Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Электроимпульсная терапия пароксизмальных нарушений ритма сердца под кратковременным электронаркозом в условиях кардиореанимационной бригады скорой помощи

МОСКоЬЬкМ1 Ч'ОРОДСКОЙ ОРДЕНА ЛЕНИНА И ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ СКОРОЙ ПОМОЩИ ИМЕНИ //. Я. СКЛИФОСОВСКОГО

Станция скорой и неотложной медицинской помощи г. Москвы

На правах рукописи

УДК 612.12-008.318-089.584-036.11

ШАРЛЕЙ ПЛГШ1 ИЛЛАРИОНОВИЧ

ЭЛЕКТРОИМПУЛЬСНАЯ ТЕРАПИЯ ПАРОКСИЗМАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ РИТМА СЕРДЦА

ПОД КРАТКОВРЕМЕННЫМ ЭЛЕКТРОНАРКОЗОМ В УСЛОВИЯХ КАРДИОРЕАНИМАЦИОННОЙ БРИГАДЫ СКОРОЙ ПОМОЩИ

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Москва - 1992

Работа выполнена в НШ скорой помощи им.Н.В.Склифосовского.

Научный руководитель: 1 Академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор А.П.Голиков

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Б.А.Сидоренко,

доктор медицинских наук, профессор В.И.Маколкин.

I

Ведущее учреждение - Московский областной научно-исследовательский консультативный институт им.М.Ф.Владимирского.

I

Защита диссертации состоится

октября 1992 г. в/^ часов на заседании Специализированного совета К 168.01.01 по защите кандидатских диссертаций в учебно-научном центре Лечебно-оздоровительного объединения Администрации Президента Российской Федерации по адресу: 103009, Москва., ул.Грановского, д.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Лечебно-оздоровительного объединения "Администрации Президента "Российской Федерации по адресу: 103009, Москва, ул. Грановского, д.2.

Автореферат разослан "/У "<^¿£^471992 г.

Ученый секретарь специализированного совета

доктор медицинских наук Н.К.Розова

РОССИЙСКАЯ __

г о С У Д А Р С 7 Е i; И U Л & I ГГП5Л

Повышение эффективности лечения нарушений ритма сердца на догоспитальном этапе является основным резервом снижения летальности при этой патологии (Н.А.Мазур, 1986; Н.К.Фуркало, А.Д.Яновский, 1983; Б.Лэун 1980 и др.).

В настоящее время в арсенале кардиологов имеется большое число' различных антиаритмических препаратов (МП). Однако, по мнению большинства авторов, ни один из них не отвечает всем предъявляемым требованиям. Основными не достатками ААП являются низкая эффективность, угнетающее действие на основные функции миокарда, кардиальные и внекардиальные побочные эффекты, приводящие у части больных к летальному исходу. Все это ограничивает возможности их применения у больных с нарушениями проводимости, декомпенсацией кровообращения, особенно на фоне выраженных изменений миокарда (В.И.Буряковский, 1985, А.В.Ледоступ с соавт., 1980; А.Л.Снркин, 1986; Muhiddin К., Turner Р., 1985). Поэтому с середины ТО-х годов при лечении пароксизмэльшх тахиаритмий широкое распространение получила электроимпулы ч терапия (ЭМТ), обладающая рядом преимуществ перед медикаментозным лечением: высокой эффективностью (75-100%) при различных формах аритмий), немедленным терапевтическим эффектом, относительной безопасностью, позволяющей повторно применять ее у одного и того же больного (М.П.Арлеевский, 1984; Н.Л.Гурвич, 1975; Т.М.Конторер, 1975; А.Л.Сыркин ссоавт., 1970; Lovm В. et al., 1962).

ЭИТ сопровождается выраженными, трудно переносимыми негативными ощущениями, поэтому общепринятым является ее проведение под -.общим обезболиванием. В то же время все анестетики, применяющиеся для этой цели (тиопентал-натрий, гексенал, сомбревин, закись азота и т.д.) обладают болев или менее выраженным отрицательным дей-

ствием на гемодинамику, внешнее и тканевое дыхание даже у больны без нарушения основных жизненных функций (Г.Н.ГиммельфарС Б.М.Осетров, 1978; Я.М.Камышов, 1987; А.А.Обухова с соавт., 1981 1989; Н.А.Осиповап, 198^; В.И.Сачков, 1982). Трудности управлени глубиной наркоза в условиях нестабильной гемодинамики, резке увеличение дасхоты побочных двйстшй^наркозных препаратов при ги поксии, у больных старческого возраота, при различных сопутствуя щих заболеваниях обуславливают то, что риск фатальных наркознь осложнений у таких больных значительно превышает опасности, непс средственно связанные с воздействием на организм электрическог импульса { Н.Л.Гурвич, 1975; В.А.Неговский, 1986, А.А.Обухова соавт., 1989).

Актуальность разработки методов, позволяющих избежать на{ козных осложнений у больных с нарушением жизненно важных функщ организма не вызывает сомнений. Большой интерес в этом плане вь зывает электроанэстезия - метод, такие свойства которого, как не токсичность, отсутствие аллергизирущего, кумулятивного и де1 рессивного эффектов, легкая управляемость явились основанием д. широкого его применения в самых различных областях анестезиолог; ческой практики (Н.А.Алиев, 1986; А.П.Алисов, 1984-; В.Р.Мкртчья1 1986; К.А.Пястунович, 1980; Тот Карай, 1980; М.Сага et а1., 19 и др.). В 1971г. В.Д.Жуковский и В.Я.Табак впервые при ЭИТ прим« нили кратковременный елэктронаркоз (КЭН) интерференционными ток ми. Опыт применения данного метода обезболивания при кардиоверс; позволили этим и другим исследователям сделать вывод о его эффе! тивности и безопасности даже у наиболее тяжелых болън ( В.Р.Мкртчьян, В.А.Эстрин, 1982; Е.Н.Печкин, 1974; В.Я.Табак соавт., 1972, 1976, 1977).

