Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Синдром мальабсорбции у больных псориазом

На правах рукописи

0030535ЭБ

Ширяева Юлия Александровна СИНДРОМ МАЛЬАБСОРБЦИИ У БОЛЬНЫХ ПСОРИАЗОМ

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.11 - кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск - 2007

003053596

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному

развитию»

Научные руководи! ели:

доктор медицинских наук, профессор

Харьков Евгений Иванович доктор медицинских наук, профессор

Прохоренков Виктор Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Цуканов Владислав Владимирович доктор медицинских наук, профессор Пестерев Петр Николаевич

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет МЗ и СР»

часов на заседании диссертационного совета Д 208.037.01 при ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (660022, г.Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Защита диссертации состоится

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Гончарук З.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Проблема взаимосвязи заболеваний кожи и органов пищеварения постоянно привлекает внимание как дерматологов, так и терапевтов. Однако до настоящего времени механизм этой взаимосвязи во многом неясен. Нет единого мнения относительно того, нарушение функции какого органа пищеварения является наиболее усугубляющим течение дерматозов [Айзятулов Р.Ф. с соавт., 2001; Воронцова Е.М. с соавт., 1980', Глезер Г.А. с соавт., 1980; Евстафьев В.В. с соавт., 1991; Заерко В.В. с соавт., 1979; Иванов O.JI. с соавт., 2003; Катунина O.P., 2005 и др.]. Исходя из данных литературы, представляется более вероятным считать, что одним из таких органов является кишечник, особенно тонкая кишка. В тонкой кишке часто нарушается всасывание пищевых веществ. Согласно современным представлениям, при нарушении мембранного пищеварения и всасывания в тонкой кишке в организм проникают продукты неполного расщепления и некоторые токсические вещества, которые могут оказывать аллергизирующее и токсическое действие на организм [Кунгуров Н.В. с соавт., 2002; Меньшикова J1.B. с соавт., 2001; Новиков А.И. с соавт., 2003; Фролькис A.B., 1989; Prinz J.C., 2002 и др.].

В исследованиях многих авторов [Мордовцев В.Н. с соавт., 1991; Никитин А.Ф. с соавт., 1990; Пегано Д., 2001; Трофимова И.Б. с соавт., 2004; Трунев Д.Б. с соавт., 2003; Хардикова С.А. с соавт.,2002; Schon М.Р. et all., 2004] подчеркивается взаимосвязь между заболеваниями кожи и состоянием желудочно-кишечного тракта. Имеет это значение и при таком хроническом дерматозе, как псориаз. Последний является одним из частых и упорно протекающих кожных заболеваний, этиология и патогенез которого остаются недостаточно изученными [Прохоренков В.И. с соавт., 2002; Шебашова Н.В., 2001; AfifiT. et all, 2005].

Псориаз рассматривается как общее полисистемное заболевание организма, у больных в патологический процесс вовлекается опорно -двигательный аппарат, часто выявляются функциональные, а иногда и

морфологические изменения внутренних органов и нервной системы. Тяжелые и упорно протекающие формы псориаза нередко являются причиной инвалидизации больного в молодом, трудоспособном возрасте [Barker J.N., 2001; Bos J.D. et all., 2005; Pasic A. С. et all., 2004; Prinz J.C., 2002].

Многие авторы [Иванов О.Л. с соавт., 2003; Корсун В.Ф., 1975; Корсун В.Ф. с соавт., 2001; Мордовцев В.Н. с соавт., 1991; Stefano M.D. et all., 2002; Wright E.M. et all., 2002] рассматривают в качестве одной из основных причин возникновения псориаза состояние тонкой кишки, предполагая, что из-за нарушения барьерной функции кишечника токсины попадают в кровеносную и лимфатическую системы. В определенный момент печень и почки перестают справляться с очистительной функцией и накопление токсинов провоцирует развитие псориаза [Шевляков Л.В. с соавт., 1980; Atul S. et all.,2005; Bai D. et all., 2005; Bitzer M. С. et all., 2004].

Однако данные литературы о всасывательной функции тонкого кишечника у больных псориазом противоречивы [Cather J. et all., 2002; Lebwohl M., 2003; Madsen J.L. et all., 2003; Moukarzel A.A. et ail., 2002; Pahari A. И. et ail., 2003].

В связи с совершенно недостаточным освещением состояния всасывательной функции тонкого кишечника при псориазе мы сочли целесообразным выявить частоту нарушенного кишечного всасывания (синдрома мальабсорбции) у больных различными клиническими формами псориаза, зависимость тяжести течения псориаза от выраженности синдрома мальабсорбции, оценить влияние дополнительных методов лечения на течение псориаза и всасывательную функцию тонкого кишечника.

Цель исследования

Изучить зависимость клинических проявлений, тяжести течения псориаза от выраженности мальабсорбционного синдрома и оценить эффективность коррекции синдрома мальабсорбции на клиническое течение псориаза.

Задачи исследования

1. Выявить распространенность синдрома мальабсорбции у больных псориазом.

2. Изучить зависимость между тяжестью течения псориаза, особенностями клинических проявлений и выраженностью синдрома мальабсорбции.

3. Разработать способ лечения псориаза с использованием МИЛ-терапии, направленной на коррекцию синдрома мальабсорбции.

4. Оценить ближайшие и отдаленные результаты лечения псориаза с использованием МИЛ-терапии.

