Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Симультанные операции у больных синхронным метастатическим раком печени

На правах рукописи

„ с „„ ООЗОВТВ4Т

Чучуев Евгении Станиславович

Симультанные операции у больных синхронным метастатическим

раком печени. 14.00.14 - онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2006

003067647

Работа выполнена в ГУ Российский Онкологический Научный Центр имени Н.Н.Блохина Российской Академии медицинских наук

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Ю.И. Патютко

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук B.C. Ананьев

Доктор медицинских наук Р.З. Икрамов

Ведущее учреждение:

ГУ Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П. А. Герцена МЗ и CP РФ

Защита диссертации состоится

«Ж

в У^часов на заседании диссертационного Совета (К.001.017.01) в ГУ Российский Онкологический Научный Центр им. Н.Н.Блохина РАМН.

Автореферат разослан «_

_20^г.

Ученый секретарь специализированного Совета

Доктор медицинских наук, профессор Ю.А.Барсуков.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы.

Выбор оптимального комплекса лечения является в настоящее время одной из наиболее актуальных проблем в современной клинической онкологии. В случае диагностики злокачественных новообразований возникает вопрос наличия отдаленных метастазов в жизненно важных органах и системах. Среди наиболее часто встречающихся локализаций метастазов, по современным данным, занимает печень, что обусловлено, в первую очередь, анатомо-физиологическими особенностями этого органа. Установлено, что от 20 до 50% больных колоректальным раком при первичном обращении, а также при выполнении предположительно радикальных операций, уже имеют метастазы в печени [Комов Д.В., Патютко Ю.И., Curtiss S.I., Doci R, Weiss L.]. Факт наличия мелких метастазов достаточно трудно установить как при дооперационном обследовании больного [Ballantyne G.H.], так и во время интраоперационной ревизии [Патютко Ю.И., Doci R.].

При отсутствии специфического лечения средняя продолжительность

жизни больных с метастатическим поражением печени колеблется от 7 до 12

месяцев с момента установления диагноза [Ballantyne G.H., Bengtsson G., De

Brauw L.M., Finan P.J., Isenberg J., Jaffe B.M., Pougier Р., Scheele J., Stangl R.,

Yonemura Y.]. Лечение больных с метастатическим поражением печени

включает: резекции печени (обширные, экономные), локальные методы

деструкции (криодеструкция, радиочастотная термальная абляция,

1

лазериндуцированная термальная абляция, микроволновая деструкция), химиотерапию (системная и регионарная), иммунотерапию, химиоэмболизацию. Если отдаленные метастазы ограничены печенью, то ее резекция является единственным потенциально лечебным методом [Патютко Ю.И., Asbun HJ., Fong Y., Millikan K.W.]. После резекций печени 5-летнее выживание достигает 25% - 35% [Fong Y., Nadig D.E., Tuttle Т.М.].

Основными факторами, влияющими на продолжительность жизни больных являются: стадия первичной опухоли, количество печеночных метастазов и их размер, время появления метастазов в печени, типы резекций, расстояние от края резекции до опухоли [Fong Y., Holm A., Hughes KS, Iwatsuki S., Millikan K.W., Pedersen I.K., Wanebo HJ.]. Наибольшее влияние на продолжительность жизни пациентов оказывает время выявления метастазов. Так выживаемость больных с синхронными метастазами печени хуже, чем у пациентов с отсроченным появлением метастазов, после удаления первичной опухоли [Berney T., Fong Y., Fujita S., Jaeck D., Staren E.D., Scheele J., Seifert J.K., Sugihara К]. Поэтому, очень важно определить тактику лечения, которая повлияет на результаты при синхронных метастазах опухолей в печени.

В настоящее время, наиболее перспективным направлением в лечении

синхронных внутрипеченочных метастазов, особенно при колорекггальной

локализации рака, является выполнение хирургических вмешательств, при

которых одновременно осуществляется удаление первичной опухоли и

метастазов в печени [Патютко Ю.И., Ballantyne G.H., Franco D., Fujita S.,

2

Jaeck D., Levitan N., Lyass S., Minagawa M., Weber J.C.]. Вместе с тем, до настоящего времени нет четких показаний к резекциям печени при ее синхронном метастатическом поражении в зависимости от локализации первичной опухоли.

Цель исследования:

Улучшение результатов лечения больных с синхронным метастатическим поражением печени путем выполнения симультанных операций.

Задачи исследования.

1. Изучить интраоперационную кровопотерю одномоментного хирургического лечения, в зависимости от локализации первичной опухоли, у больных с синхронными метастазами рака в печени. Дать сравнительную оценку полученных результатов с результатами операций только на первичной опухоли.

2. Изучить частоту и характер послеоперационных осложнений, летальности одномоментного хирургического лечения, в зависимости от локализации первичной опухоли, у больных с синхронными метастазами рака в печени. Дать сравнительную оценку полученных результатов с результатами операций только на первичной опухоли.

3. Изучить отдаленные результаты после симультанных операций, у больных с синхронными метастазами опухолей в печени. Дать сравнительную оценку полученных результатов с результатами

двухэтапных операций и операциями только на первичной опухоли без отдаленных метастазов.

4. Определить основные прогностические факторы в лечении больных с синхронными метастазами рака в печени.

5. Провести сравнительный анализ экономических затрат лечения больных с синхронными метастазами рака в печени при симультанных, двухэтапных операциях и операциях только на первичной опухоли.

Научная новизна работы: Проведен анализ клинического материала, включающего 97 пациентов с синхронным метастатическим поражением печени из различных первичных локализаций опухоли, находившихся на обследовании и лечении в ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН в период с 1990 по 2006 г.г.

Изучены непосредственные результаты хирургического лечения больных с синхронными метастазами рака в печени в зависимости от объема выполненной операции. Дана сравнительная оценка полученных результатов с результатами операций только на первичной опухоли.

Дана сравнительная оценка отдаленных результатов после симультанных операций, у больных с синхронными метастазами опухолей в печени, двухэтапных операций и операций только на первичной опухоли без отдаленных метастазов. Проведен анализ отдаленных результатов лечения больных с синхронными метастазами рака в печени в зависимости от ряда прогностических факторов.

Научно-практическая значимость работы:

Определение оптимальной тактики лечения больных с синхронными метастазами рака в печени способствует повышению эффективности лечения этого тяжелого контингента больных, до сих пор, в большинстве случаев, получающих паллиативное лечение. Выполнение симультанных операций позволяет в короткие сроки провести лечение распространенного опухолевого заболевания и раньше начать адъювантную химиотерапию. А комбинированный хирургический подход, включающий оперативное лечение в сочетании с различными методами локального воздействия на опухоль (криодеструкция, термоабляция), позволяет провести радикальное лечение больным с множественными и билобарными метастазами рака в печени, ранее считавшихся неоперабельными. Проведение симультанных операций сокращает сроки нахождения больных на госпитальной койке, уменьшает трудозатраты медицинского персонала по обслуживанию больных.

Внедрение в практику: Результаты работы внедрены в практику ГУ Онкологический Научный Центр им. H.H. Блохина РАМН.

Апробация работы: Диссертация апробирована 23.06.2006г. на совместной научной конференции с участием хирургического отделения опухолей печени и поджелудочной железы, отдела лучевой диагностики и рентгенохирургических методов лечения, отделения радиохирургии,

хирургических отделений абдоминальной онкологии и колопроктологии НИИ КО ГУ РОЩ им. Н.Н.Блохина РАМН.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Структура и объем диссертации: Работа изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, двух глав собственных исследований, заключения и выводов. Работа иллюстрирована 39 таблицами и 28 рисунками. Указатель литературы представлен 146 источниками, из них 12 - отечественные авторы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

Работа основана на анализе клинических наблюдений 297 пациентов,

которые находились на обследовании и лечении по поводу опухолевых

заболеваний различной локализации в ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН.

Симультанные операции, в связи с синхронными метастазами опухолей в

печени, выполнены в хирургическом отделении опухолей печени и

поджелудочной железы за период с 1990 по 2006 г.

Все больные были разделены на две группы. В основную группу вошли

пациенты, которым выполнено одномоментное удаление первичной опухоли

и резекция печени (97 больных), всесторонний анализ именно этой группы

больных явился основной задачей настоящего исследования. В контрольную

- больные, которым произведена двухэтапная или стандартная операция на первичной опухоли (200 больных).

Возраст больных основной группы колебался от 23 до 74 лет, средний возраст 53,7+10,9 лет. Мужчин было 50,5%, женщин 49,5%.

В таблице №1 представлена дифференцировка больных по типу первичного очага. Так опухоли толстой кишки диагностированы у 47 больных (49,0%), панкреатодуоденальной зоны - у 19 больных (19,6%), желудка - у 11 (11,3%), почки - у 7 (7,2%), тонкой кишки - у 4 (4,2%), желчного пузыря и забрюшинной области - по 2 больных (по 2,0%). По 1 случаю встречались метастатические опухоли молочной и слюнной желез, пищевода, надпочечника, матки.

Таблица № 1. Распределение больных при симультанных операциях в зависимости от локализации и характера первичного очага.

Локализация и характер первичной опухоли Количество больных

абс. %

Толстая кишка 47 48,5

Желудок карцинома 11 9 11,3 9,3

другие опухоли 2 2,0

Панкреатодуоден альная зона карцинома 19 13 19,6 13,4

нейроэндокринный рак 6 6,2

Желчный пузырь 2 2,0

Почка 7 7,2

Тонкая кишка 4 4,2

Забрюшинная область 2 2,0

Другие 5 5,2

Всего 97 100

Наибольшее количество больных с синхронными метастазами колоректального рака в печени было при локализации первичной опухоли в сигмовидной кишке - 20 случаев (42,6%), реже в восходящей ободочной -12 больных и прямой кишке - 10 больных, что составило 25,5% и 21,3% соответственно. Самая редкая локализация - нисходящая ободочная кишка 2 случая (4,2%).

Правая доля печени была поражена у 41 пациента (42,3%), левая доля - у 29 пациентов (29,9%), обе доли - у 27 пациентов (27,8%).

Количество метастазов в печени достигало до 20. У 56 больных (57,7%) диагностированы солитарные метастазы в печени, у 28 (28,9%) - единичные, у 13 (13,4%) -множественные.

Размеры метастатических узлов в печени варьировали от 1 до 23 см. Наиболее часто встречались метастатические узлы размером до 3 см - у 46 больных (47,4%). Опухоли размером более 5 см наблюдались у 31,0% больных.

Из 92 больных хирургическое лечение по поводу метастатического поражения печени выполнено 38 больным (41%), а комбинированное - 54 больным (59%).

Так как самыми частыми симультанными вмешательствами были операции на толстой и прямой кишке, желудке, панкреатодуоденальной зоне, почке, то в контрольную группу нами выбраны по 50 больных, которым выполнены аналогичные операции только на первичной опухоли. К

оставшимся операциям трудно подобрать адекватную контрольную группу из-за разнообразия вмешательств и их малочисленности.

По всем анализируемым параметрам основная и контрольная группа идентичны. Всем больным, госпитализированным в наше отделение с первичной опухолью и синхронными метастазами печени, выполнялись симультанные операции. Поэтому в этом исследовании специального отбора больных не производилось.

Важными моментами при выполнении симультанных операций являются: адекватный операционный доступ к пораженным органам (срединная лапаротомия, двухподреберный разрез, тораколапаротомия), сохранение основных онкологических принципов (предварительная перевязка магистральных кровеносных сосудов, лимфо- и невродиссекция в зоне первичной опухоли и гепатодуоденальной связке), очередность выполнения операции (если она связана со вскрытием полого органа (толстая и тонкая кишка, желудок), то вначале выполняется операция на печени, а затем на первичном очаге, а если первичная опухоль располагалась не в полом органе (почка, надпочечник, яичник), очередность не имеет значения).

Характер выполненных нами симультанных операций представлен в таблице № 2.

Таблица № 2. Объем симультанных операций при синхронных метастазах опухолей в печени.

