Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Сигмоидальный кольпопоэз у детей и подростков

*I) 9'1|

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР

Ордена ЛЕНИНА и ордена ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ

На правах рукописи

НЕГМАДЖАНОВ Баходур Болгаевич

СИГМОИДАЛЬНЫЙ КОЛЬПОПОЭЗ У ДЕТЕЙ 11 ПОДРОСТКОВ

(14.00.35 — детская хирургия) (14.00.01—акушерство и гинекология)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва —1991

Работа выполнена в Центральном ордена Ленина институте усовершенствования Ерачей МЗ СССР.

Научные руководители:

кандидат медицинских наук, доцент А. Б. Окулов, доктор медицинских наук, Е. А. Богданова.

Официальные оппоненты:

заслуженмый деятель науки РСФСР, доктор медицинских

наук, профессор А. И. Ле'нюшкин,

доктор медицинских паук, Л.Г.ТуМИЛОВИЧ

Ведущая организация:

II Московский ордена Ленина государственный медицинский институт им. Н. И. Пирсгова.

Защита состоится « ^ » 1991 г. в 13 часов на

заседании спен.^члиаироЬанного совета ПК 001.24.01 в НИИ педиатрии АМН СССР ко адресу: 117963, ГСП-1, Москва, Ломоносовский проспект, 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ педиатрии АМН СССР.

Автореферат разослан с А1 » 1991 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук:

О. П. ФОМИНА.

СТВЕШГг! <

об;;ил хлрлкйжюгшсл еабош

.'ктуальнодть. Проб лет этичности, допустциосгя п необ-газтд образования искусственного. влагалища при врбкдрнноМ.'его .. отсутствии л ряде 1X011.1 парупший коловоД дифХарвицпровкп не является слорюй. И настоящее время обсуждаются лишь мотодн его создания и тю'оп сроков операции.

С начала прошлого вока дродлсхено г.зюго слосооов кольпопоо-за. Там но менее до сих пор на ревел вопрос о наиболее целесообразном методе создания искусственного влагалища у дата;! и подрост-коз. Дело в том, что подавляющее большшство способов вапшоплас-тики Скрсьх) спшондалыюго кодыгапоэза) тробует рагагего начала половой жизпи дли буш'ровошш иеовзгяда. В проишйом случае искусственное влагалвдэ ушишюгся в размерах.

Исторически в использовании отрезка толстой кшвш в качества шовагдни могло проследить "взрыв" в 30-60 гг. иошого века Ы.С.Алексшгдров, 1955,1949,1955,1961; Е.Е.Гиговский, 1955,1533,

1569; 1935; £1, 19365, а потом "затпаье", ко-

торое било связано с вытеснением сигыондалшого иольпопоэза мэное рисковашпгя! методами создания искусственного влагалища. Зто ксг.~ мг.ч, бршинный а ?ак называвши бескровная кольлопоэз (А.Г.Курганова, 1975,1980; С.Н.Давыдов, 197?; М.П.Самлатова, 1978; Г.К.Сойу-шей, 1976} Б.Ф.Иэратнав, //¡с Умее, . С%£г/

и соавт., 1989).

Одаако, несмотря на твхшгчеокие трудности я опасности развития осложнений, в реконструктивной хирургии пластика,влагалища из ректосшт.гаидной зоны, начиная с сйреднии 70-х находит все больше применений ОЬВ.Голубева, 1980; А.Б.Окулов, 1982,1987,1990; Л.МЛиляева, 1985; (с?. ■£/. 1980,1980; Ф.Кован, 19ВЭ;

С начала 00-х гг. ректосигмоидная вагиношшстика стала применяться в детской хирургической практике (Л.Б.Окулов, 1982,1987; ЛЛ.'.Чиляева, 1906; Hj 19ЮД982).

Следует, однако, отметить, что по данным Е.Е.Глговского (1963), в отдаленном периоде после сигмоидального колыюпоэза встречаются такие осложнения, как стеноз входа в неовагину и выпадение es стенок до 4,о. Анализируя отдаленные л бллжайшш результаты сигмоидального колыюпоэза, А.Г.Курбанова (1975) пришла к выводу, что такие ослогшония, как стеноз входа, выпадание стенок неовагины, повреждение мочевого пузыря и прямой кишки, имели место у 20-25?! больных. По данным

(1980,1989), стеноз входа во влагалище отмочен у 15£ больных после ректосигмолдной вагин опластшш.

Кроме того, в литературе имеются лишь единичные сообщения о сигмоидальнш кольпопоозе при аплазии влагалища и функционирующей матке (Е.Е.Гиговский, 1963; Л.С.Нерсианинов, 1975; А.Б.фкулов, 1987; С.Новок, -1989).

Остаются'нензучошшш непосредственные и.отдаленные результаты, о также вопросы социальной и половой адаптации детей и подростков, перенесших сигмондальний кольпопооз.