Цель данного исследования. Целью настоящей работы явилось изучение возможности и целесообразности проведения ЭИТ пароксиз-мальных нарушений ритма сердца под КЭН в условиях работы специализированной кардиореанимационной бригады скорой медицинской помощи. Исходя из данной цели, выполнялись следующие задачи: 1.Изучение осложнений медикаментозной терапии, предшествовавшей ЭИТ, осложнений медикаментозного наркоза при ЭИТ и частоты их развития у различных групп больных. ?.Определение показаний к КЭН при ЭИТ в зависимости от степени нарушения центральной и гемодинамики, прдшествующей терапии, возраста больных, клинико-анамнестическкх данных. 3.Сравнительный анализ адекватности различных режимов КЭН при ЭИТ пароксизмальных тахиэритмий. 4.Совершенствование методики проведения КЭН при ЭИТ нарушений ритма сердца на догоспитальном этапе лечения.

Научная новизна исследования. Впервые исследуется возможность применения элэктронпркоза для проведения ЭИТ пароксизмальных нарушений ритма сердца в условиях кардиореанимационной бригады скорой помощи, осуществляется комплексная оценка центральной гемодинамики, мозгового кровотока и их соотношений во время пароксизма и после ЭИТ в зависимости от вида применявшегося наркоза у больных с различным исходным состоянием сердечно-сосудистой системы, определяются показания к КЭН при ЭИТ в зависимости от степени нарушения центральной и церебральной гемодинамики и их клинических проявлений, совершенствуется методика проведения КЭН и определяются его оптимальные режимы.

Практическая ценность работы. Применение электронаркоза при ЭИТ позволит избежать наркозных осложнений и снизит летальность у наиболее тяжелых больных. Этот вид наркоза значитольно упрощает

методику ЭИТ, сокращает время, необходимое на ее проведение, чтс ведет к уменьшению времени вызова бригада. Простота и безопасность данного метода обезболивания позволяет более широко применять ЗИТ в услових работы кардиореанимационной бригада скоро! помощи, в результате чего снизится число осложнений медикаментозной терапии.

Внедрение. Основные результаты исследования внедрены в клиническую практику кардиореанимационной бригады Станции скорой медицинской помощи г. Москвы, кардиореанимационного отделения 1ГО1 скорой помощи им. Н.В.Склифосовского.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ и 1 методические рекомендации.

Структура и объем диссертации. Основной текст работы изложен на 134 страницах машинописного текста. Диссертация состоит и: введения, трех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 29 таблицами. Библиографический указятел содержит 246 работ отечественных и 86 иностранных авторов.

Материал и методы. Обследовано 80 больных с пароксизмальним; нарушениями ритма сердца, подлежащими ЭИТ в условиях кардаорепни мационной бригады (НРБ) скорой помощи. Показания к ЭИТ были об [непринятыми и определялись прение всего выраженностью недостаточ ности кровообращения. Возраст больных - от 32 до 94 лет (в сред нем - 66,3 ± 1,71 года). Основным заболеванием, на фоне которог развилось пароксизмальное нарушение ритма сердца у 58 больны (72,5%) была ишемическая болезнь сердца (ИБС): у 20 (25,0%) острый инфаркт миокарда, у 22 больных (27,5%) - постинфарктнн кардиос&ероз, у 16 больных (20,0%) - атеросклеротический карди опклероз. Ревматические пороки сердца были у 9 больных (11,3%)

алкогольная кардиопатия у 4 больных (5,0%), синдром преждевременного возбуждения желудочков у 2 болышх (2,5%), тиреотоксическое сердце у 1 больной (1,3%), прочив заболевания у б больных (7,556).

У 15 больных (18,8%) был зафиксирован пароксизм наджелудоч-ковой тахикардии (ЮТГ), у 21 (26,3%) - пароксизм мерцательной аритмии (МА), у 32 (40,0%) - пароксизм трепетания предсердий (ТП), у 7 больных (8,8%) - пароксизм желудочковой тахикардии (ЖТ), у 5 (6,3%) - сложные нарушения ритма (СНР).

Развитие острой или усиление на фоне аритмии ранео имевшей место хронической недостаточости кровообращения зафиксировано у 67 человек (83,8%).

Данные о каждом больном заносились в специальную информационную карту, фиксирующую паспортное данные больного, дату, номер наряда, сведения об источнике вызова КРБ, повод к вызову и время его получения, время развития настоящего заболевания, основной диагноз и сопутствующие заболевания, осложнения, анамнестические данные, данные объективного и ЭКГ-исследования до и после лечения, я также сведения о проведенной до КРБ терапии, ее эффекте и осложнениях, тактических и лечебных ошибок с указанием их причины, данные о терапии КРБ и ев эффекте, сведения об исходе вызова.

ЭИТ проводилась по общепринятой методике, под общим обезболиванием, как правило на фона капельного введения препаратов калия при дискретном ЭКГ-наблюдении и постоянном клиническим контроле за функцией основных органов и систем. Для обезболивания у 40 больных применялись различные анестетики (барбитураты, ка-липсол, сочетание калипсола и седуксена), у остальных 40 больных ЭИТ проводилась под КЭК интерференционными токами.

Показатели центральной гемодинамики определялись неинвазив-

ным методом интегральной реографии всем больным во время парс сизмв и черва 2-3 мин после восстановления синусового ритма.

Объемная скорость розгового кровотока и ее соотношение с » нутным объемом крови исследовались неинввзивным способом (Н.Р.1

2-3 мин после ЭИТ, которая у 10 больных осуществлялась под ма;

Изучение адекватности обезболивания проводилось на осн< анализа субъективных оценок, даваемых пациентом перенесенным о: щениям непосредственно после ЭИТ (как только состояние больн< позволяло отвечать на вопросы), через 3-5 и 10-15 мин после ю диоверсии, для чего использовался разработанный Р.А.Дуриняном соавторами (1983) Универсальный опрооник для-регистрации боле! ощущений и мето^ их количественной оценки.

Статистическая обработка полученных результатов произво, лась методом вариационной статистики с учетом критерия Стыадэн - Фишера (1;).

Все рассчеты выполнены на ПЭШ нЕС-1841".

