Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клиническая оценка эффективности различных методов кольпопоэза

На правах рукописи

Угрюмова Людмила Юрьевна

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ

КОЛЬПОПОЭЗА

14 00 27-Хирургия

14.00 01. - Акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2008

003164059

Работа выполнена на кафедре оперативной хирургии и клинической анатомии ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» и в отделении гинекологии детского и юношеского возраста ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии» Росмедтехнологий

Научные руководители:

Член корр РАМН, заслуженный деятель наук,

профессор, доктор мед. наук Кирпатовский Игорь Дмитриевич

профессор, доктор мед. наук Уварова Елена Витальевна

Официальные оппоненты:

Российская медицинская академия последипломного образования профессор, доктор мед. наук Окулов Анатолий Борисович

Перинатальный медицинский центр

профессор, доктор мед наук Шалаев Олег Николаевич

Ведущая организация:

ГУ Российский научный центр хирургии им. акад Б В Петровского РАМН

Защита состоится Л /ъ часов на заседании

диссертационного совета Д 212203 09 Российского университета дружбы народов (117198 Москва, ул Миклухо-Маклая, д 8) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского университета дружбы народов (117198 Москва, ул. Миклухо-Маклая, д 6)

Автореферат разослан <Р?2008г.

Ученый секретарь диссертационного совета.

профессор, доктор мед. наук Смирнова Элеонора Дмитриевна

Актуальность проблемы

Проблема пороков развития половых органов с каждым годом приобретает все большее значение По данным современных авторов они составляют 4% всех врожденных аномалий (Cramer J et al, 1987, S Umana et al, 1994, Адамян JIВ,1999) Неблагоприятная экология, ¿множество вредных факторов, влияющих на внутриутробное формирование плода, ведет к неуклонному росту этой патологии Не угрожая жизни, подобные поражения не позволяют пациенту реализовать свою половую функцию и становятся источником тяжелейших переживаний

Создание искусственного влагалища имеет многовековую историю. Выдающимися хирургами прошлого были разработаны основные виды оперативных вмешательств, принципы которых, остаются неизменными до сих пор (Mclndoe, 1938, Александров M С, 1932, Отт Д 0, 1898, Frank R Т, 1940) В настоящее время в связи с ростом заболеваемости, совершенствование методик становиться все более актуальным. Любые новые методы оперирования больных, восторженно воспринимаемые вначале, со временем, как правило, занимают подобающее им место в арсенале средств и приемов хирургии, со всеми их достоинствами и недостатками Современные авторы (Кирпатовский И Д, 1992, Адамян Л В , 1999, Окулов А Б 2000, Templeman С , 2000, Darai Е, 2003, Уварова Е В , 2005, Богданова Е А, 2006, Fedele L 2007) активно внедряют собственные модификации, новейшие технические средства, что позволяет значительно сократить пребывание пациенток в стационаре и снижают затраты на лечение

На сегодняшний день круг пациентов, нуждающихся в проведении кольпопоэза, значительно расширился и сейчас операции по созданию искусственного влагалища проводят не только женщинам с врожденным отсутствием влагалища, но и мужчинам, имеющих патологию полового развития (Миланов H 0,1998, Кирпатовский И Д, 1992, Eicher W., 1990,Roberts С , 2001, Morcel К, 2007) В связи с этим, на прием к хирургам ,с просьбой о создании искусственного влагалища обращаются больные с , равным психосексуальным статусом, различным анатомическим строением костного таза и промежности и совершенно противоположным гормональным фоном До настоящего времени отсутствуют принципы дифференцированного подхода к выбору метода оперативного вмешательства в зависимости от пола пациента, его анатомии и насыщенности эстрогенами тканей организма Нельзя так же сбрасывать со счетов проблему пристрастия авторов Каждый хирург, перед которым встает задача коррекции отсутствия влагалища, выбирает для себя метод, более всего подходящий его возможностям и предпочтениям В итоге, работая и совершенствуясь в этой области, авторы забывают о том, что есть разные группы больных, с разной физической, соматической и анатомической ситуацией

Указанные обстоятельства позволяют считать проблему дальнейшего совершенствования подходов к лечению отсутствия влагалища актуальной задачей современной хирургии и гинекологии.

Цель исследования: Разработать дифференцированный подход к выбору метода колыюпоэза с учетом аномалии половых органов, истинного пола и анатомических особенностей таза

Для осуществления указанной цели были определены следующие задачи. Задачи исследования:

1 Уточнить генетические, анатомические особенности и гормональный статус пациентов подвергнутых различным видам кольпопоэза

2 Изучить отдаленные результаты кожного, брюшинного, сигмоидального кольпопоэза и кольпоэлонгации у пациенток женского и мужского генетического пола

3 Провести сравнительную оценку эффективности кожного, брюшинного, сигмоидального кольпопоэза и кольпоэлонгации в группах пациентов с различным генетическим полом

4 Определить дифференцированную тактику ведения пациентов нуждающихся в кольпопоэзе

Научная новизна. Впервые проведен сравнительный анализ эффективности современных методов формирования искусственного влагалища в группах больных с разным генетическим полом

Обследование пациентов в отдаленные сроки после операции, часто превышающие 20 летний период, позволило оценить функциональное состояние влагалища, как фактор успешности примененного вмешательства

Разработаны показания и противопоказания к выбору способа коррекции аномалии влагалища с учетом основного заболевания, генотипа, гормонального статуса, анатомического строения таза и тазового дна, особенностей техники вмешательства

Обоснована необходимость дифференцированного подхода к выбору метода оперативного лечения Что позволит повысить уровень функциональных результатов и снизить количество послеоперационных осложнений

Практическая значимость работы. Разработанные показания к выполнению того или иного метода кольпопоэза, позволяют выбрать наиболее оптимальную тактику хирургического и восстановительного лечения пациентов

Дифференцированный подход к каждому конкретному больному с учетом приведенных критериев предоперационной диагностики позволяет повысить процент успешных вмешательств Внедрение в практику

Дифференцированный алгоритм выбора метода оперативного вмешательства внедрен и применяется в работе хирургов и гинекологов ГКБ №85 г Москвы ФГУ НЦАГиП Росмедтехнологий Материалы работы использовались при подготовке семинаров для учащихся на кафедре

оперативной хирургии и клинической анатомии РУДН, факультета повышения квалификации врачей Российского университета дружбы народов, кафедры акушерства и гинекологии ММА им Сеченова

Апробация работы. Материалы и основные положения диссертации представлены и доложены на научно-практической конференции «Новые технологии и организация медицинской помощи на современном уровне» (2000 г), 3-м международном конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии (2002 г), на конференции «Новые технологии в медицинской практике» (2003 г), на V Российском форуме «Мать и Дитя» (2003 г) Материалы диссертации отражены в 6 научных публикациях, 2 из них в ведущем рецензируемом научном издании.

