Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Синдром поликистозных яичников: клинико-гормональные и молекулярно-генетические сопоставления

На правах рукописи

Шиду <; о

ВЕСНИНА АННА ФЕДОРОВНА

СИНДРОМ ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ: КЛИНИКО-ГОРМОНАЛЬНЫЕ И МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ СОПОСТАВЛЕНИЯ

14 00 03 - эндокринология

003445728

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2008 г. к

16784192

Работа выполнена в ФГУ Эндокринологическом Научном Центре Росмедтехнологий (директор - академик РАН и РАМН Дедов И.И.)

Научные руководители:

Доктор медицинских наук

Елена Николаевна Андреева

Доктор медицинских наук

Татьяна Валентиновна Семичева

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Вера Петровна Сметник Кандидат медицинских наук Екатерина Юрьевна Захарову

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО Государственный Медико-стоматологический университет Росздрава

Защита диссертации состоится ^^ештм^л 2008 г в 14 00 на заседании Диссертационного Совета Д 208 126 01 в ФГУ Эндокринологическом научном центре Росмедтехнологий по адресу 117036, Москва, ул Дм Ульянова, д 11

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ Эндокринологическом научном центре Росмедтехнологий Автореферат разослан^ > ¿¿^¿^^/¿Ц 2008 г

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

Доктор медицинских наук, профессор Екатерина Анатольевна Трошина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Синдром поликистозных яичников (СПЯ) - распространенная эндокринная патология, поражающая до 10% женщин репродуктивного возраста Поскольку СПЯ приводит к нарушению фертильности, сопровождается психологическими проблемами и снижением качества жизни пациенток, связан с увеличением риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, ожирения и сахарного диабета, изучение причинных факторов и поиск эффективных путей профилактики является актуальной медико-социальной задачей

При СПЯ отмечается комплексное нарушение метаболизма у 40% больных старше 40 лет обнаруживается нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет (СД), у 50% -инсулинорезистентность (ИР), у 44-60% имеются различные формы ожирения и дислипидемии (.Ehrmann DA, 2006, Reaven G, 2001, Сметник ВП, 2001, Kovacs G, 2000, Franks S,1995) При длительном течении СПЯ значительно увеличивается риск развития ССЗ (атеросклероз и острый ишемический инфаркт миокарда, OR~8, артериальная гипертония OR=6), а также онкологических заболеваний репродуктивных органов (карцинома эндометрия, OR=5,3) (KoustaE, Franks S, 2005, Пищулин A A , 2004, Talbott E, 2004, Legro R, 2003, Wild R, 2002)

Заболевание значительно чаще поражает родственников и передается в ряду поколений, часто в комплексе с другими эндокринопатиями (ожирение, ИР, СД 2 типа), что определило изучение СПЯ как наследственной патологии и поиска общих генетических детерминант Однако до настоящего момента генетическая этиология заболевания не определена Было показано, что СПЯ не имеет моногенного или сцепленного с полом типа наследования, а наиболее вероятно, носит характер многофакторного заболевания со значимым влиянием факторов внешней среды, основными из которых считаются малоподвижный образ жизни и образ питания с избытком легкоусвояемых углеводов и насыщенных жиров, ожирение во время беременности у матери (Escobar-MorrealeНF, 2005, Kovacs G, 2000, Franks S, 1995)

Основная масса работ по изучению генетической этиологии основывается на исследовании генов, которые реализуют основные патогенетические механизмы заболевания Перспективными направлениями считаются изучение генов ферментов, вовлеченных в стероидогенез и определяющих чувствительность к андрогенам, генов, участвующих в продукции и метаболизме инсулина, а также генов медиаторов воспаления и факторов, регулирующих массу тела Уделяется большое внимание изучению генетической связи гиперандрогении, инсулинорезистентности, ожирения у больных СПЯ (Dunaif А, 2006, Escobar-Morreale Н F, 2005, Franks S, 2001, Witchel S, 2001, Legro R, 1999)

Большинство исследований по проблеме генетической этиологии и наследованию СПЯ выполнено в зарубежных странах, работ в России единицы, причем объектом изучения является проблема гиперандрогении в целом, а не конкретно СПЯ (Панфилова Е В, 2006)

Таким образом, изучение генетических аспектов наследования СПЯ и его метаболических компонентов является актуальной задачей, решение которой позволит прогнозировать возможное развитие заболевания у лиц определенных групп риска, и в первую очередь, имеющих отягощенный семейный анамнез

Цель работы

Изучение наследования СПЯ и роли полиморфных маркеров генов, кодирующих продукцию и чувствительность тканей к инсулину и глюкозе (1RS-1, IRS-2, INS VNTR, PPARy) и влияющих на активность стероидогенеза и чувствительность к андрогенам (CYP1JA, AR\ в развитии СПЯ и формировании клинико-гормональных особенностей заболевания

Задачи исследования

1 Оценить тип наследования СПЯ

2 Установить частоту наследования СПЯ, СД 2 типа и ожирения в семьях с СПЯ и влияние наследственной отягощенности по этим заболеваниям на особенности течения СПЯ у пробандов

3 Оценить роль (tttta)n STR полиморфизма в гене CYP11A в характере стероидной секреции и формировании клинических признаков гиперандрогении у больных СПЯ

4 Оценить роль (CAG)n VNTR полиморфизма в гене AR в формировании клинических признаков гиперандрогении у больных СПЯ

5 Оценить роль полиморфных маркеров генов 1RS-1, IRS-2, INS в развитии нарушений углеводного обмена и чувствительности к инсулину, в формировании клинических признаков СПЯ

6 Оценить роль полиморфизма ProllAla в гене PPARy в развитии нарушений углеводного и жирового обменов и формировании клинических признаков СПЯ

Научная новизна исследования

В представленной работе впервые проведено комплексное гормональное, метаболическое и молекулярно-генетическое исследование и проанализирована роль полиморфных маркеров генов IRS-1 (-513 и -972), IRS-2 (-1057), INS VNTR, PPARy (-12), STR CYP11A, VNTR AR в развитии заболевания и его признаков у больных СПЯ русской популяции Путем генеалогического анализа установлено, что наследование СПЯ в большинстве случаев не соответствует менделевским типам наследования Показана высокая частота встречаемости СПЯ и других дисметаболических эндокринопатий (ожирения, сахарного диабета 2 типа) в семьях больных СПЯ Проведено сопоставление клинических, гормональных и молекулярно-генетических признаков данного заболевания Определена частота носительства полиморфизма генов IRS-1 (-513 и -972), IRS-2 (-1057), INS VNTR, PPARy (-12), STR CYP11A, VNTR AR у больных СПЯ Показано отличие в частоте встречаемости полиморфных маркеров генов INS VNTR (III/III), STR CYPUA, VNTR AR при СПЯ от распределения у здоровых женщин Доказана взаимосвязь III/III варианта полиморфизма INS VNTR с развитием гиперинсулинемии и

инсулинорезистентности у больных СПЯ, ассоциация полиморфизма PPARy с ожирением и перераспределением жировой ткани у больных СПЯ, изменением чувствительности к инсулину

Положения, выносимые на защиту

1 Частота новых случаев СПЯ в семьях больных (семейных случаев) превышает популяционную, у родственников 1 ст родства составляет 61,2% Родственницы больных СПЯ (потомки) являются группой риска по развитию СПЯ Биохимические признаки гиперандрогении имеют большую выраженность у больных СПЯ с отягощенной наследственностью по данному заболеванию

2 Частота развития инсулинорезистентности у больных СПЯ, родители которых имеют СД 2 типа, в 3 раза превышает возникновение нарушений чувствительности к инсулину у больных без отягощенной наследственности по СД 2

3 Частота ИР у больных СПЯ, по данным показателей НОМА-IR и Саго, орального глюкозотолерантного теста, составляет 52,2% Полиморфный маркер INS VNTR (генотип III/III) ассоциирован с развитием инсулинорезистентности и гиперинсулинемии при СПЯ

4 По данным биометрии в 24% случаев СПЯ сочетается с абдоминальной формой ожирения Полиморфизм Pro¡2Ala PPARy (генотип Pro/Ala) ассоциирован с развитием ожирения и перераспределением жировой ткани по абдоминальному типу у больных СПЯ

Практическая значимость

Полученные данные показали высокую частоту наследственной передачи СПЯ Это позволяет рекомендовать девочкам-подросткам и девушкам с отягощенным семейным анамнезом проведение медицинского контроля и профилактики факторов, способствующих развитию заболевания, таких как гиподинамия, избыточный вес, гиперкалорийная диета в пре-и пубертатный период

Для лиц с повышенным риском СПЯ представляется целесообразным проведение ранних профилактических мероприятий, индивидуализированных с учетом факторов риска, а в дальнейшем, возможно, и с учетом данных генотипирования по полиморфизму генов, предрасполагающих к нарушениям углеводного (INS VNTR) и жирового (PPARy) обменов

Реализация работы и ее апробация

Основные результаты исследования, изложенные в диссертации, были доложены на ежегодной конференции молодых ученых (Москва, ЭНЦ РАМН, 2005г, 2007г) Результаты работы были представлены на V-м съезде Российского общества медицинских генетиков (Уфа,

2005), V Всероссийском конгрессе эндокринологов и межотделенческой научной конференции ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий (16 ноября 2007года, Москва, РФ)

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, 1 принята в печать

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста, иллюстрирована 32 таблицами и 14 рисунками Работа состоит из следующих разделов оглавление, введение, обзор литературных данных, материалы и методы исследования, результаты исследования и их обсуждение, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы Библиография содержит 21 отечественный источник и 177 зарубежных источника

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Дизайн исследования

На первом этапе проводилось одномоментное обследование пациенток с СПЯ и членов их семей, а также здоровых девушек группы контроля с целью изучения частоты встречаемости семейных случаев СПЯ, изучения типа наследования синдрома и оценки влияния наследственных факторов на клинико-гормональные особенности течения СПЯ

Вторая часть работы включала изучение влияния носительства полиморфных маркеров генов-кандидатов на развитие и особенности течения СПЯ

1 Объект исследования и клинические методы исследований В ФГУ ЭНЦ РАМН за период с 2003 по 2005гг было обследовано 67 больных СПЯ, которые составили основную группу Критериями включения в основную группу являлось наличие СПЯ, диагностика которого основывалась на положениях, принятых на Всемирном консенсусе в Нидерландах (2003), согласно которым необходимо наличие 2 из 3 признаков

