Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Синдром дефицита внимания с гиперактивностью у детей (распространенность, факторы риска, некоторые клинико-патогенетические особенности)

На правах рукописи

КАРПУНИНА НАТАЛИЯ ПЕТРОВНА

СИНДРОМ ДЕФИЦИТА ВНИМАНИЯ С ГИПЕРАКТИВНОСТЬЮ У ДЕТЕЙ (РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, ФАКТОРЫ РИСКА, НЕКОТОРЫЕ КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ)

14.00 13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003164098

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»

Научные руководители доктор медицинских наук, профессор

Слюсарь Татьяна Александровна

доктор медицинских наук, профессор Зиньковский Александр Константинович

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор

Громов Сергей Александрович

доктор медицинских наук, профессор Гузева Валентина Ивановна

Ведущая организация- Московский областной научно-

исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского

Защита состоится

"2008 г в

час

на заседании диссертационного советаД 208.077.01 при Российском научно - исследовательском нейрохирургическом инсппуте им проф А Л Поленова (191014, Санкт-Петербург, ул Маяковского, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института

Автореферат разослан 24 января 2008 г

Г)

Ученый секретарь диссертационного совета ' ,

доктор медицинских наук, профессор Яцук Сергей Лукич у/

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) является одним из наиболее частых нервно-психических расстройств детского возраста По мнению большинства отечественных и зарубежных исследователей, данное заболевание встречается у 5-27% детей в популяции (Бадалян JIO и соавт, 1993; Заваденко НН., 1999, Брязгунов ИП, Касатикова Е В , 2002, Гасанов Р Ф , Макаров И В 2007, Пилина Г С , 2007; Wolraich M.L et al, 1998, Baird G., Paramala J , 2003) Актуальность проблемы диагностики и лечения СДВГ определяется широким распространением данного синдрома и его ролью в возникновении расстройств социальной адаптации, в том числе алкоголизма и наркомании (Кучма В Р и соавт, 1999, Заваденко Н Н, 2005, Modigh К et al, 1998, Barkley R, 2006)

Природа СДВГ гетерогенна, в его этиологии и патогенезе играют роль раннее органическое поражение головного мозга в перинатальном периоде, а также генетические и социально-психологические факторы, прежде всего внутрисемейные (Барашнев ЮИ, 1994, Заваденко НН., 2002, Лазебник Т А и соавт, 2007, Hill A et al, 1996; Commgs D E, 1999, Mug-lia P et al, 2002) Считается, что в основе развития СДВГ лежат повреждения развивающегося мозга в периоды беременности и родов, приводящие к нарушениям морфофункционального онтогенеза нервной системы (Барашнев ЮИ., 1994, Кучма В.Р, Брязгунов ИП, 1996, Заваденко НН, 2002, Фефелкина Н С, Тибекина Л М, 2007, Lou Н С , 1996, Rumsey J М, 1996) Важной причиной этого заболевания является наследственная предрасположенность, роль которой подтверждается клинико-генеалогическими исследованиями, а также выявлением нескольких регулирующих обмен дофамина в мозге кандидатных генов, которые могут детерминировать синдром дефицита с гиперактивностью (Quist JF et al., 2003) Социально-психологические факторы, по мнению исследователей, модифицируют проявления раннего повреждения центральной нервной системы и действие генетических факторов (Заваденко Н Н, 2002, Frankel F , Feinberg D, 2002)

Нейрорадиологическими исследованиями установлено наличие у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью морфологических изменений, затрагивающих, главным образом, лобную область коры и базальные ганглии (хвостатое ядро, бледный шар) и способствующих нарушению лобно-подкорковых связей (Castellanos F X et al, 1996, Heilman KM et al, 1996, Filipek P A et al, 1997) Отмечена преимущественная локализация морфологических изменений в правом полушарии (Castellanos F X et al, 1996)

Известно, что возникновение симптомов синдрома дефицита внимания с гиперактивностью или их нарастание, как правило, относится к

младшему школьному возрасту (Не11^еп Ь а1, 1994) Подростки, страдающие СДВГ, входят в группу риска по развитию аддиктивных расстройств (алкоголизма и наркоманий) и асоциального поведения (Зава-денко Н Н , 2002, Оегга О ег а1, 1998, МоёщЬ К е* а1, 1998) Однако распространенность, структура факторов риска и динамика основных проявлений синдрома дефицита внимания с гиперактивностью в разные возрастные периоды остаются недостаточно изученными

Исследования, посвященные СДВГ, затрагивали в основном общие вопросы нозоспецифических проявлений заболевания без углубленного анализа различных аспектов клинического полиморфизма и патогенетических особенностей данного расстройства Это во многом объясняется тем, что до недавнего времени диагноз «синдром дефицита внимания с гиперактивностью» не ставился Вариабельность симптоматики синдрома дефицита внимания с гиперактивностью обосновывает необходимость совершенствования методов диагностики данного заболевания у детей в различные возрастные периоды, уточнения некоторых аспектов патогенеза и разработки дифференцированных подходов к терапии различных форм СДВГ С учетом воздействия на организм ребенка с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью гипоксического (перинатальная энцефалопатия) и эмоционального стрессов, представляется целесообразным изучение у них состояния адаптационных реакций, неспецифической резистентности организма, а также показателей оксидантной и антиоксидант-ной систем, так как в настоящее время таких исследований, по данным доступной литературы, не проводилось

Цель исследования

Изучить распространенность, факторы риска и некоторые клинико-патогенетические особенности синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей в разные возрастные периоды.

Задачи исследования

1 Изучить распространенность и структуру синдрома дефицита внимания с гиперактивностью в разные возрастные периоды

2 Определить представленность, структуру факторов риска и динамику клинических проявлений синдрома дефицита внимания с гиперактивностью в разные возрастные периоды

3 Уточнить на основе комплексного обследования детей с комбинированным типом СДВГ клинико-нейрофизиологические особенности синдрома дефицита внимания с гиперактивностью и показатели психовегетативного статуса

4 Исследовать содержание в крови малонового диальдегида, одного из конечных продуктов перекисвого окисления липидов (ПОЛ), и активность антиокислительного фермента супероксиддисмутазы (СОД) у детей

с комбинированным типом синдрома дефицита внимания с гиперактивностью

5 Оценить состояние адаптационных реакций и неспецифической резистентности организма у детей с комбинированным типом синдрома дефицита внимания с гиперактивностью и предложить оптимальный вариант лечения

Научная новизна

С использованием диагностических критериев МКБ-10 и ВБМ-Г/ изучена распространенность синдрома дефицита внимания с гиперактивностью в группе детей одного из городов Центральной России (г Тверь), определены удельный вес различных типов СДВГ и частота их встречаемости у мальчиков и девочек Показано, что 18,0% детей в возрасте от 4 до 15 лет страдают синдромом дефицита внимания с гиперактивностью, который значительно чаще встречается у лиц мужского пола (соотношение мальчики1 девочки составляет 2,65)

Получены новые данные о распространенности и структуре синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей в разные возрастные периоды, а также исследованы представленность и значимость биологических и социальных факторов риска в возникновении СДВГ Показано, что мужской пол, перинатальная патология и высокий уровень психосоциального стресса являются маркерами формирования синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей Установлено, что структура факторов риска неоднородна в разные возрастные периоды, при этом отмечается преобладание биологических факторов риска в младшем возрасте с последующим доминированием психологических факторов риска у детей более старшего возраста

Определена возрастная динамика основных клинических проявлений СДВГ (гиперактивность, импульсивность, нарушение внимания) и сопутствующих синдромов (нарушение моторики, эмоционального контроля и обучения) На основании результатов комплексного Клинико-нейропсихологического и инструментального обследования детей уточнены существующие представления о семиотике СДВГ, особенности сопутствующих синдромов (поведенческих, эмоциональных, инсомнических), неврологического, психологического и когнитивного статусов

Изучены показатели перекисного окисления липидов, включающие содержание в крови малонового диальдегида и активность антиокислительного фермента супероксиддисмутазы у детей с комбинированным типом синдрома дефицита внимания с гиперактивностью, а также состояние у них адаптационных реакций и неспецифической резистентности организма Установлено, что неблагоприятные типы адаптационных реакций («переактивация» и «хронический стресс») выявляются у 31,4% детей с СДВГ Показана взаимосвязь активации перекисного состояния липидов с

