Автореферат диссертации по медицине на тему Симптоматические формы эпилепсии, индуцированные дисплазиями головного мозга у детей
На правах рукописи
Чадаев Виктор Алексеевич
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ЭПИЛЕПСИИ, ИНДУЦИРОВАННЫЕ ДИСПЛАЗИЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ДЕТЕЙ.
14.00.13 - нервные болезни
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва - 2004
Работа выполнена в ГОУ ВПО "Российский государственный медицинский университет" министерства здравоохранения Российской Федерации".
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор К.Ю. Мухин Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор И.Н. Авакян Доктор медицинских наук А.Г. Меликян
Ведущая организация:
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
Защита состоится "_"_2004г. в_часов
на заседании диссертационного Совета Д208.072.07 в ГОУ ВПО "Российский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации".по адресу: 117997 Москва, ул. Островитянова, д.1
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета.
Автореферат разослан "_" "_" 2004г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинский наук, профессор П.Х. Джанашия
tooc-ч акиг
Об
Общая характеристика работы.
Актуальность темы. В последние годы среди клиницистов, радиологов и патоморфологов широкое распространение получил термин «дисплазия головного мозга" (Петрухин А. С., Мухин К. Ю., Алиханов А. А., 2000). Это связано, прежде всего, с достижениями неинвазивной визуализации головного мозга (Алиханов А. А. 2000, Kuzniecky R.I., 1997). До широкого внедрения этих диагностических методик в клинику диагноз дисплазии головного мозга (ДГМ) ставился лишь при i Ш1 ологоанаюмическом вскрытии пациентов, страдавших неврологическими расстройствами, в том числе эпилептическими приступами (Meenke H.J., 1984). Внедрение магнитно-резонансной томографии (МРТ) в клиническую практику позволяет детально изучать морфологию и границы серого и белого веществ в головном мозге, что значительно расширяет список прижизненно (в последнее время и антенатально) выявляемой патологии как приобретенного, так и врожденного характера, в том числе ДГМ (Chugani Н.Т., Sankar R., 1993). ДГМ являются «идеальной эпилептической моделью» (Palmini А., 1997), учитывая, что причиной развития приступов становится изначально порочный морфологический субстрат, не претерпевающий каких-либо изменений от рождения до гибели пациента, в отличие от симптоматических форм эпилепсии, индуцированных опухолями, травмами или нейроинфекциями. Распознавание этиологических факторов эпилептических приступов способствует быстрому накоплению информации, в том числе о кортикальных дисплазиях. Обобщению имеющихся знаний препятствует отсутствие терминологического единства, четкого представления о масштабе эпилептических проявлений. В случае резистентности эпилептических приступов рекомендуется их хирургическая коррекция, однако не конкретизируются показания к ее применению (Темин П.А., 1997).
РОС ► \> ЧЛЬКАЯ
Ь • * -»i F К A , ( •
Цель исследования:
изучить клинические, электроэнцефалографические и нейровизуализацион-ные симптомы эпилепсии, индуцированной дисплазиями головного мозга у детей.
Задачи исследования:
1. Изучить клинико-электроэнцефалографическую картину симптоматических форм эпилепсии, индуцированных дисплазиями головного мозга.
2. Оценить данные нейровизуализации у пациентов с дисплазиями головного мозга.
3. Определить эффективность лечения больных эпилепсией, индуцированной дисплазиями головного мозга.
4. Обосновать показания к хирургическому лечению этих форм эпилепсии у детей.
Научная новизна:
на основании современных представлений о клинических проявлениях эпилепсии, достижений нейровизуализации и электрофизиологических исследований изучены симптоматические формы эпилепсии, индуцированные дисплазиями головного мозга; оценена эффективность лечения современными базовыми и «новыми» антиэпилептическими препаратами, разработаны критерии резистентности к консервативной терапии и определены показания к хирургическому лечению.
Практическая значимость:
разработаны критерии диагностики дисплазий головного мозга и индуцированных ими симптоматических эпилепсий. Оценены параметры дифференциальной диагностики с идиопатическими эпилепсиями, "имитирующими" симптоматические формы. Изложен прогноз течения эпилепсии в зависимости от вида дисплазии, возраста дебюта заболевания, данных ЭЭГ. Даны критерии эффективности терапии антиэпилептическими препаратами (АЭП) и перспективы хирургического лечения.
Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практику работы психоневрологических отделений №1 и №2, поликлинического и нейрохирургического отделений Российской детской клинической больницы г. Москвы.
Апробация работы. Работа апробирована на научной конференции кафедры нервных болезней педиатрического факультета Российского Государственного медицинского университета 27.08.2003г.
По теме диссертации опубликовано 6 научных статей. Результаты работы доложены в институте нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко 08.09.2003г. на конференции "Эпилепсия и ее лечение".
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 20 источников отечественной и 92 иностранных авторов. Работа иллюстрирована рисунками, таблицами.
Содержание работы.
За период с 1999 по 2004гг. нами было обследовано 70 пациентов (мальчиков 38 (54%) и 32 девочки (46%) в возрасте от 5 месяцев до 17 лет (средний возраст пациентов 6 лет 4 месяца) с клиническим диагнозом: дисплазия головного мозга. Кроме того, клиническими, нейрофизиологическими и нейрорадиологиче-скими методами были обследованы 23 пациента с идиопатической парциальной (роландической) и 4 пациента с идиопатической генерализованной (абсансной) эпилепсией.
Диагноз устанавливали на основании международных критериев для симптоматических фокальных форм эпилепсии:
1. Наличие клинических и электроэнцефалографических проявлений эпилептических приступов фокального характера.
2. Верификация структурного дефекта (дисплазии) головного мозга при проведении нейровизуализации.
Исследование проводилось на базе кафедры нервных болезней педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета под ру-
ководством заведующего кафедрой, доктора медицинских наук, профессора А.С. Петрухина, научным руководством доктора медицинских наук, профессора Мухина К.Ю. в отделениях психоневрологии 1 и 2, поликлиническом и нейрохирургическом отделениях Российской детской клинической больницы г. Москвы. Методы исследования.
1. Клинические методы. Всем пациентам проводилось исследование неврологического статуса в динамике.
2. Нейрофизиологические методы. Для электроэнцефалографического исследования использовали 21-канальную установку видео-ЭЭГ-наблюдения "Медиком-МТД", а также 21- канальный аппарат "Nicolet" со стандартными скальповыми отведениями. При проведении ЭЭГ исследования выполняли ритмическую фотостимуляцию с частотой 5 - 25 Гц (визуальный стимулятор SLS - 5100) и гипервентиляцию длительностью до 3-х минут - стандартные функциональные пробы.
