Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Лечение больных с дистрофическими заболеваниями суставов и позвоночника способом внутритканевой электростимуляции

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВОХ РАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РОССИЙСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГИИ II ОРТОПЕДИИ

им. Р-Р. ВРЕДЕНА

На правах рукописи

ГЕРАСИМОВ Андрей Александрович

УДК 616.7:616-007.17:615.84

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ДИСТРОФИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СУСТАВОВ И ПОЗВОНОЧНИКА СПОСОБОМ ВНУТРИТКАНЕВОЙ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИИ

14. 00. 22. —Травматология и ортопедия

Автореферат

на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт Перербург 1905 г.

Г Б ОД

..» -. < >Гб од

Работа выполнена в Уральском государственном медицинском институте. Научный консультант: доктор медицинских наук профессор A.M. Волкова.

Официальные оппоненты: Член-корреспондент Российской АМН, доктор медицинских наук прфессор С.С. Ткаченко Доктор медицинских наук профессор А.И. Анисимов Доктор медицинских наук профессор В.А. Неверов

Ведущее учреждение-Санкт-Петербургский медицинский университет им. академика И.П. Павлова

Защита диссертации состоится "_" _ 1995 г. в_

часов на заседании диссертационного совета Д.084.20.01 в Российском орденг Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена (197047, Санкт-Петербург, Александровский парк, д.5)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института.

Автореферат разослан

1994 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Э.Г. Грязну хин

1. ОБЦАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

1.1. Актуальность исследования.

Лечение болеЕых синдромов при деформирующих артроза:-: суставов и остеохондрозах позвоночника остается одной из актуальных проблем современной медицины в связи с большой распространенностью зтих заболеваний среди населения. Так,болями в позвоночнике страдает 54-98£ взрослого населения (A.E.Sola, 1955; Е.П.Под-рушняк, 1983), а деформирующий артроз поражает до 40Х людей (Н.Н.Жаденов, 1982; М.Г.Каримов, 1993) в самом трудоспособном возрасте от 30 до 60 лет.

Временную нетрудоспособность по поводу только поясничного остеохондроза имели 14-25" рабочих (Э.В. Барабанова, 1980), а при остеоартрозе - 16 7. (Е.Н.Вланская, 1993). Среди всех инвалидов 2.87. составляют больные с остеоартрозами (С.М: Журавлев, 1993). Общество несет огромные материальные потери, связанные с утратой трудоспособности.- Расходы на лечение также велики, в США тратят на анестетики только при вертеброгенных болях-1 млрд. долларов в год (А.Ю.Попелянсклй, 1989).

Современная медицина обладает большим арсеналом средств, направленных на лечение больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника и суставов. Наметилась патогенетическая направленность в лечении, одним из основных критериев которой является восстановление кровообращения. Ведущими методами являются комплексная консервативная терапия, т.к., оперативное лечение применяется в единичных процентах к числу больных (И.'Ш. Муратов, 1978; Н.Н.Жаденов, 1993).

Однако комплексная консервативная терашя существенно не улучшила результатов лечения, которое требует длительного времени в течение 21-35 дней стационарного лечения. При этом исчезновение болевого синдрома при остеохондрозе наступает лишь у 28-57' больных, а неудовлетворительные результаты высоки и составляют 6-217. и более (Г.С.Юмашев, 1984; Л.Я. Васильева-Липецкая, 1986). Примерно те же результаты описывают авторы при лечении остеоартрозов (А.С.Голопатюк, 1988; М.Г. Каримов, 1982). Возможность рецидивов после лечения велика уже в ближайшее время (A.C. Крюк, 1986).

В последнее время большое внимание привлекли методы электрической стимуляции тканей (С. Cauthen, 1975; А. Beek, 1983; A.B.

Мусаев, 1991). Широко применяемые методики накожной электротерапии малоэффективны, т.к. кожа препятствует проникновению электрического тока внутрь организма и уменьшает его в 100-500 раз (С. С. Джонсон, 1972; A.C. Пресман, 1958). Лекарственные вещества при электрофорезе не проникают за пределы дермы (Г.К. Буцкевич, 1981;

B.C. Улащик, 1981), а значит не оказывают действия на костную ткань.

Эти недостатки устраняются при внутритканевой элекгростиму-ляции, где воздействие электрическим током осуществляется непосредственно на костную ткань с помощью электрода, подведенного к патологическому очагу (Г.А.Янковский, 1982; Я.В. Сиджанов, 1978;

C.С. Ткаченко и В.В. Руцкий, 1989). Все авторы подтверждают пато-генетичность такого лечения в виде улучшения кровообращения и ре-паративных процессов. Эти явления изучены физиологами, воздействие на остеорецепторы обоснованы теоретически и доказаны практически (Г.А.Янковский, 1982; A.A. Мертен, 1985).

Однако все исследователи используют самые разнообразные параметры постоянного и импульсного тока, в основном с целью ускорения сращения костей. Применение внутритканевой электростимуляции для устранения болевых синдромов при дегенеративно-дистрофических заболеваниях опорно-двигательного аппарата проводилось ограничено. Нет простых и надежных методов практического использования внутритканевой электростимуляции в широкой клинической практике. Создание высокоэффективных методов лечения болевых синдромов является актуальной.проблемой медицины.

1.2. Цель и задачи исследования.

Целью настоящей-, работы явилась разработка патогенетически обоснованных способов внутритканевой электростимуляции и определение их эффективности в лечении больных с дистрофическими заболеваниями позвоночника и суставов.

Задачи исследования.

1. Разработать способы объективизации боли и количественной оценки степени интенсивности болевого синдрома.

2. Разработать методику внутритканевой электростимуляции и оптимальные параметры .электрического тока при лечении больных с

дистрофическими заболеваниями опорно-двигательного аппарата; вы-¡»

явить преимущества этого метода в сравнении с накожной электротерапией.

3. Выявить показания и определить эффективность способа внутритканевой электростимуляции при лечении больных с деформирующими артрозами суставов.

4. Определить показания и эффективность лечения больных с различными синдромами остеохондроза позвоночника методами внутритканевой электростимуляции.

5. Разработать методику внутритканевой электростимуляции для восстановления функций периферических нервов конечностей у больных с корешковыми синдромами, определить показания и эффективность лечения.

1.3. Научная новизна.

