Автореферат и диссертация по медицине (14.01.19) на тему:Лапароскопический сигмоидальный кольпопоэз при отсутствии влагалища у детей

На правах рукописи

МАГОМЕДОВ Мурад Патулаевич

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЙ СИГМОИДАЛЬНЫЙ КОЛЬПОПОЭЗ ПРИ ОТСУТСТВИИ ВЛАГАЛИЩА У ДЕТЕЙ

14.01.19 - детская хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 5 мдр 2012

Москва - 2012

005013593

Работа выполнена в ГБОУ ДПО Российская медицинская

академия последипломного образования Минздравсоцразвития России.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Окулов Алексей

Борисович

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Поддубный Игорь

Витальевич

Официальные оппоненты:

Зоркии Сергей Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, руководитель урологического отделения ФГБУ Научного центра здоровья детей РАМН

Дронов Анатолий Федорович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий курсом детской хирургии и эндоскопии ГБОУ ВПО Российского национального исследовательского медицинского университета им. H.H. Пирогова

Ведущая организация:

ФГБУ Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития России

Защита состоится «10 » апреля 2012 г. в 13 чаерв на заседании диссертационного совета Д.208.071.01 при ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного, образования Минздравсоцразвития России по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, 2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Минздравсоцразвития России (125445, г, Москва, ул. Беломорская, д. 19).

Автореферат разослан «_»_ 2012г. ,

Учёный секретарь диссертационного совета

Зыков В.П.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Проблема пороков развития половых органов с каждым годом приобретает все большее значение. По данным современных авторов [Адамян J1.B., Кулаков В.И. (1999)], они составляют 4% всех врожденных аномалий. Неблагоприятная экология, множество вредных факторов, влияющих на внутриутробное формирование плода, ведет к неуклонному росту этой патологии. Не угрожая жизни, эти поражения не позволяют женщине реализовать свою половую функцию и становятся источником тяжелейших переживаний. Ранняя хирургическая коррекция пороков развития половых органов является одним из основных условий правильного воспитания, становления психического статуса и последующей оптимальной половой и социальной адаптации индивидуума.

Образование искусственного влагалища до настоящего времени остается одним из трудных и недостаточно разработанных разделов детской хирургии. Предложены более 100 методик кольпопоэза [Александров М.С. (1961), Гиговский Е.Е. (1969), Капелюшкин Н.Л. (1974), Давыдов С.Н. (1977), Шерстнев Б.Ф. (1981), Мандельштам А.Э. (1983), Ashwort M.F. (1986)] и др., однако вопрос о выборе оптимального варианта остается сложным. На смену одним методам вагинопластики приходят другие, которые в период детальной разработки расцениваются как наиболее приемлемые [Ксидо М.И. (1933), Арист И.Д. (1956), Курбанова А.Г. (1980), Дубнов М.В. (1995), Novak F. (1978)], но со временем, как правило, занимают подобающее им место в арсенале средств и приемов хирургии, со всеми их достоинствами и недостатками. Современные авторы активно внедряют собственные модификации, новейшие технические средства, что позволяет значительно сократить пребывание пациенток в стационаре и, тем самым, снижают затраты на лечение [Адамян Л.В. (1999), Окулов А.Б. (2000), Adamson C.D. (2004), El-Sayed Н.М. (2007), Fedele L. (2007)].

Хирургическая реабилитация больных с аномалиями полового развития является крайне важной и дискуссионной проблемой. Недостаточно изучены принципы оперативного вмешательства, выбор оптимального метода реконструктивно-пластических операций и времени их проведения, а также тактика восстановительного лечения.

В настоящее время, вопрос о необходимости образования искусственного влагалища, при врожденном его отсутствии и ряде форм нарушений половой дифференцировки, не является спорным. Обсуждается лишь методы его создания и возраст, когда пластическая операция показана. Так некоторые авторы [Окулов А.Б., Негмаджанов Б.Б. (2000), Нем1е TW. (1998), ТШет (1998)] считают

целесообразным проводить операцию в возрасте 7-9 лет. Другие [Саруханов А.Г. 1994] считают возможным производить вагинопластику в конце пубертатного периода, т.е. в 17-19 лет, когда пациентка реально осознает необходимость корригирующей операции в связи с невозможностью половой жизни.

Имеются лишь единичные сообщения о кольпопоэзе при аплазии влагалища и функционирующей матке [Гиговский Е.Е. (1969), Персианинов Л.С. (1975), Новак Ф. (1989), Окулов А.Б. (2000)].

Остаются неизученными непосредственные и отдаленные результаты, а также вопросы будущей социальной адаптации детей и подростков, перенесших сигмоидальный кольпопоэз. Отсутствует оценка качества жизни пациенток, в том числе сексуальной. В доступной литературе мы не встретили сообщений, указывающих на применение лапароскопии при создании влагалища у детей.

Указанные обстоятельства позволяют считать проблему дальнейшего совершенствования подходов к лечению аплазии влагалища актуальной задачей современной детской хирургии и гинекологии.

