Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Синдром биографической амнезии (клинико-психоматологические особенности и лечение)

На правах рукописи

Л

Милехина Алла Владимировна

Синдром биографической амнезии (клинико - психопатологические особенности и лечение).

14.00.18- психиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□03463201

Москва-2009

003463201

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Кекелидзе Зураб Ильич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Тювина Нина Аркадьевна

Доктор медицинских наук, профессор Котов Вячеслав Павлович

Ведущее учреждение: Федеральное государственное учреждение «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Росздрава.

Защита диссертации состоится «24» марта 2009 года в 13.00. часов на заседании диссертационного совета Д.208.024.01 при ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, по адресу: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., 23.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Росздрава.

Автореферат разослан <Л£у> февраля 2009 г. Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Винникова И.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В течение последних десяти лет отмечается возрастание числа, больных с синдромом биографической амнезии. В клинической практике и научной литературе описание подобных расстройств, встречается крайне редко. В 1913году Ясперс К. впервые выделил психогенную амнезию, особенностью которой является избирательная по эмоциональному содержанию память.

Breuer J., Freud S. (1895) считали, что под влиянием чрезвычайных эмоций, человек не способен описать фактические события. Авторы полагали, что не поддающиеся контролю вторгающиеся воспоминания приводят к «фобии памяти» - боязни воспоминаний.

Корсаков С.С. (1888) описывал случаи фиксационной амнезии при тяжелых формах органической патологии, патологических аффектах и спутанности сознания, предполагая, что пациенты в таких состояниях не могут воспринимать впечатления. Он же описал «временные или сопутствующие» формы амнезий,-классифицируемые Рибо (1882), как периодические амнезии, которые могут развиваться у истерических личностей под влиянием различных состояний (истерические судороги, патологический аффект, обморок, глубокий патологический сон), развивающиеся неожиданно, внезапно. При этом,, согласно автору, чаще забывается одно, какое-либо событие или один

сравнительно небольшой период жизни, но иногда и очень продолжительный период - много лет или вся жизнь. В качестве примеров таких расстройств Корсаков С.С. описывал синдром ограниченной во времени функциональной амнезии и синдром двойного сознания.

Психиатры и психологи достаточно часто сталкиваются с потерей воспоминаний у больных на конкретные периоды времени (обычно связанные с травмирующей ситуацией), с так называемой психогенной или травматической амнезией, которые в МКБ-10 и ОБМ-ГУ-Щ описываются в разделе «Диссоциативные расстройства». По данным Каплан Г.И., Сэдок Б. Дж. (1998), диссоциативная амнезия развивается преимущественно у женщин.

Термин «Синдром биографической амнезии» был впервые предложен авторами данного исследования, т.к. нарушения памяти являются основными в клинической картине расстройства. Индивид, внезапно очнувшись, обнаруживает, что ничего о себе не помнит - не помнит, как очутился в данном конкретном месте. Он не может назвать дату, не знает своего имени, отчества и фамилии, не может назвать свой возраст, социальное положение (семейное положение, профессию, должность и т.д.). Он также не может сказать какими знаниями, навыками и умениями владеет. Таким образом, не может сообщить о себе никаких сведений.

Профессиональные навыки и общие знания обследуемых сохранены. Вместе с тем, их социальная дезадаптация достигает значительной степени. Эти пациенты активно и самостоятельно

обращаются за медицинской помощью, стремятся к идентификации и пытаются выяснить, что с ними произошло.

В литературе описывается случай (Гиляровский В.А. Учебник «Психиатрия» (1938г. изд.)), когда пациент забыл свое прошлое от начала жизни до поступления в больницу. Автор высказывал предположение, что причиной амнезии в данном случае явились «волнующие события».

На сегодняшний день известно более 60-ти случаев биографической амнезии, причем подавляющее большинство составляют мужчины (всего 3 случая биографической амнезии у женщин).

К настоящему времени в современной литературе описываются 2 наблюдения Портновой A.A. и соавт. (2004), и наблюдения Остроглазовым В.Г. (2004,2006,2008) пациентов с синдромом биографической амнезии. Эти сообщения имеют существенные различия в понимании генеза, клинических проявлений и терапии, что ставит перед необходимостью проведения углубленного исследования данного состояния.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Изучение клинико-психопатологических особенностей синдрома биографической амнезии, разработка методов терапии больных с данными состояниями.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить феноменологические особенности синдрома биографической амнезии.

2. Определить критерии дифференциальной диагностики биографической амнезии в ряду других амнестических расстройств.

3. Разработать лечебно-профилактические и коррекционные мероприятия и подходы к лечению синдрома биографической амнезии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые проведено комплексное клиническое, психологическое и неврологическое исследование больных с синдромом биографической амнезии, описана клиническая картина синдрома биографической амнезии, выделены 2 варианта течения, полученные результаты могут улучшить диагностику амнестических состояний, уточняют его место в рамках амнестических синдромов. Разработаны критерии диагностики синдрома биографической амнезии, а также лечебно-профилактические мероприятия.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Изучение общих закономерностей возникновения и развития синдрома биографической амнезии впервые позволяет диагностировать данное расстройство в общемедицинской практике,

повышая степень эффективности выявления и обследования данных лиц. Полученные данные способствуют выбору адекватной терапии в зависимости от степени выраженности симптоматики, а также дальнейшей адаптации пострадавших в обществе.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, указателя цитированной литературы и приложения. Во введении обоснована актуальность и цель исследования. Глава I содержит аналитический обзор литературы, отражающий современное состояние проблемы и тех ее аспектов, которые в свете поставленных в работе задач представляются наиболее значимыми. Во II главе приведены общая характеристика клинического материала и методов исследования. Глава III посвящена клинической характеристике психических расстройств у пациентов с синдромом биографической амнезии. В IV главе разработаны оптимальные методы оказания психиатрической помощи и психологической реабилитации пострадавших. Работа проиллюстрирована 1 диаграммой, 5 таблицами, 2 клиническими наблюдениями.

Список использованной литературы содержит 112 библиографических наименований - 55 отечественных и 57 зарубежных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Исследование проводилось на базе Отделения психиатрической и психологической помощи при чрезвычайных ситуациях Государственного научного Центра судебной и социальной психиатрии им. В.П. Сербского, Московской городской психиатрической больницы №7 за период с 2000 по 2008 годы. Было обследовано 35 человек (34 мужчины и 1 женщина): 18 человек в период обследования находились на амбулаторном лечении, другие 17 человек в период обследования находились на стационарном лечении.

Согласно цели и задачам работы критериями отбора для включения в группу обследования являлись:

1) клиническая картина, включающая период расстроенного сознания с последующей полной потерей памяти на всю информацию, касающуюся собственной личности и событий жизни.

2)отсутствие соматического или неврологического заболеваний, которые могли бы повлиять на развитие и течение синдрома биографической амнезии.

3)отсутствие у обследованных лиц вторичной выгоды в поведении от сложившейся ситуации (возможность решения финансовых, семейных проблем и т.п.).

На момент обследования пациенты, чаще мужчины (96,7%), находились в возрасте от 16 до 50 лет.

Ведущими методами исследования в настоящей работе являлись клинико-психопатологический и клинико-катамнестический с использованием унифицированной карты обследования включающей

110 пунктов (при изучении и группировке психопатологических признаков в работе придерживались отечественных критериев и МКБ-10).

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью программного пакета STATISTIKA 6.0 rus.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В обследованной группе пациентов в 13 наблюдениях (38%) имела место наследственная отягощенность наркологическими заболеваниями (алкоголизм - 11 человек, наркомании - 2 человека);

У 2-х пациентов (5,8%) у родителей специалистами ранее диагностировался преходящий эписиндром. В одном наблюдении имело место наследственная отягощенность эндогенным заболеванием (2.9%).

В 2-х случаях (5,8%) в анамнезе имела место черепно-мозговая травма. У 5-ти из обследованных (14,7%) при поступлении в стационар (следовательно, после окончания периода расстроенного сознания) одновременно с синдромом биографической амнезии диагностировалось сотрясение головного мозга легкой (4 случая) и средней (1 случай) степени тяжести.