Результаты собственных исследований. Анализ медикаментоз: терапии, предшествовавшей кардиоверсии у 70 из 80 боль (87,5%), подлежащих ЭИТ в условиях работы КРБ, показал, что пр наки острой сердечно-сосудистой недостаточности, отмечавшее 67 больных, в 11 случаях (16,4%) возникли после проведения ме каментозной терапии. Еще в 18 случаях (26,9%) отмечалось усиле уже имевшейся сердечной недостаточности и падение исходно снюк ного артериального давления. В 12 из 27 случаев (44,4%) приме

леев с соавт., 1980г.), позволяющим дать, в отличие от ранее < ществуицих количественную оценку мозговой гемодинамш

Исследование у 20 больных во время пароксизма и че]

каментозным наркозом

ние адреномиметиков, дыхательных яналептиков и глкжокортикоидов, а также в 3 из 10 случаев применения сердечных гликозодов и мочегонных (30,0%), потребность в их введении возникла вследствие ухудшения состояния на фоне проведенного лечения. Помимо ухудшения гемодинамики у 29 больных (36,ЗЖ получавших терапию), отмечались различные нарушения ритма и проводимости, в том числе и вну-трижелудочковой, в 8 случаях (11,А%) - прочие осложнения (тошнота, рвота, кожный зуд, бронхоспазм).

Большинство авторов считают, что частота осложней ААТ возрастает в несколько раз при одновременном применении нескольких ААП и сочетании МП с другими препаратами. Анализ терапии, проведенной до прибытия НРБ, показал, что в большинстве случаев больным проводилась терапия комбинацией различных препаратов (59 случаев, 84,3% от числа больных, получавших до КРБ медикаментозную теращш). Из них 18 больным (34,6% ) вводились два препарата, 15 больным (20,8% ) - три препарата, 19 больным (36,5%) - четыре препарата, 3 больным (5,8Х) - пять препаратов, 2 больным (3,8Х) -более пяти (до одиннадцати). Наиболее часто большое число медикаментозных препаратов вводилось бригадами скорой помощи и врачами стационаров. Но если больным, находящимся в стационаре, до вызова КРБ попытки купировать аритмию медикаментозными средствами чаще проводились в течение длительного времени, -о у пациентов скорой помоцщ, среди которых преобладали больные с острым развитием и бурным течением заболевания, большое число различных медикаментов вводилось за короткий промежуток времени. Соответственно этому и выше был процент осложнений медикаментозной терапии, проводившейся СМП.

Патогененически обусловленной, несомненно, была терапия, на-

правленная на устранение аритмии. Однако МП до прибытия НРБ п] менялись лишь в 45 случаях (56,3% ), что объяснялось как обос!

ванными опасаниящ_развития осложнений ААТ у лиц со скомпромен'

I "

рованной гемодинамикой и нарушениями проводимости,- так и ошибю

диагности и неправильной оценкой клинической значимости дан

ностированного нарушения ритма. Терапия без применения ААП про!

далась в 22 случаях, что стоставляет 31,9% от числа больных, I

лучавших терапию до КРб!. Она носила симптоматический xapaктвJ

была направлена на устранение болевого синдрома и признаков I

достаточности кровообращения, стабилизацию гемодинамики. Эфф<

тивность такой терапии на фоне сохраняющегося нарушения сардеч]

го ритма была крайне низка.

Таблице I. Показатели гемодинамики во время пароксизма и поел*

восстановления синусового ритма у больных, получавших "корректную" (1 группа, п - 23) и "массивную" (2 груша, п - 5Г медикаментозную терапию до ЭИТ (М ± м).

Показатели Пароксизм Синусовый ритм

1 группа 2 группа 1 группа 2 груша

ЧСС 152,8 ± 6,0 160,7 * 4,4 р > 0,1 84,8 ± 4,1 75,1 л 2,2 р > 0,1

АД 90,2 ± 5,6 73,6 ± 4,1 р < 0,02 98,0 ± 3,8 104,7 4 2,1 р > 0,1

СИ 2,53 ± 0,08 2,32 4 0,05 р < 0,05 3,45 ± 0,30 3,19 ± 0,09 р < 0,1

УПСС 2793,4 ± 155,0 2522,3 ± 126,3 р > 0,1 2350,8 ± 131 ,8 2752,7 4 103,5 р < 0,02

* Примечание:ЧСС - частота сердечных сокращений (уд.в мш АД - среднее артериальное давление Дмм.рт.ст СИ - сердечный индекс (л в минДг); УПСС удельное периферическое сопротивление сосудо! (дин.сек.см. ыг.);

Проведен сравнительный анализ показателей центральной гемодинамики во время пароксизма и после восстановления синусового ритма в зависимости от предшествующей медикаментозной терапии. Все больные были разделены на две группы. Первую из них составили 23 больных, которым до прибытия КГБ медикаментозная терапия не проводилась или вводился один ААП изолированно или в сочетании с препарятаим калия ("корректная" терапия). Вторую составили остальные 57 больных, которым проводилось "массивная" терапия -один или два ААП в сочетании с другими препаратами различных групп (прежде всего - наркотиками, нейролептиками и адреномиметиками) (табл. 1). Среднее АД у больных, получавших "корректную " медикаментозную терапию во время пароксизма было достоверно выше за счет достоверно (р < 0,05) более высокого сердечного выброса. Показатели сердечного выброса (СИ) в этой группе оставались более высокими и после восстановления синусового ритма, хотя и с меньшей достоверностью (р <0,1).