Цель работы: совершенствование методов создания влагалища из изолированного сегмента толстой кишки под контролем лапароскопа у детей для улучшения последующей половой и социальной адаптации.

Задачи исследования:

1. Дать оценку существующим методам создания неовлагалища.

2. Оптимизировать методику и технику формирования неовлагалища под контролем лапароскопа.

3. Определить показания к сохранению матки при синдроме Майера-Рокитанского-Кюстнера-Хаузера в зависимости от клинической картины, а также выбрать оптимальный способ операции при сохраненной матке.

4. Изучить непосредственные и отдаленные результаты лапароскопического сигмоидального кольпопоэза с последующей оценкой функции и анатомии половой сферы.

Научная новизна В настоящей работе впервые предложено выделять девять различных вариантов синдрома Майера-Рокитанского-Кюстнера-Хаузера:

1. аплазия влагалища и матки (рис. 1);

2. аплазия влагалища + зачатки матки без эндометриоидных полостей (рис 2 а);

3. аплазия влагалища + зачатки матки с сохранёнными эндометриоидными полостями (рис. 2 б);

4. аплазия влагалища + удвоенная матка с сохранёнными шейками и проходимыми цервикальными каналами (рис. 5);

5. аплазия влагалища + удвоенная матка с сохранёнными шейками, но непроходимыми цервикальными каналами (рис. 4);

6. аплазия влагалища + удвоенная матка без шейки или без шеек (рис. 3);

7. аплазия влагалища + функционирующая матка с отсутствием шейки (рис. 6);

8. аплазия влагалища + функционирующая матка со сформированной шейкой, но с непроходимым цервикальным каналом (рис. 7);

9. аплазия влагалища + функционирующая матка со

Рис. 1. Аплазия влагалища и матки Рис. 2. Аплазия влагалища+зачатки матки, (классический вариант). Зачатки на разрезе: а)без эндометриоидных полостей

б) с эндометриоидными полостями

Рис. 3. Аплазия влагалища + удвоенная Рис. 4. Аплазия влагалища+удвоенная матка матка без шеек. с сохраненными шейками, но непроходимыми

цервикальными каналами.

Рис. 5. Аплазия влагалища + удвоенная матка с сохранёнными шейками и проходимыми цервикальными каналами.

Рис. 6. Аплазия влагалища+ функционирующая матка с отсутствием шейки.

Рис. 7.. Аплазия влагалища +функци- Рис. 8. Аплазия влагалища+функциониру-

нирующая матка со формированной шейкой, ющая матка со сформированной шейкой и но с непроходимым цервикальным каналом, проходимым цервикальным каналом.

Впервые представлена методика применения лапароскопии в формировании неовлагалища из сигмовидной кишки у детей, которая позволяет минимизировать сроки лечения и реабилитации.

Доказана возможность проведения органосохраняющих операций у больных с аплазией влагалища при функционирующей матке с проходимым цервикальным каналом. Сохранение менструальной функции, создание собственной потенциальной фертильности способствуют нормализации психического статуса, обеспечивают условия для последующей полноценной половой и социальной адаптации больных.

Впервые предложена методика антиперистальтического расположения сегмента кишки, применение которой уменьшает количество выделяемой, неовлагалищем слизи.

Практическая значимость работы Проведенные исследования оптимизируют дифференциальную диагностику вариантов синдрома Майера-Рокитанского-Кюстнера-Хаузера, что позволяет поставить диагноз и оказать адекватную помощь таким больным, в виде своевременной терапии основного заболевания и хирургической коррекции косметического дефекта, направленной на улучшение психосоциальной реабилитации больных, ,

Разработанный способ создания искусственного влагалища из сегмента сигмовидной кишки с применением лапароскопической методики, позволяет сократить время ■ операции, уменьшает ее травматичность, сокращает сроки послеоперационной реабилитации и,

следовательно, повышает в дальнейшем качество

сексуальной жизни пациенток.

Предложенный способ операции у больных с аплазией влагалища при функционирующей матке с проходимым цервикальным каналом улучшает условия реабилитации пациенток.

Оценка состояния гениталий, разработанные показания к сохранению матки, а также изучение характера осложнений в отдаленном периоде, позволяют применить дифференцированную тактику лечения, что способствует повышению процента успешных вмешательств.

Внедрение результатов работы в практику Результаты научных исследований и способ хирургического лечения аплазии влагалища у детей внедрены в практику работы отделения эндокринологии Тушинской детской городской больницы Департамента здравоохранения г. Москвы, отделения гинекологии детского возраста Измайловской детской городской клинической больницы Департамента здравоохранения г. Москвы.

Полученные данные используются в педагогическом процессе при обучении курсантов на циклах повышения квалификации по детской хирургии, детской уроандрологии, эндокринологии детского и подросткового возраста проходящих на клинических базах ГБОУ Российской медицинской академии последипломного образования Минздравсоцразвития России и кафедре репродуктивной медицины и хирургии ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России.

Публикации- По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, из них пять - в центральной печати и одно учебное пособие для интернов, ординаторов, врачей.