Научная новизна

Выявлена прямая зависимость между тяжестью течения псориаза и выраженностью синдрома мальабсорбции, что следует учитывать для повышения качества лечения больных псориазом.

Впервые показано, что лечение больных псориазом с использованием дополнительных физиопроцедур в виде МИЛ-терапии для воздействия на всасывательную функцию тонкого кишечника у больных псориазом улучшает (нормализует) всасывательную функцию тонкого кишечника, что позволяет улучшить результаты лечения псориаза (патент РФ на изобретение №2281796, кл. А6Ш5/067, БИПМ №23, 20.08.2006г.). Практическая значимость

1 .Установлено, что наличие синдрома мальабсорбции у больных псориазом усугубляет течение данного дерматоза.

2.Выявленные особенности клинического течения псориаза в сочетании с синдромом мальабсорбции позволяют более дифференцированно подходить к проводимой терапии.

3.Установлено, что дополнительные физиопроцедуры в виде лазерного излучения с помощью аппарата РИКТА с целью коррекции лечения нарушенного кишечного всасывания улучшают течение псориаза, позволяют добиться в более короткие сроки стойкой ремиссии у больных данным дерматозом в сочетании с синдромом мальабсорбции.

4.Применение метода, определяющего функциональное состояние тонкой

кишки, позволит лучше прогнозировать течение и осложнения псориаза у больных данным дерматозом.

Основные положения, выносимые на защиту

1.Синдром мальабсорбции встречается у 100% больных псориазом.

2.Существует прямая зависимость между выраженностью синдрома мальабсорбции и тяжестью течения, особенностью клинических проявлений псориаза.

3.Применение МИЛ-терапии для коррекции синдрома мальабсорбции улучшает клиническое течение псориаза, позволяет достичь более выраженного терапевтического эффекта, сокращения длительности прогрессирующей стадии заболевания и увеличения продолжительности клинической ремиссии.

Внедрение результатов исследования

Разработаны и внедрены методические рекомендации по определению функциональной активности тонкой кишки у больных псориазом и по применению МИЛ-терапии в комплексном лечении больных псориазом для врачей дерматологов, врачей гастроэнтерологов (2006).

Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику краевого кожно-венерологического диспансера №1, ГКБ №1, ЦНИЛ КрасГМА, в учебный процесс на кафедрах: кожные и венерические болезни, внутренние болезни педиатрического факультета КрасГМА.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на четвертой Восточно -Сибирской гастроэнтерологической конференции, седьмой Республиканской терапевтической конференции «Клинико — эпидемиологические и этно -экологические проблемы заболеваний органов пищеварения» (г. Абакан, 2004г.); на Всероссийской научно - практической конференции «Здравоохранение и бизнес», «Экономические и правовые аспекты здравоохранения» (г. Красноярск, 2004г.); на пятой Восточно - Сибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием «Клинико -эпидемиологические и этно - экологические проблемы заболеваний органов

пищеварения» (г. Красноярск, 2005г.); на конференции им.академика Б.С. Гракова «Актуальные вопросы медицины и новые технологии - 2005» (г. Красноярск, 2005г.); на XII Российско - Японском симпозиуме (г. Красноярск, 2005г.); на краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (октябрь, 2005г.); на I Съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (г. Новосибирск, 2005г.); на XVI краевой конференции дерматовенерологов, посвященной 110-лстию со дня рождения профессора И.И. Гительзона (Красноярск, 2006г.); проблемной комиссии по внутренним болезням КрасГМА (ноябрь, 2006г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них в центральной печати - 5.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 150 страницах печатного текста, содержит рисунки (53) и таблицы (9). Состоит из введения, обзора литературы, главы, характеризующей материалы и методы исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Указатель литературы включает работы отечественных (138) и иностранных авторов (136).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объект и методы исследования

В исследование было включено 103 больных с различными клиническими формами псориаза и 20 практически здоровых лиц - они составили контрольную группу, для стандартизации пробы с Д-ксилозой. Обследование проводилось на базе краевого кожно-венерологического диспансера (гл. врач Карелин Ю.М.) и биохимического отдела центральной научно-исследовательской лаборатории КрасГМА (зав. лабораторией д.м.н., профессор Котловский Ю.В.).

Все больные с различными клиническими формами псориаза и наличием синдрома мальабсорбции были рандомизированы методом

случайной выборки, с последующим определением метода лечения на две группы сравнения, кроме того определены 20 человек, которым проводилась традиционная терапия с применением МИЛ-терапии в виде плацебо.

Первую группу составили 40 пациентов, получавших традиционное лечение: медикаментозная терапия одновременно с коррекцией нарушенного кишечного всасывания, физиолечение в виде СФТ-терапии с воздействием на кожные покровы.

Во вторую группу входило 43 больных, получавших комплексное лечение: медикаментозная терапия с коррекцией нарушенного кишечного всасывания, физиолечение в виде СФТ-терапии с воздействием на кожные покровы, МИЛ-терапия с воздействитем на функцию тонкого кишечника.

Третью группу составили 20 пациентов, получавших традиционное лечение: медикаментозная терапия одновременно с коррекцией нарушенного кишечного всасывания, физиолечение в виде СФТ-терапии с воздействием накожные покровы. Дополнительно проводилась МИЛ-терапия с воздействиемна функцию тонкого кишечника в виде плацебо.