Злоупотребление алкоголем в анамнезе выявлено у 6-ти исследуемых (17,6%), однако ни в одном случае диагноз алкоголизма выставлен не был и по поводу указанных расстройств пациенты к врачам не обращались.

В 1 наблюдении, исходя из анамнестических данных полученных от родственников больного, можно было говорить о патологическом влечении к азартным играм (2,9%).

При поступлении в стационар в 1 случае (на второй день после окончания периода расстроенного сознания) лабораторно выявлено наличие следов бензодиазепинов в моче.

Средняя длительность периода расстроенного сознания составила от 1-3 суток. Длительность биографической амнезии от момента потери памяти до времени восстановления первых воспоминаний, связанных с личностью или ее биографическими данными составила примерно от 3-70 суток.

Расстройство обнаруживалось в период, когда пациенты покидали место своего жительства в отсутствии своих близких. Наступал период расстроенного сознания (длительность 1-2 суток) после окончания которого, обследуемые «приходили в себя». В этот момент они находились в различных позах, а непосредственно около или где-то поблизости от «места нахождения» во всех случаях «обнаруживалась» дорога, которая впоследствии служила пострадавшим ориентиром.

Через некоторое время (от 5 до 30 минут) после того как обследуемые «приходили в себя» они осознавали, что не помнят число, день недели, месяц, год (дезориентированы во времени).

Что касается ориентации в месте, то необходимо отметить что, придя «в себя», пациенты правильно определяли место, где они находились (например, опушка леса, вагон электрички и т.д.). Вместе с тем, они понимали, что место своего обнаружения им не знакомо, не знали (не могли вспомнить) как там оказались.

Потерпевшие не ориентировались в собственной личности - по существу большинство из них не могли вспомнить никаких сведений о себе (ни из настоящего, ни из прошлого), включая фамилию, имя, отчество, дату рождения.

В соответствии с особенностями клинической картины выделено 2 группы.

Представители первой группы (8 человек) в течение первых 2-4-х дней после периода расстроенного сознания пациенты либо находились поблизости от места, где обнаружили себя, либо блуждали неподалеку. Они наблюдали за другими лицами, повторяя их поведение (один сидел на вокзале, в течение суток, пока на него не обратили внимание сотрудники милиции; другой вслед за другими людьми сел в электричку и поехал до конечной станции). У пациентов данной группы имели глубокие нарушения:

В 2 случаях, имело место нарушение дифференциации живых существ от неживых. Один из исследуемых прятался от проходящего мимо поезда, воспринимая его как живое существо, другой пациент проезжающие по шоссе автомашины воспринимал как живые существа.

Один обследуемый испытывал выраженное чувство внутреннего дискомфорта, которое ни с чем не мог связать, не знал, как от него избавиться. Когда ему предложили поесть, он понял, что его беспокоило чувство голода.

Пациент первой группы не понимал, что «толпа» состоит из мужчин и женщин, и, несмотря на то, что внешне мужчин от женщин отличал, не мог осознать их различие. У еще одного пациента исчезли

представления о сексуальной жизни - не помнил о том, что сексуальный акт совершается между мужчиной и женщиной, также не помнил действий во время сексуального акта, не знал, что во время сексуального акта наступает семяизвержение и оргазм, не помнил также и чувства, которые возникают во время оргазма.

Он же не понимал, что люди могут выполнять различные функции в связи со своими профессиональными обязанностями (милиционер, контролер).

Все обследуемые не понимали функцию часов, зачем люди смотрят на них и отслеживают время. Не понимали, почему люди «обмениваются какими-то бумажками», т.е. что такое деньги и какую функцию выполняют денежные купюры.

В одном случае пациент с табачной зависимостью не смог самостоятельно правильно раскурить сигарету и только после того как он увидел, как это делают другие, раскурил ее правильно.

Следует отметить, что в одном случае пациент с симптомами патологического влечения к азартным играм в анамнезе, после периода расстроенного сознания, забыл о своем пристрастии.

У всех исследуемых I группы обнаружились затруднения в самообслуживании и соблюдении элементарных гигиенических правил (не знали, как надеть брюки, принять ванну, побриться). В связи с чем, правилам гигиены их приходилось обучать заново.

Во время беседы, у всех пациентов этой группы выявлялась скудность словарного запаса, трудности в подборе слов и понимании услышанных «сложных» слов.

Обследуемые I группы обнаруживали разнообразные нарушения письма (пропуск букв, разная высота букв, сползание строчек и т.д.). Трое, из восьми не могли расписаться, хотя у них сохранились навыки письма. Один пациент забыл, как произносится шесть букв русского алфавита.

Представители 1 группы не могли вспомнить вкусовые ощущения, возникающие при приеме тех или иных пищевых продуктов или алкогольных напитков.

Пациенты не могли воспроизвести общих школьных знаний - не помнили общеизвестных стихотворений, как выглядят геометрические фигуры, «забыли» детские песенки.

Все представители группы выражали желание самоидентификации и нахождения своих родных.

Часть пострадавших высказывало опасение, что они совершили какое-нибудь противоправное действие - «боюсь, совершил что-то плохое». В связи с этим они просили врачей «показать их по телевизору», дабы окружающие не подумали, что они «прячутся» от правосудия. В других случаях пациенты больше были озабочены тем, что с ними «произошло что-то плохое».

В течение первого месяца эмоционально-волевые проявления у всех больных были похожи. В поведении пациентов этой группы отмечалась пассивность, вялость, малая инициативность даже в вопросах самоидентификации. Только через месяц на первый план начинали выступать индивидуальные характерологические особенности.

Во время встречи с родными их не узнавали, формально здоровались и обнимались. В движениях ощущалась скованность и некоторое напряжение. На протяжении всей встречи пациенты пассивно действовали по подсказке врача (садились за стол, брали родных за руку и т.д.), вопросов о своей жизни родным не задавали, двигательная скованность оставалась. В случае возникновения «внештатных» ситуаций (просьбы родных, вопросы телеведущих), взглядом обращались за помощью к врачу.

Отмечали, что родственники это люди, которых «раньше, наверное, знал, но воспоминаний о них нет». Только после второй встречи и обсуждении дальнейших жизненных планов начинали предполагать, что за ними действительно приехали родные, так как «так заботиться может только мать, жена».

В случаях, когда родственники имели возможность наблюдать исследуемых с первых дней после их выхода из состояния расстроенного сознания, они отмечали, что больной изменился по характеру «в лучшую сторону, стал более покладистым, сговорчивым, вежливым». Просили врачей «оставить характер таким, каким он был в эти первые дни (недели)».

Воспоминания о прошлой жизни не восстанавливались и после длительного промежутка времени (год, полтора), пациенты строили отношения с родными и друзьями на основании того жизненного опыта, который они приобрели после развития синдрома биографической амнезии.

Во второй группе у исследуемых (27 человек) психические расстройства изначально были менее глубокими. Уже с первых минут

после своего «обнаружения» начинали задавать себе вопрос кто они такие, пытались идентифицировать себя.

Часть обследуемых самостоятельно целенаправленно добирались до милиции, где просили оказать им помощь т.к. они не помнят о себе ничего и не знают, как оказались в этой местности.

У большинства пациентов второй группы (15 чел.) через 3-4 дня обнаружились приобретенные ранее сложные навыки - управление автомобилем, игра на музыкальных инструментах, навыки приготовления пищи, умение сборки оружия, работы на компьютере (как процесс), восстановились также и спортивные навыки («вспомнили» приемы йоги, борьбы, плавания, фехтования).

Во время беседы, у всех пациентов этой группы выявлялась недостаточность (ограниченность) словарного запаса, на что в некоторых случаях пациенты сами обращали внимание врача - «мне трудно объяснить, слов не хватает». При подсказках практически во всех случаях вспоминались некоторые литературные произведения из школьной программы, знания, полученные в ВУЗ-е, географические названия, марки машин и др.