Структура диссертации

Работа изложена на 135 листах машинописного текста Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего работы 74 отечественных и 70 зарубежных авторов Содержит 1 рисунок, 12 таблиц и 23 диаграммы

Содержание работы

Диссертационная работа основана на опыте клинического изучения отдаленных результатов кольпопоэза у 62 пациентов с различной патологией пола, оперированных на базах кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии РУДН и отделения гинекологии детского и юношеского возраста НЦАГиП Россмедтехнологий за период с 1968 по 2003 гг

Все пациенты, с учетом типа коррекции влагалища, были распределены на четыре группы

I группа включила больных, которым был выполнен кожный кольпопоэз (12 человек)

II группа - пациенты, которым был произведен брюшинный кольпопоэз (16 человек)

III группу составили цациенты, которым был произведен сигмоидальный кольпопоэз (15 человек)

IV группа состояла из больных, обследованных в отдаленные сроки после кольпоэлонгации (19 человек).

В состав всех четырех групп входили пациенты с р,азличными диагнозами. Распределение больных по группам с учетом нозологических форм представлено в таблице 1 Как видно из таблицы, в исследование были включены пациенты с мужским и женским генотипом, которые выделены в подгруппы 46, XX и 46, ХУ

На момент операции средний возраст больных составил 20,2±6 1 лет Большинство пациентов были осмотрены в сроки, превышающие 10 летний период В сроки от 1года до 2 лет было осмотрено 3 человека, от 3 до 10 лет -27 пациентов, от 11 до 20 лет - 15 больных, свыше 20 лет - 17 человек

Таблица 1

Распределение больных с учетом генотипа, нозологических форм и метода формирования искусственного влагалища

Генотип Нозологические формы Метод пластики Всего

Кожный кольпо-поэз Брюшинный кольпо-поэз Сигмои-дальный кольпо-поэз Кольпо-элонгация

XX Аплазия влагалища при функционируют ей матке - - 4 - 4

С-м Рокитанекого-Кюстера-Майера 3 10 7 16 36

XY С-м тестикулярной Феминизации 5 5 3 3 16

Транссексуализм 4 1 1 - 6

Итого 12 16 15 19 62

Для обследования пациенток были использованы следующие методы 1 Кшшико-анамнестическое обследование 2 Антропометрия и пельвиометрия 3 Гинекологическое обследование 4.УЗИ органов малого таза

5 Гормональное обследование (определение уровня ЛГ, ФСГ, Эстрадиола)

6 Определение кариотипа 7 Вагиноскопия 8 Мазок на флору содержимого неовлагалища 9 Определение степени дисплазии соединительной ткани для группы кольпоэлонгации 10 Ретроспективный анализ и анкетирование 11 Статистическая обработка полученных данных.

При клинико-анамнестическом обследовании был проведен анализ данных семейного анамнеза, преморбидного фона, перенесенных экстрагенитальных, гинекологических заболеваний и жалоб до и после операции Общий осмотр включал оценку типа телосложения, состояние кожных покровов и характера оволосения, состояние молочных желез

Антропометрические исследования дали возможность оценить массо-ростовой индекс по формуле G. Вгеу

В целях оценки конфигурации костного таза использовали наружную пельвиометрию. Измерялись следующие параметры distancia cristarum, distancia spmarum, distancia trochantenca, conjugata externa, высота таза

При бимануальном исследовании (ректо-абдоминальном и влагалищно-абдоминальном), определялась длина и емкость неовагины, наличие или отсутствие внутренних половых органов С помощью влагалищных зеркал, снабженных световодами марки ОС-150, ОС-250 со стекловолоконной оптической системой Изучалось состояние слизистой оболочки влагалища, ее цвет, складчатость, увлажненность, характер купола влагалища, наличие или отсутствие ' патологических изменений (стенозирование, рубцевание, воспалительные процессы), характер выделений

Ультразвуковое исследование органов малого таза производилось на аппаратах сложного сканирования «Aloka-630 » и «Aloka-650» с помощью серии продольных и поперечных скенов Исследование выполняли с наполнением мочевого пузыря трансабдоминально или влагалищным путем с использованием конвексных датчиков частотой 2,5 и 5 мГц

Гормональный статус оценивали радиоиммунологическим методом количественного измерения концентрации гормонов1 с использованием коммерческих наборов реактивов

Кариотипирование проводилось всем пациенткам до операции Для определения кариотипа хромосомные препараты готовили из культуры лимфоцитов периферической крови Подсчитывали под световым микроскопом не менее 25 метафазных пластинок

В мазках на флору из неовлагалища после фиксации и окраски по Граму оценивали количество и характер эпителиальных клеток, лейкоцитов, а так же состав флоры

Степень дисплазии соединительной ткани (ДСТ) оценивалась с помощью опросных шкал рекомендованных Смольновой ТЮ, (2001г), Гайновой ИГ, (2003 г) Если сумма набранных в опросе баллов была меньше 9, то ДСТ расценивалась как легкой степени При сумме 10-16 баллов говорят о средней степени выраженности процесса При сумме баллов от 17 и выше - тяжелая степень

Ретроспективно изучались истории болезни и амбулаторные карты больных оперированных на базах кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии РУДН и отделении гинекологии детского и юношеского возраста НЦАГиП в период с 1968 по 2000 года