В результате опроса и осмотра больных трех групп у большинства выявлены клинические признаки поражения кишечника (КППК). В группе I количество больных с КППК составило 75%, без КППК - 25%, в группе II с КППК - 84%, без КППК - 16%, в группе III с КППК - 80%, без КППК - 20% больных. Каждая группа больных была разделена на подгруппы с отличиями по тяжести, обусловленной формами псориаза, с легким течением больных не было. Во всех трех группах преобладали пациенты со средней степенью тяжести течения (ССТТ) псориаза. В группе I количество больных с ССТТ составило 73%, с тяжелой степенью течения (ТСТ)-27%, в группе II с ССТТ-70%, с ТСТ-30%, в группе III с ССТТ-70%, с ТСТ-30% больных.

Первичное обследование включало регистрацию паспортных данных, сведений о профессии, образовании, наличии вредных привычек, анамнеза с уточнением срока давности псориаза, частоты обострений, времени обострений, клиники в ремиссию, провоцирующих факторов,

дополнительных поражений при псориазе, наследственности, сопутствующих заболеваний.

Диагноз псориаз выставлялся по клиническим формам, стадиям, с учетом сезонности обострений. Верификация диагноза проводилась в строгом соответствии с международными требованиями - индексу PASI.

Оценивались показатели лабораторных исследований: развернутый, биохимический анализы крови, в первую очередь показатели гемоглобина, холестерина, липопротеидов, белка; анализы мочи, учитывались данные объективного осмотра: пальпация живота, симптомы Поргеса, Штернберга; данные дополнительных инструментальных методов исследования: УЗИ органов брюшной полости, ФГДС.

Изучение кожного статуса включало в себя визуальную оценку псориатических высыпаний, их распространенность, интенсивность, локализацию, характер поражения придатков кожи. Для клинической оценки состояния кожи использовался международный индекс охвата и тяжести псориаза PASI [Пегано Д.,2001; Gottlieb A.B. et all., 2003; Lee E., 2005]. Отмечалось наличие суставного синдрома.

Всем больным определяли уровень всасывания в тонком кишечнике. Исследование состояния всасывательной функции тонкого кишечника оценивалось по показателям теста с Д-ксилозой [Зилва Дж.Ф. с соавт., 1988; Златкина А.Р., 2002; Ногаллер A.M., 2000; Casellas F. et all., 2003; Ehrenpreis E.D. et all., 2001]. Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

МИЛ-терапия проводилась аппаратом "РИКТА" в количестве 10 процедур. Методика проведения описана в разделе "Результаты исследования и их обсуждение".

Статистическая обработка результатов исследования проводилась методами вариационной статистики. Проверка, подчиняются ли распределения нормальному закону, выполнялась с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. При сравнении параметров двух групп использовались критерии Манна-Уитни и Вилкоксона. Для многогрупповых сравнений применялась

поправка Бонферрони.

Рис.1. Дизайн исследования

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Распространенность патологического процесса кожного покрова у больных псориазом колебалась от 30 до 90%.

Группы были сопоставимы по полу, возрасту и длительности псориаза (табл.1).

Таблица 1

Характеристика больных по полу, возрасту, длительности течения псориаза

(М±ш)

Характеристика больных I группа (п=40) II группа (п=43) III группа (п=20)

Средний возраст, лет, М±ш 43,2 ±2,64 41,7 + 2,14 42,4 ± 2,88

Пол М - 25 Ж- 15 М-31 Ж-12 М-12 Ж-8

Длительность псориаза, лет, М±т 14,1 ±2,34 15,7 ±2,49 15,2 ±2,51

У всех больных установлен распространенный кожный процесс и прогрессирующая стадия заболевания, у большинства - вульгарный псориаз, псориаз с поражением придатков кожи, семейный псориаз (табл.2).

Всем больным проводили общеклинические анализы: развернутый, биохимический анализы крови, в первую очередь показатели гемоглобина, холестерина, липопротеидов, белка; анализы мочи: удельный вес, наличие белка, сахара, лейкоцитов, эритроцитов. Обследование, с учетом анамнестических данных, позволило установить сопутствующие заболевания у больных псориазом: язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки вне обострения - у 5, гипертоническую болезнь различной степени- 8.

Результаты исследования кишечного всасывания у больных псориазом и здоровых лиц представлены в таблице 3.

Таблица 2

Характеристика больных трех групп по клиническом)' течению псориаза (%)

Клинические формы Количество больных

I группа (п=40) II группа (п=43) III группа (п=20)

Кол-во % Кол-во % Кол-во %

чел. чел. чел.

Вульгарный 29 72,5 30 70 14 70

Экссудативный 3 7,5 6 14 2 10

Артропатический 6 15 4 9 3 15

Эритродермия 2 5 3 7 1 5

Прогрессирующая 40 100 43 100 20 100

стадия

Стационарная стадия 0 0 0 0 0 0

Псориаз с

поражением 17 42,5 25 58 11 55

ногтевых пластинок

Семейный псориаз 11 27,5 17 39,5 7 35

Таблица 3

Экскреция Д-ксилозы с мочой (в граммах) у больных псориазом и здоровых лиц (М + т)

Группа обследованных Число обследованных Пределы колебаний (граммы) М±ш Норма колебаний (граммы)

Группа здоровых лиц 20 1,43-2,7 1,7 + 0,07 1,4-2,5

Группа лиц больных псориазом 103 0,57-1,34 1,0 ±0,01

У 100% больных до лечения диагностировался синдром мальабсорбции (нарушенное кишечное всасывание). По выраженности синдром мальабсорбции условно был разделен на степени тяжести (табл. 4).

