание ЛВА с другими методами хирургической коррекции портально-лимфатической гипертензии улучшает результаты лечения больных циррозом печени

5 В лечении кровотечений у больных ЦП+СПЛГ с ВРВП эффективны схемы последовательного сочетанного использования лечебной эндоскопии (склерозирование/лигирование) и ЛВА

6 Показания к выполнению ЛВА 1) синдром портально-лимфатической гипертензии у больных осложненным циррозом печени, 2) низкая

эффективность консервативного лечения не осложненного ЦП+СПЛГ, 3) превентивный этап перед порто-кавальным шунтированием при недостаточном функциональном резерве печени, 4) кровотечение из ВРВП при противопоказаниях к лапаротомии и неэффективности эндоскопических методов гемостаза

7 При наличии тяжелой печеночной энцефалопатии ЛВА противопоказан, при кровотечениях из ВРВП - недостаточно эффективен как средство первой линии

8 Прогноз ЛВА зависит от наличия и количества осложнений, являющихся неблагоприятными предикторами 1) продолжающееся кровотечение из ВРВП, 2) прогрессирующий асцит, 3) наличие АС III, 4) ВРВП III, 5) ПЭ III, 6) холестаз более 3-х норм билирубина в крови

9 Выполнение ЛВА целесообразно больным осложненным ЦП+СПЛГ, включенным в лист ожидания трансплантации печени

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Наиболее информативным методом первичной диагностики ЦП+СПЛГ является комплексное УЗИ с Ц ДС

2 Для диагностики и контроля ВРВП на этапах хирургического лечения ЦП+СПЛГ необходимо использовать I Var произведение количества варикозных стволов на их диаметр в мм и протяженность в см

3 Необходимо учитывать фактор низкой переносимости хирургического лечения больными циррозом печени При возможности выбора преимущество имеет менее травматичное пособие. Малоинвазивность ЛВА обусловливает его превосходство перед лапаротомными вмешательствами

4 Основными задачами предоперационной подготовки при ЦП+СПЛГ являются максимально возможное подавление активности патологического процесса и стабилизация функционального состояния печени

5 При выборе метода формирования ЛВА предпочтительнее латеро-латеральный вариант с сохранением естественного пути лимфотока

6 Сочетанное этапное использование различных хирургических методик улучшает результаты лечения больных ЦП+СПЛГ

7 Методом выбора остановки кровотечения из ВРВП является эндоскопический гемостаз (склерозирование/лигирование)

8 При выполнении эндоскопического склерозирования по поводу продолжающегося кровотечения эффективен способ проведения сеанса без извлечения зонда-обтуратора с формированием сдавливающей паравазальной муфты перед и/или после введения склерозанта в просвет вены

10 Выполнение ЛВА после эффективного курса ЭС/ЭЛ достоверно снижает количество рецидивов пищеводно-желудочных кровотечений и улучшает прогноз

11 Фактором, снижающими эффективность и определяющим неблагоприятный прогноз ЛВА является сочетание нескольких из перечисленных осложнений ЦП+СПЛГ 1) продолжающееся пищеводно-желудочное кровотечение в момент выполнения, 2) прогрессирующее течение асцита, 3) наличие АС III, 4) ВРВП III, 5) ПЭ III, 6) холестаз более 3-х норм билирубина в крови

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Алексеев Б В, Михин С В К выбору способа операции дренирования грудного лимфатического протока на высоте кровотечения из вен пищевода // Труды Всеросс науч - практ конф хирургов «Актуальные вопросы совр хирургии» -Волгоград, 1993 - С 55

2 Бебуришвили АГ, Пугачева Л Л, Михин С В Клинико-иммунологические параллели при хирургическом лечении диффузных заболеваний печени // Росс журнал гастроэнтерол , гепатол , колопроктол -М, 1995 - 'Г V, N3 -С 65