основными клиническими проявлениями СДВГ у детей, что может указывать на патогенетическую роль интенсификации ПОЛ в формировании и течении данного синдрома и развитии неблагоприятных адаптационных реакций

Практическая значимость

Данные о частоте встречаемости основных типов СДВГ среди детей обоего пола, выделенные биологические и социальные факторы риска формирования данного синдрома могут быть применены педиатрическими службами для формирования групп детей, подлежащих обследованию и динамическому наблюдению, а также при планировании лечебно-профилактической помощи заболевшим

Результаты проведенного комплексного обследования детей с СДВГ уточняют и дополняют сложившиеся представления о клинических проявлениях данного синдрома в различных возрастных периодах, а выявленные особенности возрастной динамики синдрома дефицита внимания с гиперактивностью и сопутствующих синдромов имеют значение для повышения точности диагностики и адекватной оценки эффективности проводимого лечения пациентов

Установленное повышение содержания в крови детей одного из конечных продуктов перекисного окисления липидов (малонового диальде-гида) обосновывает целесообразность дополнительного включения в комплекс лечения больных детей антиоксидантных и мембраностабилизи-рующих средств, а преобладание у них неблагоприятных адаптационных реакций («переактивация» и «хронический стресс») ставит вопрос о необходимости назначения растительных адаптогенов

Основные положения, выносимые на защиту

1 Значительная представленность и клиническая гетерогенность синдрома дефицита внимания с гиперактивностью среди детей, зависимость частоты СДВГ от пола, перенесенной перинатальной патологии и уровня психосоциального стресса Полиморфизм клинических проявлений, высокая представленность основных и сопутствующих синдромов, динамика клинических симптомов и синдромов в разные возрастные периоды

2 Высокая частота и симпатическая направленность вегетативных нарушений, наличие эмоциональных, поведенческих и когнитивных расстройств (нарушение памяти, внимания, аналитико-синтетических способностей) без снижения интеллекта, наличие изменений ЭЭГ, отражающих задержку формирования коркового электрогенеза снижение по сравнению с возрастной нормой средней частоты альфа-ритма, повышение уровня медленноволновой активности с недостаточной редукцией количества медленных колебаний и более выраженная реакция на гипервентиляцию

3 Компенсированная активация процессов перекисного окисления липидов у детей с комбинированным типом СДВГ, включающая достоверное повышение содержания малонового диальдегида при незначительном усилении активности супероксиддисмутазы, формирование у них неблагоприятных гомеостатических реакций крови («переактивация» и «хронический стресс»), указывающих на снижение уровня адаптации и неспецифической резистентности организма

Внедрение

Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе на курсе детской неврологии при кафедре нервных болезней факультета последипломного образования Тверской государственной медицинской академии, а практические рекомендации применяются в практической работе неврологического и поликлинического отделений детской областной клинической больницы Департамента здравоохранения Тверской области

Апробация работы

Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании сотрудников кафедр нервных болезней с курсом детской неврологии факультета последипломного образования, педиатрии, психиатрии и медицинской психологии, общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия Росздрава»

Основные положения диссертационной работы доложены на научно-практической конференции «Научные основы формирования здоровья детей и подростков» (Тверь, 2006), Всероссийской научной конференции «Здоровье молодежи и будущее России» (Тверь, 2006), XVI Всероссийской конференции «Нейроиммунология Нейроимвдж» (Санкт-Петербург, 2007), Первом Балтийском Конгрессе по детской неврологии (Санкт-Петербург, 2007)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 работ, из них 3 журнальные статьи, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном списком ВАК РФ, остальные представлены в материалах конгрессов (3) и научно-практических конференций (5). В публикации изложены особенности психофизиологического статуса у детей с дефицитом внимания и гиперактивностью, представлены показатели антиокислительного гомеостаза у таких пациентов, отмечена роль влияния биологических и социальных факторов на формирование синдрома гиперактивности и дефицита внимания

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 129 страницах и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (226 источников, в том числе 98 отечественных и 128 иностранных), иллюстрирована 19 таблицами и 11 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

На базе неврологического и поликлинического отделений Тверской детской областной клинической больницы проведено комплексное клини-ко-инструментальное обследование детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью Исследование проведено в три этапа

На первом этапе для оценки распространенности СДВГ проведен анализ амбулаторных карт и скрининговое анкетирование родителей и детей в возрасте от 4 до 15 лет, обратившихся в поликлинику Диагноз синдрома дефицита внимания с гиперактивностью устанавливался на основании критериев Международной классификации болезней 10-го пересмотра и классификации Американской психиатрической ассоциации ОЭМ-ХУ, критерии которой рекомендованы ВОЗ в качестве исследовательских диагностических критериев для СДВГ (ВОЗ, 1994) Обе классификации содержат 2 раздела с перечнями признаков нарушения внимания (9 симптомов), гиперактивности и импульсивности (9 симптомов) Для постановки диагноза необходимо наличие не менее 6 симптомов по одному или двум разделам, которые возникли до 7 лет, сохранялись не менее 6 месяцев, проявлялись более чем в одной ситуации и были выражены настолько, что приводили к недостаточной адаптации ребенка и свидетельствовали о несоответствии его поведения нормальным возрастным характеристикам

Критериями исключения являлись, умственная отсталость, тяжелые поражения нервной системы перинатального, травматического и инфекционного генеза, психические заболевания, глубокие расстройства зрения и слуха, выраженные логопедические дефекты, тяжелая острая и хроническая соматическая и эндокринная патология, эпилептические приступы в анамнезе Для выявления критериев исключения по показаниям проводили консультации врачей-специалистов (педиатра, эндокринолога, психиатра, логопеда), а также назначали дополнительные обследования

На втором этапе проведен анализ факторов риска развития синдрома дефицита внимания с гиперактивностью и изучена динамика основных и сопутствующих синдромов в четырех возрастных группах (4—6 лет, 7-9 лет, 10-12 лет и 13-15 лет) у 208 детей с СДВГ (151 мальчик и 57 девочек) (основная группа) и у 152 практически здоровых детей (111 мальчиков и 41 девочка) (контрольная группа)

На третьем этапе с целью детальной характеристики синдрома дефицита внимания с гиперактивностью проведено клинико-инструментальное обследование 108 детей с комбинированным типом СДВГ (50 мальчиков и 58 девочек) в возрасте 7-12 лет Группой контроля служили 102 клинически здоровых ребенка (48 мальчиков и 54 девочки), сопоставимых по полу и возрасту с лицами, страдающими СДВГ (табл 1)

Таблица 1

Характеристика обследованных групп детей

Показатели Синдром дефицита внимания с гиперактивностью Контрольная группа

Количество пациентов 108 102

Пол м/ж 50/58 48/54

Средний возраст, годы 10 2 ± 1 1 9 8 ± 0.7

Возраст дебюта, годы 5 1 ±04 -

Длительность болезни, годы 5 3 ± 0 7 -

Исследование носило комплексный характер с оценкой клинико-неврологических, нейропсихологических, электрофизиологических и лабораторных показателей

Клинико-неврологическое обследование включало сбор жалоб и детальный анамнез заболевания в ходе опроса детей и их родителей, анализ медицинских карт амбулаторного и стационарного больного (форма № 112, 003/у); изучение наследственного анамнеза, неврологический осмотр

Традиционный неврологический осмотр дополнялся исследованием координаторной сферы по методике МВБепсЫа (1985), позволяющей проводить балльную оценку нарушения координации движений и тонкой моторики Исследование включало задания на крупные локомоции (ходьба по линии на пятках, носках, приставными шагами вперед, назад, удерживание равновесия в позе Ромберга, а также стоя на одной ноге), задания на последовательные движения конечностей (покачивание стопы с пятки на носок, постукивание стопой о пол, пронация-супинация кисти и др ) Фиксировали отступления от линии во время ходьбы, тенденцию к падению, время выполнения серии из 20 движений, гиперметрию, дизритмию, син-кинезии Обследование детей с гиперкинезами дополняли проведением функциональных проб для оценки экстрапирамидной дисфункции (проба «10 морганий», выявляющая «гиперкинетическую готовность» мышц верхнего века и круговой мышцы глаза, проба «10 сгибаний и разгибаний пальцев кистей рук» для изучения дисфункции верхних конечностей) (Зы-

ков В П, 1999) Тяжесть тикозных гиперкинезов определяли по Йельской глобальной шкале тяжести тиков (YGTSS) Диагноз заболевания ставили на основе клинической классификации тиков (Зыков В П., 2002) и критериев DSM-iy.