Представители 2 группы стремились к самоидентификации, желали найти своих родных, но в их дальнейшие планы не всегда входило возвращение домой, к старому образу жизни. В части случаев, пациенты стремились восстановить свои документы, для того чтобы продолжить ту жизнь, которая у них сложилась после периода расстроенного сознания (некоторые оставались жить в тех населенных пунктах, где они себя «обнаружили», обзаводились новыми семьями, появлялись новые жизненные цели).

Во второй группе потребность к общению с окружающими была выше, чем в первой.

В период нахождения в отделении Центра им. В.П.Сербского все пациенты начинали «работать» над своей прошлой биографией. Большинство из них «чувствовали», женаты они или нет, есть ли у них дети, проживают вместе с семьей или нет. Эти ощущения, в последующем нередко совпадали с действительностью.

Общение с родными существенно ускоряло процесс воспоминаний. На основании воспоминаний и рассказов об их жизни пациенты второй группы начинали планировать свое будущее (восстановить документы, попытаться вернуться на прежнюю работу или учебу). Некоторые исследуемые открыто заявляли, что собираются отдохнуть какое то время и «собраться с мыслями».

Одновременно с этим, значительно снизилась моторная заторможенность, скованность. Движения приобретали естественную пластичность. Беседа начинала сопровождаться соответствующей жестикуляцией. Эмоциональная ригидность редуцировалась, одновременно с этим усилилось недержание аффекта (особенностью последнего являлось появление слез при отрицательных эмоциях и отсутствие слезливости при положительных эмоциях, «слезы умиления» отсутствовали).

За исключением 7 человек (вторая группа) все обследованные с синдромом биографической амнезии высказывали серьезные опасения, что не смогут узнать родных при личной встрече, оставшиеся 7 человек «подозревали», что узнают кого-то из наиболее значимых для них лиц (жена, мать, ребенок).

Во всех случаях синдрома биографической амнезии проводилось комплексное лечение, включающее медикаментозные (психотропные препараты, ноотропы, препараты улучшающие мозговое кровообращение, антиоксиданты) и немедикаментозные методы (психотерапия, гипербарическая терапия). Основным методом лечения явилась медикаментозная симптоматическая терапия (средства улучшающие кровообращение, ноотропы, антиоксиданты), поскольку в клинической картине на первый план выступают признаки психорганического синдрома. В дальнейшем идет присоединение оксигенотерапии в терапевтических и исследовательских целях. Данный метод явился эффективным в лечение последствий органического поражения головного мозга (становятся менее выраженными недержание аффекта, астенические проявления, происходит редукция неврологических нарушений и снижение вегетативных звонков). После 2-3 сеансов гипербарической оксигенации у пациентов увеличивается мышечная сила и психофизическая активность. Курс лечения 10-15 сеансов длительностью по 40 минут.Помимо расстройств органического регистра у пациентов наблюдались «ассоциативные воспоминания» и «наплывы воспоминаний», сопровождающиеся тревогой и чувством внутреннего напряжения, в связи с чем в комплекс лечебных мероприятий были включены психотерапевтические методики. Наиболее эффективным явилась трансовая психотерапевтическая методика, позволяющая преодолеть тревогу и способствующая облегчению процесса воспоминаний. Во время его использования пациентам удавалось «вспомнить себя», свое имя, восстановить

«осознание себя». Длительность курса лечения трансом составляет 1030 сеансов, продолжительностью по 40-50 минут.

Процесс восстановления памяти в исследуемых группах носил различный характер. Разница состояла в темпе и качестве восстановления воспоминаний. Исследуемые первой группы показывали более медленные темпы восстановления памяти, их воспоминания были более отрывочными и краткими, касались лишь непосредственно тех фактов, о которых им напоминала окружающая действительность, в то время как эмоционально значимые воспоминания, запас общих знаний не восстановливался.

Восстановление памяти происходило по одним и тем же механизмам, независимо от группы обследованных: имели место фрагментарные «наплывы» различных воспоминаний о событиях прошлого, которые больные не могли отнести ни к определенному месту, ни к определенному интервалу времени. Так же воспоминания могли восстанавливаться «практически мгновенно» под влиянием различных ассоциаций (музыка, звук, картинка телевизора и т.д.). При этом они могли назвать временной промежуток (детство, юность в походе), когда это событие происходило, но точные даты назвать затруднялись.

В нескольких случаях восстановление памяти произошло в тот момент, когда пациенты наблюдали за действиями других лиц, при этом они с удивлением отмечали что им «такое уже делали», либо они умеют делать также. Эти телесные напоминания могли активизировать другие воспоминания из «прошлой жизни» обследуемых.

Следует отметить, что пациенты четко дифференцировали процесс воспоминания от процесса «логического домысливания». Процесс

воспоминания был более легкий и непроизвольный, а от логического домысливания ощущали усталость. Процесс воспоминаний можно разделить на несколько этапов:

1 этап. Появление раздражителя (конкретное событие, рассказ).

2 этап. Усвоение раздражителя. Появление, формирование ощущений, которые бывают неясными, нечеткими, ««бесконтрасными - по существу чем-то очень знакомыми».

3 этап. Формирования «картинок», - под которыми пациенты понимали «фотографический снимок реального, имевшего место события». Отсутствуют динамика, цвет, запах, звук. Важно, что пациент видит себя в этих картинках.

4 этап. Этап «оживления картинки». Оживление заключается в том, что картинке придается звук, запах, вкус.

5 этап. «Проверки состоятельности» - т.е. сопоставления картинки с реальными событиями.

В части случаев у пациентов возникала уверенность, что все вспомнится после первой встречи с родственниками и выслушивании той информации, которую они дают. Со слов пациентов, во время встречи происходило «механическое закачивание информации о своей жизни», без эмоциональной «окраски», которая присуща обычным воспоминаниям.

выводы.

1. Расстройства, объединяемые под названием «Синдром биографической амнезии», носят неоднородный характер и включают в себя нарушения различного регистра.

2. В части случаев (1 группа) в клинической картине заболевания на первый план выступают преходящие психические расстройства (отражающие нарушения основных инстинктов):

нарушение связи между чувством голода и осознанием необходимости приема пищи;

- нарушение полового поведения, вплоть до утраты восприятия различий между мужчиной и женщиной.

- Имеет также место утрата способности отличать живые существа от перемещающихся в пространстве неживых объектов.

3. У представителей 1 группы также обнаруживаются признаки органического психического расстройства (органический психосиндром):

- интеллектуальное снижение характеризуется невозможностью справляться с повседневными элементарными обязанностями по самообслуживанию. Отсутствием умений использовать часы, денежные знаки. Отсутствием способности дифференциации индивидов по профессии и возложенным на них функциям.

нарушение памяти характеризуется утратой не только биографических сведений, но и приобретенных в течение жизни знаний, навыков и умений (в т.ч. профессиональных).

- аффективные нарушения проявляются в первую очередь в виде аффективной ригидности, вплоть до нивелировки характерологических и личностных особенностей.

У представителей 1 группы критика к своему состоянию отсутствует, больные не стремятся компенсировать свою беспомощность.

4. Во второй группе признаки органического психического расстройства (органический психический синдром) выражены менее значительно, чем в первой группе:

- уменьшен запас общих знаний и умений, нарушено абстрактное мышление, со стремлением к актуализации конкретно-ситуационных связей. Интеллект соответствует невысоким возрастным требованиям.

- утрата автобиографических сведений и приобретенных в течение жизни знаний, навыков и умений (в т.ч. профессиональных).

- аффективные нарушения носят характер неустойчивости аффекта, либо проявляются в виде преходящей аффективной ригидности.

В отличие от 1 представители 2 группы осознают свою беспомощность и стараются ее компенсировать.

