Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Комплексная оценка содержания макро- и микроэлементов в волосах у детей 6 - 8 лет с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью

На правахрукописи

Лиманова Ольга Адольфовна

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА СОДЕРЖАНИЯ МАКРО -И МИКРОЭЛЕМЕНТОВ В ВОЛОСАХ У ДЕТЕЙ 6-8 ЛЕТ С СИНДРОМОМ ДЕФИЦИТА ВНИМАНИЯ С ГИПЕРАКТИВНОСТЬЮ

14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Инаново 2004

щг—

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации".

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Шиляев Рудольф Ростиславович

Научный консультант:

доктор медицинских наук,

профессор Громова Ольга Алексеевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Чемоданов Вадим Владимирович

доктор медицинских наук, профессор

Филькина Ольга Михайловна

Ведущая организация — Научный центр здоровья детей РАМН.

Защита диссертации состоится « //^"ноября 2004 г. в ^часов на заседании диссертационного совета Д 208. 027. 01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» по адресу: 153012, г. Иваново, пр. Ф.Энгельса, 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ИвГМА Минздрава России.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, Заслуженный деятель науки РФ, профессор

2004 г.

Жданова Л.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) представляет собой самую распространенную форму хронических нарушений поведения с низкой способностью к обучению у детей (Conners C, 1986, Халецкая О.В., 1999; Заваденко Н.Н., 2000, 2003). Наиболее часто возникновение СДВГ связывается с легкими перинатальными поражениями нервной системы (Бада-лян Л.А., 1992; Воронцов И.М., 2001; Философова М.С., 2000; Жданова Л.А., 2001). С современных позиций СДВГ рассматривают как особую форму дизон-тогенеза, характеризующуюся незрелостью отдельных высших психических функций и асинхронностью их развития (Лобанова Л.В., 2000; Пальчик А.Б., 2001; Шабалов Н.П., 2002).

Доля СДВГ среди нозологий, являющихся последствием легких перинатальных поражений нервной системы, составляет, по данным разных авторов, от 1,6-8,0% (за рубежом) до 20% (в России) всего детского населения (Ако-пян В.П., 1998; Заваденко Н.Н., 1999; Пальчик А.Б., 2000). Эпидемиологические исследования, проведенные во многих странах мира, свидетельствуют о повсеместной распространенности синдрома дефицита внимания с гиперактивностью среди детей школьного возраста. Установлено, что мальчики страдают СДВГ чаще, чем девочки (Успенская Т.Ю., Суворинова Н.Ю., 1997; Заваденко Н.Н., 2001,2003).

За последние 20 лет проблема поведенческих расстройств среди детей приобрела большую социальную значимость. У 25% больных СДВГ при отсутствии своевременного и адекватного лечения развивается серьезная патология в виде антисоциальных и личностных расстройств (бродяжничества, насилия, воровства, алкоголизма и наркомании) (Кучма В.Р., 1994; Брязгунов И.П., 2003). Отдаленными последствиями СДВГ признаны ранние формы цереброваскуляр-ных заболеваний у подростков (Шниткова Е.В., 1999; Андреев А.В., 2000), вплоть до развития у них мозговых инсультов (Ohno M., 1999).

Среди ряда конкурирующих теорий происхождения СДВГ (генетической, нейробиологической, нейроанатомической, токсической и других) доминирует биохимическая концепция. Дисбаланс нейромедиаторов (ноадреналина, дофамина, ацетилхолина) считается одной из наиболее вероятных патофизиологических основ для развития СДВГ (Nelson К., Biederman J., 1999). Известно, что норадреналиновая активация влияет на высшие корковые функции, в частности на внимание. У детей с СДВГ имеются как нарушение сложного ветвления холинергических терминалей в центральной коре (в орбифронтальной зоне), гак и признанная микроальтерация развития мозга (Nelson К., Leviton A., 1999).

В последние годы при СДВГ у детей выявлен широкий спектр биохимических изменений, которые обусловлены нарушениями металлолигандного го-меостаза (Menkes J.H., 1998; Щеплягина Л.А., 2000, 2003; Саноцкий И.В., 2001; Громова ОА, 2003). Отклонения в содержании химических элементов, вызванные нутриентными, экологическими, генетическими и другими факторами, играют ключевую роль в развитии морфо-функциональной незрелости головного мозга как основного субстрата возникновения СДВГ. Макро- и микроэлементы — неотъемлемые и биологически активные ингредиенты нервной ткани, являющиеся химической основой деятельности центральной нервной системы (Авцын А.П., 1992; Hucho F., 1990; Zheng W., 2001). Уникальные исследования Райцеса B.C. (1981) установили приоритет функционального состояния центральной нервной системы, особенно высших ее отделов, для динамики содержания макро- и микроэлементов в организме

В изученной нами литературе мы не нашли объяснения некоторым вопросам развития СДВГ:

- несоответствие связи между легкими перинатальными повреждениями при СДВГ с последующими выраженными проявлениями высших психических функций;

- повышение роста встречаемости данного синдрома за последние 20 лет как за рубежом, так и в России (Воронцов И.М., 1999; Nelson К., 1999) на фоне ухудшения экологического состояния стран;

- повышение частоты прогредиентного течения СДВГ, высокой встречаемости проявлений СДВГ у подростков, вплоть до девиантных состояний (Брязгунов И.П., 2003);

- выявление достоверной связи между развитием СДВГ у детей с низкой массой тела при рождении, а также с выраженным отставанием показателей роста и веса у этих детей и общими показателями здоровья (Вго-phy М., 1995; Чиченова Н.Н., 2001; Подколозин А.А., Гуревич К.Г., 2002);

- низкая эффективность и краткосрочность действия психотропных средств

в лечении СДВГ (Кучма В.Р., 1996; Corrigall R., 2001). В то же время современный уровень развития науки получил неоспоримые доказательства:

- связи между развитием алкогольной зависимости у детей и подростков (как потенциального исхода СДВГ) с цинковой и магниевой недосточно-стью в организме (Кудрин А.В., 1998; Lee M., 2000);

- связи между развитием СДВГ и курением матери во время беременности (как источника поступления в ткани плода кадмия) (Тараг А., 2003);

- эффективности использования нейротрофических элемент содержащих препаратов в коррекции СДВГ (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2000; Зава-денко Н.Н., 2003; Громова О.А., 1996, 2001, 2003).

Важно учитывать, что гиперактивность у детей с синдромом дефицита внимания обусловлена и прямым действием нейротоксичных микроэлементов, тяжелых металлов (Громова О.А., 1999; Oleshkevich J., 2001; Lech А., 2001). Элиминация этих веществ из окружающей больного ребенка среды приводит к значительному улучшению поведения и исчезновению трудностей обучения.

Клиническую картину СДВГ определяют в значительной степени расстройства внимания, избыточная двигательная активность и импульсивность поведения, которые сопровождаются слабой успеваемостью в школе, заниженной самооценкой (Трошин В.М., 1995; Халецкая О.В., 1999; Заваденко Н.Н., 2001). Все базисные компоненты триады синдрома: дефицит внимания, моторный дефект и неконтролируемое поведение во время стресса — могут быть зависимы от содержания в организме нейроактивных ^п, Ca, Си, Se и др.) и нейротоксичных (РЪ, Cd, A1 и др.) элементов.

Полноценное присутствие эссенциальных элементов и минимальное, не угрожающее срыву адаптационных механизмов содержание токсичных и условно токсичных элементов составляет один из важнейших компонентов нормального становления и функционирования организма в целом, нервной системы в частности. С учетом сложных антагонистических и синергидных отношений между элементами картина развития патологического состояния может быть очень трудной и сложной для интерпретации. В этом случае важна адекватная углубленная диагностика дисмикроэлементозов.

Отсутствие исчерпывающих исследований комплексного элементного состояния у детей с СДВГ делает проблему изучения элементной конституции чрезвычайно своевременной. Имеются единичные работы, анализирующие роль нарушений взаимодействия макро- и микроэлементов у детей с СДВГ. Это определяет актуальность более качественной диагностики элементного состояния у детей с СДВГ для управляемости заболевания, его прогнозирования и фармакологической коррекции.

Цель научного исследования

Оценить диагностическую значимость дисмикроэлементоза у детей 6-8 лет с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью, предложить прогностические критерии для определения возможной степени тяжести заболевания.