Исследование вегетативной нервной системы включало проведение клинического анализа вегетативных нарушений с использованием баллированного опросника, определение вегетативного тонуса с вычислением вегетативного индекса Кердо и вегетативной реактивности (глазо-сердечная проба) (Вейн А М. и соавт , 1998)

Нейропсихологическое исследование включало изучение анамнеза для выявления острых и хронических, детских и актуальных психогений, определение уровня психосоциального стресса и эмоционально-социальной поддержки (опросник «Отношение родителей к Вам», Parker, 1979), определение показателей внимания поддерживаемое внимание (способность сохранять необходимую реакцию во время продолжительной и повторяющейся деятельности) исследовали с помощью корректурной пробы, направленное внимание (способность дискретно реагировать на специфические стимулы) изучали в субтесте «кодирование» пробы Векслера, исследование памяти («Тест 10 слов»), оценку интеллектуального развития (тест Д Векслера) с изучением показателей вербального и невербального интеллекта (Столяренко JIД , 2002)

Нейрофизиологическое исследование включало анализ функционального состояния неспецифических систем мозга с помощью дневной регистрации ЭЭГ на 24-канальном цифровом электроэнцефалографе «Neuro Visor 24U» (Россия) с исследованием фоновой ЭЭГ и после стандартной функциональной пробы (гипервентиляция) Проводили качественный анализ ЭЭГ с оценкой функционального состояния мозга, соответствия ее возрасту ребенка, локализации и тяжести патологических изменений (Жирмунская ЕА, 1991) и количественный спектральный анализ с вычислением мощности основных частотных диапазонов (Поворинский А Г , 1991, Flügel F , 1987)

Лабораторные исследования составляли определение показателей перекисного окисления липидов исследование содержания в крови одного из конечных продуктов ПОЛ - малонового диальдегида (Стальная И Д , Гаришвили Т Г , 1983) и активности антиокислительного фермента супероксиддисмутазы - СОД (Beanchamp В , Fridavich Р, 1971)

Тип адаптационных реакций определяли по процентному содержанию лимфопитов (ЛФ) и их соотношению с

сегментоядерными нейтрофилами (СН) с учетом представленности в лейкограмме других форменных элементов При дифференцировке адаптационных реакций учитывали количественные критерии (Гаркави ЛХ и соавт, 1977, Браженко НА и соавт, 2002)

Браженко НА и соавт, 2002). Состояние неспецифической резистентности организма проводили согласно методике Я.В Пишель, В В Глуховского (1987)

Полученный цифровой материал обрабатывали методами вариационной статистики (критерии Стьюдента, Хи-квадрат, корреляционный анализ) Статистическую обработку проводили по стандартным программам Biostat и SPSS

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Распространенность и структура синдрома дефицита внимания с гиперактивностью в разные возрастные периоды В результате проведенных исследований установлено, что 208 (18,0%) из 1150 детей, обратившихся в поликлинику, страдали синдромом дефицита внимания с гиперактивностью, при этом СДВГ чаще регистрировали у мальчиков, чем у девочек во всех возрастных группах (соотношение 2,65)

На основании классификации DSM-IV пациенты были разделены на 3 клинические группы: в 1-ую группу включены дети с СДВГ с преобладанием гиперактивности, во 2-ую - с СДВГ с преобладанием невнимательности и в 3-ю - пациенты с комбинированным типом СДВГ Установлено, что комбинированный тип СДВГ наблюдался у большей части обследованных детей (от 50,0% до 62,3% в разных возрастных группах) СДВГ с преобладанием гиперактивности чаще регистрировался у детей 4-6 лет (34,0%), постепенно уменьшаясь в старших возрастных группах (12,0% у детей 13-15 лет) СДВГ с преобладанием невнимательности, напротив, встречаясь у наименьшего числа обследованных младшего возраста (16,0% детей 4-6 лет) к 15 годам значительно (32,0%) опережал СДВГ с преобладанием гиперактивности

Факторы риска развития синдрома дефицита внимания с гиперактивностью

Отягощенную по СДВГ наследственность выявляли у 30,7% детей Дети с СДВГ родились от матерей, имевших в анамнезе большое количество предыдущих беременностей (12,4%), токсикоз первой и второй половины (21,5%), куривших и принимавших алкоголь во время беременности (42,9%), страдающих заболеваниями эндокринной системы (13,0%), почек (6,8%), перенесших во время беременности различные инфекции (18,6%) Важную роль в развитии СДВГ имели ишемически-гипоксическое поражение головного мозга плода за счет угрозы прерывания беременности (27,8%), анемии матери (27,1%), внутриутробной гипоксии (43,1%), гипотрофии плода (8,5%), стреми-

тельных родов (19,8%) или слабости родовой деятельности (26,0%), обвития пуповины вокруг шеи (26,7%), внутриутробных инфекций (4,8%), резус-конфликта (15,2%) Дети с СДВГ часто рождались недоношенными (11,8%) или переношенными (8,5%) Отрицательно сказывалось проживание в экологически неблагоприятном районе (21,5%)

В период новорожденное™ у детей с СДВГ достоверно чаще регистрировали низкую массу тела (39,8%), гипертензионно-гидроцефальный синдром (17,1%), синдромы двигательных нарушений (19,8%), угнетения (19,8%) или повышенной нервно-рефлекторной возбудимости (28,4%), проявляющийся общим беспокойством, повышенной возбудимостью, нарушением сна и аппетита, частыми срыгиваниями, тремором подбородка и рук В возрасте 1-3 лет у детей с СДВГ чаще, чем у детей контрольной группы, отмечали слабую прибавку в весе (7,4%), частые респираторные и соматические заболевания (19,8%), отставание в психоречевом развитии (25,4%) В 4-7 лет чаще выявляли двигательную гиперактивность (85,1%), импульсивность (55,3%), моторную неловкость (85,1%), повышенную отвлекаемость (17,0%) В школьном возрасте большинство подростков с СДВГ принимали алкоголь (25,4%) и курили (56,3%)

Наиболее значимыми социальными факторами являлись хроническая стрессовая ситуация в семье (55,6%), алкоголизм одного или обоих родителей (38,0%), конфликты в семье (29,2%), воспитание в неполной семье (25,0%), низкая материальная обеспеченность и неблагоприятные бытовые условия (23,0%), низкий уровень образования родителей (19,1%), различные подходы к воспитанию ребенка (12,0%) Значимость социальных факторов в развитии СДВГ подтверждалась тем, что у детей из социально благополучных семей связанные с перинатальной энцефалопатией трудности в познавательном развитии к моменту поступления в школу в основном исчезали, у детей из социально неблагополучных семей интеллектуальные нарушения сохранялись и создавали предпосылки для формирования школьной дезадаптации

Также проанализирована представленность факторов риска у детей с СДВГ в разные возрастные периоды В возрасте 4-6 лет удельный вес биологических факторов составил 78,0%, социальных -22,0% В возрасте 7-9 лет удельный вес социальных факторов увеличивался, но биологические факторы продолжали доминировать (56,6%) В 10-15 лет удельный вес социальных факторов начинал преобладать (52,7% в 10-12 лет и 68,0% в 13-15 лет), что свидетельствовало о большей значимости социальных факторов у детей старшего возраста

Рис. 1. Представленность биологических и социальных факторов в разные возрастные периоды (%)

Таким образом, в возникновении и развитии синдрома дефицита внимания с гиперактивностью имеют значение биологические и социальные факторы риска, что согласуется с исследованиями H.H. Заваденко (2002, 2005), Т.А. Лазебник и соавт. (2007), R. Barkley (1998, 2006). Удельный вес и структура факторов риска неоднородна в разные возрастные периоды. Установлена возрастная динамика факторов риска с преобладанием биологических факторов риска в младшем возрасте и с последующим доминированием психологических факторов риска у детей более старшего возраста.

Возрастная динамика клинических симптомов СДВГ

Клинические проявления СДВГ были разделены на группы, включающие основные симптомы (гиперактивность, импульсивность, нарушение внимания) и сопутствующие синдромы в виде нарушения моторики, эмоционального контроля и обучения.

Гиперактивность и импульсивность чаще регистрировали у детей 46 лет (34,0%), в старших возрастных группах частота этих симптомов уменьшалась. Невнимательность к 15 годам значительно опережала гиперактивность и импульсивность. Сочетание гиперактивности и невнимательности наблюдали у большей части обследованных детей в разных возрастных группах (50,0 - 62,3%).

У абсолютного большинства детей отмечали сочетание основных и сопутствующих клинических синдромов. В возрасте 4—6 лет гиперактивность и невнимательность часто сопровождались задержкой речевого развития (25,4%), энурезом (20,0%), фобиями (24,0%) (простыми и социальными), связанными с началом посещения детских дошкольных учреждений.

У детей 7-12 лет СДВГ, как правило, сочетался с трудностями школьного обучения, такими как дисграфия (90,5% в 7-9 лет и 49,0% в 1012 лет), дислексия - у 86,8% и у 38,1% соответственно; дискалькулия - у 84,9% и у 69,0% соответственно; ночными страхами - парасомниями (у

35,8% детей 7-9 лет), которые проявлялись эпизодами (от 1 до 10 минут в первую треть ночного сна) ужаса или паники, сопровождающимися громкими выкриками, подвижностью, вегетативными нарушениями (тахикардия, учащение дыхания, расширение зрачков, потливость). По мере взросления ребенка частота фобий уменьшалась

В 10-15 лет чаще регистрировали тики и головные боли Частота тикозных гиперкинезов увеличивалась с 18,0% в возрасте 4-6 лет до 40,0% в «13-15 лет, наиболее часто у детей встречались простые моторные тики в виде моргания, зажмуривания глаз, движений губами. Головные боли чаще (82,0%) беспокоили школьников в возрасте 13-15 лет По характеру они соответствовали диагностическим критериям головной боли напряжения Головные боли были кратковременными (от нескольких минут до 2 часов) и лишь у некоторых (4,5%) превышали по продолжительности 3 часа; имели давящий, ноющий и сжимающий характер, чаще были двусторонними, реже односторонними и с чередованием сторон Они локализовалась в височно-лобной, реже затылочной и теменной областях. Факторами, провоцирующими возникновение головных болей, были умственная нагрузка, эмоционально-стрессовые ситуации, переутомление, недостаток сна, перемена погоды и другие

Ведущим клиническим проявлением синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей было нарушение поведения (56,6-76,0% в разных возрастных группах), которое проявлялось избыточной, не соответствующей характеру деятельности, активностью, импульсивностью в поведении и интеллектуальной деятельности, нарушением концентрации внимания, проблемами во взаимоотношениях с окружающими В подростковом возрасте нарушения поведения, агрессивность, трудности во взаимоотношениях в семье и школе нарастали Для таких подростков были характерны «бунтарский дух», отрицание авторитетов, незрелое и безответственное поведение, нарушение семейных и общественных правил, влечение к употреблению алкоголя и наркотиков.

Клинико-неврологические особенности синдрома дефицита

внимания с гиперактивностью у детей

При изучении клинических особенностей комбинированного типа СДВГ установлено, что частыми бычи жалобы на эмоциональные нарушения, психомоторные и координаторные расстройства, нарушения сна и социального поведения

Наиболее частыми были жалобы на повышенную возбудимость и импульсивность (76,0% мальчиков и 55,1% девочек в группе с СДВГ, в контрольной - 12,5% и 7,4% соответственно), истощаемость и невозможность длительного сосредоточения (44,0% мальчиков и 39,6% девочек в группе с СДВГ, в контрольной группе - 14,5% и 14,0%), беспричинное ухудшение настроения и повышенную раздражительность (соответст-

венно 36,0% и 44,8% в группе с СДВГ при 10,4%) и 22,2% в контроле), непереносимость шума и духоты (14,0% мальчиков и 12,0% девочек с СДВГ при 4,1% и 7,4%о в контроле) (р<0,05) Реже регистрировались жалобы на головокружения, сердцебиения, тошноту и потливость

У детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью часто выявляли жалобы на нарушения координации движений, неуклюжесть у мальчиков и девочек встречалась в 2,5 раза чаще, а трудности с выполнением точных движений в 2,7 раз чаще, чем у детей контрольной группы Дети с СДВГ в 2,5 раза чаще, чем дети контрольной группы, страдали психомоторными нарушениями (заикание, запинания, тики)

Частота тикозных гиперкинезов у мальчиков (40,0%) и девочек (39,6%) с СДВГ была в 4 раза выше, чем в контрольной группе (соответственно 12,5% и 9,3%) Наиболее часто у детей встречали простые моторные тики При определении этиологической принадлежности тиков при синдроме СДВГ установлено преобладание неврозоподобной формы (58,1% детей) При оценке тяжести тикозных гиперкинезов по Йельской глобальной шкале тяжести тиков (УОТЗБ) общая тяжесть тикозных гиперкинезов у детей с СДВГ составила 22,3±5,2 баллов, тяжесть моторных тиков -12,5±3,4, вокальных тиков - 7,9±2,3 баллов Таким образом, тикозные ги-перкинезы являются частым расстройством при синдроме СДВГ, отмечается преобладание неврозоподобной формы заболевания

У детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью часто выявляли жалобы на нарушения сна чрезмерно глубокий сон у них отмечался в 1,5 раза чаще, поверхностный сон в 2,5 раза чаще, а снохождение и сноговорение в 2 раза чаще, чем в контрольной группе

Родители детей, страдающих СДВГ, часто отмечали у них нарушения поведения Наиболее часто регистрировали слабый контроль за эмоциями (у мальчиков в 5 раз чаще, а у девочек в 4,4 раза чаще, чем в контрольной группе), неуправляемое поведение, агрессивность при общении со взрослыми и сверстниками (соответственно в 7,5 и 5,5 раз чаще, чем в контроле) Инфантильный тип поведения (поведение, несоответствующее возрасту) встречался у мальчиков с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью в 4 раза чаще, а у девочек в 6 раз чаще, чем в контрольной группе

При исследовании неврологического статуса у детей с СДВГ выраженной очаговой неврологической симптоматики не определяли Нарушения в двигательной сфере проявлялись умеренными изменениями мышечного тонуса по типу гипотонии (у 34,0% мальчиков и у 32,7% девочек), дистонии (у 10,0%) и у 10,3% соответственно) или повышения тонуса по пластическому типу (у 8,0% и у 6,8%) (различия с контролем не достоверны) У 20,0% пациентов с СДВГ (в контрольной группе у 4,1%) имелись изменения в рефлекторной сфере в виде умеренного повышения сухожильных и периостальных рефлексов

Наиболее характерными для пациентов с СДВГ были нарушения в координаторной сфере у всех детей с СДВГ обнаруживали нарушения тонкой моторики и элементы динамической атаксии, а у 84,0% обследованных - признаки статико-локомоторной недостаточности. Все дети с СДВГ хуже, чем их здоровые сверстники, справлялись с выполнением заданий на крупные локомоции и проб на чередование движений конечностей. При проведении проб отмечались значительное число ошибок, тенденции к использованию вспомогательных установок рук и падению при выполнении заданий на ходьбу и равновесие. В пробах на мелкую моторику у детей с СДВГ отмечали гиперметрию, дизритмию, большое количество синкинезий в виде зеркальных движений мышц лица, головы, конечностей, медленный темп выполнения последовательных движений

баллы

задания на ходьбу задания на общая сумма и равновесие чередование баллов

движений

Рис 2 Количественные показатели координаторной сферы у детей с СДВГ и в контрольной группе (М±т)

При количественном анализе координаторной сферы оценки при выполнении заданий на ходьбу и равновесие, чередование движений и общая сумма баллов у детей с СДВГ достоверно превышали показатели контрольной группы (рис 2)