26 пациентам проведено видео-ЭЭГ-мониторирование в течение 24 часов.
3. Нейрорадиологические методы. КТ головного мозга выполнена 26 пациентам с диагнозом дисплазия головного мозга на оборудовании Somatom CR «SIEMENS» с матрицей изображения 256x256 с общим количеством срезов от 8 до 21 по стандартной программе «Cerebrum». Исследование проводили со стандартным орбито-меатальным срезом с шагом томографа 2,4 и 8 мм. Магнитно-резонансная томография головного мозга проведена всем 70 пациентам с ДГМ и
27 детям с идиопатическими формами эпилепсии на оборудовании GE семейства «Vectra» с напряженностью магнитного поля 0,5 Tesla и SIEMENS «Impact» с напряженностью поля 1,0 Tesla. Исследования проводили в трех взаимоперпендикулярных проекциях- аксиальной, фронтальной и сагиттальной с использованием стандартного обзорного протонно-взвешенного сагиттального среза. 4,Обработка материала. Полученные результаты обработаны на персональном компьютере на базе процессора Pentium 4, 1000 мГц, оперативной памятью 256 Мб. Использовалось програмное обеспечение Microsoft Windows 2000.
Результаты исследования и их обсуждение.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ С ДИСПЛАЗИЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Из 70 обследованных пациентов, у 61 диагностированы локальные ДГМ. Больные с диффузными ДГМ представлены 4 случаями гемимегалэнцефалии (ГМЭ), 3 - лиссэнцефалии и 2 наблюдениями билатеральной ламинарной гетеро-топии («двойная кора»). Из представленных в таблице 1 данных следует, что у большинства пациентов с локально расположенными дисплазиями имели место собственно фокальные корковые дисплазии (ФКД)- 24 пациента (34,3%). Макро-гирия выявлена у 13 больных (18,6%), при этом в виде лиссэнцефалии - у 3 (4,3%), в виде пахигирии - у 10 пациентов (14,3%). Нейрональные гетеротопии выявлены у 13 пациентов (18,6%), полимикрогирия - у 11 (15,7%). Гемимегалэн-цефалия и шизэнцефалия имели место в 4 случаях соответственно (5,7%). Дисэм-бриональная нейроэпителиальная опухоль была у одного пациента (ДЭНТ) (1,4%).
Таблица 1■ Виды дисплазии головного мозга.
Вид дисплазии Количество паци- Частота наруше-
ентов ний (в % к итогу)
Гемимегалэнцефалия 4 5,7
ФКД 24 34,3
Пахигирия 10 14,3
Лиссэнцефалия 3 4,3
Гетеротопии 13 18,6
Шизэнцефалия 4 5,7
Полимикрогирия 11 15,7
ДЭНТ 1 1,4
Всего 70 100
В неврологическом статусе пациентов не отмечено каких-либо специфических нарушений, характерных для конкретного вида дисплазии. Однако общим для пациентов с диффузными дисплазиями (3 пациента с лиссэнцефалией и 2 - с ламинарными гетеротопиями) были в той или иной степени выраженная корковая атаксия, нарушения мелкой моторики, снижение мышечного тонуса, задержка развития психоречевых и моторных навыков. У пациентов с ГМЭ наблюдали ге-мипарез той или иной степени выраженности. У больных с локальными кортикальными дисплазиями снижение силы в конечностях полностью зависело от распространения зоны поражения на моторные области коры.
Таблииа 2 Частота неврологических нарушений и наличие эпилепсии у пациентов с дисплазиями головного мозга.
Вид дисплазии X Неврологический статус (частота встречаемости в расчете на 100 пациентов) Частота эпилепсии (в расчете на 100 пациентов)
< Всего пацие | тов Геми парез Атаксия Задержка психическо-(о развития Задержка- речевого развития
ГМЭ 4 75 25 50 75 100
ФКД 24 29 8 20 25 75
Шизэнце-фалия 4 75 50 75 75 100
Лиссэнце-фалия 3 66 100 100 100 66
Пахигирия 10 50 20 60 70 90
Полимикро-гирия 11 45 27 54 54 81
Гетеротопии 13 15 23 46 38 61
ДЭНТ 1 0 0 0 0 100
Как следует из таблицы 2, эпилептические приступы имели место у 55 пациентов (78,5%). Дебют эпилептических приступов был связан с температурной провокацией у 20 больных (36,3%) (таблица 3). Афебрильный дебют эпилепсии
8
имел место у 35 пациентов (63,7%). У 37 больных (72,5%) дебют эпилепсии был выявлен в возрасте до 5 лет. Всего фебрильно-провоцируемые приступы были отмечены у 29 пациентов (52,7%).
Таблииа 3 Дебют эпилептических приступов и их связь с температурной провокацией.
ВОЗРАСТ Фебрильно-провоци- Афебрильные пароксизмы
руемые судороги
Кол- Кол-во случаев Кол- Кол-во случаев на 100
во на 100 обследуе- во обследуемых
боль- мых боль-
ных ных
1-12 мес (грудной) 11 52 10 47
1-3 года (ранний) 6 31 13 68
4 -7 лет (дошкольный) 3 30 7 70
8-10 лет (младший школьный) - 4 100
11-17 лет (школьный) - - 1 100
У наших пациентов доминировали парциальные эпилептические приступы. Первично-генерализванные приступы выявлены у 4 больных (7%), однако отсутствие точных ЭЭГ-данных не позволяет исключить вторично- генерализованного их характера. Инфантильные спазмы отмечены у 9 пациентов (16%). Для них была характерна двигательная асимметрия приступа с доминированием повышения тонуса в конечности контралатерально дисплазии. Характерно, что в группах пациентов дошкольного возраста с ФКД, полимикрогирией и нейропальными гете-роюпиями имели место приступы по своей кинематике неотличимые от типичных абсансов. Лишь детальное изучение данных ЭЭГ позволило дифференцировать симптоматическую парциальную и идиопатическую генерализованную формы эпилепсии. При симптоматической парциальной эпилепсии ДГМ были эпи-
9
лептогенным фактором, а в случаях идиопатической генерализованной эпилепсии ДГМ оказывались случайной находкой. У 2 пациентов с ФКД перисильвиарной области отмечалось сочетание клинической картины и характерных ЭЭГ - паттернов роландической эпилепсии (доброкачественные эпилептиформные нарушения детства - ДЭНД). Не ставя под сомнение идиопатическую природу этого частого эпилептического синдрома детского возраста, мы не исключаем наличие «идиопатических копий» симптоматических форм эпилепсии, обусловленных структурными нарушениями перисильвиарной области. Нами было установлено, что для идиопатической парциальной эпилепсии с центро-темпоральными спайками было характерно отсутствие изменений в неврологическом статусе и нарушений интеллектуального развития, типичная ЭЭГ картина (отсутствие локального замедления активности, миграция (шифт) "роландической" активности), хороший эффект от приема базовых антиэпилептических препаратов (таблица 4).
Таблица 4. Дифференциально-диагностические критерии
роландической эпилепсии и "псевдо-форм"роландической эпилепсии.
Симптоматика Роландичечская эпилепсия «Псевдо-форма» роландической эпилепсии
Количество пациентов 23 6
Неврологический статус и интеллект. Норма Частые неврологические нарушения: ани-зорефлексия, анизотония, гемипарез, задержка психоречевого развития.
Результаты электроэнцефалографии Типичные «ролан-дические комплексы», миграция эпи-активности (шифт). Региональное замедление активности, от-стутствие миграции эпиактивности (шиф-та).
Эффект от АЭП Хороший эффект от монотерапии средними дозами базовых АЭП Нередко резистентность к антиэпилептическим препаратам, даже в высоких дозах.
При длительном ЭЭГ-мониторировании у пациентов с унилатеральной ио-лимикрогирией (лобно-височная локализация) мы наблюдали продолженную
спайк-волновуто активность во время медленно-волнового сна, по сути, наличие регионального электрического статуса.
Анализ ЭЭГ при дисплазиях головного мозга свидетельствует о характерных изменениях основной ритмики в виде локального (коррелирующего с локализаций дисплазии) замедления активности в тета диапазоне (таблица 5).
Таблица 5. Основные изменения ЭЭГ при различных видах дисплазии головного
мозга
Вид дисплазии Количество пациентов Основные изменения ЭЭГ.
Замедление основной активности фоновой записи Региональное замедление Региональная эпилептиформ-ная активность Диффузная эпилептиформная активность Отсутствие нарушений Показатель частоты выявляе-мости на 100 больных
ГМЭ 4 1 4 3 1 0 100
ФКД 24 0 16 17 0 17 62,5
Пахигирия 10 3 6 8 0 1 80
Лиссэнце фалия 3 3 2 1 2 0 100
Гетеро топии 13 2 5 6 0 5 61,5
Шизэнце фалия 4 4 3 3 0 0 100
Полимикро гирия 11 2 5 9 0 2 36,3
ДЭНТ 1 0 1 1 0 0 100
Нами разработана программа для изучения коррелятивных анатомо-электроэнцефалографических связей у пациентов с симптоматическими эпилеп-
сиями, вызванными дисплазиями головного мозга. Мы выделили три степени корреляции. При I степени корреляции имеет место совпадение ЭЭГ нарушений с дисплазией мозга в пределах доли полушария, II степени - в пределах полушария и при III степени корреляция отсутствует . При локально расположенных диспла-зиях мозга корреляция I степени имела место у 30 пациентов (64%), II степени у 10 (21%), достоверная корреляция отсутствовала (III степень) у 8 детей (15%).
У пациентов с диффузными ДГМ и эпилепсией корреляция I степени имела место у 2 пациентов (40%), II степени - у 2 детей (40%), III степени - у 1 пациента (20%) (таблица 6).
с
Таблица 6. Анатомо-электроэнцеФалографическая корреляция у пациентов с дисплазиями головного мозга.
Вид дисплазии Эпилептических приступов Корреляция I степени Корреляция 11 степени Отсутствие корреляции.
ГМЭ 4(100%) - 4 (100%) -
ФКД 18(100%) 13(72,2%) 4 (22,2%) 1 (5,6%)
Шизэнцефалия 4 (100%) 3 (75%) 1 (25%) -
Лиссэнцефалия 2(100%) - 2 (100%) -
Пахигирия 9(100%) 5 (55,5%) 1 (11,1%) 3 (33,4%)
Полимикрогирия 9(100%) 5 (55.5%) 2 (22,5%) 2 (22,5%)
Гетеротопии 8 (100%) 5 (62,5%) 7(12%) 2 (12,5%)
ДЭНТ 1 (100%) 1 (100%) - -
Всем пациентам, включенным в наше исследование, выполнена анатомическая нейровизуализация структур мозга методом МРТ, которая на сегодняшний день является наиболее достоверной в идентификации диагноза дисплазии головного мозга. Нами были изучены критерии MP-диагностики дисплазий головного мозга при гемимегалэнцефалии, шизэнцефалии, лиссэнцефалии, фокальной кор-
12
тикальной дисплазии, пахигирии, полимикрогирии, гетеротопии и дисэмбрио-нальной нейроэпителиальной опухоли.
С нашей точки зрения, для идентификации мелких перивентрикулярных нодулярных гетеротопий наиболее важным является режим "инверсия-восстановление" с подавлением сигнала от свободной жидкости (FLAIR). Техника поверхностного анатомического сканирования (SAS) и 3D градиент-эхо эффективны в дифференциальной диагностике пахигирии и полимикрогирии. Выявлено, что компьютерная томография мозга является диагностически значимым исследованием лишь при диффузных или массивных фокальных дисплазиях го-V ловного мозга.
Лечение пациентов с дисплазиями головного мозга
Согласно протоколу лечения эпилепсий у детей, разработанному на кафедре нервных болезней педиатрического факультета РГМУ, лечение проводилось в соответствии с клинико-электроэнцефалографической картиной в виде моно- и политерапии базовыми препаратами. В нашем исследовании основными препаратами были карбамазепин (финлепсин, тегретол) в дозах 10-30 мг\кг\сутки; вальп-роевая кислота (депакин, конвульсофин) в дозах 30 -100 мг\кг\сутки, а также то-пирамат (топамакс) в дозе 3-7 мг\кг\сутки и ламотриджин (ламиктал) в дозах 1-5 мг\кг\сутки. Эффективность терапии представлена в таблице 7.
Показателем резистентности к проводимому лечению мы считали сохранение более чем 50% частоты эпилептических приступов при приеме 2 базовых препаратов и 1 добавочного (ламотриджина) в субтоксических дозировках. При фокальных дисплазиях мозга (ФКД, пахигирии, полимикрогирии, шизэнцефалии, нейрональной гетеротопии) клиническая ремиссия при применении АЭП была достигнута у 26 пациентов (55,3%).
Таблица 7 Эффективность терапии эпилептических приступов у пациен-
тов с дисплазиями головного мозга.