Задачи научного исследования

1. Провести количественный анализ элементного состава волос у детей 6-8 лет с синдромом дефицита внимания с гиперактивностыо по 22 элементам М Са, К, Zn, Sc, Fe, Си, Сг, Mn, Mo, Р, Со, Si, Li, РЪ, М, Сё, Аз, Ni, Sn, V).

2. Оценить состояние здоровья детей 6-8 лет с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью и выявить корреляционную зависимость от характера имеющегося дисмикроэлементоза.

3. Провести расчет основных (Ca/Mg, Ca/P, Zn/Cu, Na/Mg) и токсических (Mg/Cd, Mg/Pb, Cd/Ca, P/Pb, Al/P) пропорций в качестве скрининговых маркеров дисмикроэлементоза у детей 6-8 лет с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью.

4. Разработать дополнительные критерии дисмикроэлементоза для прогностической тяжести синдрома дефицита внимания с гиперактивностью.

Научная новизна исследования

1. Установлено, что у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью при системном элементном анализе (по 22 элементам) преобладают дефицитные изменения нейроактивных элементов (магний, кальций, цинк, медь, кремний, фосфор), в структуре избыточных состояний ведущее место принадлежит нейротоксичным элементам (свинец, кадмий, алюминий).

2. Доказано, что в условиях дефицитных состояний эссенциальных элементов токсичные металлы, находясь в диапазоне верхней границы нормы, могут влиять на развитие синдрома дефицита внимания с гиперактивностью.

3. Выявлена зависимость состояния здоровья детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью от степени выраженности дисмикроэлементоза.

4. Показано, что мальчики с СДВГ в возрасте 6-8 лет представляют повышенную группу риска по накоплению кадмия и свинца, при этом вытесняемыми элементами являются магний, кальций и цинк. Девочки угрожаемы по ин-тонсикации кадмия и алюминия при антагонистическом влиянии кальция и кремния.

5. Определены значения основной (Zn/Cu) и токсических пропорций (Mg/Cd, Mg/Pb, Cd/Ca, P/Pb, Al/P) в качестве скрининговых маркеров синдрома дефицита внимания с гиперактивностью.

6. Предложена диагностическая комплексная оценка дисмикроэлементоза у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью.

Практическая значимость исследования

1. Разработан комплекс диагностических критериев, способных выявить дисмикроэлементоз у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью.

2. Предложено индивидуальное определение элементного состояния у каждого ребенка с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью, позволяющее проводить научно обоснованные мероприятия по восстановлению соответствующего уровня обеспеченности организма эссенциальными макро- и микроэлементами путем оптимизации питания и проведения фармакологической коррекции препаратами, содержащими соответствующие элементы.

3. Определена роль факторов, управляющих развитием дисмикроэлементо-за у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью (питание мате-

ри во время беременности и кормления грудью, питание ребенка, в том числе грудное вскармливание, наличие вредных привычек, факторов загрязнения окружающей среды).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Дефицит эссенциальных элементов (Mg, Ca, Zn, Cu, Si, P) у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью и избыток токсичных металлов (Pb, Cd, A1) создают предпосылки для срыва адаптации, играя роль в развитии синдрома дефицита внимания с гиперактивностью и в ухудшении общесоматического состояния здоровья детей.

2. Степень выраженности дисмикроэлементоза (количество и кратность отклонений от референтных значений макро- и микроэлементов) оказывает существенное влияние на показатели состояния здоровья и клинические проявления синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей 6-8 лет.

3. Основные (Zn/Cu) и токсические (Mg/Pb, Mg/Cd, Cd/Ca, P/Pb, Al/P) пропорции являются важными маркерами дисмикроэлементоза и тяжести синдрома дефицита внимания с гиперактивностью.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены на конференции молодых ученых ИвГМА (Иваново, 26 апреля 2002г.), на IX Международном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 8 апреля 2003г.), на конференции молодых ученых ИвГМА (Иваново, 25 апреля 2003г.), на Всероссийской конференции педиатров «Рациональная фармакотерапия у детей» (Москва, 12 октября 2003г.), на X Международном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 21 апреля 2004г.), на IV Международном научно-практическом конгрессе «Медико-экологические проблемы экстремальной медицины: здоровье, реабилитация и экспертиза» (Москва, октябрь, 2003г.).

Внедрение результатов в практику

По теме диссертации опубликовано 5 работ, 2 из них — в центральной печати. Результаты исследования внедрены в клиническую практику детской муниципальной клинической больницы № 3, детской поликлиники № 2 г. Иванова.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики больных и описания методов исследования, главы, отражающей результаты собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 87 отечественных и 63 иностранных источника. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 25 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» на базе детской клинической больницы № 3 и детской поликлиники № 2 г. Иваново.

Под наблюдением с информированного согласия родителей находилось 123 ребенка в возрасте от 6 до 8 лет: 63 мальчика (51,2 %) и 60 девочек (48,8%). Контрольную группу составили 120 детей того же возраста с нормальным нервно-психическим развитием.

Применялись следующие методы обследования:

1. Клиническое (общесоматический и неврологический статусы).

2. Оценка концентрации химических элементов в волосах у детей.

3. Нейропсихологическое тестирование.

4. Прочие методы (лабораторные и нейрофизиологические исследования, проводившиеся по показаниям).

Диагноз СДВГ устанавливался на основе наличия в клинической картине болезни характерной (классической) триады симптомов: дефицит внимания, гиперактивность и импульсивность. При этом нарушение внимания — ведущий признак синдрома — наблюдалось у всех 123 детей (100%). Повышенная двигательная активность определялась в 123 (100%) случаях, эмоциональная лабильность и импульсивность — в 102 (82,9%).

Выявлено дисгармоничное физическое развитие (сниженная масса тела при нормальной длине тела) у 10 (8,1%) детей. Обращало на себя внимание наличие различных (тех или иных) стигм дизэмбриогенеза у 97 (78,9%) детей в виде готического неба, микрофтальма, «башенного» черепа, неправильного прикуса и т.д. В анамнезе у 56 (45,5 %) детей отмечалась задержка роста и нарастания массы тела.

Общий уровень интеллектуального развития обследованных детей был нормальным (показатели ^ по тесту Д. Векслера превышали 90).

У 83 (67,5%) детей отмечались нарушения речи и произношения (наличие афазий, медленное становление функции речи в анамнезе).

Большинство детей (95-77,2%) отличалось эмоциональной лабильностью: у них отмечались перепады настроения, агрессивность, повышенная раздражительность, плаксивость, низкий контроль поведения. У 73 (59,3%) обследованных обнаружены негативные привычки (обкусывание ногтей, сосание большого пальца) и замедленное развитие гигиенических навыков (неряшливость).

Астенический синдром, выявленный у 78 (63,4%) больных, характеризовался общей слабостью, повышенной утомляемостью в сочетании с головными болями (у 42 - 34,1%) (несмотря на то, что ребенок оставался при этом гиперактивным).

Метеопатия отмечалась у 25 (20,3%) детей с СДВГ. При смене погоды у них появлялись повышенная моторная активность, снижение аппетита, возбуждение. Большинство обследуемых хорошо переносили умеренные физические нагрузки, которые у многих из них купировали проявления гиперактивности.

Среди симптомов вегетативной дисфункции у больных с синдромом дефицита внимания встречались кардиалгии (23—17,4%), непереносимость транспорта и душных помещений (27-20,4%).

В неврологической картине у больных с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью специалист-невролог регистрировал рассеянную микроочаговую органическую симптоматику в виде мышечной гипотонии (87—65,9%), повышения глубоких рефлексов с диссоциацией по оси тела (51-41,5%), нистагма (31-25,2%), снижения конвергенции (23-18,7%), тремора век (19-15,4%), языка (12-9,8%), пальцев (11-8,9%), пошатывания в позе Ромберга (57-46,3%), неуверенности при выполнении пальце-носовой пробы (49-39,8%).

У 82 (66,7%) пациентов отмечались изменения сна, во время которого дети часто оставались подвижными.

В зависимости от степени тяжести СДВГ все обследуемые подразделялись на три группы: первая (38 детей — 30,9%) имела СДВГ легкой степени, вторая (75 детей - 60,9%) — средней тяжести, третья (10 человек - 8,2%) — тяжелой степени.