Операции на первичном очаге Операции на печени Всего

Экономные резекции Обширные резекции

абс. абс. абс. %

Резекция сигмовидной кишки 6 9 15 15,5

Резекция и брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки 6 2 8 8,2

Гемиколэктомия 13 3 16 16,6

Гастрэктомия, резекции желудка, пищевода 9 3 12 12,3

Нефрэктомия 4 2 6 6,2

Холецистэктомия 1 1 2 2,1

Дистальная резекция поджелудочной железы 4 - 4 4,1

Панкреатодуоденальная резекция 15 - 15 15,5

Резекция тонкой кишки 1 3 4 4,1

Мастэктомия 1 - 1 1,0

Операция Крайля - 1 1 1,0

Удаление забрюшинной опухоли - 2 2 2,1

Удаление рецидивной опухоли 3 8 11 11,3

Всего 63/64,9% 34/35,1% 97/100%

Гемиколэктомия выполнена у 16 больных (16,6%), из них в 18,7%

случаев сочеталась с гемигепатэктомией, а у 1 больного дополнительно произведена нефрэктомия. Резекция сигмовидной кишки произведена у 15 больных (15,5%), из них в одном случае дополнена резекцией мочевого пузыря, в другом - надвлагалищной ампутацией матки с придатками, а у 9 больных (60%) одномоментно выполнены обширные резекции печени. Операции на прямой кишке выполнены у 8 больных (8,2%), среди них в 25% случаев произведены обширные резекции печени. Панкреатодуоденальная

резекция произведена у 15 больных (15,5%), из них у 2 пациентов -

расширенная. Дистальная резекция поджелудочной железы выполнена у 4

пациентов (4,1%), во всех случаях сопровождалась спленэктомией, в 2

случаях дополнялась резекцией левого надпочечника, по одному - резекцией

большой кривизны желудка и левосторонней гемиколэктомией. У всех

больных опухолями панкреатодуоденальной зоны одномоментно выполнены

экономные резекции печени. Операции на верхних отделах желудочно-

кишечного тракта выполнены у 12 больных (12,3%). Дистальная субтотальная

резекция желудка выполнена у 6 больных, в 3 случаях одномоментно

произведена правосторонняя гемигепатэктомия. Проксимальная резекция

желудка выполнена у 3 больных, из них в одном случае сочеталась с

резекцией поперечноободочной кишки, дистальной резекцией поджелудочной

железы спленэктомией, в другом - с резекцией нижнегрудного отдела

пищевода, спленэктомией (операция типа Гэрлока). По одному случаю

произведены гастрэктомия, субтотальная резекция пищевода (операция типа

Льюиса), атипичная резекция большой кривизны желудка. У 11 больных

(11,3%) удалены рецидивные опухоли, из них у 8 больных по поводу

колоректального рака и по одному случаю - рецидивы опухолей почки,

надпочечника, матки. У одного больного удаление рецидивной опухоли

сочеталось с дистальной резекцией поджелудочной железы, резекцией тонкой

кишки, спленэктомией. Обширные резекции печени произведены у 8

больных (72,7%) данной группы. Нефрэктомии выполнены у 6 больных

(6,2%). В одном случае по поводу опухолевого тромба, исходящего из

почечной вены, операция дополнена тромбэктомией с резекцией нижней полой вены. Одномоментно у 2 больных (33,3%) произведены гемигепатэктомии. Резекции тонкой кишки выполнены у 4 больных (4,2%), из них в 3 случаях (75%) сочеталась с обширными резекциями печени. По 2 больных (по 2,1%) оперированы в объеме расширенной холецистэктомии, в одном случае она сочеталась с гемигепатэктомией, и удаления забрюшинной опухоли одномоментно с гемигепатэктомией, а по одному больному в объеме радикальной мастэктомиии с экономной резекцией печени и операции Крайля с левосторонней гемигепатэктомией.

У 34 больных (35,1%) удаление первичной опухоли сочеталось с обширными резекциями печени, из них у 58,8% пациентов выполнена правосторонняя гемигепатэктомия, у 23,6% - левосторонняя гемигепатэктомия, по 8,8% больных оперированы в объеме трисекционэктомии справа и слева.

При выполнении симультанных операций особое внимание уделялось сохранению достаточного объема печеночной паренхимы, которое было определяющим фактором для выбора адекватного объема оперативного вмешательства на печени у больных с билобарным поражением. Так, у 7 пациентов (28%) с единичными билобарными метастазами выполнялись экономные резекции с обеих сторон. Если опухолевое поражение печени распространялось на смежные сегменты контралатеральной доли, то в 6 случаях (24%) производили расширенные операции. У 8 больных (32%) с

массивным опухолевым поражением одной доли печени и единичными метастазами в другой доле, единственным вариантом радикального лечения являлась гемигепатэктомия в сочетании с экономными резекциями в контралатеральной доле. А при распространении опухолевого процесса в контралатеральной доле печени, не позволяющем выполнить экономную резекцию, у 4 больных (16%) дополнительно применялись такие методы локального воздействия на опухоль, как радиочастотная термоабляция или криодеструкция.

Таким образом, симультанные операции выполнялись всем поступившим к нам больным, независимо от необходимого объема резекции печени.

Сравнительная оценка непосредственных результатов хирургического лечения больных с синхронными метастазами опухолей в печени.

Средняя интраоперационная кровопотеря при выполнении симультанных операций составила 1589 мл (от 300 до 12000 мл). Высокая интраоперационная кровопотеря во время симультанных операций по поводу колоректального рака (1252 мл против 654 мл) вызвана тем, что у 35,9% больных данной группы выполнены обширные резекции печени. А при двухэтапных операциях средняя интраоперационная кровопотеря при резекциях печени составила 1213 мл, что не отличается от показателей симультанной операции. При операциях на панкреатодуоденальной зоне и желудке выявлена минимальная разница (1600 мл против 1574 мл) и (1066 мл

против 880 мл) соответственно.

Среди всех больных, перенесших симультанные операции, осложнения встречались у 42, что составило 43,3%. Всего отмечено 63 осложнения, что несколько превысило число больных с осложнениями, поскольку у ряда пациентов имелось более одного осложнения (Таблица № 3).

Таблица № 3. Структура осложнений после симультанных операций.

Вид осложнения Количество больных

абс. %

Абсцессы брюшной полости 9 14,3

Недостаточность швов анастомозов 8 12,7

Панкреатические, желчные, кишечные свищи 11 17,3

Перфорация тонкой кишки 2 3,2

Нагноение послеоперационной раны 6 9,5

Печеночно-почечная недостаточность 6 9,5

Кровотечение 4 6,4

Пневмонии 9 14,3

Сердечно-легочная недостаточность 3 4,8

Тромбоэмболия легочной артерии 1 1,6

Мезентериальный артериальный тромбоз 1 1,6

Другие 3 4,8

Всего 63 100

Самыми частыми послеоперационными осложнениями диагностировались: наружные свищи - у 11 пациентов (17,3%), из них у 63,6% больных, данное осложнение возникало в связи с истечением желчи из зоны резекции печени, пневмония и послеоперационные абсцессы брюшной полости - по 9 больных (по 14,3%).

Частота развития таких угрожающих жизни осложнений как печено-почечная недостаточность и кровотечение не превышали 9,5% и 6,4% соответственно.

Частота возникновения послеоперационных осложнений оценивалась, как у всей исследуемой группы в целом, так и в отдельных группах пациентов, дифференцированных в зависимости от локализации первичной опухоли и характера операции (Таблица № 4).

Таблица № 4. Частота послеоперационных осложнений в зависимости от локализации первичной опухоли и характера операции.

Локализация первичной опухоли Послеоперационные осложнения (%)

Операция на первичной опухоли Симультанная операция

Толстая и прямая кишка 30 35,9

Билиопанкреатодуоденальная зона 40 40

Желудок 36 41,6

Почка 26 33,3

Как видно из таблицы частота осложнений после операций выполненных только на первичной опухоли и симультанных операций достоверно не отличалась.

Всего в анализированной группе умерло 5 больных, что составило 5,2%. Причиной летальных исходов послужили такие осложнения, как перитонит на фоне несостоятельности швов анастомоза и перфорации тонкой кишки, тромбоэмболия легочной артерии, мезентериальный артериальный тромбоз, сепсис. Сравнительная оценка послеоперационной летальности в зависимости от локализации первичной опухоли и характера операции представлена в таблице №5.

Таблица № 5. Частота послеоперационной летальности в зависимости от локализации первичной опухоли и характера операции.

Локализация первичной опухоли Послеоперационная летальность (%)

Операция на Симультанная

первичнои опухоли операция

Толстая и прямая кишка 2 2,6

Билиопанкреатодуоденальная зона 2 6,7

Желудок 0 0

Почка 2 0

Послеоперационная летальность также не отличалась при обоих видах операций.

Средняя продолжительность послеоперационного стационарного лечения больных после симультанных операций составила 26 дней (от 12 до 68). Отдельно рассматривалась продолжительность послеоперационного койко-дня в зависимости от локализации первичной опухоли и характера операции. Так после симультанных и стандартных операций на толстой и прямой кишке койко-день составил 27 против 20, панкреатодуоденальных резекций - 27 против 26, операций на желудке - 20 против 19, нефрэктомий -16 против 13. Если операцию при колоректальном раке производили в два этапа, то койко-день увеличивался и составлял 48 дней (после операций на первичном очаге - 20 дней и печени - 28 дней), что значительно выше, чем после симультанных операций.

Отдаленные результаты лечения больных с синхронными метастазами

рака в печени

Отдаленные результаты прослежены у 147 пациентов с метастатическим поражением печени. В нашем исследовании проведено распределение больных по локализации и гистологическому строению первичных опухолей.

При сравнении отдаленных результатов комбинированного лечения больных с синхронными колоректальными метастазами в печени, выявлена тенденция лучшей выживаемости пациентов, которым выполнены симультанные операции, по сравнению с двухэтапным оперативным лечением. Но в связи с небольшим количеством больных в группах данные достоверно не различаются (Таблица № 6).

Таблица № 6. Отдаленные результаты комбинированного лечения больных колоректальным раком в зависимости от характера операции.

Характер операции Выживаемость

1 год 3 года 5 лет

(%) (%) (%)

Симультанная п=30 100 56,8+16,4 56,8+16,4

Двухэтапная п=43 97,9+2 61,3+9 35+16,1

п - количество больных.

У больных неколоректальным раком мы провели сравнительную оценку отдаленных результатов лечения больных с синхронными метастазами рака в печени, которым выполнены симультанные вмешательства и группу больных, которым по поводу первичной опухоли без отдаленных метастазов выполнены стандартные операции.

Отдаленные результаты лечения больных раком поджелудочной железы, которым проведено хирургическое лечение по поводу первичной опухоли без отдаленных метастазов выше, но достоверной разницы выживаемости больных сравниваемых групп не выявлено (Таблица № 7).

Таблица № 7. Выживаемость больных раком поджелудочной железы.

Характер операции Выживаемость

1 год 2 года 3 года

(%) (%) (%)

Симультанная п=8 35,7+19,8 17,8+16 -

Стандартная п=45 52,4+7,8 26,6+7,6 13,2+7,6

п - количество больных.

Выявлены хорошие отдаленные результаты лечения больных раком Фатерова соска с синхронными метастазами в печени, посредством выполнения симультанных операций (Таблица № 8).

Таблица № 8. Выживаемость больных раком Фатерова соска.

Характер операции Выживаемость

1 год 3 года 5 лет

(%) (%) (%)

Симультанная п=5 100 75+21,6 75+21,6

Стандартная п=92 92,2+2,8 53,1+6,3 39,5+6,7

п - количество больных.

Для анализа отдаленных результатов хирургического лечения среди пациентов с синхронными метастазами нейроэндокринных опухолей в печень, была сформирована группа больных, у которых в 6 случаях первичная опухоль находилась в поджелудочной железе, в 1 - в желудке, в 4 - в тонкой кишке, в одном случае в пищеводе. Выявлены хорошие отдаленные результаты лечения больных нейроэндокринным раком с

синхронными метастазами в печени, посредством выполнения симультанных операций, которые достоверно не отличаются от лечения больных без отдаленных метастазов (Таблица № 9).

Таблица № 9. Выживаемость больных нейроэндокринным раком.

Характер операции Выживаемость

1 год (%) 3 года (%) 5 лет (%)

Симультанная п=12 90,9+8,6 72,7+17,6 48,5+23

Стандартная п=49 95,8+2,8 89,4+5,2 74,4+9,1

п - количество больных.

Очень важным является изучение влияния факторов прогноза на выживаемость больных с синхронными метастазами в печени. Так как самая большая группа симультанно прооперированных больных была при колоректальной локализации первичной опухоли, и в этой группе получены удовлетворительные отдаленные результаты, то мы считаем целесообразным, провести изучение факторов прогноза у данной категории больных. Пол. Однолетняя выживаемость у мужчин и женщин соответственно составила 100% и 84,6+10,0%, трехлетняя - 44,7±17,6% и 43,2+14,3% соответственно, пятилетняя - 29,8+16,9% и 34,6+13,8% соответственно. Возраст. Имеется тенденция к лучшей выживаемости пациентов старше 60 лет, так один год прожили все больные, а три и пять лет прожили 62,5+21,3% больных. У больных в возрасте до 50 лет однолетняя выживаемость составила 100%, трехлетняя - 45,7+16,6%, пятилетняя - 22,9+14,1%. Однолетняя выживаемость у пациентов в возрасте от 50 до 60 лет составила 75,0+15,3%, трехлетняя и пятилетняя - 31,2+17,8%.

Регионарные метастазы. Однолетняя выживаемость при верифицированных и не верифицированных регионарных метастазах соответственно составила 87,5+11,7% и 88,5+7,6%, трехлетняя - 43,7+22,6% и 44,3+12,4% соответственно, пятилетняя - 27,4+12,5% и 29,5+11,9% соответственно. Локализация первичной опухоли. Лучшая выживаемость выявлена при локализации опухоли в сигмовидной кишке. Так 1 год прожили 100% больных, три и пять лет 60,0+18,2% пациентов. При опухолях прямой кишки однолетняя выживаемость составила 100%, трехлетняя - 50,0+20,4%, пятилетняя - 33,3+19,2%. У больных раком ободочной кишки выявлены неудовлетворительные результаты, так однолетняя выживаемость составила 80,0+12,6%, трехлетняя - 27,4+16,2%, до 5 лет не дожил ни один пациент. Количество метастазов. Выявлены лучшие показатели выживаемости при солитарных колоректальных метастазах в печени. Однолетняя выживаемость при солитарных и множественных метастазах печени соответственно составила 100% и 62,5+21,3%, трехлетняя - 43,8+12,7% и 41,6+22,2% соответственно, пятилетняя - 36,5+12,5% и 20,8+18,4% соответственно. Сравнимые показатели однолетней, трехлетней и пятилетней выживаемости среди больных с солитарными, единичными и множественными метастазами статистически не достоверны и позволяют сделать вывод, что больным показана резекция печени при любом количестве метастазов с учетом возможности выполнения радикальной операции.

Размер метастазов. При крупных метастазах (размер более 3 см) выявлены

неудовлетворительные результаты выживаемости больных. Так один год

прожили 90,0+9,4% больных, три и пять лет - 25,0+21,1% больных. Выживаемость больных при метастазах менее 3 см составила: однолетняя -93,7+6,1%, трехлетняя - 49,2+12,7%, пятилетняя - 35,2+12,3%. Но различия в выживаемости не настолько велики, чтобы отказаться от оперативного вмешательства при крупных метастазах в печени, тем более что резекция печени в комбинации с адъювантной химиотерапией является единственным шансом продления жизни пациентов.

Локализация метастазов в печени. При поражении одной из долей печени выживаемость достоверно не отличалась и составила: однолетняя при метастазах в правую долю 92,3+7,4%, в левую - 100%, трехлетняя -55,9+14,9% и 45,0+16,8% соответственно, пятилетняя - 46,2+15,0% и 22,5+18,9% соответственно. Тогда как при билобарном поражении печени 1 год прожили 75,0+21,6% больных, а до 3 лет не дожил ни один пациент. Проведение адъювантной полихимиотерапии. Отдаленные результаты в группе пациентов, получивших адъювантную химиотерапию (регионарное или системное применение препаратов Оксалиплатин или 5-Фторурацил), были выше в сравнении с результатами лечения больных, не получивших послеоперационную химиотерапию. Существенное различие сохраняется во всех сроках наблюдения. Так однолетняя выживаемость после хирургического и комбинированного лечения соответственно составила 83,9+10,4% и 100%, трехлетняя - 22,4+12,8% и 56,8+16,4%, пятилетняя выживаемость выявлена только при комбинированном лечении - 56,8+16,4%.

Выявлена достоверная разница в пятилетней выживаемости больных (р=0,02).

Выводы:

1. Выполнение симультанных операций не сопровождалось значительным увеличением средней интраоперационной кровопотери, в сравнении с операциями только на первичной опухоли. Так при колоректальном раке она соответственно составила 1252 против 654 мл, опухолях панкреатодуоденальной зоны - 1600 против 1574 мл, желудка -1066 против 880 мл.

2. Выполнение симультанных операций не сопровождалось увеличением количества послеоперационных осложнений и летальности по сравнению с операциями только на первичной опухоли, которые соответственно составили - на толстой и прямой кишке 35,9% против 30,0% и 2,6% против 2,0%, панкреатодуоденальной зоне - 40% против 40% и 6,7% против 2,0%, желудке - 41,6% против 36,0%, летальности в обеих группах не было, почке - 33,3% против 26,0% и 0% против 2,0%.

3. Выявлена тенденция улучшения пятилетней выживаемости после

одномоментного комбинированного лечения синхронных метастазов

колоректального рака в печени, в сравнении с двухэтапным, она

соответственно составила 56,8±16,4% и 35±16,1%. После симультанных

операций при синхронных неколоректальных метастазах опухолей в печени

и операций на первичной опухоли без выявленных метастазов в печени не

выявлено достоверной разницы в отдаленных результатах лечения. Так

пятилетняя выживаемость больных раком фатерова соска соответственно

составила 75+21,6% и 39,5+6,7%. Двухлетняя выживаемость при раке

22

поджелудочной железы соответственно составила 17,8+16% и 26,6+7,6%. Пятилетняя при нейроэндокринном раке составила 48,5+23,0% и 74+9% соответственно.

4. К благоприятным прогностическим факторам у больных с синхронными метастазами колоректального рака в печени, при наличии которых выявлена высокая 5-летняя выживаемость, относятся: локализация опухоли в сигмовидной кишке (60,0+18,2%), солитарные метастазы в печени (36,5+12,5%), метастазы в печени размером менее 3 см (35,2+12,3%), метастатическое поражение правой доли печени (46,2+15,0%), проведение адъювантной полихимиотерапии (56,8+16,4%).

5. Расширение объема оперативного лечения не сопровождалось увеличением продолжительности пребывания больного в стационаре. Так, средний койко-день после симультанных операций и операций только на первичной опухоли при колоректальном раке соответственно составил 27 и 20 дней, опухолях панкреатодуоденальной зоны - 27 и 26 дней, желудка - 20 и 19 дней, почки - 16 и 13 дней. А общий послеоперационный койко-день после двухэтапных операций при колоректальном раке достоверно увеличился до 48 дней.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Сагайдак И.В , Подлужный Д.В., Чучуев Е.С. Синхронные операции при метастатическом раке печени. Материалы III съезда онкологов стран России и СНГ. -Минск- 2004г. Часть И. Стр. 162.

2. Патютко Ю.И, Сагайдак И.В., Чучуев Е.С. Синхронные операции при метастатическом раке печени. Новые технологии в онкологической практике. Материалы Российской научно-практической конференции г. Барнаул 7-8 июня 2005 г. Стр. 47

3. Патютко Ю.И., Сагайдак И.В., Чучуев Е.С., Пылев A.JI. Синхронные операции при метастазах колоректального рака в печень. Научно-практическая конференция «Актуальные проблемы клинической онкологии» 9 декабря 2005 г., Москва стр. 124

4. Патютко Ю.И., Сагайдак И.В., Котельников А.Г., Пылев A.JL, Чучуев Е.С. Результаты хирургического и комбинированного лечения больных с множественными и билобарными метастазами рака в печень. Научно-практическая конференция «Актуальные проблемы клинической онкологии» 9 декабря 2005 г., Москва стр. 123

5. Патютко Ю.И., Чучуев Е.С., Котельников А.Г., Сагайдак И.В., Бадалян Х.В. Синхронные операции при метастатическом раке печени. Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. Москва. 2006 г. № 5. Стр. 15-19

6. Патютко Ю.И., Сагайдак И.В., Котельников А.Г., Чучуев Е.С., Поляков

А.Н. Хирургическое лечение синхронных внутрипеченочных метастазов.

Материалы IV съезда онкологов стран России и СНГ. -Баку- 2006г. Стр. 170.

Подписано в печать 09.10.06 г. Формат 60x84/16. Тираж 100 зкз. Заказ № 510 Отпечатано в службе множительной техники ГУ РОНЦ РАМН им. Н.Н. Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш., 24

Актуальность проблемы

Выбор оптимального комплекса лечения Н «лается в настоящее время одной из канбшгсс актуальных проблем и современной клинической онкологии В случае диагностики роспрострпнеиных х-юкачестоенных новообразований возникает вопрос наличия отдала«!«* метаете»* л жизненно важных органах н система*, Среди наиболее -»сто КтречпЮШИХСн локализаций метастаэов, по современным лонным, шшмш печень, что обусловлено, о первую очередь, анатомо-физиологическими особенностями »того органа Мстастонгрованнс в печень происходит по системе воропюй пены, обеспечивающей перенос опухолевых шбодо* првыым путем в капиллярную сеть печени, которая при данном типе метлеттонропания является первым фильтром. Установлено, что от 20 до 50% больных холоректалышм раком при первичном обращении, а также при выполнении предн ал охи? сл в i ю радикальных операций. уже имеют метастазы в печени [6.7,8Д235Д41].

Лечение больных с метастатическим поражением печени являете» грудной задачей. Оно включает хирургический подход, химиотерапию, иммунотерапию н выбирается а зависимости от общего состояния больного, возрасти, гистологической характеристики первичной опухоли, размеров, анатомической локализации и соотношения с соседними органши, количества опухолевых узлов в преиша, от состояния паренхимы в целом, наличия цирроза, nsrpj-cnoro гепатита «В», «С» и др.

Оценивая прогноз, многие авторы выделяют перечень следующих факторов, влияющих на продолжительность жшки. стали* первичной опухали, количество печеночных метастазов, интервал между временем удаления первичной опухоли м появлением метастазов, количество метастатических утло», типы ряекний, расстояние от края резекции яо опухоли, стадия метастатического поражения печени (55,57,5 В,б1]

Важнейшим протостаческим моментом является время выявления метастазов. Средни продолжительно«!. жнчнн больных с метастатическим порвНЕйШСН печени без сжнифического лечения менее 1 года, а при синхронном ыетастазнровании • 4,5 месяца с момента установления диагноза [20,33,44].

В настоящее время, наиболее перспективным направлением а лечении синхронных внутрнпечеиочиых метастазов, особенно при кол ope стальной лохалиытш рока, являете* выполнение хирургических пмепглте,1ьстк. при которых одновременно осуществляете* удаление перяич1гоП опухоли и четаспмоя и печени [7Л17,4М®ДЩ1,Й,1Й|. По данным литератур«, 5*легн»я выживаемость «осле тахнх операций колеблется от 19 до 31 % (48,49.63,75,81.Ï9.140), что является достаточно убедительным фактом целесообразности выполнения указанных вмешательств.

Вместе с тем, до настоящего времени нет четких показаний к р«екцняы печени при се синхронном метастатическом поражении в ЖНСШЮСТИ от локализации первичной опухоли.

Имелпшес* публикации но данной теме разрознены, малочисленны и, зачастую, нротипоречииы. Целью настоящего исследования является выработка подходов к лечению больных с синхронными метастазами раха в печени.

Цель веелЫМММШМ

Улучшение результатов лечения больных с синхронным метастатическим поражением печени путем выполнения симультанных операций.

Дтя достижения указанной 1кли сформулирован« мнжеслсдующие задачи исследования.

Задами исследовании. Изучить интраоперациоиную кровопотерю одномоментного хирургического лечения, и зависимости от локализации первичной опухоли, у больны* с синхронными метастазами рака к печей«- Дать сравнительную оценку полученных результатов с роуштшш операций только иа первичной опухоли.

2. Изучить чистоту к характер послеоперационных осложнений, летальности одномоментного хирургического лечения, в шкнмосп от локализации первичной опухоли, у больных с синхронными мстпстаммн рзкп в печени. Дать сравнительную оценку полученных результатов с результатами операций только на первичной опухоли.

3. Изучить отдаленные результаты «осле симультанных операций, у больных с синхронными метастазами опухолей в печени. Дать сравнительную оценку полученных результатов с результатами двухэтажных операций н операциями только кд первичной опухоли без отдаленных мггасгоов.

Определить основные прогностические факторы в лечении больных с синхронными метастазами рака в печени

5. Провести сравнительный анализ экономических затрат лечения больных с синхронным н метастазами рака п печени прн симультанных, двухэтапных оперенияхн операциях только на первичной опухоли

Научна« тшини работы: Прока«! анализ клинического материала, включающего 97 пациентов с сиихронным метвсппичсским поражением печени из различных первичных локализаций опухоли, находившихся иа обследовании и лечении а ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохнна РАМН в период с 1990 ПО 2006 ГГ.