1 Олиго и/или ановуляции (овуляторная функция оценивалась по данным динамического ультразвукового исследования органов малого таза и данных функциональной диагностики),

2 Клинических и/или биохимических признаков гиперандрогении (оценивались показатели гирсутного числа по шкале Ферримана-Галвея, наличия и выраженности acne vulgaris, андрогенобусловленной алопеции, а также исследование гормонального профиля, см «Методы исследования») 3 Поликистозных изменений в яичниках (при помощи ультрасонографии органов малого таза, см «Методы исследования»)

Критериями исключения являлись 1 Наличие у больных АГС (неклассический вариант дефицита 21-гидроксилазы диагностировали на основании базальных и стимулированных «Синактеном-депо» уровней 17-ОНП Диагностика мутаций в гене CYP21 проводилась

методом аллель-специфической ПЦР), 2 Андроген-продуцирующие опухоли 3 Гилерпролактинемия 4 Синдром Кушинга

Всем больным на основе анамнестических данных проводилась оценка менструальной и репродуктивной функции, время появления первых симптомов и длительности течения гиперандрогении Всем больным выполнялся стандартный клинический осмотр, включавший в себя антропометрические показатели, ИМТ (методика по Брею), ОТ и ОТ/ОБ, определение выраженности гирсутизма (в баллах по шкале Ферримана-Галвея) и наличия и интенсивности acne vulgaris Овуляторная функция оценивалась по данным динамического ультразвукового исследования органов малого таза и данным функциональной диагностики

Критериями включения девушек в группу контроля были возраст от 15 до 35 лет, отсутствие соматических и гинекологических заболеваний Критериями исключения стали репродуктивные нарушения, наличие родственников, больных СПЯ 2. Функциональные методы исследования

Ультразвуковое исследование органов малого таза всем пациенткам проводилось в отделе лучевой диагностики ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий (Зав - д м н Воронцов А В ) с помощью ультразвуковых приборов Hewlett Packard Image Point (США), Agilent Sonos 4500 (США) с использованием линейного трансабдоминального датчика с частотой 3,5 МГц и трансвагинального датчика с частотой 5,0-7,0 МГц Эхография по общепринятой методике Производилось измерение размеров и объема органов по формуле V=tc/6x£1x£2x£3 (смЗ)

Биохимические исследования проводились в лаборатории клинической биохимии ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологии (Зав - Ильин А В) Липиды и глюкоза в сыворотке крови определялись при помощи анализатора Hitachi 912 по стандартной методике Для исследования углеводного обмена и чувствительности к инсулину всем обследуемым выполнялся стандартный пероральный тест толерантности к глюкозе с определением базапьных уровней глюкозы (Глк) и ИРИ в плазме венозной крови натощак и через 120 мин, после нагрузки 75 г сухой глюкозы, предварительно разведенной в 250 мл воды Кроме этого, оценка состояния углеводного обмена проводилась с помощью расчетных показателей

Индекс Саго = Глюкоза плазмы натощак (ммоль/л)/ ИРИ плазмы натощак (мкЕд/мл) Показатели < 0,33 указывают на наличие инсулинорезистентности

Модель гомеостаза (Homeostasis Model Assessment) HOMA-IR= Уровень ИРИ плазмы натощак (мкЕд/мл) х уровень глюкозы плазмы натощак (ммоль/л) / 22,5, в баллах Показатель >2,18 указывает на наличие инсулинорезистентности

Гормональные исследования проводились в лаборатории гормонального анализа ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологии (Зав - д м н , проф Гончаров Н П) Гормональные исследования проводились при первичном обследовании больных натощак в утренние часы (8-9ч ) в раннюю

фолликулярную фазу или на фоне опсоменореи/аменореи Содержание ЛГ, ФСГ, ПРЛ, Т, Э2 в крови определялось методом усиленной люминесценции автоматизированной системой «Витрас», (ДжонсонЛжонсон), референсные значения для ЛГ 3,0-12,0 Ед/л, ФСГ 1,6-6,0 Ед/л, ПРЛ 90 - 540 мЕд/л, Т 0,1 - 2,8 нмоль/л, Э2 50 - 620 пмоль/л) Уровень 17-гидроксипрогестерона (17 - ОНП) определялся радиоиммунным методом с использованием коммерческих наборов фирмы «Immunotech», референсные значения 1,1-3,5 нмоль/л Секс-стероид связывающий глобулин (СССГ, 16 - 120 нмоль/л), дегидроэпиандростерон-сульфат (ДГЭА-С, 1000 - 5500 нмоль/л) и иммунореактивный инсулин (ИРИ, N 3,0 - 25,0 мкЕд/мл) определялись методом электрохемилюминесценции автоматизированной системой «Элексис», (Рош) Расчет содержания свободного тестостерона проводился по формуле Тестостерон/СССГ х 100%, (N<4,0%)

3 Молекулярно-генетический анализ.

Всем участникам исследования было проведено молекулярно-генетическое тестирование на наличие полиморфизмов в генах инсулина INS (VNTR), субстратов инсулинового рецептора 1- IRS-1 (Pro5I3Ala, Gly972Arg) и 2- IRS-2 (Glyl057Asp), рецептора фактора пролиферации пероксисом PPARy (Prol2Ala), фермента отщепления боковой цепи-P450scc (CYPI1A STR (tttta)n), гена рецептора андрогенов AR (VNTR (CAG)n)

Выявление полиморфизмов генов субстратов инсулинового рецептора 1- IRS-1 (Pro513Ala, Gly972Arg) и 2- IRS-2 (Glyl057Asp) проводили в лаборатории иммуногенетики ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологии (Зав - к м н Прокофьев С А) Геномную ДНК выделяли из лейкоцитов периферической крови пациенток по модифицированной методике N J Gemmell и S Akiyama (высаливание хлористым литием)

Исследование полиморфизма генов субстратов инсулинового рецептора 1 -IRS-J (Pro513Ala, Gly972Arg) и 2- IRS-2 (Glyl057Asp) проводилось путем амплификации соответствующего участка ДНК при помощи ПЦР и эндонуклеазной ферментативной рестрикции с соответствующей эндонуклеазой/рестриктазой Полиморфизм длины фрагментов рестрикции выявлялся при анализе продуктов в агарозном геле Праймеры к полиморфизму IRS-1 Pro513Ala 5'GCGGTGAGGAGGAGCTAAGC 3' 1972, 3' GGGCAG GGTCAGGAGTCACCG 5' 2220, IRS-1 Gly972Arg 5' CTTCTGTCAGGT GTCCATCC 3' 3358, 3' CGATGCACCTGTGGAGCGGT 5' 3601 Праймеры IRS-2 Glyl057Asp 5' GGAGCTGTACCGCCTGCC 3' и 3' ACCAAAAGCCATCTCGGTGT5'

Молекулярно-генетические исследования полиморфизма INS (VNTR), PPARy (Prol2Ala), P450scc (CYPUA STR (tttta)n), AR (VNTR (CAG)n) проводились в ЗАО ЛАГИС (зав -О В Черный) Для получения ДНК использовали фенол-хлороформный метод выделения ДНК из крови (Grimberg, 1989) Для выявления полиморфизмов использовался метод ПЦР с

последующей рестрикцией (для генов PPARy и INS) или выявлением полиморфизмов длин повторов электрофорезом в агарозном геле (для генов AR и CYP/IA) В связи со значительной трудоемкостью стандартной методики определения полиморфизма INS VNTR пользовалась модифицированная методика выявления точечной замены в промоторной области гена инсулина, находящейся в неравновесном сцеплении с вариантом VNTR Использованы следующие праймеры Ins F 5'-ТСС AGG АСА GGC TGC АТС AG-3', R 5'-AGC ААТ GGG CGG TTG GCT СА-3' PPARy (Pro 12 Ala) - F 5'-CTG ATG TCT TGA CTC ATG GG-3' и R 5'-GGA AGA CAA ACT АСА AGA GC-3' AR (CAG)n)) F 5'-CTG AGC AAG AGA AGG GGA GGC-3' GGG GTA AGG GAA GTA GGT GGA-3' и R 5'-CGA CTG CGG CTG TGA AGG TTG-3' CTG TTC CTC АТС CAG-3' CYP1 la (tttta)n F 5'-GGT GAA ACT GTG CCA TTG C-3' и R 5'-GTT TGG GGG AAA TGA GGG GC-3'

4 Клинико-генеалогическое обследование.

Для проведения клинико-генеалогического метода всем больным были составлены родословные, для чего проводился опрос и анкетирование пациенток и их родственников, также проводилась оценка медицинской документации, предоставляемой родственниками 1 и 2 ст родства, оценивались данные о заболеваниях репродуктивной сферы, эндокринной системы, сердечно-сосудистых патологий Родственники 1 ст родства проходили физикальное обследование и определение гликемии натощак, уровня инсулина с расчетом показателей НОМА-IR и Саго Родственники 1 ст родства женского пола проходили гинекологическое исследование, при подозрении на СПЯ (при отсутствии медицинской документации о диагностике СПЯ ранее) проводилось УЗИ органов малого таза и гормональное обследование Анкетирование проводилось на основании специально разработанного опросника

5 Статистическая обработка и анализ полученных результатов

Математическую обработку результатов проводили с использованием пакета

прикладных статистических программ Statistica 6 О, SPSS 13,0, Biostat в среде Windows ХР Для статистического анализа использовались методы непараметрической статистики Результаты исследований, обработанные статистически, представлены в виде медианы параметра и интерквартильного отрезка для количественных признаков, и в виде процента и абсолютного значения - для качественных признаков Статистическую значимость распределений частот в зависимости от изучаемого параметра в исследуемой и контрольной выборках (обработка данных молекулярно-генетического тестирования) оценивали при построении шестипольных и четырехпольных таблиц с помощью критерия %2 Пирсона с поправкой Йетса на непрерывность при малом количестве измерений Анализ данных включал определение соответствия распределения генных частот в контрольной выборке равновесию Харди-Вайнберга для определения валидности контрольной группы

Для оценки значимости различий количественных признаков при проведении сравнения трех и более выборок между собой применялся метод одномерного дисперсионного анализа Крускалла-Уоллиса, при парном сравнении выборок применялся метод Манна-Уитни (и-критерий) Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимали равным или менее 0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

В группу больных СПЯ вошли 67 пациенток, в возрасте от 19,0 до 26,0 лет (Ме 22г) Группу контроля составили 50 здоровых девушек в возрасте от 23,0 до 30,0 лет (Ме 27л)

