Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Сифилис в учреждениях пенитенциарной системы (эпидемиология, клиника, вопросы первичной и вторичной профилактики)

На правах:рукописи РГБ ОД

Шливко Ирена Леонидовна

СИФИЛИС В УЧРЕЖДЕНИЯХ ПЕНИТЕНЦИАРНОЙ ;

СИСТЕМЫ

{эпидемиология, клиника, вопросы первичной и вторичной профилактики)

14.00.11-кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москоа - 2002

Работа выполнена на кафедре кожных и венерических болезней Нижегородской Государственной Медицинской Академии и в отделении ИППП ГУ «Нижегородский научно-исследовательский кожно-венерологический институт».

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Н. К. Никулин

Научный консультант:

Доктор экономических наук профессор

А. А. Иудин

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук Кандидат медицинских наук

О. К. Лосева Т. М. Шувалова

Ведущее научное учреждение:

Российский государственный медицинский университет МЗ РФ

Защита диссертации состоится «19» июня 2002 года на заседании Диссертационного совета (Д 208.115.01) Государственного Учреждения «Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт Министерства Здравоохранения Российской Федерации» по адресу: 107076, Москва, ул. Короленко, д. 3, корп. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного Учреждения «Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт Министерства Здравоохранения Российской Федерации». Автореферат разослан «17» мая 2002 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

кандидат медицинских наук Н. К. Иванова

^/фяб.^Зо

Общая характеристика работы Актуальность проблемы

Сифилис в настоящее время представляет собой одну из наиболее актуальных проблем современной дерматовенерологии. Последнее десятилетие XX века характеризовалось чрезвычайно высокой заболеваемостью сифилисом в РФ и странах Восточной Европы (Л. И.Тихонова, 1995, 1997, 1999; А. И. Громыко, 1996). При этом многие исследователи сходятся во мнении, что имеет место неполная регистрация сифилиса, и реальные показатели его заболеваемости в несколько раз превышают данные официальной статистики (С. И. Довжанский, 1998; Т. М. Шувалова, 2000; В. И. Кулагин и соавт., 2001).

Серьёзную проблему для здравоохранения и общества в целом представляют лица, которые содержатся в местах лишения свободы. По данным открытой печати (Ю. А. Чайка, 2000; Нильс Кристи, 2001), спецконтингент в учреждениях пенитенциарной системы насчитывает около 1 млн человек (637 на 100 тыс. населения).

Именно этот контингент с высокой степенью вероятности способен поддерживать эпидемическую напряженность, а при определенных условиях и реанимировать вспышку социально значимых заболеваний (туберкулез, гепатиты, ВИЧ-инфекция, сифилис и др.).

Нельзя не отметить и тот факт, что пенитенциарная система представляет уникальную возможность для проведения углубленной работы с группами высокого риска, с которыми в обычных условиях было бы трудно установить контакт и осуществить необходимые мероприятия по выявлению, лечению и профилактике сифилиса и других ИППП.

До настоящего времени изучение проблемы сифилиса среди заключенных было невозможным из-за ограниченного допуска в учреждения пенитенциарной системы. В условиях демократизации общества, переподчинения пенитенциарной системы от МВД к Минюсту нам была предоставлена эта возможность.

В последние годы в отечественной литературе стали появляться работы, посвященные изучению ИППП, в том числе сифилиса, среди контингента пенитенциарной системы (Н. В. Кунгуров и соавт, 1998; С. В. Дружков и соавт., 2001; Р. М. Ярушина и соавт., 2001; А. А. Кабулбекова, 2002). Однако проводимые исследования не затрагивают вопросов, касающихся клинических особенностей течения сифилиса у заключенных, состояния эпидемического надзора, контроля и профилактики сифилиса с учетом социальных характеристик спецконтингента.

В связи с вышесказанным целью настоящего исследования было создание модели ведения больных сифилисом, адаптированной к условиям пенитенциарной системы и способствующей предупреждению распространения инфекции в общую популяцию.

Для выполнения указанной цели поставлены задачи:

1. Изучить эпидемиологическую,, ситуацию по сифилису среди контингента пенитенциарной системы Нижегородской области и ее динамику на период 19942000 гг.

2. Провести сравнительный анализ структуры заболеваемости сифилисом среди спецконтингента СИЗО и гражданского населения в период 1994-2000 гг.

3. Проанализировать особенности клиники манифестных форм сифилиса у заключенных.

4. Разработать алгоритмы ведения больных ранним скрытым сифилисом, нейросифилисом и микст-инфекциями, адаптированные к условиям медицинской службы пенитенциарных учреждений.