Анкетирование проводилось всем больным, включенным в работу Вопросы анкеты были направлены на выяснение общего состояния женщины в отдаленном послеоперационном периоде, наличие осложнений от проведенного вмешательства и степень социальной и сексуальной адаптации женщин

Статистический анализ данных выполнялся с помощью статистических пакетов SAS 9, STATISTICA 7 и SPSS-15 Критическое значение уровня статистической значимости при проверке нулевых гипотез принималось равным 0 05 Для сравнения центральных параметров групп использовались непараметрические методы- дисперсионный анализ Краксела-Уолиса, с ранговыми метками Вилкоксона и критерий Ван дер Вардена Для всех количественных признаков, в сравниваемых группах, производилась оценка

средних арифметических и среднеквадратических (стандартных) ошибок среднего Дискриптивные статистики представлены как Мит, где М -среднее, am- ошибка среднего

Результаты исследований и их обсуждение Кожный кольпоноэз

Исходы кожного кольпопоэза удалось изучить у 12 пациентов Девять пациентов из группы имели мужской генотип. 5 человек диагноз синдром тестикулярной феминизации, 4 пациента с диагнозом транссексуализм Три пациентки имели женский генотип и были оперированы по поводу синдрома Рокитанского-Кюстера

Реконструктивная операция была выполнена с использованием кожи различных областей В 9 случаях влагалище было сформировано из кожи взятой с бедра методом свободной пересадки кожного лоскута Кожный лоскут толщиной 0 5 см забирали с внутренней поверхности бедра дерматомом В случае нехватки кожи для полного покрытия неовлагалища, лоскут проводили через сетчатый дерматом Двум пациенткам, неовагину сформировали за счет кожи промежности и в одном случае кольпопоэз выполнен из кожи мошонки При заборе пластического материала с кожи промежности в обоих случаях отмечались сложности с недостатком ткани, которые были преодолены выкраиванием встречных Z- образных лоскутов

Девять пациентов из группы имели мужской генотип 5 человек диагноз синдром тестикулярной феминизации, 4 пациента с диагнозом, транссексуализм Три пациентки имели женский генотип и были оперированы по поводу синдрома Рокитанского-Кюстера

Отдаленные результаты кожного кольпопоэза в послеоперационном периоде у 3 больных были прослежены в сроки от 2 до 10 лет, у 5 - от 10 до 20 лет и у 4 - свыше 20 лет

Все пациенты имели нормостеническое телосложение, индекс массы тела в среднем составил 23,5 При антропометрическом исследовании выяснилось, что 9 больных из группы имели рост выше 170 см Размеры таза соответствовали женским нормам у 3 пациентов, высота его составила в среднем 18 1 см. У 6 человек таз был классически мужским с высотой 20 7 см и у 3 больных имелось равномерное сужение основных размеров таза, высота -19 см

Средние уровни гормонов находились в пределах ЛГ - 12 мМЕд\мл, ФСГ - 19 5 мМЕд\мл, эстрадиол - 11 5 пг\мл в подгруппе 46,ХУ У пациенток с женским генотипом - ЛГ - 5 6 мМЕд\мл, ФСГ - 5 1 мМЕд\мл, эстрадиол - 109 пг\мл

При анализе результатов в отдаленном периоде выяснилось, что достаточная глубина (до 9 см) и емкость (3-4 см ) влагалища были отмечены у 4 из 12 больных (диаграмма 1) У 1 пациентки, несмотря на достаточную глубину влагалища, на расстоянии 5 см от входа имелось резкое кольцевое сужение, которое затрудняло нормальный коитус Еще у 4 больных из группы

влагалище было длиной 5 см и с трудом пропускало 1 палец, половая жизнь в этой ситуации практически невозможна. Полное отсутствие влагалища, вызванное рубцеванием, отмечено у 3 пациентов.

Диаграмма 1

Отдаленные результаты кожного кольпопоэза

п= 12

• ■

■

135 ■

■

■

;

■

■ ■ ' . ■

160 с 140 -Ё

120 100 80 60 40 20 0

полное укорочение, рубцевание половая жизнь п = 3 не возможна

п = 4

укорочение, нормальные

половая жизнь размеры

возможна влагалища

п = 1 п = 4

При этом у пациенток с женским генотипом нормальные размеры влагалища отмечены у 2 девушек и в 1 случае имелось укорочение неовагины, при котором половая жизнь была возможна. У пациентов с мужским генотипом, только в 2 случаях кожный кольпопоэз принес положительные результаты. Эти больные наблюдались с синдромом тестикулярной феминизации, уровень эстрогенов у них был более высокий, чем у остальных обследованных с генотипом 46,ХУ, и составил 32 пг\мл. Полное рубцевание, резкое укорочение и сужение просвета неовагины отмечались у 3 пациентов с мужским генотипом и четко коррелировали с низкими цифрами эстрогенов ( р = 0,01).

Таким образом, у 8 из 12 пациентов после кожного кольпопоэза потребовалось повторное оперативное вмешательство, в виду неэффективности предыдущей операции. Необходимость регулярной половой жизни, постоянного бужирования, сохраняющийся рост волос на коже неовлагалища и продолжающееся потоотделение приводит к быстрому рубцеванию.

Тем не менее, доступность пластического материала, относительная простота техники оперирования и ее малая травматичность позволяет считать правомочным и обоснованным применение кожного кольпопоэза при невозможности использования других методов пластики влагалища.