Б связи с отмочонннм выше, в настоящее время на первый план выдвигается задача комплексного решения проблемы пластики влагалища при ого аплазии, а также при некоторых формах нарушения половой дифференцирован у детей и подростков с учетом профилактики ряпа осложнений, боз чего невозможно правильное лечение и полноценная реабилитация пациенток.

Иэлья настоящей работ» -является совераенствование пластики влагалища из изолированного сегмента сигмовидной кишки у детей и подростков.

Дшх достижения цели поставлены следующие задачи:

1. Усовершенствовать оперативно-технические приеш сигмои-дального кольпопоэза о учетом профилактики рубцового сужения входа в иеовлагалищо.

2. Разработать способ операции, предусматривающий сохранение детородшх органов, а таккэ определить показания к этому виду вмешательства.

3. Изучить непосредственные и отдаленные результата сигмой-дального кольпопоэза с оценкой функции и анатомии половой сферы.

Научная новизна. Представлено первое аналитическое обобщение результатов' пластики влагалища из изолированного сегмента сигмовидной кишки у детей и подростков.

Впервые предложен способ вагинопластики, применение которого позволяет предупредить развитие стеноза входа во влагалища при енгмоидальнем кольпопоэзе, а также способ феминизирующей пластики наружных гениталий при синдромах неполной шскуляниза-дни и неполной теетикулярной феминизации.

Доказана возможность проведения органосохраияющих операций (имплантация матки в купол искусственного влагалища) у болышх с аплазией влагалища при функционирующей матке. Сохранение менструальной функции, сознание своей потенциальной фартилъяоети, а также профилактика рубцового сужения входа в наовагину способствуют нормализации психического статуса, обеспечивают условия для последующей полноценной половой и социальной адапатацил больных.

Епервие предложено раннее удаление тампона из неовагшщ (через 24 часа) посла сягиоадального кольпопоэза я доказана эффективность применения фолликулина, который способствует ускоре-

л

нию эрителипапии ран области вульвы.

Практическая значимость. Раэрабоглш-мй способ сигмоидально-го кольпопоала с пластиков входа в неовагнну позволяет предупро-дить развитие сугхония е^ входа, избежать бувдрования и повторных операций /рассечение стенозируюнюго кольца, интроитопластика/, что является нсихотраимируюппм моментом в ./(отелом и подростковом возрасте.

Доказана эффективность операции енгпоидаяъного колъпопоэза с использованием "утего-нсовагиналыюго" анастомоза при аплазии йлапшг"д и (вункииошфую'пой матке, а такхс рапное удаление тампона из искусственного влагадаю и местное применение фолликудино-вой мази и й/пкаинем послеоперационном периоде, после чего улучшаются условнч рраоилнташт пациенток.

Внедрении результатов Работы в практику, Разработанные способа вагинопластикн и вульвоплаотлкн по поодлагаомш методика/л внодреш в клиннческул практику отделения планово!! хирургии ДГБ К 7, гинекологических отделений ДП> > 3 и 1Ш> МПС 4, отделения гинекологии детой ч подростков Ш1.1Ц (ШиР МЗ СССР,

Материал« диссертации доложеш и обсуждены на заседании общества акушеров и гинекологов г. Москвы и Московской -области /25.О1.У0 г./, на заседании общества .угюлогов Московской области /28.02.90 г./, на II всесоюзной конференции детских гинекологов /Москва, 27.04.90 г./ н на ХУ международно?.: симпозиуме детских хирургов в Гданьске /Польша, 27. 06. УО г./.

Разработанные способа вагшюпластики и вульвопластики, тактику продопорационной подготовки и ведения послеоперационного периода рекомендуется внедрить в практику детских хирургических и гинекологических клиник, ааикмашлхся проаяемоЗ хирургической коррекции пороков развития половнх органов.

Работа изложена на страницах нэешоююл и состоит из впошшя, 3 глав, шводов п йрзгшшскях р'лссмоидпцнй. 1V.FOI илл"озтр,1розаи О тзбгспдамн, У9 рнсуикглгл, шппскамя из историй болззии. Указатель дитврптури оокзркпт и8го«ш0вс1ш1я 175 pndot, из них по на русском яэ1яс0 п 83 па яноограшгах язнках.

содауипш работы

Настосчзя работа вк;:мчяат анллкз взпгаопяссхгки и вульвсшгасткка п разработанной иоляфиэдкп 7 62 болышх, опзрдрсвагогдх с I8B8 по 1990 гг. Распрздзлеша больных по возрасту представлено в тэблицо I.

Таблица I

Раопрэдэлениэ больных по возрасту

В о з р а о т . ! Число больше

3-6 яэт II moq, ВО дн. ' ' . 17

7-9 лет II та. SO да. 7

10-13 лат II мвс.ЗО дн. 9

14-16 лет' ' 19

В о е г о! 52

Как пйдно из прэдетавлешшх в таблице данных, подавляющее большинство ссотавйлд девочка-подростки п возраста 14—18 лет {19 болышх). Довольно поздйял. обращаемость объясняется характером имеющегося порока развития подового тракта. Отсутствие мепст-

руоцип и щшшчесгше боли внизу кивота при аплазии влагалища (кроме того, отсутствие полового 0С0Л0С61ШЯ при синдроме полной тастикудярной й.ешшиэацин) вынуждает пациенток или их родителей обращаться к специалисту.