5. Изучить социально-демографические и поведенческие особенности больных сифилисом, находящихся в учреждениях пенитенциарной системы, и наметить пути первичной профилактики сифилиса среди данного контингента.

6. Изучить организацию дерматовенерологической службы ГУИН и разработать тактику взаимодействия между ее различными подразделениями, а также дерматовенерологическими службами общественного здравоохранения.

Научная новизна

Впервые проведен подробный научный анализ эпидемиологии, динамики показателей и структуры заболеваемости сифилисом среди контингента УИС Нижегородской области в сравнении с населением одноименного региона. Показано, что заболеваемость сифилисом среди контингента следственного изолятора (СИЗО) во много раз превышает аналогичные показатели в регионе в целом, в связи с неадекватностью мер по контролю над данным контингентом на свободе.

Впервые проведено масштабное социологическое исследование контингента заключенных, больных сифилисом, что позволило определить основные принципы организации первичной профилактики, адаптированные к условиям учреждений пенитенциарной системы.

Практическая значимость

Разработаны алгоритмы ведения больных нейросифилисом и РСС в условиях больницы ГУИН. Обоснован синдромный подход в лечении заключенных, больных сифилисом и урогенитальными микст-инфекциями.

Разработаны рекомендации по первичной и вторичной профилактике сифилиса, адаптированные к условиям исправительных учреждений.

Разработаны новые подходы к взаимодействию медицинских подразделений ГУИН и общественного здравоохранения в плане выявления, лечения и наблюдения больных сифилисом заключенных.

Основные положения, выносимые на защиту

Заболеваемость сифилисом контингента, поступающего в СИЗО Нижегородской области, существенно превышает показатели заболеваемости населения одноименного региона. Данный контингент, будучи на свободе, оказывается вне сферы влияния органов общественного здравоохранения, регистрируется и санируется лишь при поступлении в СИЗО.

Характер клинических проявлений первичного и вторичного сифилиса, спектр сопутствующей патологии тесно связаны с поведенческими и социально-демографическими характеристиками больных заключенных.

Больные сифилисом заключенные являются группой риска по возникновению специфического поражения центральной нервной системы и требуют повышенного внимания к диагностике данной патологии.

Высокая пораженность заключенных СИЗО сифилисом и одновременно другими ИППП при ограниченных возможностях лабораторной службы ГУИН служит обоснованием синдромного подхода к лечению микст-инфекций.

Лица, находящиеся в местах лишения свободы, являются группой повышенного поведенческого риска. Среди них необходимо проведение работы по первичной профилактике ИППП, адаптированной к условиям пенитенциарной системы и социально-поведенческим характеристикам спецконтингента.

Органы общественного здравоохранения должны взаимодействовать с ведомственными подразделениями медицинской службы ГУИН на всех этапах оказания специализированной помощи больным сифилисом.

Внедрение:

Разработанные алгоритмы по ведению больных ранним скрытым сифилисом и нейросифилисом внедрены в повседневную практику дерматовенерологического отделения областной больницы ГУИН МЮ РФ по Нижегородской области.

Результаты исследований используются на курсах общего усовершенствования и первичной специализации Центра повышения квалификации и переподготовки специалистов НГМД. Результаты социологического исследования легли в основу учебного курса кафедры прикладной социологии ФСН ННГУ «Социология групп риска».

Апробация работы:

Материалы диссертации доложены и обсуждены: на научно-практических конференциях Нижегородского НИКВИ и кафедры кожных и венерических болезней НГМД в 1999-2000 гг., на заседаниях Нижегородского научного общества дерматовенерологов в 2001 г., на заседании Нижегородского общества неврологов в 2001 г.; на конференции, посвященной 70-летию Нижегородского НИКВИ (Н. Новгород, 2000 г.); на конференции молодых ученых Поволжья и Северного Кавказа (Н. Новгород, 2000 г.); на VII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2000 г.); на конференции «Новые технологии в решении организационных, эпидемиологических, клинических и диагностических задач дерматовенерологической службы Российской Федерации» (Москва, 2000 г.); на VIII Всероссийском съезде дерматовенерологов (Москва, 2001 г.); на региональной конференции «Профилактика социально-значимых заболеваний в УИС (Н. Новгород, 2001 г.); на мед. совете ГУИН МЮ РФ по Нижегородской области (Н. Новгород, 2001 г.); на Швейцеровской конференции по стратегии профилактики ВИЧ\СПИД (Варшава, 2001 г.); на III Международном Конгрессе «Человек и инфекции» (Н.Новгород, 2002 г.).