Апробация диссертации Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр детской хирургии, эндокринологии детского и подросткового возраста, анестезиологии, отдела детской хирургии НИЦ ГБОУ ДПО РМАПО Минздрвсоцразвития России, коллектива Тушинской детской городской больницы от 24.10.2011 года.

Материалы и основные положения диссертации представлены и доложены на ХХ-м Юбилейном международном конгрессе с курсом эндоскопии «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (2007), XXII Международном конгрессе с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (2009). XXIII Международный Конгресс

с курсом эндоскопии "Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний" (2010), а также на конференции молодых учёных ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России.

Структура и объем работы Диссертация изложена на 104 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована двумя таблицами и 34 рисунками. Библиография содержит 235 источников, из них 137 отечественных и 98 иностранных.

Содержание работы

Методы исследования и клиническая характеристика больных

Исследование основано на наблюдении 61 пациентки с различными диагнозами: 38 больных - пациентки с диагнозом синдром Майера-Рокитанского-Кюстнера-Хаузера (СМРКХ), 20 с диагнозом "синдром тестикулярной феминизации" (СТФ) и три пациентки с синдромом неполной маскулинизации. Возраст детей на момент проведения оперативного лечения составил 12 - 17 лет, которые находились на обследовании и лечении в отделении эндокринологии Тушинской детской городской больницы Департамента здравоохранения г. Москвы и в отделении гинекологии детского возраста Измайловской детской городской клинической больницы Департамента здравоохранения г. Москвы за период 1995-2009 гг.

Таблица 1.

Распределение больных по возрасту на момент операции.

Возраст ациентов (в годах) СМРКХ СТФ СНМ

12-14 2 1 1

14-15 8 3 2

15-16 13 5 -

16-17 15 11 -

Всего 38 20 3

Довольно поздняя обращаемость объясняется характером имеющегося порока развития. Отсутствие менструации или циклические боли внизу живота вынуждают пациенток и их родителей обращаться к врачу. Иногда синдром тестикулярной феминизации выявляется и в

более раннем возрасте, во время грыжесечения при котором в грыжевом мешке обнаруживается яичко.

Клиническое обследование у всех пациенток включало оценку физического развития по центильным таблицам и полового развития по Таннеру, визуальную оценку наружных гениталий, двуручное ректо-абдоминальное исследование, общеклинические и биохимические анализы крови и мочи, ЭКГ, рентгенографию грудной клетки, консультации специалистов (урологов, генетиков, эндокринологов). В качестве основных методов мы использовали зондирование влагалища и УЗИ органов малого таза и брюшной полости, которые при сложных аномалиях дополнялись МРТ органов малого таза. По показаниям выполняли вагинографию, вагиноскопию, экскреторную урографию, цистоскопию и цистографию.

У пациенток с полной или неполной аплазией влагалища при функционирующей рудиментарной матке при гинекологическом осмотре отмечают отсутствие влагалища или наличие только его нижней части на небольшом протяжении (п-8). При ректоабдоминальном исследовании в малом тазу пальпируют малоподвижное шаровидное образование, чувствительное при пальпации и попытках смещения (матку) (п-4). Шейка матки не определяется. В области придатков нередко обнаруживают образования ретортообразной формы (гематосальпинксы) (п-2).

Лабораторные исследования были малоинформативными для выявления вида порока развития матки и влагалища, но необходимы для уточнения фоновых состояний и заболеваний, в частности состояния мочевыделительной системы.

Зондирование влагалища проводилось всем больным с целью оценки глубины дистального отдела или преддверия влагалища. У пациенток с полной аплазией матки и влагалища с помощью зонда можно было обнаружить только отсутствие влагалища за девственной плевой. У девочек с протяженной аплазией влагалища зондирование с одновременным ректальным пальцевым исследованием проводилось для оценки диастаза от верхушки нижнего отдела влагалища до дна гематокольпоса, что позволяло достаточно точно определить протяженность дефекта влагалища, оценить запасы пластического материала и наметить план лечения. Зондирование проводилось одновременно с двуручным ректально-абдоминальным исследованием.

Ультразвуковое_исследование неоднократно применялось на

этапах лечения у всех пациенток. УЗИ осуществлялось при помощи ультразвукового прибора «Siemens»(repMaii™) в режиме реального времени с использованием линейных и конвексных датчиков 3,5 МГц и 7 МГц. Исследование проводилось при наполненном мочевом пузыре с расположением датчика над лоном и в области промежности. При УЗИ у пациенток с полной аплазией влагалища и матки в малом тазу матка вообще отсутствует, или её определяют в виде одного или двух мышечных валиков. Яичники по своим размерам чаще соответствуют возрастной норме и бывают расположены высоко у стенок малого таза. У пациенток с аплазией влагалища при рудиментарной функционирующей матке при УЗИ выявляют отсутствие шейки матки и влагалища, наличие гематосальпинксов (п-2). У пациенток с полноценной маткой наблюдают эхографическую картину гематокольпоса (п-4) и, достаточно часто, гематометры (п - 2). Они имеют вид эхонегативных образований, заполняющих полость малого таза. Как правило, УЗИ органов малого таза являлось документальным подтверждением клинических данных (п-14). Кроме того, УЗИ мочевого пузыря до и после микции использовали в составе скрининга для контроля функции нижних мочевых путей до- и после операции. Всем больным наряду с УЗИ органов малого таза осуществлялось и ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства с целью исключения аномалий развития органов брюшной полости, почек и верхних мочевых путей. У двух пациенток обнаружена аплазия одной почки, а в одном случае выявлена подковообразная почка.