В первой группе отмечались легкие нарушения внимания, памяти, движения. Признаки мелкоочаговой неврологической симптоматики были незначительными (оценка неврологических симптомов при скринирующем неврологическом исследовании по Осипенко Т.Н. (1995) составляла от 5 до 10 баллов). У этих детей фиксировались такие признаки, как легкая асимметрия лица, дрожание языка, полуптоз, легкая неустойчивость в позе Ромберга, общая двигательная неловкость, интенционный тремор при пальце-носовой пробе, легкая гипотрофия мыщц плечевого пояса, невыраженное снижение кинестетического, динамического и слухового праксиса. Признаки вегетативной дисфункции отсутствовали. Показатели ЭЭГ были в норме.

У детей второй группы наблюдались выраженные отклонения в поведении и эмоциональной сфере, оценка неврологических симптомов составляла от 11 до 20 баллов — регистрировались статико-координаторные, рефлекторно-тонические нарушения, псевдомиопатичсские симптомы, вегетативные расстройства (вегетативная дистопия, измененный дермографизм, гипергидроз), в отдельных случаях отмечались неэпилептические пароксизмы во время сна (вздрагивания, сомнилокия, бруксизм). На электроэнцефалограммах фиксировались легкие нарушения в виде изменения зональности альфа-ритма.

При тяжелой степени СДВГ у детей отмечались выраженные изменения в поведении, наличие неврозоподобных синдромов (заикание, энурез, онихофа-гия), гиперкинетический синдром (тикоидные проявления), оценка неврологи-

ческих симптомов составляла более 21 балла. На ЭЭГ фиксировались отдельные острые волны в ряду колебаний основного ритма амплитудой до 110-120 мкВ. На КТ головного мозга выявлялись признаки умеренной гидроцефалии, единичные участки пониженной плотности вещества мозга подкорково-стволовой локализации.

При изучении медико-биологических факторов риска развития СДВГ у 56 (45,5%) обследованных обращало на себя внимание наличие хронических заболеваний у матери до рождения ребенка; несбалансированное или неполноценное по микронутриентам питание женщин во время беременности и во время кормления грудью — у 87 (70,7%); осложнений беременности у матери — у 98 (79,7%); осложнений в родах у матери и ребенка — у 38 (30,9%); краткосрочного периода грудного вскармливания (в среднем 3,7 мес); вредных привычек родителей (курение одного из членов семьи в 101 случае — 82%); проживание детей в экологически загрязненных районах (вблизи автотрасс, на первых этажах домов) — в 97 случаев (78,9%).

Сопутствующая патология присутствовала у всех 123 обследованных. В частности, все дети относились к группе часто болеющих (ДЧБ), имели кариес зубов. Кроме этого, у 37 (30,1%) пациентов было плоскостопие и нарушенная, «вялая» осанка, у 17 (13,8%) детей — миопия, косоглазие, у 15 (12,2%) — дис-кинезия желчевыводящих путей, у 10 (8,1%) — дисметаболическая нефропатия. У 5 (4,1%) детей в анамнезе имелся атопический дерматит.

Таким образом, большинство больных с проявлениями СДВГ имели осложненный перинатальный анамнез и неблагоприятный преморбидный фон.

Оценка элементного состава волос

Для оценки элементного состава волос у детей с СДВГ применялся диагностический комплекс методов, совмещающих количественную и качественную характеристику анализируемых показателей.

Всем обследованным была проведена количественная оценка элементо-грамм по волосам (Al, As, Ca, Cd, Со, Cr, Cu, Fe, К, Li, Mg, Mn, Mo, Na, Ni, P, Pb, Se, Si, Sn, Ti, Zn, единица измерения в мкг/г), а также корреляционный анализ отклонений содержания ряда элементов в волосах, оценка основных Са/Р, Ca/Mg, Zn/Cu, Na/Mg и токсических Cd/Ca, Mg/Cd, Al/P, Mg/Pb, P/Pb пропорций с последующим составлением интегральной оценки связи развития СДВГ у детей с выявленными у них отклонениями.

Среди диагностических субстратов (кровь, моча, ногти, зубной дентин и слюна) волосы обладают достаточно высокой информативностью для оценки воздействия как токсичных веществ, так и уровня ряда эссенциальных макро-, микроэлементов в организме. Имеющиеся данные определенно показывают, что содержание макро- и микроэлементов в волосах отражает элементный ста-

тус организма в целом и пробы волос являются интегральным показателем минерального обмена.

Кроме функции депонирования макро- и микроэлементов волосы отражают процесс их элиминации из организма. Определение элементного состава волос отражает устойчивые показатели, сформировавшиеся за достаточно большой промежуток времени (недели, месяцы, годы) и неинвазивно. Элементы в волосах хорошо фиксированы и по сравнению с кровью не подвержены значительным колебаниям в зависимости от приема пищи. Спектральный анализ волос для определения вышеперечисленных элементов предлагается как основной скрининговый метод в рекомендациях, утвержденных МЗ РФ и КЗ Москвы (Любченко П.Н., 1988). За норму концентрации элементов в волосах приняты диапазоны, определенные АНО «ЦБМ» (Скальный А.В., 2001). Согласно многочисленным исследованиям, волосы достоверно отражают дефицит в организме таких макро- и микроэлементов, как Mg, P, Ca, Se, Zn, As, В, Cu, Fe. По волосам хорошо фиксируется избыток Pb, As, Al, Cd,. Sr, В, Cu, Fe (McKenzie H.A., 1988; Sabbioni E., 1992; Скальный А.В., 1996; Plovnick R.M., Zeng QT., 2004).

Концентрацию 22 элементов в волосах (Li, Na, Mg, Al, Si, Sc, V, Cr, Mn, Fe, Co, Ni, Cu, Zn, As, Se, Mo, Cd, Sn, Hg, Pb) определяли методом масс-спектрометрии с индукционно связанной плазмой (МС-ИСП). Образцы волос анализировались на приборе «VG Plasma Quuad PQ Turbo+» (Англия). Все образцы волос подвергались преподготовке согласно требованиям МАГАТЭ и методическим рекомендациям, утвержденным МЗ СССР (1989) и МЗ РФ (1999) по методике, описанной А.В. Скальным.

Образцы волос получали путем состригания с 3-5 мест на затылочной части головы, ближе к шее. Биосубстраты помещали в специальные пакеты, затем в конверты с идентификационными записями. Непосредственно перед растворением волосы отмывали и обезжиривали эфиром, затем просушивали и взвешивали на аналитических весах с точностью до 0,1 мг. Отобранную пробу массой до 200 мг «озоляли» с использованием микроволновой системы разложения MD-2000 (США). После помещения волос в специальные пробирки их минерализовали методом «мокрого» озоления концетрированной азотной кислотой (брали 1 мл концентрированной HNO3 категории ОСЧ) с добавлением 1 мл перекиси водорода (категории ЧДА) (88, 139). Полученный таким образом прозрачный раствор светло-желтого цвета доводили бидистилированной водой до конечного объема (фактор разбавления 1 :40). Таким же образом готовили холостой образец для контроля количественного элементного состав используемых реагентов. Дальнейший анализ провели с помощью прибора «VG Plasma Quuad PQ 2 Turbo+» (Англия) при следующих условиях: мощность разряда 1,3 квт, расход транспортирующего газа (аргона) 0,895 л/мин, расход плазмообразующего газа 12 л/мин. В качестве внутреннего стандарта в раство-

ры вводили индий в концентрации 25 мкг/л. Расчет содержания определяемых элементов проводили по градуировочным графикам, построенным по данным растворов стандартных образцов производства «Merck@».

Проводились три экспозиции каждого образца, время интегрирования сигнала 60 сек. Результаты анализа «холостой пробы» автоматически вычитались в анализе. Единицы измерения — мкг/г. Количественные значения сравнивались с диапазоном нормы, и рассчитывалась кратность отклонения по каждому элементу.

Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью пакета программы Microsoft Excel с определением средней ошибки полученных данных, достоверность которых оценивалась с помощью критерия t.

Для выяснения особенностей формирования элементного состава волос у детей с СДВГ был проведен анализ корреляционных связей между макро- и микроэлементами с учетом пакетов данных о содержании в волосах 22 элементов с использованием программы Excel 2000.