Структура и объем диссертации:

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, приложений, библиографического указателя, включающего 229 источников (140 отечественных и 89 зарубежных).

По теме диссертации опубликовано 8 работ.

Содержание работы

Материалы и методы исследования:

Проведен ретроспективный анализ регистрируемой заболеваемости и структуры сифилиса среди контингента, проходящего через следственный изолятор ГУИН МЮ РФ по Нижегородской области, и населения одноименного региона за период 1994-2000 гг. Материалами для исследования служили данные официальной статистической отчетной документации областной больницы ГУИН и годовые отчеты по заболеваемости сифилисом среди населения Нижегородской области (представленные в «Сведениях о больных заболеваниями, передаваемыми половым путем, грибковыми кожными болезнями и чесоткой»).

Проведен анализ архивных историй болезни заключенных СИЗО, больных разными формами сифилиса, за период 1997-2000 гг. Всего исследовано 1545 архивных историй болезни, в том числе с диагнозом первичного сифилиса — 102 больных, вторичного сифилиса — 545 больных и раннего скрытого сифилиса — 899 больных. Из исследования были исключены пациенты с серорезистентностью и замедленной негативацией серологических реакций. Исследование осуществлялось в областной больнице ГУИН МЮ РФ по Нижегородской области. Математическая обработка полученных данных осуществлялась компьютерной программой РогтРгосеззог (\/.0.8.0.3 НИСОЦ®, 1999-2001), разработанной кафедрой прикладной социологии ННГУ.

У 50 больных сифилисом, находящихся в дерматовенерологическом отделении областной больницы ГУИН, проведено обследование на урогенитальные микст-инфекции. Лабораторное обследование проводилось общепринятыми методами путем бактериоскопии мазков, окрашенных по Граму, бактериологических исследований по выявлению гонококков и уреаплазм, постановки реакции прямой иммунофлуоресценции для обнаружения хламидий в материале соскобов. Лабораторные исследования проводились на базе ННИКВИ.

Современное течение нейросифилиса изучено на базе дерматовенерологического отделения ННИКВИ (25 больных) и дерматовенерологического отделения ГУИН (5 больных). Диагноз нейросифилиса устанавливался после консультации больного неврологом, окулистом, ЛОР-врачом и ликворологического обследования по четырем показателям: цитоз, белок, КСР, РИФц.

Проведено социологическое, исследование путем анонимного добровольного анкетного опроса. Исследование проводилось в основной (заключенные) — 200 чел.

и контрольной группе (больные стационара и КАОЛ ННИКВИ) — 150 чел.

Статистическая обработка результатов была осуществлена стандартными методами с использованием t-критерия Стьюдента; критерия взаимной сопряженности Пирсона, линейного корреляционного анализа; построения дендрограммы и каскада.

Результаты собственных исследований

По учетным данным областной больницы ГУИН МЮ РФ по Нижегородской области, наибольшая заболеваемость сифилисом была зарегистрирована в 1999 году, составив 3777,4 случая на 100 тыс., что в 27,7 раза превысило аналогичные показатели одноименного региона (рис. 1). Этот факт свидетельствует о концентрации сифилиса в социально-опасной части населения, которую можно рассматривать как потенциальную «ядерную группу». Анализ заболеваемости сифилисом у заключенных СИЗО выявил ее некоторые хронологические .особенности. При одинаковой тенденции развития эпидемической ситуации у заключенных и населения пик заболеваемости у заключенных СИЗО отставал от областного показателя на 2 года (соответственно 1997 и 1999 гг.). Существенное снижение заболеваемости сифилисом в регионе произошло в 1998-99 гг., в то время как она продолжала нарастать среди криминалитета, поступившего в СИЗО, и оставалась крайне высокой — 3400,7 на 100 тыс., что являлось весьма неблагоприятным «шлейфом», способным пролонгировать или реанимировать эпидемическую вспышку сифилиса. Максимальная заболеваемость среди заключенных выявлялась в следственном изоляторе и определялась лицами, поступившими со свободы.

Анализ заболеваемости сифилисом на втором этапе уголовно-исполнительной системы выявил иные закономерности. Как и в Нижегородской области, пик заболеваемости сифилисом в ИУ (исправительные и воспитательные колонии) приходился на 1997 год и составлял 166,0 на 100 тыс. лиц, находящихся в исправительных учреждениях. В последующие годы показатели заболеваемости равномерно снижались, и в 2000 году показатель составил — 60,0 на 100 тыс. (рис. 2). Параллельное снижение заболеваемости в области и в исправительных учреждениях, а также схожие показатели заболеваемости указывают на тесную взаимосвязь ситуации с сифилитической инфекцией среди населения и спецконтингента.

В период 1994-2000 гг. произошли существенные изменения в структуре заболеваемости сифилисом среди заключенных СИЗО. Если в 1994-95 гг. среди них

преобладали манифестные формы сифилиса (70-75 %); то с 1996 года наблюдался значительный рост раннего скрытого сифилиса (РСС), и в 2000 г. его доля составила — 71,4 % (рис. 3).

Возможная гипердиагностика РСС у лиц, поступающих в СИЗО, имеет в настоящее время вынужденный и, во многом, необходимый характер. Проводимое лечение является, по существу, синдромным (эпидемиологическим) и поэооляет санировать осужденных, которые длительное время будут находиться в закрытом коллективе. Имея в виду реально имеющиеся сложности в тактике ведения больных РСС в учреждениях пенитенциарной системы, мы предложили алгоритм, учитывающий давность инфицирования, наличие а анамнезе перенесенного сифилиса и качество предыдущего лечения (рис. 4).

На основании архивных историй болезни нами проведен анализ социально-демографических и клинических особенностей больных первичным и вторичным сифилисом. Заключенные, страдающие первичным и вторичным сифилисом, — это преимущественно мужчины в возрасте от 26 до 40 лет. Больные первичным сифилисом чаще являлись рецидивистами (65,7 %), с более тяжелым составом преступлений, что, возможно, объясняется высокой наркотизацией данного контингента (13,7 %). Наличие повторных судимостей объясняет и высокий уровень заболеваемости туберкулезом в этой группе (22,5 %). Из сопутствующих урогенитальных инфекций у больных первичным сифилисом чаще диагностировалась гонорея (8 %). '

Первичный сифилис у заключенных характеризовался наличием эрозивных и язвенных твердых шанкров, встречающихся практически с одинаковой частотой: Высокий процент осложнений (фимоз, парафимоз, баланопоститы - 31,4%) предполагал наличие микст-инфекций либо опыта местного самолечения, что нашло подтверждение в наших дальнейших исследованиях.

При изучении особенностей клиники вторичного сифилиса было установлено преобладание папулезных сифилидов (76,7 %). Наличие поздних проявлений сифилиса, таких как папулы ладоней и подошв, широкие кондиломы, алопеция, на фоне остатков твердого шанкра и свежей рсзеолезной сыпи нами было расценено как галопирующее течение инфекции у данного контингента.

У подростков, лиц, злоупотребляющих алкоголем, а также у больных туберкулезом были выявлены предикты специфического поражения нервной системы, что заставило нас разработать алгоритм ведения таких больных, адаптированный к условиям пенитенциарной системы Данный алгоритм включает в себя перечень

симгттомов, настораживающих в отношении нейросифилиса, необходимый диагностический минимум и адекватную терапию, с использованием препарата, обеспечивающего трепонемоцидную концентрацию антибиотика в ликворе (рис. 5).

Урогенитальные микст-инфекции были выявлены у 64 % заключенных, в том числе у 91% женщин. Гонорея была обнаружена у 10% обследованных, трихомониаз — у 18 %, хламидиоз — у 10 %, уреаплазмоз — у 12 %, у 14 % при наличии лейкоцитоза в мазках возбудитель выявлен не был. Наиболее высокие показатели микст-инфицирования выявлены у женщин — 91 % имеют сопутствующую урогенитальную патологию. Принимая во внимания ограниченность резервов лабораторной службы ГУИН и высокую инфицированность контингента, мы предложили синдромные подходы в лечении урогенитальных инфекций с использованием доксициклина и метронидазола, согласно блок-схемам, предложенным ВОЗ.

Наряду с вопросами вторичной профилактики сифилиса, направленной на раннее обнаружение и адекватное лечение, нас интересовала возможность осуществления первичной профилактики ИППП у заключенных. В качестве групп сравнения были обследованы больные стационара ННИКВИ и кабинета анонимного обследования и лечения (КАОЛ) ННИКВИ.