Магнитно-резонансная томография выполнена у 3 пациенток: до операции - у 2 и после операции - у 1. МРТ позволила уточнить анатомию органов малого таза, наметить план лечения и лучше ориентироваться во время операции. Исследования проводили н магнитно-резонансном сонографе Vectra П фимры «General Electri Medical Systems» с напряженностью магнитного поля 0,5 Тс, в Т1 и Т2 взвешенных полипозиционных томограммах, «S.E.>

последовательностях. Специальная подготовка не требовалась.

Вагиноскопия проводилась после операции всем девочкам. Дл исследования использовали комбинированные уретроскопы № 8 и 14 С и световолоконную оптику фирмы «Storz» (Германия), а также детски зеркала с осветителями.

Уретуоцисто-вагипоскопия. Для эндоскопичекого исследования уретры, влагалища и мочевого пузыря применялись цистоскопы № 9-14 СЬ фирмы 8(:огг. Эндоскопическое исследование позволяло уточнить топографическую анатомию уретры, влагалища, место урогенитального сообщения, диастаз от кожи промежности, размеры верхнего отдела влагалища, наличие воспалительных изменений. Эти данные необходимы для определения рациональной предоперацион-ной подготовки, уточнения анатомии порока, определения хирургического доступа и оценки дефицита пластического материала. Кроме того, под эндоскопическим контролем устанавливаются катетеры в мочевой пузырь и влагалище. Таким образом, при проведении уретроцисто-вагиноскопии можно определить анатомические и топографические особенности строения, которые влияют на характер оперативного вмешательства и его результат. У всех пациенток выявлено рудиментарное влагалище размерами 2-6 см.

Микционную иистоуретрографию и экскреторную урографию проводили всем девочкам с сопутствующими заболеваниями мочевой системы. Рентгеновские снимки выполнялись в прямой проекции при заполненном мочевом пузыре и во время микции. У двух пациенток обнаружена аплазия одной почки с одной стороны, а в одном случае выявлена подковообразная почка. Контроль функции нижних мочевых путей до и после операции осуществляли на основании скрининга: спонтанный ритм мочеиспусканий (объемы мочи в порциях по времени, в течение 2 суток), оценка остаточной мочи по УЗИ в сочетании с общим анализом мочи.

Батериоскопическое и бактериологическое исследование выделений из половых путей проводилось неоднократно всем больным после операции.

Цитологическое исследование клеток преддверия влагалища выполнялось у 3 пациенток для оценки структуры эпителия, так как у пациенток с синдромом Рокитанского-Кюстера-Майера визуально отмечалось утолщение слизистой преддверия влагалища под влиянием высокодозированных эстрогенсодержащих мазей. Поскольку результаты не были достаточно информативными и не выявили патологических изменений, в дальнейшем это исследование не проводилось.

Кариотипирование лимфоцитов периферической крови было выполнено всем пациенткам. У пациенток с синдромом Майера-

Рокитанского-Кюстнера-Хаузера кариотип соответствовал

женскому фенотипу, т.е. 46ХХ, а у пациенток с синдромом тестикулярой феминизации и синдромом неполной маскулинизации 46XY.

Последним этапом следует считать лапароскопию, которая в современных условиях бывает не только диагностическим, но и лечебным методом, которая была проведена в 21 случаях. У 12 с диагнозом синдром Майера-Рокитанского-Кюстнера-Хаузера обнаружили матку и придатки, а у 9 больных с диагнозом синдром тестикулярной феминизации выявили яички с придатками, которые были удалены.

Результаты исследований и их обсуждение.

Все больные подверглись углубленному клинико-лабораторному обследованию в соответствии с разработанным планом и характером имеющейся патологии по принципу «от простых методов к более сложным». На основании данных, полученных в результате обследования, больные распределены на две группы:

1. Больные с кариотипом 46ХХ;

2. Больные с кариотипом 46XY.

К первой отнесли пациенток с диагнозом СМРКХ в различных вариантах: от аплазии влагалища и матки до аплазии влагалища с функционирующей маткой и проходимым цервикальным каналом, к второй группе больные с диагнозами СТФ и СНМ.

Всем пациенткам выполняли классическую толстокишечную пластику влагалища или пластику влагалища с созданием маточно-неовлагалищного анастомоза в зависимости от особенностей строения внутренних гениталий, иначе говоря, от формы порока. В работе использован толстокишечный кольпопоэз в модификации Окулова А.Б. и Негмаджанова Б.Б.

Классический вариант СМРКХ, СТФ и СНМ обусловливает простой толстокишечный кольпопоэз без каких-либо дополнительных пластик.