Особенности психовегетативного статуса у детей с синдромом

дефицита внимания с гиперактивностью

При изучении показателей вегетативной нервной системы вегетативная дистония выявлена у 96,7% детей с СДВГ и у 60,4% пациентов контрольной группы (р<0,05), она проявлялась в основном кардиоваску-лярными и респираторными нарушениями Выраженность вегетативной дистонии составляла у пациентов с СДВГ 35,9±3,4 в контрольной группе -

21,3±2,7 баллов (р<0,05) Показатели вегетативного тонуса в сердечнососудистой системе у детей с СДВГ оказались выше, чем в контрольной группе Исследование вегетативной реактивности выявило у детей с СДВГ меньшее, чем в контрольной группе, уменьшение частоты сердечных сокращений от фона, что свидетельствовало о снижении вегетативной реактивности и, по-видимому, было обусловлено избыточной активацией симпатического отдела вегетативной нервной системы и преобладанием симпатического тонуса в кардиоваскулярной системе Эти данные согласуются с материалами других исследователей (Заваденко Н Н, 2002, Калашникова ТП, 2006) По данным литературы (Судаков КВ, 2003, Вознесенская Т Г, 2006, Калашникова Т П, 2006), именно симпатическая активация чаще всего является проявлением переживаемого эмоционального стресса, наличие которого подтверждалось у детей с СДВГ результатами нейропсихологического обследования

Психологический анализ выявил определенную роль психогенных факторов в формировании у детей СДВГ По данным анамнеза, у 55,6% детей с СДВГ и у 22,2% обследованных контрольной группы выявлены психогении детского возраста, включающие драматические ситуации (потеря близких, телесные наказания), злоупотребление алкоголем и постоянные конфликты в семье, нарушение эмоционального контакта с родителями, окружающими детьми и преподавателями в школе По данным опросника Паркера, у 34,5% детей с СДВГ отмечались выраженные нарушения взаимоотношений с родителями, так как уровень психосоциального стресса у них был достоверно выше, а уровень эмоционально-социальной поддержки достоверно ниже показателей контрольной группы (табл 2)

Таблица 2

Уровни психосоциального стресса и эмоционально-социальной поддержки у больных с СДВГ (М±т)

Показатели Больные с СДВГ Контроль

(п =108) (п =102 )

Уровень психосоциального

стресса 214,3 ±12,1* 150,4 ±9,8

Уровень эмоционально- со- 14,3 ± 1,1* 27,1 ± 1,5

циальной поддержки

При исследовании показателей внимания в пробе Шульте время выполнения пробы и количество ошибок у пациентов с СДВГ превышало аналогичные показатели контроля (р<0,05), что указывало на снижение у них быстроты реакции и способности концентрировать внимание

При исследовании памяти («Тест 10 слов») выявлено, что количество запоминаемых слов у детей с СДВГ и в контрольной группе достовер-

но не различалось. При отсроченном воспроизведении (после интерферирующего задания) дети с СДВГ называли достоверно меньшее количество слов по сравнению с детьми контрольной группы.

Средний балл общего интеллектуального показателя, по данным теста Векслера, у детей с СДВГ (101,5+4,8) статистически значимо не отличался от контрольных наблюдений (106,8+5,3). Вместе с тем, оценки за выполнение отдельных субтестов были ниже нормы. Особенно это касалось показателей невербального интеллекта (9-12 субтесты).

Снижение уровня направленного внимания и работоспособности явились причиной низких оценок при выполнении субтеста «кодирование» у 53,7% пациентов. Низкие оценки при выполнении субтеста 9 (кубики Косса), выявляющего аналитико-синтетические и пространственные способности, отмечались у 51,9% детей. Оценка выполнения субтеста «складывание фигур», свидетельствующего о наглядно-образном мышлении, способности соотносить часть и целое, показала низкие результаты у 35,2% пациентов. Повышенная импульсивность привела к затруднениям при выполнении субтеста «лабиринты» у 25,9% детей, что свидетельствовало о . снижении внимания и нарушении зрительно-моторной координации, а также субтеста «последовательные картинки» (18,5%), характеризующего невербальное мышление.

Кроме того, отмечали изменения показателей вербального интеллекта, при этом часто (у 42,6% детей) регистрировали низкие результаты выполнения заданий на повторение цифр при удовлетворительном выполнении арифметических заданий, что могло свидетельствовать о низком уровне внимания при удовлетворительном темпе вербального мышления. Низкий уровень «понятливости» регистрировался у 20,3% обследованных, что свидетельствовало об их эмоциональной незрелости и инфантильности.

Рис.3. Низкие оценки при выполнении пробы Векслера (%) Вербальный интеллект (субтесты 1 - 6), невербальный интеллект (субтесты 7-12)

Таким образом, выявленные при нейропсихологическом тестировании детей с СДВГ изменения могли указывать на наличие у них нарушений концентрации и поддержания устойчивого внимания, скорости образования ассоциаций и речевой продукции, ухудшение когнитивных функций, то есть нарушений процессов нейродинамического и регуляторного характера (Лурия А Р., 1973, 2000, Заваденко Н.Н, 2002, 2005) Патофизиологической основой дизрегулягорных нарушений считается функциональное разобщение лобных долей и подкорковых церебральных образований (Заваденко Н.Н, 2002; Яхно Н Н, Захаров В В, 2005)

Результаты нейрофизиологических исследований у детей

с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью

При анализе ЭЭГ у детей с СДВГ выявлены изменения, свидетельствующие о задержке формирования биоэлектрической активности головного мозга снижение по сравнению с контролем средней частоты альфа-ритма, начиная с возраста 7-8 лет на 0,4-0,6 Гц, увеличение уровня медленноволновой активности (57,0%), отсутствие характерной для нормы возрастной редукции медленных колебаний, в связи с чем общий вид ЭЭГ у пациентов с СДВГ старшей возрастной группы соответствовал более младшему возрасту в норме, наличие более выраженной реакции на гипервентиляцию (45,0% пациентов), которая соответствовала реакциям, свойственным более младшим возрастным группам, что свидетельствовало о недостаточном уровне зрелости системы взаимосвязей между корой и глубинными структурами мозга при СДВГ Изменения ЭЭГ характеризовались также наличием признаков дисфункции неспецифических срединных структур в виде билатерально-синхронных вспышек альфа- и тета-волн, эпизодов ирритации альфа-активности во фронтальных областях коры, а также появлением генерализованных пароксизмов тета- и дельта-волн во время гипервентиляции и после завершения пробы, что могло указывать на наличие морфофункциональной незрелости коры головного мозга, нарушение деятельности корково-подкорковых механизмов и дисфункции неспецифических срединных структур, снижение активирующих влияний и вовлечение в патологический процесс регулятор-ных структур мозга (мезодиэнцефальных и нижнестволовых), а также подкорковых ядер (Калашникова Т П, 2006, КоявЦег Т II, ЬаУацие Т 1, 1995) При количественном анализе ЭЭГ детей с СДВГ выявлено увеличение мощности спектра и процента медленных колебаний (субальфа-процента), а также уменьшение альфа-индекса в фоне и при гипервентиляции

Отмеченные нарушения биоэлектрической активности мозга являются неспецифическими, могут быть следствием органического поражения нервной системы на ранних этапах онтогенеза, приводящим к

микроструктурным повреждениям в разных отделах мозга, в том числе в коре (Калашникова Т.П, 2006, Федосеева И Ф. и соавт , 2006, Ла-зебник Т.А. и соавт., 2007)

Состояние перекисного окисления липидов. адаптационных реакций и неспецифической резистентности организма у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью Исследование показателей перекисного окисления липидов выявило у детей с СДВГ достоверное повышение в мембранах эритроцитов одного из конечных продуктов свободнорадикального окисления липидов - малонового диальдегида (87,1±4,1 мкмоль/л) по сравнению с детьми контрольной группы (48,5±3,1 мкмоль/л, р<0,05) Активность антиокислительного фермента супероксиддисмутазы у детей с СДВГ была несколько повышенной (2,65±0,19 уел ед ) по сравнению с контролем (2,19+0,14 уел ед), что могло отражать нарушение компенсаторных возможностей антиокислительной системы Выявленное повышение содержания супероксиддисмутазы в эритроцитах детей с СДВГ, по-видимому, является компенсаторной реакцией Проведенный корреляционный анализ показал наличие достоверных взаимосвязей содержания малонового диальдегида с уровнем психосоциального стресса (г=0,81) и эмоционально-социальной поддержки (г=- 0,73)