Изучены непосредственные регул ьтаты хирургического лечения больных с синхронными метастазами рака в печени в зависимости от объема иы1!пл||сшк>й операции. Дана сравнительная оценка полученных результатов с результатами оперший только на первичной опухали

Длил сравнительная оценки отдаленных результатов после симультанных операций, у больных с синхронными метастазами опухолей в печени, лвухзтапных операций н операциями только на первичной опухоли бет отдаленных ммаетаэо®. Провиден шалю отдаленных результатов лечеПШ больных с синхронными метастазами рака в печени в зависимости от ряда прогностических факторов

Научно-практическая значимость работы:

Определение оптимальной та*гики печени* больных с синхронными метастазами рака в печени способствует повышению >ффектнвиости леченнл storo тяжелого контингент* больных, до сих пор, в большинстве случае», получающих полливтинюс лечение Выполнение симультанных операций позволяет в короткие сроки провести лечение распространенного опухолевого заболевания и раньше начать виякивитаую химиотерапию. Л комбинированный хирургический подход, включающий оперативное лечение в сочетании с различными методами локального воздействия ita опухоль (крнодсструкцкн, термоаблаиня). позволяет провести радикальное лечение больным с множественными и билобарнимл метастазами рака в печени, ранее считавшихся неоперабельными-Проведение симультанных операций сокращает сроки нахождения больных на госпитальной койке, уменынпег трудозатраты медицинского персонала по обслуживанию больных.

Г.)пня I

Обюр литературы.

Одной нз вал них тал.-i'i современной клинической онкологии является KitpjrpcM«c(toe лечение злокачественных новообразований печени, Метастатические опухоли печени встречаются гораздо чаще, чем первичные. Метастатическое поражение печен» является одним нз наиболее частик вариантов ОЦММЮГО метаста^ирования опухолей. а также первичным определяющим фактором выживания |121] Поданным Y Adadii el al (19^9 г) примерно 2/3 больных колоректалыгым раком умирают от метаспюоп в печени Л F Yuman et al. (1996 г) сообщают, «гто у 90% больных юлорсктал.ъным раком причиной смерти были мепвТЯЖ 11 печени,

Установлено, что от 20 до 50% больных раком, независимо от локализаций первичного очага, при нервич1Н>м обращении, a также при выполнении предположительно радикальных операций, уже имеют метастазы в печени [6,7,8.9,32.35,14 Факт наличия мелких метастазов достаточно трудно установить как при дооперашгонном обследовании больного [17]. так и во время мгтраогосраимониой ревизии [7.8J5J

При отсутствии специфического МЧЙШ1 средняя продолжительность жизни больных с метастатическим поражением печени колеблется от 7 до 12 месяцев с момента установления диагноза [17 J0.33.44J9.64, Ю2.110.11U 13.I20.M5].

Лечение больных с метастатическим поражением печени является трудной задачей. 0»ю йхлючаег резекции печени (обширные, чсоиомные), локальные методы деструкции (криодеструкцня. радиочастотная термальная абляция, ласернилуцкрооднная термальная абляиня, микрокыиюыя деструкция). химиотерапию (системная и регионарная), иммунотерапию, хнмноэыболиэапию

FiiH отдаленные метастазы ограничены печенью, то ос реккция HiLiHcic* единственным потенциально лечебным методом (7Д 15.45.Ф6,НЯ|. После росхинй печени 5-лепте выживание достигает 25% - 35% 145,46^1,129].

В литературе нет разногласий по поводу факторов, влияющих на продолжительность жизни больных: стадия первичной опухоли, количество печеночных метастазов н их размер, время аоямемкя метастазов » печени, тины peWKlntft, расстояние от края резекции до опухоли 145,55,58*6] .88.101Л 35].

Наибольшее значение имеет время появления метлетамв л печени Так некоторые ангоры показывают, что пропют дня больных с синхронными MemcrainMH печени хуже, чем у больных с отсроченным появлением метпетаизв в печень, после удаления первичной опухоли 122,46,49,63,88,110,112.116, Ï2JJ. По денным клиники Мейо (1995 г), 5-летихя выживаемость после операций по поводу синхронных метастазов колореюалыюго рака печени соступили ] 3,6%, тогда как при метвхро« пых - -46% ] 102]. Л KS Hughes ci al, (1996 г) нашли различия « выживаемости пациентов колоректаимгыи роком, когда югтервал между первичной опухолью и вторичным поражением печени больше года, имеется достоверное различие в выживаемости 44% против 24% [57J. Т Ветпеу и соавторы (1998) выявили четко выраженную корреляцию между временем появления метастазов н выживаемостью (p<0,QOO|) [22],

Потому, очень важно определить тактику лечения, которая повлияет их результаты rip« синхронны* метастазах опухолей в печени.

Ы. Хнрургнчкмк лсник «тронного имюрскпльаога итстал1ч»ког0 поражении печени,

В литературе нет единого мнения но поводу хирургического лечения сиихронных кодарапояышх метастазов в печен» Многие ангоры считают, что резекция печени по поводу метаспиов должна быть одномоментно с удалением 1юрвичиой опухоли

1036.49,63,72,81,85,89.127,140].

Ни целесообразность н перспеетианосп, одномо.иетгтиого хирургического лечения синхронных колорсктальмых метастазов указывают исследования, в которых показано, что выполнение данных операции не увеличила*! частоту послеоперационных осложнений и летальность по сригчгенню с двухгглнными операциями [3036,49,63,72Л ,85,140), Частого послеоперационных осложнений и леталмюсть при симультанных операциях представлена и таблице I

Таблица I. Непосредственные результаты после снмулыамн и х операций при синхронном метастатическом раке печени.

Автор Год публикации Количеств» пациентов Осложнения (W) Летальное tv(%) р Selling [114] 1990 25 34 0

Р Vogt f 134] 1991 19 19 0

G Jatzfco [66] 1991 22 23 4,5 i ЯсЬссЗе (] 12J 1991 60 2

D Elias |40| 1995 53 19 0

В Nordlínger [95] 19% 115 7

D Jaeek [63] 1999 28 18 0

J Bolton [25J 2000 50 12

S Fujila (49] 2000 83 33 0

S Lyass [SI] 2001 26 27 0

R Martin [85] 2003 134 48 2,2

ПК Они [30] 2004 64 53 0

По данным D Jacck et al <1999 г) количество послеоперационных осложнений после симультанных и двухзтапных операций достоверно не отличалось, н составило 18% н 16% соответственно, послеоперационная летальность в обеих группах отсутствовала [63). S Lyuss et al. (2001 г) выполнили 26 симультанных и 86 двухэтанных операций, послеоперационные осложнения встречались н 27% и 35% соответственно, летальность была только после диухтгапных операций и составлял 2,3% [S1J R Martin ci al. (2003 г), оценили непосредственные результаты 240 операбельных больных с синхронным метастатическим кодоректплшым роком печени. И* инч у 134 больных выполнялась олномоментвая операция па первичной опухоли н резекция печени. В группе снмультвино прооперированных больных осложнении возникли у 48%, против 68% осложнений у больных за две госпитализации, при выполнении даухэтапных операция (р=0,003) В обеих группах послеоперациоииал легальность достоверно не отличалась н составила 2,2% после симультанных операций, 1,9% ■ после лвухтгяпных [85]. Эту позицию подтверждают так же исследования ПК Chun et al. (2004 г), которые выполнили 64 симультанные операции по поводу метастазов колорекнйыюго рака. Послеоперационные осложнения пяиш у 53% больных при симультанных операциях, против 41% при двухэтяпных (р=0,25). Послеоперационная летальность отсутствовали при обоих видах оперативного лечения [30].

В pin pci этим данным, другие авторы для уменьшения оаермденмго риска рекомендуют разделить хирургическое Лечение, по поводу колорекгального рака с синхронными метастазами л ппенл, на два этапа J 19,24,25,56,82,951. Так В Nordfinger et al. (1996 г) сообщают о 7% послеоперационной летальности при симультанных операциях, по сравнению с 2% - при двухэтвпных (p"0,0l) |95j. J Bolton el al (2000 г) выявили 12% послеоперационную легальность прн одномоментных операциях ил первичной опухоли и печени, когорт достигла 24% при необходимости односчоментной обширной реэекцни печени, против 4% прн двухэтапных операциях [25], Таким образом, авторы рекомендуют ретекцию печени проводить через 2-3 месяца после операции U кишке, что, по ИХ мнению, уменьшает количество послеоперационных осложнений и летальность.

NJ Lygidakb et al. (20W г) провели анализ 62 больных, которым на первом тгвпе хнруршчеекого лечения было выполнено удаление первичной опухоли, перевятки н пересечение портальной вены (правой или левой) в мвисимости от локализации опухоли « печени, при необходимости терменбляци« мепнгтдгичккнх otaros в контрадатсролыюй доле, a также категернницм общей печеночной артерии черст гасгродуоденальную артерию, лля последующей pelTíOMupHoft хичноиммуиогерапни, которая проводилась череч дм дня после операции Второй этап хирургического лечения выполнился спустя 40 - -45 дней. Послеоперационная летальность отсугетиоваяа. Средняя продолжительность жнтни больных после ддухэтапкого хирургического лечения 66*4 мест» [82].

По данным розных оиторои, продолжительное гь операции достоверно не отличались прн выполнении симультанных к дпух этапных операций 110,36,03,81,85,140], Tswí D Jacck et al. (1999 г) описывают среднюю продолжительность симультанной операции 320+76 минут, лрогиа 308+88 мннут при операциях только на печени [63]. НК Chua et al. (2404 г), для выполнения сныультанной операции, требовалось в среднем 430 минут, а для рлскиин лечеим различного обьема - 427 минут (р=0Д9) [30]. R Marlin et al (2003 г) сообщают, что средняя продолжительность симультанной операции 235 мин (от 105 до 645 мни), a полное операционное иремя (я лее госпитализации) двухэташюго кмешательства 41 I мин (от 195 до 793 мин) при р=0.001 [85J.

В анализированной литературе не ОТЛИЧАЛСЯ и средний объем HittptiíMiepauiiOHHoft кровопотерн при обоих «идя* хирургического лечении (30,63.81.85J 401. По дднным IIK Оин et al (2004 г) во время симультанных оперший кровопотеря составила 890 мл, против МЛ при операциях только на печени (р-0,Й7) (30), R Marlin et iL (200Э г) описывают среднюю крокнютерю 550 мл (от 100 до 4000 мл} прн симультанной операции, а при двухэтапной операции 1100 мл (от 250 до 4950 мл) при р-0 001. которая складывалось на кровопотери прн колэетомин 400 мл (от 50 до 3000 мл) н резекции печени 700 мл (от 70 до 4300 мл) [85].

Средняя продолжительность лребншш больного л стационаре по данным R Martina et ni. (2003 г) н НК Ctiua et al. (2004 г) после симультанных операций составила 10 дней, тогда как после двухэтплиых операций та да госпитализации 22 и 18 дней соответственно (р=0.001) (30,85]. Хотя JC Weber et al (2003 г) не выявили достоверного различия о стациоиврном пробившим больных обеих групп ( 140].

Рассматривая технические аспекты хирургических вмешательств на печени, можно выделить несколько спорных моментов, дискуссия но которым не прекращается в мировой литературе

Первый момент касается оаиомомеитного удаления первичной опухоли н обширной резекции печени при синхронных метастазах коллректольного рака. Так по данным M Doko et al (2000 г) частота послеоперационных осложнений после одномоментных обширных и экономных резекций печени сушестиенно не отличалась, составила 38% и 31% соответственно (36). Эту позицию подтверждает исследование JC Webern et at, (2003 г), которое базируете* на клиническом шили* 35 плшкито», перенесших симультанные резекции печени различного объема. У них выполнение обширны* ре»екинй печени одномоментно с удалением первичной опухоли не увеличивало количество послеоперационных осложнений и летальность 11401

С другой стороны, существует мнение, что если предстоит операция на печени в объеме экономной резекции типа ссгментэктомин шгн бисегментэктомнн, то возможно выполнение симультанной операции, а если же необходима обширная резекция печена, то операцию следует разделить на два этила [25.49,56.98,126) Так но данным К TanaVa et al. (20М г) одномоментная резекция печени возможна только я пределах одной печеночной секции, потому что при среднем резецированном объеме печени 350 г выявлялось больше Осложнений, чем при удалении печени меньшего объема - 150 г (р<0.05) р2б]. J Bolton et ai. (2000 г) выявили 12% послеоперационную летальность при одномоментных операциях на первичной опухоли и печени, которая достигли 24% при необходимости одномоментной обширной ремЮШН печени [25}-Некоторые авторы рекомендуют, при необходимости обширных резекций печени, для уменьшения операционного риска и профилактики послеоперационной печеночной недостаточности, во время удалении первичного очага, перевязывать ветвь портальной пены, для гипертрофии коитршнггсрадьной доли [56,98).