Зачатки матки без эндометриоидных полостей или с таковыми также удаляли и выполняли классический толстокишечный кольпопоэз.

Удвоенную матку с проходимыми цервикальными каналами после анастомозирования последних по длиннику (создается общая шейка с одним выходом) вшивали в купол неовлагалища.

Удвоенную матку с непроходимыми цервикальными каналами или без шейки удаляли и выполняли обычную вагинопластику.

Функционирующую матку с отсутствием её шейки или сформированной шейкой матки с непроходимым цервикальным

каналом удаляли и выполняли вагинопластику.

Матку при сформированной шейкой и проходимым цервикальным каналом после опорожнения гематометры и гематосальпинкса погружали в купол неовлагалища и накладывали анастомоз между ним и маткой с дренированием последней.

Во вторую группу включены больные с кариотипом 46ХУ (синдром полной тестикулярной феминизации), которым выполнена стандартная вагинопластика.

Описание методики операции

Создание неовлагалища из сегмента толстой кишки требует тщательной подготовки больного. Предоперационную подготовку начинали за три дня до операции. Из диеты исключали продукты, содержащие клетчатку. Для обеспечения калорийности разрешали молочные и кисломолочные продукты, сахар, конфеты и т.д. Очищение кишечника производили с помощью очистительных клизм два раза в день, в течении трех дней. Утром в день операции ставили обычную очистительную клизму, после чего в прямую кишку вводили на 2 часа газоотводную трубку для эвакуации из кишки остатков жидкости.

Разработанный нами технический вариант вагинопластики основан на методике предложенном Е.Е. Гиговским в 1955 году и модифицированный Б.Б. Негмаджановым в 1991 году.

Положение пациентки, на операционном столе, на спине, головной конец стола опушен. Ноги должны быть согнуты в коленных суставах и разведены. После укладки в мочевой пузырь вводили катетер Фолея и производили тугое тампонирование прямой кишки.

Операцию выполняли двумя бригадами хирургов (одна бригада работала со стороны промежности, другая проводила лапароскопический этап)

Рис. 9. Расположение хирургов Рис. 10. Нанесение насечек Рис. 11. Тонелизация ректо-во время операции. на слизистую оболочку вульвы, везикального пространства

Первый этап промежностный. Производили демукозацию рудиментарного влагалища. Вокруг образовавшейся раны наносили радиарные насечки на слизистой вульвы длиной 1,5-2,5 см на 1ч.30мин, 4ч.30мин, 7ч.30мин, Юч.ЗОмин, по условному циферблату и выкраивали 4 лоскута на 3,6,9, 12 часах (Рис. 10). Размеры насечек и лоскутов зависели от размеров гениталий. В дальнейшем манипуляции выполняли тупым путем, с помощью пальцев (Рис. 11). Они заключались в расширении отверстия в куполе влагалища и проникновении в ) ректовезикальное пространство. Затем продвигались к брюшине так, чтобы вызвать как можно меньшее кровотечение. Движения выполняли вглубь и в боковые стенки тоннеля. Ориентиром являются катетер, введенный в мочевой пузырь, а также тампон, введенный в прямую кишку. При проникновении в нужный слой и правильно выполненной I технике, кровотечения из тоннеля, как правило, не бывает. После осуществления тоннелизации ректовезикального пространства глубиной Г 9-10 см и диаметром 3,5-5 см в полость вводили тампон пропитанный | вазелиновым маслом. Тугое тампонирование позволяет добиться адекватного гемостаза. Кроме того, выпячивая тазовую брюшину в сторону брюшной полости, тампон является хорошим ориентиром на том этапе операции, когда выполняется рассечение листка тазовой брюшины для проведения кишечного сегмента.

Брюшной этап производили лапароскопически. Проводили "открытую" лапароскопию. Вводили три троакара (12 мм и два 5 мм), 1 осматривали брюшную полость (Рис. 12). Проверяли наличие или 1 отсутствие внутренних половых органов. При наличии рудиментарной 1 матки и маточных труб, производили их удаление. У больных с синдромом полной тестикулярной феминизации выполняли гонадэктомию. I

Рис. 12. Введение троакаров в Рис. 13. Выделение участка

брюшную полость. кишки с сохранением сосудов

Далее выделяли участок кишки с сохранением сосудов, снабжающих его кровью (Рис. 13). Большое значение в выборе участка

сигмовидной кишки, пригодного для резекции и предназначенного для вагинопластики, имеет высота брыжейки, количество сосудов, снабжающих его кровью. Длина сегмента составляет около 12 - 20 см. Пересечение кишки проводили с применением линейных сшивающих аппаратов с кассетами длиной 45 или 60 мм. Проходимость толстой кишки восстанавливали с помощью циркулярного сшивающего аппарата по типу «конец в конец».

После мобилизации сегмента рассекали переходную складку брюшины в месте визуализации марлевого тампона, помещенного в тоннель, который в дальнейшем удаляли со стороны промежности (Рис. 14). В созданный тоннель со стороны промежности до самого отверстия в тазовой брюшине вводили корнцанг (Рис. 15). Тоннель расширяли со стороны брюшной полости и со стороны промежности.