Брюшинный кольпопоэз

Клинические результаты брюшинного кольпопоэза были изучены у 16 пациенток в отдаленном послеоперационном периоде. Женский генотип и синдром Рокитанского-Кюстера диагностирован у 11 пациенток. Мужской

генотип выявлен у 6 больных этой группы 5 человек наблюдались с синдромом тестикулярной феминизаии и 1 - с транссексуализмом

Из них в 4 случаях был выполнен двухэтапный кольпопоэз из тазовой брюшины, у 8 больных - одноэтапный кольпопоэз с лапароскопической ассистенцией и в 4 случаях создание неовагины производилось одноэтално Сложности, при создании неовлагалища из брюшины, отмечались у пациентов с мужским генотипом и высоким костным тазом При формировании купола у троих из них произошло прорезание кисетного шва из-за большого натяжения листков брюшины, что потребовало наложения шва ниже уровня прорезания и уменьшения размеров неовагины. Технически сложным оказался одноэтапный кольпопоэз При выполнении данного вида вмешательства отмечены такие интраоперационные осложнения, как ранение стенки мочевого пузыря -1 случай, прорезание купола неовлагалища -2 случая и кровотечение из сосудов прямокишечного сплетения в 1 случае При выполнении двухэтапного брюшинного кольпопоэза интраоперационные осложнения возникли только у 1 пациента и были связаны с трудностями при формировании купола

Отдаленные результаты брюшинного кольпопоэза у 9 больных были прослежены в сроки от 2 до 10 лет, у 1 - от 10 до 20 лет и у 6 - свыше 20 лет

У всех пациентов отмечено нормостеническое телосложение Основная масса больных имела правильное женское телосложение, развитые молочные железы Средний рост составил 166,9 см, индекс массы тела 23 При измерении таза выяснилось, что у 9 человек размеры костного таза полностью соответствовали женским, высота его в среднем составила 18,3 см У 1 пациента с генотипом ХУ таз был классически мужским, с высотой 21см и у 6 таз имел равномерно суженные размеры, при высоте более 19 3 см

Средние уровни гормонов находились в пределах ЛГ - 6 8 мМЕд\мл, ФСГ - 8 6 мМЕд\мл, эстрадиол - 98 2 пг\мл в подгруппе 46,XX У пациенток с мужским генотипом - ЛГ - 25 6 мМЕд\мл, ФСГ - 28 9 мМЕд\мл, эстрадиол -314 пг\мл

В отдаленном послеоперационном периоде у 8 из 16 больных обнаружена емкая и достаточной длины неовагина У 2 пациентов из группы влагалище имело длину не более 5 см при нормальном объеме Половая жизнь была возможна, однако вызывала чувство дискомфорта У 3 при нормальной длине (до 8см), влагалище было узким и с трудом пропускало один палец, половая жизнь была не возможна

В 3 случаях отмечено практически полное рубцевание, влагалище имело длину 2- 3 см. При этом половая жизнь была невозможна. Полное рубцевание неовагины у этих больных отмечено спустя год после операции В куполе влагалища определялся плотный рубец, который при ректальном исследовании распространялся на глубину примерно 6 см Результаты брюшинной вагинопластики представлены на диаграмме 2

Лучшие результаты были получены у пациенток с женским генотипом Среди этих больных 6 имели нормальные размеры влагалища, у 2 женщин, хотя и было отмечено укорочение неовагины, однако сохранялся достаточный для

половой жизни объем. Только 2 женщины нуждались в повторной операции, у одной из них влагалище было рубцово изменено по всей длине, у другой отмечалось резкое сужение просвета, не позволяющее жить половой жизнью. При этом у обеих определялся достоверно более низкий уровень эстрадиола в крови 34пг\мл, против 134 пг\мл при нормальных размерах влагалища, а высота таза была приближена к мужским нормам и составила 19.4см.

В подгруппе с генотипом 46,ХУ только в 2 случаях размеры неовагины были адекватны. У 4 больных отмечались грубые рубцовые изменения стенок неовагины, при этом у всех отмечался высокий и зауженный костный таз и низкое содержанием эстрогенов. Излишнее натяжение листков брюшины способствует травматизации эпителия, что в свою очередь приводит к быстрому рубцеванию. Недостаток эстрогенов не позволяет листкам брюшины быстро эпителизироваться.

Диаграмма 2

Отдаленные результаты брюшинного кольпопоэза

п=16

полное рубцевание п = 3

160 с г

140 "С

120 г

о

100 Ч

-- 40 20

укорочение, укорочение, нормальные половая жизнь половая жизнь размеры не возможна возможна влагалища п = 3 п = 2 п = 8

В заключении следует подчеркнуть, что брюшинный кольпопоэз дает удовлетворительные результаты при соблюдении следующих условий:

• Наличие анатомически женского таза, так как в противном случае листки брюшины подвергаются чрезмерному натяжению, легко травмируются и быстро рубцуются в отдаленном послеоперационном периоде.

• Достаточная эстрогенная насыщенность организма. У пациенток с отсутствием нормально функционирующих яичников и не получающих заместительную гормональную терапию, этапы метаплазии эпителия неовлагалища неполноценны.

• Необходимость регулярной половой жизни и бужирования неовагины, поскольку серозные листки брюшины обладают высокой адгезивной способностью.

Сигмоидальный кольпопоэз

Исходы сигмойдального кольпопоэза изучены у 15 больных Мужской генотип в этой группе имели 4 пациента 3 человека с синдромом тестикулярной феминизаии и 1 с транссексуализмом Женский генотип был у 11 больных 4 девушки оперированы по поводу аплазии влагалища при функционирующей матке, 7 с синдромом Рокитанского-Кюстера

В данной группе у большинства пациенток, удалось проследить отдаленные результаты свыше 10 лет после создания неовлагалища из сигмовидной кишки Максимальный срок наблюдения был 56 лет Это уникальный материал, поскольку такие сроки послеоперационного периода прослеживаются крайне редко В послеоперационном периоде у 4 больных результаты были отслежены в сроки от 2 до 10 лет, у 4 - от 10 до 20 лет и у 7 -свыше 20 лет

Сигмоидальный кольпопоэз осуществлялся по классической методике, разработанной М С Александровым, в модификации Кирпатовского И Д Суть этой модификации состояла в следующем

1 Отказ от техники мобилизации сегмента сигмовидной кишки стандартным клиновидным рассечением брыжейки Брыжейка должна рассекаться в зависимости от вариантной ангиоархитектоники ее сосудов, сохраняя надежный кровоток в краевых аркадах

2 Проходимость кишечника восстанавливалась путем формирования концевого анастомоза 3-х рядным швом по Вельфлеру без прошивания слизистой оболочки, обеспечивая сопоставление краев слизистой оболочки субмукозным швом Это обеспечивает заживление соустья первичным натяжением, предохраняя от краевого некроза слизистой