5. Терапия лиц с биографической амнезией носит комплексный, поэтапный характер и включает медикаментозные (психотропные препараты, ноотропы, препараты улучшающие мозговое кровообращение, антиоксиданты) и немедикаментозные методы (психотерапия, гипербарическая терапия) лечения. Восстановление памяти на фоне терапии происходит по одним и тем же механизмам, независимо от группы обследованных:

- фрагментарные «наплывы» различных воспоминаний, которые больные не могут соотнести ни к определенным местам, ни к определенным интервалам времени.

- восстановление памяти «практически мгновенно» под влиянием различных ассоциаций (музыка, звук, картинка телевизора и т.д.), с фиксацией периода жизни, когда это происходило.

восстановление памяти в момент наблюдения за действиями других лиц и при возникновении ранее пережитых телесных ощущений.

Все обследуемые процесс воспоминаний разделяют на несколько этапов:

1 этап. Появление раздражителя (конкретное событие, рассказ).

2 этап. Усвоение раздражителя. Появление, формирование ощущений, которые бывают неясными, нечеткими.

3 этап. Формирования «картинок», - под которыми пациенты понимали «фотографический снимок реального, имевшего место события». Отсутствуют динамика, цвет, запах, звук. Пациент видит себя в этих картинках.

4 этап. Этап «оживления картинки». Картинке придается звук, запах, вкус.

5 этап. «Проверки состоятельности» - т.е. сопоставления картинки с реальными событиями.

6. Динамика восстановления психических расстройств у представителей 1 и 2-ой групп происходили разными темпами: 6.1. В 1 группе преходящие психические расстройства (отражающие нарушения основных инстинктов) редуцировались в течение первых

двух недель. Общее улучшение состояния отмечается через 3-4 месяца после развития синдрома биографической амнезии. Умственные способности, объем памяти и работоспособность восстанавливаются через 6 месяцев. Воспоминания о прошлом носят фрагментарный характер, а ситуацию, с которой была связана потеря памяти, восстановить не удается.

6.2. Темп восстановления памяти у пациентов второй группы был выше, положительная динамика отмечается уже в течение первых 2 недель. Через 1-2 месяца после выхода из состояния расстроенного сознания, умственные способности и объем памяти соответствуют возрастным требованиям, признаки нарушения работоспособности отсутствуют, пациенты справляются с повседневными обязанностями. Воспоминания носят более развернутый, эмоционально насыщенный характер, В 4-х (11,4%) случаях память одномоментно восстанавливалась на целые периоды в жизни пациента. В 5-ти (15,4%) случаях память восстановилась практически полностью, включая саму ситуацию, когда наступила биографическая амнезия.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИСЕРТАЦИИ.

1) Милехина A.B. О клинических симптомах, психопатологических проявлениях и механизмах развития биографической амнезии//Журнал неврологии и психиатрии имени С.С.Корсакова,-М.-2004.-том104, 8. -стр.24-27. (в соавт. с Портновой A.A., Серебровской О.В.).

2) Милехина A.B. Биографическая амнезия (сообщение 1 )//Российский

психиатрический журнал.-М.-4.2008,- стр. 42-48. (в соавт. с З.И.Кекелидзе, М.А. Ларцевым, Л.В. Поляковой).

3) Милехина A.B. Биографическая амнезия (сообщение 2)//Российский

психиатрический журнал.-М.-5.2008- стр. 48-53. (в соавт. с З.И.Кекелидзе, М.А. Ларцевым, Л.В. Поляковой).

4) Милехина A.B. Отличительные особенности лиц с синдромом биографической амнезии.//Материалы доклада межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 25-летию кафедры психиатрии и наркологии с курсом клинической психологии ФПК и ППВ ГОУ ВПО НГМУ Росздрава «Актуальные вопросы психиатрии и наркологии в XXI веке»,- Новосибирск. 28.05.08г.-стр.72.

5) Милехина A.B. Некоторые аспекты синдрома биографической амнезии.// Актуальные проблемы психиатрии, психотерапии и медицинской психологии. Сборник научных материалов конференции: «Психиатрия глазами молодых ученых»- Тула, 3-6 сентября 2008г. - М. ФГУ ГНЦ ССП Росздрава,2008.- стр.103-112.

Милехина A.B. Гипербарическая оксигеиация в комплексном восстановительном лечении пациентов с синдромом биографической амнезии.// Ж.: Вопросы гипербарической медицины. - М.- 2008г.- №2-3, выпуск 7.- стр.20-28. (в соавт. с З.И. Кекелидзе, JI.B. Поляковой, B.JI. Лукичом).

Подписано в печать 16.02.2009 г. Печать трафаретная Тираж: 100 экз.

Актуальность. В течение последних десяти лет отмечается возрастание числа больных с синдромом биографической амнезии. В клинической практике и научной литературе описание подобных расстройств встречается крайне редко. В 1913году Ясперс К. впервые выделил психогенную амнезию, особенностью которой является избирательная по эмоциональному содержанию память.

Bleuer J., Freud S. (1895) считали, что под влиянием чрезвычайных эмоций, человек не способен описать фактические события. Авторы полагали, что не поддающиеся контролю вторгающиеся воспоминания приводят к «фобии памяти» - боязни воспоминаний.

Корсаков С.С. (1888) описывал случаи фиксационной амнезии при тяжелых формах органической патологии, патологических аффектах и спутанности сознания, предполагая, что пациенты в таких состояниях не могут воспринимать впечатления. Он же описал «временные или сопутствующие» формы амнезий, классифицируемые Рибо (1882), как периодические амнезии, которые могут развиваться у истерических личностей под влиянием различных состояний (истерические судороги, патологический аффект, обморок, глубокий патологический сон), развивающиеся неожиданно, внезапно. При этом согласно автору, чаще забывается одно, какое-либо событие или один сравнительно небольшой период жизни, но иногда и очень продолжительный период - много лет или вся жизнь. К таким расстройствам Корсаков С.С. относил синдром ограниченной во времени функциональной амнезии и синдром двойного сознания. Под влиянием «переживания или без того, чтобы такое могло быть констатировано, часто после более или менее кратковременного расстройства сознания, наступает амнезия на ограниченный период времени». Согласно автору, в этот период происходили значимые для больного события. В некоторых случаях восстановление памяти идет очень медленно, в других несколько быстрее, а иногда после глубокого кризиса (обморок, припадок, судороги). Тогда пациент вспоминает свою прежнюю жизнь, а реже и то, что было в период его временной амнезии. У пациентов через некоторое время может развиться новый период беспамятства, в его продолжении они вспоминают то, что было в первый период болезни, при этом они снова забывают о том, что было в нормальной жизни (случаи двойного сознания).

Психиатры и психологи достаточно часто сталкиваются с потерей воспоминаний у больных на конкретные периоды времени (обычно связанные с травмирующей ситуацией), с так называемой психогенной или травматической амнезией, относящейся к диссоциативным расстройствам, которые в МКБ-10 и DSM-IV-TR описываются в разделе «Диссоциативные расстройства». По данным Каплан Г.И., Сэдок Б. Дж. (1998) диссоциативная амнезия развивается преимущественно у женщин.

Гораздо реже встречается амнезия биографическая, во время которой индивид внезапно очнувшись, обнаруживает, что ничего о себе не помнит - как он оказался в данном конкретном месте, не может назвать дату, не знает своего имени, отчества и фамилии, не может назвать свой возраст, социальное положение (семейное положение, профессию, должность и т.д.). Он также не может сообщить какими знаниями, навыками и умениями владеет. Таким образом, каких- либо сведений о себе у него отсутствуют.

Тем не менее, профессиональные навыки и общие знания у обследуемых бывают сохранены. Однако их социальная дезадаптация достигает в большинстве случаев значительной степени. Необходимо подчеркнуть, что эти пациенты активно и самостоятельно обращаются за медицинской помощью, стремятся к идентификации и пытаются выяснить, что с ними произошло.

В доступной нам литературе описывается случай (Гиляровский В.А.-учебник «Психиатрия» (1938г. изд.)), когда пациент забыл свое прошлое от начала жизни до' поступления в больницу. Автор высказывал предположение, что причиной амнезии в данном случае явились «волнующие события».