Всего различные осложнения медикаментозной терапии были зафиксированы в 66 случаях (94,3% от числа получавших терапию до НРБ), из них у 8 больных (11,4%) отмечалось сочетание различных осложнений. Столь большое их число определялось; как исходно тяжелым состоянием больных, так и тем, что именно наличие этих осложнений во многом определяли выбор ЭИТ как метода дальнейшего лечения аритмии. Частота проявлений отрицательного действия медикаментов на гемодинамику была наибольшей при введении двух ААП (в 63,6% случаев против 41,2% при использовании одного ААП), особенно при их сочетании с другими препаратами (66,7% против 50,0% при изолированном применении). Нарушения ритма и проводимости при применении двух ААП отмечались также чаще (81,8% против 50,0% при

применении одного МП). Большая частота осложнений отмечалг также при проведении мадикшвнтоааой-тарш^~у~Жц"д исходно } рушенной гемодинамикой (81,836), больных с очаговыми изменение миокарда (65,2%), ранее страдавших хронической недостаточное кровообращения (75,8%) и у лиц старше 60 лет (69,7%) по сравнв! о частотой осложнений у больных без таких нарушений и больных » ложе 60 лет (19,7%, 34-,8%, 24,2% и 30,3% соответственно). При» если частота нарушений ритма и проводимости после медикаментоз! терапии у больных разных возрастных групп была практически ода новой, то ухудшение гемодинамики у больных старших возраст] групп отмечались чаще (47,8% против 29,2% у больных моложе лет).

Основным сдерживающим моментом для более широкого приманв) ЭИТ является необходимость проведения ее под наркозом. Ода; риск фатальных наркозных осложнений у больных с нарушением ос» ных жизненных функций значительно превышает опасности, связан с воздействием на организм электрического импульса. Поэтому в чение ряда лет для обезболивания ЭИТ мы использовали краткое менный влектронаркоз интерференционными токами (КЭН). Наш бо чем десятилетний опыт применения КЭН при ЭИТ пароксизмальных рушений ритма сердца,и имеющиеся литературные данные об отсут вии у этого вида анестезии депрессивного влияния на основные ж ненные функции обусловили то, что КЭН наиболее часто станови методом выбора у лиц с крайне высоким риском развития анастез логических осложнений. Детальный сравнительный анализ кли ко-анамнеотических • данных больных о различными видами анесте .при ЭИТ показал,что среда получавших ЭИТ под влектронаркозом б значительно выше не только число больных с наиболее тяжелыми

применении одного МП). Большая частота осложнений отмечал{ также при проведении маданш8нтознШ~тврзШи у лиц о исходно г рушенной гемодиЬвмикой (81,8%), больных с очаговыми изменение миокарда (65,2%), ранее страдавших хронической недостаточное1] кровообращения (75,8%) и у лиц старше 60 лет (69,7%) по сравнег с частотой осложнений у больных без таких нарушений и больных N ложе 60 лет (19,7%, 34,8%, 24,2% и 30,3% соответственно). При* если частота нарушений ритма и проводимости после медикаментоз! ^ терапии у больных разных возрастных групп была практически ода ковой, то ухудшение гемодинамики у больных старших возраст! групп отмечались чаще (4-7,8% против 29,2% у больных моложе лет).

Основным сдерживающим моментом для более широкого применв! ЭИТ является необходимость проведения ее под наркозом. Одш риск фатальных наркозных осложнений у больных с нарушением осн< ных жизненных функций значительно превышает опасности, связан] с воздействием на организм электрического импульса. Поэтому в • чениэ ряда лет для обезболивания ЭИТ мы использовали краткое] мешшй электронаркоз интерференционными токами (КЭН). Наш бо, чем десятилетний опыт применения КЭН при ЭИТ пароксизмальных : рушений ритма сердца,и имеющиеся литературные данные об отсут вии у этого вида анестезии депрессивного влияния на основные ж! ненные функции обусловили то, что КЭН наиболее часто становк методом выбора у лиц с крайне высоким риском развития анестез: логических осложнений. Детальный сравнительный анализ кли ко-анамнестических данных больных с различными видами анесте: при ЭИТ показал,что среда получавших ЭИТ под алектронаркозом б] значительно вше не только число больных с наиболее тяжелыми ]

Проведен сравнительный анализ показателей центральной гемодинамики во время пароксизма и после восстановления синусового ритма в зависимости от предшествующей медикаментозной терапии. Все больные были разделены на две группы. Первую из них составили 23 больных, которым до прибытия НРБ медикаментозная терапия не проводилась или вводился один ААП изолированно или в сочетании с првпарятяим калия ("корректная" терапия). Вторую составили остальные 57 больных, которым проводилась "массивная" терапия -один или дйа ААП в сочетании с другими препаратами различных групп (прежде всего - наркотиками, нейролептиками и адреномиметиками) (табл. 1). Среднее АД у больных, получавших "корректную " медикаментозную терапию во время пароксизма было достоверно выше за счет достоверно (р < 0,05) более высокого сердечного выброса. Показатели сердечного выброса (СИ) в этой группе оставались более высокими и после восстановления синусового ритма, хотя и с меньшей достоверностью (р <0,1).

Всего различные осложнения медикаментозной терапии были зафиксированы в 66 случаях (94,3% от числа получавших терапию до НРБ), из них у 8 больных (11,4%) отмечалось сочетание различных осложнений. Столь большое их число определялось; как исходно тяжелым состоянием больных, так и тем, что именно наличие этих осложнений во многом определяли выбор ЭИТ как метода дальнейшего лечения аритмии. Частота проявлений отрицательного действия медикаментов на гемодинамику была наибольшей при введении двух ААП (в 63,6% случаев против 41,2% при использовании одного ААП), особенно при их сочетании с другими препаратами (66,7% против 50,0% при изолированном применении). Нарушения ритма и проводимости при применении двух ААП отмечались также чаще (81,8% против 50,0% при

- и -

рушениями ритма и вьгряжогшой недостаточностью кровообращения, но и больше больных с острым инфарктом токада (27,5% против 22,5% от числа больных в группе), острой коронарной недостаточностью {52,5% против 45,0%), постинфарктными изменениями миокарда (35,056 против 20,0%), а также с хронической недостаточностью кровообращения ( 67,5% против 57,5% ), осложнениями предшествующей медикаментозной терапии, различными сопутствующими заболеваниями. Соответственно зтому показатели гемодинамики у больных этой группы были достоверны хуже (табл. 2).

Таблица 2.

Показатели центральной гемодинамики (М ♦ м) во время пароксизма у больных с различными видами анестезии при ЭИТ.