Другим лнекутабелъным моментом иоллется расстояние от линии резекции до края опухоли. Классическим считается, что оно должно бьт. не менее I ем. Это объясняется преимущественной локализацией микроочагов, инвазивного роста и ОПШПШ метастазов • пределах указанного промежутка. Хирургический край менее I см приравнивается к фактору неблагоприятного прогноза [112,127). В частности, вынужденное малое расстояние от линии резекции до края опухоли характерно для обширных резекций печени, что само по себе прогностически неблагоприятно Кроме того, имеются исследования демонстрирующие сопоставимость отдаленных результатов при сравнении групп с отступом более I см и микроскопически чистым краем реэекнмн мен« I см от опухоли [41]. Таким образом, в настоящее премя принято считать, что при невозможности отступить более I см от видимого края опухоли допустимым считается любой микроскопически чистый края рсэекнмн [41,70].

В литературе 5-лстнхя выживаемость после щипюнвпнш операций на первичном очаге и резекции печени по поводу синхронных метастазов колоректадыюго рака колеблете* от до 31%» что обусловлено в значительной мере различными критериями при отборе больных для резекции печен». Литературные данные, касающиеся выживаемое™ больных после одномоментного хирургического лечения, представлены в таблице .V»2.

Таблица №1. Выживаемость болышх, подвергшихся одномоментному хирургическому лечению по поводу синхронных метастазов колоректального рака

Лнгор Год liy~ "ÍL.ith Количество пшшатгов ШКИОЭСМОСТЬ <*) j-l.n'l* íiUwiqcHCMWTi. fft) JüKfc 3999 2B 43

S FujiU (4?) 2000 <J 45 31

S LVMÍ [811 200] M 2Б

M Miragnwii |W| 2005 ISJ 2M

1С Weber №1 2003 35 4S 21

Прн сравнении отдаленных результат®! после симультанных и двухэтапных операций у больных с синхронными метастазами колоректального рака а печени, достоверного различия ice выявлено

63,81,144]. Ток по данным D J»eck et al. (1999 г} нроопилизироваишия результаты 59 больных с Синхронными метастазами колоректальиого рака, 28 из них одномоментно удалялась первичная опухоль н производились резекция печени, однолетнее выживание после симультанных и двухэтапных операций соответственно составило и 81%, двухлетнее -63% и 51% соответственно. трехлетнее - 43% и 36% шттяшо [63), Данное утверждение подтверждают и результаты, полученные JC Weber et ■I. (2003 г}. Они выполнили 35 симультанных вмешательств и 62 двух этапные операции по поводу синхронных метастазов колоректальиого рака в печени, Одюлетш выживаемость после симультанных и двухэтапных операций составила 94% н 92% соответственно, трехлетняя 45% в обеих группах, пятилетняя 21 % и 22% соответст венно [ 140],

Очень важным является изучение факторов прогноза, которые дают возможность увеличить выживаемость среди снмуаьтамно оперированных путем тшатммюго отбора больных для операции: lio J ряст, В большинстве исследований показано отсутствие зависимости между возрастом и выживаемостью.

Си,))» первичной опухоли. Имеются публикации, указывающие на неблагоприятную связь между мета стазами в регионарные лимфатические узлы первичной опухоли и выживаемостью [49,89.127]. Так нмлю отдаленных результатов одномоментного хирургического лечения 83 пациентов с синхронным!! метастазами колоректаяьного рака, проведенный S Fujíta et al, в 2000 г на базе tJepartrtienl of Surjeiy. Naâonal Cancel Center Hospital, Tokyo, ínprni показал, что наличие более л*ти метастазов в лимфатических узлах является неблагоприятным прогностическим фактором. ГЕятилстняя выживаемость бальных с 5 и менее метастазами в лимфатические узлы была 40%, тогда как ira один больной с большим количеством метастазов не прожил более 5 лет (р-0,0002) Так же в атом исследовании авторы отмечают, что у 52% больных последней группы пыяплеиы рецидивы заболевания (49).

Получении*! данные коррелируют с результатами исследования М Мто£д'Ад с! а1. (2005 г), В слоем исследовании они выявили достоверное отличие отдаленных результатов у болышх с единичными (3 и менее) метастазами и лимфатические узлы - 45.3%. по сравнению с обнаружением хножестаенных (более 3)- 12,3%(р=0.001 )[Й9].

Хотя и имеют«;* Свидетельство цщиснмости между стадией первичной опухоли и выживаемостью, но тто не является абсолютным противопоказанием к выполнению симультанных вмешательств, так как у некоторых пациентов на фоне неблагоприятных прогностических факторов отмечается неожиданно длительное выживание, Гистологическая форма первичной опухоли По мнению большинства авторов, дмфференшфовва опухоли не имеет свази с прогнозом [49] Хота К Талокп е! а1. (2004 г) выявили ухудшение отдаленных результатов при низкоднфференинроваиных формах рака, чем при лругнх гистологических наркота* {(26].

Локализации первичного очага. Большинство авторов не находят существенных различий в выжнмемостк больных и зависимости от локализации первичного очага [49,63].

Число и размеры метастазов. Во многих исследованиях [46,58.95] отмечается, что больные с крупными метастазами имеют худший пропит», а выполнение резекции печеин вторым этапом, когда метастазы небольших размеров, оказывает «благоприятный эффект 1гя отдаленное выживание. Но 5 БирИ ее а1. {2000 г) в своем нсслсдошиннн не найми лостси>ер(Юй разницы в выживаемости при метастазах размером 2 см, от 2 до 5 см и более 5 ем. которая составила 33%, 28%, 28% соответственно (рНОД [4?}, Большинство авторов полагают, что наличие более 3 метастазов является крайне неблагоприятным фаятором [89,127]. Однако но результатам 5 ЕчцИа е( Ы (2000 г) 5-летняя выживаемость при солитарном метастазе составила 38%. от 2 до 4 мегаетаю* - 31%, при 5 н более - 18%. Различия в выживаемости не настолько велики, чтобы оказать влияние ив решение хирурга об отказе и оперативном вмешательстве |49], Рвсположенне метастазов в печени не влияет на выживаемость больных.

1Л, Хирургическое лечение си тронного иетло^тльмига метастатического поражения печени.

Опсрашпг, выполняемые при опухолях иехолоректалыюй локализации, как правило, представляют собой довольно травматичные вмешательства, которые сопровождаются значительным числом осложнений н летальностью- Ток, при гастрэктомнях показатель летшнлгости составляет 1-6% |31.S4,I45J, при ПДР 1-18% [16,90,122], при забрюшнииых опухолях 4-7% [13,99,130]. Однако нередко возникает необходимость в превышении се стандартного обьема. Эта необходимость обусловлена, прежде всего, наличием синхронных Metactawa в печен».

Проблема хирургического лечения больных иеншмрегтмшми опухолями с синхронными мстастаздмн п печени сушествуст Давно, однако, публикации по длиной теме многочисленны, н зачастую противоречивы,

Определенный интерес представляют статистические данные о частоте мстастазнрования различных злокачественных опухолей в печень. Та*. G. Lindell н соавторы (1998) выполнили ретроспективный siimhí у 32 пациентов, Г1о чистоте как источник метастазов доминировал квриннонд. который был у 7 (21,9%) больных, у 3 (15,6%) - диагностированы другие эндокринные опухоли, у 3 (9,3%) - злокачественная медаиома, у 3 (9,3%) -рак желудка, у 2 (6,3%) - мгкжримшй рак поджелудочной железы, у 2 (6,3%) - гинекологический рак, у 2 (6.3%) - саркома и у 8 (2S,0%) - другое опухоли, JJL Seifen и сошгторы (1999) выполнили реакции печени у 15 паииентох по поводу метастатического рака молочной железы, кз ннх у 2 (13%) был синхронный и у 13 (87%) - метахронный [77]. Из своей практики с 1981 года G.I. Grazi и соавторы (2000) обладают опытом лечения 2R патентов с ме-гасгашми исйрппюпрптп опухолей л печешь, из них у 89% была синхронная опухоль (SO], Согласно данным Н, Chen el al. (1998). частота мсгасташрованнд отдельных кейроэидожрмниых опухолей я печень составила карцннонда - 55%, клеток островков Яанперпшса - 34% и атипичных - 11% [29},

Согласно данным М. Olausson et al. (1999). многие нейрозидокринные опухоли, среди них кариинонд, и эндокринные опухоли поджелудочной железы. обладают сравнительно медленным ростом [97]. В исследовании JM Soimiento et al. (2002 г) выявлены хорошие отдаленные результаты после симультанных операций по поведу нейроэпдафкнянх опухолей поджелудочной железы с синхронными метастазами в печени, даже при неполном удалении опухолевой ткякн (остаточный объем опухоли менее 10%). Ляп. лег прожили 71% больных, медиана выживаемости составила 76 месяцев, из них 5% не имели лрогрессировання заболевания (109],

В противоположность этому гтокачественные опухоли желудка, особенно иизкоднфференцированные формы, обладают бурным прогресснроваинем. В исследовании М Hiratsuka et al. (2003 г) нерагтонеальиче метастазы были выявлены у 40% больных карциномой желудка с мегастиими л исчеии. а бидобарное поражение у Хнрургическое лечение было возможно у 10% пациентов в анализируемой группе [53]. М Obashi et al. (2004 г) во время хирургического лечения 39 больных карциномой желудка е метастазами в леченн у 40% аыяаилн множественные билобарные метастазы, у большинства метастазы а лимфатические узлы н опухоль прорастала серозный слой желудка [96].

Приведенные статистические данные позволяют сделать основной вывод, который заключаете* п том, чге обобщение результатов хирургического лечения больных неяолоректальным раком, не полностью отражает реальную ситуацию К настоящему иремеин стало необходимым выполнять анализ результатов лечения по отдельным иозологиям, так как лее лапы лечения представителей згих групп в значительной степени индивидуальны

Наибольшее количество исследований опубликовано при хирургическом лечении распространенного рака желудка Но нет единого мнения по поводу выполнения симультанных операций при синхронных метастазах опухоли в печени. A Sano et а]. (1996 г) в своем исследований выделили три группы больных в зависимости от характера операции. В первой группе производилась симультанная операция, во второй -паллиативная гастрэктомня, в третьей пробная операция Средняя продолжительность жизни составила 15 мес. ■ в первой группе, 7,2 мес ■ по пторой и 3,6 м*с. ■« третьей. В I группе, при уелмия отеутстаи* других неблагоприятных факторо», средняя продолжительность жмш достигла 21,5 мес [107]. Такое же исследование опубликовали К Kunieda et al (2002 г), которые выполнили 43 оперативных вмешательства. Во всех случаях опухоль не прорастала серозный сяой, не было перитоиеалыюго распространения. Всем больным выполнялась адьюваитная химиотерапия 5-летияя выживаемость отличалось а зависимости от объема операции и составила: при симультанной операции - 33,3%, при паллиативной гастрлегоыии - 3,7%, при диагностической операции 0%. Таким образом, авторы считают целесообразным выполнение симультанных операций при выявлении синхронных мет стазов рака желудка в печень, но при отсутствии другой внеорганной распространенности [73].

Другой точки зрения придерживается HY Wang е» ai (2005 г). Из 39 больных с синхронными внутрипеченочными метастазами рака желудка в 7 случаях они выполнили симультанную операцию, а в остальных случаях паллиативные резекции желудка. Средняя продолжительность жтнн больных достоверно не отличалась, сосганили 10 мес. и 6 мес соответственно (р=0.28). Поэтому они вьккшылшотся против выполнения одномоментных операций у данной категории больных [137|,

В литературе опубликованы единичные работы, касающиеся симультанных операций при опухолях других локализаций.

Так JM Sarmiento et al. (2002 г) произвели 23 симультанные операции по поводу нейроэндокринного рака поджелудочной железы с синхронными метастазами s печени. Во всех случаях была выполнена лнетальная резекшм поджелудочной желеты, сплензктомия, Объем операции на печени варьировал от экономных резекций (17 случаев) л о обширных (6 случаев)- Полная резекция (RÛ) проитаеден* у 9 больных, еубтитальнос удаление опухолевой пиши (остаточный объем опухоли менее 10%) у 14 больных Послеоперационные осложнения встречались il 18% случаев, летальность отсутствовала. Пять лет прожили 71% больных, медиана выживаемости составила 76 мссяцсв, нэ них 5% не имели прогрессировали* заболевания. Авторы этого исследования считают, что нелесообрюно выполнение симультанных рекпигЙ прн нсйроэцдожрнниых опухолях поджелудочной железы с синхронными метастазами в печени, так как прогрессировать болехнн яядяегся основной причиной смерти больных f 109],

13, Комбинированное хирургическое лечение множсет венных,

ГимоЛарпых,синхронны! вемевдм в печена.