Исследования по клиническому использованию внутритканевой электростимуляции представляют новое направление в медицине,. т.к. вопросы лечения этим методом болевых синдромов клиницистами не изучались.

1. Разработан новый способ объективизации диагностики степени интенсивности боли (а.с. N 1456089 от 1989).

2. Разработан новый способ дифференциальной диагностики синдрома кардиалгии при' остеохондрозе позвоночника от заболеваний сердца (а.с. N1827163 от 1992).

3. Разработан новый принцип действия и аппарат для измерения кожного электрического потенциала (свидетельство на промышленный образец прибора N 37791 и измерительного датчика N 37792 от 1991), применяемый для диагностики болей и других патологических состояний.

4. Разработан новый эффективный способ лечения больных с дистрофическими заболеваниями позвоночника и суставов (а.с. N 1103855). Разработана методика и определена эффективность при лечении больных.

5. Разработан новый эффективный способ восстановления функции периферических нервов (а. с. N 1273120) и определена эффективность его при лечении больных с поражениями нервов и корешков.

6. Исследованиями выявлено, что внутритканевая электростимуляция позвоночника восстанавливает функции вегетативной нервной

системы конечностей.

7. Выявлена возможность эффективного лечения заболевании внутренних органов путей электростимуляции позвоночника (заявка на изобретение N 4107030/14).

8. Доказано, что внутритканевая электростимуляция костей не только устраняет болевой синдром, но восстанавливает их кровоснабжение и микроциркуляцию, являясь патогенетическим методом лечения.

9. Выявлены основные преимущества внутритканевой электростимуляции над накожной электростимуляцией, определяющие эффект лечения: значительное увеличение плотности тока в очаге патологии, возможность воздействия на остеорецепторы и образования спинного мозга.

1.4. Практическая ценность работы.

Раэраоотан прибор и способ объективного определения боли и степени ее интенсивности, основанный на регистрации кожного потенциала. Разработаны способы диагностики боли, ее локализации, степени нарушения функции периферических нервов, дифференциальной диагностики кардиалгии при остеохондрозе и заболеваниях сердца.

Прибор прост в применении и может использоваться физиологами и врачами разных специальностей для экспресс-диагностики, контроля эффективности лечения и экспертизе трудоспособности. Материалы по прибору находятся на рассмотрении в Комитете по новой медицинской технике при Минздраве РФ для массового производства (протокол N 2 от 15.03.89).

Сравнительное изучение накожного и внутритканевого воздействия электрического тока показало преимущества последнего при лечении патологии позвоночника, суставов и периферических нервов.

Способы лечения.внутритканевой электростимуляцией сократили сроки лечения в 2 и более раза, повысили его эффективность до 90Х хороших результатов, уменьшили число рецидивов при остеохондрозе и остеоартрозах более, чем в 2 раза. Способы электростимуляции позвоночника с цель» восстановления функции периферических нервов существенно сократили сроки и улучшили степень восстановления . функции конечностей:

Разработан практически простой метод лечения болевых синдро-

мов позвоночника и суставов. Безопасность методик и отсутствие осложнений дает основание использовать его в широкой амбулаторной практике врачами, прошедшими специализацию. Практика амбулаторного лечения этим методом подтвердила высокий эффект и безопасность. Специализация 82 врачей с обучением этой новой методике и их дальнейшая работа подтвердили практическую значимость и эффективность .

• Разработана конструкция малогабаритного электронного им-пульсатора, материалы по которому рассматриваются в Комитете по новой медицинской технике при Минздраве РВ (протокол N 2 от 13.02.89).

Методы внутритканевой электростимуляции создают большой материально-экономический эффект за счет сокращения сроков лечения и уменьшения возможности рецидивов.

По результатам исследований подготовлены и изданы методические рекомендации для врачей:

1. "Внутрикостная электростимуляция в лечении больных с остеохондрозом позвоночника" (1989).

2. "Лечение больных с деформирующим артрозом суставов способом внутрикостной электростимуляции" (1989).

3. "Восстановление функции периферических нервов внутритканевой электростимуляцией позвоночника" (1990).

Практическое значение исследований положительно оценено ведущими институтами Москвы и Санкт-Петербурга, клиниками, институтами и центрами России, Монголии и других стран.

1.5 Палоненкя, выносимые на зацнту.

1. Оптимальным способом диагностики степени интенсивности боли является способ измерения кожного электропотенциала в области локализации боли и симметричном участке тела. СоотнЬшение этих данных является постоянной величиной, которая объективно и достоверно отражает вегетативные кожные проявления боли.

2. Внутритканевая электростимуляция патологического очага кости является более эффективной, чем накожные методы электротерапии. Использование специальных параметров электрического тока повышает эффективность лечения болевых синдромов.

3. Разработанный способ внутритканевой злгктростииуляцки б

сравнении с традиционными консервативными методами является высокоэффективным при лечении Сольных с деформирующими артрозами крупных суставов и остеохондрозом позвоночника, сокращает сроки их лечения и удлиняет срок ремиссии.

4. При лечении больных с заболеваниями позвоночника и суставов внутритканевой электростимуляцией исчезают клинические проявления и биомеханические нарушения заболевания, восстанавливается

кровообращение костной ткани, что подтверждает патогенетическую направленность нового способа лечения.

5. Разработанный метод электростимуляции позвоночника для восстановления проводимости периферических нервов является высокоэффективным при реабилитации больных с корешковыми нарушениями при остеохондрозе позвоночника. Способ не только сокращает сроки лечения в сравнении с.традиционными методами, но и улучшает степень восстановления функции нервов.

1.Ь. Апробация и публикация результатов.

Основные положения работы доложены на Международном конгрессе ортопедов-травматологов в Польше(1994), Международном симпозиуме по биомеханике (1986), на Всесоюзном съезде по спортивной медицине (1981), на Всероссийском съезде по лечебной физкультуре и спортивной медицине (1988), на-научно-практической конференции по вертебрологии в г.Прокопьевске (1982), на конференции по медицинской технике в г.Владимире (1991), на Пленуме правления Всероссийского научного медицинского общества травматологов-ортопедов (1992), на Всесоюзной конференции "Методические проблемы физкультуры" (1983), на заседаниях научных обществ невропатологов, физиотерапевтов (1983), ортопедов-травматологов Свердловской области (1982-93), на научно-практических конференциях "День травматолога", научных и клинических конференциях Уральского мединститута и горбольницы 24, на двух выставках ВДНХ (1989, 1990).

Публикации. Основные научные и практические результаты изложены в 30 опубликованных научных работах, в том числе трех методических рекомендациях для практических врачей, шести авторских свидетельствах на изобретение, патентах автора и свидетельствах на промышленные образцы.

За изобретения по созданию эффективных способов лечения и приборов автору присвоено звание "Лауреата премии ВОИР" (1987). За методы электростимуляции автор награжден серебряной медалью ВДНХ СССР (1990).

1.7. Объем работы.

' Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Диссертация изложена на 265 страницах машинописного текста, из них 203 страницы основного текста, содержит 45 таблиц и 36 рисунков в монтажах. Список использованной литературы включает 351 литературный источник (233 отечественных и 118 зарубежных авторов), изложен на 32 страницах.

2. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Во введении обоснована актуальность исследования, определены цель, задачи, научная новизна,• практическая ценность работы и сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В 1 главе рассматривается современное состояние вопросов, касающихся частоты встречаемости остеохондроза и остеоартрозов, их патогенеза, методов' консервативного лечения и их эффективности, а также путей развития электротерапевтических методов лечения вообще и лечения дистрофических заболеваний позвоночника и суставов в частности.

Анализ литературы показал, что остеоартрозы и остеохондроз позвоночника являются самыми распространенными заболеваниями, поражающими людей трудоспособного возраста. Этиопатогенез их сходен, где одним из ведущих факторов является нарушение кровообращения . Несмотря на достижения медицины и внедрения новых методов' лечения, эффективность консервативной терапии недостаточна. Способы внутритканевой электростимуляции в лечении болевых синдромов опорно-двигательного аппарата изучались мало, а практическое применение их отсутствует. Обоснована необходимость разработки новых эффективных методов лечения больных.

Материал и методы исследования.

В.работе обобщена материалы обследования 497 больных в воз-

расте от 14 до 70 лет. В их состав вошли 122 больных с деформирующими артрозами суставов и 375 больных с остеохондрозом позвоночника различных локализаций и синдромов. Для изучения сравнительной эффективности лечения каждая категория больных подразделялась на основную и контрольную группы. В основной группе лечение проводилось только методом внутритканевой электростимуляции, в контрольной - традиционным современным комплексом консервативного лечения.

Для изучения явлении проводимости электрического тока в тканях организма проведены экспериментальные исследования на • собаках, кроликах и трупном материале.

В процессе выполнения работы использованы такие современные методы исследования, позволяющие с объективной достоверностью изучить и зафиксировать полученные результаты, как комплексное биомеханическое исследование суставов и позвоночника (в УНИИТО), реография, полярография надкостницы и параартикулярных тканей, электронейромиография, миотонометрия, электротермометрия, измерение подвижности позвоночника известными и оригинальными методами, функциональная спондилография и др. Воль и степень ее интенсивности, а также степень нарушения функции нервов диагностировались оригинальными способами и приборами автора. Статистическая обработка данных произведена параметрическим методом с использованием компьютера.

Обследование и лечение больных осуществлялось в клинике кафедры травматологии, ортопедии Уральского государственного медицинского института (зав. каф.- проф. А.М.Волкова), в Уральском НШТО (директор - к.м.н. С.М.Кутепов), в горбольницах N 24,36,6, в городском врачебно-физкультурном диспансере, на кафедре факультетской хирургии Университета Дружбы Народов (зав. каф.- проф. Ф.Н.Ромашов), эксперименты на животных проведены совместно с кафедрой патофизиологии (зав. каф.- академик А.П.Ястребов).

Результаты исследования.

В главе 2 приводятся результаты исследований по разработке способов объективной диагностики болевых синдромов. Из литературных данных известно много, способов, основой которых является изменение функциональйых свойств кожи в ответ на возникновение боли. Это связано с тем, что при возникновении Сели в реакция моЮ

ментально вовлекается соматическая и симпатическая нервные системы. Последняя участвует в иннервации потовых желез, т.е. при возникновении Соли изменяется перспирация и потоотделение кожных покровов этой области.

К методам исследования кожно-вегетативных реакций относят код-крахмальный метод Мшора и хромис то- кобальте вый. Это качественные методы, применяемые при тяжелых нарушениях потоотделения. Наибольшую популярность получили многочисленные методы исследования электропроводности или сопротивления кожи. Недостатками их являются возникновение явлений поляризации кожи в ответ на проведение через нее электрического тока, поэтому эти методы оказались недостоверными и неточными.

Для исключения недостатков существующих приборов нами предложены новые принципы осуществления электрометрии, которые реализованы в приборе "Альгезиметр", который измеряет кожный электрический потенциал, возникающий на электроде в контакте с кожей. Изменение потенциала служит критерием наличия боли. При этом электрический ток не подается на кожу, а значит явление поляризации не возникзет (а. с. N1827163).- Прибор представлен в комитет по новой медтехнике при МЗ РФ для массового производства. Автором получено свидетельство на промышленные образцы Госкомизобретений СССР N37791 и 37792 от 1991 года.

Для объективизации' диагностики степени интенсивности боли разработан способ измерения кожного электропотенциала, где устранены недостатки существующих аналогов и не возникают явления поляризации кожи. Способ основан на исследовании вегетативных кожных проявлений в проекции очага боли и в симметричном участке тела. Нами доказано, что соотношение данных измерений на этих участках кожи является постоянной и достоверной величиной. Разработана методика диагностики и определены количественные критерии оценки степени интенсивности боли при патологии позвоночника и суставов (а.с. N1456089).

На основе измерения кожного эле^гропотенциала у 138 больных и здоровых пациентов разработан метод дифференциальной диагностики кардиалгии при остеохондрозе позвоночника и заболеваниях сердца. Способ дает в достаточной с .о-пени достоверные результаты, сокращая время исследования (а.с. N1827163). Методы безопасны, просты в использовании, ускоряют время диагностики до 1-3 минут.

Приборы внедрены и апробированы в ведущих институтах страны.

Описанные методы диагностики являются объективными, информативными и достоверными. Они помогут современной диагностике перейти с качественного уровня на количественный.

В главе 3 рассматриваются результаты исследований о преимуществах внутритканевой электростимуляции (ВТЭС) над методами накожной электротерапии.

При разработке методики электростимуляции и оптимальных параметров тока изучены основные процессы, протекающие в зоне электрического воздействия. Для этого использованы результаты из источников литературы, собственные данные при экспериментальных исследованиях и математические расчеты.

Основным препятствием для проникновения электрического тока к глубокорасположенным тканям и костям является кожа. По данным В.С.Улащика (1981) для защиты организма в дерме расположен двойной электронный слой, препятствующий прохождению электрического тока и нейтрализующий его. Кожа уменьшает силу тока в 100-500 раз (С.С.Джонсон, 1972). На костную ткань такой ток не воздействует, так как шунтируется по другим токопроводящим тканям.

Эти недостатки устраняются при внутритканевой электростимуляции, где воздействие электрическим током осуществляется непосредственно на костную ткань с помощью электрода, подведенного к патологическому очагу. Исследование плотности тока в глубине тканей при использовании игольчатого электрода оказалось в 20000 раз больше, чем при пластинчатом накожном электроде в 100см2, что определяет клинический эффект лечения. При накожных электропроцедурах практически не определяется воздействие тока на костную ткань.

При экспериментальном исследовании на собаках по электропроводности кожной ткани доказано, что при подведении иглы-электрода до контакта с костью электропотенциал в ней значительно увеличивается, ток проходит через ткани губчатой кости. При внутритканевой электростимуляции позвонка костная ткань не является барьером и электрический ток воздействует на него и на спинной мозг.

Разработаны специальные параметры электрического тока, которые явились оптимальными для воздействия на интерорецепторы тканей. С целью устранения болевых синдромов используется импульсный экспоненциальный ток от анода аппарата о частотой 50-100 Гц, дли-

тельноотью импульса 0.3-0.5 мс и силой 4-25 мА в течение 15-30 минут. Процедуры проводили через 1-5 дней с курсом лечения 3-6 на одну локализацию. Способ лечения запущен авторским свидетельством N1103855.

Разработаны методики лечения больных с шейным, грудным и поясничным остеохондрозом позвоночника, а также с деформирующими артрозами суставов.

Возможными осложнениями способа являются: инфицирование места вкола и пункция дурального пространства. Данных осложнений у обследованных больных не было. Описаны побочные реакции как отри-цагелыте, так и положительные. Существенных изменений при анализах крови не происходило. Общие противопоказания к ВТЭС те же, что при традиционной физиотерапии.

В главе 4 представлены результаты лечения больных с остеоар-трозами методом ВТЭС. Проведен анализ результатов лечения двух групп больных, одна из которых лечилась только ВТЭС (72 человека), другая - традиционным комплексным лечением (50 человек). Обе группы были однородными по возрастному, половому составу и тяжести заболевания. При этом 2/3 составляли бальные с разными стадиями коксартроза, 1/3 - с гонартрозом.

Таблица 1

Срлвпияальпая оц/гвка результатов лечения болышх с дефЬриируювгяи артрозами

Метод лечения Результаты лечения Всего

хорошие удовлетворительные неудовлетворительные

Традиционный комплекс ВТЭС 1 1 ■ 16 - 32Х 1 27 - 54* 60 - 837. 1 10 - 14Х 1 7 - 14Х 2 - 37. 50 - 100* 72 - 100Х

Анализируя материал по гонартрозу и коксартрозу вместе, получены результаты, которые представлены в таблице 1.

При лечении ВТЭС хорошие результаты наблюдались в 837. случаев, при традиционном - в 327., неудовлетворительные результаты при ВТЭС были з 4 раза реже. При лечении эл;?ктрсстимуляцн~й амплитуда

движений увеличивалась во всех случаях, а в I—II стадиях приближалась к нормальной. Болевой синдром (по данным электрометрии) достоверно исчезал у большинства больных. При традиционных методах амплитуда движений изменялась незначительно, боли чаще оставались .

Клинические результаты подтверждены данными комплексного биомеханического обследования. При этом установлено, что после лечения ВТЭС при гонартроэе полностью восстанавливается статическая опороспособность, нормализуется амплитуда движений в суставах, улучшается продолжительность фаз шага, длина шага, скорость- ходьбы и другие показатели компенсаторных механизмов тела и конечностей, что обусловлено исчезновением болевого синдрома. При кок-сартрозах наблюдалась положительная динамика показателей статической и в меньшей степени биомеханических показателей при ходьбе. При лечении традиционными методами достоверных улучшений биомеханических показателей у больных коксартрозом не наступило, что дополнительно подтвердило эффективность нового метода.

На основании всестороннего комплексного обследования больных с остеоартрозами суставов разработаны показания к внутритканевой электростимуляции. Способ показан при лечении болевых синдромов деформирующих артрозов тазобедренного и коленного суставов I и II стадии. . При артрозах III стадии ВТЭС может быть методом выбора при наличии противопоказаний к операции.

Проведены электрофизиологические исследования тканей суставов и кости с применением реографии, полярографии, тономиометрии и других. При использовании электростимуляции установлено, что в надкостнице и мягких тканях происходит значительное повышение интенсивности кровотока, усиление окислительных процессов, восстанавливается прямая зависимость кровоснабжения и утилизации кислорода. Этот факт можно рассматривать как положительный пролонгированный эффект электростимуляции.

Результаты полярографического и реографического исследований свидетельствуют о положительном эффекте электростимуляции на кровообращение в области патологического суотава, усиление процессов энергетического обмена. Учитывая, что одним из основных механизмов заболевания является нарушение кровоснабжения, cnocoö электростимуляции является патогенетическим.

Проведенный корреляционный анализ между степенью нарушения

кислородного режима надкостницы и изменением степени интенсивности боли в этих же областях достоверно доказал, что чем больше нарушено кровообращение, тем больше интенсивность боли. В процессе лечения эти показатели приближаются к норме. Следовательно, нарушение кровообращения надкостницы, вероятно, является причиной возникновения боли в суставах.

Длительность лечения традиционного комплексного метода при остеоартрозах составила 24.3±3.2 дня, при ВТЭС срок лечения -11.8+2.4 дня (р<0.05). Отдаленные результаты прослежены у 99 больных в течение 1-2 лет. После традиционного лечения рецидив наблюдался в 2.5 раза чаще, чем после лечения электростимуляцией, что дополнительно подтверждает высокую эффективность лечения ВТЭС.

В главе 5 рассмотрены результаты лечения больных с остеохондрозом позвоночника и их эффективность. При лечении больных с остеохондрозом позвоночника разработана методика внутритканевой электростимуляции позвоночника.

При лечении больных с остеохондрозом позвоночника разработана методика внутритканевой электростимуляции позвоночника и триг-герных зон склеротомной иррадиации боли при различных синдромах заболевания. Изучены типичные Солевые участки костей, расположенные сегментарно в соответствии с корешковой иннервацией. Внутритканевая э л е кт рос т иму л яЦия позвонков и соответствующих им участков болезненности кости повышает эффективность и сроки лечения.

Для определения эффективности внутритканевой электростимуляции проведен сравнительный анализ результатов лечения у двух однородных групп больных. Основная группа лечилась только ВТЭС, контрольная - традиционными комплексными методами.

При лечении поясничного остеохондроза у 174 больных хорошие результаты после ВТЭС наблюдались в 90.5%, после комплексного -35%. Неудовлетворительные результаты нзблюдались соответственно в 2.3% и 21.8% случаев (см. табл. 2). Эффект после ВТЭС не достигнут только в случаях продолжающейся компрессии нервного корешка. Замечено, что клишиеаме результаты лечения зависят от раздражения нервных корешков, повышенной сегментарной нестабильности позвонков, множественных аномалий развития.

Таблица 2

Сраяяшжльиая оценка рсаулыягиюя лечения больных с поясничными болями различными способами.

Способ лечения Результаты лечения Всего

хорошие удовлетворительные неудовлетворительные

Комплексный Способ ВТЭС Итого: 23 - 36% 99 - 90% 122 - 70% 28 - 42.2% 8 - 7.2% 36 - 20.5% 14 - 21.6% з - г.зх 17 - 9.5% 64 --100% 110 - 100% 174 - 100%

Поэтому изучена эффективность лечения обоих методов у больных с нестабильностью позвоночника. При этом ВТЭС была более эффективной при большей степени нестабильности, чем комплексный метод. Так, электростимуляция приводила к удовлетворительным результатам при наличии нестабильности 6.6 мм, а комплексный метод - только 4.7 мм. Доказано, что чем больше степень нестабильности позвонков, тем хуже результаты лечения. Лечение ВТЭС оказалось слабо эффективным при нестабильности позвонков свыше 7 мм.

При лечении 53 больных с грудным остеохондрозом использовали также 2 метода. Сравнительный анализ результатов лечения подтвердил преимущества внутритканевой электростимуляции. Хорошие результаты наблюдались в 94% случаев, при традиционном лечении - в 45%. Неудовлетворительные результаты при последнем составили 20%, а после ВТЭС их не было.

При исследовании подвижности позвоночника и тонуса мышц оба метода лечения существенно не отличались в восстановлении нарушенных функций. В клинике грудного остеохондроза преобладает болевой синдром с вовлечением в процесс вегетативной нервной системы, что обусловливает висцеральную симптоматику. В этих случаях традиционные методы были малоэффективными, а ВТЭС, наоборот, показал высокий эффект при симпаталгиях, кардиалгиях и висцеральных болях.

При лечении больных с грудным остеохондрозом в сочетании о язвенной болезнью желудка, бронхиальной астмой (14 человек) наблюдался эффект не только со стороны позвоночника, но были устранены клинические проявления заболеваний внутренних органов. Данный эффект не является случайным, т.к. анатомическая и функцио-

иальная связь синувертебрального нерва больных позвонков и внутренних органов общеизвестна (Г.С.Юмашев, 1987; Г.А.Янковский, 1982). Традиционный комплекс консервативного лечения у Сольных с сочетанннми висцеральными заболеваниями эффекта не дал.

Лечение больных с грудным остеохондрозом способом ВТЭС сократило сроки лечения в 2 раза, а число рецидивов более, чем в 3 раза (см. табл. 3). Одним из механизмов лечебного действия ВТЭС является восстановление функции симпатических нервов.

Таблица 3

Показатели аф!>01Ш1апсхж1 яечппия больных с грудоим оспсохопдрояоы.

Метод лечения Срок лечения в днях Количество рецидивов

Кол-во больных 1 Через 1 год Через 2 года

Комплексный ВТЭС 26.5±3.3 12.2121 19 28 0-31.5Х 2-7.17. 8-42.IX 4-14.27.

Проведено лечение 97 больных с шейным остеохондрозом обоими методами лечения. При этом хорошие результаты при ВТЭС наблюдались у 89* Сольных, а неудовлетворительные - у ЗХ (см. табл. 4). При традиционном комплексном лечении результаты были соответственно 3*97: и 217.. Болевой синдром после ВТЭС устранялся уже к концу лечения, при традиционных методах - через 1 месяц после лечения. Такая же динамика симптомов прослеживалась при исследовании функционального состояния мышц (по данным термометрии, кожного электропотенциала, реографии).

Анализ сравнительной эффективности лечения больных с синдромом плече-лопаточного периартроза и вертебральнои артерии показал, что ВТЭС существенно улучшает и ускоряет лечение данной категории больных. При этом устраняются вегетативные нарушения иннервации, улучшается кровообращение в конечности и по вертебраль-ным артериям. Вероятно, это происходит ал счет воздействия тока на периферические и центральные структуры вегетативной нервной системы и рефлекторного влияния на тонус сосудов.

Таблица 4

Сравнительная оценка результатов лечения большое с шейниы остеохондрозом.

Способ лечения Результаты лечения Всего

хорошие удовлетворительные неудовлетворительные

Комплексный Способ ВТЭС 11 - 39?. 62 - 89% 10 - 36% 5 - 87. 6 - 21% 2-3% 28 - 1007. 69 - 1007.

Итого 73 - 72.57. 15 - 14.5% 8-8% 97 - 1007.

При лечении больных с шейным остеохондрозом срок лечения при ВТЭС составил 11.7 дня, а при традиционных методах - 28.3. Количество рецидивов через 2 года после ВТЭС было в 2 раза меньше, что дополнительно подтверждает преимущества при лечении внутрит1 каневой электростимуляцией.

Для определения эффективности лечения ВТЭС в сочетании с традиционными методами лечения и мануальной терапии проведено лечение у 50 больных с шейным и поясничным остеохондрозом (см. табл. 5). При этом было несущественное улучшение результатов при

Таблица 5

Сравнительная эффеншввость различных иетррв лечения в сочетании с алешростшулпццей.

Метод лечения Всего больных Результат лечения Срок лечения в днях Кол-во рецидивов через 1 год

хороший удовлетворительный

ВТЭС 30 27-907. 3-10% 12.2+1.6 3-10%

ВТЭС+мануаль-

ная терапия 24 22-91.6% 2-8.4% 11.1+1.9 8-33.37.

ВТЭС+комплек-

сный метод С. 1 24-92.3% 2-8.87. 12.1+2.1 3-11.57.

таком жо сроке лечения по сравнению с лечением одним ВТЭС. Следовательно, способ ВТЭС доминирует над другими методами по эффективности и быстроте лечения,и использование комплекса в сочетании с ВТЭС может быть методом выбора. Учитывая, что полный комплекс традиционной терапии является экономически дорогим, можно ограничиться назначением ВГЭС или дополнить ее массажем, ультразвуком (магнитотерапией) и фиксацией позвоночника.

Показаниями к внутритканевой электростшлуляции являются все болевые и рефлекторные синдромы шейного, грудного, поясничного остеохондроза позвоночннка, включая вегетативные, вегето-сосудис-тие, висцеральные, нейродистрофические и мышечно-тонические как на теле, так и на конечностях.ВТЭС показан при сопутствующих остеохондрозу заболеваниях внутренних органов - язвенной болезни, бронхиальной астме. Лечение эффективно как в стадии обострения, так и ремиссии.

Относительными противопоказаниями к электростимуляции являются наличие продолжающейся компрессии нервных корешков грыжей диска и большой нестабильности позвонков, когда показаны другие дополнительные методы лечения. Общие противопоказания к ВТЭС такие же, что при традиционной физиотерапии. Из осложнений, встречавшихся при проведении ВТЭС были случаи люмбальной .пункции, которые не имели негативных последствий. Рекомендуемая техника подведения иглы исключила в последующем это осложнение. Инфицирования мест вкола иглы не было ни в одном случае, что подтверждает данные о бактериоцидном действии импульсных токов.

Для восстановления функции пораженных корешков и периферических нервов разработана специальная методика электростимуляции позвоночника (а.с.Н 1273120). Сущность способа заключается в электростимуляции спинного мозга, где располагаются нервные клетки пораженных периферических нервных стволов.

Разработке методики предшествовали экспериментальные исследования на трупах и животных, где доказанз возможность подведения электрического тока к спинному мозгу через окружающие его ткани (костная ткань дужки позвонка и мягкие ткани). Поэтому для упрощения методики и исключения возможности повреждения спинного мозга электрод подводили к дужке позвонка.

Проведено лечение у 33 больных о корешковыми расстройствами при остеохондрозе поясничного и шейного отделов позвоночника. При

корешковых нарушениях верхних конечностей у всех больных получены положительные результаты, из них 76% - хорошие. При поясничном остеохондрозе с компрессионным синдромом положительные результаты восстановления функции седалищного нерва получены только у больных с отсутствием сдавления корешка грыжей диска. Эффективность восстановления функции нервов подтверждена объективными методами исследования.Результаты ВТЭС оказались неудовлетворительными при продолжающейся компрессии корешка, когда больные отказались от операции декомпрессии. Длительность компрессии нервных корешков имела первостепенное значение на качество восстановления функции.

Электростимуляция показана при радикулярных синдромах шейного и поясничного остеохондроза с отсутствием продолжающейся компрессии спинно-мозговых корешков грыжей диска, а также при нарушении функций периферических нервов конечностей.

Использование ВТЭС при реабилитации Сольных с поражением периферических нервов не только сокращает сроки лечения больных, но и значительно восстанавливает их функцию, уменьшая временную и стойкую потерю трудоспособности.

Разработанные способы диагностики и лечения способом внутритканевой электростимуляции защищены авторскими свидетельствами, патентами. При создании способов и аппаратов руководствовались принципом широкого использования метода в практическом здравоохранении, особенно в амбулаторной практике. Высокая эффективность, простота в использовании способов и отсутствие осложнений способствовали быстрому распространению методов в практическом здравоохранении.

Опыт применения способа в течение 17 лет и отдаленные обследования. наших первых пациентов подтвердили эффективность способов-лечения и их безвредность. В настоящее время имеем опыт лечения Солее 5000 больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Эффективность ВТЭС проверена научными методами и выдержала испытание временем.

Таким образом, разработанные способы внутритканевой электростимуляции создают высокий эффект лечения при заболеваниях позвоночника и суставов, сокращают сроки лечения, увеличивают период ремиссии. Использование этого лечения дает высокий социальный и экономический эффект.

выводы

1. Разработанный нами способ и аппарат "Альгеэшетр" для диагностики боли, основанный на измерении электропотенцлзла кожи, позволяет получить достоверную и объективную информацию о степени болевого синдрома на конечностях и теле больного при заболеваниях суставов и позвоночника. Разработанный способ электрометрической диагностики кардиалгии позволяет быстро производить объективную и достоверную дифференциальную диагностику синдрома кардиалгии при остеохондрозе позвоночника от сердечных болей.

2. Доказано, что методы накожной электротерапии практически не оказывают воздействия на патологические процессы в костной ткани. Разработанный способ внутритканевой электростимуляции с подведением к надкостнице электрического тока создает локальное электрическое воздействие в очаге патологии со значительным увеличением плотности тока по сравнению с накожным воздействием, что и создает клинический эффект.

3. Определены оптимальные параметры электрического тока для устранения болевой реакции кости и восстановления проводимости нервов: частота экспоненциального импульсного тока 50-100 Гц, длительность импульсов 0.3-0.5 мс и сила тока 4-25 мА в течение 15-20 минут.

4. Разработанный нами способ внутритканевой электростимуляции является высокоэффективным методом лечения больных с деформирующими артрозами суставов. В сравнении с традиционными комплексными методами, внутритканевая электростимуляция в 2 раза сокращает срок лечения, более, чем в 2 раза снижает количество рецидивов и увеличивает процент хороших результатов с 32 до 83*'.

5. При лечении больных с деформирующими артрозами I-II степени способом внутритканевой электростимуляции в отличие от традиционных методов происходило устранение клинических симптомов, улучшение функционального состояния мышц и восстановление биомеханических параметров конечностей. Способ показан при лечении больных с остеоартрозами I— 11 стадии. При артрозах III стадии ВТЭС может быть методом выбора при ..аличии противопоказаний к операции.

6. Одним из механизмов лечебного действия внутритканевой электростимуляции при деформирующих артрозах является восстановление кровообращения, энергетического обмена тканей и кости, что является патогенетическим методом воздействия.

7. Способ внутритканевой электростимуляции эффективен при лечении синдромов поясничного остеохондроза. В сравнении с традиционными методами, ВТЭС устраняет боль и восстанавливает функцию позвоночника уже к концу курса лечения, повышает эффективность с 35Х до 90.5*, что сокращает сроки лечения в 2.5 раза, а частоту рецидивов в 2 раза.

8. Доказана высокая эффективность лечения больных с грудным остеохондрозом способом внутритканевой электростимуляции. Способ успешно устраняет не только симптомы остеохондроза и висцеральные боли, но положительно влияет на лечение язвенной болезни желудка и бронхиальной астмы путем воздействия на вегетативную нервную систему.

9. Лечение больных с шейным остеохондрозом методом внутритканевой электростимуляции приводит к устранению болевых, неврологических и вегето-сосудистых нарушений. В сравнении с традиционными методами число хороших результатов лечения увеличивается в 2 раза, сокращаются сроки лечения и количество рецидивов.

10. Одним из механизмов действия внутритканевой электрости'-муляции при лечении остеохондрозов позвоночника является улучшение кровообращения в области пораженных позвоночных сегментов, а также головы и конечностей. Способ оптимизирует кислородный режим тканей позвоночника и их микроциркуляцию, являясь патогенетическим методом лечения.

11. Показаниями к внутритканевой электростимуляции являются все болевые и рефлекторные синдромы шейного, грудного и поясничного остеохондроза позвоночника, включая вегетативные, вегето-сосудистые, висцеральные, нейродистрофические и мышечно-тонические проявления как в стадии обострения, так и ремиссии. Относительны-* ми противопоказаниями являются продолжающаяся компрессия нервных корешков грыжей диска и большая нестабильность позвонков.

12. Разработанный нами способ восстановления проводимости нервов и основанный на электростимуляции позвоночника и спинного мозга эффективен при восстановлении функции спинномозговых корешков и поврежденных периферических нервов при отсутствии их компрессии, способ сокращает сроки лечения и повышает качество восстановления функций нерва и конечности.

13. Традиционные консервативные мероприятия при применении в комплексе со способом внутритканевой электростимуляции несущест-

венно повышают эффект от лечения, так как ВТЭС доминирует над другими методами в сроках лечения и восстановлении функции поэво-ночншса. Сочетание ВТЭС с мануальной терапией повышает эффективность лечения, но при этом укорачивается срок ремиссии.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

По результатам диссертации разработаны и изданы методические рекомендации: 1) "Внутрпкостная электростимуляция в лечении больных с остеохондрозом позвоночника" (1989), 2) "Лечение больных с де^рмирующим артрозом суставов способом внутрикостной электрос-тимуллции" (1989), 3) "Восстановление функций периферических нервов внутритканевой электростимуляцией позвоночника" (1990), 4) "Диагностика заболевании с помощью кожной электрометрии" (1990).

Способы и приборы для диагностики боли получили положительные характеристики и внедрены в Российском НИИ травматологии и ортопедии города Санкт-Петербурга, в'ДИТО, в Московском институте сердечно-сосудистой хирургии, во 2-ом Московском медицинском институте им. Сеченова, в Уральском медицинском институте, в Санкт-Петербургском НИИ нейрохирургии.

Способы и приборы для внутриткзневой электростимуляции получили положительные отзывы и используются в ЦИТО, Санкт-Петербургском НИИ экспертизы трудоспособности, Санкт-Петербургском НИИ нейрохирургии, в Московском университете Дружбы Народов им. П.Лу-мумбы, в клинике Улан-Баторского медицинского института (Монголия), в Санкт-Петербургском физкультурном диспансере и больнице N3, в Республиканской больнице города Баку, в Уральском НИИТ0, в Уральском медицинском институте, в клиниках города Екатеринбурга при больницах 6, 24, 36, 40, в больницах области, а также многих других больницах России.

Материалы по приборам рассматриваются Комитетом по новой медицинской, технике при МЗ РФ для массового производства.

Проводилась специализация 82 врачей по методам внутритканевой электростимуляции. Осуществляется знакомство с этими методами студентов медицинского института.

Приборы и способы лечения демонстрировались на многих выставках ВДНХ и международных выставка За способы и устройства для внутритканевой электростимуляции автор в 1990 г. награжден серебряной медалью ВДНХ. Присвоено звание Лауреата Премии ВОИР 1987 г. за разработку новых методов лечения.

ОПУБЛИКОВАННЫЕ РАБОТЫ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Герасимов A.A. Внутрикосная электростимуляция в восстановительном лечении больных с остеохондрозом // Восстановительное лечение, реабилитация травматологических больных.-Свердловск, 1982.-С.102-108.

2. Герасимов A.A. Восстановительное лечение больных с дегенеративными заболеваниями позвоночника // Восстановительное лечение и диспансеризация травматологических больных. - Свердловск, 1982, С.92-97.

3. Герасимов A.A. Реабилитация спортсменов с остеохондрозом позвоночника // Восстановительное лечение и диспансеризация травматологических больных. - Свердловск, 1982, С.98-102.

4. Герасимов А.А.Реабилитация больных с остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника// Методические рекоменд. -Свердловск 1980. - 23 с.

5. Герасимов A.A. Причины остеохондроза поясничного отдела позвоночника у лиц физического труда // Неспецифическое действие* вредных факторов на организм работающих.-Свердловск,1983.-С.77 -82.

6. Герасимов A.A., Грачев В.М. Актуальные проблемы обеспечения квалифицированной ортопедо-травматологической помощи занимающихся физической культурой // Методические проблемы массовой физической культуры. - М., 1983, С.74-75.

7. Герасимов A.A. Внутрикостная электростимуляция при лечении болевых синдромов суставов // Внедрение результатов научных исследований в практику здравоохранения.-Свердловск,1983.-С. 220-221.