Показатели 1 группа (МП) 2 группа (КЭН) Всего

п- -40 п- -40 п- -80

ЧСС 152,7 £ 5.24 164,3 4,84 158,5 3,60

Р > 0,1

АД 90,8 3,96 66,0 + 4,78 78,4 3,39

Р < 0,001

УО 28,9 + 1 ,46 23,6 1,26 26,3 + 1,01

Р < 0,01

УИ 17,3 + 0,81 14,5 0,71 15,9 ♦ 0,56

Р < 0,02

МО 4147 94,2 3656 ♦ 98,0 3901 ♦ 72,8

Р < 0,001

СИ 2,49 + 0,06 2,25 + 0,05 2,37 + 0,04

Р < 0,01

.УПСС 2873 107,6 2328 + 100,6 2600 4 105,0

Р < 0,01

* Примечание: ЧСС - частота сердечных сокращений (уд.в мин); АД - среднее артериальное давление (мм.рт.ст.); УО -ударный объем (мл в мин); УИ - ударный индекс (мл в мин/м ); МО -минутный объем сердца (мл в мин); СИ - сердечный индекс (л в мин/м ); УПСС - удельное периферическое сопротивление сосудов (дин. сек.см.-"м ).

Учитывая также больший возраст больных, получавших ЭИТ под

КЗН (70,3 ± 2,0 против 62,3 ± 2,18), значительное число среди и ранее отмечавших лекарственную непереносимость (35,056 прот 22,51) и страдащих хронической недостаточностью мозгового кров обращения (82.,5% против 60,0%), можно достаточно обоснован предположить высокую степень вероятности развития у этих больн фатальных наркозных осложнений, избежать которые позволило прим нение КЭН. В то же время медикаментозный наркоз, применявшийся менее тяжелой категории больных, часто вызывал различные осложн ния.

Всего различные наркозные осложнения зафиксированы у вольных (67,5%). Наиболее часто отмечались различные нарушен дыхания (бронхоспазм, урекение дыхания, нарушения его ритма, а ноа), которые были зафиксированы в 24 случаях применения медик ментозного наркоза (60,0%), обычно при введении барбитурате Различия показателей центральной гемодинамики во время пароксиз! у больных с осложнениями медикаментозного наркоза и без них бы, статистически недостоверны (р > 0,1), что нисколько не противор чит имеющимся данным о большей частоте наркозных осложнений больных с нарушением функций сердечно-сосудистой системы по сра; нению со здоровыми и объясняется прежде всего выраженными их и: менениями у подавляющего большинства больных, подлежащих ЭИТ. Н. иболее заметна связь частоты развития этих осложнений с частот« и выраженностью неврологических нарушений, возникших на фоне та роксизма и отражанцмих уровень циркуляторной гипоксии головно] мозга. Так среди больных с угнетением дыхания различные неврол< гические раоотройаЕва. не только отмечались более чем в 2 раза ч; ще (14 больных (58,3%) против 4 (25,0%) среди больных без угнет< ния дыхания во время наркоза), но и отличались большей интенсш

ностью. У 4 из них во время пароксизма отмечалось развитие выраженных нарушений мозгового кровообращения (ВНМК), тогда как среди больных без угнетения дыхания ВПМК на были отмечены ни в одном случае. Число больных, страдающих ХНМК, также среди них было больше (15 (62,5%) против 9 (56,3% от числа больных в группе)), причем за счет выраженных ое степеней (ХНМК Ш~1Уст.) (табл. 3). Таблица 3.

Частота развития неврологических нарушений, показатели центральной гемодинамики (М ± ш) во время пароксизма, число больных с ХНМК и сопутствующие заболевания у больных о нарушениями дыхания и без них при медикаментозном наркозе.

Без нар дыхан. С нар.дыхан''- Всего

Показатели п-16 п—24 П-40

Число % Число % Число %

Без невролог.

нарушений 12 75,0 10 41,7 п 55,0

0 неврологии. 25,0 18 45,0

нарушениями 4 14 58,3

липотимия 12,5 0 33,3 10 25,0

обморок Г1 1?,5 о 8,3 4 10,0

прочие - - 4 16,7 4 10,0

ХНМК всего 9 56,3 15 62,5 24 60,0

ХНМК 1-П ст. 8 50,0 9 37,5 17 42,5

ХНМК Ш-1Уст. 1 6,3 6 25,0 7 17,5

Среди больных с угнетением дыхания несколько выше был процент получавших до прибытия КРВ наркотики (70,9% против 62,5%) и страдающих более чем двумя сопуствующими заболеваниями (29,2% против 18,8%). У 23 больных (57,5%) введение анестетиков вызывало увеличение ЧСС, что у ряда больных сопровождалось дальнейшим снижением АД и прогрвссированием недостаточности кровообращения. Наиболее часто увеличение ЧСС, так же как и психические нарушения, отмечались при введении кялипсола, что заставило отказаться от изолированного его применения.

После восстановления синусового ритма показатели гемодинаы ки улучшались независимо от использовавшегося при ЭИТ анестетиг достоверных различий показателей гемодинамики после ЭИТ у эч больных не выявлено. Исключение составляла более высокая чаете сердечных сокращений у больных, которым калипсол вводился изoJ рованно.

Выраженное нарушение гемодинамики во время пароксизма соп]

воздалось у значительного числа больных циркуляторной ггаюкга

* головного мозга, клинически проявлявшейся пароксизмальными нев3

логическими расстройствами, наиболее часто развивавшимися у бо.

ных, ранее страдавших ХНЫК (в 63,2% случаев против 34,8% у бо.

ных без ХНМК). Причем выраженность неврологических расстрой-

при одинаковых изменениях центральной гемодинамики была у ]

также больше (табл. 4). Таблица 4.

Частота неврологических нарушений во время параксизма у больных, не страдающих и страдающих ХНЫК различных степеней.