При синхронном множественном, билойариом поражении печеин. не всегда представляется возможным выполнить радикальную симультанную операцию. В дополнение хирургического лечения метастазов в печени могут быть предложены соиремеиные методы локального воздействия на опухоль. К таким методам относятся: криодеструкцня, радиочастотная термальна* абляция, ламрнидуцнраваиная термальная абляция, мнкрово.нговая деструкции. Прим«1Генне всех чтих методик сдаю возможном при появлении интраонерониопного ушрацшрП исследования- Оно позволяет выявить, локализовать, подвести лечебный агент непосредственно к очагу и определить эффективность лечения.

Крнодеструкиня. В основе ее лежит быстрое замораживание опухоли с последующим оттаиванием, 'сто приводит к повреждению клеток и их гибели [142], Хирурги Д0Л1Ч>е время пытались освоить деструктивные процессы замораживания для лечения пациентов с опухолями. Первые попытки в криохирургии были срубы и заключались в охлаждении инструментов, которые непосредственно соприкасались с опухолью. Это приводило к ненужному поражению больших объемов здоровой печеночной ткани (E8j.

Развитие вакуумных установок позволило создать замкнутую систему, разрешающую создавать заданную температуру (до -1 АО С). Криодеетрукцня производится в виде нескольких сеансов с небольшим интервалом, в течение которых внутриклеточная и глубокая внеклеточная заморозка происходит в зоне, включающую опухолевый узел и прилежащую печеночную паренхиму В современно А литературе данная зон» получил* иавдние «icebaJI» [142] Процесс замораживания должен быть продолжен до тех пор, пока расстояние от края зоны «iccbalb до опухоли не составит минимум 1 см (71,115,117].

Современная криогенная техника позволяет производить криодеструкцию опухолевых узлов, расположенных как подкансульно. так н находящихся в паренхиме печени. Для кеиггродя расположении зоила п опухолевом узле используется нитраонерпиноинос ультразвуковое исследование. Оно позволяет не только определять границы опухоли, расположение криоэонда, но и определить зону замораживания [37).

Некоторые исследователи используют несколько циклов заморозки опухоли с ее последующим оттаиванием. С точки зрения Dllley AV et al. г) тем самым увеличивается зона крновоадсйствня, и создаются более благоприятные условия для опухолевой деструкции [34]. Блокада а ртгрио-венозного кронотоаса печени, путем цережати* пеиатодуодснальной связки, также может решить серьезную проблему ярмодеетрухцмм опухолей, тесно прилежащих к крупным сосудом в паренхиме, которые, по данным Ravikumar T.S. ci al. препятствуют адекватной заморозке опухоли [69,103].

Среди оошежных осложнений криолеструкции отмечают кровотечение, формирование мутрнпечен очного абсцесса. я таяже развит™ острой почечной недостаточности, вследствие многлобиненин к миоглобинури и (51J06.117.i391

Рялиочястотняя термальная абляция (РЧТА). По мнению МИ04ИХ авторов, применение радиочастотной термозбляиин во время симультанных операций расширяет возможности лечении пациентов с синхронными множественными, билобариыми метастазами а печени, особенно при нарушении функции печени [68.125]- Этот метод локального воздействия на опухоль заключается в местном noiHHKWW температуры в опухоли пол воздействием высокочастотного радиоизлучения. Целью радиочастотной ябляини является полный некроз метастатического очага в печени и возможность длительной бозрениднвной выживаемости Существуют различные модификации яшнцнтт .w* РЧТА. Раисе использовались аппараты с одним злеггродом, но нлосиодь некроза не превышала 1,5—2 см, В последнее аремя используют аппараты с 5-7 электродами, вводимыми в опухолевый очаг, что позволило увеличил, площадь некроза до 5 см и более. Манипуляцию производят при лап про томни под контролем интраолероционного УЗН, так же этот метод может применяться чрезкожно [ 11.80,86).

До сих пор нет однозначного мнения, каков максимальный размер метаствчов, которые можно эффективно удалить, особенно я связи с постоянно совершенствующейся техникой. Считается, что количество очагов должно быть до 5-6, ■ их максимальный размер - до 5- 6 см,

Процент полного некроза очагов после РЧТА колеблется от 52% до 98% [78,105,114,119), Серьезное идияние на частоту1 рецидивов в удаленных очагах оказывает используемая техника {одиоигольнаа или с использованием нескольких вводимых в опухоль игл). размер метаетаюп (наилучшие результаты достнгауты при удалении метастазов до 2 см).

Новыми методами термальной абляции являются и hrjiono.il го ваш деструкция, здслючаюшиси о коагуляции очагового образования с применением микроволн путем введения в него нескольких тонкоигольных зяектродов под контролем УЗ И [60]нитеретиинальиан лягерняа фотоковгуляпня, с помощью которой достигается термический некроз опухали, путем подведения лазерного излучения а толщу очага по оптическому волокну [43,83,133].

1,4, Алъювантняя химиотерапия у больных е синхронными метастазами рака в печени.

Сроки появления клинически определяемых метастазов завис*! от биологических особенностей опухоли, порота мепктазировання и скорости роста опухоли. Адьювантнвя лекарственная терапия имеет целью уничтожение отдаленных микрометастазов для увеличения безрецддивной н обшей выживаемости больных, После удаления метастаза из печени хирург не может быть уверен, что Произведено их полное удаление и а печени нет очагов, 1ге от1ределиемых современными диагностическими методиками Это обосновывает целесообразность проведения химиотерапии. Но проведение адьювангной хнмнотерапзт не всегда отражается положительными результатами при клинических исследованиях. В четырех ретроспективных работах по проведению ШПЮММТНОЙ химиотерапии получены различные результаты. В двух роботах авторы не получили разницы о выживаемости |47), В других двух работах получен некоторый эффект [57,100].

Наиболее многообещающие результаты альювантной химиотерапии представлены в работах по регионарной внутрнартсриадьной химиотерапии. Рациональность артериальной химиотерапии основана на том факте, что питание новообразований печени на 90-95% осуществляется та счет артериальной крояи, л то время как нормальном паренхима имеет двойное кровоснабжение; 70% из воротной вены н лишь 30% из печеночной артерии. В зтих условиях рс> попарная химиотерапия вызывает значительное воздействие на опухоль, путем создания высокой концогтрании химнопрелорегта, при относительно небольшом повреждении здоровых тканей печени, а также невысокой системной токсичности. Причины такого интереса к регионарной химиотерапии обусловлены высокой вероятностью возникновения решыива заболевания именно в печени [54],

Большинство исследований, в том числе рандомизированных, продемонстрировало достоверное снижение частоты виутрипеченочных рецидивов н увеличение выживаемости больных, патучивших адьювантную внутриартериальную хнмнотерпнию после резекции печени по поводу метастазов колорс пильного рака, причем се эффективность были выше по сравнению с системным введением [70.79,94.107,12»1

В литературе появились сообщения о применении адъюваитной химиотерапии пр« распространенной раке желудка. В исследованиях К Кишела с! а1 (2002 г) и Н 5маШ й «I. (2004 г) покачано, что выживаемость больных с синхронными метастазами карциномы желудка выше яри объединении хирургического лечения и регионарной виутриартернальной химиотерапии [73]

Как показывают исследования, у большинства больных, леченных метолом изолированной перфузии печени, процесс прогрессирует преимущественно за счет виепечиючных очагов [92] В этой связи оптимальным представляется сочетание регионарной внутриартернальноЙ химиотерапии печени с последующей системной химиотерапией,

1.5, Заключение

В результате Изучения современной литературы го проблеме хирургического лечения синхронных метастазов опухолей в печени можно сделать следующее заключение.

Несомненно, что симультанные операции при синхронных метастазах опухолей и печени в последнее время стали выполнять чипе. Тем не менее, до настоящего времени оценка результатов этих операций неоднозначна, а показания к симультанным операциям недостаточно унифицированы.

Многие авторы считают, что выполнение симультанных операций достоверно не увеличивает продолжительность операции, интрлоперациоину» кровопогерю, частоту ИвемОЖЦШГОНВЫХ осложнений и легальность, а также снижает продолжительность госпитализации больного по сравнению с двухэтапными вмешательствами [30,36,49,03,81,85,140].

Однако ряд авторов дня уменьшения операционного риска рекомендуют разделить хирургическое лечение на два этапа [19Д4.25,56,82,95].

Остро стоит nOffpoc одномомс1гтного удаления первичной опухоли и обширной резекции печени при синхронных метастазах в печени, По утверждению M Doto, JC Webcra выполнение таких операций не ухудшает непосредственные результаты лечения [36,140].

С Другой стороны, существует мнение, что если предстоит операция на печени в объеме экономной резекции типа сстч«ГГЖ1 <шин или бисегментзктомнн, то возможно выполнение симультанной операции, а

26

ШЧИ же необходима обширная реакции печени, го операцию следует разделить I« два >тшт [25,49,56,98,126|.

Нет единого мнения по поводу факторов ттропrow, определяющих выживаемость больных Так, многие авторы сообщают о влиянии стадии первичной опухали (49.89,127). Но S Fujita et al, (2000 г) нашли разницу выживания при пяти и более регионарных метастазах (49], a M Minagawa et al. (2005 г) сообщают о неблагоприятном пропиле при налимий более трех регионарных узлов [89). Тмже нет обшей точки зрения по поводу количества и размера метастазов ■ печени, Во многих исследованиях отмечается, что наличие крупных иди множественных метастазов является крайне неблагоприятным фактором [46,58,89,95,127], Тогда как S Fujita et ai, (2000 г) показал статистически незначимые различия в выживаемости при данных факторах прогноза [49].

Нет достаточного опыта в сочетании резекций печени и методов локальной дсструхцнн при синхронных множественных, бнлобаряых ме-racrasax в печени,

Не достаточно оценена роль адьюынтной химиотерапии в лечении синхронного метастатического рака печени.

Как видно из представленною выше обюра литературы, имеющиеся по дайной теме публикации малочисленны. Представленный в них клинический материал невелик, данные разных ииторов, зачастую, противоречивы Все это послужило поводом к более углубленному изучению вопросов, связанных с лечемнем »того контингента больных.

Выводы.

1, Выполнение симультанных оперший не сопровождалось значительным увеличением средней ИЕпраопсрациоиной кровопотери, в сравнении с операциями только на первичной опухоли. 'Гак при кодоректальном раке оно соответственно составила 1252 против 654 мл, опухолях панкрсатодуодсняльной юны - (600 против 1574 мл, желудка -1066 против 880 мл.

2 Выполнение симультанных операций не сопровождалось увеличением количества послеоперационных осложнений и летальности по сравнению с операциями только на первичной опухоли, которые соответственно составили • на толстой и прямой кишке 35,9% против 30,0% и 2,6% против 2,0%, панкреатодуоденлльной зоне - 40% против 40*/* и 6,7% Против 2.0%, желудке - 41.6% против 36,0%, летальности в обеих группах не было, почке - 33,3% против 26,0% и 0% против 2,0%.

3. Выявлена тенденция улучшения пятилетней выживаемости после одномоментного комбинированного лечении синхронных иетастаэоа колоректштьного рака в печени, в сравнении с двухттлпным. она соответственно составила 56,8116.4% и 35±16,1%. После симультанных операций при синхронных нскояоректальиых метастазах опухолей в печени и операций ив первичной опухоли без выявленных метастазов в печени не выявлено достоверной разницы в отдаленных результатах лечения Так пятилетняя выживаемость больных раком фатерова соска соответственно составила 75+21,6% и 39,5+6.7%. Двухлетняя выживаемость при раке поджелудочной железы соответственно составила Í7,8+16% и 26,6+7,6%. Пятилетняя при нейрозндокрннном рякс составила 48,5+23,0% и 74+9% соответственно.

4. К блалифиятньем прогностическим факторам у больных с синхронными метастазами колоректалыюго рака в печени, при наличии которых выявлена высокая 5-летняя выживаемость, относятся: локализация опухоли в сигмовидной кишке (60,0+18,2%), солитариые

ИСЯСПШ ипечеин (36.5+12,5%). метастазы в печени размерам ипк 3 см (35,2+12,3%), мемстаткческое поражение правой доли печени (46,2+15,0%), проведение адъювантной полнхимнотерапин (56,8+16.4%). 5. Расширение объема оперативного лечения не сопровождалось увеличением продолжительности пребывания больного в стационаре. Так, срелний койко-день после симультанных операций и операций только на первичной опухоли при колоректядыгом рахе соответственно составил 27 и 20 дней, опухолях плнкреатодуодснальной зоны - 27 и 26 дней, желудка -20 и 19 диен, почки - Ii и 13 дней, Л общий послеоперационный койко-день после двухэтлпных операций при колорскталъном раке достоверно увеличился до 48 дней. tío

Заключение. важнейшей мдачей современной иилючесмоА онкологии является хирургическое лечение хзокачествснных новообразояоннй печени Метастатические опухоли печени встречаются гораздо чаще, чем первичные, и являю тс* одним из наиболее частых вариантов отдаленного метастазирешчмги*, а также первичным определяющим фактором выживания [121].