Для более точного определения взаимоотношений между макро- и микроэлементами у детей с СДВГ, произведен расчет основных (Ca/Mg, Ca/P, Zn/Cu, Na/Mg) и токсических пропорций (Cd/Ca, Mg/Cd, Al/P, Mg/Pb, P/Pb). Статистическая обработка результатов проведена по общепринятым методикам параметрической и вариационной статистики. Корреляционная связь между показателями рассчитывалась с помощью программ "Statistica 5.5" и "Excel" на PC.

Нейропсихологическое исследование включало:

1. Анкетирование родителей с помощью структурированного опросника

С.К. Conners(1986).

2. Исследование сферы внимания:

- корректурная проба в модификации Bourdon-Vos;

- субтест "кодирование" из методики Д. Векслера;

- тест Струпа.

3. Исследование координаторной сферы и "мягкой" неврологической симптоматики по методике М.В. Denckla.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В настоящее время характер дисбаланса элементного состояния у детей с СДВГ изучен недостаточно. Немногочисленные данные касаются в основном количественного содержания эссенциальных и токсических элементов, и, как правило, не учитывают взаимодействия элементов. Настоящее исследование разработало комплекс диагностических критериев по выявлению дисмикроэле-ментоза у детей с СДВГ с учетом взаимодействия МаЭ и МЭ.

Элементный состав человеческого организма — это сложный комплекс биотических взаимоотношений МаЭ и МЭ, итогом которых не всегда является снижение уровня того или иного элемента и его повышенная экскреция из организма. Иногда синергизм и антагонизм элементов выполняют проекторную роль в отношении биохимических функций, и лишь при резком нарушении их соотношения наблюдаются отклонения в уровне обменных процессов (Ав-цын А.П. с соавт., 1991; Риш М.Р., 1994; Москалев Ю.И , 1985; Кудрин А.В. с соавт., 2000; Скальный А.В., 2000, Громова О.А., Кудрин А.В, 2001).

Установлено, что структура отклонений элементного спектра у детей с СДВГ имеет характерные особенности. Выявленные дефициты по анализам волос образуют в порядке убывания ряд: Mg (71,54%) >Са (56,04%) ^п (43,91%) > ^ (37,39%) > Р (21,13%) > Si (11,38%) > К (10,56%) > Со (8,94%) > Se (4,06%) > Fe (3,21%). Ядро дефицитов составляют 5 металлов Mg, Ca, Zn, Си, Р (р < 0,0001 по критерию Вилкоксона-Манна-Уитни), что отображено на рис.

|

П П П

' 1 ' 'и'У'и'и 1III 2 — И г

№Н>А11ЛКМ1ЫСБ|К|9 3

"-1

Рис. Дисбаланс макро-, микроэлементов у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью (п-123)

У 29 обследованных (23,6%) концентрация в волосах токсичных элементов находилась в диапазоне верхней границы нормы (РЬ — 12 случаев (9,8 %), Cd — 10 (8,1%), А1 — 7 (5,7%).

Полученные данные, представленные в табл. 1, свидетельствуют о наличии дисмикроэлементоза у детей с СДВГ.

Нами установлено, что клиническое течение СДВГ зависит от полиэле-ментности и глубины отклонений в элементном состоянии У детей с легким течением СДВГ (п=48) дисмикроэлементоз затрагивал 4 элемента (Mg, Ca, P, Zn), при средней тяжести (п=75) — 9 элементов (Mg, Ca, P, Zn, Si, Pb, Cd, л1). При тяжелом течении СДВГ у детей (п=10) отклонения от нормы выявлены по 14 эссенциальным и токсическим элементам (Mg, Ca, P, Zn, Si, К, Со, Se, Fe, Al, Cd, Pb).

Таблица 1. Частота встречаемости отклонений в концентрации макро-и микроэлементов в волосах среди детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью в процентах (п=123)

Элемент Дефицит Норма Избыток или верхняя граница

А1 0 116(94,31%) 7 (5,69%)

А5 0 123(100%) 0

Ве 0 123(100%) 0

Са 69 (56,09%) 53(43,08%) 1 (0,81%)

са 0 113(91,87%) 10(8,13%)

Со 11(8,94%) 111(90,85%) 1 (0,81%)

Сг 3 (2,44%) 114(92,69%) 6 (4,87%)

Си 46 (37,39%) 75 (60,97%) 2(1,62%)

Бе 4(3,21%) 117(95,12%) 2(1,62%)

К. 13(10,56%) 107(86,95%) 3 (2,43%)

и 0 123(100%) 0

Мв 88(71,54%) 35 (28,46%) 0

Мп 5 (4,06%) 116(94,1%) 2(1,62%)

Мо 0 123(100%) 0

Ш 4 (3,25%) 109(88,61%) 10(81,31 %)

N1 0 123(100%) 0

Р 26(21,13%) 97 (78,86 %) 0

РЬ 0 111 (90,24%) 12(9,75%)

8е 5 (4,06%) 110(89,43%) 8 (65,04%)

81 14(11,38%) 107(86,99%) 2(1,62%)

8п 0 123(100%) 0

Т1 0 123(100%) 0

V 0 123(100%) 0

гп 54 (43,90%) 69 (56,09%) 0

ЧИСЛО проб 2953 343 2545 65

Распределение детей с различной тяжестью СДВГ по степени отклонения эссенциальных элементов от нижней границы нормы представлено в табл. 2.

Таблица 2. Зависимость тяжести синдрома дефицита внимания с гиперактивностью от уровня элементного спектра в волосах

Степень тяжести СДВГ Дефицит элементов

Мв гп Са Р Си 81 Со К

Легкая >1,4 >1,4 >1,4 >1,3

Средней тяжести >2,1 >2,1 >2,2 >2,2 >2,1 >2,2

Тяжелая >3,1 до 5,5 >3,1 до 3,5 >3,2 до 3,5 >3,0 до 3,3 >3,2 до 3,5 >3,2 до 3,3 >3,0 до 3,3 >3,0 до 3,2

У детей с СДВГ легкой степени со слабо выраженными нарушениями когнитивных функций дефицитные состояния отмечались по четырем нейроак-тивным элементам (Mg, Са, Р, 2п) в диапазоне от 1,1 до 2-кратного отклонения. В этой группе отмечались единичные случаи (2-1,6%) пограничных избыточных состояний от нижней границы нормы по содержанию РЬ и Сё. При составлении корреляционного анализа в первой группе детей легкой степени СДВГ выявлена достоверная обратная корреляционная связь между содержанием в волосах Са и РЬ (г = -0,25, р < 0,001) (табл. 3).

Таблица 3. Корреляционные связи между содержанием в волосах кальция и других элементов у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью легкой степени

У детей первой группы зафиксированы изменения в трех токсических пропорциях (Mg/Pb, Mg/Cd, Cd/Ca) в сторону повышения токсических элементов до 3-кратного отклонения (табл. 4, табл. 5). Эти данные свидетельствуют о начальной стадии накопления РЬ и Cd у детей с СДВГ легкой степени.

Таблица 4. Зависимость значений пропорций от степени выраженности синдрома дефицита внимания с гиперактивностью

Степень СДВГ Mg/Cd Mg/Pb А1/Р Cd/Ca P/Pb

Легкая степень 961,5+2060,1 12,28+6,65 0,07+0,06 0,009+0,02 817,6+2984,9

Средняястепень 701,8+1602,3 7,02+5,31 0,10+0,9 0,018+0,07 472,5+1550,5

Тяжелая степень 531,5+ 1685,5 4,34+4,87 0,19+0,18 0,021+0,09 432,5+1459,5

Всего 731,6+ 1782,6 7,88+5,61 0,12+0,11 0,016+0,06 574,2+1998,3

Таблица 5. Зависимость кратности отклонений пропорций от тяжести синдрома дефицита внимания с гиперактивностью

Степень СДВГ Mg/Cd Mg/Pb AI/P Cd/Ca P/Pb

Легкая 2,34 2.14. l.lt 2,25t 1,4t

Средняя 4,8 i 2,44 2,()T 4,5t 1,24

Тяжелая 6,041 3,084 3,8t 5,25t 1,34

Важно, что у детей с СДВГ легкой степени выявлена прямая корреляционная связь между неустойчивостью и дефицитом внимания и снижением уровня магния (г = 0,45, р < 0,001).