Рис. 14. Рассечение переходной Рис. 15. Введение корнцанга в

скаладки брюшины. брюшную полость

Подготовленный сегмент поворачивали так, чтобы не нарушалось кровоснабжение. Корнцангом захватывали дистальный конец сегмента и проводили трансплантат в предуготовленный тоннель. Во время низведения трансплантата производили контроль степени натяжения сосудистой ножки по наличию пульсации в ней.

его

Рис. 16. Снятие серозно-мышечного слоя Рис. 17. Фиксация дисталного отдела

к окружающим тканям.

После низведения изолированного сегмента в полость ректовезикального пространства снимали серозно-мышечный слой в дистальной части на протяжении 1.5-2.5 см по окружности (Рис. 16). Оставшуюся слизистую оболочку продольно рассекали на 6 и 12 часах условного циферблата. Образованные лепестки четырьмя углами сшивали с встречными лоскутами, выкроенными из слизистой оболочки

вульвы (Рис. 17). Сформированный «слизисто-слизистый» анастомоз с фестончатыми краями, в отличие от круглого «кишечно-слизистого» анастомоза, способствует нежному рубцеванию и обеспечивает надежную профилактику стеноза интроитуса.

После окончательной фиксации к окружающим тканям дистального конца искусственного влагалища производили восстановление переходной складки брюшины интракорпоральным эндоскопическим швом (Рис. 18,19). Трансплантат таким образом оказывался полностью погруженным в предуготовленный тоннель и надежно отделенным с помощью париетальной брюшины от свободной брюшной полости. После перитонизации сегмента удаляли троакары и ушивали раны передней брюшной стенки.

Рис. 18, 19. Восстановление переходной складки брюшины.

После завершения оперативного вмешательства полость сформированного влагалища тщательно промывали 0,5% раствором хлоргексидина и вводили тампон с вазелином, который удаляли через 24-48 часов (Рис. 20). Тампон прижимая стенки трансплантата к стенкам тоннеля в ректовезикальном пространстве, способствует остановке кровотечения из мелких сосудов рыхлой клетчатки и более скорому сращению серозного покрова кишки с тканями малого таза.

Рис. 20. Тампонада неовлагалища.

Анализ непосредственных результатов вагинопластики показывает, что ближайший послеоперационный период протекает, как

правило, благополучно у большинства оперированных больных. Летального исхода не было.

В ближайшем послеоперационном периоде у одной пациентки после проведения лапароскопического кольпопоэза, через две недели развился спаечный процесс, которой проведена повторная лапароскопия и рассечение спаек, после которой состояние улучшилось, и в дальнейшем осложнений не было.

У одной пациентки, которой проведена операция лапаротом-ным доступом отмечен некроз верхней трети трансплантата. Причиной некроза, на наш взгляд, было ущербное кровоснабжение трансплантата из-за рассыпного типа кровоснабжения ректосигмоидной зоны. На седьмые сутки после операции во время промывания неовлагалища отмечено отхождение слизистой оболочки купола искусственного влагалища. Через год после операции обнаружено короткое влагалище длиной 5,5 см. Объем неовагины восстановлен с помощью кольпоэлонгации. В дальнейшем пациентка начала осуществлять половую жизнь, жалоб не предъявляет. У остальных больных осложнений не было, что свидетельствует о правильности выбранной тактики ранней хирургической коррекции пороков развития гениталий посредством разработанной тактики операции.

Отдаленные результаты лапароскопического сигмоидального кольпопоэза изучены у 12 больных. Плановая диспансеризация проведена через 6 месяцев после оперативного вмешательства, затем ежегодно. У пациентки с сохраненной маткой отмечались месячные.

В процессе диспансерного наблюдения проведена оценка состояния послеоперационных ран, строения сформированных наружных гениталий, состояние матки, измерение длины неовагины и ширины интроитуса. Также оценивают адекватность гормонального лечения у пациенток, получающих заместительную эстрогенотерапию. Все эти мероприятия проведены с участием эндокринолога и гинеколога.

Косметические результаты у всех пациенток признаны оптимальными. При влагалищном осмотре выяснилось, что достаточная глубина и емкость неовагины отмечена у большинства пациенток. Всем пациентам производили вагиноскопию с помощью влагалищных зеркал, снабженных световодами марки ОС-150 со стекловолоконной оптической системой. Стенки неовлагалища у всех больных были розового цвета, складчатые, хорошо увлажнены, с умеренным слизистым содержимым, влагалище заканчивалось слепо, в куполе отмечался безболезненный белесоватый рубец. Длина неовлагалища в среднем составляла 12см, ширина 3,5см.

У одной пациентки наблюдался воспалительный процесс в неовлагалище с зеленовато-серыми выделениями и резким кишечным запахом, причиной которой являлась персистенция кишечной палочки. После назначения адекватной антибактериальной терапии данные симптомы были ликвидированы.

