Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Выбор хирургической тактики при колоректальном раке с метастатическим поражением печени

ФГКВОУ ВПО «ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ имени С.М.КИРОВА» МО РФ

04201355562 На правах рукописи

АРУТЮНЯН ОВАНЕС АРТАШОВИЧ

ВЫБОР ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ КОЛОРЕКТАЛЬНОМ РАКЕ С МЕТАСТАТИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ ПЕЧЕНИ 14.01.17- хирургия

ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель;

доктор медицинских наук доцент И.А.Соловьев

Санкт-Петербург 2013

ОГЛАВЛЕНИЕ

Стр.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ........................................................ 4

ВВЕДЕНИЕ............................................................................ 6

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ С ИЗОЛИРОВАННЫМ МЕТАСТАТИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ ПЕЧЕНИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)..................... 11

1.1. Концепция циторедуктивных операций при коло-ректальном раке с метастазами в печень................. 11

1.2. Современные методы диагностики метастатического поражения печени. Инструментальные методы определения объема поражения печени........... 14

1.3. Факторы прогноза и риска оперативных вмешательств при колоректальном раке с метастазами в печень.......................................................... 20

1.4. Регионарная и системная химиотерапия больных колоректальным раком с метастазами в печень..... 25

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ............. 30

2.1. Общая характеристика больных....................... 38

2.2. Характеристика методов исследования............... 38

2.2.1. Общеклинические методы обследования............ 38

2.2.2. Специальные методы обследования.................. 39

2.2.2.1. Иммунологическое исследование...................... 39

2.2.2.2. Эндоскопическая диагностика......................... 39

2.2.2.3. Рентгенологические методы исследования.......... 40

2.2.2.4. Ультразвуковые методы исследования............... 41

2.2.2.5. Эндоректальная и трансвагинальная сонография ... 41

2.2.2.6. Компьютерная томография.............................. 42

2.2.2.7. Магнитно-резонансная томография................... 43

2.2.2.8. Оценка функционального состояния печени.......... 43

2.2.2.9. Стадирование опухолевого процесса...................46

2.2.2.10. Гистологическое исследование....................... 47

2.2.2.11. Оценка эффективности лечения....................... 49

2.2.2.12. Оценка качества жизни пациентов................... 50

2.2.2.13. Статистическая обработка.............................. 52

ГЛАВА 3. ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА И РИСКА ОПЕРАТИВНЫХ

ВМЕШАТЕЛЬСТВ У БОЛЬНЫХ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ С МЕТАСТАЗАМИ В ПЕЧЕНЬ..................... 53

3.1. Распространенность первичного очага............... 53

3.2. Наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах................................................... 63

3.3. Объем поражения и функциональное состояние печени......................................................... 69

3.4. Ближайшие результаты лечения............................ 77

ГЛАВА 4. БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ, КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ РАКОМ ТОЛСТОЙ КИШКИ С МЕТАСТАЗАМИ В ПЕЧЕНЬ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ ЛЕЧЕНИЯ.............................. 83

4.1. Отдаленные результаты лечения....................... 83

4.2. Качество жизни больных раком толстой кишки с метастазами в печень........................................ 90

ЗАКЛЮЧЕНИЕ...................................................................... 104

ВЫВОДЫ............................................................................. 111

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ......................................... 112

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ......................................................... 113

Список сокращений:

АПТЛ-аортоподвздошнотазовая лимфаденэктомия АлТ- аланинаминотрасфераза АсТ- аспартатаминотрансфераза Б - боль