8. Герасимов A.A., Киппер С.Н. Оксигенация тканей при клинических вариантах поясничных вертеброгенных болей // Ортопедия, травматология и протезирование.-1984.-N3.-С.17-20.

Э. Герасимов A.A. Внутрикостная электростимуляция в лечении больных с остеохондрозом позвоночника // Комплексное лечение нев-рогенных болевых синдромов.-Л.,1984.-С.75-79.

10. А.с.N1103855 СССР, МКИ А 61 В 17/00. Способ лечения заболевании позвоночника /А.А.Герасимов (СССР).-3350036/28-13; Заявле-

но 20.10.81; Опубликовано 23.07.84. Bon.N27// Открытия. Изобретения. -1984. -N27. -С. 3.

1. А.с.»1273120 СССР, МКИ 4 А 61 N1/36. Способ восстановления проводимости периферических нервов / А.А.Герасимов (СССР).-

"3511366/28-14; Заявлено 12.11.82; Опубликовано 30.11.86, Вол. N44 // Открытия. Изобретения.-1986.-N44.-С.11.

2. А.с.N1456089 СССР, МКИ А 61 В 5/04. Способ диагностики болевых синдромов / В.К.Широгоров, А.А.Герасимов (СССР).-4106293/28-14. Заявлено 15.08.86; Опубликовано Eim.NS // Открытия. Изобретения.-1986.-N5.-С.8.

3. Герасимов A.A., Волкова A.M. Биомеханика позвоночника у спортсменов при остеохондрозе // Медицинская биомеханика.-Рига, 1986. -т. 2. -С. 478-482.

4. Герасимов A.A. Метод внутрикостной стимуляции при лечении спортсменов с поясничным остеохондрозом // III Всероссийский съезд по ЛФК и спортивной медицине.-Свердловск,1986.-С.110.

5. Герасимов A.A., Пестряев В.А. Электромагнитная стимуляция при лечении болевых синдромов суставов и позвоночника // Фундаментальные и прикладные научные исследования здравоохранению,- Свердловск,1987.-С.40-41.

3. Герасимов A.A., Фадеев В.В. Внутритканевая электростимуляция в комплексном восстановлении периферических нервов // Фундаментальные и прикладные научные исследования здравоохранению." Свердловск,1987.-С.61-62.

7. Герасимов A.A. Внутрикостная электростимуляция в лечении больных с остеохондрозом позвоночника// Метод, рекомендации -Свердловск,1989.-8с.

9. Герасимов A.A., Волкова A.M., Розенштейн B.C., Мякотина Л.И. Лечение больных с деформирующими артрозами суставов способом внутритканевой электростимуляции// Методические рекомендации. -Свердловск,1989.-10с.

Э. Герасимов A.A. Восстановление функции периферических нервов внутритканевой электростимуляцией озвоночника// . Метод, ре-коменд. -Свердловск, 1990.-Юс.

Э. Герасимов A.A., Широгоров В.К. Диагностика заболеваний с помощью кожной электрометрии// Методические рекомендации -Сверд-

ловок,1930.- 10с.

21. Свидетельство на промышленный образец N37791 Госкомизобрете-ний СССР. Блок измерительный диагностический /Герасимов A.A., Братин В.А., Нестеров Л.Э., Углицких Г.Г. (СССР).- N 59970.. Заявлено 16.05.94; Зарегестрирован в реестре промобразцов СССР 30.12.91.

22. Свидетельство на промышленный образец N37792 Госкомизобретений СССР. Датчик измерительный. / Герасимов A.A., Братин В.А., Нестеров Л.Э., Углицких Г.Г. (СССР).- 59971. Заявлено 16.05.94 Зарегестрирован в реестре промобразцов СССР 30.12.91.

23. Герасимов A.A., Волкова A.M. Лечение больных с поясничным остеохондрозом методом внутритканевой электростимуляции // Ортопедия, травматология и протезирование.-1991.-N5.-С.13-17.

24. Герасимов A.A., Ткаченко Ю.Н., Петров В.В. Региональная электростимуляция симпатической нервной системы в сочетании с низкочастотной ультразвуковой, обработки гнойных ран в жидкой среде тоницида // Матер. Всесоюзной конференции "Местное лечение ран"-М.-1991.-С.141-142.

25. Герасимов A.A., Широгоров В.К. Способ диагностики степени интенсивности боли при заболеваниях позвоночника и суставов // Ортопедия, травматология и протезирование.-1991.-N2.-С.43-45.

26. А.с.N1827163 РФ, МКИ А 61 В 5/04. Способ для дифференциальной диагностики кардиалгии и устройство для его осуществления / А.А.Герасимов, В.К.Широгоров (РФ).-4826894/28-14. Заявлено 05.90; Опубликовано Еюл. N4 // Открытия. Изобретения.-1992.

-N27.-С.10.

27. Герасимов A.A. Восстановление проводимости периферических нервов после эпиневрального шва на предплечье //Материалы Пленума правления Всероссийского научного мед. общества трзв-матологовортопедов.-Екатеринбург,1992.-С.239.

28. Герасимов "A.A., Овсянникова Р.В., Жуков П.В. Внутрикостная электростимуляция при лечении деформирующего артроза // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физич. культуры. -19 9.4izN 1. - С. 29-30.

29. Мякотшш Л.И..Герасимов A.A. Эффективность внутрикостной электростимуляции в лечении гонартроза и коксартроза в свете кли-1Шко-био;йехэнических исследований //П Всероссийская конференци. по блонсхашпсо.-Н.Новгород,1994.- T.I.- С.137-138.

30. Gerasimov A.A. Treatment of patients with lumbar osteochond-

u6

rcsís by usirig of the mettod ofthe intertissue elektrostimu-lation and its effectivity.// Chirurgia narzadow ruchu i ortopedia polska/Organ polskieeo towarzystwa ortopedycznegp i trumatologieznego - 1994. - Suplement 2, Tcm LIX. P.394-395.

ПОДПИСАНО К ПЕЧАТИ 1.12.04г. ФОРМАТ 60x84 1/10 ОПЪЕМ 1.75 ПЛ. ТИРАЖ lOO ЗАКАЗ 1280

ЦЕХ № 4 АООТ ' ПОЛИГРАФИСТ ' ЕКАТЕРИНБУРГ. ТУРГЕНЕВА.20