Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Синдром перегорания и особенности его формирования у врачей-психиатров

На правах рукописи

ЛОЗИНСКАЯ Евгения Игоревна

СИНДРОМ ПЕРЕГОРАНИЯ И ОСОБЕННОСТИ ЕГО ФОРМИРОВАНИЯ У ВРАЧЕЙ-ПСИХИАТРОВ

Специальность: 14.00.18 - Психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

003052951

Работа выполнена в Государственном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Вид Виктор Давыдович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Абабков Валентин Анатольевич доктор медицинских наук, профессор Шамрей Владислав Казимирович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования».

Защита диссертации состоится 22 февраля 2007 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.093.01 по защите докторских диссертаций при Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева (192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института

Автореферат разослан 22 января 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Тупицын Юрий Яковлевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Изучение психического здоровья и психических расстройств у представителей различных социально-профессиональных групп является одной из основных задач социальной психиатрии (Т.Б.Дмитриева, Б.С.Положий, 2001). Это обуславливает необходимость поиска дифференцированных, с учетом специфики профессиональной деятельности, подходов к охране психического здоровья населения.

Существует общая обеспокоенность в отношении того, что сама по себе специальность врача способствует развитию болезненных состояний. Это проявляется в виде разочарования в профессии и деморализации, нарастающий склонности к размышлению о том, чтобы оставить эту работу, а также в ухудшении состояния психического здоровья общепрактикующих врачей и неизбежно приводит к снижению качества оказываемой ими помощи (Британская медицинская ассоциация, 1992).

Развитие реабилитационного направления в психиатрии (М М.Кабанов, 1979, 1982, 1985, 1998) привлекло значительное внимание к проблемам взаимоотношений между врачом и пациентом (Б.Д Карвасарский, 1982, 1985, 1990, В.А.Ташлыков, 1984, 1994; В Д.Вид, 1993, 2004). Вместе с тем, вопросы, связанные с повышением качества жизни больных (Н.Г.Незнанов, Н.Н.Петрова, 2003) требуют более детального изучения механизмов врачебной дезадаптация и факторов, оказывающих на нее влияние.

Введенное Н.Егеис1епЬе^ег (1974) понятие о синдроме перегорания позволило изучить процесс приобретения и становления профессии у лиц, связанных с оказанием медицинской помощи и рассмотреть скрытые механизмы профессиональной деятельности, способные привести к стрессу, а также к затруднениям в осуществлении профессиональных ролей и отношений.

Работы, появившиеся в отечественной литературе в последнее десятилетие, отчетливо демонстрируют распространенность синдрома перегорания среди представителей различных медицинских специальностей (Н.В.Козина,1998; Л.И.Ларенцова, Е.Д.Соколова, 2002; М.М.Скугаревская, 2002; Г.А.Макарова, 2003; И.Л.Гуреева, 2005; О.В.Рыбина, Т.В.Соколовская, 2004; С.В.Бразговская, 2005), а также взаимосвязь между синдромом перегорания с одной стороны и личностными характеристиками и преобладающими копинг-стратегиями - с другой.

В тоже время, остается неясной структура самого синдрома перегорания, взаимосвязь между выделенными параметрами «Эмоционального истощения», «Деперсонализации», «Редукции профессиональных достижений» и «Скуки» (С.Мая1асИ, 1986), а также факторы производственной среды, оказывающие влияние на его формирование. Малоизученным остается вопрос о том, является ли синдром перегорания

деструктивным вариантом разрешения профессиональных конфликтов либо неизбежно формирующимся в ходе профессиональной деятельности механизмом психологической защиты, позволяющим «экономно и дозировано» расходовать эмоциональные ресурсы врача.

Цель исследования: состояла в изучении синдрома перегорания у врачей-психиатров; факторов, влияющих на его формирование и выявление особенностей в сравнении с врачами-онкологами и медицинскими сестрами, работающими в психиатрических учреждениях. Задачи исследования:

1. Описание синдрома перегорания, оценка его распространенности и особенностей среди российских психиатров.

2 Адаптация психометрического теста MBI («Maslach Burnout Inventory», C.Maslach, S Jackson, 1986), ранее не применявшегося в нашей стране, для измерения основных показателей синдрома перегорания, а также исследование взаимосвязи и взаимовлияния отдельных его компонентов у врачей-психиатров, врачей-онкологов, а также медицинских сестер, работающих в психиатрических учреждениях.

3. Создание специализированного опросника, направленного на выявление стрессовых факторов в профессиональной деятельности врачей-психиатров и врачей-онкологов, а также изучение копинг-стратегий, используемых при разрешении профессиональных конфликтов.

4. Проведение сравнительного анализа степени выраженности и механизмов формирования синдрома перегорания как среди врачей-психиатров и медицинских сестер, работающих в психиатрических учреждениях, так и среди врачей-психиатров и врачей-онкологов.

5. Разработка практических рекомендаций для ранней диагностики синдрома перегорания в связи с задачами его профилактики.

Научная новизна. Впервые всесторонне изучен и описан синдром перегорания у российских психиатров. Проведена апробация теста MBI и создан новый специализированный опросник, направленный на изучение стрессовых факторов в деятельности врачей-психиатров, а также используемых ими копинг-стратегий при разрешении профессиональных конфликтов. Впервые определены и описаны факторы производственной среды, способствующие формированию синдрома перегорания. Изучены степень выраженности, особенности формирования и проявления синдрома перегорания у медицинских работников, занятых в сфере охраны психического здоровья.

Практическая значимость. Исследование позволило создать психометрический инструмент, позволяющий выявлять стрессовые факторы профессиональной деятельности и анализировать особенности совладеющего поведения врачей-психиатров и врачей-онкологов. Данные, полученные в ходе исследования, позволяют определять мишени для проведения адекватной коррекции дезадаптивных реакций, а также выявлять необходимые условия для роста профессионального уровня специалистов, работающих в психиатрических учреждениях. Предложенные психодиагностические методики могут быть использованы в практическом здравоохранении специалистами в области психиатрии и онкологии для своевременной и всесторонней диагностики синдрома перегорания. Выделение факторов производственной среды, определяющих формирование синдрома перегорания, при их устранении, будет способствовать его профилактике.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Профессиональная деятельность медицинских работников может приводить к возникновению у них синдрома перегорания, что неблагоприятным образом отражается на качестве оказываемой ими медицинской помощи;

2. Различные профессиональные группы имеют определенные особенности проявления синдрома перегорания, обусловленные характеристиками как производственного процесса, так и обслуживаемого контингента больных.

3. Использование дезадаптивных, избегающих тактик совпадающего поведения может способствовать более рациональному расходованию ресурсов врача, но при наличии неблагоприятных факторов производственной среды приводит к развитию синдрома перегорания.

4. Существуют транскультуральные различия в проявлении синдрома перегорания.

Публикации и апробация работы. Материалы диссертации опубликованы в 9 научных работах, Пособии для врачей, представленных в автореферате. Материалы исследования доложены на Конференции молодых ученых (Санкт-Петербург, 1998, Санкт-Петербург, 1999), на заседании Бехтеревского психиатрического общества (2003).

Формы внедрения. Результаты исследования внедрены в работу психиатрических отделений городских психиатрических больниц №1 и №3 и ПНД Адмиралтейского и Петроградского районов г.Санкт-Петербурга; в образовательный процесс Учебного центра Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им.В.М.Бехтерева при обучении врачей-психиатров, психотерапевтов и психологов.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на страницах (

страниц основного текста, страниц списка литературы, страниц

приложений) и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и использованных методов исследования, глав с анализом полученных результатов, обсуждения, выводов, списка литературы, который включает в себя источников, из

них работ на русском и -на иностранном языках. Работа иллюстрирована

таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Для решения поставленных цели и задач исследования были обследованы специалисты, оказывающие помощь пациентам с хроническими, малокурабельными формами заболеваний: врачи-психиатры и медицинские сестры, работающие в психиатрических учреждениях г Санкт-Петербурга, а также врачи-онкологи, работающие в НИИ онкологии им Н.Н.Петрова

Всего было обследовано 162 респондента в возрасте от 23 до 68 лет. В обследование были включены следующие специалисты:

Психиатры - 98 человек. Из них 32 мужчин (32,7%) и 66 женщин (67,3%) Средний возраст врачей-психиатров 40,4±1,2 лет, средний стаж - 12,84±1,16 лет. Онкологи - 39 врачей. Из них 18 мужчин (46,2%) и 21 женщин (53,8%). Средний возраст врачей - 39,3±1,9 лет, средний стаж - 12,34±1,78 лет.