3 Создание влагалищного ложа строго в зоне клетчаточной щели по ходу фасции Денонвилье, пролегающей во фронтальной плоскости от дна Дуглассового пространства до промежности Формирование ложа тупым путем в этой области позволяет избежать ранения стенок прямой кишки, мочевого пузыря и сосудистых сплетений

Необходимо сказать, что при формировании неовлагалища в данной модификации не было отмечено интраоперационных осложнений. Кишечный анастомоз во всех случаях оказался адекватным

При антропометрическом исследовании выяснилось средний рост в группе составил 164,5 см, 5 пациентов имели гиперстеническое телосложение и избыточную массу тела Десять человек были нормостениками Индекс массы тела в среднем составил 26 Размеры таза соответствовали женским нормам у 11 пациенток, средний показатель высоты таза находился на уровне 18 Зсм УЗ таз имел равномерно суженную форму, с высотой 19 3 см и у 1 больного размеры таза соответствовали мужским, высота 20 см Средние уровни гормонов находились в пределах ЛГ - 8 7 мМЕд\мл, ФСГ - 14 7 мМЕд\мл, эстрадиол - 87 1 пг\мл в подгруппе 46,XX У пациентов с мужским генотипом -ЛГ - 11 1 мМЕд\мл, ФСГ - 14 1 мМЕд\мл, эстрадиол - 22 6 пг\мл

У всех 4 девушек с аплазией влагалища при функционирующей матке впервые после операции начались менструации. В послеоперационном периоде у них были отмечены рецидивирующие воспалительные процессы в матке и придатках, что привело в одном случае к пангистерэктомии спустя 20 лет после сигмоидального кольпопоэза и у троих произведено одностороннее удаление придатков, по поводу тубоваров, спустя 1-4 года после операции. Однако, неовлагалище при этом имело достаточные для половой жизни размеры. При этом каких-либо воспалительных осложнений со стороны ЖКТ у этих пациенток не возникало.

При анализе результатов сигмоидального кольпопоэза в отдаленном периоде выяснилось, что у 11 из 15 пациентов неовлагалище имело достаточную глубину и емкость. Из них у троих отмечалось выпадение задней стенки влагалища. У 3 пациенток неовагина имела длину, более 8 сантиметров, однако отмечалось его незначительное сужение, хотя половая жизнь была возможна. Только у 1 больного из группы отмечалось резкое сужение влагалища. При первичном обращении осмотр не удался. Однако, после семи дневных процедур бужирования во влагалище удалось расширить так как сужение наблюдалось лишь на коротком отрезке у входа. Результаты кольпопоэза из сигмовидной кишки представлены на диаграмме 3 .

Диаграмма 3

Отдаленные результаты сигмоидального кольпопоэза

п= 15

результат

эстрадиол" пг\мл

полное сужение, сужение, нормальные рубцевание половая жизнь половая жизнь размеры п =0 не возможна возможна влагалища

82

В у. * ■ .

■

н

120 100 80 60 40 20 0

Ни одна пациентка с генотипом 46,XX не жаловалась на невозможность половой жизни. Полностью удовлетворены результатами кольпопоэза были 8 пациенток. У 3 отмечалось сужение просвета неовогины, не нарушающее половой функции.

При мужском генотипе во всех случаях влагалище было функционально адекватным. Нормальные размеры влагалища отмечались в 3 случаях, и у 1 мужчины транссексуала наблюдалось сужение просвета неовагины у входа, которое удалось преодолеть путем бужирования. Уровень эстрогенов и

анатомия костного таза при сигмоидальном кольпопоэзе не отражались на частоте осложнений

Таким образом, несмотря на техническую сложность операции сигмоидального кольпопоэза, этот вид коррекции отсутствия влагалища можно проводить широкому кругу больных, не зависимо от их генотипа, особенностей костного таза и гормонального статуса. У девушек с аплазией влагалища и функционирующей маткой этот вид коррекции является единственно возможным при условии сохранения внутренних половых органов

Колытоэлонгация

Результаты кольпоэлонгации изучены у 19 пациентов Женский генотип и синдром Рокитанского-Кюстера имели 16 пациенток из группы Мужской генотип был 3 пациентов с синдромом тестикулярной феминизации

Курсы кольпоэлонгации проводились с применением эстрогенсодержащего крема Овестин и Контрактубекса в модификации Уваровой Е В, дважды в день в течении 10-15 дней

Отдаленные результаты в послеоперационном периоде прослежены в сроки до 2 лет у 3 больных, от 2 до 10 лет у 11 человек, от 10 до 20 лет у 5 пациентов

При антропометрическом обследовании пациентов группы обнаружено 2 пациентки имели гицерстеническое телосложение и избыточную массу тела Трое имели недостаток массы тела и астеническое телосложение У остальных отмечались нормальные массо-ростовые параметры Индекс массы тела в среднем составил 21,4 Средний рост пациентов 165см Размеры таза соответствовали женским нормам у 16 пациенток, а средняя его высота составила 18 2см У 3 таз имел равномерно суженную форму, и высоту 19 6см Средние уровни гормонов находились в пределах ЛГ -87 мМЕд\мл, ФСГ - 9 1 мМЕд\мл, эстрадиол - 167 пг\мл в подгруппе 46,XX У пациентов с мужским генотипом - ЛГ - 23 1 мМЕд\мл, ФСГ - 29 7 мМЕд\мл, эстрадиол -19 1 пг\мл

При анализе результатов кольпоэлонгации были получены следующие данные У 15 из 19 пациентов влагалище оказалось адекватным Восемь из них имели нормальные размеры влагалища, 7 пациенток - укороченное, но емкое влагалище глубиной 5-6 см, что не мешало полноценным контактам

У 4 больных данный вид вагинопластики оказался неэффективным В 1 случае влагалище отсутствовало, в месте воздействия аппарата определялось лишь небольшое, болезненное при осмотре углубление У 3 пациенток после курса кольпоэлонгации длина влагалища составила 2 -3 см Все они требовали повторного оперативного лечения (диаграмма 4)

Нормальные размеры влагалища отмечались только у пациенток с женским генотипом У 6 девушек отмечалось укорочение влагалища до 5-6см с сохранением его емкости, у 2 человек в подгруппе 46,XX кольпоэлонгация оказалась не эффективной Последнее было обусловлено наличием ригидной кожи промежности и преддверия влагалища, либо присутствием кольцевидного

гимена с плотным свободным краем. У пациентов с генотипом 46, ХУ во всех случаях имелось укорочение вновь созданного влагалища в 1 случае объем неовлагины оказался достаточным и 2 больных половой жизнью жить не могли.

Следует отметить, что у больных с отсутствием эффекта от кольпоэлонгации отмечена относительная гипоэстрогения, по сравнению с остальными пациентками этой клинической группы (уровень статистической достоверности р = 0,05)

Диаграмма 4

Отдаленные результаты кольпоэлонгации вне зависимости от генотипа

пациентов, п = 19.

160

140 -с с

120 §

+ 100 § о

80

О

60 § т 40 Й

20

отсутсвие укорочение, укорочение, нормальные

влагалища половая жизнь не половая жизнь размеры влагалища

п = 1 возможна возможна п = 8

п = 3 п = 7

-эстрадиол* пг/мл р<0,05

В данной группе пациенток представляет интерес изучение степени дисплазии соединительной ткани (ДСТ). Чем выше степень ДСТ, тем лучшими свойствами растяжения обладает кожа. У женщин с положительными результатами кольпоэлонгаци (16 из 19 пациентов) имели признаки дисплазии соединительной ткани. Из них 1 степень заболевания наблюдалась у 7 пациенток, 2-я у четверых и 3-я у одной пациентки. Четверо девушек клинических признаков заболевания не имели.

Резюмируя, необходимо подчеркнуть следующее - наилучшие результаты аппаратная кольпоэлонгация дает у девушек с синдромом Рокитанского-Кюстера, имеющих эластичную кожу промежности и дисплазию соединительной ткани. Сохранившийся гимен или регидность кожи промежности дает неудовлетворительные результаты кольпоэлонгации

Проведенный анализ результатов создания искусственного влагалища у 62 пациентов, оперированных разными методами позволил нам разработать алгоритм выбора методики создания искусственного влагалища. При этом необходимо учитывать следующие моменты: 1. генотип пациента, 2. анатомические размеры костного таза, 3. уровень половых гормонов, 4.состояние кожи промежности, с учетом степени дисплазии соединительной

ткани (ДСТ) Разработанный алгоритм позволяет выбрать наиболее рациональную методику оперативного вмешательства и снизить количество возможны?, осложнений при формировании искусственного влагалища (диаграммы 5 и 6)

Алгрритм выбора метода кольпопоэза должен быть построен следующим образом

При определении женского генотипа необходимо уточнить тип строения промежности Если кожа промежности эластична, то методом первого выбора является - аппаратная кольпоэлонгация по Шерстневу, модифицированная Уваровой Е В При наличии дисплазии соединительной ткани, увеличивается процент положительных исходов Важным фактором успешности процедуры кольпоэлонгации является отсутствие плотного свободного края кольцевидного гимена и преддверия влагалища, так как истонченная, атрофичная слизистая оболочка, наблюдающаяся при таком варианте развития порока половых органов, легко травмируется, быстро рубцуется и ведет к неудовлетворительному результату лечения

При невозможности выполнить кольпоэлонгацию у пациенток с женским генотипом и нормальным уровнем эстрогенов в крови операцией выбора становится брюшинный кольпопоэз В связи с тем, что брюшина обладает высокой адгезивной способностью, в послеоперационном периоде рекомендуется вести регулярную половую жизнь или проводить процедуры бужирования

Кольпопоэз из сигмовидной кишки является единственным успешным методом коррекции аплазии влагалища при функционирующей матке Не смотря на наличие серьезных воспалительных осложнений со стороны матки и придатков, вплоть до необходимости их удаления, этот вид вагинопластики признан хирургами всего мира Ни один другой аутотрансплантат не в состоянии нести функциональную нагрузку в условиях ежемесячных менструальных кровяных выделений Сигмоидальный кольпопоэз применим практически при любой анатомической ситуации и аномалии влагалища

Основными критериями выбора метода кольпопоэза у пациентов с мужским генотипом являются анатомические особенности строения костного таза и тазового дна, уровень эстрогенных влияний, в том числе на фоне заместительной гормональной терапии Если размеры костного таза приближены к женским, то можно рекомендовать проведение брюшинного кольпопоэза. При наличии мужского костного таза, низкого содержания эстрогенов в крови наилучшие отдаленные результаты отмечены после сигмоидального кольпопоэза

" - Кожный кольпопоэз применяется при невозможности выполнить ни один из перечисленных видов пластики

Диаграмма 5

Алгоритм выбора метода колыюпоэза у больных с генотипом 46,XX

Диаграмма 6

Алгоритм выбора метода кольпопоэза у пациентов с генотипом 46,ХУ

Выводы

1 Отдаленные результаты кольпоноэза достоверно различны у пациентов с женским и мужским генотипом При этом, отмечена прямая пропорциональная взаимосвязь положительных результатов от уровня эстрогенов в крови и обратная пропорциональная зависимость от мужских размеров костного таза

2 Кожный кольпопоэз в отдаленном периоде дает высокий процент рубцевания неовлагалища (в 8 случаях из 12 наблюдении). Нормальные размеры влагалища отмечены у пациенток с женским генотипом и у больных с синдромом тестикулярной феминизации, уровень эстрогенов в крови которых превышает 30 пг\мл

3 Брюшинный -- кольпопоэз наиболее приемлем у пациенток с анатомически женским тазом и достаточной эстрогенной насыщенностью организма В ~ случае увеличения вертикальных размеров костного таза и недостаточного количества эстрогенов в крови (<40 пг\мл) повышается вероятность рубцовых осложнений в отдаленном периоде