ХНМК всего п - 57 ХНЫК п - -П ст - 35 ХНМК 1-1 Уст' 11-22 Без ХНМК п - 23

Число % Число % Число % Число %

Без неврол. нарушений 21 36,8 18 51,4 ~ 3 13,6 15 65,2

С невролог, нарушениями 36 63,2 17 48,6 19 86,4 8 34,8

Липотимия Обморок вшг 15 9 12 26,3 15,8 21,1 13 2 2 37,1 5,7 5,7 2 7 10 9,1 31,8 45,5 5 2 1 21 ,7 8,7 4,3

•Примечание: в таблице % указан от п.

При исследовании объемной скорости мозгового кровотока и соотношение с МО сердца по методу Н.Р.Палеева с соавт.(1980) С выявлено, что показатели МО, ЦБ и МК у больных с неврологичест

нарушениями но время пароксизма были достоверно ниже (р < 0,01). В то же время разница между этими показателями среди больных с различными формами неврологических нарушений была статистически недостоверной (р > 0,05). У подавляющего большинства больных с нарушениями сознания на фоне аритмии, до ого развития отмечалась ХНМК, причем у 41,7% -Ш-1У ст. Во всех подгруппах больных с различными формами неврологических нарушений отмечалось значительное снижение показателей ЦФ и МК, что свидетельствует о нарушении ауторегуляции мозговой гемодинамики у этих больных (табл. 5).

Таблица 5.

Частота ХНМК и некоторые показатели гемодинамики у больных о неврологическими нарушениями и без них во время пароксизма.

Показатели Без новро-логич.нар. V, О С неврологическими нарушениями п - 12

Липотимия Обморок ВНМК Всего

число % число % число % число % число %

ХНМК: всего 3 37,5 5 41,7 3 25,0 3 25,0 11 91,7

1-П ст. 3 37,5 4 33,3 1 8,3 1 8,3 б 50,0

Ш-1У ст - - 1 8,3 2 16,7 16.7 5 41,7

ЧСС 141,3±6,8 131,8- И 2,8 171,7< *р > ¡12.2 0,05 148,0 *р > **р > ► 12,7 0,05 0,05 154,8+8,7 Р > 0,1

МО 4749 ± 183 4346 + 179 3871 ± 230 ♦р > 0,05 3582 + 324 »р > 0,05 **р > 0,05 4036 + 155 р < 0,01

МК 646,2-18,8 533,1±19.7 434,6*38,4 «р > 0,05 431,6+35,8 *р > 0,05 **р > 0,05 483,1+21,0 р < 0,01

ЦФ 13,7+0,57 12,3*0,34 11,2+0,43 *р > 0,05 12,1+0,14 *р > 0,05 **р > 0,05 11,9+0,31 р < 0,01

* Примечание: ЧСС - частота сердечных сокращений (уд в мин);

МО -минутный объем сердца (мл в мин); МК - объемная скорость мозгового кровотока (мл в мин); ЦФ -церебральная фракция минутного объема сердца (%);

р -достоверность по отношению к больным без не! рологических нарушений; »р - по отношению больным с липотимиями; *р - по отношению к бол! ным с обмороками.

Исследование этих показателей у больных с различными вид! применявшейся при ЭИТ анестезии показало, что МО, ЦФ и МК у бо. ных 1-ой группы (МН), без выраженных неврологических расстрой< во время пароксизма, были близкими к нижней границе нормы. Однг учитывая то, что у значительной части больных этой группы име. церебральный атеросклероз и ХНМК, для которых характерно к< пенсаторное повышение ЦФ , величину ЦФ, равную 13,4 ♦ 0,48%, ] обходимо расценивать как явно недостаточную, указывающую на ст жение компенсаторных возможностей этих больных. Во 2-ой груш (КЭН) неврологические нарушения на фоне аритмии отмечались зна1 тельно чаще и у 30,0% больных были выраженными. Показатели МО, и МК в этой груше были достоверно ниже, чем в 1-ой группе ( 0,05, р < 0,001, р < 0,001). Крайне низкий показатель ЦФ (11,' + 0,28% ) свидетельствовал о срыве компенсаторных механизмов больных этой группы (та^5 6).

После восстановления синусового ритма в обеих группах от чено достоверное (р < й,001) увеличение МО и МК, в то же вр изменение ЦФ после' ЭИТ в обеих группах было статистически нед товарным (р >0,05). ^Гакже после ЭИТ перестала быть достовер

разница между показателями МО, ЦФ и МК в 1-ой и 2-ой группах

и

>0,05). МК в 1-ой Груше после ЭИТ увеличился на 15,0%, И 15,7%, тогда как при испрльзовании КЭН (2-я группа) МК увеличу на 57,4%, а МО на 52,4%. Исчезновение после восстановления нусового ритма ранее имевшейся достоверной разницы между пока телями центральной и мозговой гемодинамики в грушах больны различными видами анестезии ЭИТ, больший их прирост во 2-ой (Н

группо, свидетельствуют об отсутствии отрицательного влияния КЭН на кровообращение и наличии такового у применявшихся анестетиков. Таблица 6.

Частота ХНМК, неврологических нарушений ¡во время пароксизма и некоторые показатели гемодинамики (М ± м) во время пароксизма и после восстановления синусового ритма в группах больных с различными видами анестезии ЭИТ.

Показатели 1 группа (МН) п-10 2 группа (КЭН) п-10 Всего п-20 -

Число % Число % Число %

ХНМК всего ХНМК 1-П ст ХНМК Ш-1 Уст 5 4 1 50,0 40,0 10,0 9 5 4 90,0 50,0 40,0 14 9 5 70,0 45,0 25,0

Без неврол. нарушений 5 50,0 3 30,0 8 40,0

С невролог, нарушениями липотимия Обморок ВНМК 5 4 1 50,0 40,0 10,0 7 2 3 70,0 20,0 20,0 30,0 12 6 3 3 60,0 30,0 15,0 15,0

Парокс. Синус. Парокс. Синус. Парокс. Синус.