Вид Количе- Эффективность терапии
диспла- ство па-
зин циен- Количество пациентов Количест-
тов во пациен-
тов на 100
случаев
ГМЭ 4 Ремиссия -3 75
Снижение частоты пароксизмов > 50% -1 25
Снижение частоты пароксизмов < 50% -0. 0
ФКД 18 Ремиссия -10 55
Снижение частоты пароксизмов > 50% -5 28
Снижение частоты пароксизмов < 50% -3. 17
Шизэнце- 4 Ремиссия - 2 50
фалия Снижение частоты пароксизмов > 50% -1 25
Снижение частоты пароксизмов < 50% -1. 25
Лиссэнце- 2 Ремиссия -1 50
фалия Снижение частоты пароксизмов > 50% -0 0
Снижение частоты пароксизмов < 50% -1. 50
Пахнги- 9 Ремиссия - 4 45
рия Снижение частоты пароксизмов > 50% -2 22
Снижение частоты пароксизмов < 50% -3. 33
Поли- 9 Ремиссия - 3 33
микро- Снижение частоты пароксизмов > 50% -3 33
гирия Снижение частоты пароксизмов < 50% -3. 33
Гетерото- 8 Ремиссия - 6 75
пии Снижение частоты пароксизмов > 50% -2 25
Снижение частоты пароксизмов < 50% -0. 0
ДЭНТ 1 Ремиссия - 0 0
Снижение частоты пароксизмов >50% -0 0
Снижение частоты пароксизмов <50% 1. 100
Снижение частоты приступов более чем на 50% достигнуто у 13 пациентов (27,7%); снижение частоты приступов менее чем 50% наблюдали у 9 больных (19%). При диффузных дисплазиях мозга (ГМЭ, ламинарные гетеротопии, лис-сэнцефалия) оказались резистентны к лечению 2 больных (28,6%), снижение частоты приступов более чем на 50% отмечено у 1 пациента (14,3%), клиническую ремиссию удалось достигнуть у 4 пациентов (57,1%).
Согласно имеющимся представлениям в мировой литературе, перспективными кандидатами для хирургического лечения эпилепсии являются пациенты с
14
фокальными дисплазиями головного мозга, имеющими резистентные к антиэпилептическим препаратам приступы (Dulac, 1998). Принципиально выделяется кортикальная резекция височной и вневисочной локализации (Holthausen, 1997). Подобное разделение связано с возможностью более обширной резекции височной коры при интраоперационном уточнении границ резекции с помощью корти-кографии. Экстатемпоральные резекции требуют предварительного мониториро-вания электрической активности мозга и уточнения границ резекции, а также границ функционально активных зон мозга с помощью имплантирования электродов и последующей регистрацией ЭЭГ на фоне проведения кортикальной стимуляции. На основании данных литературы и собственных исследований мы считаем, что показаниями к хирургическому лечению дисплазий головного мозга являются:
1. Совпадение клинических характеристик приступов с региональной эпилептиформной активностью на ЭЭГ и структурным дефектом головного мозга по данным МРТ - клинико-электро-анатомическая корреляция I степени.
2. Резистентный характер приступов: отсутствие снижения частоты приступов более чем на 50% при использовании двух базовых и одного из "новых" антиэпилептических препаратов.
3. Принципиальная возможность проведения хирургического вмешательства.
4. Отсутствие или минимальная вероятность возникновения неврологического и (или) психологического дефицита, когнитивных нарушений в случае проведения хирургического вмешательства.
В нашем исследовании было выявлено 9 пациентов с резистентными приступами, индуцированными такими фокальными дисплазиями мозга как пахиги-рия, полимикрогирия, ФКД. Анатомо-электроэнцефалографическая корреляция I степени прослеживалась у 7 из них (78%), из них с височным расположением
дисплазии оказалось 3, с лобной - 2, с затылочной - 1 и 1 ребенок был с теменно-затылочной локализацией. Пациенты с височной локализацией дисплазии являются потенциальными кандидатами для темпоральной резекции с возможным интраоперационным уточнением границ резекции электрокортикографией. Пациенты с вневисочной (особенно лобной) локализацией дисплазий требуют предварительного мониторирования электрической активности мозга и уточнения границ резекции и границ функционально активных зон мозга посредством имплантирования электродов с последующей регистрацией ЭЭГ и проведения кортикальной стимуляции.
Из 7 пациентов с уточненными показаниями к хирургическому лечению были оперированы 4 пациентов: 3 случая дисплазии (1 - полимикрогирия, 2 -ФКД) и 1- ДНЭТ. Во всех случаях отмечался драматически положительный эффект в виде полной клинико-электроэнцефалографической ремиссии. Возникший в послеоперационном периоде неврологический дефицит (1 - случай афазии, 1 -гемипарез) носил транзиторный характер и являлся следствием послеоперационного отека мозга.
Выводы:
1 Установлено, что симптоматические формы эпилепсии встречаются у 78,5% детей с дисплазиями головного мозга. Для этих пациентов характерен ранний дебют эпилептических приступов (72,5% до 5 лет) и высокая частота фебрильно-провоцируемых судорог (57%).
2.В результате проведенного исследования доказано, что клинико-электроэнцефалографические характеристики не являются специфичными для отдельного вида дисплазий головного мозга.
3. Доказано, что наиболее эффективным методом выявления дисплазий головного мозга является применение МРТ с высокой напряженностью поля (1 и 1,5 Тесла), а также использование специальных программ: поверхностного анатомического сканирования с редукцией сигнала от свободной жидкости. Контрастное
усиление препаратами гадолиния эффективно в случае дифференцирования дис-пластического и неопластического процессов.
4. Установлено, что для эпилепсии, индуцированной дисплазиями головного мозга, характерна низкая частота клинической ремиссии (55,3% локальных диспла-зий и 57,1% диффузных форм) и высокая доля терапевтической резистентности (28,6%). Прогностически неблагоприятным является ранний дебют эпилептических приступов в возрасте до 1 года.
5. Хирургическое лечение эпилепсии показано пациентам с резистентными приступами, индуцированными фокальными корковыми дисплазиями мозга; с наличием анатомо-электроэнцефалографической корреляции I степени и минимальным риском возникновения значительного функционального дефицита после резекции очага эпилептиформной активности.
Практические рекомендации:
1. При диагностике ФКД необходимо сопоставление клинических проявлений, данных суточного видео-ЭЭГ-мониторинга и МРТ, позволяющее дифференцировать идиопатические формы эпилепсии и их "симптоматические копии".
2. Предпочтительно применение МРТ головного мозга 1-1,5 Тесла в Tl, Т2 взвешенных изображениях, а также специальных режимов 3D градиент ЭХО и SAS (поверхностное анатомическое сканирование) для более четкой структурной организации коры мозга; режим FLAIR (инверсия-восстановление с редуцирован-
« ным сигналом от свободной жидкости) для визуализации структур мозга, пограничных с ликворными пространствами. - 3. В лечении больных эпилепсией, вызванной кортикальными дисплазиями целесообразно применение высоких доз антиэпилептических препарагов, преимуще-с1венно в виде политерапии. Оптимальны комбинации вальпроатов с карбамазе-пином или добавочными препаратами: топамаксом или ламикталом.