Таблица 4

Зависимость степени выраженности нарушенного кишечного всасывания

от показателей теста с Д-ксилозой

Показатели теста с Д-ксилозой Степень выраженности нарушенного всасывания в тонком кишечнике

От 1,1 до 1,4 г Легкая степень

От 0,8 до 1,1 г Средняя степень

До 0,8 г Тяжелая степень

Каждая из трех групп была разделена на подгруппы с отличиями по

тяжести течения, обусловленной формами псориаза. С легким течением псориаза больных не было. Подгруппа со средней тяжестью течения соответствовала вульгарной форме псориаза, подгруппа с тяжелым течением — экссудативной, артропатической, эритродермии.

В группе 1 подгруппа со средней степенью тяжести течения (ССТТ) псориаза составила 29 (73%) больных, средний показатель индекса PASI -

30.2 балла, средний показатель СМ составил - 1,1 грамма. Подгруппа с тяжелой степенью течения (ТСТ) - 11 (27%) больных, PASI - 43 балла, средний показатель СМ - 0,92 грамма.

В группе 2 подгруппа со ССТТ псориаза - 30 (70%) больных, PASI -

33.3 балла, средний показатель СМ - 1,0 грамма. Подгруппа с ТСТ - 13 (30%) больных, PASI - 44,8 балла, средний показатель СМ - 0,87 грамма.

В группе 3 подгруппа со ССТТ псориаза - 14 (70%) больных, PASI -31,6 балла, средний показатель СМ - 1,0 грамм. Подгруппа с ТСТ - 6 (30%) больных, PASI - 43,7 балла, средний показатель СМ - 0,88 грамма.

Сравнивались средние показатели индекса PASI и СМ у больных с клиническими симптомами поражения кишечника (КСПК) и у больных без

этих симптомов.

В группе 1 количество больных с КСПК составило 30 (75%) человек -средний показатель индекса PAS1 - 28,85 балла, средний показатель СМ -0,97 грамма, без КСПК - 10 (25%) человек - индекс PASI - 19,7 балла, показатель СМ - 1,14 грамма.

В группе 2 количество больных с КСПК- 36 (84%) человек - средний показатель индекса PASI - 35,9 балла, показатель СМ - 0,94 грамма, без КСПК - 7 (16%) человек - индекс PASI - 21,8 балла, показатель СМ - 1,1 грамма.

В группе 3 количество больных с КСПК- 16 (80%) человек - средний показатель индекса PASI - 31,8 балла, показатель СМ - 0,98 грамма, без КСПК - 4 (20%) человек - индекс PASI - 21,3 балла, показатель СМ - 1,12 грамма.

Проводилась оценка показателей индекса PASI и СМ в зависимости от продолжительности течения псориаза. Больные трех групп были распределены по длительности псориаза каждая на две подгруппы: длительность псориаза до 10 лет, более 10 лет.

В группе 1 (п = 40): I подгруппа - продолжительность псориаза до 10 лет, составила 20 больных, средний показатель СМ -1,12 грамма, средний показатель индекса PASI - 29,8 балла; II подгруппа - более 10 лет-20 больных, средний показатель СМ - 1,01 грамма, индекса PASI - 36,9 балла.

В группе 2 (п = 43): I подгруппа - 19 больных, средний показатель СМ -1,1 грамма, индекса PASI - 32,1 балла; II подгруппа - 24 больных, показатель СМ - 0,95, индекса PASI - 38,7 балла.

В группе 3 (п = 20): I подгруппа - 8 больных, средний показатель СМ -1,1 грамма, показатель индекса PASI - 30,4 балла; II подгруппа - 12 больных, показатель СМ - 0,98 грамма, индекса PASI - 37,2 балла.

В группе 1 (п = 40) традиционная терапия заключалась в назначении десенсибилизирующих, гипосенсибилизирующих, антигистаминных средств, препаратов кальция, средств, регулирующих метаболические процессы,

гепатопротекторов, витаминов. Проводилась коррекция нарушенного кишечного всасывания. Процедуры СФ'Г-терапии назначались больным с 10-го дня медикаментозного лечения, в первой половине дня.

В группе 2 (п = 43) больным наряду с традиционной терапией проводились курсы МИЛ-терапии с воздействием на функцию тонкого кишечника. МИЛ-терапия назначалась больным со 2-го дня медикаментозного лечения. Воздействие оказывали на 4-е межреберье слева у края грудины -частота 5 Гц - экспозиция 5 минут; на эпигастрий - 1000 Гц - экспозиция 2 минуты; пупок - 1000 Гц - экспозиция 2 минуты, середина расстояния между мечевидным отростком и пупком — 1000 Гц — экспозиция 2 минуты, правое подреберье - 1000 Гц - экспозиция 2 минуты; левое подреберье - 1000 Гц -экспозиция 2 минуты; вдоль позвоночника справа и слева от середины лопаток до верхнего поясничного отдела сканирующим методом - 1000 Гц - экспозиция по 2 минуты с каждой стороны, курс лечения 10-12 процедур (патент РФ на изобретение №2281796, кл. A61N5/067, БИПМ №23, 20.08.2006г.).

В группе 3 больные получали традиционную терапию и МИЛ-терапию в виде плацебо.

Традиционная терапия с коррекцией нарушенного кишечного всасывания, физиопроцедуры в виде СФТ-терапии были идентичными у больных трех групп.