Медицинские сестры - 25 человек. Из них женщин 25 человек (100%), средний возраст -46,7±2,0 лет, средний стаж - 19,56±2,26 лет.

Комплекс использованных методик включал:

1. Психодиагностический тест MBI (Maslach С., Jackson S, 1986), направленный на выявление синдрома перегорания и основных его компонентов;

2. Специализированный опросник, разработанный в отделении восстановительной терапии психически больных НИПНИ им В.М.Бехтерева и предназначенный для исследования стрессовых параметров в профессиональной деятельности врачей-психиатров и врачей-онкологов, субъективного отношения врачей к своей профессии и оценки степени влияния профессиональной деятельности на их жизнь;

3. Клинический метод;

4. Математико-статистические методы. Использовалась компьютерная обработка с использованием статистических пакетов MIDAS, STATISTICA (версия 5.11) с вычислением средних значений и их стандартных отклонений, статистической достоверности с использованием критериев Стьюдента, Фишера, Хи-квадрат, коэффициентов корреляций и сопряженностей.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Формирование ¡рупп для проведения анализа и сравнительных исследований производилось ну основании данных, полученных но результатам теста MBI. Псе респонденты были поделены на две группы. Первую группу составили респонденты, у которых показатели по шкалам теста MBI соответствовали среднестатистическим значениям для различных профессиональных ípyrrn (С. М asi ach&S. Jackson, 1986): по шкале «Эмоциональное истощение» (ЕЕ)<17 баллон, гю шкале «Деперсонализация» (DP)<5 баллов, по шкале «Редукция профессиональных достижений» (РА)>33 баллов, по шкале «Скука» (Tedium)<3 баллов. Вторую группу составили респонденты, имевшие неудовлетворительные параметры по вышеуказанным шкалам.

По данным опросника MBI врачи-психиатры имели неудовлетворительные показатели по шкале ЕЕ - 48 человек (49%), по шкале DP 43 человека (43,9%), по шкале РА - 78 человек (79,6%), по шкале Tedium - 37 человек (37,8%). Средние значения по данным шкалам у психиатров составили 15,8±0,9 баллов, 4,9±0.4 баллов, 27,4*0,7 баллов и 2,76±0,07 баллов соответственно.

В группе врачей-онкологов по данным опросника MBI неудовлетворительные показатели по шкале ЕЕ имели - 18 человек (46,2%), по шкале DP - 29 человек (74,4%), но шкале РА - 31 человек (79,5%), по шкапе Tedium - 24 человек (61,5%). Средние значения по данным шкалам составили онкологов 16,2±1,3 баллов, 7,3x0,7 баллов, 27,3±1,1 баллов, 2,95=0,07 баллов соответственно.

В группе медицинских сестер средние значения составили: по шкале ЕЕ - 23,5*1,1 баллов, по шкале DP - )3,8±1,3 баллов, по шкале РА - 36,0± 1,6 баллов, но шкале Tedium - 2,44±0,12 баллов (рис. 1).

Рисунок 1

□ Психиатры

ill Онкологи

Е Медицинские сестры

Показатели синдрома перегорания в различных профессиональных группах (в баллах)

ЕЕ DP PA Tedium

Поскольку средние значения у медицинских сестер по шкалам ЕЕ и DP достоверно превышали среднестатистические по C.Maslach и S.Jackson (1986), то они были поделены в зависимости от среднего значения, полученного имепно для данных специалистов. Первую группу составили респонденты с показателями по шкалам ЕЕ и DP, не превышающим средние значения по данным шкалам. Вторую группу составили респонденты, у которых показатели по шкалам ЕЕ и DP превышали средние значения. Распределение по шкалам РА и Tedium осуществлялось по нормативным показателям. В группе медицинских сестер по данным опросника MBI неудовлетворительные показатели по шкале ЕЕ имели - 13 человек (52 %), по шкале DP - 9 человек (36 %), по шкале РА - 10 человек (40 %), по шкале Tedium - 4 человек (16 %).

Полученные данные позволили выявить специфические особенности синдрома перегорания среди обследованных респондентов. Врачи-психиатры имели неудовлетворительное значение по шкале РА, что свидетельствовало об их неудовлетворенности своими профессиональными достижениями. Врачи-онкологи имели неудовлетворительные средние значения по шкалам РА и DP. Это свидетельствовало о том, что наряду с низкой профессиональной самооценкой, врачам-онкологам свойственно более дистанцированное, отчужденное отношение к пациентам. Медицинские сестры, работающие в психиатрических учреждениях, имели неудовлетворительные средние значения по шкалам ЕЕ и DP. Это свидетельствовало о том, что в условиях профессионального стресса медицинские сестры реагировали высоким уровнем эмоционального истощения и более формальным отношением к больным. Подобные особенности проявления синдрома перегорания среди представителей различных медицинских специальностей позволили сделать предположение, что развитие выделенных компонентов синдрома перегорания происходит как последовательно, так и параллельно, и, очевидно, является реакцией на определенные неблагоприятные факторы производственной среды.

В дальнейшем была предпринята попытка выяснить, какие факторы участвуют в формировании отдельных параметров синдрома перегорания. С этой целью были проанализированы ответы респондентов с удовлетворительным и неудовлетворительным значением по каждой шкале на утверждения опросника MBI и специализированного опросника.

В ходе анализа результатов было установлено, что на формирование неудовлетворительного параметра по шкале ЕЕ у врачей-психиатров оказывали влияние:

нерациональное руководство, неудовлетворительная организация производственного процесса и низкий уровень социальной поддержки среди сотрудников (табл.1)

Таблица 1

Факторы, влияющие на формирование неудовлетворительного параметра «Эмоциональное истощение» у врачей-психиатров

1. Нерациональное руководство - Невостребованность администрацией творческих ресурсов, организаторских способностей, опыта и знаний сотрудников в отношении больных (р<0,01); - Нежелание участвовать в разрешении проблем сотрудников (р<0,01); - Игнорирование чувств сотрудников (р<0,02); - Манипулирование сотрудниками (р<0,01); - Недопустимость критики администрации со стороны сотрудников (р<0,02).

2. Неудовлетворенность организацией производственного процесса - Отсутствие условий для повышения квалификации (р<0,04); - Невозможность самостоятельно планировать рабочее время (р<0,05); - Низкий заработок (р<0,05); - Чрезмерная ответственность (р<0,01); - Высокая нагрузка (р<0,01); - Рутинный характер работы (р<0,04)

3. Недостаточный уровень социальной поддержки среди сотрудников - Невозможность обсуждения текущих проблем внутри коллектива (р<0,02).

Как проявления синдрома перегорания было расценено поведение психиатров с высоким уровнем эмоционального истощения, при котором они переставали видеть смысл в выполняемой работе (р<0,05), испытывали утрату прежнего энтузиазма (р<0,04), сторонились коллег и определенных производственных поручений (р<0,01), испытывали опасения развития психического заболевания (р<0,03), констатировали негативное

отношение родственников по отношению к своей работе (р<0,04), а также отмечали

связанное с работой ухудшение соматического состояния (р<0,01). Одновременно.

психиатры этой группы начинали сомневаться в том, что в своей работе руководствуются

«благом для больных» (р<0,02).

На формирование неудовлетворительного параметра «Эмоциональное истощение»

у врачей-онкологов оказывали влияние сходные факторы (габл.2).