3 Бебуришвили А Г, Алексеев Б В , Михин С В , Пугачева JIЛ Клинико-иммунологические параллели при хирургической коррекции порто-печеночного кроволимфообращения // Тез докл IV Межд конф хирургов -гепатол ого в - Ташкент, 1996.-С 16-17

4 Бебуришвили А Г , Михин С В Дифференцированный подход к хирургическому лечению цирроза печени // Анналы хирургической гепатологии -М,1998 -ТЗ,ЫЗ - С 132

5 Бебуришвили А Г , Михин С В , Гульбис Д В Допплерографический контроль эффективности хирургического лечения цирроза печени // Анналы хирургической гепатологии -М , 1998 - Т 3, N3 - С 132

6 Бебуришвили А Г, Зюбина Е Н, Михин С В Сочетанные малоинвазивные операции в абдоминальной хирургии // Сб трудов Всеросс науч конференции «Актуальные проблемы хирургии» - Ростов - на - Дону, 1998,-С 71

7 Бебуришвили А Г , С В Михин Лимфовенозный анастомоз в лечении осложненного цирроза печени //Анналы хирургической гепатологии - М , 1998 -ТЗ,Ю-С 134

8 Бебуришвили А Г, Михин С В, Нестеров С С и др Сочетание лапароскопической и минилапаротомной техники при операциях на органах брюшной полости // Эндоскопическая хирургия - М , 1998 - N2 - С 53

9 Бебуришвили А Г, Михин С В Клиническая эффективность лимфовенозного анастомоза при циррозе печени // Тез докл II Всеросс Конгресса Ассоциации хирургов им Н И.Пирогова - СПБ, 1999 - С 22

10 Бебуришвили А Г, Михин С В , Нестеров С С и др Хирургическое лечение трофических язв при хронической венозной недостаточности // Материалы II Конф ассоц флебологов России - М, 1999 - С 88

11 Бебуришвили А Г , Михин С В , Нестеров С С и др Оценка эндоскопической субфасциальной диссекции перфорантных вен при варикозной и посттромбофлебитической болезни // Эндоскопическая хирургия -М, 1999 -С 9

12 Бебуришвили АГ, Михин СВ, Панин СИ Комбинированные видеоэндоскопические и минидоступные операции // Тез докл конф ассоциации эндохирургов России «Эндоскопически дополненные операции» - Екатеринбург, 1999 -С 18-19

13 Бебуришвили АГ, Михин СВ, Панин СИ Комплексное использование миниинвазивных хирургических технологий // Сб науч трудов Волгоградской мед акад. - Волгоград, 2000 - Т 56, Вып 6 - С 134

14 Бебуришвили АГ, Михин С В Клиническая эффективность лимфовенозного анастомоза в лечении цирроза печени // Материалы 3-ю Конгресса Ассоциации хирургов им Н И Пирогова - М , 2001 - С 17

15 Бебуришвили А Г, Михин С В, Бурчуладзе НШ, Панин СИ Сочетанное использование современных миниинвазивных технологий в ургентной абдоминальной хирургии // Тез докл науч - прак конф хирургов Юга России - Анапа, 2001. - С 18-24

16 Бебуришвили А.Г., Михин СВ, Панин СИ Комплексные малоинвазивные технологии в современной хирургии // Материалы 3-го Конгресса Ассоциации хирургов им НИ Пирогова-М , 2001 -С 58

17 Бебуришвили А Г, Нестеров С С, Михин С В , Панин С И Синергизм лапароскопической и минидоступной техник оперирования в лечении деструктивного холецистита // Тез докл Всеросс конф, посвященой 200-летию Кавказких минеральных вод - Кисловодск, 2003 -С 15

18 Бебуришвили АГ. Шаталов АВ, Михин С В и др Венозный рефлюкс и острый варикотромбофлебит // V Конф Ассоц Флебологов России - М , 2004 - С 13

19 Бебуришвили А Г, Михин С В Лимфовенозвый анастомоз в комплексном лечении больных осложненным циррозом печени // Вестник хирургии -СПб,2005 -Т165, N7 - С 8-14