На сегодняшний день известно более 60-ти случаев биографической амнезии, причем подавляющее большинство составляют мужчины (всего 3 случая биографической амнезии у женщин).

К настоящему времени в современной литературе описываются 2 наблюдения Портновой А.А. и соавт., и 3 наблюдения Остроглазовым В.Г. пациентов с синдромом биографической амнезии. В полученных авторами результатах имеются существенные различия в понимании генеза, клинических проявлений и терапии, что ставит перед необходимостью проведения углубленного исследования данного состояния.

Цель исследования. Изучение клинико-психопатологических особенностей синдрома биографической амнезии, разработка методов терапии больных с данными состояниями. Задачи исследования:

1. Изучить феноменологические особенности синдрома биографической амнезии.

2. Определить критерии дифференциальной диагностики биографической амнезии в ряду других амнестических расстройств.

3. Разработать лечебно-профилактические мероприятия и подходы к лечению синдрома биографической амнезии.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное клиническое, психологическое и неврологическое исследование больных с синдромом биографической амнезии, описана клиническая картина синдрома биографической амнезии, выделены 2 варианта течения, полученные результаты могут улучшить диагностику амнестических состояний, уточняют его место в рамках амнестических синдромов. Разработаны критерии диагностики синдрома биографической амнезии, а также лечебно-профилактические мероприятия. Практическая значимость: Изучение общих закономерностей возникновения и развития синдрома биографической амнезии впервые позволяет диагностировать данное расстройство в общемедицинской практике, повышая степень эффективности выявления и обследования данных лиц. Полученные данные способствуют выбору адекватной терапии в зависимости от степени выраженности симптоматики, а также дальнейшей адаптации пострадавших в обществе.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования используются в работе отделения неотложной психиатрической помощи при чрезвычайных ситуациях Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, в Московской городской психиатрической больнице №7.

Публикация результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ.

Выводы:

1. Расстройства, объединяемые под названием «Синдром биографической амнезии», носят неоднородный характер и включают в себя нарушения различного регистра.

2. В части случаев (1 группа) в клинической картине заболевания на первый план выступают преходящие психические расстройства (отражающие нарушения основных инстинктов):

- нарушение связи между чувством голода и осознанием необходимости приема пищи;

- нарушение полового поведения, вплоть до утраты восприятия различий между мужчиной и женщиной.

- имеет также место утрата способности отличать живые существа от перемещающихся в пространстве неживых объектов.

3. У представителей 1 группы также обнаруживаются признаки органического психического расстройства (органический психосиндром): интеллектуальное снижение характеризуется невозможностью справляться с повседневными элементарными обязанностями по самообслуживанию. Отсутствием умений использовать часы, денежные знаки. Отсутствием способности дифференциации индивидов по профессии и возложенным на них функциям.

- нарушение памяти характеризуется утратой не только биографических сведений, но и приобретенных в течение жизни знаний, навыков и умений (в т.ч. профессиональных).

- аффективные нарушения проявляются в первую очередь в виде аффективной ригидности, вплоть до нивелировки характерологических и личностных особенностей.

У представителей 1 группы критика к своему состоянию отсутствует, больные не стремятся компенсировать свою беспомощность.

4. Во второй группе признаки органического психического расстройства (органический психический синдром) выражены менее значительно, чем в первой группе:

- уменьшен запас общих знаний и умений, нарушено абстрактное мышление, со стремлением к актуализации конкретно-ситуационных связей. Интеллект соответствует невысоким возрастным требованиям.

- утрата автобиографических сведений и приобретенных в течение жизни знаний, навыков и умений (в т.ч. профессиональных).

- аффективные нарушения носят характер неустойчивости аффекта, либо проявляются в виде преходящей аффективной ригидности.

В отличие от 1 представители 2 группы осознают свою беспомощность и стараются ее компенсировать.

5. Терапия лиц с биографической амнезией носит комплексный, поэтапный характер и включает медикаментозные (психотропные перепараты, ноотропы, препараты улучшающие мозговое кровообращение, антиоксиданты) и немедикаментозные методы (психотерапия, гипербарическая терапия) лечения.

Восстановление памяти на фоне терапии происходит по одним и тем же механизмам, независимо от группы обследованных:

- фрагментарные «наплывы» различных воспоминаний, которые больные не могут соотнести ни к определенным местам, ни к определенным интервалам времени.

- восстановление памяти «практически мгновенно» под влиянием различных ассоциаций (музыка, звук, картинка телевизора и т.д.), с фиксацией периода жизни, когда это происходило.

- восстановление памяти в момент наблюдения за действиями других лиц и при возникновении ранее пережитых телесных ощущений.

Все обследуемые процесс воспоминаний разделяют на несколько этапов:

1 этап. Появление раздражителя (конкретное событие, рассказ).

2 этап. Усвоение раздражителя. Появление, формирование ощущений, которые бывают неясными, нечеткими.

3 этап. Формирования «картинок», - под которыми пациенты понимали «фотографический снимок реального, имевшего место события». Отсутствуют динамика, цвет, запах, звук. Пациент видит себя в этих картинках.

4 этап. Этап «оживления картинки». Картинке придается звук, запах, вкус.

5 этап. «Проверки состоятельности» - т.е. сопоставления картинки с реальными событиями.

6. Динамика восстановления психических расстройств у представителей 1 и 2-ой групп происходили разными темпами:

6.1. В 1 группе преходящие психические расстройства (отражающие нарушения основных инстинктов) редуцировались в течение первых двух недель. Общее улучшение состояния отмечается через 3-4 месяца после развития синдрома биографической амнезии. Умственные способности, объем памяти и работоспособность восстанавливаются через 6 месяцев. Воспоминания о прошлом носят фрагментарный характер, а ситуацию, с которой была связана потеря памяти, восстановить не удается.

6.2. Темп восстановления памяти у пациентов второй группы был выше, положительная динамика отмечается уже в течение первых 2 недель. Через 1-2 месяца после выхода из состояния расстроенного сознания, умственные способности и объем памяти соответствуют возрастным требованиям, признаки нарушения работоспособности отсутствуют, пациенты справляются с повседневными обязанностями. Воспоминания носят более развернутый, эмоционально насыщенный характер, В 4-х (11,4%) случаях память одномоментно восстанавливалась на целые периоды в жизни пациента. В 5-х (15,4%) случаях память восстановилась практически полностью, включая саму ситуацию, когда наступила биографическая амнезия.

Заключение

Проведенное исследование показало, что синдром биографической амнезии является неоднородным по составу, включающим в себя расстройства различного регистра. У всех исследуемых обнаруживались признаки психорганического синдрома различной степени выраженности. Нарушение памяти характеризовалось утратой не только автобиографических сведений, но и приобретенных в течение жизни знаний, навыков и умений (в т.ч. профессиональных). Однако глубина утраты знаний навыков и умений была менее выраженной.

Аффективные нарушения выражались в виде неустойчивости аффекта и аффективной ригидности, доходящей вплоть до нивелировки характерологических и личностных особенностей. На более поздних этапах, когда эти симптомы редуцировались, симптомы недержания аффекта усиливались. Аффективные нарушения здесь, напоминают симптомы передозировки наркотических веществ (героин, первитин, их смешивание). Через 10-15 дней после стационирования у пациентов выявлялись резкие перепады настроения. Периоды подъема достаточно резко (в течение 30-40 минут) сменялись снижением настроения. Длительность этих перепадов настроения составляла в среднем 2-Зчаса. Такие перепады в течение суток могли повторяться 3-5 раз, что астенизировало больных, однако в этот период памяти у них начинали восстанавливаться воспоминания.

Интеллектуальное снижение характеризовалось невозможностью справляться с повседневными элементарными обязанностями по самообслуживанию. Отсутствовали умения использовать часы, денежные знаки. Отсутствовали способности дифференциации индивидов по профессии и возложенным на них функциям.