Вторую группу по количеству болышх составили дети в возрасте до ? лат (17 больных). Сшшашый (половаиеодределешшй) тип строения наружных гениталий при синдромах неполно!! тестикулярпой феминизации и неполной маскулинизации обусловливал довольно раннее обращение родителей больних к врачу.

Тротью и четвертую группы по численности составили пациентки в возраста 10-13 лет. II пес. 30 да. (9 больних) и 7-9 лет Шва. 30 да. (7 больных). Это токо большю со смеваншш строением наружных гениталий, воспитывающиеся в женском поле (синдром неполной тостжулярной фошпшзацни л елндрои неполной маскулинизации), а также девочки с полной фор,той синдрома тестикулярной феминизации, у которых во время грыжесечения (в других стационарах) в грикевом мешке было обнаружено яичко. Относительно больное число этих больних свидетельствует о неблагополучном состоянии диагностики нарушения формирования поля.

Бее больше, подверглись углубленному клмнико-лабораторному обследованию и соответствии с разработанным планом и характером шевдвйся патологии по пршщину "от простых методов к более рлок-

Ведущее моего в-диагностике занимает сбор анамнеза (генеалогический; акушрекий; анте-, интра- и постнаталышй, болезни) и клиническое обследование (визуальная и лольиаторная оцет:а наружных гениталий и вторичных половых признаков, ректо-абодажнальноо обследование, антропометрия, оценка психического статуса, общо-клинические анализы и консультация погршшчннх специалистов).

Среди специальных катодов исследования дяагностичэскуп ценность представляют патогенетические (определенно подового хроматина, хэркоунпирование) и рентгенологические. Для определения уровня слияния мочевого я полового трактов 12 болышм произведя-на ууогро-, окнусо-, ваглнограйия. Сопутогвующае пороки почош-дзллтелькол очеюш (6 больпих) иплрляд1! с немощью экскреторной урогрзфин.

Из инструментальных методов исследования болшоэ значение придавали зондировании л уретро-, скнусо-, вагдаосисшш, позво-ладш определить глубину и соотоянш влагалввдого отростка уро-гбнпталького свпуса яла рудиментарного влогадиад. Нсояёдовшшя прозвдагах 1зсо1л болхнга, Лалароскошш, дгэдзя прэдсгаплсино о характере внутренних полових органов или об итраабде.-лшалх-но расположенных генадах, выполнена II болышм. Ультразвуковое исследование проведано 89 болшым. Особо лн$ормат;?ЕПо оно било у пациенток с аплазией влагалища.

Среда; ф/тащопалышх катодов обследования у 3 датой» в целях выявления потенциальных возмокностай кавернозных гол к росту» проводили ксянуа пробу о Ь% теотостароновой мазьа в 'Ьддо апллкха-цлй на область полового члена. Проба особенно ценна в тех случаях, когда трудно прогнозировать течение аубортатного периода прл синдроме неполной маскулинизация, Отсутствие роста кпвернозйнх гал полового члена после месячного курса алштадий является од-шж из веских оснований з пользу смены пола па конский при этом синдроме. Всем 3 больнии в возрасте до 4 лет произведена смена пола.

Заключительным этапом диагностики,' как правило, являлась эксплоративная лзпарстомм и биопсия гонад. ■

Разулт»Тй7!1 исследований. На основании дашшх, полученных в результате обследования, бслыша распределены в соотаетсткш с клаосл'лгкгллшй, разработанной А.Б.Онулошм п 196? г. (гаЗдица 2).

о

Таблица 2

Распределение йолышх по нозологическим (рор.ча'л

. JJJ™J-_____I___Лв-а-гА°А ~ . ГЭГУ™

i. jíohckiü! тип пару;;:- I. Аплазия влагалища и 46ХХ 7 них геанталлй матки

2, Аплазия влагалища при функционирующей матке 46ХХ 10

3,Синдром полной тестику-

лярпой феминизации 46ХУ 7

П. CVauniüniii (полово- I. Синдром неполной тес-"

нооиродолошшй) тккулярнои феминизации 46ХУ 19 чип наруишх гони- 2, Синдром неполной мае', талий кулшшзацлл 43ХУ 9

В С Е Г 0: 52

и первую грушу икличана бодщиа (24) с конским строением на-рухних гоштпллй при кариотипо 46ХХ (аплазия влагалища и натки, аплааня влагалища при Функционирующей матке) или 46ХУ (синдром полной тестикулярноИ феминизации).

Ье вторую группу вклзочони болвпие (28) со смешшшм отроенная нируашх гопдтпдлй при кариотшю АЪ'И (синдром неполной тести-куллрной феминизации н синдром неполной маскулинизации).

1) налом 52 бодьним, в зависимости от характера имеющейся па-тологвл, нронзведони 115 операций (таблица 3), основная часть ко~ торях ьнполленп сош-юстно с -доц. А.Б.Окулсвим.