20 Бебуришвили А Г, Михин С В , Овчаров А Н Возможности эндоскопической склеротерапии варикозных вен пищевода при портальной гипертензии // Тез докл I Учредительного Съезда Российского общества хирургов-гастроэнтерологов - Сочи, 2005 - С 24-27

21 Бебуришвили А Г, Михин С В Пищеводно-жедудочные кровотечения при портальной гипертензии // Вестник Волгорадского

государственного медицинского университета - Волгоград, 2006 — N2 -С 68-73

22 Бебуришвили А Г, Михин С В , Гальчук Г Г Определение показаний и противопоказаний к выполнению лимфовенозного анастомоза у больных циррозом печени // Юбилейная конф, посвященной акт вопр неотл хирургии в условиях городской многопрофильной больницы - СПб, 2006 -С 14

23 Бебуришвили А Г, Михин С В, Овчаров А Н Возможности эндоскопического склерозирования вен при пищеводных кровотечениях у больных с портальной гипертензией // Юбилейная конф , посвященной акт вопр. неотл, хирургии в условиях городской многопрофильной больницы -СПб, 2006-С 13

24 Бебуришвили А Г, Михин С В., Овчаров А Н Возможности эндоскопической склеротерапии варикозных вен пищевода при портальной гипертензии//Хирургия -М,2006 -N1 -С44-48

25 Бебуришвили А Г, Михин С В , Овчаров А Н Эндоскопическое склерозирование варикозно-расширенных вен пищевода у больных с синдромом портальной гипертензии // Анналы хирургической гепатологии -М, 2006 -Т 10, N2 - С 72-73

26 Бебуришвили А Г, Михин С В, Овчаров А Н Эндоскопическое склерозирование вен в профилактике и лечении пищеводно-желудочных кровотечений при портальной гипертензии // Тез Всеросс конф «Актуальные вопросы современной хирургии» - Астрахань, 2006 - С 245246

27 Бебуришвили А Г, Панин С И, Михин С В и др Виды и возможности минимально инвазивных ассистированных операций // Тез Всеросс конф «Актуальные вопросы современной хирургии» - Астрахань, 2006 -С 246-247

28 Бебуришвили А Г, Михин С В , Мандриков В В Выбор метода эндоскопического лечения варикозно-расширенных вен // Тез Докл X Всеросс Съезда эндохирургов - М , 2007 - С 16-17

29 Бебуришвили А Г, Спиридонов Е Г, Михин С В и др Лапароскопия в комплексной диагностике очаговых и диффузных заболеваний печени // Тез докл X Всеросс Съезда эндохирургов - М , 2007 - С 17-18

30 Бебуришвили А Г, Спиридонов Е Г, Михин С В и др Дифференциальная диагностика очаговых и диффузных заболеваний печени //Тез докл Науч-практ конф «Высокие технологии в хирургии» - М , 2007 -С 12

31 Бебуришвили АГ, Михин СВ, Овчаров АН, Мандриков В В Варианты эндоскопического лечения варикозно расширенных вен пищевода и кровотечений из них // Материалы I Съезда хирургов ЮФО - Ростов-на-Дону, 2007-С 104-105

32 Бебуришвили А Г , Михин С В , Спиридонов Е Г Сравнительная оценка клинической эффективности октреотида и сандостатина в хирургической панкреагологии///Хирургия -М,2002 -N10 - С 50-52

33 Бебуришвили А Г Технологические составляющие и оценка эффективности применения сочетанных минилапаротомных и лапароскопических операций / А Г Бебуришвили, С В Михин, С И Панин // Эндоскопическая хирургия - М, 2005 - N4 - С 29-34

34 Иевлев В А, Михин С В Эндолимфатическая медикаментозная терапия в профилактике острого послеоперационного панкреатита // Акт вопр теор , экперим и клин медицины — Волг оград, 1993 - С 40