У двух пациенток с полной аплазией влагалища при функционирующей матке после операции начались менструации, которые имели циклический характер. При бимануальном обследовании матка имела нормальные размеры, безболезненная при пальпации. По данным УЗИ внутренние половые органы соответствовали возрастным размерам и строению. Во всех остальных случаях малый таз был пуст.

При исследовании микрофлоры влагалища в большинстве случаев флора оказалась смешанной, включающей кишечную палочку и негемолитические формы стрептококка и стафилококка. Воспалительные изменения отмечались только в трех случаях, но после назначения противовоспалительной терапии микроскопическая картина нормализовалась.

Заместительная гормональная терапия назначалась пациенткам с СТФ, перенесшим гонадэктомию с целью формирования женского фенотипа. Эстрогены назначали курсами в виде циклов. Все пациентки в течении 20 дней получали по 1 таблетке микрофоллина форте, после этого делали перерыв 10 дней и повторяли весь цикл сначала. У этих больных на фоне гормональной терапии происходило развитие вторичных половых признаков по женскому типу: характерное распределение подкожно-жировой клетчатки, оволосение, рост молочных желез.

Сравнительное изучение результатов кольпопоэза проведено в двух группах больных. Первая группа (19) больные, которым производили лапароскопическое вмешательство. Вторая группа (42) пациентки, которым операцию выполняли лапаротомным доступом. Оказалось, что длительность операции с применением лапаротомии составила 2.5 - 3.5 часа, в то время как при лапароскопии она была в два раза меньше (1.5-2 часа). Этому способствовало относительно быстрое осуществление лапароскопического доступа и произведение резекции и анастомозирования при помощи аппарата для наложения циркулярного анастомоза. Послеоперационный период также сократился с 2-3 недель до 1-2 недель за счет меньшей травматизации. Качество послеоперационного рубца при выполнении лапароскопии эстетически значительно лучше, чем после лапаротомного доступа по

Пфанненштилю. Кроме того, известно, что риск развития спаечной болезни при лапароскопических вмешательствах существенно меньше.

Таблица №2.

Сравнительная оценка методов операции.

1Ы операции пьность щи пьность шеацион-ного на развития ю й болезни гво после-зонного рубца

гсомия 1 часа цели и

)СК0ПИЯ [аса цели XI

Из 61 оперированных - 33 осуществляют половую жизнь. Большинство из них (24) отмечают наличие оргазма. Ни пациенты, ни их партнеры не испытывают неудобства. Из 12 больных, которым проведен сигмоидальный кольпопоэз с имплантацией функционирующей матки в купол неовагины, отдаленные результаты изучены у 9 пациенток. Пяти пациенткам, которым было проведено создание искусственной шейки матки, решено было провести удаление матки, в связи с развитием хронического эндометрита, или возникновения гематометры. у остальных отмечаются регулярные менструации.

Таким образом, применение лапароскопической методики при пластике влагалища позволяет сократить время операции, уменьшить её травматичность, сократить сроки послеоперационной реабилитации и, кроме того отмечено повышение качества половой жизни.

ВЫВОДЫ

1. Существующие методы кольпопэза обладают рядом существенных недостатков: травматичностью, инвазивностью, оперативное вмешательство имеет высокую длительность, отсутствует тактически фиксированная группировка пороков развития матки и влагалища при синдроме Майера-Рокитанского-Кюстнера-Хаузера.

2. Предложенная лапароскопически ассистированная техника создания неовлагалища проявила себя хорошими ближайшими и отдаленными результатами, снижением травматичности и длительности (в два раза) оперативного вмешательства, повышением качества косметического результата, сокращением сроков реабилитации в 2,5 раза, таким образом являясь выгодней альтернативных традиционных методов кольпопоэза.

3. Показаниями к органосохраняющей операции операции является сохраненная матка с шейкой и с проходимым цервикальным каналом, а оптимальным способом операции во всех остальных случаях удаление матки и проведение стандартного кольпопэза.

4. Непосредственный и отдаленный период после лапароскопического сигмоидального кольпопоэза благоприятный. Косметический эффект и функциональные результаты разработанных способов операций свидетельствуют об их целесообразности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение лапароскопической методики при пластике влагалища позволяет сократить время операции, уменьшить её травматичность, сократить сроки послеоперационной реабили-тации.

2. С целью динамического наблюдения за больными после пластики влагалища из сегмента сигмовидной кишки рекомендуется проводить диспансеризацию пациенток.

3. При отсутствии дополнительной петли сигмовидной петли, сегмент для искусственного влагалища рекомендуется выделить в ректосигмоидной зоне, при короткой сигмовидной кишке десцендосигмоидной зоне.

4. С целью сохранения менструальной функции у больных с аплазией влагалища и функционирующей матке со сформированной шейкой и проходимым цервикальным каналом целесообразно имплантировать матку в проксимальную часть антиперисальтически низведенного на промежность трансплантата. Сохранение менструальной функции и осознание пациенткой своей потенциальной фертильности способствует нормализации психического статуса и обеспечивает оптимальные условия для реабилитации.