И&ябодшов количество операций (06 оиорацкЯ, что составляет 5?,>\%) про»ьдвно у большое со смедошш типом строонпя наружных гопатадай. Пашюнластйху и иудьзоцдастику, следуя про слагаемой нйу.« тахтпк-з разшвй полной Зсадикздругцэй пласти-лл гсикталяй, ми «ипсолал» в &рзрасг4 3-7 лот, до достиевш» детьми ¡вольного возраста, Тем здзош уогршшрт-сл пскхо.традкнруищий гомзкт самого факта - оо»раш£яагв ^садгйльсгза на гекяталдях, котороэ в более позднем

Таблица 3

Характер выполненных операций

Вдд операции

Количество вцполнсипшх

ыдодав

И мое.!II 1/!лс.!лэт ' лет 30 дн. !80 дц. Ш мое. ! >30 дН,

Всего

I. Ситеоидалышй колыюпо—

эз и удаленно рудшан- 7

тариих маточных рогов - - - 7'

2. Спшоицальний кольпоно-

эз с имплантацией фуга<~

циоиирующей матки в ку- I 9 10

пол ноовпгшш —

3. Сигмсидалышй кольпопо-

03 при синдрома полной

тес тлкулярцой ¿ромяннз а- 3 2 2 7

ЦШ1 -

• 4. Резекция кавернозных тел:

вульвопластика 6 - - '6

Вагинопластшса 6 - - 6-

5. Одномоментная полная фэ-

шшлзируюцая пластика

гениталий:

вульвопластика 16 3 2 •I 22

вагинопластика 1С 3 2 I 22

6. Гойадэктог.гая - - 2 *3 5

7, Вептрофлксацяя гонад 22 6 2 - 30

В С Е Г 0$ 66 • 15 II 23 115

возрасте дети-подростки, а тем более ксайщиш, переживают очень тяжело.

Лля нормализации психического отатуса и достижения успешной юловой. я социальной адаптации, одномоментную полную раконструк» дао гениталий жолателыю выполнять в случаях поздней диагностики ¡индрома неполной тостикулярной феминизация (0) и синдрома недолгой маскулшпшции (3).

В наших наблюдениях сигмоидальный кольпопозз по поводу оп-;азии влагалища выполнен болышм' в возраста 12-18 лот; поскольку

отсутствие влагалища у зтнх пациенток о'илз установлено поздно.

Следует особо отметить больных с аплазией влагалища при функционирующей матка. Четверо из 10 подростков в провлом были госпитализировали в другие стационары и оперированы по поводу острых болей в области кивота.

Ошибочно!,ту оперативному вмешательству била подвергнуты также девочки с полной фор.юй синдрома тестикудярлой феминизации. Та к, из 7 болышх 5 били! впервые оперированы по месту жительства по повода паховых r¡m. Обнаруженное в грижевом шике яичко удалено у I больной, оба - у 2, у 2 - яички были погружены в брюшную полость.

Отмены, что'при своевременном или раннем установлении диагноза аплазии влагалища спгаопдальшш кольпопооз птим больным мок-но и дика пуию производить в доикольиом возрасте.

Р, pyaWMnciyiKp. Разрабо-тшшн нами технический вариант сигкоидального колыюпэуза осно~ ».•и но матоднке, предложи иной Е.Е.Гнговскнм в 1955 г.

Поло",они о больной в операционном столе на спине, голошюй í'.OHüii стола опущон. Ноги согнуты в колонных суставах и разведены Иоолв углпдкн пациента и мочевой пузырь вводят катотер Фолэя и ¡фоизлогип ту roo тампонирование примой кийки.

Содоршиш хшалшшг двумя бригадами хирургов (одна бригада рпбО?£ШГ СО стороны IlpOMûXHOCTH, другия - со стороны брюшной подсети) il услоию делят на два ^тана. Вордой отан промеяноскшй. У болит с swioKJtt» типом наругзш): гоютолий (аплазия влагалища к М1»гнл, пядазйя адаг^тиея нри ^уккциошрущой матке, синдром 8д«;е>0 íocmjvwjniofl |е1.:лшзreuní), короткое, заканчивающееся ел»no 'pyxjasontapioa ьхаГадмпа дккьиейрурт путем декукошша. ÎSÏRJ3T Юраэсъмжпел ¡■ыш нлногк? ptwmp&o илсь'яи; au слизис-ï'Cig »удм>« mot см на 1 ч.оО ьитк, 4 ч.ГЮ шш, 7 h.SOmh

К) '¿.30 юга,, по циферблату и выкраивают 4 лоскута на 3, 9, 13 часах. Размори насечек и лоскутов зависят от размеров наружных гениталий. Проделывают тоннель в роктовозлкальнсм пространстве, в который вводят тампон, пропятвгашй вазелпповкм маслом.