Как видно из таблицы 1, больные с СПЯ и пациентки контрольной группы не имели достоверных отличий по показателям ИМТ, хотя частота ожирения была выше в группе СПЯ 21 (31,3%) пациентка имела абдоминальное ожирение (ОТ>91 см), среди пациенток контроля перераспределения жировой клетчатки по абдоминальному типу не было выявлено

Большинство пациенток основной группы имели клинические симптомы гиперандрогении гирсутизм отмечен у 91% пациенток, 9% девушек имели признака гипертрихоза Пациентки контрольной группы в 80% случаев имели нормальное оволосение и в 20% гипертрихоз Нарушения менструального цикла, такие как олигоопсоменорея или менометроррагия имели 38 (56,7%) больных, аменорея -24( 35,8%) больных (из них первичная аменорея - 4 (6%), вторичная- 20(28,9%) В контрольной группе 100% пациенток имели регулярный менструальный цикл

Таблица 1 Клинические показатели пациенток основной и контрольной групп

~~~—-—-___ Основная группа, п 67 Контрольная группа, п 50 Р

Возраст 22,0 (19,0, 26,0) 27 (23,0, 30,0) 0,065*

ИМТ, кг/м2 25,0(21,0, 30,9) 22,0 (21,0, 25,8) 0,16*

ОТ/ОБ 0,8 (0,7, 1,0) 0,7 (0,7,0,75) 0,01*

Гирсутизм Гире ч <8 0 40(80%) /=75,1 р=0,0001**

8<Гирс ч <12 10(15,0%) 10(20%)

I степень 19 (28,3%) -

11 степень 27 (40,3%) -

III степень 11 (16,4%) -

Характер менструальной функции Регулярные menses 5 (7,5%) 50(100%) i -79, р=0,0001**

Олигоопсоменорея 38 (56,7%) -

Аменорея 24 (35,8%) -

Данные динамики УЗИ, Rt Нормоовуляция - 50 (100%) Х2=92, р=0,0001**

Гиполютеинизм 11 (16,4%) -

Олигоановуляция 56 (83,6 %) -

*- метод Манна-Уитни, **- метод % Пирсона

По результатам динамического УЗИ и данными функциональной диагностики, было отмечено, что пациентки основной группы в 100% случаев имели различную степень нарушения овуляторной функции Так, у 16,4% девушек основной группы выявлялся стойкий гиполютеинизм, 83,6% пациенток с СПЯ имели разную степень олигоановуляции Также по данным УЗИ малого таза у 93,6% больных имелось увеличение объема яичников в сочетании с наличием в них не менее 12 кист (2-7 мм) и отсутствием доминантного фолликула

При гормональном исследовании было выявлено, что пациентки основной группы значимо отличались от девушек контроля по показателям стероидных фракций в крови (уровням общего и свободного тестостерона, 17-ОНП), характеру гонадотропной секреции (ЛГ/ФСГ), СССГ, показателям углеводного обмена (Таб 2)

Таблица 2 Основные гормонально-метаболические диагностические показатели

".......... --—__ Основная группа, п 67 Контрольная группа, п 50 р*

ЛГ, Ед/л 9,3 (5,9, 14,5) 4,8 (3,3, 6,3) 0,01

ФСГ, Ед/л 5,4 (4,0, 6,5) 5,7 (4,5, 9,5) 0,5

ЛГ/ФСГ 2,1 (1,5,3,1) 0,7 (0,6, 0,9) 0,0001

Общий тестостерон, нмоль/л 2,0(1,8,3,5) 0,7(0,6, 1,9) " 0,0001

СССГ, нмоль/л 34,5 (22,0, 61,2) 59,7 (50,3, 70,6) 0,02

Свободный тестостерон, % 5,5 (3,6, 10,2) 1,2 (1,1, 1,6) 0,001

17-ОПН, нмоль/л 2,5 (2,4, 4,8) 2,0 (1,2, 2,2) 0,03

Глюкоза 0', ммоль/л 4,7 (4,4, 5,2) 4,0 (3,7, 4,8) 0,01

ИРИ 0', мкМЕд/мл 10,8 (6,4, 28,5) 5,7 (2,7, 7,5) 0,0001

НОМА-ГС, баллы 2,31 (1,2, 3,6) 1,2 (0,4, 1,3) 0,0001

Средний объем яичников, см3 14,8(10,7, 18,2) 7,4 (6,5, 7,9) 0,0001

*-метод Манна-Уитни

Тип наследования СПЯ и влияние наследственных факторов на течение СПЯ

При изучении родословных было выявлено, что отягощенный семейный анамнез по наличию СПЯ у родственников имело более половины больных -68,7% Из них у 78% пациенток в семьях имелось 2 случая заболевания, у 37% пациенток заболевание выявлено у матерей Таким образом, в семьях пациенток с СПЯ гораздо чаще, чем в общей популяции встречаются другие случаи СПЯ или клинические признаки гиперандрогении у родственников Такое значительное увеличение частоты встречаемости СПЯ в семьях свидетельствует о высокой доле генетических факторов в наследовании синдрома

Для установления возможного типа наследования проведен клинико-генеалогический анализ, при котором не было получено четких свидетельств менделевского способа

наследования заболевания Отмечено, что среди всех пациенток спорадическими случаями можно считать 21 из 67 больных СПЯ, те 31,3% Остальные 46 родословных были рассмотрены на соответствие 3 типам наследования Было показано, что с наибольшей вероятностью способ наследования заболевания приближался к либо к Х-сцепленному доминантному, либо к аутосомно-доминантному (при условии неполной пенетрантности гена у некоторых индивидов) способу наследования (Таб 3)

Таблица 3 Типы наследственной передачи у обследованных больных СПЯ

Тип ^""^наследования Спорадические случаи Х-сцеп-ленный дом Аутосомно-доминантный Аутосомно -рецессивный

Типичный Со сниженной пенетр

Кол-во, % от всех больных СПЯ 21 31,3% 16 23,9% 7 10,5% 11 16,4% 12 17,9%

18 26,9%

Достоверность Х2=3,4 р=0,4

Т о, при проведении кпинико-генеалогического исследования у больных с СПЯ была выявлена высокая частота распространения заболевания у родственников 1 и 2 ст родства, подтверждающая большой вклад наследственных факторов в развитие болезни Однако, так как однозначных и четких доказательств моногенного способа передачи наследуемого заболевания не было получено, а в то же время была обнаружена достаточно большая частота (1/3 выборки) спорадических случаев, все указанные факторы вкупе свидетельствуют, что СПЯ соответствует всем признакам олигогенного заболевания

Нами проведена оценка влияния различных отягощающих факторов (наличие СПЯ, ожирения и СД 2 типа у родственников) на течение СПЯ у пробандов

Из таб 4 видно, что пациентки, имевшие родственников 1 и 2 степени родства, больных СПЯ, характеризовались более ранним появлением первых симптомов заболевания, имели тенденцию к большей степени клинических проявлений гиперандрогении Пациентки без отягощенной наследственности имели более выраженные метаболические нарушения более высокий ИМТ, выше уровень инсулина и худшую чувствительность к инсулину

Больные с наследственной отягощ. по СПЯ Больные без наследственной отягощ. по СПЯ Р*

Возраст дебюта СПЯ, лет 14,7 (13,0; 16,0) 17(15,0; 18,0) 0,045

Интервал от менархе до СПЯ, лет 2,0(0,0;3,5) 3,0 (1,6; 6,5) 0,015

ИМТ, кг/м2 22,0 (20,5; 27,0) 26,0 (21,4; 31,0) 0,03

Гирсутное число, балл 20,0 (17,0; 26,0) 16,0(14,0; 23,0) 0,05

СССГ, нмоль/л 35,1 (23,0; 70,0) 34,5 (22,0; 50,2) н/д

Своб. Тест., % 5,0(2,3; 9,0) 6,6(4,0; 11,5) н/д

ИРИ 0 мкМЕ/мл 8,6(6,3; 12,0) 14,0 (5,5; 22,6) 0,06

НОМА-т, баллы 1,8 (1,2; 2,9) 3,6(1,0; 4,9) 0,055

"-метод Манна-Уитни

Было исследовано распространение ожирения в семьях обследуемых. На рисунке 1 показано, что в семьях больных СПЯ ожирение отмечается почти в 3 раза чаще, чем у лиц группы сравнения (х =15,7, р=0,001). Отмечено, что ожирение имелось у родственников 1 степени родства в 42 семьях - 62,7% : у матерей в 42%, у отцов в 34%, в 49% семей ожирение имели родственники 2 степени родства. В контрольной группе встречаемость ожирения у родственников была значительно меньше: в 12 семьях (24%) (х2 =15,7, р=0,001).

СПЯ Контроль

Рисунок 1. Наследственная отягощенность по ожирению в группах. Оценка клннико-гормональных корреляций у пациенток показала, что у больных без наследственной отягощенности по ожирению имеется тенденция к увеличению выраженности клинических и биохимических показателей гиперандрогении. Так, по сравнению с больными из семей с ожирением у родственников у них в 1,5 раза выше частота 11 и 111 степени тяжести андрогензависимой дермопатии (78% против 51%, р-0,065), и выше биохимические показатели ДГЭА-С и свободного Тестостерона, ниже - секстероидсвязывающего глобулина. (Таб.5)

Таблица 5. Отличия клинико-биохимических показателей у больных СПЯ при наследственной отягощенное™ по ожирению

Больные с Больные без

наследственной наследственной *

отягощенностью. отягощенности Р

Во ¡рас! дебюта СПЯ, лет 16,2(13,0; 17,1) 15 (14,2; 17,0) н/д

Интервал от менархе до СПЯ, лет 2,0 (0,5; 4,1) 2,5 (0,0; 4,3) н/д

ИМТ, кг/м2 26,3 (21,2; 31,0) 25,4 (21,4; 30,3) н/д

Гирсутное число, балл 18,0 (14,0; 25,0) 22,0 (17,0; 23,5) н/д

СССГ, нмоль/л 33,8 (23,0; 55,0) 17,1 (15,0; 19,2) 0,055

Своб. Тест., % 6,0 (3,0; 9,0) 14,0(12,4; 15,6) 0,06

ДГЭА-С, нмоль/л 3850 (2870; 5600) 8260 (4225; 9000) 0,012

ИРИ 0 ',мкМЕ/мл 11,2 (7,8; 21,0) 8,9 (5,1; 17,1) н/д

НОМА-Ш, баллы 2,4 (1,6; 3,6) 1,6 (0,8; 3,9) н/д

*-метод Манна-Уитни

Анализ семейного анамнеза показал трехкратное увеличение частоты встречаемости СД 2 типа у родственников больных СПЯ по сравнению с группой контроля. Всего СД 2 типа встречался в 32 ( 47,8%) семьях пробандов у родственников 2 и/или 1 степеней родства, тогда как в группе контроля случаи СД 2 типа имелись только в 8(16%) семьях (% =11,4 р=0,001) (рис.2)

СПЯ Контроль

Рисунок 2. Наследственная отягощенность по СД 2 в группах.