ЧСС 148,7 ± 6,8 78,7 ± 7,0 140,8 ♦ 9,5 Р > 0,1 77,4 ± 4,5 р > 0,1 144,8 ± 5,7 78,1 ± 4,0

МО 4629 ± 148 5357 ± 328 4013 ± 201 р <0,05 6117 ± 367 р >0,05 4321 ± 141 5737 ± 255

МК 620,2 ±24,2 713,0 ±51,5 476,5 ±23,6 р<0,001 749,8 ± 51,6 р >0,05 548,4 ±23,3 731,4 ±35,8

ЦФ 13,4 + 0,5 13,3 + 0,4 11,9 + 0,3 р<0,001 12,2 + 0,3 р >0,05 12,7 + 0,3 12,8 + 0,3

« Примечание: ЧСС - частота сердечных сокращений (уд.в

мин); МО -минутный объем сердца (мл в мин); МК - объемная скорость згового кровотока (мл в мин); ЦФ - церебральная фракция минутного объема сердца (%);

р - достоверность различия показателей в группах.

Оценка адекватности КЭН на основе анализа субъективных ощу-

щений больных после ЭИТ, проведенная с использованием упрощен» варианта разработанного Р.А.Дуриняном о соавторами (1983) Ушта сального опросника для регистрации болевых ощущений и метода количественной оценки показала, что непосредственно после ЭИТ : больных (10%) отмечалась амнезия. Остальные 36 больных (90,1 испытывали различные ощущения, преимущественно неболевого хар тара ("вспышка света", "вибрация и дрожь", "громкий звук, х пок", "толчок" и т.д.). Выраженных болевых ощущений не было от1 чено ни в одном случае. Длительность их была, как правило, не: лика. У 30 из 36 больных без амнезии (83,3%) ощущения, возник

I

после ЭИТ под КЭН имели различную эмоционально-аффективную окр ку ( беспокойство, возбуждение, страх, испуг и т.д.), интенс: ность которых в 3 случаях (8,3%) была выраженной.

В зависимости от субъективных оценок перенесенных ощуще; после ЭИТ под КЭН, все больные разделены на три группы. Групп составили больные с полной амнезией, группу Б были объедены бо ныв с частичной амнезией и полной анестезией, в группу В во] больные без амнезии и с частичной анестезией. В среднем (Ы 4 число больных с полной амнезией (группа А) было равным 9,0 ± ; (22,5 ± 6,6% от общего числа больных), больных с полной анесте ей и частичной амнезией (группа Б) - 22,3 + 1,2 (55,8 + 3,0 больных без амнезии и с частичной анестезией (группа В) - 8,' 3,7 (21,7 + 9,3%). Соотношение числа больных в грушах при п торных опросах быстро менялось из-за изменения оценки больн перенесенных ощущений. Особенно значительными эти изменения б: в первые 3-5"1минН1^слв ЭИТ (табл7~7ТГ'Так если при первом опр се (сразу после кардиовррсии) свои ощущения расценили как не: тивные 16 больных (40,0%), то уже через 3-5 мин число таких бо

ных уменьшилось в 2,7раза и составило б человек (15,0%). Через 10-15 мин к группе В были отнесены только 4 больных (10,0%), т.е. их число по сравнению с начальным уменьшилось в 4 раза. Так же быстро менялось и число больных с полной амнезией (группа А), которое по сравнению с первым опросом выросло в 2^5 раза через 3-5 мин и в 3,25 раза через 10-15 мин. |

Таблица 7.

Динамика субъективных оценок перенеснных ощущений после ЭИТ под КЭН.

Группы Непосредс. после ЭИТ Через 3-5 мин. Чет 10-1! 303 мин. В среднем (Mi- м)

Число % Число % Число % Число %

Группа А 4 10,0 10 25,0 13 32,5 9,0 + 2,6 22,5± 6,6

Группа Б 20 50,0 24 60,0 23 57,5 22,3+ 1,2 55,8± 3,0

Группа В 16 40,0 6 15,0 4 10,0 8,7 + 3,7 21 ,7± 9,3

Зависимости частоты развития амнезии после КЭН от премедика-ции, режима КЭН и энергии дефибриллиругацего импульса не выявлено. В то же время премедикация седуксеном значительно уменьшала число негативных оценок перенесенных ощущений и их длительность. Относительно плохая переносимость больными КЭН в ручном режиме заставила в последние годы вообще отказаться от его использования. Наиболее полная анестезия достигалась при использовании де-фибриллирунщих импульсов малой энергии (150-190 Дж). Изучение показателей центральной гемодинамики после ЭИТ не выявило их зависимости от премедикации и энергии дефибриллируицего импульса. Исключение составляет только ЧСС, которая была несколько выше после ЭИТ под КЭН, проводящимся в ручном режиме, по сравнению с

ЧСС после проведения КЭН в автоматическом режиме.

( ВЫВОДЫ

1. У большинста больных с пароксизмальными нарушениями ри:

сердца, подлежащими ЭИТ в условиях работы НРБ, отмечены разли1 ные осложнения предшэствущей медикамкентозной терапии.

2. Наиболее часто осложнения медикаментозной терапии отме* лись при введении нескольких антиаритмических препаратов, соче

1 тании антиаритмических препаратов с другими медикаментами, у б< льных с исходно нарушенной гемодинамикой, с очаговыми изменеши ми миокарда, ранее страдавших хронической недостаточностью кр< вообращения и у лиц старше 60 лет.

3. Среднее АД во время пароксизма у больных, помучат "массивную" медикаментозную терапию было достоверно ниже за сч( меньшего сердечного выброса, показатели которого в этой груш оставались более низкими и после восстановления синусового ри^ ма. '

4. Кратковременный электронаркоз чаще применялся для обезс ливания ЭИТ у больных с наиболее тяжелыми нарушениями ритма выраженной недостаточностью кровообращения, у больных острым ш фарктом миокарда, острой коронарной, недостаточностью, постю фарктными изменениями миокарда, с хронической недостаточное™ кровообращения, осложнениями предшествовавшей ЭИТ медикаменте: ной терапии, различными сопутствующими заболеваниями, лекаре! венной непереносимостью, у больных старших возрастных груш т.е. у больных с максимально высокой вероятностью развития фг тальных наркозных осложнений, избежать которые позволило приме нение КЭН.