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
1. Магнитно-резонансная диагностика лиссэнцефалии. "МР-томография в медицинской практике". 2000; 6: 30-32.
A.A. Алиханов, A.A. Демушкина, В.В. Пальм, В.А. Чадаев.
2 Иллюзия "Двойного ствола" у ребенка с нейрофиброматозом I (клиническое наблюдение). "Медицинская визуализация" .2001 г; 2: 27-29.
B.А. Чадаев, A.A. Алиханов, В.Е. Синицин, Е.М. Перепелова.
3.Роландическая эпилепсия и кортикальная дисплазия: "псевдоформа" или спорадическая ассоциация? Журнал Неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2002; 102 (6): 61-3.
A.A. Алиханов, К.Ю. Мухин, A.C. Петрухин, A.A. Демушкина, М.Б. Миронов,
B.А. Чадаев, Е.М. Перепелова.
4. Гемимегалэнцефалия в клинической практике. "Журнал неврологии и психиатрии им Корсакова".2003; 6: 60-63.
В.А. Чадаев, К.Ю. Мухин, A.A. Алиханов, A.C. Петрухин, М.Б. Миронов.
5. Стартл-синдром: вопросы дифференциальной диагностики. "Детская боль-ница".2003; 2(12): 36-38.
В.А. Чадаев, К.Ю. Мухин, В.А. Балобанова, C.B. Пилия, Э.Ю. Волкова, М.Б. Миронов.
6. Гемимегалэцефалия: анатомо-электро-клинические критерии и хирургическое лечение. Москва, 2003. - С170-171.
Первая Всероссийская конференция по детской нейрохирургии. К.Ю. Мухин, В.А. Чадаев.
t
I
t
\
Отпечатано в копицентре « Учебная полиграфия » Москва, Ленинские горы, МГУ, 1 Гуманитарный корпус. www.stprint.ru e-mail: zakaz@stprint.ru тел. 939-3338 Заказ № 80 тираж 100 экз. Подписано в печать 21.11.2004 г.
РНБ Русский фонд
2006-4 3243
Оглавление диссертации Чадаев, Виктор Алексеевич :: 2005 :: Москва
Введение.
Глава 1. Обзор литературы
Глава 2. Общая характеристика больных.
Методы обследования.
Глава 3. Клиника и диагностика дисплазий головного мозга.
3.1 лиссэнцефалия, пахигирия
3.2 полимикрогирия
3.3 гемимегалэнцефалия
3.4 фокальные корковые дисплазии
3.5 шизэнцефалия
3.6 нейрональные гетеротопии
3.7 дисэмбриональная нейроэпителиальная опухоль
Глава 4. Лечение дисплазий головного мозга, показания к нейрохирургическому вмешательству.
Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Чадаев, Виктор Алексеевич, автореферат
Актуальность исследования
В последние годы среди клиницистов, радиологов и патоморфологов широкое распространение получил термин «дисплазия» головного мозга (А. А. Алиханов, А. С. Петрухин, 2001). Это связано, прежде всего, с достижениями неинвазивной визуализации головного мозга (А. А. Алиханов, 2001, Kuzniecky R.I., 1997). До широкого внедрения этих методов исследования диагноз дисплазии головного мозга (ДГМ) ставился лишь во время патологоанатомического исследования пациентов, страдавших неврологическими расстройствами, в том числе эпилептическими приступами (Meenke H.J., 1984). Внедрение магнитно-резонансной томографии (МРТ) в клиническую практику позволяет детально изучать взаимоотношения серого и белого веществ головном мозге, что значительно расширяет список прижизненно (в последнее время и антенатально) выявляемой патологии, как приобретенного, так и врожденного характера, в том числе ДГМ (Chugani Н.Т., Sankar R., 1993). ДГМ являются «идеальной эпилептической моделью» (Palmini А., 1997), учитывая, что причиной развития приступов становится изначально порочный морфологический субстрат, не претерпевающий каких-либо изменений от рождения до гибели пациента, в отличие от симптоматических форм эпилепсии, индуцированных опухолями, травмами или инфекциями. Распознавание этиологических факторов эпилептических приступов способствует быстрому накоплению информации, в том числе о кортикальных дисплазиях. Обобщению имеющихся знаний препятствует отсутствие терминологического единства, четкого представления о масштабе эпилептических проявлений. В случае резистентности эпилептических приступов указывается возможность их хирургической коррекции, однако, не конкретизируются показания к оперативному вмешательству (Темин П.А., Никанорова М.Ю., 1997).
Учитывая вышеизложенное, нами поставлена цель исследования: изучить клинические, электроэнцефалографические и нейровизуализационные симптомы эпилепсии, индуцированной дисплазиями головного мозга у детей. Задачи исследования:
1. Изучить клинико-электроэнцефалографическую картину симптоматических форм эпилепсии, индуцированных дисплазиями головного мозга.
2. Оценить данные нейровизуализации у пациентов с дисплазиями головного мозга.
3. Определить эффективность лечения больных с эпилепсией, индуцированной дисплазиями головного мозга.
4. Обосновать показания к хирургическому лечению этих форм эпилепсии у детей.
Научная новизна: на основании современных представлений о клинических проявлениях эпилепсии, достижений нейровизуализации и электрофизиологических исследований изучены симптоматические формы эпилепсии, индуцированные дисплазиями головного мозга; оценена эффективность лечения современными базовыми и «новыми» антиэпилептическими препаратами (АЭП), разработаны критерии резистентности к консервативной терапии и определены показания к хирургическому лечению.
Практическая значимость: разработаны критерии диагностики дисплазий головного мозга и индуцированных ими симптоматических эпилепсий. Оценены параметры дифференциальной диагностики с идиопатическими эпилепсиями, "имитирующими" симптоматические формы. Изложен прогноз течения эпилепсии в зависимости от вида дисплазии, возраста дебюта заболевания, ЭЭГ-картины. Даны критерии эффективности терапии антиэпилептическими препаратами (АЭП) и перспективы хирургического лечения.
Заключение диссертационного исследования на тему "Симптоматические формы эпилепсии, индуцированные дисплазиями головного мозга у детей"
Выводы
1. Установлено, что симптоматические формы эпилепсии встречаются у 78,5% детей с дисплазиями головного мозга. Для этих пациентов характерен ранний дебют эпилептических приступов (72,5%) до 5 лет) и высокая частота фебрильно-провоцируемых судорог (57%>).
2. В результате проведенного исследования доказано, что клинико-электроэнцефалографические характеристики не являются специфичными для отдельного вида дисплазий головного мозга.