У детей с СДВГ средней тяжести (56 человек — 45,5%) отмечались более глубокие отклонения в элементном состоянии. В элементограммах у них наблюдались 1,5 -2,2 - кратные отклонения от референтных значений по 6 ней-роактивным элементам (Mg, Са, Р, 2п, Си, 81) (табл. 2). В этой группе детей выявлено 10 случаев (34,5%) избыточного накопления РЬ, Сё, А1 в волосах. Достоверно появлялась отрицательная корреляционная связь между РЬ и Са (г =-0,41, р< 0,01); Сё и Са, Mg (г = -0,41, р < 0,01); А1 и Р (г = -0,45, р<0,01) (см. табл. 6, 7, 8).

Таблица 6. Корреляционные связи между содержанием в волосах токсического элемента свинца и некоторых элементов у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью средней тяжести

В ряде случаев у обследованных имелись экологические причины избыточного поступления свинца. Так, 38 из 123 детей (30,9%) проживали на первых этажах в многоэтажных домах. 89 человек — в районе ТЭЦ-2 (73%), территориально относящемся к району обслуживания детской поликлиники №2. 15 детей (12,2 %) жили в частных домах, непосредственно расположенных вдоль автомобильных трасс. У 56 (45,5%) человек в диете постоянно присутствовали консервированные продукты питания в металлической упаковке (сгущенное молоко, сливки, тушенка и т.д.).

Таблица 7. Корреляционные связи между содержанием в волосах кадмия и некоторыми элементами у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью средней тяжести и тяжелой степени

По сравнению со здоровыми в группе детей с СДВГ усиливались отрицательные корреляционные связи между Сё и Са, Mg; между Сё и 2п у мальчиков. У обследованных накопление нейротоксического элемента Сё приводило к последующему выведению из организма эссенциальных элементов как у мальчиков, так и у девочек. В плане прогноза высок риск кадмиевой интоксикации у детей с СДВГ.

В качестве возможного источника поступления кадмия в организм больных детей мы рассматривали табачный дым (ингаляционный, трансплацентарный пути), не исключали и водный путь поступления токсичного элемента через пластиковый трубопровод. В исследуемой группе большинство являлось пассивными курильщиками (курение отца в 80,5% случаев, курение обоих родителей — 23,8%).

Таблица 8. Корреляционные связи между содержанием в волосах алюминия и некоторыми элементами у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью средней тяжести и тяжелой степенью

Больные

Ca (+0,25) -девочки

Mg (+0,25) —девочки

Si (+0,55) - -девочки

Л1

Р (-0,45)

* значения г=0.25 соответствуют достоверностир<(),001

НППР

Ca (+0,24*)

Mg (+0,15*)

Р (+0,20*)

Si (-0,16*)

Погранично высокий уровень Pb, Al, Cd, выявленный у 27 (21,9%) обследованных детей второй и третьей групп, был сопряжен со снижением памяти, критичности мышления, расторможенностью. У этих детей отмечались более выраженные симптомы дефицита внимания, неуклюжесть, мнестические расстройства. Обращало на себя внимание изменение эмоционально-волевых характеристик больных в виде агрессивности, необузданности поведения, нарушений в абстрактном мышлении, появление астенического синдрома, вегетативных расстройств. Отмечалась четкая связь данных симптомов со сниженным уровнем Mg, Ca, Zn (r = 0,45; 0,41; 0,25, р< 0,001) и накоплением уровня Pb (r = -0,45, р < 0,01); Cd (r = -0,25, р < 0,01); А1 (r = -0,25, р < 0,001). У 27 детей отмечались и отклонения в пяти токсических пропорциях (Mg/Pb, Mg/Cd, Cd/Ca, P/Pb, Al/Pb). Кратность отклонения от верхней границы нормы токсичных металлов находилась в диапазоне 1,2-4,8 (табл. 5). Это свидетельствовало о выраженном дефиците нейроактивных элементов с проявлением токсичности Pb, Al, Cd при достаточном обеспечении и депонировании цинка в организме больного.

Основными источниками поступления А1 в организм больных детей мы считали неочищенную воду, консервированную пищу в алюминиевой упаковке, газированные искусственные напитки (типа пепси-кола и др.), импортные сладости с пищевыми алюминийсодержащими красителями (82 ребенка — 67%), алюминиевую посуду (кастрюли, вилки, ножи), используемую в быту (42 — 34,1%).

У детей с тяжелым течением СДВГ (19-15,5%) фиксировались наиболее выраженные изменения в элементном состоянии. Отмечено 3,1-5,8-кратные отклонения по 11 элементам (Mg, Са, Р, гп, Си, 81, К, Со, 8е, Бе) на фоне 17 случаев (13,8%) пограничных избыточных состояний по РЬ, Сё, А1 (табл. 2). Выявлены изменения в корреляционных связей между РЬ и Са (г = -0,41, р<0,001);РЬ и Р(г = -0,25, р<0,001); Сё и Са (г = -0,41, р<0,001); Сё и Mg (г = -0,41, р < 0,001); А1 и Р (г = -0,45, р < 0,001); гп и Си (г = -0,26, р < 0,001); Сё и гп (г = -0,41, р < 0,001); при отсутствии положительной корреляции между А1 и 81; РЬ и гп, (табл. 7, 8,9).

Таблица 9. Корреляционные связи между содержанием в волосах токсического элемента свинца и некоторых элементов у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью тяжелой степени

Шестикратные и более отклонения в токсических пропорциях (Mg/Pb, Mg/Cd, Cd/Ca, P/Pb, Al/Pb) в сторону относительного повышения токсических элементов отмечались у детей с выраженными нарушениями в сфере внимания, моторики (появление хореоподобных движений) (г = 0,40, р< 0,001), эмоционально-волевых свойств, личности (агрессивность, повышенная раздражительность, обкусывание ногтей, неряшливость, сосание большого пальца, побеги из дома) (г = 0,25, р < 0,001); отмечались хаотичность мышления, скудный словарный запас, плохая успеваемость в школе, выраженные вегетативные расстройства (обморочные состояния, вплоть до утраты сознания на 1-2 минуты, появление холодного пота, мышечной гипотонии) (г = 0,25, р< 0,001), нарушения сна (беспокойный сон, бруксизм, вздрагивания при засыпании, сноговорение) (г = 0,25, р < 0,001). Физическое развитие в исследуемой группе характеризовалось дисгармоничным уровнем (сниженная масса тела при нормальной длине

тела) (г = 0,45 р < 0,001), сопряженным с выраженными отклонениями в токсических пропорциях (г = 0,41 р< 0,001). Обращало на себя внимание наличие множества стигм дизэмбриогенеза.

Нами обнаружено, что у мальчиков с СДВГ проявления дисмикроэлемен-тоза носили более выраженный характер. Достоверно ниже, чем у девочек, у них фиксировались значения Са, Zn, Си, Р (р < 0,05). У мальчиков достигались более высокие значения РЬ, Сё и Ма (р < 0,05). У девочек отмечался более высокий уровень А1. Тендерные различия представлены в табл. 10.

Таблица 10. Средние концентрации химических элементов в волосах у детей 6-8 лет с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью в зависимости от пола мкг/г (x±s)

Элемент Девочки (п- 60) Мальчики (п-63) Суммарно (п-123)

Л! 29,78+2,18 22,4312,01* 26,01+4,37

А5 0,31+0,04 0,31+0,06 0,31+0,05

Ве 0,02+0,01 0,02+0,01 0,02+0,01

Са 283,37+30,04 265,47+36,60* 274,42+21,45

Сё 0,18+0,02 0,23+0,02* 0,24+0,05

Со 0,23+0,03 0,23+0,02 0,23+0,02

Сг 0,86+0,06 0,9+0,14 0,88+0,12

Си 6,2+0,70 4,15+0,24 5,17+0,22

Бе 19,20+1,15 20,04+5,45 19,62+3,01

К 736,32+214,09 751,31+209,11 743,81+212,6

и 0,056+0,01 0,06410,01 0,06+0,01

Мк 12,56+1,3 12,01 + 1,07 12,3+0,81

Мп 0,43+0,07 0,5510,07 0,49+0,07

Ш 386,12+149,35 582,48+158,34* 484,3+155,2

N1 0,43+0,06 0,45+0,06 0,44+0,06

Р 154,69+2,17 132,12+2,01* 143,40+2,11

РЬ 2,19+0,15 2,87+0,46* 2,58+0,31

8с 1,78+0,31 1,94+0,29 1,86+0,35

81 14,05+2,73 10,05+1,85* 12,05+2,88

8п 1,09+0,10 1,13+0,08 1,11+0,09

Т1 0,52+0,27 0,36+0,30 0,44+0,062

V 0,14+0,01 0,14+0,01 0,14+0,01

Zn 82,34+12,41 67,57+9,15* 74,95+16,0

' Звемочкой обошачсны концентрации шеменюп. имеющие ;их.юш.рпыс оишчия (р~ 0,05 но кршерию Вил-кокеона-Маши-Уи гнн)