При этом, больные с наследственной отягощенностью по СД 2 типа характеризовались увеличением биохимических маркеров гиперандрогении (|Своб. Тест, и |17-ОП), большим уровнем глюкозы в крови натощак, а также имели тенденцию к развитию инсулинорезистентности. (Таб. 6)

Необходимо отметить, что наличие СД 2 типа у родственников 1 степени родства прямо коррелировало с наличием инсулинорезистентности у больных СПЯ. Среди 11 больных, имевших 1 или 2 родителей, больных СД 2 типа, у 9 человек (82%) установлена ИР, в то время как среди пациенток с СПЯ, чьи родители не имели СД 2 типа, инсулинорезистентность выявлена только у 46% больных, а 54% не имели нарушений чувствительности к инсулину (по критерию НОМА-Ш).

Таблица 6 Отличия клинико-биохимических показателей у больных СПЯ при наследственной отягощенности по СД 2 типа

— Больные с Больные без

—.......... наследственной наследственной п*

~—............ отягощ по СД 2 отягощ по СД 2 р

Возраст дебюта СПЯ, лет 16,0(13,5, 19,2) 15(14,5, 16,8) н/д

Интервал от менархе до СПЯ, лет 2,0(1,3,4,3) 2,0(0,1,4,0) н/д

ИМТ, кг/м2 29,5 (26,1,32,8) 23,3 (20,6, 28,9) н/д

Гирсутное число 26,0(18,0, 27,5) 18,0(14,0, 23,0) 0,05

ЛГ/ФСГ 2,1 (1,2, 2,6) 2,5(1,8,2,9) 0,05

СССГ, нмоль/л 28,7 (22,5, 47,6) 37,1 (22,0, 70,0) н/д

Своб Тест,% 8,1 (5,3, 13,1) 4,6 (2,3, 7,4) 0,045

17-ОНП, нмоль/л 4,4 (2,3, 6,5) 1,7(1,3,2,8) 0,004

ИРИ 0 \мкМЕ/мл 11,0 (7,0, 18,2) 9,6 (6,0, 14,1) 0,06

НОМА-ГО, баллы 2,36(1,52,3,6) 1,7(1,1,3,2) 0,055

*-метод Манна-Уитни

Таким образом, наследственная отягощенность по СПЯ, ожирению и СД 2 типа обусловливает особенности в клинических и биохимических проявлениях заболевания у пациенток с СПЯ и должна учитываться при оценке риска развития СПЯ

Влияние носительства полиморфных маркеров в основных генах-кандидатах на течение и особенности СПЯ

В настоящее время СПЯ рассматривается как полигенное либо олигогенное заболевание, предположительно развивающееся под влиянием факторов внешней среды при наличии предрасположенности к данному воздействию Предрасположенность может быть связана с наличием изменений в ключевых генах, кодирующих основные пути патогенеза СПЯ, к которым относится изменения стероидогенеза и чувствительности к андрогенам в тканях-мишенях, нарушение углеводного и жирового метаболизма, регуляции массы тела С учетом данного положения нами были исследованы полиморфные маркеры (полиморфизмы) в генах

- лимитирующих активность стероидогенеза - ген отщепления боковой цепи холестерина (CYPI1A),

- определяющих чувствительность к андрогенам в периферических тканях - ген рецептора андрогенов (AR)

- кодирующих продукцию инсулина - ген инсулина (INS VNTR)

- определяющих чувствительность тканей к инсулину и глюкозе - генов субстратов инсулинового рецептора 1 и 2 (IRS-I, IRS-2)

- влияющих как на чувствительность тканей к глюкозе и инсулину, так и регулирующих жировой обмен - гена рецептора, активируемого пролифератором пероксисом у (PPARy)

Исследование полиморфизма Л77? (Ша)п в гене СУРНА у больных СПЯ

Первоначальным моментом надпочечникового и яичникового стероидогенеза является превращение холестерина в прегненолон, которое катализируется ферментом отщепления боковой цепи холестерина (Р450зсс) Ген СУР11А, кодирующий фермент Р450зсс, рассматривается как ген кандидат функциональной гиперандрогении и СПЯ

Показано, что в гене СУРНА существует полиморфная область - тандемная последовательность из пентануклеотидов (иш)п, варьирующая по числу повторов п Экспериментально показано, что увеличение числа повторов последовательности может приводить к усилению транскрипции и активности фермента Р450зсс, косвенно стимулировать стероидогенез как в яичниках, так и в надпочечниках По литературным данным, аллели с числом повторов более 16 (п>16), могут рассматриваться как фактор, повышающий активность фермента и стимулирующий стероидогенез

Таблица 7 Частота распределения генотипов и аллелей СУРНА в исследованных выборках

Число индивидов 1 Частоты 1 аллелей,%

п<16/п<16 п<16/п>16 п>16/п>16 1 п<16 п>16

Контрольная группа, л 50 38 (76%) 4 (8%) 8 (16%) 80% 20%

Больные СПЯ, п 67 34 (50,7%) 23 (34,3%) 10(15%) 1 68% 32%

%2,Р Родственники 1 ст р , п 59 Х211,6 р 0,003 | х2 0,5 р 0,4 31(52,5%) | 21(35,6%) | 7(11,9%) | 70,3% | 29,7%

Для выявления влияния полиморфного маркера в гене СУР11А на развитие СПЯ, были сравнены частоты аллелей и генотипов в группе больных СПЯ и у здоровых женщин Как видно из таблицы 7, больные СПЯ достоверно отличались от группы контроля за счет уменьшения процента лиц, гомозиготных по аллелям с малым числом повторов (п<16/п<16), и увеличения гетерозиготного носительства, однако доля предрасполагающего генотипа (п>16/ л>16) в группах не отличалась

Для оценки возможного влияния полиморфизма на особенности клинических проявлений заболевания, данные генотипирования были сопоставлены с результатами клинико-гормональных исследований у пациенток с СПЯ Отмечено, что у пациенток, носителей разных гомозиготных генотипов, с числом повторов п<16 и с п>16, не было достоверных отличий в выраженности кожных проявлений ГА, также не было выявлено корреляций с какими-либо фенотипическими, метаболическими признаками СПЯ (Таб 8) Однако у носителей генотипа п>16/п>16 отмечалось достоверное увеличение уровня ДГЭА-С по сравнению с носителями генотипа п<1б/п<16, не превышающего, тем не менее, референсных значений, тогда как уровни других стероидных гормонов в подгруппах существенно не различались

Сравниваемые показатели Генотипы (пиа)п р*

п<1б/п<16 п<16/п>16 п>1б/п>16

Гирсутное число, баллы 19,0(16,0,24,0) 21,0(15,3 ,25,0) 18,0(12,0, 22,0) н/д

НОМА-Ж (баллы) 2,6(1,5 , 3,6) 1,9(1,2,3,8) 1,6(1,0, 2,2) н/д

ЛГ (Ед/л) 5,7(3,5, 11,4) 6,0(4,6 , 12,2) 8,5(7,6, 9,8) н/д

ЛГ/ФСГ 1,8(0,7, 2,3) 1,3(0,8, 2,7) 1,8(1,3,2,3) н/д

Тестостерон (нмоль/л) 2,1(1,6, 3,0) 2,2(1,6, 4,0) 1,8(1,5, 1,8) н/д

Индекс св тест,% 5,2(2,2,9,9) 7,6(5,2,10,3) 4,6(2,4,7,4) н/д

17-ОНП, (нмоль/л) 2,7(1,8, 4,4) 3,3(2,0, 5,8) 1,3(1,1, 2,4) н/д

Эстрадиол,(нмоль/л) 89,0(70,0, 126) 135(71, 163) 150(122, 158) н/д

ДГЭА-С, (нмоль/л) 2507(1841,5756) 3960 (3800,8260) 6100 (3770,4148) 0,02

*р - метод Манна- Уитни для двух групп пациенток с гомозиготными генотипами

Таким образом, при исследовании полиморфизма в гене СУРНА не было получено значимых отличий в распределении частот предрасполагающего генотипа полиморфизма СУР! IА у больных с СПЯ и пациенток группы контроля

Однако показано, что у носителей гомозиготного генотипа п>16/п>16 определяется определенное увеличение уровня ДГЭА-С, которое согласуется с полученной экспериментально ролью п>16 аллелей, приводящих к активированию стероидогенеза

Исследование полиморфизма КЛТК (САО)п в гене/)/? у больных СПЯ

Ген рецептора андрогенов (АК) содержит повторяющийся тринукяеотидный полиморфизм (САО)п в экзоне 1 (ШТЯ , БТВ. полиморфизм) Число С4С повторов в здоровой популяции варьирует от 11 до 31, наиболее часто встречается 20-22 повтора Число САО повторов может влиять на активность андрогеновго рецептора, экспериментально показано, что уменьшение повторов п (п<22) обратно пропорционально интенсивности переноса андрогенов в ядро клеток, определяющей чувствительность периферических тканей к андрогенам Показано, что аллели с п<22 приводят к усилению степени гирсутизма и андрогензависимой дермопатии, а также могут объяснить выраженный гирсутизм у пациенток с нормальным уровнем андрогенов в крови

При сравнении частот генотипов и аллелей было отмечено, что среди пациенток с СПЯ увеличивалась частота аллелей и генотипа, гомозиготного по аллелям с меньшим количеством повторов, по сравнению с контролем (Таб 9)

Таблица 9 Частоты распределения аллелей и генотипов АЯ в выборках

Сравниваемые показатели Частота генотипов, кол-во чел, % Частоты аллелей, %

п<22/п<22 п<22/п>22 п>22/п>22 п<22 п>22

Контроль, п 50 16(32%) 8(16%) 26 (52%) 40% 60%

Пациентки с СПЯ, п 67 36 (54%) 12(18%) 19 (28%) 62% 38%

Х2,Р %2 7,2, р 0,05 Х2 2,5, р 0,08

При сравнительном анализе выраженности кожных проявлений гиперандрогении, было отмечено, что пациентки с разными генотипами ЛЯ (Таб 10) имели достоверные межгрупповые отличия по их интенсивности, а именно у пациенток с генотипом п<22/п<22 андрогензависимая дермопатия и гирсутизм имели большую степень выраженности, чем у обладательниц генотипа п>22/п>22

Таблица 10 Кожные показатели ГА у больных СПЯ в зависимости от генотипа АЯ

Сравниваемые показатели AR р*

п<22/п<22 п>22/п>22

Нормальное оволосение 6(17%) 4(21%) 0,04

Гирсутизм I степень 7(19,5%) 6(32%)

II степень 16 (44%) 23 (63,5%) 9(47%) 9(47%)

III степень 7 (19,5%) 0(0%)

Нормальное состояние кожи 6(17%) 3(16%) 0,04

Acne vulgaris I степень 8 (22%) 7 (37%)

II степень 5 (14%) 22 (61%) 6(31%) 9(47%)

III степень 17 (47%) 3 (16%)

* метод х2 Пирсона