Второй (брюкной) этап колшопозза - резекция сигмовидной кипки, выполняется одновромонно другой бригадой хирургов. Разрезом но Пфашганатилю поолоИио вскрывают брюшную полость и производят ревизию внутренних полошх органов.» При аплазии влагалища и матки (синдром Ыайера - Рокптанского - Кнстерл) удаляют рудиментарные маточные рога вместе с гшгоплазированшвлп трубачи, а при синдроме полной тастшсулярной феминизации, в зависимости от показании, выполняют гонадзктемшо иди веитрофиксощго гонад.

Для создания искусственного влагалища использует самую подвижную часть сигмовидной юшки: среднюю треть (6), иигнюю треть (3), роктоситаоидкую зону (43). В последнем случае сохраняют верстой прямоклшэчнуга йрторли. После выделения сегмента длиной 15-1В см проходимость толстой ккдкя восстанавливают полошшем анастомоза'"конец в конец", двухрядным йвом. Резецированные концы соилента сигмовидной кшпш уяиваю.т такие двумя ряд;®.:;! шов. Производят мобилизацию сегмента,и .трансплантат приобретает форму "пистолета";, рукояткой которого является питающая сосудистая ноя-:са. Далое рассекают паряйталшую брюашгу по переходной складке и тампон, проведенный в тоннель со стороны промежности, удаляют.

Подготовленный трансплантат поворачивают гак, чтобы не нару-1алось его кровоснабжение, и низводят в тонноль в изоцерястальти~ [зеком полокении. Поело пэритонизации сегмента брюшную полость ■цшпагат послойно наглухо. На кожу накладывают съемный космичес-,ий ыов,

Важнш моментом является создание анастомоза между дисталь-ой частью трансплантата и преддверием влагалища. С целью профи-

лактикл сужения входа разработан а шадрал в кдпшг-гаскуп практику способ тгиноплостики (решение на выдачу авторского свидетельства по заявке Л- 4518444/30-14 (172079) от 28.12.89 г.). Его суть заключается в следующем. Поело низведения .изолированного сегмента в дредутотованний тоннель роктовезикального пространства распускают шви, наложенные но ого дасталыгуга часть, к обрабатывают нрос-вот 3$ ¡¡одной настожой. Освежают края трансплантата путем иссечения размозленшх тканой. Сншаят сорозио-шшчинй слон (демио-серозшшя) на протяжении 1,5-2,5 см по окру:-;«юсти. Оставшуюся слизистую оболочку продольно рассекают на С и 12 часах. Образованные лэпсстки четырьмя углами сшивают с встрочниш лоскутами, выкроенными на слизистой вульви. Сформировании!! "сл!:зйсто~слизис~ тий" анастомоз-с фестончатыми краями, в отличив от кругового "ки-еэчло-сллзнстого", способствует нежному рубцеванию, что обеспечивает надежную профилактику стеноза входа в ноовагину.

После завершения оперативного вмешательства полость сформл-ровшшого влагалища тщательно промивают 0,5£ раствором хлоргокси-дпна и вводят тампон с фаллдкулиновой мазью (из расчета 10.000 Ед, фолликулина на 10 г. мазевой осиош). Тампон удаляют через 24 часа. В последующем енедневно, после промиванил гениталий, область вульвы смазывают фолллкуллновой мазью в течение 10 дней. В послеоперационном периоде антибиотики на назначают.

При аплазии влагалища и функционирующей матке производят имплантацию последней в проксимальную часть трансплантата путем налошшя двухрядного анастомоза. Во время выполнения "утеро-неовагинального" соустья, полость матки дренируют полихлорвнил-ловой трубкой, которую выводят через пскусственное влагаллщо. В просвет последнего, рядом с дренажной трубкой, вводятташон, пропитанный фоллякулиновой мазью. Спустя 24 часа поело операция его также удаляют и начинают проминать полость мпткп через дпе-

иаяпуо трубку, а также смазнвшио области вулъви (Тлллпкулицовой мазко. Трубка, фжоуровашгоя к куполу иеовагшш, внпадает сюо-стоятольно на 5-7 сутки.

С Ц9.ию профилактики опдсмотрлта этим боливод назначают кеф-зол шутрллшаггшо'или внутривенно по 1,0 г, через кгддно С--0 часов в течение 7 дней.

Слгмолдальннй кольпопоээ у болышх со смоиатшм типом норг/н-;шх гшшталшЧ (синдром неполной тосишулярной З'амзшнэацин и синдром неполной маскуллкиэацчп) додолняэтея рэзекцпой кавернозных тол п вулыюпласшссй. Последняя вклача-эт .образованна поекдптора из сохрсчганпой вентральной части головки и иалмх половых губ из конного футляра розенироваиннх каБОрнозннх тел, а тск:ге пластику входа во влагалище. Кроме того внполняит вантрофшссацгоо гонад или гонадэктомпв по показание.