Больные сифилисом заключенные были в основном лицами среднего возраста, имели низкий образовательный уровень: 61 % из них имели среднее либо неполное среднее образование. Около трети из них до момента заключения являлись безработными, происходили в основном из неполных (71%) и/или неблагополучных семей, среди них 13% были наркоманами. Заключенные начинали половую жизнь раньше, чем лица контрольных групп: до 12 лет половую жизнь начали 2,5 %, в 12-15 лет — 36,5 %. Половая жизнь женщин-заключенных нередко начиналась с изнасилования (7 %). Заключенных отличали наиболее свободные взгляды на допустимые варианты сексуальных отношений. Для них характерен промискуитет либо случайные связи. При столь высоком поведенческом риске средствами профилактики они пользовались редко, либо не пользовались совсем. Больные заключенные значительно чаще указывали на перенесенный в прошлом сифилис (11,0%) и другие ИППП (19,0%), однако реже других обращались в специализированные медицинские учреждения. Они чаще представителей других групп не могли указать место (43,5 %)и источник инфицирования (55,0 %). Несмотря на распространенность сифилиса и других ИППП в среде заключенных, последние плохо осведомлены о клинических проявлениях этих заболеваний

Рис. I. Динамика заболеваемости сифилисом по Нижегородской области и СИЗО в 1994-2000 гг. (на 100 тыс.)

'Заключенные СИЗО

Жители Нижегородской области

'Соотношение заболеваемости сифилисом

Рис. 2. Динамика заболеваемости сифилисом по Нижегородской области, СИЗО и ИУ в 1997-2000гг. (на 100 тыс.)

1997 1998 1999 2000 _Годы_

Заболеваемость СИЗО —»—Заболеваемость Н.область ■ Заболеваемость ИУ

Рис. 3. Структура заболеваемости сифилисом в учреждениях пенитенциарной системы Нижегородской области (%)

Годы

первичный сифилис —■—вторичный сифилис "♦—ранний скрытый сифилис

РМП-положительная

Рис. 4. Тактика врача ГУИН при постановке диагноза раннего скрытого сифилиса -:-► постановка ИФА и количественного варианта РМП

Сифилиса в анамнезе нет

о ♦ - ■ •

Возможная продолжительность загюлевания

Менее 6 мес.

Экстенциллин, ретарпен

Снятие с учета

Более 6 мес

Прокаин-пеницнллин, новокаиновая соль или натр соль пенициллина

Хорошая динамика титров, 4-кратное снижение в теченне года наблюдения

В анамнезе^ифилис

Где, когда и в каком объеме лечился, диагноз

Имеются точные указания (КВД)

Запрос

Отсутствие динамики титров

Данных нет либо КАОЛ

Серорезистентность, замедленная негативация дополнительное лечение

^Гитры серологических реакций ^

Высокие, положит. ^М-ИФА

Лечение по эпид. показаниям (реинфекция)

Рис. 5. Алгоритм ведения врачами ГУИН больных ранним нейросифилисом

Положительные результаты КСР Алопеция, лейкодерма Неврологические проявления «Случайные» проявления глазной патологии Инфицирование более 2-х лет назад

Консультация невролога, окулиста и ЛОР

Выполнение люмбальной пункции ( цитоз, белок, КСР, РИФц )

Наличие патологии в ликворе

НЕТ

НЕИРОСИФИЛИС

повторная консультация невролога, окулиста и ЛОР

I

ЛПР

ЦЕФТРИАКСОН

(РИФ, РИТ)

Сифилис+сопутствующая патология

Спец. терапия + симптоматическая терапия

Больные стационара были наиболее молодыми из изучаемых групп. Они имели среднее (29 %) либо неоконченное среднее образование (31 %), являлись рабочими (34%), безработными (24%) либо учащимися (17%). выходцами из неполных семей (60 %), начинали половую жизнь в возрасте 12-15 лет (26 %), 16-18 лет (54 %). Данную группу характеризовали свободные взгляды на допустимые варианты сексуального поведения. Определенное сходство социально-демографических и поведенческих характеристик данной группы с заключенными объяснялось тем, что 11 % больных стационара имели в прошлом судимости.

Пациенты КАОЛ являлись наиболее социально-адаптированными и были представлены более старшим возрастом, имели более высокий образовательный ценз (64 % имели среднее специальное или высшее образование) и стабильные семейные отношения, как в родительской, так и в собственной семье. Их отличительной особенностью являлся высокий удельный вес лиц, не удовлетворенных сексуальными отношениями в браке (25,7 %), что, возможно, служило стимулом для внебрачных связей. Пациенты КАОЛ отрицали возможность случайных связей, хотя имели аналогичное другим группам количество половых партнеров и практически не пользовались средствами профилактики ИППП.

Интерес к информации о венерических заболеваниях во всех группах оказался достаточно высоким. Больных в наибольшей степени интересовали: особенности течения, последствия, а также методы лечения и способы защиты от сифилиса и других ИППП. Адекватным для себя источником информации заключенные считали разговоры с лицами, болевшими ИППП (18,0%), либо прошедшими курс обучения (15,5 %). Больные стационара предпочитали получать информацию от врачей (41,0%), при чтении специальной литературы (25,0%), а также от друзей, которые переболели ИППП (17,0 %). Больные, лечившиеся в КАОЛ, хотели получать информацию от врачей (48,0 %). Во всех группах отмечалась важность информации в СМИ, особенно в телевизионных передачах (33,0 %, 39.0 % и 46,0 % соответственно).

Проведя сравнительный анализ социальных и поведенческих хараетеристик заключенных в сравнении с больными стационара и КАОЛ, мы выявили отличительные черты изучаемых категорий лиц. Вместе с тем группа заключенных по своему составу являлась неоднородной, что не позволяло разработать единый подход к первичной профилактике среди изучаемого контингента. В связи с этим для построения однородных групп были применены методы дендрограммы, каскада и группировки. В результате были обнаружены две тенденции специфика проявления

-1.1 -

маскулинных или фемининных типов сексуального поведения заключенных; авантюризм или осторожность в сексуальной практике. В плоскости указанных характеристик просматривается 4 типа поведения: авантюрно-маскулинное, осторожно-маскулинное, азантюрно-фемининное и осторожно-фемининное.

Авантюрно-маскулинный тип наиболее характерен для молодых малообразованных мужчин (80 %), являвшихся до заключения неквалифицированными рабочими (40,0%) либо безработными (29,1 %). Они, как правило, воспитывались в неблагополучных семьях, чаще других являлись рецидивистами и имели вредные привычки. Половую жизнь они начинали в возрасте 12-14, 15-16 лет. В качестве мотива первого полового контакта наиболее часто указывали любопытство (29,1 %) и лишь затем — чувство влюбленности (23,6 %). Эту группу отличала свобода взглядов на допустимые варианты сексуальных контактов. Нормой поведения они считали постоянную смену сексуальных партнеров (81,8%), большое число сексуальных связей (50,9%), связи с проститутками (40,0 %), сексуальные контакты с больным венерическим заболеванием (10,9 %). Представителей авантюрно-маскулинного типа информация об ИППП интересовала менее всех, притом, что более половины опрошенных указывали на недостаточность информации о венерических заболеваниях. К информации, которую они хотели бы получить, относились: способы защиты и способы лечения ИППП. Наиболее приемлемым для себя способом получения информации они считали разговоры с заключенными, прошедшими курс обучения («равный поможет равному») (27,3 %), беседы с врачом (25,5 %) и чтение брошюр (23,6 %).

Осторожно-фемининный тип поведения характерен для женщин зрелого возраста (75 %) с достаточно высоким уровнем образования: 80 % из них имели среднее либо среднее техническое образование. В большинстве своем они выходцы из полных и благополучных семей. В этой группе наибольший процент разведенных (37,5 %) и вдов (20 %). Представители осторожно-фемининной группы половую жизнь начинали в возрасте 17-18 лот и позднее. Именно в данной группе максимален удельный вес лиц, указывавших на вступление в брак как мотив первого полового контакта (27,5 %). Четверть представителей данной группы имели всего двух-трех сексуальных партнеров. Однозначно недопустимыми они считают постоянную смену половых партнеров, большое количество сексуальных связей, связи с проститутками, с несовершеннолетними и групповой секс.

Представители осторожно-фемининной группы демонстрировали наибольший интерес к информации об ИППП. Их интересовала практически вся информация —

способы лечения и защиты, пути и источники заражения, клинические проявления. Представители данной группы выбирали наиболее академические способы получения информации о венерических заболеваниях: лекции (30,0 %) и учебные занятия (20,0 %), чтение брошюр, буклетов, книг (37,5 %), телевизионные передачи (32,5 %), собеседование с врачом (32,5 %). Среди них меньше всего лиц, желавших получать информацию от заключенных (2,5 %).

Осторожно-маскулинный и авантюрно-фемининный типы являются переходными и имеют промежуточные характеристики.

Таким образом, нами были получены сведения о социально-демографических, поведенческих характеристиках заключенных, информация об уровне их осведомленности, объеме и способах преподнесения информации для каждого типа заключенных, на основании чего возможно осуществление индивидуализированной первичной профилактики.

Высокий уровень заболеваемости сифилисом среди спецконтингента УИС предъявляет высокие требования к организации дерматовенерологической помощи в учреждениях пенитенциарной системы. Задачей медицинской службы при этом является предупреждение распространения инфекции как внутри системы, так и за её пределы при выходе заключенных на свободу. Основным условием обеспечения данной задачи является преемственность между медицинскими частями исправительных учреждений и кожно-венерологическими учреждениями органов здравоохранения.

В целях более эффективного выявления и предупреждения сифилиса среди спец. контингента УИС нами разработана тактика преемственного взаимодействия между ее подразделениями, а также дерматовенерологическими службами общественного здравоохранения, включающая три основных этапа наблюдения за пациентами:

I. Поступление в следственный изолятор (СИЗО) и содержание в нем.

II. Поступление в исправительную колонию и содержание в ней.

III. Освобождение из мест лишения свободы и убытие по месту

жительства.

В задачи I этапа входят: 1. подробный наружный осмотр заключенного с целью выявления возможных признаков сифилиса и других ИППП;

2. детекция на наличие бледной трепонемы с эрозивных и/или язвенных дефектов на коже и/или слизистых оболочках;

3. серологическое обследование (Приказ №87 от 26.03.2001г.) (в лабораторное обследование Нижегородского ГУИН внедрен ИФА, разработаны материалы по его клинической интерпретации в совокупности с результатами РМП);

4. назначение специфического лечения (методические указания № 98/273 1999 года) с дифференцированным применением препаратсв пенициллина: дюрантных при сроке заражения до 6 месяцев и препаратов средней дюрантности — при давности инфицирования более 6 месяцев;

5. консультирование пациентов терапевтом, неврологом и окулистом при сроке инфицирования более 6 месяцев, при необходимости коррекция лечения;

6. составление и отправка заявки на обследование половых и бытовых контактов заключенного по месту его прописки или постоянного проживания;

7. контроль эффективности терапии путем постановки РМП в количественном варианте;

8. клинико-серологический контроль и снятие с учета с постановкой специфических реакций;

9. оформление подробного выписного эпикриза перед убытием в ИУ.

В задачи II этапа входят:

1. постановка на учет заключенного, получившего лечение по поводу сифилиса;

2. клинико-серологический контроль, установление серорезистентности либо замедленной негативации, при необходимости — проведение дополнительного лечения;

3. распространение средств первичной профилактики ИППП среди спецконтингента;

4. периодические медицинские осмотры заключенных, с учетом возможных путей проникновения инфекции в закрытые учреждения; при выявлении новых случаев сифилиса — противоэпидемические мероприятия.

Задачи III этапа:

1. отправление уведомления в дерматовенерологический стационар по месту жительства о бывшем заключенном, не снятом с учета;

2. двухсторонний обмен информацией (в том числе по телефону) между службами пенитенциарной системы и общественного здравоохранения о половых партнерах, находящихся в заключении или на свободе.

- к>-

Рекомендовано пересмотреть существующие приказы, согласно которым лица, находящиеся на клинико-серологическом контроле, не подлежат досрочному освобождению, направлению в колонии-поселения и длительные свидания им не предоставляются.

В настоящее время оформляются методические документы по совершенствованию организации дерматовенерологической помощи в исправительных учреждениях ГУИН МЮ РФ по Нижегородской области.

Выводы:

1. В период с 1994 по 2000 гг. заболеваемость сифилисом среди лиц, поступающих в СИЗО Нижегородской области, в 11-27 раз превышала показатели заболеваемости населения одноименного региона. Данный контингент, являясь группой повышенного поведенческого риска, оказывается вне сферы влияния общественного здравоохранения, выявляется и санируется лишь при поступлении в СИЗО. Заболеваемость контингента исправительных учреждений определяется уровнем заболеваемости населения в целом и не связана с показателями заболеваемости контингента, поступающего в СИЗО.

2. Отмечено изменение структуры заболеваемости сифилисом среди спецконтингента СИЗО с существенным (с 29,2 до 71,4 % в 2000 г.) возрастанием доли раннего скрытого сифилиса и соответственным уменьшением удельного веса манифестных форм. Среди населения Нижегородской области отмечены аналогичные, но менее выраженные тенденции, заключавшиеся в возрастании к 2000 году доли скрытого сифилиса с 15,2 до 27,2 %. Обоснована необходимость эпидемиологического лечения заключенных с положительными серореакциями крови на сифилис без клинических проявлений инфекции, но с анамнестическими указаниями на перенесенный в недавнем прошлом сифилис.

3. У больных сифилисом заключенных выявлены особенности клиники манифестных форм сифилиса, что выражается высокой частотой регистрации множественных эрозивных и язвенных твердых шанкров, осложнений первичного аффекта баланопоститами, фимозами, парафимозами; сочетанием «поздних» (папулы ладоней и подошв, широкие кондиломы, алопеция) и «ранних» (остатки твердого шанкра, свежая розеола) проявлений вторичного сифилиса, свидетельствующих о галопирующем течении сифилиса; высокой частотой (57,491 %) сопутствующих ИППП и клинических стигм раннего нейросифилиса. Отмечено более тяжелое течение манифестного сифилиса у заключенных подросткового возраста, у лиц с наркотической и алкогольной интоксикацией, у

пациентов, страдающих туберкулезом, гепатитами В и С, а также рецидивистов.

4. Разработаны и внедрены в работу медицинской службы системы ГУИН Нижегородской области алгоритмы лабораторного обследования и лечения заключенных, больных ранним скрытым сифилисом, нейросифилисом и сифилисом в сочетании с урогенитальными ИППП, учитывающие специфику поведенческих реакций и режимных ограничений, расширяющие лабораторную базу ГУИН, позволяющие сократить время обследования, санировать больных в максимально короткие сроки.

5. Изучение социально-демографических и поведенческих характеристик больных сифилисом заключенных показало, что они отличаются от больных сифилисом, находящихся на свободе, более низким уровнем образования, широким распространением вредных привычек (наркомания, алкоголизм), происхождением из неблагополучных родительских семей, ранним (12-14 лет) началом половой жизни, промискуитетом, низкой осведомленностью о клинике, путях передачи и профилактики сифилиса. При разработке программ первичной профилактики сифилиса и других ИППП для спецконтингента необходимо учитывать наличие 4 социально-поведенческих типов заключенных, требующих дифференцированных подходов преподнесения информации.

6. В результате изучения организации дерматовенерологической службы ГУИН разработана тактика преемственного взаимодействия её подразделений между собой и с дерматовенерологической службой общественного здравоохранения на всех этапах пенитенциарной системы, от момента поступления больного сифилисом в СИЗО до освобождения его из заключения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Применение цефтриаксона (лендацина) в терапии ранних форм нейросифилиса // Тезисы докладов VII национального конгресса «Человек и лекарство». Москва, 2000. - С. 303. (Соавт. Н. К. Никулин, С. И. Новикова).

2. Взаимодействие лечебных учреждений в профилактике ИППП в пенитенциарной системе // Тезисы III Международного медицинского форума «Человек и инфекция». Н. Новгород, 13-16 мая 2002. - С. 49-53 (Соавт. Н. К. Никулин, В. А. Сыресин, Л. Д. Кунцевич).

3. Поражение глаз при ранних формах сифилиса // Тезисы конференции молодых ученых Поволжья и Северного Кавказа. Н. Новгород, 2000. -С. 212-213.

4. Ранний нейросифилис и альтернативные методы его лечения // Сборник научных трудов «Отечественная дерматология 2000: проблемы, поиски, решения». Н. Новгород, 2000. - С. 23-24. (Соавт. С. Е. Хрулёв.)

5. Пилотный проект по изучению ИППП в УИС // Тезисы региональной конференции «Профилактика социально-значимых заболеваний в УИС». Н.Новгород, 2001. - С. 33-36. (Соавт. Бобылева А. Е.)

6. Социально-эпидемиологическая характеристика скрытого сифилиса в учреждениях пенитенциарной системы // VIII Всероссийский съезд дерматовенерологов: Тезисы научных работ (часть II, венерология). Москва, 2001. - С. 116-117.

7. Ранний нейросифилис — диагностика и лечение цефтриаксоном // Вестник дерматологии и венерологии. - 2001. - № 5. - С. 52-55 (Соавт. Н. К. Никулин, С. И. Новикова.)

8. Анализ заболеваемости сифилисом в учреждениях пенитенциарной системы II Инфекции, передаваемые половым путем. - 2001. - №4. - С. 13-15 (Соавт. Н. К. Никулин, А. К. Чурин.)

Список сокращений: ГУИН — Главное управление исполнения наказаний, ИУ — исправительные учреждения; КАОЛ — кабинет анонимного обследования и лечения; СИЗО — следственный изолятор; УИС — уголозно-исполнительная система.