При сопоставлении биохимических данных было отмечено, что пациентки с генотипом (САС)п п<22/п<22 характеризовались достоверно более высокими показателями фракций андрогенов в крови, чем больные с другим гомозиготным вариантом гена (Таб 11), данные различия отмечены для общего Тест, своб Тест, 17-ОНП, кроме того, пациентки-носители разных гомозиготных вариантов генотипа АЯ отличались по уровню СССГ, который у больных с генотипом п>22/п>22 был достоверно выше, чем у носителей генотипа п<22/п<22

Таблица 11 Гормональные показатели у больных СПЯ с разными генотипами АЯ

-—^Генотип АЯ Показатели ' — п<22/п<22 36 больных п<22/п>22 12 больных п>22/п>22 19 больных р*

Тестостерон (нмоль/л) 2,1(1,8,3,2) 2,0(1,7,3,2) 1,8(1,3,2,1) 0,03

СССГ (нмоль/л) 24,4(20,3,37,1) 75,2(41,5,77,7) 46,5(25,9,75,1) 0,045

Свободный Тест, % 7,4(5,1,10,8) 2,8(2,3,5,8) 4,3(2,1,7,8) 0,05

17-ОНП (нмоль/л) 3,8(2,3,5,7) 2,1(1,2,6,7) 2,0(1,4,2,2) 0,045

ДГЭА-С (нмоль/л) 3800 (2410,6560) 4120 (2720,5600) 4360(2200,7851) н/д

Эстрадиол (нмоль/л) 118,5(88,7,166,3) 40,5(40,0,116,0) 77,5 (61,3,124,5) 0,06

* Сравнение носителей гомозиготных генотипов м Манна-Уитни,

Таким образом, при изучении полиморфизма Л/? VNTR (САС)п у больных с СПЯ, было выявлено, что пациентки с СПЯ имели тенденцию к отличию частоты распределения генотипов от девушек контрольной группы

У пациенток с гомозиготным вариантом AR VNTR (CAG)n п<22/п<22, клинические признаки гиперандрогении (т е гирсутизм, интенсивность андрогензависимой дермопатии) были более выражены, чем у носителей гомозиготного генотипа п>22/п>22 Однако отмечено, что пациентки с данным генотипом характеризовались более высокими показателями фракций андрогенов в крови В связи с чем мы не можем считать доказанным влияние полиморфного маркера в гене рецептора андрогенов на андрогензависимые признаки СПЯ

Исследование полиморфизма INS VNTR у больных с СПЯ

В промоторной области гена инсулина определен VNTR полиморфизм - участок с вариабельным количеством повторов участка ДНК (14-15 п н ACAGGGGTGTGGGG) Число повторов у разных индивидов варьирует от 30 до 160 В зависимости от числа повторов были выделены три класса аллелей I, II, III Экспериментально доказано, что число повторов VNTR может прямо пропорционально влиять на активность транскрипции гена инсулина, и аллели с большим числом повторов (III) ассоциированы с выработкой значительно большего количества инсулина, тогда как аллели I класса не изменяют активности гена В связи о чем предполагается, что гомозиготные носители аллелей III должны иметь гиперинсулинемию и с течением времени компенсаторно развивающуюся инсупинорезистентность

Среди больных СПЯ генотип Ш/Ш имели 11 (16,5%) больных, уровень гетерозиготности - 31,5%, генотип 1/1 выявлен у 52% пациенток В контрольной группе 80% человек имели генотип 1/1, генотип 111/111 был обнаружен только у 1 пациентки, что составило 2% случаев, уровень гетерозиготности - 18%, сравнение частот соответствовало распределению Харди-Вайнберга для здоровой популяции (Таб 12)

Т о, у пациенток с СПЯ отмечено достоверное увеличение доли генотипа III/III и аллелей III класса у здоровых девушек соотношение аллелей I и III INS VNTR было 9 1, у больных СПЯ аллели / класса и III класса встречались с частотой примерно равной 2 1

Таблица 12 Сравнение частот генотипов и аллелей INS VNTR в группах

Частота генотипов, кол-во, % Частоты аллелей,%

1/1 1/111 I11/III 1 III

Контроль, п 50 40 (80%) 9(18%) 1 (2%) 90% 10%

Пациентки с СПЯ, п 67 35 (52%) 21 (31,5%) 11 (16,5%) 68% 32%

Х2,Р Х2 11,2 р 0,004 %2 5,7, р 0,017

Родственники 1ст p, п 59 26 (44%) 25 (42%) 8 (14%) 65% 35%

При анализе влияния полиморфизма INS VNTR на углеводный обмен, синтез и метаболизм инсулина у больных СПЯ, нами были найдены достоверные отличия у носителей разных гомозиготных генотипов, а именно, больные с генотипом Ш/Ш в большинстве случаев имели гиперинсулинемию натощак, более высокие показатели инсулинемии и гликемии через два часа после нагрузки, в отличие от пациенток с генотипом 1/1. При этом у пациенток с генотипом III/III значительно чаще определялось нарушение толерантности к глюкозе после нагрузки по данным ОГТТ. Показатели инсулинорезистентности (НОМА-IR и Саго) у большинства больных с генотипом /// были в пределах нормы, тогда как 91% пациенток с СПЯ с генотипом Ш/Ш имел инсулинорезистентность (Рис 3).

Рисунок 3. Показатели углеводного обмена и чувствительности к инсулину у больных с СПЯ с разными гомозиготными генотипами INS VNTR

Таблица 13. Клинико-гормональные показатели у носителей разных генотипов INS VNTR

Генотипы Сравниваемые показателн"\_^ INS VNTR Р*

I/1,35 чел. Hill, 21 чел. III/III, 11 чел.

Возраст дебюта СПЯ (лет) 15 (13,5; 17) 15 (13; 16) 20 (18; 22,5) 0,001

Интервал от менархе до СПЯ, г 2 (0; 3) 2 (0,5;4) 7 (5; 10,5) 0,01

ИМТ (кг/м2) 25(21;29) 24,5 (21; 33) 25 (21; 32) н/д

Инсулин 0' (мкМЕ/л) 9,4(5,4; 15) 10,5 (7,0; 17,0) 23 (16; 31) 0,01

Глюкоза О'(ммоль/л) 4,7 (4,2 ; 5,2) 4,6(4,1; 5,0) 4,9 (4,7; 5,2) н/д

Инсулин 120'(мкМЕ/л) 49,4 (28; 76) 54(28; 103) 77 (51; 150) 0,02

Глюкоза 120' (ммоль/л) 5,2 (4,3; 6,5) 5,3 (5,0; 7,0) 6,9 (6,3; 7,1) 0,037

НОМА-1Я (баллы) 1,7 (1,1; 2,8) 2,2 (1,5; 3,6) 4,0 (3,6; 5,2) 0,01

Саго(баллы) 0,48 (0,33; 0,8) 0,46 (0,3; 0,68) 0,2 (0,19; 0,37) 0,012

* Метод Манна Уитни - для носителей гомозиготных генотипов INS VNTR между собой.

Т.о.. полученные результаты свидетельствуют о связи локуса INS VNTR с развитием СПЯ и нарушения чувствительности к инсулину у больных СПЯ.

Исследование полиморфизма IRS-1 Pro5l3Ala, Gly972Arg и полиморфного маркера IRS-2 GfyI057Asp у больных СПЯ

Нами была исследована возможная роль в развитии нарушений углеводного обмена у больных СПЯ носительства полиморфизма в генах, регулирующих внутриклеточный каскад действия инсулина IRS-I и IRS-2, учитывая, что полиморфизм в данных генах считается предрасполагающим к нарушениям углеводного обмена и развитию СД 2 типа

Исследование полиморфизма IRSJ Рго513А1а

В обследованной выборке больных СПЯ гомозиготный генотип Ala/Ala имели 60(90%) женщин, гетерозиготный генотип Ala/Pro 7(10%) больных, гомозиготного генотипа Pro/Pro, продукта полной нуклеотидной замены, у больных СПЯ обнаружено не было Сравнение частот аллелей и генотипов в каждой из групп показало отсутствие различий в их распределении (Таб 14)

Таблица 14 Частота распределения генотипов и аллелей IRSI А1а513Рго

Число индивидов, кол-во, % Частоты аллелей, %

Ala/Ala Ala/Pro Pro/Pro Ala Pro

Контрольная группа, п 50 46 (92%) 4 (8%) 0 (0%) 96% 4%

Больные СПЯ, п 67 60 (90%) 7(10%) 0 (0%) 95% 5%

f=0,P=l x2=o,t >=1

Родственники больных, п 59 53 (90%) 6(10%) 0 (0%) 95% 5%

При сравнительном анализе данных углеводного обмена и чувствительности к инсулину не было выявлено значимых отличий в зависимости от носительства различных генотипов Ш1 -513

Исследование полиморфизма ШБ-! &у972Агг

Сравнение частот аллелей и генотипов у больных СПЯ и группы контроля показало, что достоверной разницы в распределении и генотипов, и аллелей не было (Таб 15)

Таблица 15 Частота распределения генотипов и аллелей в1у-972А^

Частота генотипов кол-во человек, % Частота аллелей, %

Gly/Gly Gly/Arg Arg/Arg Gíy Arg

Контрольная группа, n 50 46 (92%) 4 (8%) 0 (0%) 96% 4%

Больные СПЯ, n 67 56 (83,5%) 10(15%) 1 (1,5%) 91% 9%

Родственники, n 59 X2 1,2, р 0,5 55 (90%) 1 6 (10%) | 0 (0%) X2 0,8 р 0,5 95% | 5%

При оценке метаболических показателей у пациенток, носителей полиморфных аллелей 972Arg, определяется снижение уровня инсулина натощак и лучшая чувствительность к инсулину по критериям НОМА-IR и Саго (у 100% больных-носителей полиморфизма Gly972Arg не было выявлено инсулинорезистентности) Тогда как все больные СПЯ с ИР имели генотип Gly/Gly (Таб 16)

Таблица 16 Метаболические показатели у носителей разных генотипов Gly972Arg

Сравниваемые показатели IRS-I (-972) р*

Gly/Gly, 56 чел Gly/Arg+Arg/Arg, 11 чел

Инсулин натощак (мкМЕ/л) 12,4(6,7,21) 7,7 (5,5 , 8,2) 0,003

Глюкоза натощак (ммоль/л) 4,8 (4,5 ,5,2) 4,7 (4,2, 4,9) н/д

Инсулин 120' (мкМЕ/л) 54 (30,120) 34 (14, 54) н/д

Глюкоза 120' (ммоль/л) 5,8 (5,0, 7,8) 5,1 (4,4,6,3) н/д

НОМА-Ш(баллы) 2,6(1,5,3,9) 1,2 (0,9, 1,7) 0,003

Саго (баллы) 0,35 (0,21, 0,6) 0,7 (0,6, 0,85) 0,01

* - метод Манна-Уитни

Таким образом, мы не получили доказательств повышенной частоты полиморфных аллелей гена IRS-1 у пациенток с СПЯ Не было получено данных о влиянии полиморфизма IRS-I -А!а513Рго на чувствительность к инсулину Однако, носительство полиморфизма IRS-1 аллелей Gly972 возможно, способствует инсулинорезистентности

Исследование полиморфизма IRS-2 Glv1057Asp

При исследовании распределения генотипов и аллелей IRS-2 Gly1057Asp, было выявлено, что и больные СПЯ, и их родственники не отличаются по частоте генотипов и аллелей от пациенток группы контроля (Таб 17)