Установлено, что от 20 до 50% больных раком, независимо от локализации первичною очага, при первичном обраивеини. а также при выполнении предположительно радикальных операций, уже имеют метастазы а печени [6,7,8,9,32^5,14!].

При отсутствии специфического лечения средняя продолжнтелыюстъ жизни больных с метастатическим поражением печени колеблется от 7 до 12 месяцев с MOMCirra установления дна гном [17.2033,44,59,64.102. 110,111.113,120,145] Прогноз для больных с синхронными метастазами печени хуже, 'км у Сольных с отсроченным появлением метастазов в печени, после удаления первичной опухоли [22,46.49,63,88. 110,112,116,123]

Поэтому, очень важно определить тактику лечения, которая повлияет на результаты при синхронных метастаих опухолей в печени.

В литературе нет единого мнения по поводу хирургического лечения синхронных метастазов л печени. Многие авторы считают, что резекция печени по поводу метастазов должна быть одномоментно с удалением первичной опухоли, так как это не увеличивает продолжительность операции, средний объем HirtpaonepauHoiiHOft хровопотери. частоту послеоперационных осложнений и летальность, а также снижает продолжительность госпитализации больного по сравнению со стандартными вмешательствам« [30.36.49.63,7181,85,89.(27,140].

Непосредственные результаты также не ухудшает одномоментное удаление первичной опухоли с обширной резекцией печени (36,140].

В разрез этим данным, другие авторы для уменьшения операционного риска рекомендуют разделить хирургическое лечение, по поводу синхронных мета стада в в печени, нздла этана [ 19.24,25,56.82.95],

В литературе 5-летняя выживаемость после одномоментных операций ка первичном очаге и резекции печени по поводу синхронных метаствзои кодоректалыюго рака колеблется от 19 до 31% (49,63,81,89,140]. При сравнении отдаленных результатов после симультанных и двухэтапиых операций у больных с синхронными метастазам« колоректального рака в печени, достоверного различи* не выявлено [63,81,140].

Цс.тссообраи юсть хирургического лечения метастатических нсколорсктальных опухолей печени является объектом изучения Но некоторые авторы считают целесообразным выполнение симультанных операций при ШОПШ синхронных внугрилечеиочных метастазов рока желудка [73,10?), нейроэндокринного рака (109), так как тп> увеличивает продолжительность жизни пациентов.

Важным фактором прогноза, который алияет на выживаемость среди снмультанно оперированных больных, является стадия первичной опухоли [49,89,127}, Неоднозначна роль числа и размеров метастазов в печени. Так во многих исследованиях отмечается худший прогноз при крупных и множественных метастазах [46,58,89.95,127}. Но есть мнения, что при данных факторах пег достоверной разницы в выживаемости [49}.

При синхронном множественном, билобарном поражении печени, не всегда представляется возможным выполнить радикальную симультанную операцию, В дополнение хирургического лечения метастазов в печени могут быть предложены современные метопы локального воздействия на опухоль К таким методам относятся: крнодсструкцня, радиочастотная термальная абляции, лазериидуиироваиная термальная абляция, микроволновая деструкинЯ

Адьюннтная лекарственная терапия имеет и елью уничтожение отдаленных «икромстаетвзов дм увеличения бсзрецндищюй и обшей выживаемости больных- Оптимальным представляется сочетание регионарной внутриартериадьной химиотерапии печени с последующей системной химиотерапией

Основной задачей настоящего исследования является разработка подходок к хирургическому лечению при синхронном метастатическом поражении печени путем выполнения симультанных операций, что позволит в один этап провести лечение распространенного онкологического заболевания, раньше начать проведение алъюватгтней химиотерапии.

Работа основана на анализе клинических наблюдений 297 пациентов, которые iiaxojuutHcb на обследовании и лечении по поводу опухолевых заболеваний различной локализации в ГУ РО-НЦ им. H Н.Блохииа РАМН. Симультанные операции, в ch*im с синхронными метастазами опухолей в печени, выполнены в хирургическом отделении опухолей печени и поджелудочной железы ta период с 1990 по 2006 г г. Во всех случаях первичная опухоль и метастазы в печени были морфологически аерифнцировлны

Всс больные были разделены на две труппы В основную группу пошли пациенты, которым выполнено одиомомснгиос удаление первичной опухоли и резекция печени (97 больных), всесторонний анализ именно пой группы больных явился основной задачей настоящего исследования. В контрольную - больные, которым произведена двух этапная или стандартная операция на первичной опухоли (200 больных).

Возраст больных основной группы колебался от 23 до 74 лет, средний возраст 53,7+10,9 лет- Мужчин было 50,5%, женщин 49,5%.

Опухоли толстой кишки диагностированы у 47 больных (49,0%), панкрелтодуодяильной зоны - у 19 больных (19,6%), желудка - у il ( [ 13%), почки - у 7 (7,2%), тонкой кишки - у 4 (4,1%), желчного пузыря и брюшинной области - но 2 больных (по 2,0%). По I случаю встречались метастатические опухоли молочной и слюнной желез, пищевода, надпочечника, матки.

Наибольшее количество больных с синхронными метастазами колорсктялыюго рака в печени било при локализации первичной опухоли в сигмовидной кишке - 20 случаев (42,6%). реже а восходящей ободочной - J2 больны* и примой кишке - ¡0 больных, что составило 25,5% Й 21Д соответственно. Самая редкая локализация - нисходящая ободочная кишка 2 случая (4,2%),

Правая дола печени била поражена у 41 пшат (423%). ясная доля -у 29 пациентов (29,9%), обе доли - у 27 пациентов (27,8%) Билобарные метастазы преобладали при карцлнондс тонкой кишки.

Количество метастазов в печени достигало до 20. У 56 больных (57,7%) диагностированы солитарные метастазы в печени, у 28 (28,9%) -единичные, у 13 (13,4%) - множественные. Солитарное метастатическое поражение печени преобладало при опухолях толстой кишки, оанкреатодуоденальной зоны, ночки, Удельный вес множественных мстастазоа был buuic при опухолях желудка н тонкой кншки,

Размеры метастатических узлов в печени варьировали от 1 до 23 см. Наиболее часто встречались метяетатнчеекне узлы размером до 3 см - у 46 больных (47,4%). Опухоли размером более 5 см наблюдались у 31,0% больных.

Наличие внепеченочных метастазов диагностировано у 44 больных, что составило 45,4%. Так при опухолях толстой кишки выявлено у 16 нацистов (34,0%), тшкрсатодуоДсиалыюй зоны ■ у 9 пациентов (47,4%), желудка - у 7 пациентов (63,6%), почки - у 3 пациентов (42,9%), тонкой кишки * у 3 пациентов (75%). 92 больных только хирургическое лечение по поводу метастатического поражения печени выполнено 41% больным, хирург ическое лечение в плане комбинированной терапии - 59% Сольным

Так как самыми частыми симультанными вмешательствами были опершим ив толстой и прямой кишке, желудке, паикрелтодуоденвлыюй зоне, почке, то в контрольную группу нами выбраны по 50 бальных с аналогичными операциями. К оставшимся операциям трудно подобрать адекватную контрольную группу из-за разнообразия вмешательств и их малочислсииоети

По всем анализируемым параметрам ос нон идя и контрольная «рул па идентичны. Всем больным, госпитализированным в ноше отделение с первичной опухолью и синхронными метастазами печени, выполнялись симультанные операции. Поэтому a jtom исследовании специального отбора бояьИШ не производилось.

Наибольшее количество симультанных операций выполнено при кодорсктальном раке. Гсмккодмпомня выполнена у 16 больных (16,6%), из них в 18.7% случаев сочеталась с генкгепатэктомией, а у I больного дополнительна произведена нефрзктомня. Резекция сигмовидной кишки произведена у IS больных (15,5%). из них в одном случае дополнена резекцией мочевого пузыря, а другом - иадвдагалнщной ампутацией матки с придатками, д у 9 больных (60%) одномоментно выполнены обширные резекции печени. Операции на прямой кишке выполнены у 8 больных (8,2%), среди них в 25% случаев произведены обширные резекции печени. Панкреатодуодеиальноя резекции произведена у 15 больных (15,5%), и* них у 2 пациентов - расширенная. Днсталымя резекция поджелудочной железы выполнена у 4 пациентов (4.1%). во всех случаях сопровождалась сплснз1ггомнсйк о 2 случаях дополнялось резекцией левого надпочечника, по одному - резекцией большой кривизны желудка н левосторонней гемиколэктомней. У всех больных опухолями панкреатодуодс«юлы«ой зоны одномоментно выполнены экономные резекции печени. Операции на верхних отделах желудочно- ншечн ого тракта выполнены у 12 больных (12,3%) Днстадьная еубт спальная резекция желудка выполнена у 6 больных, в 3 случаях одномоментно произведена правосторонняя гемигепатзктомия. Проксимальна* резекция желуде* выполнена у 3 больных, in них в Одном случае сочеталась с резекцией поперечноободочной кишки, дисгальной резекцией поджелудочной железы спленэктомней, в другом - с резекцией ннжнегрудлого отдела пищевода, спдеиэктомнеА (оперший типа Гэрлока), tío одному случаю выполнены гастрзктомия. субтотальная резекция пищевода (операция типа Льюиса), атипичная резекция большой кривизны желудка. У 11 больных (11,3%) удалены рецидивные опухоли, нз них у 8 больных по поводу колоректалыюго рака и по одному случаю - рецидивы опухолей кочкн, надпочечника, млтиг У одного больного удаление рецидивной опухоли сочеталось с дисталмюй резекцией поджелудочной железы, тонкой кишки, еллетктоынеЯ- Обширные резекции печени произведены у S больных <72,7%) дойной группы, Нсфрэюомни выполнены у 6 больных (6,2%), В одном случае по поводу опухолевого тромба, исходящего из почетной вены, операция дополнена троыбмгтомней с резекцией нижней полой пены Одномоментно у 2 болышх (33,3%) произведены гемигепагнегомнн. Резекции тонкой кишки выполнены у 4 больных (4,2%), из них в 3 случаях (75%) сочеталась с обширными резекциями печени По 2 больных (по 2,1%) оперированы в объеме расширенной холеииепктомив в одном случае сочеталась с гемигепатэюомней, удаления забрюшинной опухоли одномоментно с гемнгепатэктомней, а по одному больному в объеме радикальной маегжтомиии с экономной резекцией печени н операции Крайля с левосторонней гемнгепотжтомней,

Симультанные операции не ограничивали«! только удалением первичной опухоли и резекцией печени, а в 11 случаях (11,3**), вследствие местнораспрояраиениерго. процесса дополнялись резекцией смежных органов,

У 34 больных (35,1%) удаление первичной опухоли сочеталось с обширными резекция мм печени, m них у 58.8% ПЩКИП» выполнена правосторонняя гемигепатзктамия, у 23,6% - левосторонняя, гемнпепатэктомня, по 8,8% больных оперированы а объеме трисекцнонзктомин справа и слева.

При выполнении симультанных операций особое внимание уделялось сохранению достаточного объема печеночной паренхимы, которое было определяющим фактором для выбора адекватного объема оперативного вмешательства на печени у больных с билобариым «юрожением. Так, у 7 пациентов (28%) с единичными билобарнымн метастазами выполнялись экономные резехнии с обеих сторон. Бели опухолевое поражение печени распространялось на смежные сегменты контралаторальной доли, то и 6 случаях (24%) производили расширенные операции. У 8 больных (32%) с массивным опухолевым поражением одной доли печени и единичными метастазами в другой доле, единственным вариантом радикального лечения являлась гсмнгенапктомия в сочетании с экономными резекциями в контралатсрольной доле, А при распространении опухолевого процесса и коютролатсральиой доле печени, не позволяющем выполнить экономную резекцию, у 4 больных (16%) дополнительно применялись такие методы локального воздействии на опухоль, как радиочастотная термоабляция или крнодссгру к цня.

Твзшм образом, симультанные операции выполнялись всем поступи випгм к нам больным, независимо от необходимого объема резекции печени.

Средня* иитряоперашизниая крогкнытеря при выполнении симультанных операций составила 1589 мл (от 300 до 12000 мл). Высокая ннтраоперацнонндя кровопотсря во время симультанных операций по поводу колорсктального рака (1252 ил против 654 мл, р=0,001) вызвана тем, что у 35,9% больных данной группы выполнены обширные резекции печени, При операциях на паикреатодуодеиалыюй зоне выявлена

101 минимальная рачки ца (1600 ил пропев 1574 мл) При операциях на желудке достоверной разницы в ннтраопераинонтюй кровопотерн не выявлено (1066 мл прошв 880 мл)

Сред» всех больных, перенесших симультанные операции, осложнения встречались у 42, что составило 43,3%

Всего отмечено 63 осложнения, что несколько превысило число больных с осложнениями, поскольку' у ряда пациентов имелось более одного осложнения.