При проведении корреляционного анализа выявлено, что мальчики с СДВГ имели повышенный уровень свинца, достоверно сопряженный с пони-

женным уровнем кальция (г = -0,25, р < 0,001). У девочек же повышение уровня алюминия сопровождалось в первую очередь снижением содержания в волосах фосфора (г = -0,45). При расчете основных и токсических пропорций выяснилось, что у мальчиков имелись изменения в таких пропорциях, как 4гСа/"ГРЬ; ТСа/44мё; ТТСс1/Са; 44мё/ТТРЬ (р< 0,001). У девочек более выраженные изменения наблюдались в следующих пропорциях: ?А1/181; ТА1/1Р; 4-Мё/ТТСё (р < 0,001). В целом, отклонения в элементном портрете мальчиков соответствовали более выраженной двигательной расторможенности и изменениям эмоционально-волевой сферы (появление агрессивности, асоциальности) больных. Столь выраженные различия (мальчики преимущественно накапливают свинец, девочки — алюминий) мы объясняем онтогенетическими особенностями формирования нервной системы, миелинизации нервных волокон, становления гормональной системы.

Анализ материала позволил выявить связь между характером дисмикро-элементозов у детей с СДВГ и наличием сопутствующей симптоматики. Так, у 63 мальчиков при накоплении свинца, кадмия в волосах на фоне повышенного выведения из организма Са, Mg, Р, гп имелась сопутствующая патология в виде кариеса (123-100%), частых простудных заболеваний (41-65,1%), микроци-тарных анемий (9-14,3%), наличия крипторхизма в анамнезе (8-12,7%), атопи-ческих дерматитов (8-12,7%), дисметаболических нефропатий (7- 11,2%).

У 60 девочек отмечалась тенденция к накоплению Сё и А1 при повышенных потерях Mg и 81. У них также отмечалась сопутствующая патология: кариес (60-100%), нарушение осанки (42-70%), частые простудные заболевания (3761,7%), ломкость ногтей, плохой рост волос (35-28,5%), дискинезии желчевы-водящих путей (8-6,5%).

Таким образом, проведенные углубленные исследования элементного состояния детей с СДВГ позволяют выявить основные патогенетические звенья этого заболевания, определить роль и взаимосвязь отклонений макро- и микроэлементов с клиническими проявлениями данного заболевания. Нами установлено, что прогностически значимыми в формировании СДВГ у детей 6-8 лет являются полиэлементность и глубина дисмикроэлементоза (дефицит Mg, гп, Са, Р, 81); избыток по концентрации токсичных элементов (РЬ, Сё, А1); выраженность нарушенных корреляционных связей между этими элементами; количество и степень нарушенных основных и токсических пропорций у конкретного больного. Мы обнаружили, что соотношение ¿МяДРЪ опережает во времени появление отклонений в пропорции 4-1У^/?Сё, чувствительным маркером для развития СДВГ служит соотношение

При составлении прогноза тяжести СДВГ с учетом элементного спектра наиболее информативными явились изменения следующих элементов: Mg, Са, гп, Р, Б1, Си, РЬ, Сё, А1 (табл. 11).

Таблица 11. Прогнозирование тяжести синдрома дефицита внимания с гиперактивностью в зависимости от изменения уровня элементного спектра в волосах

Отклонения в пропорциях Тяжесть СДВГ Дефицит элементов

Mg/Pb Mg/Cd AI/P Mg Са Zn Р Си Si к Со

>2,1 >2,3 <1,1 Легкая >1,4 >1,4 >1,4 >1,3

>2,4 >4,8 <2,0 Средней Тяжести >2,1 >2,2 >2,1 >2,2 >2,1 >2,2

>3,05 >6,04 <3,8 Тяжелая 3,1-5,5 3,13,5 3,33,5 3,03,5 3,23,5 3,03,3 3,03,3 3,03, 2

Полученные в нашем исследовании данные о взаимосвязи изменений элементного спектра и тяжести течения заболевания могут являться прогностически важными в плане проведения коррекции и профилактики СДВГ. Установлено, что сочетание глубоких дефицитов эссенциальных элементов (Mg — 3,1 и выше, Са — 3,1 и выше, Zn — 3,3 и выше, Р — 3,0 и выше, Si — 3,0 и выше, Си — 3,2 и выше) и значительные отклонения (в 3,0 раза и выше) в токсических пропорциях (Mg/Pb, Mg/Cd, A1/P) ведет к более тяжелой степени СДВГ. Менее глубокие сочетанные дефициты этих элементов с нарушением соотношений предполагают, по нашему мнению, формирование среднетяжелых форм СДВГ. Сочетание незначительного дефицита магния, кальция, цинка, фосфора с наличием двукратных отклонений в токсических пропорциях ведет к легкой степени СДВГ.

Все эти данные являются доказательством развития у детей с СДВГ скрытых форм накопления токсических элементов и важными диагностическими маркерами для незамедлительного начала терапии.

Комплексная оценка дисбаланса макро- и микроэлементов с учетом их взаимоотношений у детей с СДВГ по-новому раскрывает природу этого заболевания и дает дополнительные ключи к его управлению, что позволяет целенаправленно проводить восстановительную терапию синдрома и оптимизирует прогноз у этих детей. Наши исследования отчасти объясняют нарастание распространенности этого заболевания за последние 20 лет как в России, так и за рубежом. Ухудшающаяся экологическая обстановка во всем мире взаимосвязана не только с накоплением токсичных элементов, но и с вытеснением эссенци-альных элементов по принципу биологического антагонизма.

ВЫВОДЫ

1. Для детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью характерно сочетание дефицита нейроактивных элементов (Mg, Са, Р, Zn, Си) с избыточным содержанием нейротоксичных элементов (Pb, Cd, A1), что может

быть одним из факторов развития синдрома дефицита внимания с гиперактивностью.

2. Установлена зависимость состояния здоровья детей с синдромом дефицита внимания от степени и уровня выраженности отклонений элементного состава волос: сочетание глубоких дефицитов нейроактивных элементов и избыточное содержание токсичных элементов с выраженными нарушениями их соотношения проявляются множественными отклонениями в показателях здоровья. Менее глубокие сочетанные нарушения этих элементов приводят к отклонениям в поведении, ослаблению внимания, памяти, вегетативным расстройствам. Сочетание единичных умеренных дефицитов нейроактивных элементов предполагает расстройства внимания, двигательной растормо-женности без нарушений процессов обучения, изменений личности.

3. У детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью средней тяжести и тяжелой степени выявлены достоверные отрицательные корреляционные связи между содержанием в волосах свинца и кальция, кадмия и магния, алюминия и фосфора, что свидетельствует о тенденции накопления в организме токсических элементов на фоне дефицита эссенциальных. У мальчиков при латентном накоплении свинца и кадмия в качестве вытесняемых элементов выступают магний и цинк, а у девочек при накоплении алюминия — магний и кремний.

4. У детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью выявлены достоверные отклонения как в основных, так и в токсических пропорциях Zn/Cu, Mg/Pb, Mg/Cd, Al/P, Cd/Ca, P/Pb (кратность отклонения от верхней границы нормы в диапазоне от 1,2 до 6) в сторону повышения токсических элементов. Наиболее чувствительными маркерами развития заболевания являются токсические пропорции Mg/Pb и А1/Р.

5. Глубина дефицита эссенциальных элементов: магния, кальция, фосфора, цинка, меди и нарушения их соотношений с нейротоксичными элементами — позволяют прогнозировать возможную тяжесть синдрома дефицита внимания с гиперактивностью.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки качества жизни больного и прогноза синдрома дефицита внимания с гиперактивностью предложено комплексное изучение элементного состава волос.