При оценке данных углеводного обмена и метаболизма инсулина у пациенток, носителей разных генотипов IRS-2, выявлено, что у больных с генотипом Asp/Asp в сравнении с носителями нормального генотипа Gly/Gly, отмечена тенденция к увеличению уровня глюкозы в крови через 2 часа после нагрузки (Таб 18)

Таблица 17 Распределение генотипов и аллелей IRS-2 Glyl057Asp в выборках

Частота генотипов кол-во человек, % 1 Частота аллелей, %

Gly/Gly Gly/Asp Asp/Asp Gly Asp

Контрольная группа, п 50 24 (48%) 20 (40%) 6 (12%) 68% 32%

Больные СПЯ, п 67 18 (27%) 37 (55%) 12(18%) 1 54% 46%

Родственники, п 59 X2 5,5 р 0,06 | х21.6 р 0,2 20 (34%) | 19(32%) | 20(34%) | 50% | 50%

Таблица 18 Клинико-гормональные корреляции с генотипами IRS-2 Glyl057Asp

Сравниваемые показатели Генотипы р*

Gly/Gly, п 18 Gly/Asp, п 37 Asp/Asp, п 12

Инсулин 0'(мкМЕ/л) 11,4 (6,4, 15,6) 10,5 (7,3, 17,4) 14,5(5,6, 24,2) н/д

Глюкоза 0' (ммолъ/л) 5,0(4,1,5,3) 4,7(4,5, 5,1) 4,7(4,7, 5,0) н/д

Инсулин 120' (мкМЕ/л) 54,0 (30,6,89,5) 49,4(29,7, 87,2) 43,7(19,3,138,7) н/д

Глюкоза 120' (ммоль/л) 5,1(4,1,6,4) 5,8(5,1,6,6) 6,5(6,2, 7,1) 0,06

НОМА (баллы) 2,57(1,15,3,53) 2,23(1,42, 3,6) 2,71(1,24, 5,15) н/д

Саго (баллы) 0,4(0,33, 0,7) 0,44(0,26, 0,64) 0,29(0,2, 0,93) н/д

* - метод Манна-Уитни

Нами не было получено свидетельств связи полиморфизма 01уЮ57Азр 1Я8-2 с развитием СПЯ и нарушением углеводного обмена и чувствительности к инсулину при СПЯ

Исследование полиморфизма РРАНу Рго12А1а у больных СПЯ.

Рецептор РРАЯу является одним из регуляторов дифференцировки адипоцитов, участвует в метаболизме липидов и глюкозы в жировой ткани, считается одним из универсальных ядерных рецепторов В настоящее время изучается роль полиморфизмов в гене РРАЛу в развитии ожирения, инсулинорезистентности и СД 2 типа

Сравнение частот аллелей и генотипов в основной и контрольной группах показало отсутствие значимых отличий в их распределении (Таб 19 )

Таблица 19 Распределение генотипов и аллелей PPARy Prol2A la

Частота генотипов кол-во человек, % Частота аллелей, %

Pro/Pro Pro/Ala Ala/Ala Pro Ala

Контрольная группа, п 50 38 (76%) 12 (24%) 0% 88 12

Больные СПЯ, п 67 45 (67%) 22 (33%) 0% 83,5 16,5

X2 5,5 р 0,4 X21,6 р 0,6

Родственники, п 59 52 (88%) 6(10%) 1(2%) I 93% 7%

Анализируя различия в клинической картине у больных-носительниц разных генотипов PPARy, было отмечено, что пациентки с полиморфизмом Prol2Ala PPARy характеризовались большей массой тела и показателем объема талии, ОТ (т е значимо чаще встречались больные с абдоминальным ожирением) Генотип Pro/Ala имело 56% больных с абдоминальной формой ожирения, тогда как среди больных с нормальной массой тела данный генотип встречался с частотой 19,3% Однако при этом у пациенток с полиморфным генотипом было отмечено снижение базальной концентрации инсулина в крови (Таб 20)

Таблица 20 Клинические показатели у носителей различных генотипов PPARy

Сравниваемые показатели Генотип PPARy

Pro/Pro, 45 больных Pro/Ala, 22 больных Р

ИМТ (кг/м2) 22(21,28) 27,5 (23, 34,5) 0,02

ОТ/ОБ 0,7 (0,7,0,8) 0,9(0,7, 1,0) 0,02

Инсулин 0' (мкМЕ/л) 12 (7, 22) 8,3 (4, 13) 0,04

Глюкоза 0' (ммоль/л) 4,7 (4,5 , 5,2) 4,7(4,4, 5,1) н/д

НОМА (баллы) 2,3 (1,4, 4,0) 2,0 (0,9, 3,2) н/д

Саго (баллы) 0,42 (0,2, 0,62) 0,51 (0,33, 1,0) н/д

*- метод Манна-Уитни

Учитывая, что многие метаболические показатели находятся в прямой зависимости от массы тела и количества жировой клетчатки, для оценки влияния полиморфизма гена PPARy нами было решено сравнить между собой пациенток с разными генотипами, имеющих и не имеющих ожирение (Таб 21)

Таблица 21 Сравнение метаболических показателей у больных СПЯ с разными генотипами РРАКу и типами жирового обмена

Сравниваемые показатели СПЯ Абдом ожирение СПЯ Норм масса тела р*

Pro/Pro, п 8 Pro/Ala, п 11 Pro/Pro, п 32 Pro/Ala, п 9

Инсулин 0' (мкМЕ/л) 24,7(17,4,47) 13,4(9,0,15) 10 (6,5 ,17,4) 5,4(3,9, 10,0) 0,01

Глюкоза 0' (ммоль/л) 5,0 (4,9 , 5,1) 4,9 (4,7, 5,6) 4,7 (4,2 , 5,2) 4,6 (4,1,4,7) 0,04

Инсулин 120' (мкМЕ/л) 170 (67,211) 70,5 (32, 91) 51 (26,68) 34 (28,5, 50) н/д

Глюкоза 120' (ммоль/л) 7,3 (6,7, 7,8) 6,3 (5,9, 7,0) 5,2 (4,9,6,5) 5,1 (4,4, 5,8) 0,04

НОМА (баллы) 5,2 (3,7, 12,3) 3,2(1,8,3,6) 1,9(1,3,3,6) 1,0 (0,8, 1,7) 0,02

Саго, баллы 0,2 (0,13, 0,3) 0,36(0,3, 0,55) 0,46 (0,3, 0,7) 0,83 (0,4,1,2) 0,03

р- м Крускалля-Уоллиса

Было выявлено, что при носительстве генотипа Pro/Pro наблюдалось ухудшение чувствительности к инсулину, нарастание концентрации инсулина в сыворотке крови по сравнению с носителями полиморфного генотипа Pro/Ala Данные изменения отмечены и у больных без нарушений жирового обмена, и у больных с абдоминальным ожирением, что, вероятно, свидетельствует о влиянии полиморфизма гена PPARy на развитие инсулинорезистентности при СПЯ

Таким образом, полиморфизм Pro¡2Ala в гене PPAR-y связан с увеличением ИМТ и абдоминальным перераспределением жировой ткани у пациенток с СПЯ, а также может модифицировать чувствительность к инсулину у больных СПЯ

ВЫВОДЫ

1 Частота наследования СПЯ у родственников 1-й степени родства составляет 61,2%, что значительно превышает среднюю частоту заболевания в популяции (5 -15%) СПЯ не является моногенно наследуемым заболеванием и не имеет четкого аутосомного или сцепленного с полом типом наследования У больных, имеющих отягощенную наследственность по СПЯ, клинические и гормональные показатели гиперандрогении более выражены, чем при спорадически развившемся заболевании

2 Частота ожирения у близких родственников больных СПЯ составила 62,7%, встречаясь значимо чаще, чем в семьях пациенток группы контроля (24%) Частота встречаемости СД 2 типа у родственников больных СПЯ составила 41,8% и была достоверно выше, чем в семьях пациенток контрольной группы (16%)

3 У больных СПЯ встречаемость генотипа III/III INS VNTR составила 17%, аллелей III класса - 32%, что было достоверно выше, чем в группе контроля, у которых генотип III/III был выявлен в 2%, аллели Ш класса - у 10% пациенток У пациенток с СПЯ и генотипом III/III

определялось значительное повышение базального и стимулированного уровней инсулина, увеличение показателей HOMA-IR и снижение показателей Саго

4 У больных СПЯ выявлено значимое повышение частоты предрасполагающего генотипа полиморфизма ЛЯ VNTR (CAG)n п<22/п<22 - (54%) в сравнении с группой контроля (32%) У пациенток с гомозиготным вариантом AR VNTR (CAG)n п<22/п<22 гирсутизм III был выявлен в 19,5% и андрогензависимой дермопатии III степени в 47% наблюдений, что значимо отличалось от частоты выявления аналогичных признаков в группе носителей гомозиготного генотипа п>22/п>22 (0% и 16% соответственно) Однако пациентки с п<22/п<22 генотипом характеризовались также более высокими показателями фракций андрогенов в крови, что не позволяет нам сделать вывод о влиянии полиморфизма AR VNTR (CAG)n п<22/п<22 на повышение чувствительности к андрогенам в исследуемой группе пациентов

5 Отличий в частоте встречаемости предрасполагающего гомозиготного генотипа п>16/п>16 полиморфизма (tttta)n гена CYP11A у больных СПЯ и здоровых женщин выявлено не было Однако имелось достоверное увеличение доли генотипа п<16/п<16 у пациенток группы контроля в сравнении с пациентками с СПЯ (76% и 50,7% соответственно) Отмечено достоверное увеличение уровня ДГЭА-С у носителей предрасполагающего генотипа п>16/п>16

6 Не выявлено различий в частоте встречаемости полиморфных маркеров в генах IRS-/, IRS-2, PPAR-y у пациенток с СПЯ и контрольной группы Однако носители полиморфизма генов IRSI Gly/Gly и PPARy Pro/Pro имели значимые повышения уровня ИРИ, показателей HOMA-IR и снижение показателей Саго

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Девочкам и девушкам из семей больных СПЯ показано проведение динамического наблюдения с целью раннего выявления функциональной гиперандрогении и СПЯ Периодическое обследование с оценкой функции яичников (динамическое УЗИ), проведением орального глюкозотолерантного теста (с определением уровня инсулина натощак, HOMA-IR и Саго) девушкам с нормальной массой тела желательно проводить не реже 1 раза в 3 года, при избытке массы или ожирении - 1 раз в 12 мес

2 У больных СПЯ с отягощенным семейным анамнезом по СД 2 типа необходимо динамическое исследование углеводного обмена (ОГТТ, определение уровня инсулина 0' и 120', HbAlc) с целью ранней диагностики и коррекции метаболических нарушений и профилактики факторов, способствующих развитию ИР Исследование желательно проводить не реже 1 раза в 3 года девушкам с нормальной массой тела, при избытке массы или ожирении - 1 раз в 12 мес

3 Девушкам, больным СПЯ, из семей с отягощенным семейным анамнезом по данному