У части пациентов в клинической картине заболевания на первый план выступают преходящие расстройства, отражающие нарушения основных инстинктов: утрата способности отличать живые существа от неживых, перемещающихся в пространстве объектов; инстинкта самосохранения, выражающееся в нарушении связи между чувством голода и осознанием необходимости приема пищи, а также полового инстинкта, выражающееся в разрушении полового поведения вплоть до утраты восприятия различий между мужчиной и женщиной.

Объектом исследования являлись больные с диагнозом биографическая амнезия, находившиеся на стационарном и амбулаторном лечении в отделении психиатрической и психологической помощи при чрезвычайных ситуациях Государственного научного Центра судебной и социальной психиатрии им. В.П. Сербского и Городской психиатрической больнице №7 за период с 2000 по 2006 годы. Было обследовано 35 человек (34 мужчины и 1 женщина): 18 человек находились на амбулаторном лечении, 17 - на стационарном лечении.

Исследование показало, что синдром биографической амнезии чаще развивался у мужчин (97,1%). Расстройство развивалось в возрастном промежутке от 16 до 45 лет. Средний возраст обследуемых составил 29 лет.

Основными методами исследования являлись клинико-психопатологический и клинико - катамнестичекий методы. Анализ и систематизация анамнестических сведений, полученных путем опроса родственников и знакомых обследованных больных и из медицинской документации, а также клинического материала проводились на основании обработки данных, сведенных в карту обследования больных, включающую 110 пунктов (при изучении и группировке психопатологических признаков в работе придерживались отечественных критериев и МКБ-10).

При поступлении в отделение все больные, помимо психиатра, обследовались врачами- специалистами - невропатологом, терапевтом, окулистом, специалистом по гипербарической оксигенации и других. Всем исследуемым проводилось эхоэнцефалографическое обследование, исследовался компонент Р-300, потенциал, связанный с событием. А также всем пациентам проводилось параклиническое обследование: клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, ЭКГ.

Всем пациентам проводилось психологическое обследование.

Помимо психических нарушений наблюдается также сходная у всех пациентов неврологическая симптоматика (снижение конвергенции, неравномерность сухожильных рефлексов, неустойчивость в позе Ромберга).

По результатам исследования больные были разделены на две группы: первая группа - с более глубокими психоорганическими расстройствами (8 человек), вторая группа - с менее глубокими психоорганическими расстройствами (27 человек).

У пациентов первой группы средний возраст возникновения заболевания составил 20 лет. У пациентов второй группы средний возраст возникновения заболевания составил 28,8 лет.

В первой группе 5 человек (62,5%) имели среднее специальное образование. В период обследования 3 человека учились, 4 были заняты на рабочих специальностях, один не работал (12,5%). Все обследованные в первой группе не состояли в браке. Наличие психогений, перед тем, как развился синдром биографической амнезии, наблюдалось у 4-х человек (50%).

Во второй группе больных 8 человек имели высшее образование и 4 человека незаконченное высшее (44,4%), 13 среднее специальное (48,1%), 1 человек учился (3,7%). В период обследования 25 человек работали, два временно не работали (7,4%).

Семейный статус на период обследования: состояли в браке 10 человек, 7 были разведены, 9 не состояли в браке.

Наличие неурядиц, перед тем, как развился синдром биографической амнезии, наблюдалось у 12 человек (44,4%).

Анамнестические данные по двум группам исследуемых:

Первая группа Вторая группа

Наследственная отягощенность психическими заболеваниями 20,5% 7,4%

Наследственная отягощенность наркологическими заболеваниями 62,5% 29,63%

Психические расстройства в анамнезе 20,5% 22,2%

Черепно-мозговые травмы в анамнезе 20,5% 22,2%

В 15-ти случаях (42,8%), перед тем как развился синдром биографической амнезии, имели место различные социальные неурядицы и стрессы: потеря работы, финансовые проблемы и «неудовлетворенность собственной жизнью», конфликтные отношения в семье. Трое «пропали» сразу же после получения большой суммы денег.

Существенных различий в картине начала заболевания выявить не удалось. В обеих группах время начала заболевания определить не представляется возможным. Период расстроенного сознания развивается остро. В связи с тем, что исследуемые в этот период не привлекали к себе внимание правоохранительных органов можно сделать вывод о том, что их поведение было внешне упорядоченным и целенаправленным. В момент выхода из состояния расстроенного сознания более чем в 40% случаев пациенты находились в движении, в 8,5% случаев они сидели на скамейке или земле, в 51,5% случаев они лежали на земле. Двое их обследованных, второй группы, вспоминают, что с того момента как они «пришли в себя» некоторое количество времени (нескольких часов) они находились в сноподобном состоянии. Периодически они как «будто бы куда-то проваливались» и только периодами, могли оценить происходящее вокруг них. Во всех остальных случаях выход из состояния расстроенного сознания был относительно быстрым. Во всех случаях наблюдалась полная амнезия всего периода расстроенного сознания.

Длительность периода расстроенного сознания в большинстве случаев была приблизительной, т.к. отсутствовали точные анамнестические сведения о времени исчезновения человека или времени выхода из состояния расстроенного сознания. Средняя длительность периода расстроенного сознания составила: в первой группе - около одних суток, во второй группе - 7суток. Отмечается зависимость этого показателя от возраста: у пациентов от 16 до 20 лет он составлял примерно 1,6 дней; от 21 до 30 лет - 2 суток; от 31 до 40 лет -2,8 дней; от 41года - среднее значение длительности периода расстроенного сознания составила 17 суток.

Таким образом, среднее значение длительности периода расстроенного сознания находится в прямой зависимости от возраста обследуемых с синдромом биографической амнезии.

Длительность биографической амнезии от момента потери памяти до времени восстановления первых воспоминаний, связанных с личностью или ее биографическими данными составила примерно: первой группе -70 дней, во второй группе - около 3-х суток.

Проведенные исследования показали, что психологические и психопатологические особенности личности не оказывают влияние на развитие синдрома биографической амнезии.

Длительность периода от последнего дня периода расстроенного сознания до момента обследования также находится в прямой зависимости от возраста обследуемых: от 16 до 20 лет - 18 дней; от 21 до 30 лет - 26 дней; от 31 до 40 лет - 197 дней; от 41 года среднее значение длительности периода от последнего дня периода расстроенного сознания до момента обследования составила 107 дней.

После окончания периода расстроенного сознания обследуемые не ориентировались в собственной личности (не помнили свое имя, отчество и фамилию) и были дезориентированы во времени. Несмотря на то, что они правильно определяли место своего расположения (лес, вокзал и т.д.), не могли вспомнить (объяснить) как они оказались в этом месте.

Возраст обследуемых в первой группе не превышал 30 лет, расстройства носят более дезадаптивный характер, что обуславливает их раннее обращение за помощью. Во второй группе обследованных, уже первых дней, после окончания периода расстроенного сознания, обнаруживалась способность предпринимать сложные действия для своего «нахождения», разрабатывать «программу самоидентификации» что отсрочило время обращения за помощью.

У всех пациентов отмечалось нарушение восприятия окружающего, ограничение объема внимания. В ходе исследований отмечено, что наиболее пострадала функция памяти - репродукция, в то время как запоминание и ретенция остались более сохранными. В первой группе обследованных были потеряны все ранее приобретенные навыки, во второй группе более поздно приобретенные. Следует особо подчеркнуть, что в отличие от первой представители 2 группы осознавали свою беспомощность и старались ее компенсировать.

У всех обследованных отмечено снижение уровня суждений, однако у первой группы способность понимать полученные сведения, взвешивать различные альтернативы и формировать определенный план действий, нарушены в большей степени. При дальнейшем обследовании отмечено снижение уровня умозаключений, снижение критических способностей к самооценке и оценке окружающих. В дальнейшем, с увеличением времени от момента окончания периода расстроенного сознания, уровень умозаключений и суждений выровнялся.