35 Михин С В, Панин С И Комбинированные миниинвазивные вмешательства на органах брюшной полости // Сб науч трудов Волгоградской мед акад - Волгоград, 1999 -Т 55, Вып 6 - С 63

36 Михин С В , Иевлев В А Эндолимфатическая коррекция иммунного статуса в хирургической гепатологии // Акт вопр теор, экперим и к тем медицины - Волгоград, 1993 - С 62-63

37 Михин С В Операции при диффузных поражениях печени под контролем клинико-иммунологических данных Дисс канд мед наук -Волгоград, 1996 - 172 С

38 Михин СВ, Овчаров АН. Эндоскопическое склерозирование в лечении пищеводно-желудочных кровотечений // Тез работ Науч -практ конф для хирургов и урологов Приволжского фед округа с международным участием «Высокие технологии в диагностике и лечении диффузных и очаговых заболеваний печени и почек». Нижний Новгород, 2006 - С 24

39 Михин С В , Гальчук Г Г Показания к лимфовенозному анастомозу в лечении цирроза печени // Тез работ Науч -практ конф для хирургов и урологов Приволжского фед округа с международным участием «Высокие технологии в диагностике и лечении диффузных и очаговых заболеваний печени и почек» - Нижний Новгород, 2006 - С 22-23

40 Михин С В., Бебуришвили А Г, Мандриков В В Показания и выбор способа эндоскопической коррекции варикозно расширенных вен пищевода у больных с портальной гипертензией // Вестник ВолГМУ - Волгоград, 2007 -Т 2, Вып 22 - С 38-41

41 Петренюк В С , Шапиро Е Е , Бебуришвили А Г , Михин С В Продленное эндоваскулярное склерозирование варикозных пищевода и желудка // Труды Всеросс науч.-прак конф хирургов «Актуальные вопросы современной хирургии» -Волгоград, 1993 -С 83-84

42 Шаталов А В , Бебуришвили А Г, Михин С В , Нестеров С С Стратегия и тактика хирургического лечения острого тромбофлебита поверхностных варикозно-расширенных вен нижних конечностей // Труды Межд хир Конгресса «Новые технологии в медицине» - Ростов-на-Дону, 2005.-С 334

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АС - асцитический синдром

ВРВП (иЖ) - варикозное расширение вен пищевода (и желудка) ГЛП - грудной лимфатический проток ГЦК - гепатоцеллюлярная карцинома ДЛС - диагностическая лапароскопия

ДГП - дренирование грудного протока ЛВА - лимфовенозный анастомоз ЛС - лимфатическая система ЛСК - линейная скорость кровотока ЛТ - лапаротомия

МВС - мезенхимально-воспалительный синдром

ОВГ - острый вирусный гепатит

ОТП - ортотопическая трансплантация печени

ПГ - портальная гипертензия

ПЖК - пищеводно-желудочное кровотечение

ПКА порто-кавальный анастомоз

ПЭ ^печеночная энцефалопатия

СПГ - синдром портальной гипертензии

СПЛГ - синдром портапьно-лимфатической гипертензии

УЗИ - ультразвуковое исследование

УЗДС - ультразвуковое дуплексное сканирование

ХАГ — хронический активный гепатит

ХДЗП - хроническое диффузное заболевание печени

ЦВД - центральное венозное давление

ЦП - цирроз печени

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

ЭЛ - эндоскопическое лигирование

ЭС - эндоскопическое склерозирование

АН - общая печеночная артерия

AL - селезеночная артерия

IP - индекс пульсовой

IR - индекс резистентности

TIPS - трансъюгулярное порто-системное шунтирование VH - печеночная вена VL - селезеночная вена VP - воротная вена

Сергей Викторович МИХИН

СИНДРОМ ПОРТАЛЬНО-ЛИМФАТИЧЕСКОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ (ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОГНОЗ)

АВТОРЕФЕРАТ

Подписано в печать 09 01 2008г Формат 60x84/16 Печать офсетная Бум офс Усдпечл 3,0 Учиздл 2,5 Тираж 100 экз Заказ №256