4 Сигмоидальный кольпопоэз применим практически при любой анатомической ситуации Эта методика дает наименьшее количество Рубцовых осложнений вне зависимости от уровня эстрогенов в крови и анатомии костного таза Абсолютным показаниями для проведения этого вида вмешательства является аплазия влагалища при функционирующей матке

5 Лучшие результаты кольпоэлонгации были получены у пациенток с синдромом Рокитанского - Кюстера, имеющих эластичную кожу промежности, дисплазию соединительной ткани, отсутствие гимена и ригидных стенок входа во влагалище При иной анатомической ситуации повышается вероятность формирования недостаточной для половой жизни глубины влагалища

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании больных с аномалиями половых органов или полового самосознания, у больных страдающих транссексуализмом, необходимо включать в спектр диагностических процедур пельвиометрию, генетическое обследование, определение исходного уровня половых гормонов, выявление степени дисплазии соединительной ткани

2 Наличие женского генотипа и ащазда матки и влагалища (синдром Рокитанского-Кюстера) является показанием к проведению курса кольпоэлонгации Присутствие гимена или ригидной кожи промежности, а так же отсутствие эффекта через 3-4 процедуры требует решения вопроса об оперативном лечении

3 Противопоказанием к выполнению брюшинного кольпопоэза является спаечный процесс органов малого таза, перенесенный пельвиоперитонит и мужское строение таза

4 Сигмоидальный кольпопоэз позволяет осуществить вагинопластику практически при всех формах патологии пола как при мужском, так и при женском генотипе У пациенток с аплазией влагалища при функционирующей матке данный вид вмешательства должен рассматриваться как единственный органосохраняющий метод

5 Кожные методики создания искусственного влагалища применяются при невозможности выполнить другие виды пластики

Опубликованные работы

Гришаева ЛЮ Оценка различных методов создания искусственного влагалища при патологии пола // Материалы конференции «Новые технологии и организация медицинской помощи на современном уровне» -М, 2000 -С 48

Кирпатовский И Д, Гришаева Л Ю Создание искусственного влагалища из сигмовидной кишки за и против //Материалы 3 международного конгресса по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии -М , 2002 -С 65

Кирпатовский И Д, Угрюмова Л Ю Патология дифференцировки пола и варианты коррекции // Материалы V Российского форума «Мать и Дитя» -М, 2003 -С 365.

Кирпатовский И Д, Уварова Е В , Угрюмова Л Ю Историко-медицинские аспекты проблемы кольпопоэза// Репродуктивное здоровье детей и подростков 2007 №5 -С 29-40

Кирпатовский И Д, Угрюмова Л Ю , Уварова Е В Формирование искусственного влагалища из сигмовидной кишки Вестник РУДН, серия Медицина 2007 №5 -С 274-280

Кирпатовский И Д, Угрюмова Л Ю , Уварова Е.В Методы создания искусственного влагалища Вестник РУДН, серия Медицина 2007 №5 -С 320-329

л

Подписано в печать 21 01 2008 г Печать трафаретная

Заказ № 23 Тираж- 100 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш , 36 (495) 975-78-56, (499) 788-78-56 www autoreferat m

Актуальность проблемы. Проблема пороков развития половых органов с каждым годом приобретает все большее значение. По данным современных авторов они составляют 4% всех врожденных аномалий [1]. Неблагоприятная экология, множество вредных факторов, влияющих на внутриутробное формирование плода, ведет к неуклонному росту этой патологии. Не угрожая жизни, эти поражения не позволяют женщине реализовать свою половую функцию и становятся источником тяжелейших переживаний. Диагностика патологии пола представляет значительные трудности, что приводит к ошибкам в распознавании характера заболевания. Родители, а став взрослыми, сами пациенты получают порой противоречивые сведения о природе своего состояния и методах его лечения, которые зачастую бывают неадекватными.

Кольпопоез является единственным средством ликвидации уродства, делающего пациента физически неполноценным и тем самым жестоко травмирующим его [3].

Создание искусственного влагалища имеет многовековую историю. Выдающимися хирургами прошлого были разработаны основные виды оперативных вмешательств, принципы которых, остаются неизменными до сих пор [3,41,72,73]. В настоящее время в связи с ростом заболеваемости, совершенствование методик становиться все более актуальным. Любые новые методы оперирования больных, восторженно воспринимаемые вначале, со временем, как правило, занимают подобающее им место в арсенале средств и приемов хирургии, со всеми их достоинствами и недостатками. Современные авторы [1,28,49,67,89,93,122] активно внедряют собственные модификации, новейшие технические средства, что позволяет значительно сократить пребывание пациенток в стационаре и снижают затраты на лечение.

Хирургическая реабилитация больных с аномалиями полового развития является крайне важной и дискуссионной проблемой. Недостаточно изучены принципы оперативного вмешательства выбор оптимального метода реконструктивно-пластических операций и времени их проведения, а так же тактика восстановительного лечения.

На сегодняшний день круг пациентов, нуждающихся в проведении кольпопоэза, значительно расширился и сейчас операции по созданию искусственного влагалища проводят не только женщинам с врожденным отсутствием влагалища, но и мужчинам, имеющих патологию полового развития [89,116,127]. В связи с этим, мы видим больных с разным психосексуальным статусом, различным анатомическим строением костного таза и промежности и совершенно противоположным гормональным фоном. До настоящего времени отсутствуют принципы дифференцированного подхода к выбору метода оперативного вмешательства в зависимости от пола пациента, его анатомии и насыщенности эстрогенами тканей организма.

До настоящего времени нет единой точки зрения не только о наиболее эффективном и безопасном методе коррекции порока развития, но и о возрасте, когда пластическая операция показана. Так некоторые авторы [51,102,139] считают целесообразным проводить операцию в возрасте 7-9 лет. А.Г. Саруханов (1994 г.) [58] считает возможным производить создание неовлагалища в конце пубертатного периода, т.е. в 17-19 лет, когда пациентка реально осознает необходимость корригирующей операции в связи с невозможностью половой жизни.