3. Доказано, что наиболее эффективным методом выявления дисплазий головного мозга является применение МРТ с высокой напряженностью поля (1 и 1,5 Тесла), а также использование специальных программ: поверхностного анатомического сканирования с редукцией сигнала от свободной жидкости. Контрастное усиление препаратами гадолиния эффективно в случае дифференцирования диспластического - и неопластического процессов.
4. Установлено, что для эпилепсии, индуцированной дисплазиями головного мозга, характерна низкая частота клинической ремиссии (55,3% локальных дисплазий и 57,1% диффузных форм) и высокая доля терапевтической резистентности (28,6%). Прогностически неблагоприятным является ранний дебют эпилептических приступов в возрасте до 1 года.
5. Хирургическое лечение эпилепсии показано пациентам с резистентными приступами, индуцированными фокальными корковыми дисплазиями мозга; с наличием анатомо-электроэнцефалографической корреляции I степени и минимальным риском возникновения значительного функционального дефицита после резекции очага эпилептиформной активности.
Практические рекомендации
1. При диагностике ФКД необходимо сопоставление клинических проявлений, данных суточного видео-ЭЭГ-мониторинга и МРТ, позволяющее дифференцировать идиопатические формы эпилепсии и их "симптоматические копии".
2. Предпочтительно применение МРТ головного мозга 1-1,5 Тесла в Tl, Т2 взвешенных изображениях, а также специальных режимов 3D градиент ЭХО и SAS (поверхностное анатомическое сканирование) для более четкой структурной организации коры мозга; режим FLAIR (инверсия-восстановление с редуцированным сигналом от свободной жидкости) для визуализации структур мозга, пограничных с ликворными пространствами.
3. В лечении больных эпилепсией, вызванной кортикальными дисплазиями целесообразно применение высоких доз антиэпилептических препаратов, преимущественно в виде политерапии. Оптимальны комбинации вальпроатов с карбамазепином или добавочными препаратами: топамаксом или ламикталом.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Чадаев, Виктор Алексеевич
1. Алиханов А А., Петрухин А.С. Нейровизуализация при эпилепсии. Леном, 2001.
2. Баэрт В.А. Ультразвуковая диагностика врожденных пороков развития головного мозга. Педиатрия №4, с. 78 84, 1990.
3. Благосклонова Н.К., Новикова Л. А. Детская клиническая электроэнцефалография. М., Медицина, 1994.
4. Бурд Г.С. Международная классификация эпилепсии и основные направления ее лечения. Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова, 1995, 3: 4-12.
5. Гилинский Е.Я. О недоразвитии борозд на поверхности головного мозга. Сборник Вопросы физиологии и морфологии ЦНС. 230-239. Москва, 1953.
6. Гилинский Е.Я. К вопросу о микрогирии. Труды института по изучению мозга института Бехтерева, III, 221-229. Ленинград, 1935.
7. Журба Л.Т., Герасимова О.И., Королева И.А. Инфантильные спазмы у детей первого года жизни. Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова, 1984; 6: 823-828.
8. Зиненко Д.Ю., Алиханов А.А., Гидроцефалия и атрофическая вентрикуломегалия КТ дифференциация. Материалы симпозиума, посвященные 50-летию Башкирской нейрохирургии. 1996, с.21.
9. Мухин К.Ю., Петрухин А.С. Идиопатические формы эпилепсии: систематика, диагностика, терапия. Москва «Арт-Бизнес-Центр 2000.
10. Ю.Никанорова М.Ю. "Симптоматические парциальные эпилепсии". Диагностика и лечение эпилепсий у детей под редакцией Темина П.А. «Можайск -Терра», 1997.
11. Петрухин А.С. Эпилептология детского возраста. Руководство для врачей под редакцией профессора Петрухина А.С. Москва «Медицина» 2000.
12. Темин П.А., Никанорова М.Ю. Диагностика и лечение эпилепсий у детей. «Можайск-Терра», 1997.
13. Холин А.В. Магнитно-резонансная томография при заболеваниях центральной нервной системы. "Гиппократ", 2000.
14. Хомякова С.П., Мухин К.Ю., Петрухин А.С., Алиханов А.А. "Диагностика и лечение роландической эпилепии.", Неврология и психиатрия 1999г. - №3-с. 16-22.
15. Allendoerfer K.L., Shatz C.J. (1994): The subplate, a transient neocortical structure: Its role in development of connections between thalamus and cortex. Annu. Rev. Neuroscience 17, 185-218.
16. Ambrosetto G. Unilateral opercular macrogyria and benign childhood epilepsy with centrotemporal (rolandic) spikes: case report. Epilepsia 1992, 33:449-503.
17. Andermann F. (1992): Epilepsia partialis continua and other seizures arising from the precentral gyrus: high incidence in patients with Rassmussen syndrome and neuronal migration disorders. Brain Development 14, 338-339.
18. Andermann F., Andermann LF, Savard G, Meencke HJ, McLachlan R, Moshe S (1999): Psychosis after resection of ganglioglioma or DNET: evidence for an association. Epilepsia. 1999 Jan;40(l):83-7.
19. Anlar В., Yalaz K., Erzen С. II Neuro-Radiology 1988. - Vol. 30. P. 360. Klippel- Trenaunay- Weber syndrome: a case with cerebral and cerebellar hemihypertrophy.
20. Auriemma A, Agostinis C, Bianchi P, Bellan C, Salvoni L, Manara O, Colombo A //Eur J Ultrasound 2000. Vol. 12(1). P.61-67. Hemimegalencephaly in hypomelanosis of ito.
21. Austin C.P., Rogers A.W. (1965): Cellular migration patterns in the developing mouse cerebral cortex. Development 110, 713-732.
22. Barkovich AJ, Jackson DE, Boyer RS. Band heterotopias: a newly recognised neuronal migration anomaly. Radiology 1989; 171: 455-8.
23. Barcovich A.J., Chuang S.H. //AJNR. 1990.- Vol.11. P. 523-531. Unilateral megalencephaly: correlation of MR imaging and pathologyc characteristics.
24. Barcovich A.J. Magnetic resonance imaging of lissencephaly, polymicrogyria, schizencephaly, hemimegalencephaly and band heterotopia. In dysplasias of cerebral cortex and epilepsy. Lippincott-Raven, ed. By R. Guerrini et al., 1996, ppl 15-129.
25. Belichenko P.V., Dahlstrom A. (1995): Cortical laser scanning microscopy and 3D reconstraction of neuronal structures in human brain cortex. Neuroimage 2(3), 201-207.
26. Berry M., Rogers A.W. (1965): The migration of neuroblasts in the developing cerebral cortex. J. Anatomy 99, 691-709.
27. Bronen R.A., Fulbright R. K. et al. (1997): A prominent CSF space, "The cortical dimple": a marker for cortical dysgenesis. Radiology, 1997, Vol. 205 (P): 323.