Сопоставление содержания в эритроцитах МДА (интегрального показателя интенсивности перекисного окисления липидов) с клиническими особенностями СДВГ выявило наиболее высокие значения этого показателя у детей с наличием актуальных психогений и высоким уровнем психосоциального стресса, что по данным Г М Дюковой и соавт (1998) связано с повышением экскреции катехоламинов, стимулирующих процессы ПОЛ Следовательно, для больных с СДВГ характерна компенсированная активация ПОЛ, играющая важную роль в формировании метаболических, функциональных и структурных нарушений нервной ткани (Коровин М А и соавт , 1991)

В результате проведенных исследований гомеостатических реакций крови установлено, что неблагоприятные адаптационные реакции («переактивация» и «хронический стресс») достоверно чаще регистрировались у детей с СДВГ (31,4%), чем в контрольной группе (4,1%, р<0,01) Реакция «переактивации» в 4 раза чаще выявлялась у детей с СДВГ (у 18,6%), чем в контроле (у 4,1%, р<0,01). Реакция «хронический стресс» наблюдалась только у детей с СДВГ (12,8%) Благоприятные адаптационные реакции выявлены у 68,6% обследованных больных с СДВГ и у 95,9% детей контрольной группы, то есть частота нормальных типов адаптационных реакций у больных детей была достоверно снижена (р< 0,01) - рис 4

сдвг

контроль

18,6%

4.1% 12,4%

49,0%

Я ПА ■ ХС

12,8%

19,6%

83,5%

□ РТ v РА

Рис. 4. Типы адаптационных реакций у детей с СДВГ и в контрольной группе ПА - переактивация ХС - хронический стресс РТ - реакция тренировки РА - реакция активации

Сопоставление величины соотношения лимфоциты/сегментоядерные нейтрофилы (ЛФ/СН), характеризующего тип адаптационных реакций, с клиническими особенностями СДВГ выявило наиболее низкие значения этого показателя (характерные для хронического стресса) у детей с высоким уровнем психосоциального стресса (г = -0,89), низким уровнем эмоционально-социальной поддержки (г = 0,78), а также с высоким уровнем двигательных расстройств (г = -0,72) высоким удельным весом и мощностью спектра медленных колебаний ЭЭГ (г = -0,64) (р< 0,05).

По данным анализа средних величин, гомеостатические реакции белой крови у детей с СДВГ характеризовались сдвигом коэффициента ЛФ/СН влево (в сторону уменьшения), что свидетельствовало о снижении уровня активной резистентности организма (Гаркави Л.Х. и соавт., 1990; Браженко H.A. и соавт., 2002). На снижение уровня неспецифической резистентности у детей с СДВГ указывало уменьшение значения суммарного показателя неспецифической резистентности. По данным И.А.Сапова, В.С.Новикова (1984), Р.С.Джубатовой и соавт. (2007), В.А. Максимова и соавт. (2007), изменения системы крови позволяют анализировать тонкие механизмы адаптогенеза. Система лимфоцитов чутко реагирует на меняющиеся условия среды (Петров Р.В., 1982). Дисфункция лимбико-ретикулярного комплекса может приводить к расстройству нейрогумо-ральной регуляции системы крови через гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось (Гаркави Л.Х. и соавт., 1990; Браженко H.A. и соавт., 2002), а также в связи с активацией процессов ПОЛ, продукты которого влияют на количество и функцию клеток крови через циклические нуклеотиды (Барабай Е.А., 1989).

Таким образом, у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью наблюдается формирование гомеостатических реакций крови, указывающих на снижение уровня адаптации и неспецифической резистентности организма При этом преобладающим типом неблагоприятных адаптационных реакций у них является переактивация, реже отмечается хронический стресс Обнаружена определенная зависимость основного показателя адаптационных реакций (величина соотношения ЛФ/СН) от клинических особенностей СДВГ Формирование неблагоприятных адаптационных реакций у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью, вероятно, связано с воздействием психосоциальных факторов, о чем свидетельствует наличие у них тесных корреляций между коэффициентом ЛФ/СН, с одной стороны, и количеством стрессовых событий, а также уровнем перекисного окисления липидов, с другой Значение сво-боднорадикального окисления липидов в развитии неблагоприятных адаптационных реакций у лиц с СДВГ подтверждалось наличием у них корреляционной связи между величиной соотношения лимфоци-ты/сегментоядерные нейтрофилы и уровня малонового диальдегида в периферической крови (г = -0,75, р< 0,05)

ВЫВОДЫ

1 Распространенность СДВГ среди детей 4-15 лет составляет 18,0% Во всех возрастных группах чаще болеют мальчики, чем девочки (соотношение мальчики девочки составляет 2,65), при этом у большей части детей (50,0-б2,3%>) наблюдается комбинированный тип СДВГ Гиперактивность чаще встречается у детей 4-6 лет, уменьшаясь в старших возрастных группах СДВГ с преобладанием невнимательности к 15 годам значительно опережает гиперактивность и импульсивность Сочетание гиперактивности и невнимательности наблюдается у большей части обследованных детей в разных возрастных группах (50,0 - 62,3%)

2 В формировании СДВГ принимают участие биологические и социальные факторы риска Структура факторов риска характеризуется определенной неоднородностью и возрастной динамикой в младшем возрасте выше удельный вес биологических, а у детей старшего возраста - социальных факторов риска. Наличие возрастной динамики свойственно также основным клиническим проявлениям СДВГ (гиперактивности, импульсивности, нарушению внимания) и сопутствующим синдромам (нарушение моторики, эмоционального контроля и обучения)

3 Клиническими особенностями СДВГ у детей являются полиморфизм и возрастная динамика основных клинических проявлений, высокая представленность сопутствующих синдромов, симпатической направленности вегетативных расстройств, эмоциональных, поведенческих и когнитивных нарушений (снижение, по сравнению с возрастной нормой, показа-

телей памяти, внимания, сенсомоторной деятельности, аналитико-синтетических способностей при отсутствии снижения интеллекта)

4 Характерной нейрофизиологической особенностью детей с СДВГ является задержка формирования ЭЭГ (не соответствующее возрасту снижение средней частоты альфа-ритма, повышение уровня медленноволно-вой активности, недостаточная возрастная редукция количества медленных колебаний, более выраженная реакция на гипервентиляцию)

5 Для детей с СДВГ характерна компенсированная активация процессов перекисного окисления липидов (достоверное повышение содержания МДА при незначительном повышении активности СОД), требующая дополнительной медикаментозной коррекции Развитие СДВГ у 31,4% детей сопровождается формированием неблагоприятных гомеостатических реакций белой крови («переактивация» и «хронический стресс»), свидетельствующих о снижении уровня адаптационных возможностей и неспецифической резистентности организма, что требует медикаментозной (растительные адаптогены) и немедикаментозной коррекции

Практические рекомендации

В программу наблюдения за состоянием здоровья детей с СДВГ рекомендуется включать диагностику СДВГ (выделение основных и сопутствующих неврологических синдромов, применение дополнительных исследований - ЭЭГ, УЗДГ, КТ, МРТ), выявление биологических и социальных факторов риска (для устранения модифицируемых факторов риска) и формирование групп детей, нуждающихся в первоочередных лечебно-профилактических мероприятиях

В план обследования детей с СДВГ целесообразно включать исследование показателей перекисного окисления липидов и неспецифической резистентности организма для выявления детей с неблагоприятными адаптационными реакциями и проведения соответствующих лечебно-коррекционных мероприятий (назначение антиоксидантов и адаптогенов)

В реабилитационный комплекс для детей с СДВГ рекомендуется включение средств коррекции психовегетативных нарушений и когнитивной дисфункции

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Карпунина, НП Влияние генетических, биологических и социальных факторов на здоровье подростков с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью /НП Карпунина, ТГ Сотникова //Материалы Всероссийской научной конференции «Здоровье молодежи и будущее России» -Тверь Изд-во «Триада», 2006 - С 251

2 Карпунина, НП Возрастная динамика клинических симптомов синдрома дефицита внимания с гиперактивностью / Н П Карпунина, Т Г Сотникова // Научные основы формирования здоровья детей и подростков Сборник научных трудов - Тверь. Изд-во «Гере», 2006 - С 154-155

3 Карпунина, Н.П Роль семьи в охране здоровья детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью / Н П Карпунина, Т А Слюсарь // Материалы Всероссийской научной конференции «Здоровье молодежи и будущее России» - Тверь Изд-во «Триада», 2006 - С 256

4 Карпунина, Н.П Факторы риска развития минимальной мозговой дисфункции у детей Тверского региона / Н П Карпунина, Т Г Сотникова // Научные основы формирования здоровья детей и подростков Сборник научных трудов - Тверь. Изд-во «Гере», 2006 - С 160-162.