2. При обосновании мероприятий по коррекции дисмикроэлементозов (питание, фармакологические препараты) следует учитывать, что нарушения элементного состояния у детей с синдромом дефицита внимания с гииерактив-ностью проявляются латентной интоксикацией Pb,Cd, A1 на фоне дисбаланса Mg, Ca, P, Zn, Си.

3. «Управляемыми» факторами в развитии синдрома дефицита внимания с гиперактивностью являются питание матери и ребенка, в том числе грудное вскармливание, питание матери во время беременности и кормления ребенка, негативными факторами: загрязнение окружающей среды, никотиновая и алкогольная зависимости родителей.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Клинико-допплерографическое исследование препарата билобил у детей с минимальной мозговой дисфункцией // Сборник трудов научной конференции неврологов, посвященной 100-летию кафедры душевных болезней ВМА им. Кирова. - СПб., 2000. - С.236-238 (соавторы Громова О А., Андреев А.В., Дьяконова Е.И., Андреев А.Г.)

2. Клинико-фармакологические пробы с нейропротекторами у детей с ангио-дистониями и синдромом дефицита внимания // Сборник трудов научной конференции неврологов, посвященной 100-летию кафедры душевных болезней ВМА им. Кирова. - СПб., 2000. - С. 152-159 (соавторы Громова О.А., Андреев А.В)

3. Особенности структурного спектра стандартизированного экстракта гинкго билоба и его антиоксидантная активность // Свободные радикалы и болезни человека: Сб. трудов, Смоленск, Россия, 19-22 сентября 1999г. - Смоленск, 1999. - С.52-56 (соавторы Громова О.А., Бурцев Е.М., Скальный А.В.)

4. Коррекция витаминного и элементного статуса при синдроме дефицита внимания с гиперактивностыо // Вопросы современной педиатрии. - 2003. -Т.2, №4. - С.33-39 (соавторы Громова О.А., Гришина Т.Р., Красных Л.М.).

5. Эффективность лечения и коррекции витаминной недостаточности у

детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью поливитаминным препаратом Алвитил // Витамины и минералы в современной клинической медицине. Возможности лечебных и профилактических технологий / Под ред. О.А. Громовой, Л.С. Намазовой. - М., 2003. - С.36-38.

№20 1 П

Лиманова Ольга Адольфовна

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА СОДЕРЖАНИЯ МАКРО -И МИКРОЭЛЕМЕНТОВ В ВОЛОСАХ У ДЕТЕЙ 6-8 ЛЕТ С СИНДРОМОМ ДЕФИЦИТА ВНИМАНИЯ С ГИПЕРАКТИВНОСТЬЮ

Автореферат диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 12.10.2004. Формат 60x84 1/16. Печ. л. 1,5. Усл. печ. л. 1,4. Тираж 75 экз.

ГОУ ВПО ИвГМА Минздрава России. 153012, г. Иваново, пр. Ф. Энгельса, 8.

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) привлекает к себе пристальное внимание педиатров и многих специалистов в связи с высокой распространенностью в детской популяции, не до конца раскрытыми этиологическими и патогенетическими механизмами, выраженными трудностями обучения и нарушения поведения, часто рефрактерными к медикаментозной терапии.

За последние 20 лет проблема поведенческих расстройств среди детей и приобрела большую социальную значимость (Заваденко H.H., 1999, Халецкая О.В., 1999, Шабалов Н.П., 2001, Жданова Л.А., 2001, Громова O.A., 2003). У 25 % больных СДВГ, при отсутствии своевременного и адекватного лечения, развивается серьезная патология в виде антисоциальных и личностных расстройств (бродяжничества, насилия, воровства, алкоголизма и наркомании) (Кучма В. Р., 1994, Брязгунов И. П., 2003). Отдаленными последствиями СДВГ признаны ранние формы цереброваскулярных заболеваний у подростков (Шниткова Е.В., 1999,Андреев А.В, 2000), вплоть до развития у них мозговых инсультов (Ohno М., 1999).

СДВГ формируется после периода новорожденности и часто ассоциирована с перинатальной гипоксией (Бадалян JL А., 1992, Философова М.С., 2000, Жданова Л. А., 2001, Заваденко Н. Н., 2001, 2003), выражающейся в возрастной незрелости отдельных высших психических функции, их дисгармоничным развитием (Пальчик А. Б., 2001, Шабалов Н. П., 2001). По данным эпидемиологических исследований, доля СДВГ среди нозологий в популяции всего детского населения составляет от 1,6-8,0 % (в Европе и в США) и до 20 % (в России, СНГ и странах третьего мира) (Esser G., 1990, Акопян В. П., 1998, Заваденко Н. Н., 2002).

Среди ряда конкурирующих теорий происхождения СДВГ (генетической, нейробиологической, нейроанатомической, токсической и других) доминирует биохимическая концепция. Дисбаланс нейромедиаторов (ноадреналина, дофамина, ацетилхолина) считается одной из наиболее вероятных патофизиологических основ для развития СДВГ (Nelson К., BiedermanJ., 1999).

В последние годы при СДВГ у детей выявлен широкий спектр биохимических изменений, которые обусловлены нарушениями металлолигандного гомеостаза (Menkes J. Н., 1998, Щеплягина JI. А., 2000, 2003, Саноцкий И. В., 2001, Громова О. А., 2003). Отклонения в содержании химических элементов, вызванные нутриентными, экологическими, генетическими и другими факторами играют ключевую роль в развитии морфо-функциональной незрелости головного мозга как основного субстрата возникновения СДВГ. Дизонтогенетические процессы проявляются прежде всего дисбалансом нейромедиаторной системы, регулирование которой напрямую связано с обменом металлов (Nelson К., 1999, Levitón А, 2000, Скальный А. В., 2001). Макро- и микроэлементы - неотъемлемые и биологически активные ингредиенты нервной ткани, являющиеся химической основой деятельности центральной нервной системы (Москалев Ю. И, 1985, Авцын А.П., Жаворонков А. А., 1991).

В анамнезе у детей с СДВГ, по сравнению со здоровыми сверстниками, чаще обнаруживаются токсикозы и эклампсия у матерей, алкоголизм и курение у родителей, а также недоношенность, низкая масса тела при рождении, гипотрофия в раннем детстве, что, безусловно, связано с факторами питания и с недостаточной обеспеченностью микронутриентами, в том числе и микроэлементами (Anthony М.1995, Brophy М, 1986, Подколозин А. А., Гуревич К. Г., 2002). Дисбаланс элементов при отсутствии коррекции, рано или поздно приводит к манифестации генетических программ, которые формируют малую обратимость развивающихся отклонений. В свете последних достижений мировой науки уже не подлежит сомнению грандиозное значение внешней среды в развитии любых генетически-детерминированных программ (Студеникин М. Я., 1998, Гусев Е. И., 2002, Воронцов И. М., 2003).

Важно учитывать, что гиперактивность у детей с синдромом дефицита внимания обусловлена и прямым действием нейротоксичных микроэлементов, тяжелых металлов (Громова О. А., Скальный А. В., 2000). Элиминация этих веществ из окружающей больного ребенка среды приводит к значительному улучшению поведения и исчезновению трудностей обучения.

Клиническую картину СДВГ определяют в значительной степени расстройства внимания, избыточная двигательная активность и импульсивность поведения, которые сопровождаются слабой успеваемостью в школе, заниженной самооценкой (Трошин В.М., 1995, Халецкая О. В., 1999, Заваденко Н.Н., 2001). Все базисные компоненты триады синдрома - дефицит внимания, моторный дефект и неконтролируемое поведение во время стресса могут быть зависимы от содержания в организме нейроактивных (Xп, М^, Са, Си, Бе и др.) и нейротоксичных (РЬ, Сс1, А1 и др.) элементов.

Полноценное присутствие эссенциальных элементов и минимальное, не угрожающее срыву адаптационных механизмов, содержание токсичных и условно- токсичных элементов составляет один из важнейших компонентов нормального становления и функционирования организма в целом, нервной системы в частности. С учетом сложных антагонистических и синергидных отношений между элементами картина развития патологического состояния может быть очень трудной и сложной для интерпретации. В этом случае важна адекватная углубленная диагностика дисмикроэлементозов.