БАР - брюшно-анальная резекция прямой кишки

БПЭ - брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки

ГГТП- гамма-глутамилтранспептидаза

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

Ж - жизнеспособность

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИЦЗ- индоциан зеленый

ИОУЗИ- интраоперационное УЗИ

КЖ - качество жизни

КРР - колоректальный рак

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

НПРПК - низкая передняя резекция прямой кишки

03 - общее здоровье

ПЗ - психическое здоровье

ПРПК - передняя резекция прямой кишки

ПТЛ - подвздошнотазовая лимфаденэктомия

РПК - рак прямой кишки

ПЭТ- позитронно-эмиссионная томография

РФ - ролевое функционирование

РЭ - ролевое эмоциональное функционирование

РЭА - раковый эмбриональный антиген

СГЖ - суммарный психический компонент здоровья

СФ - социальное функционирование

СФК - суммарный физический компонент здоровья

ЩФ- щелочная фосфатаза

ФФ - физическое функционирование

ЭС - эндоректапьная сонография

ASCO - Американское общество клинических онкологов СА 19-9 - cancer antigen 19-9

FACT-C - специальный опросник качества жизни - Functional Assessment of Cancer Therapy-Colon

FACT-G - специальный опросник качества жизни - Functional Assessment of

Cancer Therapy-Generale

MEGX - моноэтил-глицин-ксилидит

MOS SF-36 - общий опросник качества жизни - Medical Outcomes Study 36 -Item Short-Form Health Survey

ВВЕДЕНИЕ

Проблема хирургического лечения колоректального рака приобретает все большее социальное значение. В последние десятилетия отмечается рост показателей заболеваемости и смертности больных злокачественными новообразованиями толстой кишки во всем мире, в том числе и в нашей стране. В 2008 г. выше средней по России была заболеваемость раком ободочной кишки (15,4 на 100000 мужчин и 6,9 на 100000 женщин) в Мурманской области (по 20,8 на 100 000) и в г. Санкт-Петербурге (19,7 и 17,4 на 100 000 населения) [2]. В структуре онкологических заболеваний в Санкт-Петербурге в 2007 году колоректальный рак занял первое место [54]. Наиболее часто (80 %) рак толстой кишки метастазирует в печень и реже - в другие органы (легкие, яичники, кости и головной мозг) [41, 59]. Во время установления диагноза злокачественного заболевания толстой кишки синхронные метастазы в печень диагностируются у 15-25 % больных и еще в 20-45 % случаев вторичные очаги выявляются в последующие годы [55].

В настоящее время существенно пересмотрена позиция в отношении лечения пациентов с диссеминированными формами колоректального рака. Данный факт, с одной стороны, обусловлен совершенствованием хирургической техники, успехами анестезиологии и реаниматологии, появлением мощных антибактериальных препаратов, а с другой - достижениями химиотерапии и появлением новых препаратов и схем лечения. В связи с этим, возрос интерес и изменилось отношение к циторедуктивным операциям [16, 32, 34]. Причиной повышенного интереса к выполнению такого рода операций при раке толстой кишки явилась возможность улучшить не только качество жизни больных, но и отдаленные результаты лечения [9, 67].

Разработка концепции циторедуктивных операций послужила поводом для расширения показаний к операциям при колоректальном раке IV стадии [12, 31, 33, 34]. Тем не менее, во многом возможность выполнения подобных операций, их ближайшие и отдаленные результаты зависят от состояния

функции печени, пораженной метастазами [4]. По данным современной литературы существуют стандартные лабораторные методы оценки функционального состояния печени (АлТ, АсТ, ЩФ, ГГТП, альбумин, фибриноген протромбин и др.), однако они не позволяют точно оценить состояние гепа-тодепрессии в условиях метастатического процесса в паренхиме печени [4, 62]. В клинической практике для исследования глобальной функции печени имеется клиренс-тест с индоцианом зеленым (ИЦЗ), который находит широкое применение в оценке гепатоцеллюлярной дисфункции при лечении больных циррозами печени, определении объема резекции печени при её очаговых заболеваниях [17, 59].

Однако, до настоящего времени не изучены результаты хирургического лечения больных колоректальным раком с метастазами в печень в зависимости от объема поражения и функционального состояния непораженной паренхимы, что и послужило целью нашего исследования.

Цель исследования- улучшение результатов хирургического лечения больных колоректальным раком с метастазами в печень.

Задачи исследования:

1. Изучить факторы прогноза оперативных вмешательств у больных ко-

V

лоректальным раком с метастазами в печень в зависимости от её функционального состояния;

2. Изучить лабораторно-инструментальные показатели функционального состояния печени в зависимости от объема её метастатического поражения;

3. Провести сравнительный анализ непосредственных результатов после циторедуктивных и симптоматических операций у больных колоректальным раком с метастазами в печень;

4. Изучить отдаленные результаты лечения и качество жизни больных при колоректальном раке с метастатическим поражением печени.

Научная новизна:

Проведен анализ непосредственных результатов лечения после цито-редуктивных и симптоматических операций у больных раком толстой кишки с метастазами в печень в зависимости от объема её метастатического поражения и функционального состояния. Произведена комплексная оценка функционального состояния печени больных колоректальным раком с метастатическим поражением печени с помощью исследования элиминации ин-доциана зеленого. Сформированы критерии выбора тактики хирургического лечения при комплексном обследовании больного. Изучены изменения лабо-раторно-инструментальных показателей функционального состояния печени в зависимости от объема её метастатического поражения.

Практическая значимость:

Показана ценность компьютерной волюметрии в предоперационной оценке объема метастатического поражения печени. Изучены показатели ин-траоперационной кровопотери, длительности оперативного вмешательства, сроков лечения в зависимости от объема хирургического вмешательства у больных раком толстой кишки с метастазами в печень. Проведен комплексный анализ ближайших и отдаленных результатов различных вариантов оперативного лечения больных раком толстой кишки с метастазами в печень. Показана возможность определения функционального состояния печени при её метастатическом поражении с помощью исследования элиминации индо-циана зеленого. Изучено качество жизни больных после циторедуктивных и симптоматических операций.

Положения, выносимые на защиту:

1. Наличие метастазов в печени не является противопоказанием к выполнению циторедуктивных комбинированных и расширенных резекций у больных раком толстой кишки.

2. Изучение функционального состояния печени при колоректальном раке

перед хирургическим лечением целесообразно проводить при объеме метастатического поражения более 50%.

3. Объем метастатического поражения печени при её удовлетворительном функциональном состоянии у больных колоректальным раком не влияет на характер оперативного лечения и возможность дальнейшего проведения комбинированного лечения.

Апробация материалов работы:

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на итоговой слушательской конференции военно-научного общества курсантов и слушателей ВМедА (Санкт-Петербург, 2008, 2011), на Всероссийской конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении" (Санкт-Петербург, 2011), на конференции, посвященной памяти В.И.Кныша "Современные принципы диагностики и лечения колоректального рака" (Москва, 2011), на пленуме правления ассоциации хи-рургов-гепатологов России и стран СНГ (Ижевск, 2012).

Реализация работы:

Результаты исследования нашли применение в практической работе хирургических клиник ВМедА, в онкохирургическом отделении Медико-санитарной части №70, в педагогической работе кафедры общей хирургии, военно-морской и госпитальной хирургии ВМедА им С.М. Кирова.

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации:

Автором лично проведен отбор 264 пациентов, сбор анамнеза, анализ медицинской документации, клиническое обследование, участие в хирургическом лечении данной категории больных, наблюдение пациентов в послеоперационном периоде с контрольными осмотрами и обследованием в кли-

нике, сформирована база данных и выполнена статистическая обработка полученных результатов.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них две статьи в издании по перечню ВАК Минобрнауки РФ.

Объем работы:

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 127 страницах, содержит 32 рисунка и 33 таблицы. Библиографический указатель включает в себя 147 источников, из которых 73 отечественных и 74 иностранных.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ С ИЗОЛИРОВАННЫМ МЕТАСТАТИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ ПЕЧЕНИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1 Концепция циторедуктивных операций при колоректальном раке с метастазами в печень.

Понятие циторедуктивной хирургии было сформулировано в онкоги-некологии и касалось опухолей, чувствительных к химиотерапии. Уменьшение опухолевой массы, даже без выполнения радикальной операции, ощутимо повышало эффективность химиотерапии, что послужило поводом изменения тактики лечения запущенных форм опухолей. В последующем ци-торедуктивные операции стали активно использовать при колоректальном раке [9, 12, 15, 23, 33, 34, 42, 67, 72, 91, 147].

При изучении материалов вскрытий больных, умерших от запущенных форм рака толстой кишки и неподвергавшихся радикальному лечению, у 51% пациентов непосредственной причиной смерти явились осложнения опухолевого процесса - гнойно-воспалительные, тромбоэмболия, кишечная непроходимость, флегмона таза и перитонит. У 49% больных выявлена генерализация опухолевого процесса. При этом у 39,6% умерших от осложнений, отдаленных метастазов на секции не было. Опухолевой процесс у этих больных до конца жизни оставался локальным [34].

В настоящее время сформулированы основные принципы циторедуктивных операций:

-уменьшение количества опухолевых клеток приводит к снижению риска развития резистентных к химиотерапии опухолевых клонов;

-с уменьшением опухолевой массы происходит улучшение кровоснабжения остаточной опухоли и усиление процессов репликации, что так же способствует повышению проникновения химиопрепарата в опухоль и повышает чувствительность опухоли к химиотерапии [19, 20, 147];

-при редукции опухолевой массы происходит уменьшение опухолевой антигенемии, которое приводит к снижению активности Т-супрессоров и к соответствующей активации иммунного противоопухолевого ответа [71].

-уменьшение опухоли приводит к уменьшению иммуносупрессорных факторов, синтезируемых опухолью, и таким образом, к деблокированию иммунной системы [15, 79, 91, 123].

Международный противораковый союз (1ЛСС) в 1987 году по предложению Американского объединенного комитета по раку (А1СС) включил Я -классификацию резидуальной (остаточной после операции) опухоли, как составную часть классификации рТЫМ [97]. Я-классификация учитывает макро- и микроскопическую (на основании гистопатологического исследования резецированных образцов) резидуальную опухоль в области первичной опухоли и регионарных лимфатических узлов (локорегионарная резидуальная опухоль) и в отдаленных метастазах [23]. Согласно данной классификации, различают следующие степени резидуальной опухоли:

Ш) - отсутствие макроскопической и микроскопической резидуальной опухоли;

Ю - отсутствие макроскопической и наличие микроскопической резидуальной опухоли (наличие микроскопической опухоли в линиях и плоскостях резекции препарата);

Я2 - наличие макроскопической резидуальной опухоли. Показанием к выполнению циторедуктивной операции является IV стадия заболевания с удовлетворительным функциональным статусом пациента, при технической возможности выполнения полного макроскопического удаления первичной или рецидивной опухоли и отдаленных метастазов (ЯО-Ю резектабельность) или с оставлением макроскопических минимальных по объему неудалимых фрагментов опухолевой ткани (112 резектабельность), с условием проведения в последующем адьювантной терапии [30, 34].

Противопоказаниями к проведению циторедуктивных операций являются:

- невозможность выполнения полного (в том числе этапного) удаления макроскопической первичной или рецидивной опухоли и отдаленных метастазов (ЯО-Ю нерезектабельность);

- декомпенсация рака толстой кишки IV стадии (III функциональная стадия по классификации МБКСС, №\у-Уогк);

- множественные системные метастазы (легкие, головной мозг, кости и

др-);

- большой объем канцероматоза брюшной полости;

- декомпенсированные сопутствующие заболевания;

- невозможность сохранения минимального жизненно необходимого функционального резерва органа после его резекции [6, 34, 50].

По данным Гринева М.В. с соавт. (2005 г.) циторедуктивные операции при запущенном онкологическом процессе применяются с 1988 года. При изучении результатов лечения больных IV стадией колоректального рака авторы выявили значительное увеличение показателей выживаемости при сохраненном качестве жизни. Это позволило представить данную технологию как альтернативу паллиативным операциям. Так же исследования других авторов показали, что циторедуктивные вмешательства малоэффективны при отсутствии послеоперационной химиотерапии и иммунокоррекции [6, 9,11, 15, 19, 23,50, 65,67, 68,71,72].

Отдаленным результатам после циторедуктивных операций при коло-ректальном раке