Техника пластики вульвы в этой модифшшшш (ран.ирэ даогкишо 11 01/09 от I0.0I.B9 г.) состоит в следующем. ПрсштнЙ лигатурой за головку гипертрофированны!} клитор оттягивают ннлэу я ¡¡породи; намечают продольную длин» разреза на кока дорзалигоЙ поверхности клитора. После соответствующего геггосгаза образовавшейся раны производят выделение кавернозных тел до их разветвления на полки, непосредственно под лонным сочленением. Выделенные из окружающих тканей кавернозные тола пересекают' между двумя зашшши Кокера. Проксимальную их часть прошивают я перовязнвают двумя лигатурами. Дисталшую часть кавернозных тел резецируют. Граница резекции раснолагазтся на головке клитора. При этом сохраняют 1/3 объема головки вмосте со спопглозншл тзлом и вентральной поверхностью клитора, что является достаточным для обеспечения чувствительности и создает удовлетворительный косметический эффект.

Сокдтитольний этап операции предусматривает фиксацию ос-

ташзйся части головки и формирования малых половых губ. Для этого раневую поверхность головки приводят в соприкосновение с kokhoíí раной на лобке и для. лучяти адаптации накладывают 2-3 вертикальных матрацных рва по Докати,

Процесс формирования малых половых губ следует непосредственно эа подшиванием вентральной части головки к лобку. Производят два параллельных разреза по вентральной поверхности вновь образованного клитора. Разрез при этом начинают от края головки клитора и продолжают до ого основания, Расстояние между указанными разрезами должно быть 1-1,5 си. Образованная мокду двумя разрезами "дорожа", состоящая из конного лоскута и спонгкозиого тола, является достаточной для кровоснабжения неошштора. Затем производят мобилизацию лоскутов кожного футляра резецированных кавернозных тел. Посла осуществления гемостаза, отя лоскуты подшивают к краям "дорожки". С целью дренажа между ивами помещают резиновые полоски пириной 3-4 т и выводят через угли сформированных малых половых губ,

В отличие от больных-с кенскш типом иарушшх гениталии Чфймшшая промежность), у больных с синдромами неполной тестику-лярной феминизации и неполной маскулинизации Имеет место маску- • лянная промежность, Поэтому для выполнения пластики входа во влагалище лоскуты выкраивают На коке промежности. После низведения трансплантата в рзктовез'икальпоэ пространство, демиосерозации его дастальной части и рассечения слизистой оболочки, накладывают встречный "слизисто-кожйый". анастомоз который также .обеспечивает профилактику стеноза кеоянтроитуса.

Операцию заканчивают .промыванием созданного влагалища и введением тампона,. пропитанного &олликулиновой маэыо в неовагину. На область неовульвы накладывают давящую асептическую повязку. Спустя 24 часа после операции резиновые полоски (при отсутствии

отделяемого из ран) и тампон удаляют. Ведение раин осуществляют открытым способом, предусматривающим ежодковинй туалет влагалища, ляшш швов и их смазывание ({оллшулиновоП мпзт, При описанном способа пластики наружные гениталии сохрзнчнт хорошую чувствительность а удачно ишитируют вульву.

Таким образом, у больных с иенешл. типом нярумшх гоипталиИ (24) енгмоидальшй кольпопоэз заверйон надоэзкиен "сллписто-о.ш-злотого" анастомоза на вульво. Из них в 10 случаях вунитдоинруго-цвя матка имплантирована в купол искусствопного влагалища путем создания "утеро-неовагтшлыюго" соустья, В 20 случаях (у йолт-.шх со смеваанш типом иаруяшх гениталий) операция дополнена резонной кявзрнозных тел я вульвогшетшеой, которая пклкчаот йюгпче-воине неоклитора, малых полота: губ л пластику входя в пзочгр;:::? путем наяоаоияя "слизисто-чогного" вявотадоза сотрочни/л лоскутами па промежности.

ваипюпластпки я вудьтя-пластики показывает,-что бд:сл'1чшП соспоошр.'эдиоппнй дорзод протекает, как правило, благополучие у бодгдййотва опоглровпззж болышх. Легального похода но било» В одлсм наблотяш Сиз 53 случаев) отмочено сслсодошо поело сиплоидалнгога ксяшзпоззэ, заключающееся в некрозе верхней ч%охя трансплантата из-оа ого уцорйсого кровоснабяепия. Обшл ноовэкяш воосшювлза п поело-дуицгм с помощью кольпоэлзнгацпл. Поело вулъЕопдасттш у одной больной Еиявлон' частичный нокрэз шсклихора, у другой - гема«о~ ма вульвы, которая рассосалась. Как ¿ядлэ иэ сказитого »-.«, опасных для жизш! ослоглонпй не било,

О т; цч л е пш а р о з у л ь т а т I; сигмолдальнего кольпопоэза, наряд/ с аульвепластикой, измены у 64 больных. Плановал диспапсориза-ыдя проведена через 6 месяцев.после онбратшюго вмешательства, п<««« чявгодао, яаабольатй срок наблюдения - 15 дот.

В процессе диспансерного наблюдения проведена оценка строе-идя сформированных наружных гениталий, состояния натки (включая ультразвуковое исследование), измерение длины неовехчпш и ширины иптроитуса. Кроме того, оценено состояние вентрофикокровашшх гонад, а также адекватность гормонального лечения у пациенток, по- ' лучаквдх заместительную естрогвнотерашш. Выяснен характер шь тиг.шой жизни (трудности, наличие или отсутствие оргазма). Бее зти мероприятия проведены с участием эндокринолога и гинеколога.