После окончания курсов лечения больных трех групп проводилась сравнительная оценка результатов традиционного, комплексного лечения с применением МИЛ-терапии и лечения с применением МИЛ-терапии в виде плацебо. Результаты лечения сравнивались по тем же показателям, что и до лечения — показатели индекса PASI и показатели теста с Д-ксилозой — СМ, и в зависимости от тех же параметров, что и до лечения. Больший процент больных с более выраженной положительной динамикой кожного процесса наблюдался в группе 2. Так, улучшение течения кожного процесса, что проявлялось в улучшении показателей индекса PASI на 75% и более в группе 1 - 17% больных, в группе 2 - 37% больных, в группе 3 — 15%; улучшение от 74% до

50% в группе 1 - 45%, в группе 2 - 49%. в группе 3 - 40%; улучшение менее 50% в группе 1 - 38%, в группе 2 14%, в группе 3 - 45% больных. Индекс охвата и тяжести псориаза РА81 достоверно ниже у больных вульгарным псориазом группы 2 в сравнении с больными вульгарным псориазом групп 1 и 3 (3 балла против 5,9 и 6,2 балла, р< 0.05). Показатель всасывательной функции тонкого кишечника достоверно выше у больных вульгарным псориазом группы 2 в сравнении с больными групп 1 и 3 (1,8 грамма против 1,57 и 1,51 грамма, р< 0,05). Индекс РАБ! достоверно ниже (3,07 балла против 5,9 и 6,2 балла; 6,8 балла против 11,99 и 10,7 балла, р< 0,05), показатель СМ достоверно выше (1,8 грамма против 1,57 и 1,51 грамма; 1,72 против 1,64 и 1,6, р< 0,05) у больных со средней и тяжелой степенями тяжести псориаза в группе 2 по сравнению с больными групп 1 и 3 (рис,2, рис.3). Индекс РА&1 достоверно ниже (7,6 против 12,4 и 13,2; 4,3 против 9,8 и ¡0,4, р< 0,05), показатель СМ достоверно выше (1,7 против 1,5 и 1,47; 1,82 против 1,6 и 1,54, р< 0.05) у больных с клиническими симптомами поражения кишечника и больных без данных симптомов и группе 2 по сравнению с больными групп 1 и 3 (рис.4, рис.5). Показатель СМ достоверно выше (1,87 против 1,6 и 1,58; 1,74 против 1.4 и 1,5, р< 0,05), индекс РАЙ! достоверно ниже (10,3 против 13,6 и 14,2; 11,5 против 16,1 и 15,4, р< 0,05) у больных 1 и 2 подгрупп в группе 2 по сравнению с больными групп 1 и 3 (рис.6, рис.7).

сстт тст

РАЭ1

Рис.2. Изменение средних показателей индекса РА81 в зависимости от тяжести течения псориаза больных трех групп после лечения

■ труппа 1 □ группа 2 Нгруппа 3

Рис.3. Изменение средних показателей СМ в зависимости от тяжести течения псориаза больных трех групп после лечения

■ группа 1 □ грута 2 И группа 3

Рис.4. Изменение средних показателей индекса РА51 в зависимости от наличия КСПК у больных трех групп после лечения

2 -( Ифуппа 1

Рис.5. Изменение средних показателей СМ в зависимости от наличия КСГЖ у больных трех групп после лечения

до 10 дет более 10 лет

СМ

Рис.6. Изменение средних показателей СМ в зависимости от длительности течения псориаза у больных трех групп после лечения

Рис.7, Изменение средних показателей индекса РЛ81 в зависимости от длительности течения псориаза у больных трех групп после лечения

Отдаленные результаты терапии больных псориазом при традиционном и комплексном лечении анализировались через б и 12 месяцев после его окончания и были прослежены у 91 (88,3%) пациентов (табл.5).

Как через 6. так и через 12 месяцев после проведенной терапии в группе больных, получивших комплексное лечение с применением МИЛ-терапии при обследовании пациентов отмечалась более положительная динамика течения псориэтической болезни по сравнению с группой больных, получивших традиционное лечение и лечение с применением МИЛ-терапии в виде плацебо. Это отражалось в менее выраженных показателях индекса РАв! и показателях теста с Д-ксилозой в пределах нормы.

Таблица 5

Результаты терапии больных псориазом по средним показателям индекса РАв!, теста с Д-ксилозой (М ± т)

До лечения

Средние показатели Группа 1 (п = 40) Группа 2 (п = 43) Группа 3 (п = 20)

Индекс РАБ1 (баллы) 32,8 ± 1,59 36,7 ± 1,53 34,2 ± 1,89

Показатель теста с Д-ксилозой (граммы) 1,0 ± 0,03 0,97 ± 0,02 0,97 ±0,03

После лечения

Средние показатели Группа 1 (п = 40) Группа 2 (п = 43) Группа 3 (п = 20)

Индекс РАБ! (баллы) 7,46 ±0,68 4,05 ± 0,48* 7,35 ± 0,77

Показатель теста с Д-ксилозой (граммы) 1,57 ±0,03 1,78 ±0,04* 1,49 ±0,01

Через 6 месяцев после лечения

Средние показатели Группа 1 (п = 34) Группа 2 (п = 38) Группа 3 (п=19)

Индекс РА81 (баллы) 11,3 ±0,79 6,8 ± 0,47* 12,6 ±0,49

Показатель теста с Д-ксилозой (граммы) 1,38 ± 0,03 1,58 ±0,03* 1,32 ±0,03

Через 12 месяцев после лечения

Средние показатели Группа 1 (п = 27) Группа 2 (п = 31) Группа 3 (п = 14)

Индекс РА81 (баллы) 17,4 ±0,52 10,2 ± 0,39* 16,8 ± 0,48

Показатель теста с Д-ксилозой (граммы) 1,27 ±0,03 1,51 ±0,04* 1,2 ±0,04

* - р < 0,05, достоверность различий между 1 и 2, 2 и 3 группами; по

методу Манна-Уитни с поправкой Бонферрони.

Выводы:

1. Синдром мальабсорбции различной степени выраженности выявляется у 100% больных псориазом. С развитием нарушенного всасывания в тонкой кишке возникают как местные (диспепсия), так и общие (дефицит массы тела, слабость) проявления энтерального синдрома.

2. Выраженность синдрома мальабсорбции находится в прямой зависимости от тяжести течения псориаза, распространенности кожного процесса и длительности заболевания.

3. Распространенность, тяжесть течения псориаза зависят от наличия клинических симптомов поражения кишечника, достоверно отличаясь от показателей больных, у которых данные симптомы отсутствуют. При наличии клинических симптомов поражения кишечника течение кожного процесса достоверно ухудшается.

4. У больных псориазом, получивших комплексное лечение с применением МИЛ-терапии, отмечался достоверно более низкий средний показатель индекса РА81 - 4,05 балла в сравнении с группами 1 и 3, получивших традиционное лечение - индекс РА81 -7,46 и 7,35 балла соответственно, что говорит о более выраженной положительной динамике кожного процесса у больных, получивших комплексное лечение.

5. Показатель тяжести и охвата кожных покровов у больных псориазом (индекс РАБ!) через 6 и 12 месяцев наблюдения оказался достоверно ниже у больных, получивших МИЛ-терапию (в 1,8 и 1,7 раза, соответственно) по сравнению с больными, получившими традиционное лечение, а показатели всасывательной функции тонкого кишечника (тест с Д-ксилозой) достоверно выше (в 1,2 и 1,3 раза, соответственно).

Практические рекомендации

1. Целесообразно учитывать при лечении больных псориазом наличие нарушенного всасывания в тонкой кишке для оптимизации терапии и прогнозирования клинического течения заболевания.

2. Рекомендуется применение дополнительных методов исследования у больных псориатической болезнью (тест с Д-ксилозой) для выявления уровня всасывания в тонкой кишке с последующей коррекцией.

3. При прогнозировании клинического течения псориаза, наряду с другими факторами, учитывать уровень всасывания в тонкой кишке.

4. Для больных псориатической болезнью в сочетании с нарушенным всасыванием в тонкой кишке рекомендуется использовать в лечении МИЛ-терапию.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Взаимосвязь клинического течения псориаза с синдромом мальабсорбции / Е.И. Харьков, Ю.А. Ширяева, A.B. Неминущая и др. // Актуальные вопросы дерматовенерологии: сб. науч. тр. - Красноярск, 2005. - С.144-145.

2. Клинико-социальный портрет больного псориазом / Ю.А. Ширяева, Е.И. Харьков, Ю.Г. Неминущий и др. // Экономические и правовые аспекты здравоохранения: сб. науч. тр. - Красноярск, 2004.- С.330-334.

3. Прохоренков, В.И. Способ лечения псориаза / В.И. Прохоренков, Е.И. Харьков, Ю.А. Ширяева: методические рекомендации для врачей дерматологов, врачей гастроэнтерологов. - Красноярск, 2007. - 7с.

4. Харьков, Е.И. Связь нарушенного кишечного всасывания с кожными проявлениями / Е.И. Харьков, Ю.А. Ширяева // Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения: сб. науч. тр. - Абакан, 2004. - С.183-186.

5. Харьков., Е.И. Синдром мальабсорбции при псориазе: клинико -лабораторные параллели / Е.И. Харьков, Ю.А. Ширяева // Сиб. мед. обозрение. - 2005. - №3. - С. 62- 64.

6. Харьков, Е.И. Синдром мальабсорбции с кожными проявлениями / Е.И. Харьков, Ю.А. Ширяева // I Съезд терапевтов Сибири и Дальнего Востока: сб. тез. докл. - Новосибирск,2005. - С.755-756.

7. Харьков, Е.И. Синдром мальабсорбции и псориаз: способ коррекции / Е.И. Харьков, Ю.А. Ширяева, Д.С. Терешина // Сиб. мед. журн. - 2006. -№7. - С.25-28.

8. Ширяева, Ю.А. Синдром мальабсорбции у лиц с заболеваниями кожи (лит. данные) / Ю.А. Ширяева, Е.И. Харьков // Актуальные вопросы клинической медицины: сб. науч.-исслед. тр. - Красноярск, 2004. - С.107-108.

9. Ширяева, Ю.А. Клинические проявления псориаза на фоне синдрома мальабсорбции / Ю.А. Ширяева, Е.И. Харьков // Актуальные проблемы современной клиники: сб. науч.-исслед. тр. - Красноярск, 2005. - С.206-209.

Ю.Ширяева, Ю.А. Клинико-социальные аспекты псориаза / Ю.А. Ширяева // Актуальные вопросы медицины и новые технологии - 2005: сб. науч. ст. -Красноярск, 2005. - С.321-326.

П.Ширяева, Ю.А. Ассоциация синдрома мальабсорбции с клиническими проявлениями псориаза / Ю.А. Ширяева, Е.И. Харьков // Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения: сб. науч. тр. - Красноярск, 2005. - С.386-388.

12.Ширяева, Ю.А. Синдром мальабсорбции у больных псориазом / Ю.А. Ширяева, Е.И. Харьков // XII российско-японский симпозиум: сб. науч. тр. -Красноярск,2005. - С.670-671.

13.Патент РФ на изобретение №2281796, кл. A61N5/067, БИПМ №23, 20.08.2006г.

Список сокращений

КППК - клинические признаки поражения кишечника

КСПК - клинические симптомы поражения кишечника

МИЛ - магнито-инфракрасно-лазерная

СМ - синдром мальабсорбции

ССТТ - средняя степень тяжести течения

СФТ - селективная фототерапия

ТСТ - тяжелая степень течения

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФГДС - фибро-гастро-дуоденоскопия

ФХТ - фотохимиотерапия

М - среднее арифметическое значение показателей ш — ошибка средней

РА81 - международный индекс охвата и тяжести псориаза р - коэффициент достоверности

Заказ № /^СХ-Тираж 100 экз.

Отпечатано ООО «Новые компьютерные технологии»' г. Красноярск, ул. К. Маркса, 62; офис 120; тел.: (3912) 26-34-92.

Актуальность.

Проблема взаимосвятн тяболемний кожи и органов пищеварения постоянно привлекут внимание как дерматологов, так н тсрами юн Однако до настоящего времен» механизм этой взаимосвязи во многом неясен. Не г единого мнения относительно того, нарушение функции какого органа пищеварения является наиболее усугубляющим течение дерматозов (I ,]9,2?.30.3lJ7,46,B5J Исходя in данных лктсратурм, представляете* более вероятным считать, 'по одним нз таких органов является кишечник, особенно тонкая кишка. В гонкий кишке чисто нарушается всасывание пищевых веществ. Согласно современным представлениям. при нарушении мембранного пищеварения н всасывания в тонкой кишке в организм проникают продукты неполного расщепления и некоторые токсические вешктва, которые могут оказывать алдергпзирующее и токсическое действие на организм, чему саюеобстиуег крушение печеночного барьера [68,80,110,123.236.251}

В исследованиях многих авторов [71.72.77,81,90,113,114,124.255] подчеркивается взаимосвязь кожи и желудочно-кишечного тракта. Имеет это значение it при таком хроническом дерматозе, как псориаз, последний является одним из частых н упорно протекающих кожных заболеваний, у которого много напученного остается в вопросах этиологии и патогенеза [95,96,133.139].

Псориаз рассматривается как общее ПОЛНСНСТСННОе заболевание организма, у больных в патологический процесс вовлекается оиорно-двигателышЙ аппарат, часто выявляются функциональные, а иногда и морфологические изменения внутренних, органов и нервной системы. Тяжелые и упорно протекающие формы псориаза нередко являются причиной инваднлизаиин больного в молодом, трудоспособном возрасте [ 149,156.227,234.270,274].

Многие авторы [37.55J7.71,77,259.271] рассматривают в качестве одной нт основных причин но (никиокния псориаза состояние тонкой кишки, предполагают, что Ю-эп нарушения барьерной функции кишечника токсины попадают в кровеносную н лимфатическую системы, л в определенный момент печень и почкн перестают справляться с очистительной функцией н начинается псориаз 1134,135,145,146.154]

Данные литературы о всасымтельиой функции ТОНКОГО кишечника у больных псориазом противоречивы 1162,207,213.220,225]

В «или с совершенно недостаточным освещением состояния всасывательной функции тонкого кишечника при пеориаье мы сочли целесообразным заняться мим («опросом. выявить частоту н&лич»» нарушенного кнциечного всасывания (синдрома мальабсорбиин) у больных различными клиническими формами псориаза, зависимость тяжести течелня псориаза от выраженности синдрома мальабеорбцин, оценить влияние дополннтельнмх методов лечения ип течение псориаза н всасывательную функциютонкого кишечника. Цель вселедоваи ни.

Изучкп» иааисимоеп, клинических пропкний. тяжести течения псориаза от выраженности чпльабсорбинонного синдрома и оиетпь эффективность коррекции синдрома мальабеорбцин на клиническое течение псоршза, Задачи неслелованна.

1. Выявить распространенность синдроме мальабеорбцин у больных псориазом,

2. Изучить зависимость между тяжестью течения лсоркяза, особенностями клинических проявлений и вира жен постно синдрома мальабеорбцин.

3. Разработать способ лечения псориаза с использованием МИЛ-торипни. ниршеятв ita коррекции синдрома мальабеорбцин.

4. Оценить ближайшие и отдаленные результаты лечения 1кориаза с использованием МИЛ-тсрапни

Научили напиши.

Выявлена прямая зависимость между тяжестью течения псориаза и выраженностью синдрома мальабеорбцин, что следует учитывать для повышения качества лечения больных псориазом

Впервые покамно, что лечение больных псориазом с нснольтованнсы дополнительных фшбгроцедур в «иле МИЛ-терапин для воздействия на всасыsaiwШую функцию тонкого шкчкнп у больных псориазом улучшает (нормализует) иеясы1ител1.ную функцию тонкого кишечника. ЧТО ИСП1К1ЯНСТ улучшить результаты лечения псориаза (патент РФ на изобретение .4*22817%, кл А61 N5/067, БИПМ №23,20.08-200бг,),

Практическая тиячниость.