Отмечено ограничение круга интересов, невозможность осмысления сложных ситуаций, обеднение представлений, нарушение тонких эмоций (такт, чувство долга). Повышенная внушаемость, в некоторых случаях упрямство (или сочетание этих качеств).

В период поступления в стационар при обследовании у всех пациентов отмечалось замедление темпа психической деятельности. Астенический синдром проявлялся в первые 1,5-2 недели от момента выхода из состояния расстроенного сознания. Для обеих групп исследуемых характерно стойкое интеллектуально - мнестическое снижение, более выраженное у пациентов первой группы. Отсутствовали воспоминания о собственной личности и событиях своей жизни, отмечено затруднение в приобретении новых знаний и навыков и «улучшение» памяти на ранее известные события и факты, т.н. активизация ранее присутствующих знаний. У пациентов были снижены уровень суждений и критика, более грубо в первой группе. Эмоциональная недостаточность и нивелировка личности развивались с момента выхода из состояния расстроенного сознания, и длилась в первой группе до одного месяца, во второй группе 1-2 недели. На дальних этапах обследования наблюдалось заострение характерологических особенностей в обеих группах.

Предъявляемые исследуемыми жалобы свидетельствуют об органическом характере патологии (отсутствие воспоминаний о собственной личности и событиях своей жизни, головные боли, ощущение давления в голове, головокружение, бессонница, плохая переносимость жары, перепадов атмосферного давления).

В неврологическом статусе первой группы пациентов имеет место снижение конвергенции, неравномерность сухожильных рефлексов: брюшных (их асимметрия, угнетение верхних и средних), коленных (также угнетены или отсутствуют). Асимметрия ахилловых рефлексов. В позе Ромберга раскачивание взад, вперед, появление горизонтального нистагма (5 случаев), в большинстве случаев пошатывания с отклонением в одну сторону, тремор пальцев рук. В одном случае слабо положительный синдром Маринеско-Радовичи с 2-х сторон. У 3-х исследуемых имела место вегетативная лабильность, дистальный гипергидроз.

В неврологическом статусе у представителей второй группы изменения носили менее выраженный характер. В части случаев статус был без выраженных особенностей - отмечен лишь дистальный гипергидроз, вегетативная лабильность (8 случаев). У части пациентов также выявлялись последствия черепно-мозговых травм, которые подтверждались данными анамнеза. В двух случаях выявлялась внутричерепная гипертензия.

В соматическом статусе первой группы пациентов в биохимических анализах крови в первые дни после обнаружения у двух исследуемых, отмечено некоторое увеличение значений аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, гамма-глутамилтрансферазы, триглицеридов, креатинина. В дальнейшем эти показатели нормализовывались. Эти изменения параклинических показателей были отмечены на ранних этапах диагностики, в случае, когда обследование проводилось через несколько месяцев после момента выхода из периода фиксационной амнезии, данные особенности не выявлялись. В трех случаях (37,5%) терапевтом ставился диагноз вегетососудистой дистонии.

В 1 случае при поступлении в стационар сразу же после окончания периода расстроенного сознания лабораторно выявлено наличие следов бензодиазепинов в моче.

В соматическом статусе пациентов второй группы, в одном наблюдении отмечалось то же увеличение биохимических показателей крови, также в 10 случаях (38,4%) ставился диагноз вегетососудистой дистонии.

Во время пребывания, в отделении Центра больным проводилась комплексная терапия, включающая медикаментозные (психотропные перепараты, препараты ноотропного ряда, препараты улучшающие мозговое кровообращение, антиоксиданты) и немедикаментозные методы (психотерапия, гипербарическая терапия). 1). Лекарственные методы лечения:

В лечении имеющихся расстройств использовались ноотропные препараты:

1). Энцефабол (энербол, церебол, пиритинол, пиридитол). От 300 до 600 мг в сутки.

2). Пирацетам (Ноотропил) до 2400 мг в стуки.

3). Пикамилон от 0,3г до 0,4г в сутки.

4). Семакс интраназально 6-9 кап. в сутки с интервалами 3-4ч. в каждый носовой ход.

Помимо указанных препаратов назначались средства улучшающие мозговое кровообращение:

1). Трентал до 1200мг в сутки.

2). Стугерон (циннаризин) до 0,075г в сутки.

3). Фезам (пирацетам и циннаризин) до 2.4г пирацетама и 0,15г циннаризина в сутки (в капсулах).

4). Винпоцетин (кавинтон) до 15 мг в сутки

5) Мексидол 5%, в растворе по 5 мл в сутки, иньекционно на физиологическом растворе (6 человек).

Кроме того, пациентам также по необходимости назначались седуксен (диазепам) - 5мг однократно, при бессоннице - имован 0,0075мг разово; при повышении артериального давления — энап 5мг разово;

2). Гипербарическая оксигенация. (ГБО)

16-ти пациентам проводились сеансы гипербарической оксигенации (ГБО) с терапевтической и исследовательской целями. Данный метод лечения явился эффективным в лечении последствий органического поражения головного мозга, с проявлениями психоорганического синдрома, при этом становились менее выраженными недержание аффекта и астенические проявления. Не менее значительно воздействие ГБО и на неврологические проявления осложнений. Уменьшились вегетативные расстройства. После 2-3 сеансов ГБО увеличилась мышечная сила. Больные стали более активными. Лечение данным методом состояло из 10-15 сеансов длительностью по 40 минут.

3). Трансовый психотерапевтический метод:

Применение выше перечисленных методов было обосновано тем, что имеющиеся расстройства в значительной мере были схожи с органическим психосиндромом. Однако, как указывалось ранее, временами у пациентов возникали «ассоциативные воспоминания» и «наплывы воспоминаний», сопровождающиеся тревогой и чувством внутреннего напряжения в связи с чем, в комплекс лечебных мероприятий были включены психотерапевтические методики.

Трансовый психотерапевтический метод оказался эффективным при попытке активации воспоминаний. Применение гипнотического директивного психотерапевтического метода не дало необходимого результата, т.к. в части случаев «восстановленные воспоминания» во время гипноза не соответствовали действительным событиям, имевшим ранее место, скорее отражали ожидания терапевта и пациента (так, один пациент во время гипноза предположил - «вспомнил» свою фамилию, которая потом оказалась не верной).

Также важным является и тот факт, что все воспоминания в гипнозе не воспринимаются пациентом как свои собственные - отсутствует эмоциональная связь с «вспомненным» во время гипноза.

Эти недостатки отсутствовали при применении трансового метода. Во время его использования пациентам удавалось вспомнить себя, припомнить своё имя и восстановить «осознание» себя. Длительность курса лечения трансом от 10 до 30 сеансов (в зависимости от состояния больного), продолжительностью 40-50 минут. Значимым являлось информирование пациента о его состоянии, о том, что с ним можно справиться. Во время сеанса должно быть достигнуто состояние максимальной мышечной релаксации и идеаторной сосредоточенности. Во время сеанса у исследуемых появлялась тревога и мышечное напряжение, мешающие процессу воспоминания. В процессе терапии важным является преодоление возникающей тревоги, что способствует облегчению процесса воспоминания.

Процесс восстановления памяти у исследуемых обеих групп носил различный характер. Разница состояла в темпе и качестве восстановления воспоминаний. Исследуемые первой группы показывали более медленные темпы восстановления памяти, их воспоминания были более отрывочными и краткими, касались лишь непосредственно тех фактов, о которых им напоминала окружающая действительность, в то время как «памятные» воспоминания, запас общих знаний мог и не восстановиться. Так, например, два пациента из первой группы, не смогли продолжить учебу в школе, и были переведены на домашнее обучение, в двух других случаях, у пациентов 25-ти и 30-ти лет, были потеряны профессиональные навыки.

Тем не менее, механизмы восстановления памяти у исследуемых двух групп были одинаковыми. В части случаев имели место фрагментарные «наплывы» различных воспоминаний о событиях прошлого, которые больные не могли соотнести ни к определенному месту, ни к определенному интервалу времени.