заболеванию, с целью разработки индивидуального плана профилактики и лечения метаболических нарушений может быть рекомендовано проведение молекулярно-генетического тестирования для выявления полиморфного маркера INS VNTR Выявление генотипа III/III позволит экономически обосновать целесообразность частых контрольных исследований состояния углеводного обмена В дальнейшем наличие полиморфизма III/III или его отсутствие может быть использовано в оценке эффективности терапии сенситайзерами инсулина

Список опубликованных работ

1 Е Н Андреева, Е А Карпова, О О Шмелева, Т А Пономарева, А Ф Веснина Влияние инсулина на функцию яичников // Проблемы репродукции -2005 №4 - с 27-34

2 Андреева Е Н , Веснина А Ф Особенности использования вспомогательных репродуктивных технологий при синдроме поликистозных яичников // Трудный пациент-2005 №9 - с 40-47

3 Андреева Е Н , Веснина А Ф , Семичева Т В , Карпова Е А , Черный О В , Дедов И И Особенности клинических проявлений синдрома поликистозных яичников с учетом наличия у больных полиморфизма в гене инсулина INS VNTR II Проблемы репродукции - 2008 №1-с 49-55

4 А Ф Веснина, Е Н Андреева, Т В Семичева Особенности углеводного обмена и чувствительности к инсулину у больных СПЯ при генотипических отличиях по полиморфизму INS VNTRII Материалы II Международного конгресса по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи» Москва -2008 с 460

5 Андреева Е Н, Веснина А Ф , Карпова Е А Изучение влияния полиморфизма гена инсулина (INS VNTR) на развитие синдрома поликистозных яичников // Материалы V Всероссийского конгресса эндокринологов Москва 2006 г, с 356

6 Веснина А Ф , Андреева Е Н , Семичева Т В , Иванова О Н, Рябова Н Л , Прокофьев С А Полиморфизм гена IRS-1 при семейных формах синдрома поликистозных яичников// Материалы V-oro съезда Российского общества медицинских генетиков Уфа - 2005 -с 150

7 A F Vesnina, Е N Andreeva, Е A Karpova, S A Prokofjev Association of insulin gene VNTR polymorphism with polycystic ovary syndrome // Materials ot The XVIII FIGO World Congress of Gynecology & Obstetrics, Kuala Lumpur, Malaysia, 5-10 november 2006, P 280

Заказ № 82/07/08 Подписано в печать 18 02 2008 Тираж 100 экз Уел дл 1,5

ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 С^у, с/5* т, е-тай т/о@с/г ги

Актуальность темы исследования.

СПЯ - распространенная эндокрино-гинекологическая патология, полиморфная по клиническим характеристикам, поражающая до 10% женщин репродуктивного возраста, до 75% пациенток с эндокринным бесплодием. Поскольку СПЯ приводит к нарушению фертильности, сопровождается психологическими проблемами и снижением качества жизни пациенток, связан с увеличением риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, ожирения и сахарного диабета, изучение причинных факторов и поиск эффективных путей профилактики является актуальной медико-социальной задачей.

Согласно Всемирному консенсусу в Нидерландах (2003) под руководством Европейского Общества Репродукции Человека и Эмбриологии и Американского Общества Репродуктивной Медицины, основными признаками заболевания считаются хроническая олиго- ановуляция и гиперандрогения, т.е. характеристики, отражающие патологические изменения в репродуктивной сфере, в то время как СПЯ - это и комплексное нарушение метаболизма: у 40% больных старше 40 лет обнаруживается нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет (СД), у 50% - инсулинорезистентность (ИР), у 44-60% имеются различные формы ожирения и дислипидемии {Ehrmann D.A., Azziz R., 2006; Reaven G.M. 2001; Сметник В. П., 2001; Kovacs G.,2000; Franks S,1995). При длительном течении СПЯ значительно увеличивается риск развития ССЗ (атеросклероз и острый ишемический инфаркт миокарда, OR-8, артериальная гипертония OR-6), а также онкологических заболеваний репродуктивных органов (карцинома эндометрия, OR=5,3) СKoustaE., 2005, TalbottE. 2004; Legro R, 2003; WildR. 2002).

СПЯ изучается более ста лет, за это время исследователями разных стран было отмечено, что заболевание значительно, чаще поражает родственников и передается в ряду поколений, зачастую в комплексе с другими эндокринопатиями (ожирение, ИР, СД 2 типа), что определило понятие СПЯ как наследственной патологии. Было уделено большое внимание изучению генетической этиологии синдрома, поиску общих генетических детерминант с другими дисметаболическими состояниями, но до настоящего момента генетическая этиология СПЯ не определена. Было показано, что СПЯ не имеет моногенного или сцепленного с полом типа наследования, а наиболее вероятно, носит характер многофакторного заболевания со значимым влиянием факторов внешней среды, основными из которых считаются малоподвижный образ жизни и избыток легкоусвояемых углеводов и насыщенных жиров в питании, ожирение во время беременности у матери {Sam S., 2006; Escobar-Morreale Н.,2005; Kovacs G.,2000). •

Основная масса работ по изучению генетической этиологии основывается на исследовании возможных генов-кандидатов, реализующих основные патогенетические' механизмы заболевания, что стало возможным благодаря завершению в 2000г. секвенированию генома человека. Наиболее перспективным направлением стало изучение полиморфных маркеров генов (полиморфизмов) -т.е. личностных особенностей, вариаций генов, которые встречаются- в здоровой популяции, однако при определенных условиях могут формировать предрасположенность, организма к действию внешних факторов, опосредуя развитие заболевания. Перспективными направлениями считаются изучение генов ферментов, вовлеченных в стероидогенез и определяющих чувствительность к андрогенам; генов, участвующих в продукции и метаболизме инсулина, а также генов медиаторов воспаления и факторов, регулирующих массу тела. (Dimaif А. 2006; Escobar-Morreale H.F.,2005; Franks S.200J; WitchelS., 2001; Legro R., J999).

В настоящее время уделяется большое внимание изучению генетической связи гиперандрогении, инсулинорезистентности, ожирения у больных СПЯ. ИР характерна для большого процента больных СПЯ, значительно увеличиваясь у пациенток с нарушениями жирового обмена, роль ее в развитии гиперандрогении и СПЯ находится на стадии изучения. Предполагается как и первичное влияние ИР и гиперинсулинемии на гиперплазию клеток theca interna и увеличение уровня' секреции андрогенных фракций в яичниках (учитывая данные об- общности рецепторов к инсулину и ИФР-1), так и существование единого патологического дефекта (серинового фосфорилирования) цитохрома Р450с17а и инсулинового рецептора, одномоментно приводящего к развитию и ИР, и гиперандрогении.

Dunaif А.2006; San Millan J.L.,2004; Azziz R, 2002; Ehrmann D, 2001; Franks S.2001; Witchel S., 2001; Nestler J.E., 1997)

Зарубежом генетическая этиология СПЯ исследуется пристально. В работах многих независимых исследователей резюмируется, что полиморфные маркеры в CYP17, AR, IGF-1, VNTR INS, PPARy, TNF, IL-6 ассоциированы с развитием СПЯ {Kousta Е., 2005; Escobar-Morreale Н.F.,2005; San Millan J.L.,2004; Xita N,2003; Azziz R, 2002; Ehrmann D, 2001; Franks S.2001; Witchel S, 2001), а гены ароматазы (CYP19), ß-субъединицы JIT (LHß), ß-ФСГ (FSHß), фоллистатина, гликогенсинтетазы, рецептора дофамина (DRD2), лептина (LEP), калпаина (CAPN10) не являются маркерами СПЯ (Escobar-Morreale Н.F.,2005; Kousta Е., 2005; Petry C.J. 2005; Rajkhowa M, 2005; Ehrmann D, 2002). Роль полиморфизмов генов Пагидроксилазы^СУ/3//), фактора некроза опухолей (TNF), субъединиц рецептора инсулина (IRS) и других в настоящий момент до сих пор остается предметом дискуссии. {Petry C.J., 2007; Escobar-Morreale H.F.,2005; Ehrmann D, 2002; Witchel S., 2001; Gharani N., 1996). Существующий подход изучения одного полиморфизма уступает место изучению геномных вариантов, сочетаний полиморфных маркеров.

Исследования по проблеме генетической этиологии и наследованию СПЯ, в основном, выполнены в зарубежных странах. Выполненных работ в России единицы, причем объектом изучения является проблема гиперандрогении в целом, а не конкретно СПЯ {Панфилова Е.В., 2006).

Таким образом, представляет большой интерес изучение генетических аспектов наследования СПЯ и его метаболических компонентов, что позволит прогнозировать возможное развитие заболевания у лиц, имеющих отягощенный семейный анамнез по СПЯ, а учитывая предполагаемые патологические изменения, согласно выявляемым особенностям в определенных генах, оптимизировать тактику ведения пациенток.

Цель работы: Изучение наследования СПЯ и роли полиморфных маркеров генов-кандидатов, кодирующих продукцию и чувствительность тканей к инсулину и глюкозе (IRS-1, IRS-2, INS VNTR, PPARy), и влияющих на активность стероидогенеза и метаболизм андрогенов (CYP11A] AR) в развитии СПЯ и формировании клинико-гормональных характеристик заболевания.

В задачи исследования входило:

1. Оценить тип наследования СПЯ.

2. Оценить частоту наследования СПЯ, СД 2 типа и ожирения в семьях с СПЯ и их влияние на особенности течения СПЯ у пробандов.