Сравнительное изучение результатов кольпопоэза проведено в двух группах больных. Первая группа (SI) оперирована в период с 1976 по 1907 гг, Этим больным пластика влагалища завершена наложением кругового "кишечно-слизистого" или "кииечно-кокного" анастомоза на промежности. Здесь стеноз входа в неовагшгу отмечен у 3 больных (9,БВ$), а выпадение слизистой оболочки у 2 больных (6,45¡J). Следует отметить, что указанные ослокнения развиваются в первые 6-С месяцев после операции. Всем этим пациентам произведена интромтоплаотиха - иссечоние стонозирующего фиброзного кольца или избытка слизистой ободочки с последующей пластикой входа во влагалище с использованием встречных лоскутов.

Вторую группу (33) составили больные, оперированные в период с I9BB по 11990 гг. Сигмоидалышй колыгоиоэз зашршен пластикой входа в ноовагину с использованием "слизисто-слизистого" или "слизисто-кожного" анастомоза встречными лоскутами. Ослокнения в атой группе не отмочены, Измерение искусственного влагалища (рас-тирдтвлдаи Гегара) показывает, что его размори тлеют тенденцию к угалипешю параллельно с увеличенном джпш тела больной и колеб-датся, в предел та: Ъ5-140 мм (длина) и 20-10 ш (диаметр входа). Это подтвервдаот токхэ контрастные вагинограмш, выполненные в ¡чшыа сраки после оперативного вмешательства.

Оплатил, что прозодевдшй яагяиоскогаггоскии контроль и различные орскп посла операции (с цолью ваглиоскопки нами использован колоноскоп о волоконной оптикой ' дцшлохрсм 12 мм |ярми "Олимпас") тают снидетолхствувт об увеличении размеров же-овахчши пропорционально росту тола. Во склада харг.чторгаг для складок миловидной кишки. Перистальтика сохраняется, Лтро$ггчсс~ кие изменения в слизистой оболочке отсутствуют.

Лолоз'штолышй функционалышй и косметический вагино--.

пластики и вульвоплаетшш зафиксирован в подавлявшем тятя наблюдений. Опорпрсвашша больлке иаблюдшзтел в точото 0,5-15 лот. Из 64 опорпровезишх - 23 осуществляют полову» Большинство

аз них (Ю) отмечают наличие оргазма. Пи пациенты, гп их яорто-рц на дспнтшают неудобства, Еша зегуя « 14,уеш:сг.пдд г?;-и Удочерили детей 6 пациентов. Из 10 больных, которлл дпопа.д-Ч сипло-ядашшй кольпопоэз о дмдлаштиуюй фщцаоияруисдаД мдтдч 2 'купол иеовагины отдалэшшо результата иэучеш у ?» У всех ягвддсц^бх этмочаются рогулярнио ийнатруацшп

Таким образе;.;, ионусотвсшкз влБгг.лк::;^ соэдслюэ из рованного сегмента сигаошщюй квшки, сбдаддот достаточной плад-гостью и чувствительности но смор"Ж'а'1тсл, а ояатогдаеском я рунзодюпалыюм отнокеюш щш&шгаотм р. остоствспшсму, Пластида злагалица, выполненная в дйтскоп и гюдооотког.с.-? воврзотз, о пс~ юльзованием приемов, направление! па про^илздгику развития опта входа в иеоаагкиу и сохртакшнч дзторпут'Х оргш», улу-глглт ?ощтл1нуи и полову» адаиташш болыгах ко прагг.дэшпг ш зрелого зозраота.

IG • В I! 3 О Д U

1. Слгмоидальшй кодьпопооз с пластикой входа в неовагину является наиболее приемлемым методом создания искусственного влагалища у детой и подростков, Подойник способ вагинопластшш показан при аплазии влагалища, включая аплазию влагалища с футщио-нирувдей маткой, а такма при синдромах неполной тестикулярной феминизации л неполной маскулинизации.

2.Сигмоидальний колыюпозз со снятием серозно-шщсчного слоя в днсталыюй части низведенного сегмента сигмовидной кийки и с наложением "слизисто-сллзистого" или "слцзието-коиюго" анастомоза встрочними лоскутами, викрооннимп на вульве или на коке про-мокностя, .обеспечивает профилактику стеноза входа v .¡скуоспюнное влпгидицо.

3. При аплазий влагалища и функционирующей матке сигмоидаль-iutil кольпопоэз с пластикой входи в искусственное влага.'ищо допел-нлатсл нплохенпом "уторо-нооваглнального" анастомоза; Сохранение менструальной Функции» осознание своой потенциальной фортильности способствуй! нормализации психического статуса.и обоспочлвает условия для реабилитации болышх.