28. Brunelli S., Faiella A. (1996): Germline mutations in the homeobox gene EMX2 inpatients with severe schizencephaly. Nature Genet. 12, 94-96.
29. Cascino G.D., Jack C.R. jr., et al. (1992): Identification of the epileptic focus: magnetic resonance imaging. Epilepsy Res. Suppl. 5, 95-100.
30. Caviness V.S., Rakic P. (1978): Mechanism of cortical development: a view from mutations in mice. Annu. Rev. Neuroscience. 1, 297-326.
31. Chugani H.T., Sankar R., Vinters Y. Et al.: Surgery for intractable infantile spasms: neuroimaging perspectives. Epilepia 34, 764-771.
32. De Lone DR, Brown WD, Gentry LR // Neuroradiology 1999. - Vol. 41(11). P. 840-3. Proteus syndrome: craniofacial and cerebral MRI.
33. Des Portes V, Pinard JM, Billuart P et al. A novel CNS gene required for neuronal migration and involved in X-linked subcortical laminar heterotopia and lissencephaly syndrome. Cell 1998 Jan 9; 92 (1): 51-61.
34. Dobyns W.B., Trumit C.L. (1995): Lissencephaly and other malformations of the cortical development. Neuropediatrics, 26(3): 132147.
35. Eduardi Sandifort. In: Anatome infantis cerebro destituti, 87p. Lugduni Batavorum, 1784.
36. Ferrer I., Catala I. (1991): Unlayed polymicrogyria: structural and developmental aspects. Anatomy, Embryology 184, 517-528.
37. Fishell G., Hatten M.E. (1991): Astroactin provides a receptor system for CNS neuronal migration. Development 113, 755-765.
38. Friede R.L. Developmental neuropathology, 2nd ed. Berlin: Springer-Verlag, 1989.
39. Fusco L, Ferracuti S, Vigevano F. // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry -1992. Vol.55 P. 720-722. Hemimegalencephaly and normal intellectual development.
40. Germano I.M., Sperber E.F. (1995), Methylation of nucleic acid during neuroblastic division induces experimental neuronal migration disorders. Proc. Soc. Neuroscience, 21 1467.
41. Gilman J. Т., Duchowny M., Jayakar P. (1994): Medical intractability in children evaluated for epilepsy surgery. Neurology 44, 1341-1343.
42. Giroud M., Franeois С., Durand С. Et al.(1993): Lissencephaly. Clinical, electroencephalographic and radiological aspects. Rev Neurol (Paris), 10536-540.
43. Gleeson JG, Luo RF, Grant PE, Guerrini R et al. Genetic and neuroradiological heterogenity of double cortex syndrome. Ann Neurol. 2000 Feb; 47(2): 265-9.
44. Granata Т., Battaglia G. Et al. (1996): Schizencephaly: clinical findings. In: Dysplasias of cerebral cortex and epilepsy, eds. R. Guerrini, F. Andermann, R. Canapicchi, pp. 1-9. Philadelphia, New York: Lippincott-Raven.
45. Guerrini R. & Andermann F. Dysplasias of cerebral cortex and epilepsy. Lippincott-Raven, 1996.
46. Guerrini R., Dulac O., Barcovich A.J., Kuzniecky R. (1997): Bilateral parasagittaal parieto-occipital polymicrogyria and epilepsy. Ann. Neurology 41, 65-73.
47. Haga Y., Watanabe K. et al. (1995): Do ictal, clinical and EEG features predict outcome in West syndrome? Pediatric neurology 13, 226-229.
48. Harding B. Ch. Gray Matter Heterotopia. In: Dysplasias of Cerebral Cortex and Epilepsy. Ed. Guerrini R. Lippincott-Raven 1996.
49. Holthausen H., Tuxhorn I. Et al. (1997): Surgical results in epilepsy patients with localized cortical dysplastic lesions: in paediatric epilepsy syndromes and their surgical treatment. John Libbey.
50. Jones K.L., Smith D.W. (1973): Recognition of the fetal alcohol syndrome in early infancy Lancet 1, 999-1001.
51. Kato H., Ito Z. et al. (1973): Electrical activities of neurons in the sliced human cortex in vitro. Electroenceph. Clin. Neurophysiol. 35, 457-462.
52. Kobayashi K., Nishibayashi N., Ohtahara S. Et al (1994): Epilepsy with electrical status epilepticus during slow sleep and secondary bilateral synchrony. Epilepsia 35, 1097-1103.
53. Kuchelmeister K., Bergmann M. Et., Gullota F. (1993): Neuropathology of lissencephalies. ChildsNerv System 7: 394-399.
54. Kuzniecky R., Andennann F. Et al. (1993): Congenital bilateral perisylvian syndrome: study of 31 patients. Lancet 341, 608-612.
55. Kuzniecky R.l. (1997): Imaging in focal cortical dysplasias: in paediatric epilepsy syndromes and their surgical treatment. John Libbey.
56. Lee C. P. , Hatfield G., Park T.S. et al. MR imaging surface display of the cerebral cortex in children. Pediatric Radiology. 1997. 27 (3): 199-206.
57. Levitt P., Cooper M.L. et al. (1981): Coexistence of neuronal and glial precursors cells in the cerebral ventricular zone of the fetal monkey: an ultra structural immunoperoxidase analysis. J. Neuroscience 1, 27-39.
58. Luders H.O. (1993) из зон эпилептонгенного повреждения.
59. Maehara Т, Shimizu Н, Shigetomo R, Tamagawa К.// No To Hattatsu 2000. Vol.32(5). P.395-400. Functional hemispherectomy for children aged 2 year or less for the treatment of intractable epilepsy caused by cortical dysgenesis.
60. Manz H.J. Philips T.M. et al. // Acta neuropath. (Berl.), 2000. Vol.45. P. 97- 103. Unilateral megalencephaly, cerebral cortical dysplasia, neuronal hypertrophy, heterotopia.
61. Marsh D.O., Myers G.Y. (1980): Fetal methylmercury poisoning: clinical and toxicological data on 29 cases. Ann. Neurol. 7, 348-353.
62. Martinez, Bermejo A, Roche C, Lopez Martin V, Pascual Castroviejo I. //Rev Neurol.- 1995.- Vol. 23(120). P.297-300. Early infantile epileptic encephalopathy.
63. Martin-Padilla., M. (1978): Dual origin of the mammalian neocortex and evolution of the cortical plate. Anat. Embryol. 152, 109-126.
64. Matsumoto H., Koya G. Et al. (1965): A neuropathological study of two cases of intrauterine intoxication by methylmercury compound. J. Neuropath. Experimental Neurology 24, 348-353.