5. Сильные, циклические, ежемесячно повторяющиеся боли внизу живота в пубертатном возрасте, пальпируемая опухоль в малом тазу могут быть одним из признаков аплазии влагалища и гематометры. В подобных случаях, с целью избежания неоправданных оперативных вмешательств, в обязательном порядке рекомендуется проводить зондирование влагалища, бимануальное ректо-абдоминальное исследование и УЗИ органов малого таза.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Магомедов М.П., Поддубный И.В., Окулов А.Б. и др. Применение лапароскопии при пластике влагалища.-Материалы ХХ\-го Юбилейного международного конгресса с курсом эндоскопии Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний,-Москва,- 4-7 июня 2007г. - Стр. 286-287

2. Окулов А.Б., Поддубный И.В., Магомедов М.П. и др. Синдром Майера-Рокитанского-Кюстера-Хаузера у девочек, его варианты. Органосохраняющая тактика лечения.- Андрология и генитальная хирургия.- №4.- 2007. - с. 45-52.

3. Окулов А.Б., Поддубный И.В., Магомедов М.П. и др. Методы создания влагалища у детей.- VI Российский конгресс Современные технологии в педиатрии и детской хирургии,- Москва.- 23-25 октября 2007. - с. 8586.

4. Окулов А.Б., Поддубный И.В., Магомедов М.П. и др. Сравнительная оценка методов создания влагалища у детей. Материалы ХХ-го Юбилейного международного конгресса с курсом эндоскопии Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний,- Москва.- 4-7 июня 2007г. 10 с.

5. Поддубный И.В., Окулов А.Б., Магомедов М.П. и др. Лапароскопические операции в детской хирургии. Общество детских хирургов.- Москва.- 04.10.2007.- 10 с.

6. Магомедов М.П., Окулов А.Б., Файзулин А.К. и др. Сохранение функционирующей матки путём её имплантации в неовлагалище у девочки с синдромом Майера-Рокитанского-Кюстера-Хаузера. Журнал Андрология и генитальная хирургия. - №3. - 2008. - с. 60-63.

7. Окулов А.Б., Володько Е.А., Магомедов М.П. и др. Синдром Свайера у девочки 14 лет (диагностика с использованием лапароскопии). Журнал Андрология и генитальная хирургия.- №3. - 2008. - с. 57-61.

8. Мираков К.К., Окулов А.Б., Магомедов М.П. и др. Репродуктивное здоровье взрослых закладывается в детстве. - Международный медицинский форум Индустрия здоровья,- Москва.- 13-16 февраля 2008. - Юс.

9. Окулов А.Б., Магомедов М.П., Бровин Д.Н., и др. Диагностика и лечение поражений репродуктивной системы у детей - залог репродуктивного и сексуального здоровья взрослых. - Материалы II Международного конгресса по репродуктивной медицине

"Репродуктивное здоровье семьи' Москва 21.01- 24.01.2008. - с. 169-170.

Окулов А.Б., Володько Е.А., Магомедов М.П. и др. Пороки развития гениталий у детей и их хирургическая коррекция,- Материалы II Международного конгресса по репродуктивной медицине Репродуктивное здоровье семьи. Москва 21.01-24.01.2008,- 10 с. Окулов А.Б., Адамян JI.B., Магомедов М.П. и др. Хирургическая тактика при врожденных и наследственных заболеваниях репродуктивной системы у детей. // Учебное пособие для интернов, ординаторов, врачей, (Рекомендовано УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию Вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей /протокол №769 от 16.05.07). Москва,- 2009.- с.69.

Окулов А.Б., Магомедов М.П., Володько Е.А., Синдром микропеинса у детей. - Журнал Андрология и геиитальная хирургия. - 2009. - №2. - 153-154.

Поддубный И.В., Окулов А.Б., Магомедов М.П. и др. Лапароскопическая вагинопластика у детей, - Материалы XXII Международного конгресса с курсом эндоскопии Новые технологии диагностике и лечении гинекологических заболеваний, - Москва.- 8-11 июня 2009.- с. 94-95. Окулов А.Б., Магомедов М.П., Поддубный И.В. и др. Методы создания влагалища и их оценка. - Материалы XXIII Международного Конгресса с курсом эндоскопии Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний, - Москва.- 7-10 июня 2010,- с. 186-187.

Окулов А.Б., Магомедов М.П., Самсонова Л.Н. Результаты смены пола у детей. // Международный Конгресс с курсом эндоскопии Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. -Москва.- 7-10 июня 2010.-10 с.

Окулов А.Б., Магомедов М.П., Володько Е.А., Секстрансформирующие операции у детей. - Журнал Андрология и генитальная хирургия,- №2. - Москва.- 2010.- с. 74-75. Окулов А.Б., Володько Е.А., Магомедов М.П. и др. -Эндоскопия половых протоков у детей с нарушением формирования пола.-Магериалы 8-го российского научно-образовательного форума Мужское здоровье и долголетие 17-18 февраля 2010. с. 56-59.

Подписано в печать: 06.03.2012

Заказ № 6779 Тираж - 120 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш„ 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru