Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-функциональное состояние тонкой кишкиу больных псориазом в сочетании с хроническимописторхозом

На правах рукописи

Хардикова Светлана Анатольевна

Клинико-функциональное состояние тонкой кишки у больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом

14.00.05 - Внутренние болезни 14.00.11-Кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск-2000

(. у

'О"'"

Работа выполнена в Сибирском медицинском университете.

Научные руководители:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Белобородова Э.И. доктор медицинских наук, профессор Пестерев П.Н.

доктор медицинских наук, профессор Тепляков А.Т. кандидат медицинских наук Ермаков М.Н.

Ведущая организация - Новокузнецкий ГИДУВ

Защита состоится "_"_ 2000 г. в час. на

заседании диссертационного совета Д 084.28.01 в Сибирском медицинском университете (634050, г. Томск, Московский тракт,2).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Сибирского медицинского университета (пр. Ленина, 107).

Автореферат разослан"_" _2000г.

Общая характеристика работы Актуальность проблемы

Актуальность проблемы псориаза обусловлена его распространенностью, длительностью течения, склонностью к рецидивированию. Скрипкин Ю.К., Селисский Г.Д. (1997) отмечают псориаз в числе самых важных проблем отечественной дерматовенерологии. Среди дерматологических болезней псориаз составляет 5%. В различных регионах России клиника, течение и исход псориаза имеют свои особенности (Мордовцев В.Н. с соавт., 1982; Хилков В.А., 1985; Матусевич C.JL, 1989; Милевская С.Г., 1990). Для региона Западной Сибири (особенно на территории Обь-Иртышского бассейна) характерна высокая инвазированность населения описторхозом (76 - 100%) (Локтева И.М., 1977; Павлов Б.А., 1990). В гиперэпидемичном по описторхозу регионе часто встречается сочетание псориаза и хронического описторхоза (Матусевич C.JL, 1989; Милевская С.Г., 1990; Сенчукова С.Р., 1999; Белялова И.Г., 1999). Как при псориазе, так и при хроническом описторхозе наблюдается вовлечение в патологический процесс органов пищеварения. Энтеральный синдром, изменения функционального состояния тонкой кишки при хроническом описторхозе были описаны Белобородовой Э.И., Калюжиной М.И. (1986; 1996). Есть данные о нарушении всасывательной функции тонкой кишки у больных псориазом (Прокопчук А.Я., Корсун В.Ф., 1975; Никитина Л.С., Петров Н.М., 1975;Заерко В.В., Парфенов А.И., 1979; Шевляков Л.В., Кравченко С.Н., Романчик О.И., 1980; Суколин Г.И., Шекари-Язды М., 1998; Menzel I., Holzmann Н., 1986; Buslau М. et al., 1989; Humbert P., Bidet A., 1991; Meinhof W., 1995). Однако, в доступной нам литературе мы не нашли данных о клинико-функционально - морфологическом состоянии кишечника у больных псориазом на фоне хронического описторхоза. Важность этого определяется высокой частотой поражения кишечника при каждом из этих заболеваний и предполагаемым взаимным их отягощением. Представляется важным оценить влияние дегельминтизации на клиническое течение псориаза,

показатели функционального состояния тонкой кишки пр; сочетанной патологии.

Цель работы

Дать клинико-функциональную характеристику тонко] кишки при псориазе в сочетании с хроническим описторхозор и разработать на этой основе более эффективный мето, лечения.

Задачи исследования

1. Выявить особенности клинической картины поражени] тонкой кишки у больных псориазом на фоне хронического описторхоза.

2. Изучить всасывательную функцию тонкой кишки ( всасывани жиров, углеводов ) при псориазе в сочетании с хронически? описторхозом.

3. Оценить всасывательную функцию тонкой кишки зависимости от стадии, длительности, площади пораженш тяжести течения псориаза, а также длительности ] интенсивности описторхозной инвазии.

4. Выявить возможные патогенетические механизмы нарушени всасывания в тонкой кишке при псориазе в сочетании хроническим описторхозом: с оценкой микробного биоценоз кишечника, характера морфологических изменений слизисто: оболочки верхних отделов тонкой кишки, нарушени двигательной активности тонкой кишки.

5. Изучить действие лечебных средств, используемых пр] псориазе, с учетом клинико-функционального состояни кишечника.

Научная новизна

_В_настоящей_работе_впервые_представлена_клинике

функциональная характеристика тонкой кишки при псориазе сочетании с хроническим описторхозом. Впервы диагностирован синдром нарушения всасывания при псориазе ;

в сочетании с хроническим описторхозом, который оценивался в зависимости от стадии, длительности, площади поражения, тяжести течения псориаза и длительности и интенсивности хронического описторхоза.

Практическая значимость

В результате проведенных исследований отмечены нарушения всасывания в тонкой кишке у больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом, установлена взаимосвязь этих нарушений с клинической картиной псориаза (стадии, длительности, площади поражения, тяжести течения). Представлены патогенетические механизмы синдрома малабсорбции у больных с микт-патологией. Изучено влияние дегельминтизации на показатели всасывания в тонкой кишке. Доказана целесообразность проведения дегельминтизации у больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом.

Внедрение в клиническую практику

Результаты работы используются в учебном процессе кафедры терапии ФУВ и кафедры кожных и венерических болезней СГМУ, а также в лечебной работе дневного и гастроэнтерологического стационара ОКБ, кожно-венерологического диспансера г. Томска. В клиническую практику внедрен новый способ дегельминтизации у больных с микст-патологией " Способ лечения больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом " с использованием бильтрицида в дозе ЗОмг/кг в сочетании с фитопрепаратом ( сухим экстрактом коры осины) в курсовой дозе 0,3 г/кг массы тела, в два приема по 0,03 г/кг, 5 дней ( приорететная справка № 99122936 от 1. 11. 1999 г.).

Основные положения, выносимые на защиту диссертации

1. При псориазе в сочетании с хроническим описторхозом имеет место синдром недостаточности всасывания, степень которого зависит от стадии, площади поражения, тяжести течения и длительности псориаза.

2. В генезе синдрома недостаточности всасывания у больных с микст-патологией определенную роль играют гипокинезия тонкой кишки, снижение концентрации желчных кислот в пузырной желчи, структурные изменения слизистой оболочки тонкой кишки, нарушение микробного биоценоза кишечника.

3. Эффективная дегельминтизация как бильтрицидом, так и сухим экстрактом коры осины способствует улучшению клинического течения псориаза и всасывательной функции тонкой кишки при длительности псориаза менее 5 лет.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на международной конференции " Современная гастроэнтерология и проблемы заболеваний органов пищеварения 21 века" (Томск, 1999), на заседании областного научно-практического общества дерматовенерологов (Томск, 1999).

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя литературы, который включает 191 отечественных и 97 иностранных источников.

Диссертация изложена на 137 страницах, иллюстрирована 18 таблицами, 10 рисунками.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ. Содержание работы

Исследования проводились на кафедре кожных и

Пестерев), кафедре факультета усовершенствования врачей (зав.-доктор мед. наук, профессор Э.И, Белобородова) Сибирского государственного медицинского университета (ректор - член.-

мед. наук, професглр П.Н

корр. РАМН, профессор В.В. Новицкий), на базе областного кожно-венерологического диспансера (главный врач - А.П. Гальцова), на базе поликлиники и отделения гастроэнтерологии областной клинической больницы (главный врач - заслуженный врач РФ Б.Т. Серых).

Клиническая характеристика

В настоящей работе использованы данные, полученные при обследовании 135 больных, из них 1 (основную) группу составили 60 больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом, 2 группу - 45 больных псориазом без описторхоза, 3 группу - 30 больных хроническим описторхозом. Для суждения о нормальных параметрах изучаемых показателей исследовано 15 здоровых лиц (контрольная группа), аналогичного с основной группой возрастного состава, обследование которых позволило исключить сколько-нибудь значимые изменения, влияющие на состояние внутренних органов.

В основной группе преобладали больные в прогрессирующую стадию псориаза - 45 (75%), лишь у 15(25%) больных была стационарная стадия, а во 2 группе - 33 и 12 больных соответственно. Большее число больных в группах в прогрессирующую стадию можно объяснить высокой обращаемостью больных именно в этот период (период обострения), а также возрастным ограничением в подборе больных. Возраст больных, колебался от 18 до 45 лет. Возрастно-половой состав и количество больных в группах не различались ( р> 0,05). По тяжести течения выявлены различия между больными в прогрессирующую и стационарную стадии псориаза в 1 группе (р< 0,001) и между больными 1 и 2 групп в тяжелую степень тяжести ( р< 0,05), что можно объяснить преобладанием больных с тяжелой степенью тяжести псориаза в группе с микст-патологией и большей обращаемостью в период обострения кожного процесса. По продолжительности псориаза больные 1 и 2 групп не различались ( р> 0,05). 1 группа больных составила 60 человек, из которых вульгарный псориаз выявлен у 35 ( 58,3%); экссудативный - у 21 (35%); псориатическая эритродермия-у 3 ( 5%); пустулезный псориаз-

у 1 ( 1,7%). Поражение ногтевых пластинок - у 5 ( 8,3%), семейный псориаз - у 24 (40%). Распространенный кожньи процесс был установлен у 48 ( 80%); ограниченные формы - } 12 (20%). Осенне-зимний тип определен у 32 ( 53,4%); весенне-летний - у 11( 18,3%); смешанный тип-у 17 ( 28,3%). 2 групш больных составила 45 человек, из которых вульгарный псориа; был у 36 (80%); экссудативный - у 9 (20%). Псориатическо? эритродермии и пустулезного псориаза в этой группе больны? отмечено не было. Преобладали локализованные формы - у 26 I 57,8%); распространенные-у 19 (42,2%). Осенне-зимний тип-} 28 (51,1%); весенне-летний - у 18 (40%); смешанный - у 4 (8,9%) Поражения ногтевых пластинок установлено не было Семейный псориаз отмечен у 14 (31,1%) больных.

Диагноз ХО подтверждался наличием яиц описторхисов I желчи и кале. Критериями включения больных во 2 групп) были отрицательные результаты овоскопических методо! исследования кала и дуоденального содержимого, а такж< данные иммуноферментного анализа сыворотки крови н; антитела к описторхисам. Интенсивность описторхозно! инвазии определялась при исследовании дуоденальной содержимого по количеству яиц в поле зрения, в кале -химико-седиментационным методом. Все пациенты имел! среднюю степень интенсивности описторхозной инвазии.

Всем больным определялась масса тела. У 20 больных ] основной группе выявлено снижение массы тела. У этю больных показатель по формуле Брока был на 10% и боле! ниже должного уровня.

Динамическое наблюдение за функциональным состояние* тонкой кишки проведено у 38 больных, из них у 16 - пост лечения сухим экстрактом коры осины (непосредственно посл< дегельминтизации (п = 16) и через 12 месяцев (п = 12)), у 12 после лечения бильтрицидом (у 11 через 12 месяцев) и у 1( больных, которым дегельминтизация не проводилась.

Методы исследования

Обследование больных было комплексным предусматривающим клинические, лабораторные и современны! инструментальные методы исследования. В работе изучалиа

лабораторные показатели крови, характеризующие функциональное состояние печени: содержание билирубина, холестерина, аминотрансфераз. Проводилось ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря, хроматическре дуоденальное зондирование по " уругвайской методике'. В пузырной порции желчи определяли уровень желчных кислот по методу В.П. Мирошниченко с соавт.(1978). Исследование всасывательной функции тонкой кишки проводилось в условиях дневного стационара и в амбулаторных условиях. Все больные находились на диете (стол № 5), содержащей 70 граммов жира в сутки. Для исследования всасывания углеводов нами в работе был использован 5-граммовый вариант теста с Д-ксилозой (Виноградова М.А., Макеева A.A., 1968; Butterwort С.Е. et al, 1959; Santini R.I. et al, 1961), для изучения всасывания жира -метод Van de Kamer et al (1949). Исследование биоэлектрической активности тонкой кишки проводилось методом Собакина М.А., Мухиной А.Щ1961). Эндоскопическое исследование слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта поведено с помощью гастроинтестиноскопа фирмы " Olympus" по общепринятой методике(Соколов Л.К.,1975; Савельев B.C. с соавт.,1977), для уточнения характера поражения слизистой оболочки желудка и тонкой кишки у 20 больных группы сравнения и 22 больных основной группы проводилась гастроинтестиноскопия с прицельной биопсией антрального отдела желудка и дистальных отделов ДПК. Для получения поперечных срезов биоптаты ориентировали по методу Аруина Л.И. с соавт. (1968). Биопсийный материал фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина в абсолютном спирте, с последующей заливкой в парафиновые среды и приготовлением срезов. В работе использовали комплекс гистологических и гистохимических методик: для оценки общей структуры был применен метод окраски гематоксилин-эозином. Для изучения соединительнотканевых и мышечных элементов использовалась окраска по Ван Гизону пикрофуксином. Нейтральные мукополисахариды (НМЛ) изучали с помощью Шик-реакции с доокраской срезов толуидиновым синим (Самсонов В.А., 1973), кислые мукополисахариды (КМП) -методом Хела. У 30 больных основной группы проводился

бактериологический анализ фекалий (Федоров Р.В., Федоров Е.Р., 1989).

Статистический анализ полученных цифровых данны проводился при помощи пакетов статистической программ] Биостатистика 4.03 (1998). Статистически значимыми считал различия при р<0,05.

Основные результаты исследования

Клиническая оценка органов пищеварения у больны псориазом в сочетании с ХО

На вовлечение в патологический процесс кишечник указывали такие симптомы, как нарушение опорожнение вздутие живота, непереносимость молока, боли околопупочной области, выявленные у 33 (55%) больных в группе. Проведенный нами анализ клинической картин показал, что субъективные и объективные симптомь выявленные у больных основной группы и групп сравнения указывающие на поражение кишечника, не носил специфического характера. Однако, у большинства больных 1 3 групп (70% и 83,3% соответственно) отмечены признак хронического бескаменного холецистита, что можно объясню локализацией описторхисов в желчевыводящей системе.

Ультразвуковое сканирование, проведенное у все больных, выявило умеренные диффузные структурнь изменения печени у 59 (98,3%) больных основной групт Признаки холецистита (уплотнение, неравномерное утолщен* стенок желчного пузыря) установлены также у 59 (98,3/' больных.

Снижение содержания желчных кислот в пузырной порци желчи при исследовании у 20 больных псориазом в сочетанв с хроническим описторхозом выявлено в 100% случаев.

По данным эзофагогастродуоденоскопии, проведенной у 5 (91,6%) больных, только у 4 (7,2%) пациентов не бы.г

обнаружено каких-либо изменений слизистой-пищевод

желудка и ДПК. У 51 больного обнаружены эндоскопическ! признаки гастрита, причем с явлениями атрофии слизистс оболочки желудка у 15 (27,2%) больных, дуодено-гастральнь:

рефлюкс - у 4 (7,2%), формирующийся полип желудка - у 1 (1,8%), эрозивно-геморрагические изменения - у 2 (3,6%), лимфофолликулярная гиперплазия слизистой оболочки желудка - у 3(4,1%), деформация луковицы ДПК - у 12 (20%). У 30 (54,5%) больных основной группы установлены визуальные признаки дуоденита.

Функциональное состояние тонкой кишки у больных псориазом в сочетании с ХО

Изучение всасывательной функции тонкой кишки у больных псориазом в сочетании с ХО выявило умеренные ее нарушения по отношению к жиру и углеводам. Следует отметить, что эти нарушения были достоверно более выраженными в основной группе, чем в группах сравнения. Так, уровень стеатореи по методу Камера в 1 группе ( 10,11 + 0,41 г/сут) был достоверно выше, чем во 2 группе ( 7,07 +_ 0,25 г/сут; р< 0,001) и особенно 3 группе ( 4,84 ± 0,20 г/сут; р< 0,001), а вышеперечисленные значения различались с показателями в группе контроля ( 2,50 + 0,04 г/сут; р< 0,001). Уровень мочевой экскреции Д-ксилозы оказался наиболее низким у больных 1 группы ( 0,94 + 0,02 г/5час) и отличался достоверно от 2 группы ( 1,17 + 0,01 г/5час; р< 0,001) и особенно 3 группы ( 1,30+ 0,04 г/5час; р< 0,001), а также был ниже в 1,8 раза, чем в группе контроля ( 1,66 + 0,02 г/5час; р< 0,001).

При анализе клинической картины и показателей всасывания (табл. 1) нами установлено, что более выраженные нарушения процессов всасывания жира и углеводов были у больных с клиникой поражения кишечника по сравнению с больными, которые не имели таких симптомов ( средний уровень стеатореи соответственно 12,22 + 0,44 г/сут и 7,47 + 0,32 г/сут; р< 0,001; уровень мочевой экскреции Д-ксилозы соответственно 0,81 ± 0,03 г/5час и 1,09+ 0,02 г/5час; р< 0,001).

У больных с дефицитом массы тела были выявлены более выраженные нарушения абсорбции жира ( 13,81 + 0,45 г/сут) и углеводов ( 0,74 +_ 0,03 г/5час ), чем у больных с нормальной массой тела ( 8,26 + 0,29 г/сут и 1,04 ± 0,02 г/5час соответственно; р< 0,001). Таким образом, можно сделать вывод

о том, что нарушение всасывательной функции тонкой кишки является одной из причин дефицита массы тела у больных псориазом в сочетании с ХО.

Таблица 1

Показатели всасывательной функции тонкой кишки с учетом клинических вариантов течения болезни у больных

основной группы _(М + ш) _

Клинические варианты п Экскреция Д-ксилозы с мочой в г/5час Содержание жира в кале в г/сут

Больные с 33 0,81 ±0,03 12,22 + 0,44

симптомами

поражения кишечника

Больные без 27 1,09 ±0,02* 7,47 ± 0,32*

симптомов

поражения кишечника

Больные дефицитом массы тела с 20 0,74 ± 0,03 13,81 ±0,45

Больные с 40 1,04±0,02А 8,26 ± 0,29А

нормальной массой тела

Примечание : * - достоверность различий с больными имеющими симптомы поражения кишечника (р< 0,001); Л достоверность различий с группой, имеющей дефицит массь тела (р< 0,001).

Мы выявили более выраженное нарушение всасывани тонкой кишки у больных в прогрессирующую стадию псориаз как в 1 группе, так и во 2 группе. В 1 группе

методу Камера был достоверно выше ( 10,59 + 0,53 г/сут), чем стационарную - 8,68 ± 0,38 г/сут; р< 0,05; уровень мочево: экскреции Д-ксилозы в прогрессирующую стадию бы

достоверно ниже ( 0,88 + 0,03 г/5час), чем в стационарную - 1,10 ± 0,03 г/5час; р< 0,001. Аналогичные результаты получены и во 2 группе. Таким образом, абсорбция жира и углеводов в тонкой кишке зависит от стадии псориаза.

Зависимость всасывательной функции тонкой кишки от тяжести псориаза установлена как у больных псориазом в сочетании с ХО, так и у больных псориазом без гельминтоза. Так, показатели стеатореи у пациентов тяжелыми формами псориаза достоверно превышали аналогичные показатели в группе больных с обычной формой псориаза (например, в 1 группе - 13,08 ± 0,46 г/сут и 7,99 ± 0,32 г/сут; р< 0,001), уровень мочевой экскреции Д-ксилозы составил в этих подгруппах -0,76 ± 0,02 г/5час и 1,07 ± 0,03 г/5час соответственно; р< 0,001). Таким образом, нами установлено, что нарушение всасывательной функции тонкой кишки зависит от тяжести течения псориаза и выраженный характер приобретает при его тяжелом течении.

Нами исследовалось функциональное состояние тонкой кишки в зависимости от продолжительности псориаза. Для этого мы анализировали показатели всасывания у больных с длительностью псориаза до 5 лет, от 5 до 10 лет и свыше 10 лет. Достоверные различия величин потери жира по методу Камера и мочевой экскреции Д-ксилозы выявлены у больных псориазом в сочетании с ХО при длительности псориаза до 5 лет по сравнению с аналогичными показателями при длительности псориаза от 5 до 10 лет и свыше 10 лет, причем наиболее глубокие нарушения абсорбции жира и углеводов установлены у последних. Для доказательства влияния длительности псориаза на показатели всасывания в тонкой кишке мы провели корреляционный анализ, который выявил достоверную прямую связь длительности псориаза со степенью стеатореи ( г= 0,51; р< 0,001) и обратную связь с уровнем мочевой экскреции Д-ксилозы ( г = - 0,47; р< 0,001). Таким образом, можно сделать вывод о том, что абсорбционная функция тонкой кишки ухудшается с длительностью псориаза.

Нами изучена всасывательная функция тонкой кишки у больных 1 и 2 групп с площадью поражения кожи до 60% и более 60% ( табл.2). Так, в 1 группе у больных с площадью поражения кожи более 60 % уровень стеатореи составил 10,66

+ 0,47 г/сут, что было достоверно выше, чем у больных с площадью поражения кожи до 60% ( 7,93 + 0,56 г/сут; р< 0,01), а уровень мочевой экскреции Д-ксилозы - 0,89 + 0,03 г/5час и 1,12 + 0,04 г/5час соответственно ( р< 0,001). Аналогичные результаты получены и во 2 группе. Также, достоверные различия получены и при сравнении уровней стеатореи и мочевой экскреции Д-ксилозы у больных 1 и 2 групп в подгруппах с площадью поражения кожного покрова до 60% и более 60%. Так, в основной группе уровень стеатореи по методу Камера у больных с площадью поражения кожи более 60% составил 10,66 +_0,47 г/сут, что было достоверно выше, чем у больных 2 группы в этой же подгруппе ( 7,92 ± 0,25 г/сут; р< 0,001), а уровень мочевой экскреции Д-ксилозы был достоверно ниже ( 0,89 ±0,03 г/5час), чем у больных 2 группы в аналогичной подгруппе ( 1,11 ± 0,02 г/5час; р< 0,001). Таким образом, можно сделать вывод, что процессы всасывания пищевых веществ страдают больше у больных псориазом в сочетании с ХО с площадью поражения кожного покрова более 60%.

Таблица 2

Зависимость показателей всасывания в тонкой кишке от площади поражения кожи у больных псориазом_

Площадь поражения кожи (%) Экскреция Д-ксилозы с мочой в г/5час Содержание жира в кале в г/ сут

В 1 группе п

До 60% 12 1,12 ±0,04 7,93 ± 0,56

От 60 - 90% 48 0,89 ±0,03** 10,66 ± 0,47*

Во 2 группе п

До 60% 19 1,26 ± 0,03А 5,90 ±_0,34А

От 60 - 90% 26 1,11 ±0,02**АА 7,92 + 0,25**АА

Примечание : * - достоверность различий с площадью поражения кожи до 60 % ( * - р< 0,01; ** - р< 0,001); Л -достоверность различий с 1 группой (А - р< 0,01; АЛ-р< 0,001).

При анализе показателей абсорбционной функции тонкой кишки у больных с давностью описторхозной инвазии до 10 лет и свыше 10 лет достоверных различий не выявлено. Так как у всех больных основной группы выявлена лишь средняя степень интенсивности инвазии описторхисов, нам не удалось оценить ее влияние на всасывательную функцию тонкой кишки.

Таким образом, мы выявили зависимость всасывательной функции тонкой кишки по отношению к жиру и углеводам. Также, нами выявлена зависимость нарушения абсорбционной функции тонкой кишки от стадии псориаза, тяжести его течения, длительности дерматоза, от площади поражения кожного покрова.

У 20 больных псориазом в сочетании с ХО проведено исследование двигательной активности тонкой кишки. Результаты исследования представлены в таблице 3.

Таблица 3

Биоэлектрическая активность тонкой кишки по данным электромиографии в исследуемых группах (М + т)_

Группы Пропульсивные волны Непропульсивные волны

Частота в 1 мин Амплитуда в МВ Частота в 1 мин Амплитуда в МВ

Группа 1 ( п = 20) 1,07 ±0,09 0,20 ±0,01 **ллл 2,55 ± 0,20 0,11 ±0,02 **А

Группа 2 (п = 12) 1,06 ±0,05 0,34 ± 0,02 2,40 ±0,15 0,14 ±0,02 **

Группа 3 (п = 12) 1,13 ±0,10 0,47 ± 0,03 2,61 ±0,17 0,18 ±0,01 *

Группа 4 (п = 12) 1,05 ±0,05 0,68 ±0,06 2,83 ±0,17 0,26 ± 0,02

Примечание : * - достоверность различий с контрольной группой ( * - р< 0,01; ** - р< 0,001); А - достоверность различий по сравнению с 3 группой ( Л - р< 0,05; лл-р<0,01; ^ - р< 0,001); #- достоверность различий с 1 группой (р< 0,001).

Из табл. 3 видно, что амплитуда пропульсивных волн была наиболее низкой у больных с сочетанной патологией, несколько выше - у больных псориазом ( р< 0,001) и была достоверно выше при ХО, различаясь с показателями у здоровых лиц во всех группах ( р< 0,001 и р< 0,01 соответственно;. Статистически значимое—различие—междувеличинами амплитуды пропульсивных волн установлено у больных ХО ( 3 группа) и псориазом ( как в сочетании с ХО, так и без него), что показывает наличие выраженной

гипокинезии тонкой кишки при сочетанной патологии. Несколько иные результаты получены по поводу непропульсивных волн : статистически значимое различие установлено у больных ХО и больных с сочетанной патологией ( 1 группа) и не установлено у больных с псориазом без гельминтоза (2 группа), различий между 1 и 2 группами не выявлено. Получено достоверное снижение (р< 0,001) амплитуды непропульсивных волн во 2 группе ( с псориазом) с группой контроля. Достоверны различия 1 группы (сочетанная патология) по амплитуде непропульсивных волн и 3 группы ( ХО), где амплитуда непропульсивных волн была достоверно выше. Все это доказывает существенную роль псориаза в развитии гипокинезии тонкой кишки у больных с сочетанной патологией.

Патогенетические аспекты нарушений со стороны тонкой кишки у больных псориазом в сочетании с ХО

Нами была сделана попытка выявить возможные причины нарушения абсорбционной функции тонкой кишки у больных основной группы. Так, мы наблюдали снижение амплитуды пропульсивных и непропульсивных волн в период пищеварения у больных псориазом в сочетании с ХО, что указывало на вялость перисиальтических и тонических сокращений тонкой кишки, возможно способствующих нарушению всасывания веществ. Используя корреляционный анализ, мы установили достоверную зависимость между величинами амплитуд пропульсивных и непропульсивных волн и показателями абсорбции - уровень мочевой экскреции Д-ксилозы = 0,69; р< 0,001 и г2 = 0,48; р< 0,05) и стеатореи(г! =-0,93; р< 0,001 и г2 = - 0,70; р< 0,001). Таким образом, выявленная нами гипокинезия тонкой кишки имеет определенное значение в формировании синдрома недостаточности всасывания у больных псориазом в сочетании с ХО.

Результаты проведенных нами исследований указывают на определенную роль нарушений микробного биоценоза кишечника в развитии синдрома малабсорбции у больных с микст-патологией. У больных с нарушениями микробного биоценоза кишечника чаще наблюдались симптомы поражения

кишечника ( р> 0,05), а также были выявлены более значительные расстройства всасывания в тонкой кишке жира и углеводов ( р< 0,001), чем у больных с нормальным соотношением микробной флоры.

Таблица 4

Влияние нарушения микробного биоценоза фекалий на всасывательную функцию тонкой кишки у больных псориазом _в сочетании с хроническим описторхозом_

Группа обследованных Экскреция Д-ксилозы с мочой (г/5час) Содержание жира в кале по методу Камера (г/сут)

Больные без нарушения микробного биоценоза кишечника (п=11) 1,11 ±0,04 6,20 ^0,43

Больные с нарушением микробного биоценоза кишечника (п= 19) 0,86 + 0,04 * 11,55 ±_0,75 *

Примечание : * - достоверность различий с больными без нарушения микробного биоценоза (р< 0,001).

Так, потеря жира в кале у больных с нарушениями микробного биоценоза кишечника составила 11,55+_0,75 г/сут, а мочевая экскреция Д-ксилозы - 0,86 ± 0,04 г/5час, тогда как у больных без нарушения эти показатели были 6,20 +_ 0,43 г/сут и 1,11 +.0,04 г/5час соответственно (р< 0,001).

Таким образом, исходя из вышеперечисленного можно предположить роль нарушения микробного биоценоза кишечника у больных псориазом в сочетании о ХО в развитии клинических проявлений и нарушений функций тонкой кишки.

Функциональные нарушения были сопоставлены с морфологическими изменениями слизистой оболочки тонкой

кишки. Изучение состояния слизистой оболочки ДПК у 20 больных группы сравнения и 22 больных основной группы позволило выявить однонаправленные изменения различной степени выраженности. Так, у больных группы сравнения в 100% случаев была обнаружена картина диффузного дуоденита, а в основной группе у 16 (72,7%) больных выявлен тяжелый диффузный дуоденит и у 6 (27,3%) больных - атрофический дуоденит. Тяжелый диффузный дуоденит несколько чаще был выявлен при средней степени тяжести течения псориаза (62,5%), а также при длительности псориаза до 5 лет (56,2%), а атрофический дуоденит - при тяжелом течении псориаза (83,3%) и при длительности псориаза более 5 лет(100%).

При анализе показателей всасывания у больных с тяжелым диффузным дуоденитом и атрофическим дуоденитом была установлена достоверная разница как при сравнении уровня мочевой экскреции Д-ксилозы ( 0,96 + 0,03 г/5час и о,63 ± 0,04 г/5час соответственно; р< 0,001), так и при сравнении потери жира в кале по методу Камера ( 10,11 + 0,25 г/сут и 15,55 ± 0,19 г/сут соответственно; р< 0,001).

При изучении зависимости показателей всасывания от типа поражения слизистой оболочки тонкой кишки получены достоверные значения коэффициентов ранговой корреляции Спирмена ( р< 0,001) как для стеатореи г 5 = 0,92, так и для мочевой экскреции Д-ксилозы г 5 = - 0,74, указывающие на их взаимосвязь. Таким образом, выявленные морфологические изменения слизистой оболочки тонкой кишки играют определенную роль в генезе синдрома малабсорбции у больных псориазом в сочетании с ХО.

Проведено исследование биохимического состава пузырной желчи для выяснения участия ее изменений в развитии синдрома недостаточности всасывания. Выявлена обратная корреляционная зависимость показателей стеатореи по методу Камера от концентрации желчных кислот (г = -0,72; р< 0,001).

Влияние терапии бильтрицидом и сухим экстрактом коры осины на всасывательную способность тонкой кишки у больных псориазом в сочетании с ХО

Применение традиционной ("ночной") схемы лечения бильтрицидом в ближайшие дни после лечения на всасывательную функцию тонкой кишки существенно не влияло. Однако, у 3 пациентов появились новые высыпания, у 1 - кожный зуд и у 2 - головная боль. Лечение больных псориазом в сочетании с ХО сухим экстрактом коры осины несколько улучшило показатели всасывания сразу после лечения (в среднем экскреция Д-ксилозы с мочой составила дс лечения 0,96 ± 0,05 г/5час, после - 1,01 ± 0,04 г/5час ( р> 0,05), £ стеаторея по методу Камера - 10,03 + 0,81 г/сут и 9,84 + 0,78 г/сут (р> 0,05), однако достоверными эти показатели не были Фитопрепарат в отличии от бильтрицида не оказал никаких побочных влияний ( появления новых высыпаний не былс отмечено).

Достоверное улучшение показателей всасывания через го; после дегельминтизации как бильтрицидом, так и сухи\ экстрактом коры осины установлено у больных с длительностью псориаза менее 5 лет. У больных ( длительностью псориаза более 5 лет достоверная динамик; показателей всасывания не установлена. Однако, в среднем пс группе у больных, пролеченных сухим экстрактом коры осины выявлено достоверное улучшение показателей всасывания жир; по методу Камера (р< 0,01), что можно объяснить желчегоннь» действием препарата. Также необходимо отметить, что в это! группе больных в течении года не было обострений псориаза т.е. достигнута ремиссия псориаза в течении года. В групп« больных без дегельминтизации, которые получали тольк( традиционную терапию псориаза, через год улучшение показателей всасывания не было отмечено ни у одног< больного, тогда как ухудшение абсорбционной функции тонко! кишки установлено у половины больных.

Результаты исследования всасывательной функции тонко! кишки через год у больных псориазом в сочетании с ХО бе: дегельминтизации указывали на прогрессирование расстройся абсорбции по сравнению с группами, пролеченные

бильтрицидом и сухим экстрактом коры осины ( % 2 - 10,74; р<

0.030..

Таким образом, можно сделать вывод о том, что с целью коррекции синдрома недостаточности всасывания больным псориазом в сочетании с ХО необходима дегельминтизация. Для дегельминтизации больных с сочетанной патологией более щадящим является сухой экстракт коры осины, так как он не вызывает побочных эффектов со стороны кожных покровов. В результате эффективной дегельминтизации как бильтрицидом, так и сухим экстрактом коры осины отмечается улучшение клинического течения псориаза, заключающееся в удлинении сроков ремиссии ( отсутствии обострений в течении года).

Выводы

1. У всех больных псориазом в сочетании с ХО выявлен синдром малабсорбции средней степени выраженности. Имеет место нарушение абсорбции жира и углеводов у всех больных ( в среднем фекальные потери жира 10,11 ± 0,41 г/сут, мочевая экскреция Д-ксилозы 0,94 ± 0,02 г/5час).

2. Степень выраженности синдрома недостаточности всасывания зависит от стадии, тяжести течения, площади поражения кожи и длительности псориаза.

3. В генезе нарушения всасывания в тонкой кишке у больных псориазом в сочетании с ХО имеют определенное значение снижение амплитуды биоэлектрической активности тонкой кишки, снижение концентрации желчных кислот в пузырной желчи, нарушения микробного биоценоза кишечника, структурные нарушения слизистой оболочки верхних отделов тонкой кишки.

4. Гельминтологическое излечение у больных псориазом в сочетании с ХО приводит к снижению выраженности симптомов поражения тонкой кишки. В группе больных с длительностью псориаза до 5 лет получено достоверное улучшение показателей всасывательной функции тонкой кишки. В группе больных, не получавших антигельминтной терапии, в течении года выявлена тенденция к ухудшению

показателей абсорбции в тонкой кишке, достоверно различающая их с группой гельминтологически излеченных.

5. В результате эффективной дегельминтизации отмечается улучшение клинического течения псориаза, заключающееся в удлинении сроков ремиссии (отсутствии обострений в течении года). Для дегельминтизации больных псориазом более щадящим является сухой экстракт коры осины, так как он не вызывает побочных эффектов со стороны кожных покровов.

Практические рекомендации

1. У больных псориазом в сочетании с ХО имеются нарушения всасывательной и моторной функции тонкой кишки, а также морфологические изменения слизистой оболочки тонкой кишки, которые проявляются в виде энтерального синдрома. Это необходимо учитывать при проведении лечебных мероприятий.

2. С целью коррекции синдрома недостаточности всасывания больным с сочетанной патологией необходима дегельминтизация.

3. Для дегельминтизации наиболее целесообразно у больных с микст-патологией использовать сухой экстракт коры осины в курсовой дозе 0,3 г/кг массы тела в три приема по 0,02 г/кг в течение 5 дней.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Всасывательная функция тонкой кишки у больных псориазом // Сборник трудов областной клинической больницы.- Вып.5.-Томск.-1998.-С. 112-113.(Соавторы: Калюжина М.И., Гудкова Л.В. и др.).

2. Всасывание жира и углеводов у больных псориазом Н Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. - Томск.-

—1998.-Тим1.-№ 6-7.-С.377.-

3. Синдром мапабсорбции у больных псориазом // Российский гастроэнтерологический журнал: Материалы Съезда Научного общества гастроэнтерологов России и 26-й научной сессии

ЦНИИ гастроэнтерологии. - Москва.-1998.- №4,- С.77. (Соавторы: Белобородова Э.И., Пестерев П.Н.).

4. Нарушение пищеварения у больных псориазом // Сочетанные гастроэнтерологические заболевания. Взаимосвязанные поражения органов ротовой полости и органов пищеварения: труды 27й конференции. - Смоленск.-1999.- С.271-274. (Соавторы: Белобородова Э.И., Пестерев П.Н.).

5. Энтеральный синдром у больных псориазом // Сборник трудов областной клинической больницы- Вып.6,- Томск.-1999.-С.149-152.(Соавторы: Белобородова Э.И., Пестерев П.Н.).

6. Структурные изменения слизистой желудка и ДПК у больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. -Томск.-1999.-№8-9.-С.144.(Соавторы: Белобородова Э.И., Крицкая Н.Г.).

7. Изменения состояния желудочно-кишечного тракта у больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом // Российский гастроэнтерологический журнал: Тезисы пленума научного общества гастроэнтерологов России "Новые медицинские технологии в гастроэнтерологии" (г. Пермь, 14-17 сентября 1999г.). - Москва.-1999.-№2.-С.124. (Соавторы: Белобородова Э.И., Пестерев П.Н.).

8. Морфологические изменения слизистой желудка и ДГЖ у больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии: Материалы 5-й Российской гастроэнтерологической недели.-Москва.- 1999.-Том 9.-№5.-С. 172.(Соавторы: Белобородова Э.И., Крицкая Н.Г.).

i Подписано к печати 19.01.2000. Формат 60*84/16. Бумага офсетная №1. печать RISO. Усл.печ.л. 1,34. Уч.-изд.л. 1,21. Тираж 100 экз. Заказ 10. ИПФ ТПУ. Лицензия ЛТ №1 от 18.07.94.

ТПУ Типография ТПУ. 634034, Томск, пр.Ленина, 30.