Таблица 2

Факторы, влияющие на формирование неудовлетворительного параметра «Эмоциональное истощение» у врачей-онкологов

1. Нерациональное руководство - Нежелание администрации участвовать в разрешении проблем сотрудников (р<0,02); - Игнорирование чувств сотрудников (р<0,01); - Манипулирование сотрудниками (р<0,03); - Недопустимость критики администрации со стороны сотрудников (р<0,03). - Невостребованность творческих ресурсов, опыта и знаний сотрудников в отношении больных (р<0,03)

2. Неудовлетворенность организацией производственного процесса - Отсутствие условий для повышения квалификации (р<0,02); - Невозможность самостоятельно планировать рабочее время (р<0,01); - Низкий заработок (р<0,03); - Рутинный характер работы (р<0,02).

3. Недостаточный уровень социальной поддержки среди сотрудников - Отсутствие эмоциональной поддержки и взаимопонимания от своих коллег (р<0,03).

Как результат синдрома перегорания было расценено поведение, при котором врачи-онкологи переставали интересоваться больными (р<0,03). Одновременно, увеличивалась продолжительность больничных листов (р<0,05), что в определенной степени свидетельствовало о свойственной синдрому перегорания нарастанию соматизации.

У медицинских сестер, работающих в психиатрических учреждениях, ведущими в возникновении высокого значения по шкале ЕЕ оказались неудовлетворенность отношениями с врачами и администрацией (игнорирование знаний и опыта в отношении

больных (р<0,01)) при ощущении недостаточного уровня социальной поддержки (р<0,01) и «нечеткости профессионального образа» (р<0,01).

Психиатры с неудовлетворительным параметром по шкале ОР наряду с недовольством организацией производственного процесса обнаруживали нарушение профессиональной идентичности, выражавшееся в отсутствии личностных качеств, необходимых для данной профессии.

Таблица 3

Факторы, влияющие на формирование неудовлетворительного параметра «Деперсонализация» у врачей-психиатров

1 .Нарушение профессиональной идентичности - Отсутствие личностных качеств, необходимых для данной профессии (неспособность выдерживать необходимую интенсивность общения (р<0,04), низкие прогностические способности (р<0,04));

2. Неудовлетворенность организацией производственного процесса - Высокая нагрузка (р<0,05); - Чрезмерная ответственность (р<0,03); - Недостаточный персональный комфорт (р<0,03); - Ролевая неопределенность (неопределенность производственных поручений) (р<0,04).

Онкологи с неудовлетворительным значением по данной шкале также обнаруживали нарушение профессиональной идентичности в виде ощущения невостребованности своих «человеческих качеств» (р<0,01).

Факторами, оказывающими влияние на формирование высокого параметра по шкале БР у медицинских сестер, оказались, по данным исследования, нарушения профессиональной идентичности, обусловленной «нечеткостью профессионального образа» (р<0,01), при ощущении недостаточного контроля над отношениями с персоналом (р<0,02) и работой в целом (р<0,01), а также неудовлетворенности уровнем социальной поддержки (р<0,04).

У психиатров с неудовлетворительным значением по шкале РА было обнаружено субъективное ощущение недостаточного контроля над рабочей ситуацией. Менее весомыми для формирования неудовлетворительного параметра по данной шкале оказались низкий уровень социальной поддержки, невостребованность администрацией творческого потенциала сотрудников и неудовлетворенность материальным вознаграждением (табл.4).

Таблица 4

Факторы, влияющие на формирование неудовлетворительного параметра «Редукция профессиональных достижений» у врачей-психиатров

1. Субъективное ощущение недостаточного контроля над рабочей ситуацией - Контроль над отношениями с коллегами (р<0,03); - Контроль над отношениями с персоналом(р<0,02), - Опасения быть уволенным (р<0,05).

2. Недостаточный уровень социальной поддержки среди сотрудников - Отсутствие эмоциональной поддержки и взаимопонимания от своих коллег (р<0,01); - Отсутствие неформальных отношений между коллегами (р<0,02).

3. Нерациональное руководство - Невостребованность администрацией организаторских способностей сотрудников (р<0,02).

4. Неудовлетворенность организацией производственного процесса - Низкий заработок (р<0,01).

Как проявления синдрома перегорания было расценено поведение, когда психиатры испытывали утрату прежнего интереса к больным (р<0,04), переставали считать себя достаточно компетентными для работы с психически больными (р<0,01), а также когда у психиатров нарастали сомнения в том, что в своей работе они руководствуются благом для больных (р<0,01).

Онкологи с низким значением по шкале РА обнаруживали: неудовлетворенность отношениями с администрацией (р<0,02), ответственной, по их мнению, за создание комфортной рабочей обстановки; высказывали недовольство в связи с отсутствием условий для повышения квалификации труда (р<0,03). Среди них чаще оказывались лица женского пола (р<0,02). Респонденты этой группы также были больше ориентированы на получение положительной обратной связи (морального и материального вознаграждения) по сравнению со своими коллегами с удовлетворительным параметром по данной шкале (р<0,05).

Таблица 5

Факторы, влияющие на формирование неудовлетворительного параметра «Скука» у врачей-психиатров

1. Нерациональное руководство - Незаинтересованность администрации в творческих ресурсах (р<0,04), организаторских способностях сотрудников (р<0,01); - Игнорирование чувств сотрудников (р<0,01); - Манипулирование сотрудниками (р<0,01); - Нежелание участвовать в разрешении проблем сотрудников (р<0,02); - Недопустимость критики администрации со стороны сотрудников (р<0,04).

2. Субъективное ощущение недостаточного контроля над рабочей ситуацией - Контроль над отношениями с больными(р<0,02); - Контроль над отношениями с персоналом(р<0,02); - Контроль над отношениями с администрацией(р<0,02); - Контроль над своей профессиональной карьерой (р<0,01).

3. Неудовлетворенность организацией производственного процесса - Невозможность самостоятельно планировать рабочее время (р<0,01); - Неудовлетворенность заработком (р<0,02), - Чрезмерная ответственность(р<0,02).

4. Недостаточный уровень социальной поддержки - Невозможность обсудить с коллегами текущие проблемы (р<0,04).

Медицинские сестры с неудовлетворительным значением по шкале РА испытывали субъективное ощущение недостаточного контроля над отношениями с больными (р<0,01).

Психиатры с высоким значением по шкале Tedium наряду с неудовлетворенностью отношениями с администрацией и организацией производственного процесса обнаруживали низкий уровень социальной поддержки и субъективное ощущение недостаточного контроля над рабочей ситуацией (габл.5). Достоверно чаще психиатры с неудовлетворительным уровнем параметра «Скука», преимущественно лица женского пола (р<0,04), испытывали опасения по поводу возможной физической агрессии больных (р<0,03).

Как проявление синдрома перегорания было расценено поведение психиатров, при котором они переставали интересоваться делами больных (р<0,01), испытывали утрату прежнего энтузиазма (р<0,03), сторонились коллег и определенных производственных поручений (0<01), и, наконец, сомневались, что в своей работе они руководствуются «благом для больных» (р<0,01).

Онкологи с высоким значением по шкале «Скука» выявляли также неудовлетворенность взаимоотношениями с администрацией (субъективное ощущение незаинтересованности администрации в их творческих ресурсах (р<0,02) и человеческих чувствах (р<0,04),манипулирование сотрудниками (р<0,04)), а также неудовлетворенность организацией производственного процесса (ролевая неопределенность (р<0,02), отсутствие либо недоступность современных лекарственных средств (р<0,03)). Онкологи с высоким показателем «Скука» испытывали опасения развития у них онкологического заболевания (р<0,01).

На формирование неудовлетворительного значения параметра по шкале Tedium у медицинских сестер оказывало влияние ощущение недостатка контроля над рабочей ситуацией (р<0,01), отсутствие необходимых условий для повышения квалификации (р<0,04), а также нарушение профессиональной идентичности, когда медицинские сестры отмечали, что имеют весьма нечеткий «профессиональный образ» (р<0,01).

Таким образом, на основании полученных данных можно сделать заключение о том, что в основе формирования синдрома перегорания в обследованных профессиональных группах лежали сходные причины. Установлено, что нерациональное руководство при недостаточном уровне социальной поддержки среди сотрудников, и неудовлетворительной организации производственного процесса затрудняли успешное профессиональное функционирование. При этом, существенными для формирования синдрома перегорания оказались следующие аспекты производственного процесса: отсутствие условий для повышения квалификации труда, недостаток положительной обратной связи, рутинный характер работы, чрезмерная ответственность, высокая нагрузка, недостаточный уровень персонального комфорта, недостаточный уровень социальной поддержки, ролевая неопределенность, нерациональная организация труда и рабочего времени сотрудников.