65. Meenke, H.J., Janz, D. (1984): Neuropathology findings in primary generalised epilepsy: a study of 8 cases. Epilepsia 25, 8-21.
66. Miller R.W. (1956): Delayed effects occuring within the first decade after exposure of individuals to the Hiroshima atomic bomb. Pediatrics 18, 117.
67. Miny P., Holzgreve W., Horst J. (1993): Genetic factors in lissencephaly syndromes: a review. Childs Nerval System. 7; 413-417.
68. Muller R. A., Chugani R. D. (1996): Determination of language dominance by positron emission tomography in pediatric patients: a comparison with the Wada test. Neurology 46, A399.
69. Palmini A, Andermann F, Aicardi J, Dulac O, Chaves F, Ponsot G, Pinard JM et al. Diffuse cortical dysplasia, or the "double cortex" syndrome: the clinical and epileptic spectrum in 10 patients. Neurology 1991 Oct; 41 (10): 1656- 62.
70. Palmini A, Gambardella A, Andermann Fet. Al. (1996): The human dysplastic cortex is instrinsically epileptogenic. In: Dysplasias of cerebral cortex and epilepsy. Lippincott-Raven.
71. Palmini A., Andermann F., Andermann E., Costa Da Costa J. (1997): Surgical results in epilepsy patients with localized cortical dysplastic lesions: in paediatric epilepsy syndromes and their surgical treatment. John Libbey.
72. Pinard J.M., Desguerre J. Et al. (1995): Subcortical laminal heterotopias and lissencephaly: cerebral malformation of X-linked inheritance. Rev. Nerol. Paris. 151(3): 171-176.
73. Prayson RA, Estes ML, Morris HH. (1993): Coexistence of neoplasia and cortical dysplasia in patients presenting with seizures. Epilepsia. Jul-Aug; 34 (4): 609-15.
74. Prayson RA (1999): Composite ganglioglioma and dysembryoplastic neuroepithelial tumor. Arch Pathol Lab Med. Mar; 123 (3): 247-50.
75. Ramon (1911): Histilogie du Systeme Nerveux de THomme et des Vertebres, Paris. Maloine 2, 847-861.
76. Rassmussen T. // Can. J. Neurol. Sci.- 1983. -Vol. 10 P.71-78. Hemispherectomy for seizures revisited.
77. Raymond R., Fish D. Et al. Abnormalities of gyration, heterotopias, tuberous sclerosis, FCD, microdisgenesis, DNT, and dysgenesis of the archcortex in epilepsy. Brain. 1995, 118: 629-669.
78. Revol M. (1992): Non-idiopathic partial epilepsies in childhood. In: Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescence, eds J.Roger, Ch. Dravet et al, pp 347-362. London: John Libbey.
79. Robain O. (1996): Introduction to the pathology of cerebral cortical dysplasia. In: Dysplasias of cerebral cortex and epilepsy, eds. R. Guerrini, F. Andermann, R. Canapicchi, pp. 1-9. Philadelphia, New York: Lippincott-Raven.
80. Saint Martin C., Adamsbaum C. Et al. (1995): An unuseal presentation of focal cortical dysplasia. AJNR., Vol. 16, no. 4 Suppl. pp. 840-842.
81. Sasaki M, Hashimoto T, Shimada M, Iinuma К, Fushiki S, Takano T, Oka E, Kondo I, Miike T. // No To Hattatsu 2000. Vol. 32(3). P. 255-60 Nation-wide survey on hemimegalencephaly in Japan.
82. Schwartzkroin P.A., Knowles W.D. (1984): Intracellular study of human epileptic cortex: in vitro maintenance of epileptiform activity? Science 223, 709-712.
83. Sener RN // Comput Med Imaging Graph. -1997.- Vol. 21(3). P.201-4. MR demonstration of cerebral hemimegalencephaly associated with cerebellar invilvement (total hemimegalencephaly).
84. Shevell M.I., Rosentblatt B. Et al. (1996): "Pseudo-BECRS": intracranial focal lesions suggestive of a primary partial epilepsy syndrome. Pediatric neurology. Jan. 14(1): 31-35.
85. Shields W. D. (1997): Surgical results in epilepsy patients with localized cortical dysplastic lesions: in paediatric epilepsy syndromes and their surgical treatment. John Libbey.
86. Shorvon S. MRI of cortical Dysgenesis. Epilepsia. 1997, 38 (Suppl. 10): 13-18.
87. Sidman R.L., Rakic P. (1973): Neuronal migration, with special reference to developing human brain: a review. Brain research 62, 1-35.
88. Tassinari C.A., Bureau M et al. (1985): Epilepsy with continuos spikes and waves during slow sleep. In: Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescence, eds. J. Roger, M. Bureau, pp 194-204. London, Paris: John Libbey Eurotext.
89. Taylor D.C., Falconer M.A. et al. (1971): Focal dysplasia of the cerebral cortex in epilepsy. J. Neurology Neurosurgery Psychiatry 34, 369-387.
90. Turner D.L., Cepko C.L. (1987): A common progenitor for neurons and glia persists in rat retina late in development. Nature 328 (6126), nine.
91. Tuxhorn, Holthausen, Boenigk // Pediatric epilepsy syndromes and their surgical treatment. London 1997. The morphological spectrum and variable clinical picture in children with hemimegalencephaly.
92. Yakovlev P.L., Wadsworth R.C. (1946): Schizencephalics: a study of congenital clefts in the cerebral mantle. J. Neuropathol. Exp. Neurol5, 169-206.
93. Vigevano F, Bertini E, et al. // Epilepsia. 1989.- Vol.30. P.833-843. Hemimegalencephaly and intractable epilepsy: benefits of hemispherectomy.
94. Vigevano F., Fusco L, Granata T. Dysplasias of cerebral cortex and epilepsy. P. 285-294.- Philadelphia 1996. Hemimegalencephaly: clinical EEG characteristics.
95. Walsh С., Серко C.l. et al. (1992): The dispersion of neuronal clones across the cerebral cortex: Response 258, 317-320.
96. Whittle IR Dysembryoplastic neuroepithelial tumour with discrete bilateral multifocality: further evidence for a germinal origin. Br J Neurosurg. 1999 Oct; 13 (5): 508-11.
97. Williamson A., Srencer D.D. (1994): Electrophysiological characterization of CA2 pyramidal cells from epileptic humans. Hippocampus 4, 226-237.
98. Zentner J, Hufnagel A, Wolf HK, Ostertun B, Behrens E, Campos MG, Elger CE, Wiestler OD, Schramm J. (1997): Surgical treatment of neoplasms associated with medically intractable epilepsy. Neurosurgery. Aug; 41 (2): 378-86; discussion 386- 7.