На нервом месте по частоте возникновения. среди послеоперационных осложнений, стоит формирование наружных свищей -у II пациентов (17,3%). ио оно не являлось угрожающим для жизни больных. Из них у 63.6% больных, дойное осложнение возникало п связи с истечением желчи из зоны резекции печени.

Вторым по частоте осложнением в исследуемой группе пациентов, стало развитие пневмонии - у 9 больных (143%)- Следует отмстить, что у большинства пациентов, пневмония носила застойный характер н после адекватной терапии купировалось в на 7-10 сутки после оперативного лечении- С такой же частотой диагностировались послеоперационные абсцессы брЮИШОА полости <!4,3%), В одном случае потребовалась экстренная операция, в остальных выполнено дренирование полости абсцесса.

На третьем месте по частоте возникновения, стоят недостаточность шпоп анастомоза (12,7%). Только у двух больных потребовалось выполнение экстренной операции, зуб- данное осложнение купировано консервативными методами.

Частота развития таких угрожающих жизни осложнений как печено-почечная недостаточность и кровотечение не превышали 9,5% И 6,4% соответственно. В двух случаях при внутрибрюшннных кровотечения потребовалась экстренная операция, в остальных купированы проведением адекватной гемоетатююекой терапии,

0 зависимости от операции л л первичном О1 tan, ними представлены осложнения в четырех основных видах симультанных оперений. К оставшимся операциям трудно подобрать илскнапгую контрольную группу из-за разнообразия вмешательств н их малочисленности. Ни по числу осложнений (30.0% против 35.9%), ни но летальности (2,0% против 2.6%) стандартная резекция кишки достоверно не отличалась от симультанной операции (р>0,05). Частота послеоперационных осложнений после стандартных и симультанных НДР составила 40.0%, а летальность 2,0% н 6.7% соответственно, что статистически ие достоверно р>0,05. Достоверных отличий количества послеоперационных осложнений между стандартными операциями на желудке (36,0%) н симультанными операциями (41,6%) не выявлено (р>0.05), а послеоперационная летальность отсутствовала в обеих группах. Послеоперационные осложнения после стандартных (26,0%) И симультанных (33.3%) иефроштомнЯ достоверно ие отличались (р>0.05). Летальных исходов после симультанных операций не было. В группе стандартных операций умер I больной вследствие тромбоэмболии легочной артерии.

Послеоперационные осложнения и летальность чаще встречались после обширных резекций печени ■ 58,8% и 11,8% соответственно, чем после экономных резекций - 34,9% и 1,6% соогнетстнеино (р-0,0() При сравнении количества послеоперационных осложнений и летальности после обширных симультанных (58,8% и 11,8% соответственно) и стандартных (46,1% и 8.9% соотиетстпенно) резекций печени достоверных различий не выявлено (р>0,05). Соотношение осложнений н летальности между обширными н экономными резекциями печени равноценно при симультанных и стандартных операциях.

Послеоперационные хирургические осложнения, связанные с обширной онероииюй на печени, такие как подднафрагмальиый абсцесс, желчный свит. печеночио-почечная недостаточность, встречались только в 42,7% случаев и не являлись причиной послеоперационной летальности

Попону можно предположить, что на количество осложнений влияли, не только объем резекции печени, но и характер операции на первичной опухоли, н соматический статус пациента.

Всею а яналиэирогамиой группе умерло 5 больных, что составило 5Д%, Причиной летальных исходов послужили такие осложнения, как Перитонит па фоне несостоятельности швов анастомоза и перфорации тонкой кишки, тромбоэмболия легочной артерии, меэеитериальный артериальный тромбоз, сеисж

Средняя продолжительность послеоперационного стационарного лечения больных после симультанных операций составила 26 дней (от 12 до 68). Отдельно рассматривалась продолжительность послеоперационного койко-дня в зависимости от локализации первичной опухоли и характера операции. Так после симультанных и стандартных операций на толстой н прямой кншке койко-дет. соспииш 27 против 20 (р"0,01). Увеличение продолжительности после симультанных операций по поводу колоректального рака дада» с тем, что всем больным в раннем полихнмнотерапнн. При остальных операциях достоверной разницы № получено, после симультанных и стандартных пан креятодуод с 11 ал ы г ых резекций послеоперационный койко-день составил 27 против 26, после операций на желудке - 20 протня 19, после нефрэктомнй - 16 против 13, Если операцию при колоректалыюм роке производили в два этапа, то кой ко-лень увеличивался и составлял 48 дней (после операций на первичном очаге - 20 дней и печени - 28 дней), что значительно выше, чем после симультанных операций (р-0.001).

Отдаленные результаты прослежены у 147 пациентов с метастатическим пораженнем печени Изучение отдаленных результатов лечения больных с синхронными метастазами опухолей различной локализации является сложной и не до конца щученной проблемой. Небольшое количество клинических наблюдений, однородность состава - псе тго приводит к периоде проводился курс лльювантной регионарной тому, что большинство авторов я свои* публикациях указывают средний показатель выживаемости больных с синхронными метастазами опухолей а печени, не разделяя его в зависимости от локализации н гистологического строения первичных опухолей. В нашем исследовании проведено распределение больных но двнным признакам. При сравнении отдаленных результатов комбинированное лечения больных с синхронными ко.юрекгальными метастазами в печени, выявлена тенденция лучшей выживаемости больных, которым выполнены симультанные операции в плвне комбинированного лечения, по сравнению с двухэтапным оперативным лечением. Однолетняя выживаемость составила - 100% и 97.9*2% соответственно. трехлетняя - 56,8+16.4% и 613+9% соответственно, пятилетняя - 56.8+16,4% и 15+16.1% соответственно. Но в связи с небольшим количеством больных в |руипах данные достоверно ие различаются,

У больных мпяертшши раком мы пропели Сравнительную оценку отдаленных результатов лечения больных с синхронными метастазами р*"а й печени, которым выполнены симультанные вмешательства и группу больных, которым по поводу первичной опухоли без отдаленных метастазов выполнены стандартные операции

Отдаленные результаты лечения больных раком поджелудочной железы, которым проведено хирургическое лечение по поводу первичной опухоли без отдаленных метастазов выше, но достоверной разницы выживаемости больных сравниваемых групп не выявлено.

Выявлены хорошие отдаленные результаты лечения больных раком Фатерова сосха с синхронными метастазами в печени, посредством выполнения симультанных операций

Для анализа отдаленных результатов хирургического лечения среди пацие1гто» с синхронными метастазами нейро>идокри иных опухолей в печень, была сформ1Грована группа больных, у которых в б случаях первичная опухоль находилась а поджелудочной железе, и 1 в желудке, в

4 - в тонкой кишке, II одном случае в пищеводе. Выявлены хорошие отдаленные результаты Лечения больных нейроэндокрннным раком с синхронными метастазами в печени, посредством выполнения симультанных операций, которые достоверно не отличаются от лечения больных бе» отдаленных метастатол

Очень важным является изучение влияния факторов прогноза на выживаемость больных с синхронными метастазами в печень

В большинстве исследований показано отсутствие зависимости между полом пациентов, возрастом и выживаемостью- По нашим длимым достоверной разницы в выживаемости пациентов в зависимости от пола и возраста также не выявлено (р>0,05). Однолетняя выживаемость у мужчин н женщин соответственно составила 100®/. к 84.6+10.0%. трехлетняя -44,7+17,6% и 43,2+14,3% соответственно, пятилетняя - 29,8+16,9% и 34.6+13.8% соответствен!». Имеется тенденция к лучшей выживаемости пациентов старше 60 лет, так один год прожили все больные, а три к пять лет прожили 62,5+21.3% больных. У больших в возрасте до 50 лет однолетняя выживаемость составила 100%, трехлетняя - 45,7+] 6,6%, пятилетняя - 22,9+14,1%. Однолетняя выживаемость у пациентов в возрасте от 50 до 60 лет составила 75.0+15,3%. трехлетняя и пятилетняя ■ 31,2+17,8%.

Имеютея публикации, указывающие на неблагоприятную связь между метастазами я регионарные лимфатические узды первичной опухоли и выживаемостью (49,89,127J, В нашем исследовании мы раздели больных на две группы: в первой морфологически верифицированы регионарные колорскталъные метастазы, во второй без признаков регионарного распространена опухолевого процесса Достоверной [кпнинм а выживаемости в зависимости от регионарного распространения опухолевого процесса не выявлено (р>0,05). Так однолетняя выживаемость при верифицированных н не верифицированных регионарных метастазах соответственно составила 87,5+11,7% и 88,5+7,6%, трехлетняя

43.7+22.6% я 44.3+12,4% соответственно, шггнлетняя - 27.4+12,5% И 29,5+11.9% соответственно.

Большинство авторов не находят существенных различий в выживаемости больных в зависимости от локализации первичного очага [49.63]. Результаты нашего исследования показывают, "гто лучшая выживаемость выявлена при локализации опухоли в енгмоинлиой кишке Та* t год прожили 100% бальных, три и пять лет 60.0+18.2% пациентов, При опухолях прямой кишки однолетняя вмжшиемость составила 100%, трехлетняя - 50,0+20,4%, пятилетняя * 33J+19.2%. У больных раком ободочной кишки выявлены неудовлетворительные результаты, так однолетняя выживаемость составила 80.0+12,6%. трехлетняя - 27,4+16.2%. до 5 дет не дожил ни один пациент.

Большинство авторов полагают, что наличие более 3 метастазов является крайне неблагоприятным фактором [89.127], Однако есть работы показывающие отсутствие достоверных различий в выживаемости при солктярных н множественных метастазах в печени |49]. В нашем исследовании выявлены лучшие показатели выживаемости при солнтлрных колорсктапьных метастазах в печени, Однолетняя выживаемость при солитврных и множественных метастазах печени соответственно составила 100% и 62.5+21 Д%. трехлетняя - 43,8+12.7% и 41,6+22,2% соответственно, пятилетняя - 36,5+12,5% н 20,8+18,4% соответственно. Сравнимые показатели однолетней, трехлетней и пятилетней выживаемости среди больных с солитариыми, единичными и множественными метастазами статистически не достоверны (р>0,05) и позволяют сделать вывод, что больным показана резекция печеин при любом количестве метастазов с учетом возможности выполнения радикальной операции.

Во многих исеяедовдииях (46,58,95) отмечается, что бопьные с крупными метастазами имеют худший прогноз. В нашем исследовании при крупных метастазах (размер более 3 см) также выявлены неудовлетворительные результаты выживаемости больных. Так один год прожили 90,0+9.4% больных, три и пять лет - 25,0+21,1% больных Выживаемость больных при метастазах менее 3 см составила: однолетняя -03.7+6,1%. трехлетняя - 49.2+12,7%, пятилетняя - 35,2+12,3%. Но различи* в выживаемости ие настолько велики (р>0.05). чтобы отказаться от оперативного вмешательства при крупных метастазах в печени, тем более что резекция печени в комбинации с длъюваитной химиотерапией является СДННСПИ1П1ЫМ шансом продления жизни паииентов.

При поражении одной № долен печени выживаемость достоверно не отличалась н составила: однолетняя при метастазах а правую долю 92.3+7.4%, к яеяую - 100%, трехлетняя - 55,9+14.9% и 45,0+16.8% соответствен!», пятилетняя - 46,2+15,0% и 22,5+18,9% соответственно. Тогда ках при билобарном поражении печени 1 год прожили 75,0+21,6% больных, а до 3 лет не дожил ни елни пациент.

Отдельно рассматривались группа нацистов с синхронными метастазами колорсктального рака печени, которым после симультанных операций проводили адъюваншую химиотерапию по одной из принятых в нашей клинике схем {регионарное или системное применение препаратов Оксалинлатии или 5-Фторурацил). Отдаленные результаты » группе пациентов, получивших пдьювигтиую химиотерапию, были выше в сравнении с результатами лечения больных, не получивших послеоперационную химиотерапию, Существенное различие сохраняется № всех сроках наблюдения. Так однолетняя выживаемость после хирургического и комбинированного лечения соответственно составила 83,9+10,4% н 100%. трехлетняя - 22,4+12.8% к 56.8+16,4%, пятилетняя выживаемость выявлена только при комбинированном лечении -56,8+16,4%. Выявлена достоверная разница в пятилетней выживаемости больных (р=0.02).