Указанные обстоятельства позволяют считать проблему дальнейшего совершенствования подходов к лечению отсутствия влагалища актуальной задачей современной хирургии и гинекологии, которая требует дальнейшего изучения.

Цель исследования: Разработать дифференцированный подход к выбору метода кольпопоэза с учетом аномалии половых органов, истинного пола и анатомических особенностей таза.

Для осуществления указанной цели были определены следующие задачи. Задачи исследования:

1. Уточнить генетические и анатомические особенности пациентов подвергнутых различным видам кольпопоэза.

2. Изучить отдаленные результаты кожного, брюшинного, сигмоидального кольпопоэза и кольпоэлонгации у пациенток женского и мужского генетического пола.

3. Провести сравнительную оценку эффективности кожного, брюшинного, сигмоидального кольпопоэза и кольпоэлонгации в группах пациентов с различным генетическим полом.

4. Разработать алгоритм выбора метода создания искусственного влагалища у пациентов с различным генетическим полом.

Научная новизна. Впервые проведено сравнение результатов создания искусственного влагалища различными методиками в группах больных с разным генетическим полом.

Контрольное обследование в отдаленные сроки после операции, часто превышающие 20 летний период, позволило оценить функциональное состояние влагалища и органов репродуктивной системы, как фактор успешности примененного вмешательства.

Разработаны показания и противопоказания к выбору способа коррекции отсутствия влагалища с учетом основного заболевания, кариотипа, гормонального статуса, анатомического строения таза и тазового дна, особенностей техники вмешательства.

Обоснована необходимость дифференцированного подхода к выбору метода оперативного лечения. Что позволит повысить уровень успешных вмешательств и снизить количество послеоперационных осложнений.

Практическая значимость работы. Разработанные показания к выполнению того или иного метода кольпопоэза, позволяют выбрать наиболее оптимальную тактику хирургического и восстановительного лечения пациентов с учетом пола и строением костного таза и гормонального фона.

Полученные данные позволяют прогнозировать исход операции. Назначение адекватной заместительной гормональной терапии в послеоперационном периоде улучшает условия регенерации тканей и восстановление влагалища, как нормально функционирующего органа.

Дифференцированный подход к каждой конкретной пациентке с учетом приведенных критериев предоперационной диагностики позволяет повысить процент успешных вмешательств.

Апробация работы. Материалы и основные положения диссертации представлены и доложены на научно-практической конференции «Новые технологии и организация медицинской помощи на современном уровне» 20.06.2000г. 3-м международном конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии (2002), на конференции «Новые технологии в медицинской практике» (2003), на V Российском форуме «Мать и Дитя» (2003), на конференции «Новые технологии в медицинской практике» 9 июня 2003. Материалы работы использовались при подготовке семинаров для учащихся на кафедре оперативной хирургии и клинической анатомии, а так же факультета повышения квалификации врачей Российского университета дружбы народов.

Публикация результатов работы. По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ.

Внедрение результатов в практику. Дифференцированный алгоритм выбора метода оперативного вмешательства внедрен и применяется в работе хирургов и гинекологов ГКБ №85 г. Москвы, ФГУ НЦАГиП Росмедтехнологий. Материалы работы использовались при подготовке семинаров для учащихся на кафедре Оперативной хирургии и клинической анатомии РУДН, а так же факультета повышения квалификации врачей Российского университета дружбы народов, кафедры акушерства и гинекологии ММА им. Сеченова.

Выводы

1. Отдаленные результаты кольпопоэза достоверно различны у пациентов с женским и мужским генотипом. При этом, отмечена прямая пропорциональная взаимосвязь положительных результатов от уровня эстрогенов в крови и обратная пропорциональная зависимость от мужских размеров костного таза.

2. Кожный кольпопоэз в отдаленном периоде дает высокий процент рубцевания неовлагалища ( в 8 случаях из 12 наблюдений). Нормальные размеры влагалища отмечены у пациенток с женским генотипом и у больных с синдромом тестикулярной феминизации, уровень эстрогенов в крови которых превышает 30 гаЛмл.

3. Брюшинный кольпопоэз наиболее приемлем у пациенток с анатомически женским тазом и достаточной эстрогенной насыщенностью организма. В случае увеличения вертикальных размеров костного таза и недостаточного количества эстрогенов в крови (<40 пг\мл) повышается вероятность рубцовых осложнений в отдаленном периоде.

4. Сигмоидальный кольпопоэз применим практически при любой анатомической ситуации. Эта методика дает наименьшее количество Рубцовых осложнений вне зависимости от уровня эстрогенов в крови и анатомии костного таза. Абсолютным показанием для проведения этого вида вмешательства является полная аплазия влагалища при нормально функционирующей матке.

5. Лучшие результаты кольпоэлонгации были получены у пациенток с синдромом Рокитанского - Кюстера, имеющих эластичную кожу промежности, дисплазию соединительной ткани, отсутствие гимена и ригидных стенок входа во влагалище. При иной анатомической ситуации повышается вероятность формирования недостаточной для половой жизни глубины влагалища.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании больных с аномалиями половых органов или полового самосознания, у больных страдающих транссексуализмом, необходимо включать в спектр диагностических процедур пельвиометрию, генетическое обследование, определение исходного уровня половых гормонов, выявление степени дисплазии соединительной ткани.

2. Наличие женского генотипа и аплазии матки и влагалища является показанием к проведению курса кольпоэлонгации. Присутствие гимена или ригидной кожи промежности, а так же отсутствие эффекта через 3-4 процедуры требует решения вопроса об оперативном лечении.

3. Противопоказанием к выполнению брюшинного кольпопоэза является спаечный процесс органов малого таза, перенесенный пельвиоперитонит и мужское строение таза.

4. Сигмоидальный кольпопоэз позволяет осуществить вагинопластику практически при всех формах патологии пола как при мужском, так и при женском генотипе. У пациенток с полной аплазией влагалища при функционирующей матке данный вид вмешательства должен рассматриваться как единственный органосохраняющий метод.

5. Кожные методики создания искусственного влагалища не дают ожидаемого эффекта, поэтому их применение ограничено.