Вне зависимости от того, по какой из шкал отмечались нарушения - проявления синдрома перегорания были практически сходными. Респонденты всех профессиональных групп при наличии неудовлетворительных показателей по тем или иным шкалам MBI констатировали, что не видели больше смысла в выполняемой ими работе, испытывали утрату былого интереса и энтузиазма, сторонились коллег и определенных производственных поручений. Одновременно, нарастали сомнения в том, что в своей деятельности они руководствуются «благом для больных». Возрастало употребление транквилизаторов, увеличивалась продолжительность больничных листов. Вместе с тем, усиливались опасения развития у психиатров - психического, а у онкологов -онкологического заболевания.

При анализе причин, оказывающих влияние на формирование неудовлетворительного параметра по шкале «Скука» не было обнаружено специфических факторов, отличных от других параметров синдрома перегорания во всех

профессиональных группах. Это позволяет говорить о том, что параметр «Скука» не имеет самостоятельного значения. По данным корреляционного анализа в группе врачей-психиатров только параметр «Скука» имел статистически достоверную связь с остальными параметрами синдрома перегорания (р<0,05). В группе онкологов параметр «Скука» имел статистически достоверную связь с параметром «Эмоциональное истощение», что также находило отражение в сходстве причин, влияющих на их формирование.

Аиализ особенностей проявления синдрома перегорания в различных профессиональных группах

Поскольку и психиатрам, и онкологам в своей работе приходится иметь дело с хроническими, малокурабельными случаями заболеваний, представлял особый интерес анализ особенностей проявления синдрома перегорания в данных профессиональных группах. По результатам исследования, обе профессиональные группы имели неудовлетворительное среднее значение по параметру «Редукция профессиональных достижений». Анализ проявлений синдрома перегорания у психиатров и онкологов выявил наличие определенных достоверных различий между указанными профессиональными группами. Прежде всего, врачи-онкологи имели более высокое значение по шкале ОР (р<0,01), что свидетельствовало о преобладании отчужденного отношения и избегающего поведения к больным в данной профессиональной группе по сравнению с врачами-психиатрами.

Анализ ответов на утверждения опросника МВ1 выявил наличие статистически достоверных различий между психиатрами и онкологами, согласно которым врачи-онкологи считали, что их человеческие качества не оценивались на работе должным образом (р<0,05). Одновременно, онкологи испытывали меньшую по сравнению с психиатрами уверенность в том, что не совершат на работе серьезных ошибок (р<0,05).

Частотный анализ выявил наличие достоверных различий (р<0,05) между психиатрами и онкологами по следующим параметрам:

- врачи-психиатры чаще констатировали, что выбор профессии оказал существенное влияние на их жизнь, позволив им стать более терпимыми по отношению к окружающим, а также приобрести опыт, который сделал их общение в быту более успешным;

- врачи-психиатры чаще целенаправленно выбирали профессию, чем врачи-онкологи, чей выбор профессии оказывался более случайным,

- для врачей-онкологов большую значимость имел престиж лечебного учреждения,

- для врачей-онкологов большую важность имело моральное вознаграждение, благодарность больных;

- у врачей-психиатров чаще возникали конфликты с больными в связи отсутствием прогресса в терапии; в конфликтной ситуации врачи-психиатры чаще испытывали чувства несостоятельности, неуверенности в себе, при этом старались анализировать тактику терапии или обращались за помощью к коллегам и администрации;

- для формирования хорошего терапевтического контакта врачи-онкологи чаще считали важным наличие у пациента мотивации к лечению, а врачи-психиатры - наличие у врача положительных чувств к личности больного;

- врачи-психиатры лучше переключались на работе от личных проблем, не связанных с работой;

- врачи-онкологи чаще имели опасения заболеть онкологическим заболеванием, чем психиатры - психическим,

- врачи-психиатры обоего пола чаще констатировали, что им легче работать с пациентами мужского пола, тогда как для онкологов пол пациентов не имел значения;

- врата-онкологи чаще продолжали думать о своих больных дома,

- врачи-психиатры чаще выражали готовность оставить настоящую работу ради другой более высокооплачиваемой, если последняя будет интересной и творческой;

- для улучшения качества своей работы психиатры чаще высказывались за снижение нагрузки и необходимость большего вовлечения пациентов в занятость;

- врачи-онкологи чаще по сравнению с психиатрами констатировали, что отношения с больными являются для них источником нервного напряжения;

- врачи-онкологи чаще, чем врачи-психиатры считали, что делали все от себя зависящее для пациентов.

Таким образом, психиатры и онкологи выявляли как сходство, так и различия в проявлении синдрома перегорания. Общим являлась неудовлетворенность своим профессиональным ростом. Различия состояли в следующем: психиатры реже онкологов прибегали к использованию избегающих тактик поведения, лежащих в основе параметра «Деперсонализация»; демонстрировали более личностное отношение к больным и профессии, а также более успешный антистрессорный копинг; у психиатров чаще, чем у онкологов возникали напряженные отношения с больными при отсутствии прогресса в терапии, однако они лучше справлялись с ними и имели меньшую зависимость от результатов труда.

В ходе исследования было установлено, что между врачами-психиатрами и медицинскими сестрами, работающими в психиатрической больнице, существовали

достоверные различия по всем параметрам синдрома перегорания (р<0,05). При этом, психиатры имели неудовлетворительное значение параметра по шкале «Редукция профессиональных достижений», в то время как у медицинских сестер неудовлетворительными оказались параметры по шкалам «Эмоциональное истощение» и «Деперсонализация». Параметр «Скука» соответствовал нормативному значению в обеих профессиональных группах.

Медицинские сестры оказались старше (р<0,02) и имели большую продолжительность стажа (р<0,01) по сравнению с врачами-психиатрами. Несмотря на то, что при анализе причин, влияющих на формирование синдрома перегорания, не было получено достоверных результатов, свидетельствующих о зависимости его от возраста и стажа, следует полагать, что последние характеристики все же оказывают определенное влияние на возникновение синдрома перегорания у медицинских сестер.

Анализ ответов теста МВ1 обеих профессиональных групп выявил статистически достоверные различия в утверждениях, согласно которым медицинские сестры обнаруживали более удовлетворительный уровень социальной поддержки (р<0,05) и имели больше возможностей для повышения профессиональной квалификации (р<0,05) по сравнению с врачами. Однако, медицинские сестры в отличие от психиатров считали, что их человеческие качества не оценивались на работе должным образом (р<0,03), что, возможно, нарушает формирование положительной профессиональной идентичности и неблагоприятно влияет на показатель по шкале «Деперсонализация».

Несмотря на то, что врачам-психиатрам в большей степени удавалось контролировать свои отношения с больными (р<0,01), они не имели необходимого уровня социальной поддержки среди сотрудников (р<0,01), что, в конечном итоге, отрицательно сказывалось на их удовлетворенности своими профессиональными достижениями. Неудовлетворенность социальной поддержкой, возможно, объясняется и тем, что изначально врачи-психиатры считали «добрые отношения с сослуживцами» достоверно наименее субъективно важным аспектом своей работы в отличие от медицинских сестер (р<0,01). Последние в качестве наименее субъективно важного аспекта работы выбирали -«интересное содержание работы» (р<0,01).

В качестве наиболее субъективно важного аспекта работы психиатры чаще выбирали «интересное содержание работы» (р<0,01), в то время как медицинские сестры таковым считали «добрые отношения с сослуживцами» (р<0,02). Таким образом, медицинские сестры при изначальной важности для них хороших отношений с коллегами обнаруживали, в целом, удовлетворенность уровнем социальной поддержки, что, как оказалось, имело существенное значение для формирования высокой профессиональной самооценки.

Анализ конфликтных ситуаций и копинг-стратегий у психиатров в сравнении с онкологами

В ходе исследования было установлено, что и врачи-психиатры и врачи-онкологи в качестве наиболее стрессовой для себя выделяли ситуацию, когда больной отказывался от лечения, навязывая врачу свои представления о терапии (39,8 % и 36,8 % соответственно), а также ситуацию, в которой родственники больного высказывали недовольство ведением больного и имели неадекватные ожидания от результатов лечения (32,7% и 31,6% соответственно).