4. Сигаоидадьний кольпопоэз при синдромах неполной тсстаку-длрной феминизации л неполной маскулинизации дополняется резок-juioI! кгшорно:ип« тол и вулыюпластиксй. Последняя включает образованно нооклпторо из сохраненной вентральной части головки, мала полот« туй из остпвоогося козяюго iytaipa, а тшшз пластику тиода в !к?оьагпну.

5. Улучшышв результатов слгсоидаль.чого колнюпооза способ-ctifjS'r ршшее удадшшо тхвлюла кз ноовдапш (через 2\ часа после СДОДОШ) я сы&здванив облает« вудьвм £олл?.хулкновой мазью в

10 га» 1. ,

6. Непосредственный л отдаленный период после спгмондадь-ного кольпопоозя у детей и подростков (ЗлагсиглятштЯ. Модифицированная взглно- л вулызоилаетпка формирует анатомическое соотношение гениталий по глкскому типу, что укогцваот па косметический л фушшдоналышй оТ-фект разработанной операции,

7. Сигмонцяльнш'1 колыюлоэз, произведснтш в детском и подростковом возрасте я дополненный приёмами, направлоннгаи на профилактику стеноза входа в искусственное влагалище и сохрононие детородных органов, улучшает половую и соцналыгуа адаптацию болышх по достижении ими зрелого возраста,

ш/шшж^шшш

1. С целью профилактики стеноза входа з ивовагипу при сиг-моядалыюм кодьпопоззо у детей-подростков рекомендуется производить пластику ее входа путем снятия серозночлпгечпого слоя в ди-стплъной части низведенного на нрсмепюсть трансплантата и наложением "елизисто-сднзиетого" иди "слязиотс-коулого" анастомоза вс тречными. лос!;утачи.

2. С целы.) сохриошш менструальной фугасцли у больных с ап-задиой шпгалгаца и фщмщояяруэдей шзткой пря шяолионвя сиплои-цалъного колыюпоэза целесообразно имплантировать сохраненную латку в прокслмзльпуп часть изоперистальтическп шгсвздешюго на 1ромз::шостъ трансплантата из оохкэята сгатозпдной кпмкл,

0. Снлышо, дтушческяо, вжшостпо повторявдлеся бож в ищу гатота в пубертатном возрасте, пальпируемая опухоль в мало?.! ?эху могут бит», одош из признаков аплазии влагалища и гомато-штрч. В токдх случаях, с цель» избежания неоправдзтпк спора-:иглс1х шоркзтолютл, в обязательном порядке рекомендуется пропо-шть зспдирозашю влагалища, бимануальное ректо-абдазшаштое [(¡следование и УБЛ органов малого таза,

4, У всех больных поело стллопдадьного кольпопоаза тампон из ноовагшш рекомендуется удалить через 24 часа посла огорода« D последующем, с целью ускорения энлтелнзшш ран, целесообрази смазипаше области вульш фоллшеулниовой мааьго (10.000 Ед фоллл куллна на 10 г мазевоП основн) в течение 10 дней,

5. С целью профилактики эндометрита, после спгмоидального кольпопоэза о имплантацией фущционцгукцой матка в купол пеова-гины, рекомендуется проводить курс торашш анткбяотиками широко го спектра дойствия п блдашЯшем лослоонершщошгои периоде.

Список научпих трудов» опубликованных цо томе диссертации:

1. Возможности хирургического лечения поришшК органов ро продуктивной системы и нарушений полового развития // Педиатрия 1990. !<■ 6. С.35-10. (Со'авт4| Окулов Л.Б., Богданова Е.Л.,

Юсшл 13.М., Глыбина Т.П., Годлевский Д.Н.* Урипов М.Я., Матпо-ев Ю.К.),

2. Рекгосигмоидная вагинопластика у детей а подростков // 2-я Всосоиэи.коиф.по гинекологии дзтоЦ и подростков. - И., 1990 C.IGG. (Соавт,! Окулов Л.Б., Глыбина T,Mj.

3. Хирургическое лечение заболеваний половых органов и кар; шэшДО полового развития // Кллнпч,хирургия. 1990. № 6. C.I4-18, (Соавт.: Окулов А.,Б*,Уринов М.Я,, Матковская Л.II., Матвеев Ю.К.

4. Результаты пластики влагалища из сигмовидной юшки у детей и-подростков // Материалы Конф.молодых учеиих, посвященной 60-летию Самаркандского гос.пединститута, - Самарканд, 1990.

С.68-69. (Соавт.: Урянов Ы.Я.( Годлевский Д~.ПМ Тандилова Р.З.),

5. Способ вагинопластдаи // Решение на выдачу авторского свидетельства по заявка 4618444/30-14 (172079) от 20.12.1903 г. (Соавт,! Окулов А.Б,, Кондаков В.Т.).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКОЕ ПРЕДПОШПИ :

Рационализаторское предаожешш "Способ феминизирующей плас-гшси наружных гениталий". Удостоверение Лгг 61/89 от 16.06.89 г., зыданное Ц0Л11УВ. '

)тпечатано в Управление статистики закаа №514 тираж 130 ОКШ