Отсутствие исчерпывающих исследований комплексного элементного состояния у детей с СДВГ делает проблему изучения элементной конституции чрезвычайно своевременной. Имеются единичные работы, анализирующие роль нарушений взаимодействия макро- и микроэлементов у детей с СДВГ. Это определяет актуальность более качественной диагностики элементного состояния у детей с СДВГ для управляемости заболевания, его прогнозирования и физиологической коррекции.

ЦЕЛЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ:

Оценить диагностическую значимость дисмикроэлементоза у детей 6-8 лет с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью, предложить прогностические критерии для определения возможной степени тяжести заболевания.

ЗАДАЧИ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Провести количественный анализ элементного состава волос у детей 6-8 лет с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью по 22 элементам (Mg, Ca, К, Na, Zn, Se, Fe, Cu, Cr, Mn, Mo, P, Co, Si, Li, Pb, AI, Cd, As, Ni, Sn, V).

2. Оценить состояние здоровья детей с синдромом дефицита внимаиия с гиперактивностью 6-8 лет и выявить корреляционную зависимость от характера имеющегося дисмикроэлементоза.

3. Провести расчет основных (Ca/Mg, Ca/P, Zn/Cu, Na/Mg) и токсических (Mg/Cd, Cd/Ca, P/Pb, А1/Р) пропорций в качестве скрининговых маркеров дисмикроэлементозов у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностыо 6-8 лет.

4. Разработать дополнительные критерии дисмикроэлементоза для прогностической тяжести синдрома дефицита внимания с гиперактивностью.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Установлено, - что у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью при системном анализе волос (по 22 элементам) преобладают дефицитные изменения нейроактивных элементов (магний, кальций, цинк, медь, кремний, фосфор), в структуре избыточных состояний ведущее место принадлежит нейротоксичным элементам (свинец, кадмий, алюминий).

2. Доказано, что в условиях дефицитных состояний эссенциальных элементов токсичные металлы, находясь в диапазоне верхней границы нормы, могут влиять на развитие синдрома дефицита внимания с гиперактивностью.

3. Выявлена зависимость состояния здоровья детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью от степени выраженности дисмикроэлементоза.

4. Показано, что мальчики с СДВГ в возрасте 6-8 лет представляют повышенную группу риска по накоплению кадмия и свинца, при этом вытесняемыми элементами являются магний, кальций и цинк. Девочки угрожаемы по интонсикации кадмия и алюминия при антагонистическом влиянии на кальций и кремний;

5. Определены значения основной (Zn/Cu) и токсических пропорций (Mg/Cd, Mg/Pb, Cd/Ca, P/Pb, Al/P) в качестве скрининговых маркеров синдрома дефицита внимания с гиперактивностью;

6. Предложена диагностическая комплексная оценка дисмикроэлементозов у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

- -Разработан комплекс диагностических критериев, способных выявить дисмикроэлементоз у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью.

- Предложено индивидуальное определение элементного состояния у каждого ребенка с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью, позволяющее проводить научно обоснованные мероприятия по восстановлению соответствующего уровня обеспеченности организма эссенциальными макро- и микроэлементами путем оптимизации питания и проведения фармакологической коррекции препаратами, содержащими соответствующие элементы.

- Определена роль факторов, управляющих развитием дисмикроэлементоза у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью (питание матери во время беременности и кормления грудью, питание ребенка, в том числе грудное вскармливание, наличие вредных привычек, факторов загрязнения окружающей среды).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Дефицит эссенциальных элементов (М£, Са, Ъп, Си, 81, Р) у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью и избыток токсичных металлов (РЬ, Сё, А1) создает предпосылки для срыва адаптации, играя роль в развитии синдрома дефицита внимания с гиперактивностью и в ухудшении общесоматического состояния здоровья детей.

2. Для интерпретации элементного состояния у детей с СДВГ необходима комплексная оценка дисмикроэлементоза, включающая в себя количественное определение 22 химических элементов в волосах (М£, Са, К, Ыа, Ъа, 8е, Ре, Си, Сг, Мп, Мо, Р, Со, 81, 1л, РЬ, А1, Сс1, Аб, N1, 8п, V), проведение корреляционного анализа отклонений содержания в волосах макро- и микроэлементов, расчета основных (Ca/Mg, Ca/P, Zn/Cu, Na/Mg) и токсических (Mg/Cd, Cd/Ca, P/Pb, А1/Р) пропорций с последующим составлением многоуровневой оценки связи развития СДВГ с дисмикроэлементозом.

3. Степень выраженности дисмикроэлементоза (количество и кратность отклонений от референтных значений макро- и микроэлементов) оказывает существенное влияние на показатели состояния здоровья и клинические проявления синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей 6-8 лет.

4. Основные (Zn/Cu) и токсические (Mg/Pb, Mg/Cd, Cd/Ca, А1/Р) пропорции являются важными маркерами дисмикроэлементоза и тяжести синдрома дефицита внимания с гиперактивностью.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения работы доложены на конференции молодых ученых ИГМА, Иваново, 26 апреля 2002 г., на IX Международном конгрессе "Человек и лекарство", Москва, 8 апреля 2003 г., на конференции молодых ученых ИГМА, Иваново, 25 апреля 2003 г., на Всероссийской конференции педиатров "Рациональная фармакотерапия у детей", Москва, 12 октября 2003 г., на X Международном конгрессе "Человек и лекарство", Москва, 21 апреля 2004 г., на IV Международном научно-практическом конгрессе "Медико-экологические проблемы экстремальной медицины: здоровье, реабилитация и экспертиза", Москва, 19 октября 2004 г.

12

ВЫВОДЫ

1. Для детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностыо характерно сочетание дефицита нейроактивных элементов (М§, Са, Р, 7л\, Си) и избыточное содержание нейротоксичных элементов (РЬ, Сё, А1), что может быть одним факторов в развитии синдрома дефицита внимания с гиперактивностыо.

2. Установлена зависимость состояния здоровья детей с синдромом дефицита внимания от степени и уровня выраженности отклонений элементного состава волос: сочетание глубоких дефицитов нейроактивных элементов и избыточное содержание токсичных элементов с выраженными нарушениями их соотношения проявляются множественными отклонениями в показателях здоровья. Менее глубокие сочетанные нарушения этих элементов приводят к отклонениям в поведении, ослаблению внимания, памяти, вегетативным расстройствам. Сочетание единичных умеренных дефицитов нейроактивных элементов предполагает расстройства внимания, двигательной расторможенности без нарушений процессов обучения, изменений личности.

3. У детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью средней тяжести и тяжелой степени выявлены достоверные отрицательные корреляционные связи между содержанием в волосах свинца и кальция, кадмия и магния, алюминия и фосфора, что свидетельствует о тенденции накопления в организме токсических элементов на фоне дефицита эссенциальных. У мальчиков при латентном накоплении свинца и кадмия в качестве вытясняемых элементов выступают магний и цинк, а у девочек при накоплении алюминия - магний и кремний.

4. У детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностыо выявлены достоверные отклонения как в основных, так и в токсических пропорциях Zn/Cu, Mg/Pb, Mg/Cd, Al/P, Cd/Ca, P/Pb (от 1,2- до 6,0- кратного отклонения от верхней границы нормы) в сторону повышения токсических элементов. Наиболее чувствительными маркерами развития заболевания являются токсические пропорции Mg/Pb и А1/Р.

5. Глубина дефицита эссенциальных элементов: магния, кальция, фосфора, цинка, меди и нарушения их соотношений с нейротоксичными элементами позволяют прогнозировать возможную тяжесть синдрома дефицита внимания с гиперактивностыо. i I

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки качества жизни больного и прогноза синдрома дефицита внимания с гиперактивностью предложено комплексное изучение элементного состава волос.

2. При обосновании мероприятий по коррекции дисмикроэлементозов (питание, фармакологические препараты) следует учитывать, что нарушения элементного состояния у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью проявляются латентной интоксикацией РЬ,Сс1, А1 на фоне дисбаланса М^,, Са, Р, Zn, Си.

3. "Управляемыми" факторами в развитии синдрома дефицита внимания с гиперактивностью являются питание матери и ребенка, в том числе грудное вскармливание, питание матери во время беременности и во время кормления ребенка; негативными факторами - загрязнение окружающей среды, никотиновая и алкогольная зависимости родителей.