Далее, в качестве фрустрирующих, врачами-психиатрами были выделены ситуации: в связи с отсутствием прогресса в терапии (28,6 %); когда больной высказывая открытое недовольство врачом, становился агрессивным (26,5 %); когда врач не понимал, что происходит с больным, либо при чрезмерно большом объеме нагрузки (18,4 %); когда врачу было трудно найти контакт с больным (16,3 %). Менее фрустрирующими для врачей-психиатров оказались ситуации, не связанные с работой, такие как- общая ситуация в стране, собственные материальные и семейные проблемы (8,2 %), а также ситуации: когда больной жаловался на врача администрации (7,1 %); когда больной просил поменять лечащего врача на другого (6,1 %); ситуации, когда врач чувствовал себя перегруженным проблемами больного и оказывался не в состоянии ободрить больного (5,1 %); когда больной настаивал на снятии режимных ограничений (2 %) и, наконец, ситуации, в которых пациент оказывался лицом противоположного пола либо был старше врача по возрасту (1 %).

У онкологов следующей по значимости оказалась ситуация, в которой врачу было трудно найти контакт с больным (18,4%). Менее значимыми оказались ситуации: когда больной высказывал открытое недовольство врачом и когда врач не мог понять, что происходит с больным (15,8 %); когда врач чувствовал себя перегруженным проблемами больного - «слишком сильно сочувствовал, сопереживал, был не способен дистанцироваться от эмоционального состояния больного» (13,2 %); при прочих ситуациях, не связанных непосредственно с работой (10,5 %); когда больной жаловался на врача администрации (7,9 %); в связи с отсутствием прогресса в терапии и в ситуациях, когда больной просил заменить лечащего врача на другого (5,3 %), и, наконец, в ситуации, когда врач оказывался не в состоянии ободрить больного (2,6 %).

При этом, у врачей-психиатров чаще чем у врачей-онкологов возникали конфликтные ситуации, связанные с отсутствием прогресса в терапии (р<0,01).

Исследование позволило выделить следующие типы реагирования врачей психиатров и онкологов в конфликтных ситуациях (табл 6, 7).

Таблица 6

Эмоциональные реакции, возникающие при конфликтных ситуациях с больными

Типы реакций Психиатры (%) Онкологи (%)

1 .Тревога, нервное напряжение 34,7 39,5

2. Чувство вины 13,3 10,5

3. Чувство несостоятельности, неуверенности в себе, разочарования 34,7 10,5

4. Раздражение, внутренняя агрессия по отношению к больному 30,6 28,9

5. Снижение прежнего внимания к больному, безразличие к нему 10,2 15,8

6. Появление интереса к сложному случаю 21,4 18,4

7. Приятное предвкушение преодоления возникшей трудности 4,1 13,2

Таблица 7

Поведенческие и когнитивные реакции врача, возникающие в конфликтных ситуациях с больными

Копинг-стратегии Психиатры Онкологи

1. Спорит с больным, настаивает на своей точке зрения 9,2 15,8

2. Анализирует тактику терапии 50,0 27,0

3. Повышает эмоциональное обращение в контакте с больным 30,6 31,6

4. Успокаивает себя тем, что все происходящее предопределено характером заболевания больного 17,3 5,3

5. Обращается за помощью к коллегам или администрации 37,8 15,8

6. Старается больше контролировать себя в общении с больным с целью избегания его агрессии 28,6 38,6

7. Признается больному, что не знает, как лечить его дальше 3,1 7,9

8. Пытается избегать общения с больньм 6,1 2,6

9. Уступает больному 2,0 0

10. Успокаивает себя достигнутым с другими больными успехом 6Д 5,3

11. Впадает в отчаяние 4,1 2,6

12. Ведет себя так, будто ничего не произошло 12,2 23,7

13. Старается забыть о конфликте 7,1 2,6

14. Принимает алкоголь либо транквилизаторы 3,1 0

15.Старается переключиться на непрофессиональную деятельность 6,1 18,9

Таким образом, для психиатров в конфликтных ситуациях было характерно появление чувства тревоги, нервного напряжения, а также чувств несостоятельности, неуверенности в себе, разочарования. Конфликтные ситуации психиатры пытались разрешить, как правило, либо путем анализа тактики терапии, либо обращением за помощью к коллегам и администрации. Для врачей-онкологов было характерно возникновение в конфликтных ситуациях чувства тревоги и нервного напряжения, а также раздражения, внутренней агрессии по отношению к больному. При этом, они старались больше контролировать себя в общении с больным, избегая спровоцировать агрессию, либо пытались бьпъ более эмоциональными с больньм и вселить в него надежду на выздоровление. Это доказывает, что совпадающее поведение врача определяется во многом спецификой заболеваний обслуживаемых ими больных.

Несмотря на использование некоторых вариантов дефицитарных и деструктивных копинг-стратегий, таких как «снижение масштаба переживаний», «тенденция избегания», «отчаяние», статистически достоверная связь между конфликтными ситуациями и синдромом перегорания была обнаружена только в ряде случаев. Таким образом, можно предположить, что использование дефицитарных и деструктивных копинг-стратегий при разрешении конфликтных ситуаций не всегда сопровождается развитием синдрома перегорания.

Достоверная связь у врачей-психиатров была обнаружена: между конфликтной ситуацией вследствие отсутствия прогресса в терапии и неудовлетворительным параметром по шкале «Редукция профессиональных достижений» (коэффициент достоверности по хи-квадрату р<0,04). Конфликтная ситуация обусловленная тем, что пациент жаловался на врача администрации, имела статистически достоверную связь с неудовлетворительным параметром по шкале «Эмоциональное истощение» (коэффициент достоверности Фишера р< 0,04).

У врачей-онкологов статистически достоверная связь была выявлена между конфликтной ситуацией, обусловленной тем, что родственники пациента высказывали недовольство его ведением, имели нереальные ожидания от результатов лечения и неудовлетворительным параметром по шкале «Редукция профессиональных достижений» (коэффициент достоверности по хи-квадрату р<0,05). Одновременно была обнаружена статистически достоверная связь между неудовлетворительным параметром по шкале «Эмоциональное истощение» и конфликтной ситуацией, обусловленной тем, что пациент высказывал недовольство врачом, а также ситуацией, когда врач не понимал, что происходило с больным (коэффициент достоверности Фишера р<0,01).

Это доказывает, что по мере развития синдрома перегорания, стрессорная значимость конфликтных ситуаций может меняться. Если для психиатров до развития синдрома перегорания наиболее стрессовой была ситуация, связанная с отказом пациента от лечения, то по мере развития синдрома перегорания, о чем свидетельствовало повышение показателей по шкале «Эмоциональное истощение» либо по шкале «Редукция профессиональных достижений», более стрессовыми становились ситуации, связанные с отсутствием прогресса в терапии, а также с тем, что пациент жаловался на врача администрации. Для онкологов, по мере развития синдрома перегорания, более стрессовыми становились ситуации, когда пациент высказывал недовольство врачом, а также когда врач не понимал, что происходит с больным.

В дальнейшем, была предпринята попытка установить наличие достоверных связей между выделенными врачами конфликтными ситуациями и другими параметрами специализированного опросника. Было выявлено, что врачи-психиатры, выделившие в качестве конфликтной ситуацию, обусловленную тем, что больной жаловался на него администрации, чаще прибегали к анализу тактики терапии, стараясь найти свою ошибку и предложить новые методы лечения пациенту (р<0,05). Вместе с тем, данная группа психиатров, в целом, демонстрировала неудовлетворенность взаимоотношениями с администрацией, считая ее требования завышенными (р<0,01), видели в отношениях с администрацией основной источник нервного напряжения (р<0,03) и периодически чувствовали себя после конфликтов с администрацией «не на своем-месте» (р<0,05). Наряду с этим, в данной группе респондентов чаще выявлялись опасения заболеть психическим заболеванием (р<0,05).

В конфликтной ситуации, обусловленной отсутствием прогресса в терапии, врачи-психиатры чаще испытывали чувство несостоятельности, неуверенности в себе, разочарования (р<0,04). При этом, они старались обращаться за помощью к коллегам и администрации (р<0,02).

Врачи-онкологи в конфликтной ситуации, обусловленной тем, что они не понимали, что происходило с больным, чаще испытывали при этом нервное напряжение, чувство вины, тревоги, неуверенности в себе, разочарования (р<0,04); пытались анализировать тактику терапии (р<0,04); обращались за помощью к коллегам и администрации(р<0,05). Вместе с тем, данная группа респондентов чаще связывала неудовлетворенность работой с недостаточным уважением окружающих к профессии онколога либо отсутствием и недоступностью современных лекарственных средств (р<0,05). Напряжение, вызванное работой, онкологи этой группы чаще пытались компенсировать занятием домашним хозяйством (р<0,01).

В конфликтной ситуации, связанной с тем, что родственники высказывали недовольство ведением больного и имели нереальные ожидание от результатов лечения, онкологи чаще испытывали чувство тревоги, нервного напряжения (р<0,02), а также продолжали думать о трудном пациенте во внерабочее время (р<0,04).

Таким образом, использование активно-продуктивных копинг-стратегий, а именно анализ терапии и обращение за помощью, не предотвращало развитие синдрома перегорания. Это позволяет говорить о том, что формирование синдрома перегорания обусловлено взаимодействием ряда факторов, и в частности, взаимным потенцированием неблагоприятных факторов производственной среды с используемыми копинг-стратегиями.

Вместе с тем, обращает на себя внимание то, что наличие конфликтов с больными в большей степени отражалось на таких параметрах синдрома перегорания как «Эмоциональное истощение» и «Редукция профессиональных достижений». Это дополняет представление о причинах, лежащих в основе формирования указанных параметров. Использование ранее теста МВ1 позволяло говорить о значимости для синдрома перегорания, в первую очередь, таких факторов профессиональной деятельности как неудовлетворительные отношения с администрацией, недостаточный уровень социальной поддержки среди сотрудников, низкий контроль над рабочей ситуацией. Таким образом, созданный специализированный опросник оказался достаточно чувствительным инструментом, который наряду с тестом МВ1 может быть рекомендован для изучения феномена синдрома перегорания в профессиональной деятельности врачей-психиатров.

Анализ транскультуральных различий

Результаты исследования были сравнены с аналогичными литературными данными, полученными в психиатрических учревдениях и социальных службах США и Швеции (М.БбскйеЖ & а1, 1995). Было установлено, что средний показатель по шкале «Эмоциональное истощение» оказался более высоким (р<0,02) у врачей США (21,5±0,6 баллов) по сравнению с российскими (15,8±0,9 баллов) и шведскими коллегами (15,0±0,1 баллов). Средний показатель по шкале «Деперсонализация» также был значительно выше (р<0,05) у американских коллег (9,5±0,9 баллов), особенно по сравнению со шведской группой (3,5±0,7 баллов), в то время, как в российской группе (4,9±0,4 баллов) он занял промежуточное значение. Американские и шведские коллеги полностью совпадали по показателю шкалы «Редукция профессиональных достижений» (средние показатели 35,1±0,2 и 35,2±0,4 в обеих группах), в то время как российские психиатры имели более

22

низкое значение по данной шкале (27,4±0,7 баллов). Одинаковыми в российской и шведской группе оказался показатель «Скука» (2,7б±0,07 и 2,73±0,13 баллов). К сожалению, мы не имеем данных по этой шкале у врачей США.

Таким образом, российские психиатры демонстрировали меньший, по сравнению с американскими коллегами, уровень перегорания по шкалам «Эмоционального истощения» и «Деперсонализации». Вместе с тем, российские психиатры, в отличие и от американских и шведских коллег, обнаруживали большую неудовлетворенность параметром по шкале «Редукция профессиональных достижений».

Данные различия, возможно, связаны с более высокими требованиями к профессиональному уровню, а также более напряженным темпом работы, принятым в американской медицине. Различия в показателях по шкале «Редукция профессиональных достижений» между российскими и шведскими психиатрами, также могут быть обусловлены особенностями профессиональной подготовки и профессионального отбора.

ВЫВОДЫ:

1. Профессиональная деятельность психиатров, онкологов и медицинских сестер, работающих в психиатрии, сопряжена с возникновением различного рода дезадаптивных реакций, приводящих, в ряде случаев, к развитию синдрома перегорания. Врачи-психиатры, при этом, проявляют снижение самооценки с последующей неудовлетворенностью своими профессиональными достижениями, но не для них менее характерно проявление отчужденного и дистанцированного отношения к пациентам и высокого уровня эмоционального истощения.

2. Формирование различных параметров синдрома перегорания у психиатров определяют следующие причины:

а) основу «Эмоционального истощения» в значительной степени определяет взаимодействие нерационального руководства при недостаточном уровне социальной поддержки среди сотрудников и неудовлетворительной организации производственного процесса;

б) основу «Деперсонализации»- нарушение профессиональной идентичности;

в) основу «Редукции профессиональных достижений»- невозможность осуществления необходимого контроля над различными аспектами профессиональной деятельности при недостаточном уровне социальной поддержки со стороны администрации и сотрудников;

г) в формировании параметра «Скука» не было выявлено специфических особенностей.

3. Достоверно значимыми для формирования синдрома перегорания являются следующие аспекты производственного процесса: недостаточный уровень социальной поддержки, отсутствие условий для повышения квалификации труда, недостаток положительной обратной связи, рутинный характер работы, чрезмерная ответственность, высокая нагрузка, недостаточный уровень персонального комфорта, ролевая неопределенность, нерациональная организация труда и рабочего времени сотрудников

4. Совладающее поведение врача определяется во многом спецификой заболеваний обслуживаемых ими больных, а также может быть обусловлено культуральными различиями. Так, российские психиатры в условиях профессионального стресса обнаруживали более низкую удовлетворенность своими профессиональными достижениями по сравнению с американскими коллегами, которые реагировали в подобных ситуациях высоким уровнем эмоционального истощения при наличии удовлетворительной профессиональной самооценки.

5. Наиболее стрессовьми в профессиональной деятельности врачей-психиатров оказались ситуации, связанные с отказом больного от лечения, а также при предъявлении родственниками нереальных ожиданий от результатов лечения. Конфликтные ситуации, возникающие между врачом и пациентом, имеют достоверно значимое влияние на параметры «Эмоциональное истощение» и «Редукция профессиональных достижений».

6. Для психиатров характерно использование как активно-продуктивных, так и деструктивных и дефицитарных вариантов копинг-стратегий. При этом, использование деструктивных, дефицитарных вариантов копинг-стратегий не всегда приводит к развитию синдрома перегорания. Формирование синдрома перегорания обусловлено взаимодействием ряда причин, в частности, взаимным потенцированием неблагоприятных факторов профессиональной среды с используемьми врачами копинг-стратегиями.

7. Адаптированный психометрический тест МВ1 выявляет основные показатели синдрома перегорания, взаимосвязь и взаимовлияние отдельных его компонентов в различных профессиональных и культуральных группах. Разработанный специализированный опросник позволяет дополнительно выявлять стрессовые

факторы в профессиональной деятельности медицинских работников и используемые ими при разрешении конфликтов копинг-стратегии.

8. Выделение факторов производственной среды, определяющих формирование синдрома перегорания, при их устранении, должно способствовать его профилактике.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. The treatment ideology dimensions of the burnout syndrome in psychiatric institutions// Jn. Dynamic Psychiatry Today: lllh World Congress of the WADP.-MUnchen, 1997.-P.165 (with J.Burbiel, MJeanneau, V.Wied).

2. Синдром перегорания в психиатрии и его зависимость от терапевтической идеологии// Российский психиатрический журнал - 1998.-№1 -С.19-21.

3. Исследование «синдрома перегорания» в психиатрической практике// Актуальные вопросы клинической и социальной психиатрии: К 90-летию Санкт-Петербургской городской психиатрической больницы им. П П.Кащенко.- СПб, 1999.-С.203-210.

4. Individual and social reasons for the burnout syndrome in psychiatry. An international comparison// Dynamic Psychiatry.- 2000- N.183/184. - P. 442-448 (with V.Wied).

5. The ideological dimensions of the burnout syndrome in psychiatric institutions// European Psychiatry 10th Congress of the Association of European Psychiatrists.- Prague, 2000-P.386-387.

6. Изучение стрессовых параметров в деятельности врача-психиатра// Психосоциальная реабилитация и качество жизни: Сборник научных трудов, посвященных 75-летию профессора М.М.Кабанова - СПБ, 2001.- С.270-276;

7. Study of stress paramétrés in the work of the clinical Psychiatrist// International Journal of Mental Health - 2002.-Vol. 31, n.l.- P.93-98.

8. Проявления синдрома перегорания у психиатров и онкологов// Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М.Бехтерева.-2006.-№3.-С. 16-19

9. Механизмы формирования и способы профилактики «синдрома перегорания» у врачей-психиатров: Пособие для врачей / СПб. науч.-иссл. психоневрол. инт-т им В.М.Бехтерева; Авторы-сост.: В.Д.Вид, Е.И.Лозинская. - СПб., 2006. - 16 с

10. Изучение взаимосвязи между типами профессиональных конфликтов и синдромом перегорания// Психотерапия в системе медицинских наук в период становления доказательной медицины: Сборник тезисов конференции с международным участием, 15-17 февр. 2006г.- СПб , 2006.-С. 38-39.

Лозинская Е.И. Синдром перегорания и особенности его формирования у врачей-психиатров: Автореф. дисс. ... канд.мед. наук / ГУ СПб НИПНИ им. В.М.Бехтерева Росздрава. - СПб., 2007. - 25 с.

Подписано в печать 20.01.2007. Формат 60x84/16. Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии СПб НИПНИ им В.М,Бехтерева Печать ризографическая. Заказ № 87. Тираж 100 экз.

Типография СПб НИПНИ им В.М.Бехтерева. 192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева д.З, тел. 365-20-80

Изучение психического здоровья и психических расстройств у представителей различных социально-профессиональных групп населения -является одной из основных задач социальной психиатрии (Т.Б.Дмитриева, Б.С.Положий, 2001). Это обуславливает необходимость поиска дифференцированных, с учетом специфики профессиональной деятельности, подходов к охране психического здоровья населения. Авторами подчеркивается необходимость системного подхода к решению проблем в их специфическом преломлении на социальном, социально-психологическом и личностном уровне с выделением на каждом их них наиболее информативных подсистем и выяснением существующих взаимосвязей.

Развитие реабилитационного направления в психиатрии (М.М.Кабанов, 1979, 1982, 1985, 1998) привлекло внимание к проблемам взаимоотношений между врачом и пациентом (Б.Д.Карвасарский, 1982, 1985, 1990, В.А.Ташлыков, 1984, 1994; В.Д.Вид, 1993, 2004). Вместе с тем, вопросы, связанные с повышением качества жизни больных (Н.Г.Незнанов, Н.Н.Петрова, 2001) требуют более детального изучения механизмов врачебной дезадаптации и факторов, оказывающих на нее влияние.

Существует общая обеспокоенность в отношении того, что сама по себе специальность врача способствует развитию болезненных состояний. Это проявляется в виде разочарования в профессии и деморализации, нарастающей склонности к размышлению о том, чтобы оставить эту профессию, а также ухудшении состояния психического здоровья общепрактикующих врачей (Британская медицинская ассоциация, 1992 г.).

Рассмотрение клинического аспекта нарушений психического здоровья, обусловленного воздействием профессионального стресса, затруднено ввиду нечеткости их отнесения к тем или иным диагностическим рубрикам. Ю.А.Александровским (1997) выдвигается понятие социально-стрессовых расстройств, включающих в себя предболезненные реакции, психогенные адаптивные реакции, невротические состояния и острые реакции на стресс. Необходимость разработки более четкой теоретической позиции по дифференциальной диагностике этих состояний и их профилактике - требует более всестороннего изучения проблем врачебной дезадаптации и факторов, оказывающих на нее влияние.

Введенное H.Freudenberger (1974) понятие о синдроме перегорания (burnout syndrome) позволило изучить процесс приобретения и становления профессии у лиц, связанных с оказанием медицинской помощи, рассмотреть скрытые механизмы профессиональной деятельности, способные привести к стрессу, а также к затруднениям в работе врача, нарушениям его отношений с коллегами и пациентами.

В отечественной литературе данный феномен известен также как синдром выгорания (В.В.Бойко, 1996, 1999) и синдром эмоционального сгорания (Т.СЛценко, 1989; Т.В.Форманюк, 1994). Длительное время он оставался, в основном, в поле зрения психологов. Работы, появившиеся в последнее десятилетие, отчетливо демонстрируют распространенность синдрома перегорания среди представителей различных медицинских специальностей (Н.В.Козина, 1998; М.М.Скугаревская, 2002; Ларенцова Л.И., Соколова Е.Д., 2002; Г.А.Макарова, 2003; Гуреева И.Л., 2005; О.В.Рыбина, Т.В.Соколовская, 2004; С. В. Бразговская, 2006), а также взаимосвязь между синдромом перегорания, с одной стороны, и личностными характеристиками и преобладающими копинг-стратегиями - с другой.

По мнению З.Ф.Зеер (2003) любая профессиональная деятельность уже на стадии ее освоения, а в дальнейшем, при осуществлении профессиональных обязанностей деформирует личность. Многолетнее выполнение одной и той же производственной деятельности может негативно влиять на ее эффективность, изменять профессиональное поведение человека, порождать нежелательные качества. Наиболее подвержены профессиональным деформациям специалисты так называемых социономических профессий (медицинские работники, педагоги), чья деятельность направлена на оказание помощи людям (Л.Н.Корнеева, 1991; Р.М.Грановская, 1994; С.П.Безносов, 2001).

Трудно дать точную оценку распространения синдрома перегорания, но в исследовании, проведенном M.Olkinuora (1990) среди 2671 финских врачей, установлено, что он поражает 30-40% медицинских работников на уровне, существенно влияющем на их личную и профессиональную адаптацию. При этом, степень выраженности синдрома перегорания неодинакова у представителей различных специализаций. Автор установил, что наиболее высокие показатели перегорания обнаружены, прежде всего, у психиатров и онкологов, как специалистов, работающих с хроническими, малокурабельными заболеваниями и, нередко, с плохообслуживающими себя, а ряде случаев и умирающими, пациентами. По данным исследования B.Farber&L.Heifetz (1982), проведенном среди психиатров, 74% опрашиваемых ссылались на «недостаток терапевтического успеха», как наиболее стрессовый аспект в их работе. И, напротив, авторы выделяют специалистов, менее подверженных перегоранию: частнопрактикующих врачей, сотрудников научно-исследовательских институтов, университетов, а также врачей, чаще работающих с большей частью благоприятно протекающими заболеваниями, например, гинекологи, офтальмологи.

В настоящее время синдром перегорания признан проблемой, требующей медицинского вмешательства и внесен в Лексиконы психиатрии Всемирной Организации Здравоохранения (2001). В DSM-IY-TR (2000) синдром перегорания входит в отдельный диагностический таксон - Z 73, «проблемы, связанные с трудностями управления своей жизнью», а в МКБ-10 (1994) - F 43, «реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации».

Согласно определению ВОЗ, данному в Лексиконе, «Синдром перегорания - это физическое, эмоциональное или мотивационное истощение, характеризующееся нарушением продуктивности в работе и усталостью, бессонницей, повышенной подверженностью соматическим заболеваниям, а также употреблением алкоголя или других психоактивных средств с целью получить временное облегчение, что имеет тенденцию к развитию физической зависимости и (во многих случаях) суицидального поведения. Этот синдром обычно расценивается как стресс-реакция в ответ на безжалостные производственные и эмоциональные требования, происходящие от излишней преданности человека своей работе и сопутствующим этому пренебрежением семейной жизнью и отдыхом».

Существующие теоретические попытки объяснения происхождения синдрома перегорания можно свести к двум основным подходам. Согласно одному подходу, переменные «перегорания» заложены в самой личности, ее ценностях, идеалах, особенностях реагирования на стрессовые факторы (B.P.Buunk, 1990; M.Burish,1984), тогда как согласно другому - основной акцент делается на особенностях организации производственной деятельности с такими ее составляющими, как адекватное руководство, социальная поддержка, система поощрений и т.д. (W.B.Shaufeli, C.Maslach, T.Marec, 1993).

В то же время, остается неясной структура самого синдрома перегорания, взаимосвязь между выделенными C.Maslach&S.Jackson (1986) основополагающими параметрами синдрома: «Эмоциональное истощение» (Emotiional Exhaustion), «Деперсонализация» (Depersonalization), «Редукция профессиональных достижений» (Personal Accomplishment) и «Скука» (Tedium). Неясны факторы производственной среды, оказывающие влияние на его формирование. Малоизученным остается вопрос о том, является ли синдром перегорания деструктивным вариантом разрешения профессиональных конфликтов либо неизбежно формирующимся в ходе профессиональной деятельности механизмом психологической защиты, позволяющим экономно и дозированно расходовать эмоциональные ресурсы врача. Особый интерес представляет, каким образом на формирование копинг-поведения влияет специфика обслуживаемого контингента больных.

Цель и задачи исследования.

Целью настоящей работы являлось изучение синдрома перегорания у врачей-психиатров, а также факторов, влияющих на его формирование и выявление особенностей в сравнении с врачами-онкологами и медицинскими сестрами, работающими в психиатрических учреждениях. Исходя из поставленной цели, в задачи исследований входило:

1. Описание синдрома перегорания, оценка его распространенности и особенностей среди российских психиатров.

2. Адаптация психометрического теста MBI («Maslach Burnout Inventory», C.Maslach, S.Jackson, 1986), ранее не применявшегося в нашей стране, для измерения основных показателей синдрома перегорания, а также исследование взаимосвязи и взаимовлияния отдельных его компонентов у врачей-психиатров, врачей-онкологов, а также медицинских сестер, работающих в психиатрических учреждениях.

3. Создание специализированного теста, направленного на выявление стрессовых факторов в профессиональной деятельности врачей-психиатров и врачей-онкологов, а также на изучение копинг-стратегий, используемых при разрешении профессиональных конфликтов.

4. Проведение сравнительного анализа степени выраженности и механизмов формирования синдрома перегорания как среди врачей-психиатров и медицинских сестер, работающих в психиатрических учреждениях, так и среди врачей-психиатров и врачей-онкологов.

5. Разработка практических рекомендаций для ранней диагностики синдрома перегорания в связи с задачами его профилактики.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту: 1. Профессиональная деятельность медицинских работников может приводить к возникновению у них синдрома перегорания, что неблагоприятным образом отражается на качестве оказываемой ими медицинской помощи.

2. Различные профессиональные группы имеют определенные особенности проявления синдрома перегорания, обусловленные характеристиками как производственного процесса, так и обслуживаемого контингента больных.

3. Использование дезадаптивных, избегающих тактик совладающего поведения может способствовать более рациональному расходованию ресурсов врача, но при наличии неблагоприятных факторов производственной среды приводит к развитию синдрома перегорания.

4. Существуют транскультуральные различия в проявлении синдрома перегорания.

Научная новизна: Впервые всесторонне изучен и описан синдром перегорания у российских психиатров. Проведена апробация теста MBI и создан новый специализированный опросник, направленный на изучение стрессовых факторов в деятельности врачей-психиатров, а также используемых ими копинг-стратегий при разрешении профессиональных конфликтов. Впервые определены и описаны факторы производственной среды, способствующие формированию синдрома перегорания. Изучены степень выраженности, особенности формирования и проявления синдрома перегорания у медицинских работников, занятых в сфере охраны психического здоровья.

Практическая ценность работы определяется созданием у работников лечебно-профилактических психиатрических учреждений более точного представления о синдроме перегорания. Исследование позволило создать психометрический инструмент, направленный на выявление стрессовых факторов профессиональной деятельности и особенностей совладающего поведения. Данные, полученные в ходе исследования, позволяют определять мишени для проведения адекватной коррекции дезадаптивных реакций, а также определять необходимые условия для роста профессионального уровня специалистов, работающих в психиатрических учреждениях. Предложенные психодиагностические методики могут быть использованы в практическом здравоохранении специалистами в области психиатрии и онкологии для своевременной и всесторонней диагностики синдрома перегорания. Выделение факторов производственной среды, определяющих формирование синдрома перегорания, при их устранении, будет способствовать его профилактике.

Материалы выполненной работы внедрены в работу ряда психиатрических отделений городских психиатрических больниц и психоневрологических диспансеров г. Санкт-Петербурга, а также в образовательный процесс Учебного цента Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М.Бехтерева. По результатам диссертации опубликовано 9 научных трудов и Пособие для врачей.

выводы

1. Профессиональная деятельность психиатров, онкологов и медицинских сестер, работающих в психиатрии, сопряжена с возникновением различного рода дезадаптивных реакций, приводящих, в ряде случаев, к развитию синдрома перегорания. Врачи-психиатры, при этом, проявляют снижение самооценки с последующей неудовлетворенностью своими профессиональными достижениями, но для них менее характерно проявление отчужденного и дистанцированного отношения к пациентам и высокого уровня эмоционального истощения.

2. Формирование различных параметров синдрома перегорания у психиатров определяют следующие причины: а) основу «Эмоционального истощения» в значительной степени определяет взаимодействие нерационального руководства при недостаточном уровне социальной поддержки среди сотрудников и неудовлетворительной организации производственного процесса; б) основу «Деперсонализации»- нарушение профессиональной идентичности; в) основу «Редукции профессиональных достижений»- невозможность осуществления необходимого контроля над различными аспектами профессиональной деятельности при недостаточном уровне социальной поддержки со стороны администрации и сотрудников; г) в формировании параметра «Скука» не было выявлено специфических особенностей.

3. Достоверно значимыми для формирования синдрома перегорания являются следующие аспекты производственного процесса: недостаточный уровень социальной поддержки, отсутствие условий для повышения квалификации труда, недостаток положительной обратной связи, рутинный характер работы, чрезмерная ответственность, высокая нагрузка, недостаточный уровень персонального комфорта, ролевая неопределенность, нерациональная организация труда и рабочего времени сотрудников.

4. Совладающее поведение врача определяется во многом спецификой заболеваний обслуживаемых ими больных, а также может быть обусловлено культуральными различиями. Так, российские психиатры в условиях профессионального стресса обнаруживали более низкую удовлетворенность своими профессиональными достижениями по сравнению с американскими коллегами, которые реагировали в подобных ситуациях высоким уровнем эмоционального истощения при наличии удовлетворительной профессиональной самооценки.

5. Наиболее стрессовыми в профессиональной деятельности врачей-психиатров оказались ситуации, связанные с отказом больного от лечения, а также при предъявлении родственниками нереальных ожиданий от результатов лечения. Конфликтные ситуации, возникающие между врачом и пациентом, имеют достоверно значимое влияние на параметры «Эмоциональное истощение» и «Редукция профессиональных достижений».

6. Для психиатров характерно использование как активно-продуктивных, так и деструктивных и дефицитарных вариантов копинг-стратегий. При этом, использование деструктивных, дефицитарных вариантов копинг-стратегий не всегда приводит к развитию синдрома перегорания. Формирование синдрома перегорания обусловлено взаимодействием ряда причин, в частности, взаимным потенцированием неблагоприятных факторов профессиональной среды с используемыми врачами копинг-стратегиями.

7. Адаптированный психометрический тест MBI выявляет основные показатели синдрома перегорания, взаимосвязь и взаимовлияние отдельных его компонентов в различных профессиональных и культуральных группах. Разработанный специализированный опросник позволяет дополнительно выявлять стрессовые факторы в профессиональной деятельности медицинских работников и используемые ими при разрешении конфликтов копинг-стратегии.

8. Выделение факторов производственной среды, определяющих формирование синдрома перегорания, при их устранении, должно способствовать его профилактике.