3. Оценить роль (tttta)n STR полиморфизма в гене CYPÍ1A в характере стероидной секреции и формировании клинических: признаков гиперандрогении у больных СПЯ:

4. Оценить роль (CAG)n VNTR полиморфизма в гене AR в формировании клинических признаков гиперандрогении у больных СПЯ^

5. Оценить, роль, полиморфных маркеров генов; /RS-1, IRS-2, INS в развитии нарушений углеводного обмена и чувствительности к инсулину, в формировании клинических признаков СПЯ.

6. Оценить, роль полиморфизма Pro 12Ala в гене PPARy в; развитии нарушений углеводного и жирового обменов и формировании клинических признаков СПЯ.

Научная новизна исследования. В представленной работе впервые проведено комплексное гормональное, метаболическое и- молекулярно-генетическое исследование и проанализирована роль полиморфных маркеров генов IRS-1 (snp -513 и -972), IRS-2 (snp -1057), INS- VNTR, PPARy (snp -12), STR CYP11Ä, VNTR AR в развитии заболевания и его признаков у больных СПЯ условно русской популяции. Путем генеалогического анализа установлено, что наследование СПЯ в большинстве случаев не соответствует менделевским типам наследования. Показана высокая частота встречаемости СПЯ и других дисметаболических эндокринопатий (ожирения, СД 2 типа) в семьях.больных СПЯ;

9 '

Проведено сопоставление клинических, гормональных и молекулярно-генетических признаков данного заболевания. Определена частота носительства полиморфизма генов 1RS-1 (snp -513 и -972), IRS-2 (snp -1057), INS VNTR, PPARy (snp -12), STR CYP11A, VNTR AR при СПЯ. Показано отличие в частоте встречаемости полиморфных маркеров генов INS VNTR (III/III), STR CYP11A, VNTR AR при СПЯ от распределения у здоровых женщин. Доказана взаимосвязь полиморфизма INS VNTR с развитием гиперинсулинемии и инсулинорезистентности у больных СПЯ, ассоциация полиморфизма PPARy с ожирением и перераспределением жировой ткани у больных СПЯ, изменением чувствительности к инсулину.

Положения, выносимые на защиту

1. Частота новых случаев СПЯ в семьях больных (семейных случаев) превышает популяционную, у родственников 1 степени родства составляет 61,2%. Родственницы больных СПЯ (потомки) являются группой риска по развитию СПЯ. Биохимические признаки гиперандрогении имеют большую выраженность у больных СПЯ с отягощенной наследственностью по данному заболеванию.

2. Частота развития инсулинорезистентности у больных СПЯ, родители которых имеют СД 2 типа, в 3 раза превышает возникновение нарушений чувствительности к инсулину у больных без отягощенной наследственности по СД 2 типа (ОШ 5,4 [ДИ 95% 1,9-15,5]).

3. Частота ИР у больных СПЯ, по данным показателей НОМА-IR и Саго и орального глюкозотолерантного теста, составляет 52,2%. Полиморфный маркер INS VNTR (генотип III/III) ассоциирован с развитием инсулинорезистентности и гиперинсулинемии при СПЯ.

4. По данным биометрии в 24% случаев СПЯ сочетается с абдоминальной формой ожирения. Полиморфизм Pro 12Ala PPARy (генотип Pro/Aid) ассоциирован с развитием ожирения и перераспределением жировой ткани по абдоминальному типу у больных СПЯ.

Практическая значимость. Полученные данные показали высокую частоту наследственной передачи СПЯ. Это позволяет рекомендовать девочкам-подросткам и девушкам с отягощенным семейным анамнезом проведение медицинского контроля и профилактики факторов, способствующих развитию заболевания, таких как гиподинамия, избыточный вес, гиперкалорийная диета в пре- и пубертатный период.

Для лиц с повышенным риском СПЯ представляется целесообразным проведение ранних профилактических мероприятий, индивидуализированных с учетом факторов риска, а в дальнейшем, возможно, и с учётом данных генотипирования по полиморфизму генов, предрасполагающих к нарушениям углеводного (/ЛФ ¥N111) и жирового (РРАЯу) обменов.

Реализация работы и ее апробация. Основные результаты исследования, изложенные в диссертации, были доложены на ежегодной конференции молодых ученых (Москва, ЭНЦ РАМН, 2005г, 2007г). Результаты работы были представлены на У-м съезде Российского общества медицинских генетиков (Уфа, 2005), V Всероссийском конгрессе эндокринологов и межотделенческой научной конференции ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий (16 ноября 2007года, Москва, РФ).

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, 1 принята в печать.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста, иллюстрирована 32 таблицами и 14 рисунками. Работа состоит из следующих разделов: оглавление, введение, обзор литературных данных, материалы и методы исследования, результаты исследования и их обсуждение, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Библиография содержит 21 отечественный источник и 177 зарубежных источника.

выводы

1. Частота наследования СПЯ у родственников 1-й степени родства составляет 61,2%, что значительно превышает среднюю частоту заболевания в популяции (5 -15%). СПЯ не является моногенно наследуемым заболеванием и не имеет четкого аутосомного или сцепленного с полом типом наследования. У больных, имеющих отягощенную наследственность по СПЯ, клинические и гормональные показатели гиперандрогении более выражены, чем при спорадически развившемся заболевании.

2. Частота ожирения у близких родственников больных СПЯ составила 62,7%, встречаясь значимо чаще, чем в семьях пациенток группы контроля (24%)). Частота встречаемости СД 2 типа у родственников больных СПЯ составила 41,8%) и была достоверно выше, чем в семьях пациенток контрольной группы (16%).

3. У больных СПЯ встречаемость генотипа III/III INS VNTR составила 17%, аллелей III класса - 32%, что было достоверно выше, чем в группе контроля, у которых генотип III/III был выявлен в 2%>, аллели III класса - у 10% пациенток. У пациенток с СПЯ и генотипом III/III определялось значительное повышение базального и стимулированного уровней инсулина, увеличение показателей HOMA-IR и снижение показателей Саго.

4. У больных СПЯ выявлено значимое повышение частоты предрасполагающего генотипа полиморфизма AR VNTR (CAG)n п<22/п<22 - (54%) в сравнении с группой контроля (32%о). У пациенток с гомозиготным вариантом AR VNTR fCAGJn п<22/п<22 гирсутизм III был выявлен в 19,5% и андрогензависимой дермопатии III степени в 47%о наблюдений, что значимо отличалось от частоты выявления аналогичных признаков в группе носителей гомозиготного генотипа п>22/п>22 (0% и 16%) соответственно). Однако пациентки с п<22/п<22 генотипом характеризовались также более высокими показателями фракций андрогенов в крови, что не позволяет нам сделать вывод о влиянии полиморфизма AR VNTR fCAGJn п<22/п<22 на повышение чувствительности к андрогенам в исследуемой группе пациентов.

5. Отличий в частоте встречаемости предрасполагающего гомозиготного генотипа ri>16/ri>16 полиморфизма (tttta)n гена CYP11A у больных СПЯ и здоровых женщин выявлено не было. Однако имелось достоверное увеличение доли генотипа п<16/п<16 у пациенток группы контроля в сравнении с пациентками с СПЯ (76% и 50,7% соответственно). Отмечено достоверное увеличение уровня ДГЭА-С у носителей предрасполагающего генотипа п>16/п>16.

6. Не выявлено различий в частоте встречаемости полиморфных маркеров в генах IRS-1, IRS-2, PPAR-y у пациенток с СПЯ и контрольной группы. Однако носители полиморфизма генов IRS1 Gly/Gly и PPARy Pro/Pro имели значимые повышения уровня ИРИ, показателей HOMA-IR и снижение показателей Саго.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Девочкам и девушкам из семей больных СПЯ показано проведение динамического наблюдения с целью раннего выявления функциональной гиперандрогении и СПЯ. Периодическое обследование с оценкой функции яичников (динамическое УЗИ), проведением орального глюкозотолерантного теста (с определением уровня инсулина натощак, HOMA-IR и Саго) девушкам с нормальной массой тела желательно проводить не реже 1 раза в 3 года, при избытке массы или ожиреиии - 1 раз в 12 мес.

2. У больных СПЯ с отягощенным семейным анамнезом по СД 2 типа необходимо динамическое исследование углеводного обмена (ОГТТ, определение уровня инсулина 0' и 120', HbAlc) с целью ранней диагностики и коррекции метаболических нарушений и профилактики факторов, способствующих развитию ИР. Исследование желательно проводить не реже 1 раза в 3 года девушкам с нормальной массой тела, при избытке массы или ожирении - 1 раз в 12 мес.

3. Девушкам, больным СПЯ, из семей с отягощенным семейным анамнезом по данному заболеванию, с целью разработки индивидуального плана профилактики и лечения метаболических нарушений может быть рекомендовано проведение молекулярно-генетического тестирования для выявления полиморфного маркера INS VNTR. Выявление генотипа III/III позволит экономически обосновать целесообразность частых контрольных исследований состояния углеводного обмена. В дальнейшем наличие полиморфизма III/III или его отсутствие может быть использовано в оценке эффективности терапии сенситайзерами инсулина.