5 Карпунина, Н П Особенности психофизиологического статуса у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью / Н П Карпунина, Т А Слюсарь, Т Г Сотникова // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им ВМ Бехтерева -2007 -№4-С 10-12

6 Карпунина, Н П Антиокислительный гомеостаз у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью / Н П Карпунина, Т А Слюсарь, Т Г Сотникова // Нейроиммунология - 2007 - Т 5, N 2 -С. 106

7 Карпунина, Н П Влияние биологических и социальных факторов на формирование синдрома гиперактивности и дефицита внимания у детей / Н П Карпунина, Т А Слюсарь // Первый Балтийский конгресс по детской неврологии - СПб Изд-во «Человек и здоровье», 2007 - С 61-62

8 Карпунина, Н.П Тикозные гиперкинезы у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью / Н.П. Карпунина, Т Г Сотникова //Избранные вопросы неврологии, нейрохирургии и психиатрии - Саратов Изд-во Саратовского мед университета, 2007 - С 41-42

9 Карпунина, Н П Психовегетативные и иммунные нарушения у детей с синдромом гиперактивности и дефицита внимания / Н.П Карпунина, Т А.Слюсарь, Т Г Сотникова // Первый Балтийский конгресс по детской неврологии - СПб. Изд-во «Человек и здоровье», 2007 - С 150-152

10 Карпунина, Н П. Психоиммунные нарушения у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью / Н П Карпунина, Т А Слюсарь, Т Г Сотникова // Нейроиммунология - 2007 - Т 5, N 2 - С 106-107

11 Карпунина, Н П Тикозные гиперкинезы как коморбидное заболевание при синдроме гиперактивности и дефицита внимания / Н П Карпунина, Т А Слюсарь, Т.Г. Сотникова // Первый Балтийский конгресс по детской неврологии - СПб- Изд-во «Человек и здоровье», 2007 - С 63-64

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЛФ - лимфоцит

МДА - малоновый диальдегид

ПА - переактивация

ПОЛ - перекисное окисление липидов

РА - реакция активации

РТ - реакция тренировки

СДВГ - синдром дефицита внимания с гиперактивностью

СОД - супероксиддисмутаза

СН - сегментоядерные нейтрофилы

ХС - хронический стресс

ЭЭГ - электроэнцефалография

Подписано в печать 26 12 2007 г Бумага офсетная Гарнитура «Times New Roman»

Формат бумаги 60/84 шб Уел п л 1,75 _Тираж 120 экз Заказ Ка 8_

Изготовлено с готового оригинал-макета в Издательстве МГОУ 105005, г Москва, ул Радио, д 10-а

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) является одним из наиболее частых нервно-психических расстройств детского возраста. По мнению большинства отечественных и зарубежных исследователей, данное заболевание встречается у 5-27% детей в популяции 4

Бадалян JI.O. и соавт., 1993; Брязгунов И.П., Касатикова Е.В., 2002; Заваденко H.H., 2002; Гасанов Р.Ф., Макаров И.В., 2007; Пилина Г.С., 2007; Wolraich M.L. etal., 1997).

Актуальность вопросов диагностики и лечения СДВГ определяется широким распространением заболевания и его ролью в возникновении расстройств социальной адаптации, в том числе алкоголизма и наркомании (Кучма В.Р. и соавт., 1996; Заваденко H.H., 2005; Gerra G. et al., 1994; Satter field J., Schell A.A., 1997; Modigh К. et al., 1998; Barkley R., 2006).

Природа СДВГ гетерогенна: в его этиологии и патогенезе играют роль раннее органическое поражение головного мозга в перинатальном периоде, а также генетические и социально-психологические факторы, прежде всего внутрисемейные (Барашнев Ю.И., 1994; Заваденко H.H., 2002; Лазебник Т.А. и соавт., 2007; Biederman J., Faraone S.V. 1990; Comings D.E., 1999; Muglia P. et al., 2002). Считается, что в основе развития СДВГ лежат повреждения развивающегося мозга в периоды беременности и родов, приводящие к нарушениям морфофункционального онтогенеза нервной системы (Барашнев Ю.И., 1994; Кучма В.Р., Брязгунов И.П., 1994; Заваденко H.H., 2002; Lou Н.С., 1996; Rumsey J.M., 1996). Важной причиной этого заболевания является наследственная предрасположенность, роль которой подтверждается клинико-генеалогическими исследованиями и выявлением нескольких кандидатных регулирующих обмен дофамина в мозге генов, которые могут детерминировать СДВГ (Quist J.F. et al., 2003). Социально-психологические факторы, по-видимому, модифицируют проявления раннего повреждения центральной нервной системы и действие генетических факторов (Заваденко Н.Н., 2002, 2005).

Данные нейрорадиологических исследований свидетельствуют о том, что у детей с СДВГ отмечаются морфологические изменения, затрагивающие, главным образом, лобную область коры и базальные ганглии (хвостатое ядро, бледный шар) (Castellanos F.X. et al., 1996; Filipek Р.A. et al., 1997). Нейроанатомический дефект при СДВГ заключается в нарушении связей между фронтальной корой и базальными ганглиями, с преимущественной локализацией в правом полушарии (Castellanos F.X. et al., 1996).

Как правило, возникновение симптомов СДВГ или их нарастание относится к младшему школьному возрасту (Hellgren L. et al., 1994). Подростки, страдающие СДВГ, входят в группу риска по развитию аддиктивных расстройств (алкоголизма и наркоманий) и асоциального поведения (Заваденко Н.Н., 2002; Gerra G. et al., 1994; Modigh К. et al., 1998). Однако распространенность, структура факторов риска и динамика основных проявлений СДВГ в разные возрастные периоды остаются недостаточно изученными.

Работы, посвященные СДВГ, затрагивали в основном общие вопросы нозоспецифических проявлений заболевания без изучения различных аспектов клинического полиморфизма и патогенетических особенностей данного расстройства. Это во многом объясняется тем, что до недавнего времени диагноз «синдром дефицита внимания с гиперактивностью» не ставился. Вариабельность симптоматики СДВГ вызывает необходимость разработки информативных методов диагностики данного заболевания у детей в различные возрастные периоды, уточнения некоторых аспектов патогенеза и разработки дифференцированных подходов к терапии различных форм СДВГ. В частности, требуют уточнения изучение состояния показателей оксидантной и антиоксидантной систем у детей с комбинированным типом СДВГ, так как в настоящее время данные исследования, по данным литературы, не проводились. Учитывая воздействие на организм ребенка с СДВГ гипоксического (перинатальная энцефалопатия) и эмоционального стрессов, необходимо изучить у них состояние адаптационных реакций и неспецифической резистентности организма.

Цель исследования: изучить распространенность, факторы риска и некоторые клинико-патогенетические особенности синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей в разные возрастные периоды.

Задачи исследования

1. Изучить распространенность и структуру синдрома дефицита внимания с гиперактивностью в разные возрастные периоды.

2. Определить представленность, структуру факторов риска и динамику клинических проявлений синдрома дефицита внимания с гиперактивностью в разные возрастные периоды.

3. Уточнить на основе комплексного обследования детей с комбинированным типом СДВГ клинико-нейрофизиологические особенности синдрома дефицита внимания с гиперактивностью и показатели психовегетативного статуса.