5. Медикаментозный наркоз, применявшийся у менее тяжелой категории больных, часто вызывал различные осложнения. Различия показателей центральной гемодинамики во время пароксизма у больных с осложнениями медикаментозного наркоза и без них били статистически недостоверны, что объясняется прежде всего выраженными их изменениями у подавляющи го большинства больных, подлежащих ПИТ.

г,. Шмбомоп заметил зависимость частоты развития опложненений

медикаментозного наркоза с частотой и выраженностью неврологических нарушений, возникших на фоне пароксизма и отражающих уровень циркуляторной гипоксии головного мозга.

7. Снижение мозгового кровотока и циркуляторная гипоксия головного мозга, клинически проявляющаяся пароксизмальннми неврологическими расстройствами, наиболее часто отмечались у больных, ранее страдавших хронической недостаточностью мозгового кровообращения .

Я. Показатели центральной гемодинамики и мозгового кровотока во прими пароксизма у больных, получавших ' под КОН, били значительно ниже, чйм у получавших ОИТ под медикаментозным наркозом. Иочезноннние после восстановления синусового ритма ранее имевшихся различий между этими показателями, больший их прирост в группе больных, получавших ЭИТ под КЭН свидетельствуют об отсутствии отрицательного влияния ¡{ПН на кровообращение и наличии такового у применявшихся анестетиков.

О. КЭН оПпопечивапт Уфатковрнмниноп выключение сознания, достаточно« для проведения ГЖТ. Наиболее полная анестезия достигалась при исиольгю впнии для ППТ биполярных длфибриллируктщих импульсов малой знер гии (1Г>Л Лж) и проведении КЭН в автома-

тическом режиме после премедикации малыми дозами седуксе (1,0-2,0 мл седуксена). Относительно плохая переносимость с^ ними КЭН в ручном режиме заставила в последние годы отказат: от его применения.

10. Изучение показателей центральной гемодинамики после не выявило их зависимости от премедикации и энергии дефибрши руюцего импульса. Исключение составляет только ЧСО, которая бь несколько выше после ЭИТ под КЭН, проводящимся в ручном рект по сравнению с ЧСС после проведения КЭН в автоматическом режш

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Высокая частота развития осложнений медикаментозной терг пароксизмальшх нарушений ритма сердца у больных с недостач

ностыо кровообращения, очаговыми изменениями миокарда, лиц ст

I

ших возрастных групп диктует неоходимооть ограничения ее у те больных (особенно на догоспитальном этапе) минимальной таран одним антиаритмическим препаратом и препаратами калия, а при раженных проявлениях сердечной недостаточности - проведения без предварительных попыток консервативного лечения.

Риск развития наркозных осложнений наиболее высок у боль с выраженными нарушениями центральной и мозговой гемодинами ведущими к гипоксии головного мозга, клинически проявляще различными неврологическими расстройствами, для которых хар тарным является фазовость и восходящая ступенчатость, позвол щие судить о степени гипоксии. Больным с выраженными клиничес ми проявлениями нарушения центральной и регионарной гемодинам рекомендуеся проведение) ЭИТ под кратковременным электронаркоз не оказывающим депрессивного действия на кровообращение.

Наиболее полная анестезия достигалась при проведении КЭ] - __

- гз -

автоматическом режиме, поело промедикации 1,0-2,0 седуксена и применения для ЭИТ биполярных дофибриллирущих импульсов малой энергии (150 - 190 Дж).

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1.В.А.Эстрин, М.М.Генералова, В.Р.Мкртчьян, П.И.Шараев. Возможности применения дифференцированнных методов лечения неотложных состояний в кардиологии у болышх пожилого и старческого возраста на догоспитальном этапе. - В кн.: Интенсивная терапия в неотложной кардиологии. М., 1985, с.119-124.

2.П.И.Шараев, В.А.Эстрин. Особенности центральной гемодинамики при медикаментозной и электроимпульсной терапии пароксиз-мальных нарушений ритма сердца у различных групп больных.-В кн.: Интенсивная терапия в неотложной кардиологии. М., 1985, с.134 -- 139.

3.В.А.Эстрин, А.М.Зшсин, П.И.Шараев, В.Р.Мкртчьян, В.В.Наза-,ров. Преемственность в лечении больных инфарктом миокарда мевду звеньями дргоаттталъпого этапа и кардиореанимационным отделением. -В кн.: Актуальные вопросы диагностики и лечения в неотложной кардиологии. Республиканский сборник научных трудов. М., 1988, с.43-49.

4.П.И.Шараев. Медикаментозный и кратковременный электронаркоз при электроимпульсной терапии пароксизмальных нарушений ритма сердца, осложненных острой сердечной недостаточностью у больных инфарктом миокарда. -В кн.: Актуальные вопросы диагностики и лечения в неотложной кардиологии. Республиканский сборник научных трудов. М., 1988, с.49-56.

5.П.И.Шараев. Дифференцированная тераг пароксизмальных нарушений ритма сердца на догоспитальном этапе. -В кн.: Неотложные

состояния в клинике внутренних болезней, б-й Всероссийский С1 терапевтов. Тез. докл. Горький, 1989, с.137-138.

6.П.И.Шараев, В.Р.Мкртчьян, В.А.Эстрин. Безмедикаментос метода лечения в комплексной терапии пароксизмальных тахиарт у больных инфарктом миокарда в условиях кардиореанимацио! бригады скорой помощи. -В кн.: Осложнения инфаркта миокарда л профилактика. Республиканский сборник научных трудов. М.,

с.119-125.

7.П.И.Шараев. Дифференцированная анестезия электроимпульс терапии пароксизмальных тахиаритмий у больных с различным урот мозгового кровотока. - В кн.: Лечебная тактика в неотложной I диологии. Республиканский сборник научных трудов. М., 1е с.149-157.

8. А.П.Голиков, П.И.Шараев, В.А.Эстрин. Электроимпульс терапия пароксизмальных нарушений ритма сердца под кратковрел ным электронаркозом. Методические рекомендации. М., 1990, 14 с

—. .