1 .Установлено, что наличие синдрома мал||Дбсор6цни у Гю.н.нщх псориазом усугубляет течение данного дерматоза.

2.Выявленные оПвННОСШ клинического течения псориаза в сочетании с синдромом мальабсорбийК позволяют более дифференцированно подходить к проводимой терапии

3.Установлено. что дополнительные фтиоироцедуры в виде литерного НМучСНИ* С помошью аппарата РИКТЛ с иелыо коррекции лечения нарушенного кишечного всасывания улучшают течение псориата, яомолаюг 106iitui к более короткие сроки стойкой ремиссии у больных данным дерматозом в сочетании с синдромом млльабеорбцнн.

4.Прнмененмо метода, определяющего функциональное состояние тонкой кишки, позволит Лучше Прогнозировать течение н осложнения псориаза у больных данным дерматозом.

Основные положения, вы военные на пинту.

1 Синдром маладбеорбцни встречается у 100% больных псориазом

2.Существует прямая зависимость между выраженностью синдрома мильабсорбиии н тяжесть» течения, особенностью клинических проявлений псориаза.

3,Применение МИЛ-тераннм дня коррекции синдрома мальайсорбцип улучшает клиническое течение псориаза, позволяет достичь более выраженного терапевтчеекого эффекта, сокращения длительности прогрессирующей стадии нболевыпи и увеличения продолжительности клинической ремиссии.

Внедрение регультитоп исследовании.

Разработаны и внедрены методические рекомендации по определению функциональной дошиюсти тонкой кишки у бвлишх псориазом и по пркцякнин МИЛ-терапии о комплексном лечении больных псориазом для ирачсй дерматологов, врачей гастроэнтерологов (2006).

Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику краевого кожно-вснсрололг«еекого диспансера >гН, ГКБ №1. ЦННЛ КрасГМА. в учебный процесс на кафедрах: кожные н киернческис болезни, внутренние болезни педиатрического факультета КрасГМА

Апробации работы.

Основные положении диссертации доложены на четверти Восточно -Сибирской гастроэнтерологической конференции, седьмой Республиканской терапевтической конференции «Клиника - эпидемиологические и этно -эколмичсские проблемы заболеваний органов пищеварения» (г Абакан. 2004г.); на Всероссийской научно - практической конференции «Здравоохранение н бизнес*, «Экономические и правовые аспекты здравоохранения» (г Красноярск, 2С04г ); на пятой Восючно - Сибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием «Клинико -эпидемиологические и эпю - экологические проблемы заболеваний органов пищеварения» (с Красноярск, 2005г.); на конференции им.академнка Е.С. Гракова «Актуальные вопросы медицины и новые технологии - 2005» (г, Красноярск, 2005г.), на ХП Росснйско - Японском симпозиуме (г Красноярск, 2005г.), на красной научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (октябрь, 2005г.}; на I Съезде терпиеитов Сибири и Дальнего Востока {г. Новосибирск, 2005г.).

Публикации.

По результатам диссертации опубликовано 11 печатных работ, in них а центральной печати - 5.

ВЫВОДЫ; Синдром мальабсорбции различной степени выраженности выявляется у 100% больных псориазом С развитием нарушенного всасывания в тонкой кишке возникают как местные {диспепсия), так и общие (дефицит массы тела, слабость) Проявления знтералыюго синдрома

2. Выраженность синдрома мальабсорбции находится в прямой зависимости от тяжести течения псориаза, распространенности кожного процесса и длительности заболевания.

3. Распространенность, тяжесть течения псориаза зависят от наличия клинических симптомов поражения кишечника, достоверно отличаясь от показателей больных, у которых данные симптомы отсутствуют. При наличии клинических симптомов поражения кишечника течение кожного процесса достоверно ухудшается

4. У больных псориазом, подучивших комплексное лечение с применением МИЛ-тсрапнн, отменился достоверно более низкий средний показатель индекса PASI - 4,05 балла в сравнены и с группами 1 и 3. получивших традиционное лечение - индекс PASI - 7.46 и 7,35 балла соответственно, что говорит о более выраженной положительной динамике кожного пронесся у больных, получивших комплексное лечение.

5. Показатель тяжести и охвата кожных покровов у больных псориазом (индекс PASI) через й н 12 месяцев наблюдения оказался достоверно ниже у больных, подучивших МИЛ-терапню (в 1.8 и 1.7 раза, соответственно) по срииненню с больными, получившими традиционное лечение, а показатели всасывательной функции тонкого кишечника (тест с Д-ксилоэой) достоверно выше (в 1.2 н 1.3 раза, соответственно).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМ ЕНДЛЦНИ.

1. Целесообразно учитывать при ДОКИНИ (вольных псориазом наличие нару шенною всасывания в тонкой кишке для оггтиниэааии терапии и Прогнозирования клинического течения заболевания

2, Рекомендуется применение дополнительных методов исследовании у больных псориаттгкекоА болезнь» (тест с Д-ксилозой) дня выявления уровня всасывания в тонкой хншке с последующей коррекцией

3, Мри прогнозировании клинического течения псориаза, наряду с другими факторами, учитывать уровень всасывания в тонкой кишке

4. Для больных псориатической болезнью о сочетании с нарушенным всасыванием в тонкой кишке рекомендуется использовать в лечении МИЛ-тералню.