Так же воспоминания могли восстанавливаться «практически мгновенно» под влиянием различных ассоциаций (музыка, звук, картинка телевизора и т.д.). При этом они могли назвать временной промежуток (детство, юность в походе), когда это событие происходило, но точные даты назвать затруднялись.

В нескольких случаях восстановление памяти произошло в тот момент, когда пациенты наблюдали за действиями других лиц (медсестра делала внутримышечную инъекцию, обследуемому делали массаж), при этом они с удивлением отмечали что им «такое уже делали», либо они умеют делать также. Эти телесные воспоминания могли активизировать другие воспоминания из «прошлой жизни» обследуемого.

Следует отметить, что исследуемые четко дифференцировали процесс воспоминания от процесса «логического домысливания», которыми они занимались с целью восстановления «картин прошлого». Процесс воспоминания был более легкий и непроизвольный, а от логического домысливания ощущали усталость. Процесс воспоминаний можно разделить на несколько этапов:

1 этап. Появление раздражителя (под этим термином пациенты подразумевали конкретное событие, рассказ). Смутное чувство какого-то беспокойства, какой- то неприятный раздражитель. В первую очередь вспоминались неприятные для пациента события. Этап не имеет временных параметров - «зацепляет мгновенно».

Отмечена закономерность, что в памяти пациентов всплывали вначале неприятные воспоминания, которые очевидно оставляли в их памяти неизгладимые впечатления (отец в нетрезвом виде с раной на лице, ощущение беспомощности при этом; развод с женой; ситуация связанная с угрозой жизни дочери). Только по прошествии какого-то времени «всплывали» воспоминания нейтральные для пациентов, а затем и положительные.

2 этап. Усвоение раздражителя. Длительность этапа различна - от недели до полутора. Раздражителем могут являться самые различные ситуации, которые изначально трудно предположить. Бессознательное появление, формирование ощущений. Под ощущениями пациент понимает первоначальные ассоциации, вызываемее в сознании раздражителем. Все эти ощущения бывают неясными, нечеткими, ««бесконтрасными» - по существу чем-то очень знакомыми». Длительность формирования ощущений предположить трудно.

3 этап. Формирования «картинок», - под которыми пациенты понимали «фотографический снимок реального, имевшего место события». Отсутствуют динамика, цвет, запах, звук. Важно, что пациент видит себя в этих картинках. Длительность этого этапа трудно определить.

4 этап. Этап «оживления картинки» На этом этапе невозможно обойтись без домысливания, «логической обработки картины». Оживление заключается в том, что картинке придается звук, запах, вкус. На этом этапе возникает «ностальгия»- пациент отмечает, что очень хотелось вернуться к тем местам и к тому состоянию.

5 этап «Проверки состоятельности» - т.е. сопоставления картинки с реальными событиями. Без данного этапа события «имеют смысл только возможного».

В части случаев у пациентов возникала уверенность, что все вспомниться после первой встречи с родственниками и «фиксации» той информации, которую они дают. Со слов пациентов во время встречи происходит механическое «закачивание информации», без эмоциональной «окраски», присущей обычным воспоминаниям.

Пациенты зачастую утверждали, что после произошедшего у них «улучшилась» память (феномен «улучшения» памяти), они с первого раза запоминали номера телефонов, имена всех своих близких и дальних родственников, за «одну ночь научился играть на гитаре», «выучил слова на иностранных языках» и т.д. С нашей точки зрения здесь имело место активизация ранее присутствующих знаний.

С целью проверки нашего предположения пациенту, который ранее знал английский язык - предлагалось заучить 10 слов. Причем, пять из них можно было предположить, что пациент ранее знал. Другие пять слов предлагаемые пациенту, ранее не могли быть известны. Когда пациентов через 10 минут просили воспроизвести заучиваемые слова, то они воспроизводили полностью ранее известные слова, а из реально новых пяти слов воспроизводили 1-2.

Другая методика включала в себя несколько перечней (имен мужских, имен женских, фамилий, городов, дат рождения), состоящим из 20-30 пунктов и обязательно включающих пункты с перечислением личной информации (имени и фамилии, имени матери, имени жены, свою дату рождения). Первый раз исследуемые выбрали из списка пункты, которые показались им знакомыми в период, когда об их биографии у врачей не было никакой информации. Второй раз списки были короче и содержали в себе информацию об исследуемом. Исследуемые всегда выбирали те пункты, которые касались их лично.

Следует особо подчеркнуть, что в одном исследуемом случае у пациента восстановилась большая часть памяти о своей жизни после стресса, содержащего в себе угрозу собственной безопасности (пациент попал в пространство между двумя идущими на большой скорости поездами).

В пяти случаях на фоне терапии удалось практически полностью восстановить утраченные воспоминания: В одном случае, исследуемой удалось воссоздать все события своей жизни, включая период фиксационной амнезии, за исключением инициального момента, вызвавшим эту амнезию. События вспоминает с момента, когда ехала в машине с незнакомыми ей людьми, а в ногах стоял пакет с продуктами, который мешал ей. В последующем, ее высадили на обочине в снег.

Второй исследуемый смог восстановить все события своей жизни, вспомнил, как садился в чужую машину к незнакомым людям, пил какую-то жидкость и слушал, как ему повторяют одни и те же фразы содержащие указания как себя вести дальше. Вспоминает, что не сопротивлялся, был расслаблен, ощущал страх.

В третьем случае (события получили документальное подтверждение) обследуемый, под воздействием словесного наведения, а затем, находясь под воздействием какого-то вещества, которое он вдохнул, сел в машину к незнакомым людям и выполнил все их инструкции. В дальнейшем, был поселен в дом к женщине в подмосковной деревне и слышал, как ей платили деньги, за то, что она наедине и прилюдно, будет вести себя как его жена.

Четвертый пациент играл в игровых автоматах и выиграл крупную сумму денег. Свой выигрыш он решил отпраздновать в компании малознакомых людей из игрового зала, они купили пиво и распивали его на скамейке. Момент, когда пациент «забылся» наступил во время распития первой бутылки пива.

В пятом случае пациент, находясь на вокзале с вещами, решил перекусить в кафе, где привлек внимание посторонних мужчин. Один из них подошел к его напитку в тот короткий момент, когда пациент вернулся к прилавку за оставшимся блюдом (не мог донести все одновременно, т.к. у него нет руки). После того как перекусил, почувствовал себя плохо и вышел из вокзала. Те же мужчины предложили ему помощь, поддерживая его, повели за здание вокзала, но по дороге туда пациент «отключился». Когда очнулся, увидел что лежит за вокзалом на земле, у него отсутствуют документы, сняты ботинки, перевернуты все вещи в сумке. Ему прилепили к ботинку 500 рублей, а остальные деньги исчезли.

Примерно через год после выхода из состояния расстроенного сознания в части случаев были собраны катамнестические сведения. В первой группе были повторно обследованы 2 человека, во второй группе 5 человек. Проведенные исследования показали, что темпы восстановления памяти и адаптации к «новым» условиям жизни в разных группах были разные. У пациентов первой группы темпы восстановления памяти были существенно ниже. На момент обследования память на основные события жизни была восстановлена не полностью, восстановились чаще «вспоминаемые» события из прошлого. Пациенты могли так же и раньше могли не узнавать знакомых на улицах, у них могли отсутствовать воспоминания о каких-либо личностно значимых событиях (празднование дня рождения, общение с друзьями). Вместе с тем, их интеллектуальный уровень вновь приближался (или достигал) возрастной нормы, общие знания об окружающем мире восстановились. Тем не менее, два обследованных пациента из первой группы, не смогли продолжить учебу в школе, и были переведены на домашнее обучение.

В одном случае пожилой пациент в ходе наблюдения и лечения не смог вспомнить никаких сведений о своей прошлой жизни, поиск его родных также не дал результата, в связи, с чем он был переведен для проживания в социальный приют.

Таким образом, комплексный подход к терапии синдрома биографической амнезии позволил добиться улучшения состояния, а нескольких случаях (14,2%) полного восстановления памяти у пациентов.