4. Исследовать содержание в крови малонового диальдегида, одного из конечных продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ), и активность антиокислительного фермента супероксиддисмутазы (СОД) у детей с комбинированным типом синдрома дефицита внимания с гиперактивностью.

5. Оценить состояние адаптационных реакций и неспецифической резистентности организма у детей с комбинированным типом синдрома дефицита внимания с гиперактивностью и предложить оптимальный вариант лечения.

Научная новизна

С использованием диагностических критериев МКБ-10 и Э8М-1У изучена распространенность синдрома дефицита внимания с гиперактивностыо в группе детей одного из городов Центральной России (г. Тверь), определены удельный вес различных типов СДВГ и частота их встречаемости у мальчиков и девочек. Показано, что 18,0% детей в возрасте от 4 до 15 лет страдают синдромом дефицита внимания с гиперактивностью, который значительно чаще встречается у лиц мужского пола (соотношение мальчики : девочки составляет 2,65).

Получены новые данные о распространенности и структуре синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей в разные возрастные периоды, а также исследованы представленность и значимость биологических и социальных факторов риска в возникновении СДВГ. Показано, что мужской пол, перинатальная патология и высокий уровень психосоциального стресса являются маркерами формирования синдрома дефицита внимания с гиперактивностыо у детей. Установлено, что структура факторов риска неоднородна в разные возрастные периоды, при этом отмечается преобладание биологических факторов риска в младшем возрасте с последующим доминированием психологических факторов риска у детей более старшего возраста.

Определена возрастная динамика основных клинических проявлений СДВГ (гиперактивность, импульсивность, нарушение внимания) и сопутствующих синдромов (нарушение моторики, эмоционального контроля и обучения). На основании результатов комплексного клинико-нейропсихологического и инструментального обследования детей уточнены существующие представления о семиотике СДВГ, особенности сопутствующих синдромов (поведенческих, эмоциональных, инсомнических), неврологического, психологического и когнитивного статусов.

Изучены показатели перекисного окисления липидов, включающие содержание в крови малонового диальдегида и активность антиокислительного фермента супероксиддисмутазы у детей с комбинированным типом синдрома дефицита внимания с гиперактивностью, а также состояние у них адаптационных реакций и неспецифической резистентности организма. Установлено, что неблагоприятные типы адаптационных реакций («переактивация» и «хронический стресс») выявляются у 31,4% детей с СДВГ. Показана взаимосвязь активации перекисного состояния липидов с основными клиническими проявлениями СДВГ у детей, что может указывать на патогенетическую роль интенсификации ПОЛ в формировании и течении данного синдрома и развитии неблагоприятных адаптационных реакций.

Практическая значимость Данные о частоте встречаемости основных типов СДВГ среди детей обоего пола, выделенные биологические и социальные факторы риска формирования данного синдрома могут быть применены педиатрическими службами для формирования групп детей, подлежащих обследованию и динамическому наблюдению, а также при планировании лечебно-профилактической помощи заболевшим.

Результаты проведенного комплексного обследования детей с СДВГ уточняют и дополняют сложившиеся представления о клинических проявлениях данного синдрома в различных возрастных периодах, а выявленные особенности возрастной динамики синдрома дефицита внимания с гиперактивностью и сопутствующих синдромов имеют значение для повышения точности диагностики и адекватной оценки эффективности проводимого лечения пациентов.

Установленное повышение содержания в крови детей одного из конечных продуктов перекисного окисления липидов (малонового диальдегида) обосновывает целесообразность дополнительного включения в комплекс лечения больных детей антиоксидантных и мембраностабилизирующих средств, а преобладание у них неблагоприятных адаптационных реакций («переактивация» и «хронический стресс») ставит вопрос о необходимости назначения растительных адаптогенов.

Основные положения, выносимые на защиту

1 .Значительная представленность и клиническая гетерогенность синдрома дефицита внимания с гиперактивностью среди детей, зависимость частоты СДВГ от пола, перенесенной перинатальной патологии и уровня психосоциального стресса. Полиморфизм клинических проявлений, высокая представленность основных и сопутствующих синдромов, динамика клинических симптомов и синдромов в разные возрастные периоды.

2. Высокая частота и симпатическая направленность вегетативных нарушений; наличие эмоциональных, поведенческих и когнитивных расстройств (нарушение памяти, внимания, аналитико-синтетических способностей) без снижения интеллекта; наличие изменений ЭЭГ, отражающих задержку формирования коркового электрогенеза: снижение по сравнению с возрастной нормой средней частоты альфа-ритма, повышение уровня медленноволновой активности с недостаточной редукцией количества медленных колебаний и более выраженная реакция на гипервентиляцию.

3. Компенсированная активация процессов перекисного окисления липидов у детей с комбинированным типом СДВГ, включающая достоверное повышение содержания малонового диальдегида при незначительном усилении активности супероксиддисмутазы; формирование у них неблагоприятных гомеостатических реакций крови («переактивация» и «хронический стресс»), указывающих на снижение уровня адаптации и неспецифической резистентности организма.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность СДВГ среди детей 4-15 лет составляет 18,0%. Во всех возрастных группах чаще болеют мальчики, чем девочки (соотношение мальчики : девочки составляет 2,65), при этом у большей части детей (50,0-62,3%) наблюдается комбинированный тип СДВГ. Гиперактивность чаще встречается у детей 4-6 лет, уменьшаясь в старших возрастных группах. СДВГ с преобладанием невнимательности к 15 годам значительно опережает гиперактивность и импульсивность. Сочетание гиперактивности и невнимательности наблюдается у большей части обследованных детей в разных возрастных группах (50,0 - 62,3%).

2. В формировании СДВГ принимают участие биологические и социальные факторы риска. Структура факторов риска характеризуется определенной неоднородностью и возрастной динамикой: в младшем возрасте выше удельный вес биологических, а у детей старшего возраста — социальных факторов риска. Наличие возрастной динамики свойственно также основным клиническим проявлениям СДВГ (гиперактивности, импульсивности, нарушению внимания) и сопутствующим синдромам (нарушение моторики, эмоционального контроля и обучения).

3. Клиническими особенностями СДВГ у детей являются: полиморфизм и возрастная динамика основных клинических проявлений, высокая представленность сопутствующих синдромов, симпатической направленности вегетативных расстройств, эмоциональных, поведенческих и когнитивных нарушений (снижение, по сравнению с возрастной нормой, показателей памяти, внимания, сенсомоторной деятельности, аналитико-синтетических способностей при отсутствии снижения интеллекта).

4. Характерной нейрофизиологической особенностью детей с СДВГ является задержка формирования ЭЭГ (не соответствующее возрасту снижение средней частоты альфа-ритма, повышение уровня медленноволновой активности, недостаточная возрастная редукция количества медленных колебаний, более выраженная реакция на гипервентиляцию).

5. Для детей с СДВГ характерна компенсированная активация процессов перекисного окисления липидов (достоверное повышение содержания МДА при незначительном повышении активности СОД), требующая дополнительной медикаментозной коррекции. Развитие СДВГ у 31,4% детей сопровождается формированием неблагоприятных гомеостатических реакций белой крови («переактивация» и «хронический стресс»), свидетельствующих о снижении уровня адаптационных возможностей и неспецифической резистентности организма, что требует медикаментозной (растительные адаптогены) и немедикаментозной коррекции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В программу наблюдения за состоянием здоровья детей с СДВГ рекомендуется включать: диагностику СДВГ (выделение основных и сопутствующих неврологических синдромов; применение дополнительных исследований - ЭЭГ, УЗДГ, КТ, МРТ); выявление биологических и социальных факторов риска (для устранения модифицируемых факторов риска) и формирование групп детей, нуждающихся в первоочередных лечебно-профилактических мероприятиях.

В план обследования детей с СДВГ целесообразно включать исследование показателей перекисного окисления липидов и неспецифической резистентности организма для выявления детей с неблагоприятными адаптационными реакциями и проведения соответствующих лечебно-коррекционных мероприятий (назначение антиоксидантов и адаптогенов).

В реабилитационный комплекс для детей с СДВГ рекомендуется включение средств коррекции психовегетативных нарушений и когнитивной дисфункции.